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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
BAIXA EFICÁCIA DO USO PREEMPTIVO DA AMOXICILINA/CLAVULANATO PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SECUNDÁRIA EM ACIDENTES
BOTRÓPICOS NA AMAZÔNIA BRASILEIRA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
JACQUELINE DE ALMEIDA GONÇALVES SACHETT
MANAUS
2017
JACQUELINE DE ALMEIDA GONÇALVES SACHETT
BAIXA EFICÁCIA DO USO PREEMPTIVO DA AMOXICILINA/CLAVULANATO PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
SECUNDÁRIA EM ACIDENTES BOTRÓPICOS NA AMAZÔNIA BRASILEIRA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira
Co-orientador: Prof. Wuelton Marcelo Monteiro
MANAUS
2017
iii
Ficha Catalográfica
S121b Sachett, Jacqueline de Almeida Gonçalves. Baixa eficácia do uso preemptivo da
amoxicilina/clavulanato para prevenção de infecção secundária em acidentes botrópicos na Amazônia Brasileira : ensaio clínico controlado e randomizado / Jacqueline de Almeida Gonçalves. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2017.
150 f. : il.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical – UEA e FMT Fundação de Medicina Tropical, 2017.
Orientador: Profº Drº Luiz Carlos de Lima Ferreira Co-orientador: Prof.º Drº Wuelton Marcelo Monteiro
1.Infecção de ferimentos 2. Antibióticos I. Título.
CDU: 615.28
CDU: 616.936
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária da Escola Superior de Ciências da Saúde – UEA Sheyla Lobo Mota.
iv
FOLHA DE JULGAMENTO
BAIXA EFICÁCIA DO USO PREEMPTIVO DA
AMOXICILINA/CLAVULANATO PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SECUNDÁRIA EM
ACIDENTES BOTRÓPICOS NA AMAZÔNIA BRASILEIRA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E
RANDOMIZADO
JACQUELINE DE ALMEIDA GONÇALVES SACHETT
“Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de Doutor em Doenças
Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-
Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira
Presidente
______________________________________ Prof.ª Drª. Maria Cristina Santos
Membro
______________________________________ Prof. Dr. Cleinaldo de Almeida Costa
Membro
______________________________________ Prof.ª Drª. Mônica Santos
Membro
______________________________________ Prof. Dr. Luiz Fernando Passos
Membro
v
DEDICATÓRIA
Ao meu pai e minha mãe (in memoriam)
que me instruíram para a vida e hoje
consegui lhes dar uma grande
recompensa.
vi
AGRADECIMENTOS
➢ Inicialmente, agradeço à Deus por trilhar meus caminhos e permitir o
alinhamento desta caminhada.
➢ Agradeço a todos os pacientes que participaram deste estudo.
➢ Ao Dr. Luiz Ferreira, meu orientador, que me concedeu a oportunidade de me
inscrever no programa de doutorado e me inspirou confiança e sabedoria
desde nosso primeiro contato.
➢ Ao Dr. Wuelton, meu co-orientador, que sempre me impulsiona
cientificamente. A cada dia me ensina a ser mais crítica para meu
crescimento como pesquisadora e orientadora, me inspira confiança, partilha
e determinação.
➢ Ao Dr. Marcus Lacerda, exímio pesquisador, que plantou a ideia desta
pesquisa e constantemente estimula a superar obstáculos.
➢ Ao Iran Mendonça, grande aliado e companheiro de pesquisa, que aceitou
conduzir a proposta desde sua construção até o último paciente recrutado.
➢ À equipe médica e de enfermagem do Pronto Atendimento da Fundação de
Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, principalmente Dr. Antônio
Magela e Dr. Silvio Fragoso.
➢ Os profissionais de saúde da enfermaria de Dermatologia Clínica - médicos,
enfermeiros, residentes, técnicos de enfermagem, principalmente Dr. Fábio
Francisconi que cedeu o espaço da enfermaria para internação e
acompanhamento dos pacientes do projeto.
vii
➢ Aos profissionais pela importante contribuição no laboratório de análises
clínicas da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado,
principalmente Geraldo Majela, Yonne Francis e Rossiclea Monte.
➢ À Fundação Hospitalar de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas, em
especial a Hedylamar por colaborar assiduamente nas análises laboratoriais
deste estudo.
➢ Ao Instituto Butantan, principalmente Dra. Ana Moura pela calorosa recepção
e acolhimento no laboratório de Imunologia junto com a Dra. Mônica
Colombini para análise de venenemia dos pacientes.
➢ Às amigas de pesquisa, Sâmella e Eliane, que sempre colaboraram no
projeto e se dedicaram para cumprir este estudo.
➢ Aos estudantes e colaboradores Sanmile Holanda, Fernanda Oliveira,
Ramisés Santos, Josué Brutus, Ana Paula Damião, Elizandra Nascimento e
Alessandra pela assistência técnica laboratorial.
➢ Ao meu fiel companheiro, André, que sempre me apoiou em cada etapa do
doutorado e da vida.
➢ À minha família, em especial minha irmã Mariceli, pelo incentivo e
demonstração de orgulho da minha trajetória profissional.
➢ As minhas amigas – Raquel, Luciane, Isabela, Sibila, que acompanharam de
perto e torceram a cada paciente incluído no estudo, me estimulando em
todos os momentos desta caminhada.
➢ Ao meu Grupo de Pesquisa – CEPCLAM, concebido no período do doutorado
e que me enriquece cientificamente a cada discussão.
viii
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Este estudo foi apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do
Amazonas por meio do financiamento do projeto no Programa Pesquisa para o
SUS: Gestão Compartilhada em Saúde - PPSUS, Chamada Pública
FAPEAM/SUSAM-SES-AM/MS/CNPq n. º 001/2013, no período de 24 meses.
ix
EPÍGRAFE
“A única felicidade da vida está na consciência de ter realizado algo útil em benefício da comunidade. ”
Vital Brasil
x
RESUMO
Introdução: As infecções bacterianas secundárias por picadas de serpente
contribuem para as altas taxas de complicações que podem levar à perda
permanente de funções e deficiências. Embora estas infecções sejam comuns em
áreas endêmicas, o uso preemptivo de antibióticos com o objetivo de prevenir a
infecção secundária não possui uma política claramente definida. O objetivo deste
trabalho foi estimar a eficácia de amoxicilina/clavulanato para reduzir a incidência da
infecção secundária em pacientes mordidos por Bothrops e, secundariamente,
identificar fatores de risco para infecções secundárias por picadas de serpente na
Amazônia ocidental brasileira. Métodos e Resultados: tratou-se de um ensaio de
superioridade individualmente aleatorizado de dois braços para evitar a infecção
secundária por picadas de serpente Bothrops. O antibiótico escolhido para este
ensaio clínico foi amoxicilina/clavulanato oral por sete dias em comparação com
nenhuma intervenção. Um total de 345 pacientes foram avaliados quanto à
elegibilidade no período de estudo. A partir deste total, 187 cumpriram os critérios
de inclusão e foram randomizados, 93 no grupo intervenção e 93 no grupo controle
não tratado. Todos os participantes randomizados completaram o período de
seguimento de 7 dias. O imunoensaio enzimático confirmou o diagnóstico de
envenenamento por Bothrops em todos os participantes. O desfecho primário foi
definido clinicamente como infecção secundária (abscesso e / ou celulite) até o dia 7
após a admissão. A incidência de infecção até 7 dias após a admissão foi de 35,5%
no grupo de intervenção e 44,1% no grupo controle [RR = 0,80 (IC 95% = 0,56 a
1,15; p = 0,235) ]. A análise de sobrevida demonstrou que o tempo desde a entrada
do paciente até o início da infecção secundária não foi diferente entre o grupo
tratado e o grupo controle (Log-rank = 2,23; p = 0,789). A incidência de infecção
secundária em até 7 dias de seguimento foi associada de forma independente para
fibrinogênio> 400 mg / dL [AOR = 4,78 (IC 95% = 2,17 a 10,55; p <0,001) ], alanina
transaminase > 44 IU / L [AOR = 2,52 (IC 95% = 1,06 a 5,98; p = 0,037) ], Proteína
C reativa> 6,5 mg / L [AOR = 2,98 (IC 95% = 1,40 a 6,35; p = 0,005) ], dor moderada
[AOR = 24,30 (IC 95% = 4,69 a 125,84; p <0,001) ] e acidentes classificados como
moderados [AOR = 2,43 (IC 95% = 1,07 a 5,50; p = 0,034) ]. Conclusões: A
amoxicilina/clavulanato preemptiva não foi eficaz para prevenir infecções
secundárias por picadas de serpente Bothrops. Os marcadores laboratoriais, como
níveis elevados de fibrinogênio, alanina transaminase e proteína C reativa, e
classificação clínica moderada das picadas de serpente, podem predizer o
surgimento de infecção secundária em até 7 dias após o acidente botrópico.
Palavras Chaves: Mordeduras de serpentes, infecção dos ferimentos, antibiótico,
Bothrops, ensaio clínico.
xi
ABSTRACT
Background: Secondary bacterial infections from snakebites contribute to the high
complication rates that can lead to permanent function loss and disabilities. Although
common in endemic areas, routine empirical prophylactic use of antibiotics aiming to
prevent secondary infection lacks a clearly defined policy. The aim of this work was
to estimate the efficacy of amoxicillin clavulanate for reducing the secondary
infection incidence in patients bitten by Bothrops snakes, and, secondarily, identify
risk factors for secondary infections from snakebites in the Western Brazilian
Amazon. Methods and Findings: This was an open-label, two-arm individually
randomized superiority trial to prevent secondary infection from Bothrops snakebites.
The antibiotic chosen for this clinical trial was oral amoxicillin clavulanate per seven
days compared to no intervention. A total of 345 patients were assessed for eligibility
in the study period. From this total, 187 accomplished the inclusion criteria and were
randomized, 93 in the interventional group and 93 in the untreated control group. All
randomized participants completed the 7 days follow-up period. Enzyme
immunoassay confirmed Bothrops envenoming diagnosis in all participants. Primary
outcome was defined as secondary infection (abscess and/or cellulitis) until day 7
after admission. Secondary infection incidence until 7 days after admission was
35.5% in the intervention group and 44.1% in the control group [RR=0.80
(95%CI=0.56 to 1.15; p=0.235)]. Survival analysis demonstrated that the time from
patient admission to the onset of secondary infection was not different between
amoxicillin clavulanate treated and control group (Log-rank=2.23;
p=0.789).Secondary infections incidence in 7 days of follow-up was independently
associated to fibrinogen >400 mg/dL [AOR=4.78 (95%CI=2.17 to 10.55; p<0.001)],
alanine transaminase >44 IU/L [AOR=2.52 (95%CI=1.06 to 5.98; p=0.037)], C-
reactive protein >6.5 mg/L [AOR=2.98 (95%CI=1.40 to 6.35; p=0.005)], moderate
pain [AOR=24.30 (95%CI=4.69 to 125.84; p<0.001)] and moderate snakebites
[AOR=2.43 (95%CI=1.07 to 5.50; p=0.034)]. Conclusions: Preemptive amoxicillin
clavulanate was not effective for preventing secondary infections from Bothrops
snakebites. Laboratorial markers, such as high fibrinogen, alanine transaminase and
C-reactive protein levels, and severity clinical grading of snakebites, may predict the
occurrence of the secondary infection until 7 days after snakebite.
Keywords: snakebite, wound infections, antibiotic, Bothrops, clinical trial.
xii
RESUMO LEIGO
A serpente jararaca é responsável por 80-90% das picadas de serpente na
Amazônia brasileira, resultando em lesão na pele e muscular no local da picada,
que muitas vezes evolui para complicações neste local, principalmente infecções
bacterianas. Na Amazônia, a assistência médica demorada é comum e
provavelmente contribui para o aumento de complicações relacionadas à necrose
local e infecções bacterianas, o que pode levar à perda permanente de funções do
corpo e deficiências de movimentos. Mesmo com o grande número de infecções, o
uso rotineiro de antibióticos com o objetivo de prevenir a infecção não possui uma
prescrição médica claramente definida. Neste trabalho, verificamos a eficácia do
antibiótico amoxicilina/clavulanato para reduzir o número de infecção em pacientes
picados por serpentes jararaca e também identificamos fatores relacionados às
infecções a essas picadas. A amoxicilina/clavulanato não foi eficaz para prevenir
infecções por picadas de serpentes jararaca, provavelmente devido à resistência a
este tipo de antibiótico das espécies de bactérias encontradas no local da picada da
jararaca. Este achado destaca a necessidade de conhecimento antecipado da
epidemiologia das infecções por picada de jararaca antes dos testes de antibióticos
preventivos em picadas da mesma. Os exames laboratoriais, como níveis elevados
de fibrinogênio, alanina transaminase e proteína C reativa, e acidentes por jararaca
considerados mais graves, podem ajudar a diagnosticar com precisão essas
infecções.
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição espacial dos acidentes ofídicos no Estado do Amazonas, de 2007 a 2012. Área de abrangência, com altas taxas de incidência se estende do Nordeste para a região Central do Estado, onde as taxas de incidência são cerca de 150 casos por 100.000 habitantes/ano ....................................................................................... 03
Figura 2 - Serpentes envolvidas nos acidentes em humanos na Amazônia Brasileira. Imagens das oito principais espécies de serpentes responsáveis por envenenamentos são mostradas (A-H) ...... 04
Figura 3 - Distribuição Geográfica das espécies de serpentes
Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus no Brasil .................................. 04
Figura 4 - Complicações locais, resultantes de acidentes botrópicos. ..... 09
Figura 5 – Acidentes ofídicos com infecção secundária A-D. .................. 11
Figura 6 – Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira
Dourado .................................................................................................. 19
Figura 7 – Evolução histórica dos acidentes com serpentes ocorridos
na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado,
Manaus (1974-2012) ............................................................................... 20
Figura 8 – Fita métrica com escala em centímetro ................................. 23
Figura 9 – Termômetro Clínico Digital Infravermelho .............................. 23
xiv
LISTA DE QUADROS
Quadro 1– Efeitos dos venenos ofídicos de acordo com suas
atividades fisiopatológicas. ..................................................................... 05
Quadro 2 – Número de ampolas de antiveneno indicada para cada tipo
de acidente de acordo com a classificação da gravidade do
envenenamento ...................................................................................... 07
Quadro 3 – Posologia para administração preemptiva da
amoxicilina/clavulanato ........................................................................... 22
Quadro 4 – Descrição dos exames laboratoriais realizados nos
pacientes acompanhados durante 7 dias de acompanhamento .............. 24
xv
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AcMo Anticorpo Monoclonal
ALT Aminotransferase de alanine
Anti Anticorpo
AST Aminotransferase de aspartate
BSA Bovine serum albumin
CK Creatinoquinase
CK-MB Isoenzima MB da creatina quinase
EAS Elementos Anormais e Sedimentos
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
IDSA Infectious Diseases Society of America
IgG Imunoglobulina G
g/dl Gramas por decilitro
FHEMOAM Fundação Hospitalar de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas
mg/kg/dia Miligramas por quilo por dia
NNT Números necessários para tratamento efetivo
PBS Phosphate buffered saline
ReBec Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
RNPC Rede Nacional de Pesquisa Clínica
SAB Soro antibotrópico
xvi
SABC Soro antibotrópico e anticrotálico
SAC Soro anticrotálico
SAEla Soro antielapídico
SBL Soro antibotrópico e antilaquético
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TAP Atividade da protrombina
TC Tempo de Coagulação
xvii
SUMÁRIO
1 Introdução ........................................................................................... 01
1.1 Envenenamentos ofídicos ........................................................... 01
1.1.1 Epidemiologia .................................................................. 01
1.1.2 Espécies envolvidas nos envenenamentos ...................... 03
1.1.3 Manifestações Clínicas ...................................................... 05
1.1.4 Complicações ................................................................... 08
1.2 Infecções Secundárias no acidente ofídico ................................. 09
1.2.1 Frequência ....................................................................... 09
1.2.2 Micro-organismo envolvidos ............................................. 12
1.2.3 Profilaxia e tratamento ...................................................... 13
1.3 Justificativa ................................................................................. 15
2 Objetivos .............................................................................................. 17
2.1 Geral ........................................................................................... 17
2.2 Específicos ................................................................................. 17
3 Materiais e Métodos ............................................................................. 18
3.1 Modelo do Estudo ....................................................................... 18
3.2 Local do Estudo .......................................................................... 18
3.3 Plano Amostral ........................................................................... 20
3.4 Critérios de Elegibilidade ............................................................ 21
3.5 Procedimento de Randomização ................................................ 21
3.6 Intervenção ................................................................................. 21
3.7 Seguimento dos Pacientes ........................................................ 22
3.8 Identificação específica e determinação da Venenemia ............ 25
3.9 Definição de Infecção Secundária ............................................. 25
3.10 Questões Éticas ........................................................................ 26
3.11 Plano Analítico .......................................................................... 27
4 Resultados ........................................................................................... 28
Artigo: Poor Efficacy of Preemptive Amoxicillin Clavulanate for
Preventing Secondary Infection from Bothrops Snakebites in the
Brazilian Amazon: A Randomized Controlled Clinical Trial.
xviii
5 Discussão ............................................................................................ 79
5.1 Interpretação de eficácia de amoxicilina/clavulanato preemptiva 79
5.2 Fatores associados à infecção bacteriana secundária por picadas
de serpente Bothrops ...................................................................... 82
6 Conclusão ........................................................................................... 84
7 Referências .......................................................................................... 85
Apêndices .............................................................................................. 98
A) Tabela Randomizada
B) Protocolo de Pesquisa
C) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
D) Termo de Assentimento
Anexos .................................................................................................... 122
I) Parecer do Comitê de Ética da Universidade do Estado do
Amazonas
II) Parecer do Comitê de Ética da FMT-HVD
III) Aprovação do financiamento do projeto pela FAPEAM
IX) Produção Científica em outros estudos no período do doutorado
- Artigos
- Capítulos de Livros
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Envenenamentos ofídicos
1.1.1 Epidemiologia
O acidente ofídico resulta em uma lesão causada pela picada de uma
serpente, que, muitas vezes desenvolve feridas infligidas pelos dentes do animal
e, consequente envenenamento. Embora estes acidentes ocorram em todo o
mundo, estes envenenamentos pós evento são considerados uma ameaça
importante, sendo atualmente evidenciados como emergentes para o
planejamento de estratégias eficazes no âmbito da saúde pública. Isto é
especialmente verdadeiro em áreas rurais de países tropicais e subtropicais, onde
os acidentes ofídicos são comuns. Contudo, nestes países, o acesso aos serviços
de saúde para a administração da soroterapia é limitado. A verdadeira magnitude
da ameaça à saúde pública representada pelo acidente ofídico nesses países é
desconhecida, o que torna difícil para os profissionais atuantes na saúde pública
otimizarem a prevenção e tratamento desses eventos em seus respectivos países
(1–4).
Em 2013, o Ministério da Saúde registrou 27.181 casos de acidentes neste
país (5). A maior incidência foi observada na região Norte (52,6 casos/100.000
habitantes), seguido pelo Centro-Oeste (16,4/100.000). Estes valores, podem ser
mais elevados em áreas remotas da (6) Amazônia brasileira e podem ser
subestimados devido a uma subnotificação considerável. Nesta região,
trabalhadores do sexo masculino que vivem em áreas rurais, principalmente os
que exercem a agricultura, caça e silvicultura (7,8) são os grupos mais afetados,
sugerindo fortemente um risco ocupacional. Uma pesquisa na comunidade com
população indígena e seringueiros revelou que 13% desses indivíduos tinham sido
mordido por serpente durante a sua vida (7). A incidência dos acidentes com
2
serpentes correlaciona-se com o período de chuvas mais elevados (9–12),
destacando a vulnerabilidade das comunidades amazônicas, principalmente os
que vivem em áreas ribeirinhas (Fig. 1).
Apesar de escassos, alguns estudos apontaram a identificação da espécie
Bothrops como o tipo agente causador mais comum registrado nos acidentes
ofídicos da Amazônia brasileira (~80%) (13–15). Acidentes com a espécie
Lachesis predominaram na série de casos de Manaus (46,8%) (11) e Cruzeiro do
Sul (51,3%) (10).
No entanto, os autores destacam a possível confusão na identificação da
serpente pela população local uma vez que ambos Bothrops atrox e Lachesis
muta recebem o mesmo nome popular "surucucu" em determinadas áreas da
Amazônia (10).
Na Amazônia brasileira, relativamente poucos acidentes são causados por
serpentes corais (Micrurus sp.) (16) e por cascavéis (Crotalus sp.) (17). O sistema
de vigilância mostra uma taxa global de mortalidade variando de 0,4 para 3,9%
(7,8,10–12).
Neste sentido, a predominância de acidentes em áreas rurais é
particularmente preocupante para algumas regiões da Amazônia, por apresentar
sérios problemas de deslocamento para esses pacientes. Algumas áreas não
possuem acesso rodoviário e o deslocamento ocorre exclusivamente por rios até a
chegada da unidade de saúde mais próxima, o que pode levar horas ou mesmo
dias. Assim, as vítimas de envenenamento por serpentes muitas vezes usam
medicamentos caseiros tradicionais (7), que contribuem para o surgimento de
gravidade, subnotificação dos casos e até mesmo ocorrência de óbitos.
3
Figura 1 - Distribuição espacial dos acidentes ofídicos no Estado do Amazonas, de 2007 a 2012. Área de abrangência, com altas taxas de incidência se estende do Nordeste para a região Central do Estado, onde as taxas de incidência são cerca de 150 casos por 100.000 habitantes/ano (18).
Os acidentes ofídios associados a esse fator possuem uma média de tempo
até a unidade de saúde muito semelhante nas diversas regiões da Amazônia (15),
mas este tempo é muito maior quando comparado a outras regiões do Brasil (19).
Em estudo retratando casos de acidentes no Estado do Amazonas (1989-1996),
verificou-se que cerca de 29,5% destes tiveram uma demora de atendimento após
6 horas do evento, com uma letalidade estimada em 0,6% (11).
1.1.2 Espécies envolvidas nos envenenamentos
No Brasil, envenenamentos por serpentes são representados pelos gêneros
Bothrops (conhecido como, jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca, comboia),
4
Crotalus (cascavel), Lachesis (surucucu-pico-de-jaca) e Micrurus (coral
verdadeira) (6). Mordeduras de serpentes não-venenosas também causam lesões,
que, muitas vezes devido a lacerações causadas pelo acidente, podem resultar
em infecção secundária (6,20) (Fig. 2).
Figura 2 - Serpentes envolvidas nos acidentes em humanos na Amazônia Brasileira. Imagens das oito principais espécies de serpentes responsáveis por envenenamentos são mostradas (A-H): Jararaca-do-norte (A) está implicado na maioria das picadas de serpentes em humanos registrados na região da Amazônia brasileira (80% -90%), seguido por Lachesis muta (E) (21).
A distribuição geográfica das espécies de serpentes foi descrita em 2001 (22)
em documentos oficiais, sendo estes, os registros que contemplam o cenário
brasileiro, entretanto, alguns estudos atualizam as informações do seu habitat de
forma pontual (23,24) (10) (Fig. 3).
Figura 3 - Distribuição Geográfica das espécies de serpentes Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus no Brasil (22)
5
1.1.3 Manifestações Clínicas
A maioria dos acidentes, seja por uma serpente venenosa ou não, leva a
algum tipo de efeito local. Pode manifestar-se como uma lesão hiperemiada
praticamente sem dor até lesões extremamente dolorosas e severamente
edemaciadas, dentro de cinco minutos após o evento. O local acometido também
pode apresentar sangramento e bolhas na pele, eventualmente levando à necrose
do tecido. Outros sintomas iniciais comuns incluem letargia, sangramento,
fraqueza, náuseas e vômitos e que indicam reação sistêmica e maior gravidade do
envenenamento. Dependendo do gênero da serpente, os sintomas podem tornar-
se mais graves ao longo do tempo, com sinais de hipotensão, taquipneia,
taquicardia grave, hemorragia interna grave, sensibilidade alterada, insuficiência
renal e falência respiratória (6,20) (Quadro 1).
Quadro 1- Efeitos dos venenos ofídicos de acordo com suas atividades fisiopatológicas (6).
A gravidade clínica do envenenamento por serpente depende da espécie do
animal e das características do paciente, mas existem poucos estudos (18) que
identificam os subgrupos mais vulneráveis e resultados ainda pouco conclusivos.
Na Índia, os fatores relacionados com o paciente, como idade, estado de saúde
anterior e tempo decorrido até que a assistência médica atue como fatores de
6
risco para gravidade, sequelas e morte (25–29). No mesmo país, os pacientes
internados com sintomas de neurotoxicidade e vômitos (26,28), coagulopatia e
leucocitose (27), hipertensão, albuminúria, mudanças no sangramento e tempo de
protrombina (29) são considerados os mais propensos a desenvolver desfechos
graves. O atraso na administração de antiveneno também foi um fator de risco
para gravidade na Nigéria (30). A síndrome de permeabilidade capilar,
sangramento e paralisia respiratória indicaram fatores de risco para mortalidade
em pacientes que receberam antiveneno na Nigéria e Coreia (31,32).
Na Amazônia, os dados clínicos de envenenamento por Bothrops atrox
mostraram a dor como a manifestação local mais frequente, seguido por edema e
calor à palpação (13,33). Cerca de 25% dos pacientes apresentam manifestações
sistêmicas com frequência de sangramento sistêmico espontâneo em 16-18%
(13,15,33) e insuficiência renal aguda em 10,9% de uma série de casos (33). Um
total de 39,0% dos pacientes desenvolveram complicações secundárias, como a
celulite e abscessos (13). Para neutralizar os efeitos do veneno, a administração
do antiveneno de acordo com a classificação do acidente possui protocolo definido
pelo Ministério da Saúde de acordo com sua gravidade (6) (Quadro 2).
Um melhor conhecimento da gravidade e mortalidade por envenenamento de
serpente poderia levar a uma melhor gestão, e pode reduzir as sequelas e a taxa
de letalidade em localidades remotas na Amazônia brasileira. Para esta realidade,
os fatores de risco para gravidade e letalidade causada por envenenamento de
serpente no estado do Amazonas foram descritos com base das informações
geradas pelas fichas de notificação do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN). Os fatores associados à gravidade foram a idade <15 e <65
anos, a área rural como local de ocorrência, acidentes relacionados ao trabalho,
procura por assistência médica no período superior a 6 horas do acidente. A
letalidade foi descrita como associação para a idade >65 anos e a procura por
assistência médica no período maior que 6 horas do acidente (18).
7
Quadro 2 – Número de ampolas de antiveneno indicada para cada tipo de acidente de acordo com a classificação da gravidade do envenenamento (34).
O tempo decorrido entre a picada e o atendimento ao paciente foi
principalmente maior que 6 horas (11,18,35), sugerindo que a demora na
soroterapia é um fator de risco para gravidade e letalidade. Esta informação é
essencial para regular de forma mais efetiva a distribuição de antivenenos de
serpentes e terapias de apoio para locais mais úteis e necessários. Além destes
fatores, o uso concomitante de substâncias no local da picada pode agravar as
condições do envenenamento, aumentando a frequência de complicações locais,
resultantes de Bothrops e Lachesis. A gravidade destes acidentes também pode
ser relacionada à composição dos venenos nas espécies da região amazônica
(36).
8
1.1.4 Complicações
As complicações decorrentes do envenenamento são desencadeadas por
fatores intrínsecos como sistema imunológico, nutrição e comorbidades do
paciente, bem como de fatores extrínsecos relacionados ao ambiente e condutas
no local do acidente realizadas como torniquete e terapias alternativas que
potencializam a ação do veneno e de micro-organismo presentes na flora oral da
serpente (37,38).
Desta forma, a evolução do paciente com piora do quadro, frequentemente
estão relacionadas às injúrias renais 15.0 a 38.0% (29,39–42), com o
desenvolvimento de necrose local 10 a 38.5% (11,37,42) e infecção secundária de
11 a 39% dos casos (11,33,37,42–44). Essas complicações podem necessitar de
procedimentos médicos como debridamento, amputações e diálise (3,7,11,45–47)
(Fig. 4).
Além da evolução patológica, existe também a perda socioeconômica nos
acidentes ofídicos (6,48) que ainda é uma questão totalmente negligenciada no
Brasil. Na Amazônia brasileira, os dados disponíveis também não retratam as
consequências físicas e psicológicas a longo prazo de sobrevivência pós acidente
ofídico (49–51). Porém, como a maioria das vítimas está na faixa etária
economicamente produtiva, o impacto econômico deste agravo possivelmente é
relevante (51).
9
Figura 4 - Complicações locais, resultantes de acidentes botrópicos. A) Envenenamento na mão; esse paciente chegou 12 horas após a picada no Hospital Municipal de Belterra, com inchaço e bolhas sero-hemorrágicas no membro superior esquerdo e sangue incoagulável. B) Envenenamento grave na mão esquerda; esse paciente chegou 24 horas após a picada na FMT-HVD, apresentando síndrome compartimental no membro superior esquerdo, exigindo fasciotomia. C) Envenenamento na mão esquerda, o paciente chegou 24 horas após a picada na FMT-HVD, com uma extensa área de edema e necrose no membro superior esquerdo e gangrena do quarto dedo. D) O mesmo paciente mostrado em C, após amputação do quarto dedo (na fase de cura) (21).
1.2 Infecções Secundárias no acidente ofídico
1.2.1 Frequência
Atualmente, muito pouco se sabe sobre a frequência de infecções
secundárias, bem como o espectro de bactérias responsáveis por infecções de
feridas em pacientes ofídicos ou mesmo a susceptibilidade aos antimicrobianos.
Alguns estudos evidenciam pontualmente a ocorrência das infecções secundárias
10
após os acidentes ofídicos (13,33,52–56), caracterizando as lesões e
manifestações clínicas.
A frequência dessas infecções associada à flora oral da serpente, também é
descrita como uma complicação multifatorial caracterizada principalmente pela
presença de fatores como aplicação de torniquete e utilização de terapias locais
alternativas (ervas, óleos e ingredientes indefinidos). Além disso, outras condutas
também podem contribuir para o surgimento das infecções como a ingestão de
misturas nativas, incisões no local do acidente, sucção da lesão entre outros
(7,15,38)
Alguns medicamentos refletem um misticismo em torno do envenenamento
ofídico. Nas regiões de acesso remoto, essas terapias alternativas são muito
utilizadas e encontradas facilmente nessas comunidades como é o caso do
popular ‘Específico Pessoa’. Este composto é citato como possuidor de
componentes que atuam contra determinados venenos de serpente (7). As
terapias alternativas, quando utilizadas, retardam a procura por atendimento
médico, pois inferem uma expectativa de cura. Assim, a vítima está susceptível à
progressão da gravidade e surgimento de complicações com esse aumento do
tempo entre a hora do acidente e a assistência hospitalar para administração do
antiveneno (15,18,29,42).
Contudo, a associação destes fatores potencializam o desenvolvimento das
infecções secundárias de forma expressiva, diagnosticada primordialmente com a
presença de celulites e/ou abscessos (33,37,57) (Fig. 5).
11
Figura 5 – Acidentes ofídicos com infecção secundária A-D. A) Formação de abscesso com drenagem de secreção purulenta em membro superior direito; B) Presença de necrose e secreção sero-purulenta em mão direita; C) Formação de celulite com tecido flutuante e rubor intenso em dorso do pé esquerdo; D) Infecção com associação de celulite e abscesso após colocação de dreno de penrose em tornozelo do membro inferior direito (Arquivo próprio).
A infecção secundária possui uma ocorrência variada, devido à presença ou
ausência dos fatores influenciadores na população estudada. Em Taiwan os
pacientes apresentaram esta complicação em 44% dos casos, necessitando de
intervenção cirúrgica (44). Na Nigéria, 41.7% das vítimas foram tratadas para
infecção da ferida definida como eritema, calor local, secreção purulenta e febre
(38). Na Colômbia as infecções foram identificadas em 30.8% dos acidentes (42) e
2,5% nos acidentes ocorridos na Índia (27).
No Brasil, as infeções secundárias tiveram prevalência 15.3% para acidentes
botrópicos e laquéticos em Tocantins (53), 4.7% em acidentes botrópicos em São
Paulo/Minas Gerais (58), 15,7% dos pacientes em Goiânia evoluíram com
formação de abscesso no local da picada, com lesão flutuante e secreção
purulenta ou sero-purulenta (59). Em vítimas atendidas no Hospital Vital Brasil do
12
Instituto Butantan em São Paulo, foram reportados dois estudos de acidentes
botrópicos que mostraram 9,2% e 15,3% de infecções secundárias (60,61). Em
crianças admitidas no Hospital Universitário da UNICAMP também observou-se o
desenvolvimento de infecção (15,1%) em acidentes botrópicos (62).
Nos acidentes botrópicos da região amazônica houve prevalência de infeção
de 8,3% ocorridos em municípios do interior do Amazonas (11) e 39,0% nas
vítimas atendidas na Fundação de Medicina Tropical Dr. Vieira Dourado em
Manaus (33,42).
Um estudo realizado na Costa Rica com 80 crianças avaliou a formação de
abscesso em 11,25% dos casos e identificou fatores de risco para essa evolução
como: protrombina <2%, fibrinogênio <100 g/dl, habitantes de zonas mais
afastadas e lesões ocorridas na parte mais proximal do corpo (37).
1.2.2 Micro-organismo envolvidos
A flora oral de serpente compreende uma ampla gama de microrganismos
aeróbios e anaeróbios. Os micro-organismos encontrados nas presas de diversas
serpentes como Bothrops, víboras, cascavéis e naja, mostraram colonização de
várias bactérias, incluindo Enterobactérias, Morganella spp. e Escherichia coli,
Estreptococos, Aeromonas spp., Staphylococcus aureus, e anaeróbios tais como
Clostridium spp. (54,57,63).
As cavidades orais de 15 cascavéis tiveram bactérias cultivadas, sendo
encontradas 58 cepas aeróbias e 28 cepas anaeróbias. As espécies mais comuns
isoladas foram Pseudomonas aeruginosa, espécies Proteus, Estafilococos
coagulase-negativo, e as espécies de Clostridium (64). Nas culturas de Bothrops
jararaca também foram isoladas Salmonella (27.3%), Citrobacter (26.0%) e
Escherichia (12.3%) (65).
13
Estudos mostram que, normalmente, tanto bactérias aeróbias quanto
bactérias anaeróbias são responsáveis pelos abscessos, sendo que há
predomínio de enterobactérias aeróbias (principalmente Morganella morganii)
(22,54,66). As bactérias isoladas em abscessos podem incluir espécies presentes
na boca e no veneno das serpentes (67), bem como na pele das vítimas, tais
como Staphylococcus aureus (42,68).
Os abscessos das vítimas de acidentes ofídicos também têm sido estudados
para identificar o agente causador das infecções secundárias. Os bacilos Gram
negativos aeróbicos foram os mais frequentemente identificados, destacando-se a
Morganella morganii isolada em 44,4% das culturas, Escherichia coli 20,2%,
Providencia sp 13,1% e Staphylococcus aureus (8,1%) (59).
1.2.3 Profilaxia e tratamento
A referência dos estudos concentram-se na terapêutica medicamentosa para
a infecção secundária com utilização de diversos antimicrobianos, que apresentam
variáveis relacionadas ao acidente ofídico como a espécie da serpente e a
composição da sua flora oral (55,69). A escolha do antibiótico também apresenta
diversidade terapêutica com indicação de ampicilina/cefalosporina/cloxacilina
(38,43), ciprofloxacino (44,57), clindamicina (69–71), entretanto, alguns estudos
descrevem a sua antibioticoprofilaxia como controversa devido à inexistência de
protocolo específico para o acidente ofídico (57,72).
A antibioticoprofilaxia para infecção secundária em acidentes com serpentes
ainda necessita de evidência científica para o estabelecimento da sua eficácia
(73,74). Em contrapartida, a prevenção de infecções com antibioticoprofilaxia em
outras situações, como procedimentos cirúrgicos, já possuem protocolos
comprovados com ensaios clínicos randomizados (75,76). Desta forma, estes
14
pacientes se beneficiam com a diminuição da morbidade infecciosa de
procedimentos cirúrgicos por administração precoce de doses de antibióticos
(73,77).
O uso profilático de antibióticos no acidente ofídico tem sido defendido e
recomendado por alguns autores (64), baseados em evidências sobre a flora
bacteriana da cavidade oral e no veneno das serpentes, bem como a
administração de antibióticos de amplo espectro em casos de acidentes graves
(69). A pele da vítima, o vestuário, os materiais utilizados para os primeiros
socorros e o meio ambiente hospitalar também foram implicados como outras
eventuais fontes de infecção bacteriana (22,37,78). Assim, as infecções
secundárias desenvolvidas em pacientes classificados com acidentes graves são,
à princípio, aqueles que poderão ter maiores benefícios com a profilaxia antibiótica
(69,79).
Nos estudos de casos de celulite secundária à mordedura de serpente no
Zimbabwe, foi recomendado que antibióticos da família das penicilinas deveriam
ser frequentemente utilizados profilaticamente (72).
Entretanto, as evidências clínicas para a prevenção da infecção secundária
em acidente ofídico em seres humanos foram reportadas em apenas dois estudos
com randomização de 2 grupos (grupo intervenção e grupo controle). Dentre
estes, um estudo foi realizado com acidentes envolvendo o gênero Bothrops no
Hospital Vital Brasil, sendo que, o grupo experimental recebeu a monoterapia com
cloranfenicol oral para verificar sua eficácia em prevenir infecções secundárias das
lesões (58). Após o acompanhamento da evolução clínica, concluiu-se que não
houve diferença significativa na ocorrência de infecções locais. Entretanto o
desfecho estudado foi abscesso e não outros tipos de infecção bacteriana, tal
como a celulite localizada.
15
O outro estudo citado foi realizado com acidentes envolvendo o gênero
Crotalus na floresta Amazônica do Equador e os pacientes receberam como
intervenção a administração profilática de gentamicina intravenosa associada ao
cloranfenicol (73). Os resultados também não mostraram diferenças
estatisticamente significativas entre os pacientes tratados com antibióticos e não
tratados. Assim, o uso rotineiro de antibióticos profiláticos para a prevenção das
complicações infecciosas do envenenamento crotálico não pode ainda ser
recomendado.
1.3 Justificativa
O tratamento médico de infecção secundária, necrose e síndrome
compartimental tem sido objeto de controvérsia, em parte por causa da falta de
padronização sobre conceitos e protocolos de gestão. A possibilidade de reduzir
os efeitos locais por meio de medicamentos com atividade anti-inflamatória,
antibioticoterapia precoce para infecção secundária e novos tratamentos
complementares precisam ser mais bem investigadas, observando boas práticas
clínicas e, de preferência, em estudos multicêntricos. As complicações sistêmicas,
tais como sepse e lesão renal aguda são menos conhecidas e a falta de
acompanhamento do paciente, incluindo testes laboratoriais, parecem estar
relacionadas a esta observação (21).
Atualmente, a redução de complicações sistêmicas com a prevenção das
infecções secundárias por picada de animais foi recomendada pela Infectious
Diseases Society of America (IDSA) com utilização de amoxicilina/clavulanato
(70,71). Este guideline evidencia um estudo clínico que mostrou proteção
significativa ao utilizar o referido antibiótico de forma profilática em picada de
animais (74), entretanto, a comprovação científica para eficácia deste
medicamento em acidentes envolvendo animais peçonhentos ainda não foi
evidenciada.
16
A amoxicilina/clavulanato tem ação sobre bactérias Gram-negativas,
estafilococos e alguma ação sobre anaeróbios, o que torna esse antibiótico
igualmente atrativo para ser usado de forma precoce. Possui boa absorção oral,
boa distribuição em partes moles e tem posologia facilitada, além de estar
facilmente disponível nos mais diversos municípios, em função da sua indicação
para várias outras infecções bacterianas (70,71).
Diante deste contexto, é suscitada a necessidade de novas investigações
utilizando antimicrobianos disponíveis nas redes básicas de atendimento de
saúde, com o propósito de estabelecer condutas clínicas preventivas que
contribuam para a diminuição de agravos e maior resolutividade e prevenção dos
danos à saúde, relacionado à infecção decorrente dos acidentes ofídicos.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
- Avaliar a eficácia da antibioticoterapia precoce na prevenção de
infecções secundárias em pacientes vítimas de acidentes botrópicos.
2.2 Objetivos Específicos:
- Identificar aspectos clínicos dos pacientes envolvidos em acidentes
botrópicos com infecção secundária;
- Estimar a frequência das infecções secundárias em pacientes vítimas
de envenenamentos botrópicos tratados com amoxicilina/clavulanato.
- Identificar os aspectos sociodemográficos dos pacientes envolvidos em
acidentes botrópicos.
18
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Modelo de estudo
Trata-se de um ensaio clínico randomizado com pacientes vítimas de
envenenamento botrópicos atendidos na Fundação de Medicina Tropical Doutor
Heitor Vieira Dourado, acometidos por acidentes botrópicos no período de
julho/2014 a julho/2016.
3.2 Local de estudo
A Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD)
está situada no município de Manaus-AM, sendo considerada centro de referência
nacional e mundial para o tratamento de enfermidades tropicais, principalmente
aos eventos relacionados a animais peçonhentos.
Atualmente, representa o centro de referência para doenças infecciosas,
parasitárias e dermatológicas do estado do Amazonas, com 40 consultórios
médicos e mais de 250.000 consultas de saúde/ano; 150 leitos, sendo 10 leitos em
Unidade de Terapia Intensiva; 14 leitos dedicados à pesquisa clínica; prontuário
eletrônico para informação médica com sistema iDoctor®, permitindo o
monitoramento mais rápido em ensaios clínicos; Laboratório de Análises Clínicas e
Equipe treinada em Boas Práticas Clínicas) (Fig. 6).
Além disso, desde 2005, a Fundação compõe a Rede Nacional de Pesquisa
Clínica em Hospitais de Ensino (RNPC) que se trata de uma iniciativa do Ministério da
Saúde (MS) e da Ciência e Tecnologia (MCT) para promover as melhores práticas de
pesquisa voltadas às necessidades do Sistema Único. A rede prioriza o
desenvolvimento de ensaios clínicos de medicamentos, procedimentos, equipamentos e
dispositivos diagnósticos, de interesse para o Sistema Único de Saúde. O objetivo desta
19
rede é que a capacitação regional proveniente da integração nacional dirigida promova
a aceleração do crescimento e da capacidade científica de cada um destes centros.
Desse modo, os centros estarão aptos a desenvolver ferramentas próprias com
capacidade de solucionar desafios específicos do país.
Figura 6 – Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (Arquivo próprio).
Neste sentido, os indivíduos atendidos na rede hospitalar do estado do
Amazonas são encaminhados para o serviço em questão para o tratamento e
acompanhamento dos envolvidos em acidentes ofídicos, pois, esta unidade é
referência para esse tipo de acidente no Estado. Em Manaus, a FMT-HVD é a
única unidade hospitalar que realiza a dispensação de antivenenos ofídicos.
Os acidentes ofídicos hospitalizados na FMT-HVD no período de 1974 a
1984 registraram um total de 514 vítimas. A Figura 7 mostra a série de casos de
1974 a 2012 com aumento da incidência de acidentes ofídicos na década de 1990,
que atingiu o pico em 1998, com 554 casos na FMT-HVD. Desde o início, a
vigilância epidemiológica dos acidentes ofídicos no Estado do Amazonas mostrou
que atividades rurais estão intimamente associadas com a ocorrência deste
problema. Na década de 1990, o desenvolvimento da silvicultura sustentável, a
20
pesca e a agricultura no Estado foi estimulado como resultado do apoio oficial do
governo para a criação do Programa Zona Franca Verde (9).
Figura 7 – Evolução histórica dos acidentes com serpentes ocorridos na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus (1974-2012) (9)
3.3 Plano amostral
A população considerada para o presente estudo correspondeu aos
pacientes atendidos pela instituição com acidentes botrópicos, média de 240
pacientes/ano.
O tamanho amostral foi definido levando em consideração os seguintes
parâmetros:
a) Nível de Confiança de 95%;
b) Poder de 80%;
c) Frequência esperada de infecção secundária 40% (33)
d) 50% de redução do risco de infecção;
e) Razão 1:1 entre os pacientes do grupo experimental e grupo controle;
f) Acréscimo de no mínimo 10% de perdas de seguimento.
21
Dessa forma, foi estimada uma amostra de 93 pacientes para o grupo
experimental e 93 pacientes para o grupo controle.
3.4 Critérios de Elegibilidade
Os pacientes elegíveis para o estudo cumpriram as seguintes características:
a) ter menos de 24 horas após o acidente;
b) não ter utilizado qualquer antibiótico nos últimos 30 dias antes do
atendimento na instituição;
c) não ter realizado a soroterapia para o acidente botrópico atual;
d) não possuir abscesso ou infecção claramente estabelecida no momento
da admissão; ser alérgico ao antibiótico de escolha neste estudo;
e) não estar gestante e;
f) aceitar participar do estudo.
3.5 Procedimento de Randomização
Os pacientes incluídos foram randomizados de forma simples em dois grupos
por tabela randomizada (APÊNDICE A), sendo um grupo em esquema tradicional
de acompanhamento clínico (sem profilaxia antibiótica) e outro no grupo com
tratamento proposto para infecção secundária (com profilaxia de
amoxicilina/clavulanato).
3.6 Intervenção
O antibiótico de escolha foi amoxicilina/clavulanato (875/125 mg) por 7 (sete)
dias, a contar da data da admissão. A posologia para o indivíduo adulto foi 1
comprimido de 12/12 horas e para infantil foi utilizado o medicamento na forma de
suspensão oral pelo cálculo 25/3,6 mg/kg/dia (Quadro 3).
22
Quadro 3 – Posologia para administração preemptiva da amoxicilina/clavulanato
Posologia – Infantil
25/3,6 mg/kg/dia
2 – 6 anos
(13 - 21 Kg)
5 ml de amoxicilina/clavulanato Suspensão 200mg+28,5mg/5ml
ou
2,5 ml de amoxicilina/clavulanato Suspensão 400mg+57/5ml
2 x ao dia
7 – 12 anos
(22 - 40 Kg)
10 ml de amoxicilina/clavulanato Suspensão
200mg+28,5mg/5ml
ou
5 ml de amoxicilina/clavulanato Suspensão 400mg+57/5ml
2 x ao dia
Posologia – Adulto
875/125 mg
> 12 anos
(mais de 40
Kg)
1 comprimido de amoxicilina/clavulanato 875/125mg 2 x ao dia
3.7 Seguimento dos Pacientes
Antes da administração do antiveneno, os pacientes incluídos responderam a
um questionário semiestruturado contendo variáveis sociodemográficas (sexo,
idade, endereço, peso) e clínico-epidemiológicas (data e horário do acidente, local
do corpo afetado, classificação do acidente, condutas pré-hospitalares, sinais e
sintomas locais e sistêmicos, entro outros).
A avaliação do local do acidente ocorreu da seguinte forma:
a) Dor: intensidade avaliada por escala numérica 0-10;
b) Edema: utilização de fita métrica (escala em centímetros) para
circunferência do membro afetado na proximidade do local do acidente e
no membro contralateral. A extensão do edema também foi avaliada
para mensurar a distância proximal e distal da mordedura da serpente
(Fig. 8);
23
Figura 8 – Fita métrica com escala em centímetro. Fonte: http://www.google.com.br
c) Temperatura: foi mensurada por termômetro clínico digital infravermelho
MODELO COLOR CHECK AC322, a aferição foi realizada o mais
próximo do local da picada e na região anatômica idêntica do membro
contralateral (Fig. 9).
Figura 9 – Termômetro Clínico Digital Infravermelho. Fonte: http://www.medjet.com.br/
24
Nesta etapa, os pacientes também foram submetidos a uma coleta de 15 ml
de sangue para a realização dos exames laboratoriais listados no Quadro 2.
Novas coletas foram realizadas nos tempos de 24h, 48h, 72h e 7° dia após
admissão para a realização destes exames, exceto para a venenemia (Quadro 4).
Quadro 4 – Descrição dos exames laboratoriais realizados nos pacientes acompanhados durante 7
dias de acompanhamento.
Tipo de exame Periodicidade da coleta/análise Local de realização
- Teste de Elisa – Venenemia Somente na admissão antes da administração do antiveneno
Butantan
- Hemograma completo, Plaquetas. - Potássio, Sódio, Ureia e Creatinina. - AST/ALT - Velocidade de Hemossedimentação - Proteína C reativa - CK e CK MB - EAS
Na admissão – 24h – 48h – 72h – e 7° dia.
FMT-HVD
- Fibrinogênio; - TAP; - Tempo de coagulação.
Na admissão – 24h – 48h – 72h – e 7° dia.
FHEMOAM
Para maiores detalhes sobre o seguimento dos pacientes, consultar o
Protocolo de Pesquisa (APÊNDICE B).
Os dois grupos foram inicialmente internados por 3 (três) dias e com apenas
um retorno no 7° (sétimo) dia após a inclusão no estudo em atendimento
ambulatorial. O grupo com tratamento convencional recebeu a assistência de
acordo com o protocolo da instituição para acidentes botrópicos. O grupo com a
proposta de intervenção recebeu o mesmo tratamento estabelecido, sendo
adicionada a antibioticoterapia precoce.
25
3.8 Identificação específica e determinação da Venenemia
A identificação e determinação da venenemia foi realizada pelo exame de
ELISA com AcMo anti-B. atrox + biotina que foi realizado no Instituto Butantan.
As placas foram sensibilizadas com 25 µg/ml de Soro anti-botrópico/laquético
(SBL) do Instituto Butantan em PBS “over night”. As placas foram lavadas e
bloqueadas com PBS contendo 2% de BSA (2h/37⁰C) e em seguida incubadas
com curvas de veneno homólogo ou hetrólogo diluídas em PBS/BSA 1% ou
PBS/BSA 1% contendo soro normal humano diluído 1/5 (2 e ½ h/37⁰C). Após
lavagem, as placas foram incubadas com IgG monoclonal de camundongo anti-B.
atrox conjugada à biotina diluída 1/250 em PBS/BSA 1% contendo 0,05% de
Tween 20 ou com um pool de IgGs monoclonais de camundongo anti-L. muta
conjugadas à biotina diluída 1/500 no mesmo tampão (2 e ½ h/37⁰C). As placas
foram lavadas e incubadas com estreptoavidina-peroxidase na diluição de 1/250,
para o AcMo anti-B. atrox ou 1/500, para o pool de AcMo anti-L. muta, diluídos em
PBS/BSA 1% contendo 0,05% de Tween 20 (30 min./37⁰C). As placas foram
reveladas com adição do substrato cromogênico OPD e H2O2. A leitura da
densidade óptica foi feita a 490nm.
3.9 Definição de Infecção Secundária
A infecção secundária ao acidente botrópico, definida para este estudo como
a presença de celulite e/ou abscesso (70,71) até 48 horas após a admissão em
qualquer um dos grupos foi o desfecho primário. Nestes casos, foi administrado
para tratamento o antibiótico Clindamicina endovenoso 600mg de 6/6 horas ou
conforme resultado do antibiograma para aqueles pacientes dos quais isolaram o
micro-organismo. O surgimento de infecção secundária após 48 horas da
26
admissão foi considerado como um desfecho secundário e seu tratamento foi
realizado da mesma forma descrita acima.
Para tanto, a celulite foi definida pela presença de sinais locais de inflamação
(eritema, edema, calor e dor) associada à febre, leucocitose, linfangite e/ou
linfadenite (80). O abscesso foi caracterizado pela presença de lesão
individualizada, flutuante, apresentando secreção purulenta ou sero-purulenta
(59,80).
Os indivíduos identificados com infecção secundária foram adicionalmente
avaliados por ultrassonografia e biópsia da ferida (para realização de coloração
pelo Gram e exame histopatológico). A identificação da bactéria no material
coletado foi realizada por cultura automatizada com antibiograma.
Após a alta o paciente foi instruído para que retornasse à FMT-HVD caso
houvesse alguma modificação ou complicações relacionadas ao acidente
botrópico.
3.10 Questões Éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do
Estado do Amazonas (CAAE: 19380913.6.0000.5016 e Número do Parecer:
492.892) (ANEXO I) e da FMT-HVD (CAAE: 19380913.6.3001.0005 e Número do
Parecer: 602.907-0) (ANEXO II) e foi cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos (ReBec): RBR-3h33wy; UTN Number: U1111-1169-1005.
Os pacientes assinaram o TCLE (APÊNDICE C) para participação da
pesquisa. Para os indivíduos menores que 18 anos foi assinado o Termo de
Assentimento (APÊNDICE D) e também houve o consentimento dos pais ou
responsáveis.
27
3.11 Plano Analítico
As variáveis quantitativas foram calculadas para frequência e proporções e
as variáveis qualitativas foram categorizadas, com realização do cálculo de
médias. Foram utilizados testes estatísticos para definir associação entre as
variáveis por meio da Curva de Sobrevida, Regressão Logística, Qui-quadrado e
Teste Exato de Fisher, com IC 95% e p>0,05.
28
4 RESULTADOS
Os resultados estão apresentados no artigo abaixo e sua publicação pode ser
consultada conforme referência:
- Sachett et al. Poor Efficacy of Preemptive Amoxicillin Clavulanate for Preventing
Secondary Infection from Bothrops Snakebites in the Brazilian Amazon: A
Randomized Controlled Clinical Trial. PLoS Negl Trop Dis. 2017 Jul
10;11(7):e0005745. Available: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005745
29
Poor Efficacy of Preemptive Amoxicillin Clavulanate for Preventing
Secondary Infection from Bothrops Snakebites in the Brazilian
Amazon: A Randomized Controlled Clinical Trial
Amoxicillin Clavulanate for Preventing Secondary Infection from
Bothrops Snakebites
Jacqueline A. G. Sachett1,2, Iran Mendonça da Silva1,2, Eliane Campos Alves1,2, Sâmella
S. Oliveira1,2, Vanderson S. Sampaio1,2,3, Fábio Francesconi do Vale1,4, Gustavo Adolfo
Sierra Romero1,5, Marcelo Cordeiro dos Santos1,2, Hedylamar Oliveira Marques6, Mônica
Colombini7, Ana Maria Moura da Silva7, Fan Hui Wen7, Marcus V. G. Lacerda1,2,8,
Wuelton M. Monteiro1,2,*, Luiz C. L. Ferreira1,2,4
1 Diretoria de Ensino e Pesquisa, Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado, Manaus, Brasil
2 Escola Superior de Ciências da Saúde, Universidade do Estado do Amazonas,
Manaus, Brasil
3 Núcleo de Sistemas de Informação, Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas,
Manaus, Brasil
4 Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Amazonas, Manaus, Brasil
5 Núcleo de Medicina Tropical, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília,
Brasília, Brasil
6 Diretoria de Ensino e Pesquisa, Fundação Hospitalar de Hematologia e Hemoterapia
do Amazonas, Manaus, Brasil
7 Divisão de Desenvolvimento Científico, Instituto Butantan, São Paulo, Brasil
8 Instituto de Pesquisas Leônidas & Maria Deane, FIOCRUZ, Manaus, Brasil
30
Abstract
Background
Secondary bacterial infections from snakebites contribute to the high complication rates
that can lead to permanent function loss and disabilities. Although common in endemic
areas, routine empirical prophylactic use of antibiotics aiming to prevent secondary
infection lacks a clearly defined policy. The aim of this work was to estimate the efficacy
of amoxicillin clavulanate for reducing the secondary infection incidence in patients bitten
by Bothrops snakes, and, secondarily, identify risk factors for secondary infections from
snakebites in the Western Brazilian Amazon.
Methods and Findings
This was an open-label, two-arm individually randomized superiority trial to prevent
secondary infection from Bothrops snakebites. The antibiotic chosen for this clinical trial
was oral amoxicillin clavulanate per seven days compared to no intervention. A total of
345 patients were assessed for eligibility in the study period. From this total, 186
accomplished the inclusion criteria and were randomized, 93 in the interventional group
and 93 in the untreated control group. All randomized participants completed the 7 days
31
follow-up period. Enzyme immunoassay confirmed Bothrops envenoming diagnosis in all
participants. Primary outcome was defined as secondary infection (abscess and/or
cellulitis) until day 7 after admission. Secondary infection incidence until 7 days after
admission was 35.5% in the intervention group and 44.1% in the control group [RR=0.80
(95%CI=0.56 to 1.15; p=0.235)]. Survival analysis demonstrated that the time from
patient admission to the onset of secondary infection was not different between
amoxicillin clavulanate treated and control group (Log-rank=2.23; p=0.789).Secondary
infections incidence in 7 days of follow-up was independently associated to fibrinogen
>400 mg/dL [AOR=4.78 (95%CI=2.17 to 10.55; p<0.001)], alanine transaminase >44 IU/L
[AOR=2.52 (95%CI=1.06 to 5.98; p=0.037)], C-reactive protein >6.5 mg/L [AOR=2.98
(95%CI=1.40 to 6.35; p=0.005)], moderate pain [AOR=24.30 (95%CI=4.69 to 125.84;
p<0.001)] and moderate snakebites [AOR=2.43 (95%CI=1.07 to 5.50; p=0.034)].
Conclusions/Significance
Preemptive amoxicillin clavulanate was not effective for preventing secondary infections
from Bothrops snakebites. Laboratorial markers, such as high fibrinogen, alanine
transaminase and C-reactive protein levels, and severity clinical grading of snakebites,
may help to accurately diagnose secondary infections.
Author summary
Bothrops genus is responsible by 80-90% of the snakebites in the Brazilian Amazon,
resulting in a subcutaneous and muscular lesion at the site of bite, which many times
32
evolve to local complications, mostly secondary bacterial infections. In this region, late
medical assistance is common and probably contributes to the high complication rates
related to local necrosis and secondary bacterial infections, which can lead to permanent
function loss and disabilities. Even with this high frequency, routine empirical use of
antibiotics aiming to prevent secondary infection lacks a clearly defined protocol. In this
work, we estimated the efficacy of amoxicillin clavulanate for reducing the secondary
infection incidence in patients bitten by Bothrops snakes, and, identified factors related to
secondary infections from snakebites. Amoxicillin clavulanate was not effective for
preventing secondary infections from Bothrops snakebites, probably because of the
resistance to β-lactam antibiotics in bacteria species commonly found infecting the
snakebite site. This finding highlights the need of previous knowledge of the secondary
infections epidemiology as a cornerstone in the preemptive antibiotics trials in snakebites.
Laboratorial markers, such as high fibrinogen, alanine transaminase and C-reactive
protein levels, and severity clinical grading of snakebites, may help to accurately
diagnose secondary infections.
Trial Registration
Brazilian Clinical Trials Registry (ReBec): RBR-3h33wy; UTN Number: U1111-1169-
1005.
33
Introduction
Bothrops snakebites result in a subcutaneous and muscular lesion at the site of bite, which
many times evolve to local complications [1–5]. In 2015, the Brazilian Ministry of Health
recorded 18,741 snakebites across the country [6]. In this country, a higher incidence is
observed in the Brazilian region (37 cases/100.000 inhabitants). These values could be
higher in remote areas of the Amazon because of the considerable case underreporting
[7]. Snakebites are recorded mostly from remote rural or riverine areas, from where
patients’ rescue to the health units is made exclusively by boat transportation, lasting
several hours or even days [8–10]. Thus, late medical assistance is common and probably
contributes to the high complication rates related to local necrosis [10–12] and secondary
bacterial infections [10–15], that can lead to permanent function loss and disabilities
[3,10,16–19]. It was suggested that secondary bacterial infections from snakebites are
related to the oral and fangs microbiota of the perpetrating snake [20–26]. Besides,
traditional treatment also contributes for the emergence of secondary infections, such as
tourniquet use, local alternative medicines, incision and suction of the bite site [8,18,27].
These factors increase the development of expressive forms of secondary infection, which
has been primarily diagnosed with identification of cellulitis or abscesses [12,13,22].
In the Brazilian Amazon, Bothrops atrox is the most important venomous snake, causing
80-90% of the snake envenomings [28], Despite the wide geographic distribution in the
Amazon, B. atrox venoms share the same family of toxins, as PIII and PI snake venom
metalloproteinase, phospholipase A2, serine proteinase, cysteine-rich secretory protein, L-
34
amino acid oxidase and C-type lectin-like [29,30] and are characterized by coagulant,
hemorrhagic and proteolytic or acute inflammatory activities [31–33]. Spontaneous
systemic bleeding and acute renal failure are common systemic complications from
Bothrops envenomings [13,34]. Local envenomation range from a painless reddened injury
to intense pain and swelling at the site of bite, starting minutes after the event.
Enlargement of the regional lymph nodes draining the site of bite and bruising can also be
observed some hours after bite, especially if patient delayed in reaching a health service
[33,34]. In the first 24 hours, blistering and tissue necrosis may be evident. Cellulitis or
abscess occurs mostly in the moderate or severe cases, generally as a polymicrobial
infection. Gram-negative bacteria have been implicated in secondary bacterial infection,
which frequency may vary according to region [35]. In Manaus, secondary bacterial
infections were observed in around 40% of the Bothrops snakebites [13].
Several antimicrobial schemes were suggested for the treatment of secondary infections,
but in general these recommendations were not based on good evidences from clinical
trials [36,37]. For example, ampicillin/cephalosporin/cloxacillin [14,27], ciprofloxacin [15,22]
and clindamycin [36,38,39] were previously used for secondary bacterial infections
resulted from snakebites, with variable effectiveness. In the Amazon, basic information
about the bacterial agents responsible by the wound infection is still lacking since
secondary infection diagnosis is mostly based only from clinical features without
microbiological confirmation. Although common in endemic areas, routine empirical
prophylactic use of antibiotics aiming to prevent secondary infection lacks a clearly defined
policy, leading to wasteful inappropriate antibiotic use, which is costly and may promote
bacterial antibiotic resistance [22,40]. Preemptive treatment efficacy of oral
35
chloramphenicol monotherapy in Bothrops snakebites [41] and intravenous
chloramphenicol plus gentamicin in Crotalus snakebites [42] showed no statistical
difference between patients treated and untreated groups. Nowadays, however, the
Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines for diagnosis and management
of skin and soft-tissue infections indicate amoxicillin clavulanate to reduce complications
by prevention of secondary infection from animal bites [38,39]. Evidence supporting this
recommendation came from a clinical trial carried out with patients bitten by dogs [43], but
efficacy of this regimen is still not available in snakebites.
The aim of this work was to estimate the efficacy of amoxicillin clavulanate for reducing the
secondary infection incidence in patients bitten by Bothrops snakes, and, secondarily,
identify associated factors for secondary infections from snakebites in the Western
Brazilian Amazon.
Methods and Materials
Ethics Statement
Ethical approval was obtained from the Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor
Vieira Dourado (FMT-HVD) (approval number 492.892/2013). Written informed consent
was obtained from all participants prior to randomization. This study was registered in the
Brazilian Clinical Trials Registry (ReBec): RBR-3h33wy and UTN Number: U1111-1169-
1005.
36
Study Design and Participants
This was an open-label, two-arm individually randomized superiority trial to estimate the
efficacy of the preemptive amoxicillin clavulanate administration compared to no
intervention for preventing secondary infection from Bothrops snakebites. Clinical trial
was performed at the Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
(FMT-HVD), in Manaus, Western Brazilian Amazon, from August 2014 to September
2016. This tertiary hospital is the reference in the Amazonas state for snakebites
treatment. In Manaus, FMT-HVD is the only hospital unit that performs the distribution
and administration of snakebite antivenom. At admission, Bothrops snakebites were
diagnosed with basis in clinico-epidemiological characteristics of the patient and, when
the patient brought the snake responsible by the envenomation, by its identification made
by a trained biologist.
Sample size calculation was based on the mean of 240 snakebites/year attended at
FMT-HVD, with an expected frequency of secondary infection of 40% [13], a 50% risk
reduction of infection, at an 80% power and 5% of significance level and an 1:1
randomization ratio. Adding 10% of losses in the follow-up, a sample size of 186
participants was obtained, with 93 patients in the intervention group and 93 in the
untreated group.
37
Eligibility, randomization and intervention
Patient was eligible if admitted to the hospital with less than 24 hours after the bite,
without antivenom therapy in other hospital and without any sign of secondary infection at
this time. Patients that used any antibiotic in the past 30 days, pregnant women or
patients with previous history of allergic reactions to antibiotics were not included in this
trial.
After application of eligibility criteria, the study pharmacist was contacted to obtain the
allocation group to the patient. Randomization sequences with an allocation ratio of 1:1
were computer-generated by a random table, to the intervention group (preemptive
amoxicillin clavulanate) or to the control group (no preemptive antibiotic prescription). All
laboratory staff was blinded for treatment assignment. The antibiotic chosen for this trial
was oral tablet amoxicillin clavulanate 875/125 mg to adults and 25 mg/kg/day to children
twice per day for seven days, starting at the admission day.
Admission and follow-up procedures
After patient inclusion, demographic and epidemiological information was collected using
a standardized questionnaire, including gender, age (in years), area of occurrence (urban
or rural), anatomical site of the bite, work-related bite (yes or no), time elapsed from bite
to medical assistance (in hours), walking after bite (in minutes), previous history of
snakebite and pre-admission conduits (use of topical or oral medicines, use of tourniquet
38
and other procedures). A detailed clinical and laboratorial characterization was also made
at this time. Pain assessment was made using the Numerical Rating Scale, with values
rating from 1 to 10 [44]; pain was further classified as absent (rate 0), mild (rated from 1
to 3), moderate (rated from 4 to 7) and severe (rated from 8 to 10). Edema was classified
as absent, mild (affecting 1-2 limb segments), moderate (affecting 3-4 limb segments)
and severe (affecting more than 5 limb segments) [11]. Bite site temperature (oC) was
measured using an infrared digital thermometer (Color Check AC322); the difference
between the bite site temperature and the contralateral limb site was calculated.
Presence of local bleeding, lymphadenitis and necrosis was also assessed. Systemic
signs and symptoms, such as systemic bleeding, signs of acute renal failure, headache,
dizziness and vomiting were recorded from patients. Vital signs (blood pressure, heart
rate, respiratory rate and axillary temperature) were also assessed. All the clinical
information was collected through a standardized clinical registration form. Immediately
after clinical examination, a 15 mL blood sample was taken for laboratorial analysis.
Tests included leukocyte count (cells/µL), fibrinogen (mg/dL), platelet count (number/µL),
hemoglobin (mg/dL), creatine phosphokinase (IU/L), creatine phosphokinase-MB
(ng/mL), erythrocyte sedimentation rate (mm/hour), lactate dehydrogenase (IU/L),
creatinine (mg/dL), urea (mg/dL), aspartate transaminase (IU/L), alanine transaminase
(IU/L), clotting time (in minutes), prothrombin time (in seconds) and C-reactive protein
(mg/dL). An aliquot was submitted to an enzyme immunoassay to confirm Bothrops
envenoming diagnosis and to determine circulating venom levels in all patients [45]. All
the laboratory results were transferred to a standardized registration form.
39
According to clinical severity, patients were classified using to the Brazilian Health
Ministry guidelines [7]: i) mild cases: local pain, local swelling and bruising for Bothrops;
ii) moderate cases: local manifestations without necrosis and minor systemic signs
(coagulopathy and bleeding, no shock); iii) severe cases: life- threatening snakebite, with
severe bleeding, hypotension/shock and/or acute renal failure.
Both groups were submitted to the same local wound care with daily 0.9% saline
cleaning. Thirty minutes before antivenom therapy, the intervention group of patients took
amoxicillin clavulanate, supervised by a nurse. Twenty minutes after pre-medication with
IV hydrocortisone (500 mg), IV cimetidine (300 mg) and oral dexchlorpheniramine (5 mg),
antivenom therapy was given to all patients from both arms in a dosage corresponding to
the severity grading, according the Brazilian official guidelines [7].
Intervention and control groups were hospitalized for 3 days and returned to the hospital
7 days after admission. A full clinical and laboratory examination were performed 24
hours, 48 hours, 72 hours and 7 days after admission.
Endpoints
The primary efficacy endpoint of this trial was the time free of secondary infection at
snakebite site, defined as the presence of cellulitis and/or abscess [38,39], until 7 days
after hospital admission. The onset of secondary infection until 48 hours at admission
was considered a secondary outcome. Cellulitis was defined by the presence of local
40
inflammation signs (erythema, edema, bruising and pain) with association to fever,
leukocytosis, lymphangitis and/or lymphadenitis [46]. An abscess was characterized by
individual injuries, floating, presenting purulent secretion or serous-purulent secretion
[46,47]. Two independent observers evaluated all the patients and came to a final
agreement. Patients clinically diagnosed with secondary infection were additionally
evaluated by ultrasonography and a sample collection for microbiology was obtained only
in cases evolving to abscess.
After secondary infection diagnosis, amoxicillin clavulanate was interrupted and patient
was treated accordingly medical discretion.
Statistical Analysis
Before statistical analysis, two independent typists entered information using Epi Info
3.5.1. A study researcher solved disagreements. The primary efficacy analysis was done
on all randomized participants finishing the follow-up (per protocol population). The
primary efficacy endpoint, secondary infection-free at 7 days, was analyzed using
Kaplan-Meier estimates. A two-sided log-rank test was done over the period using a 5%
significance level. Patients that were secondary infection-free at day 7 were censored at
this point. The effect of drug use (amoxicillin clavulanate) was assessed as a single
block. Relative risk, relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to
treat were assessed for primary and secondary outcomes. For the secondary infection
risk analysis, at 48 hours and 7 days of follow-up, explanatory variables were grouped in
41
hierarchical blocks [48]. Proximal block was composed by laboratory findings at
admission, intermediate block by clinical findings at admission and distal block by
demographic and epidemiological variables. Univariate regression analysis was carried
out for each block individually. Variables with a significance level of p<0.2 were included
in the multivariate analysis by block. All variables with a significance level of p<0.05 in the
multivariate analysis by block were thus included in the overall model (all blocks
together). Crude odds ratios (OR), adjusted odds ratios (AOR) with their respective
confidence intervals were calculated for each hierarchical level and for the overall model.
Accuracy of the final model was evaluated by Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test.
Where zeros caused problems with computation of the OR and 95% CI, 0.5 was added to
all cells [49,50]. Mann-Whitney tests were carried out to assess differences between
median of treated and untreated groups. Statistical analyses were performed using the
STATA statistical package version 13 (Stata Corp. 2013).
Results
Patients’ characterization
A total of 345 patients were assessed for eligibility in the study period. From this total,
187 accomplished the inclusion criteria and were randomized, with 93 in the
interventional group and 94 in the untreated control group. One patient of the control
group was lost to follow up (Fig 1). Enzyme immunoassay confirmed Bothrops
envenoming diagnosis in all included patients.
42
Epidemiological characterization showed predominance of males (82.3%), mostly
occurring in rural areas (87.1%). The most affected age group was the 21-30 years old
(22.6%). The most affected anatomical site was the foot (66.1%). A total of 40.3% of
cases were classified as work-related bites and 65.6% of the patients walked after the
snakebite. Time elapsed from bite to medical assistance was higher than 3 hours in
42.4% of the cases. Use of topical medicines was informed in 34.4%, oral medicines in
28.5% and tourniquet in 24.7% of the cases (Table 1).
The most frequent manifestations observed at admission were severe pain (46.2%), mild
edema (48.4%) and local bleeding (46.8%). The difference of temperature between the
bite site and the contralateral site was predominantly <1oC (51.9%). The most frequent
systemic manifestations were headache (26.9%), dizziness (14.5%), gingival bleeding
(8.6%), nausea (8.1%) and vomiting (7.0%). Mean axillary temperature was 36.1 oC,
mean heart rate was 79.3 bpm, mean respiratory rate was 20 bpm, mean systolic
pressure (mmHg) was 129.8 mmHg and mean diastolic pressure (mmHg) was 82.6
mmHg. Snakebites were classified as moderate in 48.9% of the cases (Table 2). No
compartmental syndrome, sepsis, gangrene, amputation or death was seen.
Laboratorial characterization revealed mild leukocytosis, hypofibrinogenemia, increased
creatine phosphokinase and creatine phosphokinase-MB activities, increased erythrocyte
sedimentation rate and mildly increased lactate dehydrogenase activity. Clotting time
presented incoagulable in 57.5% of patients. Prothrombin time presented incoagulable in
43
40.9% of patients. C-reactive protein was >6.5 mg/dL in 18.8% of the cases. Mean blood
venom concentration was 50.9 ng/mL (Table 3). No statistical differences were observed
between treated (median = 12) and untreated (median = 6.5) groups when CRP medians
were compared (Z = -0.161, p-value = 0.872).
Outcome rates and efficacy estimates
Of the 74 patients with secondary infection, cellulitis was diagnosed in 64 and abscess in
29. Secondary infection rates observed in the intervention and control groups are shown
in Table 4. Survival analysis demonstrated that the time from patient admission to the
onset of secondary infection was not different between amoxicillin clavulanate treated
and control group (Log-rank=2.23; p=0.789) (Fig 2). Secondary infection incidence until 7
days after admission was 35.5% in the intervention group and 44.1% in the control group
[RR=0.80 (95%CI=0.56 to 1.15; p=0.235)]. Cellulitis rate was 30.1% in the intervention
group and 38.7% in the control group [RR=0.78 (95%CI=0.52 to 1.16; p=0.279)]. The
abscess rate was 15.1% in the intervention group and 16.1% in the control group
[RR=0.93 (95%CI=0.48 to 1.82; p=0.999)].
Secondary infection incidence until 48 hours after admission was 22.6% in the
intervention group and 36.6% in the control group [RR=0.62 (95%CI=0.38 to 0.98;
p=0.038)]. Actually, survival analysis has shown a later onset of secondary infection in
the treated group (Fig 2). No late secondary infection (after 7 days of follow-up) was
observed.
44
From the total of 74 patients presenting secondary infections, 88.2% were males and
88.2% occurred in the rural area. The age groups more affected by secondary infections
after snakebite were 31-40 and 51-60 years old, with 20.6% each. Secondary infections
were recorded mostly from bites in the foot (61.8%). Infections were secondary to work-
related snakebites in 41.2%. Time to medical assistance was less than 3 hours after
snakebite in 61.8% of the secondary infections cases. Secondary infections were mostly
observed in moderate snakebites (58.8%). Use of local products was made in 35.5% of
the secondary infections cases and of tourniquets in 26.5%.
Samples from secondary infection injuries were collected for culture from 11 patients,
with 6 positive cases. Microorganisms isolated were Morganella morganii (five cases)
and Staphylococcus aureus (one case).
Factors associated to secondary infections
Considering proximal variables, secondary infections incidence in 7 days of follow-up was
significantly associated to fibrinogen >400 mg/dL [AOR=3.39 (95%CI=1.72 to 6.66;
p<0.001)], alanine transaminase >44 IU/L [AOR=2.21 (95%CI=1.03 to 4.75; p=0.006)]
and C-reactive protein >6.5 mg/L [AOR=3.90 (95%CI=1.98 to 7.69; p=<0.001)].
Regarding intermediate variables, moderate [AOR=11.75 (95%CI=2.47 to 55.86;
p=0.002)] and severe pain [AOR=16.97 (95%CI=2.05 to 340.80; p=0.001)], moderate
[AOR=3.46 (95%CI=1.63 to 7.35; p=0.001)] and severe edema [AOR=3.78 (95%CI=1.20
45
to 11.90; p=0.023)] and moderate [AOR=2.52 (95%CI=1.32 to 4.82; p=0.005)] and
severe snakebites [AOR=2.80 (95%CI=0.90 to 8.77; p=0.076)]. No distal variable was
associated to secondary infections incidence (Table 5).
In the final multivariate analysis model, secondary infections incidence in 7 days of
follow-up remained significantly associated to fibrinogen >400 mg/dL [AOR=4.78
(95%CI=2.17 to10.55; p<0.001)], alanine transaminase >44 IU/L [AOR=2.52
(95%CI=1.06 to 5.98; p=0.037)], C-reactive protein >6.5 mg/L [AOR=2.98 (95%CI=1.40
to 6.35; p=0.005)], moderate pain [AOR=24.30 (95%CI=4.69 to 125.84; p<0.001)] and
moderate snakebites [AOR=2.43 (95%CI=1.07 to 5.50; p=0.034)] (Table 6).
Secondary infections incidence in 48 hours of follow-up was significantly associated to C-
reactive protein >6.5 mg/L [AOR=4.28 (95%CI=1.81 to 10.14; p=0.001)], moderate
[AOR=5.87 (95%CI=2.06 to 16.74; p=0.001)] and severe pain [AOR=17.89 (95%CI=1.71
to 186.97; p=0.016)]. Preemptive amoxicillin clavulanate was protective for secondary
infections in 48 hours of follow-up [AOR=0.42 (95%CI=0.19 to 0.94; p=0.034)] (S1 File).
Discussion
Preemptive amoxicillin clavulanate efficacy interpretation
Antimicrobial schemes for prevention or treatment of secondary infections from
snakebites are not based on good evidences from randomized clinical trials [36,37].
Although the Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines for diagnosis and
46
management of skin and soft-tissue infections indicates amoxicillin clavulanate to reduce
complications by prevention of secondary infection from animal bites [38,39], to the best
of our knowledge this is the first trial assessing the efficacy of this regimen for snakebites.
In this trial, although lower rates of secondary infection was observed in the intervention
group such differences between amoxicillin clavulanate treated and control groups over
a follow-up of 7 days did not achieve statistical significance. Consistently, analysis of the
subgroups of patients who had abscesses or cellulitis presented also not significantly
difference in terms of intervention efficacy. A previous study with oral chloramphenicol
showed a poor efficacy in preventing secondary infection from Bothrops snakebites [41],
although this drug was suggested as a good alternative for the treatment of local
infections which may complicate bites by this snake genus [26,51,52]. Accordingly,
intravenous chloramphenicol plus gentamicin showed no statistical difference between
patients treated and untreated groups in Crotalus snakebites [42]. In a previous study
amoxacillin was also used preemptively without any clinical benefit [53]. In general, these
trials were not guided by the investigation of the bacterial agents responsible by the
snakebite site infection in that area. Indeed, even for routine treatment purposes,
secondary infection diagnosis is mostly based only from clinical features without
microbiological confirmation followed of antimicrobial resistance profile.
Oral microbiota of snakes comprises a wide range aerobial and anaerobial
microorganisms, including Enterobacteriaceae (namelly Morganella spp. and Escherichia
coli), Streptococcus, Aeromonas spp., Staphylococcus aureus and Clostridium spp. [20–
22]. Few reports of microbiological confirmation of bacteria responsible for snakebites
47
abscesses demonstrated a predominance of aerobics Enterobacteriaceae, mainly
Morganella morganii [20,23,24]. The infection may not be necessarily associated to
snake's mouth flora but also to local disorders induced by venom. The significant
difference present at 48 hours but not at 7th day could be explained by the contamination
between 3rd day and 7th day with origin other than oral microbiota of the snake, such as
patient microbiota or iatrogeny. A limitation of this study was the absence of definitive
identification of bacteria responsible by the infections for most of the participants. From
six bacterial isolations, however, Morganella morganii was present in five snakebite site
infections, however no antibiogram was routinely performed. Resistance to β-lactam
antibiotics in Morganella species is very common and usually mediated by the presence
of chromosomally encoded β-lactamases belonging to the AmpC β-lactamase family.
These β-lactamases are typically inducible in the presence of β-lactam antibiotics [54]. As
a result, agents such as ampicillin, amoxicillin, and first-generation and some second-
generation cephalosporins may be ineffective [55]. This finding highlights the need of
previous knowledge of the secondary infections epidemiology as a cornerstone in the
preemptive antibiotics trials in snakebites.
Secondary infection incidence until 48 hours after admission had a relative risk reduction
of 38.3% for the group using preemptive amoxicillin clavulanate compared to control,
showing that antibiotic regimen delayed the onset of secondary infection among treated
patients. As the preventive effect did not extend until the end of the follow-up, this delay
may represent a severe risk for patients using ineffective preventive antibiotics regimens,
because in the absence of signs of local complications patients are usually discharged
48
after 48 hours of hospitalization, and may develop secondary infection without proper
medical attention. In the difficulty for riverine and indigenous populations living in remote
areas returning to health centers for treatment of this complication, severe clinical
conditions such as functional loss, amputation, sepsis and even deaths are possible [28].
Although common in endemic areas, our results point that routine empirical prophylactic
use of antibiotics aiming to prevent secondary infection lacks a clearly defined policy,
leading to a costly and wasteful inappropriate antibiotic use, and even a risk for the
patient [22,40]. Unfortunately due to the limited funding, a double-blinded study was not
performed, a possible limitation of the study. Another limitation was the enrollment of
patients with less than 24 hours after the bite, what may have selected those less prone
to develop secondary infection.
Factors associated to secondary bacterial infection from Bothrops snakebites
In Bothrops snakebites, studies mostly describe factors associated to systemic
complications, such as coagulopathy [11,20], acute renal failure [11,56–59] and death
[11,60,61], with extreme age groups and time to medical assistance associated with these
poor outcomes [61]. There is scarce information in relation to local complications,
especially necrosis [59,62] and amputation [63], associated to anatomical region bitten,
systemic bleeding, renal failure, older age and use of tourniquet. Although secondary
bacterial infections were observed in around 40% of the B. atrox snakebites in the Amazon
[13], as confirmed in this work, no epidemiological or clinical predictive marker is known for
this complication.
49
In this work, secondary infections incidence was significantly associated to higher levels
fibrinogen, alanine transaminase and C-reactive protein, suggesting these laboratorial
markers as auxiliary tools for the diagnosis of secondary infections allied to clinical signs
of cellulitis and abscesses. Fibrinogen is an acute-phase protein and its serum
concentration may be elevated in inflammatory and infectious conditions associated with
vascular damage [64,65]. Even that B. atrox metalloproteinases cleave fibrinogen and
induces a drop of fibrinogen levels with an increase in fibrin/fibrinogen degradation
products (FDP) levels in vivo, with a foremost role in the pathogenesis of coagulopathy
and intravascular hemolysis in the acute envenoming [66,67], the intense inflamatory
reaction linked to secondary infection persisting after the antivenom therapy may trigger
an acute phase reactant response in affected patients. High C-reactive protein paralleling
with high fibrinogen in patients with soft-tissue secondary infections [39]. Our study
suggests that the proinflammatory profile present in secondary infections from snakebites
may be responsible for hepatocellular dysfunction and further elevated alanine
transaminases, as previously reported in patients with sepsis and urinary tract infections
[68–72]. Cellulitis or abscesses occur mostly in the moderate or severe snakebite cases,
as previously reported in southern Brazil [52].
Conclusions and perspectives
The Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines for diagnosis and
management of skin and soft-tissue infections indicate amoxicillin clavulanate to prevent
secondary infections from animal bites [38,39]. However, in this study, patients did not
benefit from preemptive amoxicillin clavulanate in preventing secondary infection from
50
Bothrops snakebites. As a perspective, antimicrobial selection to be used in future clinical
trials should be pursued diligently in comprehensive snakebites infection management.
Secondary infections incidence was significantly associated to higher levels fibrinogen,
alanine transaminase and C-reactive protein, suggesting these laboratorial markers as
auxiliary tools for a more accurate diagnosis of secondary infections allied to clinical
evaluation.
Acknowledgments
Initially, we thank all patients that participated of this study. We thank the participation of
medical and nursing staff of the FMT-HVD hospital, mainly Antônio Magela and Silvio
Fragoso. We also thank all health professionals of the Dermatology ward, medical
residents and nursing staff. We had the important contribution of the FMT-HVD clinical
laboratory, namely Geraldo Majela, Yonne Francis and Rossiclea Monte. We thank also
Diego Britto, Sanmile Holanda, Fernanda Oliveira, Ramisés Santos, Josué Brutus, Ana
Paula Damião and Elizandra Nascimento for their technical assistance.
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61
Supporting information legends
S1 Checklist. CONSORT Checklist.
S1 File. CONSORT Flow Diagram.
S1 Text. Risk factors for secondary infection in 48 hours of follow-up.
S1 Dataset. Study database.
S1 Appendix. Original Trial Protocol.
S2 Appendix. Ethics Approval Document.
62
Figures
Fig 1. Flow chart of inclusion. Recruitment of the patients attended by snakebite at
FMT-HVD, allocation and follow-up in the clinical trial.
63
Fig 2. Time free of secondary infection at snakebite site, until 7 days after hospital
admission, for both groups. Survival analysis demonstrating that the time from patient
admission to the onset of secondary infection was not different between amoxicillin
clavulanate treated and control group (Log-rank=2.23; p=0.789).
64
Table 1. Demographic end epidemiological characteristics of the randomized patients according to the experimental group.
Characteristics Intervention group (n=93)
Control group (n=93)
Total (n=186)
Number % Number % Number %
Gender Male 78 83.9 75 80.6 153 82.3 Female 15 16.1 18 19.4 33 17.7 Age group (in years) 0-10 8 8.6 5 5.4 13 7.0 11-20 13 14.0 21 22.6 34 18.3 21-30 22 23.7 20 21.5 42 22.6 31-40 11 11.8 16 17.2 27 14.5 41-50 13 14.0 10 10.8 23 12.4 51-60 14 15.0 14 15.1 28 15.1 >60 12 12.9 7 7.5 19 10.2 Area of occurrence Rural 80 86.0 82 88.2 162 87.1 Urban 13 14.0 11 11.8 24 12.9 Anatomical site of the bite Upper limbs 1 1.1 1 1.1 2 1.1 Lower limbs 18 19.4 16 17.2 34 18.3 Hand 12 12.9 15 16.1 27 14.5 Foot 62 66.7 61 65.6 123 66.1 Work-related bite Yes 32 34.4 43 46.2 75 40.3 No 61 65.6 50 53.8 111 59.7 Walking after bite (in minutes) No 33 35.5 31 33.3 64 34.4 5-9 17 18.3 18 19.4 35 18.8 10-29 24 25.8 24 25.8 48 25.8 30-59 12 12.9 15 16.1 27 14.5 >60 7 7.6 5 5.4 12 6.5 Time elapsed from bite to medical assistance (hours) 0-3 53 57.0 54 58.1 107 57.6 4-6 22 23.7 27 29.0 49 26.3 7-12 8 8.6 4 4.3 12 6.5 13-24 10 10.8 8 8.6 18 9.7 Previous snakebite history Yes 14 15.1 12 12.9 26 14.0 No 79 84.9 81 87.1 160 86.0 Use of topical medicines Yes 32 34.4 32 34.4 64 34.4 No 61 65.6 61 65.6 122 65.6 Use of oral medicines Yes 19 20.4 34 36.6 53 28.5
65
No 74 79.6 59 63.4 133 71.5 Use of tourniquet Yes 25 26.9 21 22.6 46 24.7 No 68 73.1 72 77.4 140 75.3
Table 2. Clinical characterization of the randomized participants according to the
experimental group.
Characteristics Intervention group (n=93)
Control group (n=93)
Total (n=186)
Number % Number % Number %
Local signs Pain Absent 12 12.9 14 15.1 26 14.0 Mild 13 14.0 11 11.8 24 12.9 Moderate 24 25.8 26 28.0 50 26.9 Severe 44 47.3 42 45.2 86 46.2 Edema Mild 50 53.8 40 43.0 90 48.4 Moderate 38 40.9 44 47.3 82 44.1 Severe 5 5.4 9 9.7 14 7.5 Local bleeding Yes 35 37.6 52 55.9 87 46.8 No Difference between bite site and the contralateral site temperature (oC)
No difference 6 6.5 3 3.3 9 4.9 0.1-0.9 49 52.7 47 51.1 96 51.9 1-1.9 19 20.4 26 28.3 45 24.3 2-2.9 13 14.0 11 12.0 24 13.0 >3 6 6.5 5 5.4 11 5.9 Systemic signs and symptoms Headache 26 28.0 24 25.8 50 26.9 Dizziness 12 12.9 15 16.1 27 14.5 Gingival bleeding 9 9.7 7 7.5 16 8.6 Vomiting 8 8.6 5 5.4 13 7.0 Nausea 7 7.5 8 8.6 15 8.1 Vital signs Axillary temperature (o
C)
36.0 1.5 36.2 0.6 36.1 1.1
66
Heart rate (bpm) 84.0 45.7 74.8 14.6 79.3 33.8 Respiratory rate (bpm) 20.0 2.5 20.0 1.9 20.0 2.9 Systolic pressure (mmHg)
130 19.6 129.6 18.2 129.8 18.9
Diastolic pressure (mmHg)
82.4 12.6 82.7 15.4 82.6 14.0
Snakebite clinical classification Mild 47 50.5 33 35.5 80 43.0 Moderate 41 44.1 50 53.8 91 48.9 Severe 5 5.4 10 10.8 15 8.1
Table 3. Laboratorial characterization of the randomized participants according to the experimental group.
Laboratorial test Intervention group (n=93)
Control group (n=93)
Total (n=186)
Mean (SD)/n (%) Mean (SD)/n (%) Mean (SD)/n (%)
Leukocyte count (cells/µL) 11,600 (8,900) 12,700 (8,700) 12,200 (8,800) Fibrinogen (mg/dL) 204.0 (124.2) 178.4 (94.2) 174.1 (116.6) Platelet (number/µL) 234,500 (74,400) 256,300 (71,200) 245,400 (73,400) Hemoglobin (mg/dL) 14.4 (1.3) 14.4 (1.5) 14.4 (1.4) Creatine phosphokinase (IU/L) 210.8 (179.4) 260.2 (289.6) 235.5 (241.5) Creatine phosphokinase-MB (IU/L) 28.6 (33.2) 27.4 (22.1) 28.0 (28.1) Erythrocyte sedimentation rate (mm/hour)
15.6 (17.6) 15.9 (17.8) 15.8 (17.7)
Lactate dehydrogenase (IU/L) 475.2 (598.0) 435.9 (258.2) 455.6 (459.8) Creatinine (mg/dL) 1.0 (0.3) 1.0 (0.5) 0.9 (0.4) Urea (mg/dL) 32.7 (11.2) 33.3 (13.6) 33.0 (12.4) Aspartate transaminase (UI/L) 29.2 (13.6) 35.0 (25.1) 32.1 (20.3) Alanine transaminase (UI/L) 24.2 (19.4) 27.2 (36.9) 25.7 (29.5) Clotting time (minutes) Normal (4-10) 30 (32.3) 33 (35.5) 63 (33.9) Prolonged (>10) 7 (7.5) 9 (9.7) 16 (8.6) Incoagulable 56 (60.2) 51 (54.8) 107 (57.5) Prothrombin time (seconds) Normal (10-14) 4 (4.3) 8 (8.6) 12 (6.5) Prolonged (>14) 51 (54.8) 47 (50.5) 98 (52.6) Incoagulable 38 (40.9) 38 (40.9) 76 (40.9) C-reactive protein (mg/dL) <6.5 76 (81.7) 75 (80.7) 151 (81.9) >6.5 17 (18.3) 18 (19.4) 35 (18.8) Blood venom concentration (ng/ml) 52.3 (42.0) 49.0 (59.6) 50.9 (50.0)
Reference values: Leukocytes: 4.000-10.000/mm³; Fibrinogen: 200-400 mg/dL; Platelets:
130,000-400.000/mm³; Hemoglobin: 13.0-16.0 g/dL for males and 12.0-14.0 for females;
Creatine phosphokinase: 24-190 IU/L; Creatine phosphokinase-MB: 2-25 IU/L; Erythrocyte
67
sedimentation rate: <10 mm/hour; Lactate dehydrogenase: 211-423 IU/L; Creatinine: 0.5-1.2
mg/dL for adults and 0.3-1.0 mg/dL for children; Urea: 10-45 mg/dL; Aspartate transaminase: 2-
38 IU/L; Alanine transaminase: 2-44 UI/L; Clotting time: 4-10 minutes; Prothrombin time: 10-14
seconds; C-reactive protein: <6.5 mg/dL.
Table 4. Secondary infection rates of the patients followed up in the clinical trial, according to the experimental group.
Outcome Total (n, %) Intervention group (n, %)
Control group (n, %)
Relative risk
Secondary infection in 7 days 74 (39.8) 33 (35.5) 41 (44.1) 0.80 (0.56 to 1.15) Cellulitis in 7 days 64 (34.4) 28 (30.1) 36 (38.7) 0.78 (0.52 to 1.16) Abscess in 7 days 29 (31.9) 14 (15.1) 15 (16.1) 0.93 (0.48 to 1.82) Secondary infection in 48 hours 55 (29.6) 21 (22.6) 34 (36.6) 0.62 (0.38 to 0.98)
Table 5. Factors associated to secondary infection until 7 days of the snakebite patients attended in the hospital in Manaus, 2014 to 2016.
Variables
Secondary infection Number (%)
Without secondary infection Number (%)
Crude OR (IC95%)
p AOR (IC95%) p
Proximal variables
Leukocyte counts >10.000/mm³ 20 (27.0) 18 (16.1) 1.93 (0.94 to 3.97) 0.072 1.70 (0.73 to4.00) 0.222 Fibrinogen
>400 mg/dL 49 (66.2) 43 (38.4) 3.15 (1.70 to 3.81) 0.000 3.39 (1.72 to6.66) <0.001
Platelet counts <130,000/mm³ 3 (4.1) 8 (7.2) 0.55 (0.14 to 2.14) 0.388 … … Hemoglobin Lower than normal 1 (1.3) 12 (10.7) 0.11 (0.01 to 0.90) 0.039 0.18 (0.02 to1.45) 0.108 Creatine phosphokinase
>190 IU/L 17 (23.0) 15 (13.4) 1.93 (0.90 to 4.16) 0.093 1.61 (0.65 to3.97) 0.304 Creatine phosphokinase-MB
>25 IU/L 15 (20.3) 29 (25.9) 0.73 (0.36 to 1.48) 0.378 … …
Erythrocyte sedimentation rate
>10 mm/hour 64 (86.5) 89 (79.5) 1.65 (0.74 to 3.71) 0.223 … …
Lactate dehydrogenase
>423 IU/L 13 (17.6) 24 (21.4) 0.78 (0.37 to 1.65) 0.519 … … Creatinine Higher than normal 13 (17.6) 14 (12.5) 1.49 (0.66 to 3.39) 0.339 … … Urea
68
>45 mg/dL 12 (16.2) 16 (14.3) 1.16 (0.51 to 2.62) 0.719 … … Aspartate transaminase
>38 IU/L 18 (19.3) 17 (15.2) 1.80 (0.86 to 3.77) 0.121 0.86 (0.29 to2.52) 0.783 Alanine transaminase >44 IU/L 27 (36.5) 24 (21.4) 2.11 (1.10 to 4.06) 0.026 2.21 (1.03 to4.75) 0.042 Clotting time >14 minutes 3 (4.0) 5 (5.4) 0.67 (0.04 to
10.88) 0.778 … …
Prothrombin time >14 seconds 49 (66.2) 79 (74.1) 1.39 (0.74 to 2.64) 0.321 … … C-reactive protein >6.5 mg/dL 52 (70.3) 42 (37.5) 3.94 (2.10 to 7.38) <0.001 3.90 (1.98 to7.69) <0.001 Blood venom level >50 ng/mL 57 (77.0) 96 (85.7) 0.56 (0.26 to 1.19) 0.132 0.55 (0.23 to1.35) 0.193
Intermediate variables
Pain No pain 37 (50.0) 95 (84.8) 1 … 1 … Mild 12 (16.2) 15 (13.4) 2.05 (0.88 to 4.80) 0.096 1.63 (0.66 to3.98) 0.287 Moderate 18 (24.3) 2 (1.8) 23.11 (5.11 to
104.55) <0.001 11.75 (2.47
to55.86) 0.002
Severe 7 (9.5) 0 (0.0) 38.2 (2.13 to 685.5)
<0.001 16.97 (2.05 to340.80)
0.001
Edema Mild 21 (28.4) 80 (71.5) 1 … 1 … Moderate 37 (50.0) 25 (22.3) 5.64 (2.80 to 5.64) <0.001 3.46 (1.63 to7.35) 0.001 Severe 16 (21.6) 7 (6.2) 8.71 (3.17 to
23.90) <0.001 3.78 (1.20
to11.90) 0.023
Local bleeding Present 5 (6.8) 2 (1.8) 0.25 (0.47 to 1.33) 0.140 0.28 (0.04 to1.81) 0.182
Difference between bite site and the contralateral site temperature (⁰C)
No difference 4 (5.4) 5 (4.5) 1 … … …
0.1-0.9 37(50.0) 59 (53.2) 0.78 (0.20 to 3.11) 0.729 … …
1-1.9 22 (29.7) 23 (20.7) 1.20 (0.28 to 5.24) 0.808 … …
2-2.9 7 (9.5) 17 (15.3) 0.51 (0.11 to 2.50) 0.411 … …
>3 4 (5.4) 7 (6.3) 0.71 (0.12 to 4.32) 0.714 … …
Classification of the bite Mild 22 (29.7) 58 (51.8) 1 … 1 … Moderate 44 (59.5) 47 (42.0) 2.46 (1.30 to 4.68) 0.006 2.52 (1.32 to4.82) 0.005 Severe 8 (10.8) 7 (6.2) 3.01(0.98 to 9.30) 0.055 2.80 (0.90 to8.77) 0.076
Distal variables
Gender Male 63 (85.1) 90 (80.4) 0.71 (0.32 to 1.58) 0.405 … … Area of occurrence Rural 65 (87.8) 97 (86.6) 1.03 (0.55 to 1.89) 0.933 … … Age group in years 0-10 5 (6.8) 8 (7.2) 1 … … … 11-20 10 (13.5) 24 (21.4) 0.67 (0.17 to 2.54) 0.553 … … 21-30 14 (18.9) 28 (25.0) 0.80 (0.22 to 2.90) 0.734 … …
69
31-60 37 (50.0) 41 (36.6) 0.69 (0.19 to 2.34) 0.569 … … >60 8 (10.8) 11 (9.8) 1.63 (0.28 to 4.92) 0.837 … … Bite site Upper limbs - 2 (1.8) 1 … … … Lower limbs 64 (86.5) 92 (82.2) … 0.991 … … Hand 9 (12.5) 18 (16.0) … 0.991 … … Work-related bite Yes 46 (62.2) 65 (58.0) 0.84 (0.46 to 1.54) 0.575 … … Walking after bite No 24 (32.5) 40 (35.7) 1 … … … 5-9 minutes 10 (13.5) 25 (22.3) 0.67 (0.27 to 1.63) 0.372 … … 10-29 minutes 22 (29.7) 26 (23.2) 1.41 (0.66 to 3.02) 0.376 … … 30-59 minutes 12 (16.2) 15 (13.4) 1.33 (0.54 to 3.32) 0.537 … … >60 minutes 6 (8.1) 6 (5.4) 1.67 (0.48 to 5.76) 0.419 … … Time elapsed from bite to medical assistance
0-3 hours 40 (54.1) 67 (59.8) 1 … … … 4-6 hours 22 (29.7) 27 (24.1) 1.36 (0.69 to 2.71) 0.374 … … 7-12 hours 6 (8.1) 6 (5.4) 1.68 (0.51 to 5.55) 0.399 … … 13-24 hours 6 (8.1) 12 (10.7) 0.84 (0.29 to 2.41) 0.742 … … Previous history of snakebite Yes 14 (18.9) 12 (10.7) 1.94 (0.84 to 4.48) 0.118 1.98(0.84 to4.70) 0.121 Use of topical medicines
Yes 23 (31.1) 40 (35.7) 0.83 (0.44 to 1.55) 0.555 … … Use of oral medicines Yes 23 (31.1) 30 (26.8) 1.23 (0.65 to 2.35) 0.526 … … Use of tourniquet Yes 21 (28.4) 25 (22.4) 0.73 (0.37 to 1.42) 0.350 … …
Reference values: Leukocytes: 4,000-10,000/mm³; Fibrinogen: 200-400 mg/dL;
Platelets: 130,000-400,000/mm³; Hemoglobin: 13.0-16.0 g/dL for males and 12.0-14.0 for
females; Creatine phosphokinase: 24-190 IU/L; Creatine phosphokinase-MB: 2-25 IU/L;
Erythrocyte sedimentation rate: <10 mm/hour; Lactate dehydrogenase: 211-423 IU/L;
Creatinine: 0.5-1.2 mg/dL for adults and 0.3-1.0 mg/dL for children; Urea: 10-45 mg/dL;
Aspartate transaminase: 2-38 IU/L; Alanine transaminase: 2-44 UI/L; Clotting time: 4-10
minutes; Prothrombin time: 10-14 seconds; C-reactive protein: <6.5 mg/dL.
70
Table 6. Final model of factors associated to secondary infection until 7 days of the snakebite
patients attended in the hospital in Manaus.
Variables
Secondary infection Number, (%)
Without secondary infection Number, (%)
AOR (IC95%) p
Fibrinogen >400 mg/dL 49 (66.2) 43 (38.4) 4.78 (2.17
to10.55) <0.001
Alanine transaminase >44 IU/L 27 (36.5) 24 (21.4) 2.52 (1.06 to 5.98) 0.037 C-reactive protein >6.5 mg/dL 52 (70.3) 42 (37.5) 2.98 (1.40 to 6.35) 0.005 Pain No pain 37 (50.0) 95 (84.8) 1 … Mild 12 (16.2) 15 (13.4) 2.62 (0.99 to 6.88) 0.051 Moderate 18 (24.3) 2 (1.8) 24.30(4.69 to
125.84) <0.001
Severe 7 (9.5) - … … Edema Mild 21 (28.4) 80 (71.5) 1 … Moderate 37 (50.0) 25 (22.3) 1.84 (0.68 to 5.00) 0.229 Severe 16 (21.6) 7 (6.2) 2.03 (0.45 to 9.10) 0.356 Classification of the bite Mild 22 (29.7) 58 (51.8) 1 … Moderate 44 (59.5) 47 (42.0) 2.43 (1.07 to 5.50) 0.034 Severe 8 (10.8) 7 (6.2) 3.64 (0.82 to
16.18) 0.089
S1 File. Risk factors for secondary infection in 48 hours of follow-up.
Considering proximal variables, secondary infections incidence in 48 hours of follow-up
was significantly associated to fibrinogen >400 mg/dL [AOR=1.96 (95%CI=0.99 to 3.89;
p=0.054)], reactive C protein >6.5 mg/L [AOR=3.78 (95%CI=1.85 to 7.72; p<0.001)].
Regarding intermediate variables, moderate [AOR=4.78 (95%CI=1.79 to 12.75; p=0.002)]
71
and severe pain [AOR=9.93 (95%CI=1.05 to 93.77; p=0.045)] and moderate [AOR=5.87
(95%CI=2.40 to14.39; p<0.001)] and severe edema [AOR=6.22 (95%CI=2.04 to18.88;
p=0.023)]. No distal variable was associated to secondary infections incidence (Table A).
In the final multivariate analysis model, secondary infections incidence in 48 hours of
follow-up was significantly associated to reactive C protein >6.5 mg/L [AOR=4.28
(95%CI=1.81 to 10.14; p=0.001)], moderate [AOR=5.87 (95%CI=2.06 to 16.74; p=0.001)]
and severe pain [AOR=17.89 (95%CI=1.71 to 186.97; p=0.016)] and preemptive
amoxicillin clavulanate [AOR=0.42 (95%CI=0.19 to 0.94; p=0.034)] (Table B).
Table A. Factors associated to secondary infection until 48 hours of the snakebite patients.
Variables
Secondary infection (Number, %)
Without secondary infection (Number, %)
Crude OR (IC95%)
p AOR (IC95%) p
Proximal variables
Leukocyte counts >10.000/mm³ 18 (32.7) 38 (29.0) 1.19 (0.60 to 2.35) 0.614 … … Fibrinogen >400 mg/dL 28 (50.9) 38 (29.0) 2.54 (0.33 to 4.86) 0.005 1.96 (0.99-3.89) 0.054 Platelet counts <130,000/mm³ 2 (3.6) 7 (5.3) 0.67 (0.13 to 3.32) 0.623 … … Hemoglobin Lower than normal 1 (1.8) 7 (5.3) 0.33 (0.04 to 2.73) 0.303 … … Creatine phosphokinase
>190 IU/L 17 (30.9) 24 (18.3) 1.99 (0.97 to 4.11) 0.061 1.25 (0.55-2.84) 0.599 Creatine phosphokinase-MB
>25 IU/L 12 (21.8) 36 (27.5) 0.74 (0.35 to 1.55) 0.422 … … Erythrocyte sedimentation rate
>10 mm/hour 45 (81.8) 103 (78.6) 1.22 (0.55 to 2.73) 0.623 … … Lactate dehydrogenase
>423 IU/L 10 (18.2) 24 (18.3) 1.09 (0.44 to 2.24) 0.982 … … Creatinine
72
Higher than normal 12 (21.8) 17 (13.0) 1.87 (0.83 to 2.24) 0.133 1.26 (0.51-3.11) 0.616 Urea >45 mg/dL 11 (20.0) 21 (16.0) 1.31 (0.58 to 2.94) 0.514 Aspartate transaminase
>38 IU/L 13 (23.6) 14 (10.7) 2.59 (1.12 to 5.95) 0.025 2.31 (0.95-5.64) 0.066 Alanine transaminase >44 IU/L 19 (34.5) 27 (20.6) 2.03 (1.01 to 4.09) 0.047 1.35 (0.60-3.08) 0.477 Clotting time >14 minutes 2 (3.6) 10 (7.6) 0.43 (0.02 to 9.36) 0.590 … … Prothrombin time >14 seconds 39 (70.9) 108 (82.4) 0.52 (0.24 to 1.17) 0.122 0.84 (0.62-1.19) 0.423 Reactive C protein >6.5 mg/dL 41 (74.5) 48 (36.6) 5.06 (2.51 to
10.23) <0.001
3.78 (1.85-7.72) <0.001
Blood venom level >50 ng/mL 43 (78.2) 110 (84.0) 0.69 (0.31 to 1.51) 0.347 … …
Intermediate variables
Pain No pain 23 (41.8) 99 (75.6) 1 … 1 … Mild 10 (18.2) 22 (16.8) 1.96 (0.82 to
4.69) 0.132 0.82 (0.72-4.65) 0.208
Moderate 17 (30.9) 9 (6.8) 8.13 (3.22 to 20.54)
<0.001 4.78 (1.79-12.75) 0.002
Severe 5 (9.1) 1 (0.8) 21.52 (2.40 to 193.16)
0.006 9.93 (1.05-93.77) 0.045
Edema Mild 8 (14.5) 78 (59.5) 1 … 1 … Moderate 32 (58.2) 39 (29.8) 8.00 (3.37 to
19.00) <0.001 5.87 (2.40-14.39) <0.001
Severe 15 (27.3) 14 (10.7) 10.45 (3.74 to 29.25)
<0.001 6.22 (2.04-18.88) 0.001
Local bleeding Present 5 (9.1) 6 (4.6) 1.48 (0.14 to
1.64) 0.243 … …
Difference between bite site and the contralateral site temperature (⁰C)
No difference 1 (1.8) 11 (8.9) 1 … 1 … 0.1-0.9 14 (25.5) 45 (36.3) 3.42 (0.41 to
28.89) 0.258 2.22 (0.21-2.24) 0.511
1-1.9 17 (30.9) 32 (25.8) 5.84 (0.70 to 49.17)
0.104 3.69 (0.33-39.34) 0.293
2-2.9 9 (16.4) 18 (14.5) 5.50 (0.61 to 49.54)
0.128 3.40 (0.29-39.16) 0.327
>3 4 (25.4) 18 (14.5) 8.56 (0.98 to 74.41)
0.052 9.48 (0.83-108.82)
0.071
Classification of the bite Mild 19 (34.6) 61 (46.6) 1 … 1 … Moderate 31 (56.4) 60 (45.8) 1.66 (1.30 to 4.68) 0.141 1.49 (0.75-2.96) 0.260 Severe 5 (9.0) 10 (7.6) 1.61(0.49 to 5.28) 0.436 1.30 (0.38-4.41) 0.677
73
Distal variables
Gender Male 49 (89.1) 104
(79.4) 0.47 (0.18 to 1.22) 0.120 0.45 (0.17-1.16) 0.099
Area of occurrence Rural 47 (85.5) 115
(87.7) 1.18 (0.63 to 2.23) 0.606 … …
Age group in years 0-10 3 (5.5) 10 (7.6) 1 … … … 11-20 8 (14.5) 26 (19.9) 1.03 (0.23 to 4.66) 0.974 … … 21-30 10 (18.2) 32 (24.4) 1.04 (0.24 to 4.54) 0.957 … … 31-60 18 (50.9) 50 (38.2) 1.40 (0.30 to 6.49) 0.665 … … >60 6 (10.9) 13 (9.9) 1.54 (0.31 to 7.72) 0.601 … … Bite site Upper limbs 0 (0.0) 2 (1.8) 1 … … … Lower limbs 64 (86.5) 92 (82.2) 0.48 (0.02 to 6.45) 0.979 … … Hand 9 (12.5) 18 (16.0) 1.05 (0.03 to
15.45) 0.999 … …
Work-related bite Yes 35 (63.6) 76 (58.0) 0.79 (0.41 to 1.51) 0.476 … … Walking after bite No 21 (38.2) 43 (32.8) 1 … 1 … 5-9 minutes 6 (10.9) 29 (22.2) 0.42 (0.15 to 1.18) 0.100 0.39 (0.14-1.12) 0.081 10-29 minutes 17 (30.9) 31 (23.7) 1.12 (0.51 to 2.47) 0.773 0.97 (0.43-2.20) 0.937 30-59 minutes 9 (16.4) 18 (13.7) 1.02 (0.39 to 2.66) 0.961 0.94 (0.35-2.55) 0.907 >60 minutes 2 (3.6) 10 (7.6) 1.41 (0.08 to 2.04) 0.276 0.36 (0.07-1.87) 0.223 Time elapsed from bite to medical assistance
0-3 hours 32 (58.2) 75 (57.2) 1 … … … 4-6 hours 15 (27.3) 34 (24.0) 1.03 (0.50 to 2.16) 0.929 … … 7-12 hours 3 (5.5) 9 (6.9) 0.78 (0.20 to 3.08) 0.724 … … 13-24 hours 5 (9.0) 13 (9.9) 0.90 (0.30 to 2.74) 0.855 … … Previous history of snakebite Yes 10 (18.2) 16 (12.2) 1.60 (0.67 to 3.78) 0.287 … … Use of topical medicines
Yes 17 (30.9) 46 (35.1) 0.83 (0.42 to 1.62) 0.580 … … Use of oral medicines Yes 18 (32.7) 35 (26.7) 1.33 (0.67 to 2.64) 0.408 … … Use of tourniquet Yes 16 (29.1) 30 (22.9) 0.72 (0.36 to 1.47) 0.373 … …
74
Table B. Final multivariate analysis model associated to secondary infection until 48 hours of
the snakebite patients.
Factors With secondary infection (n %)
Without secondary infection (n %)
AOR (IC95%) p
Reactive C protein >6.5 mg/dL 41 (74.5) 48 (36.6) 4.28 (1.81 to 10.14) 0.001 Pain No pain 23 (41.8) 99 (75.6) 1 … Mild 10 (18.2) 22 (16.8) 1.92 (0.69 to 5.38) 0.214 Moderate 17 (30.9) 9 (6.8) 5.87 (2.06 to 16.74) 0.001 Severe 5 (9.1) 1 (0.8) 17.89 (1.71 to
186.97) 0.016
Edema Mild 8 (14.5) 78 (59.5) Moderate 32 (58.2) 39 (29.8) 3.94 (1.52 to 10.21) 0.005 Severe 15 (27.3) 14 (10.7) 2.70 (0.79 to 2.24) 0.112 Preemptive amoxicillin clavulanate
Yes 21 (38.2) 72 (55.0) 0.42 (0.19 to 0.94) 0.034 No 34 (61.8) 59 (45.0)
75
CONSORT 2010 checklist of information to include when reporting a randomised trial
Section/Topic Item No Checklist item Reported on page No
Title and abstract 1a Identification as a randomised trial in the title Title, page 1
1b Structured summary of trial design, methods, results, and conclusions (for specific guidance see
CONSORT for abstracts) Abstract, page 2-4
Introduction Background and objectives
2a Scientific background and explanation of rationale Introduction, paragr. 1‒3
2b Specific objectives or hypotheses Introduction, paragr. 4
Methods Trial design 3a Description of trial design (such as parallel, factorial) including allocation ratio Methods, Study Design and
Participants, paragr. 1 Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 2
3b Important changes to methods after trial commencement (such as eligibility criteria), with reasons
Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 1 and 2
Participants 4a Eligibility criteria for participants Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 1
4b Settings and locations where the data were collected Methods, Study Design and Participants, paragr. 1 Methods, Admission and follow-up procedures, paragr. 1-3
Interventions 5 The interventions for each group with sufficient details to allow replication, including how and when they were actually administered
Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 2
Outcomes 6a Completely defined pre-specified primary and secondary outcome measures, including how and when they were assessed
Methods, Endpoints, paragr. 1
6b Any changes to trial outcomes after the trial commenced, with reasons -
Sample size 7a How sample size was determined Methods, Study Design and Participants, paragr. 2
76
7b When applicable, explanation of any interim analyses and stopping guidelines -
Randomisation: Sequence
generation 8a Method used to generate the random allocation sequence Methods, Eligibility, randomization
and intervention, paragr. 2
8b Type of randomisation; details of any restriction (such as blocking and block size) Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 2
Allocation concealment mechanism
9 Mechanism used to implement the random allocation sequence (such as sequentially numbered containers), describing any steps taken to conceal the sequence until interventions were assigned
Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 2
Implementation 10 Who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions
Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 2
Blinding 11a If done, who was blinded after assignment to interventions (for example, participants, care providers, those assessing outcomes) and how
Methods, Eligibility, randomization and intervention, paragr. 2
11b If relevant, description of the similarity of interventions -
Statistical methods 12a Statistical methods used to compare groups for primary and secondary outcomes Methods, Statistical Analysis, paragr. 1
12b Methods for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses Methods, Statistical Analysis, paragr. 1
Results Participant flow (a diagram is strongly recommended)
13a For each group, the numbers of participants who were randomly assigned, received intended treatment, and were analysed for the primary outcome
Results, Patients’ characterization, paragr. 1 Fig 1
13b For each group, losses and exclusions after randomisation, together with reasons Results, Patients’ characterization, paragr. 1 Fig 1
Recruitment 14a Dates defining the periods of recruitment and follow-up Methods, Study Design and Participants, paragr. 1 Methods, Admission and follow-up procedures, paragr. 3 Results, Patients’ characterization, paragr. 1
14b Why the trial ended or was stopped Methods, Study Design and Participants, paragr. 2 Results, Patients’ characterization, paragr. 1
Baseline data 15 A table showing baseline demographic and clinical characteristics for each group Table 1, Table 2 and Table 3
77
Numbers analysed 16 For each group, number of participants (denominator) included in each analysis and whether the analysis was by original assigned groups
Results, Patients’ characterization, paragr. 1 Fig 1
Outcomes and estimation
17a For each primary and secondary outcome, results for each group, and the estimated effect size and its precision (such as 95% confidence interval)
Results, Outcome rates and efficacy estimates, paragr. 1 Results, Factors associated to secondary infections, paragr. 1-3 Table 4, Table 5 and Table 6
S1 File Fig 2
17b For binary outcomes, presentation of both absolute and relative effect sizes is recommended
Results, Outcome rates and efficacy estimates, paragr. 1 and 2 Table 4 Fig 2
Ancillary analyses 18 Results of any other analyses performed, including subgroup analyses and adjusted analyses, distinguishing pre-specified from exploratory
S1 File
Harms 19 All important harms or unintended effects in each group (for specific guidance see CONSORT for
harms) Results, Outcome rates and efficacy estimates, paragr. 1
Discussion Limitations 20 Trial limitations, addressing sources of potential bias, imprecision, and, if relevant,
multiplicity of analyses Discussion, Preemptive amoxicillin clavulanate efficacy interpretation, paragr. 2
Generalisability 21 Generalisability (external validity, applicability) of the trial findings Discussion, Preemptive amoxicillin clavulanate efficacy interpretation, paragr. 1
Interpretation 22 Interpretation consistent with results, balancing benefits and harms, and considering other relevant evidence
Discussion, Preemptive amoxicillin clavulanate efficacy interpretation, paragr. 1-3
Other information
Registration 23 Registration number and name of trial registry Methods, Ethics Statement, paragr. 1
Protocol 24 Where the full trial protocol can be accessed, if available S2 File
Funding 25 Sources of funding and other support (such as supply of drugs), role of funders In submission system
78
CONSORT 2010 Flow Diagram
Assessed for eligibility (n=345)
Excluded (n=158) Not meeting inclusion criteria (n=110) Declined to participate (n=0) Other reasons (n=48)
Analysed (n=93)
Excluded from analysis (give reasons) (n=0)
Lost to follow-up (give reasons) (n=0) Discontinued intervention (give reasons) (n=0)
Allocated to intervention (Intervention group) (n=93)
Received allocated intervention (n=93) Did not receive allocated intervention (give
reasons) (n=0)
Lost to follow-up (withdrew consent) (n=1) Discontinued intervention (give reasons) (n=0)
Allocated to intervention (Control Group) (n=94)
Received allocated intervention (n=94) Did not receive allocated intervention (give
reasons) (n=0)
Analysed (n=93)
Excluded from analysis (give reasons) (n=0)
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n=187)
Enrollment
79
5 DISCUSSÃO
5.1 Interpretação de eficácia de amoxicilina/clavulanato preemptiva
A maioria dos esquemas antimicrobianos para prevenção ou tratamento de
infecções secundárias por picadas de serpente não são baseados em evidências
de ensaios clínicos randomizados (55,69). Embora as diretrizes da Sociedade de
Doenças Infecciosas da América (IDSA), para o diagnóstico e manejo de infecções
cutâneas e de tecidos moles, indiquem amoxicilina/clavulanato para reduzir
complicações por prevenção de infecção secundária por picadas de animais
(70,71), este é o primeiro estudo que avaliou a eficácia deste regime terapêutico
para picadas de serpente.
Neste ensaio, embora tenham sido observadas taxas mais baixas de infecção
secundária no grupo de intervenção, as diferenças entre o tratamento com
amoxicilina/clavulanato e o grupo controle durante um seguimento de 7 dias não
alcançaram significância estatística. Consistentemente, a análise dos subgrupos de
pacientes que tiveram abcessos ou celulite também não apresentaram diferença
significativa em termos de eficácia da intervenção. Um estudo prévio com
cloranfenicol oral mostrou uma fraca eficácia na prevenção de infecção secundária
por picadas de Bothrops (58), embora este medicamento tenha sido sugerido como
uma boa alternativa para o tratamento de infecções locais que podem complicar as
picadas por este gênero de serpente (62,67,82). Por conseguinte, o cloranfenicol
intravenoso associado à gentamicina não mostrou diferença estatística entre os
doentes tratados e o grupo não tratado em acidentes por serpentes do gênero
Crotalus (73). Em um estudo anterior, a amoxacillina também foi usada de forma
preemptiva sem nenhum benefício clínico (83).
Em geral, estes ensaios não foram orientados pela investigação dos agentes
bacterianos responsáveis pela infecção no local da picada de serpente naquela
80
área. De fato, mesmo para fins de tratamento de rotina, o diagnóstico de infecção
secundária baseia-se principalmente em características clínicas sem confirmação
microbiológica seguida de perfil de resistência antimicrobiana.
A microbiota oral de serpentes compreende uma ampla gama de micro-
organismos aeróbios e anaeróbios, incluindo Enterobacteriaceae (Namelly
Morganella spp. E Escherichia coli), Streptococcus, Aeromonas spp.,
Staphylococcus aureus e Clostridium spp. (54,57,63). Poucos estudos apresentam
confirmação microbiológica de bactérias responsáveis pelos abscessos provocados
por serpentes, dentre estes foram demonstrados predominância de
Enterobacteriaceae, principalmente Morganella morganii (22,54,66). A infecção
pode não estar necessariamente associada à flora da boca da serpente, mas
também aos distúrbios locais induzidos pelo veneno. A diferença significativa
presente até 48 horas do acidente, mas não no 7º dia, pode ser explicada pela
contaminação entre o terceiro dia e o 7º dia com origem diferente da microbiota oral
da serpente, como a microbiota do paciente ou até mesmo iatrogenias.
Uma limitação deste estudo foi a ausência de identificação definitiva de
bactérias responsáveis pelas infecções para a maioria dos participantes. Foram
realizados seis isolamentos bacterianos e a bactéria Morganella morganii foi
identificada em cinco infecções no local da picada da serpente, no entanto, nenhum
antibiograma foi rotineiramente realizado. A resistência aos antibióticos β-
lactâmicos em espécies de Morganella é muito comum e geralmente mediada pela
presença de β-lactamases codificadas cromossomicamente pertencentes à família
AmpC β-lactamase. Essas β-lactamases são tipicamente indutíveis na presença de
antibióticos β-lactâmicos(84). Como resultado, agentes como a ampicilina, a
amoxicilina e a primeira e segunda geração de cefalosporinas podem ser ineficazes
(85). Este achado destaca a necessidade de conhecimento prévio da epidemiologia
das infecções secundárias como pedra angular nos testes de antibióticos
preemptivos em picadas de serpente.
81
A incidência de infecção secundária até 48 horas após a admissão
apresentou redução de risco relativo de 38,3% para o grupo que utilizou
amoxicilina/clavulanato preemptiva em relação ao controle, mostrando que o
regime de antibióticos atrasou o aparecimento da infecção secundária entre os
pacientes tratados. Como o efeito preemptivo não se estendeu até o final do
seguimento, esse atraso pode representar um risco grave para os pacientes que
utilizam regimes de antibióticos preemptivos ineficazes, porque na ausência de
sinais de complicações locais, os pacientes geralmente são indicados para alta
hospitalar após 48 horas de internação, e podem desenvolver infecção secundária
sem atenção médica adequada.
Diante disso, populações ribeirinhas e indígenas que vivem em áreas remotas
possuem maior dificuldade para retornarem aos centros de saúde para o
tratamento desta complicação, e podem desenvolver condições clínicas severas,
como perda funcional, amputação, sepse e óbito (21). Embora acidentes com
serpentes são comuns em áreas endêmicas, nossos resultados apontam que o uso
preemptivo de antibióticos não possui uma política claramente definida, levando ao
uso de antibióticos de maneira inadequada e dispendiosa, com riscos para o
paciente (57,72).
Considera-se limitações do projeto a não-realização de um estudo duplo-cego
não foi realizado e a admissão de pacientes com menos de 24 horas após a
picada, o que pode ter selecionado aqueles menos propensos a desenvolver uma
infecção secundária.
82
5.2 Fatores associados a infecção bacteriana secundária por picadas de
serpente Bothrops
Nas picadas de serpente Bothrops, os estudos descrevem principalmente
fatores associados a complicações sistêmicas, como coagulopatia (42,54),
insuficiência renal aguda (41,42,61,86,87) e óbito (18,42,88), com grupos etários
extremos e maior tempo entre o acidente e a assistência médica (18). Há pouca
informação em relação às complicações locais, especialmente necrose (61,89) e
amputação (90), associação à região anatômica picada, sangramento sistêmico,
insuficiência renal, idade avançada e uso do torniquete. Embora tenham sido
observadas infecções bacterianas secundárias em cerca de 40% das picadas de
serpente Bothrops atrox na Amazônia (33), como confirmado neste estudo,
nenhum marcador preditivo epidemiológico ou clínico é conhecido para esta
complicação.
Neste estudo, a incidência de infecção secundária foi significativamente
associada a níveis mais elevados de fibrinogênio, alanina transaminase e proteína
C-reativa, sugerindo esses marcadores laboratoriais como ferramentas auxiliares
para o diagnóstico de infecções secundárias aliadas a sinais clínicos de celulite e
abscessos. O fibrinogênio é uma proteína de fase aguda e sua concentração sérica
pode ser elevada em condições inflamatórias e infecciosas associadas a dano
vascular (91,92). As metaloproteinases do veneno de Bothrops atrox clivam o
fibrinogênio e reduzem seus níveis, gerando um aumento nos níveis de produtos
de degradação de fibrina / fibrinogênio in vivo, com um papel primordial na
patogênese da coagulopatia e hemólise intravascular no envenenamento agudo
(93,94). A intensa reação inflamatória ligada à infecção secundária que persiste
após a terapia com antiveneno pode desencadear uma resposta de reagente de
fase aguda em pacientes afetados. O aumento da proteína C é diretamente
proporcional ao aumento do fibrinogênio em pacientes com infecções secundárias
de tecidos moles (71).
83
Nosso estudo sugere que o perfil pró-inflamatório presente em infecções
secundárias por picadas de serpente pode ser responsável pela disfunção
hepatocelular e por elevações da alanina transaminases, conforme relatado
anteriormente em pacientes com sepse e infecções do trato urinário [68-72]. As
celulites ou abcessos ocorrem principalmente nos casos de acidentes ofídicos
classificados como moderada ou grave, como relatado anteriormente no sul do
Brasil (62).
84
6 CONCLUSÃO
As diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América para o diagnóstico
e manejo de infecções cutâneas e de tecidos moles indicam
amoxicilina/clavulanato para prevenir infecções secundárias por picadas de
animais. No entanto, neste estudo, os pacientes não se beneficiaram da
amoxicilina/clavulanato para prevenção da infecção secundária por picadas de
serpentes Bothrops. Assim, diante dos resultados foi observado que:
- os aspectos sociodemográficos dos pacientes envolvidos em acidentes botrópicos
não evidenciaram correlação para a incidência de infecção secundária;
- a infecção secundária teve incidência de 35,5% no grupo intervenção e 44,1% no
grupo controle. O diagnóstico da infecção foi realizado pela presença de celulite
(30,1% no grupo intervenção e 38,7% nos controles) e abscesso (15,1% no grupo
intervenção e 16.1% nos controles);
- aspectos clínicos de intensidade moderada e grave para a dor, o edema e a
classificação nos pacientes envolvidos em acidentes botrópicos foram associados à
infecção secundária;
- a incidência de infecção secundária foi significativamente associada a níveis mais
elevados de fibrinogênio, alanina transaminase e proteína C-reativa;
- o perfil pró-inflamatório presente em infecções secundárias por picadas de
serpente pode ser responsável pela disfunção hepatocelular e por níveis elevados
das transaminases;
- a celulite ou abcessos ocorreram principalmente nos casos de acidentes
botrópicos classificados como moderado ou grave;
- a incidência de infecção secundária até 48 horas após a admissão apresentou
redução de risco relativo de 38,3% para o grupo que utilizou
amoxicilina/clavulanato preemptiva em relação ao controle.
85
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98
APÊNDICE A – TABELA RANDOMIZADA
99
APÊNDICE B – PROTOCOLO DE PESQUISA
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
120
121
APÊNDICE D – TERMO DE ASSENTIMENTO
122
ANEXO I – Parecer do Comitê de Ética da Universidade do Estado do Amazonas
123
124
125
126
127
ANEXO II – Parecer do Comitê de Ética da FMT-HVD
128
129
ANEXO III – Aprovação do financiamento do projeto pela FAPEAM
130
IX - Produção Científica em outros estudos no período do doutorado
- Artigos
SILVA, Bruna Andressa Jung da; FÉ, Nelson Ferreira; GOMES, André Alexandre dos Santos; SOUZA, Anderson da Silva; SACHETT, Jacqueline de Almeida Gonçalves; FAN, Hui Wen; MELO, Gisely Cardoso; MONTEIRO, Wuelton Marcelo. Implication of Tityus apiacas (Lourenco, 2002) in scorpion envenomations in the Southern Amazon border, Brazil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2017, vol.50, n.3, pp.427-430. ISSN 0037-8682. http://dx.doi.org/10.1590/0037-8682-0490-2016.
SANTOS, JOÃO HUGO A. ; OLIVEIRA, SÂMELLA S. ; ALVES, ELIANE C. ;
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