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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
JOSÉ AUGUSTO RINCK JUNIOR
INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DOS GENES MU 1 (GSTM1),
THETA 1 (GSTT1), XPD ASP312ASN E XPD LYS751GLN NA
SUSCEPTIBILIDADE AO MELANOMA CUTÂNEO
Campinas
2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
JOSÉ AUGUSTO RINCK JUNIOR
INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DOS GENES MU 1 (GSTM1),
THETA 1 (GSTT1), XPD ASP312ASN E XPD LYS751GLN NA
SUSCEPTIBILIDADE AO MELANOMA CUTÂNEO
Tese de Doutorado apresentada a Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de doutor em
clínica médica na área de concentração em clínica médica
Orientadora: Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima
Campinas
2015
Este exemplar corresponde à versão inicial da dissertação
defendida pelo aluno José Augusto Rinck Junior, e
orientada pela Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima
Assinatura da orientadora
_____________________
__________________________
iv
v
vi
vii
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha família, pelo constante apoio
em todos os momentos. Aos pacientes que participaram da
elaboração deste trabalho, por doarem um pouco de si, em
momento tão delicado em suas vidas. E aos doadores de
sangue voluntários pelo amor ao próximo
viii
ix
EPÍGRAFE
"Deus quer, o homem sonha, a obra nasce”
Fernando Pessoa
x
xi
AGRADECIMENTOS
À professora Dra. Carmen Silvia Passos Lima, pela orientação, apoio, amizade e
profissionalismo, sem os quais eu não teria terminado minha dissertação.
À Cristiane de Oliveira, doutoranda em Fisiopatologia Médica, e à Gabriela Gomes,
mestranda em Fisiopatologia Médica, ambas do Laboratório de Genética do Câncer,
LAGECA, pela ajuda na obtenção das amostras, coleta de dados em prontuário.
Ao Gustavo Jacob Lourenço, biólogo do Laboratório de Genética do Câncer da
Faculdade de Ciêcias Médicas da Universidade Estadual de Campinas, e à Aline Aline
Damascena, estatística do CIPE (Centro Internacional de Pesquisa) do A. C. Camargo
Cancer Center pela ajuda e socorro imensurável nas análises estatísticas.
À Leisa Lopes Aguiar, biomédica, doutoranda, do Laboratório de Genética do
Câncer da Faculdade de Ciêcias Médicas da Universidade Estadual de Campinas pela ajuda
com a formatação final das tabelas.
À professora Dra. Aparecida Machado de Moraes, do ambulatório de Dermatologia
do Hospital de Clínicas da UNICAMP, pelo apoio e enorme ajuda na obtenção das
amostras de pacientes.
À Stella Aparecida Langoni, do Registro Hospitalar do Câncer, pela obtenção dos
prontuários, a todos os funcionários do ambulatório de Oncologia Clínica do Hospital de
Clínicas da UNICAMP, pela ajuda na coleta do sangue de pacientes. À Camila Borges
Martins Oliveira, pelas genotipagens.
Aos meus pais, Ana e José, sem os quais eu e meus sonhos não seriamos possíveis.
Ao meu irmão, que sempre foi meu irmão, nas horas mais difíceis.
xii
Às três mulheres da minha vida, minha esposa Stefânia, minhas filhas Lívia e Letícia,
sem as quais eu provavelmente teria terminado antes esta tese, mas sem as quais eu nem
sonharia em viver.
À todos os pacientes que aceitaram participar deste estudo, assim como os
voluntarios doadores de sangue.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pela
concessão do auxílio pesquisa (Processo no 200950110-1), fundamental para o realização
desse trabalho.
A minha gratidão a todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a
realização e desenvolvimento desse trabalho!
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
A Base nitrogenada adenina
Ala Aminoácido alanina
AJCC American Joint Committee on Cancer
APEX1 Gene apurinic-apyrimidinic endonuclease 1
Asn Aminoácido asparagina
Asp Aminoácido ácido aspártico
ATP Adenosina trifosfato
BER Base excision repair
bp Pares de base
BRAF Gene B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase
C Base nitrogenada citosina
CBC Carcinoma basocelular
CCND1 Gene da ciclina D1
CDKN2 Gene cyclin-dependent kinase inhibitor 2A
CDK4 Gene cyclin-dependent kinase 4
CEC Carcinoma espinocelular
CNV Copy number variation
CVD Esquema de poliquimioterapia com cisplatina, vimblastina e
dacarbazina
DCP Dímero de ciclobutano pirimidina
df Degrees of freedom
xiv
DNA Deoxyribonucleic acid
DNA-PK DNA-dependent protein kinase
DP Desvio padrão
DTIC Dacarbazina
EC Estágio clínico
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EDTA Ácido etilenodiamino tetracético
ERCC1 Excision-repair cross complementing 1
ERCC2 Excision–repair cross complementing 2 ou XPD
ERCC3 Excision–repair cross complementing 3 ou XPB
ERCC4 Excision–repair cross complementing 4 ou XPF
ERCC5 Excision–repair cross complementing 5 ou XPG
ERCC6 Excision- repair cross complementing 6
ERCC8 Excision-repair cross complementing 8
ERO Espécies reativas de oxigênio
EUA Estados Unidos da América
FAPESP Fundação de amparo à pesquisa do estado de São Paulo
G Base nitrogenada guanina
GBM Grupo brasileiro de melanoma
GGR Global genome repair
Gln Aminoácido glutamina
Glu Aminoácido ácido glutâmico
GSH Glutationa (gama-glutamil-l-cisteinilglicina)
xv
GST Glutationa-s-tranferase
GSTM1 Gene glutationa s-transferase mu 1
GSTT1 Gene glutationa s-transferase theta 1
GSX Bomba de exportação substância x + glutationa
HC Hospital de clínicas
HR Hazard ratio
HWE Equilídrio de Hardy-Weinberg
IARC International agency for research on cancer
IC Intervalo de confiança
Il-2 Interleucina 2
Ile Aminoácido isoleucina
INFγ Gene do interferon gama
Kb Kilobase
kDa Kilo Dálton
KRAS Gene Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
KIT Gene v-kit Hardy-Zuckerman 4 feline sarcoma viral oncogene
homolog
LDH Lactato desidronenase
Lys Aminoácido Lisina
MAPK Mitogen-activated protein kinase
MAP2K1 ou
MEK1 Gene mitogen-activated protein kinase 1
MC Melanoma cutâneo
MC1R Gene Melanocortin 1 Receptor
xvi
MED Minimal erythema doses
ml Mililitro
MLH1 Gene mut L homolog 1
mm Milímetro
mM Milimolar
MMR Mismatch repair
mRNA RNA mensageiro
MSH2 Gene mut S homolog 2
NBS1 Gene nijmegen break syndrome mutated
NER Nucleotide-excision repair
ng Nanograma
NRAS Gene neuroblastoma RAS viral (v-ras) oncogene homolog
nt Nucleotídeos
OR Odds Ratio (razão das chances)
P Valor de p (probabilidade estatística)
P53 Gene supressor de tumor P53
PCNA Proliferating cell nuclear antigen
PCR Reação em cadeia da polimerase
PET-CT Tomografia por emissão de pósitrons com a tomografia
computadorizada de alta resolução
RFC Replication factor C
RFLP Digestão enzimática
RNA Ribonucleic acid
RNAm Mensageiro do RNA
xvii
RPA Replication Proteín A
rpm Rotação por minuto
rs Número de referência do polimorfismo gênico
SC Síndrome de Cockayne
SG Sobrevida global
SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida
SLP Sobrevida livre de progressão
SNPs Single nuceotide polymorphisms
T Base nitrogenada timina
TA Temperatura ambiente
Taq Enzima polimerase Thermus aquaticus
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TCR Transcription-coupled DNA repair
TTD Tricotiodistrofia
UV Ultravioleta
UVA Ultravioleta A
UVB Ultravioleta B
UVC Ultravioleta C
Val Aminoácido valina
XP Xeroderma pigmentosum
XPA Xeroderma pigmentosum complementation group A
XPB Xeroderma pigmentosum complementation group B
XPC Xeroderma pigmentosum complementation group C
xviii
XPD Xeroderma pigmentosum complementation group D
XPE Xeroderma pigmentosum complementation group E
XPF Xeroderma pigmentosum complementation group F
XPG Xeroderma pigmentosum complementation group G
XPV Xeroderma pigmentosum variant
XRCC1 Gene X-ray repair complementing defective in chinese hamster 1
XRCC3 Gene X-ray repair complementing defective in chinese hamster 3
XRCC4 X-ray repair complementing defective in chinese hamster 4
L Microlitro
6-4PPs 6-4 photoproducts
χ2 Qui-quadrado
% Porcentagem
xix
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Progressão do melanoma cutâneo nas camadas da pele e invasão
vascular com potenciais metástases para órgãos 3
Figura 2 Relação entre sobrevida e níveis de Clark (A) e índices de Breslow
(B) 7
Figura 3. Mecanismo de ação da glutationa-S-transferase 16
Figura 4. Mecanismo de reparo dos danos de dímeros de ciclobutano
pirimidina e 6-4 fotoprodutos induzidos pelo raio ultravioleta 21
Figura 5. Representação linear da proteína xeroderma pigmentosum
complementation group D (XPD), dos seis polimorfismos de
nucleotídeo único encontrados em éxons do gene XPD e respectivas
frequências dos alelos variantes 23
Figura 6. Produtos da amplificação por PCR multiplex para detecção dos
genótipos dos polimorfismos GSTM1 e GSTT1 em pacientes com
melanoma cutâneo 39
Figura 7. Produtos da digestão enzimática com a enzima PstI de fragmentos
de interesse do gene XPD amplificados por meio da reação em
cadeia da polimerase, para detecção dos genótipos do polimorfismo
Lys751Gln em pacientes com melanoma cutâneo 41
Figura 8. Produtos da digestão enzimática com a enzima StyI de fragmentos
de interesse do gene XPD amplificados por meio da reação em
cadeia da polimerase, para detecção dos genótipos do polimorfismo
Asp312Asn em pacientes com melanoma cutâneo 43
xx
Figura 9 Curvas de sobrevida livre de progressão (A) e global (B) pelo
método de Kaplan-Meier dos 220 pacientes com melanoma cutâneo 90
Figura 10 Influências dos genótipos do XPD Asp312Gln na sobrevida livre de
progressão (A), dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 (B) e
GSTT1 e XPD Lys751Gln (C) na sobrevida global de pacientes com
melanoma cutâneo 91
xxi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Principais subtipos clínicos e histológicos de melanoma 5
Tabela 2. Fototipos cutâneos de Fitzpatrick 10
Tabela 3. Frequências dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 em
populações controles de estudos caso controles mundiais 17
Tabela 4. Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo e controles por idade, sexo e etnia 48
Tabela 5. Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por aspectos clínicos 49
Tabela 6. Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por aspectos do tumor 51
Tabela 7. Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por categorias e estágios do sistema TNM por critérios do
American Joint Comitee on Cancer 52
Tabela 8. Frequências das distribuições dos 231 pacientes e 258 controles
por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 54
Tabela 9 Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma
cutâneo e 258 controles por genótipos dos polimorfismos XPD
Asp312Asn e XPD Lys751Gln 55
Tabela 10 Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma
cutâneo e 258 controles por genótipos combinados dos genes
GSTM1, GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln 56
xxii
Tabela 11 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e idade, sexo,
localização tumoral, níveis de desidrogenase lática e efélides
59
Tabela 12 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e nevos,
fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos olhos e cor dos cabelos 60
Tabela 13 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e tabagismo,
ocupação sob exposição solar, queimaduras na infância, tipo de
exposição solar 61
Tabela 14 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo
por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e capacidade de
bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma,
histórico pessoal de melanoma, histórico familiar de câncer de pele
não melanoma e histórico familiar de melanoma 62
Tabela 15 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo
por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e subtipo histológico,
ulceração, fase de crescimento, número de mitoses e índice de
Breslow do tumor 63
Tabela 16 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e níveis de
Clark, categorias T, N e M, e estágios do tumor 65
Tabela 17 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys752Gln e idade, sexo, localização tumoral, níveis de 69
xxiii
desidrogenase lática e efélides
Tabela 18 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e nevos, fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos olhos e
cor dos cabelos 71
Tabela 19 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e tabagismo, ocupação sob exposição solar,
queimaduras na infância e tipo de exposição solar 73
Tabela 20 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e capacidade de bronzear, histórico pessoal de câncer
de pele não melanoma, histórico pessoal de melanoma, histórico
familiar de câncer de pele não melanoma e histórico familiar de
melanoma 75
Tabela 21 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma
cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e por subtipo histológico, ulceração, fase de
crescimento, número de mitoses e índices de Breslow do tumor 77
Tabela 22 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo
por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e níveis de Clark, categorias T, N e M, e estágios do
tumor
79
xxiv
Tabela 23 Aspectos clínicos e aspectos do tumor na sobrevida livre de
progressão e sobrevida global de 220 pacientes com melanoma
cutâneo 84
Tabela 24 Polimorfismos gênicos na sobrevida livre de progressão e
sobrevida global de 220 pacientes com melanoma cutâneo 87
Tabela 25 Características dos estudos incluídos na metanálise dos genótipos
GSTM1 e GSTT1 nulos em melanoma cutâneo 104
xxv
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ABREVIATURAS XIII
LISTA DE FIGURAS XIX
LISTA DE TABELAS XXI
RESUMO XXIX
ABSTRACT XXXI
INTRODUÇÃO 1
1. Considerações gerais 1
2. Aspectos clínicopatológicos 3
3. Aspecto ambientas e constitucionais 9
4. Aspectos genéticos 12
4.1. Reparo de lesões no DNA 14
4.2. Sistema da glutationa-S-transferase 15
4.3. Via de reparo por excisão de nucleotídeos 19
OBJETIVOS 29
CASUÍSTICA E MÉTODOS 30
1. Avaliação clínica 30
2. Avaliação do tumor 32
2.1. Diagnóstico, espessuras de Breslow, níveis de Clark e estágios TNM 32
xxvi
2.2. Terapêutica 34
3Análise molecular dos genes GSTM1, GSTT1 e XPD 36
3.1 Extração de DNA a partir dos leucócitos 36
3.2 Identificação dos polimorfismos dos genes GSTM1 e GSTT1 37
3.3 Identificação dos genótipos do polimorfismo Lys751Gln do gene XPD 40
3.4 Identificação dos genótipos do polimorfismo Asp312Asn do gene XPD 42
4.Aspectos éticos 44
5.Análise estatística 45
RESULTADOS 47
1. Descrição das características de pacientes e controles 47
2. Polimorfismos em pacientes e controles 53
3. Polimorfismos gênicos e variáveis clinicopatológicas 58
4. Análise de sobrevida livre de progressão e sobrevida global 81
4.1. Aspectos clinopatológicos e sobrevida dos pacientes 81
4.2. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes 86
DISCUSSÃO 92
1. Aspectos epidemiológicos , clínicos e do tumor 92
2. Polimorfismos gênicos em pacientes e controles 101
2.1. Polimorfismos nos genes GSTM1 e GSTT1 101
2.2. Polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln 108
xxvii
2.3. Genes GSTM1 e GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln 115
3. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes 115
LIMITAÇÕES 122
CONCLUSÕES 127
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 130
ANEXOS 167
xxviii
xxix
RESUMO
As glutationa S-transferases (GSTs) são enzimas detoxificantes. Os genes GSTM1 e
GSTT1 são polimórficos e quando deletados perdem a expressão enzimática. As proteínas
codificadas pelos genes XPD são responsáveis pelo reparo de lesões do DNA causadas pela
luz solar. Polimorfismos nestes genes também podem codificar proteínas com funções
comprometidas, em especial o Lys751Gln e o Asp312Asn do gene XPD. Ainda não é claro
o papel dos polimorfismos destes genes no risco de melanoma cutâneo (MC) ou se estão
associados com os aspectos clínicopatológicos. Foram incluídos 489 indivíduos (231
pacientes, 258 controles). A genotipagem foi realizada por reação em cadeia da polimerase
e digestão enzimática. O risco de MC esteve aumentado em 2,00 (IC 95%: 1,05-3,81, P=
0,03) vezes em portadores do genótipo GSTT1 nulo + Asp/Asn + Asn/Asn do XPD
Asp312Asn. O GSTT1 nulo elevou o risco de MC metastático em 3,75 (IC 95%: 1,48-9,44,
P= 0,006) vezes e se combinado ao GSTM1 nulo em 7,33 (IC 95%: 2,09-25,68, P= 0,003)
vezes. O alelo 312Asn elevou o risco de MC no tronco ou membros em 1,80 (IC 95%:
1,19-2,73, P= 0,005) vezes e do subtipo extensivo superficial ou nodular em 1,80 (IC 95%:
1,14-2,84, P= 0,01) vezes. Os genótipos Asn/Asn + Gln/Gln elevou o risco de MC de
níveis I, II ou III de Clark em 2,46 (IC 95%: 1,12-5,37, P= 0,02) vezes. Os genótipos
GSTM1 nulo + GSTT1 nulo (HR: 3,18; IC95%: 1,21-8,36, P= 0,01) e o genótipo
GSTT1nulo + Gln/Gln (HR: 5,93; IC95%: 1,53-22,91, P= 0,01) estiveram associados a
maior risco de morte. Concluímos que os referidos polimorfismos em combinações
específicas podem aumentar a susceptibilidade ao MC e influenciar suas características
clínicopatológicas e sobrevida.
xxx
xxxi
ABSTRACT
The glutathione S-transferases (GST) are detoxifying enzymes; the GSTM1 and
GSTT1 genes are polymorphic and when deleted lose enzyme expression. The XPD
proteins are responsible for DNA damage repair caused by sunlight. Polymorphisms (SNPs)
in XPD genes may also result proteins with impaired function, in particular Lys751Gln and
Asp312Asn. However it’s not entirely clear whether the SNPs of these genes influence the
risk of cutaneous melanoma (CM) or are associated with clinic pathological aspects of this
disease. In the present study 489 individuals were included (231 patients and 258 controls).
Genotyping was performed by polymerase chain reaction and enzyme digestion. The risk of
MC was increased 2.00-fold (95% CI: 1.05-3.81, P= 0.03) in carriers of the GSTT1 null
combined with Asp/Asn + Asn/Asn genotype of XPD Asp312Asn. The GSTT1 null
genotype and GSTT1 null + GSTM1 null genotype increased the risk of metastatic MC by
3.75-fold (95% CI: 1.48-9.44, P= 0.006) and 7.33-fold (95% CI: 2.09-25.68, P= 0.003),
respectively. The allele 312Asn increased the risk of MC in the trunk or limbs in 1.80-fold
(95% CI: 1.19-2.73, P= 0.005) and superficial spreading or nodular subtype in 1.80-fold
(95%: 1.14-2.84, P= 0.01). The combined Asn/Asn + Gln/Gln genotype raised the risk of
MC in Clark’s level I, II or III in 2.46-fold (95% CI: 1.12-5.37, P= 0.02). The genotype
GSTM1null + GSTT1 null (HR: 3.18; 95% CI: 1.21-8.36, P= 0.01) and GSTT1 null +
Gln/Gln (HR: 5.93; 95% CI: 1.53-22.91, P= 0.01) were predictive of lower overall survival.
In conclusion, polymorphisms in specific genes combinations may increase susceptibility to
MC and influence their clinic pathological features and survival.
xxxii
1
INTRODUÇÃO
1. Considerações gerais
Acredita-se que o câncer humano ocorra por anormalidades genéticas que conferem
à algumas células vantagens adaptativas que são transmitidas às células filhas, dando
origem a um clone que escapa aos controles de crescimento e diferenciação, podendo
invadir tecidos, órgãos próximos e distantes (Wunsch Filho & Gattás, 2001). Embora cerca
de 350 bilhões de células se dividam no organismo adulto normal todos os dias, o
aparecimento de um tumor é relativamente raro devido à ação de mecanismos fisiológicos
protetores que atuam na detoxificação de carcinógenos, no reparo do ácido
desoxirribonucléico (DNA) e na indução de morte celular por apoptose (Costa RM &
Menck CF, 2004).
O câncer é a segunda causa de morte em todo o mundo, representando 17% dos
óbitos de causa conhecida. Em alguns países desenvolvidos, como nos Estados Unidos,
constitui a principal causa de morte em indivíduos de algumas faixas etárias (40 a 79 anos)
(Siegel R et al., 2015). O câncer de pele é o tipo mais comum, sendo o carcinoma
basocelular (CBC), o carcinoma espinocelular (CEC) e o melanoma os principais tumores
cutâneos.
O melanoma representa apenas 5% dos tumores cutâneos, mas é o de maior
letalidade, sendo responsável por 80% das mortes por essa causa (Ferlay J et al., 2014;
Siegel R et al., 2015). Segundo dados da Globocan, ocorreram 232.000 casos novos de
melanoma em 2012, com um número de mortes de 55.000, sendo que as maiores taxas de
incidência foram observadas em países e áreas desenvolvidas, como Austrália, Novas
2
Zelândia, Estados Unidos, norte e oeste da Europa (Globocan, 2012). O melanoma ocorre
particularmente em caucasianos, com taxas crescentes de incidência nas últimas décadas
(De Vries E e Coebergh JW, 2005). As mulheres são um pouco mais afetadas que os
homens, sendo que a relação homens/mulheres é de 0,97 (Parkin et al., 2005).
Foram esperados 76.100 casos novos de melanoma nos Estados Unidos em 2014,
constituindo o quinto e sétimo tumor mais incidente em homens e mulheres,
respectivamente (Ferlay J et al., 2014). Já no Brasil, foram esperados, em 2014, 5.890 casos
novos, sendo o décimo segundo tumor mais incidente entre os homens e o décimo terceiro
entre as mulheres. Os casos ocorrem principalmente nas regiões sul e sudeste do país.
Foram esperados 1.840 casos novos do tumor em 2014, somente no estado de São Paulo
(INCA, 2014). A taxa de mortalidade é ascendente desde 1979, com tendência a
estabilidade a partir de 2006. Cerca de 1.522 óbitos por melanoma ocorreram no Brasil em
2012 (INCA, 2012).
A incidência da doença aumenta com a idade, à semelhança das demais doenças
neoplásicas, estando a mediana de idade ao diagnóstico entre 45 e 61 anos (Jackson A,
1998; De Santis CE et al.. 2014). O crescente aumento na incidência do melanoma nos
últimos cem anos não se acompanhou de igual ascensão na mortalidade pela doença (Lotze
MT, 2001). Isso porque a maioria dos tumores, cerca de 84%, é diagnosticada quando ainda
restrito à pele, o que propicia uma sobrevida em cinco anos de 98%, porém 9% se encontra
com disseminação regional, com sobrevida em cinco anos de 63%; e 4% já são metastáticos
ao diagnóstico, com sobrevida mediana menor do que um ano (Siegel R et al., 2015).
O melanoma tem origem nas células responsáveis pela pigmentação da pele, os
melánócitos. Várias são as teorias que explicam a sua carcinogênese, entre elas o modelo de
3
Clark, no qual a proliferação de melanócitos em nevos pode ser seguida por displasia,
hiperplasia, invasão e metástase. O melanoma cutâneo (MC) apresenta incialmente uma
fase de crescimento radial (intraepidérmica) e posterior vertical (com invasão da derme),
que culmina com uma disseminação linfática e hematogênica até atingir órgãos à distância
no processo de metastatização (Figura 1).
Figura 1. Progressão do melanoma cutâneo nas camadas da pele e invasão vascular com
potenciais metástases para órgãos (adaptada da figura de Miller AJ et al., 2006)
2. Aspectos clínicopatológicos
O MC usualmente se apresenta como uma lesão de pele com algumas das seguintes
características, conhecida “mnemonicamente” como a regra do “A, B, C, D”: assimetria,
bordas irregulares, variações de coloração, diâmetro maior que seis milímetros (mm).
Alguns autores acrescentam a esta regra o “E”, que remeteria à espessura do melanoma ou
ainda a variações em suas características como aumento ou regressão em seu tamanho. Em
homens caucasianos os locais mais freqüentes do tumor são o dorso e os membros
Metástase para pulmão,
fígado ou cérebro
Fase de Crescimento
Vertical
Derme
Nevo
Displásico
Melanoma Metastático
Fase de Crescimento
Radial
Nevo
Benígno
Membran
a Basal
Epiderme
Pele
4
superiores; em mulheres caucasianas, o dorso e os membros inferiores. Já em negros e
asiáticos, a planta dos pés, a palma das mãos, o leito ungueal e as mucosas são os locais
preferenciais (Lotyz MT et al., 2001).
O diagnóstico é realizado com a exérese da lesão e avaliação anatomopatológica
(Lotze MT, 2001). Classicamente os melanomas são divididos em quatro subtipos
histológicos principais, sendo pela ordem de frequência, o melanoma extensivo superficial
(MES), o melanoma nodular (MN), o melanoma lentigo malígno (MLM) e o melanoma
acral-lentiginoso ou acantótico-lentiginoso melanoma (MAL); mas há outros subtipos
clínicopatológicos como melanoma desmoplásico, melanoma da infância, melanoma
nevóide e melanomas originários nos nevus Spitz, gigante, azul e congênito (Panizzon RG
e Guggisberg D, 1999; Ratrelli M et al., 2013). As características fenotípicas pigmentares
individuais e a exposição solar correlacionam-se tanto como o sítio anatômico de
aparecimento do melanoma como com os subtipos histológicos (Naldi L et al., 2005)
(Tabela 1).
5
Tabela 1 - Principais subtipos clínicos e histológicos de melanoma
Subtipos % Exposição solar Localização Aspectos
clínicos
Coloração Histologia
Melanoma
extensivo
superficial
(MES)
70 Intermitente Homens: dorso
Mulheres:
membros
Plano
Pápula
Nódulo
Bronze, marrom,
cinza, preto,
violácio, rosa
Fase de crescimento radial por
proliferação na epiderme de um
melanócito atípico em padrão
pagetóide
Melanoma
nodular (MN)
5 Intermitente Tronco e
membros
Nódulo
Pólipo ulcerado
Placa elevada
Marrom, preto
acrômico
Sem fase de crescimento radial
Melanoma
lentigo malígno
(MLM)
4-15 Longos períodos Cabeça e
pescoço
Plano
Pápula
Marrom, preto Fase de crescimento radial
composto de proliferação
lentiginosa de melanócito
atípico na junção dermo-
epidérmica
Melanoma
lentiginoso acral
(MLA)
5 - Palmoplantar e
subungueal
Plano
Nódulo
Placa
Irregular,
pobremente
circunscrito de
pigmentação
Crescimento radial
carcaterizado por proliferação
lentiginosa de melanócitos
atípicos, marcante acantose e
alongamento de cristas
epiteliais na epiderme
Adaptada da referência Rastrelli M et al. (2013)
6
O crescimento vertical da lesão é o principal fator prognóstico, sendo duas as
classificações mais utilizadas: a de Breslow e a de Clark.
Wallace Clark Jr descreveu, em 1969, a relação entre o nível de invasão do melanoma
nas camadas da pele e distintas sobrevidas para portadores do tumor, criando os 5 níveis de
Clark: I – tumor intradérmico ou in situ, II – penetração tumoral na derme papilar, III –
transposição tumoral da derme papilar, IV – penetração tumoral na derme reticular e V –
penetração tumoral da gordura subcutânea (Clark WH et al., 1969) (Figura 2A).
Alexander Breslow por sua vez descreveu, em 1970, a relação entre a espessura, em
milímetros, e as chances de recidiva ou metástases em portadores de melanoma (Breslow A,
1970) (Figura 2B). Já em 1975, descreve-se pela primeira vez a relação entre as recidivas e a
espessura do melanoma em pacientes com estágio clínico I, os chamados melanomas finos,
não encontrando em cinco anos nenhuma recidiva em pacientes com tumor com espessura
menor que 0,76 mm, mas 5% em pacientes com tumor com espessura entre 0,76 e 1,5 mm
(Breslow A, 1975). A espessura do melanoma é, portanto, consagradamente, um fator de
risco para o desenvolvimento de metástase. Mas mesmo entre os melanomas finos (≤ 1 mm
ou 1,5 mm) existem grupos de pacientes que apresentam metástases precoces, possivelmente
em decorrência de taxas distintas de proliferação celular (expressão Ki67), ou de outros
fatores ainda desconhecidos (Gimotty PA et al., 2005).
7
Figura 2 - Relação entre sobrevida e níveis de Clark (A) e índices de Breslow (B)
(adaptadadas das referências Clark WH et al., 1969, e Breslow A, 1970,
respectivamente)
Níveis de invasão
Sobrevida em melanoma (P< 0,01)
Mortos Sobreviventes
Livre de doença em
5 anos
Recorrência ou
metástases
Nú
mer
o d
e p
aci
ente
s N
úm
ero d
e p
aci
ente
s
Espessura em mm
8
O índice mitótico é um marcador quantitativo da proliferação celular tumoral, com
impacto prognóstico independente na sobrevida de portadores do tumor. Ponto ainda
controverso é a forma de como determinar o índice mitótico (tamanho dos campos de
análises, tipo de microscópio), bem como determinar qual é o número de mitoses que altera o
prognóstico. O ponto de corte varia de 1 até 11 mitoses/mm2 em diferentes estudos (Ostmeier
H et al., 1998; Azzola MF et al., 2003; Thompson JF et al., 2011).
A sobrevida em cinco anos para pacientes com tumores com taxa de mitose de 0/mm²
foi de 98,7%, de 0,1 a 6 mitoses/mm² foi de 85,1% e para os com mais de 6 mitoses/mm² foi
de 68,2% (Barnhill RL et al., 1996). A partir de 2009, em melanomas finos (< 1 mm) inclui-
se o número de mitoses maior ou igual a 1/mm2 como critério definidor de categoria T1b no
estagiamento (Balch CM, et al., 2009).
A ulceração é um fator prognóstico importante e define subcategorias de extensão
local do tumor (T) na classificação TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC). A
incidência de ulceração aumenta conforme a espessura do melanoma: em melanomas finos é
de apenas 6% e em grossos pode chegar a 63%. A sobrevida em cinco anos para pacientes
com tumor ulcerado é de 66,2% e para pacientes com tumor sem ulceração atinge 91,6%
(Mervic L, 2012).
O envolvimento linfonodal é outro fator prognóstico relevante, incluindo tanto o
número de linfonodos envolvidos como a forma de detecção dos mesmos, micro- ou
macroscópica, que definem subcategorias para N1 e N2 no TNM (Balch CM et al., 2001;
Balch CM et al., 2001b; Balch CM et al., 2004).
Os locais de metástases influenciam a sobrevida, sendo melhor para pacientes com
lesões em pele, subcutâneo ou linfonodos distantes (M1a), do que nos com envolvimento do
pulmão (M1b), e de outras vísceras ou com lactato desidrogenase (LDH) elevada (M1c).
9
3. Aspectos ambientais e constitucionais
O principal fator de risco para o melanoma é a exposição solar, definido como agente
carcinogênico pela International Agency for Research on Cancer (IARC) desde 1992 (IARC,
1992). A radiação ultravioleta (UV), incluindo os raios ultravioletas A (UVA), B (UVB) e C
(UVC), foi consistentemente associada ao tumor (Herlyn M et al., 2001; Pfeifer GP et al.,
2005; El Ghissassi F et al., 2009). Os raios UV na pele induzem dano genético direto e
indireto às células (Thompson JF et al., 2005).
O dano ao DNA ocorre por quebras de cadeia ou por alterações de bases, sendo mais
comum a formação de 8-hidróxideoxiguanosina por ação dos raios UVA e de dímeros de
ciclobutano pirimidina por raios UVB e UVC. Os raios UVA causam quebras e ligações
cruzadas nas fitas do DNA, por ação de espécies reativas de oxigênio (ERO) (Thompson JF et
al., 2005). As EROs exercem funções necessárias para a manutenção da homeostase da
célula, mas quando em excesso podem mediar peroxidação de lipídios que amplificam o dano
no DNA por hidroperóxidos (Cejas P et al., 2004). Já os raios UVB e UVC induzem
formação de fotoprodutos que causam mutações transicionais em sequencias de pirimidinas
que contenham citosina. A presença destes produtos no genoma causa problemas de leitura e
replicação do DNA. Em modelos animais, o raio UVB é mais efetivo na indução de câncer de
pele que o UVA (Elmets CA et al., 2013).
A resposta biológica à ação do raio UV também pode diferir de forma acentuada
entre indivíduos, desde na capacidade de bronzeamento até no risco para câncer. Em 1975,
Fitzpatrick (Fizpatrick TB 1975 e 1988) definiu seis fototipos cutâneos de acordo com a
coloração da pele e o tipo de reação diante da exposição solar (Tabela 2).
10
Tabela 2 - Fototipos cutâneos de Fitzpatrick
Fototipos Descrição Sensibilidade ao sol
I - Branca Queima com facilidade, nunca bronzeia Muito sensível
II - Branca Queima com facilidade, bronzeia muito
pouco Sensível
III - Morena clara Queima moderadamente, bronzeia
moderadamente Normal
IV - Morena
moderada Queima pouco, bronzeia com facilidade Normal
V - Morena escura Queima raramente, bronzeia bastante Pouco sensível
VI - Negra Nunca queima, totamente pigmentada Insensível
Portadores do fototipo I têm risco 2,27 vezes maior de desenvolver o melanoma,
enquanto que os com o fototipo II e o fototipo III têm riscos de 1,99 vezes e 1,35 vezes,
respectivamente (Gandini S et al., 2005).
Muitos destes fenótipos estão relacionados com o gene Melanocortin 1 receptor
(MC1R). Indivíduos com alterações neste gene podem diferir no risco de desenvolver
melanoma. O fenótipo de pele clara ou ruivo frequentemente carrega polimorfismos no gene
MCIR que elevam o risco de melanoma em 2,7-16,0 vezes, além de se associarem à presença
de outras mutações, que hoje são direcionadoras de terapêuticas especificas para o melanoma,
como as mutações do proto oncogene B-Raf, serine/threonine kinase (BRAF) (Sekulic A et
al., 2008; Landi MT et al., 2006).
O período da vida em que a exposição solar ocorre também é outra variável desta
complexa relação de risco para o desenvolvimento do melanoma, em especial se estiver
associado a queimaduras. As queimaduras solares na infância são as principais causas
11
ambientais para ocorrência do tumor (Oliveira SA et al., 2006; Noonan FP et al., 2001).
A duração do tempo de exposição, entretanto, não parece se associar ao
desenvolvimento de melanoma (Kennedy C et al., 2003). Estudos de migração mostram
aumento na incidência de melanoma em indivíduos que passaram a infância em regiões
ensolaradas e diminui quando os imigrantes chegam a estas áreas já em idade mais avançada.
Por outro lado, a proximidade geográfica com a linha do equador e às costas marítimas
denota maior risco quando comparada a indivíduos que vivem em altas latitudes e distantes
das costas (Oliveira SA et al., 2006). A exposição intermitente ao sol na origem do melanoma
ainda é bastante controvertida (Oliveira SA et al., 2006). Estima-se que 65% dos melanomas
estão relacionados à exposição solar de alguma forma, seja constante ou intermitente
(Armstrong BK et al., 1993).
Vários fatores constitucionais foram também associados à ocorrência de melanoma e
estão abaixo apresentados:
Cabelos ruivos (risco 2,6 vezes maior), loiros (risco 2,0 vezes maior) e castanhos
claros (risco 1,5 vezes maior) (Lotze MT et al., 2001);
Olhos azuis (risco 1,6 vezes maior) e verdes (risco 1,5 vezes maior) (Gandini S et
al., 2005);
Presença de efélides (risco 2,0 vezes maior) (Grulich AE et al., 2007);
Bronzeamento artificial em indivíduos com menos de 35 anos (risco 1,6 vezes
maior) (Olsen CM et al., 2010);
Nevos congênitos, melanocíticos e displásicos: quanto maior o número, maior o
risco. Indivíduos com cinco nevos atípicos têm risco até 6,4 vezes maior de
melanoma do que os sem as lesões ou com número menor de lesões, e mesmo
para nevos comuns, indivíduos com mais de 100 lesões têm risco 6,9 vezes maior
de desenvolver melanoma do que os demais (Ernst A et al., 2014);
12
Imunossupressão: indivíduos em uso de terapia imunossupressora devido a
transplantes de orgãos têm o risco 2,3 vezes maior de desenvolver melanoma e
pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida, mesmo na vigência de
terapias antivirais ativas, têm risco de 1,3 a 1,5 vezes maior de desenvolver o
tumor (Olsen CM et al., 2014).
A topografia do melanoma também reflete comportamentos biológicos distintos. O
melanoma lentigo malígno que habitualmente se desenvolve em áreas de exposição crônica
ao sol, como cabeça e pescoço, tem uma evolução indolente, por outro lado quando em áreas
não expostas como acrais, tem curso agressivo (Chin L et al. , 2006).
4. Aspectos genéticos
Algumas síndromes hereditárias, embora raras, podem predispor indivíduos ao MC. O
xeroderma pigmentoso (XP), síndrome oriunda de deficiência no reparo de lesões no DNA,
torna os indivíduos incapazes de corrigir os danos causados pelos raios UV, o que
consequentemente os tornam susceptíveis a altos índices de tumores cutâneos, em especial o
CEC, mas em menor monta também o melanoma (Knudson AG, 2002). Na síndrome de Li-
Fraumeni, causada por mutações no gene TP53, os indivíduos desenvolvem vários tipos de
tumores, dentre eles o melanoma (Curiel-Lewandrowski C et al., 2011).
Aproximadamente 5-10% dos pacientes apresentam história de melanoma em
familiares (parentes de primeiro ou segundo graus) e podem ser, portanto, portadores da
forma hereditária do tumor (Hayward KN, 2003). Mutações germinativas em dois genes
envolvidos na regulação do ciclo celular, o cyclin-dependent kinase inhibitor 2 A (CDKN2A)
e o CDK4 são encontradas em 20-40% dos melanomas hereditários (Stahl S, 2004).
A maioria dos melanomas (90%) resulta de fatores ambientais, ocorre em indivíduo
único de uma família, e é classificada como a forma esporádica do tumor (Chin L et al.,
13
2006). Entretanto, entre esses casos, estão classificados aqueles que resultam da interação
entre fatores ambientais e variantes genéticas com baixa penetrância, chamados atualmente
de melanomas familiais (Lin J et al., 2008; Fargnoli MC et al., 2006; Matichard E et al.,
2004; Kennedy C et al., 2001). Até onde atinge o nosso conhecimento, a frequência de
melanoma familial é ainda desconhecida.
Postula-se que os genes com baixa penetrância, cuja incidência é alta na população em
geral, estão numericamente muito mais relacionados à susceptibilidade ao melanoma que os
de alta penetrância, contribuindo como um dos fatores no desenvolvimento dos melanomas,
especialmente quando associados entre si ou a outros fatores predisponentes já bem
estabelecidos. Assim, acredita-se que a frequência de melanoma familial seja de fato
consistente.
As diferenças entre indivíduos saudáveis de diferentes populações étnicas podem ser
explicadas por variações na seqüência de DNA, que na maioria das vezes ocorrem por
alteração de um único nucleotídeo (A, T, C ou G), denominada de polimorfismo de
nucleotídeo único (single-nucleotide polymorphisms ou SNPs) (Seal A et al., 2014) ou ainda,
por perda ou cópias adicionais de partes ou genes inteiros (copy number variation ou CNV)
(Sehn JK et al., 2014; Meyerson M et al., 2010).
A influência dos SNPs ocorre tanto em aspectos físicos como, por exemplo, na cor da
pele, olhos e cabelos, na propensão ao desenvolvimento de efélides ou na predisposição a
queimaduras solares, como também em aspectos metabólicos, como o controle do ciclo
celular, dos mecanismos de reparo do DNA, dos sistemas de detoxificação celular, dos
processos de neoangiogênese e de apoptose (Seal A et al., 2014).
Há de se considerar ainda, que a heterogeneidade do melanoma é vista não somente
entre os locais de metástases, como já consagrado na categorização do M1 do estadiamento,
mas também geneticamente por padrões distintos de alterações genéticas adquiridas no tumor
14
(Chin L et al., 2006). Melanomas associados a diferentes tipos exposições solar, hoje já são
diferenciados por padrões de alterações genéticas que determinam abordagens igualmente
distintas de tratamento, direcionando o emprego de terapias alvo na doença metastática
(Curtin JA et al., 2005). Interessantemente, perfis de mutações nos genes Neuroblastoma RAS
viral (v-ras) oncogene homolog (N-RAS), Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
(KRAS), B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase (BRAF), v-kit Hardy-Zuckerman 4
feline sarcoma viral oncogene homolog (C-KIT), Mitogen-activated protein kinase kinase 1
(MAP2K1 ou mais conhecido como MEK1), Cyclin-Dependent Kinase 4 (CDK4) e Cyclin D1
(CCND1) abriram caminho para o desenvolvimento de drogas alvo como vemurafenibe (anti-
BRAF), dabrafenibe (anti-BRAF), trametinibe (anti-MEK) e imatinibe (anti-C-KIT), o que
trouxe inegável benefício aos pacientes com doença metastática (Chapman PB et al., 2011;
Hauschild A et al., 2012; Flaherty KT et al., 2012; Hodi FS et al., 2013).
4.1. Reparo de lesões no DNA
O DNA da maioria das células pode ser danificado por agentes mutagênicos, tanto
endógenos como exógenos. O não reparo destes danos pode resultar em apoptose, morte
celular imediata, ou levar ao crescimento celular desordenado e câncer. Se o dano ao DNA é,
no entanto, reconhecido, várias respostas podem ocorrer para prevenir a replicação deste erro
genético. No nível celular, pode ocorrer detenção do ciclo celular para possibilitar o reparo ou
indução das células cujo DNA não pode ser reparado à apoptose. Já no nível de DNA, vários
mecanismos podem atuar no reparo das lesões de DNA, possibilitando que a célula complete
o seu ciclo vital (Costa RMA e Menck CFM, 2004).
Estudos de coorte indicaram maior ocorrência de câncer, inclusive melanoma, em
indivíduos com redução de 20-35% na capacidade de reparo em relação à média populacional
(Li C et al., 2009). Dada a importância em se manter a integridade genômica para as funções
15
gerais e especializadas das células, bem como para prevenção de carcinogênese, genes que
codificam estas moléculas de reparo do DNA foram propostos como candidatos a genes de
susceptibilidade ao câncer (Goode El at al 2002).
Um grande número de enzimas, organizadas em redes metabólicas complexas, está
envolvido nos processos de reparo de lesões de DNA. Cada tipo de lesão requer um
mecanismo de reparo específico (Costa RMA e Menck CFM, 2004). Duas vias de reparo dos
danos causados pelos raios UV são aqui destacadas por seus possíveis papéis na ocorrência
do MC, a das glutationas-S-transferases (GSTs) (Steinberg ML et al., 2009) e a do reparo por
excisão de nucleotídeos (via nucleotide excision repair, NER) (Mocellin S et al., 2009).
4.2. Sistema da glutationa-S-transferase
As glutationa-S-transferases (GSTs) constituem uma família de enzimas envolvidas
no processo de detoxificação celular, sendo parte do mecanismo de proteção à carcinógeno
(Hayes JD e Pulford DJ, 1995; Fryer AA et al., 2005; Lear JT et al., 2000). As GSTs
catalisam a conjugação de moléculas eletrofílicas de carcinógenos à glutationa (gama-
glutamil-l-cisteinilglicina, GSH) reduzindo-as a produtos mais solúveis, facilitando a sua
excreção (Figura 3) e, assim, protegendo as células de eventual transformação malígna
(Strange RC et al., 1999; Hayes JD e Pulford DJ, 1995).
A radiação por raios UV pode causar dano ao DNA das células cutâneas de forma
direta ou indireta. A formação de radicais livres, espécies reativas de oxigênio (EROs), é uma
forma indireta de dano à pele e a ineficácia dos sistemas de defesa da pele, como a
deficiência de enzimas detoxificadoras (GSTs), pode contribuir para uma maior sensibilidade
cutânea aos raios UV (Kerb R et al., 2002).
16
Figura 3 - Mecanismo de ação da glutationa-S-transferase. O peróxido de hidrogênio (H2O2)
e o hidroperóxido (ROOH) são degradados pela glutationa peroxidase (GPx) em água e
álcool, respectivamente. Glutationa dissulfito (GSSG), a forma oxidada da glutationa, é
reduzida de volta a glutationa pela reação da glutationa redutase (GR) com NADPH. A
catalase pode remover H2O2, mas não ROOH sob condições normais fisiológicas. A
glutationa conjuga-se com vários componentes endógenos e exógenos (X), mediado pela
glutationa-S-transferase (GST), removendo-os da célula. A glutationa pode também reagir
não enzimaticamente com superóxido (O2•−), óxido nítrico (NO), radical hidroxil (•OH), e
peroxinitrito (ONOO−) (adaptada de Aoyama K & Nakaki T, 2012)
Oito famílias de genes codificadores de GSTs foram identificadas em humanos: alpha
(), mu (), theta (), pi (), zeta (), sígma (), kappa () e ômega () (Strange RC et al.,
2001). Polimorfismos gênicos foram descritos em muitos destes genes, mas os principais
dados na literatura são sobre os polimorfismos nos genes GST mu 1 (GSTM1) e tetha 1
(GSTT1) (Rebbeck TR, 1997).
O gene GSTM1 está localizado no cromossomo 1p13.3 e contém oito éxons com
alguns polimorfismos já identificados. Já o gene GSTT1 está localizado no cromossomo 22,
17
na região 22q11.2, e contém cinco éxons. A deleção dos genes GSTM1 e do GSTT1 pode
ocorrer em homozigose em indivíduos saudáveis de populações diversas, o que tem como
consequência a falta de produção da respectiva enzima (Hayes JD e Strange RC, 2000).
As frequências de deleção homozigótica dos genes GSTM1 e GSTT1 variam em
indivíduos de diferentes etnias (Tabela 3). No Brasil, as freqüências dos genótipos nulos
foram de 35% para o GSTM1 e 24% para o GSTT1 em estudo com 594 indivíduos saudáveis,
doadores de sangue, sendo 233 da cidade de São Paulo e 137 da cidade de Salvador, na
Bahia. Mas diferença significativa só ocorreu entre as frequências do GSTM1 nulo entre
paulistas brancos (55%), paulistas mulatos (41%), paulistas negros (32%) e baianos como um
todo (35%) (Gattás GJF et al., 2004).
Tabela 3 - Frequências dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 em populações
controles de estudos caso controles mundiais
Genótipo Etnia No indivíduos testados Frequência Variações entre estudos
GSTM1 nulo Caucasiana 10.514 0,531 (0,42-0,60)
Asiática 1.511 0,529 (0,42-0,54)
Africana 479 0,267 (0,16-0,36)
GSTT1 nulo Caucasiana 5.577 0,197 (0,13-0,26)
Asiática 575 0,470 (0,35-0,52)
Adaptada da referência Garte S et al., 2001
18
Vale ressaltar que a menor dose de irradiação necessária para causar eritema,
conhecida como minimal erythema doses, foi associada a risco 2 vezes maior de
desenvolvimento de melanoma, independentemente da coloração da pele; e que menores
doses e mais intensas reações inflamatórias foram observadas em indivíduos saudáveis com
deleção homozigótica dos genes GSTT1 ou GSTM1 (Kerb R et al., 2002). Como pacientes
com MC expostos ao sol e com deleção do GSTM1 apresentam dano ao DNA, reforça a
hipótese de que estes genótipos podem relacionar-se com o desenvolvimento tumoral
(Steinberg ML et al., 2009).
A deleção homozigótica do GSTM1 foi associada a um aumento no risco de câncer
em geral de 1,17 vezes e a do GSTT1 em 1,16 vezes (Fang J et al., 2013), entretanto o papel
destes dois genótipos nulos no risco específico para MC é controverso. Alguns estudos
encontraram um risco aumentado (Lafuente A et al., 1995; Dolzan V et al., 2006), enquanto
em outros não apresentam papel consistente (Heagerty AH et al., 1994; Shanley SM et al.,
1995; Kanestsky PA et 2001; Mössner R et al., 2007; Bu H et al., 2007; Fortes C et al.,
2011).
Em algumas análises para o GSTM1 nulo, subgrupos clínicos como ruivos e loiros
encontrou-se um risco aumentado de 2,2 vezes para MC, aumetando para 9,5 vezes se
combinado ao GSTT1 nulo (Kanestsky PA et 2001). Indivíduos com fototipo III-IV, com
histórico de queimaduras solares e genótipos nulos associados de GSTM1 e GSTT1
estiveram sob um aumento no risco de MC de 10 vezes, assim como para os que tiveram
queimaduras na infância, risco aumentado de 9,1 vezes (Fortes C et al., 2011). Em subgrupos
de aspectos tumorais, como Breslow maior que 2,5mm a frequência do GSTM1 nulo foi 4,29
vezes maior, assim como no subtipo histológico melanoma nodular, 2,24 vezes maior
(Kanestsky PA et 2001).
19
Na associação dos genes do GSTM1 e GSTT1, mas dos genótipos selvagens, houve
proteção com diminuição de 12 % no risco de MC, enquanto que os genotipos nulos
apresentaram apenas uma tendência para maior risco em população espanhola (Ibarrola-
Villava M et al., 2012).
Ainda, a hiperexpressão das GSTs foi associada à resistência à terapia em neoplasias de
mama, bexiga, cabeça e pescoço, ovário, cólon e leucemia, em especial quando do emprego de
agentes alquilantes como clorambucil, ciclofosfamida, cisplatina e fluorouracil (Zhang K et al.,
1998; Welters MJ et al., 1998; Kim WJ et al., 1997; Satoh T et al., 2001; Beeghly A et al.,
2006; Jankova et al., 2012). Em melanoma não há até o momento estudos disponíveis na
literatura.
4.3. Via de reparo por excisão de nucleotídeos
O reparo de danos volumosos como os induzidos pela fotoirradiação dos raios UV
(dímeros de pirimidina e 6-4 fotoproduto), por grandes aductos químicos ou por ligações
cruzadas nas fitas de DNA é realizado pela via de excisão de nucleotídeos (nucleotide
excision repair - NER) (Queille S et al., 2001; Tuteja N et al., 2001; Pfeifer GP et al., 2005;
Kraemer KH et al., 2007; Rastogi RP, 2010).
Os genes do xeroderma pigmentosum (XP) dos grupos complementares A a G (XPA a
XPG) são fundamentais na via do NER (de Boer J e Hoeijmakers JH, 2000; Quiao Y et al.,
2002; Costa RMA e Menck CFM, 2004; Blankenburg S et al., 2005; Millikan RC et al.,
2006; Zhang D et al.., 2008). A lesão do DNA é removida envolvendo ao menos quatro
passos (Friedberg EC et al., 2001). Inicialmente, ocorre o reconhecimento por um complexo
de proteínas, a xeroderma pigmentosum complementation group C (XPC) e a xeroderma
pigmentosum complementation group E (XPE), além da xeroderma pigmentosum
complementation group A (XPA), essencial na interação com o complexo replication proteín
20
A (RPA), excision–repair cross complementing 1 (ERCC1) e transcription factor II H
(TFIIH). A seguir, ocorre o desenrolamento do DNA pelo complexo TFIIH que inclui nove
proteínas, dentre elas a do xeroderma pigmentosum complementation group D ou excision–
repair cross complementing 2 (XPD ou ERCC2) e o xeroderma pigmentosum
complementation group B ou excision-repair cross complementing 3 (XPB ou ERCC3), com
função de cortar a estrutura lesada. A remoção da lesão ocorre por moléculas do complexo
ERCC1, xeroderma pigmentosum complementation group F (XPF) e xeroderma
pigmentosum complementation group G (XPG). Finalmente ocorre a síntese e o reparo da fita
de DNA, de forma menos específica e utilizando fatores de replicação comuns como o RPA, o
replication factor C (RFC) e o proliferating cell nuclear antigen (PCNA), além das DNA
polimerase α, δ e ε (Figura 4).
21
Figura 4 – Mecanismo de reparo dos danos de dímeros de ciclobutano pirimidina e 6-4
fotoproduto induzidos pelo raio ultravioleta. Na via do NER há 2 subvias, a do reparo
acoplado à transcrição e a do reparo global do genoma, que envolvem 4 principais passos:
reconhecimento do dano, deserolamento da fita de DNA, remoção do dano e síntese do novo
fragmento. DCP: dímero de ciclobutano pirimidina; 6-4 FP: 6-4 fotoproduto (adapatada da
referência Kraemer KH et al., 2007)
Reconhecimento
do dano
Lesão
no DNA Lesão
no DNA
Incisão
Desenrolamento do
DNA
Excisão da lesão e
síntese de novo
fragmento
Reparo global do genoma Reparo acoplado à transcrição
DCP
6-4 FP
22
Indivíduos que herdam defeitos em genes que codificam proteínas da via NER, como
os portadores de xeroderma pigmentoso, têm maior sensibilidade ao sol, mudanças de
pigmentação na pele e tumores cutâneos, especialmente o carcinoma basocelular, o
carcinoma espino celular e o MC (Kraemer KH et al., 2007, Broughton BC et al., 1995;
Tuteja N et al., 2001; Moan J et al., 2008).
Inúmeros polimorfismos dos genes XPA a XPG foram descritos e contribuem na
maioria das vezes para ocorrência de variações estruturais nas proteínas por eles codificadas,
interferindo na capacidade de reparo dos danos ao DNA e no grau de sensibilidade aos raios
UV (Goode EL et al., 2002).
Mutações nos genes do XPB e XPD criam desordens graves de reparo de lesões de
DNA, pois as respectivas proteínas atuam não somente como enzimas necessárias para a
abertura do DNA, helicases, como também para o início da transcrição do DNA (Reardon JT
et al., 1997). Ainda, o polimorfismo XPG Asp1104His (D1104H) está associado a um pior
prognóstico em câncer de pulmão, especialmente para o genótipo homozigoto variante
(His/His) (Matakidou A et al., 2007).
O gene XPD está localizado no cromossomo 19q13.3 e contém 23 éxons (Tomescu D
et al., 2001). Dezessete SNPs no gene do XPD foram descritos em 1998 por Shen et al., 6 em
éxons e 11 em íntrons do gene. Os seis SNPs identificados em éxons são: CA no códon
156, CG no códon 199, CT no códon 201, GA no códon 312, CT no códon 711 e
AC no códon 751 (Figura 5). Os SNPs no códon 156 e 711 são silenciosos, pois não se
traduzem em mudança de aminoácido na proteína codificada. Os outros, no entanto, resultam
em mudança de aminoácido: isoleucina (Ile) para metionina (Met) no códon 199, histidina
(His) para tirosina (Tyr) no códon 201, ácido aspártico (Asp) para asparagina (Asn) no códon
312 e lisina (Lys) para glutamina (Gln) no códon 751. Se por um lado os polimorfismos dos
códons 199 e 201 são raros, os dos códons 312 e 751 são comuns, com frequência de seus
23
alelos variantes de 42% e 29%, respectivamente (Shen RM et al., 1998). Estes SNPs
contribuem na variação estrutural das proteínas codificadas, o que pode alterar suas funções
e, consequentemente, interferir na capacidade de reparo de lesões no DNA, tornando as
células teoricamente mais susceptíveis ao câncer (Benhamou S e Sarasin A, 2002).
Figura 5 - Representação linear da proteína xeroderma pigmentosum complementation group
D (XPD), dos seis polimorfismos de nucleotídeo único encontrados em éxons do gene XPD e
respectivas frequências dos alelos variantes (adaptada da figura da referência Benhamou S e
Sarasin A, 2002)
24
Entre os polimorfismos mais avaliados em estudos epidemiológicos de câncer,
merecem destaque os localizados no códon 312, denominado Asp312Asn (rs1799793) e no
751, denominado Lys751Gln (rs13181). Os alelos 312Asn e 751Gln são associados a baixa
capacidade de reparo do DNA e maior susceptibilidade ao câncer (Qiao Y et al., 2002; Spitz
MR et al. 2001; Matullo G et al.l, 2003; Hou SM et al., 2002).
O polimorfismo XPD Asp312Asn está localizado no códon 312 do éxon 10 na posição
23591. A troca do nucleotídeo de guanina por adenina (G→A) determina mudança no
aminoácido de sua proteína codificada de ácido aspártico (Asp) para asparagina (Asn). Esta
alteração na proteína determina a produção de uma enzima com menor atividade funcional de
reparo de DNA (Han J et al., 2005). O alelo variante 312Asn foi identificado em cerca de 6 a
34% dos indivíduos de diferentes populações étnicas (Millikan RC et al., 2005; Li C et al.,
2006). Os genótipos homozigoto selvagem Asp/Asp, heterozigoto Asp/Asn e homozigoto
variante Asn/Asn foram identificados em cerca de 34,0-43,0%. 46,0-52,0% e 11,0-14,0% dos
indivíduos saudáveis de populações étnicas distintas. O alelo 312Asn, especialmente se em
homozigose, é associado a menor capacidade de reparo do DNA e maior tendência à
susceptibilidade ao câncer, conforme dados da metanálise de estudos de caso controle de
2008 (Wang F et al. 2008). Mas em estudos para tumores específicos esta associação de risco
variou bastante. Para tumores de mama e colorretais não houve aumento no risco (Yan Y et
al., 2014; Zhang Y et al., 2011). No câncer de pulmão, os primeiros estudos mostraram o
genótipo homozigoto selvagem (Asp/Asp) como fator protetor, mas estudos subsequentes
não confirmaram este achado (Butkiewicz D et al., 2001; Spitz Mr et al., 2001; Hou SM et
al., 2002). Já para o câncer de próstata, a associação só ocorreu para os subgrupos de negros
com genótipo Asn/Asn e de asiáticos com ao menos um alelo variante (Asn) (Ma Q et al.,
2013). Assim como para tumor de estômago, que somente teve o risco aumentado para
25
chineses com genótipo Asn/Asn (Yin QH et al., 2013).
A freqüência do genótipo homozigoto variante do Asp312Asn (Asn/Asn versus
Asp/Asp) foi maior em pacientes com MC do que em controles, oferecendo maior risco em 2
estudos (Millikan RC et al., 2006; Li C et al., 2006). O genótipo heterozigoto (Asp/Asn)
confiriu também maior risco, quer seja quando analisado sozinho ou em combinação com
Asn/Asn, em modelo de dominância do alelo Asn (Li C et al., 2006) Em contraste, quatro
outros estudos não encontraram diferença significativa (Han J et al., 2005; Bacarelli A et al..,
2004; Debniak T et al.., 2006; Li C et al.., 2006). Na metanálise de 2009, com apenas 4
estudos envolvendo 1.397 casos e 2.873 controles, não houve associação de risco, embora
tenha sido encontrado heterogeneidade em 1 estudo que incluiu apenas mulheres (Mocellin S
et al., 2009). O alelo variante (Asn) foi associado com a idade de manifestação da doença,
encontrando nos maiores de 50 anos com genótipos Asp/Asn ou Asn/Asn um risco de 3,4
vezes maior em um estudo na população italiana (Bacarelli A et al., 2004), já em população
americana o risco foi maior (1,88 vezes) para os menores de 45 anos. Em estudo na
população francesa a associação de risco ocorreu no subgrupo de indivíduos portadores de ao
menos um alelo variante que tinham tido exposição solar intermitente (Di Lucca J et al.,
2010).
O polimorfismo XPD Lys751Gln determina a troca de nucleotídeo adenina por
citosina (A→C), na posição 35931 do códon 751 do éxon 23 e gera uma mudança de
aminoácido de lisina para glutamina (Lys-Gln). A proteína codificada pelo alelo variante Gln
determina a produção de uma enzima com menor atividade de reparo de DNA, na medida em
que tem alteração da configuração eletrônica no domínio de interação com seu ativador, o
p44, o que leva a uma remoção subótima dos aductos do DNA (Coin F et al., 1998; Han et al.,
2005). O alelo variante 751Gln foi identificado em cerca de 9% a 42% dos indivíduos de
diferentes populações étnicas. Os genótipos homozigoto selvagem Lys/Lys, heterozigoto
26
Lys/Gln e homozigoto variante Gln/Gln foram identificados respectivamente em cerca de
33,0-48,0%, 39,0-48,0% e 13,0-19,0% dos indivíduos saudáveis de populações étnicas
diversas (Baccarelli A et al., 2004; Debniak T et al., 2006; Li C et al., 2006; Millikan RC et
al., 2005; Povey EJ et al., 2007; Tomescu D et al., 2001).
O genótipo Gln/Gln quando comparado ao Lys/Lys do SNP Lys751Gln, confere um
risco de câncer em geral maior, embora pequeno (1,10 vezes), mas em relação ao tipo de
câncer, inicialmente, só mostrou associação com maior risco para tumores de esôfago e
leucemia linfoblástica aguda (Wang F et al., 2008). Para câncer de pulmão, o genótipo
variante homozigoto ofereceu maior risco somente em caucasianos (Kiyohara C et al., 2010),
assim como para o tumor de estômago do tipo adenocarcinoma (Ding DP et al., 2012). Em
câncer de mama a presença de apenas um alelo variante ofereceu maior risco principalmente
entre as caucasianas (Yan Y et al., 2014), assim como em tumores de cabeça e pescoço
(Yuan H et al., 2011). No entanto para tumores de bexiga, de pele não melanoma, de cólon,
de reto e de próstata nehuma associação de risco foi encontrada (Zhang Y et al., 2011; Goode
El et al., 2002; Ma Q et al., 2013; Yin QH et al., 2013).
A influência do polimorfismo Lys751Gln no risco de MC é controvertida na
literatura, sendo que o genótipo homozigoto variante (Gln/Gln) foi associado a maior risco de
ocorrência do tumor em alguns estudos (Tomescu D et al., 2001; Li C et al., 2006; Millikan RC et
al., 2006), mas não em outros, incluindo duas metanálises (Bacarelli A et al., 2004; Debniak T et
al., 2006; Povey EJ et al., 2007; Kertat K et al., 2008; Winsey SL et al., 2000; Vineis P et al.,
2009; Wang F et al., 2008). Em um estudo inclusive, a associação de risco com o genótipo
variante foi inversa (Han J et al., 2005) e em outro o genótipo selvagem (Lys/Lys) é que
conferiu maior risco, 2,88 vezes (Tomescu D et al., 2001). Em 2009, no entanto, foi realizada
a primeira metanálise especificamente para MC, envolvendo quatorze estudos em população
caucasiana, num total de 2.852 casos e analisado 8 polimorfimos (SNPs) de 6 genes da via do
27
NER (ERCC1, XPD, XPF, XPG, XRCC1 e XRCC3). Foi encontrado associação com aumento
no risco de MC de 1,12 apenas para XPD Lys751Gln, com diminuição do risco ao longo dos
genótipos, num modelo metodológico genético livre (Gln/Gln > Lys/Gln > Lys/Lys, P= 0,04)
(Mocellin S et al., 2009).
Na relação do polimorfismo do XPD Lys751Gln com variáveis clínicas, encontrou-se
em 2 estudos uma associação entre a presença do alelo variante (Gln) e idade maior que 50
anos (Bacarelli A et al.., 2004; Kertat K et al., 2008), mas em 2 outros estudos esta mesma
associação se deu em menores de 35 anos (Di Lucca J et al., 2010) ou menores de 30 anos
(Millikan Ec et al., 2006), e tivemos ainda estudos que não encontraram quaisquer
associações com a idade (Winsey SL et al., 2000; Kertat K et al., 2007). Em um estudo
sueco, enconcotrou-se maior frequência do genótipo Gln/Gln em homens (Kertat K et al.,
2008). O genótipo homozigoto variante (Gln/Gln) foi mais frequente em MC com estágios
clínicos iniciais e localizados em topografias corpóreas raramente expostas aos raios UV,
mas, por outro lado, o genótipo heterozigoto (Lys/Gln) teve maior frequência em tumores
com estágios mais avançados e em topografias associadas à exposição intermediária ao sol
(Kertat K et al., 2008). O genótipo Gln/Gln também se correlacionou com incapacidade de
bronzeamento em um estudo (Winsey SL et al., 2000), mas não em outros dois (Kertat K et
al., 2007; Bacarelli A etal, 2004). Para as variáveis anatomopatológicas, também existiram
estudos com resultados diferentes e por vezes conflitantes. Na população sueca estudada, o
genótipo Gln/Gln foi menos frequente em pacientes com Breslow < 0,75mm, enquanto o
genótipo Lys/Gln foi mais frequente em Breslow >1,5mm. Para os níveis de Clark, o
genótipo Gln/Gln foi mais frequente em níveis I e II e o Lys/Gln em III e IV (Kertat K et al.,
2008).
Os SNPs em genes de reparo podem ainda ter consequências prognósticas e
preditivas. No câncer de cabeça e pescoço foi encontrado que o acúmulo de alelos variantes
28
dos SNPs dos genes XPD-Asp312Asn, XPD-Lys751Gln, ERCC1-C8092A, e XRCC1-
Arg399Gln coferiram menor chance de morte e maior chance de resposta completa a
tratamentos baseados em cisplatina (Quintela-Fandino M et al., 2006). Nos pacientes
caucasianos com tumor de cólon expostos à oxaliplatina, o genótipo Lys/Lys do Lys751Gln
conferiu pior prognóstico (Yin M et al., 2011). Já em cancer de pulmão e mama, os SNPs
tanto Asp312Asn como Lys751Gln do gene XPD não influenciaram a resposta tumoral à
quimioterapia ou radioterapia (Wei SZ et al., 2011; Huang D et al., 2014; Chang-Claude J et
al., 2005). Em MC, apenas 3 estudos avaliaram o papel prognóstico ou preditivo destes SNPs.
No primeiro, foram avaliados 90 pacientes americanos com doença metastática que
receberam bioquimioterapia em 2 protocolos clínicos, e o SNP do Lys751Gln não alterou de
forma significativa a taxa de resposta ao tratamento ou a curva de sobrevida global (Liu D et
al., 2005). No segundo estudo, que incluiu 742 pacientes alemães de todos os estágios
clínicos, mas com 87,4% sendo EC I ou II e somente 12,7% EC III ou IV, o genótipo Gln/Gln
do XPD Lys751Gln demonstrou apenas uma tendência a pior sobrevida em 5 anos (72 x 82%,
P=0,068) quando comparado ao genótipo Lys/Lys, mas na análise multivariada para
sobrevida global caracterizou-se como fator prognóstico independente (Schrama D et al.,
2011). No terceiro estudo, realizado no M. D. Anderson Cancer Center, com 83,1% dos
1.042 pacientes sendo EC 0 a II e 16,9% EC III ou IV, não houve impacto no prognóstico
para nenhum destes dois SNPs do XPD (Asp312Asn e Lys751Gln) (Li C et al., 2013).
Há, portanto, controvérsias sobre o real papel dos polimorfismos dos genes GSTM1,
GSTT1 e XPD na susceptibilidade ao MC, bem como nas suas relações com fatores clínico-
patológicos em portadores do tumor, em especial em populações notadamente miscigenadas
como a brasileira.
Frente ao exposto, foram definidos os objetivos do presente estudo.
29
OBJETIVOS
Verificar se os polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1, Asp312Asn e Lys751Gln
do XPD influenciam o risco de ocorrência do MC;
Verificar se os polimorfismos gênicos estão associados aos aspectos clínicos dos
pacientes como idade, sexo, raça; cor da pele, olhos e cabelos; fototipo da pele,
presença de efélides e nevos, incapacidade de bronzear, queimaduras solares,
queimaduras solares na infância, hábito de fumar, tipo de exposição solar,
ocupação profissional, histórico pessoal e familiar de melanoma e de câncer de
pele não melanoma;
Verificar se os polimorfismos gênicos estão associados aos aspectos biológicos
do tumor como localização primária do tumor, subtipo histológico do melanoma,
fase de crescimento tumoral, Breslow, nível de Clark, taxa de mitose, ulceração e
estagiamento (TNM);
Verificar se os polimorfismos gênicos estão associados à sobrevida livre de
progressão e global de pacientes com MC.
30
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram avaliados pacientes adultos com MC atendidos, por ocasião do diagnóstico,
nos ambulatórios de oncologia clínica e dermatologia do Hospital de Clínicas da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e nos ambulatórios de oncologia clínica do
A. C. Camargo Cancer Center no período de abril de 2.008 a fevereiro de 2.014.
O grupo controle foi constituído de doadores de sangue do Hemocentro da
UNICAMP, que foram pareados aos pacientes por sexo e raça.
Foram incluídos indivíduos com diagnóstico histológico de MC e que aceitaram, após
explicação do estudo, participar do mesmo, ratificando com a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) – Anexo 2. Os critérios de exclusão foram: não ter
resultado documental do exame anatomopatológico do tumor, ser portador de melanoma de
mucosa, de melanoma ocular ou de melanoma de sítio primário desconhecido e não aceitar
participar e/ou assinar o TCLE. Os controles também tiveram que aceitar participar do estudo
após esclarecimentos e assinar o TCLE antes de quaisquer coletas de sangue ou obtenção de
dados (Anexo 3).
O tamanho amostral do estudo teve como base as frequências dos polimorfismos
gênicos obtidas em indivíduos saudáveis da população brasileira e de outras populações,
sendo calculado de acordo com as normas definidas por Beiguelman B (1995).
1. Avaliação clínica
Os dados relativos à identificação, idade, sexo, raça, fototipo de pele, histórico pessoal
de MC, queimaduras solares, incapacidade de bronzear, hábito de fumar, cor de pele, olhos e
cabelos, presença de nevos e efélides, além da localização do tumor, foram obtidas por meio
31
de questionário específico (Anexo 1) aplicado aos pacientes pelos pesquisadores envolvidos
no estudo.
Definições dos ítens avaliados:
Queimadura solar: um evento de exposição solar resultando em dor, eritema e/ou
formação de bolhas por mais de 24 horas. Foi considerado paciente que sofreu
queimadura solar aquele que relatou a ocorrência de pelo menos um evento em
qualquer fase da vida e queimadura na infância se este evento ocorreu até os 12
anos (Fortes C et al., 2011).
Incapacidade de bronzear: pacientes que relataram eritema acentuado na pele
após exposição solar e que não apresentaram escurecimento da pele.
Tabagista: paciente que manteve o hábito de fumar até o momento do diagnóstico
do MC ou que tivesse interrompido o hábito a menos de um ano; na categoria de
“ex fumante” foi incluído o paciente que não fumou até pelo menos um ano antes
da sua entrado no presente estudo; e considerado não tabagista aquele que nunca
fumou (Freedman AN et al.,1996).
Os pacientes foram categorizados como portadores de pele clara e não clara
(parda ou negra), olhos claros (azul ou verde) e não claros (castanhos ou negros)
e cabelos claros (loiros ou ruivos) e não claros (castanhos ou negros) (Fitzpatrick
TB et al., 1988).
Foram categorizados como portadores de nevos, aqueles pacientes que
apresentaram pelo menos um nevo melanocítico maior que 2 mm de diâmetro, em
qualquer área do corpo (a exceção das regiões do couro cabeludo, do púbis e
perineal, que não foram avaliadas), e subcategorizados de acordo com procolo de
identificação da IARC em sem nevos, 1-24 (poucos), 25-59 (moderado), número
maior ou igual a 60 nevos (muitos) (English DR e Mac Lennan R, 1990).
32
Efélides ou sardas foram definidas como manchas hipercrômicas pequenas (de até
5 mm de diâmetro) e de limites bem nítidos (Sampaio SAP e Rivitti EA, 2001).
Os pacientes foram classificados como portadores de nenhuma ou raras e algumas
ou muitas efélides, tendo como base o exame geral dos pacientes e a análise de
face, braços e dorso (Gandini S et al., 2005).
Definiu-se a exposição solar como crônica (atividade laboral ou domiciliar em
mais de 50% do tempo sob a exposição solar), intermitente (exposição solar
relacionada a atividades recreativas em menos de 50% na semana ou férias), e
sem exposição (não enquadramento nas definições anteriores).
Exposição solar foi definida como indivíduos que se expuseram ao sol de acordo
com as definições supracitadas de crônica ou intermitente.
Ocupação com exposição solar: pacientes que exerceram atividade laboral ao ar
livre, por mais que duas horas e por mais de um dia na semana.
Os pacientes foram também classificados de acordo com a localização topográfica do
MC conforme descrição prévia (Stierner U et al., 1991): acral (palma das mãos e planta dos
pés), tronco, membros e cabeça e pescoço.
Os dados relativos à identificação, à idade, ao sexo e à raça dos controles foram
obtidos por meio de questionário específico aplicado a cada indivíduo, considerando a
informação verbal dos mesmos.
2. Avaliação do tumor
2.1. Diagnóstico, espessura de Breslow, nível de Clark, estágios TNM
33
O diagnóstico de MC foi realizado por exame histopatológico realizado em cortes de
fragmentos do tumor incluídos em parafina e corados com hematoxilina e eosina, cujo
resultado constava em prontuário.
Embora seja recomendação das duas instituições envolvidas no estudo solicitar
revisão do material dos pacientes cujo diagnóstico tenha sido realizado em outro serviço, tal
informação infelizmente nem sempre foi obtida e tampouco a revisão foi realizada para este
estudo em específico pelo mesmo patologista.
Do laudo anatomopatológico foram coletados dados do subtipo histológico do
melanoma (categorizados em melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, melanoma
lentigo maligno, melanoma acral e melanoma sem outras especificações), índice de Breslow
(medido em milimetros), nível de Clark (nível I, quando as células tumorais estavam
confinadas à epiderme; nível II, se o tumor invadia a derme papilar atravessando a membrana
basal; nível III, quando o tumor preenchia a derme papilar; nível IV, se tumor invadia derme
reticular; e portadores de tumores do nível V, se houvesse invasão do tecido subcutâneo),
ulceração, índice mitótico, fase de crescimento (radial ou vertical).
O estágio do tumor foi identificado pela classificação TNM, de acordo com os
critérios estabelecidos pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) na sétima edição
(Edge S et al., 2010), com base nos achados histopatológicos da peça cirúrgica (T e N) e nos
resultados da radiografia do tórax ou tomografia de tórax, da dosagem da desidrogenase lática
(LDH), da ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdome e pelve, do PET-CT
(tomografia por emissão de pósitrons com a tomografia computadorizada de alta resolução)
ou ainda de tomografia ou ressonância magnética de crânio e de cintilografia óssea (sendo
que estes habitualmente só foram solicitados quando houve suspeita clínica de infiltração de
sistema nervoso central ou óssea) para a definição do M (presença ou ausência de metástases
distantes). Informamos que não foram solicitados exames de estagiamento em pacientes com
34
EC I, exceto quando apresentaram sintomas específicos que sugeriam extensão da doença
para outros sítios. Os pacientes com EC II foram submetidos à radiografia do tórax e
ultrassonografia ou tomografia do abdome, para avaliar a presença de metástases pulmonares
ou hepáticas, respectivamente, uma vez que não há consenso sobre quais são os melhores
métodos de estagiamento por imagem neste estágio do tumor. Os pacientes com EC III ou EC
IV foram avaliados com tomografia e/ou ressonância de tórax, abdômen, pelve e crânio; a
cintilografia óssea só era solicitada se houvesse suspeita clínica, outro exame realizado em
substituição a todos estes foi o PET-CT, quando disponível.
2.2. Terapêutica
Pelo fato das duas instituições envolvidas neste estudo serem centros terciários de
referência, muitos pacientes tiveram o diagnóstico e o tratamento inicial em outros serviços.
Mas se procurou seguir, quando do primeiro atendimento, as normas cirúrgicas consagradas
em literatura para o tratamento do MC (Balch CM et al., 1993; Veronesi U et al., 1998;
Balch CM et al., 2001; Haigh PI et al., 2003; Gillgren P et al., 2011). Quando a excisão
inicial foi um procedimento apenas diagnóstico, realizou-se ampliação de margem. A
determinação do tamanho das margens laterais necessárias dependeu da profundidade da
invasão tumoral (Breslow). Em melanoma in situ, a margem obtida em torno da lesão
deveria ser de 5 a 10 mm. Lesões com menos que 1 mm de profundidade puderam ter
margens de 1 cm, caso margem mais ampla fosse demasiadamente deletéria. Já lesões com
mais 1 mm de profundidade tiveram, sempre que possível, margens de 2 cm. Quanto à
margem profunda, a ressecção incluia o tecido subcutâneo, até a fáscia, sem a necessidade
de remoção desta. A reconstrução do defeito cirúrgico podia ser feita com retalho ou
enxerto, a depender de questões técnicas e táticas cirúrgicas.
35
O comprometimento linfonodal regional clinicamente detectável determinava a
realização de linfadenectomia. Já a pesquisa de linfonodo sentinela teve indicação em
pacientes com índice de Breslow maior que 1 mm, muito embora soubéssemos que a sua
realização não muda a curva de sobrevida câncer-específica em estudo prospectivo,
randomizado e recentemente atualizado (Morton DL et al. , 2014). Assim sendo, em
instituições SUS com limitações de recursos orçamentários, tal procedimente passa a ser
questionável, e ao longo dos anos de tratamento dos pacientes desta coorte acabou nem
sempre sendo realizado. Entretanto nos pacientes em que houve o diagnóstico de
comprometimento linfonodal por este método, procedeu-se à linfadenectomia, como
recomendado em literatura (Morton DL et al., 2014).
O tratamento adjuvante com interferon alfa 2b constitui modalidade terapêutica com
questionável benefício na sobrevida global (apenas 11% de aumento) de pacientes com MC
(Mocellin S et al., 2010), mas com ganho estatísticamente significativo na sobrevida livre
de recidiva (aumento de 18%), especialmente em esquemas de longa duração (1 a 5 anos) e
com doses intermediárias ou altas (Lens MB et al., 2002; Wheatley K et al., 2003; Mocellin
S et al., 2010). Nestas duas instituições as doses adotadas são 20.000.000 UI/m2
intravenoso por 5 dias/semana nas primeiras 4 semanas e depois 48 semanas com a dose de
10.000.000 UI/m2 subcutâneo 3x/semana. A julgar que são tratamentos com toxicidades
impactantes na qualidade de vida do paciente, utizamo-nos da estratégia de discutir os
riscos e benefícios do tratamento adjuvante com cada um deles, cabendo uma decisão
conjunta médico-paciente, sobre a sua realização. Assim sendo, poucos foram os pacientes
neste estudo que receberam interferon adjuvante e quando o receberam foi nos moldes do
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 1684 com anteriormente descrito. A
indicação da discussão do tratamento adjuvante com intérferon ocorreu para os pacientes
36
com linfonodos acometidos ou com índice de Breslow maior que 4 mm (Kirkwood JM et
al., 1996).
Os pacientes com metástase única ou recidiva operável foram submetidos à exérese
cirúrgica com objetivo de ressecção completa do tumor (Sondak VK et al., 2014). Aqueles
com recidivas inoperáveis ou com metástases múltiplas receberam, em sua grande maioria,
monoquimioterapia com dacarbazina, uma vez que outras opções terapêuticas, como a
poliquimioterapia (CVD ou Dartmouth), a imunoterapia isolada com interleucina-2, ou
ainda combinações destas duas modalidades (bioquimioterapia) não se comprovaram como
mais eficazes em estudos randomizados de fase III (Legha SS et al., 1989; Chapman PB et
al., 1999; Atkins MB et al., 1999; Atkins MB et al., 2008; Sasse AD et al., 2007). De fato,
benefício em sobrevida global no tratamento do melanoma avançado só foi alcançado em
2010 com a introdução de terapias-alvo, como o vemurafenibe (Chapman PB et al. 2011) e
o ipilimumabe (Hodi FS et al., 2010), mas tais medicamentos só se tornaram disponíveis no
Brasil em janeiro de 2012 e em maio de 2013, respectivamente, sendo que nenhum dos
nossos pacientes foram tratados com ipilimumabe ou vemurafenibe em primeira linha.
A radioterapia foi reservada para o tratamento local de pacientes com
impossibilidade cirúrgica, uma vez que apresenta pouco impacto no tratamento do
melanoma. No cenário adjuvante, o seu emprego diminui apenas a recidiva local, sem
impacto na sobrevida global ou sequer na sobrevida livre de recidiva em pacientes com
envolvimento linfonodal de alto risco (Burmeister BH et al., 2012), logo o seu emprego
neste estudo também foi bastante reduzido, e no contexto de doença metastática tem apenas
papel paliativo em lesões sangrantes, metástases ósseas ou cerebrais.
3. Análise molecular dos genes GSTM1, GSTT1 e XPD
3.1. Extração do DNA a partir dos leucócitos
37
O DNA genômico foi obtido de amostras de sangue periférico dos pacientes com MC
e dos indivíduos controle, utilizando a técnica de extração com cloreto de lítio e proteinase K
(Woodhead JL et al., 1986) com algumas modificações.
De forma sucinta, foram colhidos 4 mL de sangue periférico de cada paciente e
controle, em frasco estéril com anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). A
amostra foi centrifugada a 1300 rotações por minuto (rpm) por dez minutos. Após o descarte
do plasma, 500μl dos eritrócitos foram lisados em um tubo cônico de 1,5ml com uma mistura
de sacarose 320 mM, Tris HCl 10 mM pH 7,5, MgCl2 5 mM e Triton X-100 1%. A seguir, o
concentrado de células obtido foi ressuspenso em uma mistura de Tris HCl pH 7,5, EDTA 10
mM, NaCl 10 mM e dodecil-sulfato de sódio (SDS) 20%, compondo um tampão de digestão
de proteínas, juntamente com a proteinase K 20 mg/mL e incubado em banho-maria a 55ºC
por duas horas. Em seguida, foram adicionados 200µL de cloreto de lítio e incubado ao
freezer a -20ºC durante 15 minutos. Após, foi retirado do freezer e centrifugado por dez
minutos a 13.000 rpm e o sobrenadante foi transferido para outro tubo cônico de 1,5mL. A
seguir, o DNA obtido foi precipitado em etanol absoluto, reidratado em álcool 70% e diluído
em água estéril a 37ºC.
3.2. Identificação dos polimorfismos dos genes GSTM1 e GSTT1
Os éxons 4 e 5 do gene GSTM1 e o éxon 4 e o íntron 4 e do gene GSTT1 foram
amplificados por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR). Um fragmento do gene da
globina beta, incluindo o éxon 3 e a seqüência dos íntrons 2 e 3, foi amplificado na mesma
reação e serviu como controle da amostra de DNA (Saiki RK et al., 1988). O PCR multiplex
foi realizado com a utilização de uma mistura de 10 mM de Tris-HCL, pH 8,4, 3,0 mM de
MgCl2, 50 mM de KCl, 0,4 mM de cada nucleosídeo trifosfato, 2,0 μL de DNA genômico de
cada indivíduo e 400 ng de cada iniciador (Comstock KE et al., 1990; Pemble S et al., 1994).
38
A reação compreendeu 35 ciclos de incubação a 95°C (1 minuto), a 62°C (1 minuto) e a 72°C
(1 minuto). Os produtos da reação foram avaliados por eletroforese em gel de agarose a 3,0%.
Fragmentos de 273 pares de bases (pb), 480 pb e 630 pb foram obtidos com a amplificação
das regiões especificadas para os genes GSTM1, GSTT1 e globina beta, respectivamente, e a
ausência dos fragmentos específicos, definiu o que chamamos de pacientes com genótipo
homozigoto nulo (Figura 6). Os primers utilizados foram: GSTM1 direto
(5’CTGCCCTACTTGATTGATGGG3’), GSTM1 indireto
5’CTGGATTGTAGCAGATCATGC3’), GSTT1 direto
(5’TTCCTTACTGGTCCTCACATCTC3’), GSTT1 indireto
(5’TCACCGGATCATGGCCAGCA3’), β-globina direto
(5’ATACAATGTATCATGCCTCTTTGCACC3’) e β-globina indireto
(5’GTATTTTCCCAAGGTTTGAACTAGCTC3’), previamente descritos por Arruda VR et
al., 1998. A enzima DNA polimerase foi utilizada em todas as reações de PCR: TAQ DNA
polimerase (MBI Fermentas, Vilnius, Lithuania). Os genótipos foram avaliados apenas
quando identificado uma banda correspondente à amplificação do fragmento do gene da
globina beta (controle da reação).
39
Figura 6 - Produtos da amplificação por PCR multiplex para detecção dos genótipos dos
polimorfismos GSTM1 e GSTT1 em pacientes com melanoma cutâneo. Gel de agarose 3%
corado com brometo de etídeo. Fragmentos de 630 pares de bases (pb) correspondem à
amplificação do gene da globina beta (controle da reação). Fragmentos de 480pb
correspondem à amplificação do gene GSTT1. Fragmentos de 273pb correspondem à
amplificação do gene GSTM1. O marcador do tamanho do DNA, ladder de 100pb, está
representado na coluna 1. Nas colunas 2, 6 e 7 estão representados indivíduos com a deleção
homozigótica dos genes GSTM1. Na coluna 3 está representado um indivíduo com a deleção
homozigótica dos genes GSTT1. Na coluna 4 está representado o indivíduo com os genes
GSTM1 e GSTT1. Indivíduos com as deleções homozigóticas dos genes GSTM1 e GSTT1
estão representados nas colunas 5 e 8
40
3.3. Identificação dos genótipos do polimorfismo Lys751Gln do gene XPD
Parte do éxon 23 do gene XPD foi amplificado por meio da reação em cadeia da
polimerase (PCR). A PCR foi realizada com a utilização de uma mistura de 38 µl de H2O
estéril, 5 µl de tampão (10 mM de Tris HCl, pH 8,4; 50 mM de KCl), 2,5 µl de MgCl2 (10
mM), 1 µl da mistura desoxirribonucléica 10 mM (dATP, dGTP, dCTP e dTTP), 0,5 µl de
cada iniciador (10 pmoles), 2,5U da enzima TAQ DNA polimerase e aproximadamente 100
ng de DNA. A reação compreendeu 32 ciclos de incubação a 94°C (3 minutos), a 94°C (45
segundos), 60°C (45 segundos) e a 72°C (60 segundos). Após a reação, um fragmento de 446
pb do gene XPD foi obtido com a utilização dos iniciadores descritos por Spitz MR et al.,
2001. Os genótipos distintos Lys/Lys, Lys/Gln e Gln/Gln foram identificados por meio da
digestão enzimática com utilização de 10 µl do produto da PCR, 3,25 µl de H2O estéril e 1U
da enzima PstI (MBI Fermentas, Vilnius, Lithuania). A mistura foi colocada em banho-maria,
a 37°C por 3 horas. Os produtos da reação foram analisados por eletroforese em gel de
agarose a 3% com brometo de etídio, para visualização dos fragmentos sob a luz UV. Os
fragmentos de 290 e 146 pb corresponderam ao alelo selvagem (Lys), 227, 146 e 63pb
corresponderam ao alelo variante (Gln) (Figura 7). Os primers utilizados foram: Lys751Gln
direto (5’GCCCGCTCTGGATTATACG3’) e Lys751Gln indireto
(5’CTATCATCTCCTGGCCCCC3’).
41
Figura 7 - Produtos da digestão enzimática com a enzima PstI de fragmentos de interesse do
gene XPD amplificados por meio da reação em cadeia da polimerase, para detecção dos
genótipos do polimorfismo Lys751Gln em pacientes com melanoma cutâneo. Gel de agarose
3% corado com brometo de etídio. Fragmentos de 290 e 146 pb correspondem ao alelo
selvagem Lys. Fragmentos de 227, 146 e 63 pb correspondem ao alelo variante Gln. O
marcador do tamanho do DNA, ladder de 50 pb, está representado na coluna 1. Indivíduos
com o genótipo homozigoto selvagem Lys/Lys estão representados nas colunas 2, 3 e 6.
Indivíduos com o genótipo heterozigoto Lys/Gln estão representados nas colunas 4, 5 e 7.
Indivíduo com o genótipo homozigoto variante Gln/Gln está apresentado na coluna 8
42
3.4. Identificação dos genótipos do polimorfismo Asp312Asn do gene XPD
Parte do éxon 10 do gene XPD foi amplificado por meio da reação em cadeia da polimerase
(PCR). A PCR foi realizada com a utilização de uma mistura de 38 µl de H2O estéril, 5 µl de
tampão (10 mM de Tris HCl, pH 8,4; 50 mM de KCl), 2,5 µl de MgCl2 (10 mM), 1 µl da
mistura desoxirribonucléica 10 mM (dATP, dGTP, dCTP e dTTP), 0,5 µl de cada iniciador
(10 pmoles), 2,5U da enzima Taq DNA polimerase e aproximadamente 100 ng de DNA. A
reação compreendeu 30 ciclos de incubação a 94°C (4 minutos), a 94°C (30 segundos), 60°C
(30 segundos) e a 72°C (60 segundos). Após a reação, um fragmento de 751 pares de bases
(pb) do gene XPD, foi obtido com a utilização dos iniciadores descritos por Spitz MR et al.,
2001. Os genótipos distintos do polimorfismo Asp312Asn foram avaliados por meio da
digestão enzimática e os fragmentos amplificados com a utilização de 10µl do produto da
PCR, 3,25µl de H2O estéril e 1U da enzima StyI (MBI Fermentas, Vilnius, Lithuania). A
mistura foi colocada em banho-maria, a 37°C por 8 horas. Os produtos da reação foram
analisados por eletroforese em gel de agarose a 3% com brometo de etídio, para visualização
dos fragmentos sob a luz UV. Os fragmentos de 507 e 244pb corresponderam ao alelo
selvagem (Asp) e os fragmentos de 474, 244 e 33pb corresponderam ao alelo variante (Asn)
(Figura 8). Os primers utilizados foram: Asp312Asn direto
(5’CTGTTGGTGGGTGCCCGTATCTGTTGG3’) e XPD10 Asp312Asn indireto
(5’TAATATCGGGGCTCACCCTGCAGCACTTCCT3’).
43
Figura 8 - Produtos da digestão enzimática com a enzima StyI de fragmentos de interesse do
gene XPD amplificados por meio da reação em cadeia da polimerase, para detecção dos
genótipos do polimorfismo Asp312Asn em pacientes com melanoma cutâneo. Gel de agarose
3% corado com brometo de etídio. Fragmentos de 507 e 244 pares de bases (pb)
correspondem ao alelo selvagem Asp. Fragmentos de 474, 244 e 33 pb (não visualizado)
corresponderam ao alelo variante Asn. O marcador de tamanho do DNA, ladder de 50 pb,
está representado na coluna 1. Indivíduos com o genótipo homozigoto selvagem Asp/Asp
estão representados nas colunas 2 e 5. Indivíduos com o genótipo heterozigoto Asp/Asn estão
representados nas colunas 3 e 6. Indivíduo com o genótipo homozigoto variante Asn/Asn está
apresentado na coluna 4
44
Todas as análises moleculares forão realizadas no laboratório de Genética do Câncer
do Serviço de Oncologia Clínica do Departamento de Clínica Médica da FCM da
UNICAMP, coordenado pela Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima, com a colaboração
imprescindível da bióloga Cristiane de Oliveira.
Informamos que controles positivos (indivíduos com os genótipos homozigoto
selvagem, heterozigoto e homozigoto variante) e negativos (água) foram utilizados em todas
as relações. Ainda, 15% das amostras, escolhidas aleatoriamente, foram novamente
genotipadas para controle de qualidade das reações, sendo que obtivemos 100% de
concordância nas determinações dos genótipos.
4. Aspectos éticos
Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios da declaração de Helsinki.
O estudo molecular foi realizado em amostras de sangue periférico obtidas por
ocasião da punção venosa realizada para a coleta de exames necessários ao diagnóstico ou
acompanhamento clínico dos pacientes e da doação de sangue dos controles, não sendo
portanto necessário novas punções venosas para a participação no estudo.
A radiografia de tórax, a ultrassonografia, a tomografia, a ressonância, o PET-CT ou a
cintilografia óssea foram realizadas como exames de rotina para o estadiamento do MC e
programação terapêutica.
Os procedimentos inerentes ao estudo foram realizados apenas após a aprovação do
comitê de ética em pesquisa das duas instituições envolvidas e após a assinatura dos termos
de consentimento pelos pacientes e controles inseridos no estudo (Anexo 2 e 3).
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da faculdade de ciências médicas
(FCM) da UNICAMP, sob o registro CEP nº 424/2006; e também pelo CEP do A. C.
Camargo Cancer Center, sob o registro CEP no 1037/08 (Anexo 4 e 5).
45
5. Análise estatística
Trata-se de um estudo de caso controle de associação. Foi realizada análise
exploratória de dados e os resultados foram apresentados como frequências absolutas e
relativas para dados qualitativos; e as principais medidas de resumo como média, mediana,
desvio padrão e valores de mínimo e máximo para os dados quantitativos.
Os alelos de cada polimorfismo foram ditos estarem em equilíbrio de Hardy-
Weinberg, se as freqüências de homozigotos e de heterozigotos observadas não diferiram
significativamente (P> 0,05) daquelas esperadas na população em geral (χ2), indicando que
não houve distribuição preferencial de algum dos genótipos avaliados no grupo de pacientes e
controles (Beiguelman B, 1995).
A comparação entre as frequências das variáveis clinicopatológicas entre controles e
pacientes foi avaliada pelo teste de qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando necessário.
O teste t de student foi utilizado para a comparação das idades de pacientes e controles.
Modelos de regressão logística foram utilizados nos cálculos das razões de chances ou
odds ratio (OR) e dos respectivos intervalos de confiança com 95% de confiança. Em
associações dos polimorfismos com os grupos de pacientes e de controles, os modelos foram
ajustados utilizando como variáveis a idade, o sexo e a raça. Em associações das variáveis
clinicopatológicas com os polimorfismos, foram utilizados modelos de regressão logística
simples em casos em que o polimorfismo possuía apenas duas categorias, e modelos de
regressão logística ordinais quando o polimorfismo possuía três ou mais níveis
Sobrevida livre de progressão (SLP) foi calculada a partir da data do tratamento à data
da primeira recidiva, progressão, óbito por qualquer causa ou perda de seguimento. Sobrevida
global (SG) foi calculada da data do diagnóstico até a data do óbito por qualquer causa ou
perda de seguimento. SLP e SG foram calculadas por meio das curvas de probabilidades
estimadas de Kaplan-Meier e as diferenças entre curvas pelo teste do log-rank. O impacto da
46
idade ao diagnóstico, sexo, ulceração, LDH, mitose, Breslow, nível de Clark, estagiamento
clínico (EC) e de cada genótipo foi avaliado por meio da análise univariada de Cox. Em um
segundo tempo, todas as variáveis com P≤ 0,10 foram incluídas na análise multivariada de
Cox.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (P< 0,05).
As análises foram realizadas com a utilização dos programas estatísticos para
Windows SPSS- Statistical Package for the Social Sciences versão 15.0 (SPSS Incorporation,
Chicago, IL, USA) e SAS Statistical Analysis System versão 9.1.3 (SAS Institute
Incorporation, 2002-2008, Cary, NC, USA).
47
RESULTADOS
1. Descrição das características de pacientes e controles
Quatrocentos e oitenta e nove indivíduos foram incluídos neste estudo. No grupo dos
casos, 231 pacientes com MC foram incluídos, sendo 214 (92,6%) recrutados no HC da
UNICAMP e 17 (7,3%) no A. C. Camargo Cancer Center. Os pacientes apresentaram idade
de 19 a 89 anos com mediana de 55 anos. O grupo controle foi composto por 258 doadores de
sangue do HEMOCENTRO da UNICAMP. No grupo controle a idade variou de 23 a 64
anos, com mediana de 52 anos. Houve diferença estatística entre os grupos, de forma que
todas as análises subsequentes, envolvendo pacientes e controles, foram ajustadas por idade.
Frequências similares de homens e mulheres estiveram presentes entre pacientes e controles.
A raça predominante foi a branca entre pacientes e controles (Tabela 4).
Observamos que a maioria dos nossos pacientes apresentou pele branca, olhos e
cabelos escuros (castanho + preto), fototipos cutâneos I, II ou III, algumas ou muitas efélides,
mais do que 24 nevos, incapacidade para bronzear, antecedente de queimadura solar,
queimadura na infância e exposição ao sol, principalmente exposição crônica. Ainda, a
maioria dos nossos pacientes não tinha o vício de fumar ou antecedentes pessoais ou
familiares de melanoma ou de outro tumor cutâneo (Tabela 5).
A maioria dos MC ocorreu no tronco e membros, sendo o tipo histológico mais
comum o extensivo superficial. Cerca de dois terços da nossa casuística apresentaram
tumores com níveis de Clark III ou IV e índices de Breslow maiores do que 1 mm. Presença
de uma ou mais mitoses foi descrita na maioria dos tumores em que esta característica foi
avaliada, mas não houve padronização na forma de contagem. A fase de crescimento do MC
preponderante foi a vertical entre os pacientes cuja característica pode ser avaliada (Tabela
48
6). A maioria dos pacientes apresentou tumores em estágios clínicos iniciais (0, I ou II) e
cerca de 15% deles apresentou acometimento locoregional (EC III). Apenas 21 (9,1%) dos
pacientes apresentaram doença metastática ao diagnóstico. O LDH encontrava-se normal na
maioria dos pacientes avaliados (Tabela 7).
Tabela 4 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo e controles
por idade, sexo e etnia
Variáveis Melanoma Controle Valor de P
N (%) N (%)
Idade (anos)
Variação 19-89 23-64
Mediana 55 52 < 0,001
Sexo
Masculino 115 (49,8%) 134 (51,9%)
Feminino 116 (50,2%) 124 (48,2%) 0,063
Etnia
Brancos 215 (93,2%) 228 (88,3%)
Não brancos 16 (6,8%) 30 (11,7%) 0,134
N: número absoluto de indivíduos; %: porcentagem
49
Tabela 5 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo
por aspectos clínicos
Variáveis Número Porcentagem
Cor da pele
Negra 5 2,1
Parda 12 5,1
Amarela 2 0,9
Branca 212 91,8
Cor dos olhos
Preto 6 2,9
Castanho 137 65,6
Verde 32 15,3
Azul 34 16,2
Cor dos cabelos
Preto 12 5,7
Castanho 141 67,4
Ruivo 7 3,3
Loiro 49 23,4
Fototipos cutâneos*
I 45 21,5
II 76 36,3
III 60 28,7
IV 16 7,7
V 4 1,9
VI 8 3,8
Efélides
Nenhuma ou raras 93 42,1
Algumas ou muitas 128 57,9
Nevos
0 - 24 90 40,0
25 - 59 81 36,0
≥ 60 54 24,0
Incapacidade de bronzear
Não 33 16,6
Sim 166 83,4
50
Queimadura solar
Não 58 28,0
Sim 149 72,0
Queimadura infância
Não 46 29,3
Sim 111 70,7
Exposição solar
Não 38 17,7
Sim 177 82,3
Tipo de exposição solar
Não 45 23,1
Intermitente 28 14,4
Crônica 122 62,6
Ocupação sob exposição solar
Sim 110 64,7
Não 60 35,3
Fumo
Não 159 69,7
Ex-fumante 19 8,3
Fumante 50 21,9
Histórico pessoal de melanoma
Não 196 85,2
Sim 34 14,8
Histórico pessoal de câncer de pele não melanoma
Não 176 78,2
Sim 49 21,8
Histórico familiar de melanoma
Não 194 84,7
Sim 35 15,3
Histórico familiar de câncer de pele não
melanoma
Não 195 85,5
Sim 33 14,4
(*) Definidos por Fitzpatrick. O número difere do total cotado no estudo (n=
231) em algumas características, pois não nos foi possível obter informações
consistentes de alguns pacientes
51
Tabela 6 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo
por aspectos do tumor
N: número absoluto de indivíduos; %: porcentagem. O número difere do total
cotado no estudo (n= 231) em algumas características, pois não nos foi possível
obter informações consistentes de alguns pacientes
Variáveis Categorias N %
Localização do tumor
Acral 28 12,2
Cabeça e pescoço 44 19,2
Membros 68 29,7
Tronco 89 38,9
Subtipo histológico
Extensivo superficial 86 37,2
Acral 26 11,3
Lentigo maligno 19 8,2
Nodular 34 14,7
Sem outras especificações 66 28,6
Clark
I 29 13,2
II 41 18,6
III 57 25,9
IV 76 34,5
V 17 7,7
Breslow 1 69 35,6
>1 125 64,4
Mitose 0 18 16,2
1 93 83,8
Ulceração Não 134 61,4
Sim 84 38,5
Fase de crescimento Radial 31 24,0
Vertical 98 76,0
52
Tabela 7 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo
por categorias e estágios do sistema TNM por critérios do American Joint
Comitee on Cancer
Variáveis Categorias N
%
T
IS 24 11,0
1 69 31,7
2 35 16,1
3 44 20,2
4 46 21,1
N
N0 176 79,2
N1 23 10,3
N2 14 6,3
N3 9 4,1
M M0 208 90,8
M1 21 9,2
EC
0 24 10,6
I 85 37,4
II 62 27,3
III 35 15,4
IV 21 9,3
LDH* Normal 153 94,4
Elevado 9 5,5
N: número absoluto de indivíduos; %: porcentagem; T: tamanho tumoral; IS: in
situ; N: linfonodos acometidos; M: metástases; EC: estágio clínico; LDH:
lactato desidrogenase. O número difere do total cotado no estudo (n= 231) em
algumas características, pois não nos foi possível obter informações consistentes
de alguns pacientes
53
Dos 231 pacientes incluídos, 210 (90,9%) receberam tratamento cirúrgico local, sendo
em 72 (31,1%) acompanhado de linfadenectomia. A técnica da pesquisa do linfonodo
sentinela foi empregada em 17 pacientes (7,4%). Fizeram tratamento adjuvante 18 pacientes
(7,8% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico com intuito curativo local), sendo
imunoterapia com interferon em 11 e radioterapia em 7. Receberam alguma forma de
tratamento paliativo ao longo do período de acompanhamento do estudo 48 pacientes
(20,8%): cirurgia em 30, quimioterapia baseada em dacarbazina (DTIC) em 17, radioterapia
em 3, bioquimioterapia em 2, imunoterapia com interleucina-2 (Il-2) em 1 paciente, e
combinações de algumas destas terapias em 10, sendo que em 5 pacientes envolviam
quimioterapia.
2. Polimorfismos em pacientes e controles
Os grupos de pacientes e de controles estiveram em equilíbrio de Hardy-Weinberg
para os lóci dos polimorfismos XPD Asp312Asn (χ²= 0,02; P= 0,89 e χ²= 2,23; P= 0,14) e
XPD Lys751Gln (χ²= 0,90; P= 0,34 e χ²= 0,01; P= 0,93), sugerindo que não houve
distribuição preferencial de algum dos genótipos avaliados no grupo de pacientes e controles
utilizados no estudo e que as frequências genotípicas encontradas são representativas da
população em geral.
Os genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1, isolados e combinados (Tabela 8), e
dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln, isolados e combinados (Tabela 9),
conferiram riscos similares para o desenvolvimento de MC.
A deleção do GSTT1 combinada ao genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD
Asp312Asn foi mais comum em pacientes do que em controles. Portadores destes genótipos
tiveram risco 2,0 vezes maior de MC do que os demais (Tabela 10).
54
Tabela 8 - Frequências das distribuições dos 231 pacientes e 258 controles por genótipos dos
genes GSTM1 e GSTT1
Polimorfismo Melanoma Controle OR* (IC 95%) Valor de P
N (%) N (%)
GSTM1
Presente** 122 (52,8) 138 (53,5) Referência
Nulo*** 109 (47,2) 120 (46,5) 0,99 (0,68-1,42) 0,95
GSTT1
Presente** 181 (78,4) 215 (83,3) Referência
Nulo*** 50 (21,6) 43 (16,7) 0,67 (0,42-1,07) 0,09
GSTM1/GSTT1
Presentes 95 (37,4) 110 (40,3) Referência
Um nulo 136 (53,5) 148 (54,2) 1,08 (0,75-1,56) 0,67
Nulos 23 (9,1) 15 (5,5) 1,80 (0,86-3,73) 0,11
OR: odds ratio; (*); IC: Intervalo de confiança: OR ajustada por diferenças de idade entre
pacientes e controles; (**) Presente: genótipo homozigoto selvagem e heterozigoto; (***)
Nulo: genótipo homozigoto nulo; N: número de indivíduos; %: porcentagem; IC: intervalo de
confiança
55
Tabela 9 - Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma cutâneo e 258 controles por genótipos dos polimorfismos
XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln
Polimorfismos Melanoma Controle OR* (IC 95%) Valor de P
N (%) N (%)
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 91 (39,4) 120 (46,5) Referência -
Asp/Asn 109 (47,2) 104 (40,3) 0,74 (0,50-1,10) 0,14
Asn/Asn 31 (13,4) 34 (13,2) 0,91 (0,51-1,62) 0,75
Asp/Asp+Asp/Asn 200 (86,6) 224 (86,8) Referência -
Asn/Asn 31 (13,4) 34 (13,2) 0,96 (0,56-1,65) 0,90
Asp/Asp 91 (39,4) 120 (46,5) Referência -
Asp/Asn+Asn/Asn 140 (60,6) 138 (53,5) 1,27 (0,88-1,84) 0,20
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 99 (42,9) 115 (44,6) Referência -
Lys/Gln 100 (43,3) 115 (44,6) 1,05 (0,71-1,55) 0,79
Gln/Gln 32 (13,8) 28 (10,8) 0,78 (0,43-1,42) 0,43
Lys/Lys+Lys/Gln 199 (86,1) 230 (89,1) Referência -
Gln/Gln 32 (13,9) 28 (10,9) 1,28 (0,73-2,24) 0,37
Lys/Lys 99 (42,9) 115 (44,6) Referência -
Lys/Gln+Gln/Gln 132 (57,1) 143 (55,4) 1,00 (0,69-1,44) 0,98
Asp312Asn/Lys751Gln
Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 186 (91,2) 209 (94,1) Referência -
Asn/Asn + Gln/Gln 18 (8,8) 13 (5,9) 0,65 (0,30-1,39) 0,26
Asp/Asp + Lys/Lys 69 (38,5) 74 (43,3) Referência -
Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 110 (61,5) 97 (56,7) 0,87 (0,56-1,36) 0,56
OR: odds ratio; *: OR ajustada por idade de pacientes e controles; N: número; %: porcentagem; IC: intervalo de confiança
56
Tabela 10 - Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma cutâneo e 258 controles por genótipos combinados dos genes
GSTM1, GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln
Polimorfismo Melanoma Controle OR* (IC 95%) Valor de P
N (%) N (%)
GSTM1/XPD Asp312Asn
Presente + Asp/Asp+Asp/Asn 105 (88,2) 122 (87,1) Referência
Nulo + Asn/Asn 14 (11,8) 18 (12,9) 1,20 (0,56-2,59) 0,63
Presente + Asp/Asp 50 (42,4) 62 (50,0) Referência
Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn 68 (57,6) 62 (50,0) 0,77 (0,46-1,30) 0,33
GSTM1/XPD Lys751Gln
Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 105 (87,5) 126 (88,7) Referência
Nulo + Gln/Gln 15 (12,5) 16 (11,3) 0,86 (0,40-1,84) 0,70
Presente + Lys/Lys 56 (45,9) 66 (48,2) Referência
Nulo + Lys/Gln+Gln/Gln 66 (54,1) 71 (51,8) 0,95 (0,57-1,56) 0,84
GSTT1/XPD Asp312Asn
Presente + Asp/Asp+Asp/Asn 10 (5,9) 5 (2,6) Referência
Nulo + Asn/Asn 160 (94,1) 186 (97,4) 0,42 (0,14-1,30) 0,13
Presente + Asp/Asp 72 (69,9) 99 (81,8) Referência
Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn 31 (30,1) 22 (18,2) 2,00 (1,05-3,81) 0,03
GSTT1/XPD Lys751Gln
Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 157 (95,2) 190 (98,4) Referência
Nulo + Gln/Gln 8 (4,8) 3 (1,6) 3,68 (0,87-15,58) 0,07
Presente + Lys/Lys 76 (73,8) 98 (79,0) Referência
Nulo + Lys/Gln+Gln/Gln 27 (26,2) 26 (21,0) 0,75 (0,40-1,41) 0,38
57
GSTM1/GSTT1/XPD Asp312Asn
Presente + Presente + Asp/Asp+Asp/Asn 85 (96,6) 98 (99,0) Referência
Nulo + Nulo + Asn/Asn 3 (3,4) 1 (1,0) 3,52 (0,35-35,25) 0,28
Presente + Presente + Asp/Asp 42 (77,8) 48 (85,7) Referência
Nulo + Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn 12 (22,2) 8 (14,3) 1,95 (0,70-5,44) 0,19
GSTM1/GSTT1/XPD Lys751Gln
Presente + Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 82 (95,3) 98 (97,0) Referência
Nulo + Nulo + Gln/Gln 4 (4,7) 3 (3,0) 2,13 (0,43-10,52) 0,35
Presente + Presente + Lys/Lys 42 (75,0) 54 (84,4) Referência
Nulo + Nulo + Lys/Gln+Gln/Gln 14 (25,0) 10 (15,6) 1,81 (0,72-4,54) 0,20
GSTM1/XPD Asp312Asn/XPD Lys751Gln
Presente + Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 96 (90,6) 115 (93,5) Referência
Nulo + Asn/Asn + Gln/Gln 10 (9,4) 8 (6,5) 1,54 (0,57-4,15) 0,38
Presente + Asp/Asp + Lys/Lys 55 (58,5) 46 (52,9) Referência
Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 39 (41,5) 41 (47,1) 1,17 (0,64-2,13) 0,60
GSTT1/XPD Asp312Asn/XPD Lys751Gln
Presente + Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 148 (96,1) 174 (100,0) Referência
Nulo + Asn/Asn + Gln/Gln 6 (3,9) 0 (0,0) NC NC
Presente + Asp/Asp + Lys/Lys 54 (70,1) 62 (78,5) Referência
Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 23 (29,9) 17 (21,5) 1,55 (0,73-3,28) 0,24
GSTM1/GSTT1/XPD Asp312Asn/XPD Lys751Gln
Presente + Presente + Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 77 (96,2) 91 (100,0) Referência
Nulo + Nulo + Asn/Asn + Gln/Gln 3 (3,8) 0 (0,0) NC NC
Presente + Presente + Asp/Asp + Lys/Lys 32 (74,4) 33 (82,5) Referência
Nulo + Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 11 (25,6) 7 (17,5) 1,79 (0,60-5,36) 0,29
OR: odds ratio; *: OR ajustada por idade de pacientes e controles; N: número; %: porcentagem; IC: intervalo de confiança; NC: não calculado
58
3. Polimorfismos gênicos e variáveis clínicopatológicas
Frequências similares dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1, isolados ou
combinados, foram observadas em pacientes estratificados por idade, sexo, localização do
tumor, valores de LDH, efélides (Tabela 11), nevos, fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos
olhos e cor dos cabelos (Tabela 12), hábito de fumar, ocupação sob a exposição solar,
queimadura na infância e tipo de exposição solar (Tabela 13), capacidade de bronzear,
histórico pessoal e familiar de câncer de pele não melanoma e melanoma (Tabela 14),
subtipo histológico do tumor, ulceração no tumor, fase de crescimento tumoral, número de
mitoses, índices de Breslow (Tabela 15), níveis de Clark, categorias T e N e estágios AJCC
(Tabela 16).
Mas a deleção do gene GSTT1 e a deleção combinada dos genes GSTM1 e GSTT1
foram mais comuns em pacientes com a forma metastática da doença do que em pacientes
com a forma não metastática da doença ao diagnóstico (Tabela 16). A deleção do gene
GSTT1 foi mais comum em pacientes com a forma metastática do tumor do que em controles
(42,9% versus 16,7%; P= 0,006). Indivíduos com este genótipo estiveram sob o risco 3,75
(IC 95%: 1,48-9,44) maior de MC metastático do que os com GSTT1 presentes. A deleção
combinada dos genes GSTM1 e GSTT1 foi também mais comum em pacientes com a forma
metastática do tumor do que em controles (50,0% versus 12,0%; P= 0,003). Indivíduos com
este genótipo estiveram sob o risco 7,33 (IC 95%: 2,09-25,68) maior de MC metastástico do
que os portadores dos genes GSTM1 e GSTT1.
59
Tabela 11 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e idade, sexo,
localização tumoral, níveis de desidrogenase lática e efélides
Polimorfismo Idade Sexo Localização LDH Efélides
≤ 55 > 55 Masculino Feminino Acral, cabeça
e pescoço
Tronco,
membros
Normal Elevada Nenhuma,
raras
Algumas,
muitas
GSTM1
Presente 67 (56,8) 55 (48,7) 59 (51,3) 63 (54,3) 37 (51,4) 83 (52,9) 79 (51,6) 6 (66,7) 48 (51,6) 68 (53,1)
Nulo 51 (43,2) 58 (51,3) 56 (48,7) 53 (45,7) 35 (48,6) 74 (47,1) 74 (48,4) 3 (33,3) 45 (48,4) 60 (46,9)
Valor de P 0,23 0,69 0,88 0,50 0,89
GSTT1
Presente 90 (76,3) 91 (80,5) 86 (74,8) 95 (81,9) 55 (76,4) 125 (79,6) 124 (81,0) 5 (55,6) 71 (76,3) 105 (82,0)
Nulo 28 (23,7) 22 (19,5) 29 (25,2) 21 (18,1) 17 (23,6) 32 (20,4) 29 (19,0) 4 (44,4) 22 (23,7) 23 (18,0)
Valor de P 0,52 0,20 0,60 0,08 0,31
GSTM1/GSTT1
Presentes 50 (42,4) 45 (39,8) 45 (39,1) 50 (43,1) 30 (41,7) 64 (40,8) 63 (41,2) 3 (33,3) 36 (38,7) 56 (43,8)
Um nulo 68 (57,6) 68 (60,2) 70 (60,9) 66 (56,9) 42 (58,3) 93 (59,2) 90 (58,8) 6 (66,7) 57 (61,3) 72 (56,2)
Valor de P 0,78 0,59 1,00 0,73 0,49
Presentes 50 (82,0) 45 (79,0) 45 (75,0) 50 (86,2) 30 (75,0) 64 (83,1) 63 (95,5) 3 (75,0) 36 (78,3) 56 (83,6)
Nulos 11 (18,0) 12 (21,0) 15 (25,0) 8 (13,8) 10 (25,0) 13 (16,9) 3 (4,5) 1 (25,0) 10 (21,7) 11 (16,4)
Valor de P 0,81 0,16 0,33 0,54 0,62
LDH: desidrogenase lática; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)
60
Tabela 12 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e nevos, fototipo cutâneo,
cor da pele, cor dos olhos e cor dos cabelos
Polimorfismo Nevos Fototipo cutâneo* Cor da pele Cor dos olhos Cor dos cabelos
< 24 25-59 ≥ 60 I+II III a VI Não branca Branca Não claros Claros Não claros Claros
GSTM1
Presente 45 (50,0) 42 (51,9) 29 (53,7) 61 (50,4) 46 (52,3) 109 (51,4) 13 (68,4) 30 (45,5) 77 (53,8) 29 (51,8) 78 (51,0)
Nulo 45 (50,0) 39 (48,1) 25 (46,3) 60 (49,6) 42 (47,7) 103 (48,6) 6 (31,6) 36 (54,5) 66 (46,2) 27 (48,2) 75 (49,0)
Valor de P 0,90 0,88 0,23 0,29 1,00
GSTT1
Presente 66 (73,3) 68 (83,9) 43 (79,6) 96 (79,3) 71 (80,7) 168 (79,2) 13 (68,4) 53 (80,3) 113 (79,0) 45 (80,4) 121 (79,1)
Nulo 24 (26,7) 13 (16,1) 11 (20,4) 25 (20,7) 17 (19,3) 44 (20,8) 6 (31,6) 13 (19,7) 30 (21,0) 11 (19,6) 32 (20,9)
Valor de P 0,23 0,86 0,25 1,00 1,00
GSTM1/GSTT1
Presentes 34 (37,8) 33 (40,7) 24 (44,4) 49 (40,5) 37 (42,0) 85 (40,1) 10 (52,6) 58 (40,5) 27 (40,9) 60 (39,2) 25 (44,6)
Um nulo 56 (62,2) 48 (59,3) 30 (55,6) 72 (59,5) 51 (58,0) 127 (59,9) 9 (47,4) 85 (59,5) 39 (59,1) 93 (60,8) 31 (55,4)
Valor de P 0,73 0,88 0,33 1,00 0,52
Presentes 34 (72,3) 33 (89,2) 24 (80,0) 49 (79,0) 37 (82,2) 85 (81,0) 10 (76,9) 58 (84,1) 27 (73,0) 60 (81,1) 25 (78,1)
Nulos 13 (27,7) 4 (10,8) 6 (20,0) 13 (21,0) 8 (17,8) 20 (19,0) 3 (23,1) 11 (15,9) 10 (27,0) 14 (18,9) 7 (21,9)
Valor de P 0,16 0,80 0,71 0,20 0,79
Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); (*) Conforme definidos por Fitzpatrick
61
Tabela 13 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e tabagismo,
ocupação sob exposição solar, queimaduras na infância, tipo de exposição solar
Polimorfismo Tabagismo Ocupação sob o sol Queimadura na infância Tipo de exposição solar
Não Sim* Não Sim Não Sim Nenhuma Intermitente Crônica
GSTM1
Presente 31 (44,9) 90 (56,6) 95 (53,7) 16 (42,1) 56 (50,5) 22 (47,8) 20 (44,4) 14 (50,0) 65 (53,3)
Nulo 38 (55,1) 69 (43,4) 82 (46,3) 22 (57,9) 55 (49,5) 24 (52,2) 25 (55,6) 14 (50,0) 57 (46,7)
Valor de P 0,11 0,21 0,86 0,59
GSTT1
Presente 51 (73,9) 128 (80,5) 141 (79,7) 29 (76,3) 94 (84,7) 35 (76,1) 36 (80,0) 27 (96,4) 92 (75,4)
Nulo 18 (26,1) 31 (19,5) 36 (20,3) 9 (23,7) 17 (15,3) 11 (23,9) 9 (20,0) 1 (3,6) 30 (24,6)
Valor de P 0,29 0,66 0,25 0,06
GSTM1/GSTT1
Presentes 25 (36,2) 69 (43,4) 75 (42,4) 12 (31,6) 49 (44,1) 16 (34,8) 14 (31,1) 14 (50,0) 50 (41,0)
Um nulo 44 (63,8) 90 (56,6) 102 (57,6) 26 (68,4) 62 (55,9) 30 (65,2) 31 (68,9) 14 (50,0) 72 (59,0)
Valor de P 0,38 0,27 0,29 0,26
Presentes 25 (67,6) 69 (87,3) 75 (82,4) 12 (70,6) 49 (83,1) 16 (76,2) 14 (82,4) 14 (93,3) 50 (76,9)
Nulos 12 (32,4) 10 (12,7) 16 (17,6) 5 (29,4) 10 (16,9) 5 (23,8) 3 (17,6) 1 (6,7) 15 (23,1)
Valor de P 0,06 0,31 0,52 0,34
Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem). (*) Inclui ex-tabagistas e tabagistas
62
Tabela 14 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e capacidade de
bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma, histórico pessoal de melanoma, histórico familiar de câncer de pele não melanoma e
histórico familiar de melanoma
Polimorfismo Capacidade de bronzear Histórico pessoal de
câncer de pele não
melanoma
Histórico pessoal de
melanoma
Histórico familiar de
câncer de pele não
melanoma
Histórico familiar de
melanoma
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
GSTM1
Presente 85 (51,2) 18 (54,5) 26 (53,1) 94 (53,4) 13 (38,2) 96 (49,0) 18 (54,5) 102 (52,3) 17 (48,6) 91 (46,9)
Nulo 81 (48,8) 15 (45,5) 23 (46,9) 82 (46,6) 21 (61,8) 100 (51,0) 15 (45,5) 93 (47,7) 18 (51,4) 103 (53,1)
Valor de P 0,84 1,00 0,26 0,85 0,71
GSTT1
Presente 133 (80,1) 26 (78,8) 43 (87,8) 133 (75,6) 29 (85,3) 151 (77,0) 28 (84,8) 150 (76,9) 30 (85,7) 149 (76,8)
Nulo 33 (19,9) 7 (21,2) 6 (12,2) 43 (24,4) 5 (14,7) 45 (23,0) 5 (15,2) 45 (23,1) 5 (14,3) 45 (23,2)
Valor de P 0,81 0,07 0,37 0,37 0,27
GSTM1/GSTT1
Presentes 68 (41,0) 14 (42,4) 23 (46,9) 70 (39,8) 18 (52,9) 76 (38,8) 13 (39,4) 80 (41,0) 15 (42,9) 78 (40,2)
Um nulo 98 (59,0) 19 (57,6) 26 (53,1) 106 (60,2) 16 (47,1) 120 (61,2) 20 (60,6) 115 (59,0) 20 (57,1) 116 (59,8)
Valor de P 1,00 0,41 0,13 1,00 0,85
Presentes 68 (80,9) 14 (82,4) 23 (88,5) 70 (78,7) 18 (90,0) 76 (78,4) 13 (100,0) 80 (77,7) 15 (83,3) 78 (79,6)
Nulos 16 (19,1) 3 (17,6) 3 (11,5) 19 (21,3) 2 (10,0) 21 (21,6) 0 (0,0) 23 (22,3) 3 (16,7) 20 (20,4)
Valor de P 1,00 0,39 0,35 0,06 1,00
Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)
63
Tabela 15 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e subtipo histológico,
ulceração, fase de crescimento, número de mitoses e índice de Breslow do tumor
Polimorfismo Subtipo histológico Ulceração Fase de crescimento Mitoses
(Número)
Índice Breslow
(mm)
MA + MLM
+ MSOE
MES + MN Sim Não Radial Vertical 0 ≥ 1 ≤ 1 > 1
GSTM1
Presente 55 (49,5) 67 (55,8) 44 (52,4) 69 (51,5) 15 (48,4) 53 (54,1) 9 (50,0) 49 (52,7) 33 (48,5) 69 (55,6)
Nulo 56 (50,5) 53 (44,2) 40 (47,6) 65 (48,5) 16 (51,6) 45 (45,9) 9 (50,0) 44 (47,3) 35 (51,5) 55 (44,4)
Valor de P 0,35 1,00 0,68 1,00 0,36
GSTT1
Presente 87 (78,4) 94 (78,3) 62 (73,8) 111 (82,8) 26 (83,9) 77 (78,6) 15 (83,3) 71 (76,3) 56 (82,4) 94 (75,8)
Nulo 24 (21,6) 26 (21,7) 22 (26,2) 23 (17,2) 5 (16,1) 21 (21,4) 3 (16,7) 22 (23,7) 12 (17,6) 30 (24,2)
Valor de P 1,00 0,12 0,61 0,75 0,36
GSTM1/GSTT1
Presentes 45 (40,5) 50 (41,7) 34 (40,5) 55 (41,0) 13 (41,9) 42 (42,9) 8 (44,4) 39 (41,9) 28 (41,2) 51 (41,1)
Um nulo 66 (59,5) 70 (58,3) 50 (59,5) 79 (59,0) 18 (58,1) 56 (57,1) 10 (55,6) 54 (58,1) 40 (58,8) 73 (58,9)
Valor de P 0,89 1,00 1,00 1,00 1,00
64
Presentes 45 (76,3) 50 (84,7) 34 (73,9) 55 (85,9) 13 (81,2) 42 (80,8) 8 (80,0) 39 (76,5) 28 (80,0) 51 (81,0)
Nulos 14 (23,7) 9 (15,3) 12 (26,1) 9 (14,1) 3 (18,8) 10 (19,2) 2 (20,0) 12 (23,5) 7 (20,0) 12 (19,0)
Valor de P 0,35 0,14 1,00 1,00 100
MA: melanoma acral, MLM: melanoma lentigo maligno, MSOE: melanoma sem outras especificações; MES: melanoma extensivo superficial,
MN: melanoma nodular; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)
65
Tabela 16 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e níveis de Clark,
categorias T, N e M, e estágios do tumor
Polimorfismo Níveis de Clark T N M Estágio TNM
I+II+III
IV+V IS+0+1+2 3+4 0 1+2+3 0 1 0+I+II III+IV
GSTM1
Presente 67 (52,8) 47 (50,5) 64 (49,2) 51 (56,7) 89 (50,6) 27 (58,7) 112 (53,8) 9 (42,9) 85 (49,7) 23 (41,1)
Nulo 60 (47,2) 46 (49,5) 66 (50,8) 39 (43,3) 87 (49,4) 19 (41,3) 96 (46,2) 12 (57,1) 86 (50,3) 33 (58,9)
Valor de P 0,78 0,33 0,40 0,36 0,28
GSTT1
Presente 99 (78,0) 74 (79,6) 108 (83,1) 66 (73,3) 142 (80,7) 35 (76,1) 168 (80,8) 12 (57,1) 137 (80,1) 41 (73,2)
Nulo 28 (22,0) 19 (20,4) 22 (16,9) 24 (26,7) 34 (19,3) 11 (23,9) 40 (19,2) 9 (42,9) 34 (19,9) 15 (26,8)
Valor de P 0,86 0,09 0,53 0,02 0,34
GSTM1/GSTT1
Presentes 49 (38,6) 40 (43,0) 54 (41,5) 36 (40,0) 71 (40,3) 21 (45,7) 89 (42,8) 6 (28,6) 68 (39,8) 25 (44,6)
Um nulo 78 (61,4) 53 (57,0) 76 (58,5) 54 (60,0) 105 (59,7) 25 (54,3) 119 (57,2) 15 (71,4) 103 (60,2) 31 (55,4)
Valor de P 0,57 0,88 0,61 0,25 0,53
Presentes 49 (83,1) 40 (76,9) 54 (81,8) 36 (80,0) 71 (81,6) 21 (80,8) 89 (84,0) 6 (50,0) 68 (81,0) 25 (78,1)
Nulos 10 (16,9) 12 (23,1) 12 (18,2) 9 (20,0) 16 (18,4) 5 (19,2) 17 (16,0) 6 (50,0) 16 (19,0) 7 (21,9)
Valor de P 0,47 0,81 1,00 0,01 0,79
IS: in situ; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); T: extensão do tumor; N: número de linfonodos acometidos;
M: presença ou não de metástases à distância; categorias do sistema de estagiamento do American Joint Comitee on Cancer
66
Frequências similares dos genótipos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln,
isolados ou combinados, foram observadas em pacientes estratificados por idade, sexo
(Tabela 17), nevos, fototipo cutâneo, cor dos olhos e cor dos cabelos (Tabela 18), hábito de
fumar, ocupação sob a exposição solar, queimadura na infância e tipo de exposição solar
(Tabela 19), capacidade de bronzear, histórico pessoal de melanoma e histórico familiar de
câncer de pele não melanoma e melanoma (Tabela 20), ulceração no tumor, fase de
crescimento tumoral, número de mitoses, índices de Breslow (Tabela 21), categorias T, N, M
e estágios da AJCC (Tabela 22).
A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn foi maior em
pacientes com tumores localizados em tronco e membros do que em pacientes com
melanoma acral ou em região da cabeça e do pescoço. A frequência do genótipo
Asp/Asn+Asn/Asn foi também maior em pacientes com melanoma em tronco e membros do
que em controles (67,6% versus 53,5%; P= 0,005). Indivíduos com o genótipo
Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn estiveram sob o risco 1,80 (IC 95%: 1,19-2,73)
vezes maior de melanoma de tronco e membros do que os demais. A frequência do genótipo
Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em pacientes com tumores localizados
em tronco e membros do que em pacientes com melanoma acral ou em região da cabeça e do
pescoço, porém foi similar à frequência identificada em controles (OR: 1,30; IC 95%: 0,86-
1,94; P= 0,21). A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn
combinado ao genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em pacientes
com tumores localizados em tronco e membros do que em pacientes com melanoma acral ou
em região da cabeça e do pescoço (Tabela 17), mas foi similar à frequência identificada em
controles (OR: 1,66, IC 95%: 1,02-2,70; P= 0,05).
As frequências dos genótipos Gln/Gln e Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e
do genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e Lys/Gln+Gln/Gln do
67
SNP XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com algumas/muitas efélides do que em
pacientes sem ou com raras efélides (Tabela 17), mas foram similares às identificadas em
controles (OR: 1,79, IC 95%: 0,98-3,27, P= 0,06; OR: 0,74, IC 95%: 0,48-1,15, P= 0,19; OR:
0,65, IC 95%: 0,39-1,09, P= 0,12; respectivamente).
As frequências dos genótipos Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e do
genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e Lys/Gln+Gln/Gln do
SNP XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com pele branca do que em pacientes com
pele não branca (Tabela 18), mas foram similares às encontradas em controles (OR: 0,83; IC
95%: 0,57-1,20, P= 0,35; OR: 0,70, IC 95%: 0,45-1,09, P= 0,14; respectivamente).
A frequência do genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em
pacientes com antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma do que em pacientes sem
esses antecedentes (Tabela 20). A frequência do genótipo Lys/Gln+Gln/Gln em pacientes
com MC e antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma foi também maior do que a
encontrada em controles (71,4% versus 55,4%; P= 0,04). Indivíduos com o genótipo
Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e com antecedente pessoal de tumor de pele não
melanoma estiveram sob o risco 2,01 (IC 95%: 1,03-3,91) maior de MC do que os com o
genótipo Lys/Lys e sem antecedentes pessoais de tumor de pele não melanoma.
A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn foi maior em pacientes com melanoma
extensivo superficial e melanoma nodular do que em pacientes com melanoma acral,
melanoma lentigo maligno e melanoma sem outras especificações (Tabela 21). A frequência
do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn foi também maior em pacientes com melanoma extensivo
superficial e melanoma nodular do que em controles (67,5% versus 53,5%; P= 0.01).
Indivíduos com o genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn estiveram sob o
risco 1,80 (IC 95%: 1,14-2,84) vezes maior de apresentar melanoma extensivo superficial e
melanoma nodular do que os demais.
68
As frequências dos genótipos Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e do genótipo
combinado Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn com Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foram
maiores, proporcionalmente, em pacientes com tumores com níveis de Clark I, II ou III do
que em pacientes com tumores dos níveis IV ou V (Tabela 22). A frequência do genótipo
combinado Asn/Asn e Gln/Gln em pacientes com tumores dos níveis I, II ou II de Clark foi
também maior do que encontrada em controles (13,3% versus 5,9%; P= 0,02). Indivíduos
com o referido genótipo estiveram sob o risco 2,46 (IC 95%: 1,12-5,37) maior de MC dos
níveis I a III de Clark do que os demais.
69
Tabela 17 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys752Gln e idade, sexo, localização tumoral, níveis de desidrogenase lática e efélides
Polimorfismo Idade Sexo Localização LDH Efélides
≤ 55 > 55 Masculino Feminino Acral, cabeça
e pescoço
Tronco,
membros
Normal Elevada Nenhuma,
raras
Algumas,
muitas
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 47 (39,8) 44 (38,9) 52 (45,2) 39 (33,6) 39 (54,2) 51 (32,5) 56 (36,6) 7 (77,8) 43 (46,3) 46 (35,9)
Asp/Asn 57 (48,3) 52 (46,0) 49 (42,6) 60 (51,7) 26 (36,1) 82 (52,2) 73 (47,7) 1 (11,1) 39 (41,9) 65 (50,8)
Asn/Asn 14 (11,9) 17 (15,1) 14 (12,2) 17 (14,7) 7 (9,7) 24 (15,3) 24 (15,7) 1 (11,1) 11 (11,8) 17 (13,3)
Valor de P 0,77 0,19 0,008 0,04 0,30
Asp/Asp+Asp/Asn 104 (88,1) 96 (85,0) 101 (87,8) 99 (85,3) 65 (90,3) 133 (84,7) 129 (84,3) 8 (88,9) 82 (88,2) 111 (86,7)
Asn/Asn 14 (11,9) 17 (15,0) 14 (12,2) 17 (14,7) 7 (9,7) 24 (15,3) 24 (15,7) 1 (11,1) 11 (11,8) 17 (13,3)
Valor de P 0,56 0,70 0,30 1,00 0,83
Asp/Asp 47 (40,5) 44 (38,3) 52 (45,2) 39 (33,6) 39 (54,2) 51 (32,5) 56 (36,6) 7 (77,8) 43 (46,2) 46 (35,9)
Asp/Asn+Asn/Asn 69 (59,5) 71 (61,7) 63 (54,8) 77 (66,4) 33 (45,8) 106 (67,5) 97 (63,4) 2 (22,2) 50 (53,8) 82 (64,1)
Valor de P 0,89 0,08 0,002 0,06 0,12
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 54 (45,8) 45 (39,8) 55 (47,8) 44 (37,9) 38 (52,8) 60 (38,2) 63 (41,2) 7 (77,8) 49 (52,7) 48 (37,5)
Lys/Gln 49 (41,5) 51 (45,1) 47 (40,9) 53 (45,7) 25 (34,7) 74 (47,2) 68 (44,4) 2 (22,2) 37 (39,8) 57 (44,5)
Gln/Gln 15 (12,7) 17 (15,1) 13 (11,3) 19 (16,4) 9 (12,5) 23 (14,6) 22 (14,4) 0 (0,0) 7 (7,5) 23 (18,0)
Valor de P 0,64 0,25 0,11 0,08 0,02
70
Lys/Lys+Lys/Gln 103 (87,3) 96 (85,0) 102 (88,7) 97 (83,6) 63 (87,5) 134 (85,4) 131 (85,6) 9 (100,0) 86 (92,5) 105 (82,0)
Gln/Gln 15 (12,7) 17 (15,0) 13 (11,3) 19 (16,4) 9 (12,5) 23 (14,6) 22 (14,4) 0 (0,0) 7 (7,5) 23 (18,0)
Valor de P 0,70 0,34 0,83 0,61 0,02
Lys/Lys 54 (45,8) 45 (39,8) 55 (47,8) 44 (37,9) 38 (52,8) 60 (38,2) 63 (41,2) 7 (77,8) 49 (52,7) 48 (37,5)
Lys/Gln+Gln/Gln 64 (54,2) 68 (60,2) 60 (52,2) 72 (62,1) 34 (47,2) 97 (61,8) 90 (58,8) 2 (22,2) 44 (47,3) 80 (62,5)
Valor de P 0,42 0,14 0,04 0,06 0,02
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn +
Lys/Lys+Lys/Gln
97 (92,4) 89 (89,9) 96 (92,3) 90 (90,0) 61 (92,4) 123 (90,4) 121 (89,6) 8 (100,0) 80 (94,1) 100 (89,3)
Asn/Asn + Gln/Gln 8 (7,6) 10 (10,1) 8 (7,7) 10 (10,0) 5 (7,6) 13 (9,6) 14 (10,4) 0 (0,0) 5 (5,9) 12 (10,7)
Valor de P 0,62 0,62 0,79 1,00 0,30
Asp/Asp + Lys/Lys 38 (40,9) 31 (36,0) 40 (45,5) 29 (31,9) 29 (54,7) 39 (31,5) 43 (35,8) 6 (85,7) 34 (49,3) 34 (33,3)
Asp/Asn+Asn/Asn +
Lys/Gln+Gln/Gln
55 (59,1) 55 (64,0) 48 (54,5) 62 (68,1) 24 (45,3) 85 (68,5) 77 (64,2) 1 (14,3) 35 (50,7) 68 (66,7)
Valor de P 0,54 0,06 0,004 0,06 0,04
LDH: desidrogenase lática; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)
71
Tabela 18 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln e
nevos, fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos olhos e cor dos cabelos
Polimorfismo Nevos Fototipo cutâneo* Cor da pele Cor dos olhos Cor dos cabelos
< 24 25-59 ≥ 60 I+II III a VI Não branca Branca Não claros Claros Não claros Claros
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 38 (42,2) 27 (33,3) 24 (44,4) 42 (35,3) 42 (46,7) 13 (61,9) 78 (37,2) 25 (37,9) 59 (41,2) 21 (37,5) 63 (41,2)
Asp/Asn 39 (43,3) 43 (53,1) 24 (44,4) 59 (76,6) 40 (44,4) 5 (23,8) 104 (49,5) 33 (50,0) 66 (46,2) 25 (44,6) 74 (48,4)
Asn/Asn 13 (14,5) 11 (13,6) 6 (11,2) 18 (23,4) 8 (8,9) 3 (14,3) 28 (13,3) 8 (12,1) 18 (12,6) 10 (17,9) 16 (10,4)
Valor de P 0,63 0,06 0,06 0,87 0,35
Asp/Asp+Asp/Asn 77 (85,6) 70 (86,4) 48 (88,9) 101 (83,5) 82 (93,2) 18 (94,7) 182 (85,8) 58 (87,9) 125 (87,4) 46 (82,1) 137 (89,5)
Asn/Asn 13 (14,4) 11 (13,6) 6 (11,1) 20 (16,5) 6 (6,8) 1 (5,3) 30 (14,2) 8 (12,1) 18 (12,6) 10 (17,9) 16 (10,5)
Valor de P 0,84 0,05 0,48 1,00 0,16
Asp/Asp 38 (42,2) 27 (33,3) 24 (44,4) 42 (34,7) 42 (47,7) 13 (68,4) 134 (63,2) 25 (37,9) 59 (41,3) 21 (37,5) 63 (41,2)
Asp/Asn+Asn/Asn 52 (57,8) 54 (66,7) 30 (55,6) 79 (65,3) 46 (52,3) 6 (31,6) 78 (36,8) 41 (62,1) 84 (58,7) 35 (62,5) 90 (58,8)
Valor de P 0,34 0,06 0,09 0,76 0,75
72
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 38 (42,2) 34 (42,0) 26 (48,2) 47 (39,5) 43 (47,8) 14 (73,7) 85 (40,1) 28 (42,4) 63 (44,0) 20 (35,7) 71 (46,4)
Lys/Gln 36 (40,0) 39 (48,1) 22 (40,7) 52 (43,7) 39 (43,3) 3 (15,8) 97 (45,7) 27 (40,9) 64 (44,8) 26 (46,4) 65 (42,5)
Gln/Gln 16 (17,8) 8 (9,9) 6 (11,1) 20 (16,8) 8 (8,9) 2 (10,5) 30 (14,2) 11 (16,7) 16 (11,2) 10 (17,9) 17 (11,1)
Valor de P 0,50 0,06 0,01 0,54 0,26
Lys/Lys+Lys/Gln 74 (82,2) 73 (90,1) 48 (88,9) 99 (84,6) 82 (89,1) 17 (89,5) 182 (85,8) 55 (83,3) 127 (88,8) 46 (82,1) 136 (88,9)
Gln/Gln 16 (17,8) 8 (9,9) 6 (11,1) 18 (15,4) 10 (10,9) 2 (10,5) 30 (14,2) 11 (16,7) 16 (11,2) 10 (17,9) 17 (11,1)
Valor de P 0,27 0,08 1,00 0,27 0,24
Lys/Lys 38 (42,2) 34 (42,0) 26 (48,1) 47 (38,8) 43 (48,9) 14 (73,7) 85 (40,1) 28 (42,4) 63 (44,1) 20 (35,7) 71 (46,4)
Lys/Gln+Gln/Gln 52 (57,8) 47 (58,0) 28 (51,9) 74 (61,2) 45 (51,1) 5 (26,3) 127 (59,9) 38 (57,6) 80 (55,9) 36 (64,3) 82 (53,6)
Valor de P 0,73 0,16 0,007 0,88 0,20
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn
+ Lys/Lys+Lys/Gln
71 (87,7) 67 (93,1) 45 (93,7) 91 (88,3) 80 (95,2) 17 (94,4) 169 (90,9) 51 (92,7) 121 (91,0) 41 (89,1) 131 (92,3)
Asn/Asn + Gln/Gln 10 (12,3) 5 (6,9) 3 (6,3) 12 (11,7) 4 (4,8) 1 (5,6) 17 (9,1) 4 (7,3) 12 (9,0) 5 (10,9) 11 (7,7)
Valor de P 0,38 0,11 1,00 0,78 0,54
Asp/Asp + Lys/Lys 30 (40,5) 19 (32,8) 19 (45,2) 31 (33,0) 33 (47,8) 12 (75,0) 57 (35,0) 19 (37,3) 46 (40,7) 14 (32,6) 51 (42,1)
Asp/Asn+Asn/Asn
+ Lys/Gln+Gln/Gln
44 (59,5) 39 (67,2) 23 (54,8) 63 (67,0) 36 (52,2) 4 (25,0) 106 (65,0) 32 (62,7) 67 (59,3) 29 (67,4) 70 (57,9)
Valor de P 0,42 0,07 0,003 0,73 0,28
Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); (*) Conforme definidos por Fitzpatrick
73
Tabela 19 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e tabagismo, ocupação sob exposição solar, queimaduras na infância e tipo de exposição solar
Polimorfismo Tabagismo Ocupação sob a
exposição solar
Queimadura na infância Tipo de exposição solar
Não Sim* Não Sim Não Sim Nenhuma Intermitente Crônica
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 30 (43,5) 61 (38,4) 74 (41,8) 11 (28,9) 46 (41,4) 20 (43,5) 14 (31,1) 11 (39,3) 51 (41,8)
Asp/Asn 29 (42,0) 77 (48,4) 83 (46,9) 21 (55,3) 49 (44,2) 22 (47,8) 24 (53,3) 15 (53,6) 55 (45,1)
Asn/Asn 10 (14,5) 21 (13,2) 20 (11,3) 6 (15,8) 16 (14,4) 4 (8,7) 7 (15,6) 2 (7,1) 16 (13,1)
Valor de P 0,67 0,31 0,61 0,62
Asp/Asp+Asp/Asn 59 (85,5) 138 (86,8) 157 (88,7) 32 (84,2) 95 (85,6) 42 (91,3) 32 (82,1) 26 (92,9) 106 (86,9)
Asn/Asn 10 (14,5) 21 (13,2) 20 (11,3) 6 (15,8) 16 (14,4) 4 (8,7) 7 (17,9) 2 (7,1) 16 (13,1)
Valor de P 0,83 0,41 0,43 0,57
Asp/Asp 30 (43,5) 61 (38,4) 74 (41,8) 11 (28,9) 46 (41,4) 20 (43,5) 14 (31,1) 11 (39,3) 51 (41,8)
Asp/Asn+Asn/Asn 39 (56,5) 98 (61,6) 103 (58,2) 27 (71,1) 65 (58,6) 26 (56,5) 31 (68,9) 17 (60,7) 71 (58,2)
Valor de P 0,55 0,14 0,86 0,45
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 28 (40,6) 71 (44,7) 75 (42,4) 18 (47,4) 50 (45,1) 23 (50,0) 17 (37,8) 10 (35,7) 57 (46,7)
74
Lys/Gln 31 (44,9) 67 (42,1) 79 (44,6) 16 (42,1) 47 (42,3) 19 (41,3) 23 (51,1) 14 (50,0) 48 (39,4)
Gln/Gln 10 (14,5) 21 (13,2) 23 (13,0) 4 (10,5) 14 (12,6) 4 (8,7) 5 (11,1) 4 (14,3) 17 (13,9)
Valor de P 0,84 0,82 0,73 0,62
Lys/Lys+Lys/Gln 59 (85,5) 138 (86,8) 154 (87,0) 34 (89,5) 97 (87,4) 42 (91,3) 40 (88,9) 24 (85,7) 105 (86,1)
Gln/Gln 10 (14,5) 21 (13,2) 23 (13,0) 4 (10,5) 14 (12,6) 4 (8,7) 5 (11,1) 4 (14,3) 17 (13,9)
Valor de P 0,83 0,79 0,59 0,88
Lys/Lys 28 (40,6) 71 (44,7) 75 (42,4) 18 (47,4) 50 (45,0) 23 (50,0) 17 (37,8) 10 (35,7) 57 (46,7)
Lys/Gln+Gln/Gln 41 (59,4) 88 (55,3) 102 (57,6) 20 (52,6) 61 (55,0) 23 (50,0) 28 (62,2) 18 (64,3) 65 (53,3)
Valor de P 0,66 0,59 0,60 0,40
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn +
Lys/Lys+Lys/Gln
56 (88,9) 128 (92,1) 147 (91,9) 31 (91,2) 90 (90,9) 40 (95,2) 36 (92,3) 23 (95,8) 99 (90,8)
Asn/Asn + Gln/Gln 7 (11,1) 11 (7,9) 13 (8,1) 3 (8,8) 9 (9,1) 2 (4,8) 3 (7,7) 1 (4,2) 10 (9,2)
Valor de P 0,43 1,00 0,50 0,71
Asp/Asp + Lys/Lys 23 (40,4) 46 (38,7) 56 (40,0) 9 (33,3) 37 (41,6) 14 (45,2) 12 (31,6) 7 (33,3) 40 (42,6)
Asp/Asn+Asn/Asn +
Lys/Gln+Gln/Gln
34 (59,6) 73 (61,3) 84 (60,0) 18 (66,7) 52 (58,4) 17 (54,8) 26 (68,4) 14 (66,7) 54 (57,4)
Valor de P 0,87 0,66 0,83 0,43
Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem). (*) Inclui ex-tabagistas e tabagistas
75
Tabela 20 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e capacidade de bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma, histórico pessoal de melanoma, histórico familiar de
câncer de pele não melanoma e histórico familiar de melanoma
Polimorfismo Capacidade de bronzear Histórico pessoal de
câncer de pele não
melanoma
Histórico pessoal de
melanoma
Histórico familiar de
câncer de pele não
melanoma
Histórico familiar de
melanoma
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 66 (39,7) 16 (48,5) 17 (34,7) 72 (40,9) 13 (38,2) 78 (39,8) 9 (27,3) 80 (41,1) 10 (28,6) 80 (41,2)
Asp/Asn 77 (46,4) 14 (42,4) 24 (49,0) 81 (46,0) 17 (50,0) 91 (46,4) 19 (57,6) 89 (45,6) 17 (48,6) 91 (46,9)
Asn/Asn 23 (13,9) 3 (9,1) 8 (16,3) 23 (13,1) 4 (11,8) 27 (13,8) 5 (15,1) 26 (13,3) 8 (22,8) 23 (11,9)
Valor de P 0,58 0,69 0,91 0,31 0,14
Asp/Asp+Asp/Asn 143 (86,1) 30 (90,9) 41 (83,7) 153 (86,9) 30 (88,2) 169 (86,2) 28 (84,8) 169 (86,7) 27 (77,1) 171 (88,1)
Asn/Asn 23 (13,9) 3 (9,1) 8 (16,3) 23 (13,1) 4 (11,8) 27 (13,8) 5 (15,2) 26 (13,3) 8 (22,9) 23 (11,9)
Valor de P 0,58 0,63 1,00 0,78 0,10
Asp/Asp 66 (39,8) 16 (48,5) 17 (34,7) 72 (40,9) 13 (38,2) 78 (39,8) 9 (27,3) 80 (41,0) 10 (28,6) 80 (41,2)
Asp/Asn+Asn/Asn 100 (60,2) 17 (51,5) 32 (65,3) 104 (59,1) 21 (61,8) 118 (60,2) 24 (72,7) 115 (59,0) 25 (71,4) 114 (58,8)
Valor de P 0,43 0,51 1,00 0,17 0,19
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 71 (42,8) 17 (51,5) 14 (28,6) 82 (46,6) 15 (44,1) 84 (42,8) 16 (48,5) 82 (42,1) 11 (31,4) 88 (45,4)
Lys/Gln 71 (42,8) 13 (39,4) 25 (51,0) 73 (41,5) 15 (44,1) 85 (43,4) 13 (39,4) 87 (44,6) 19 (54,3) 81 (41,7)
76
Gln/Gln 24 (14,4) 3 (9,1) 10 (20,4) 21 (11,9) 4 (11,8) 27 (13,8) 4 (12,1) 26 (13,3) 5 (14,3) 25 (12,9)
Valor de P 0,56 0,06 0,95 0,78 0,29
Lys/Lys+Lys/Gln 142 (85,5) 30 (90,9) 39 (79,6) 155 (88,1) 30 (88,2) 169 (86,2) 29 (87,9) 169 (86,7) 30 (85,7) 169 (87,1)
Gln/Gln 24 (14,5) 3 (9,1) 10 (20,4) 21 (11,9) 4 (11,8) 27 (13,8) 4 (12,1) 26 (13,3) 5 (14,3) 25 (12,9)
Valor de P 0,58 0,15 1,00 1,00 0,88
Lys/Lys 71 (42,8) 17 (51,5) 14 (28,6) 82 (46,6) 15 (44,1) 84 (42,9) 16 (48,5) 82 (42,1) 11 (31,4) 88 (45,4)
Lys/Gln+Gln/Gln 95 (57,2) 16 (48,5) 35 (71,4) 94 (53,4) 19 (55,9) 112 (57,1) 17 (51,5) 113 (57,9) 24 (68,6) 106 (54,6)
Valor de P 0,44 0,03 1,00 0,56 0,14
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn
+ Lys/Lys+Lys/Gln
132 (91,0) 30 (90,9) 36 (87,8) 145 (91,8) 28 (93,3) 158 (90,8) 26 (92,9) 159 (90,9) 27 (84,4) 159 (92,4)
Asn/Asn + Gln/Gln 13 (9,0) 3 (9,1) 5 (12,2) 13 (8,2) 2 (6,7) 16 (9,2) 2 (7,1) 16 (9,1) 5 (15,6) 13 (7,6)
Valor de P 1,00 0,54 1,00 1,00 0,16
Asp/Asp + Lys/Lys 50 (38,8) 13 (50,0) 11 (27,5) 56 (41,8) 15 (62,5) 94 (61,0) 16 (66,7) 93 (60,8) 6 (23,1) 63 (41,4)
Asp/Asn+Asn/Asn
+ Lys/Gln+Gln/Gln
79 (61,2) 13 (50,0) 29 (72,5) 78 (58,2) 9 (37,5) 60 (39,0) 8 (33,3) 60 (39,2) 20 (76,9) 89 (58,6)
Valor de P 0,38 0,13 1,00 0,65 0,08
Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)
77
Tabela 21 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln e
por subtipo histológico, ulceração, fase de crescimento, número de mitoses e índices de Breslow do tumor
Polimorfismo Subtipo histológico Ulceração Fase de crescimento Mitoses
(número)
Índices de Breslow
(mm)
MA + MLM +
MSOE
MES + MN Sim Não Radial Vertical 0 ≥ 1 ≤ 1 > 1
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 52 (46,8) 39 (32,5) 33 (39,3) 52 (38,8) 6 (19,4) 34 (34,7) 6 (33,3) 33 (35,5) 22 (32,4) 52 (41,9)
Asp/Asn 49 (44,1) 60 (50,0) 42 (50,0) 62 (46,3) 19 (61,2) 49 (50,0) 9 (50,0) 45 (48,4) 34 (50,0) 56 (45,2)
Asn/Asn 10 (9,1) 21 (17,5) 9 (10,7) 20 (14,9) 6 (19,4) 15 (15,3) 3 (16,7) 15 (16,1) 12 (17,6) 16 (12,9)
Valor de P 0,03 0,65 0,27 0,98 0,37
Asp/Asp+Asp/Asn 101 (91,0) 99 (82,5) 75 (89,3) 114 (85,1) 25 (80,6) 83 (84,7) 15 (83,3) 78 (83,9) 56 (82,4) 108 (87,1)
Asn/Asn 10 (9,0) 21 (17,5) 9 (10,7) 20 (14,9) 6 (19,4) 15 (15,3) 3 (16,7) 15 (16,1) 12 (16,6) 16 (12,9)
Valor de P 0,08 0,41 0,58 1,00 0,39
Asp/Asp 52 (46,8) 39 (32,5) 33 (39,3) 52 (38,8) 6 (19,4) 34 (34,7) 6 (33,3) 33 (35,5) 22 (32,4) 52 (41,9)
Asp/Asn+Asn/Asn 59 (53,2) 81 (67,5) 51 (60,7) 82 (61,2) 25 (80,6) 64 (65,3) 12 (66,7) 60 (64,5) 46 (67,6) 72 (58,1)
Valor de P 0,03 1,00 0,12 1,00 0,21
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 50 (45,1) 49 (40,8) 36 (42,9) 54 (40,3) 8 (25,8) 40 (40,8) 8 (44,5) 39 (41,9) 30 (44,1) 50 (40,3)
Lys/Gln 49 (44,1) 51 (42,5) 39 (46,4) 58 (43,3) 16 (51,6) 43 (43,9) 6 (33,3) 39 (41,9) 27 (39,7) 56 (45,2)
78
Gln/Gln 12 (10,8) 20 (16,7) 9 (10,7) 22 (16,4) 7 (22,6) 15 (15,3) 4 (22,2) 15 (16,2) 11 (16,2) 18 (14,5)
Valor de P 0,42 0,50 0,29 0,73 0,76
Lys/Lys+Lys/Gln 99 (89,2) 100 (83,3) 75 (89,3) 112 (83,6) 24 (77,4) 83 (84,7) 14 (77,8) 78 (83,9) 57 (83,8) 106 (85,5)
Gln/Gln 12 (10,8) 20 (16,7) 9 (10,7) 22 (16,4) 7 (22,6) 15 (15,3) 4 (22,2) 15 (16,1) 11 (16,2) 18 (14,5)
Valor de P 0,25 0,32 0,41 0,50 0,83
Lys/Lys 50 (45,0) 49 (40,8) 36 (42,9) 54 (40,3) 8 (25,8) 40 (40,8) 8 (44,4) 39 (41,9) 30 (44,1) 50 (40,3)
Lys/Gln+Gln/Gln 61 (55,0) 71 (59,2) 48 (57,1) 80 (59,7) 23 (74,2) 58 (59,2) 10 (55,6) 54 (58,1) 38 (55,9) 74 (59,7)
Valor de P 0,59 0,77 0,14 1,00 0,64
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn +
Lys/Lys+Lys/Gln
96 (93,2) 90 (89,1) 71 (93,4) 105 (89,0) 23 (82,1) 75 (91,5) 14 (82,4) 72 (88,9) 52 (88,1) 100 (90,9)
Asn/Asn + Gln/Gln 7 (6,8) 11 (10,9) 5 (6,6) 13 (11,0) 5 (17,9) 7 (8,5) 3 (17,6) 9 (11,1) 7 (11,9) 10 (9,1)
Valor de P 0,33 0,44 0,17 0,43 0,59
Asp/Asp + Lys/Lys 39 (44,8) 30 (32,6) 25 (38,5) 39 (36,8) 5 (18,5) 25 (33,8) 5 (35,7) 26 (35,6) 17 (34,0) 37 (38,5)
Asp/Asn+Asn/Asn +
Lys/Gln+Gln/Gln
48 (55,2) 62 (67,4) 40 (61,5) 67 (63,2) 22 (81,5) 49 (66,2) 9 (64,3) 47 (64,4) 33 (66,0) 59 (61,5)
Valor de P 0,12 0,87 0,21 1,00 0,71
MA: melanoma acral, MLM: melanoma lentigo maligno, MSOE: melanoma sem outras especificações; MES: melanoma extensivo superficial, MN:
melanoma nodular; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)
79
Tabela 22 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln e níveis de Clark, categorias T, N e M, e estágios do tumor
Polimorfismo Níveis de Clark T N M Estágio TNM
I+II+III IV+V IS+0+1+2 3+4 0 1+2+3 0 1 0+I+II III+IV
XPD Asp312Asn
Asp/Asp 43 (33,9) 44 (47,3) 46 (35,4) 40 (44,4) 67 (38,1) 19 (41,3) 82 (39,5) 9 (42,9) 66 (38,6) 24 (42,9)
Asp/Asn 60 (47,2) 44 (47,3) 66 (50,8) 39 (43,3) 85 (48,3) 21 (45,7) 97 (46,6) 10 (47,6) 80 (46,8) 26 (46,4)
Asn/Asn 24 (18,9) 5 (5,4) 18 (13,8) 11 (12,3) 24 (13,6) 6 (13,0) 29 (13,9) 2 (9,5) 25 (14,6) 6 (10,7)
Valor de P 0,007 0,39 0,92 0,84 0,71
Asp/Asp+Asp/Asn 103 (81,1) 88 (94,6) 112 (86,2) 79 (87,8) 152 (86,4) 40 (87,0) 179 (86,1) 19 (90,5) 146 (85,4) 50 (89,3)
Asn/Asn 24 (18,9) 5 (5,4) 18 (13,8) 11 (12,2) 24 (13,6) 6 (13,0) 29 (13,9) 2 (9,5) 25 (14,6) 6 (10,7)
Valor de P 0,004 0,84 1,00 0,74 0,65
Asp/Asp 43 (33,9) 44 (47,3) 46 (35,4) 40 (44,4) 67 (38,1) 19 (41,3) 82 (39,4) 9 (42,9) 66 (38,6) 24 (42,9)
Asp/Asn+Asn/Asn 84 (66,1) 49 (52,7) 84 (64,6) 50 (55,6) 109 (61,9) 27 (58,7) 126 (60,6) 12 (57,1) 105 (61,4) 32 (57,1)
Valor de P 0,05 0,20 0,73 0,81 0,63
XPD Lys751Gln
Lys/Lys 52 (40,9) 39 (41,9) 53 (40,8) 38 (42,2) 73 (41,5) 19 (41,3) 86 (41,3) 12 (57,1) 70 (40,9) 27 (48,2)
Lys/Gln 55 (43,3) 43 (46,3) 59 (45,4) 39 (43,3) 78 (44,3) 21 (45,7) 93 (44,7) 6 (28,6) 76 (44,5) 22 (39,3)
80
Gln/Gln 20 (15,8) 11 (11,8) 18 (13,8) 13 (14,5) 25 (14,2) 6 (13,0) 29 (14,0) 3 (14,3) 25 (14,6) 7 (12,5)
Valor de P 0,70 0,95 0,97 0,32 0,63
Lys/Lys+Lys/Gln 107 (84,3) 82 (88,2) 112 (86,2) 77 (85,6) 151 (85,8) 40 (87,0) 179 (86,1) 18 (85,7) 146 (85,4) 49 (87,5)
Gln/Gln 20 (15,7) 11 (11,8) 18 (13,8) 13 (14,4) 25 (14,2) 6 (13,0) 29 (13,9) 3 (14,3) 25 (14,6) 7 (12,5)
Valor de P 0,44 1,00 1,00 1,00 0,82
Lys/Lys 52 (40,9) 39 (41,9) 53 (40,8) 38 (42,2) 73 (41,5) 19 (41,3) 86 (41,3) 12 (57,1) 70 (40,9) 27 (48,2)
Lys/Gln+Gln/Gln 75 (59,1) 54 (58,1) 77 (59,2) 52 (57,8) 103 (58,5) 27 (58,7) 122 (58,7) 9 (42,9) 101 (59,1) 29 (51,8)
Valor de P 0,89 0,89 1,00 0,17 0,35
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn +
Lys/Lys+Lys/Gln
98 (86,7) 80 (96,4) 105 (90,5) 73 (91,2) 142 (90,4) 36 (94,7) 167 (90,8) 17 (94,4) 137 (89,5) 45 (95,7)
Asn/Asn + Gln/Gln 15 (13,3) 3 (3,6) 11 (9,5) 7 (8,8) 15 (9,6) 2 (5,3) 17 (9,2) 1 (5,6) 16 (10,5) 2 (4,3)
Valor de P 0,02 1,00 0,53 1,00 0,25
Asp/Asp + Lys/Lys 35 (34,3) 30 (42,9) 36 (35,0) 28 (41,2) 49 (36,6) 15 (39,5) 61 (37,7) 8 (50,0) 48 (36,6) 20 (44,4)
Asp/Asn+Asn/Asn +
Lys/Gln+Gln/Gln
67 (65,7) 40 (57,1) 67 (65,0) 40 (58,8) 85 (63,4) 23 (60,5) 101 (62,3) 8 (50,0) 83 (63,4) 25 (55,6)
Valor de P 0,26 0,42 0,84 0,42 0,37
Is: in situ; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); T: extensão do tumor; N: número de linfonodos acometidos; M:
presença ou não de metástases; categorias do sistema de estagiamento do American Joint Comitee on Cancer
81
4. Análise de sobrevida livre de progressão e sobrevida global
A condição clínica final dos pacientes foi estabelecida em setembro de 2014. Neste
momento, 171 pacientes estavam vivos sem doença, 17 pacientes estavam vivos com doença,
e 43 pacientes estavam mortos (36 devido a causas relacionadas a doença e 7 de outras
causas). A análise de sobrevida foi realizada em 220 dos 231 pacientes incluídos no estudo,
pois as informações obtidas em onze dos pacientes sobre a evolução foram inconsistentes. O
tempo mediano de seguimento dos pacientes foi de 49,0 meses (variação: 0,3-283,1 meses),
média de 56,4 meses (desvio padrão: 42,8 meses).
4.1. Aspectos clinocopatológicos e sobrevida dos pacientes
Os resultados das análises de associação de aspectos clinicopatológicos com SLP e de
SG dos pacientes avaliados no estudo estão apresentados na Tabela 23.
A cor da pele, a localização do tumor, o tipo histológico, a ulceração, os índices de
Breslow, os níveis de Clark e os estágios AJCC influenciaram a SLP dos pacientes em análise
univariada de Cox. Observamos que pacientes da cor de pele não clara tiveram o risco 2,03
maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes com pele clara. Melanoma acral ou
localizado em cabeça e pescoço tiveram risco 2,06 maior de apresentar progressão do tumor
do que pacientes com tumor localizado em tronco e membros. Tumores do tipo histológico
melanoma acral (MA), lentigo malígno (MLM) ou sem outras especificações (MSOE)
conferiram a seus portadores risco 2,29 vezes maior de apresentar progressão do tumor do
que tumores do tipo extensivo superficial (MES) ou nodular (MN). Os pacientes com tumor
ulcerado tiveram risco 3,42 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes
com tumor sem ulceração. Tumores com índices de Breslow maiores do que 1,5 mm
conferiram a seus portadores risco 3,78 vezes maior de apresentar progressão do tumor do
que tumores com índices menores ou iguais a 1,5mm. Os pacientes com tumor com níveis de
82
Clark III, IV ou V tiveram risco 3,23 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que
pacientes com tumor dos níveis I ou II. Tumores com estágios III ou IV conferiram a seus
portadores risco 4,98 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que tumores com
estágios 0, I ou II. Já em análise multivariada de Cox, apenas a ulceração e os estágios AJCC
foram preditivos de SLP em nosso estudo. Os pacientes com tumor ulcerado tiveram risco
3,21 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes com tumor sem
ulceração, enquanto que os pacientes com tumor com estágio III ou IV tiveram risco 3,99
vezes maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes com tumor dos estágios 0, I
ou II.
A idade, o sexo, a cor da pele, o tipo histológico, os índices de Breslow, os níveis de
Clark e os estágios AJCC influenciaram a SG dos pacientes em análise univariada de Cox.
Observamos que pacientes com idade maior do que 55 anos tiveram risco 2,43 maior de
evoluir para o óbito do que pacientes mais jovens; homens apresentaram risco 3,26 maior de
evoluir para o óbito do que as mulheres; e pacientes com pele não clara tiveram risco 2,30
vezes maior de evoluir para o óbito do que os de pele clara. Tumores do tipo histológico MA,
MLM e MSOE conferiram a seus portadores risco 3,07 vezes maior de evoluir para o óbito
do que tumores dos demais tipos histológicos. Os pacientes com tumor com índices de
Breslow maiores do que 1,5 mm tiveram risco 2,70 maior de evoluir para o óbito do que os
demais. Tumores com níveis de Clark III, IV ou V conferiram a seus portadores risco 2,60
vezes maior de evoluir para o óbito do que os demais. Os pacientes com tumores dos estágios
III ou IV tiveram risco 5,44 vezes maior de evoluir para o óbito do que os com tumores com
estágios 0, I ou II. Já em análise multivariada, apenas a idade, o tipo histológico e os estágios
AJCC foram preditivos de SG em nosso estudo. Os pacientes com idade maior do que 55
anos tiveram risco 2,28 vezes maior de evoluir para o óbito do que pacientes mais jovens. Os
pacientes com tumor do tipo histológico MA, MLM e MSOE tiveram risco 2,55 vezes maior
83
de evoluir para o óbito do que os com tumor do tipo histológico MES ou MN. Já os pacientes
com estágio III ou IV da AJCC tiveram risco 3,32 vezes maior de evoluir para o óbito que os
pacientes com estágio 0, I ou II.
84
Tabela 23 - Aspectos clínicos e aspectos do tumor na sobrevida livre de progressão e sobrevida global de 220 pacientes com melanoma
cutâneo
Características
Análise univariada Analise multivariada
N SLP
HR (IC 95%)
Valor
P
SG
HR (95% IC)
Valor
P
SLP ajustada
HR (IC 95%)
Valor
P
SG ajustada
HR (IC 95%)
Valor
P
Idade mediana (anos)
≤ 55 110 Referência 0,62
Referência 0,009
NA
Referência 0,03
> 55 110 0,95 (0,61-1,59) 2,43 (1,25-4,73) 2,28 (1,07-4,87)
Sexo
Feminino 109 Referência 0,08
Referência 0,001
Referência 0,89
Referência 0,08
Masculino 111 1,54 (0,94-2,50) 3,26 (1,62-6,54) 1,05 (0,45-2,43) 1,95 (0,91-4,17)
Cor da pele
Clara 203 Referência 0,04
Referência 0,04
Referência 0,39
Referência 0,99
Não clara 17 2,03 (1,01-4,11) 2,30 (1,01-5,20) 1,90 (0,43-8,30) 1,00 (0,32-3,11)
Cor dos olhos
Claros (azuis/verdes) 64 Referência 0,95
Referência 0,48
NA NA
Escuros (marrons/pretos) 136 1,01 (0,58-1,77) 1,32 (0,60-2,93)
Cor dos cabelos
Claros (loiros/vermelhos) 52 Referência 0,75
Referência 0,35
NA NA
Escuros (castanhos/pretos) 148 0,91 (0,50-1,64) 1,40 (0,68-2,87)
Efélides
Nenhuma/poucas 89 Referência 0,99
Referência 0,27
NA NA
Moderadas/muitas 123 1,00 (0,60-1,65) 1,48 (0,73-3,00)
85
Queimadura na infância
Não 45 Referência 0,07
Referência 0,27
Referência 0,27 NA
Sim 107 1,82 (0,93-3,56) 1,64 (0,66-4,04) 1,51 (0,72-3,16)
Exposição solar
Não 38 Referência 0,52
Referência 0,94
NA NA
Sim 167 1,21 (0,65-2,25) 1,03 (0,42-2,49)
Local do tumor
Tronco e membros 150 Referência 0,004
Referência 0,25
Referência 0,12 NA
Acral, cabeça e pescoço 69 2,06 (1,26-3,36) 1,45 (0,76-2,77) 1,76 (0,84-3,66)
Tipo histológico
Extensivo superficial e nodular 118 Referência 0,001
Referência 0,002
Referência 0,84
Referência 0,01
Acral, lentigo maligno e SOE 102 2,29 (1,39-3,78) 3,07 (1,53-6,16) 1,10 (0,42-2,85) 2,55 (1,19-5,44)
Ulceração
Não 129 Referência <0,001
Referência 0,28
Referência 0,004 NA
Sim 79 3,42 (2,00-5,83) 1,44 (0,73-2,83) 3,21 (1,46-7,03)
Breslow (mm)
≤ 1,5 85 Referência <0,001
Referência 0,02
Referência 0,42
Referência 0,31
> 1,5 135 3,78 (1,85-7,71) 2,70 (1,11-6,59) 1,58 (0,51-4,81) 1,61 (0.63-4.06)
Clark
I+II 71 Referência <0,001
Referência 0,006
Referência 0,87
Referência 0,84
III+IV+V 139 3,23 (1,90-5,46) 2,60 (1,32-5,13) 1,08 (0,39-3,01) 1,09 (0,44-2.66)
Estágio AJCC
0+I+II 168 Referência <0,001 Referência <0,001 Referência <0,001
Referência 0,001
III+IV 48 4,98 (3,04-8,14) 5,44 (2,91-10,16) 3,99 (1,94-8,20) 3,32 (1,60-6,87)
SLP: sobrevida livre de progressão; SG: sobrevida global; HR: harzard ratio; IC: intervalo de confiança; NA: não aplicável; SOE: sem outras especificações
86
4.2. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes
Os resultados das análises de associação de SNPs com SLP e de SG dos pacientes
avaliados no estudo estão apresentados na Tabela 24.
Na análise univariada de Cox, apenas o genótipo isolado do SNP do XPD Asp312Asn
influenciou SLP dos pacientes. Os pacientes portadores do genótipo Asp/Asp do XPD
Asp312Asn tiveram risco 1,66 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que
pacientes com o genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do gene, assim sendo, ter ao menos um alelo
variante (312Asn) foi protetor para recidiva (HR: 0,60; IC95%: 0,37-0,97). O quê, no entanto,
não foi confirmado na análise multivariada de Cox. Para os pacientes com a combinação dos
genótipos Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn + Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln houve
uma tendência (P= 0,05), na analíse univariada para uma menor sobrevida livre de progressão, mas
que não se manteve na análise multivariada de Cox.
Os genótipos associados dos genes GSTM1 com GSTT1 influenciaram a SG dos
pacientes em análise univariada de Cox. Pacientes com a deleção combinada dos genes
GSTM1 e GSTT1 tiveram risco 2,88 vezes maior de evoluir para o óbito do que pacientes
com os genes. Nos pacientes com a deleção do GSTT1 e o genótipo Gln/Gln do XPD
Lys751Gln tiveram risco 2,80 vezes maior de evoluir para o óbito do que os com os demais
genótipos, mas P= 0,05. As influências foram mantidas em análise multivariada: pacientes
com a deleção combinada dos genes GSTM1 e GSTT1 e com a deleção do GSTT1 e o
genótipo Gln/Gln tiveram riscos, respectivamente, 3,18 e 5,93 vezes maiores de evoluir para
o óbito do que os com os demais genótipos.
87
Tabela 24 - Polimorfismos gênicos na sobrevida livre de progressão e sobrevida global de 220 pacientes com melanoma cutâneo
Características
Análise univariada Análise multivariada
N SLP
HR (IC 95%)
Valor
P
SG
HR (IC 95%)
Valor
P
SLP ajustada
HR (IC 95%)
Valor
P
SG ajustada
HR (IC 95%)
Valor
P
GSTM1
Presente 105 Referência 0,30
Referência 0,23
NA NA
Deletado 115 1,28 (0,79-2,07) 1,46 (0,78-2,72)
GSTT1
Presente 174 Referência 0,52
Referência 0,13
NA NA
Deletado 46 1,20 (0,68-2,11) 1,67 (0,85-3,29)
GSTM1/GSTT1
Ambos presentes 92 Referência 0,08
Referência 0,01
Referência 0,94
Referência 0,01
Ambos deletados 23 1,92 (0,92-4,00) 2,88 (1,25-6,59) 1,05 (0,26-4,20) 3,18 (1,21-8,36)
Ambos presentes 92 Referência 0,62
Referência 0,53
NA NA
Um deletado 128 1,13 (0,69-1,85) 1,22 (0,64-2,32)
XPD Asp312Asn
Asp/Asp+Asp/Asn 128 Referência 0,47 Referência 0,97 NA NA
88
Asn/Asn 31 0,76 (0,37-1,57) 1,01 (0,42-2,41)
Asp/Asp 86 Referência 0,03
Referência 0,10
Referência 0,08
Referência 0,59
Asp/Asn+Asn/Asn 134 0,60 (0,37-0,97) 0,60 (0,32-1,11) 0,53 (0,25-1,08) 0,81 (0,39-1,70)
XPD Lys751Gln
Lys/Lys+Lys/Gln 188 Referência 0,96
Referência 0,84
NA NA
Gln/Gln 32 1,01 (0,51-1,99) 1,09 (0,45-2,60)
Lys/Lys 94 Referência 0,17
Referência 0,41
NA NA
Lys/Gln+Gln/Gln 126 1,39 (0,86-2,25) 1,29 (0,69-2,41)
Ambos XPD
Asp/Asp+Asp/Asn +
Lys/Lys+Lys/Gln 175 Referência
0,44 Referência
0,88
NA NA
Asn/Asn + Gln/Gln 18 1,49 (0,53-4,12) 1,09 (0,33-3,57)
Asp/Asp + Lys/Lys 65 Referência
0,05
Referência
0,16
Referência
0,20 NA Asp/Asn+Asn/Asn +
Lys/Gln+Gln/Gln 105 1,70 (0,98-2,94) 0,59 (0,28-1,24)
0,58 (0,25-1,34)
GSTT1 + XPD Lys751Gln
Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 150 Referência 0,71
Referência 0,05
NA
Referência 0,01
Deletado + Gln/Gln 8 1,24 (0,38-4,00) 2,80 (0,97-8,06) 5,93 (1,53-22,91)
SLP: sobrevida livre de progressão; SG: sobrevida global; HR: harzard ratio; IC: intervalo de confiança; NA: não aplicável
89
A SLP mediana do grupo dos pacientes com melanoma foi de 41,57 meses, e a SG de
52,65 meses, com taxa de pacientes livres de progressão em 60 meses de 72,5% e de
pacientes vivos em 60 meses anos de 82% (Figura 9).
Aos 60 meses de seguimento, observamos em análise multivariada, que os pacientes
com o alelo variante Asn do SNP XPD Asp312Asn (Asp/Asn+Asn/Asn) apresentaram maior
probabilidade de SLP do que os pacientes com o genótipo Asp/Asp do SNP (75,7% versus
67,7%; P= 0,037) (Figura 10A).
Aos 60 meses de seguimento, observamos em análise multivariada, que os pacientes
com a deleção dos genes GSTM1 e GSTT1 (49,5% versus 86,3%; P= 0,009) e com a deleção
do gene GSTT1 e o genótipo Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln (62,5% versus 85,1%; P=
0,045) apresentaram menor probabilidade de SG do que os pacientes com os genes GSTM1 e
GSTT1 e com o gene GSTT1 e os genótipos Lys/Gln+Gln/Gln, respectivamente (Figura 10B
e 10C).
90
A B
Figura 9 - Curvas de sobrevida livre de progressão (A) e global (B) pelo método de Kaplan-Meier dos 220 pacientes com
melanoma cutâneo
91
A B C
Figura 10 - Influências dos genótipos do XPD Asp312Gln na sobrevida livre de progressão (A), dos genótipos dos genes GSTM1 e
GSTT1 (B) e GSTT1 e XPD Lys751Gln (C) na sobrevida global de pacientes com melanoma cutâneo
Tempo (meses)
___ Asp/Asn + Asn/Asn
___Asp/Asp
___GSTM1 presente + GSTT1 presente
___GSTM1 nulo + GSTT1 nulo
___GSTT1 presente + Lys/Lys+Lys/Gln
___GSTT1 nulo + Gln/Gln
92
DISCUSSÃO
Avaliamos neste estudo os papéis dos polimorfismos nos genes GSTM1 e GSTT1 e
dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln, relacionados à detoxificação e ao reparo de
lesões do DNA, no risco de ocorrência, manifestações clínicas e aspectos biológicos do MC,
bem como suas influências no prognóstico de portadores do tumor.
Inicialmente analisamos as características clínicas dos pacientes e biológicas do
tumor a fim de verificar se a amostra era representativa da doença em nosso meio, para, a
seguir, verificar os papéis dos genótipos distintos dos referidos genes no risco do MC, nas
suas manifestações e no prognóstico.
1. Aspectos epidemiológicos, clínicos e do tumor
A velocidade no aumento da incidência do MC supera a de qualquer outro tipo de
câncer (Schaffer JT et al., 2004; Godar DE et al., 2011). Quando diagnosticado em estágios
iniciais, o MC confere a seus portadores altas chances de cura. Entretanto, em sua forma
metastática, ainda é um tumor associado à alta mortalidade e reduzida chance de cura, a
despeito dos avanços terapêuticos recentes (Borden EC, 2007).
O MC é considerado um tumor complexo, cujo risco envolve tanto fatores
ambientais como genéticos. A exposição a raios UV da luz solar é o fator ambiental mais
importante. O aumento na incidência do tumor está relacionado à maior exposição a raios
UV, mas não há relação direta com tempo de exposição e sim com a dose-reposta para cada
indivíduo. Ainda estão inseridas nesta equação complexa, as diferenças genotípicas, os
padrões de exposições solares, os fatores climáticos, como a depleção da camada de ozônio,
e o aumento da longevidade nas populações (Bataille V, 2013; Leiter U et al., 2014; Lucas
93
RM et al., 2014). Além disso, vários de seus aspectos, como a etiologia e a fisiopatologia
ainda estão por serem determinados com exatidão.
A possibilidade de avaliar no MC a influência de SNPs em genes de dois sistemas
de defesa da célula em um país tropical como o Brasil, cuja população miscigenada e
heterogênea está altamente exposta a raios UV, além do ineditismo da avaliação em
conjunto destes dois sistemas em uma mesma população, justificou a realização do presente
estudo.
Ao confrontarmos os dados dos pacientes com MC deste estudo com os da
literatura, encontramos que a distribuição por idade em nosso estudo, com mediana de 55
anos, foi semelhante à de outros estudos brasileiros (Konrad P et al., 2011; Naser N, 2011)
e mundiais (Balch et al., 2001; Jemal A et al., 2004; Lachiewicz AM et al., 2008).
A distribuição dos nossos pacientes por sexo indicou que o tumor acometeu
mulheres (50,2%) e homens (49,8%) de forma similar. A incidência do MC duplicou entre
homens e quadriplicou entre mulheres nos últimos 20 anos nos Estados Unidos, sendo
atualmente o quinto e sétimo tumor mais frequentes nestes sexos, no referido país (Seigel
RL et al., 2015). Já na Europa, a maior incidência ocorre entre mulheres em países da
região norte e ocidental, enquanto que em países da região central, leste e sul, a maior
incidência é observada em homens (Forsea AM et al., 2012). No Brasil, em estudos
realizados nos estados de Santa Catarina e Paraná, as maiores incidências do MC ocorreram
em mulheres quando comparadas a homens (59% versus 56%) (Konrad P et al., 2011;
Naser N, 2011; Moreno M, 2012). O aumento da incidência do tumor em mulheres pode ter
relação com hormônios reprodutivos, uma vez que ocorre aumento de pigmentação da pele
e maior propensão ao desenvolvimento de nevos durante a gravidez, ou ainda por fatores
94
comportamentais socioculturais (Lea CS et al., 2007). No entanto, o tumor é mais comum
em homens na maioria dos países (Mackie RM et al., 2009; Seigel RL et al., 2015).
A distribuição dos nossos pacientes por raça mostrou que o tumor ocorreu
predominantemente em caucasoides, de forma semelhante às descrições obtidas em outros
estudos brasileiros (Naser N, 2011; Konrad P et al., 2011; Moreno M, 2012) e em outros
países (De Vries E e Coebergh JW, 2005; Mackie RM et al.., 2009, Shoo BA e Kashani-
Sabet M, 2009, Tucker MA et al.., 2009; Ferlay J et al., 2014). O MC é uma doença que
predomina em caucasoides, que têm pele clara desprovida do pigmento melanina que a
protege dos efeitos deletérios dos raios UV da luz solar; já em indivíduos de pele escura,
por outro lado, há uma menor propensão para MC, pois a pele é rica no pigmento melanina
(Kanavy HE e Gersteinblith MR, 2011). Entretanto, a população brasileira é altamente
heterogênea e composta predominantemente por indivíduos miscigenados (Pena SD et al.,
2011), o que não nos permite afirmar com precisão a origem étnica de nossos pacientes e
controles.
Observamos que a maior parte dos nossos pacientes apresentou pele clara, olhos e
cabelos castanhos. As características fenotípicas pigmentares mais comuns de portadores de
MC são a pele clara, olhos claros (verdes e azuis) e cabelos claros (loiro e ruivo) (Gandini S
et al., 2005c). Indivíduos com este perfil “claro” são considerados mais fotossensíveis do
que indivíduos com perfil “não claro” devido a menor quantidade de melanina (Lotze MT,
2001). Há um padrão conhecido de inter-relação entre essas características, ou seja,
indivíduos ruivos possuem tendência para a presença de efélides e olhos azuis, enquanto
indivíduos com cabelos escuros, raramente possuem efélides e frequentemente possuem
olhos escuros (Olsen CM et al., 2010). De fato, cor dos olhos e cabelos não são associados
95
diretamente ao MC, mas tendem a constituir fatores de risco em virtude das suas relações
com o fenótipo da pele (Gandini S et al., 2005c). O achado de olhos e cabelos claros como
pouco frequentes em nossa população já era esperado, devido a intensa miscigenação entre
europeus, ameríndios, asiáticos e negroides (Pena SD et al., 2011). Apesar da falta de
predomínio dos olhos e cabelos claros, os fototipos cutâneos I e II foram identificados em
dois terços da nossa amostra, e são justamente os que estão associados a risco duplicado de
ocorrência do MC (Olsen CM, 2010).
Efélides foram identificadas em dois terços dos nossos casos. As efélides, lesões
pigmentares na pele em resposta à exposição solar, foram associadas a risco maior de MC
(Caini S et al., 2009). Efélides e pele clara refletem uma maior sensibilidade da pele ao sol,
com maior tendência a queimaduras, e muitas vezes com papéis indistinguíveis entre si na
etiologia do MC (Gandini S et al., 2005).
A presença de nevos é um fator de risco para o surgimento do MC (Landi MT et al.,
2001), e cerca de dois terços dos nossos pacientes tinham mais do que 24 nevos. A presença
de múltiplos nevos está relacionada com acúmulo de melanócitos, quantidade de melanina,
intensa exposição solar e antecedente de queimadura solar (Gandini S et al., 2005; Nagore
E et al., 2010). Ainda, há evidências de que melanócitos em nevos estão mais propensos à
transformação maligna e que 25% a 50% dos MCs estão associados com nevos (Whiteman
DC et al., 2011). Whiteman DC et al. (2011) observaram que o MC localizado na cabeça e
no pescoço foram mais frequentes em indivíduos com alguns nevos e intensa queratose
solar e sugeriram que após a exposição solar prolongada, os melanócitos presentes em
nevos estariam mais propensos à proliferação e transformação neoplásica. Também
observaram que o MC localizado no tronco foi mais frequente em pacientes com a presença
96
de muitos nevos, discreta queratose e menor exposição solar e sugeriram que, nesta
localização, outros fatores podem influenciar a associação entre nevos e melanoma.
Metanálise com 49 estudos, sendo 25 para nevos atípicos e 23 para nevos comuns indicou
que o risco de ocorrência do tumor foi proporcional ao número de nevos; risco seis vezes
maior foi observado em indivíduos com mais de 100 nevos comuns ou com mais de cinco
nevos atípicos (Olsen CM et al., 2010). Em nosso estudo, os nevos foram apenas
quantificados e não classificados, e portanto, devemos ter cautela para obter conclusões
sobre a sua associação com a ocorrência do tumor. Outro ponto a ser considerado é que a
ação dos raios UV pode ter atuado apenas como um gatilho para lesões pré-malignas de
nevos displásicos ou atípicos em indivíduos que vivem sob a alta exposição diária a raios
UV no Brasil, incluindo nesta equação o fato de ser mais comum o uso de roupas leves e
curtas.
A incapacidade referida de bronzear, identificada em 84% dos nossos pacientes, foi
ainda maior do que as porcentagens observadas dos fototipos I e II. Uma explicação para o
fato seria a de que indivíduos da região sudeste do Brasil auto classificados como mulatos
apresentaram maior ancestralidade genética europeia do que africana (Pena SD et al.,
2011). Outra explicação seria o fato de que os fototipos cutâneos foram determinados por
investigadores do estudo, e esta informação foi possivelmente mais criteriosa do que as
informações da reação da pele diante do sol, fornecidas pelos pacientes.
O histórico de queimadura solar na infância, relatado por cerca de 70% dos nossos
pacientes, foi similar aos descritos na maioria dos estudos epidemiológicos prévios, que o
consideram como um dos maiores riscos para lesões precursoras de MC, como nevos
melanocíticos e atípicos (Kennedy C et al., 2003). Estudos de migração também mostram
97
maior incidência do tumor em indivíduos que passaram a infância em regiões ensolaradas e
menor incidência do tumor em indivíduos que chegaram a estas áreas já em idade mais
avançada (Oliveira SA et al., 2006). Dados em modelos animais mostram que mesmo uma
única queimadura por radiação UV é suficiente para induzir melanoma em neonatos, mas
não em adultos, suportando os achados epidemiológicos de que queimadura na infância é
um dos, se não o maior, fatores de risco ambiental para MC (Noonan FP et al., 2001).
Melanócitos imaturos poderiam reter as consequências dos danos provocados por raios UV
ou, como hipótese alternativa, a imaturidade do sistema imunológico resultaria em
tolerância a antígenos produzidos pela exposição aos raios UV em melanócitos, permitindo
a ocorrência do tumor (Wolnicka-Glubisz A et al., 2006).
A exposição solar sob a forma crônica referida por cerca de dois terços dos nossos
pacientes foi geralmente associada ao tipo de ocupação realizada sob a exposição solar.
Este tipo de exposição foi descrita como característica da população do interior do estado
de São Paulo, que teve o início do seu ciclo migratório campo-cidade nos últimos 50 anos
(Gonçalves AJ, 2001). Mesmo nas cidades, os indivíduos de mais baixo nível
socioeconômico, principais usuários do sistema único de saúde (SUS) atendidos no HC da
UNICAMP, exercem suas atividades de trabalho em ambientes externos (Gonçalves AJ,
2001). Embora o MC tenha na exposição solar o principal fator de risco ambiental, a forma
intermitente foi mais associado ao seu risco que a crônica em dados da literatura (IARC,
1992; Kennedy C et al., 2003), um motivo a mais para buscar outros fatores envolvidos no
desenvolvimento do tumor em nossa população.
Observamos que apenas cerca de 20% dos nossos pacientes eram tabagistas, taxa
menor que a de tabagistas no mundo (33%), mas similar à taxa de tabagistas no Brasil
98
(17%) (WHO, 2013). A associação entre MC e o hábito de fumar não está completamente
estabelecida. Foi observado que fumantes de longa data estiveram sob risco menor de
ocorrência do MC do que indivíduos que nunca fumaram (Freedman DM et al., 2003; Song
F et al., 2012). No entanto, esses resultados devem ser vistos com cautela, já que o hábito
de fumar relaciona-se com diversas condições cutâneas como má cicatrização,
ressecamento e envelhecimento precoce da pele causado pela alteração na síntese de
colágeno com aumento de elastose, além de aumentar o risco de outros tumores
extracutâneos como bexiga, mama, cólon, rim, pulmão, pâncreas, próstata, partes moles,
cabeça-pescoço, tireóide e útero (Freiman A et al., 2004; Silverberg JI et al., 2014).
O histórico pessoal de MC e outros tumores de pele foram referidos por cerca de
15% e 20% dos nossos pacientes, respectivamente. O antecedente pessoal de melanoma
prévio aumenta o risco de ocorrência de um segundo ou mais melanomas em 1 a 8%
(Rastrelli M et al., 2014). Já a ocorrência de outros tumores de pele, em especial CBC e
CEC, foi associada a riscos cerca de três a oito vezes maiores de MC (Chen J et al., 2008;
Wheless L et al., 2010). O antecedente familiar de MC e de outros de tumores de pele foi
relatado por cerca de 15% dos nossos pacientes. De forma similar, em estudos conduzidos
em outras partes do mundo, 8% a 12% dos pacientes com MC apresentaram ao menos um
parente com MC (Rutter JL et al., 2004; Gandini S et al., 2005); já o antecedente familiar
de MC foi associado a risco duas vezes maior de ocorrência deste tumor em parentes (Ford
D et al., 1995; Gandini S et al., 2005).
A localização do tumor em tronco e membros e o subtipo histológico extensivo
superficial como os mais frequentes em nossos casos seguiram as mesmas distribuições da
literatura (Lotze MT et al., 2001; Caini S et al., 2009; Nagore E et al., 2010). Entretanto,
99
observamos uma frequência maior de melanomas acrais (12%) em nossos casos do que o
esperado de 2% a 3% descrito em outros países, mas este percentual pode variar de acordo
com a raça, atingindo 36% em negros, 18% em asiáticos, 9% em brancos hispânicos e 1%
em brancos não hispânicos (Bradford PT et al., 2009). No Brasil, apenas 4% dos pacientes
com MC do estado de Santa Catarina apresentaram a forma acral do tumor (Moreno M et
al., 2012). Já é conhecido que o melanoma acral tem um tratamento mais complexo, com
cirurgias que exigem frequentemente retalhos de pele de outras regiões do corpo (Fletcher
JR et al., 1986). É possível que estes casos sejam prioritariamente encaminhados para nosso
serviço, uma vez que constituímos um centro terciário de tratamento de pacientes
oncológicos. Deve-se atentar que cerca de um terço de nossos casos não tiveram a
especificação do subtipo do tumor, o que pode justificar a menor ocorrência do melanoma
extensivo superficial.
Tumores com níveis de Clark I e II e tumores com níveis de Clark III e IV foram
identificados em cerca de 30% e 55% dos nossos casos, respectivamente, de forma
semelhante às frequências obtidas em estudo brasileiro conduzido por Moreno M et al.
(2012) (25-27% e 41,8-54,5%, respectivamente). Frequência maior de tumores com níveis
de Clark I e II (45%) e menor de tumores com níveis de Clark III ou IV (16%) foi
observada nos Estados Unidos, países da Europa e Austrália (Balch CM et al., 2001). Esta
inversão entre as porcentagens dos níveis extremos de Clark, provavelmente resulta de
diagnóstico mais tardio especialmente para os indivíduos atendidos pelo SUS, fruto das
limitações de acesso ao tratamento especializado em nosso país.
Os melanomas finos (menor que 1 mm) e a ulceração do tumor caracterizaram cerca
de 35-40% dos nossos casos, à semelhança dos resultados obtidos por Moreno M et al.
100
(2012) (39,4-48,7% e 30,3-41,6%, respectivamente). Já nos Estados Unidos, cerca de 60%
e 12% dos tumores são finos e ulcerados, respectivamente (Kosary CL et al., 2014). A
ulceração constitui fator prognóstico independente da espessura do tumor, muito embora
seja mais comum em tumores espessos. A ulceração é identificada em 6% dos melanomas
finos e em 63% dos com espessura maior que 4 mm. A presença da ulceração reduz a SG
de portadores do tumor de 91,6% para 66,2% em casos com melanomas espessos e de 86
para 76% em casos de melanoma finos, no seguimento de cinco anos (Balch CM et al.,
2001; Mervic L, 2012). Novamente aqui vemos uma discrepância dos dados brasileiros
com os do mundo desenvolvido, muito provavelmente decorrente da demora no diagnóstico
e no início do tratamento adequado.
Dadas as limitações nas avaliações da presença de mitoses e de descrição da fase de
crescimento do tumor nos documentos anatomopatológicos originais de nossos pacientes
(informações disponíveis em menos da metade da nossa casuística), não faremos
comparações com esses dados e os da literatura. Apesar de em alguns países encontrar-se
altas taxas de concordância entre os patologistas nestes dois itens (Monshizadeh L et al.,
2012), esta não foi a realidade em nossa amostra, sendo semelhante à descrita pelo Grupo
Brasileiro de Melanoma (GBM), onde 20% dos patologistas não consideravam tais
informações necessárias no laudo anatomopatológico de melanoma (Landman G et al.,
2003).
Pacientes com tumores de maiores índices de Breslow, níveis de Clark e ulceração
foram identificados em nossa amostra, mas os estágios clínicos dos pacientes deste estudo
não diferiram dos relatados na literatura, pois tais itens não os definem de forma isolada.
Cerca de 75% do nossos casos apresentaram tumores de estágios iniciais (EC I ou II), 16%
101
tumores localmente avançados (EC III) e 10% tumores metastáticos (EC IV). Os mesmos
estágios clínicos foram identificados 84%, 9%, 4% dos pacientes com MC em geral nos
Estados Unidos, mas foram identificados em 55%, 26% e 14% dos negros, que têm
limitações de acesso ao diagnóstico e tratamento assim como os do presente estudo (Siegel
RL et al., 2015).
Nossos resultados indicam que os pacientes com MC apresentaram características
clínicas e anatomopatológicas do tumor semelhantes às observadas em estudos brasileiros e
pontuais diferenças com as de outros países. Portanto a nossa amostra constitui um grupo
representativo da doença, passível de ser analisado para investigar outras características.
Os controles foram pareados aos pacientes por sexo e raça, mas controles (doadores
de sangue) foram mais jovens do que os pacientes.
2. Polimorfismos gênicos em pacientes e controles
As amostras de pacientes e controles estiveram em equilíbrio de Hardy-Weinberg
para os lóci dos genes estudados, indicando que a amostra de controles é representativa da
população em geral e sugerindo que as frequências dos diferentes genótipos dos genes
GSTM1, GSTT1 e dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln foram similares em
pacientes e controles.
Como houve diferença estatística entre a idade do grupo dos pacientes com
melanoma com a idade do grupo de controles, todas as nossas análises subsequentes foram
corrigidas para esta diferença.
2.1. Polimorfismos nos genes GSTM1 e GSTT1
As frequências dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 isoladas ou em
102
combinação nos pacientes com MC foram similares às encontradas em controles. Assim,
indivíduos com os respectivos genótipos estiveram sob riscos similares de ocorrência do
tumor.
As frequências dos genótipos nulos em nossos controles foram também similares às
relatadas na literatura em indivíduos saudáveis de outras populações (Kanetsky PA et al.,
2001; Bu H et al., 2007; Mossner R et al., 2007; Fortes C et al., 2011; Ibarrola-Villava M
et al., 2012; Fortes C et al., 2013).
Frequências similares da deleção isolada do gene GSTM1 em pacientes com MC e
controles foram identificadas em estudos conduzidos em caucasianos dos Estados Unidos,
Alemanha e Austrália (Heagerty AH et al., 1994; Mössner R et al., 2007; Shanley SM et
al., 1995). Frequências similares das deleções dos genes GSTM1 e GSTT1, isoladas e
combinada, também foram observadas em estudos conduzidos em caucasianos dos Estados
Unidos (362 casos e 271 controles) (Kanestsky PA et al., 2001), Suécia (154 casos e 203
controles) (Bu H et al., 2007) e Espanha (562 casos e 338 controles) (Ibarrola-Villava M et
al., 2012) e em população latina da região do Lázio na Itália (188 casos e 152 controles)
(Fortes C et al., 2011).
Associação dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 com risco de MC também
não foi identificada em metanálise com oito estudos sobre o papel do gene GSTM1 nulo
(1.349 casos e 1.560 controles) e com cinco estudos sobre o papel do gene GSTT1 nulo
(977 casos e 1060 controles) (Nie F et al., 2011) (Tabela 25). Dos oito estudos incluídos
nesta metanálise, apenas um foi realizado em população de etnia mista (chilena), sendo que
todos os demais foram conduzidos somente em caucasianos. Ainda, em apenas um estudo
havia controles da mesma região geográfica. Embora esta metanálise tenha contribuído para
103
maiores informações na relação dos referidos polimorfismos com o MC, ainda são poucos
estudos, conduzidos em ampla maioria em caucasianos, o que dificulta generalizações
sobre a real influência destes polimorfismos no risco de MC em populações mistas como a
brasileira. Assim, acreditamos que o nosso estudo com 231 casos de MC e 258 controles
contribui e ratifica a não influência destes dois genótipos nulos, quer isoladamente ou em
combinação, no risco de ocorrência de MC.
104
Tabela 25 - Características dos estudos incluídos na metanálise dos genótipos GSTM1 e GSTT1 nulos em melanoma cutâneo
Autor
(Ano de publicação)
País Etnia Grupo melanoma
Número de casos
Grupo controle
Número de casos
Polimorfismos
Bu (2007) Suécia Caucasianos 154 203 GSTM1, GSTT1
Dolzan (2006) Eslovênia Caucasianos 137 116 GSTM1, GSTT1
Heagerty (1994) Reino Unido Caucasianos 64 153 GSTM1
Lafuente (1995) Espanha Caucasianos 183 147 GSTM1
Leite (2007) Chile Mista 5 214 GSTM1, GSTT1
Mossner (2007) Alemanha Caucasianos 320 346 GSTM1
Kanetsky (2001) EUA Caucasianos 362 271 GSTM1, GSTT1
Shanley (1995) Austrália Caucasianos 124 200 GSTM1, GSTT1
Adaptado da tabela da referência Nie F et al., 2011.
105
Na avaliação da influência dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 em aspectos
clínicos e anatomopatológicos do tumor, observamos que a frequência do genótipo nulo do
gene GSTT1 e do genótipo nulo combinado dos genes GSTM1 e GSTT1 foram maiores em
pacientes com metástases do tumor do que em pacientes sem metástases do tumor. Também
observamos que as frequências foram também maiores do que as observadas em controles.
Assim, indivíduos com esses genótipos estiveram sob os riscos cerca de 3,5 vezes e sete
vezes maiores de MC já metastático ao diagnóstico do que os indivíduos com os genes, o
que poderia representar um subgrupo de alerta para a prática clínica. Porém há de se
ressaltar que apenas 21 pacientes com MC eram metastáticos ao diagnóstico em nossa
amostra, o que requer confirmação desses resultados em estudos com casuísticas mais
consistentes.
Uma ampla variação de achados foi obtida na literatura em análises de influências
dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 com aspectos clínicos e anatomopatológicos do
tumor, mas estes achados não se replicaram na maioria dos estudos.
Em análise de subgrupo de indivíduos estratificados por biotipo, foi verificado risco
2,2 vezes maior de MC em ruivos e loiros americanos com a deleção homozigótica do gene
GSTM1 e risco 9,5 vezes maior de MC neste mesmo subgrupo fenotípico com a deleção
combinada dos genes GSTM1 e GSTT1. Há, no entanto, uma ressalva a ser considerada
nesse estudo, uma vez que poucos eram os ruivos e nenhum indivíduo tinha os genótipos
nulos dos genes no grupo controle (Kanestsky PA et al., 2001). A frequência do genótipo
nulo do gene GSTM1 foi maior em pacientes com melanoma de crescimento vertical maior
que 2,5 mm quando comparados a pacientes com tumores com índices de Breslow menores
do que 2,5 mm em estudo conduzido na Suécia (Bu H et al., 2007). Indivíduos com este
106
genótipo estiveram sob o risco cerca de 4 vezes maior de apresentar tumor espesso (maior
que 2,5 mm) do que os com os genes GSTM1. Também se encontrou nesse estudo a
associação entre o genótipo nulo do gene GSTM1 e o subtipo histológico nodular, tipo de
tumor potencialmente associado a crescimento e progressão rápidos, uma vez que apresenta
uma fase de crescimento radial mais curta que o tipo extensivo superficial. Indivíduos com
a deleção do GSTM1 estiveram sob o risco cerca de 2,5 vezes maior de apresentar o subtipo
histológico nodular do MC do que os demais. Já italianos com os genótipos nulos dos genes
GSTM1 e GSTT1 e que sofreram queimadura solar na infância estiveram sob o risco cerca
de nove vezes maior de MC do que os demais em estudo conduzido por Fortes et al.
(2011).
Pele sensível ao sol com antecedente de repetidas queimaduras, especialmente na
infância, pode ter como resultado o desbalanço do sistema celular de oxidantes e
antioxidantes, mutações em melanócitos e até MC (Bu H et al., 2007). A exposição solar,
mesmo aguda, pode induzir alterações no metabolismo DNA e assim danos na sua
integridade podem persistir por longos períodos de tempo após a exposição solar (Steinberg
ML et al., 2009). As GSTs são uma família de isoenzimas que catalizam a detoxificação
dos substratos dos EROs por conjugação com a glutationa. Na camada basal da epiderme e
em nevos melanocíticos encontra-se uma expressão consistente de GSTM1 (Reich K et al.,
1999).
Uma possível associação dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 com
suscetibilidade ao câncer foram atribuídas à incapacidade de metabolizar e eliminar os
carcinógenos. Entretanto, não foi observada associações desses genótipos com o câncer, por
exemplo, de mama e de próstata (Vogl FD et al., 2004; Ntais C et al., 2005), bem como
107
para o MC na metanálise conduzida por Nie F et al. (2011). Há de se comentar que
associações dos genótipos nulos com câncer, quando encontradas, foram acompanhadas de
razões de riscos (OR) modestas, em torno de 2 (Strange RC et al., 2001). É possível que a
falta de algumas isoenzimas possa ser compensada por outras isoformas enzimáticas. A
determinação simultânea de todos os genótipos das GSTs parece ser um pré-requisito
necessário a uma interpretação confiável do real papel das famílias das GSTs no
desenvolvimento do câncer. No entanto, apenas um, dois ou três destes genes foram
avaliados em um mesmo estudo, em tamanhos e populações distintas e muitas vezes com
resultados contraditórios. Ainda, do ponto de vista metodológico destes estudos, a
determinação de um fenótipo dicotômico (selvagem versus nulo) pode não refletir a real
expressão da enzima intracelular.
Entre os substratos das GSTs, estão os produtos de estresse oxidativo como
hidroperóxido de timina e hidroperóxido do ácido araquidônico, que causam redução na
razão GSH:GSSG (glutationa:dissulfito de glutationa), e desta forma, podem influenciar na
expressão de fator de transcrição imunológico como o fator de necrose tumoral kappa B
(NFB) e do fator de necrose tumoral alpha (TNF), importantes na vigilância imunológica
(Strange RC et al., 2001).
Parece, no entanto, que as deleções dos genes GSTM1 e GSTT1 estão mais
associadas a risco de MC, quando identificadas em subgrupos específicos de indivíduos,
como loiros e ruivos (Kanestsky PA et al., 2001) ou que sofreram queimadura solar na
infância (Fortes et al., 2011). A deleção dos genes GSTM1 e GSTT1 pode aumentar o risco
de MC em indivíduos claros, uma vez que são caracterizados por maior concentração de
feomelanina na epiderme, o que induz a estresse oxidativo celular, maior formação de
108
EROs e possível desenvolvimento do tumor (Kanetsky PA et al., 2001). Já indivíduos com
histórico de queimaduras solares têm elevado nível de fragmentação do DNA e deleções no
DNA mitocondrial e quando portadores da deleção do gene GSTM1 podem apresentar MC,
devido à falta de inativação desses carcinógenos em células de pele (Steinberg ML et al.,
2009). É também possível que as deleções dos genes possam predispor apenas a alguns
tipos de MC, como o melanoma de crescimento vertical maior que 2,5 mm ou o subtipo
histológico nodular (Bu H et al., 2007), ou ainda, ao melanoma com metástases, como visto
em nosso estudo.
2.2. Polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln
As frequências dos genótipos distintos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln, isolados e combinados, foram similares em pacientes com MC e controles.
Assim, indivíduos com os respectivos genótipos estiveram sob os riscos similares de
ocorrência do tumor em nosso estudo.
As frequências dos genótipos distintos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln, isolados e combinados, foram também similares às identificadas em outras
populações (Tomescu D et al., 2001; Baccarelli A et al., 2004; Millikan RC et al., 2005;
Debniak T et al., 2006; Li C et al., 2006; Povey EJ et al., 2007; Schrama D et al, 2011).
As deficiências em mecanismos de defesa contra danos ao DNA podem modificar a
suscetibilidade ao câncer. A manutenção da integridade do DNA é importante para prevenir
a carcinogênese, e genes que codificam moléculas de reparo do DNA são os primeiros
candidatos a genes de susceptibilidade ao câncer (Bartsch H et al., 2007).
Os mais importantes mecanismos de defesa que protegem a pele humana contra os
efeitos deletérios dos raios UV são a síntese de melanina e a atividade dos mecanismos de
109
reparo (Rass K e Reichrath J, 2008). Como a via do NER exerce um papel central no reparo
dos danos ao DNA induzidos por raios UV, SNPs do XPD, como o XPD Asp312Asn e o
XPD Lys751Gln, podem estar envolvidos com o risco de desenvolvimento de MC devido
às variações na capacidade de reparo (Moan J et al., 2008; Rass K et al., 2008; Walker G et
al., 2008; Rastogi RP et al., 2010; Seo SJ et al., 2010).
O SNP XPD Lys751Gln não esteve associado a risco de MC em um estudo
britânico com 125 pacientes com melanoma e 211 controles (Winsey SL, 2000). Já o
genótipo variante Asn/Asn do XPD Asp312Asn foi mais comum em pacientes com MC do
que em controles no estudo conduzido por Millikan RC et al. (2006). Individuos com este
genótipo estiveram sob o risco 1,5 vezes maior de MC do que os demais. Em contraste,
quatro outros estudos não encontraram associação significativa entre estes SNPs e a
ocorrência do tumor (Bacarelli A et al., 2004; Han J et al., 2005; Debniak T et al., 2006; Li
C et al., 2006).
A associação de risco de MC com o SNP XPD Lys751Gln foi identificada
inicialmente em dois estudos. No primeiro estudo foram analisados 28 pacientes com MC
com idade menor que 50 anos e sem antecedente de exposição solar excessiva, com o
objetivo de tentar maximizar a chance de avaliar os efeitos genéticos mais do que os
ambientais. Todos os pacientes eram de estágio inicial (EC I), com índices de Breslow entre
1-2 mm, sem envolvimento linfonodal ou metástases. Os controles foram doadores de
sangue do mesmo hospital na cidade de Edimburgo. Foi encontrada associação entre o
genótipo Lys/Lys do SNP com maior risco de MC (Tomescu D et al., 2001). No segundo
estudo, foram avaliados 602 pacientes com MC não metastático e 603 controles do M. D.
Anderson Cancer Center e a relação de risco com cinco SNPs nos genes XPC, XPD e XPG.
110
Todos os indivíduos inseridos no estudo eram caucasoides. Aumento no risco de MC foi
encontrado em portadores do alelo variante Gln do XPD Lys751Gln: genótipos Lys/Gln
(OR: 1,55), Gln/Gln (OR: 1,66) e Lys/Gln + Gln/Gln (OR: 1,58) e em portadores do alelo
variante Asn do XPD Asp312ASn: genótipo Asp/Asn (OR: 1,54), Asn/Asn (OR: 1,75) e
Asp/Asn + Asn/Asn (OR: 1,58) (Li C et al., 2006). A combinação dos dois genótipos
desfavoráveis dos dois SNPs também esteve associada a risco 1,70 vezes maior de
ocorrência de MC.
Até 2009, duas metanálises que consideraram avaliações de risco para vários tipos
de tumores, falharam em demonstrar associação entre SNPs no gene XPD e predisposição
ao MC (Wang F et al., 2008; Vineis P et al., 2009). A primeira metanálise específica para
avaliar SNPs em genes de reparo de DNA na ocorrência do tumor foi conduzida em 2009.
Quatorze estudos com 2.852 casos e oito SNPs em seis genes (ERCC1, XPD, XPF, XPG,
XRCC1 e XRCC3) foram incluídos nesta análise. Todos os estudos foram conduzidos em
caucasianos de países europeus ou dos Estados Unidos. O XPD Lys751Gln, mas não o
XPD Asp312Asn, foi associado a risco de MC (Mocellin S et al., 2009).
Dois outros estudos de caso controle mais recentes, um com 700 pacientes franceses
(Di Lucca J et al., 2010) e outro com 244 pacientes suecos (Kertat K et al., 2008) não
confirmaram a associação de risco para MC em associação com os SNPs Lys751Gln e
Asp312Asn do gene XPD. Ausência de associação dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln foi também descrita no maior estudo da literatura que envolveu 1.186 pacientes
franceses e espanhóis. Neste estudo os pacientes foram comparados, assim como os do
nosso estudo, a controles saudáveis doadores de sangue (Figl A et al., 2010).
111
Frequências similares dos genótipos dos SNPS XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln,
isolados ou combinados, foram observadas em pacientes estratificados por idade, sexo,
valores de LDH, nevos, fototipo cutâneo, cor dos olhos e cor dos cabelos (Tabela 21),
hábito de fumar, ocupação sob exposição solar, queimadura na infância e tipo de exposição
solar, capacidade de bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma e histórico
pessoal e familiar de câncer de pele não melanoma e melanoma (Tabela 23), ulceração no
tumor, fase de crescimento tumoral número de mitoses, índices de Breslow, categorias T e
N e estágios do tumor no presente estudo.
O alelo XPD 751Gln esteve associado a pacientes com MC de idade maior que 50
anos em três estudos (Hemminki K et al., 2001; Bacarelli A et al., 2004; Kertat K et al.,
2008), mas foi identificado predominantemente em pacientes jovens (menor que 35 anos)
em outro estudo (Di Lucca J et al., 2010). O genótipo Gln/Gln foi associado à ocorrência
de MC em homens em um único estudo (Kertat K et al., 2008). O genótipo Lys/Gln foi
mais frequente em pacientes com MC em áreas de exposição intermediária a raios UV em
2 estudos (Bacarelli A et al., 2004; Kertat K et al., 2008). Em outro estudo o genótipo
homozigoto Gln/Gln foi mais freqüente em pacientes com MC de áreas raramente
expostas a luz UV, enquanto que o genótipo Lys/Gln foi mais frequente em pacientes
com MC e exposição intermitente ao sol (Kertat K et al., 2008). Frequências similares
dos genótipos do SNP XPD Lys751Gln foram identificados em pacientes com olhos azuis
ou verdes e com cabelos loiros ou ruivos (Kertat K et al., 2008). Ainda, indivíduos com o
genótipo Lys/Gln ou Gln/Gln sem nevos displásicos estiveram sob o risco 2,6 vezes
maior de MC do que os portadores do genótipo Lys/Lys e com nevos displásicos em
outro estudo (Bacarelli A et al., 2004).
112
Identificamos em nosso estudo que os genótipos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln estiveram asssociados com aspectos clínicos e biológicos do tumor. Os
genótipos Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e o genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do
SNP XPD Lys751Gln foram mais comuns em pacientes com tumores localizados em tronco
e membros do que em pacientes com melanoma acral ou em região da cabeça e do pescoço.
A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn foi maior em
pacientes com melanoma extensivo superficial e melanoma nodular do que em pacientes
com melanoma acral, melanoma lentigo maligno e melanoma sem outras especificações. A
topografia e o subtipo histológico do MC estão na maioria das vezes sob influência dos
mesmos fatores etiológicos, de tal forma que um frequentemente se associa ao outro
(Rastrelli M et al.,2013), e o nosso estudo ratifica esta associação ao apresentar os mesmos
genótipos associados a tumores localizados em tronco ou membros e do subtipo extensivo
superficial ou nodular. Mutações genéticas parecem de fato alterar os subtipos histológicos
do tumor (Curtin JA et al., 2005). Entretanto, não foram observadas associações entre o
SNP XPD Lys751Gln e subtipos histológicos do MC em estudo sueco com 244 pacientes
(Kertat K et al., 2008) e entre o SNP XPD Asp312Asp e subtipos histológicos do MC em
estudo francês com 700 casos (Di Lucca J et al., 2010).
As frequências dos genótipos Gln/Gln e Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln
e do genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e Lys/Gln+Gln/Gln
do SNP XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com algumas/muitas efélides do que
em pacientes sem ou com raras efélides. Os genótipos Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD
Lys751Gln e o genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e
Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foram mais comuns em pacientes com pele
113
branca do que em pacientes com pele não branca. Os mesmos genótipos estiveram
associados à ocorrência de efélides e foram identificados em indivíduos de pele branca,
sugerindo inter-relação entre os fatores, como ter pele branca e ser mais susceptível a ter
efélides (Olsen CM et al., 2010). A estratificação em brancos e não brancos não foi
possível na maioria dos estudos, uma vez que avaliaram apenas indivíduos brancos (Nie F
et al., 2011). O genótipo Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi associado com incapacidade
de bronzeamento no estudo conduzido por Winsey SL et al. (2000), mas não em outros dois
estudos (Bacarelli A et al., 2004; Kertat K et al., 2007). O alelo Asn do Asp312Asn foi
associado com maior risco de MC em pacientes com alta exposição solar, mas de forma
intermitente, como exposição em feriados ou férias, provocando a reflexão de que taxas
menores de apoptose associado à alta exposição solar poderiam contribuir para o risco de
ocorrência do tumor (Di Lucca J et al., 2010). Não foi identificada a associação dos SNPs
Asp312Asn e Lys751Gln do gene XPD com a ocorrência de efélides no estudo conduzido
por Li C et al. (2006).
A frequência do genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em
pacientes com antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma do que em pacientes
sem esses antecedentes em nosso estudo. Também verificamos em nosso estudo que os
genótipos Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e o genótipo combinado Asn/Asn do SNP XPD
Asp312Asn e Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foram mais comuns em pacientes com
tumores com níveis de Clark I, II ou III do que em pacientes com tumores dos níveis IV ou
V. Na maioria das teorias dos processos de desenvolvimento do câncer, assim como no
MC, algumas alterações genéticas estão mais associados à fase inicial do desenvolvimento
tumoral, mas que após deflagarem uma possível sequência de mutações perdem a
114
significância, e outras alterações moleculares garantem a progressão tumoral (Bennett DC,
2003; Miller AJ et al, 2006; Samaranayake H et al., 2010; Raskov H et al., 2014).
Formulamos a hipótese de que anormalidades no reparo de lesões no DNA, relacionada a
SNPs no gene XPD influenciariam o desenvolvimento inicial do tumor em nossos casos.
O genótipo Lys/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi associado a estágios mais
avançados do MC no estudo conduzido por Bacarelli A et al. (2004). Não houve associação
do SNP com estágio do tumor no estudo conduzido por Di Lucca J et al. (2010). Já os
genótipos Lys/Gln e Gln/Gln foram associados a tumores iniciais em estudo conduzido por
Kertat K et al. (2008).
De fato, a habilidade de reparar os danos ao DNA varia consideravelmente entre os
indivíduos na população humana e estas variações podem ser atribuídas a SNPs
(Mohrenweiser HW et al., 2003). Alguns estudos foram realizados para investigar as
influências de anormalidades genéticas no curso clínico do câncer, em especial do MC
(Good EL et al., 2002; Schrama D et al., 2011).Em análise de perfis gênicos, pode-se
verificar que as vias mais associadas à progressão do MC foram as de reparo do DNA.
Cerca de 48 genes que atuam em vias de reparo são hiperexpressos em tumores primários
que progridem para metástases. Ainda, resistência do tumor à quimioterapia e radioterapia é
justificada em parte por hiperexpressão de genes de reparo (Kauffmann A et al., 2008).
A instabilidade genética é responsável por alterações celulares que favorecem a
transformação progressiva para uma célula neoplásica. A instabilidade genética está
aumentada no MC, tanto no tumor primário quando comparado a nevos, como também nas
metástases em relação ao tumor primário (Chin L et al., 2006). Defeitos no sistema de
reparo do DNA podem contribuir para a iniciação do tumor (Jewell R et al., 2010). A
115
hiperexpressão dos genes de reparo, por outro lado, pode permitir um rápido crescimento
das células tumorais, na medida em que previne a ocorrência de danos mais graves e letais
ao DNA. A hiperexpressão de genes da família dos fatores de transcrição E2F também
podem aumentar a proliferação celular, na medida em que tais genes têm papel chave na
regulação de outros genes envolvidos na progressão do ciclo celular e no sistema de reparo
do DNA. Assim sendo, a maior instabilidade genética nas metástases pode ter efeitos muitas
vezes antagônicos (Ren B et al., 2002).
2.3. Genes GSTM1, GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln
Interações entre lóci polimórficos podem trazer maiores e mais claras chances de
associações com tumores, como MC, reforçando as diferentes entre seres humanos, mas são
necessários estudos com numerosos indivíduos/pacientes e candidatos a genes para
identificar combinações genotípicas com real impacto no risco de MC.
Nós identificamos que a frequência da deleção homozigótica do gene GSTT1
combinada ao genótipo heterozigoto e homozigoto variante (Asp/Asn + Asn/Asn) do SNP
XPD Ap312Asn foi maior em pacientes do que em controles. Indivíduos com o genótipo
combinado estiveram sob o risco duas vezes maior de ocorrência do MC do que os
indivíduos com os outros genótipos.
Este é o primeiro estudo, até o momento na literatura, a demonstrar interação entre a
deleção do gene GSTT1 com SNPs da via de reparo do DNA, o XPD Asp312Asn,
reforçando a hipótese de interligação destes dois sistemas de defesa da célula no processo
de susceptibilidade ao MC.
3. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes
116
Apesar do racional teórico, o efeito prognóstico de polimorfismos em genes de
reparo em MC foi avaliado apenas em poucos estudos.
Dada a possível associação entre o SNP do XPD Lys751Gln e a capacidade de
reparo do dano provocado no DNA pela cisplatina, quimioterápico utilizado no tratamento
da forma metastática do tumor, avaliou-se em 90 pacientes que realizaram
bioquimioterapia, mas este SNP avaliado não teve importância prognóstica isoladamente
(Liu D et al., 2005).
Em uma coorte de 742 pacientes com melanoma, oito polimorfismos de genes de
reparo (XPC p.Ala499Val, XPC p.Lys939Gln, XPD p.Lys751Gln, XPG p.Asp1104His,
APEX1 p.Asp148Glu, XRCC1 p.Arg399Gln, XRCC3 p.Thr241Met e Nijmegen break
syndrome mutated gene (NBS1) p.Glu185Gln) foram avaliados na tentativa de correlação
com a evolução dos pacientes. Neste estudo mais de 50% dos pacientes tinham MC
extensivo superficial e EC I. Apenas o SNP XPG Asp1104His mostrou impacto adverso na
SG com o genótipo His/His quando comparado ao His/Asp ou Asp/Asp (P< 0,001). Uma
uma tendência para menor SG foi observada em portadores do genótipo Gln/Gln do XPD
Lys751Gln (P= 0,068). Em análise multivariada o genótipo Gln/Gln do XPD Lys751Gln
(HR: 2,2, P= 0,009) e o genótipo His/His do XPG Asp1104His (HR: 4,5, P< 0,001)
mostraram-se como fatores prognósticos independentes de SG (Schrama D et al., 2011).
Li C et al. (2013) avaliaram em 1.042 pacientes com melanoma o impacto
prognóstico de 74 polimorfismos em oito genes da via do NER (XPA, XPC, XPE, ERCC1,
XPD, XPB, XPF e XPG). Estes pacientes foram tratados no M. D. Anderson Cancer Center,
em Houston (EUA), sendo a maioria de mulheres (58%), com EC 0 a II (83%) e um
seguimento mediano de 36 meses, tendo apenas 5% de óbitos neste período. Os SNPs XPD
117
Asp312Asn e XPD Lys751Gln não constituíram fatores prognósticos nessa amostra.
Entretanto, outros quatro SNPs da via do NER mostraram-se como preditores de menor SG,
indicando que variações genéticas desta via podem modular a evolução clínica destes
pacientes (Li C et al., 2013).
Encontramos em nosso estudo que a deleção combinada do gene do GSTM1 e
GSTT1 e a deleção do GSTT1 combinada ao genótipo Gln/Gln do XPD Lys751Gln
apresentaram impacto na SG dos pacientes, em análise multivariada de Cox. Portadores
destes genótipos tiveram riscos de morte respectivamente de 3,18 vezes maior e 5,93 vezes
maior do que os observados em outros pacientes. Já na SLP encontramos a curiosa ação
protetora do alelo variante XPD 312Asn (Asp/Asn+Asn/Asn), possibilitando maior SLP
(HR: 0,60, IC 95%: 0,37-0,97; P= 0,03). Por outro lado, o genótipo selvagem Asp/Asp
esteve associado a menor SLP; portadores desse genótipo tiveram risco de progressão 1,66
vezes maior do que os demais. Mas estes resultados em SLP não se mantiveram na análise
multivariada de Cox.
O achado celular in vitro de que células portadoras do genótipo Asp/Asp do
polimorfismo do XPD Asp312Asn apresentam menores taxas de apoptose (Seker H et al.,
2001) poder ter neste resultado a sua tradução clínica. O fato do p53 ser um indutor de
apoptose e modular a via do NER por interação com as proteínas do XPB e XPD,
polimorfismos destes genes podem afetar este processo e contribuir para a progressão
tumoral. Tal expeculação tem fundamento em estudo de células linfoblastóides humanas,
onde o genótipo Asn/Asn demonstrou em relação a Asp/Asp uma diferença na taxa de
apoptose de 2,5 vezes maior em resposta ao raio UV, inferindo-se que a diminuição da
resposta apoptótica do genótipo Asp/Asp poderia conferir uma maior sobrevivência às
118
células e consequentemente uma maior chance de seleção clonal de células com dano
carcinogênico ou mesmo de perpetuação de uma célula já neoplásica (Seker H et al., 2001).
Outra explicação seria uma maior eficiência do genótipo Asp/Asp no reparo dos danos ao
DNA, assim na célula neoplásica isto representaria uma vantagem proliferativa. Mas de
fato, o mecanismo exato através do qual o polimorfismo gênico influencia na sobrevida não
está completamente esclarecido (Li C et al., 2013). Este nosso achado necessita ser
confirmado em amostras maiores, uma vez que na análise multivariada de Cox não
demonstrou significado estatítico (HR: 0,53; IC 95%: 0,25-1,08, P= 0,08).
Entre as possíveis explicações para as discrepâncias entres os estudos que avaliaram
o impacto prognóstico dos SNPs da via do NER estão o tamanho amostral (90 casos no
estudo de Liu D et al. e 1.042 casos no de Li C et al.), onde efeitos discretos de SNPs
podem não ser detectados em amostras menores.
Outro ponto importante quando se avalia prognóstico é distribuição dos pacientes
por estágios clínicos nas amostras (pacientes somente de EC IV no estudo de Liu D et al.,
EC 0 a II nos estudos de Schrama D et al. e de Li C et al. e pacientes com EC 0 a IV em
nosso estudo).
O período de seguimento dos pacientes e o número de mortes ocorridas são também
importantes em avaliações de SG. No estudo de Li C et al., o seguimento mediano foi de
três anos e apenas 52 mortes ocorreram em 1.042 pacientes, assim as análises de sobrevidas
ainda podem ser consideradas interinas e de caráter exploratório.
Outra variável a ser considerada é a terapêutica empregada na recidiva do MC, que
era bastante variável até 2011 (ano de aprovação pelo órgão regulador americano, o Food
and Drug Administration, do vemurafenibe e do ipilimumabe) e consistia de imunoterapia,
119
quimioterapia em monodroga ou polidrogas, bioquimioterapia, ou até mesmo resgates
cirúrgicos, com influência diferenciada na sobrevida (Liu D et al., 2005). No Brasil, o
acesso aos métodos diagnósticos da recidiva, mesmo da progressão, e os tipos de
tratamentos oferecidos estão aquém dos demais países desenvolvidos.
Na estratificação por fatores de risco clínicopatológicos, a influência do genótipos
pode ser mais pronunciado em um sub grupo que em outros como demonstrado por Li C et
al., sugerindo que reparos subótimos dos danos de DNA induzidos por fatores externos
(exposição a raios UV) ou internos (radicais livres, metabólitos) quando agregados às
instabilidades genômicas existentes nas células podem promover o desenvolvimento e a
progressão do MC em populações de alto risco, justificando nos portadores destes
genótipos desfavoráveis um seguimento mais próximo ou até mesmo no futuro uma
terapêutica distinta (Li C et al., 2013).
Ainda, a freqüência de genótipos de vários loci polimórficos pode manifestar
diferenças raciais, o que não pode ser negligenciado em estudos realizados na população
brasileira. A população mundial se divide em três grupos raciais distintos básicos: asiáticos,
negroides e caucasianos (Nei M et al., 1974). No entanto, em algumas populações
específicas como a indiana formada por sete etnias diferentes, encontra-se variações
genéticas de apenas 0,6% e em relação às três clássicas raças se aproxima mais dos
asiáticos que dos caucasianos ou negroides, como indicado pela árvore citogenética
(Roychoudhury AK, 1977 e 1978). No Brasil esta heterogeneidade é maior, uma vez que
historicamente nossa população atual é fruto de miscigenações de índios, negros, brancos e
em alguns locais até de asiáticos, assim dados da nossa população acrescentam e ajudam a
compreender se há e qual é o impacto de SNPs no prognóstico de portadores de tumores.
120
Embora a maioria dos estudos indiquem que os alelos variantes Asn do XPD Asp
312Asn e Gln do XPD Lys 751Gln estejam associados às deficiências no sistema de reparo
do DNA, especialmente se em homozigose, há estudos que questionam esta associação
direta e até mesmo o seu papel na pele e na carcinogênese do MC. Interessante e
controverso estudo, embora pequeno, foi realizado com pacientes portadores de MC e
controles submetidos a uma dose de 40 mJ/cm2 de radiação simulando a luz solar em área
não previamente exposta (nádegas), com biópsia 0, 24 e 48hs após a exposição ultravioleta.
A mensuração de fotoprodutos não diferiu entre os grupos, mas a taxa de reparo do dímero
de ciclobutano foi mais rápida em ambos os grupos. Inferiu-se que a capacidade de reparo
não estava alterada nos pacientes com MC, mas a análise foi realizada em células da
epiderme, cuja constituição é de somente 5-10% de melanócitos. (Xu G et al., 2000). Em
estudo com 31 pacientes portadoras de MC, avaliou-se a capacidade do sistema de reparo
do DNA através de ensaio envolvendo análise de aberrações em cromátides de linfócitos
expostos a raio-X, cujo resultado mostrou que o genótipo Lys/Lys do SNP XPD Lys751Gln
teve uma capacidade de reparo subótima (OR: 7,2, IC 95%: 1,01-87,7), enquanto que para o
os genótipos do XPD Asp312Asn não houve diferença significativa (Lunn RM et al.,
2000).
Os SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln não alteraram a capacidade de reparo
dos danos ao DNA provocados pelos fotoprodutos de raio UVC em 102 sujeitos brancos,
caucasianos e saudáveis (Quiao Y et al., 2002). Já em outro estudo com 80 sujeitos
saudáveis, avaliou-se o efeito de SNPs no reparo dos danos provocados pelo raio X e raios
UV. A presença dos alelo variante Gln do XPD Lys751Gln conferiu menor dicentricidade
em celulas expostas à ação de raios X (100cGy), enquanto em linfócitos expostas a raios
121
UV (4J/m2 por 4 segundos), as aberrações cromossômicas foram raramente vistas. Os
maiores efeitos foram as trocas e quebras nas cromátides, significativamente associadas aos
SNPs XPD Asp312Asn e Lys751Gln da na via NER, principalmente com os alelos
variantes 312Asn e 751Gln, que tiveram uma interação sinérgica entre si (Au WW et al.,
2003).
A troca de aminoácidos na proteína decorrente de SNPs pode ou não ter impacto em
sua estrutura e atividade. Os SNPs XPD Lys751Gln e Asp312Asn já foram categorizados
como benignos e, portanto, com pouca ou nenhuma influência na sua funcionalidade (Lainè
JP et al., 2007). Por outro lado Wolfe et al. demonstraram que os SNPs XPD Asp312Asn e
Lys751Gln reduzem de forma significativa os níveis de RNAm do XPD (P< 0,003). Já para
o polimorfismo Asp312Asn não se demonstrou alterações estruturais, mas a sua
estabilidade pode ser afetada de forma ainda desconhecida (Wolfe KJ et al., 2007).
O exato papel dos fatores genéticos ainda não foi completamente elucidado em MC
apesar dos esforços e avanços dos últimos anos. As pesquisas dos fatores genéticos nos
melanomas esporádicos que representam 90% dos melanomas têm se centrado em genes
envolvidos na regulação da pigmentação cutânea, nos sistemas de reparo do DNA, nos
processos de detoxificação dos metabólitos do estresse oxidativo e na produção dos
mediadores da imunoregulação (Mössner R et al., 2007). A interação entre os múltiplos
genes de susceptibilidade com baixa penetrância e a influência dos fatores ambientais como
as formas de exposição aos raios UV parecem estar no cerne da etiologia do MC.
122
LIMITAÇÕES
Apesar do estudo ter cumprido os seus objetivos principais e traga contribuições
relevantes na relação dos SNPs com o risco do MC, seus apectos clínicos e biológicos e nos
papéis dos SNPs como fator prognóstico em portadores do tumor, algumas limitações
cercearam o nosso estudo:
1. Tamanho amostral
Planejamos obter números similares de pacientes com tumores de estágios clínicos
iniciais (EC 0, I e II), localmente avançados (EC III) e metastáticos (EC IV). O MC é
no entanto um tumor raro e para atingirmos números robustos em cada um destes três
grupos (mais de 100), precisaríamos ter nestes dois centros de tratamento do câncer,
UNICAMP e A. C. Camargo Cancer Center, mais de 5% de todos os casos do tumor
do Brazil. Outro fato que contribui para a não obtenção de pacientes com doença
metastática ao diagnóstico é a própria característica epidemiológica da doença, sendo
esperados ao diagnóstico apenas 5% de tumores dos estágios EC IV e 10-15% de
estágio EC III.
2. Grupo controle
Estudos de caso controle são alvos de críticas e viéses pelo grupo controle utilizado.
Doadores de sangue, embora apresentem características semelhantes de exposição
ambiental, como a solar no nosso estudo, uma vez que habitam a mesma área
geográfica, e até mesmo nível sócio-econômico, pois em geral são da mesma família
dos pacientes, outros fatores como a idade podem influenciar a análise de risco. A
123
idade dos controles foi menor do que a dos pacientes em nosso estudo, uma vez que
existe idade limite para ser aceito como doador de sangue (60 anos). Outra ressalva do
nosso grupo controle é que foram coletados dados apenas de sexo, idade e raça. Dados
sobre características fenotípicas de pele, olhos e cabelos, tipos de exposição a raios UV
seriam desejáveis em estudo de caso controle como o nosso.
3. Categorização de dados colhidos
A categorização dos ítens avaliados é essencial para que se possa analisar os resultados
encontrados e confrontá-los com os da literatura. Alguns ítens avaliados, no entanto,
não apresentam na literatura uma clara e unânime definição e muito menos
categorização.
a. As efélides são reconhecidas como um fator de risco para MC. Duas até cinco
categorias de efélides são possíveis em diferentes estudos. Assim sendo, tivemos que
escolher uma forma de categorizá-las e optamos por dicotomizar os pacientes como
portadores de nenhuma ou raras versus algumas ou muitas efélides. Metanálise de
fatores de risco para MC (Gandini S et al., 2005) ressalta a dificuldade e como não
encontraram diferença estatística na magnitude do risco entre pacientes com moderada
ou alta densidade de efélides decidiram por este tipo de dicotomização. Há de se
considerar ainda que o critério para definir raras e algumas efélides, pode também ser
impreciso, mas como nossos pacientes foram avaliados por no máximo três
investigadores, julgamos que este viés foi reduzido.
b. A exposição a raios UV é indubitavelmente o maior fator de risco ambiental para o
melanoma, mas a forma de quantificá-la, bem como qual o limite entre o seu efeito
benéfico e deletério é da mesma magnitude. Assim as definições de exposição crônica
124
e intermitente, são plenamente passíveis de críticas. Até mesmo a categoria sem
exposição é questionável, pois salvo latitudes extremas que podem ter sol por 24 horas
no dia e até períodos no ano com dia tendo sol por apenas 4-6 horas, a maioria das
pessoas, em especial em países como o Brasil, estão sujeitas à exposição solar
diariamente, mesmo que não tenham ofício em ambientes abertos. O histórico de
queimaduras, principalmente na infância, outro fator de risco fortemente associado ao
melanoma cutêno, também é falho na sua determinação e quantificação. Quando se
trata de histórico, mesmo que pessoal, ficamos reféns da memória sobre fatos
ocorridos, o que está ligado ao valor ou significado que demos a este fato do passado,
assim como há quanto tempo ocorreu e se ainda somos capazes de nos lembrar. Logo,
trata-se de uma variável importante quando avaliamos uma doença cuja a incidência é
maior a partir da quinta ou sexta década de vida e buscamos fatos predisponentes
ocorridos na primeira e segunda década de vida.
4. Dados anátomopatológicos
No Brasil é notória a dificuldade de encontrar qualidade da descrição dos achados
patológicos, em especial para o melanoma. Em 2003, o grupo brasileiro de melanoma
(GBM), capitaneado pelo Dr Gilles Landman, realizou uma pesquisa com 20
patologistas afeitos à dermatopatologia ou que de alguma forma estivessem em contato
com grande número de lesões melanocíticas patológicas e encontrou que, mesmo entre
os patologistas, 20% consideravam desnecessária a citação no laudo do tipo
histológico, da fase de crescimento e da taxa de mitose. No nosso estudo, não era
obrigatório ter o diagnóstico de MC firmado pelo departamento de anatomia patológica
das duas instituições envolvidas no estudo, tampouco, embora recomendado, foi
125
exigido a revisão anatomopatológica e mesmo que feita nem sempre era pelo mesmo
patologista. Cerca de 60% (n= 148) dos pacientes tiveram o diagnóstico feito em outro
serviço de patologia, sendo que em 70 pacientes (cerca de 30%) só tivemos acesso ao
laudo do diagnóstico e a revisão do material patológico foi realizada somente em 78
pacientes (cerca de 30%). Assim sendo, cerca de 40% dos pacientes não tinham dado
sobre a fase de crescimento, 30% tinham apenas o diagnóstico do tumor sem outras
especificações sobre o subtipo histológico e 50% não mencionavam a taxa de mitose.
O conjunto destes fatos limita as conclusões de suas relações com as possíveis
influências dos SNPs estudados. Mas dados de Breslow, Clark e ulceração tiveram
poucas lacunas (menos de 10%).
5. Sobrevida livre de recidiva ou progressão
Ao unirmos os dados do tempo para ocorrência da recidiva tumoral com o do tempo
para progressão da doença estamos unindo dois grupos claramente distintos. O tempo
menor para a progressão em um paciente que tem doença metastática ao diagnóstico
pode contaminar de forma desfavorável a curva de sobrevida livre de progressão de um
grupo que tem ao diagnóstico doença localizada, tratada com intuito curativo e que
portanto tem um melhor prognóstico e uma maior espectativa de tempo até a recidiva
tumoral. Mas há de se considerar que em todo o nosso grupo de pacientes (N = 231)
menos que 10% (N =21) eram metastáticos ao diagnóstico, de tal forma que a
contaminação nas curvas por esta fração não é tão grande.
6. Impacto dos polimorfismos estudados no tipo de tratamento sistêmico recebido
Não foi possivel fazer tal análise apesar de alguns estudos sugerirem que SNPs em
genes das vias de reparo possam estar relacionados com o tipo de reposta ou
126
mecanismos de resistência ao tratamento. Apenas 15% dos nossos pacientes receberam
alguma forma de tratamento sistêmico, seja quimio ou imunoterapia, assim como não
havia uma padronização de tipo e dose de terapia. Não tivemos, portanto, números para
realizar quaisquer tipo de influência dos polimorfismos estudados, quer
individualmente ou em associação.
7. Magnitude da associação entre os polimorfismos dos genes estudados
A influência dos genes que atuam nas várias maquinarias de defesa aos danos do DNA
é teoriamente incontestável, assim como o poder de interação entres eles. O
polimorfismo gênico é uma explicação não só para as diferenças fenotípicas entre os
indivíduos, mas também para as diferentes respostas à ação de fatores carcinogênicos
internos e externos. A tentativa de avaliar a associação entre os polimorfismos dos
genes de dois sistemas de defesa celular à danos, o da glutationa-S-transferase, que
detoxifica a célula, e o da via de reparo aos danos sofridos pelo DNA, como o da via do
NER, tem o mérito do ineditismo. Mas ambos sistemas são formados por inúmeros
genes, o da GST por pelo menos 16 e do NER por mais de 30, o que diminui a chance
estatística de se encontrar na associação de apenas dois polimorfismos de cada via
poder para determinação na ocorrência do MC, ainda que os dados da literatura
apontem para estes como os de mais dados no possível envolvimento com o
desenvolvimento do câncer. Assim sendo, ainda se trata de uma campo de investigação
amplo e que necessita maiores dados antes de se concluir que não têm nenhuma
associação entre si e com o risco do tumor.
127
CONCLUSÕES
Os polimorfismos isolados dos genes GSTM1, GSTT1, XPD Asp312Asn e XPD
Lys751Gln não estiveram associados ao risco de MC em nossa amostra. Já a
associação do genótipo nulo do GSTT1 com o genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do XPD
Asp312Asn conferiu a seus portadores um risco 2,0 vezes maior de MC.
Na associação entre os polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1, XPD Asp312Asn e
XPD Lys751Gln e as variáveis clinicopatológicas encontramos que:
A deleção do gene GSTT1 isolada ou combinada à deleção do gene GSTM1 foi mais
comum em pacientes com a forma metastática do MC ao diagnóstico, e estiveram
associadas a riscos 3,75 vezes e 7,33 vezes maiores de ocorrência do MC metastático,
respectivamente;
As frequências dos genótipos Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn, do genótipo
Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln, assim como da combinação destes genótipos
(Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln) foram maiores em pacientes com MC
localizado em tronco e membros. O genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn
esteve associado a risco 1,8 vezes maior de MC;
As frequências dos genótipos Gln/Gln e Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln e do
genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do XDP Asp312Asn com Lys/Gln+Gln/Gln
do XPD Lys751Gln foram maiores nos pacientes portadores de algumas ou muitas
efélides;
128
As frequências dos genótipos Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln e do genótipo
Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn combinado ao genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do
XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com MC de cor de pele branca;
A frequência do genótipo Lys/Gln e Gln/Gln do XPD Lys751Gln foi maior em
pacientes com MC com antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma e
conferiu a portadores deste genótipo e com este antecedente o risco 2,0 vezes maior de
desenvolver MC;
A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn foi maior em
pacientes com MC do tipo extensivo superficial ou nodular, conferindo aos indivíduos
com este genótipo um risco 1,8 vezes maior de desenvolver MC desses subtipos
histológicos;
As frequências dos genótipos Gln/Gln do XPD Lys751Gln e do genótipo Asn/Asn do
XPD Asp312Asn combinado ao genótipo Gln/Gln do XPD Lys751Gln foram maiores
entre os pacientes com MC de níveis I a III de Clark. O genótipo combinado Asn/Asn
+ Gln/Gln conferiu a seus portadores um risco 2,46 vezes maior de ao desenvolver MC
dos níveis I a III de Clark.
O genótipo Asp/Asp do XPD Asp312Asn foi preditivo de menor SLP apenas em
análise univarida de Cox, conferindo aos pacientes com este genótipo o risco 1,66
vezes maior de apresentar recidiva do tumor. Já os genótipos nulos do GSTM1 e
GSTT1 bem como o genótipo deletado do gene GSTT1 combinado ao genótipo Gln/Gln
do XPD Lys751Gln foram preditivos de menor SG, tanto em análise uni como
129
multivariada de Cox; e indivíduos com estes respectivos genótipos tiveram riscos 3,18
vezes e 5,93 vezes maior de morte.
Assim sendo, concluímos que os polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1, XPD
Asp312Asn e XPD Lys751Gln em combinações específicas podem não somente
aumentar a susceptibilidade ao MC como também influenciar em suas características
clínicopatológicas e sobrevida.
130
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167
ANEXOS
Anexo 1 - Ficha de coleta de dados dos pacientes com melanoma cutâneo
A)Identificação
Iniciais:
_______________________________________HC_________________________
1. Data de Nascimento:_____/_______/________
2. B)Dados tumorais:
3. B1) Data do Diagnóstico:______/_______/_______ Localização: _____________
4. B2) Breslow:_______mm
5. B3) CLARCK: I II III IV V
6. B4) T: 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4 b
7. B5) N: 0 1a 1b 2a 2b 2c 3
8. B6) M: 0 1ª 1b 1c (local da metástase:_________________________________)
9. B7) EC: IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IV
10. B8) LDH: _______ (Anotar o valor de normalidade do laboratório)
11. C)Caracteres Pessoais:
12. C1) Cor da Pele: Branco Negro Pardo
13. C2) Cor dos olhos: Azul Verde Castanho Preto
14. C3) Cabelo: Preto Castanho Loiro Ruivo
15. C4) Sardas: Sim Não
168
16. C5) Nevus: Sim Não Quantos _______
17. C6) Fototipo de Pele
Fototipos* Descrição Sensibilidade ao Sol
I – Branca Queima com facilidade, nunca bronzeia Muito sensível
II – Branca Queima com facilidade, bronzeia muito
pouco Sensível
III – Morena Clara Queima moderadamente, bronzeia
moderadamente Normal
IV – Morena
Moderada Queima pouco, bronzeia com facilidade Normal
V – Morena Escura Queima raramente, bronzeia bastante Pouco sensível
VI – Negra Nunca queima, totamente pigmentada Insensível
18. D)Antecedentes pessoais:
19. D1)Fumo: Sim Não Carga tabágica _______maços/anos
20. D2)Exposição Solar: Sim Não Por quanto tempo:__________anos
21. D3)Queimaduras Solares: Sim Não
22. D4)Incapacidade de Bronzear-se: Sim Não
23. D5)Câncer de Pele Não Melanoma: Sim Não
24. D6)Câncer de Pele Melanoma: Sim Não
25. D7)Outro tipo de Câncer: Sim (___________) Não
26. E)Antecedente Familiares:
169
27. E1)Câncer de Pele Não Melanoma:_________________
28. E2)Câncer de Pele Melanoma:____________
29. E4)Outros Tumores:__________
30. F)Tratamento:
31. F1) primeiro tratamento:
32. Sem tratamento Cirurgia Quimioterapia Imunoterapia
Bioquimioterapia
33. Cirurgia_________________________________________________
34. Linfadenectomia___________________________________________
35. QT
36. Imunoterapia
37. Bioquimioterapia
38. F2) Tratamento Adjuvante: Sim Não
39. Se Sim Qual:
40. QT ADJ_________________________________________________
41. Imunoterapia ADJ______________________________________
42. Bioquimioterapia ADJ____________________________________
43. F3) Tratamento Neoadjuvante: Sim Não
44. Se Sim, Qual?:
45. QT NEO
46. Imunoterapia NEOADJ__________________________________
170
47. Bioquimioterapia NEO__________________________________
48. F4)Tratamento Paliativo: Sim Não
49. Se Sim, Data da progressão: _______/________/______
50. Qual tratamento?
51. QT Paliativa___________________
52. Imunoterapia PALIATIVA______________________________
53. Bioquimioterapia PALIATIVA______________________________
54. Tipo de Resposta ao tratamento: PD DE RP RC
55. Duração da resposta: Data da progressão: _________/_________/_________
56. F5) Tratamento Paliativo de Segunda Linha: Sim Não
57. Se Sim, Qual?
58. Duração da resposta: Data da Segunda progressão: ________/
_______/_______
59. G)Situação do paciente atual: Data___/___/___
60. VIVO SEM DÇ
61. VIVO COM DÇ
62. MORTO SEM DÇ
63. MORTO COM DÇ
171
Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido para pacientes
Carta de consentimento pós – informação a ser obtida dos pacientes, para
participação no estudo intitulado “Influência dos Polimorfismos dos Alelos do Sistema
da Glutationa S-Transferase Mu 1 (GSTM1) e Theta 1 (GSTT1), Relacionados ao
Metabolismo de Carcinógenos, e dos Polimorfismos Lys751Gln e Asp312Asn do Gene
XPD, Relacionados ao Reparo de DNA, na Susceptibilidade ao Melanoma Maligno”
Nome do paciente: .................................................................................................................
Idade:...............anos RG:............................... HC:..........................................................
Endereço:.................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Nome do responsável legal (se paciente incapacitado):..........................................................
...................................................................................................................................................
RG:.................................................... Grau de parentesco:....................................................
Endereço:.................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Aceito participar do estudo proposto, no qual fornecerei uma amostra de sangue (volume:
10 ml) a ser colhida em veia de um dos braços. Estou ciente de que este sangue será
utilizado para a avaliação de uma predisposição pessoal para o desenvolvimento de
melanoma maligno e/ ou de como o melanoma evolui. Estou ciente de que não terei
prejuízos com a realização destes exames. Sei que posso sentir dor de pequena intensidade
e curta duração no local de punção da veia. Sei que terei direito de saber o resultado do meu
exame, caso esteja interessado. Neste caso, poderei marcar uma consulta no ambulatório de
Onco-Genética, que é realizado no mesmo local do ambulatório de Oncologia Clínica, no
terceiro andar do hospital de Clínicas da UNICAMP, no telefone 35217363, com a Profa.
Dra. Carmen Silvia Bertuzzo ou a Profa. Dra Fátima Botcher, que darão esclarecimentos
172
necessários para o meu caso. Sei que posso sair do estudo a qualquer momento e que isto
não vai prejudicar o meu tratamento na UNICAMP. Sei que meus dados pessoais serão
mantidos em sigilo pelo pesquisador. Sei que outros estudos só serão realizados com o meu
sangue após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP e caso eu concorde com o seu armazenamento.
Eu concordo com o armazenamento do meu sangue ou produto do meu sangue.
SIM □ NÃO □
Se tiver qualquer dúvida sobre o estudo poderei procurar o Dr. José Augusto Rinck Júnior
ou a Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima, no ambulatório de Oncologia Clínica do
Hospital das Clínicas da UNICAMP, Tel: 3521 7496, 3521 7363.
Se tiver reclamações sobre qualquer procedimento do estudo, poderei procurar a secretaria
do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas UNICAMP. Tel: 3521 8936.
Eu li/ouvi o conteúdo deste termo e recebi esclarecimentos sobre as minhas dúvidas
oralmente.
....................................................................
Assinatura do paciente
..........................................................................
Assinatura do responsável legal
.............................................................................
Assinatura do pesquisador legal
Campinas, ........ / ........ / ......
173
Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido para controles
Carta de consentimento pós – informação a ser obtida dos indivíduos controle, para
participação no estudo intitulado “Influência dos Polimorfismos dos Alelos do Sistema
da Glutationa S-Transferase Mu 1 (GSTM1) e Theta 1 (GSTT1), Relacionados ao
Metabolismo de Carcinógenos, e dos Polimorfismos Lys751Gln e Asp312Asn do Gene
XPD, Relacionados ao Reparo de DNA, na Susceptibilidade ao Melanoma Maligno”
Nome:............................................................................................................... .........................
RG: ........................................ Raça: ........................Idade: .................. anos
Endereço residencial: ............................................................................................................
...................................................................................................................................................
Endereço comercial:................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Aceito participar do estudo proposto, no qual fornecerei informações sobre a ocorrência de
melanoma em meus familiares e uma amostra de sangue a ser colhida em veia de um dos
braços (volume: 10 ml). Estou ciente que este material será utilizado para a avaliação de
uma predisposição pessoal para o desenvolvimento de melanoma maligno. Estou ciente de
que não terei prejuízos com a realização deste exame. Sei que posso sentir dor de pequena
intensidade e curta duração no local de punção da veia. Sei que terei direito de saber o
resultado do meu exame, caso esteja interessado. Neste caso, poderei marcar uma consulta
no ambulatório de Onco-Genética, que é realizado no mesmo local do ambulatório de
Oncologia Clínica, no terceiro andar do hospital de Clínicas da UNICAMP, no telefone
35217363, com a Profa. Dra. Carmen Silvia Bertuzzo ou a Profa. Dra Fátima Botcher, que
174
darão esclarecimentos necessários para o meu caso. Sei que posso sair do estudo a qualquer
momento e que isto não vai prejudicar o meu atendimento na UNICAMP. Sei ainda, que
meus dados pessoais serão mantidos em sigilo pelo pesquisador. Sei que posso sair do
estudo a qualquer momento e que isto não vai prejudicar o meu atendimento na
UNICAMP. Sei que meus dados pessoais serão mantidos em sigilo pelo pesquisador. Sei
que outros estudos só serão realizados com o meu sangue após a aprovação do Comitê de
Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e caso eu concorde com o seu
armazenamento.
Eu concordo com o armazenamento do meu sangue ou produto do meu sangue.
SIM □ NÃO □
Se tiver qualquer dúvida sobre o estudo poderei procurar a Dr. José Augusto Rinck Jr. ou a
Dra. Carmen Silvia Passos Lima, no ambulatório de Oncologia Clínica do Hospital das
Clínicas da UNICAMP. Tel: 3251 7363. Se tiver reclamações sobre qualquer procedimento
do estudo, poderei procurar a secretaria do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas
UNICAMP. Tel: 3521 8936. Eu li/ouvi o conteúdo deste termo e recebi esclarecimentos
sobre as minhas dúvidas oralmente.
..................................................................................
Assinatura do paciente
.................................................................................
Assinatura do responsável legal
175
.................................................................................
Assinatura do pesquisador legal
Campinas, ........ / ........ / ........
176
Anexo 4 - Comitê de ética em pesquisa da FCM -UNICAMP
177
178
Anexo 5 - Comitê de ética em pesquisa do A. C. Camargo Cancer Center
179