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Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Odontologia
Rodrigo Jan Arkader
Análise comparativa in vivo da detecção de lesões de cárie oclusal e
proximal por meio de exame visual (ICDAS), exame radiográfico e
transiluminação por fibra ótica (FOTI)
Rio de Janeiro
2010
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Rodrigo Jan Arkader
Análise comparativa in vivo da detecção de lesões de cárie oclusal e proximal por meio
de exame visual (ICDAS), exame radiográfico e transiluminação por fibra ótica (FOTI)
Dissertação apresentada, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Odontologia, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área
de concentração: Odontopediatria.
Orientadoras: Profa. Dr
a Vera Ligia Vieira Mendes Soviero
Profa. Dr
a Denise Fonseca Côrtes
Rio de Janeiro
2010
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
dissertação.
__________________________________ ____________________________
Assinatura Data
A721 Arkader , Rodrigo Jan.
Análise comparativa in vivo da detecção de lesões de cárie oclusal e
proximal por meio de exame visual (ICDAS), exame radiográfico e
transiluminação por fibra ótica (FOTI) / Rodrigo Jan Arkader. – 2010.
90 f.
Orientadora: Vera Ligia Vieira Mendes Soviero.
Co-Orientador: Denise Fonseca Côrtes.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Odontologia.
1. Cáries dentárias – Detecção - Índices. 2. Transiluminação
(Odontopediatria). 3. Fibras óticas (Odontopediatria). 4. Odontopediatria –
Metodologia. I. Soviero, Vera Ligia Vieira Mendes. II. Côrtes, Denise
Fonseca. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de
Odontologia. IV. Título.
CDU
616.314
UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Rodrigo Jan Arkader
Análise comparativa in vivo da detecção de lesões de cárie oclusal e proximal por meio
de exame visual (ICDAS), exame radiográfico e transiluminação por fibra ótica (FOTI)
Dissertação apresentada, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Odontologia, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área
de concentração: Odontopediatria.
Aprovada em 23 de fevereiro de 2010.
Orientadoras:
_____________________________________________
Profª. Drª. Vera Ligia Vieira Mendes Soviero (Orientadora)
Faculdade de Odontologia da UERJ
_____________________________________________
Profª. Drª Denise Fonseca Côrtes (Orientadora)
Faculdade de Odontologia da UFJF.
Banca Examinadora:
_____________________________________________
Prof. Dr. Luiz Flavio Martins Moliterno
Faculdade de Odontologia da UERJ
_____________________________________________
Prof. Dr. Urubatan Vieira de Medeiros
Faculdade de Odontologia da UERJ
_____________________________________________
Profa. Dr
a. Apoena de Aguiar Ribeiro
Faculdade de Odontologia da UFF
Rio de Janeiro
2010
DEDICATÓRIA
Dedico essa dissertação aos meus pais Dora e Rosalvo, responsáveis pela minha
existência e por todo o amor incondicional em todas as etapas da minha vida. .
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por sempre me dar luz e sabedoria em todos os momentos da minha
vida;
Ao meu querido irmão Ronaldo, a quem sempre me serviu de exemplo, minha
cunhada Luciana e meus sobrinhos Bruno e Fernanda;
À minha orientadora Vera Ligia Vieira Mendes Soviero, pela participação
indispensável nesse trabalho, sempre presente e disponível, pelas palavras positivas e
encorajadoras, e pelo exemplo de profissional e pessoa que sempre admirei e continuo
admirando;
À minha orientadora Denise Fonseca Côrtes, que depositou em mim confiança e
sempre se mostrou solícita em todos os momentos dessa dissertação, acreditando na minha
capacidade;
À toda a disciplina de Odontopediatria: Professores Luiz Flávio Martins Moliterno,
Professora Branca Heloísa de Oliveira Martins Vieira, Professora Sonia Marçal, Professora
Marialice Barroso Pentagna, Professora Vera Lucia Campos Santos e Professora Mirian de
Waele Souchois de Marsillac; pelo exemplo de profissionalismo e de docência que pude
adquirir e servirão de exemplo; aos funcionários Luis, Marisa, Anunciata e Nete, pela
excelente convivência e sempre prontos a ajudar;
À minha querida amiga Mariana dos Passos Ribeiro Pinto, que sempre me incentivou
a realizar esse curso de mestrado e que está em todos os momentos presentes na minha vida;
À Maria Rita dos Santos Rhito, que mais que funcionária da UERJ e da Escola
Argentina, é uma profunda incentivadora, que sempre torce por mim em todas as etapas da
minha vida;
Aos amigos da disciplina de Saúde Bucal Coletiva Maria Isabel de Castro de Souza,
Renata Rocha Jorge, Luciana Freitas Bastos, Urubatan Vieira de Medeiros e Katlin Darling
Maia, pelos anos de convívio na disciplina, sempre me incentivando a aprimorar meus
conhecimentos;
À meus amigos de mestrado Mariana, Denise, Isabela, Angelina e Gisele, pelos
excelentes e inesquecíveis anos de convivência;
Aos colegas “veteranos” Márcia e Marlus, pela convivência e troca de experiência;
As alunas de graduação, que me auxiliaram em todas as etapas clínicas dessa
dissertação – Julia, Aline, Hèlene, Vanessa, Beatriz, Aline, Angélica, Raquel, Luana, Taiana,
Yolanda, Raphaela e aos funcionários e professores da Escola República Argentina, em
especial a Dedé, por permitirem a realização desse estudo e pela participação indispensável no
funcionamento da clínica da escola;
À empresa Colgate, pela doação dos kits odontológicos (Colgate Brasil) e pelo suporte
financeiro parcial do estudo (Colgate-Palmolive Co., Manchester, UK).
Ao Professor Doutor Roger Elwood, que nos auxiliou na conduta do trabalho;
À disciplina de radiologia, por permitir a utilização de suas instalações e maquinários.
Pode ser que um dia deixemos de nos falar...
Mas, enquanto houver amizade,
Faremos as pazes de novo.
Pode ser que um dia o tempo passe...
Mas, se a amizade permanecer,
Um de outro se há-de lembrar.
Pode ser que um dia nos afastemos...
Mas, se formos amigos de verdade,
A amizade nos reaproximará.
Pode ser que um dia não mais existamos...
Mas, se ainda sobrar amizade,
Nasceremos de novo, um para o outro.
Pode ser que um dia tudo acabe...
Mas, com a amizade construiremos tudo novamente,
Cada vez de forma diferente.
Sendo único e inesquecível cada momento
Que juntos viveremos e nos lembraremos para sempre.
Há duas formas para viver a sua vida:
Uma é acreditar que não existe milagre.
A outra é acreditar que todas as coisas são um milagre.
Albert Einstein
RESUMO
ARKADER, Rodrigo Jan. Análise comparativa in vivo da detecção de lesões de cárie
oclusal e proximal por meio de exame visual (ICDAS), exame radiográfico e
transiluminação por fibra ótica (FOTI). 2010. 90 f. Dissertação (Mestrado em
Odontologia) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar in vivo a detecção de cárie através do
exame visual ICDAS, transiluminação por fibra ótica combinado ao ICDAS e exame
radiográfico. Um total de 2.279 superfícies proximais e cicatrículas e fissuras em incisivos
superiores, pré-molares e molares permanentes e 272 superfícies em molares decíduos em72
escolares (8 a 18 anos) foram avaliadas por um examinador treinado. Os sete escores para
detecção de cárie primária do sistema visual ICDAS foram aplicados. Dois equipamentos de
transiluminação por fibra ótica foram avaliados: FOTI Schott® (SCH), com ponta de fibra
ótica com 0,5mm de diâmetro, e FOTI Microlux® (MIC), com diâmetro da ponta 3 mm.
Durante o exame combinado FOTI/ICDAS, a fibra ótica era utilizada tanto para iluminar
quanto para transiluminar a superfície sob avaliação. O exame radiográfico (RX) consistiu de
radiografias interproximais posteriores e periapicais anteriores. Os exames foram realizados
em consultório odontológico após escovação supervisionada. No primeiro dia de exame, o
exame visual utilizando o ICDAS era realizado e em seguida, o exame combinado ao MIC ou
SCH. Logo após era realizado o exame radiográfico. Após uma semana, novamente o ICDAS
era realizado, e em seguida o exame combinado com o equipamento de FOTI não utilizado na
semana anterior. Os exames foram repetidos em 10 pacientes após intervalo mínimo de uma
semana para avaliação da reprodutibilidade intra-examinador, a qual apresentou valores de
0,95 (ICDAS), 0,94 (MIC), 0,95 (SCH) e 0,99 (RX) pelo kappa ponderado. Em cicatrículas e
fissuras de permanentes, o RX julgou que um número maior de superfícies apresentava lesão
em dentina (53) do que os outros métodos (34 a 36); porém não detectou nenhuma lesão em
esmalte, as quais foram identificadas pelo ICDAS (94), SCH (107) e MIC (91). Em proximais
permanentes, a transiluminação por fibra ótica identificou maior número de proximais como
lesão em esmalte - 150 (SCH) e 139 (MIC) - do que o exame visual (106), enquanto o RX
identificou somente 43. Em oclusais de decíduos, os quatro métodos julgaram um número
aproximadamente similar de superfícies sem lesão (52 a 59) ou com lesão em dentina (21 a
26), assim como para lesões proximais em dentina (31 a 36). Entretanto um número reduzido
de lesões proximais decíduas em esmalte foi julgado pelo exame radiográfico (3) em
comparação com os outros métodos (15 a 16). Em decíduos, o ICDAS e o FOTI combinado
ao exame visual julgaram maior número de lesões proximais em esmalte que o exame
radiográfico, sendo que número similar de lesões em dentina foram classificadas pelos quatro
métodos em oclusais e proximais de molares decíduos. Em cicatrículas e fissuras de
permanentes, tanto o exame visual ICDAS quanto sua combinação aos dois equipamentos de
transiluminação apresentaram maior similaridade de superfícies julgadas como lesão em
esmalte ou como lesão em dentina, enquanto o exame radiográfico classificou mais
superfícies como lesão em dentina e nenhuma como lesão em esmalte. A adição da
transiluminação por fibra ótica ao exame visual aumentou em um terço a detecção das lesões
cariosas proximais julgadas em dentina pelo ICDAS isoladamente e aproximadamente
quadruplicou o número daquelas assim classificadas pela avaliação radiográfica em
permanentes.
Palavras-chave: Cárie dentária. Diagnóstico. Exame visual. Transiluminação por fibra
ótica. Radiografia interproximal.
ABSTRACT
The aim of this in vivo study was to assess the ICDAS visual method, combined
ICDAS/fiber optic transillumination and bite wing radiographs. ). A total of 2,279 pits and
fissures in upper incisors, pre-molars and molars permanent surfaces and 272 primary molars
surfaces in 72 patients (aged 8 to 18 years-old) were assessed by an trained examiner. The
seven scores for coronal primary caries detection criteria from ICDAS visual criteria were
applied. Two fiber optic transillumination devices were assessed: FOTI Schott, SCH, tip
diameter 0,5 mm and FOTI Microlux, MIC, portable device, tip diameter 3 mm. During the
FOTI/ICDAS combined exam, the fiber optic was used to illuminate and also to
transilluminate the surface that was being evaluated. The radiograph examination (RX) was
done by bite-wings for posterior teeth and periapical for anterior teeth. Examinations were
performed using dental chair after supervised toothbrushing. In the first exam day, the visual
exam using ICDAS was done followed by ICDAS combined to MIC or SCH. After that the
radiograph exam was done. After one week, the ICDAS was done again followed by the FOTI
that was not used the week before. The exams were repeated in 10 patients after, at least, one
week of interval to evaluate the intra-examiner reproducibility , presenting weighted kappa
values 0.95 (ICDAS), 0.94 (MIC), 0.95 (SCH) and 0.99 (RX). In permanent pits and fissures
surfaces, RX deemed a greater number of surfaces presenting dentin lesions (53) than the
other methods (34 to 36). However no enamel lesion was detected which were identified by
ICDAS (94),SCH (107) and MIC (91). For permanent approximal surfaces, the fiber optic
transillumination identified a greater number of approximal surfaces as having enamel lesions
- 150 (SCH) and 139(MIC) - than visual exam (106), while RX identified only 43. For
primary occlusal surfaces, the four methods deemed a similar number of surfaces without
lesion (52 to 59) or with dentin lesion (21 to 26), the same for approximal dentin lesion (31 to
36). However a reduced number of primary approximal lesions were deemed by the RX (3)
compared to the other methods (15 to 16). Im primary dentition, the ICDAS and FOTI
combined to visual exam deemed a great number of enamel approximal lesions compared to
RX, where a similar number of dentin lesions were classified by the four methods in primary
occlusal and approximal surfaces. In permanent pitts and fissures, for ICDAS and
FOTI/ICDAS combined, presented similarity in surfaces deemed as having enamel lesions or
dentin lesions, while the radiograph exam classified a great number as having dentin lesion
and no enamel lesion. Adding fiber optic transillumination to visual exam increased in one
third approximal lesions deemed in dentin by the ICDAS alone and made fourfold the number
of those as classified by permanent radiograph evaluation.
Keywords: Dental caries. Clinical diagnosis. Visual exam. Fiber optic transillumination.
Bitewing .
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Figura 2 –
Figura 3 –
Figura 4 –
Figura 5 –
Figura 6 –
Figura 7 –
Execução do exame visual ICDAS para dentes posteriores....................
Os equipamentos para transiluminação FOTI Schott® e FOTI
Microlux®................................................................................................
As pontas dos equipamentos FOTI Schott® e FOTI Microlux®............
Exame combinado do FOTI Schott®/ICDAS para dentes
posteriores.................................................................................................
Exame combinado do FOTI Microlux®/ICDAS para incisivos
superiores..................................................................................................
Exame radiográfico interproximal direito e esquerdo..............................
Exame radiográfico periapical direito e
esquerdo....................................................................................................
41
42
43
43
44
47
47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 –
Quadro 2 –
Quadro 3 –
Quadro 4 –
Quadro 5 –
Descrição dos critérios não relacionados à detecção de cárie utilizados
para dentes...............................................................................................
Descrição dos critérios não relacionados à detecção de cárie para
superfícies dentárias................................................................................
Descrição dos critérios utilizados durante o exame visual ICDAS para
detecção da presença e profundidade de cárie........................................
Descrição dos critérios utilizados durante o exame FOTI/ICDAS
combinado para detecção da presença e profundidade de cárie para
equipamentos FOTI Schott® e FOTI Microlux®...................................
Descrição dos critérios radiográficos utilizados para avaliar a presença
e profundidade de lesões cariosas...........................................................
39
40
41
45
46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Tabela 2 –
Tabela 3 –
Tabela 4 –
Tabela 5 –
Tabela 6 –
Tabela 7 –
Tabela 8 –
Tabela 9 –
Tabela 10 –
Tabela 11
Tabela 12 –
Valores de kappa ponderado quadrático inter-examinadores e intra-
examinador (ICDAS) durante a calibração.................................................
Superfícies e sítios válidos, excluídos e ausentes para dentes permanentes...
Superfícies válidas, excluídas e ausentes para dentes decíduos.....................
Número absoluto e percentual de superfícies e sítios de cicatrículas e
fissuras considerados sadios, com lesão de cárie em esmalte e com lesão
em dentina segundo os métodos ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux......
Número absoluto e percentual de superfícies e sítios de cicatrículas e
fissuras considerados sadios, com lesão de cárie em esmalte e com lesão
em dentina segundo os métodos ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e
exame radiográfico..........................................................................................
Comparação entre os quatro métodos de detecção de cárie (ICDAS, FOTI
Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico) através do teste kappa
ponderado em superfícies e sítios de cicatrículas e fissuras de dentes
permanentes....................................................................................................
Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas
sadias, com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os
métodos ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux...........................................
Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas
sadias, com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os
métodos ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico..........
Comparação entre os quatro métodos de detecção de cárie (ICDAS, FOTI
Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico) através do teste kappa
ponderado em superfícies proximais de dentes permanentes.........................
Número absoluto e percentual de superfícies oclusais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os métodos
ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux..........................................................
Número absoluto e percentual de superfícies oclusais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os métodos
ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico.........................
Comparação entre os 4 métodos de detecção de cárie (ICDAS, ICDAS +
FOTI Schott, ICDAS + FOTI Microlux e exame radiográfico) através do
teste kappa ponderado quadrático em superfícies oclusais de dentes
decíduos...........................................................................................................
49
50
50
51
52
53
54
55
56
57
58
58
Tabela 13 –
Tabela 14 –
Tabela 15 –
Tabela 16 –
Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas
sadias, com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os
métodos ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux............................................
Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas
sadias, com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os
métodos ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico...........
Comparação entre os 4 métodos de detecção de cárie (ICDAS, ICDAS +
FOTI Schott, ICDAS + FOTI Microlux e exame radiográfico) através do
teste kappa ponderado em superfícies proximais de dentes decíduos.............
Reprodutibilidade intra-examinador do experimento definitivo pelo kappa
ponderado e percentual de concordância por escore.......................................
59
60
60
62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CPO-D
ceo-d
CPO-S
ceo-s
FOTI
ICDAS
Dentes cariados, perdidos ou obturados (dentição permanente)
Dentes cariados, perdidos ou obturados (dentição decídua)
Superfícies cariadas, perdidas ou obturadas (dentição permanente)
Superfícies cariadas, perdidas ou obturadas (dentição decídua)
Fiber Optic Transillumination
International Caries Detection and Assessment System
SUMÁRIO
1
2
3
3.1.
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.3.1
3.3.3.2
3.3.3.3
3.3.3.4
3.3.3.5
3.4
4
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.4
5
6
INTRODUÇÃO.............................................................................................
REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................
PROPOSIÇÃO................................................................................................
MATERIAL E MÉTODOS...........................................................................
Desenho do estudo e amostra........................................................................
Aspectos éticos................................................................................................
Coleta de dados...............................................................................................
Avaliação piloto e Triagem para inclusão no estudo........................................
Treinamento e Calibração do examinador........................................................
Exames definitivos...........................................................................................
Procedimentos de Exame.................................................................................
Exame clínico visual com ICDAS....................................................................
Transiluminação por fibra ótica (FOTI)...........................................................
Exame radiográfico..........................................................................................
Reprodutibilidade.............................................................................................
Análise estatística............................................................................................
RESULTADOS...............................................................................................
Reprodutibilidade Inter- e Intra-examinador da calibração......................
Amostra do experimento definitivo...............................................................
Comparação entre os métodos de detecção de cárie....................................
Dentes Permanentes – superfícies de cicatrículas e fissuras............................
Dentes Permanentes – superfícies proximais...................................................
Dentes Decíduos – superfícies oclusais............................................................
Dentes Decíduos – superfícies proximais.........................................................
Reprodutibilidade intra-examinador do experimento definitivo...............
DISCUSSÃO...................................................................................................
CONCLUSÕES...............................................................................................
REFERÊNCIAS.............................................................................................
APÊNDICE A - Comparação entre os métodos de detecção de cárie em
cicatrículas e fissuras de dentes permanentes, número de sítios e superfícies
considerados sadios, com lesão em esmalte e com lesão em
dentina.............................................................................................................
16
18
35
36
36
36
37
37
37
38
38
40
42
45
48
48
49
49
50
51
51
54
57
59
62
63
71
72
78
APÊNDICE B - Comparação entre os métodos de detecção de cárie em
superfícies proximais de dentes permanentes, número de sítios e superfícies
considerados sadios, com lesão em esmalte e com lesão em dentina...............
APÊNDICE C - Comparação entre os métodos de detecção de cárie em
superfícies oclusais de dentes decíduos, número de sítios e superfícies
considerados sadios, com lesão em esmalte e com lesão em dentina...............
APÊNDICE D - Comparação entre os métodos de detecção de cárie em
superfícies proximais de dentes decíduos, número de sítios e superfícies
considerados sadios, com lesão em esmalte e com lesão em dentina...............
APÊNDICE E - Termo de consentimento livre e
Esclarecido.........................................................................................................
APÊNDICE F - Ficha clínica para escores ICDAS/ FOTI Schott combinado
ao ICDAS..........................................................................................................
APÊNDICE G - Ficha clínica para escores ICDAS/ FOTI Microlux
combinado ao ICDAS.......................................................................................
APÊNDICE H - Ficha clínica para escores do exame
radiográfico......................................................................................................
ANEXO - Aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa............................................................................................................
80
82
84
86
87
88
89
90
16
INTRODUÇÃO
Diagnóstico é o processo pelo qual se identifica uma doença através de seus
sinais e sintomas e capacita a tomada de decisões acerca do tratamento a ser adotado1.
A cárie dentária pode ser definida como uma doença multifatorial, cuja
manifestação clínica sofre influência de inúmeros fatores biológicos e comportamentais.
O diagnóstico, a prevenção e o controle da progressão das lesões cariosas devem ser
baseados em um amplo conhecimento sobre a doença e suas diferentes manifestações 2.
As lesões cariosas devem ser detectadas no estágio não cavitado, pois a natureza
dinâmica da progressão das lesões permite a paralisação da contínua perda mineral
quando o equilíbrio entre os minerais dos dentes e dos fluidos orais é restabelecido 1,3
.
Com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas e uma orientação
mais preventiva em relação aos cuidados com o paciente, novos sistemas para
diagnóstico estão em evolução a fim de se detectar precocemente lesões de cárie 4.
Desta maneira, métodos ou associações de métodos que permitam diagnosticar tanto a
higidez quanto a doença do elemento dentário têm sido estudados. É importante o
desenvolvimento de métodos com alta sensibilidade para que as lesões de cárie sejam
tratadas adequadamente, dentro do conceito de Promoção de Saúde Bucal 5.
Comumente, o diagnóstico é baseado na inspeção visual associada ao exame tátil
com sonda exploradora. Contudo, Penning et al.6
, em 1992, relataram que a detecção
de lesões de cárie com a utilização de sonda exploradora apresentou baixa sensibilidade.
Em relação ao exame radiográfico, o exame interproximal permite a detecção de lesão
de cárie proximal incipiente, já que o diagnóstico visual é difícil devido ao contato
anatômico existente. Para superfícies oclusais, é muito comum a verificação
radiográfica de lesões dentinárias extensas nas quais, clinicamente, o esmalte apresenta-
se íntegro.
A transiluminação por fibra ótica (FOTI) é outro método desenvolvido para
auxiliar na determinação da presença e profundidade de lesões cariosas, 7,8
em
superfícies proximais como uma alternativa ao exame radiográfico devido à dificuldade
de visualização direta. Diversos estudos utilizaram o aparelho de FOTI tradicional, com
uma ponta transmissora de luz branca de 0,5 mm de diâmetro 9, 10, 11
. Já existe disponível
no mercado um FOTI portátil, com ponta de 3,0mm. Porém, a pesquisa clínica é
17
necessária para verificar a capacidade de detecção de lesões de cárie com o uso desse
novo equipamento.
Nas ultimas décadas, diversos critérios para identificar a presença de lesões
cariosas tem sido utilizados. Com a evolução da compreensão da progressão das lesões
de cárie, critérios clínicos focados na avaliação do processo da doença somente em um
estágio, denominado “cavitado” passaram a ser ineficientes. Considerando a cárie uma
doença que se inicia num estágio subclínico, critérios acurados são necessários para
detecção precoce e uma imediata intervenção, levando-se em conta a capacidade de
reversibilidade da lesão cariosa. Atualmente, se faz necessário um critério internacional
padronizado, através do qual alterações subclínicas possam ser registradas.
Diversos pesquisadores utilizam variados sistemas de registro de lesões de cárie,
dificultando a padronização e, conseqüentemente, a comparação entre eles. Um grupo
de pesquisadores reuniu-se, em 2002, com o objetivo de criar um sistema internacional.
Esse sistema foi denominado International Caries Detection and Assessment System
(ICDAS) 12
.
Essa dissertação tem como objetivo realizar uma comparação, in vivo, da
detecção de lesões de cárie oclusal e proximal em dentes decíduos e permanentes por
meio do exame visual utilizando o critério ICDAS, o exame radiográfico e a
transiluminação por fibra ótica (FOTI).
18
1 REVISÃO DE LITERATURA
A cárie dentária é uma doença geralmente crônica sendo, portanto, um processo
que progride de forma lenta na maioria dos indivíduos. Na ausência de tratamento, pode
progredir até a destruição total da estrutura dentária, podendo afetar o esmalte, a dentina
e o cemento radicular. A destruição localizada dos tecidos duros, geralmente
denominada “lesão de cárie”, é o sinal da doença 13
.
A progressão da lesão de cárie dentária varia desde perdas minerais ao nível
ultra-estrutural, passando por diferentes estágios de lesões até o estágio de cavitação
clinicamente óbvia e, por fim, à destruição de toda estrutura dentária. Sendo assim,
quanto mais acurado o método de diagnóstico, maior será o número de lesões em
estágio precoce detectadas. Isto significa que pessoas que forem julgadas saudáveis
(livres de cárie) por um determinado método, podem ser julgadas doentes (apresentando
lesões de cárie) se um método de diagnóstico mais acurado for utilizado ou,
simplesmente, se o ponto de corte entre saúde e doença for modificado dentro de um
mesmo método de diagnóstico14
.
O diagnóstico da cárie dentária consiste essencialmente na aplicação sistemática
de testes para cada superfície dentária ou sitio de predição. A capacidade dos métodos
para diagnosticar corretamente a presença e a extensão da lesão pode ser determinada
comparando os resultados dos exames executados, negativos ou positivos, com um
“padrão ouro”. O “padrão ouro” ideal provém do exame histológico de dentes extraídos
ou da comprovação do comprometimento dos tecidos dentários revelado durante o
preparo cavitário. Entretanto, em estudos clínicos, a validação por meio de exame
histológico torna-se inviável. Além disso, nem sempre está indicada a realização de
preparos cavitários que possam confirmar a presença de lesão cariosa 15
A evolução na filosofia de tratamento tem estimulado a busca de métodos de
diagnóstico que sejam capazes de identificar as lesões incipientes que ainda não
desenvolveram cavidade, possibilitar uma melhor reprodutibilidade intra-examinador e
inter-examinadores e facilitar o treinamento e calibração dos examinadores 15
. Além
disso, sabe-se que lesões cariosas, tanto cavitadas como não cavitadas, podem ser
paralisadas por meio de métodos de tratamento não invasivos. A transição de uma lesão
ativa para uma lesão inativa é acompanhada de mudanças nas características clínicas das
19
lesões que podem ser percebidas ao exame clínico 16
. Portanto, a identificação da
atividade das lesões cariosas também passou a ser recomendada 17
.
Com o advento dos novos métodos de diagnóstico, atualmente é possível a
detecção de lesões cariosas em seus estágios iniciais mesmo antes delas se tornarem
visíveis clinicamente, o que nos auxilia a superar um desafio na odontologia, já que a
disseminação dos fluoretos e seu potencial de remineralização superficial dificultam a
detecção precoce. Do ponto de vista da pesquisa, essas novas tecnologias, como por
exemplo, a medição de resistência elétrica ou medidas de fluorescência podem ser
atrativas. Contudo, não necessariamente serão relevantes dentro do contexto clínico
diário. Desse modo, antes de um método de diagnóstico ser introduzido à prática clínica,
deve ser averiguado se o método apresenta uma precisão aceitável e se ele aumenta a
chance de melhorar o resultado do tratamento13
.
O desenvolvimento das lesões cariosas evolui de maneira distinta nas superfícies
dentárias. Em relação às superfícies oclusais, lesões em dentina podem desenvolver-se
sob uma superfície macroscopicamente intacta18
. Além disso, são os sítios mais afetados
pela cárie em crianças e adultos devido à morfologia dos sulcos e fissuras e a
dificuldade na remoção de placa. Por esta razão, cresceu a importância da detecção
precoce de lesões oclusais nos últimos anos 19
. Em relação às superfícies proximais,
devido ao ponto de contato, a inspeção visual direta é dificultada 20
. Portanto, faz-se
necessária a utilização de métodos auxiliares ao exame visual, como radiografias
interproximais, separação dentária e transiluminação com fibra ótica9,10,20
.
Em relação aos métodos tradicionais de exame, o exame clínico visual consiste
numa cuidadosa avaliação das mudanças detectáveis nas superfícies dentárias, como
descoloração e/ou cavitação. Para um exame adequado, é essencial que as superfícies
dentárias estejam limpas, secas e bem iluminadas 13
. A respeito do uso da sonda
exploradora, Ekstrand et al.21
, em 1987, observaram que esse instrumento poderá
favorecer o surgimento da cavidade a partir de uma lesão inicial, não aumentando a
precisão do diagnóstico e podendo causar iatrogenia. De acordo com Van Drop 22
, em
1988, algumas alternativas ao seu uso são o exame visual após profilaxia e a utilização
de fonte de luz adequada.
Lussi 23
, em 1991, realizou um estudo in vitro a fim de testar a precisão e a
reprodutibilidade na decisão do diagnóstico visual e tratamento de lesões de cárie na
região de fissuras com ou sem sonda exploradora. Trinta e quatro dentistas verificaram
61 dentes e decidiram quanto à necessidade ou não de tratamento. Após secção
20
histológica, os resultados mostraram não haver diferença na precisão do diagnóstico
entre o exame visual com ou sem o uso do explorador. Sensibilidade (62%) e
especificidade (84%) mostraram que os dentistas foram mais conservadores. A
porcentagem de decisões clínicas “corretas” quanto à presença ou não de lesão foi de
73%. A reprodutibilidade para o diagnóstico foi de 0,47 e para a decisão do tratamento
de 0,44. O autor concluiu que o acréscimo do uso da sonda exploradora não acrescentou
na validade do diagnóstico quando comparado ao exame visual.
Apesar dessas considerações, deve-se entender que a sonda constitui uma parte
indispensável de dispositivos diagnósticos não somente no intuito de remover o
biofilme, mas como um instrumento que, se utilizado suavemente, sem pressão, pode
adicionar valiosas informações sobre a consistência e a textura da superfície de uma
lesão cariosa 13
.
A baixa sensibilidade da sonda justifica a busca por um método auxiliar de
diagnóstico mais eficaz. Somado à inspeção visual, o exame radiográfico parece
melhorar significantemente o diagnóstico da cárie, tanto em superfícies proximais como
em oclusais, especialmente para as lesões envolvendo a dentina 24,26,27
. Entretanto, o
exame radiográfico possui limitações quanto à detecção de lesões iniciais em esmalte e
à distinção entre lesões ativas ou inativas 13,27
.
Com o intuito de avaliar o efeito que a diferença dos níveis de experiência
clínica e didática tem sobre a avaliação radiográfica em diagnosticar lesões de cárie em
superfícies oclusais, Lazarchik et al. 28
, em 1995, solicitaram a avaliação de estudantes
de odontologia novatos, veteranos e o corpo docente a respeito da presença de lesão de
cárie e a necessidade de tratamento restaurador em determinados exames radiográficos.
Os autores concluíram que houve diferença entre a capacidade dos estudantes e do
corpo docente na avaliação de radiografias para lesões oclusais, e que a educação e
experiência clinica afeta principalmente a concordância inter-examinador, que foi de
0,24, 0,38 e 0,53 para a presença de cavidades e de 0,23, 0,45 e 0,57 para a
recomendação de restauração (grupos de novatos, veteranos e corpo docente,
respectivamente).
O valor das radiografias interproximais para detectar e avaliar a profundidade de
lesões cariosas proximais é incontestável 13,29,30
. Um maior número de lesões proximais
é diagnosticado quando o exame clínico visual é complementado pelas radiografias
interproximais 31,32,33,34
. Segundo Pitts 3, em 2004, para superfícies proximais, o exame
21
radiográfico apresenta especificidade alta e sensibilidade mediana, tanto para lesões em
esmalte quanto para lesões em dentina.
Tovo 35
, em 1998, realizou um estudo comparativo do método radiográfico
utilizando filmes de diferentes sensibilidades e o sistema digital Digora no diagnóstico
de lesões de cárie em superfície proximal de molares decíduos. Foram examinadas 41
superfícies proximais de 37 molares decíduos in vitro. Após a secção histológica como
padrão-ouro, foi feita uma análise microscópica estereoscópica, onde 5 sítios
apresentavam-se em estado hígido e 36 portando lesão cariosa. Desses 36, 16
encontravam-se no esmalte e 20 em dentina. O autor enfatiza a capacidade do exame
radiográfico na identificação da relação de profundidade das lesões, presença de
cavidade e capacidade de detecção dos métodos radiográficos. Contudo, existe a
questão da detecção de lesões em esmalte e dentina superficial. O autor encontrou valor
de reprodutibilidade intra-examinador (kappa não ponderado) de 0,76, com ponto de
corte todas as lesões (hígido/lesão). Modificando o ponto de corte (presença ou ausência
de lesão dentinária), a reprodutibilidade intra-examinador manteve-se de 0,76. O autor
concluiu, em relação aos filmes, que os filmes Agfa M2 e o Ektaspeed plus
apresentaram valores de especificidade comparáveis nos dois pontos de corte estudados;
a acurácia do sistema Digora foi, em valores, praticamente a mesma nos dois pontos de
corte e o valor de kappa intra-examinador revelou boa concordância.
Lussi 36
, em 1993, comparou in vitro a precisão de métodos de detecção de
lesões cariosas em fissuras. Os examinadores tinham que avaliar se as fissuras
analisadas estavam sadias, com lesões de cárie confinadas ao esmalte ou além da junção
amelo-dentinária. Foram utilizados a inspeção visual (VI, 26 examinadores), inspeção
visual com aumento (2X) (VIM, 26 examinadores), radiografias interproximais (BW, 24
examinadores), inspeção visual combinada ao exame radiográfico (VI + BW, 10
examinadores) e inspeção visual combinada ao exame tátil (VI + P, 23 examinadores).
Os exames VI e BW foram repetidos a fim de se calcular a reprodutibilidade intra-
examinadores. O resultado obtido foi 0,49 para o exame VI e 0,55 para o exame BW.
Em seguida, os dentes foram avaliados histologicamente. Os valores de especificidade e
sensibilidade obtidos após a validação foram: VI= 93 e 12%, VIM= 89 e 20%, BW= 83
e 45%, VI+BW= 87 e 49%, e VI+P= 93 e 14%, respectivamente. Concluiu-se que a
baixa sensibilidade principalmente em relação ao VI e VI+P pode levar a um número
significativo de dentes com lesões dentinárias não detectadas. Além disso, esse estudo
22
in vitro demonstrou que a adição de radiografias interproximais aumenta
significativamente a precisão no diagnóstico de lesões de fissuras
Rimmer e Pitts 34
, em 1990, verificaram a viabilidade, aceitabilidade e o
potencial de diagnóstico do uso de elásticos separadores como um método de detecção
de lesões de cárie, in vivo. Cinco dentistas realizaram os exames em 211 crianças. O uso
da técnica como rotina foi bem aceito pelos examinadores, pelos responsáveis e pelas
crianças examinadas, mostrando-se válido ao revelar 703 lesões proximais adicionais de
2352 dentes, comparados com somente 479 detectadas através dos métodos clínicos. Os
autores concluíram que as radiografias interproximais têm seu papel importante,
principalmente na dentição decídua, e os elásticos separadores devem ser utilizados em
conjunto com o exame radiográfico, e não os substituindo.
Creanor et al. 37
, em 1990, realizaram um estudo de um dentifrício in vivo
durante três anos. Radiografias interproximais foram avaliadas para detectar lesões de
cárie oclusais em 2.623 indivíduos de 14 e 15 anos de idade. A análise demonstrou que
1,4% dos 2.107 molares superiores e 7,2% dos 2.288 molares inferiores previamente
avaliados como clinicamente sadios, apresentavam lesões radiográficas escore 3
(envolvimento dentinário) e 0,2% apresentavam envolvimento pulpar. Entretanto, para
os dentes que foram julgados suspeitos de apresentar lesões de cárie clinicamente, 29%
dos molares inferiores e 7,6% dos molares superiores apresentaram evidência
radiográfica de lesão em dentina e 0,5% de todos os molares apresentaram lesão com
envolvimento pulpar. Portanto, o uso de radiografias interproximais, segundo os
autores, mostrou-se uma ferramenta útil no diagnóstico clínico, não somente para lesões
proximais, mas também para lesões oclusais iniciais, devido à exposição aos fluoretos
tópicos que auxiliam na manutenção da integridade do esmalte, podendo apresentar
lesão dentinária subjacente a um esmalte aparentemente íntegro.
Ekstrand et al .38
, em 1997, avaliaram in vitro a superfície oclusal de 100 pré-
molares e molares a fim de verificar a reprodutibilidade e precisão em um sistema de
critério visual, um detector elétrico de cárie (ECM) usando uma escala contínua de
resistência elétrica e um sistema de escores para o exame radiográfico. Como validação,
secções histológicas foram utilizadas para avaliar a profundidade da lesão e a dentina
desmineralizada e amolecida. Após o treinamento, os três examinadores realizaram os
exames utilizando cada um dos sistemas de avaliação em duas ocasiões distintas. Os
valores de kappa para o sistema de avaliação do exame visual, detector elétrico de cárie
e exame radiográfico demonstraram reprodutibilidade inter-examinadores de 0,54 a
23
0,63, 0,50 a 0,57 e 0,52 a 0,62 e intra-examinadores 0,73 a 0,89, 0,59 a 0,92 e 0,72 a
0,83, respectivamente. Quando os sistemas de escores foram comparados às secções
histológicas houve uma alta correlação entre o exame visual e o detector elétrico de
cárie em relação à profundidade da lesão em esmalte e dentina, contudo o exame
radiográfico não detectou lesões em esmalte. Quando comparado à secção histológica, o
coeficiente de Spearman para o exame visual foi de 0,87 a 0,93, para o detector elétrico
de cáries 0,80 e 0,85 e para o exame radiográfico de 0,76 a 0,78. Nenhum dente
avaliado como hígido pelo exame visual apresentou evidência histológica de cárie em
dentina. O exame radiográfico foi um excelente preditor de dentina amolecida.
Concluindo, a reprodutibilidade e precisão do detector elétrico de cárie são aceitáveis
enquanto o exame radiográfico foi incapaz de detectar lesões iniciais. Portanto, o
sistema de exame visual e o detector eletrônico podem, se usados em conjunto com uma
observação clínica detalhada, aumentar a precisão do diagnóstico de cáries em
superfícies oclusais.
A transiluminação por fibra ótica conhecida como Fiber Optic Transillumination
(FOTI) é um método alternativo de diagnóstico de cárie que pode ser utilizado como
suplemento ao exame clínico. O método pode ser aplicado em levantamentos
epidemiológicos e atendimentos odontológicos escolares9,14,39
, onde não há
disponibilidade do exame radiográfico. É um procedimento simples, não invasivo,
indolor que pode ser utilizado repetidamente sem risco ou desconforto para o paciente
38. Uma luz branca é direcionada através das áreas de contato interproximal e mudanças
na estrutura dos cristais, que ocorre na desmineralização, desviam o feixe de luz
produzindo uma sombra 26
. Como a estrutura dentária desmineralizada possui um índice
de transmissão de luz menor quando comparado à estrutura sadia, a área com lesão
cariosa aparece como uma sombra escura com estrutura sadia circundante 40
. Hardman
et al. 41
, em 2007, utilizaram o FOTI combinado ao exame visual em molares decíduos
e primeiros molares permanentes a fim de avaliar a efetividade de aplicações bianuais
de verniz fluoretado como uma medida de saúde publica. Ambos os exames foram
realizados com o objetivo de detecção de pequenas e grandes lesões de cárie em esmalte
no primeiro dia de exame e 26 meses depois. O presente estudo demonstrou a utilização
do FOTI como ferramenta auxiliar ao exame visual, apesar do estudo ter demonstrado
que as aplicações bianuais de verniz fluoretado não foram eficazes na redução de lesões
cariosas nas crianças que viviam naquela comunidade.
24
No estudo realizado por Mitropoulos 9, em 1985, comparou o FOTI ao exame
radiográfico interproximal, utilizadas como métodos adicionais à inspeção visual no
diagnóstico de lesões de cárie dentinárias proximais. Foram examinados 50 pacientes
com idades entre 5 e 43 anos, sendo que o exame visual só detectou cárie em somente 4
pacientes. Dos 46 pacientes restantes, o FOTI e o exame radiográfico concordaram no
diagnóstico em 41 casos, onde a cárie proximal foi diagnosticada em 21 pacientes.
Cerca de 40 das 47 superfícies proximais julgadas como cariadas pelo exame
radiográfico apresentaram diagnóstico similar ao FOTI. Concluiu-se que a adição do
FOTI identificou 52% dos pacientes que necessitavam de tratamento odontológico
comparado com somente 8% pelo exame clínico. O FOTI e o exame radiográfico
concordaram em 98% das superfícies examinadas. Como uma ferramenta adicional na
avaliação das superfícies dentárias, o FOTI identificou 85% das lesões em dentina
encontradas nas radiografias interproximais. Por ser uma técnica não invasiva e de
utilidade tanto em saúde pública quanto no dia-a-dia do cirurgião-dentista, é sugerido
pelo autor como um método alternativo às radiografias interproximais
Em um estudo clínico envolvendo dentifrícios com duração de 3 anos, Stephen
et al. 10
, em 1987, utilizaram o FOTI, exame clínico tradicional e exame radiográfico.
Comparado ao exame clínico, 37% a 64% mais lesões interproximais foram detectadas
com o uso do FOTI nos dentes anteriores e 92% a mais nos dentes posteriores. Os
autores concluíram que o FOTI pode ser de válido quando não há disponibilidade do
exame radiográfico, uma vez que o seu quase duplicou o número de lesões cariosas
detectadas pelo exame clínico. Dentre as imagens radiolúcidas no exame radiográfico
sugestivas de lesão de cárie proximal confinadas ao esmalte, 17% foram detectadas pelo
FOTI e, dentre aquelas que se estendiam à dentina, 48% foram detectadas pelo FOTI.
Verdonschot et al. 27
, em 1992, compararam o desempenho de diversos sistemas
de diagnóstico de cárie oclusal. Os exames avaliados foram: exame clínico, FOTI,
detector elétrico de cárie, exame radiográfico e classificação da morfologia da fissura.
As mesmas foram, então, invadidas até completa remoção de eventual cárie em esmalte
ou dentina, e dois examinadores realizavam um diagnóstico de consenso sobre a real
presença de cárie dentinária nas diferentes regiões da fissura. O detector elétrico de
cárie foi o único método de diagnóstico com um desempenho aceitável, apresentando
sensibilidade de 0,96 e especificidade de 0,71. O diagnóstico radiográfico se
caracterizou por moderadas sensibilidade e especificidade. Os demais sistemas
avaliados apresentaram sensibilidade e/ou especificidade consideravelmente baixas.
25
Com o objetivo de avaliar o desempenho e a reprodutibilidade do exame
clínico, do FOTI e do exame radiográfico na detecção de lesões cariosas proximais,
Peers et al. 20
, em 1993, fizeram um estudo in vitro com validação histológica cujo
ponto de corte foi a presença de cárie em dentina. Sessenta modelos foram
confeccionados usando molares e pré-molares extraídos, cada um contendo quatro
dentes com seis superfícies de contato proximais. A reprodutibilidade para os 3 métodos
foi aceitável com valores de kappa acima de 0,60 e de especificidade acima de 0,95.
Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas quanto à sensibilidade
entre o exame clínico (0,38) e o exame radiográfico (0,59) e entre o exame clínico e o
FOTI (0,67). Não foi encontrada diferença significativa entre o exame radiográfico e o
FOTI. O FOTI mostrou uma validade alta, assim como o exame radiográfico, e ambos
foram superiores ao exame clínico isolado.
Com o intuito de comparar diferentes condições de exame, Pereira e Moreira 42
,
em 1995, calcularam o índice CPO-S obtido através de exame clínico em condições de
campo (sob luz natural), exame clínico na cadeira odontológica (sob luz artificial),
exame complementado pelo exame radiográfico (superfícies proximais de dentes
posteriores) e exame complementado pelo FOTI (superfícies proximais de dentes
anteriores). Os autores observaram que a utilização de radiografias interproximais e do
FOTI aumentou a média do componente cariado em 15% em relação ao exame clínico
tradicional na cadeira odontológica e em 37% em relação ao exame sob luz natural. Os
autores concluíram que há uma subestimação da prevalência de cárie dentária em
levantamentos epidemiológicos, da ordem de 9,1% em relação ao exame efetuado no
consultório. As radiografias interproximais aumentaram o número de superfícies
diagnosticadas como cariadas em 109% e 101% em relação aos exames clínicos na
cadeira comum e na cadeira odontológica, respectivamente. Já o FOTI aumentou em
100% e 136% o número de superfícies diagnosticadas como cariadas em relação aos
exames clínicos na cadeira comum e na cadeira odontológica, respectivamente.
Hintze et al. 43
, em 1998, avaliaram a exatidão do exame visual, do FOTI e de
radiografias interproximais na identificação de lesões cavitadas em 338 superfícies com
contato proximal in vivo por 4 examinadores. A visualização direta após separação
dentária foi o método de validação utilizado na determinação da presença ou não de
cavidade, embora a concordância inter-examinadores para o método tenha sido apenas
substancial. A sensibilidade na identificação de lesões cavitadas variou de 0,12 a 0,50
para o exame visual, de 0,00 a 0,08 para o FOTI e de 0,56 a 0,69 para o exame
26
radiográfico. A especificidade ultrapassou 0,90 para todos os examinadores em todos os
métodos. Os valores de kappa quanto à reprodutibilidade inter-examinadores foram
mais baixos para o FOTI e mais altos para o exame radiográfico.
Côrtes 44
, em 1998, comparou o desempenho do exame clínico visual, FOTI e
exame radiográfico interproximal para o diagnóstico de lesões de cárie oclusal
dentinária e de lesões cavitadas e lesões pré-cavitadas proximais in vivo. O estudo foi
realizado em 36 pacientes com idades de 11 a 21 anos, independentemente por dois
examinadores calibrados por método. A validação da presença de cárie foi obtida pelo
diagnóstico de consenso entre dois examinadores após a invasão oclusal por meio da
inspeção visual-tátil e de corante fucsina básica em propilenoglico a 0,5% e após
separação dentária pelo exame visual direto e moldagem em silicona de adição das
proximais afastadas com separador de Elliot. Os valores encontrados para superfícies
oclusais foram de 0,82 para o examinador 1 e 0,74 para o examinador 2 em relação à
concordância intra-examinadores e 0,84 para concordância inter-examinadores (kappa)
quanto ao exame clínico visual. Para o exame com o FOTI, os valores encontrados
foram de 0,81 para o examinador 1 e 0,67 para o examinador 2 em relação à
concordância intra-examinadores e 0,61 para a concordância inter-examinadores
(kappa). Em relação ao exame radiográfico, os valores encontrados foram de 0,96 para o
examinador 1 e 0,88 para o examinador 2 em relação à concordância intra-
examinadores e 0,86 para concordância inter-examinadores (kappa) Para as superfícies
oclusais, o exame clínico visual e FOTI apresentaram um desempenho moderado e
similar para o diagnóstico de cárie dentinária; o exame radiográfico interproximal
detectou quase tantas lesões de cárie dentinárias oclusais quanto o FOTI, porém a
expensas de uma proporção considerável de resultados falso positivos, o que na prática
induziria a sobre tratamento restaurador; o exame clínico visual e FOTI apresentaram-se
superiores no diagnóstico de oclusais saudáveis. Os valores encontrados para superfícies
proximais foram de 0,85 para o examinador 1 e 0,83 para o examinador 2 em relação à
concordância intra-examinadores e 0,84 para concordância inter-examinadores (kappa)
quanto ao exame clínico visual. Para o exame com o FOTI, os valores encontrados
foram de 0,98 para o examinador 1 e 0,95 para o examinador 2 em relação à
concordância intra-examinadores e 0,92 para a concordância inter-examinadores
(kappa). Em relação ao exame radiográfico, os valores encontrados foram de 0,92 para o
examinador 1 e 0,91 para o examinador 2 em relação à concordância intra-
examinadores e 0,92 para concordância inter-examinadores (kappa). Para superfícies
27
proximais, quanto maior a profundidade da lesão para qualquer método, maior a
probabilidade da presença da cavidade; uma quantidade considerável das superfícies
diagnosticadas como saudáveis ou com cáries em esmalte para os três métodos e como
cáries superficiais em dentina nos exames radiográfico e FOTI representavam lesões de
manchas brancas ou pigmentadas não cavitadas.
Para comparar o desempenho do FOTI, da inspeção visual e do exame
radiográfico na detecção de cárie oclusal e estimar a profundidade das lesões, Côrtes et
al. 8 , em 2000, realizaram um estudo in vitro, utilizando a secção histológica como
validação. Os autores concluíram que o método radiográfico mostrou-se deficiente na
detecção de lesões confinadas ao esmalte. O FOTI, a inspeção visual e o exame
radiográfico apresentaram boa correlação com o exame histológico, apresentando
dificuldade na distinção entre lesões profundas no esmalte e as do terço externo de
dentina. O FOTI mostrou-se tão preciso quanto a inspeção clínica detalhada na detecção
de lesões oclusais.
Deery et al. 45
, em 2000, testaram a viabilidade do exame clínico visual para
detecção de lesões cariosas em superfícies proximais e oclusais, FOTI, separação
dentária e detector elétrico de cárie in vivo em um levantamento epidemiológico ou
estudo clínico. A amostra consistiu em 182 adolescentes. Os pontos de corte utilizados
foram D3(cárie em dentina) e D1(cárie em esmalte e dentina). O FOTI, como método
adicional ao exame visual, acrescentou 40%, enquanto a separação dentária acrescentou
53%. A separação dentária julgou 38% mais superfícies como cariadas quando
comparada ao FOTI. Por outro lado, 57 superfícies consideradas cariadas pelo FOTI
(17,5% do total de superfícies detectadas) foram julgadas como sadias após a separação
dentária. Todos os métodos de diagnóstico utilizados foram viáveis sob condições de
um levantamento epidemiológico ou estudo clínico e contribuíram para
complementação dos dados do exame visual.
Vaarkamp et al. 46
, em 2000, avaliaram oito estudos , selecionando como fonte
de pesquisa a MEDLINE, num intervalo de janeiro de 1985 a março de 1999,
comparando o desempenho do exame radiográfico interproximal à transiluminação por
fibra ótica no diagnóstico de lesões de cárie proximais. Devido à ausência de um
“padrão-ouro”, estudos clínicos comparando as duas técnicas trazem informações
válidas a respeito do desempenho no diagnóstico de ambas. Como critério de inclusão,
os artigos deveriam determinar os valores de concordância entre o exame radiográfico
interproximal e os escores dos valores de transiluminação por fibra ótica. Além disso, os
28
estudos deveriam ser in vivo. A idade dos pacientes variou entre 5 e 43 anos, e tanto
dentes decíduos como permanentes foram incluídos. A amostra dos estudos basicamente
era formada de pré-molares e molares, apesar de alguns estudos incluírem caninos.
Todos deveriam ter a respectiva aprovação do comitê de ética, e consentimento para a
utilização do exame radiográfico. O ponto de corte foi cárie em dentina. Como
resultado, os autores encontraram valores de sensibilidade variando entre 1,00 e 0,71
para o exame radiográfico e 0,70 e 0,50 para a transiluminação por fibra ótica. Ambas
as especificidades ficaram entre 1,00 e 0,99. Os autores concluíram que as duas técnicas
possuem especificidades comparáveis, mas a transiluminação por fibra ótica apresentou
sensibilidade mais baixa que o exame radiográfico.
Novaes et al. 47
, em 2009, compararam in vivo a inspeção visual, o exame
radiográfico e um aparelho de fluorescência a laser em forma de caneta (LFpen) na
detecção de lesões cariosas proximais em molares decíduos. Dois examinadores
avaliaram 621 superfícies proximais A separação dentária foi utilizada como método de
validação. Tendo a presença de lesão não cavitada como ponto de corte, nenhum
método apresentou bom desempenho (sensibilidade: visual 0,20 a 0,21; exame
radiográfico 0,16 a 0,23; LFpen 0,16; especificidade: visual 0,95; exame radiográfico
0,99-1,00; LFpen 0,94-0,96). Na detecção de lesão cavitada, a LFpen e o exame
radiográfico demonstraram valores maiores de sensibilidade (0,55 a 0,65 e 0,65 a 0,70,
respectivamente) quando comparados a inspeção visual (sensibilidade 0,30) Todos os
métodos apresentaram especificidade alta (cerca de 0,99). Em conclusão, tanto a LFpen
quanto o exame radiográfico apresentaram desempenho similar na detecção de presença
de cavitação em superfícies proximais de molares decíduos, ambos superiores ao exame
visual isolado.
Diversos critérios têm sido descritos para classificar as lesões cariosas através
do exame clínico. Em uma revisão de literatura sobre o assunto, publicada em 2004,
foram incluídos 29 artigos apresentando, cada um deles, diferentes sistemas de escores e
critérios para detecção de lesões de cárie coronárias, publicados entre 1950 e 2000, que
se diferenciavam muito, como por exemplo, avaliando ou não de atividade da lesão,
avaliando somente o estágio cavitado, ou ainda a forma e tipo correto de utilização da
sonda exploradora 48
. Independente de algumas diferenças em relação aos critérios de
diagnóstico, a maioria dos autores considera a cárie como um processo contínuo e,
portanto, propõe que as lesões cariosas sejam classificadas de acordo com o seu estágio
de progressão. Desde a década de 50, alguns autores já sugeriam que as modificações
29
iniciais do esmalte dental ocasionadas pelo processo carioso fossem registradas, ou seja,
que as lesões não cavitadas deveriam ser consideradas durante o exame clínico dos
dentes. Apesar disso, o diagnóstico de lesões cariosas durante muito tempo concentrou-
se em registrar somente as lesões cavitadas, sendo o exame tátil com a sonda
exploradora a principal ferramenta de diagnóstico. Isto se deveu, principalmente, à
crença de que o diagnóstico de lesões não cavitadas apresenta baixa reprodutibilidade 48
.
O índice CPO, proposto por Klein e Palmer em 1937, é um dos métodos mais
utilizados no mundo. Quando a unidade de medida é o dente permanente, temos o índice
CPO-D, ou seja, Dentes Cariados, Perdidos e Obturados. O índice CPO-S, cuja unidade
de medida é a superfície, é uma alternativa mais precisa e refinada. Esse índice ganha
significado e utilidade em estudos epidemiológicos em áreas de baixa prevalência de
carie devido à sua maior sensibilidade e poder de descriminação. Em idades avançadas,
o CPO-S tende à saturação, perdendo sua capacidade inicial de discernimento pela
grande quantidade de superfícies afetadas. Para dentição temporária, os índices são
identificados com letras minúsculas, denominando-se respectivamente ceo-d e ceo-s 49
.
O método proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1997, que registra
somente as lesões que já atingiram o estágio cavitado passou a ser largamente adotado
em levantamentos epidemiológicos e em estudos clínicos avaliando a cárie dentária 49
.
Entretanto, o melhor entendimento do processo carioso, somado à diminuição da
prevalência de cárie e a desaceleração na taxa de progressão das lesões cariosas,
conduziram ao reconhecimento da importância do registro de lesões iniciais não
cavitadas 17
.
Nyvad et al.17
, em 1999, propuseram um critério de diagnóstico de cárie
diferenciando lesões ativas de lesões inativas, com escores de 0 a 10 e avaliaram, in
vivo, 50 crianças num período de três anos. Os pontos de corte utilizados pelos autores
foram os seguintes: sadio versus cariado (cariado incluía todas as alterações visíveis);
ativo versus inativo (lesões cavitadas e não-cavitadas); nível da cavidade (lesões de
cárie não-cavitadas e lesões de cárie com descontinuidade registradas como sadias);
nível de descontinuidade (lesões de cárie não cavitadas registradas como sadias), e nível
de cavidade de acordo com a OMS (lesões de cárie não cavitadas e cavidades com
tecido dentário endurecido registradas como sadias). Os autores encontraram valores de
kappa intra-examinador de 0,74 a 0,85, inter-examinadores de 0,78 a 0,80 e
concordância no diagnóstico de cárie entre 94 e 96%, o que demonstrou que, mesmo
utilizando um critério incluindo lesões não cavitadas, podem ser encontrados valores
30
altos de reprodutibilidade. As autoras enfatizam que estudos longitudinais estão sendo
realizados para monitoramento de atividade de lesão cariosa e avaliação desse novo
critério.
Dada a importância do diagnóstico clínico de cárie e a divergência de
diagnóstico entre profissionais, pesquisadores em cariologia, epidemiologistas e
odontólogos restauradores desenvolveram o International Caries Detection and
Assessment System (ICDAS) que representa um sistema internacional para avaliação e
detecção de cárie dentária. O ICDAS foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores
de várias nacionalidades para integrar vários sistemas de critérios dentro de um único
sistema padrão para detecção clínica de cárie. Pelo ICDAS, é possível a determinação
de quando uma superfície dentária desde mudanças clínicas precoces no esmalte, devido
à desmineralização, até cavidades extensas. O sistema classifica o estado de cada
superfície dentária quanto à presença de cárie utilizando sete escores em escala de
profundidade da lesão, os quais variam de zero (hígida) a seis (cavitação extensa) e foi
dividido em seções: porção coronária (sulcos e fissuras, mesial-distal, e lingual-bucal),
cáries radiculares e cáries associadas a restaurações e selantes 3. Está disponível o
acesso via internet do site da ICDAS foundation50
onde é possível obter literatura
recomendada atualizada, além do manual com os critérios fundamentais para a
compreensão e utilização do ICDAS em ensino, epidemiologia/saúde pública, pesquisa
clínica e na prática clínica. A partir de 2005, o critério de classificação das lesões de
cárie quanto à atividade foi acrescentado ao ICDAS, dando origem ao ICDAS II 12
.
Em um levantamento epidemiológico, Kühnisch et al. 52
, em 2008, compararam
o resultado do diagnóstico dos critérios da OMS, ICDAS II, mensuração com
fluorescência à laser, presença de placa e rugosidade como escores de atividade em
fissuras oclusais e sulcos vestibulares/palatinos de primeiros molares permanentes. O
estudo incluiu 311 crianças de 8 a 12 anos de idade. A situação da lesão cariosa da
superfície foi registrada de acordo com o critério da OMS51
(1997). Adicionalmente,
foram documentados selantes de sulcos e fissuras, o critério visual do ICDAS II, as
leituras do DIAGNOdent, a retenção de placa e a rugosidade superficial. O valor de
CPO.S foi, em média, de 1,0 (±2,5) superfícies dentárias afetadas por cárie . Cerca de
70% dos estudantes examinados não possuíam lesões dentinárias evidentes na dentição
permanente (CPOD=0). Selantes foram encontrados, em média, em 1,4 (±1,7)
superfícies oclusais e em 0,4 (±0,9) sulcos palatinos/bucais. Em média, lesões cariosas
não cavitadas foram registradas de acordo com o ICDAS II (escores 1 a 4) em 1,8 (±1,6)
31
fissuras e 1,5(±1,4) sulcos, e somente 15% das crianças não apresentaram nenhum sinal
de processo carioso em sulcos e fissuras. A comparação dos métodos de diagnóstico
sugere uma relação diretamente proporcional entre os escores altos do ICDAS II (≥ 4,
caracterizando lesão em dentina), valores mais altos de leitura do DIAGNOdent (˃ 31,
lesões dentinárias profundas) além de um acréscimo na presença de placa e no número
de superfícies apresentando rugosidade, esses dois últimos dados foram provenientes de
um estudo piloto a fim de determinar a relação que esses parâmetros exerceram na
atividade de lesões oclusais não cavitadas. Os autores concluíram que o estudo mostrou
o potencial de diagnóstico do critério ICDAS II em comparação ao tradicional critério
da OMS por meio da detecção adicional de lesões cariosas não-cavitadas. Quando foi
utilizado o critério ICDAS II in vivo o DIAGNOdent não forneceu detecções adicionais
no diagnóstico, somente um custo e trabalho extra. A presença de placa fornece uma
relação de etiologia da lesão correlacionando com a avaliação da atividade da mesma.
Quanto à aspereza superficial, os autores sugerem que mais trabalhos devam ser
desenvolvidos a fim de se obter contribuições conclusivas.
A avaliação da reprodutibilidade inter e intra-examinador e a precisão na
detecção e avaliação de lesões cariosas oclusais in vitro, utilizando o ICDAS II como
critério, foi o objetivo do estudo de Jablonski-Momeni et al. 53
, em 2008.
Primeiramente, as superfícies oclusais dos 100 dentes foram avaliadas visualmente por
quatro examinadores utilizando os escores do ICDAS II de 0 a 6. Em seguida, os dentes
foram submetidos a secções histológicas e avaliados pela profundidade da lesão através
de dois sistemas de classificação histológica. Como resultado, os valores de kappa
ponderado utilizando-se o ICDAS II obtidos na reprodutibilidade inter-examinadores
variou de 0,62 a 0,82 e intra-examinadores variou de 0,74 a 0,83. No nível de
diagnóstico D1 (lesões de esmalte e dentina) a especificidade variou de 0,74 a 0,91 e a
sensibilidade de 0,59 a 0,73. No nível de diagnóstico D3 (lesões dentinárias), a
especificidade variou de 0,82 a 0,94 e a sensibilidade de 0,48 a 0,83 para os 4
examinadores. Concluindo, o ICDAS II demonstrou reprodutibilidade e precisão
diagnóstica na detecção de lesões de cárie na superfície oclusal nos variados estágios do
processo da doença, que pôde ser comparado a dados prévios utilizando sistemas de
classificação similares. Treinamento mais intenso e exercícios de calibração podem
melhorar ainda mais a reprodutibilidade e a precisão.
Rodrigues et al. 54
, em 2008, compararam o desempenho de métodos baseados
em fluorescência (fluorescência a laser – LF e LFpen e câmera de fluorescência – FC),
32
exame radiográfico (BW) e o ICDAS II em superfícies oclusais, em 119 molares
avaliados duas vezes por 2 dentistas experientes utilizando a secção histológica como
padrão ouro. A sensibilidade para cárie dentinária foi de 0,86 (FC), 0,78 (LFpen), 0,73
(ICDAS II), 0,51 (LF) e 0,34 (BW). A especificidade foi 0,97 (BW), 0,89 (LF), 0,65
(ICDAS II), 0,63 (FC) e 0,56 (LFpen). A correlação com exame histológico foi 0,53
(LF), 0,52 (LFpen), 0,41 (FC), 0,59 (ICDAS II) e 0,57 (BW). Os valores de
reprodutibilidade de kappa para o ICDAS II foram 0,51 (inter-examinadores) e 0,61
(intra-examinador). O kappa para o exame radiográfico foi de 0,50 (inter-examinadores)
e 0,62 (intra-examinador). LFpen, FC e ICDAS II apresentaram melhor sensibilidade e
LF e BW melhor especificidade. Os autores concluíram que o ICDAS II combinado ao
exame radiográfico apresentou o melhor desempenho, sendo a melhor combinação na
detecção de lesões cariosas em superfícies oclusais.
Diniz et al.55
, em 2009, realizaram um estudo in vitro com o objetivo de avaliar a
reprodutibilidade inter e intra-examinador e a precisão do ICDAS II na detecção de
lesões cariosas oclusais. Para tal, 163 molares foram avaliados de forma independente
duas vezes por dois examinadores experientes usando os escores 0 a 6 do ICDAS II
(desde nenhuma alteração visível até cavidade extensa evidente). A secção histológica
foi utilizada como padrão-ouro, onde foram encontrados os seguintes resultados: dos
163 sítios oclusais, sete não apresentaram lesões cariosas, 12 apresentaram lesões
cariosas na metade externa do esmalte, 67 na metade interna do esmalte, 47
apresentaram lesões dentinárias e 30 lesões dentinárias profundas (de acordo com a
classificação histológica de Lussi et al.18
). De acordo com Ekstrand et al 38
, os
resultados foram os seguintes: sete sítios não apresentaram lesões cariosas, 11
apresentaram lesões cariosas na metade externa do esmalte, 107 na metade interna do
esmalte, 21 apresentaram lesões dentinárias e 17 lesões dentinárias profundas. Na
classificação histológica de Lussi et al.18
, a sensibilidade foi 0,91 e 0,75, a
especificidade foi 0,47 e 0,62 e a precisão, 0,86 e 0,68 para D2 e D3, respectivamente.
Na classificação histológica de Ekstrand et al.38
, a sensibilidade foi 0,99 e 1,00, a
especificidade foi 1,00 e 0.69 e a precisão, 0,99 e 0,76 para D2 e D3, respectivamente. A
área abaixo da curva ROC (Az) variou de 0,54 a 0,73. Os valores de kappa não-
ponderado para reprodutibilidade inter e intra-examinador foram 0,51 e 0,58 a 0,59,
respectivamente. Os autores concluíram que o ICDAS II pôde ser considerado um
sistema útil, de fácil utilização e claramente definido pelos escores na detecção visual de
lesões de cárie. Entretanto, os autores sugerem que mais pesquisas são necessárias para
33
validação do sistema ICDAS II quanto à atividade de cárie assim como para a detecção
em superfícies lisas, in vitro e in vivo.
Em outro estudo in vitro com o objetivo de comparar o sistema Nyvad e o
ICDAS II em relação à severidade e atividade de lesões cariosas em superfícies oclusais
de dentes decíduos, Braga et al. 56
, em 2009, avaliaram a reprodutibilidade de ambos os
sistemas de diagnóstico de lesões cariosas, a acurácia desses sistemas em estimar a
profundidade das lesões e examinaram a associação entre o sistema Nyvad com o
ICDAS II. Duas amostras de dentes extraídos foram avaliadas independentemente por 2
examinadores (primeira amostra com 38 dentes e segunda amostra com 69). Não foi
possível a avaliação de placa do sistema Nyvad (estudo in vitro). Para os cálculos da
concordância (kappa ponderado), o sistema Nyvad foi reordenado na seguinte seqüência
de severidade: 0, 4, 1, 5, 2, 6 e 3. Como os escores 7 a 9 estão relacionados a superfícies
restauradas e tais superfícies não foram incluídas no estudo, esses escores não foram
utilizados. O sistema ICDAS II foi utilizado na seqüência normal, sem modificações (de
0 a 6). Para o sistema Nyvad, os valores de kappa para concordância inter-examinadores
foram de 0.96 e 0,99. Para o ICDAS II, os valores foram de 0,82 e 0,97 (inter-
examinadores). Para a concordância intra-examinador, os valores para o sistema Nyvad
foram de 0,96 e 0,98 e para o sistema ICDAS II, de 0,91 e 0,98. Em relação à correlação
de Spearman com secções histológicas, foram encontrados os seguintes valores: 0,73
para o sistema Nyvad e 0,78 para o ICDAS. Os autores concluíram que ambos os
sistemas visuais são confiáveis e podem estimar a profundidade das lesões cariosas na
superfície oclusal de dentes decíduos. Em condições in vitro, não foram verificadas
diferenças relevantes entre o sistema Nyvad e o ICDAS II na avaliação da atividade de
cárie.
Com o intuito de avaliar a viabilidade do uso do ICDAS II em levantamentos
epidemiológicos e compará-lo ao critério da OMS, Braga et al. 57
, em 2009, avaliaram
252 crianças utilizando o ICDAS II, o critério da OMS e dois examinadores. Os valores
de concordância intra-examinador para o treinamento in vitro obtidos foram de 0,70 a
0,83 para o critério da OMS e 0,60 a 0,79 para o sistema ICDAS II, e a concordância
inter-examinadores foi de 0,63 a 0,85 e 0,55 a 0,86 para o critério da OMS e ICDAS II,
respectivamente. A concordância inter-examinadores para o critério da OMS foi de 0,79
e para o critério ICDAS II variou de 0,57 (com ponto de corte de 0 – sadio e 1-6,
cariado), 0,60 (0 e 1 sadio, 2-6, cariado), 0,77 (0-2 sadio, 3-6 cariado) e 0,86 (0-3 sadio,
4-6 cariado). Contudo, a concordância intra-examinador durante os exames não foi
34
calculada, pois necessitaria de uma visita extra da criança em um segundo dia. O
ICDAS II foi comparável ao critério padrão OMS quando o ponto de corte foi o escore
3 (escores 3 a 6 do ICDAS II associados a superfícies cariadas identificadas pelo critério
da OMS, onde o escore 3 representa uma descontinuidade do esmalte relacionado a
carie e 6 lesão dentinária evidente se estendendo por mais da metade da superfície).
Embora o exame pelo critério OMS seja mais rápido, o exame utilizando o ICDAS II
fornece informação sobre lesões não-cavitadas e gera dados comparáveis aos estudos
prévios que utilizaram o critério da OMS.
35
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo dessa dissertação é realizar uma análise comparativa in vivo da
detecção de lesões de cárie oclusal e proximal em dentes decíduos e permanentes por
meio do exame visual utilizando o critério ICDAS, o exame radiográfico e a
transiluminação por fibra ótica (FOTI).
36
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo e amostra
O estudo foi do tipo transversal analítico e a amostra foi caracterizada como uma
amostra de conveniência. Os indivíduos participantes do estudo foram selecionados
dentre os alunos matriculados na Escola Municipal República Argentina e Escola
Municipal Madrid (Rio de Janeiro, RJ). Foram considerados elegíveis para o estudo
todos os alunos com idade entre 08 e 18 anos, exceto aqueles com algum tipo de
incapacidade física ou mental que os impedisse de cooperar com os exames.
O total de alunos da Escola Municipal República Argentina e Escola Municipal
Madrid considerados elegíveis era de 754. A presença pelo menos uma lesão dentinária
durante a triagem prévia foi estabelecida como critério de inclusão do aluno no estudo.
3.2 Aspectos éticos
A participação no estudo foi voluntária. Foi solicitada a autorização do
responsável, por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
(apêndice E). Todos os participantes receberam um kit de higiene bucal (composto de
escova e pasta dental) e foram instruídos quanto à prática da escovação dentária. Como
os exames foram realizados na clínica odontológica da própria escola, os achados do
exame foram mantidos na ficha do aluno e aqueles que necessitavam serão chamados
para tratamento conforme a demanda.
A aprovação do Comitê de Ética em pesquisa encontra-se no anexo A.
37
3.3 Coleta de dados
3.3.1 Avaliação piloto e triagem para inclusão no estudo
A avaliação piloto dos estudantes consistiu no exame de 40 adolescentes
elegíveis, selecionados aleatoriamente, utilizando o FOTI Microlux para verificação
clínica da presença de cárie. Foi constatado que cerca de 10% apresentavam lesão
envolvendo dentina. Dada a baixa prevalência de cárie dentinária encontrada na
avaliação piloto, decidiu-se realizar uma triagem dos indivíduos.
A triagem dos pacientes elegíveis foi realizada em sala de aula, utilizando-se o
FOTI Microlux. A presença ou a suspeita de pelo menos uma lesão cariosa em dente
permanente envolvendo dentina foi estabelecida como critério de inclusão do paciente
no estudo.
3.3.2 Treinamento e calibração do examinador
Os métodos utilizados tanto na calibração quanto no experimento definitivo para
detecção de cárie foram os exames visual (critérios ICDAS), transiluminação por fibra
ótica (aparelhos FOTI Schott® e FOTI Microlux®) e exame radiográfico. Os critérios e
procedimentos dos exames encontram-se descritos no item 3.3.3.1.
O treinamento do examinador foi iniciado pela leitura e discussão dos critérios
de diagnóstico das lesões cariosas. A descrição dos critérios foi realizada em conjunto
por um examinador experiente (DFC) e pelo examinador do estudo (RJA). Ainda como
parte do treinamento, 11 indivíduos foram examinados separadamente pelos dois
examinadores. As discordâncias entre ambos foram, então, observadas durante reexame
em conjunto para que os critérios fossem discutidos durante a prática dos exames.
Após o treinamento, foi iniciada a etapa da calibração, durante a qual 20
pacientes não incluídos nos exames definitivos foram examinadas pelos dois
examinadores separadamente. Primeiramente, o paciente recebia escovação dentária
profissional; logo após, as radiografias eram realizadas por um auxiliar. Em seguida, o
38
indivíduo era examinado por um dos examinadores com um aparelho de FOTI,
selecionado aleatoriamente, e, em seguida, pelo outro examinador com o outro
equipamento FOTI. As anotações eram realizadas por auxiliares treinados em fichas
próprias (apêndices F e G). Na semana seguinte, o mesmo paciente era examinado pelos
dois examinadores, com o aparelho de FOTI que não havia sido utilizado pelo operador
na semana anterior.
O teste estatístico kappa ponderado quadrático foi aplicado para avaliação da
reprodutibilidade inter-examinadores para os exames ICDAS, FOTI Schott®, FOTI
Microlux® e exame radiográfico. Em função da disponibilidade de dados (item 3.3.3.1),
a reprodutibilidade intra-examinador (RJA) para o ICDAS foi também calculada. Foi
verificada uma concordância quase perfeita 56
, acima de 0,80, dando suporte ao inicio
dos exames definitivos.
3.3.3 Exames definitivos
3.3.3.1 Procedimentos de Exame
Os exames foram realizados por um único examinador treinado e calibrado nos
métodos adotados no estudo (RJA) e as anotações foram realizadas por auxiliares
treinados em fichas apropriadas (apêndices F e G). Foram examinadas todas as
superfícies dos molares, pré-molares e incisivos permanentes. As superfícies oclusais
dos molares superiores permanentes eram divididas em dois sítios de exame (OM e
OD), separadas pela ponte de esmalte. Cicatrículas e fissuras em superfícies linguais de
molares e incisivos permanentes superiores e em superfícies vestibulares dos molares
inferiores (identificadas nas fichas clínicas como “P” – “Pit”)”, eram considerados como
superfícies independentes nos exames ICDAS, FOTI Schott® e FOTI Microlux® Para
as crianças em fase de dentição mista, também foram examinadas todas as superfícies
dos molares decíduos. A cada dia de exame, os indivíduos recebiam escovação
profissional para remoção de biofilme dental. No primeiro dia de exame, era realizado o
exame visual com ICDAS, seguido pelo exame combinado FOTI/ICDAS (sendo
utilizado o aparelho Microlux® ou Schott®, aleatoriamente). Ao final, eram realizadas
39
as radiografias por um auxiliar treinado. No segundo dia de exame, que acontecia com o
mínimo de uma semana de intervalo, era realizado o exame com ICDAS, seguido pelo
exame combinado FOTI/ICDAS com o aparelho não utilizado no primeiro dia de
exame. Durante a análise dos dados, apenas os resultados do ICDAS realizado no
primeiro dia de exame foram considerados.
Os quadros a seguir apresentam os critérios e escores não relacionados à
detecção de cárie para dentes (Quadro 1) e superfícies dentárias (Quadro 2) e que foram
aplicados durante os exames com todos os métodos de diagnóstico.
Quadro 1 - Descrição dos critérios não relacionados à detecção de cárie utilizados para
dentes
Escore de
dente Descrição dos critérios
U Não irrompido ou ausência congênita.
X Extraído aparentemente por cárie.
Y Extraído aparentemente por motivos ortodônticos.
Z Avulsionado ou coroa confeccionada por trauma.
P Parcialmente erupcionado: < ½ da oclusal (posteriores) ou < ½ da
coroa (anteriores).
R Raiz presente resultante aparentemente de cárie.
C Coroa aparentemente resultante de cárie.
40
Quadro 2 - Descrição dos critérios não relacionados à detecção de cárie para superfícies
dentárias
3.3.3.2 Exame clínico visual com ICDAS
O exame visual foi baseado nos critérios propostos pelo ICDAS 57
, cujos
critérios para a detecção da presença e profundidade de cárie encontram-se descritos no
quadro 3. Seguindo as recomendações do manual ICDAS 57
, o exame foi realizado sob
luz artificial, utilizando ar comprimido para secagem dos dentes em equipamento
odontológico após remoção completa do biofilme dental (figura 1).
Escore de
superfície Descrição dos critérios
F Restauração presente ou perdida, temporária ou definitiva
N Impossibilidade de exame: superfície parcialmente irrompida (< ½);
sangramento gengival, cálculo, etc.
S Selante
T Traumatismo: fratura por trauma, restaurada ou não
B Presença de banda ortodôntica
H Hipoplasia: dente com anatomia anormal, hipoplasia ou opacidade,
dificultando correta inspeção visual
41
Escore Descrição do escore
0 Nenhuma alteração visível após 5 segundos de secagem ou múltiplas pigmentações
não compatíveis com lesão cariosa (em oclusais, pigmentação estreita restrita à
fissura).
1 Opacidade branca ou descoloração (lesão branca ou marrom) visualizada após 5
segundos de secagem ou em oclusais opacidade branca confinada à fissura não
compatíveis com aparência de esmalte sadio.
2 Opacidade branca ou descoloração (lesão branca ou marrom) visualizada mesmo
molhada ou em oclusais opacidade pigmentada larga na fissura não compatíveis
com aparência de esmalte sadio.
3 Quebra do esmalte por cárie associada à opacidade branca ou pigmentada, sem
dentina visível e sem sombra por cárie dentinária
4 Sombra decorrente da descoloração da dentina sob esmalte íntegro ou sob quebra
localizada do esmalte
5 Cavidade óbvia com exposição dentinária apresentando esmalte opaco ou com
descoloração
6 Cavidade extensa com exposição dentinária tanto em relação à profundidade quanto
em relação à largura, envolvendo pelo menos metade da superfície dentária.
Quadro 3 - Descrição dos critérios utilizados durante o exame visual ICDAS para detecção da
presença e profundidade de cárie
A figura 1 apresenta o exame visual ICDAS para dentes posteriores
Figura 1 – Exame visual ICDAS para dentes posteriores secos e limpos
42
3.3.3.3 Transiluminação por fibra ótica (FOTI)
Foram utilizados dois tipos de aparelho de transiluminação: o FOTI Schott®
(KL 1500 LCD, Shott, Alemanha) e FOTI Microlux® (Microlux, AdDent, Estados
Unidos) (figuras 2 e 3). O FOTI Schott® apresenta uma ponta de 0,5 mm de diâmetro
(figura 3), autoclavável, trocada a cada paciente. O FOTI Microlux® apresenta uma
ponta de 3 mm de diâmetro (figura 3) e devido a seu tamanho e peso, tem a facilidade
da portabilidade e do fácil transporte. A transiluminação foi combinada aos critérios do
ICDAS da seguinte forma: a ponta do FOTI era posicionada perpendicular à superfície
vestibular ou lingual, com a luz do foco apagada. Primeiramente, era feita a iluminação
do elemento, com o dente molhado a uma distância de três centímetros e
posteriormente, era feita a transiluminação (figuras 4 e 5). Posteriormente, a região era
seca e novamente a iluminação e transiluminação eram realizadas. Os critérios de
diagnóstico quanto à presença e profundidade das lesões encontram-se descritos no
quadro 4.
A figura 2 apresenta os equipamentos FOTI Schott® e FOTI Microlux®
Figura 2 – Equipamentos FOTI Schott® e FOTI Microlux®
43
A figura 3 apresenta as pontas dos equipamentos FOTI Schott® e FOTI
Microlux®
Figura 3 – Ponta dos equipamentos FOTI Schott® e FOTI Microlux®
A figura 4 apresenta o exame combinado do FOTI Schott®/ICDAS para dentes
posteriores
Figura 4 – Exame combinado FOTI Schott/ICDAS
44
A figura 5 apresenta o exame combinado do FOTI Microlux®/ICDAS para
incisivos superiores
Figura 5 – Exame combinado FOTI Microlux®/ICDAS
45
Quadro 4 - Descrição dos critérios utilizados durante o exame FOTI/ICDAS combinado para detecção da
presença e profundidade de cárie para equipamentos FOTI Schott® e FOTI Microlux®
3.3.3.4 Exame radiográfico
Para o exame radiográfico, foram realizadas quatro tomadas: duas interproximais
(esquerda e direita) e duas periapicais anteriores para os incisivos superiores. O exame
foi realizado com película KODAK Insight (Eastman Kodak, Rochester, USA),
utilizando posicionadores (Jon, São Paulo, Brasil), em aparelho Dabi Atlante (1,20
Escore
FOTI/ICDAS COMBINADO
OCLUSAL/PIT e V/L PROXIMAL
0
Escore 0 no ICDAS quando iluminado pelo
FOTI e ausência de sombra em dentina quando
transiluminado pelo FOTI
Ausência de sombra em esmalte e dentina
quando transiluminado pelo FOTI e escore
0 no ICDAS quando iluminado pelo FOTI.
1
Escore 1 no ICDAS quando iluminado pelo
FOTI e ausência de sombra em dentina quando
transiluminado pelo FOTI
Sombra na metade externa do esmalte
quando transiluminado pelo FOTI ou
sombra na superfície externa do esmalte
quando transiluminado pelo FOTI,
confirmado por opacidade branca quando
iluminado pelo FOTI
2
Escore 2 ou 2a no ICDAS quando iluminado
pelo FOTI e ausência de sombra em dentina
quando transiluminado pelo FOTI
Sombra atingindo metade interna do
esmalte quando transiluminado pelo FOTI
3
Ausência de sombra em dentina quando
transiluminado pelo FOTI e quebra do esmalte
por cárie associada à opacidade branca ou
pigmentada, sem dentina visível e sem sombra
por cárie dentinária quando iluminado pelo
FOTI
----------------------------------------------------
------------
4
Sombra laranja ou escura na dentina ou
bloqueio da luz quando transiluminado pelo
FOTI e sombra vindo da dentina sob esmalte
íntegro ou sob quebra localizada do esmalte
quando iluminado pelo FOTI
Sombra atingindo junção amelo-dentinária
quando transiluminado pelo FOTI,
confirmado ou não pelo escore 4 do
ICDAS quando iluminado pelo FOTI
5
Sombra laranja ou escura na dentina
perpendicular ao sulco em diâmetro ou bloqueio
da luz quando transiluminado pelo FOTI e
cavidade óbvia com exposição dentinária,
ambos envolvendo < metade da superfície
Sombra na metade externa da dentina
quando transiluminado pelo FOTI
associado ou não a cavidade com
exposição dentinária quando iluminado
pelo FOTI
6
Sombra laranja ou escura na dentina
perpendicular ao sulco ou bloqueio da luz
quando transiluminado pelo FOTI e cavidade
extensa com exposição dentinária, ambos
envolvendo > metade da superfície
Sombra na metade interna da dentina
quando transiluminado pelo FOTI
associado a cavidade com exposição
dentinária (> metade da superfície
comprometida) quando iluminado pelo
FOTI
46
kVA, 70 kVP, 8mA, Ribeirão Preto, Brasil), com tempo de exposição de 1 segundo para
incisivos e 1,3 segundos para interproximais. A revelação foi feita por meio de
processadora automática (Modelo 9000, Dent-X, New York, USA). Todos os
indivíduos usaram avental de chumbo e colar de tireóide.
Depois de reveladas, as radiografias foram avaliadas em negatoscópio (lâmpada
fluorescente 32 W, luminância 1500 nits, Jon, São Paulo, Brasil), sem aumento, pelo
mesmo examinador, sem acesso aos achados do exame clínico. As superfícies avaliadas
foram classificadas de acordo com a profundidade da radiolucidez sugestiva de lesão de
cárie. Os critérios de Mejàre, Kallestal e Stelund 58
foram aplicados tanto para
superfícies proximais como para superfícies oclusais (Quadro 5). As anotações foram
realizadas em fichas apropriadas (apêndice H).
Escore Descrição dos critérios
0 Sem radiolucidez
1 Radiolucidez confinada à metade externa do esmalte
2 Radiolucidez na metade interna do esmalte sem ultrapassar a junção amelo-
dentinária
4 Radiolucidez penetrando na junção amelo-dentinária, porém sem
propagação evidente em dentina
5 Radiolucidez na metade externa da dentina
6 Radiolucidez na metade interna da dentina
Quadro 5 - Descrição dos critérios radiográficos utilizados para avaliar a presença e
profundidade de lesões cariosas
47
A figura 6 apresenta o exame radiográfico interproximal direito e esquerdo,
respectivamente
Figura 6 - Exame radiográfico interproximal direito e esquerdo Legenda: figuras (a) e (b) - exames radiográficos interproximais direito e esquerdo
A figura 7 apresenta o exame radiográfico periapical direito e esquerdo,
respectivamente
Figura 7 - Exame radiográfico periapical direito e esquerdo
Legenda: figuras (a) e (b) - exames radiográficos periapicais direito e esquerdo
(a)
(a)
(b)
(b)
48
3.3.3.5 Reprodutibilidade
Ao longo da pesquisa, 14% dos indivíduos foram reexaminados após intervalo
mínimo de uma semana a fim de se verificar a confiabilidade intra-examinador, com um
total de 10 pacientes reexaminados.
3.4 Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa SPSS para Windows,
versão 8.0. A reprodutibilidade inter-examinadores e intra-examinador foi calculada
utilizando o teste de kappa ponderado quadrático62
.
Os achados dos métodos de diagnóstico foram expressos em números absolutos
e percentuais. Além disso, os métodos foram comparados utilizando o teste kappa
ponderado quadrático. Foi realizada a análise em separado de dentes permanentes e
decíduos, classificando-se as superfícies em superfícies proximais e superfícies de
cicatrículas e fissuras.
49
4 RESULTADOS
4.1 Reprodutibilidade Inter- e Intra-examinador da calibração
A tabela 1 apresenta os valores de kappa ponderado quadrático resultante da
avaliação da concordância inter-examinadores (DFC e RJA) e intra-examinador para o
ICDAS (RJA) da calibração.
Baseando-se nos 7 níveis de diagnóstico (escore 0 ao escore 6), o valor do kappa
ponderado quadrático para a confiabilidade inter-examinadores foi 0,80 para o ICDAS,
FOTI Schott/ICDAS combinado e FOTI Microlux/ICDAS combinado e 0,83 para o
exame radiográfico. O valor de kappa para concordância intra-examinador foi 0,85.
Na seqüência da descrição dos resultados os métodos supracitados serão
denominados respectivamente ICDAS, Schott, Microlux e Radiografia.
Tabela 1-Valores de kappa ponderado quadrático inter-examinadores e intra-xaminador
(ICDAS) durante a calibração
Reprodutibilidade inter-examinador Reprodutibilidade
intra-examinador
Método de
detecção
ICDAS
(n= 1919)
Schott
(n= 1919)
Microlux
(n= 1919)
Radiografia
(n= 701)
ICDAS
(n= 1919)
Kappa
ponderado 0,80 0,80 0,80 0,83 0,85
50
4.2 Amostra do experimento definitivo
Foram examinados 72 pacientes, 42 do sexo feminino e 30 do sexo masculino,
com idades entre 8 e 18 anos. As tabelas a seguir apresentam o número de superfícies e
sítios dentários considerados válidos (conforme quadros 3, 4 e 5), excluídas ou ausentes
(quadros 1 e 2) para cada método de exame para as dentições permanente (tabela 2) e
decídua (tabela 3).
Tabela 2 - Superfícies e sítios válidos, excluídos e ausentes para dentes permanentes
Superfícies Métodos de diagnóstico
ICDAS Schott Microlux Radiografia
Válidas 6.267 6.154 6.142 2.279
Excluídas 790 913 915 6.937
Ausentes 2.159 2.149 2.159
Total 9.216 9.216 9.216 9.216
Tabela 3 - Superfícies válidas, excluídas e ausentes para dentes decíduos
Superfícies Métodos de diagnóstico
ICDAS Schott Microlux Radiografia
Válidas 732 725 710 272
Excluídas 148 145 170 2.608
Ausentes 2.000 2.010 2.000
Total 2.880 2.880 2.880 2.880
51
4.3 Comparação entre os métodos de detecção de cárie
4.3.1 Dentes Permanentes – superfícies de cicatrículas e fissuras
A tabela 4 apresenta o resultado do exame de 1.163 superfícies de cicatrículas e
fissuras de dentes permanentes (pré-molares e molares) que apresentaram dados válidos
concomitantes nos três métodos: ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux. Os 3 métodos
julgaram valores absolutos e porcentagens aproximadamente semelhantes para sadios
(escore 0), lesão de esmalte (escores 1,2 e 3) e lesão em dentina (escores 4,5 e 6).
Tabela 4 - Número absoluto e percentual de superfícies e sítios de cicatrículas e
fissuras considerados sadios, com lesão de cárie em esmalte e com
lesão em dentina segundo os métodos ICDAS, FOTI Schott e FOTI
Microlux
Diagnóstico das
superfícies de
cicatrículas e fissuras
em permanentes
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux
Sadia 958 930 951
(82) (80) (82)
Lesão em esmalte 156 178 160
(13) (15) (14)
Lesão em dentina 49 55 52
(4) (5) (4)
Total 1.163
(100)
1.163
(100)
1.163
(100)
A tabela 5 apresenta os resultados de superfícies de cicatrículas e fissuras de
dentes permanentes que apresentaram dados válidos concomitantes nos quatro métodos:
ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico. O exame radiográfico não
detectou nenhuma superfície como lesão de esmalte. Contudo, julgou que mais
superfícies apresentavam lesão em dentina quando comparado aos exames clínicos
(ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux). O número de superfícies consideradas sadias
52
foi maior para o exame radiográfico, provavelmente pelo fato de lesões em esmalte não
terem sido detectadas por este método.
Tabela 5 - Número absoluto e percentual de superfícies e sítios de cicatrículas e fissuras
considerados sadios, com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina
segundo os métodos ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame
radiográfico
Diagnóstico das
superfícies de
cicatrículas e
fissuras em
permanentes
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux Radiografia
Sadia 545
(81)
530
(79)
547
(81)
620
(92)
Lesão em esmalte 94
(14)
107
(16)
91
(14) 0
Lesão em dentina 34
(5)
36
(5)
35
(5)
53
(8)
Total 673
(100)
673
(100)
673
(100)
673
(100)
53
A diferença do exame radiográfico em relação aos outros métodos também se
refletiu na comparação entre métodos pelo kappa ponderado aplicado aos sete escores
da escala de critérios. Entre os três métodos clínicos (ICDAS, FOTI Schott e FOTI
Microlux), observou-se uma concordância quase perfeita (0,90 a 0,92)56
que decresceu
para substancial (0,64 a 0,65)56
quando os mesmos foram comparados ao exame
radiográfico (tabela 6).
Tabela 6 - Comparação entre os quatro métodos de detecção de cárie (ICDAS, FOTI
Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico) através do teste kappa
ponderado em superfícies e sítios de cicatrículas e fissuras de dentes
permanentes
Métodos ICDAS
X
Schott
ICDAS
X
Microlux
Schott
X
Microlux
ICDAS
X
Radiografia
Schott
X
Radiografia
Microlux
X
Radiografia
Kappa 0,90 0,92 0,90 0,65 0,64 0,64
Os métodos clínicos e o exame radiográfico concordaram em um pouco mais da
metade das superfícies consideradas como lesões em dentina. As discordâncias ficaram
distribuídas entre as superfícies julgadas como sadias ou lesões de esmalte (APÊNDICE
A).
54
4.3.2 Dentes Permanentes – superfícies proximais
A Tabela 7 apresenta o resultado do exame de 2.275 superfícies proximais de
molares permanentes, pré-molares e incisivos permanentes que apresentaram dados
válidos concomitantes nos três métodos clínicos: ICDAS, FOTI Schott e FOTI
Microlux. Um maior número de superfícies foi julgado como tendo lesões em esmalte
pelo FOTI Schott e FOTI Microlux quando comparado ao ICDAS, o que representou
um aumento de pelo menos um terço no número destas lesões.
Tabela 7 - Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas
sadias, com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina
segundo os métodos ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux
Diagnóstico das
superfícies proximais
em dentes
permanentes
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux
Sadia 2.101 2.037 2.057
(92) (90) (90)
Lesão em esmalte 151 215 197
(7) (9) (9)
Lesão em dentina 23 23 21
(1) (1) (1)
Total 2.275
(100)
2.275
(100)
2.275
(100)
55
A tabela 8 apresenta os resultados de superfícies proximais de dentes
permanentes para os quatro métodos: ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame
radiográfico.
O exame radiográfico foi o que julgou um menor número de superfícies como
lesões em esmalte dentre os quatro métodos. Para detecção de superfícies com lesão em
dentina, os quatro métodos apresentaram resultados semelhantes (tabela 8).
Tabela 8 -Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os métodos
ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico
Diagnóstico das
superfícies
proximais em
dentes
permanentes
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux Radiografia
Sadio 1139
(90)
1095
(87)
1108
(88)
1197
(95)
Lesão em
esmalte
106
(9)
150
(12)
139
(11)
43
(3)
Lesão em
dentina
18
(1)
18
(1)
16
(1)
23
(2)
Total 1.263
(100)
1.263
(100)
1.263
(100)
1.263
(100)
A concordância entre os métodos clínicos mostrou-se quase perfeito (0,82 a
0,86)56
pelo kappa ponderado aplicado aos sete escores, conforme pode ser verificado
na tabela 9. Mais uma vez, quando os métodos clínicos foram comparados ao exame
radiográfico, ocorreu uma diminuição da concordância, passando a moderada (0,53)56
entre o ICDAS e exame radiográfico e substancial (0,61 a 0,64)56
entre FOTI Schott e
FOTI Microlux comparados ao exame radiográfico.
56
Tabela 9 - Comparação entre os quatro métodos de detecção de cárie (ICDAS, FOTI
Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico) através do teste kappa
ponderado em superfícies proximais de dentes permanentes
Métodos ICDAS
X
Schott
ICDAS
X
Microlux
Schott
X
Microlux
ICDAS
X
Radiografia
Schott
X
Radiografia
Microlux
X
Radiografia
Kappa 0,82 0,83 0,86 0,53 0,61 0,64
Da mesma maneira, nas superfícies proximais as discordâncias concentraram-se
entre superfícies sadias e lesões de esmalte. Entre os métodos clínicos, praticamente não
foram encontradas discordâncias quanto à presença de lesão em dentina. Entretanto,
quando os métodos clínicos foram comparados ao exame radiográfico, houve uma
discordância em 30% dos casos, nos quais o exame radiográfico julgou a superfícies
como lesão em dentina e os métodos clínicos como lesão de esmalte ou sadio (apêndice
B).
57
4.3.3 Dentes Decíduos – superfícies oclusais
A tabela 10 apresenta os resultados de superfícies oclusais de molares decíduos
que apresentaram dados válidos concomitantes nos três métodos: ICDAS, FOTI Schott
e FOTI Microlux.
Os métodos clínicos (ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux) julgaram um
número e um percentual aproximadamente similar de superfícies sem lesão ou com
lesão de dentina (tabela 10).
Tabela 10 - Número absoluto e percentual de superfícies oclusais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os
métodos ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux
Diagnóstico das
superfícies oclusais
em molares decíduos
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux
Sadia
80 79 79
(69) (69) (69)
Lesão em esmalte
2 6 3
(2) (5) (3)
Lesão em dentina
33 30 33
(29) (26) (28)
Total 115
100
115
100
115
100
58
A tabela 11 apresenta os resultados de superfícies oclusais de dentes decíduos
para os 4 métodos: ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico.
O exame radiográfico detectou um número pouco menor de lesões em dentina
quando comparado aos métodos clínicos. O número de lesões em esmalte foi pequeno
nos quatro métodos para permitir um achado conclusivo (tabela 11).
Tabela 11 - Número absoluto e percentual de superfícies oclusais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os métodos
ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico
Diagnóstico das
superfícies oclusais
em molares decíduos
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux Raio X
Sadia 53
(66)
53
(66)
52
(65)
59
(74)
Lesão em esmalte 2
(3)
3
(4)
2
(2) 0
Lesão em dentina 25
(31)
24
(30)
26
(33)
21
(26)
Total 80
(100)
80
(100)
80
(100)
80
(100)
O mesmo foi confirmado quando se avaliou a concordância entre métodos pelo
teste kappa não ponderado, embora esses valores tenham sido ainda maiores entre os
três métodos clínicos (0,97-0,99) em comparação ao exame radiográfico (0,88-0,91),
conforme pode ser verificado na tabela 12.
Tabela 12 - Comparação entre os 4 métodos de detecção de cárie (ICDAS, ICDAS +
FOTI Schott, ICDAS + FOTI Microlux e exame radiográfico) através do
teste kappa ponderado quadrático em superfícies oclusais de dentes
decíduos
Métodos ICDAS
X
Schott
ICDAS
X
Microlux
Schott
X
Microlux
ICDAS
X
Radiografia
Schott
X
Radiografia
Microlux
X
Radiografia
Kappa 0,99 0,97 0,97 0,90 0,91 0,88
59
4.3.4 Dentes Decíduos – superfícies proximais
A tabela 13 apresenta os resultados de superfícies proximais de dentes decíduos
para os três métodos: ICDAS, FOTI Schott e Microlux.
De acordo com as tabelas 13 e 14, os quatro métodos apresentaram-se
semelhantes em relação ao número de lesões em dentina. Entretanto, um número
reduzido de superfícies foi considerado como tendo lesão em esmalte pelo exame
radiográfico em comparação aos métodos clínicos.
Tabela 13 - Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os métodos
ICDAS, FOTI Schott e FOTI Microlux
Diagnóstico das
superfícies proximais
em molares decíduos
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux
Sadia 223 224 224
(77) (77) (77)
Lesão em esmalte 24 23 23
(8) (8) (8)
Lesão em dentina 42 42 42
(15) (15) (15)
Total 289
(100)
289
(100)
289
(100)
60
A tabela 14 apresenta os resultados de superfícies proximais de dentes decíduos
para os quatro métodos: ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico.
Tabela 14 - Número absoluto e percentual de superfícies proximais consideradas sadias,
com lesão de cárie em esmalte e com lesão em dentina segundo os métodos
ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico
Diagnóstico das
superfícies proximais
em molares decíduos
Métodos de detecção de cárie
n
(%)
ICDAS Schott Microlux Radiografia
Sadia 105
(68)
106
(69)
107
(70)
115
(75)
Lesão em esmalte 16
(10)
15
(10)
16
(10)
3
(2)
Lesão em dentina 33
(22)
33
(21)
31
(20)
36
(23)
Total 154
(100)
154
(100)
154
(100)
154
(100)
A tabela 15 apresenta os resultados da comparação dos quatro métodos de
detecção de cárie (ICDAS, FOTI Schott, FOTI Microlux e exame radiográfico).
Na análise de concordância entre métodos pelo kappa ponderado aplicado aos
sete escores da escala, os quatro métodos apresentaram valores considerados quase
perfeitos (0,80 a 0,98)56
. Entretanto, a avaliação de concordância entre métodos clínicos
e exame radiográfico tenha resultado nos menores valores de kappa (0,80 a 0,83).
Tabela 15 - Comparação entre os 4 métodos de detecção de cárie (ICDAS, ICDAS +
FOTI Schott, ICDAS + FOTI Microlux e exame radiográfico) através do
teste kappa ponderado em superfícies proximais de dentes decíduos
Métodos ICDAS
X
Schott
ICDAS
X
Microlux
Schott
X
Microlux
ICDAS
X
Radiografia
Schott
X
Radiografia
Microlux
X
Radiografia
Kappa 0,98 0,97 0,97 0,80 0,83 0,80
61
O apêndice D demonstra que a principal discordância ocorreu quando os
métodos clínicos julgaram as superfícies como lesão de esmalte e o exame radiográfico
como sadias. Além disso, o exame radiográfico detectou um número um pouco maior de
lesões em dentina em superfícies julgadas sadias pelos métodos clínicos.
62
4.4 Reprodutibilidade intra-examinador do experimento definitivo
A reprodutibilidade intra-examinador para os quatro métodos de detecção de
cárie para 10 pacientes e para todos os escores da escala de diagnóstico encontra-se
descrita na tabela 16 através da análise pelo kappa ponderado e pelo percentual de
concordância por escore.
Tabela 16 - Reprodutibilidade intra-examinador do experimento definitivo pelo kappa
ponderado e percentual de concordância por escore
Método de detecção
ICDAS
(n= 735)
Schott
(n= 722)
Microlux
(n= 720)
Radiografia
(n= 301)
Kappa 0,95 0,95 0,94 0,99
Percentual
de
concordância
por escore
Escore 0 97% 96% 95% 99%
Escore 1 --- 56% 55% ---
Escore 2 55% 42% 50% ---
Escore 3 --- --- --- ---
Escore 4 --- --- ---
Escore 5 --- --- --- ---
Escore 6 90% 95% 95% 87%
Nota: Os percentuais não foram calculados nos escores que apresentaram número
insuficiente de superfícies (n<6).
Pode ser verificada uma reprodutibilidade intra-examinador quase perfeita, com
valores de kappa superiores a 0,93 para todos os métodos.
Ao se realizar a avaliação por escore, as maiores concordâncias foram
encontradas para superfícies julgadas como saudáveis (escore 0; 95%) e como lesões
mais extensas em dentina (escore 6, >87%). Para as lesões em esmalte (escores 1 e 2),
os exames com FOTI Schott e FOTI Microlux apresentaram concordância entre 42% e
56% por escore, respectivamente; o ICDAS apresentou concordância de 55% no escore
2. Os demais escores apresentaram número insuficiente de superfícies para cálculo da
concordância.
63
5 DISCUSSÃO
A cárie dentária é o resultado da interação complexa de múltiplos fatores que
interferem na relação entre o biofilme e a superfície dentária 13
Nas últimas décadas,
tem sido verificada uma redução na velocidade da progressão das lesões cariosas.
Entretanto, a menos que sejam controladas, as lesões podem continuar a progredir e
novas lesões podem desenvolver-se ao longo da vida. Assim, o que já foi considerado
como uma erradicação da doença pode ser considerada como uma postergação da época
da vida em que a doença se manifesta clinicamente como lesões cariosas cavitadas em
parte da população13
.
Principalmente em decorrência da ampla utilização de fluoretos, tornou-se mais
difícil a detecção de lesões cariosas tanto em superfícies oclusais quanto proximais, pois
o fluoreto auxilia na manutenção da integridade do esmalte, podendo apresentar lesão
dentinária subjacente a um esmalte aparentemente íntegro23,36,37,54
. Métodos de exame
mais sensíveis, que tenham a capacidade de detectar as lesões antes do estágio clínico
de cavitação tornaram-se de grande importância, tendo em vista o caráter reversível da
doença em seus estágios mais precoces. Sistemas de escores que identifiquem um maior
número de estágios de progressão das lesões – incluindo o estágio de pré-cavitação -
refletem melhor as mudanças reais na incidência de cárie na população atual. Além
disso, o diagnóstico de lesões de cárie ao nível de cavitação resulta numa subestimação
da experiência de cárie de uma determinada população 14
.
No Brasil, o último levantamento nacional indica que houve uma redução tanto
da prevalência como do número de dentes/indivíduo afetados por lesões cariosas
cavitadas. De acordo com os dados, o Brasil atingiu parte das metas propostas pela
OMS para o ano 2000, dentre as quais se destaca o índice CPO-D inferior a 3 aos 12
anos de idade 61
. Portanto, atualmente, os adolescentes brasileiros não apresentam um
número tão elevado de dentes com lesões cariosas avançadas. Durante o processo de
triagem para o presente estudo, lesões cariosas em dentes permanentes claramente
afetando dentina eram encontradas em 10 a 20% dos estudantes avaliados. Na Escola
Municipal Argentina, onde o estudo foi realizado, um programa odontológico funciona
desde 1985. As crianças e adolescentes assistidos contam com um programa de atenção
básica desde o pré-escolar que inclui, além de assistência odontológica, palestras
educativas com periodicidade semanal ministradas pelos acadêmicos de graduação em
64
odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Devido a baixa prevalência
de lesões avançadas, fez-se necessária uma seleção prévia baseando-se em pelo menos
uma lesão de cárie dentinária para inclusão no estudo. Para possibilitar a adequada
comparação entre os métodos de diagnóstico de cárie, os indivíduos deveriam
apresentar lesões cariosas nos diferentes estágios de progressão.
Em decorrência da ausência de padronização dos critérios visuais para
diagnóstico de cárie encontrados na literatura e a dificuldade de comparações entre
estudos, um grupo de pesquisadores em cariologia de várias nacionalidades reuniu-se
criando o ICDAS (International Caries Detection and Assessment System). Esse sistema
tem o objetivo de integrar os diversos critérios existentes em um sistema padrão para
detecção e avaliação de cárie, que possa ser utilizado universalmente 12
.
Há um consenso de que, seja qual for o método de diagnóstico escolhido, este
deverá ter validade 46,56
e, por isto, diversos estudos in vitro vem testando a validade dos
métodos de detecção de cárie tendo o exame histológico como padrão-ouro
20,38,52,53,54,55,56. Na validação in vitro em dentes permanentes os resultados são variáveis,
sendo relatadas correlações variando de 0,43 a 082 para o ICDAS 53,54,55,56
e 0,57 a 0,78
para exame radiográfico interproximal 38,54
em oclusais e valores de sensibilidade de
0,59 para o exame radiográfico e 0,67 para o FOTI em proximais20
. Contudo, os
métodos de diagnóstico existem para serem aplicados in vivo 46,52,56
. Portanto, após
terem tido sua validade constatada em estudos in vitro, é necessário que os mesmos
sejam avaliados em estudos in vivo. Em estudos clínicos, a validação por meio de exame
histológico torna-se inviável 15
. O diagnóstico do verdadeiro estado da doença in vivo,
ou seja, a validação clínica do método de diagnóstico, é de difícil realização e
apresentam algum tipo de restrição. Ela pode ser obtida por intervenção (por exemplo,
por cirurgia ou preparo cavitário)44
porém que somente podem ser realizadas nos casos
positivos do diagnóstico, por estudos longitudinais que avaliem métodos de prevenção
e/ou controle de lesões cariosas 41
e pela utilização de separadores
elastoméricos33,34,43,45,47
ou mecânicos44
para permitir visualização direta ou moldagem
a fim de verificar a presença de cavitação em proximais. Mitropoulos9 utilizou o exame
radiográfico como método de validação e ao compará-lo ao FOTI, em estudo in vivo
avaliando superfícies proximais de dentes posteriores, encontrou valores de
sensibilidade de 0,73 e especificidade de 0,99. Entretanto, a utilização de métodos de
diagnóstico como método de validação in vivo é deficitária porque inclui os erros
inerentes àquele método (no caso citado, o exame radiográfico como validador do
65
FOTI), não tendo sido mais aceita em estudos atuais. No presente estudo clínico foi
realizada a comparação entre métodos de diagnóstico de cárie para superfícies de
cicatrículas e fissuras e superfícies proximais em dentes decíduos e permanentes, não
sendo objetivada a validação clínica dos métodos pela inviabilidade prática de sua
execução.
Além de válido, um método de diagnóstico deve ser reprodutível, fazendo-se
necessária a avaliação da concordância intra e inter-examinadores. Ao se comparar
dados de reprodutibilidade, é necessário considerar diferenças em relação à análise.
Alguns estudos verificaram concordância com dados dicotômicos 56,57
(por exemplo,
agrupando os dados em cárie presente e cárie ausente), enquanto outros calculam a
concordância avaliando todos os escores da escala de diagnóstico47,52,53,54,55
. Quando o
sistema de escores apresenta mais de dois níveis, pode ser mais indicado empregar-se o
kappa ponderado, o qual atribui pesos às discordâncias encontradas, penalizando com
maior peso a maior a distância entre os escores da escala. Entretanto, nem todos os
estudos descrevem o tipo de kappa aplicado, o que dificulta a análise crítica dos
resultados obtidos. No sistema ICDAS os escores crescentes de 0 a 6 facilitam a
ponderação previamente citada, pois quanto maior o escore, maior é a gravidade da
lesão.
No presente estudo, a escala diagnóstica de todos os métodos apresentava
escores crescentes de profundidade de cárie, permitindo a aplicação do kappa
ponderado, sendo as escalas compatíveis entre si, o que permitiu a comparação entre
métodos por escore. A reprodutibilidade intra-examinador por método apresentou-se
quase perfeita, com valores de kappa ponderado superiores a 0,93 para todos os
métodos. Acredita-se que a principal razão para a obtenção de uma alta concordância
deve-se à calibração cuidadosa realizada entre o examinador do estudo e um
examinador mais experiente, que contou com extensa discussão teórica, seguida de
treinamento prático e discussão das divergências encontradas e, finalmente, dos testes
de concordância precedentes ao estudo definitivo. Previamente aos exames válidos, 20
crianças foram examinadas por ambos e os valores de kappa ponderado inter-
examinadores apresentaram valores quase perfeitos (kappa 0,80 a 0,83). O treinamento
completo, contendo exercícios de calibração, é imprescindível para o aumento dos
valores de concordância 51,55
. Braga et al.55
, entretanto, alega que os custos do estudo
aumentariam. Outros autores relatam ausência de concordância intra-examinadores
66
como limitação de seus estudos devido à impossibilidade de uma visita extra do
paciente 47,57
.
O ICDAS tem tido sua reprodutibilidade testada principalmente através de
estudos in vitro. De modo geral, uma boa concordância intra-examinador (acima de
0,74) e inter-examinador (acima de 0,62) 47,52,53,55
tem sido observada, embora alguns
estudos tenham relatado concordância fraca a moderada (abaixo de 0,62) 54,55
. Estudos
sobre o exame radiográfico relatam valores de kappa variando entre: 0,55 e 0,96 para a
concordância intra-examinador20,36,44,54
e entre 0,45 e 0,92 para a concordância inter-
examinador 36,43,44,54
. Em relação à reprodutibilidade do exame realizado com o FOTI, a
literatura também apresenta valores divergentes. Alguns autores também observaram
valores altos de kappa intra ou inter-examinadores (>0,81), configurando o FOTI como
um método de alta reprodutibilidade in vivo 26,27,44
. Em outros estudos, no entanto, o
FOTI demonstrou reprodutibilidade mais baixa com valores de kappa de 0,65 in vitro 20
ou até <0,30 in vivo 43
. O treinamento e experiência do examinador é requisito
fundamental para obtenção de consistência nos exames com a transiluminação por fibra
ótica e sua deficiência justifica valores baixos de concordância8,44
.
Ao se analisar a concordância intra-examinador separadamente para cada escore,
foi encontrada uma alta reprodutibilidade (>87%) nas superfícies julgadas como
saudáveis, assim como para as lesões mais extensas em dentina para todos os métodos
(escores 0 e 6). Já o percentual de concordância para lesões em esmalte foi inferior,
variando de 42% a 56%. Braga et al. 57
avaliaram a concordância inter-examinadores
para o ICDAS II e encontraram valores de kappa crescentes de acordo com o ponto de
corte, variando de 0,57 a 0,86. Os autores observaram que a maioria das discordâncias
ocorreu entre escores para lesões não cavitadas e superfícies sadias. Nyvad et al. 17
observaram que aproximadamente 80% das discordâncias encontradas em seu estudo
envolviam superfícies sadias e lesões de cárie não cavitadas (ativas ou inativas). Ambos
os estudos corroboram os resultados encontrados no presente trabalho, onde foi
verificada maior dificuldade de consistência nos escores que incluíam a avaliação da
presença de manchas brancas e manchas pigmentadas. Entretanto, a detecção de lesões
antes do estágio clínico de cavitação é essencial pelo caráter reversível da cárie em seus
estágios mais precoces e pela subestimação da experiência de cárie de uma determinada
população quando o diagnóstico de lesões é realizado apenas ao nível mais avançado de
cavitação 14
.
67
Tem sido relatado que o exame clínico visual isoladamente pode subestimar a
prevalência de cárie, como por exemplo, durante a detecção de lesões incipientes
proximais 29,30,33,34,36
. Além disso, devido ao ponto de contato, a inspeção visual direta é
dificultada 20
. Um exame clínico visual criterioso, realizado após remoção de biofilme e
secagem, baseado em um sistema de escores que identifica os diferentes estágios das
lesões, tal qual recomendado pelo ICDAS, pode melhorar a sensibilidade 53
. Métodos
adicionais como radiografias interproximais e transiluminação por fibra ótica (além da
separação dentária, monitor eletrônico de cáries e fluorescência a laser) auxiliam na
detecção de um maior número de superfícies apresentando lesões cariosas
8,9,10,20,24,26,33,34,36,37,40,42,45,47.
Em levantamentos epidemiológicos e outros estudos de campo, comumente o
exame radiográfico não pode ser utilizado. A transiluminação por fibra ótica tem sido
um dos métodos sugeridos como auxiliar 9,10,14,39
. É um procedimento simples, não
invasivo, indolor que pode ser utilizado repetidamente sem risco ou desconforto para o
paciente. Os estudos que viram benefícios do FOTI in vivo compararam exame clínico
visual realizado na cadeira comum com luz natural 41
ou cadeira odontológica com luz
do foco 9,10,27,42,44,45
. No presente estudo, assim como em estudos anteriores 9,43,44
, os
exames com o FOTI foram realizados na cadeira odontológica, sem a luz do foco
simulando uma condição de trabalho de campo.
O fato do exame com a transiluminação ter classificado maior número de lesões
que o exame radiográfico nas proximais de decíduos e nas oclusais e proximais de
permanentes, além de ter julgado mais lesões em esmalte proximal de permanentes que
o próprio ICDAS, dá suporte à recomendação da realização do exame clínico visual
criterioso sob a iluminação do FOTI combinado à transiluminação das superfícies pelo
mesmo onde não se disponha de exame radiográfico, em especial em estudos clínicos,
levantamentos epidemiológicos ou situações onde o exame radiográfico não se encontre
recomendado pela radiação ionizante ou outros motivos. Mitropoulos 9 e Côrtes et al.
8
já haviam sugerido que o FOTI poderia ser utilizado não somente para a
transiluminação, mas também como fonte de luz para a iluminação do campo a ser
examinado. O FOTI Microlux®, recentemente introduzido no mercado, mostrou
resultados próximos ao já tradicional FOTI Schott®. Entretanto, o novo equipamento de
FOTI Microlux® apresenta vantagens relacionadas à praticidade de seu manuseio,
como a maior portabilidade e a fonte luminosa apresentando maior intensidade. O
aparelho possui ponta de fibra ótica de 3 mm (em contraste com a ponta de 0,5mm do
68
equipamento Schott®) e não necessita de eletricidade por ser suprido por baterias.
Davies et al.26
, em 2001, ressaltaram que, devido ao fato do FOTI ter auxiliado na
detecção de lesões dentárias, o grupo de examinadores participantes no seu estudo
comprariam o aparelho se fosse fabricado um tipo mais compacto e com um custo mais
acessível do que o FOTI Schott® então utilizado.
O exame visual ICDAS e os exames combinando a transiluminação ao exame
visual apresentaram resultados bastante semelhantes, com exceção das lesões em
esmalte proximal de permanentes. Além de se constituírem em exames clínicos visuais
que se diferenciavam pela adição da transiluminação, ambos foram realizados
sequencialmente por motivos de ordem prática, já que sua realização em dias separados
acarretaria maior ausência de sala de aula dos alunos participantes no estudo. Estudos in
vivo impõem certas dificuldades, porém são essenciais de serem realizados. A maioria
dos estudos encontrados na literatura a respeito do novo sistema visual ICDAS é in vitro
53,54,55,56, demonstrando a necessidade da realização de um maior número de estudo in
vivo.
A adição do FOTI ao exame visual aumentou o número de lesões em esmalte na
proximal de permanentes, aumentando em pelo menos um terço o número destas lesões
em comparação ao que havia sido detectado pelo exame visual. Estudos anteriores
também relataram que o FOTI identificou um maior número de lesões em esmalte que
não seriam vistas no exame clínico e/ou no exame radiográfico 9,10,26,42,44
. Por outro
lado, outros estudos não mostraram benefício significativo de métodos adicionais como
o exame radiográfico e a transiluminação 20,27,43,45,46
. No presente estudo, a
transiluminação foi combinada ao exame visual ICDAS, o que dá suporte à hipótese de
que este acréscimo se deva às lesões em esmalte que somente foram identificadas
quando transiluminadas pelo FOTI.
Já o exame radiográfico foi o que julgou um menor número de lesões em
esmalte nas mesmas proximais de permanentes. Vaarkamp et al. 46
também encontraram
dados semelhantes para lesões confinadas ao esmalte. Contudo, diversos autores
afirmam que um maior número de lesões proximais é identificado quando há a
complementação do exame radiográfico ao exame clínico 13,29,30,33,34
. O exame ICDAS
e o exame combinado FOTI/ICDAS, aplicados no presente estudo, apresentam escores
específicos para identificação de lesões mais iniciais em esmalte (manchas brancas e
manchas brancas que apenas podem ser visualizadas quando secas), o que pode
69
justificar o fato destes terem observado maior número de lesões proximais em esmalte
em comparação ao exame radiográfico.
Para lesões em dentina nas proximais de permanentes, entretanto, os resultados
diferiram do que foi observado em relação às lesões em esmalte, já que o exame
radiográfico um número ligeiramente maior de leões que o exame visual e a
transiluminação.
Em decorrência dos resultados encontrados para proximais permanentes, foi
verificada uma alta concordância entre o exame visual e a transiluminação quando todos
os escores foram considerados, com valores de kappa ponderado superiores a 0,82. A
concordância, entretanto, diminuiu na comparação destes com o exame radiográfico
(kappa < 0,64).
Em relação às cicatrículas e fissuras de permanentes, o exame radiográfico não
detectou nenhuma lesão em esmalte, as quais foram amplamente identificadas pelos
outros métodos, o que está de acordo com estudos prévios 8,25,27,37,38,54
. Porém o exame
radiográfico julgou que um número maior de superfícies apresentava lesão em dentina
do que o ICDAS, o FOTI Schott e FOTI Microlux. Creanor et al. 37
avaliaram in vivo
superfícies oclusais de molares permanentes e encontraram que 1,4% dos 2.107 molares
superiores e 7,2% dos 2.288 molares inferiores avaliados como clinicamente sadios,
apresentavam lesões com envolvimento dentinário. Com relação à transiluminação no
presente estudo, o FOTI Schott aumentou ligeiramente o número de lesões oclusais em
dentina identificadas quando comparado ao ICDAS. Estudos relatam que a associação
de métodos tais como inspeção visual e FOTI ou inspeção visual e exame radiográfico
auxilia no poder de diagnóstico em lesões de cárie oclusal 7,20,24,36,37,39
.
Para cicatrículas e fissuras de permanentes, a concordância do exame
radiográfico com o exame visual e com a transiluminação apresentou valores de kappa
ponderado inferiores a 0,65. De um modo geral, no presente estudo, o exame visual e a
transiluminação apresentaram resultados muito semelhantes em relação ao número de
superfícies saudáveis, superfícies com lesão em esmalte e superfícies com lesão em
dentina, o que se refletiu na alta concordância entre estes métodos quando todos os
escores da escala de diagnóstico foram considerados (kappa > 0,90).
Em relação às oclusais de decíduos, os exames visual, a transiluminação e o
exame radiográfico julgaram um número similar de superfícies com lesão em dentina. O
número de lesões em esmalte foi pequeno para permitir um achado conclusivo. Braga et
al 56
avaliaram o ICDAS II em oclusais de molares decíduos in vitro com validação
70
histológica e constataram que a maioria dos diagnósticos incorretos estava concentrados
na avaliação de superfícies sadias e superfícies com lesões iniciais. No presente estudo,
a concordância entre os métodos foi alta quando todos os escores da escala de
diagnóstico foram considerados, embora os valores de kappa tenham sido ainda maiores
entre os métodos clínicos (kappa >0,97), quando comparados aos valores obtidos na
comparação com o exame radiográfico (kappa <0,91).
Para proximais de decíduos, o exame visual, a transiluminação e o exame
radiográfico julgaram um número similar de superfícies com lesão em dentina.
Entretanto, um número reduzido de lesões em esmalte foi julgado pelo exame
radiográfico em comparação com os outros métodos, os quais se apresentaram
similares. Foi encontrada uma alta concordância entre métodos, com valores de kappa
ponderado maiores entre os métodos clínicos (>0,97) quando comparados ao exame
radiográfico (<0,83).
Por se tratar de um sistema de escores reprodutível e detalhado, que avalia desde
as mudanças mais sutis clinicamente de lesões não cavitadas em esmalte até cavidades
extensas em dentina, o ICDAS pode ser considerado um método aplicável por dentistas
em seus consultórios, em estudos clínicos e levantamentos epidemiológicos. A
combinação da transiluminação ao ICDAS, quando o FOTI é utilizado
concomitantemente tanto para a iluminação durante o exame visual quanto para o
diagnóstico por transiluminação das superfícies, é um método consistente que traz
benefícios práticos de utilização, em especial quando o exame radiográfico não possa
ser utilizado. Em especial, o novo aparelho de transiluminação Microlux mostrou-se
adequado para utilização por sua maior capacidade de iluminação e portabilidade que o
transiluminador tradicional. A adição da transiluminação ao ICDAS pode,
possivelmente, aumentar a detecção de lesões proximais em esmalte que não possam ser
identificadas apenas visualmente pela dificuldade clínica de acesso às proximais.
71
6 CONCLUSÕES
Com base na metodologia estabelecida no presente trabalho, pode-se verificar
que:
Em molares decíduos, o ICDAS e o FOTI combinado ao exame visual julgaram
maior número de lesões proximais em esmalte que o exame radiográfico, sendo que
número similar de lesões em dentina foram classificadas pelos quatro métodos em
oclusais e proximais de molares decíduos;
Em cicatrículas e fissuras de permanentes, tanto o exame visual ICDAS quanto
sua combinação aos dois equipamentos de transiluminação apresentaram maior
similaridade de superfícies julgadas como lesão em esmalte ou como lesão em dentina,
enquanto o exame radiográfico classificou mais superfícies como lesão em dentina e
nenhuma como lesão em esmalte;
A adição da transiluminação por fibra ótica ao exame visual aumentou em um
terço as lesões cariosas proximais julgadas em dentina pelo ICDAS isoladamente e
aproximadamente quadruplicou o número daquelas assim classificadas pela avaliação
radiográfica em permanentes;
A transiluminação por fibra ótica combinada ao exame visual detalhado
classificou maior número de lesões que o exame radiográfico em esmalte proximal de
decíduos e esmalte oclusal de permanentes, além de ter julgado mais lesões em dentina
proximal de permanentes que as radiografias e que o próprio ICDAS.
72
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78
APÊNDICE A – Comparação entre os métodos de detecção de cárie em cicatrículas e
fissuras de dentes permanentes, número de sítios e superfícies considerados sadios, com
lesão em esmalte e com lesão em dentina
A.1 - ICDAS X SCHOTT
ICDAS
Schott
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 911 46 1 958
Lesão em
esmalte 17 129 10 156
Lesão em
dentina 2 3 44 49
Total 930 178 55 1163
A 2 - ICDAS X MLUX
ICDAS
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 928 30 958
Lesão em
esmalte 20 127 9 156
Lesão em
dentina 3 3 43 49
Total 951 160 52 1163
A.3 - SCHOTT X MLUX
Schott
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 897 32 1 930
Lesão em
esmalte 53 123 2 178
Lesão em
dentina 1 5 49 55
Total 951 160 52 1163
79
A 4 - ICDAS X RX
ICDAS
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 533 0 11 545
Lesão em
esmalte 82 0 12 94
Lesão em
dentina 5 0 29 34
Total 620 0 53 673
A 5 - SHOTT X RX
Schott
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 518 0 12 530
Lesão em
esmalte 96 0 11 107
Lesão em
dentina 6 0 30 36
Total 620 0 53 673
A 6 - MLUX X RX
Microlux
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 533 0 14 547
Lesão em
esmalte 83 0 8 91
Lesão em
dentina 4 0 31 35
Total 620 0 53 673
80
APÊNDICE B – Comparação entre os métodos de detecção de cárie em superfícies
proximais de dentes permanentes, número de sítios e superfícies considerados sadios,
com lesão em esmalte e com lesão em dentina
B 1 - ICDAS X SHOTT
ICDAS
Schott
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 1999 102 0 2101
Lesão em
esmalte 38 113 0 151
Lesão em
dentina 0 0 23 23
Total 2037 215 23 2275
B 2 - ICDAS X MLUX
ICDAS
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 2026 75 0 2101
Lesão em
esmalte 31 120 0 151
Lesão em
dentina 0 2 21 23
Total 2057 197 21 2275
B 3 - SCHOTT X MLUX
Schott
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 1970 67 0 2037
Lesão em
esmalte 87 128 0 215
Lesão em
dentina 0 2 21 23
Total 2057 197 21 2275
81
B 4 - ICDAS X RX
ICDAS
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 1104 30 5 1139
Lesão em
esmalte 90 13 3 106
Lesão em
dentina 3 0 15 18
Total 1197 43 23 1263
B 5 - SCHOTT X RX
Schott
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 1062 28 5 1095
Lesão em
esmalte 132 15 3 150
Lesão em
dentina 3 0 15 18
Total 1197 43 23 1263
B 6 - MLUX X RX
Microlux
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 1082 22 4 1108
Lesão em
esmalte 114 21 4 139
Lesão em
dentina 1 0 15 16
Total 1197 43 23 1263
82
APÊNDICE C– Comparação entre os métodos de detecção de cárie em superfícies
oclusais de dentes decíduos, número de sítios e superfícies considerados sadios, com
lesão em esmalte e com lesão em dentina
C 1 - ICDAS X SCHOTT
ICDAS
Schott
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 79 1 0 80
Lesão em
esmalte 0 2 0 2
Lesão em
dentina 0 3 30 33
Total 79 6 30 115
C 2 - ICDAS X MLUX
ICDAS
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 79 0 1 80
Lesão em
esmalte 0 1 1 2
Lesão em
dentina 0 2 31 33
Total 79 3 33 115
C 3 - SCHOTT X MLUX
Schott
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 78 0 1 79
Lesão em
esmalte 1 3 2 6
Lesão em
dentina 0 0 30 30
Total 79 3 33 115
83
C 4 - ICDAS X RX
ICDAS
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 53 0 0 53
Lesão em
esmalte 2 0 0 2
Lesão em
dentina 4 0 21 25
Total 59 0 21 80
C 5 - SCHOTT X RX
Schott
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 53 0 0 53
Lesão em
esmalte 3 0 0 3
Lesão em
dentina 3 0 21 24
Total 59 0 21 80
C 6 - MLUX X RX
Microlux
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 52 0 0 52
Lesão em
esmalte 2 0 0 2
Lesão em
dentina 5 0 21 26
Total 59 0 21 80
84
APÊNDICE D – Comparação entre os métodos de detecção de cárie em superfícies
proximais de dentes decíduos, número de sítios e superfícies considerados sadios, com
lesão em esmalte e com lesão em dentina
D 1 - ICDAS X SCHOTT
ICDAS
Schott
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 219 4 0 223
Lesão em
esmalte 5 18 1 24
Lesão em
dentina 0 1 41 42
Total 224 23 42 289
D 2 - ICDAS X MLUX
ICDAS
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 220 2 1 223
Lesão em
esmalte 3 20 1 24
Lesão em
dentina 1 1 40 42
Total 224 23 42 289
D 3 - SCHOTT X MLUX
Schott
Microlux
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 218 5 1 224
Lesão em
esmalte 5 16 2 23
Lesão em
dentina 1 2 39 42
Total 224 23 42 289
85
D 4 - ICDAS X RX
ICDAS
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 96 3 6 105
Lesão em
esmalte 15 0 1 16
Lesão em
dentina 4 0 29 33
Total 115 3 36 154
D 5 - SCHOTT X RX
Schott
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 97 3 6 106
Lesão em
esmalte 14 0 1 15
Lesão em
dentina 4 0 29 33
Total 115 3 36 154
D 6 - MLUX X RX
Microlux
Radiografia
Sadio Lesão em
esmalte
Lesão em
dentina Total
Sadio 96 3 8 107
Lesão em
esmalte 15 0 1 16
Lesão em
dentina 4 0 27 31
Total 115 3 36 154
86
APÊNDICE E – Termo de consentimento livre e Esclarecido
Título do projeto de pesquisa: “Análise comparativa do diagnóstico de lesões de cárie
dentária por meio de exame visual, Radiográfico e Transiluminação”.
Responsáveis pelo Projeto: Rodrigo Jan Arkader (Mestrando - UERJ), Profa. Dra. Vera
Ligia Vieira Mendes Soviero (Orientadora - UERJ) e Profa. Dra. Denise Fonseca Côrtes
(Orientadora - UFJF).
Eu, _________________________________________________, responsável pelo
menor
__________________________________________________________________,
aluno da Escola República Argentina (RJ), declaro ter pleno conhecimento que fui
informado, de forma clara e objetiva, que:
- A pesquisa “Análise comparativa do diagnóstico de lesões de cárie dentária por meio
de exame visual, radiografias e Transiluminação” irá analisar a presença de cáries
dentárias pelos exames visual (usando espelho bucal), radiográfico e Transiluminação
(usando uma luz branca tipo lanterna);
- A participação na pesquisa não é obrigatória e a desistência da participação não
implicará em nenhum prejuízo para o paciente;
- Os menores autorizados pelos responsáveis poderão, ou não, ser selecionados para o
exame;
- O paciente não será submetido a nenhum tratamento durante a pesquisa e o resultado
será divulgado com o objetivo científico, sendo a identidade do paciente mantida em
sigilo;
- Havendo necessidade de tratamento, o paciente poderá ser selecionado para
atendimento pelos alunos de graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
conforme a disponibilidade de vagas;
- Qualquer informação sobre a pesquisa pode ser obtida com Profa. Dra. Vera Soviero,
na Faculdade de Odontologia da UERJ, pelo telefone 2587-6372, às segundas-feiras,
manhã e tarde.
Declaro que aceito que o menor sob minha responsabilidade participe dessa pesquisa.
Rio de Janeiro, _____de______________de 2009.
Assinatura do responsável pelo menor: _______________________________________
______________________________________________________________
Rodrigo Jan Arkader CRO-RJ : 26.836
Pesquisador responsável
(nome legível do responsável)
(nome legível do menor)
87
APÊNDICE F – Ficha clínica para escores ICDAS/ FOTI Schott combinado ao ICDAS
FOTI Schott / ICDAS – Diagnóstico de Cárie - Escola República Argentina – Vera Soviero (UERJ) - Denise Côrtes (UFJF) – Rodrigo Arkader (UERJ) - 2009
Aluno ...............................................................................................................Número:........................ Turno....... Turma............... Nascimento ....................Repetição? Não Sim
Data ................................. Examinador .................................. Anotador .................................. Comentários .................... ....................................................................................................
ICDAS
FOTI
Schott
ICDAS
FOTI
Schott
ICDAS
FOTI
Schott
ICDAS
FOTI
Schott
Superior
Direito
Superior
Esquerdo
Inferior
Esquerdo
Inferior
Direito
D OD OM M V L P
17
D OD OM M V L P
16
D O M V L
15/55
D O M V L
14/54
D M V L P
12
D M V L P
11
21 22 24/64 25/65 26 27
37 36 35/75 34/74 32 31
41 42 44/84 45/85 46 47
D OD OM M V L P
D OD OM M V L P
D O M V L
D O M V L
D M V L P
D M V L P
D M V L D M V L
D M V L D M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L P
D O M V L P
D O M V L P
D O M V L P
41 42
88
APÊNDICE G – Ficha clínica para escores ICDAS/ FOTI Microlux combinado ao ICDAS
FOTI Schott / ICDAS – Diagnóstico de Cárie - Escola República Argentina – Vera Soviero (UERJ) - Denise Côrtes (UFJF) – Rodrigo Arkader (UERJ) - 2009
Aluno ...............................................................................................................Número:........................ Turno....... Turma............... Nascimento ....................Repetição? Não Sim
Data ................................. Examinador .................................. Anotador ............ ...................... Comentários ........................................................................................ ................................
ICDAS
FOTI
Microlux
ICDAS
FOTI
Microlux
ICDAS
FOTI
Microlux
ICDAS
FOTI
Microlux
Superior
Direito
Superior
Esquerdo
Inferior
Esquerdo
Inferior
Direito
D OD OM M V L P
17
D OD OM M V L P
16
D O M V L
15/55
D O M V L
14/54
D M V L P
12
D M V L P
11
21 22 24/64 25/65 26 27
37 36 35/75 34/74 32 31
41 42 44/84 45/85 46 47
D OD OM M V L P
D OD OM M V L P
D O M V L
D O M V L
D M V L P
D M V L P
D M V L D M V L
D M V L D M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L P
D O M V L P
D O M V L P
D O M V L P
41 42
89
APÊNDICE H – Ficha clínica para escores do exame radiográfico
FOTI Microlux / ICDAS – Diagnóstico de Cárie - Escola República Argentina – Vera Soviero (UERJ) - Denise Côrtes (UFJF) – Rodrigo Arkader (UERJ) - 2009
Aluno ...............................................................................................................Número:........................ Turno....... Turma............... Nascimento ........ ............Repetição? Não Sim
Data ................................. Examinador .................................. Anotador .................................. Comentários ...................................................................... ..................................................
RX
RX
RX
RX
Superior
Direito
Superior
Esquerdo
Inferior
Esquerdo
Inferior
Direito
D OD OM M V L P
17
D OD OM M V L P
16
D O M V L
15/55
D O M V L
14/54
D M V L P
12
D M V L P
11
21 22 24/64 25/65 26 27
37 36 35/75 34/74 32 31
41 42 44/84 45/85 46 47
D OD OM M V L P
D OD OM M V L P
D O M V L
D O M V L
D M V L P
D M V L P
D M V L D M V L
D M V L D M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L
D O M V L P
D O M V L P
D O M V L P
D O M V L P
42 41
90
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