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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ENFERMAGEM

ANDERSON NERI GUIDO

ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO DO CRITICAL NURSING SITUATION

INDEX PARA A CULTURA BRASILEIRA

CAMPINAS

2017

ANDERSON NERI GUIDO

ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO DO CRITICAL NURSING SITUATION

INDEX PARA A CULTURA BRASILEIRA

ORIENTADORA: PROFA. DRA. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO

CAMPINAS

2017

Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.

Área de concentração: Enfermagem e Trabalho

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL

DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO

ANDERSON NERI GUIDO, E ORIENTADO PELA

PROFA. DRA. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO.

Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4541-2378

Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas

Ana Paula de Morais e Oliveira - CRB 8/8985

Guido, Anderson Neri, 1977-

G942a Adaptação cultural e validação do critical nursing situation index para a

cultura brasileira / Anderson Neri Guido. – Campinas, SP: [s.n.], 2017.

Orientador: Edinêis de Brito Guirardello.

Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de

Enfermagem.

1. Cuidados críticos. 2. Segurança do paciente. 3. Avaliação em enfermagem. 4.

Estudos de validação. I. Guirardello, Edinêis de Brito,1960-. II. Universidade Estadual de

Campinas. Faculdade de Enfermagem. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Cultural adaptation and validation of the critical nursing

situation index for brazilian culture

Palavras-chave em inglês:

Critical care

Patient safety

Nursing assessment

Validation studies

Área de concentração: Enfermagem e Trabalho

Titulação: Mestre em Ciências da Saúde

Banca examinadora:

Edinêis de Brito Guirardello [Orientador]

Janete de Souza Urbanetto

Renata Cristina Gasparino

Data de defesa: 24-07-2017

Programa de Pós-Graduação: Enfermagem

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

ANDERSON NERI GUIDO

ORIENTADOR: Edinêis de Brito Guirardello

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. Janete de Souza Urbanetto

2. PROFA. DRA. Renata Cristina Gasparino

Programa de Pós-Graduação em ciências da saúde da Faculdade de

Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca

examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: DATA DA DEFESA 24/07/2017

Dedicatória

À minha esposa, cujo auxílio e incentivo foram fundamentais para o desenvolvimento

desse trabalho, eu jamais teria tido sucesso sem o seu apoio.

À minha família, pelo suporte durante essa jornada.

Agradecimentos

Agradeço profundamente à minha orientadora Prof. Dra. Edinêis de Brito Guirardello,

que com sua dedicação e paciência, dentro e fora da sala de aula, tornou possível a

produção desta dissertação.

Aos colegas da UTI pelo acolhimento e pela constante colaboração durante todo o

tempo em que lá estive.

Resumo

A enfermagem possui relevante papel na garantia e manutenção da segurança do paciente,

principalmente na Unidade de Terapia Intensiva local responsável por atender pacientes

gravemente enfermos. Para assegurar a qualidade da assistência de enfermagem nesse

ambiente faz-se necessário o desenvolvimento de instrumentos válidos e confiáveis

capazes de avaliar a adesão aos protocolos. Este estudo teve como objetivo: Adaptar e

validar o Critical Nursing Situation Index (CNSI) para a cultura Brasileira. Este

instrumento foi desenvolvido com a finalidade de mensurar situações críticas ocorridas

durante a assistência de enfermagem ao paciente crítico adulto. É composto de 84

descrições de situações críticas divididas em oito domínios: cuidados básicos de

enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (14 itens), ventilação mecânica (20 itens),

acessos venosos (infusão e medidas) (10 itens), administração de fluidos (cinco itens),

ritmo cardíaco e circulação (oito itens), medicação (10 itens), nutrição enteral (seis itens),

cuidados de higiene e controle de dispositivos (11 itens). Para o procedimento

metodológico de adaptação cultural foram utilizadas as etapas de tradução, síntese, retro-

tradução, avaliação por comitê de juízes e pré-teste com 30 enfermeiros. Para avaliar a

validade de constructo convergente, por meio do cálculo do coeficiente de correlação de

Spearman, foram aplicados os instrumentos CNSI – versão brasileira e os instrumentos

Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II e Nursing

Activitys Score em uma amostra de 101 pacientes com um período de internação nas

unidades de 24 a 30 horas. Para avaliar a confiabilidade interavalidor, realizou-se a

observação simultânea de uma nova amostra de 50 pacientes, com a análise do Índice de

Correlação Intraclasse (ICC) e do coeficiente Kappa. As etapas de tradução, síntese e

retro-tradução foram consideradas adequadas e a avaliação pelo comitê de juízes obteve

um índice de concordância ≥ 80%. No pré-teste, o tempo médio de preenchimento do

instrumento foi de 16,7 min (dp± 7,4). No que se refere a validade da CNSI - versão

brasileira, obteve-se correlação positiva considerada moderada com valores de r=0,41

(p<0,0001) quando comparado o CNSI e o NAS e r=0,48 (p<0,0001) na correlação do

CNSI com o APACHE II. Com esses resultados pode-se afirmar que o CNSI – versão

brasileira é um instrumento válido e confiável capaz de quantificar a adesão ou não adesão

da equipe de enfermagem aos protocolos institucionais.

Descritores

Cuidados Críticos, Segurança do Paciente, Avaliação em Enfermagem, Estudos de

Validação.

Linha de pesquisa: Gerenciamento dos Serviços de Saúde e de Enfermagem

Abstract

Nursing has an important role in guaranteeing and maintaining patient safety, especially

in the Intensive Care Unit a place responsible for treating critically ill patients. To ensure

the quality of nursing care in this environment, it is necessary to develop a valid and

reliable instruments capable of evaluating adherence to protocols. This study aimed to:

Adapt and validate the Critical Nursing Situation Index (CNSI) for the Brazilian culture.

This instrument was developed with the purpose of measuring critical situations that

occurred during nursing care for adult critically ill patients. It consists of 84 descriptions

of critical situations divided into eight domains: basic nursing care(14 items), mechanical

ventilation (20 items), venous lines (measures and infusion) (10 items), fluids

administration (five items), heart rate and circulation (eight items), medication (10 items),

enteral nutrition (six items), hygiene care and device control (11 items). For the

methodological procedure of cultural adaptation, the stages of translation, synthesis,

retro-translation, evaluation by committee of judges and pre-test with 30 nurses were

followed. In order to evaluate the convergent construct validity, the CNSI - Brazilian

version and the instruments Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification

System II and Nursing Activity Score were applied in a sample of 101 patients with a

period of hospitalization of 24 to 30 hours and was calculated the Spearman's correlation

coefficient. In order to evaluate inter-rater reliability, we performed the simultaneous

observation of a new sample of 50 patients, with the analysis of the Intraclass Correlation

Index (ICC) and the Kappa coefficient. The stages of translation, synthesis and back

translation were considered adequate and the evaluation by the judges' committee

obtained a concordance index ≥ 80%. In the pre-test, the mean filling time of the

instrument was 16.7 min (dp ± 7.4). As regards the validity of the CNSI - Brazilian

version, a positive correlation was considered moderate with values of r = 0.41 (p

<0.0001) when compared to CNSI and NAS and r = 0.48 (p <0 ,0001) in the correlation

of CNSI with APACHE II. With this results it can be affirmed that the CNSI - Brazilian

version is a valid and reliable instrument able to quantify the adherence or non-adherence

of the nursing team to the institutional protocols.

Key words

Critical Care, Patient Safety, Nursing Assessment, Validation Studies.

Lista de ilustrações, quadros, tabelas e gráficos

Figura 1 – Procedimento metodológico de tradução e adaptação cultural: representação

gráfica das etapas do procedimento de adaptação cultural. Beaton et al, 2007. Campinas

2017 ................................................................................................................................ 21

Quadro 1 – Categorização do coeficiente Kappa. Campinas, 2017............................... 27

Manuscrito 1

Quadro 1 – Modificação dos itens do CNSI após reunião presencial dos juízes,

Campinas, 2017............................................................................................................... 34

Tabela 1 – Resultados obtidos utilizando o instrumento de avaliação de aplicabilidade,

Campinas, 2017............................................................................................................... 35

Manuscrito 2

Tabela 1 – Número de pacientes, média e desvio padrão das variáveis idade, APACHE

II, NAS e Índice do CNSI dos 101 pacientes admitidos na UTI, divididos por

especialidade. Campinas, 2017....................................................................................... 49

Gráfico 1 – Dispersão entre o índice do CNSI – Versão brasileira e o NAS ................ 50

Gráfico 2 – Dispersão entre o índice do CNSI – Versão brasileira e APACHE II ........ 51

Tabela 2 – Descrição do número de situações críticas, itens em risco, índice do CNSI e

maior e menor índice do CNSI por item do domínio. Campinas, 2017 .......................... 52

Tabela 3 – Kappa (Média) entre os domínios. Campinas, 2017 .................................... 53

Lista de abreviaturas e siglas

APACHE II – Acute physiology and chronic health disease classification system II

BT1 – Retro-tradução 1

BT2 – Retro-tradução 2

CAAE – Certificado de apresentação para apreciação ética

CDC – Center of disease control

CEP – Comitê de ética em pesquisa

CNSI – Critical nursing situation index

CTI - Centro de terapia intensiva

ICC – Intraclass correlation coefficient

NAS – Nursing activities score

SAS – Statistical analysis system

T1 – Tradução 1

T12 – Síntese das traduções

T2 – Tradução 2

TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido

UTI – Unidade de terapia intensiva

Sumário

1. Introdução ................................................................................................................... 15

2. Hipóteses .................................................................................................................... 18

3. Objetivos ..................................................................................................................... 19

3.1. Geral ..................................................................................................................... 19

3.2. Específicos ........................................................................................................... 19

4. Método ........................................................................................................................ 20

4.1. Escolha do instrumento ........................................................................................ 20

4.2. Tipo de estudo ...................................................................................................... 20

4.3. Procedimento metodológico de tradução e adaptação cultural ............................ 20

4.3.1. Tradução do instrumento para a língua portuguesa do Brasil ................................... 21

4.3.2. Síntese das traduções ................................................................................................. 22

4.3.3. Retro-tradução ........................................................................................................... 22

4.3.4. Avaliação pelo comitê de juízes ................................................................................ 22

4.3.5. Pré-teste ..................................................................................................................... 23

4.4. Avaliação da validade e confiabilidade do CNSI – versão brasileira .................. 23

4.4.1. Local do estudo ......................................................................................................... 23

4.4.2. População e amostra .................................................................................................. 24

4.4.3. Instrumentos de coleta de dados ................................................................................ 24

4.5. Procedimento de coleta de dados ......................................................................... 25

4.6. Avaliação da validade do CNSI – versão brasileira ............................................ 26

4.7. Avaliação da confiabilidade do CNSI – versão brasileira ................................... 26

4.8. Tratamento e análise dos dados ........................................................................... 27

5. Aspectos éticos ........................................................................................................... 28

6. Resultados ................................................................................................................... 28

6.1. Manuscrito 1 ........................................................................................................ 29

6.2. Manuscrito 2 ........................................................................................................ 41

7. Discussão geral ........................................................................................................... 60

8. Limitações .................................................................................................................. 62

9. Conclusão geral .......................................................................................................... 62

10. Referências ............................................................................................................... 64

11. Apêndices ................................................................................................................. 68

11.1 Apêndice 1 .......................................................................................................... 68

Versão T1 ............................................................................................................................ 68

11.2 Apêndice 2 .......................................................................................................... 70

Versão T2 ............................................................................................................................ 70

11.3 Apêndice 3 .......................................................................................................... 72

Versão síntese ...................................................................................................................... 72

11.4 Apêndice 4 .......................................................................................................... 74

Retro-tradução 1 (BT1) ....................................................................................................... 74

11.5 Apêndice 5 .......................................................................................................... 76

Retro-tradução 2 (BT2) ....................................................................................................... 76

11.6 Apêndice 6 .......................................................................................................... 78

CNSI – Versão brasileira pré-final ...................................................................................... 78

11.7 Apêndice 7 .......................................................................................................... 81

Instruções de preenchimento do CNSI - versão brasileira .................................................. 81

11.8. Apêndice 8 ......................................................................................................... 83

Avaliação da praticabilidade de instrumentos ..................................................................... 83

11.9. Apêndice 9 ......................................................................................................... 83

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).......................................................... 83

11.10. Apêndice 10 ..................................................................................................... 87

CNSI – Versão brasileira ..................................................................................................... 87

12. Anexos ...................................................................................................................... 90

12.1. Anexo 1 .............................................................................................................. 90

The critical nursing situation index ..................................................................................... 90

12.2 Anexo 2 ............................................................................................................... 93

Autorização para tradução do instrumento .......................................................................... 93

12.3. Anexo 3 .............................................................................................................. 93

Parecer consubstanciado do CEP ........................................................................................ 93

12.4. Anexo 4 ............................................................................................................ 101

Autorização da diretoria de enfermagem do CTI .............................................................. 101

15

1. Introdução

A enfermagem possui importante papel na promoção da segurança do paciente(1).

Essa responsabilidade se intensifica no ambiente específico da Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) à medida que os profissionais precisam prestar atenção, tanto na

gravidade do paciente, quanto na complexidade e variedade dos inúmeros equipamentos

inerentes a este ambiente(2). Esses fatores tornam a busca da qualidade do cuidado de

enfermagem e a segurança do paciente um desafio contínuo aos enfermeiros que atuam

nesse local uma vez que a excelência na execução do cuidado está atrelada à prestação de

um serviço de alta qualidade, seguro, centrado no paciente além de eficiente, inclusive

em relação ao tempo dispendido para tal(3).

Em relação aos cuidados críticos, esses desafios podem ser superados por meio da

capacitação da equipe de modo a promover uma assistência de enfermagem qualificada(3),

além disso, para garantir assistência segura ao paciente é necessário mensurar a

performance da equipe de saúde por meio de métodos válidos e confiáveis, capazes de

aferir a qualidade do cuidado(4).

As rotinas diárias da UTI estão susceptíveis a erros, representando constante

desafio à segurança dos pacientes ali atendidos. Trata-se de uma unidade complexa, com

processos de tomada de decisão que geralmente necessitam ser rápidos, muitas vezes

baseados em dados incompletos, propiciando a esse ambiente índices de erros mais altos

que em outros setores do hospital(5). Independentemente do motivo da internação os

pacientes dependem substancialmente da atuação da equipe de enfermagem durante seu

tratamento, uma vez que cabe a esses profissionais a maioria das atividades de cuidados

diretos ao paciente. Portanto, a enfermagem ocupa um papel privilegiado na detecção e

impedimento de ocorrências de eventos adversos(6).

Durante a realização de suas atividades diárias os profissionais de enfermagem

realizam constantes visitas à beira do leito permitindo, assim, a identificação e correção

de muitas situações consideradas críticas no cuidado de enfermagem(6). Tais situações são

definidas como qualquer evento observado que não corresponde ou está em desacordo

com protocolos e padrões de enfermagem considerados como sendo boas práticas,

adotadas no âmbito da execução das atividades de terapia intensiva(7).

16

Devido a essas características, os serviços de terapia intensiva apoiam-se em uma

série de protocolos que norteiam as atividades de tratamento e cuidado(8) e o uso desses

recursos favorece a qualidade do cuidado, reduzindo tempo de internação e, como

consequência, os custos do serviço(9). Por protocolo, entende-se uma estrutura clara ou

abordagem algorítmica do cuidado que proporciona aos membros da equipe

multiprofissional instruções precisas a serem seguidas, constituindo ações individuais ou

agrupadas em pacotes (bundles) de modo a organizar o cuidado ou estabelecer um

caminho clínico(10).

O uso de protocolos pode reduzir significativamente os riscos da assistência, como

demonstrado no estudo de Pronovost e seus colaboradores(11) que após instaurar um

bundle de cinco cuidados baseados em evidências clínicas como: lavagem de mãos,

precaução de barreira máxima para inserção do cateter central, limpeza da pele com

solução de clorhexidine, evitar o sítio femoral se possível e remoção imediata de cateteres

desnecessários, recomendados pelo Center of Disease Control (CDC), reduziu a taxa de

incidência de infecção de corrente sanguínea em UTIs de 0,62 para 0,34 em 18 meses.

Estima-se que ocorram 82000 infecções de corrente sanguínea associadas ao

cateter central, sendo que 31665 mortes são atribuídas a esse tipo de evento adverso

anualmente em UTIs nos Estados Unidos. Tal situação gera um custo médio anual por

caso que varia entre US$ 11971 a US$ 56000 para atender pacientes que desenvolvem

esse tipo de infecção(12), o que enfatiza a utilização desse bundle pois, além de

proporcionar uma assistência de melhor qualidade, permite a economia de recursos ao se

evitar condição tão prejudicial ao paciente. Tamanha é a importância desses dados que

um outro estudo aponta que erros de assistência à saúde podem ocupar a terceira maior

causa de morte nos Estados Unidos(13).

Porém, as atividades de cuidado de enfermagem apresentam dificuldades para

serem aferidas, além de raramente se coletarem informações sobre essas atividades pelos

serviços de saúde. O efeito notório dessa relação está refletido nos poucos estudos que

associam o cuidado de enfermagem com os resultados obtidos juntos aos pacientes(14).

Diante desse panorama a constante busca pela qualidade do cuidado é uma importante

meta dos sistemas de saúde. Em UTIs essa busca se torna ainda mais evidente uma vez

que os pacientes atendidos nesse ambiente apresentam alta complexidade de cuidado e

requerem profissionais competentes e comprometidos para que se realize ações de

17

cuidado e monitoramento, com qualidade, nas 24 horas de assistência direta ao

paciente(15).

Uma vez que indicadores podem prover conhecimento sobre uma estrutura ou

aspectos do processo de cuidado, relacionando-os com o resultado obtido junto ao

paciente, e que protocolos estão associados com as boas práticas na busca de melhores

desfechos, faz-se necessário a obtenção de instrumentos válidos e confiáveis capazes de

aferir a adesão da equipe aos protocolos institucionais.

O Critical Nursing Situation Index (CNSI) é um instrumento com a finalidade de

mensurar situações críticas de enfermagem ocorridas durante a assistência ao paciente

adulto(7). Foi desenvolvido para uso em UTI adulto e posteriormente adaptado para UTI

pediátrica(16), considerado um dos pilares da iniciativa segurança em primeiro lugar do

Erasmus MC Sophia Children’s Hospital, por proporcionar a avaliação e atualização dos

protocolos de terapia intensiva além de julgar o impacto da adesão ou não adesão à esses

protocolos na incidência de eventos adversos relacionados à assistência à saúde(17).

Para preencher a lacuna existente no Brasil no tocante a instrumentos com essa

finalidade, realizou-se este estudo.

18

2. Hipóteses

Duas hipóteses foram testadas:

a) Quando maior a carga de trabalho de enfermagem aferida pelo Nursing Activities

Score (NAS), maior será o índice do CNSI – versão brasileira.

b) Quanto maior a gravidade clínica do paciente, aferida pelo Acute Physiology and

Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II), maior será o

índice do CNSI – versão brasileira.

19

3. Objetivos

3.1. Geral

Realizar a adaptação cultural e validação do Critical Nursing Situation Index

(CNSI) para a cultura brasileira.

3.2. Específicos

Verificar a praticabilidade de aplicação do Critical Nursing Situation Index–

Versão brasileira

Avaliar a validade do Critical Nursing Situation Index – Versão brasileira

Avaliar a confiabilidade do Critical Nursing Situation Index – Versão brasileira

20

4. Método

4.1. Escolha do instrumento

O CNSI foi desenvolvido por Binnekade e seus colaboradores(7) para ser uma

ferramenta capaz de avaliar a qualidade e segurança do cuidado de enfermagem em UTI

adulto (Anexo1) e tem como princípio a mensuração de situações críticas definidas como

desvios ou erros que podem ser observados e evitados, uma vez que estão relacionados

ao aumento do risco à segurança do paciente(18).

O instrumento é composto de 84 descrições de situações críticas de enfermagem

divididas em oito domínios: cuidados básicos de enfermagem em UTI (14 itens),

ventilação mecânica (20 itens), acessos venosos (infusão e medidas) (10 itens),

administração de fluidos (cinco itens), ritmo cardíaco e circulação (oito itens), medicação

(10 itens), nutrição enteral (seis itens), cuidados de higiene e controle de dispositivos (11

itens)(7).

As opções de respostas para cada item observado são: verdadeiro (presença de

situação crítica), falso (ausência de situação crítica) ou não aplicável. A soma dos itens

classificados como verdadeiros refletem o número de situações críticas enquanto que a

soma dos itens identificados como verdadeiros e falsos determinam o número de itens em

risco. O instrumento gera um índice que é a porcentagem dos itens verdadeiros em relação

aos itens em risco e quanto maior o índice, mais desvios de protocolos foram encontrados

e, por consequência, pior a qualidade da assistência prestada(7).

4.2. Tipo de estudo

Trata-se de um estudo metodológico, caracterizado pelos processos de

desenvolvimento e avaliação de instrumentos de coleta de dados tendo a psicometria

como aspecto mais significativo a ser avaliado(19).

4.3. Procedimento metodológico de tradução e adaptação cultural

A adaptação cultural de instrumentos de medida para uso em outros idiomas

necessita seguir as etapas recomendadas para que possa alcançar equivalência (cultural,

idiomática, semântica e conceitual) entre o instrumento original e a versão traduzida para

21

a língua alvo. Não basta apenas uma boa tradução linguística, mas deve-se considerar a

adaptação cultural para obtenção de equivalências entre diferentes culturas(20).

A tradução e adaptação cultural do instrumento foi realizada seguindo as etapas:

tradução do instrumento para a língua portuguesa, síntese das traduções, tradução de volta

para o idioma original, avaliação das traduções por um grupo de especialistas e, por fim,

pré-teste(21)(Fig1).

Figura 1 - Procedimento metodológico de tradução e adaptação cultural: representação

gráfica das etapas do procedimento de adaptação cultural. Beaton et al, 2007. Campinas

2017

4.3.1. Tradução do instrumento para a língua portuguesa do Brasil

Previamente ao procedimento de tradução e adaptação cultural, obteve-se a

autorização dos autores para uso do instrumento (Anexo 2).

Na primeira etapa foi realizada a tradução do instrumento em inglês para o

português do Brasil, e teve a participação de dois tradutores independentes, com fluência

nos idiomas inglês e português do Brasil e que possuíam a língua portuguesa do Brasil

como materna. Um dos tradutores, com formação em psicologia, foi informado sobre os

objetivos do instrumento e conceitos implicados. Já o segundo tradutor, com formação

em línguas, não recebeu nenhum tipo de informação a respeito dos objetivos do

instrumento. Esta etapa resultou em duas versões traduzidas do instrumento (T1 e T2)

(Apêndices 1 e 2).

22

4.3.2. Síntese das traduções

Nesta fase, as duas versões (T1 e T2) produzidas na etapa anterior, foram

analisadas pelos pesquisadores com a finalidade de se elaborar a versão síntese (T12).

(Apêndice 3)

4.3.3. Retro-tradução

A retro-tradução constituiu a terceira etapa do processo de adaptação cultural.

Neste momento a versão síntese foi traduzida novamente para a língua inglesa por outros

dois tradutores independentes que possuíam essa língua como materna. Os mesmos não

receberam nenhum tipo de informação sobre os propósitos do estudo. Essa etapa gerou

duas novas versões (BT1 e BT2). (Apêndices 4 e 5)

4.3.4. Avaliação pelo comitê de juízes

A versão síntese foi submetida à avaliação por um comitê de seis juízes composto

por um metodologista, um linguista, dois enfermeiros atuantes em terapia intensiva e dois

fisioterapeutas. O objetivo desta etapa foi avaliar as equivalências: semântica, idiomática,

conceitual e cultural entre a versão original e a versão síntese obtendo-se, também, a

validação do conteúdo do instrumento.

A equivalência semântica considera a transferência de significados entre as

línguas, observando a gramática e vocabulário, de modo a atingir efeito similar nos

sujeitos que utilizam diferentes línguas. A equivalência idiomática é um desdobramento

da equivalência semântica e considera as adaptações necessárias para traduzir expressões

que não apresentam significado em seu sentido literal, são expressões coloquiais,

informais ou gírias que muitas vezes são difíceis ou inviáveis de se traduzir literalmente.

As equivalências conceitual e cultural objetivam explorar os conceitos principais e suas

definições nas populações envolvidas(22).

Os juízes receberam um convite formal com orientações sobre o trabalho a

executar assim como um quadro contendo todas as versões produzidas nas etapas

anteriores. Foram solicitados a avaliar os 84 itens do instrumento de forma quantitativa

ao julgarem as equivalências em uma escala dividida em quatro graus de concordância (1

– item não equivalente, 2 – impossível avaliar sem revisão do item, 3 – equivalente, mas

necessita alterações, 4 – absolutamente equivalente). Foi estabelecido um grau de

23

consenso ≥ 80%(23) para cada item avaliado. Os itens que a princípio não atingiram essa

taxa de concordância foram, então, discutidos em reunião com os juízes, revistos e

modificados até a obtenção de consenso. Além disso, esta fase estabeleceu a validade de

conteúdo, determinada pela avaliação dos juízes considerando o instrumento traduzido.

Ao final desta etapa gerou-se a versão pré-final do instrumento (Apêndice 6).

A tradução do instrumento leva em consideração pequenos ajustes e modificações

de modo a torná-lo mais abrangente para uso na cultura brasileira e em diferentes

instituições de saúde do território nacional. Tais adaptações são necessárias uma vez que

protocolos institucionais possuem particularidades e variam entre instituições de um

mesmo país. Esses ajustes não comprometem a validade da ferramenta e são

recomendados pelo autor do instrumento uma vez que o princípio do CNSI é baseado na

mensuração de desvios ou erros observáveis e evitáveis no cuidado de enfermagem, não

se tratando de uma lista imutável de itens que deve ser rigorosamente copiada para ser

utilizada em outras instituições de saúde(18).

4.3.5. Pré-teste

Para a realização do pré-teste foram solicitados 30 enfermeiros atuantes em terapia

intensiva, incluindo os 4 turnos de trabalho (manhã, tarde, noite par e noite ímpar). Esses

profissionais foram informados sobre o objetivo do estudo e receberam instruções

específicas que foram elaboradas para realizar a aplicação da versão pré-final do

instrumento (Apêndice 7). Foram solicitados a avaliar o tempo de aplicação e a responder

o questionário de avaliação da aplicabilidade de instrumentos(24)(Apêndice 8). Além

disso, pediu-se que expressassem suas opiniões sobre itens que necessitavam de revisão.

Obteve-se assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice

9) de todos os participantes. Após essa etapa, foi produzida a versão final do instrumento

(Apêndice 10) para utilização nos procedimentos de validação.

4.4. Avaliação da validade e confiabilidade do CNSI – versão brasileira

4.4.1. Local do estudo

Esse estudo foi realizado em uma instituição de nível terciário e quaternário que

atende pacientes provenientes da região metropolitana de Campinas e, também de outras

regiões do estado de SP e outros estados do território nacional. Trata-se de um Centro de

Terapia Intensiva (CTI) contendo sete UTIs divididas em três áreas físicas diferentes.

24

A primeira área física abriga as unidades de neurologia, com sete leitos, unidade

pós-operatória, com dez leitos divididos em especialidades de cirurgia cardíaca, cirurgia

vascular, cirurgia torácica, urologia e, por fim, unidade coronariana com cinco leitos. A

segunda área abriga as unidades de trauma e medicina interna, com 20 leitos no total

divididos em três postos de enfermagem. Para finalizar, a terceira área física, uma unidade

que atende pós-operatório de transplantes contendo nove leitos. A equipe de enfermagem

é composta por enfermeiros e técnicos de enfermagem responsáveis pela assistência

direta aos pacientes.

4.4.2. População e amostra

Para avaliar a validade de constructo utilizou-se a validade convergente, pois esta

refere-se a uma busca para outras medidas do constructo, utilizando duas outras

ferramentas para se realizar uma análise correlacional(19).

O tamanho amostral para avaliar a validade convergente do instrumento por meio

da estimação da correlação entre o índice obtido do instrumento e os escores dos

instrumentos NAS e APACHE II foi de no mínimo 84 sujeitos. Para este objetivo

considerou-se a metodologia de um cálculo amostral para estimar um coeficiente de

correlação de Spearman. Nesse cálculo foi assumido um nível de significância de 5%, um

poder do teste de 80%, uma estimativa para o coeficiente de correlação igual a 0,30, que

segundo Cohen(25) pode ser considerado um coeficiente de grau médio, e um coeficiente

de correlação igual a zero como hipótese nula. Para realizar o cálculo amostral utilizou-

se o software G*Power® 3.1.9.2(26, 27).

Para a Avaliação da confiabilidade realizou-se a dupla coleta de dados de 50

pacientes sendo este número considerado adequado para esse tipo de análise.(31)

4.4.3. Instrumentos de coleta de dados

4.4.3.1. Critical Nursing Situation Index (CNSI) – versão brasileira

A versão final do processo de adaptação cultural do Critical Nursing Situation

Index foi submetida ao procedimento de avaliação de sua validade e confiabilidade

(Apêndice 10).

25

4.4.3.2. Nursing Activities Score (NAS)

O NAS, instrumento desenvolvido por Miranda e seus colaboradores(28), adaptado

e validado para a cultura brasileira por Queijo e Padilha(29) e tem como objetivo mensurar

a carga de trabalho de enfermagem de forma individualizada, considerando cada paciente

em suas necessidades de cuidado.

É um instrumento composto por um total de 23 itens, sendo alguns mutuamente

excludentes, distribuídos em sete domínios (atividades básicas, suporte ventilatório,

suporte cardiovascular, suporte renal, suporte neurológico, suporte metabólico e

intervenções específicas). O escore obtido com a pontuação do NAS, que pode variar de

0% a até 177% (ou seja o tempo completo de 1.8 profissionais de enfermagem) representa

a porcentagem de tempo gasto por profissional de enfermagem, por turno, na assistência

direta ao paciente(28).

4.4.3.3. Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II

(APACHE II)

O APACHE II é um escore prognóstico útil para delinear o perfil de gravidade

dos pacientes internados em UTI. Essa ferramenta avalia 12 variáveis fisiológicas, que

somadas a pontuação atribuída a idade e a presença de doenças crônicas gera uma

pontuação capaz de estratificar grupos prognósticos dos pacientes admitidos nessa

unidade. Altos índices avaliados por essa ferramenta estão relacionados com pior

prognóstico e maior risco de morte(30).

A pontuação desse instrumento varia de 0 a 71, porém o autor aponta que não

observou escores maiores do que 55. Pontuações de 35 ou mais estão associadas com

90% de mortalidade, tanto de pacientes em tratamento clínico quanto cirúrgico(30).

4.5. Procedimento de coleta de dados

Para a análise da validade convergente foram avaliados 101 pacientes admitidos

nesse CTI entre os meses de novembro de 2016 e fevereiro de 2017, com no mínimo 24

e no máximo 30 horas de internação, independentemente do motivo de admissão e

condição clínica. A coleta de dados para a validação do instrumento foi realizada pelo

pesquisador por meio de observação do leito, dos dispositivos e equipamentos ligados ao

paciente bem como análise de prontuário. Para a coleta de dados foram utilizados os três

26

instrumentos descritos: CNSI - Versão brasileira, a qual foi o foco da validação do estudo;

versão em português do Nursing Activities Score (NAS) e Acute Physiology and Chronic

Health Disease Classification System II (APACHE II), que auxiliaram na testagem de

hipóteses para validação do constructo.

Para a Avaliação da confiabilidade foi realizada com aplicação simultânea do

CNSI – Versão brasileira pelo pesquisador e outro profissional enfermeiro com

experiência em UTI e especialmente instruído para desempenhar essa função. Nesta etapa

não houve comunicação entre o pesquisador e o segundo profissional a respeito das

observações e avaliações realizadas. Realizou-se a coleta simultânea de 50 sujeitos nesta

fase(31).

4.6. Avaliação da validade do CNSI – versão brasileira

A validade é determinada pela capacidade de um instrumento medir exatamente o

que ele se propõe a medir(32). Para estabelecer essa qualidade empregou-se a validade de

constructo convergente(19) utilizando-se o NAS e o APACHE II para testar as seguintes

hipóteses:

Hipótese 1 – Quando maior a carga de trabalho de enfermagem aferida pelo NAS,

maior será o índice do CNSI – Versão brasileira.

Hipótese 2 – Quanto maior a gravidade clínica do paciente, aferida pelo índice

prognóstico APACHE II, maior será o índice do CNSI – Versão brasileira.

Tais hipóteses justificam-se segundo publicações que sugerem uma associação

entre a carga de trabalho de enfermagem e a prevalência de eventos adversos relacionados

ao cuidado(33-38). Outros estudos demonstram que um dimensionamento inadequado da

equipe de enfermagem está associado com erros de medicações(39), quedas de pacientes(40,

41), aumento do número de infecções hospitalares(42-44) e aumento da mortalidade(45, 46).

4.7. Avaliação da confiabilidade do CNSI – versão brasileira

Denomina-se confiabilidade a capacidade de um determinado instrumento para

mensurar de forma consistente um atributo, determinando a proporção de precisão ou

imprecisão da aferição. Esse tipo de avaliação leva em consideração a capacidade do

27

instrumento produzir os mesmo resultados em medidas repetidas, sua coerência e

precisão(19).

Para esse estudo utilizou-se a confiabilidade interavaliador, pois trata-se de um

instrumento que depende de observação direta de um determinado comportamento e,

portanto, precisa ser sistematicamente registrado(19).

4.8. Tratamento e análise dos dados

A validade convergente foi determinada por meio do cálculo do coeficiente de

correlação de Spearman(47) entre o índice obtido do instrumento e os escores obtidos dos

instrumentos NAS e APACHE II. Estes coeficientes variam de -1 a 1, onde valores mais

próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores

próximos a 1 uma relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação.

Cohen(25) sugere a seguinte classificação dos coeficientes de correlação: 0,1 a 0,29 (fraca),

0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte).

Para avaliar a confiabilidade interavaliador com relação ao índice obtido no

instrumento calculou-se o coeficiente de concordância intraclasse (Intraclass Correlation

Coefficient – ICC)(48), os autores sugerem que valores superiores a 0,75 são indicativos

de boa confiabilidade. Para avaliar a confiabilidade interavaliador com relação aos

resultados dos itens do instrumento foi calculado o coeficiente Kappa(49). Landis e

Koch(50) propuseram a seguinte categorização para o coeficiente Kappa (Quadro 1):

Quadro 1 - Categorização do coeficiente Kappa. Campinas, 2017.

Coeficiente Kappa Força da concordância

menor que zero poor (pobre)

0,00 – 0,20 slight (desprezível)

0,21 – 0,40 fair (suave)

0,41 – 0,60 moderate (moderada)

0,61 – 0,80 substantial (substancial, grande)

0,81 – 1,00 almost perfect (quase perfeita)

Em todas as análises foi considerado um nível de significância igual a 5% e os

softwares estatísticos Statistical Analysis System® (SAS) versão 9.4 e SPSS® versão 22

foram utilizados para a realização das mesmas.

28

5. Aspectos éticos

O projeto foi registrado na Plataforma Brasil (Certificado de Apresentação para

Apreciação Ética (CAAE): 57789716.1.0000.5404) e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da UNICAMP – Campus Campinas (Parecer nº 1.693.664) (Anexo 3).

Foi solicitada autorização da diretoria de enfermagem do CTI para proceder com a coleta

de dados e obteve-se resposta favorável da instituição (Anexo 4).

Anteriormente ao processo de adaptação cultural, foi obtida autorização do autor

do instrumento original para proceder com sua adaptação para a cultura brasileira (Anexo

2).

Durante o pré-teste do CNSI – Versão brasileira 30 enfermeiros atuantes do CTI

foram informados quanto aos objetivos do estudo e conceitos envolvidos conforme

descrito na etapa de pré-teste. Esses participantes receberam uma via do TCLE (Apêndice

10) e a segunda via assinada pelos participantes foi arquivada pelo pesquisador.

Obteve-se dispensa do TCLE a ser assinado pelos pacientes uma vez que se tratou

de um estudo observacional que não interferiu nas rotinas diárias da unidade e não obteve

dados pessoais dos mesmos.

6. Resultados

Os resultados desta pesquisa estão apresentados em formato de dois manuscritos:

Manuscrito 1 - Adaptação cultural do Critical Nursing Situation Index para a

cultura brasileira

Manuscrito 2 – Avaliação da Validade e Confiabilidade do Critical Nursing

Situation Index – Versão brasileira

29

6.1. Manuscrito 1

Adaptação cultural do Critical Nursing Situation Index para a cultura brasileira

Cultural adaptation of the Critical Nursing Situation Index for Brazilian culture

Autores

Anderson Neri Guido

Edinêis de Brito Guirardello

Instituição: Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo,

SP, Brasil

Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

2977 palavras

Resumo

Objetivo: Traduzir e adaptar o Critical Nursing Situation Index para a cultura brasileira.

Método: Estudo metodológico de adaptação cultural que empregou as etapas de tradução,

síntese das traduções, retro-tradução, avaliação por comitê de juízes e, por fim, a etapa de

pré-teste com a participação de 30 enfermeiros atuantes em terapia intensiva. A

aplicabilidade do instrumento foi avaliada por meio do questionário de aplicabilidade de

instrumentos. Resultados: Obteve-se a versão brasileira do Critical Nursing Situation

Index, a validação de conteúdo foi realizada mediante obtenção de equivalência

semântica, idiomática, cultural e conceitual. Dessas avaliações participaram 6 juízes e o

índice de concordância correspondeu a ≥ 80%. As etapas de tradução, síntese e retro-

tradução foram consideradas adequadas pelos juízes e, dos 84 itens que compõe o

instrumento, apenas 4 sofreram modificações. O tempo médio de preenchimento do

instrumento na etapa de pré-teste foi de 16,7 min (dp± 7,4). Conclusão: O processo

metodológico de adaptação cultural do Critical Nursing Situation Index foi concluído

com sucesso e o instrumento apresentou grau satisfatório de compreensão global e

aplicabilidade.

Descritores: Cuidados Críticos, Segurança do Paciente, Avaliação de Enfermagem,

Estudos de Validação.

30

Introdução

A enfermagem possui importante papel na promoção da segurança do paciente(1).

Essa responsabilidade se intensifica no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

à medida que os profissionais que ali atuam precisam prestar atenção, tanto na gravidade

do paciente, quanto na complexidade e variedade dos inúmeros equipamentos inerentes a

este ambiente(2).

Devido a essas características, os serviços de terapia intensiva apoiam-se em uma

série de protocolos que norteiam as atividades de tratamento e cuidado(3) e o uso desses

recursos favorece a qualidade do cuidado, reduzindo o tempo de internação e, como

consequência, os custos do serviço(4). Por protocolo, entende-se uma estrutura clara ou

abordagem algorítmica do cuidado que proporciona aos membros da equipe

multiprofissional instruções precisas a serem seguidas, constituindo ações individuais ou

agrupadas em pacotes (bundles) de modo a organizar o cuidado ou estabelecer um

caminho clínico(5).

O uso de protocolos pode reduzir significativamente os riscos da assistência, como

demonstrado por Pronovost e seus colaboradores que após instaurar um bundle de cinco

cuidados baseados em evidências clínicas como: lavagem de mãos, precaução de barreira

máxima para inserção do cateter central, limpeza da pele com solução de clorhexidine,

evitar o sítio femoral se possível e remoção imediata de cateteres desnecessários,

recomendados pelo Center of Disease Control (CDC), reduziu a taxa de incidência de

infecção de corrente sanguínea de 0,62 para 0,34 em 18 meses(6).

Estudos norte-americanos estimam que anualmente ocorram 82000 infecções de

corrente sanguínea associadas ao cateter central, sendo que 31665 mortes são atribuídas

a esse tipo de evento adverso. Tal situação gera um custo médio anual por caso que vai

de US$ 11971 a US$ 56000 para atender pacientes que desenvolvem esse tipo de

infecção(7), de modo que utilizar esse bundle, além de proporcionar uma assistência de

melhor qualidade, permite a economia de recursos ao se evitar condição tão prejudicial

ao paciente. Outro estudo aponta que os erros relacionados a assistência à saúde podem

ocupar a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos(8). Portanto, para garantir

assistência segura ao paciente é necessário mensurar a performance da equipe de saúde

por meio de métodos válidos e confiáveis, capazes de aferir a qualidade do cuidado

prestado(9).

31

Durante a execução de suas atividades diárias os profissionais de enfermagem

realizam constantes visitas à beira do leito do paciente e, por ocupar essa posição

privilegiada na atenção à saúde, esse profissional tem a capacidade de identificar e

corrigir diversas situações consideradas críticas no cuidado de enfermagem(10). Tais

situações são definidas como qualquer evento observado que não corresponde ou está em

desacordo com protocolos e padrões de enfermagem considerados como sendo boas

práticas clínicas, adotadas no âmbito da execução de atividades de terapia intensiva(11).



adulto(11). Foi desenvolvido para uso em UTI adulto e posteriormente adaptado para UTI

pediátrica(12), considerado um dos pilares da iniciativa segurança em primeiro lugar do

Erasmus MC Sophia Children’s Hospital, por proporcionar a avaliação e atualização dos

protocolos de terapia intensiva além de julgar o impacto da adesão ou não adesão à esses

protocolos na incidência de eventos adversos relacionados à assistência à saúde(13).


divididas em oito domínios: Cuidados básicos de enfermagem em UTI (14 itens),


administração de fluidos (cinco itens), ritmo cardíaco e circulação (oito itens), medicação

(10 itens), nutrição enteral (seis itens), cuidados de higiene e controle de dispositivos (11

itens)(11).

As opções de respostas para cada item observado são: verdadeiro (presença da




risco.

O instrumento gera um índice que é a porcentagem dos itens verdadeiros em

relação aos itens em risco, quanto maior o índice, mais desvios de protocolos foram

encontrados e, por consequência, pior a qualidade da assistência prestada(11).

Com o propósito de disponibilizar uma ferramenta capaz de avaliar adesão aos

protocolos institucionais e instrumentalizar as equipes de enfermagem de terapia

intensiva para executar tais avaliações, o presente estudo teve como objetivo realizar a

adaptação cultural do Critical Nursing Situation Index (CNSI) para a cultura brasileira.

32

Método

Trata-se de um estudo metodológico de tradução e adaptação cultural do CNSI

para a realidade brasileira. Optou-se pela abordagem descrita por Beaton(14) seguindo os

passos de tradução, síntese das traduções, retro-tradução, avaliação por comitê de juízes

e pré-teste. Destaca-se que antes de iniciar o processo de adaptação cultural, obteve-se

autorização do autor do instrumento para proceder com o procedimento e parecer

favorável do comitê de ética em pesquisa da instituição – sob o número do Certificado de

Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) 57789716.1.0000.5404

Na primeira etapa do processo de adaptação cultural ocorreu a tradução do

instrumento por dois tradutores independentes, ambos com fluência na língua inglesa e

tendo a língua portuguesa do Brasil como língua materna. Ressalta-se que um dos

tradutores não recebeu informações sobre os objetivos e conceitos que envolvem o

instrumento. Esta etapa resultou em duas versões (T1 e T2). Em seguida, realizou-se a

síntese das versões pelos pesquisadores obtendo-se a versão síntese (T12).

A retro-tradução foi realizada por dois tradutores independentes com fluência na

língua portuguesa do Brasil e com a língua inglesa como materna. Eles tiveram como

objetivo traduzir a versão síntese de volta para o inglês. Esse procedimento tem como

finalidade checar a validade da tradução e verificar a existência de discrepâncias no

significado e no conteúdo entre o instrumento original e o instrumento traduzido(14).

As versões produzidas foram submetidas à avaliação por um comitê de seis juízes

composto por um metodologista, um linguista, dois enfermeiros atuantes em terapia

intensiva e dois fisioterapeutas. O objetivo desta etapa foi avaliar as equivalências:

semântica, idiomática, conceitual e cultural entre versão original e versão síntese

obtendo-se também, a validação do conteúdo do instrumento.

A equivalência semântica visa a transferência de significados entre as línguas,

considerando a gramática e vocabulário, de modo a atingir efeito similar nos sujeitos que

utilizam diferentes línguas. A equivalência idiomática é um desdobramento da

equivalência semântica e considera as adaptações necessárias para traduzir expressões

que não apresentam significado em seu sentido literal, são expressões coloquiais,

informais ou gírias que muitas vezes são difíceis ou inviáveis de traduzir literalmente. As

equivalências conceitual e cultural objetivam explorar os conceitos principais e suas

definições nas populações envolvidas(15).

33

Os juízes receberam um convite formal com orientações sobre o trabalho a

executar assim como um quadro contendo todas as versões produzidas nas etapas

anteriores. Foram solicitados a avaliar os 84 itens do instrumento de forma quantitativa

ao julgarem as equivalências em uma escala dividida em quatro graus de concordância (1

– item não equivalente, 2- impossível avaliar sem revisão do item, 3 – equivalente, mas

necessita alterações, 4 – absolutamente equivalente). Foi estabelecido um grau de

consenso ≥ 80%(16) para cada item avaliado. Os itens que a princípio não atingiram essa

taxa de concordância foram, então, discutidos em reunião com os juízes, revistos e

modificados até a obtenção de consenso. Além disso, os juízes julgaram o instrumento de

forma qualitativa definindo, assim, a validade de conteúdo do mesmo. Ao final desta

etapa gerou-se a versão pré-final do instrumento.

Na etapa de pré-teste participaram 30 enfermeiros de terapia intensiva de um

hospital universitário do interior do estado de São Paulo. Esses profissionais foram

informados sobre o objetivo do estudo e receberam instruções específicas que foram

elaboradas para realizar a aplicação da versão pré-final do instrumento (Apêndice 7).

Foram solicitados a avaliar o tempo de aplicação e a responder o questionário de avaliação

da aplicabilidade de instrumentos(17). Além disso, foram solicitados a expressar suas

opiniões sobre itens que necessitavam de revisão.

Resultados

As etapas iniciais de tradução, síntese e retro-tradução foram realizadas sem

dificuldades uma vez que durante o processo de validação das equivalências realizado

pelos juízes apenas quatro itens obtiveram percentual de concordância abaixo de 80%. Os

itens 17 e 63 apresentaram 50% de concordância em todas as equivalências avaliadas,

enquanto que o item 4 apresentou concordância de 67% nas equivalências semântico-

idiomática e o título do oitavo domínio (T8) obteve 67% de concordância na categoria

equivalência cultural.

O quadro 1 demonstra os itens com menos de 80% de concordância que foram

discutidos em reunião realizada com os juízes, de modo a compor a versão pré-final do

instrumento (Quadro 1).

34

Quadro 1 - Modificação dos itens do CNSI após reunião presencial dos juízes, Campinas,

2017.

Itens Critical Nursing

Situation Index Versão síntese Versão final

4

Entrance of the

isolation room is not

marked as such

O quarto em precaução

não possui sinalização

conforme protocolo da

instituição

O quarto em precaução

(isolamento) não está

identificado como tal

17 No manual inflation

according to protocol

Sem fisioterapia

respiratória de acordo

com o protocolo

Ausência de insuflação

manual (manobra com

AMBU®) de acordo com

o protocolo

63

No supportive

continuous flush

infusion in patient

with cardiogenic

medication

Sem infusão continua

para lavagem de suporte

em pacientes com

medicação cardiogênica

Ausência de infusão

continua para lavagem de

suporte em pacientes

recebendo droga(s)

vasoativa(s)

T8

Hygienic care and

control of parts and

devices items

Cuidados de higiene e

controle de partes e

dispositivos

Cuidados de Higiene e

Controle de Dispositivos

Com relação ao item 4, as questões levantadas foram acerca das palavras

precaução e isolamento, uma vez que ambas as palavras são utilizadas em diferentes

realidades do território nacional. Foi então sugerido adicionar a palavra “isolamento”

entre parênteses para facilitar a compreensão do item. O item 17 apresentou dificuldade

semelhante, pois no Brasil é muito comum o uso da marca registrada AMBU® para

descrever o dispositivo de bolsa – válvula unidirecional – máscara utilizado para realizar

procedimentos que necessitam de insuflação manual. Desse modo optou-se pelo

parêntese explicativo mantendo a marca registrada desse tipo de equipamento.

O item 63 apresentou dificuldades para a realização de sua tradução pois trata-se

de uma prática incomum no Brasil, devido a essa dificuldade foi necessário recorrer ao

autor da versão original do instrumento de modo a adquirir maiores informações sobre

esse protocolo para obtenção da versão pré-final do processo de tradução e adaptação

cultural. Por fim, os juízes observaram que o uso da palavra partes, no título do oitavo

domínio, não correspondia ao uso comum na cultura brasileira, optando por suprimir essa

palavra na tradução. Após esses ajustes os itens revisados atingiram 100% de consenso e

as modificações foram incorporadas à versão pré-final do instrumento a qual foi

submetida ao pré-teste.

35

Durante o pré-teste o tempo de preenchimento médio do instrumento foi de 16,7

minutos (dp± 7,4) com tempo mínimo de preenchimento de 5 e máximo de 35 minutos.

É importante ressaltar que os enfermeiros preencheram o instrumento enquanto

desempenhavam suas funções cotidianas durante o horário de trabalho e, portanto,

tiveram que lidar com as costumeiras interrupções e demandas que surgiram ao longo do

plantão. Acerca da compreensão das instruções para aplicação do instrumento e facilidade

para entender e assinalar os itens do instrumento, obteve-se os resultados demonstrados

pela Tabela 1:

Tabela 11 - Resultados da avaliação de aplicabilidade do instrumento na etapa de pré-

teste, Campinas, 2017.

Após essas etapas obteve-se a versão final do instrumento “Critical Nursing

Situation Index” – Versão brasileira (Apêndice 10)

Discussão

Os instrumentos de medidas desenvolvidos em outras línguas e outras culturas não

podem ser simplesmente traduzidos devido as importantes diferenças culturais e

linguísticas. Portanto, o processo de tradução e adaptação cultural requer seguir as etapas

recomendadas do modelo adotado(18), atentando para aspectos linguísticos, semânticos,

culturais e conceituais.

Nesse estudo as etapas de tradução, síntese, retro-tradução, avaliação por comitê

de juízes e pré-teste foram realizadas de forma satisfatória. Durante a reunião presencial

a composição multidisciplinar do comitê de juízes permitiu uma rica discussão dos itens

e de sua tradução. A avaliação de equivalências foi realizada tanto de forma quantitativa

ao se estabelecer a concordância, quanto qualitativa de modo que todos os juízes

Questões

Discordo

Totalmente

Discordo

Parcialmente

Não tenho

Opinião

Concordo

Parcialmente

Concordo

Totalmente

n % n % n % n % n %

Eu achei fácil

entender as

instruções do

instrumento

0 0 4 13,3 1 3,4 12 40 13 43,3

Eu achei fácil

entender os itens do

instrumento 0 0 2 6,7 0 0 21 70 7 23,3

Eu achei fácil

assinalar os itens do

instrumento 0 0 4 13,3 1 3,3 8 26,7 17 56,7

36

opinaram sobre a tradução dos itens do instrumento fornecendo valiosas sugestões para

composição da versão pré-final.

Apenas o item 63 “Ausência de infusão continua para lavagem de suporte em

pacientes recebendo droga(s) vasoativa(s)” precisou ser abordada com o Dr. Binnekade

além de maior discussão durante a reunião presencial com os juízes. Trata-se de uma

prática utilizada principalmente com sistemas de bomba de infusão de seringa que são

acopladas a uma bomba de infusão volumétrica contendo solução salina que atua como

veículo das medicações vasoativas altamente concentradas contidas nas seringas(19). Tal

protocolo minimiza os riscos de infusões dessas drogas pois ao se acrescentar um

cristaloide como veículo, o volume do sistema atua como um reservatório das medicações

que estão sendo infundidas(20). Entretanto, essa prática não é comum em nossa cultura e

esse item acarretou em diversos apontamentos, por parte dos enfermeiros participantes do

pré-teste, sobre qual o significado dessa prática.

É fundamental destacar que o CNSI pode e deve ser modificado segundo a

realidade da instituição onde ele será aplicado, tais adaptações são necessárias uma vez

que protocolos institucionais possuem particularidades e variam entre instituições de um






A respeito da aplicabilidade do instrumento 83,3% dos enfermeiros concordaram

parcialmente ou totalmente com a afirmação “Eu achei fácil entender as instruções do

instrumento” enquanto que 93,3% dos enfermeiros concordaram parcialmente ou

totalmente com a afirmação “Eu achei fácil entender os itens do instrumento”, por fim,

83,4 % dos enfermeiros participantes do pré-teste concordaram parcialmente ou

totalmente com a facilidade de assinalar os itens do instrumento.

Com relação ao domínio ventilação mecânica, foi apontado por alguns

enfermeiros que tais avaliações devem ser realizadas pela equipe de fisioterapia, pois

muitos afirmaram “não conhecer” ou “não dominar” as informações ou regulagens de

parâmetros utilizados no ventilador mecânico. Tal particularidade pode ser explicada

devido ao fato de que o ambiente complexo da UTI precisa de educação continuada de

37

qualidade para a equipe de enfermagem, inclusive envolvendo o uso de equipamentos

como o ventilador(22). Um estudo realizado no Brasil apontou que as principais

dificuldades relatadas pela equipe de enfermagem ao prestar cuidados ao paciente crítico

em ventilação mecânica foram: falta de conhecimento sobre os cuidados; falta de

segurança ao manipular o ventilador e falta de cursos de aperfeiçoamento(23).

Portanto, considerando que existe uma lacuna no tocante a instrumentos

destinados a identificação e prevenção de falhas que prejudiquem a segurança do

paciente, e levando-se em consideração a capacidade do CNSI em auxiliar a observação

e, consequentemente, em quantificar a adesão ou não adesão da equipe de enfermagem

aos protocolos institucionais, essa ferramenta pode contribuir de forma substantiva para

a avaliação e melhoria do cuidado de enfermagem prestado ao paciente com alto nível de

complexidade, quadro comum àqueles internados na UTI.

Conclusão

Este estudo realizou a adaptação cultural do CNSI para a cultura brasileira de

maneira satisfatória. Trata-se de uma ferramenta capaz de avaliar e quantificar a adesão

da equipe de enfermagem de terapia intensiva aos protocolos institucionais de modo a

corroborar com a identificação de falhas que possam pôr em risco a segurança dos

pacientes atendidos nessas unidades. O processo de adaptação cultural seguiu a estrutura

metodológica recomendada pela literatura, atingindo o objetivo proposto de elaborar a

versão brasileira do instrumento.

Ressalta-se a necessidade de testes adicionais para avaliar as propriedades

psicométricas, por meio da utilização de outras medidas de avaliação da confiabilidade e

validade, considerando que o presente assegurou apenas a validade de conteúdo da

ferramenta.

Agradecimentos

Nosso agradecimento aos profissionais de enfermagem que participaram deste

estudo e ao hospital que autorizou a realização da pesquisa.

Colaborações

Guido A. N. colaborou com a concepção do estudo, coleta de dados, análise e

interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica do conteúdo intelectual e

aprovação da versão final a ser publicada.

38

Guirardello E.B. colaborou com a concepção do estudo, análise e interpretação dos dados,

redação do artigo, revisão crítica do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a

ser publicada.

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41

6.2. Manuscrito 2

Validação do Critical Nursing Situation Index - Versão Brasileira

Validation of the Critical Nursing Situation Index - Brazilian Version

Autores

Anderson Neri Guido

Edinêis de Brito Guirardello

Instituição: Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo,

SP, Brasil

Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

3342 Palavras

Resumo

Introdução: A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente que demanda alto grau

de conhecimento de seus profissionais, dentre esses, a enfermagem desempenha

importante papel na promoção da segurança dos pacientes. No entanto, suas atividades

apresentam dificuldades para serem aferidas. Uma vez que indicadores podem prover

conhecimento sobre o processo de cuidado, relacionando-os com os resultados obtidos

junto ao paciente, e que protocolos estão associados com as boas práticas, faz-se

necessário a obtenção de instrumentos válidos e confiáveis capazes de aferir a adesão da

equipe aos protocolos institucionais.

Objetivo: Avaliar a validade e confiabilidade do Critical Nursing Situation Index (CNSI)

– Versão brasileira.

Método: Estudo metodológico que observou 101 pacientes entre 24 e 30 horas de

internação em UTI para a estabelecer a validade de constructo convergente utilizando o

coeficiente de correlação de Spearman com a aplicação do CNSI – versão brasileira e os

instrumentos Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II e

Nursing Activitys Score. Para avaliar a confiabilidade interavalidor, realizou-se a

observação simultânea de 50 pacientes, utilizando o Índice de Correlação Intraclasse

(ICC) e o coeficiente Kappa.

42

Resultados: O instrumento apresentou índice de correlação de Spearman considerado

moderado. Em relação a confiabilidade o instrumento apresentou ICC de 0,93

demonstrando excelente concordância. O Kappa médio foi de 0,88 (DP ± 0,18)

considerado quase perfeito.

Conclusão: O CNSI – Versão brasileira é um instrumento válido e confiável capaz de

quantificar a adesão ou não adesão da equipe de enfermagem aos protocolos

institucionais.

Descritores: Cuidados Críticos, Segurança do Paciente, Avaliação de Enfermagem,

Estudos de Validação.

Introdução

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente específico que demanda de

seus profissionais alto grau de conhecimento, tanto da complexidade e variedade dos

equipamentos ali empregados, quanto da gravidade dos pacientes atendidos por essa

unidade(1). A enfermagem ocupa importante posição uma vez que executa a maior parte

dos cuidados diretos ao paciente, desempenhando importante papel na promoção da

segurança dos pacientes atendidos nesse ambiente(2). Esses fatores tornam a busca da

qualidade do cuidado de enfermagem e a segurança do paciente um desafio contínuo aos

enfermeiros que atuam nesse local uma vez que a excelência na execução do cuidado de

enfermagem está atrelada à prestação de um serviço de alta qualidade, seguro, centrado

no paciente, além de eficiente, inclusive em relação ao tempo dispendido para tal(3).

Durante a realização de suas atividades diárias os profissionais de enfermagem

realizam constantes visitas à beira do leito permitindo, assim, a identificação e correção

de muitas situações consideradas críticas no cuidado de enfermagem(4). Tais situações são

definidas como qualquer evento observado que não corresponde ou está em desacordo

com protocolos e padrões de enfermagem considerados como sendo boas práticas,

adotadas no âmbito da execução de atividades de terapia intensiva(5).

No entanto, as atividades de cuidado de enfermagem apresentam dificuldades para

serem aferidas, além de raramente se coletarem informações sobre essas atividades pelos

serviços de saúde. O efeito notório dessa relação está refletido nos poucos estudos que

associam o cuidado de enfermagem com os resultados obtidos juntos aos pacientes(6).

Diante desse panorama a constante busca pela qualidade do cuidado é uma importante

43

meta dos sistemas de saúde. Em unidades de terapia intensiva essa busca se torna ainda

mais evidente uma vez que os pacientes atendidos nesse ambiente apresentam alta

complexidade de cuidado e requerem profissionais competentes e comprometidos para

que se realize ações de cuidado e monitoramento, com qualidade, nas 24 horas de

assistência direta ao paciente(7).

Uma vez que indicadores podem prover conhecimento sobre uma estrutura ou

aspectos do processo de cuidado, relacionando-os com o resultado obtido junto ao

paciente, e que protocolos estão associados com as boas práticas na busca de melhores

desfechos, faz-se necessário a obtenção de instrumentos válidos e confiáveis capazes de

aferir a adesão da equipe aos protocolos institucionais e como essa adesão afeta o cuidado

e o desfecho do paciente criticamente enfermo.



gravemente enfermo(5). Foi desenvolvido para uso em UTI adulto e posteriormente

adaptado para UTI pediátrica(8), considerado um dos pilares da iniciativa segurança em

primeiro lugar do Erasmus MC Sophia Children’s Hospital, por proporcionar a avaliação

e atualização dos protocolos de terapia intensiva além de julgar o impacto da adesão ou

não adesão à esses protocolos na incidência de eventos adversos relacionados à

assistência à saúde(9).

Essa ferramenta foi previamente submetida ao processo de adaptação cultural e

este estudo tem como objetivo avaliar a validade e confiabilidade do CNSI - Versão

brasileira.

Método

Trata-se de um estudo metodológico, caracterizado pelos processos de

desenvolvimento e avaliação de instrumentos de coleta de dados tendo a psicometria

como aspecto mais significativo a ser avaliado(10). Destaca-se que antes da execução desse

estudo obteve-se parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição – sob

o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE)

57789716.1.0000.5404

44

Local do estudo

Esse estudo foi realizado em uma instituição de nível terciário e quaternário que

atende pacientes provenientes da região metropolitana de Campinas e, também de outras

regiões do estado de SP e outros estados do território nacional. Trata-se de um Centro de

Terapia Intensiva (CTI) contendo sete UTIs divididas em três áreas físicas diferentes.

A primeira área física abriga as unidades de neurologia, com sete leitos, unidade

pós-operatória, com dez leitos divididos em especialidades de cirurgia cardíaca, cirurgia

vascular, cirurgia torácica e urologia e unidade coronariana com cinco leitos. A segunda

área abriga as unidades de trauma e medicina interna, com 20 leitos no total divididos em

três postos de enfermagem. Por fim, a terceira área física, uma unidade que atende pós-

operatório de transplantes contendo nove leitos. A equipe de enfermagem é composta por

enfermeiros e técnicos de enfermagem responsáveis pela assistência direta aos pacientes.

Instrumentos de coleta de dados

CNSI – Versão brasileira

O CNSI foi traduzido e adaptado para a cultura brasileira, seguindo as etapas

recomendadas: tradução por dois tradutores independentes, síntese das traduções, retro-

tradução, avaliação por comitê de juízes e pré-teste. Sua versão final foi submetida, neste

estudo, ao procedimento de validação por meio da avaliação de sua validade e

confiabilidade.


divididas em oito domínios: cuidados básicos de enfermagem em UTI (14 itens),


administração de fluidos (5 itens), ritmo cardíaco e circulação (8 itens), medicação (10

itens), nutrição enteral (6 itens), cuidados de higiene e controle de dispositivos (11 itens)

(5).

As opções de respostas para cada item observado são: verdadeiro (presença da




45

risco. O instrumento gera um índice que é a porcentagem dos itens verdadeiros em relação

aos itens em risco, quanto maior o índice, mais desvios de protocolos foram encontrados

e, por consequência, pior a qualidade da assistência prestada(5).

Nursing Activities Score (NAS)

O NAS, instrumento desenvolvido por Miranda e seus colaboradores(11), adaptado

e validado para a cultura brasileira por Queijo e Padilha(12) tem como objetivo mensurar

a carga de trabalho de enfermagem de forma individualizada, considerando cada paciente

em suas necessidades de cuidado.

É um instrumento composto por sete domínios (atividades básicas, suporte

ventilatório, suporte cardiovascular, suporte renal, suporte neurológico, suporte

metabólico e intervenções específicas) com um total de 23 itens, alguns mutuamente

excludentes. O escore obtido com a pontuação do NAS representa a porcentagem de

tempo gasto por profissional de enfermagem, por turno, na assistência direta ao paciente.

Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II)

O APACHE II é um escore prognóstico útil para delinear o perfil de gravidade

dos pacientes internados em UTI. Essa ferramenta avalia 12 variáveis fisiológicas, que

somadas a pontuação atribuída a idade e a presença de doenças crônicas gera uma

pontuação capaz de estratificar grupos prognósticos dos pacientes admitidos nessa

unidade(13).

A pontuação desse instrumento varia de 0 a 71, porém o autor aponta que não

observou escores maiores do que 55. Pontuações de 35 ou mais estão associadas com

90% de mortalidade, tanto de pacientes em tratamento clínico quanto cirúrgico(13).

Procedimento de coleta de dados

Para avaliar a validade de constructo utilizou-se a validade convergente, pois esta

refere-se a uma busca para outras medidas do constructo, utilizando duas outras

ferramentas para se realizar uma análise correlacional(10).

Para a análise da validade convergente foram avaliados 101 pacientes admitidos

nesse CTI, com período de internação entre 24 e até no máximo 30 horas,

independentemente do motivo de admissão e condição clínica. A coleta de dados para a

46

validação do instrumento foi realizada pelo pesquisador por meio de observação do leito,

dos dispositivos e equipamentos ligados ao paciente bem como análise de prontuário e

resultados de exames laboratoriais. Para a coleta de dados foram utilizados os três

instrumentos descritos: CNSI - Versão brasileira, a qual foi o foco da validação do estudo;

versão em português do NAS e o APACHE II, que auxiliaram na testagem de hipóteses

para validação do constructo.

Para a Avaliação da confiabilidade realizou-se a dupla coleta de dados de 50

pacientes sendo este número considerado adequado para esse tipo de análise(29).

Avaliação da validade do CNSI – Versão brasileira

A validade é determinada pela capacidade de um instrumento medir exatamente o

que ele se propõe a medir(14). Para estabelecer essa qualidade utilizou-se a validade de

constructo convergente(10) utilizando-se o NAS e o APACHE II para testar as seguintes

hipóteses:

Hipótese 1 – Quando maior a carga de trabalho de enfermagem aferida pelo NAS,

maior será o índice do CNSI – Versão brasileira.

Hipótese 2 – Quanto maior a gravidade clínica do paciente, aferida pelo índice

prognóstico APACHE II, maior será o índice do CNSI – Versão brasileira.

Tais hipóteses justificam-se segundo publicações que sugerem uma associação

entre a carga de trabalho de enfermagem e a prevalência de eventos adversos relacionados

ao cuidado(15-20). Outros estudos demonstram que um dimensionamento inadequado da

equipe de enfermagem está associado com erros de medicações(21), quedas de pacientes(22,

23), aumento do número de infecções hospitalares(24-26) e aumento da mortalidade(27, 28).

Avaliação da confiabilidade do CNSI – Versão brasileira

Denomina-se confiabilidade a capacidade do instrumento de mensurar de forma

consistente um atributo, determinando a proporção de precisão ou imprecisão da aferição.

Esse tipo de avaliação leva em consideração a capacidade do instrumento produzir os

mesmo resultados em medidas repetidas, sua coerência e precisão(10).

47

Para esse estudo utilizou-se a confiabilidade interavaliador, pois trata-se de um

instrumento que depende de observação direta de um determinado comportamento e,

portanto, precisa ser sistematicamente registrado(10). Essa avaliação foi realizada com a

aplicação simultânea do CNSI – Versão brasileira, pelo pesquisador e outro profissional

enfermeiro com experiência em UTI e especialmente instruído para desempenhar essa

função. Nesta etapa não houve comunicação entre o pesquisador e o segundo profissional

a respeito das observações e avaliações realizadas. Realizou-se a observação simultânea

de 50 sujeitos para essa etapa(29).

Tratamento e análise dos dados

A validade convergente foi determinada por meio do cálculo do coeficiente de

correlação de Spearman(30) entre o índice obtido do instrumento e os escores obtidos dos

instrumentos NAS e APACHE II. Estes coeficientes variam de -1 a 1, onde valores mais

próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores

próximos a 1 uma relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação.

Cohen(31) sugere a seguinte classificação para os coeficientes de correlação: 0,1 a 0,29

(fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte).

Para avaliar a confiabilidade interavaliador com relação ao índice obtido no

instrumento calculou-se o coeficiente de concordância intraclasse (Intraclass Correlation

Coefficient – ICC)(32), os autores sugerem que valores superiores a 0,75 são indicativos

de boa confiabilidade. Para avaliar a confiabilidade interavaliador com relação aos

resultados dos itens do instrumento foi calculado o coeficiente Kappa(33). Landis e

Koch(34) sugerem que índices de 0,61 a 0,80 são considerados substanciais e de 0,81 a

1,00 considerados quase perfeitos.

Em todas as análises foi considerado um nível de significância igual a 5% e os

softwares estatísticos Statistical Analysis System® versão 9.4 e SPSS® versão 22 foram

utilizados na realização das mesmas.

Resultados

Para avaliação da validade convergente foram observados 101 pacientes

admitidos no CTI descrito, a média de idade dos pacientes foi de 53,78 (DP ±18,09). Em

relação ao sexo, 55,40% eram do sexo masculino. Quanto ao tipo de tratamento, 79.20%

48

dos pacientes se enquadraram em tratamentos cirúrgicos enquanto que apenas 20,80%

foram admitidos para tratamento clínico. A média do APACHE II foi de 15,25 (DP ±

7,63) e do NAS foi de 81,87 (DP ± 14,20). Ressalta-se que a especialidade de

gastroclínica apresentou o maior índice do CNSI e as maiores médias de APACHE II e

NAS enquanto que a especialidade de cabeça e pescoço apresentou as menores médias

do NAS e APACHE II. Porém a especialidade de neurocirurgia apresentou o menor índice

de CNSI. As características dos pacientes observados, divididos por especialidade, podem

ser observadas na Tabela 1.

49

Tabela 1 - Número de pacientes, média e desvio padrão das variáveis idade, APACHE II, NAS e Índice do CNSI dos 101 pacientes admitidos

na UTI, divididos por especialidade. Campinas, 2017.

Especialidades

Características

Pacientes Idade CNSI APACHE II NAS

% (n) Média (DP)* Média (DP)* Média (DP)* Média (DP)*

Cabeça e pescoço 2,97 (3) 55,67 (13,28) 9,68 (14,29) 9,33 (3,06) 57,83 (9,13)

Cirurgia cardíaca 18,81 (19) 59,47 (14,60) 8,96 (5,91) 12,26 (5,34) 83,58 (13,83)

Cirurgia torácica 3,96 (4) 47 ,00 (10,23) 9,86 (7,55) 10,00 (2,16) 74,15 (8,64)

Cirurgia trauma 6,93 (7) 34,43 (16,92) 17,15 (6,17) 18,71 (11,09) 90,26 (10,52)

Cirurgia vascular 6,93 (7) 70,57 (6,50) 12,73 (2,49) 12,71 (2,93) 76,91 (11,06)

Gastrocirurgia 4,95 (5) 51,20 (16,78) 13,25 (5,10) 16,40 (12,46) 81,86 (14,68)

Gastroclínica 3,96 (4) 57,25 (5,12) 19,19 (2,18) 22,25 (9,00) 94,68 (8,56)

Medicina interna 11,88 (12) 47,50 (19,54) 15,82 (5,30) 21,17 (8,16) 89,57 (9,91)

Nefrologia 2,97 (3) 36,33 (17,21) 17,02 (1,46) 17,00 (4,00) 76,73 (15,72)

Neurocirurgia 18,81 (19) 52,32 (18,46) 6,39 (5,11) 12,26 (5,48) 78,08 (12,08)

Neuroclínica 4,95 (5) 48,40 (23,63) 14,80 (4,86) 10,71 (9,81) 74,34 (22,76)

Ortopedia 7,92 (8) 61,63 (21,84) 15,68 (8,43) 19,13 (7,55) 88,73 (14,52)

Urologia 4,95 (5) 63,80 (11,01) 7,34 (5,63) 15,20 (4,09) 76,50 (17,52)

* DP = Desvio Padrão

50

Ao utilizar o coeficiente de Spearman(30) para comparar os índices obtidos entre o

NAS e o CNSI – Versão brasileira obteve-se o valor de r=0,41, (p<0,0001) de modo a

comprovar que quanto maior a carga de trabalho demandada pelo paciente, a mais desvios

de protocolo ele é submetido, confirmando a hipótese 1. O gráfico 1 representa a

dispersão do coeficiente de correlação entre o CNSI em relação ao NAS, demonstrando

a clara linha de tendência ascendente:

Gráfico 1 – Dispersão entre o índice do CNSI – Versão brasileira e o NAS

Ao se realizar o mesmo procedimento para comparar os índices obtidos entre o

APACHE II e o CNSI - Versão brasileira obteve-se o valor de r=0,48 (p<0,0001),

demonstrando que existe uma correlação positiva entre os scores do CNSI – versão

brasileira e o APACHE II de modo a comprovar a hipótese 2. O gráfico 2 representa a

dispersão da correlação entre índice do CNSI em relação ao APACHE II, demonstrando

clara linha de tendência ascendente:

51

Gráfico 2 – Dispersão entre o índice do CNSI – versão brasileira e APACHE II

O preenchimento completo do instrumento em cada paciente ocupou entre cinco

a dez minutos por aplicação, foram observadas 495 situações críticas dentre 3924 itens

em risco, obtendo-se um índice geral de 12,61 situações críticas por 100 itens em risco,

com menor valor de 6,95 (domínio medicação) sendo que o item 67 “Medicação

endovenosa contínua combinada com medicação endovenosa intermitente” apresentou o

maior índice dentro desse domínio (20,37). O maior valor de desvios foi de 31,58 no

domínio de nutrição enteral sendo que o item 69 “Ausência de mensuração do resíduo

gástrico durante terapia de nutrição enteral” demonstrou o maior valor de desvio (87,50)

(Tabela 2).

52

Tabela 2 Descrição do número de situações críticas, itens em risco, índice do CNSI e maior e menor índice do CNSI por item do domínio.

Campinas, 2017.

Situações

críticas

Itens em

risco Índice

Item por domínio com

maior valor do índice CNSI

Item por domínio com

menor valor do índice CNSI

Cuidados básicos de enfermagem

em UTI 183 1031 17,75 100 – item 1 0 – item 10

Ventilação Mecânica 42 373 11,26 34,5 – Itens 19 e 23 0 – item 27

Acessos endovenosos (infusão e

medidas) 59 533 11,07 64,5 – item 44 0 – item 42

Administração de fluidos 32 306 10,46 15,8 – item 48 1 – item 45

Ritmo cardíaco e circulação 63 564 11,17 50 – itens 51 e 52 0 – item 54

Medicação 43 619 6,95 20,4 – item 67 0 – item 64

Nutrição enteral 30 95 31,58 87,5 – item 69 0 – item 70

Cuidados de higiene e controle

de dispositivos 43 403 10,67 34,6 – item 83 0 – item 78

Total 495 3924 12,61

53

Para avaliar a confiabilidade do instrumento, 50 pacientes foram simultaneamente

avaliados por dois observadores, sem que houvesse comunicação entre eles, esse número

de sujeitos é considerado adequado para se realizar os cálculos do Coeficiente de

Correlação Intraclasse (ICC) e o Kappa(29). O ICC obtido entre os avaliadores foi de 0,93.

A média do Kappa foi de 0,88 (DP ± 0,18) com variações entre os domínios conforme

demonstrado na tabela 3.

Tabela 3 – Kappa (Média) entre os domínios. Campinas, 2017.

Domínios Kappa (Média) DP*

Cuidados Básicos de enfermagem em UTI 0,83 0,17

Ventilação Mecânica 0,93 0,12

Acessos endovenosos (infusão e medidas) 1,00 0,00

Administração de fluidos 0,94 0,11

Ritmo cardíaco e circulação 0,85 0,11

Medicação 0,89 0,11

Nutrição enteral 0,99 0,02

Cuidados de higiene e controle de dispositivos 0,77 0,18

* DP = Desvio Padrão

Discussão

As rotinas diárias da UTI estão susceptíveis a erros, representando constante

desafio à segurança dos pacientes ali atendidos. Trata-se de uma unidade complexa, com

processos de tomada de decisão que geralmente necessitam ser rápidos, muitas vezes

baseados em dados incompletos, propiciando a esse ambiente índices de erros mais altos

que em outros setores do hospital(35). Independentemente do motivo da internação os

pacientes dependem substancialmente da atuação da equipe de enfermagem durante seu

tratamento, uma vez que cabe a enfermagem a maioria das atividades de cuidados diretos

ao paciente. Portanto, esse profissional ocupa um papel privilegiado na detecção e

impedimento de ocorrências de eventos adversos(4).

Os serviços de terapia intensiva apoiam-se em uma série de protocolos que

norteiam as atividades de tratamento e cuidado(36) e o uso desses recursos favorece a

qualidade do cuidado, reduzindo o tempo de internação e, como consequência, os custos

(37). Por protocolo, entende-se uma estrutura clara ou abordagem algorítmica do cuidado

que proporciona aos membros da equipe multiprofissional instruções precisas a serem

seguidas, constituindo ações individuais ou agrupadas em pacotes (bundles) de modo a

organizar o cuidado ou estabelecer um caminho clínico(38). Porém, para garantir

54

assistência segura ao paciente é necessário mensurar a performance da equipe de saúde

por meio de métodos válidos e confiáveis, capazes de aferir a qualidade do cuidado(39).

O CNSI – versão brasileira apresentou índice de correlação de Spearman de 0,41,

considerado moderado quando comparado a carga de trabalho mensurada pelo NAS e

0,48, também considerado moderado quando comparado ao índice prognóstico APACHE

II. Desse modo, as duas hipóteses foram confirmadas, demonstrando que quanto maior a

carga de trabalho e a gravidade clínica do paciente, a mais desvios de protocolo ele é

submetido. Com isso valida-se o constructo demonstrando que o CNSI – Versão brasileira

é um instrumento válido.

Ademais, o instrumento apresentou ICC de 0,93 demonstrando excelente

concordância entre os índices obtidos pelos dois avaliadores. O Kappa médio foi de 0,88

considerado quase perfeito. Houve pequena variação do Kappa entre os domínios sendo

que o domínio cuidados de higiene e controle de dispositivos apresentou o menor valor,

0,77, ainda considerado substancial, enquanto que o domínio de acessos venosos (infusão

e medidas) apresentou valor 1, considerado quase perfeito. Com isso pode se afirmar que

o CNSI – Versão brasileira é um instrumento confiável, capaz de aferir a adesão aos

protocolos institucionais, podendo ser utilizado para avaliar como essa adesão impacta

no desfecho dos pacientes atendido em UTI.

Considerando que erros de assistência à saúde podem ocupar a terceira maior

causa de morte nos Estados Unidos(40), torna-se relevante o uso de instrumentos como o

CNSI, de modo a mensurar em que grau os protocolos desenvolvidos para padronizar e

garantir cuidado de qualidade são implementados pela equipe de terapia intensiva. Além

disso, o estudo demonstra que um dimensionamento adequado da equipe de enfermagem

é fundamental para que se possa implementar os protocolos institucionais uma vez que

uma maior carga de trabalho limita o alcance das atividades da equipe de enfermagem.

Portanto, o CNSI é um instrumento válido e confiável capaz de observar e

quantificar a adesão ou não adesão da equipe de enfermagem aos protocolos

institucionais, essa ferramenta pode contribuir de forma substantiva para a avaliação e

melhoria do cuidado de enfermagem prestado ao paciente com alto nível de complexidade

de cuidado, quadro comum àqueles internados na UTI.

55

Conclusão

Este estudo realizou a validação do CNSI – versão brasileira, que demonstrou ser

uma ferramenta válida e confiável capaz de avaliar e quantificar a adesão da equipe de

enfermagem de terapia intensiva aos protocolos institucionais de modo corroborar com a

identificação de falhas que possam pôr em risco a segurança dos pacientes atendidos nessa

unidade. Estudos de validação em diferentes instituições são recomendados para que se

possa avaliar os pormenores específicos para cada unidade em que o instrumento será

aplicado.

Limitações

O fato de selecionar pacientes com até 30 horas de admissão, limita o estudo a

pacientes com menor tempo de permanência na UTI, esse fato pode explicar a alta

porcentagem de pacientes em tratamento cirúrgico, uma vez que a tendência desses

pacientes é permanecer menos tempo na unidade, permitindo uma rotação maior dos

leitos cirúrgicos em relação aos leitos de pacientes clínicos. Dessa forma, embora o estudo

aponte que 79.21% dos pacientes se enquadraram em tratamentos cirúrgicos, esse

resultado pode não retratar a realidade da UTI quando considerado um maior tempo de

internação.

Outra limitação causada por limitar a escolha dos pacientes recém internados se

deve ao fato de que alguns itens do instrumento não se aplicam a pacientes com curto

período de internação. Assim, alguns itens do instrumento não foram detectados,

impossibilitando o cálculo da consistência interna da ferramenta por meio do KR-20.

Agradecimentos

Nosso agradecimento aos pacientes que participaram deste estudo e ao hospital que autorizou

a realização da pesquisa.

Colaborações

Guido A. N. colaborou com a concepção do estudo, coleta de dados, análise e

interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica do conteúdo intelectual e

aprovação da versão final a ser publicada.

56

Guirardello E.B. colaborou com a concepção do estudo, análise e interpretação dos dados,

redação do artigo, revisão crítica do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a

ser publicada.

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12. Queijo AF, Padilha KG. Nursing Activities Score (NAS): adaptação transcultural e

validação para a língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(SPE):1018-25.

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15. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky MRNB, Sprung CL, et al. A look

into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med.

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34. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data.

Biometrics. 1977:159-74.

35. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et

al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and

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2007;22(4):267-74.







Care. 2003;18(3):145-55.

59


BMJ. 2016;353:i2139.

60

7. Discussão geral

Os instrumentos de medidas desenvolvidos em outras línguas e outras culturas não

podem ser simplesmente traduzidos devido a importantes diferenças culturais e

linguísticas. Portanto, o processo de tradução e adaptação cultural requer seguir as etapas

recomendadas(21), sendo necessário atentar para aspectos linguísticos, semânticos,

culturais e conceituais.

Nesse estudo as etapas de tradução, síntese, retro-tradução, avaliação por comitê

de juízes e pré-teste foram realizadas de forma satisfatória. A avaliação de equivalências

foi realizada tanto de forma quantitativa ao se estabelecer a concordância, quanto

qualitativa de modo que todos os juízes opinaram sobre a tradução dos itens do

instrumento fornecendo valiosas sugestões para composição da versão final.

É fundamental destacar que o CNSI pode e deve ser modificado segundo a

realidade da instituição onde ele será aplicado, tais adaptações são necessárias uma vez

que protocolos institucionais possuem particularidades e variam entre instituições de um






A respeito da aplicabilidade do instrumento grande parte dos enfermeiros

concordaram totalmente com as afirmações: “Eu achei fácil entender as instruções do

instrumento” enquanto que a maioria concordou parcialmente com a afirmação “Eu achei

fácil entender os itens do instrumento”, por fim, mais da metade dos enfermeiros

participantes do pré-teste concordaram totalmente com a facilidade de assinalar os itens

do instrumento.

O CNSI – versão brasileira apresentou coeficiente de correlação de Spearman de

0,41, considerado moderado quando comparado a carga de trabalho mensurada pelo NAS

e 0,48, também considerado moderado quando comparado ao índice prognóstico

APACHE II. Desse modo, as duas hipóteses foram confirmadas, demonstrando que

quanto maior a carga de trabalho e a gravidade clínica do paciente, a mais desvios de

61

protocolo ele é submetido. Com isso valida-se o constructo demonstrando que o CNSI –

Versão brasileira é um instrumento válido.

Interessante notar que o autor do instrumento original encontrou resultados

semelhantes com relação à gravidade dos pacientes avaliados indicando que os pacientes

atendidos pela medicina interna (média de APACHE II - 21,2) apresentam maior

gravidade do que quando comparados a pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (média

de APACHE II – 12,3), por exemplo. Outro aspecto a ser comparado são as diferenças

encontradas nos índices do CNSI por domínio entre os instrumentos original e

culturalmente adaptado. Binnekade et al(7) apontou que o domínio de cuidados básicos de

enfermagem apresentou o maior índice do CNSI - 27, enquanto que a Versão brasileira

apresentou índice de 18. O menor índice do CNSI da versão original foi no domínio

administração de medicamentos – índice 5, o mesmo foi apontado na versão brasileira,

porém com índice de 7.

Foram observadas 495 situações críticas dentre 3924 itens em risco utilizando o

CNSI – Versão brasileira, obtendo-se um índice geral de 13 situações críticas por 100

itens em risco, o mesmo índice geral de 13 foi obtido pelo instrumento em sua versão

original(7).

Ademais, o instrumento apresentou ICC de 0,93 demonstrando excelente

concordância entre os índices obtidos pelos dois avaliadores, esse cálculo não foi

realizado para o instrumento original. O Kappa médio foi de 0,88 considerado quase

perfeito, a versão original do instrumento apresentou Kappa médio de 0,83. Houve

variação do Kappa entre os domínios sendo que o domínio cuidados de higiene e controle

de dispositivos apresentou o menor valor, 0,77, ainda considerado substancial, enquanto

que o domínio de acessos venosos (infusão e medidas) apresentou valor 1, considerado

quase perfeito.

Portanto trata-se de um instrumento válido e confiável, capaz de aferir a adesão

aos protocolos institucionais, podendo ser utilizado para avaliar como essa adesão

impacta no desfecho dos pacientes atendido em UTI. Considerando que erros de

assistência à saúde podem ocupar a terceira maior causa de morte nos estados unidos(40),

torna-se relevante o uso de instrumentos como o CNSI, de modo a mensurar em que grau

os protocolos desenvolvidos para padronizar e garantir cuidado de qualidade são

implementados pela equipe de terapia intensiva.

62

Além disso, o estudo demonstra que um dimensionamento adequado da equipe de

enfermagem é fundamental para que se possa implementar os protocolos institucionais

uma vez que uma maior carga de trabalho limita o alcance das atividades da equipe de

enfermagem.

Portanto, considerando que existe uma lacuna no tocante a instrumentos

destinados a identificação e prevenção de falhas que prejudiquem a segurança do

paciente, e levando-se em consideração que o CNSI – Versão brasileira é um instrumento

válido e confiável capaz de observar e quantificar a adesão ou não adesão da equipe de

enfermagem aos protocolos institucionais, essa ferramenta pode contribuir de forma

substantiva para a avaliação e melhoria do cuidado de enfermagem prestado ao paciente

com alto nível de complexidade de cuidado, quadro comum àqueles internados na UTI.

8. Limitações

O fato de selecionar pacientes com até 30 horas de admissão, limita o estudo a

pacientes com menor tempo de permanência na UTI, esse fato pode explicar a alta

porcentagem de pacientes em tratamento cirúrgico, uma vez que a tendência desses

pacientes é permanecer menos tempo na unidade, permitindo uma rotação maior dos

leitos cirúrgicos em relação aos leitos de pacientes clínicos. Dessa forma, embora o estudo

aponte que 79.21% dos pacientes se enquadraram em tratamentos cirúrgicos, esse

resultado pode não retratar a realidade da UTI quando considerado um maior tempo de

internação.

Outra limitação causada por limitar a escolha dos pacientes recém internados se

deve ao fato de que alguns itens do instrumento não se aplicam a pacientes com curto

período de internação. Assim, alguns itens do instrumento não foram detectados,

impossibilitando o cálculo da consistência interna da ferramenta por meio do KR-20.

9. Conclusão geral

Este estudo realizou a adaptação cultural do CNSI para a cultura brasileira, trata-

se de uma ferramenta capaz de avaliar e quantificar a adesão da equipe de enfermagem

de terapia intensiva aos protocolos institucionais de modo corroborar com a identificação

de falhas que possam pôr em risco a segurança dos pacientes atendidos nessa unidade. O

63

processo de adaptação cultural seguiu a estrutura metodológica recomendada pela

literatura, atingindo o objetivo proposto de elaborar a versão brasileira do instrumento.

Além disso realizou-se a validação do instrumento, comprovando que o CNSI –

Versão brasileira é uma ferramenta válida e confiável capaz de avaliar e quantificar a

adesão da equipe de enfermagem de terapia intensiva aos protocolos institucionais de

modo corroborar com a identificação de falhas que possam pôr em risco a segurança dos

pacientes atendidos nessa unidade.

64

10. Referências





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34. Abramson NS, Wald KS, Grenvik ANA, Robinson D, Snyder JV. Adverse

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35. Wright D, Mackenzie SJ, Buchan I, Cairns CS, Price LE. Critical incidents in the

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intensive care unit. Anaesthesia. 1997;52(5):403-9.

37. Beckmann U, Baldwin I, Durie M, Morrison A, Shaw L. Problems associated with

nursing staff shortage: An analysis of the first 3600 reports submitted to the

Australian incident monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care.

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39. Blegen MA, Vaughn T. A multisite study of nurse staffing and patient occurrences.

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40. Unruh L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care.

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Nurse working conditions and patient safety outcomes. Med Care. 2007;45(6):571-

8.

45. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing

and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Jama.

2002;288(16):1987-93.

46. Estabrooks CA, Midodzi WK, Cummings GG, Ricker KL, Giovannetti P. The

impact of hospital nursing characteristics on 30‐day mortality. Nurs Res.

2005;54(2):74-84.

47. Pagano M, Gauvreau K. Princípios de bioestatística: Thomson Learning; 2004.

48. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice:

FA Davis; 2015.

49. Fleiss JL, Levin B, Paik MC. Statistical methods for rates and proportions: John

Wiley & Sons; 2013.

50. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data.

Biometrics. 1977:159-74.



2007;22(4):267-74.

68

11. Apêndices

11.1 Apêndice 1

Versão T1

THE CRITICAL NURSING SITUATIONS INDEX (T1)

CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM EM UTI

1 Nenhum inventário de culturas bacterianas após transferência de outro hospital.

2 Atraso na coleta de culturas bacterianas por mais de 2 horas (apesar de pedido por escrito)

3 Não realização de avaliação de risco para lesões do tipo úlceras por pressão

4 Entrada do quarto em isolamento não marcada como tal

5 Os olhos do paciente estão claramente contaminados

6 Uso incorreto da Escala de Coma de Glasgow

7 Paciente não é mobilizado de acordo com as instruções

8 A posição do paciente não está de acordo com as instruções

9 Ausência de evacuação por mais de 3 dias, nenhuma intervenção

(dia 4)

10 Ausência de mensuração da produção de urina para avaliação do balanço hídrico

11 Não há registros do plantão anterior (48h)

12 Não há registros sobre a família ou parentes

13 Não há registros sobre a altura e peso do paciente nos formulários da UTI (todos os formulários da

UTI)

14 Não há lista de temperatura atualizada (últimas 48h)

VENTILAÇÃO MECÂNICA

15 Discrepância entre o registro e o ajuste real dos parâmetros de ventilação mecânica

16 Ausência da avaliação do PEEP intrínseco de hora em hora durante ventilação controlada a pressão

17 Ausência de inflação manual de acordo com o protocolo

18 Ausência de aspiração endotraqueal de acordo com o protocolo

19 Ausência de indicação clara de mudanças nos parâmetros de ventilação mecânica

20 Reposicionamento do tubo endotraqueal em desacordo com o protocolo

21 Nenhuma amostra de gasometria arterial colhida em até uma hora da remoção do tubo endotraqueal

22 Terapia de inalação durante a ventilação mecânica não está de acordo com as instruções

23 Mudança de posição do paciente na cama em desacordo com o protocolo

24 Condensação visível entre o sistema de conexão e o tubo endotraqueal

25 Condensação acumulada nos tubos do sistema

26 Condensação visível no ramo aquecido (Ramo Inspiratório)

27 Sistema humidificador não funciona (desligado)

28 Ausência de monitoramento de oximetria de pulso e capnografia em paciente na posição prona

29 Ausência de Sistema fechado de aspiração endotraqueal em paciente na posição prona.

30 Ausência de humidificador conectado à válvula de oxigênio na configuração básica do painel da

UTI (Reserva no caso de mal funcionamento do ventilador)

31 A configuração básica de UTI não apresenta um sistema de aspiração endotraqueal completo (e

funcionando)

32 Ausência de solução estéril de NaCL para flush endotraqueal na configuração básica de UTI

33 Ajuste incorreto do fluxo durante a ventilação mecânica em modalidade espontânea

34 Ajuste de pressão máxima do parâmetro de ventilação mecânica excede os limites prescritos

ACESSOS ENDOVENOSOS (INFUSÃO E MEDIDAS)

35 Não há registro da introdução do cateter venoso central

36 Não há registro da introdução do cateter arterial

37 Cateter de Swan-Ganz “in situ” por mais de 4 dias

38 Cateter central “in situ” por mais de 6 dias

39 Cateter arterial “in situ” por mais de 6 dias

40 Uma ou mais tampas (vermelha) faltando no acesso arterial

41 Uma ou mais tampas faltando no cateter de Swan-Ganz

42 Uma ou mais tampas faltando no acesso venoso periférico

43 Bolsa de soro vazia no sistema pressórico

44 Pressão insuficiente no Sistema pressórico

ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS

45 Ausência de avaliação de balanço hídrico de 6 em 6 horas

69

46 Bolsa de sangue está conectada em paciente sem pulseira de identificação

47 Bolsa de sangue não foi conferida e checada por um Segundo enfermeiro

48 Sistema de flush não foi registrado ou foi incorretamente registrado no formulário de balanço

hídrico da UTI

49 Nem todas as infusões realizadas no paciente foram registradas no formulário da UTI

RITMO CARDÍACO E CIRCULAÇÃO

50 Ausência do ECG de rotina feito na admissão

51 Pressão arterial invasiva não conferida com esfigmomanometro (ultimas 24h)

52 Nenhum estudo hemodinâmico realizado em pacientes com cateter de Swan-Ganz

53 Monitoramento incorreto do ritmo cardíaco (frequência)

54 Alarme sonoro do ritmo cardíaco está permanentemente desligado

55 Alarme sonoro das curvas de pressão está permanentemente desligado

56 Limites de alarme do ritmo cardíaco e da pressão arterial não estão ajustados adequadamente

57 Ponto de referência do dispositivo de pressão não está nivelado na altura correta

MEDICAÇÃO

58 Medicações prescritas não foram administradas ou não estão checadas

59 Medicação e.v. prescrita para infusão prolongada não está conectada

60 Discrepância entre a taxa de infusão de medicação e.v. prescrita e real

61 Medicação e.v. de infusão prolongada conectada ao paciente não está anotada no formulário da UTI

62 Medicação e.v. preparada não conferida por um segundo enfermeiro e não foi checada de acordo

com o protocolo

63 Ausência de infusão de flush de suporte continuo em pacientes com medicação cardiogênica

64 Via de acesso não utilizadas não está tampada

65 Medicação endovenosa conectada na via errada

66 Medicação endovenosa de via exclusiva está combinada com outra medicação

67 Medicação endovenosa está combinada com medicação de flush intermitente ao invés de

medicação de flush contínuo

NUTRIÇÃO ENTERAL

68 Sem registro da data de introdução do cateter enteral

69 Sem mensuração do resíduo gástrico durante terapia de nutrição enteral

70 Ingesta de dieta enteral menor do que 75% do valor prescrito sem razão específica

71 Cateter enteral pós-pilórico não lavado de acordo com o protocolo

72 Troca da dieta enteral excede o tempo permitido

73 Paciente em decúbito dorsal horizontal enquanto recebe dieta enteral

CUIDADOS DE HIGIENE E CONTROLE DE PARTES E DISPOSITIVOS

74 Dispositivo de dreno de tórax vaza ar

75 Selo de água do dispositivo de dreno de tórax ausente ou insuficiente

76 Dispositivo de inalação não foi trocado de acordo com o protocolo

77 Sistema fechado de aspiração traqueal não trocado de acordo com o protocolo

78 Equipamento de ventilação mecânica não trocado de acordo com o protocolo

79 Sistema de infusão de nutrição parenteral total não trocado de acordo com o protocolo

80 Curativo do cateter venoso central não trocado de acordo com o protocolo

81 Fixação do cateter arterial não trocado de acordo com o protocolo

82 Sistema de mensuração de pressão venosa central e pressão arterial invasiva não trocados de acordo

com o protocolo

83 Equipo de soro não trocados de acordo com o protocolo

84 Curativos de inserção de cateteres para infusão não trocados de acordo com o protocolo

70

11.2 Apêndice 2

Versão T2

THE CRITICAL NURSING SITUATIONS INDEX (T2)

CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM NA UTI

1 Sem histórico de culturas bacterianas quando transferência de outro hospital

2 Cultura bacteriana atrasada por mais de 2h (apesar de estipulação escrita)

3 Sem risco de avaliação de úlceras de pressão

4 Entrada do quarto de isolamento não marcada como tal

5 Olhos do paciente estão claramente contaminados



8 Posição do paciente não está em acordo com as instruções

9 Sem defecação por mais de 3 dias, sem intervenção (dia 4)

10 Sem coleta de produção urinária para avaliação do equilíbrio dos fluidos

11 Sem registro de turno anterior (48h)

12 Sem registro sobre família ou parentes

13 Sem registro sobre o peso e altura do paciente na ficha da UTI (todas as fichas da UTI)

14 Sem lista atualizada de temperaturas (últimas 48h)

VENTILAÇÃO MECÂNICA

15 Discrepância entre o registro e o ajuste real da ventilação mecânica

16 Sem PEEP intrínseca de hora em hora durante ventilação de pressão controlada

17 Sem inflação manual de acordo com o protocolo

18 Sem aspiração endotraqueal de acordo com o protocolo

19 Sem marcação clara das mudanças no ajuste da ventilação mecânica

20 Realocação do tubo endotraqueal em desacordo com o protocolo

21 Sem amostra de gasometria retirada em até 1h após remoção do tubo endotraqueal

22 Terapia de inalação durante ventilação mecânica em desacordo com as instruções

23 Mudança da posição do paciente na cama em desacordo com o protocolo

24 Condensado visível entre a conexão dos tubos e o tubo endotraqueal

25 Condensado acumulado nos tubos

26 Condensado visível nos fios aquecidos (Inspiração) dos tubos

27 Sistema de umidificação não funciona (está desligado)

28 Sem monitoramento de pulsoximetria e capnografia do paciente em decúbito ventral

29 Sem conexão a um sistema de aspiração endotraqueal fechado do paciente em decúbito ventral.

30 Sem dispositivo de água acoplado ao tubo de oxigênio em uso na configuração básica da UTI

(suporte em caso de respirador com mau funcionamento)

31 Sem sistema de aspiração endotraqueal completo (e em funcionamento) na configuração básica da

UTI

32 Sem solução de NaCl estéril para lavagem endotraqueal na configuração básica da UTI

33 Ajuste de fluxo incorreto durante ventilação mecânica em respiração espontânea assistida

34 Ajuste máximo de pressão da ventilação mecânica excede os limites prescritos

35 Sem registro de introdução de cateter venoso central

36 Sem registro de introdução de cateter arterial

37 Cateter de Swan-Ganz in situ por mais de 4 dias

38 Cateter venoso central in situ por mais de 6 dias

39 Acesso arterial in situ por mais de 6 dias

40 Uma ou mais tampas (vermelhas) faltando do acesso arterial

41 Uma ou mais tampas faltando do cateter de Swan-Ganz

42 Uma ou mais tampas faltando do cateter periférico

43 Bolsa de lavagem vazia no sistema de pressão do cateter

44 Pressão insuficiente na bolsa

ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS

45 Sem avaliação de equilíbrio de fluidos a cada 6 horas

46 Bolsa de concentrado de célula está conectada ao paciente sem o número de registro

47 Bolsa de concentrado de célula não foi verificada e aprovada por um segundo enfermeiro

48 Sistema de lavagem não foi calculado (ou está incorreto) no equilíbrio de fluidos da ficha da UTI

71

49 Nem todas as infusões do paciente estão registradas na ficha da UTI

RITMO CARDÍACO E CIRCULAÇÃO

50 Nenhum ECG feito na admissão

51 Pressão arterial sanguínea não confrontada com a pressão de esfigmomametria (acima de 24)

52 Sem perfil hemodinâmico do paciente com um cateter de Swan-Ganz


54 Alarme sonoro para o ritmo cardíaco está permanentemente desligado

55 Alarme sonoro para curvas de pressão está permanentemente desligado

56 Limites de alarme do ritmo cardíaco e pressão arterial não estão ajustados adequadamente

57 Ponto de referência e aparelho de pressão não instalados na altura correta

MEDICAÇÃO

58 Medicação(ões) prescrita(s) não administradas ou aprovadas

59 Medicação IV prescrita para administração prolongada não conectada

60 Discrepância entre milímetro/hora atual e milímetro/hora prescrito na medicação IV

61 Medicação IV prolongada conectada não registrada na ficha da UTI

62 Medicação IV preparada não verificada novamente e aprovada de acordo com o protocolo

63 Sem infusão contínua para lavagem de suporte em pacientes com medicação cardiogênica

64 Lúmens não usados das linhas de infusão não são tampados

65 Medicação intravenosa conectada com lúmen errado

66 Medicação intravenosa para infusão única combinada com outra medicação

67 Medicação intravenosa combinada com uma lavagem intermitente ao invés de contínua

NUTRIÇÃO ENTERAL

68 Sem registro de introdução do tubo de alimentação

69 Sem medida de retenção durante alimentação pelo tubo gástrico

70 Ingestão de menos de 75% da alimentação prescrita via tubo sem razão específica

71 Tubo duodenal não lavado de acordo com as instruções

72 Mudança de alimentação via tubo excede o tempo permitido

73 Paciente em posição horizontal enquanto recebe alimentação de tubo gástrico

CUIDADOS DE HIGIENE E CONTROLE DE PARTES E DISPOSITIVOS

74 Dispositivo para drenagem torácica a vácuo vazando ar

75 Selo d’água do dispositivo para drenagem torácica é insuficiente ou está ausente

76 Dispositivos de inalação não foram renovados de acordo com o protocolo

77 Sistema de aspiração endotraqueal não renovado

78 Equipamento de ventilação mecânica não foi trocado de acordo com o protocolo

79 Sistema de infusão para nutrição parenteral total não renovado de acordo com o protocolo

80 Bandagem do cateter venoso central não renovada de acordo com o protocolo

81 Bandagem do cateter arterial não renovada de acordo com o protocolo

82 Cateteres de pressão intravenosa e intra-arterial não renovados de acordo com o protocolo

83 Sistemas de infusão padrão não renovados de acordo com o protocolo

84 Bandagens dos locais de introdução de infusão não renovadas de acordo com o protocolo

72

11.3 Apêndice 3

Versão síntese

The Critical Nursing Situations Index (T12)

Cuidados Básicos de Enfermagem em UTI

1 Sem histórico de culturas bacterianas quando transferência de outro hospital

2 Coleta de culturas bacterianas atrasada por mais de 2 horas (apesar de pedido por escrito)

3 Sem avaliação de risco para úlceras por pressão

4 Entrada do quarto em isolamento não marcada como tal

5 Olhos do paciente estão claramente contaminados



8 Posição do paciente não está de acordo com as instruções

9 Ausência de evacuação por mais de 3 dias, sem intervenção

(dia 4)

10 Ausência de mensuração da produção de urina para avaliação do balanço hídrico

11 Sem registros do turno anterior (48h)

12 Sem registros sobre a família ou parentes

13 Sem registros sobre o peso e a altura do paciente nos formulários da UTI (todos os formulários da

UTI)

14 Sem lista de temperatura atualizada (últimas 48h)

Ventilação Mecânica


16 Sem avaliação do PEEP intrínseco de hora em hora durante ventilação controlada a pressão

17 Sem inflação manual de acordo com o protocolo

18 Sem aspiração endotraqueal de acordo com o protocolo

19 Sem registro claro de mudanças nos parâmetros de ventilação mecânica


21 Nenhuma amostra de gasometria arterial colhida em até uma hora da remoção do tubo endotraqueal

22 Terapia de inalação durante a ventilação mecânica em desacordo com as instruções

23 Mudança de posição do paciente na cama em desacordo com o protocolo

24 Condensação visível entre o sistema de conexão e o tubo endotraqueal

25 Condensação acumulada nos tubos

26 Condensação visível no ramo aquecido (Ramo Inspiratório)

27 Sistema de umidificação não funciona (desligado)

28 Ausência de monitoramento de oximetria de pulso e capnografia em paciente na posição prona

29 Ausência de Sistema fechado de aspiração endotraqueal em paciente na posição prona.

30 Ausência de humidificador conectado ao fluxometro de oxigênio na configuração básica do painel

da UTI (suporte no caso de mal funcionamento do ventilador)

31 A configuração básica de UTI não apresenta um sistema de aspiração endotraqueal completo (e

funcionando)

32 Sem solução de NaCL estéril para lavagem endotraqueal na configuração básica de UTI

33 Ajuste incorreto do fluxo durante a ventilação mecânica em modalidade espontânea assistida

34 Ajuste máximo de pressão da ventilação mecânica excede os limites prescritos

Acessos Endovenosos (infusão e medidas)

35 Sem registro da introdução do cateter venoso central

36 Sem registro da introdução do cateter arterial

37 Cateter de Swan-Ganz “in situ” por mais de 4 dias

38 Cateter central “in situ” por mais de 6 dias

39 Cateter arterial “in situ” por mais de 6 dias

40 Uma ou mais tampas (vermelha) faltando do acesso arterial

41 Uma ou mais tampas faltando do cateter de Swan-Ganz

42 Uma ou mais tampas faltando do acesso venoso periférico

43 Bolsa de soro vazia no sistema pressórico

44 Pressão insuficiente no Sistema pressórico

Administração de Fluidos

45 Sem avaliação de balanço hídrico a cada 6 horas

73

46 Bolsa de sangue está conectada em paciente sem pulseira de identificação

47 Bolsa de sangue não foi conferida e checada por um segundo enfermeiro

48 Sistema de lavagem não foi registrado ou foi incorretamente registrado no formulário de balanço

hídrico da UTI

49 Nem todas as infusões realizadas no paciente foram registradas no formulário da UTI

Ritmo Cardíaco e Circulação

50 Nenhum do ECG feito na admissão

51 Pressão arterial invasiva não conferida com esfigmomanometro (ultimas 24h)

52 Nenhum estudo hemodinâmico realizado em pacientes com cateter de Swan-Ganz


54 Alarme sonoro para o ritmo cardíaco está permanentemente desligado

55 Alarme sonoro das curvas de pressão está permanentemente desligado

56 Limites de alarme do ritmo cardíaco e pressão arterial não estão ajustados adequadamente

57 Ponto de referência do dispositivo de pressão não está nivelado na altura correta

Medicação

58 Medicação(ões) prescrita(s) não administrada(s) ou checada(s)

59 Medicação e.v. prescrita para infusão prolongada não conectada

60 Discrepância entre a taxa de infusão de medicação e.v. prescrita e real

61 Medicação e.v. de infusão prolongada conectada ao paciente não está anotada no formulário da UTI

62 Medicação e.v. preparada não conferida novamente e checada de acordo com o protocolo

63 Sem infusão continua para lavagem de suporte em pacientes com medicação cardiogênica

64 Via de acesso não utilizadas não está tampada

65 Medicação endovenosa conectada na via errada

66 Medicação endovenosa de via exclusiva está combinada com outra medicação

67 Medicação endovenosa combinada com medicação de infusão intermitente ao invés de medicação

de infusão contínua

Nutrição Enteral

68 Sem registro de introdução do cateter enteral

69 Sem mensuração do resíduo gástrico durante terapia de nutrição enteral

70 Ingesta de dieta enteral menor do que 75% do valor prescrito sem razão específica

71 Cateter enteral pós-pilórico não lavado de acordo com o protocolo

72 Troca da dieta enteral excede o tempo permitido

73 Paciente em decúbito dorsal horizontal enquanto recebe dieta enteral

Cuidados de Higiene e Controle de Partes e Dispositivos

74 Dispositivo de dreno de tórax a vácuo vazando ar

75 Selo de água do dispositivo de dreno de tórax ausente ou insuficiente

76 Dispositivos de inalação não foram renovados de acordo com o protocolo

77 Sistema fechado de aspiração traqueal não renovado de acordo com o protocolo

78 Equipamento de ventilação mecânica não foi trocado de acordo com o protocolo

79 Sistema de infusão de nutrição parenteral total não renovado de acordo com o protocolo

80 Curativo do cateter venoso central não renovado de acordo com o protocolo

81 Fixação do cateter arterial não renovado de acordo com o protocolo

82 Sistema de mensuração de pressão venosa central e pressão arterial invasiva não trocados de acordo

com o protocolo

83 Equipo de soro não renovado de acordo com o protocolo

84 Curativos de inserção de cateteres para infusão não renovados de acordo com o protocolo

74

11.4 Apêndice 4

Retro-tradução 1 (BT1)

The Critical Nursing Situations Index (BT1)

Basic ICU nursing care

1 There’s no history/record of bacterial cultures after being transferred from another hospital

2 Delay in the collection of bacterial cultures for more than 2 hours (despite written request)

3 There’s no assessment of risk for pressure sores

4 The isolation room is not marked as indicated by the institution protocol

5 The patient's eyes have signs of contamination

6 Incorrect use of the Glasgow Coma Scale

7 The patient isn’t mobilized according to the protocol

8 The patient isn’t positioned in accordance with the protocol

9 Absence of defecation for more than 3 days and no intervention on day 4

10 There’s no control of the urine volume to evaluate the fluid balance

11 No registers of previous shift according to protocol

12 There aren’t records about family or relatives

13 There aren’t records on patient's weight and height in the ICU forms according to the protocol

14 Not updated record of the temperature according to the protocol

Mechanical ventilation

15 There’s discrepancy between the registry and the actual adjustment of mechanical ventilation

parameters

16 There isn’t intrinsic PEEP assessment record according to the protocol for pressure-controlled

ventilation

17 No respiratory physiotherapy according to the protocol

18 Endotracheal suctioning procedure not in accordance with the protocol

19 There’s no record of changes in mechanical ventilation parameters

20 The repositioning of the endotracheal tube not in accordance with the protocol

21 No arterial blood gas collection records within one hour after removal of the endotracheal tube

22 Inhalation therapy during mechanical ventilation isn’t in accordance with the protocol

23 The change of the patient’s decubitus in bed isn’t in accordance with the protocol

24 Visible condensation (water or fluid) between the system connection and the endotracheal tube

25 Accumulated condensation (water or fluid) in the endotracheal tube

26 Visible condensation (water or fluid) in the heated branch (Inspiratory)

27 The humidification system does not work or is off

28 There’s no monitoring of pulse oximetry and/or capnography in a patient in the prone position

29 Absence of endotracheal aspiration closed system in a patient in the prone position

30 Absence of humidifier connected to the oxygen flow meter in the basic configuration of the ICU panel (support in

case of malfunction of the ventilator)

31 There’s no complete and up and running endotracheal suction system in the basic ICU configuration

32 No sterile NaCl solution for endotracheal wash in the basic configuration of ICU

33 Incorrect flow adjustment during mechanical ventilation in assisted spontaneous mode

34 The maximum adjustment of mechanical ventilation pressure exceeds the prescribed limits

Intravenous access (infusion and measures)

35 There’s no record of the central venous catheter introduction

36 There’s no record of the arterial catheter introduction

37 Pulmonary artery catheter "in situ" for more than 4 days

38 Central catheter "in situ" in disagreement with the protocol (dwell time or condition)

39 Arterial catheter "in situ" in disagreement with the protocol (dwell time or condition)

40 One or more missing caps on arterial access

41 One or more missing caps on the pulmonary artery catheter

42 One or more missing caps from peripheral venous access


44 System pressure bag with insufficient pressure

Fluid administration

45 There’s no record of the evaluation of the water balance according to the protocol

46 Blood bag without registration number is installed in the patient

75

47 Blood bag was not checked and endorsed for a second nursing professional

48 Pressure washing bag system is not registered or is incorrectly registered in the water balance of ICU

form

49 Not all infusions performed in the patient were recorded in the ICU form

Cardiac rhythm and circulation

50 No ECG done on admission according to protocol

51 Invasive arterial blood pressure not conferred with sphygmomanometer according to protocol

52 No hemodynamic study made in patients with pulmonary artery catheter

53 Incorrect monitoring of heart rate (frequency)

54 Sound alarm for heart rate is permanently off

55 Sound alarm of pressure curves is permanently off

56 Alarm limits of heart rate and blood pressure aren’t set properly

57 Reference point and invasive pressure sensor isn’t level at the correct height

Medication

58 Prescribed medication(s) not administered or checked

59 Prescribed i.v. medication for prolonged infusion not connected

60 Discrepancies between the prescribed i.v. medication infusion rate and real infusion rate

61 I.V. Medication for prolonged infusion connected to the patient isn’t noted in the ICU form

62 Prepared i.v. medication without double-checking and endorsement according to the protocol

63 No continuous infusion for supporting washing in patients with cardiogenic medication

64 Unused access line is not capped

65 Intravenous medication connected in the wrong lumen

66 Intravenous medication for exclusive infusion is combined with another medication

67 Intravenous medication combined with intermittent infusion medication rather than continuous

infusion medication

Enteral nutrition

68 No registration of the enteral catheter introduction

69 No measurement of gastric residue during enteral nutrition therapy

70 Intake of less than 75% of prescribed enteral feeding without specific reason

71 Post-pyloric enteral catheter not washed according to the protocol

72 Change of enteral feeding exceeds the allowed time

73 Patient in the supine position while receiving enteral feeding

Patient in the supine position while receiving enteral feeding

74 Vacuum chest tube device leaking air

75 Water seal of the chest tube device missing or insufficient

76 Inhalation devices have not been renewed in accordance with the protocol

77 Closed tracheal suction system not renewed in accordance with the protocol

78 Mechanical ventilation equipment not changed according to the protocol

79 Total parenteral nutrition infusion system not renewed in accordance with the protocol

80 Central venous catheter dressing not renewed in accordance with the protocol

81 Arterial catheter dressing not renewed in accordance with the protocol

82 Central venous pressure measurement and invasive blood pressure system is not changed according to

the protocol

83 Unrenowned intravenous line according to the protocol

84 Dressings of peripheral catheters insertion not renewed in accordance with the protocol

76

11.5 Apêndice 5

Retro-tradução 2 (BT2)

The Critical Nursing Situations Index (BT2)

Basic ICU nursing care

1 There is no history/record of bacterial cultures after being transferred from another hospital

2 Delay in collection of bacterial cultures for more than 2 hours (despite written request)

3 There is no assessment of risk for pressure sores

4 The isolation room is not marked as indicated by the institution protocol

5 The patient's eyes have signs of contamination

6 Incorrect use of the Glasgow Coma Scale

7 The patient isn’t mobilized according to the protocol

8 The patient isn’t positioned in accordance with the protocol

9 Absence of defecation for more than 3 days and no intervention on day 4.

10 There is no control of the urine volume to evaluate the fluid balance

11 No registers of earlier shift according to protocol

12 There are not records about family or relatives

13 There are not records on patient's weight and height in the ICU forms according to the protocol

14 Not up-to-date record of the temperature according to the protocol

Mechanical ventilation

15 There is discrepancy between the registry and the actual adjustment of mechanical ventilation

parameters

16 There is not intrinsic PEEP assessment record according to the protocol for pressure-controlled

ventilation

17 No respiratory physiotherapy according to the protocol

18 Endotracheal suctioning not in accordance with the protocol

19 There is no record of changes in mechanical ventilation parameters

20 Repositioning of the endotracheal tube not in accordance with the protocol

21 No blood gas collection records within one hour after removal of the endotracheal tube

22 Inhalation therapy during mechanical ventilation is not in accordance with the protocol

23 The change of the patient’s position in bed is not in accordance with the protocol

24 Visible condensation (water or fluid) between the system connection and the endotracheal tube

25 Accumulated condensation (water or fluid) in endotracheal tube

26 Visible condensation (water or fluid) in the heated portion (Inspiratory)

27 The humidification system does not work or is switched off

28 There is no monitoring of pulse oximetry and/or capnography in a patient in the prone position

29 Absence of a closed endotracheal aspiration system in a patient in the prone position

30 Absence of humidifier connected to the oxygen flow meter in the basic configuration of the ICU panel

(support in case of malfunction of the ventilator)

31 There is no complete and up and running endotracheal suction system in the basic ICU configuration

32 Absent sterile NaCl solution for endotracheal wash in the basic configuration of ICU

33 Incorrect flow adjustment during mechanical ventilation in assisted spontaneous mode

34 The maximum adjustment of mechanical ventilation pressure exceeds the prescribed limits

Intravenous lines (infusion and measures)

35 There is no record of the introduction of the central venous catheter

36 There is no record of the introduction of the arterial catheter

37 Swan-Ganz catheter "in situ" for more than 4 days

38 Central catheter "in situ" in disagreement with the protocol (dwell time or condition)

39 Arterial catheter "in situ" in disagreement with the protocol (dwell time or condition)

40 One or more caps missing on arterial access

41 One or more missing caps on the pulmonary artery catheter


43 System pressure bag with empty IV bag

44 System pressure bag with insufficient pressure

System pressure bag with insufficient pressure

45 There is no record of the evaluation of the water balance according to the protocol

46 Blood bag without registration number is installed in the patient

77

47 Blood bag was not checked and endorsed for a second nursing professional

48 Pressure washing bag system is incorrectly or not registered in the water balance of ICU form

49 Not all infusions performed in the patient were recorded in the ICU form

Cardiac rhythm and circulation

50 No ECG made on admission according to protocol

51 Invasive arterial blood pressure not checked with sphygmomanometer according to protocol

52 No hemodynamic study made in patients with Swan-Ganz catheter

53 Incorrect monitoring of heart rhythm (frequency)

54 Sound alarm for heart rhythm is permanently off

55 Sound alarm for pressure curves is permanently off

56 Alarm limits of heart rhythm and blood pressure are not set properly

57 Reference point and invasive pressure sensor is not level at the correct height

Medication

58 Prescribed medication(s) not administered or endorsed

59 Prescribed i.v. medication for prolonged infusion not connected

60 Discrepancies between the prescribed i.v. medication infusion rate and real infusion rate

61 I.V. Medication for prolonged infusion connected to the patient is not noted in the ICU form

62 I.v. medication prepared without double-checking and endorsement according to the protocol

63 No continuous flush infusion in patients with cardiogenic medication

64 Unused access line is not capped

65 Intravenous medication connected with the wrong lumen

66 Intravenous medication for exclusive infusion is combined with another medication

67 Intravenous medication combined with intermittent flush medication instead continuous flush

medication

Enteral nutrition

68 No registration of the introduction of enteral catheter

69 No measurement of gastric residue during enteral nutrition therapy

70 Intake of less than 75% of prescribed enteral feeding without specific reason

71 Duodenal enteral catheter not flushed according to the protocol

72 Change of enteral feeding exceeds the allowed time

73 Patient in horizontal position while receiving enteral feeding

Hygiene care and control of parts and devices

74 Vacuum thoracic drain leaking air

75 Water seal of the thoracic drain missing or insufficient

76 Inhalation devices not renewed in accordance with the protocol

77 Closed tracheal suction system not renewed in accordance with the protocol

78 Mechanical ventilation equipment not changed according to the protocol

79 Total parenteral nutrition infusion system not renewed in accordance with the protocol

80 Central venous catheter bandage not renewed in accordance with the protocol

81 Arterial catheter bandage not renewed in accordance with the protocol

82 Central venous pressure measurement and invasive blood pressure system is not changed

according to the protocol

83 Intravenous line not renewed according to the protocol

84 Bandages of peripheral catheters insertion not renewed in accordance with the protocol

78

11.6 Apêndice 6

CNSI – Versão brasileira pré-final

Critical Nursing Situations Index

Versão Brasileira Pontuação

V F N/A


1 Ausência de histórico/registro de culturas bacterianas após

transferência de outro hospital.

2 Cultura bacteriana atrasada por mais de 2 horas (apesar de

pedido por escrito)

3 Ausência de avaliação de risco para úlceras por pressão

4 O quarto em precaução (isolamento) não está identificado como

tal

5 Os olhos do paciente estão visivelmente contaminados


7 O paciente não é mobilizado de acordo com as instruções


9 Ausência de evacuação por mais de 3 dias e sem nenhuma

intervenção no 4º dia

10 Ausência de controle do débito urinário para avaliação do

balanço hídrico

11 Ausência de registro do turno anterior

12 Ausência de registro sobre família ou parentes

13 Ausência de registro sobre a altura e peso do paciente nos

formulários da UTI

14 Ausência de registro atualizado de temperatura (ultimas 48

horas)


15 Discrepância entre o registro e o ajuste real dos parâmetros de

ventilação mecânica

16 Ausência de registro da PEEP intrínseca, de hora em hora,

durante ventilação de pressão controlada

17 Ausência de insuflação manual (manobra com AMBU®) de

acordo com o protocolo


19 Ausência de registro claro de mudanças nos parâmetros de

ventilação mecânica

20 Reposicionamento do tubo endotraqueal em desacordo com o

protocolo

21 Ausência de amostra de gasometria arterial em até uma hora

após remoção do tubo endotraqueal

22 Terapia de inalação durante ventilação mecânica não está de

acordo com as instruções

23 Mudança de decúbito do paciente no leito não está de acordo

com o protocolo

79

24 Condensado visível (água ou secreção) entre a conexão do

circuito respiratório e o tubo endotraqueal

25 Condensado acumulado (água ou secreção) no circuito

respiratório

26 Condensado visível (água ou secreção) no circuito inspiratório

da ventilação mecânica

27 O sistema de umidificação não funciona (está desligado)

28 Ausência de monitorização da saturação de oxi-hemoglobina

periférica (oximetria de pulso) e capnografia do paciente em

posição prona

29 Ausência de sistema fechado de aspiração endotraqueal em

pacientes na posição prona

30 Ausência de umidificador conectado ao fluxômetro de oxigênio

na configuração básica do painel da UTI (suporte no caso de

mal funcionamento do ventilador)

31 Ausência de sistema de aspiração endotraqueal completo (e

funcionando) na configuração básica do painel da UTI

32 Ausência de solução estéril de NaCL 0,9% para flush

endotraqueal na configuração básica do painel da UTI

33 Ajuste de fluxo incorreto durante a ventilação mecânica no

modo assistido

34 O ajuste máximo de pressão da ventilação mecânica excede os

limites prescritos (seguros)


35 Ausência de registro da inserção do cateter venoso central

36 Ausência de registro da inserção do cateter arterial

37 Catetes de Swan-Ganz “in situ” por mais de 4 dias

38 Cateter central “in situ” em desacordo com o protocolo (tempo

de permanência ou condição)

39 Cateter arterial “in situ” em desacordo com o protocolo (tempo

de permanência ou condição)

40 Uma ou mais tampas faltando no acesso arterial



43 Bolsa de soro vazia no sistema de bolsa pressórica

44 Pressão insuficiente no sistema de bolsa pressórica


45 Ausência de avaliação de balanço hídrico de acordo com o

protocolo

46 Bolsa de sangue sem número de registro está instalada no

paciente

47 Bolsa de sangue não foi conferida e checada por um segundo

profissional de enfermagem

48 Volume de fluidos utilizados para lavagem (flush) não foi

mensurado (ou está incorreto) no formulário de balanço hídrico

da UTI

49 Nem todas as infusões administradas no paciente estão

registradas no formulário da UTI


80


51 Pressão arterial invasiva não conferida com esfigmomanômetro

de acordo com o protocolo

52 Ausência de estudo hemodinâmico realizado em pacientes com

cateter de Swan-Ganz


54 Alarme sonoro do ritmo cardíaco está permanentemente

desligado

55 Alarme sonoro para curvas de pressão está permanentemente

desligado

56 Limites de alarme do ritmo cardíaco e pressão arterial não estão

ajustados adequadamente

57 Ponto de referência e dispositivo de pressão invasiva não está

nivelado na altura correta

Medicação

58 Medicações prescritas não foram administradas ou não estão

checadas

59 Medicação endovenosa prescrita para infusão prolongada não

conectada

60 Discrepância entre a taxa de infusão de medicação endovenosa

prescrita e real

61 Medicação endovenosa de infusão prolongada conectada ao

paciente não está anotada no formulário da UTI

62 Medicação endovenosa preparada sem dupla verificação e

checagem de acordo com o protocolo

63 Ausência de infusão continua para lavagem de suporte em

pacientes recebendo droga(s) vasoativa(s)

64 Via de acesso não utilizada não está tampada

65 Medicação endovenosa conectada no lúmen errado

66 Medicação endovenosa de via exclusiva combinada com outra

medicação

67 Medicação endovenosa contínua combinada com medicação

endovenosa intermitente.

Nutrição Enteral

68 Ausência de registro de introdução do cateter enteral

69 Ausência de mensuração do resíduo gástrico durante terapia de

nutrição enteral

70 Ingestão de menos de 75% da alimentação enteral prescrita sem

razão específica

71 Cateter enteral pós-pilórico não lavado de acordo com as

instruções

72 Troca do frasco de dieta enteral excede o tempo permitido

73 Paciente em decúbito horizontal enquanto recebe dieta enteral

Cuidados de Higiene e Controle de Dispositivos

74 Dispositivo de dreno de tórax em aspiração vazando ar

75 Selo d’água do dispositivo de dreno de tórax ausente ou

insuficiente

76 Dispositivos de inalação não trocados de acordo com o

protocolo

81

77 Sistema fechado de aspiração traqueal não trocado de acordo

com o protocolo

78 Equipamento de ventilação mecânica não trocado de acordo

com o protocolo

79 Sistema de infusão de nutrição parenteral não trocado de acordo

com o protocolo

80 Curativo do cateter venoso central não trocado de acordo com o

protocolo

81 Curativo do cateter arterial não trocado de acordo com o

protocolo

82 Sistema de mensuração de pressão venosa central (PVC) ou

pressão arterial invasiva não trocados de acordo com o

protocolo

83 Equipo de soro não trocado de acordo com o protocolo

84 Curativo de inserção de cateteres periféricos não trocados de

acordo com o protocolo

V F

Pontuação Total

A - Situações Críticas (V) =

B - Itens em Risco (V + F) =

Índice (%)

(A*100/B) =

11.7 Apêndice 7

Instruções de preenchimento do CNSI - versão brasileira

82

CNSI - Objetivo

Este instrumento foi desenvolvido com a

finalidade de mensurar situações críticas

ocorridas durante a assistência de enfermagem ao

paciente adulto atendido em UTI.

É composto de 84 descrições de situações críticas

de enfermagem divididas em 8 domínios:

Cuidados básicos de enfermagem em UTI (14

itens), ventilação mecânica (20 itens), acessos

venosos (infusão e medidas) (10 itens),

administração de fluidos (5 itens), ritmo cardíaco

e circulação (8 itens), medicação (10 itens),

nutrição enteral (6 itens), cuidados de higiene e

controle de dispositivos (11 itens)

CNSI - Instruções de Preenchimento

As opções de respostas para cada item observado

são:

Verdadeiro (presença da situação

crítica)

Falso (ausência de situação crítica)

Não aplicável

A soma dos itens classificados como verdadeiros

refletem o número de situações críticas enquanto

que a soma dos itens identificados como

verdadeiros e dos itens considerados falsos

determinam o número de itens em risco.

O instrumento gera um índice que é a

porcentagem de situações críticas por itens em

risco, quanto maior esse número, menos os

protocolos institucionais estão sendo

implementados e consequentemente pior é a

qualidade da assistência.

Os itens devem ser checados observando-se o

prontuário do paciente, os formulários da UTI

tais como a planilha de sinais vitais e balanço

hídrico, a prescrição médica, as anotações de

enfermagem além de observação direta do

paciente a beira do leito.

Cuidados básicos de enfermagem em UTI

Item 7 – Posição do paciente referente ao

protocolo de mudança de decúbito

Item 8 – Uso correto de superfícies de apoio tais

como coxins e proteção de calcanhares


Item 23 – Afere a cabeceira elevada em pacientes

sob ventilação mecânica

Acessos venosos (infusão e medidas)

Item 48 – Todo o volume de líquido utilizado

para flush deve estar computado no formulário de

balanço hídrico, inclusive volumes

administrados pelo cateter enteral.

Ritmo cardíaco e circulação

Item 53 – Qualquer interferência não resolvida

ou ausência de sinal de ECG contínuo é

considerado erro.

Item 56 – Considera-se desvio ajustes de alarme

discrepantes ou incompatíveis com os padrões

estabelecidos, ex. Ajuste de alarme de frequência

cardíaca máxima de 160bpm.

Nutrição enteral

Item 71 – qualquer identificação de resíduos de

dieta enteral ou presença de medicação no lúmen

da porção visível do cateter enteral que não está

em uso é considerado desvio.

Cuidados de higiene e controle de dispositivos

Itens 78, 79, 80, 82, 81, 82, 83 e 84 – Observar o

protocolo de troca da instituição, os

equipamentos, dispositivos e curativos devem

estar marcados com a data da instalação/troca.

83

11.8. Apêndice 8

Avaliação da praticabilidade de instrumentos

Avaliação da Praticabilidade do CNSI – Versão Brasileira

Considerando o instrumento que você acabou de preencher, por favor circule o

número que melhor representa a sua resposta quanto as seguintes afirmações:

Eu achei fácil entender o treinamento do instrumento.

1 Discordo

Totalmente 2

Discordo

Parcialmente 3

Não tenho

opinião 4

Concordo

Parcialmente 5

Concordo

Totalmente

Eu achei fácil entender os itens do instrumento.

1 Discordo

Totalmente 2

Discordo

Parcialmente 3

Não tenho

opinião 4

Concordo

Parcialmente 5

Concordo

Totalmente

Eu achei fácil assinalar os itens do instrumento.

1 Discordo

Totalmente 2

Discordo

Parcialmente 3

Não tenho

opinião 4

Concordo

Parcialmente 5

Concordo

Totalmente

11.9. Apêndice 9

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

84

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Conforme Resolução CNS 466/2012)

Título da Pesquisa: Adaptação cultural e validação do “Critical Nursing Situation

Index” para a cultura brasileira

Responsável pelo projeto: Anderson Neri Guido

1. Justificativa da pesquisa e objetivos da pesquisa:

O profissional enfermeiro possui relevante papel na manutenção da segurança do

paciente. Para realização da avaliação do desempenho desse profissional é necessário

utilizar instrumentos capazes de medir a qualidade da assistência prestada pela equipe de

enfermagem. O objetivo deste estudo será realizar a adaptação e validação do instrumento

“Critical Nursing Situation Index” (CNSI) para a cultura brasileira. Este instrumento tem

como objetivo avaliar situações potencialmente perigosas que estão atreladas a riscos à

segurança do paciente e precisam ser evitadas.

2. Procedimentos a que você será submetido:

Você receberá treinamento em como aplicar o CNSI – Versão Brasileira adaptada

e será solicitado(a) a realizar a aplicação desse instrumento. Em seguida, deverá

preencher um questionário que irá avaliar a aplicabilidade do CNSI – Versão Brasileira

adaptada. O treinamento dura em média 30 minutos e será realizado em sala de aula

adequada para esse fim. A aplicação do instrumento pode levar de 10 a 15 minutos em

média. Responder ao questionário de aplicabilidade do CNSI – Versão Brasileira

adaptada consome cerca de 5 minutos totalizando um dispêndio de tempo médio de 50

minutos.

3. Aspectos éticos:

Não há riscos previsíveis com sua participação neste estudo. Possíveis

desconfortos podem ser provocados pelo tempo necessário para o treinamento e aplicação

do instrumento ou por falar sobre o assunto.

4. Benefícios:

Você não receberá benefícios diretos com o estudo, nem nenhum tipo de ajuda

financeira. A presente pesquisa não irá gerar nenhum custo para sua participação. Os

resultados desta pesquisa poderão fornecer informações valiosas para a busca da melhoria

da qualidade da assistência de enfermagem e da segurança dos pacientes atendidos na

instituição.

4. Esclarecimentos e Direitos:

A qualquer momento, você poderá obter esclarecimentos sobre todos os

procedimentos utilizados na pesquisa e nas formas de divulgação dos resultados. Terá,

Rubrica:____________________

1/3

85

também, a liberdade e o direito de recusar a sua participação ou retirar seu consentimento

em qualquer fase da pesquisa, bastando entrar em contato com o pesquisador. É

importante ressaltar que tanto sujeitos como empresas envolvidas não receberão qualquer

ressarcimento financeiro pela participação no estudo, tampouco poderão utilizá-lo como

meio de propaganda de seus serviços.

Em caso de dúvidas sobre o estudo, você pode entrar em contato com o

pesquisador pelos seguintes meios:

Pesquisador responsável: Anderson Neri Guido

Telefone do Pesquisador: (19) 98155-6045, e-mail: [email protected],

Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você pode

entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Rua: Tessália

Vieira de Camargo, 126; CEP – 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax

(19) 3521-7187; e-mail: [email protected].

Comitê de Ética em Pesquisa/PRP/UNICAMP

https://www.prp.unicamp.br/pt-br/cep-comite-de-etica-em-pesquisa

5. Confidencialidade e avaliação dos registros

A sua identidade e seu nome serão mantidas em total sigilo (não serão divulgados)

por tempo indeterminado tanto pelo pesquisador como pela instituição onde será realizada

a pesquisa. Os resultados obtidos serão analisados e alocados em tabelas, figuras ou

gráficos e poderão ser divulgados em palestras e revistas que falem de temas relacionado

a saúde, nacionais ou internacionais, de acordo com as normas/leis legais regulatórias de

proteção nacional ou internacional.

Rubrica:____________________

2/3

mailto:[email protected]

https://www.prp.unicamp.br/pt-br/cep-comite-de-etica-em-pesquisa

86

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Eu, ............................................................................................................., portador(a) da

Carteira de identidade nº ................................................. expedida pelo Órgão

_____________, por me considerar devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre o

conteúdo deste termo e da pesquisa a ser desenvolvida, expresso livremente meu

consentimento para inclusão na fase de pré-teste do CNSI. Afirmo ainda que recebi cópia

desse documento por mim abaixo assinado.

Campinas, ....... de .................. de 2016.

_______________________________________________

Assinatura do participante

6. Responsabilidade do Pesquisador

Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e

complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma

cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP

Número do Parecer: XXXXX. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos

nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme

o consentimento dado pelo participante.

Campinas, ....... de .................. de 2016.

________________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

3/3

87

11.10. Apêndice 10

CNSI – Versão brasileira

The Critical Nursing Situations Index - Versão Brasileira

Pontuação

V F N/A


1 Ausência de histórico/registro de culturas bacterianas após transferência de outro

hospital.

2 Cultura bacteriana atrasada por mais de 2 horas (apesar de pedido por escrito)

3 Ausência de avaliação de risco para úlceras por pressão

4 O quarto em precaução (isolamento) não está identificado como tal

5 Os olhos do paciente estão visivelmente contaminados


7 O paciente não é mobilizado de acordo com as instruções


9 Ausência de evacuação por mais de 3 dias e sem nenhuma intervenção no 4º dia

10 Ausência de controle do débito urinário para avaliação do balanço hídrico

11 Ausência de registro do turno anterior

12 Ausência de registro sobre família ou parentes

13 Ausência de registro sobre a altura e peso do paciente nos formulários da UTI

14 Ausência de registro atualizado de temperatura (ultimas 48 horas)



16 Ausência de registro da PEEP intrínseca, de hora em hora, durante ventilação de

pressão controlada

17 Ausência de insuflação manual (manobra com AMBU®) de acordo com o protocolo


19 Ausência de registro claro de mudanças nos parâmetros de ventilação mecânica


21 Ausência de amostra de gasometria arterial em até uma hora após remoção do tubo

endotraqueal

22 Terapia de inalação durante ventilação mecânica não está de acordo com as

instruções

23 Cabeceira do leito paciente não está de acordo com o protocolo

24 Condensado visível (água ou secreção) entre a conexão do circuito respiratório e o

tubo endotraqueal

25 Condensado acumulado (água ou secreção) no circuito respiratório

26 Condensado visível (água ou secreção) no circuito inspiratório da ventilação

mecânica

27 O sistema de umidificação não funciona (está desligado)

28 Ausência de monitorização da saturação de oxi-hemoglobina periférica (oximetria

de pulso) e capnografia do paciente em posição prona

29 Ausência de sistema fechado de aspiração endotraqueal em pacientes na posição

prona

30 Ausência de umidificador conectado ao fluxômetro de oxigênio na configuração

básica do painel da UTI (suporte no caso de mal funcionamento do ventilador)

31 Ausência de sistema de aspiração endotraqueal completo (e funcionando) na

configuração básica do painel da UTI

32 Ausência de solução estéril de NaCL 0,9% para flush endotraqueal na configuração

básica do painel da UTI

33 Ajuste de fluxo incorreto durante a ventilação mecânica no modo assistido

34 O ajuste máximo de pressão da ventilação mecânica excede os limites prescritos

(seguros)

88


35 Ausência de registro da inserção do cateter venoso central

36 Ausência de registro da inserção do cateter arterial

37 Catetes de Swan-Ganz “in situ” por mais de 4 dias

38 Cateter central “in situ” em desacordo com o protocolo (tempo de permanência ou

condição)

39 Cateter arterial “in situ” em desacordo com o protocolo (tempo de permanência ou

condição)

40 Uma ou mais tampas faltando no acesso arterial



43 Bolsa de soro vazia no sistema de bolsa pressórica

44 Pressão insuficiente no sistema de bolsa pressórica


45 Ausência de avaliação de balanço hídrico de acordo com o protocolo

46 Bolsa de sangue sem número de registro está instalada no paciente

47 Bolsa de sangue não foi conferida e checada por um segundo profissional de

enfermagem

48 Volume de fluidos utilizados para lavagem (flush) não foi mensurado (ou está

incorreto) no formulário de balanço hídrico da UTI

49 Nem todas as infusões administradas no paciente estão registradas no formulário da

UTI



51 Pressão arterial invasiva não conferida com esfigmomanômetro de acordo

com o protocolo

52 Ausência de estudo hemodinâmico realizado em pacientes com cateter de Swan-

Ganz


54 Alarme sonoro do ritmo cardíaco está permanentemente desligado

55 Alarme sonoro para curvas de pressão está permanentemente desligado

56 Limites de alarme do ritmo cardíaco e pressão arterial não estão ajustados

adequadamente

57 Ponto de referência e dispositivo de pressão invasiva não está nivelado na altura

correta

Medicação

58 Medicações prescritas não foram administradas ou não estão checadas

59 Medicação endovenosa prescrita para infusão prolongada não conectada

60 Discrepância entre a taxa de infusão de medicação endovenosa prescrita e real

61 Medicação endovenosa de infusão prolongada conectada ao paciente não

está anotada no formulário da UTI

62 Medicação endovenosa preparada sem dupla verificação e checagem de acordo com

o protocolo

63 Ausência de infusão continua para lavagem de suporte em pacientes

recebendo droga(s) vasoativa(s)

64 Via de acesso não utilizada não está tampada

65 Medicação endovenosa conectada no lúmen errado

66 Medicação endovenosa de via exclusiva combinada com outra medicação

67 Medicação endovenosa contínua combinada com medicação endovenosa

intermitente.

Nutrição Enteral

68 Ausência de registro de introdução do cateter enteral

69 Ausência de mensuração do resíduo gástrico durante terapia de nutrição enteral

70 Ingestão de menos de 75% da alimentação enteral prescrita sem razão específica

71 Cateter enteral pós-pilórico não lavado de acordo com as instruções

72 Troca do frasco de dieta enteral excede o tempo permitido

73 Paciente com cabeceira do leito horizontal enquanto recebe dieta enteral

89

Cuidados de Higiene e Controle de Dispositivos

74 Dispositivo de dreno de tórax em aspiração vazando ar

75 Selo d’água do dispositivo de dreno de tórax ausente ou insuficiente

76 Dispositivos de inalação não trocados de acordo com o protocolo

77 Sistema fechado de aspiração traqueal não trocado de acordo com o protocolo

78 Equipamento de ventilação mecânica não trocado de acordo com o protocolo

79 Sistema de infusão de nutrição parenteral não trocado de acordo com o protocolo

80 Curativo do cateter venoso central não trocado de acordo com o protocolo

81 Curativo do cateter arterial não trocado de acordo com o protocolo

82 Sistema de mensuração de pressão venosa central (PVC) ou pressão arterial

invasiva não trocados de acordo com o protocolo

83 Equipo de soro não trocado de acordo com o protocolo

84 Curativo de inserção de cateteres periféricos não trocados de acordo com o

protocolo

V F

Pontuação Total

A - Situações Críticas (V) = B - Itens em Risco (V + F) = Índice (%)

(A*100/B) =

90

12. Anexos

12.1. Anexo 1

The critical nursing situation index

The Critical Nursing Situations Index

Score

True False Not

Applicable

Basic ICU Nursing Care

1 No inventory of bacterial cultures upon transfer from another hospital

2 Bacterial culture delayed for more than 2h (despite written arrangement)

3 No risk of pressure sores assessment

4 Entrance of the isolation room is not marked as such

5 Patient’s eyes are clearly contaminated

6 Incorrect use of Glasgow Coma Scale

7 Patient is not mobilized according to instructions

8 Patient’s position is not in agreement with instructions

9 No defecation for more than 3 days, no intervention (day 4)

10 No collection of urine production for assessment of fluid balance

11 No records of earlier shift (48h)

12 No records on family or relatives

13 No records on patient’s length and body weight on the ICU chart (all ICU

charts)

14 No up-to-date temperature list (past 48h)

Mechanical Ventilation

15 Discrepancy between registration and actual adjustment of mechanical

ventilation

16 No hourly intrinsic PEEP during pressure-controlled ventilation

17 No manual inflation according to protocol

18 No endotracheal suction according to protocol

19 No clear marking of changes in adjustment of mechanical ventilation

20 Relocation of endotracheal tube not according to protocol

21 No blood gas sample taken within 1h after removal of endotracheal tube

22 Inhalation therapy during mechanical ventilation not in agreement with

instructions

23 Change of patient’s position in bed not according to protocol

24 Visible condensate between the tubal connection and the endotracheal tube

25 Condensate piled up in tubes

26 Visible condensate in the heated wire (Inspiration) tubes

27 Humidifying system does not function (is switched off)

28 No pulsoximetric and capnographic monitoring of patient in the prone

position

29 No connection to a closed endotracheal suction system of patient in the prone

position

30 No water set with connected oxygen tubing in basic ICU set-up (back-up in

case of malfunctioning ventilator)

31 No complete (and functioning) endotracheal suction system in basic ICU set-

up

91

32 No sterile NaCl solution for endotracheal flush in basic ICU set-up

33 Incorrect flow adjustment during mechanical ventilation in assisted

spontaneous breathing

34 Maximum pressure adjustment of mechanical ventilation exceeds prescribed

limits

Intravenous Lines (infusion and measurement)

35 No record of introduction of central venous line

36 No record of introduction of arterial line

37 Swan-Ganz catheter in situ for more than 4 days

38 Central venous line in situ for more than 6 days

39 Arterial access in situ for more than 6 days

40 One or more (red) caps missing on arterial access

41 One or more caps missing on the Swan-Ganz catheter

42 One or more caps missing on peripheral line

43 Empty flush bag in line pressure system

44 Insufficient pressure on flush bag

Administration of Fluids

45 No 6-hourly assessment of fluid balance

46 Packed cell bag is connected to the patient without PC number registration

47 Packed cell bag is not checked and endorsed by a second nurse

48 Flush system is not, or incorrectly, measured on the fluid balance of the ICU

chart

49 Not all infusions of the patient are recorded on the ICU chart

Cardiac Rhythm and Circulation

50 No routine ECG made on admission

51 Arterial blood pressure not checked against sphygmomanometric pressure

(past 24)

52 No hemodynamic profile made of patient with a Swan-Ganz catheter

53 Incorrect monitoring of cardiac rhythm (frequency)

54 Sound alarm for heart rhythm is permanently switched off

55 Sound alarm for pressure curves is permanently switched off

56 Alarm margins of heart rhythm and arterial pressure not adequately adjusted

57 Reference point and pressure device not installed at the correct height

Medication

58 Prescribed medication(s) not administered or endorsed

59 Prescribed i.v. medication for prolonged administration not connected

60 Discrepancy between actual and prescribed milliliter/hour for i.v. medication

61 Connected prolonged i.v. medication not recorded on the ICU chart

62 Prepared i.v. medication not double-checked and endorsed according to

protocol

63 No supportive continuous flush infusion in patient with cardiogenic

medication

64 Unused lumina of infusion lines are not capped

65 Intravenous medication connected with wrong lumen

66 Intravenous medication for solitary infusion combined with other medication

67 Intravenous medication combined with a intermittent flush instead of a

continuous flush

Enteral Nutrition

68 No record of introduction of feeding tube

69 No retention measurement during gastric tube feeding

70 Intake of prescribed tube feeding less than 75% without specific reason

71 Duodenal tube not flushed according to instructions

92

The Critical Nursing Situations Index (84 items); each item scores ‘true, ‘false’ or ‘not

applicable’

72 Change of tube feeding exceeds allowed time

73 Patient is in horizontal position while receiving gastric tube feeding

Hygienic Care and Control of Parts and Devices Items

74 Vacuum device of thoracic drain leaks air

75 Water seal of thoracic drain device is missing or insufficient

76 Inhalation devices not renewed according to protocol

77 Closed endotracheal suction system not renewed

78 Mechanical ventilation equipment not changed according to protocol

79 Infusion system for total parenteral feeding not renewed according to protocol

80 Bandage of central intravenous line not renewed according to protocol

81 Bandage of arterial line not renewed according to protocol

82 Intravenous and intra-arterial pressure lines not renewed according to protocol

83 Standard infusion systems not renewed according to protocol

84 Bandages of introduction sites for infusion not renewed according to protocol

True False

Total Score

Critical Situations (True Items) = Items at Risk (True + False) =

93

12.2 Anexo 2

Autorização para tradução do instrumento

Autorização do Professor Dr. Jean M. Binnekade para adaptação cultural do CNSI

12.3. Anexo 3

Parecer consubstanciado do CEP

94

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO DO CRITICAL NURSING

SITUATION INDEX PARA A CULTURA BRASILEIRA

Pesquisador: Anderson Neri Guido Área Temática:

Versão: 2

CAAE: 57729716.1.0000.5404 – Número do Parecer: 1.693.664

Instituição Proponente: Hospital de Clínicas da UNICAMP

Patrocinador Principal: Financiamento Próprio

Apresentação do Projeto:

RESUMO: A enfermagem possui relevante papel na garantia e manutenção da segurança do paciente,

característica ainda mais evidente no âmbito da unidade de terapia intensiva (UTI), pois trata-se de um

ambiente complexo, que utiliza tecnologia avançada e inúmeros medicamentos vasoativos. Além disso, é

uma unidade onde se realiza vários procedimentos invasivos com o objetivo de atender pacientes

gravemente enfermos. Para assegurar a segurança e qualidade da assistência de enfermagem nesse

ambiente, minimizando a exposição do paciente a eventos adversos, faz-se necessário o desenvolvimento

de instrumentos válidos e confiáveis capazes de avaliar essas características. Este estudo tem como

objetivo: Adaptar e validar o Critical Nursing Situation Index (CNSI) para a cultura Brasileira. Este

instrumento tem a capacidade de aferir desvios de protocolos, considerados como sendo situações críticas

nas práticas de enfermagem. Para o procedimento metodológico de adaptação cultural será utilizado as

etapas de tradução, síntese, retro-tradução, avaliação por comitê de especialistas e pré-teste. Para a

avaliação da confiabilidade será considerada a confiabilidade interavaliador por meio do coeficiente kappa

e para estabelecer a validade do constructo será realizada a comparação entre o CNSI com os instrumentos

Nursing Activities Score e o Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II.

INTRODUÇÃO: A enfermagem possui importante papel na promoção da segurança do paciente (Te Beest

et al., 2013). Essa responsabilidade se intensifica no ambiente específico da Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) à medida que os profissionais precisam prestar atenção, tanto na gravidade do paciente, quanto na

complexidade e variedade dos inúmeros equipamentos inerentes a este ambiente (Zeraati e Alavi, 2014).

Esses fatores tornam a busca da qualidade do cuidado de enfermagem e a segurança do paciente um desafio

contínuo aos enfermeiros que atuam nesse local, uma vez que a excelência na execução do cuidado de

enfermagem está atrelada à prestação de um serviço de alta qualidade, seguro, centrado no paciente além

de eficiente, inclusive em relação ao tempo dispendido para tal (Baid e Hargreaves, 2015). Em relação aos

cuidados críticos, esses desafios podem ser superados por meio da capacitação da equipe de modo a

COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA DA UNICAMP -

CAMPUS CAMPINAS

95

promover uma assistência de enfermagem qualificada (Baid e Hargreaves, 2015), pois para garantir

assistência segura ao paciente é necessário mensurar a performance da equipe de saúde por meio de métodos

válidos e confiáveis, capazes de aferir a qualidade do cuidado (Pronovost et al., 2003). As rotinas diárias

da UTI estão susceptíveis a erros, representando constante desafio à segurança dos pacientes ali atendidos.

É uma unidade complexa, com processos de tomada de decisão que geralmente necessitam ser rápidos,

muitas vezes baseados em dados incompletos, propiciando a esse ambiente índices de erros mais altos que

em outros setores do hospital (Rothschild et al., 2005). Independentemente do motivo da internação os

pacientes dependem substancialmente da atuação da equipe de enfermagem durante seu tratamento, uma

vez que cabe a enfermagem a maioria das atividades de cuidados diretos ao paciente. Portanto, esse

profissional ocupa uma posição privilegiada na detecção e impedimento de ocorrências de eventos adversos

(Wassenaar et al., 2015). As atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem, que costumam estar

em contato contínuo com o paciente fazendo constantes visitas à beira do leito, permitem a identificação e

correção de muitas situações consideradas críticas no cuidado de enfermagem (Wassenaar et al., 2015).

Tais situações são definidas como qualquer evento observado que não corresponde ou está em desacordo

com protocolos e padrões de enfermagem considerados como sendo boas práticas, adotadas no âmbito da

execução de atividades de terapia intensiva (Binnekade et al., 2001). Por protocolo, entende-se uma

estrutura clara ou abordagem algorítmica do cuidado proporcionando aos membros da equipe

multiprofissional instruções precisas a serem seguidas, constituindo ações individuais ou agrupadas em

pacotes (bundles) de modo a organizar o cuidado ou estabelecer um caminho clínico (Leblanc et al., 2012).

O uso de protocolos pode reduzir significativamente os riscos da assistência, como demonstrado no estudo

de Pronovost e seus colaboradores (2006) que após instaurar um bundle de cinco cuidados baseados em

evidências clínicas como: lavagem de mãos, precaução de barreira máxima para inserção do cateter central,

limpeza da pele com solução de clorhexidine, evitar o sítio femoral se possível e remoção imediata de

cateteres desnecessários, recomendado pelo Center of Disease Control (CDC), reduziu a taxa de incidência

de infecção de corrente sanguínea em UTIs de 0,62 para 0,34 em 18 meses (Pronovost et al., 2006). Estima

-se que ocorram 82000 infecções de corrente sanguínea associadas ao cateter central, sendo que 31665

mortes são atribuídas a esse tipo de evento adverso anualmente em UTIs nos Estados Unidos. Esses casos

geram um custo médio anual por caso que vai de US$ 11971 a US$ 56000 para atender pacientes que

desenvolvem esse tipo de infecção (Pronovost et al., 2015), de modo que utilizar tal pacote de medidas,

além de proporcionar uma assistência de melhor qualidade, permite a economia de recursos ao se evitar

condição tão prejudicial ao paciente. Porém, as atividades de cuidado de enfermagem apresentam

dificuldades em serem aferidas, além de raramente se coletarem informações sobre essas atividades pelos

serviços de saúde. O efeito notório dessa relação está refletido nos poucos estudos que associam o cuidado

de enfermagem com os resultados obtidos juntos aos pacientes (Lucero, Lake e Aiken, 2010). Para que se

possa avaliar tais atividades, faz-se necessário a obtenção de instrumentos válidos e confiáveis capazes de

realizar esse tipo de análise. O “Critical Nursing Situation Index” (CNSI), é um instrumento desenvolvido

com a finalidade de mensurar situações críticas de enfermagem ocorridas durante a assistência ao paciente

adulto (Binnekade et al., 2001).

HIPÓTESE: No momento e validação do instrumento traduzido serão testadas as seguintes hipóteses:

Hipótese 1 – Quando maior a carga de trabalho de enfermagem aferida pelo NAS, maior será o índice do

CNSI – Versão brasileira adaptada.

Hipótese 2 – Quanto maior a gravidade clínica do paciente, aferida pelo índice prognóstico APACHE II,

maior será o índice do CNSI – Versão Brasileira adaptada.

96

METODOLOGIA PROPOSTA: Escolha do Instrumento: O CNSI foi desenvolvido por Binnekade e seus

colaboradores (Binnekade et al., 2001) para ser uma ferramenta capaz de avaliar a qualidade e segurança

do cuidado de enfermagem em UTI adulto (Anexo1), tem como princípio a mensuração de desvios ou erros

que podem ser observados e evitados, uma vez que estão relacionados ao aumento do risco à segurança do

paciente (Binnekade et al., 2003). Tipo de Estudo: Trata-se de um estudo metodológico, caracterizado pelos

processos de desenvolvimento e avaliação de instrumentos de coleta de dados tendo a psicometria como

aspecto mais significativo a ser avaliado (Lobiondo-Wood e Haber, 2014). Procedimento metodológico de

adaptação cultural: A adaptação cultural de instrumentos de medida para uso em outros idiomas necessita

seguir as etapas recomendadas para que possa alcançar equivalência (cultural, idiomática, semântica e

conceitual) entre o instrumento original e a versão traduzida para a língua alvo. Não basta apenas uma boa

tradução linguística, mas deve-se considerar a adaptação cultural para obtenção de equivalências entre

diferentes culturas (Beaton et al., 2007). A tradução e adaptação cultural do instrumento será realizada

seguindo as seguintes etapas: Tradução do instrumento para a língua portuguesa, síntese das traduções,

tradução de volta para o idioma original, avaliação das traduções por um grupo de especialistas e, por fim,

pré-teste (Beaton et al., 2000). Previamente ao procedimento de tradução e adaptação cultural, obteve-se a

autorização dos autores para uso do instrumento. Para a última etapa do procedimento de tradução e

adaptação cultural, serão convidados 30 enfermeiros que atuem em terapia intensiva. Os mesmos serão

informados quanto aos objetivos do estudo e conceitos envolvidos. Aqueles que concordarem em participar

desta etapa serão solicitados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 1)

e receberão orientações quanto a forma de aplicação e preenchimento do CNSI – Versão Brasileira

adaptada. Validação do CNSI - Versão Brasileira adaptada Local do Estudo: Esse estudo será realizado em

uma UTI de um hospital de ensino do interior de São Paulo. Trata-se de uma instituição de nível terciário

e quaternário que atende pacientes provenientes da região metropolitana de Campinas e, também, de outras

regiões do estado de SP e outros estados do território nacional. Procedimento de Coleta de Dados:

Previamente a coleta de dados o estudo será submetido à apreciação do comitê de ética em pesquisa por

meio da plataforma Brasil, a etapa de coleta somente terá início após aprovação desse comitê. A coleta de

dados será realizada por meio de observação do leito e dos dispositivos e equipamentos ligados ao paciente

além da análise de prontuário. Para a coleta de dados serão utilizados três instrumentos: a) CNSI - Versão

Brasileira adaptada, a qual será foco da validação do estudo; b) versão em português do Nursing Activities

Score (NAS) e c) Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II (APACHEII), os

quais auxiliarão na testagem de hipóteses para validação do constructo. Avaliação da validade: Para

estabelecer essa qualidade utilizaremos a avaliação da consistência interna do instrumento e a validade de

constructo convergente (Lobiondo-Wood e Haber, 2014) utilizando-se o NAS e o APACHEII para testar

as seguintes hipóteses: Hipótese 1 – Quando maior a carga de trabalho de enfermagem aferida pelo NAS,

maior será o índice do CNSI – Versão brasileira adaptada. Hipótese 2 – Quanto maior a gravidade clínica

do paciente, aferida pelo índice prognóstico APACHE II, maior será o índice do CNSI – Versão Brasileira

adaptada. Avaliação da Confiabilidade: Para esse estudo utilizar-se-á a confiabilidade interavaliador, pois

trata-se de um instrumento que depende de observação direta de um determinado comportamento e,

portanto, precisa ser sistematicamente registrado (Lobiondo-Wood e Haber, 2014).

METODLOGIA DE ANÁLISE DE DADOS: A validade convergente será estimada por meio do cálculo

do coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman (Pagano e Gauvreau, 2004) entre o índice obtido do

instrumento e os escores obtidos dos instrumentos NAS e APACHE. A definição de qual coeficiente será

utilizado será baseada na distribuição dos dados. Estes coeficientes variam de -1 a 1, onde valores mais

97

próximos de -1 indicam uma relação negativa ou inversa entre as variáveis, valores próximos a 1 uma

relação positiva e valores próximos a 0 indicam ausência de correlação. Cohen (1988) sugere a seguinte

classificação dos coeficientes de correlação: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a

0,50 (forte). Para avaliar a confiabilidade interavaliador com relação ao índice obtido no instrumento será

estimado o coeficiente de concordância intraclasse (Portney e Watkins, 2009). Portney e Watkins (2009)

sugerem que valores superiores a 0,75 são indicativos de boa confiabilidade. Para avaliar a confiabilidade

interavaliador com relação aos resultados dos itens do instrumento será calculado o coeficiente Kappa

(Fleiss et al, 2003) A análise da consistência interna do instrumento será avaliada por meio do cálculo do

coeficiente de Kuder–Richardson Fórmula 20 (KR-20) (Kuder e Richardson, 1937). Este coeficiente varia

de 0 a 1, onde valores maiores indicam existir confiabilidade entre as medidas. Este coeficiente é utilizado

para o mesmo propósito do coeficiente alfa de Chronbach, porém para os casos onde os itens do instrumento

apresentam respostas dicotômicas. Para todas as análises será considerado um nível de significância igual

a 5% e os softwares estatísticos SAS versão 9.4 e SPSS versão 22 para a realização das mesmas.

Critérios de INCLUSÃO E EXCLUSÃO: Não há.

Objetivo da Pesquisa:

OBJETIVO

PRIMÁRIO:

Realizar a adaptação cultural e validação do Critical Nurse Situation Index (CNSI) para a cultura brasileira.

OBJETIVO SECUNDÁRIO:

Avaliar a validade do Critical Nurse Situation Index – Versão brasileira

Avaliar a confiabilidade do Critical Nurse Situation Index – Versão brasileira.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Segundo informações do pesquisador:

RISCOS: Não há riscos previsíveis com sua participação neste estudo. Possíveis desconfortos podem ser

provocados pelo tempo necessário para o treinamento e aplicação do instrumento ou por falar sobre o

assunto.

BENEFÍCIOS: Você não recebera benefícios diretos com o estudo, nem nenhum tipo de ajuda financeira.

A presente pesquisa não irá gerar nenhum custo para sua participação. Os resultados desta pesquisa poderão

fornecer informações valiosas para a busca da melhoria da qualidade da assistência de enfermagem e da

segurança dos pacientes atendidos na instituição.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Este protocolo se refere ao Projeto e Pesquisa intitulado " ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO

DO CRITICAL NURSING SITUATION INDEX PARA A CULTURA BRASILEIRA" cujo pesquisador

responsável é Anderson Neri Guido com a colaboração da pesquisadora participante Profa. Dra. Edinêis de

Brito Guirardello. A pesquisa foi enquadrada na área “Ciências da Saúde e embasará a tese de Mestrado do

pesquisador. Segundo as Informações Básicas do Projeto, a pesquisa tem um orçamento estimado em R$

1.500,00 (Hum mil e quinhentos reais) com recurso próprio e cronograma apresentado contempla o início

da pesquisa para setembro de 2016, com término para janeiro de 2017. Serão abordados ao todo, 30

enfermeiros que receberão treinamento para aplicação de instrumento adaptado e solicitação para avaliar a

aplicabilidade do mesmo. A obtenção de um instrumento culturalmente adaptado para a realidade brasileira,

98

válido e confiável, será capaz de aferir situações consideradas críticas no cuidado de enfermagem em UTI

adulto.

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Foram analisados os seguintes documentos:

1-Informações básicas do projeto;

2-Projeto detalhado;

3-folha de rosto;

4-TCLE;

5-Cronograma;

6-Orçamento;

7-Carta resposta;

8-Comprovante de vínculo;

9-Autorizações.

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

De acordo com o documento anexado à Plataforma “carta_resposta_ao_cep.pdf” as seguintes alterações

foram feitas no Projeto:

ITEM 1: Na adequação “Deve haver rubrica do pesquisador e participante nas páginas iniciais do TCLE”.

Resposta: Realizado adequação no documento.

ADEQUADO

ITEM 2: Entende-se que os termos “VIA” e “CÓPIA”, mesmo que similares do ponto de vista semântico,

não têm o mesmo significado prático, já que o primeiro compreende o documento original, enquanto o

segundo pode não ser fiel ao documento primário. Desta forma, não se deve utilizar o termo “CÓPIA” para

designar o documento, mas “VIA”.

Resposta: Realizado adequação no documento

ADEQUADO

ITEM 3: Solicitamos que seja assegurado, de forma clara e afirmativa, que o participante de pesquisa tem

direito à indenização em casos de danos decorrentes da pesquisa Resposta: Assegurado o direito de

indenização no documento.

ADEQUADO

ITEM 4: Inserir endereço de trabalho completo do pesquisador incluindo horários, no TCLE.

Resposta: Realizado adequação no documento

ADEQUADO

ITEM 5: Quais são as empresas participantes deste projeto? O pesquisador deverá esclarecer e informar o

nível de participação destas empresas junto ao referido projeto.

Resposta: Não há empresas participando do projeto, esse parágrafo foi suprimido do documento.

ADEQUADO

ITEM 6: Descrever Critérios de inclusão e exclusão.

Resposta: Realizado descrição na plataforma. A mesma já consta no corpo do projeto.

ADEQUADO

ITEM 7: O projeto prevê para a aplicação do instrumento em pacientes, incluindo consulta a prontuário

"coleta de dados será realizada por meio de observação do leito e dos dispositivos e equipamentos ligados

99

ao paciente além da análise de prontuário."- Sendo assim há a necessidade de TCLE para os participantes

no qual os dados dos prontuários serão utilizados.

Resposta: Quanto a este aspecto, gostaríamos de esclarecer que a solicitação de dispensa do TCLE para os

pacientes justifica-se pelo fato de que não haverá nenhuma intervenção com o paciente e será observado

“as conformidades” dos dispositivos médicos, tais como o fechamento adequado de acessos vasculares e

sua correta identificação. Quanto ao registro no prontuário, será consultada as informações de dois índices

numéricos coletados diariamente pela equipe da UTI, são eles o NAS e o APACHE II. Reiteramos que não

será coletado nome, idade, sexo, diagnóstico médico ou qualquer outra informação pessoal do participante.

Dessa forma, não haverá qualquer interferência nas rotinas da UTI e será assegurado sigilo absoluto sobre

todas as informações pessoais dos participantes. Além disso, caso seja encontrada quaisquer condições que

coloquem em risco a integridade e segurança dos pacientes acomodados nos leitos observados, estas serão

prontamente reportadas para a supervisão do setor. Portanto solicitamos dispensa do TCLE a ser assinado

por parte dos pacientes participantes da pesquisa.

ADEQUADO

Outros documentos que acompanham o protocolo de pesquisa:

No documento anexado à plataforma “TCLEcorrigido%20(1).pdf” para enfermeiros da pesquisa, as

alterações (incluir número de página e espaço para rubrica) foram feitas.

ADEQUADO

Considerações Finais a critério do CEP:

- O sujeito de pesquisa deve receber uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na

íntegra, por ele assinado (quando aplicável).

- O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento

em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado (quando aplicável).

- O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado. Se o

pesquisador considerar a descontinuação do estudo, esta deve ser justificada e somente ser realizada após

análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou. O pesquisador deve aguardar o parecer do

CEP quanto à descontinuação, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante

ou quando constatar a superioridade de uma estratégia diagnóstica ou terapêutica oferecida a um dos grupos

da pesquisa, isto é, somente em caso de necessidade de ação imediata com intuito de proteger os

participantes.

Página 08 de

- O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso

normal do estudo. É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso

grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional

de Vigilância Sanitária – ANVISA – junto com seu posicionamento.

- Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara

e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas e aguardando a aprovação

do CEP para continuidade da pesquisa. Em caso de projetos do Grupo I ou II apresentados anteriormente

à ANVISA, o pesquisador ou patrocinador deve enviá-las também à mesma, junto com o parecer

aprovatório do CEP, para serem juntadas ao protocolo inicial.

- Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, inicialmente seis meses após a data

deste parecer de aprovação e ao término do estudo.

100

-Lembramos que segundo a Resolução 466/2012 , item XI.2 letra e, “cabe ao pesquisador apresentar dados

solicitados pelo CEP ou pela CONEP a qualquer momento”.

Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:

Tipo

Documento

Arquivo Postagem Autor Situação

Informações

Básicas do

Projeto

PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS

_DO_P ROJETO_712143.pdf

19/08/2016

07:51:39

Aceito

Outros TCLEcorrigido.pdf 19/08/2016

07:51:00

Anderson

Neri Guido

Aceito

Outros carta_resposta_ao_cep.pdf 19/08/2016

07:48:35

Anderson

Neri Guido

Aceito

Outros carteirinha.pdf 24/06/2016

10:46:38

Anderson

Neri Guido

Aceito

Outros autoriza.pdf 24/06/2016

10:46:01

Anderson

Neri Guido

Aceito

Projeto

Detalhado /

Brochura

Investigador

adaptacaoculturalcnsi.pdf 10/05/2016

17:02:20

Anderson

Neri Guido

Aceito

Folha de Rosto folharosto.pdf 10/05/2016

16:56:52

Anderson

Neri Guido

Aceito

Declaração de

Pesquisadores

autorizacao.pdf 08/05/2016

17:46:16

Anderson

Neri Guido

Aceito

TCLE /

Termos de

Assentimento /

Justificativa de

Ausência

tcle.pdf 08/05/2016

17:42:55

Anderson

Neri Guido

Aceito

Cronograma Cronogramaatividades.pdf 08/05/2016

17:38:53

Anderson

Neri Guido

Aceito

Situação do Parecer:

Aprovado

Necessita Apreciação da CONEP:

Não

CAMPINAS, 24 de Agosto de 2016

Assinado por:

Renata Maria dos Santos Celeghini

(Coordenador)

101

12.4. Anexo 4

Autorização da diretoria de enfermagem do CTI

universidade estadual de campinas faculdade de …...um índice de concordância ≥ 80%. no...

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