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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
PIOMIOSITE TROPICAL E Toxocara spp: ESTUDO CLINICO- EPIDEMIOLÓGICO, LABORATORIAL E PERFIL DA
RESPOSTA IMUNE, DE PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAIS TERCIÁRIOS DA REDE PÚBLICA, EM MANAUS-AMAZONAS.
MÁRCIA MELO DAMIAN
MANAUS 2009
MÁRCIA MELO DAMIAN
PIOMIOSITE TROPICAL E Toxocara spp: ESTUDO CLINICO- EPIDEMIOLÓGICO, LABORATORIAL E PERFIL DA
RESPOSTA IMUNE, DE PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAIS TERCIÁRIOS DA REDE PÚBLICA, EM MANAUS-AMAZONAS.
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para obtenção do título de doutora em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof. Dr. Antônio de Matos Tavares
Co-orientador (a): Profª. Dra. Adriana Malheiro
MANAUS 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Damian, Márcia Melo.
Piomiosite tropical e Taxocara spp: estudo clínici-epidemiológico, laboratorial e perfil da resposta imune, de pacientes internados em hospitais terciários da rede pública, em Manaus-Amazonas.
137p. : il. color. ; 30 cm Orientador: Antonio de Matos Tavares Tese de Doutorado – Universidade do Estado do Amazonas
– Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Programa de Pós Graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas.
1. Piomiosite. 2. Miosite. 3. Staphyloccoccus aureus. I. UEA III Título.
CDU: 616.98:577.27
D158p
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
PIOMIOSITE TROPICAL E Toxocara spp: ESTUDO CLINICO- EPIDEMIOLÓGICO, LABORATORIAL E PERFIL DA RESPOSTA
IMUNE, DE PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAIS TERCIÁRIOS DA REDE PÚBLICA, EM MANAUS-AMAZONAS.
MÁRCIA MELO DAMIAN
“Esta tese foi julgada adequada para obtenção do Título de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Prof. Antônio de Matos Tavares, Dr.
Presidente
______________________________________ Prof. Jorge Augusto de Oliveira Guerra, Dr.
Membro
______________________________________ Profª. Maria Paula Gomes Mourão, Dra.
Membro
______________________________________ Prof. Luiz Fernando Passos, Dr.
Membro
______________________________________ Profª. Guita Rubinsky Elefant, Dra.
Membro
iii
Dedicatória
Aos pacientes com piomiosite, em especial, as crianças e adolescentes vítimas
das desigualdades sociais que resultam em condições desumanas e em
doenças infecto-parasitárias das quais tratam esta tese.
A minha família, meu companheiro Jorge Damian e ao meu filho Gabriel,
sempre presentes, e razão de minha vida.
iv
Agradecimentos
À Universidade do Estado do Amazonas que com a criação do Curso de
Mestrado e Doutorado em Doenças Tropicais e Infecciosas, possibilitou o
avanço da pós-graduação no Amazonas.
À Superintendência da Zona Franca de Manaus-SUFRAMA, e Fundação
MURAKI, pelo apoio logístico e financeiro durante o curso de pós-graduação.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas - FAPEAM, que através do
Programa PPSUS: Gestão Compartilhada em Saúde financiou esta pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES,
pelo estímulo à pós-graduação no Norte do Brasil.
À Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - FMATM, local onde conheci
não só a medicina tropical e o mundo das doenças negligenciadas, mas
aprendi a “ver o indivíduo” de forma mais ampla.
Aos colegas do doutorado e mestrado da turma de 2005, pelo convívio, “troca
de idéias”, momentos de alegria e de “stress” que passamos durante a
“fecundação do trabalho científico até o momento do trabalho de parto”. E, para
aqueles que ainda estão iniciando ou que ainda não colocaram o ponto final na
sua “história”, não desistam, pois sim, vale à pena!
À coordenadora do Programa de Pósgraduação em Medicina Tropical
Mestrado/Doutorado em Doenças Tropicais e Infecciosas, Profª. Dra. Maria das
Graças Vale Barbosa, e a toda sua equipe, meu sincero obrigado.
Aos funcionários do Laboratório de Bacteriologia da FMTAM, Luiza Mara R.
Pedrosa, Marcos Felipe O. Dias, Angelita A. dos Santos, Erilene da Silva do
Carmo, Jackeline Goudinho Barros e Dr. Geraldo Majela Soares, que tão bem
v
coordenados pela Dra. Rossiclea Lins Montes, tornaram esse trabalho
possível.
Aos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas da FMTAM, Dr. Felipe
Sardinha, Luciana Orêncio e Mirza Perrone, pela amizade e apoio logístico
necessário à realização do protocolo da pesquisa.
Aos funcionários do Laboratório de Parasitologia da FMTAM, Dra. Marilaine
Martins, Ademir Roberto Lopes Soares, Maria Dolores Rosas e Vilma Lopes do
Nascimento, pela ajuda no trabalho de campo e na realização de exames afins.
Ao motorista Elcimar Cavalcante Neves, pela contribuição durante estudo de
campo e pelas palavras de otimismo.
Aos membros do comitê de ética, em particular Augustinho Matos Monteiro e
Dr. Luís Carlos Ferreira, pelas “dicas” nos tramite que envolvem um trabalho
científico, assim como,pelo incentivo, muitas vezes necessários e oportunos.
Às antes alunas e orientandas do Programa de Apoio à Iniciação Científica -
PAIC, hoje colegas, Amanda França da Silva, Haryana Rombaldi, Renata
Silveira Arruda e Patricia Gonçalves Mizoguchi, meu sincero obrigado, sem
vocês esse trabalho não seria possível.
Ao Roosevelt Soares de Oliveira e toda sua equipe de Assessoria Técnica
pronta e disponível para resolver “aqueles probleminhas de informática, pôster,
fotografia.... sempre em tempo hábil.
Aos meus colegas e amigos da Unidade Hospitalar Professor Nelson Antunes-
UHNA∕FMTAM, os presentes e os ausentes por qualquer motivo, meu muito
obrigado por estarem ao meu lado e acreditarem em mim.
À Dra. Vera Márcia Batista Queiroz pela amizade irrestrita especialmente nos
momentos de dúvidas e medos que surgem durante a vida, e que parecem
vi
“aflorar” durante o doutorado, e mais ainda no final deste, minha sincera
gratidão.
À equipe de médicos e estagiários do Setor de Pronto Atendimento-
PA∕FMTAM, e médicos residentes da FMTAM, em especial ao Dr. Silvio
Fragoso e Simone Ferreira de Castro Botileiro pela contribuição na inclusão de
pacientes.
À equipe de enfermagem da UHNA∕FMTAM, em especial a Enfa Maria Ivani de
Freitas Medeiros, Enfª. Regina Graça Mota dos Santos, Enf. Cristiano da
Conceição Garcia Viana e Enf. Adolfo Marcos Nunes Barbosa, que de forma
atuante me auxiliaram na busca de pacientes durante esta pesquisa.
À Fundação Hemocentro de Amazonas - FHEMOAM, Profa Dra. Adriana
Malheiro, Tatiana Amabili, Andrea Monteiro, João Paulo Diniz Pimentel, que
juntamente com sua equipe do Laboratório de Imunologia, somaram esforços
importantes no resultado desta pesquisa.
À Diretoria do Hospital e Pronto Socorro Dr. João Lúcio Pereira Machado,
Hospital Infantil “Joãozinho” da Zona Leste, e corpo clinico, em particular ao Dr.
Alexandre Bichara, pelo apoio durante a busca de casos.
À Diretoria do Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto, na pessoa do Dr. César
Cortez, e toda sua equipe multiprofissional.
À Diretoria do Hospital Universitário Getúlio Vargas, minha eterna escola. Em
particular aos médicos residentes, ao corpo clinico do Centro de Terapia
Intensiva, da Enfermaria de Clinica Médica e de Ortopedia, e da Comissão de
Infecção Hospitalar, pelo auxilio na busca de casos.
Às Cooperativas de Enfermeiras Intensivistas - COOPENFINT, de Enfermeiras
de Urgência e Emergência do Amazonas - COOPENURE, em especial a
vii
Tatianne Borges Pinto, Francisca Branco, Marivone Dias, Ana Paula, parceiras
na inclusão de pacientes.
Aos “doutores seniores” da FMTAM∕FAPEAM, em particular Profª. Dra. Samira
Buhrer e Profª Dra.Angélica Espinosa Miranda, pelas correções de artigo
científico.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio de Matos Tavares e Co-orientadora Dra.
Adriana Malheiro, pela paciência na árdua tarefa de me orientar.
A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para que este sonho
tornar-se realidade, meu muito obrigado.
A Deus que com sua infinita sabedoria tornou-me capaz de executar mais um
trabalho, e com sua infinita bondade deu-me a oportunidade, durante o
desenvolvimento deste, de conhecer tantas pessoas.
viii
Epígrafe
“ Alegar-se-á, algumas vezes,
sendo tropical e intertropical o clima do Brasil,
tropical é, entre nós toda a patologia.
Sim,e não recusarei fundamento a este conceito,
mas é também de atentar em que neste,
como em outros países de climas quentes,
acrescentassem ao quadro nosológico cosmopolita
algumas doenças característicamente tropicais,
de processos etiopatogênicos subordinados aos fatores climáticos,
o que mais é, representam tais doenças o mais relevante de
nossos problemas médico-sociais.”
- O conceito de patologia tropical. –
Carlos Chagas, 14 de setembro de 1926
ix
RESUMO
Piomiosite tropical é uma infecção piogênica da musculatura esquelética de ocorrência predominante nos trópicos que vem aumentando em regiões temperadas e em países desenvolvidos. A lesão da musculatura pode ocorrer após trauma fechado, isquemia, fadiga muscular, stress metabólico, sepse. Por outro lado, há evidências da associação entre Toxocara spp e abscessos piogênicos. Há poucos estudos sobre a piomiosite tropical, em especial, na sua patogênese e na interação do sistema imune com os microorganismos. Os objetivos deste estudo foram: Descrever os fatores epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e a imunidade mediada por células T na piomiosite tropical e sua associação com Toxocara sp. Foi realizado um estudo seccional em pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus com diagnóstico de piomiosite tropical, por um período de 36 meses. Foram incluídos pacientes > 1 ano com diagnóstico clínico de piomiosite confirmado ao exame de ultrasom ou em intervenção cirúrgica. Realizou-se: anamnese, exame físico, preenchimento de ficha clínica e coletou-se 17 mL de sangue para hemocultura, hemograma, sorologia para Toxocara sp e dosagem de citocinas. Foram avaliados 116 pacientes, a maioria do gênero masculino (69,8%), média de idade 29 anos (Dp 19,4). A porta de entrada para o processo infeccioso foi identificada em 68,1% (79∕116); comprometimento muscular único 72,4% (84∕116); disseminação para o pulmão 16,4% (19∕116); sepse 17,2% (20∕116); 9,5% (11∕116) apresentavam Diabetes Mellitus; 3,4% (4∕116) doenças do colágeno; 1,7% (2∕116) SIDA e 0,9% (1∕116) cirrose hepática pelo vírus B. Apenas dois [1,7%(2∕116)] pacientes relataram uso de corticosteróide∕imunossupressor. A maioria dos pacientes (78,4%) encontrava-se no estágio precoce da piomiosite. Anemia foi encontrada em 44,8% (52∕116) e hipoalbuminemia em 33,6% (39∕80). Os pacientes que apresentaram hipoalbuminemia tiveram quatro vezes mais chances de disseminação da doença (OR estimado 4,143, IC 95%, 1,488 < OR < 11,646). A sorologia para Toxocara sp foi positiva em 53,3% (55∕103) dos pacientes, e estes apresentaram três vezes mais chances de terem disseminação da doença (OR estimado 3,771, IC 95%, 1,269 < OR < 11,209), assim como padrão de resposta Th0 e Th2 na associação piomiosite-Toxocara sp, com aumento de IL5, IL6, IL10 e TNF e diminuição de IL4, IL8 e INF. O Staphylococcus aureus foi isolado em 15,3% (15/85) das hemoculturas e 50,7% (34/67) das culturas dos abscessos ou lojas. O tempo médio de internação foi 16,9 dias (Dp13,5). O óbito foi desfecho observado em 6% (7/116). Concluiu-se que a piomiosite tropical é patologia freqüente em Manaus, acometendo indivíduos jovens do gênero masculino. A precocidade do diagnostico e o comprometimento de único grupo muscular foram marcadores de boa evolução. Os pacientes com sorologia positiva para Toxocara spp e aqueles com hipoalbuminemia apresentaram maior disseminação da doença. Palavras-chave: Piomiosite tropical, miosite, Staphylococcus aureus, Toxocara spp, resposta imune.
x
ABSTRACT
Tropical pyomiosytis is a pyogenic infection of skeletal muscle, which occurs mainly on tropical areas and in developing countries. Concerning the pathogenesis, the muscular lesion seems to occur after trauma, ischemia, muscle fatigue, metabolic stress, and presence of sepsis. On the other hand, there are evidences of the association between Toxocara spp and the occurrence of pyogenic abscesses. There are few papers about tropical pyomyositis, especially in its pathogenesis and immune system interaction with microorganisms. The objectives of this study were: To describe the epidemiologic, clinical, laboratory and T cell-mediated immunity in tropical pyomyositis and their association with Toxocara spp. We conducted a cross-sectional study in patients with a diagnosis of tropical pyomyositis admitted to tertiary public hospitals in Manaus, for a period of 36 months. The criteria of inclusion were: patients > 1 year with clinical diagnosis of pyomyositis confirmed by ultrasound examination or surgical intervention. They were submitted to anamnesis, physical examination and to a questionnaire. It was collected 17 mL of blood for blood culture, whole blood count, biochemical tests, serological tests for T. canis and cytokine analysis. One hundred sixteen patients were studied: mean age was 29.0 years (SD 19.4); most frequency masculine sex (69.8%). The gateway to the infectious process was indentified in 68.1% (79∕116). Muscle involvement only 72.4% (84∕116). There was dissemination happened more lung 59.4% (19∕32) and the sepses was 68.9% (20∕29). Previous pathology was performed in 21 patients, with Diabetes Mellitus 52.4% (11∕21); collagens diseases 19.0% (4∕21); AIDS 9.5% (2∕21); IDUs 9.5% (2∕21), and hepatic chronic HBV 4.8% (1∕21). The majority of patients (78.4%) were classified at early or invasive stage. Most cases were occurred CD69+ molecular superficies expression in neutrophil granulocyte subpopulation (2134.59) define a more activation this cells, and CD4+ lymphocyte, with 574.11∕mm³ mean. In this study were observed: anemia 44.8% (52∕116), hypoalbuminemia in 33.6% (39∕80). Those patients who had hypoalbuminemia were four times more likely to spread disease (OR estimated 4.143, CI 95%, 1.488 < OR < 11.646). Serology for Toxocara was positive in 53.3% (55/103) of patients, and these were three times more likely to spread disease (OR estimated 3.771, CI 95%, 1.269 < OR < 11.209), and like response pattern in Th0 and Th2-associated pyomyositis Toxocara, an increase of IL5, IL6, IL10 and TNF, as soon as, decreased IL4, IL8 and INF. Staphylococcus aureus was isolated in 15.3% (15/85) of blood cultures and 50.7% (34/67) of the cultures of abscesses. The average length of stay was 16.9 days (Dp13, 5). Death outcome was noted in 6% (7 / 116). It was concluded that tropical pyomyositis is common disease in Manaus, involving young male subjects. The early diagnosis of and commitment to single muscle were markers of good outcome. Patients with positive serology for Toxocara spp and those with hypoalbuminemia had a higher spread of the disease. Keywords: Tropical pyomyositis, Staphylococcus aureus, Toxocara spp, immune response.
xi
LISTA DE FIGURAS
Primeiro artigo: Frequencia de anticorpo anti-Toxocara canis em comunidade
de Rio Uatumã, no Amazonas
Frequency of the antibody anti-Toxocara canis in a community along the
Uatumã river, State of Amazonas
Figura 1. Média de idade dos indivíduos com relação à pesquisa de anticorpo
anti-Toxocara canis nas vilas Waimiri e Atroari, em Balbina, de julho a outubro
de 2006..............................................................................................................31
xii
LISTA DE FIGURAS
Segundo artigo: Caracteristicas clinico-laboratoriais, sorologia para Toxocara
canis e outros fatores predisponentes de uma população pediátrica com
piomiosite tropical em Manaus, Amazonas-Brasil.
Clinical-laboratorial characteristics, Toxocara canis serology and other
predispose factors of a pediatric population with tropical pyomyositis from
Manaus, Amazonas-Brazil.
Figura 1. À direita: Raios X de tórax demonstrando aumento de área cardíaca e
consolidação pulmonar; à esquerda: ultrasonografia demonstrando destruição
da arquitetura muscular e áreas hipoecóicas bem delimitadas formando
lojas∕abscessos muscular..................................................................................48
xiii
LISTA DE FIGURAS
Terceiro artigo: Comportamento clinico, imunidade humoral e celular em
pacientes com piomiosite tropical comparados com a associação piomiosite -
Toxocara sp.
Comportamiento clínico, inmunidad humoral y celular en pacientes con
piomiositis tropical comparados com la asociación piomiositis-Toxocara sp.
Clinical behavior, humoral and cellular immunity in patients with tropical
pyomyositis compared with association pyomyositis-Toxocara sp.
Figura 1. Curva de distribuição da idade dos pacientes internados em hospitais
terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite
tropical (n=116)..................................................................................................61
xiv
LISTA DE FIGURAS
Outros resultados da tese:
Figura 1. Distribuição dos pacientes internados nos hospitais terciários da rede
pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical, segundo mês e
ano.....................................................................................................................78
Figura 2. Piomiosite na coxa esquerda em paciente no estágio I ou de invasão,
segundo Gibson et al, 1984……………………………………………………….81
Figura 3. Piomiosite na coxa direita em paciente no estágio II ou supurativo,
segundo Gibson et al, 1984. Observar porta de entrada no cotovelo direito...81
Figura 4. Piomiosite na coxa esquerda em paciente no estágio III ou
septicêmico, segundo Gibson et al, 1984, com pioartrite e pneumonia..........82
Figura 5. Frequência de germes isolados na hemocultura e cultura de
abscessos, dos pacientes com diagnóstico de piomiosite tropical internados em
hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM..........................................83
Figura 6. Antibiograma pelo método E-test. CIM do S. aureu em detalhe: a)
oxacilina; b) imipenem; c) clindamicina.............................................................84
Figura 7. Antibiograma pelo método e-test de cepa de S. aureus com CIM 4μg
à vancomicina....................................................................................................84
Figura 8. Escolha do esquema de tratamento dos pacientes internados em
hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de
piomiosite tropical, segundo o número de antimicrobianos..............................85
xv
Figura 9. Percentual de Antimicrobianos usados como monoterapia no
tratamento dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de
Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical.........................................86
xvi
LISTA DE TABELAS
Primeiro artigo: Frequencia de anticorpo anti-Toxocara canis em comunidade
de Rio Uatumã, no Amazonas
Frequency of the antibody anti-Toxocara canis in a community along the
Uatumã river, State of Amazonas
Tabela 1. Distribuição dos indivíduos segundo a faixa etária, nas vilas Waimiri e
Atroari, em Balbina, de julho a outubro de 2006................................................30
Tabela 2. Freqüência de anticorpo anti-Toxocara canis, nas vilas Waimiri e
Atroari, em Balbina, de julho a outubro de 2006................................................31
Tabela 3. Aspectos demográficos e socioculturais das vilas Waimiri e Atroari,
em Balbina, de julho a outubro de 2006............................................................32
Tabela 4. Avaliação das variáveis epidemiológicas com relação a presença de
anticorpo anti-Toxocara canis, nas vilas Waimiri e Atroari, em Balbina, de julho
a outubro de 2006..............................................................................................33
xvii
LISTA DE TABELAS
Segundo artigo: Caracteristicas clinico-laboratoriais, sorologia para Toxocara
canis e outros fatores predisponentes de uma população pediátrica com
piomiosite tropical em Manaus, Amazonas-Brasil.
Clinical-laboratorial characteristics, Toxocara canis serology and other
predispose factors of a pediatric population with tropical pyomyositis from
Manaus, Amazonas-Brazil.
Tabela 1. Características demográficas, clínicas e laboratoriais de crianças com
piomiosite tropical internadas no período janeiro de 1997 a julho de 2008, em
Manaus-Amazonas............................................................................................44
Tabela 2. Sorologia para T. canis em crianças internadas com piomiosite
tropical em relação à faixa etária.......................................................................45
Tabela 3. Análise das variáveis de morbidade das crianças hospitalizadas com
piomiosite tropical segundo o resultado da sorologia para T. canis................46
Tabela 4. Fatores predisponentes, características clinico-laboratoriais e
morbidade da piomiosite tropical nos diferentes estágios clínicos...................47
xviii
LISTA DE TABELAS
Terceiro artigo: Comportamento clinico, imunidade humoral e celular em
pacientes com piomiosite tropical comparados com a associação piomiosite -
Toxocara sp.
Comportamiento clínico, inmunidad humoral y celular en pacientes con
piomiositis tropical comparados com la asociación piomiositis-Toxocara sp.
Clinical behavior, humoral and cellular immunity in patients with tropical
pyomyositis compared with association pyomyositis-Toxocara sp.
Tabela 1. Avaliação do desfecho disseminação em relação ao
comprometimento muscular, nos pacientes internados em hospitais terciários
da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT...............................62
Tabela 2. Análise multivariada das variáveis independentes (fator de risco) em
relação às variáveis dependentes relacionadas ao desfecho óbito, presença de
disseminação, e complicação, nos pacientes internados em hospitais terciários
da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT...............................63
Tabela 3. Avaliação do desfecho disseminação em relação à hipoalbuminemia,
nos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-
AM, com diagnóstico de PMT............................................................................64
Tabela 4. Distribuição segundo a mediana e os percentis (25-50-75) para
lifócito T CD4+, T CD8+, razão CD4+:CD8+ , dos pacientes com PMT e na
associação PMT-Toxocara spp, internados em hospitais terciários da rede
pública de Manaus-AM (n=40)...........................................................................65
Tabela 5. Distribuição das características clinicas dos pacientes internados em
hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM com diagnóstico de PMT,
segundo o resultado de sorologia para Toxocara spp.......................................66
xix
Tabela 6. Avaliação do desfecho disseminação em relação à sorologia para
Toxocara spp, nos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública
de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT.........................................................66
Tabela 7. Valor médio do nível sérico de interleucinas nos pacientes com
diagnóstico de PMT internados em hospitais terciários da rede pública de
Manaus-AM, segundo a associação com Toxocara spp...................................67
xx
LISTA DE TABELAS
Outros resultados da tese:
Tabela 1. Relação da faixa etária com o gênero dos pacientes internados em
hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de
piomiosite tropical..............................................................................................79
Tabela 2. Grau de instrução dos pacientes internados nos hospitais terciários
da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite
tropical...............................................................................................................80
Tabela 3. Tempo de evolução da doença no momento da procura por
atendimento médico dos pacientes internados em hospitais terciários da rede
pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite
tropical...............................................................................................................80
Tabela 4. Distribuição das caracteristicas clinicas dos pacientes internados em
hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de
piomiosite tropical..............................................................................................82
Tabela 5. Sensibilidade do S. aureus em 47 isolados de hemocultura e cultura
de secreção de abscesso muscular, em pacientes com diagnóstico de
piomiosite tropical..............................................................................................83
Tabela 6. Freqüência de coproparasitos ao exame parasitológico de fezes, dos
pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM,
com diagnóstico de piomiosite tropical..............................................................85
Tabela 7. Freqüência e distribuição dos esquemas terapêuticos com dois
antimicrobianos no tratamento dos pacientes com diagnóstico de piomiosite
tropical internados em hospitais terciários da rede pública de
Manaus..............................................................................................................86
xxi
LISTA DE FIGURAS E QUADROS DA TESE
Figura 1. Mapa da cidade de Manaus dividido em zonas com a localização das
unidades hospitalares envolvidas na pesquisa..................................................15
Quadro 1. Fluxograma do estudo.....................................................................17
Quadro 2. Perfil de sensibilidade do S. aureus pelo método de microdiluição
(MIC-Minimum Inibitory Concentration).............................................................20
xxii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALB Albumina
Ac Anticorpo
Acs Anticorpos
Ag Antígeno
Ag TES Antígenos de Excreção e Secreção
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BA Blood Ágar ou Agar Sangue
BACTEC Instrumented Blood Culture Systems ou Sistema de Automação
para Hemocultura
BD Bilirrubina Direta
BI Bilirrubina Indireta
bpm Batimentos por minuto
BT Bilirrubina Total
CD4 Linfócito T CD4
CD8 Linfócito T CD8
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CIM Concentração Inibitória Mínima
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
CNS Conselho Nacional de Saúde
CPK Creatino Fósfoquinase
DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias
Dp Desvio Padrão
DST/AIDS Doenças Sexualmente Transmissíveis/Adquirid Immuno Deficient
Sindromme
EIA Enzyme Immunoassay
ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
EPF Exame Parasitológico de Fezes
FcE Receptor para IgE nas membrana de helmintos
FMOS Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas
FMTAM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
xxiii
HIV ou VIH Humann Imunodeficience Virus ou Vírus da Imunodeficiência
Humana
HPSJL Hospital e Pronto Socorro João Lúcio Pereira Machado
HPSM Hospital e Pronto Socorro Municipal 28 de Agosto
HUGV Hospital Universitário Getúlio Vargas
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
I Intermediário
IC Intervalo de Confiança
IFN Interferon
IFNγ Interferon gama
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
IL Interleucina
irpm Incursões respiratórias por minuto
L2 Larva de segundo estágio
LAC Laboratório de Análises Clínicas
LPS Lipopolissacarides
LVM Larva Migrans Visceral
MHC Major Histocompatibility Complex ou Complexo Maior de
Histocompatibilidade
MIC/CIM Minimum Inhibitory Concentration ou Concentração Inibitória
Mínima
MS Ministério da Saúde
NCHS National Center of Health Statistics
NK Natural Killer
ODIN Organ Dysfunctions and/or Infection
OLM Ocular Larva Migrans
OR Odds Ration
ORSA Staphylococcus aureus Resistente à Oxacilina
PAIC Programa de Apoio à Iniciação Científica
PBS Phosphate buffered saline
PSM Pronto Socorro Municipal 28 de Agosto
xxiv
PTM Piomiosite Tropical
R Resistente
REBIO Reserva Biológica
S Sensível
Sav HRP Streptavidin-Horseadish peroxidase
SBF Soro Bovino Fetal
SD Stand Derivation
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome SOFA Sequential Organ Failure Assessment
SPA Serviço de Pronto Atendimento
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SSTF Tampão Super fosfato
SUS Sistema Único de Saúde
SUSAM Secretaria de Saúde do Amazonas
SNC Staphylococcus Coagulase Negativa
TMB Tetrametilbenzidina
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCS Tecido Celular Subcutâneo
TGO/AST Transaminase Glutâmica Oxalacética
TGP/ALT Transaminase Glutâmica Pirúvica
Th0 Linfócito
Th1 Linfócito T Helper tipo 1
Th2 Linfócito T Helper tipo 2
TNF Fator de Necrose Tumoral
TNFα Fator de Necrose Tumoral alfa
UDI Usuário de Drogas Injetáveis
UHNA Unidade Hospitalar Nelson Antunes
xxv
LISTA DE UNIDADES DE REFERÊNCIA E SÍMBOLOS
% percentual
♀ Feminino
♂ Masculino
°C Graus Celsius
µL Microlitro
dL Decilitro
g Grama
g/dL Gramas por decilitro
M Média
mg Miligrama
mL Mililítro
mm3 Milímetro cúbico
mmHg Milímetro de mercúrio
nm nanômetro
p Coeficiente de Pearson
pg/mL Picograma por mililitro
U/L Unidades por litro
Χ2 Quiquadrado
xxvi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................
01
1.1 Conceito. ........................................................................................... 01 1.2 Epidemiologia..................................................................................... 01 1.3 Etiologia e Patogenia.......................................................................... 02 1.3.1 A doença estafilocóccica........................................................... 02 1.3.2 A toxocaríase humana.............................................................. 04 1.3.3 A resposta imune...................................................................... 07 1.4 Diagnóstico Clínico............................................................................. 09 1.5 Diagnóstico por imagem..................................................................... 10 1.6 Diagnóstico Laboratorial..................................................................... 10 1.7 Tratamento......................................................................................... 12 1.8 Prognóstico......................................................................................... 12 2 OBJETIVOS .................................................................................................
13
2.1 Geral................................................................................................... 13 2.2 Específicos......................................................................................... 13 3 METODOLOGIA ..........................................................................................
14
3.1 Modelo de estudo .............................................................................. 14 3.2 Universo de estudo ............................................................................ 14 3.3 Seleção da amostra............................................................................ 15
3.3.1 Definições adotadas.................................................................. 15 3.3.2 Captação dos casos.................................................................. 15 3.3.3 Cálculo da amostra.................................................................... 16 3.3.4 Critérios de inclusão.................................................................. 16 3.3.5 Critérios de exclusão................................................................. 16
3.4 Delineamento da pesquisa ................................................................ 16 3.5 Coleta e análise dos dados................................................................ 18 3.5.1 Provas laboratoriais................................................................... 18 3.5.2 Análise estatística...................................................................... 23 3.6 Procedimentos éticos......................................................................... 24 4 RESULTADOS ............................................................................................
25
5 CONCLUSÕES ............................................................................................
88
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................
90
7 ANEXOS ......................................................................................................
94
7.1 Bula da Fitas E-test................................................................................... 94 7.2 Bula do teste rápido para detecção do HIV............................................... 95 7.3 Portaria do MS para o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando o teste rápido.
97
7.4 Bula do teste EIA para o diagnóstico de Toxocara canis .......................... 99 7. 5 Bula KIT para dosagem de citocinas pelo método ELISA........................ 100
xxvii
7.6 Ficha clinica............................................................................................... 102 7.7 Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos CEP∕FMTAM....................................................................................
107
7.8 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................... 110 7.9 Normas para publicação da Revista Brasileira de Medicina Tropical. 1º Artigo publicado...............................................................................................
113
7.10 Normas para publicação da Revista Associação Panamericana de Infectologia. 2º Artigo publicado.......................................................................
115
7.11 Normas para publicação da Revista Panamericana de Saúde Pública. 3º Artigo submetido..........................................................................................
133
1
1 INTRODUÇÃO A piomiosite foi descrita na literatura inicialmente por Virchow, em 1852, e
posteriormente por Scriba, em 1885. No Brasil os primeiros relatos de casos foram
feitos por Salvia, em 1866, na cidade do Rio de Janeiro, em um paciente com
miosite do músculo reto do abdômen, alertando, desde então, para o fato de a
doença ter predominância nos trópicos e maior incidência em homens jovens e
saudáveis (Chiedozi, 1979; Shepherd,1983; Gibson et al, 1984; Rayes et al, 1999).
1.1 Conceito
A piomiosite tropical (PMT) é uma infecção piogênica que acomete a
musculatura esquelética, por expansão de foco séptico não contíguo, ou ainda em
conseqüência a traumas não penetrantes, muito rara em regiões temperadas e frias,
mas relativamente freqüente em certas regiões tropicais quente e úmidas (Chiedozi,
1979; Shepherd,1983; Gibson et al, 1984; Torres, 1995 ).
1.2 Epidemiologia
Apesar de ser comum nas regiões tropicais, sua descrição vem aumentando em
regiões temperadas e em países desenvolvidos, na maior parte relacionando-a a
algum fator de imunodepressão tais como: o diabetes, a leucemia, a anemia
aplástica, a desnutrição, as doenças auto imunes, a Síndrome de Imunodeficiência
Humana Adquirida (SIDA) e usuários de drogas injetáveis (Shepherd,1983; Uribes-
Flores e Flores-Sobrevilla, 1989; Christin e Sarosi, 1992; Martinez-De-Jesus e
Mendiola-Segura, 1996).
Foram descritos na literatura 150 casos de infecção muscular no Japão em
serviço de cirurgia geral, 83 casos de piomiosite ocorreram em duas décadas nos
Estados Unidos, e na África a doença é considerada endêmica em algumas regiões
(Shepherd,1983; Brown e Wheeler, 1984; Widrow et al, 1991).
Sua ocorrência no Brasil já foi relatada em vários Estados, como tais como:
Minas Gerais em série de 20 pacientes (Rayes et al., 2000b), São Paulo com
2
descrição de 27 casos (Marques et al., 1995), cinco casos graves no Mato Grosso
(Vieira et al., 1996), em Rio Branco no Acre foram descritos 40 pacientes (Siqueira e
Siqueira, 1998) e em Manaus, no Amazonas, a doença apresentou um total
acumulado de 238 casos no período de 1997 a 2000 (Damian, 2001a).
Alguns autores encontraram maior número de casos da doença nos períodos de
estiagem, justificado provavelmente por neste período haver maior exposição a
trauma, conseqüentes às atividades esportivas, pesca, além do fato das altas
temperaturas no verão induzirem os indivíduos a andarem com a superfície corporal
mais exposta (Uribes-Flores e Flores-Sobrevilla, 1989; Damian, 2001a). Contudo,
em trabalho realizado por Siqueira e Siqueira em Rio Branco-AC, em 1998, foi
encontrado maior número de casos no período de chuvas (Siqueira e Siqueira,
1989).
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, com predominância em jovens,
sendo os indivíduos do gênero masculino acometidos com maior freqüência. Na
infância, a faixa etária mais prevalente é a de cinco a nove anos, não ocorrendo
diferença com relação ao genêro (Shepherd, 1983; Lambertucci, 1996a).
1.3 Etiologia e patogenia
O conceito da multicausalidade na gênese da piomiosite tropical é relevante e
consenso na literatura. Para a maioria dos autores o trauma fechado sobre a
musculatura corresponderia à lesão inicial em grande parte dos pacientes. A injúria
muscular, no entanto, poderia sobrevir à isquemia, à fadiga muscular, ao stress
metabólico em resposta a presença de sepse/SIRS (Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica), que levaria à localização de bactérias na musculatura. No
entanto, em nenhuma das situações haveria quebra das barreiras protetoras,
particularmente da pele, como em lesões penetrantes ou trauma perfurante ou,
ainda, lesão de pele contíngua à miosite (Shepherd, 1983; Jayoussi et al., 1995).
1.3.1 A doença estafiloccócica
3
Entre as infecções que ocorrem na prática clínica os abscessos cutâneos têm
considerável freqüência, assim como, os furúnculos, e representam as principais
portas de entrada para infecção por bactérias Gram positivas. O aumento das
infecções por Staphylococcus aureus (S. aureus) tem sido destaque em diferentes
publicações nos últimos anos, especialmente em virtude do perfil de sensibilidade
reduzido para diferentes antimicrobianos, levando a difícil problemática com relação
ao tratamento (Bone RC, 1994; Cosgrove et al., 2003).
O S. aureus está freqüentemente associado a infecções adquiridas na
comunidade e no ambiente hospitalar. Algumas infecções são agudas, piogênicas e
podem disseminar para diversos tecidos e promover focos infecciosos metastáticos
levando os episódios de bacteremia, pneumonia, endocardite, pericardite, meningite,
abscessos cerebrais e de outras localizações como na musculatura esquelética
(Lowy, 1998).
No entanto, em estudo experimental realizado por Miyake, 1904, citado por Brow
e Wheller (1984), “a administração via endovenosa e intramuscular de suspensão
contendo S. aureus, em coelhos, esta não se mostrou responsável por dano
muscular, exceto quando precedida por isquemia ou estimulação elétrica da
musculatura” (Miyake, 1904 Apud Brow e Wheller, 1984).
A hipótese de que a “invasão e implantação” muscular pelo S. aureus poderia
ser precedida por dano nas fibras musculares causado por “parasitos tropicais”
como os da malária e filariose na África foi sugerida por Lê Dantec, em 1929 (Lê
Dantec, 1929 Apud Shepherd, 1983).
Da mesma forma, O’Brien (1963) estudando 65 pacientes com diagnóstico de
piomiosite, na África, encontrou larvas de espécie até então desconhecidas na
secreção drenada de abscesso muscular de um paciente. Posteriormente, o exame
coprológico deste indivíduo revelou a presença de Ascaris lumbricoides e de
Trichiuris trichiura. O pesquisador não conseguiu comprovar nenhuma associação
causal, porém correlacionou a maior prevalência da PMT em paises tropicais e a
eosinofilia que acompanha o quadro, levantando a hipótese de infecções
4
parasitárias serem, em parte, responsáveis pela etiopatogenia da doença (O’Brien,
1963).
Estudo experimental realizado por Marcus e Foster (1968) no Norte da África,
onde também foram feitas observações epidemiológicas, etiológicas e clínicas,
assim como administração de injeções com altas doses infectantes de S. aureus em
cães, não se mostraram suficientes para induzir o desenvolvimento da PMT em cães
sem trauma muscular mecânico ou elétrico prévio (Marcus e Fortes, 1968).
A teoria do trauma é bem aceita quando se trata de abscessos envolvendo um
único grupo muscular, porém quando a miosite é difusa e englobam múltiplos grupos
musculares esqueléticos, essa teoria é mais difícil de ser explicada como causa
exclusiva (Chiedozi, 1979; Gibson et al., 1984).
Outro modelo de estudo clínico e experimental realizado por Rayes et al., (2000),
utilizando 58 camundongos corrobora a hipótese do dano muscular no
desenvolvimento da PMT. Os pesquisadores dividiram os animais em quatro grupos:
29 foram infectados com 1000 ovos embrionados de Toxocara canis (T. canis) no
dia zero e semanalmente com suspensões de S. aureus; 13 infectados somente com
S. aureus; seis foram infectados somente com ovos de T. canis no dia zero; e dez
camundongos sem infecção serviram de grupo controle. Os autores observaram
maior freqüência de abscessos musculares nos camundongos infectados por T.
canis e S. aureus. Observaram, também, que a sorologia para T. canis realizada em
20 pacientes com PMT foi positiva em 40% e apenas em 5% dos controles. É nesta
linha de pensamento que a toxocaríase humana vem sendo aventada na
patogênese da PMT (Rayes, 2000).
1.3.2 A Toxocaríase Humana
A toxocaríase é uma zoonose cosmopolita, cujo processo patológico,
caracterizado como larva migrans visceral (LMV), foi inicialmente descrito por Paul
Beaver em 1952. Sabe-se que o Toxocara spp é um nematelminto de cães e gatos,
respectivamente, T. canis e T. cati, capaz de infectar o homem após ingestão
5
acidental de ovos embrionados, com subseqüente eclosão e migração de larvas
para os tecidos (Beaver PC, 1956a; Andrade, 2000).
A infecção nos cães, que são os hospedeiros definitivos, leva ao
desenvolvimento de vermes adultos. Os ovos embrionados eclodem no intestino
liberando as larvas de T. canis no estágio L2 que podem migrar para o fígado
através do sistema porta rompendo os sinusóides venosos chegando ao parênquima
hepático, ou podem sair diretamente das veias hepáticas para veia cava inferior.
Algumas destas larvas L2 atravessam os vasos linfáticos e atingem o pulmão. Do
pulmão, através da veia pulmonar, as larvas vão para o coração esquerdo e caem
na circulação sistêmica. Por mecanismo ainda não totalmente esclarecido, algumas
larvas em lugar de completarem seu ciclo evolutivo e retornarem para o intestino,
elas se disseminam para todo o organismo, podendo se encistar em diferentes
órgãos, ou continuarem a migrar através dos tecidos durante muitos meses a
despeito da resposta imune humoral (Beaver PC, 1969b; Moreira e Pereira, 1971a;
Andrade, 2000; Moreira e Pereira, 2000b).
No homem o ciclo é incompleto, e, como dito anteriormente, a infecção ocorre de
forma acidental através da ingestão de alimentos contaminados, como por exemplo,
carnes de coelho, aves e outros roedores infectados com larvas de Toxocara spp.
Outra forma de infecção bem documentada na literatura é o hábito de geofagia,
onicofagia, manuseio de alimentos com mãos sujas, pois o os ovos de Toxocara
spp, eliminados junto com os dejetos de cães e gatos contaminam o solo (Andrade,
2000).
Vários fatores estão envolvidos na patogênese da toxocaríase no homem, dentre
estes se destacam: número de larvas ingeridas, freqüência de ingestão de ovos
embrionados, condições imunológicas do hospedeiro, sensibilização do hospedeiro
por antígenos (Ag) próprios da larva ou de produtos excretados e/ou secretados por
estas e reações inflamatórias desencadeadas pela presença de larva no tecido
(Shantz e Glickman, 1978).
Dentre as manifestações clinicas da toxocaríase humana a mais comum é a
síndrome de LMV que ocorre, geralmente, em crianças abaixo dos cinco anos de
6
idade. No entanto, indivíduos adultos, apesar de menos expostos, são capazes de
desenvolver outras formas clinicas da doença, tais como: 1) toxocaríase ocular ou
“ocular larva migrans” (OLM) com vários graus de comprometimento, que vão desde
leucoria, uveite, granulomas retinianos, até endoftalmite crônica; 2) “covert
toxocaríase” ou toxocaríase oculta na qual os indivíduos apresentam dor abdominal
recorrente, cefaléia e tosse; 3) síndrome associada a miocardite, nódulos
subcutâneos; 4) síndrome de Guillain-Barré; 5) atípica na qual os pacientes cursam
com astenia crônica, dor no hipocôndrio direito, erupções e prurido cutâneo; 6) além
da forma assintomática (Shantz e Glickman, 1978; Bass et al, 1983; Taylor et al,
1987).
Magnaval et al., 2000, sugerem uma proposta de nova classificação baseada na
associação do quadro clinico e o envolvimento de mecanismos imunopatológicos
mensurados pela intensidade da resposta sorológica e a localização da larva, a
partir da qual, dividiu didaticamente a toxocaríase em quatro formas maiores:
sistêmica clássica, compartimentalizada, oculta e assintomática (Magnaval et al,
2000b).
Vários trabalhos vêm demonstrando que a toxocaríase é um problema de saúde
pública relevante e de larga distribuição, sendo encontrada soroprevalências que
variam de valores baixos como 1% no Canadá e na Espanha, até valores extremos
como 92,8% em La Réunion, uma ilha situada entre a Ásia e a Àfrica, e 86% na Ilha
Santa Lúcia localizada nas Antilhas (De Savigny e Tizard, 1977; Thompson et al.,
1986; Portus et al., 1989; Magnaval et al., 1994a).
A prevalência de indivíduos saudáveis de todas as idades positivos para
anticorpos (Ac) anti-T. canis, através do método Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay (ELISA) com Ag solúvel de larvas, em cinco municípios de São Paulo,
mostrou porcentagens de 2,2% a 5,7% (Chieffi et al., 1990), enquanto outro estudo
envolvendo crianças demonstrou maiores positividades, chegando a 39% em Vitória-
ES (Moreira et al., 1998b). Em áreas rurais e de assentamento na Amazônia
brasileira foi observado soroprevalência de 26,8% em população menor de um ano
(Rubinsky et al., 2008b). Já no Amazonas, um estudo piloto desenvolvido nas Vilas
de Balbina, situada no Município de Presidente Figueiredo, demonstrou 52% de
7
positividade em 5% da população residente naquela área (Damian et al., 2007b). Em
Manaus, não há relatos na literatura com relação à soroprevalência da toxocaríase
em humanos.
O solo e os dejetos dos cães representam a principal fonte de contaminação para
o homem. No Brasil há diversos trabalhos abordando a ocorrência da infecção por T.
canis na população canina, assim como, informações pertinentes sobre o nível de
contaminação do solo. Entretanto, a maioria dos trabalhos revela prevalências
variadas, dando uma idéia da distribuição não uniforme da infecção por T. canis nos
cães em todo o país, variando de 17,5% em cidades como Botucatu-SP até 66,6%
em Goiânia-GO (Andrade, 2000).
Estudo realizado em cinqüenta bairros da cidade de Manaus, com coleta de
1.326 amostras de fezes de cães, no período de julho de 2002 a agosto de 2004,
mostrou positividade em 626 (59,1%) para algum tipo de parasito, sendo encontrado
o T. canis em 4,5% (60) destas amostras. A freqüência da contaminação do solo
mostrou-se menor em Manaus, quando comparada com as encontradas em
algumas cidades das regiões Nordeste, Sudeste e Sul do Brasil que variaram de
17,5 a 66,6% (Andrade, 2000; Martins et al., 2003).
Da mesma forma, as porcentagens de contaminação do solo variam de valores
extremamente baixos como 0,3% nos Estados Unidos da América a valores
altíssimos como 87,1% na Alemanha e 77,8% na França (Andrade, 2000).
Levando-se em conta que a eficiência de recuperação de ovos de T. canis do
solo é de 65%, é provável que esses resultados tanto no Brasil como em outros
países estejam subestimados (Andrade, 2000).
1.3.3 A resposta imune
Na fase de migração larvária do Toxocara spp ocorre uma reação inflamatória
aguda, com presença de eosinófilos, neutrófilos e, algumas vezes, monócitos. Esta
inflamação induzida pela toxocaríase é predominantemente eosinofílica, com altos
níveis de IgE, características semelhantes às presentes em doenças alérgicas, além
da liberação de produtos metabolicamente ativos e antigênicos denominados
8
antígenos de excreção e secreção- (Ag TES), que são proteínas glicosiladas e
proteases. Foi demonstrado que alguns desses Ag TES localizam-se na epicutícula
das larvas e são receptores importantes para Ac (Savigni, 1975a, 1978b,1979c ;
Andrade, 2000).
Há evidências na literatura da associação entre T. canis e a ocorrência de
abscessos piogênicos no fígado e o desenvolvimento de PMT, sugerindo-se uma
“predisposição” a infecções causadas por S. aureus, o que tem sido bem
demonstrado, também no modelo do Schistossoma mansoni (Sabin et al., 1996;
Rayes et al., 2000b). Neste contexto, a migração para musculatura esquelética de
larvas de Toxocara spp no segundo estágio ocasionaria alterações estruturais e
imunológicas, que na presença concomitante de bacteremia, favoreceria a aderência
bacteriana e o desenvolvimento da piomiosite (Marcus e Foster, 1968; Walsh, 1988;
Lambertucci, 1996a; Rayes e Lambertucci, 1999a; Rayes et al., 2000b).
A interação do sistema imune com os microorganismos compreende uma
alteração dinâmica dos mecanismos de defesa do hospedeiro visando eliminar as
infecções, versos a estratégia dos microorganismos destinados a permitir sua
sobrevivência em face dos mecanismos efetores. Os helmintos dão margem a
infecções crônicas e persistem porque a imunidade natural contra eles é fraca, em
geral resistem à lise pelo complemento, que pode ser secundária à perda das
moléculas de superfície que se liga a este, ou a aquisição de proteínas regulatórias
do hospedeiro. Outra linha de defesa natural é representada pelos macrófagos, que
também pode falhar, pois alguns parasitos resistem à morte fagocitária, podendo,
inclusive se multiplicar no interior destes (Finkelman et al., 1997).
Os parasitos desenvolvem evolutivamente mecanismos de evasão e desta forma
resistem à imunidade específica. A citotoxidade celular dependente de Ac
representa importante mecanismo de defesa dos helmintos, por meio da qual, Ac-
IgE ligam-se à superfície dos helmintos e a seguir os eosinófilos fixam-se aos
imunocomplexos pelos seus receptores (FcE) e desta forma são ativados para
liberar grânulos enzimáticos que destroem os parasitos. Esta resposta imune é
atribuída aos linfócitos T auxiliares, ou seja, à subpopulações Th2 das células
TCD4+, que secretam interleucinas 4 e 5 (IL-4 e IL-5). A produção de IgE é
9
estimulada por IL-4 que também tem atividade quimiotáxica para eosinófilo, e a IL-5
estimula o desenvolvimento e a ativação dos eosinófilos (Sher e Coffman, 1992;
Faccioli et al., 1996).
A intensidade e o tipo da resposta imune a um agente infeccioso podem ser
determinantes do dano, da evolução e do prognóstico da infecção. Várias patologias
estão associadas ao aumento do número de eosinófilos circulantes ou teciduais,
sendo a eosinofilia, evidente nas infecções por ambos, helmintos, como o S.
mansoni, e nematóide como o T. canis. Nestas parasitoses a eosinofilia é
dependente da IL-5, uma vez que foi demonstrado que animais infestados com S.
mansoni e com T. canis tratados com Ac anti-IL-5 apresentaram significativa
diminuição do número de eosinófilos circulantes (Sher et al., 1992; Faccioli et al.,
1996).
No contexto das infecções bacterianas, aqui representadas pelo S. aureus,
fagócitos, linfócitos B e outras células apresentadoras de Ag em resposta a produtos
bacterianos intracelulares, são capazes de induzir a produção de interleucina 12 (IL-
12). Essa citocina induz o crescimento e a ativação de células Natural Killer (NK),
aumentando o seu potencial lítico e dos linfócitos T CD8+ (Faccioli et al., 1996).
A produção de IL-12 favorece um padrão de resposta Th1 com produção de
interleucina 2 (IL-2) e interferon gama (IFN-γ). Outros autores também têm
demonstrado a participação da IL-12 na inibição do processo inflamatório
eosinofílico, modulando a resposta imune, ou seja, redirecionando-a do padrão Th2
para Th1(Trinchieri, 1995; Kunkel et al., 1996).
1.4 Diagnóstico clínico
O quadro clínico da piomiosite, assim como a gravidade, depende do estágio da
doença no qual o paciente se apresenta. Foi desta forma e para melhor
homogeneizar os estudos, que Gibson et al, 1984, estratificou os pacientes com
piomiosite tropical em três estágios evolutivos, que são:
10
“Estágio I, inicial ou de invasão, corresponderia à primeira semana de
evolução da doença pós-trauma fechado, no qual o paciente apresentaria dor,
edema, sinais inflamatórios mínimos sob a musculatura, sem flutuação ou
abscedação;
Estágio II ou supurativo, no qual os pacientes já teriam mais de uma a duas
semanas de evolução, com evidentes e pronunciados sinais flogísticos, flutuação
e/ou abscedação;
Estágio III ou tardio, compreenderia pacientes com mais de três semanas
de evolução da doença, com disseminação do foco a distância, comprometimento de
órgãos e sistemas, caracterizando uma sepse.”
No entanto, alguns trabalhos clínicos demonstram o encontro de pacientes que
na primeira semana da doença apresentavam quadro de sepse grave e foco de
disseminação para outro órgão, como pulmão (Marques et al., 1995; Siqueira e
Siqueira, 1998).
1.5 Diagnóstico por imagem
O diagnóstico clínico da piomiosite tropical depende de um alto grau de suspeição
frente a um indivíduo residente nos trópicos com eosinofilia e enduração em um ou
mais grupos musculares esqueléticos. Métodos de imagem, tais como a
ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem
ser utilizados na orientação terapêutica invasiva nas drenagens cirúrgicas de
abscessos profundos ou, ainda, na propedêutica da diferenciação com síndromes
clínicas que mimetizam a miosite tais como: processo neoplásico, síndrome
compartimental, trombose venosa profunda, dentre outros (Siqueira e Siqueira,
1998; Crum-Cianflone, 2006).
1.6 Diagnóstico laboratorial
A comprovação direta do parasito Toxocara spp no organismo humano para
confirmação do diagnóstico é rara, uma vez que não existem ovos nas fezes e o
encontro de larvas nos tecidos por meio de biópsia é também pouco comum. Desta
forma, faz-se o diagnóstico da infecção humana por métodos indiretos, através da
11
detecção de Ac da classe G anti-Toxocara spp no sangue ou fluídos biológicos dos
pacientes (Glickman, 1993).
Estes Acs podem ser detectados por diversas técnicas. Dentre as mais utilizadas
estão os métodos ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay ) e o EIA (Enzyme
immunoassay ). Atualmente, a metodologia ELISA “in house” tem usado Ag TES da
larva adsorvidos com Ag de Ascaris suum, que mostra sensibilidade de 80% e
especificidade de 90%, sendo mais indicado do que o teste que utiliza o Ag total da
larva, pois neste caso, pode haver reação cruzada com leishmaniose,
esquistossomose, doença de Chagas, malária, ascaridíase, dentre outras patologias
tropicais (Glickman, 1993; Nunes, 1999).
Outro método disponível são KITS ou teste de ELISA comercial, para detecção
de Ac da classe G (IgG)., que mostra concordância com o ELISA de até 97,5%,
podendo facilmente ser empregado em inquéritos soroepidemiológicos (Rubinsky G
et al., 2007a).
Para o diagnóstico da PMT é necessário história clinica, exame físico minucioso,
auxiliados por exames laboratoriais específicos e inespecíficos. Neste último caso o
hemograma, a bioquímica renal, as dosagens das enzimas hepáticas e musculares
podem predizer a gravidade da doença e desta forma, são importantes na evolução
e monitoramento da resposta clínica frente à conduta terapêutica antimicrobiana
adotada (Vieira et al., 1996).
Em estudo realizado por Damian (2001a), envolvendo pacientes com piomiosite,
observou-se que a anemia foi mais freqüente no sexo feminino, e que, pacientes
com hemoglobina menor que 10mg/dl tinham duas vezes mais chances de terem
disseminação do processo infeccioso. Demonstrou-se ainda, que na forma
disseminada da doença, as complicações e a recidiva do processo infeccioso foram
mais freqüentes entre os pacientes com hipoalbuminemia, e que indivíduos com
leucocitose tinham cinco vezes mais chances de evoluírem para cura do que
aqueles com normocitose, apontando para importância da resposta do hospedeiro
frente à infecção (Damain, 2001a).
12
1.7 Tratamento
O tratamento da PMT é feito com o uso de antibióticos beta-lactâmicos, tendo
em vista que o principal germe isolado é o S. aureus. Os procedimentos invasivos,
tais como: drenagem de abscessos, debridamentos de tecidos com mionecrose,
dependem do quadro evolutivo do paciente, e devem sempre ser buscados quando
houver manutenção da febre (Lowy, 1998; Vieira et al., 1996).
1.8 Prognóstico
Vários estudos na literatura mostram baixa mortalidade na PMT, o que não está
ainda bem esclarecido, tendo em vista que o principal agente etiológico é o S.
aureus, bactéria Gram positiva, de alta virulência e patogenicidade, causadora de
outras formas de doença com complicações e mortalidade expressivas. É provável
que essa diferença esteja relacionada ao envolvimento de fatores inerentes ao
hospedeiro, à precocidade do diagnóstico, assim como a cepa do S. aureus, ou
ainda a imunomodulação induzida pelo T. canis (Rayes et al., 2000b).
As complicações da PMT, apesar de raras, podem ocorrer com maior freqüência
nos estágios II e III, evidenciando que a não definição do diagnóstico na fase
precoce da doença, ou seja, no estágio inicial ou de invasão, retardam o tratamento
antimicrobiano e é possível que interfiram diretamente na evolução do paciente
(Chiedozi, 1979; Shwulerg et al., 1994; Vieira et al., 1996).
O prognóstico da PMT é excelente, com exceção dos casos diagnosticados no
estágio tardio com choque séptico e falência de múltiplos órgãos, sendo a
mortalidade baixa, relatada na literatura entre 0,5% a 10%, e em Manaus 0,7%
(Taylor et al., 1976; Chiedozi, 1979; Shwulerg et al., 1994; Vieira et al., 1996;
Damian, 2001a).
A freqüência desta patologia em nosso meio, e a escassez de dados regionais
sobre a descrita associação da toxocaríase com o desenvolvimento de abscessos
musculares piogênicos, justificaram a realização deste estudo.
13
2 OBJETIVOS
2.1 Geral:
Descrever os aspectos nosológicos, laboratoriais e a imunidade mediada por
células T na PMT e sua associação com Toxocara spp, em pacientes internados em
unidades terciárias da rede pública em Manaus-Amazonas.
2.2 Especificos:
1. Avaliar os aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais dos pacientes
com PMT.
2. Estimar a freqüência de Ac anti Toxocara spp, trauma, e abscessos cutâneos
em pacientes com PMT.
3. Comparar o perfil de citocinas Th1 e Th2 na PMT com a associação PMT -
Toxocara spp.
14
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo: Foi realizado um estudo do tipo seccional observacional e analítico em pacientes
com diagnóstico de PMT internado em unidades terciárias de Manaus, por um
período de 36 meses.
3.2 Universo de Estudo:
Segundo os dados do censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), realizado em 2000, o Estado do Amazonas possuia 2.840.889
habitantes, distribuídos nos 62 municípios, com população estimada em 2009 de
3.393.369hab. E, Manaus, a capital do Estado, alcançou uma população estimada
em 2009 de 1.738.641hab, dispersos em seis zonas de abrangência, com seus
respectivos 56 bairros.
Segundo dados da Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas (SUSAM) o
total de serviços de saúde em 2005 chegava a 464 estabelecimentos, dentre os
quais 324 eram públicos, e destes apenas 23 tinham serviço de internação
hospitalar, totalizando 2.905 leitos disponíveis ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Este trabalho foi realizado nas dependências da Fundação de Medicina Tropical
do Amazonas (FMTAM), no Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV), no
Hospital e Pronto Socorro João Lúcio Pereira Machado (HPSJL) e anexo Hospital
“Joãozinho”, e no Hospital e Pronto Socorro Municipal 28 de agosto (HPSM 28 de
agosto), onde foi feita a busca ativa de pacientes com diagnóstico de PMT (Figura
1).
15
Fonte: http://www.prefeiturademanaus.com.org/
Figura 1. Mapa da cidade de Manaus dividido em zonas com a localização das unidades hospitalares envolvidas na pesquisa.
3.3 Seleção da Amostra:
3.3.1 Definições adotadas:
Definição de caso: Foram considerados casos de PMT pacientes com processo
inflamatório-infeccioso em um ou mais grupos musculares, sem evidência de “porta
de entrada” contígua, confirmados através de exame de imagem ultrassonográfico,
tomográfico, ressonância, ou por procedimento cirúrgico invasivo.
3.3.2 Captação dos casos:
Foram disponibilizados nas unidades terciárias públicas da cidade folhetos em
forma de cartazes solicitando encaminhamento à FMT-AM, dos pacientes com
suspeita diagnóstica de PMT. Também foi realizada visita diariamente às unidades
hospitalares envolvidas na pesquisa, visando à busca ativa de casos internados.
▪Zona Norte; ▪Zona Oeste; ▪Zona Centro-Oeste(FMTAM); ▪Centro-Sul (HPSM 28 de Agosto e HUGV); ▪ Zona Sul ▪ Zona Leste(HPSJL e HPSI Joãozinho).
16
Para tanto, o estudo contou com treinamento e acompanhamento de duas
bolsistas do curso de graduação de medicina, selecionadas no Programa de Apoio à
Iniciação Científica da FMT-AM (PAIC), que auxiliaram na composição de escala de
busca ativa nos hospitais.
3.3.3 Cálculo da amostra:
A amostra (n) foi dependente do tempo de inclusão de pacientes durante os 36
meses de investigação, portanto de conveniência.
3.3.4 Critérios de Inclusão:
• Idade maior que um ano;
• Diagnóstico clínico de PMT confirmados ao exame de imagem ou por
procedimento invasivo;
• Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
3.3.5 Critérios Exclusão:
• Diagnóstico clínico de PMT com exame de imagem demonstrando
envolvimento de pele ou apenas de partes moles (Tecido celular
subcutâneo), caracterizando abscessos cutâneos, erisipela e celulite;
• Miosite secundária a trauma penetrante ou com lesão de contigüidade;
• Presença de abscesso cutâneo com lesão de contigüidade à miosite;
• Miosite secundária à administração intramuscular de droga.
3.4 Delineamento da pesquisa:
Visando a decisão sobre a necessidade de internação e a conduta terapêutica,
seguiu-se a classificação de Gibson et al (1984) que se baseia na fase do
diagnóstico, gravidade e acometimento muscular.
17
A busca ativa de casos internados foi realizada diariamente nas unidades
hospitalares envolvidas na pesquisa, sendo os pacientes incluídos convidados a
participar da mesma com assinatura do TCLE, seguindo-se o fluxograma abaixo
(Quadro 1):
Quadro 1. Fluxograma do estudo.
Para cada paciente incluído na pesquisa foi preenchida uma ficha clínica (Anexo
6) contendo informações que foram objeto de investigação para análise estatística e
para epidemiologia descritiva, tais como: Tempo de internação hospitalar; idade;
gênero; uso prévio de antimicrobiano; relação com hospitalizações anteriores,
contato com trabalhadores da área de saúde; uso prévio ou atual de corticosteróide,
imunossupressores; história patológica pregressa e familiar relacionada a patologias
População de estudo: Pacientes com
Piomiosite tropical
ELISA Toxocara spp Abscesso cutâneo Trauma
Positivo Sim Sim Negativo Não Não
Dosagem de citocinas
Th1 Th2
Avaliação hematológica, bioquímica, exames de
18
tais com o diabetes; co-morbidades como as doenças auto-imunes, neoplásicas,
hematológicas; estado nutricional; tempo de evolução da doença atual e
estadiamento clínico; complicações; condição de alta e recidiva da doença.
3.5 Coleta e Análise de Dados:
Foram coletados 17 mL de sangue para pacientes adultos, e 15 mL de sangue
para crianças, em seringa descartável através de venopunção, preferivelmente de
acesso venoso de membro superior, que foi aliquotado para realização de exames
laboratoriais: 5 mL para provas hematológicas e bioquímicas; 5 a 3mL para
realização de hemocultura; 3mL de sangue foi centrifugado para separação do soro
e congelado em freezer a - 70°, acondicionado no laboratório de bacteriologia,
visando posterior realização de sorologia para Toxocara e teste rápido para o vírus
da imunodeficiência humana (VIH); 3mL para dosagem de citocinas.
Na inclusão de pacientes, as provas laboratoriais foram avaliadas no dia zero ou
em até 72h de terapêutica, num segundo momento foram avaliados apenas os
exames que antecederam pelos menos 24h da alta.
3.5.1 As provas laboratoriais avaliadas foram:
A. Hemograma completo:
As dosagens sangüíneas da hemoglobina, análise da série branca e plaquetas
foram realizadas no Laboratório de Análises Clínicas da FMTAM (LAC/FMTAM),
através de sistema automatizado com aparelho COULTER modelo STKS WITH
RETICULOCYTE ANALYSIS, obedecendo-se aos valores de referência do
fabricante para normalidade. Considerou-se, tanto para adultos, como para crianças,
os valores abaixo definidores de:
A.1. Anemia: hemoglobina inferior a 10,0g/dL.
A.2. Leucocitose: contagem de leucócitos superior a 10.000/mm³.
A.3. Leucopenia: contagem de leucócitos inferior a 4.000/mm³.
A.4. Desvio para esquerda: presença de bastões acima de 5%, e/ou presença de
metamielócitos, mielócitos, eritroblastos.
A.5. Eosinofilia: contagem de eosinófilos acima de 6%.
19
B. Bioquímica:
Para determinação de provas bioquímicas utilizou-se o aparelho da marca DADE-
BEHRING modelo DIMENSION, sendo as mesmas realizadas no LAC/FMTAM.
B.1. Enzimas musculares: foram dosadas a Creatinino Fosfoquinase Total (CPK-
Total) e a Aspartato Aminotransferase ou Transaminase Glutâmico Oxalacética
(TGO ou AST), considerando valores normais de até 140 para primeira, e de 5-
50UI/L para a segunda.
B.2. Enzimas hepáticas: Alanina Aminotransferase ou Transaminase Glutâmico
Pirúvica(ALT ou TGP) e TGO ou AST, com valores de 9-48UI/L e 5-50UI/L,
respectivamente, foram consideradas dentro da normalidade. Para dosagem de
bilirrubina total (BT) e frações, foram consideradas como valores de referência BT
variando de 0,2 a 1mg/dL, bilirrubina direta (BD) 0,0 a 0,2mg/dL e bilirrubina indireta
(BI) de 0,4 a 0,8mg/dL.
B.3. Albumina: para determinação da proteína plasmática albumina (ALB), foram
normais valores entre 3,5-5,3g/dL.
B.4. Bioquímica Renal: Na análise da função renal, determinou-se como normais
valores compreendidos entre 15-40mg/dL para uréia, e 0,7-1,5mg/dL para creatinina.
B.5. Glicemia: Para dosagem dos níveis glicêmicos em jejum valores de 60 a
110mg/dL, foram considerados normais.
Com relação aos exames bacteriológicos tais como: Hemocultura, cultura de
secreção de lojas ou abscessos, cultura de líquidos orgânicos, como por exemplo:
pleural, pericárdico, ascítico, sinovial, liquor céfalo-raquidiano; as amostras foram
processadas no laboratório de Bacteriologia da FMTAM, conforme rotina existente
que compreende:
C. Culturas de secreções drenadas de abscessos/lojas/líquidos
orgânicos/hemocultura:
As amostras clínicas foram submetidas inicialmente a bacterioscopia pelo método
de Gram e semeadas em meios de cultura sólidos ágar sangue (Blood Ágar -BA) ou
em ágar chocolate, para obtenção de colônias, que posteriormente foram
subcultivadas em novos meios para testes de identificação e reações bioquímicas.
20
As hemoculturas foram semeadas em meios líquidos e realizadas através do
método de automação em aparelho BACTEC. Sofreram análise aquelas em que
houve isolamento nos meios de cultura do S. aureus, com enfoque no teste de
sensibilidade.
Para tanto utilizou-se o teste quantitativo com fitas E-test (AB Biodisk, Solna,
Suécia®), método com gradiente de concentração de quimioterápico pré definido,
onde foi avaliado o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos habitualmente usados
para tratamento da doença estafilocóccica, que compreendeu: Oxacilina,
Clindamicina, Ciprofloxacina, Vancomicina, Imipenem/Meropenem (Anexo 7.1). Os
resultados fornecidos foram interpretados conforme o CLSI (Clinical and Laboratory
Standards Institute) e definidos em categorias como especifica o quadro 3:
Quadro 2. Perfil de sensibilidade do S. aureus pelo método de microdiluição (MIC-Minimum Inibitory Concentration).
Staphylococcus aureus
Ponto de Corte (MIC µg/mL)
Antimicrobiano Sensível Intermediário Resistente
Oxacilina 1µg ≤ 2 _ ≥ 4
Glicopeptídeos
Vancomicina
Teicoplamina
≤ 4
≤ 8
8 a 15
11 a 13
≥ 16
≥ 32 Fonte: CLSI, 2006.
Sensível: Implica que as infecções devido ao agente isolado podem ser
apropriadamente tratadas com a dose recomendada do antimicrobiano testado.
Intermediário: Implica que as infecções devido ao agente isolado podem ser
apropriadamente tratadas em sítios corpóreos onde a droga tenha concentração
fisiológica, ou quando uma alta dose terapêutica pode ser usada.
Resistente: Implica que as infecções devido ao agente isolado não podem ser
tratadas com o antibiótico testado, uma vez que o microorganismo resistente não
será inibido pela concentração da droga normalmente utilizada.
21
D. Exames de Imagem: Para confirmação do comprometimento de feixes
musculares ou ainda, para melhor localização de abscessos para drenagem, foram
realizados exames de imagem tais como a ultrassonografia e caso fosse necessário,
a tomografia computadorizada ou, ainda, ressonância magnética do segmento
corporal comprometido.
E. Co-morbidade: A investigação de co-morbidade foi realizada com pesquisa de Ac
anti-HIV através do teste rápido em papel de filtro contendo Ag solúveis do HIV
(CORETM HIV 1 & 2). Utilizou-se soro dos pacientes, conforme orientação do
fabricante (Anexo 7.2). Dados e orientações do Programa Nacional de DST/AIDS e
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) vinculada ao Ministério da
Saúde (MS), que fiscalizam este teste, afirmam que a sensibilidade e especificidade
são em torno de 99% (Anexo 7.3).
A realização do teste rápido-HIV seguiu a seguinte rotina:
• Os pacientes receberam aconselhamento, informando-se a importância da
realização do mesmo, solicitando-se consentimento através de assinatura na
requisição do exame;
• Os resultados negativos ou não reagentes foram considerados
verdadeiramente negativos;
• Os resultados positivos ou reagentes foram seguidos de testes confirmatórios
através da realização de um segundo teste rápido, conforme recomenda a
portaria do MS.
F. Sorologia para toxocaríase: Foi realizada pesquisa de Ac anti-Toxocara spp
através da técnica ELISA, utilizando-se Kit comercial RIDASCREEN®, que detecta a
presença de IgG, sendo seguida as recomendações dos fabricantes no que
concerne a metodologia e interpretação dos resultados (Anexo 7.4). Com o objetivo
de avaliar o desempenho do teste foi desenvolvido um estudo piloto em indivíduos
da comunidade sem evidência clínica de infecção estafilocóccica ou PMT.
G. Estudo da resposta imune Th1 e Th2: Fizeram parte do protocolo para estudo da
imunidade a dosagem das interleucinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL10, IL-12 e das
citocinas TNF-α, INF-γ, assim como, a citometria de fluxo.
22
Para as dosagens das citocinas humanas foi utilizado o Ensaio Imunoenzimático
(ELISA) usando-se Kits Opteia Tm Set Human (BD), de acordo com as
especificações do fabricante (Anexo 7.5). Foram analisadas as citocinas IL-4 (Lote
Número 61570), IL-6 (Lote Número 55702), IL-8 (Lote Número 555244), IL-10 (Lote
Número 555157), IL-12 (Lote Número: 61371) TNF-α (Lote Número 56627), IFN-γ
(Lote Número 57328). A técnica foi desenvolvida na Fundação HEMOAM.
Inicialmente, a microplaca de 96 poços foi sensibilizada com 100 µL por poço
com Ac de Captura (Ac primário AC-1°) diluído em tampão de ligação (Carbonato de
Sódio 0,1 MH). A placa foi envolvida em papel laminado e incubada durante a noite,
a 4°C. Após esse período, os poços foram aspirados e lavados três vezes com 300
µL de tampão de lavagem (SSTF+0,05% de Tween-20). Concluída a última lavagem,
as placas foram aspiradas e invertidas em papel absorvente para remover qualquer
tampão residual. Para o bloqueio, adicionou-se 200µL de diluente de ensaio
(SSTF+10% de Soro Bovino Fetal - SBF) em cada poço, envolvido em papel
laminado e incubado à temperatura ambiente, por uma hora.
Durante essa incubação foram preparadas diluições seriadas de cada citocina,
cujas concentrações seguiram as especificações do fabricante. As diluições foram
realizadas em microtubos, utilizando-se um volume inicial de 600µL no primeiro tubo
e, em outros sete tubos, foram adicionados 300uL da solução diluente. Após,
acrescido o volume exigido de citocina no primeiro tubo, foram transferidos 300µL
para o próximo tubo, agitando entre cada transferência, até obtermos uma curva de
diluição seriada.
Após o término do período de incubação, as placas foram aspiradas e lavadas
novamente por três vezes, com 300 µL de tampão de lavagem e, em seguida,
invertidas em papel absorvente para remover qualquer tampão residual. Foram
adicionados 100 µL da curva padrão, amostra e controle (PBS + 10% SBF) dentro
dos poços apropriados, envolvidas em papel alumínio e incubados a temperatura
ambiente, por duas horas. Após as duas horas, as placas foram aspiradas e lavadas
em cinco ciclos de lavagens no total. Logo em seguida, foram adicionados 100 µL do
anticorpo de detecção associado à enzima (Anticorpo secundário + reagente Sav-
HRP) para cada poço.
23
Novamente, a placa foi envolvida em papel alumínio e incubada à temperatura
ambiente, por uma hora. As placas foram aspiradas e lavadas em sete ciclos no
total, mantendo repouso por 30s em cada ciclo. Foram adicionados 100 µL de
solução de substrato TMB em cada poço, a placa foi envolvida em papel laminado e
incubada à temperatura ambiente por 30 min. Para o bloqueio da reação foram
acrescidos 50µL de H2SO4 (2N) em cada poço e realizada a leitura da absorbância a
450 nm, em aparelho da marca ASYS (Microplate reader v.1.14). Os valores de
citocinas foram medidos em pg/mL.
3.5.2 Análise estatística:
A análise estatística foi realizada no programa SPSS versão 9.0, sendo efetuada
análise univariada e posteriormente multivariada para minimizar o efeito de vieses
ou “bias”.
Na análise multivariada, as variáveis clínicas de gravidade, ou seja, consideradas
fatores de risco ou variável independente (VI) foram: idade, faixa etária, gênero,
manipulação da porta de entrada, estágio clínico, número de grupos musculares
comprometidos e presença de patologia de base (co-morbidade). Esses fatores de
risco foram testados para o desfecho ou variável dependente (VD): óbito,
disseminação, complicação.
Foram utilizados os testes: Exato de Fischer e qui-quadrado com correção de
Yates para as variáveis numéricas; o teste t-Student para variáveis paramétricas
contínuas; coeficiente de correlação de Pearson e teste de Mantel-Hannszel (Odds
ration) para medir a associação existente entre as variáveis estudadas.
A estimativa de risco foi realizada para as variáveis independentes que
mostraram diferença estatisticamente significativa, através do teste de Cochran’s e
Mantel-Haenszel (Odds Ratio [OR]). Considerou-se estatisticamente significativo o
valor de p < 0,05 com o intervalo de confiança de 95% (Fletcher et al, 1996).
Para variáveis ordinais distribuídas como clínicas (porta de entrada, febre,
flogose, flutuação, grupo muscular, estadiamento, complicação, disseminação),
24
laboratoriais (leucocitose, leucopenia, anemia, hipoalbuminemia, resultado do exame
parasitológico de fezes, resultado das culturas), co-morbidades, foram calculadas
suas freqüências e porcentagens.
Os resultados foram tabulados e armazenados em banco de dados, para permitir
análise e apresentados em forma de tabelas e gráficos.
3.6 Procedimentos Éticos:
Este trabalho foi desenvolvido após apreciação das diretorias das unidades
envolvidas na pesquisa, a saber: FMTAM, HUGV, HPSJL, Hospital e Pronto Socorro
Infantil da Zona Leste e HPSM 28 de Agosto. Assim como, foi submetido à análise
do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da FMTAM (Anexo
7.7), obedecendo às prerrogativas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (Número do protocolo do projeto no CEP/FMTAM: 110548). Os pacientes
elegíveis para inclusão na pesquisa foram convidados a participar da mesma com
assinatura do TCLE (Anexo 7.8).
25
4 RESULTADOS 4.1 Primeiro artigo científico:
Damian Márcia Melo, Martins Marilaine, Sardinha José Felipe, Souza Luciana
Orêncio de, Chaves Andreza, Tavares Antonio de Matos. Freqüência de anticorpo
anti-Toxocara canis em comunidade do Rio Uatumã, no Estado do Amazonas. Rev.
Soc. Bras. Med. Trop. 2007, 40(6): 661-664.
Frequencia de anticorpo anti-Toxocara canis em comunidade de Rio Uatumã, no Amazonas Frequency of the antibody anti-Toxocara canis in a community along the Uatumã river, State of Amazonas Márcia Melo DamianI,II; Marilaine MartinsI; José Felipe SardinhaI; Luciana Orêncio de SouzaI; Andreza ChavesI; Antonio de Matos TavaresI,III
IFundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, AM IICurso de Pós graduação em Medicina Tropical e Doenças Infecciosas da
Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM. IIIUniversidade Federal do Amazonas
RESUMO
Um estudo seccional foi realizado nas Vilas Waimiri e Atroari em Balbina, entre julho e outubro de 2006, com o objetivo de estimar a freqüência de anticorpo antiToxocara canis da classe IgG e avaliar as variáveis epidemiológicas e socioculturais. Foram estudadas 34 famílias e incluídos 100 indivíduos, o que correspondeu a 5% (100/2.000) da população das vilas. A idade variou de zero a 76 anos (M=22,9 Dp=18). Quanto ao gênero, 53% eram femininos e 47% masculino; 52% das amostras foram positivas para Toxocara canis, 44,5% negativas e 3,2% inconclusivas. Observou-se menor número de indivíduos com sorologia negativa na Vila Atroari 29,5% (13/44) em comparação com a Waimiri 46,4% (26/56). Com relação ao contato com cães, dos 55 indivíduos com contato domiciliar 60% (33/55) foram positivos para anticorpo antiToxocara canis. Apresentaram sorologia positiva 66,6% (10/15) dos indivíduos que tinham contato domiciliar com filhotes de cão (χ²22,149 p=0,008). A existência de contato domiciliar com cães e filhotes mostrou associação com a presença de anticorpo anti-Toxocara canis na população estudada. Palavras-chaves: Toxocara canis. Toxocaríase. Sorologia.
26
ABSTRACT
A cross-sectional study was carried out in the Waimiri and Atroari settlements in Balbina, between July and October 2006, with the aims of estimating the frequency of the antibody anti-Toxocara canis of the IgG class and studying the epidemiological and sociocultural variables. Thirty-four families were studied and 100 individuals were included, corresponding to 5% (100/2000) of the population of the settlements. The age range was 0-76 years (mean = 22.9; standard deviation = 18). The gender distribution was 53% female and 47% male. The samples were 52% positive for Toxocara canis, 44.5% negative and 3.2% inconclusive. The number of individuals who tested serologically negative in Atroari (29.5%; 13/44) was lower than in Waimiri (46.4%; 26/56). In relation to contact with dogs, among the 55 individuals with contact in their homes, 60% (33/55) were positive for Ac anti-Toxocara canis and 40% (22/55) were negative (χ²= 14.317; p = 0.026). Among the individuals who had contact in their homes with puppies, 66.6% (10/15) were serologically positive (χ²= 22.149; p=0.008). The existence of home contact with dogs and puppies showed an association with the presence of Ac anti-Toxocara canis in the study population. Key-words: Toxocara canis. Toxocariasis. Serology. Endereço para correspondência: Dra. Márcia Melo Damian Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Av. Pedro Teixeira 25, D. Pedro, 69040-000 Manaus, AM Tel: 55 92 2127-3489; Fax: 55 92 3238-2824 e-mail: [email protected] Recebido para publicação em: 19/04/2007 Aceito em: 11/10/2007 Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas (FAPEAM) e Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM). INTRODUÇÃO
A toxocaríase é uma antropozoonose, que ocorre em diversas regiões do mundo,
causada por geohelminto que parasita cães e gatos, eventualmente afetando
humanos. ¹
Descrita por Beaver em 1952, a larva migrans visceral (LMV) humana, também
denominada toxocaríase, era uma doença considerada rara. No entanto, atualmente,
encontra-se em expansão e, na grande maioria dos casos, comporta-se como uma
doença benigna de curso limitado, embora exista casos graves e fatais. ²
Entre os nematelmintos pertencentes à família Ascaridea, o gênero Toxocara
apresenta-se como o mais prevalente, sendo as espécies Toxocara canis e
Toxocara catti respectivamente ascarídeos de cães e gatos, que são os hospedeiros
27
definitivos. A infecção entre os cães é observada com maior freqüência em cadelas
prenhes e lactantes, assim como, em filhotes. Nestes, a contaminação ocorre por via
transplacentária e transmamária, sendo as maiores prevalências de carga
parasitária observadas em filhotes na idade de três a seis meses. Os filhotes de
cães infectados completam o ciclo em três a quatro semanas após o nascimento,
quando são capazes de eliminar ovos de Toxocara canis nas fezes para o meio
ambiente. 3, 5
Os hospedeiros paratênicos ou intermediários, particularmente o homem, se
infectam e entram no ciclo do parasita de forma acidental. Os ovos contendo L2, ao
chegarem ao intestino delgado do homem, liberam estas formas larvárias, que são
capazes de ativamente atravessarem a mucosa intestinal e, por via linfática,
atingirem a circulação porta e, por conseguinte, o fígado. Essas larvas saem do
fígado ganham à circulação sangüínea chegando aos pulmões. Atravessam os
capilares pulmonares e caem na circulação pulmonar, coração esquerdo,
disseminando-se para todo o organismo pela circulação sistêmica. Quando o
tamanho das larvas de Toxocara canis excede o diâmetro dos capilares sangüíneos,
ocorre uma migração ativa e errática através da parede celular e dos tecidos do
hospedeiro.A fase de migração larvária ocasiona uma reação inflamatória aguda,
com presença de eosinófilos, neutrófilos e, algumas vezes, monócitos. Também,
nesta fase há liberação de produtos metabolicamente ativos e antigênicos
denominados antígenos de secreção-excreção (antígenos TES), que são proteínas
glicosiladas e proteases. Foi demonstrado que esses Ag TES localizam-se na
epicutícula das larvas e são receptores importantes para anticorpos. 6, 7
O diagnóstico da infecção humana por Toxocara canis é feito por métodos
indiretos, com detecção de níveis elevados de anticorpo IgG antiToxocara canis no
sangue ou fluídos biológicos dos pacientes. Estes anticorpos podem ser detectados
por diversas técnicas, dentre as mais utilizadas estão os métodos ELISA (enzime
liked inmuno assay) e o EIA (enzime inmuno assay). Atualmente, no teste ELISA
tem sido usado antígeno TES da larva adsorvido do soro com antígeno de Ascaris
suum, que mostra sensibilidade de 80% e especificidade de 90%, sendo mais
indicado do que o teste que utiliza o antígeno total da larva, desde que possa haver
28
reação cruzada com leishmaniose, esquistossomose, doença de Chagas, malária,
ascaridíase, dentre outras patologias tropicais. ²
Os objetivos deste estudo foram avaliar a freqüência de anticorpos antiToxocara
canis em indivíduos residentes nas Vilas Waimiri e Atroari em Balbina, município de
Presidente Figueiredo-Amazonas, e investigar quais as variáveis epidemiológicas e
socioculturais relevantes para ocorrência desta zoonose.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas e aprovado de acordo com o Protocolo n°1166/06.
A área do estudo foram as vilas Waimiri e Atroari em Balbina, pertencente ao
município de Presidente Figueiredo, localizada na AM-240, Reserva Biológica do Rio
Uatumã/REBIO.
O modelo de estudo foi seccional. Fora incluído para amostra 100 indivíduos, o
que correspondeu a 5% (100/2000) da população, tendo em consideração que não
há estudos similares na região. Os critérios de inclusão foram indivíduos de qualquer
idade, sexo ou raça, residente nas vilas de Balbina há mais de seis meses e que
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão
foram indivíduos não residentes nas Vilas de Balbina ou residentes há menos de
seis meses.
Foram sorteadas aleatoriamente as casas nas Vilas Atroari e Waimiri. Essa
distribuição foi necessária tendo em vista que moradores da Vila Atroari residem em
casas de madeira e têm condições socioeconômicas menos favorecidas, enquanto
os residentes na Vila Waimiri têm melhores habitações, constituídas por casas de
alvenaria, e condições socioeconômicas mais privilegiadas. Com relação à rede de
esgoto, fossa séptica, coleta e destino do lixo e água para consumo, existem
semelhança entre as casas de ambas as vilas.
29
Após sorteio, foi aplicado um questionário individual contemplando dados de
identificação, epidemiológicos e socioculturais e coletado cinco mililitros de sangue,
assim como entregue um frasco com formalina para coleta de fezes. As amostras de
soro humano coletadas em campo foram armazenadas congeladas após
centrifugação e, posteriormente, transportadas para a Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, em Manaus, para execução dos testes.
Para a realização da sorologia, utilizou-se o KIT comercial RIDESCREEN ®
Toxocara IgG, N° do artigo K7421, R-Biopharm AG, Landwehrstr. 54, D-64293
Darmstadt, Alemanha, cuja finalidade é a detecção de anticorpo anti-Toxocara canis
da classe IgG através da técnica de ensaio imuno enzimático (EIA).
O resultado foi interpretado com índice das amostras (DO) negativo <0,9;
duvidoso 0,9 – 1,1; e positivo > 1,1. Os soros controle positivo e negativo contidos
no KIT foram testados para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da
hepatite C (HCV) e antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg), que foram
negativos. Para o controle de qualidade, foi realizado controle positivo e negativo em
duplicata.
As amostras de fezes foram examinadas no laboratório da Gerência de
Parasitologia da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, pelos métodos de
Lutz e Willis.
A análise foi realizada com o pacote estatístico SPSS versão 10.0 e EPINFO
versão 2000, com nível de significância de 0,05 (valor de p) e intervalo de confiança
de 95% (IC). Os testes exato de Fischer e qui-quadrado (χ²) foram utilizados para as
variáveis qualitativas. Para mensurar a associação entre as variáveis
socioeconômicas e culturais e a soropositividade para Toxocara canis, utilizou-se o
coeficiente de correlação de Pearson.
RESULTADOS
Foram avaliadas 34 famílias e entrevistados 100 indivíduos residentes nas Vilas
de Balbina, distribuídos em 56% na Vila Waimiri e 44% na Atroari. Quanto ao
30
gênero, 53% era feminino e 47% masculino. A idade variou de um a 76 anos, com
média de 22,9 (Dp 18,3). Duas crianças tinham menos de um ano. A faixa etária
mais prevalente foi 6-10 anos e 45% dos indivíduos incluídos na pesquisa tinham
menos de 15 anos de idade (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição dos indivíduos segundo à faixa etária, nas vilas Waimiri e Atroari em Balbina, de julho a outubro de 2006.
Sorologia para Toxocara canis
Faixa etária (anos)
indeterminada negativa positiva não
realizada
Total Valor
de P
0-5 8 4 5 17 0,09
6-10 1 6 6 4 17 0,67
11-15 4 8 12 0,41
16-20 2 6 8 0,22
21-25 2 7 9 0,14
26-30 4 3 7 0,37
31-35 1 4 1 6 0,11
36-40 2 3 5 0,598
41-45 2 1 3 0,414
46-50 1 2 3 0,601
51-55 1 1 2 4 0,601
56-60 1 4 5 0,259
>60 2 2 0,307
Total 3 39 49 100
O tempo de moradia na região dos indivíduos incluídos na pesquisa variou de um
a 38 anos, com média de 9,2 anos, sendo que 11% tinham menos de um ano de
residência e 87% residiam a mais de um ano.
A positividade da sorologia para Toxocara canis foi semelhante em ambas as
vilas, com predominância na Vila Atroari, no entanto, sem diferença estatisticamente
significativa (Tabela 2).
31
Tabela 2. Frequencia de Ac anti-Toxocara canis nas vilas Waimiri e Atroari em Balbina, de julho a outubro de 2006. Sorologia para Toxocara canis
Vilas Positiva Negativa Indeterminada N R Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Waimiri 24 (42,8) 26 (46,4) 2 (3,5) 4 (7,1) 56 (100)
Atroari 25 (56,8) 13 (29,5) 1 (2,2) 5 (11,3) 44 (100)
A média de idade dos indivíduos com sorologia positiva foi semelhante à
daqueles com sorologia negativa, sendo observada maiores porcentagens de
positividade na faixa etária de 11 a 15 anos com 16,3% e de 21 a 25 com 14,3 %
(Figura 1).
Figura 1. Média de idade dos indivíduos com relação à pesquisa de anticorpo anti-Toxocara canis, nas vilas Wamiri e Atroari em Balbina, dejulho a Outubro de 2006.
32
Na Tabela 3, estão distribuídas as características demográficas e
epidemiológicas de ambas as vilas.
Tabela 3. Aspectos demográficos e sócios culturais das vilas Waimiri e Atroari em Balbina, de julho a outubro de 2006. Variáveis epidemiológicas Vila Waimiri Vila Atroari
Sexo ♂ / ♀ 30/26 17/27
Média de idade 23,5 22,2
Crianças (≤15 anos) 26 20
Anda descalço (simXnão) 30 X 12 33 X 10
Tempo de moradia <1 ano 6 5
Contato com cães 35 30
Contato com cães no domicílio 25 33
Contato com filhotes de cães no domicílio 1 14
Média do número de pessoas que coabitam 6,09 8,57
Do total de 100 indivíduos, apenas 40 realizaram exame parasitológico de fezes
(EPF). Destes, 77,5% (31/40) apresentaram pelo menos um parasito em uma das
técnicas realizadas, sendo 22,5% (9/40) das amostras examinadas negativas. Não
foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre positividade da sorologia
para Toxocara canis e EPF positivo (χ² 7,800, p=0,277). Os parasitos intestinais
encontrados com maior freqüência foram: Entamoeba histolytica/dispar (44),
Blastocistis hominis (21), Giardia lamblia (8) e Ascaris lumbricoides (7).
A Tabela 4 demonstra as variáveis epidemiológicas estudadas, na qual se pode
observar diferença estatísticamente significativa apenas com relação ao contato
domiciliar com cães e filhotes.
33
Tabela 4. Avaliação das variáveis epidemiológicas com relação à presença de anticorpos anti-Toxocara canis nas Vilas Wamiri e Atroari em Balbina, de julho a outubro de 2006. Variáveis epidemiológicas X2 Valor de p
Idade < 15 anos 0,79 0,37
Andar descalço 0,11 0,73
Antiparasitário <3 meses 0,26 0,60
Mãe com trabalho extra domiciliar 1,32 0,25
Grau de escolaridade da mãe 3,12 0,27
Contato com águas naturais 2,80 0,09
Contato com cães no domicílio 14,31 0,02*
Contato com gatos 0,43 0,51
Contato com filhotes de cães no domicílio 22,14 0,008*
Contato com terra 0,02 0,87 *intervalo de confiança 95%, valor de p < 0,05, diferença estatística significativa
DISCUSSÃO
A prevalência de indivíduos saudáveis de todas as idades positivos para
anticorpos anti-Toxocara canis através do método ELISA com antígeno solúvel de
larvas, em cinco municípios de São Paulo em 1990, mostrou porcentagens de 2,2%
a 5,7%. Enquanto outro estudo envolvendo crianças, realizado por Moreira-Silva e
cols, em 1998 em Vitória/ES, demonstrou maiores positividades chegando a 39%,
que pode ser comparado ao das Vilas Waimiri e Atroari (52%). Isso provavelmente
se deve à grande população de cães com alta prevalência de infecção por Toxocara
canis, à íntima relação com o homem, particularmente das crianças com estes
animais de estimação, aos hábitos de defecação destes animais em ruas e praças
públicas que conseqüentemente levam à contaminação do meio ambiente,
particularmente do solo. Na literatura, não há relatos sobre a soroprevalência da
toxocaríase no Amazonas e a contaminação do solo por ovos de Toxocara canis
mostrou-se menor em Manaus, quando comparada com as prevalências
encontradas nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul do Brasil. 7 8 9
34
Apesar de os indivíduos residentes nas vilas terem tipo de habitação e nível
socioeconômico diferenciados, não foi observada diferença estatística significativa
(c22,740 p=0,098) com relação à positividade da sorologia para Toxocara canis. No
entanto, observou-se maior número de indivíduos com sorologia negativa na vila
Waimiri. É provável que esse achado possa ser justificado pelo menor contato com
ambiente contaminado, em especial com o solo que representa a fonte de
contaminação relevante para toxocaríase, pois o hábito de andar descalço e o
contato com cães e seus filhotes foram relatados com menor freqüência pelos
indivíduos que residem nesta vila, assim como o número de pessoas que coabitam
no domicílio.
De acordo com a literatura, a infecção no homem é mais freqüente entre as
crianças do sexo masculino, na faixa etária de 2-5 anos de idade, com média de 4,6
a 3,6 anos, ocorrendo outro pico de incidência entre 35-40 anos. 7
Neste trabalho, a faixa etária onde houve maior freqüência de anticorpos
antiToxocara canis foi 11 a 15 anos, com segundo pico de 21 a 25 anos. Porém, há
necessidade de maior número de indivíduos para se ter uma conclusão mais
consistente. Não se observou diferença com relação ao gênero.
Apesar de a sorologia positiva para Toxocara canis ter sido mais freqüente nos
indivíduos que tinham algum parasito intestinal, não se pode inferir a possibilidade
de reação cruzada, pois 60% dos indivíduos não coletaram fezes e o Ascaris, que é
responsável pelo maior número de reação cruzada, foi encontrado apenas em sete
amostras. Outras reações cruzadas podem ocorrer com leishmaniose,
esquistossomose, doença de Chagas, malária, dentre outras patologias tropicais, no
entanto nenhuma destas foi encontrada. 3
Mostrou-se importante a presença domiciliar do cão e seus filhotes, não sendo
evidenciada relação com trabalho extradomiciliar da mãe assim como o grau de
escolaridade, o que também já foi demonstrado por outros autores. 4, 8
Dessa forma, o conhecimento da ocorrência da toxocaríase com ênfase aos
aspectos socioculturais e comportamental que caracterizam o hábito de vida tanto
35
individual como coletivo, sugeridos pela literatura como fatores de risco para
aquisição da doença, são relevantes para compreensão deste grave problema de
saúde pública pouco investigado na região amazônica.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Administrador e Representante dos moradores das Vilas de
Balbina, aos funcionários e administradores do Hospital de Balbina, aos Laboratórios
de Parasitologia e NB-3 da FMT-AM, pelo apoio técnico, com ajuda na coleta e
execução dos exames, em particular ao bioquímico João Bosco Lima Gimaque e ao
técnico Ademir Roberto Lopes Soares.
REFERÊNCIAS
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de Patologia Tropical 29:147-159, 2000.
2. Chieffi PP, Ueda M, Camargo E, Souza A, Guedes M, Gerbi L, Spir M, Moreira A.
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Paulo State, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 32:204-
210, 1990.
3. De Savigny D, Tizard I. Toxocaral Larva Migrans: The use of Larval Secretory
Antigens in Hemagglutination and Soluble Antigens Fluorescent Antibody tests.
Translation Real Society Tropical Medicine Hygiene 71:501-507, 1977.
4. Figueiredo SD, Taddei JA, Menezes JJ, Novo NF, Silva EO, Cristóvão HL, Cury
MC. Estudo clínico-epidemiológico da toxocaríase em população infantil. Jornal de
Pediatria 81:126-132, 2005.
5. Glickman LT. The Epidemiology of Human Toxocariasis. Toxocara and
Toxocariasis – Clinical, Epidemiological and Molecular perspectives. British
Parasitological Society and Institute of Biology, p.3-10, 1993.
6. Lambertucci JR. Hipergamaglobulinemia E, Doenças Parasitárias e Infecção
Estafilocóccica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 29:107-210,
1996.
36
7. Magnaval JF, Michault A, Calon N, Charlet JP. Epidemiology of Human
Toxocariasis in La Réunion. Translation Real Society Tropical Medicine Hygiene
88:531-533, 1994.
8. Martins M, Soares AR, Moura MA, Chaves AC, Silva RS, Barros JA.
Levantamento de Toxocara canis no município de Manaus-AM. In: Prata A (ed)
Anais do XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical; Belém,
PA, p.194-195, 2003.
9. Moreira S, Pereira F. Abscesso Piogênico do Fígado e Toxocaríase: Estudo de 13
Casos e 110 Controles do mesmo Hospital. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 32 (supl I):62-63, 1999.
37
4.2 Segundo artigo científico:
Clinical-laboratorial characteristics, Toxocara canis serology and other predispose factors of a pediatric population with tropical pyomyositis from Manaus, Amazonas-Brazil. Caracteristicas clinico-laboratoriais, sorologia para Toxocara canis e outros fatores predisponentes de uma população pediátrica com piomiosite tropical em Manaus, Amazonas-Brasil.
Márcia Melo Damian*†, Adriana Malheiro‡, Rossicleia Lins Montes*, Andrea
Monteiro‡, Renata Arruda*, Patrícia Mizogushi* and Antonio de Matos Tavares*†.
* Fundação de Medicina Tropical do Amazonas † Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical e Doenças Infecciosas da Universidade do Estado do Amazonas ‡ Fundação Hemocentro do Amazonas Universidade Federal do Amazonas
RESUMO Foi conduzido um estudo seccional envolvendo 118 crianças internadas em hospitais públicos de Manaus, com diagnostico de piomiosite tropical, para avaliar a associação entre variáveis clinico-laboratorial e outros fatores predisponentes com a presença de anticorpo anti Toxocara canis (T. canis). A piomiosite tropical predominou no gênero masculino (69,5%). Os sinais e sintomas mais freqüentes foram enduração (95,8%) e febre (90,7%). O comprometimento muscular foi único em 66,1% dos casos, sendo encontrado envolvimento de múltiplos grupos musculares em 33,9%. Foi observado trauma fechado (39,8%), baixo peso (62,2%), linfoma (0,8%) e uso de corticosteróide (0,8%). A sorologia para T. canis foi positiva em 52,6% dos pacientes. A anemia foi complicação freqüente no estagio tardio da doença (χ² = 6.23, p = 0.044). O Staphylococcus aureus (S. aureus) foi isolado em 83,3% das culturas de abscessos e 90% das hemoculturas. Em quatro pacientes classificados com escore de gravidade moderada e severo, três tinham sorologia positiva para T. canis, em comparação com 14 com escore leve, dos quais sete tinham sorologia positiva. Este estudo alerta para importância da piomiosite tropical e infecção por T. canis na população pediátrica, ambas as patologias infecciosas curáveis, no entanto, de alta incidência em regiões tropicais. Palavras-chave: Piomiosite; População pediátrica; Staphylococcus aureus; Estafilococcia; Miosite.
38
ABSTRACT This is a cross-sectional study conducted of 118 children hospitalized in public hospitals of Manaus with diagnoses of the tropical pyomyositis to evaluate association between clinical-laboratorial variables and other predispose factories with presence of Toxocara canis (T. canis) positive serology . The tropical pyomyositis was predominantly male (69.5%). Indurations (95.8%) and fever (90.7%) were the most often findings. A single muscle was affected in 66.1% of the cases, while 33.9% presented multiple muscle groups involvement. Closed trauma (39.8%), low body weight (62.2%), lymphoma (0,8%) and corticotherapy (0,8%) was observed. The serology for T. canis was positive in 52.6% of the cases. Anemia was a complication in the late stage of disease (χ² = 6.23, p = 0.044). Staphylococcus aureus (S. aureus) was the main isolated bacteria in abscess cultures (83.3%) and hemocultures (90%). Three out of four cases were classified as moderate or severe stage, were positive for T. canis serology, on the other hand seven serology positive cases out of 14 mild cases. This study alerts for the importance of pediatric tropical pyomyositis and T. canis infection, both curable diseases. However, both infectious diseases are high incidence in tropical areas. Key words: Pyomyositis; Pediatric population; Staphylococcus aureus; Pyogenic infection; Staphylococci; Myositis. Endereço para correspondência: Márcia Melo Damian, Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Av. Pedro Teixeira nº25, D. Pedro, CEP 69.040-000.e-mail: [email protected] Recebido para publicação em: 09/02/2008. Aceito em: 19/03/2009 Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas (FAPEAM) INTRODUÇÃO Conceituada como uma infecção piogênica que acomete a musculatura
esquelética, por expansão de foco séptico não contíguo, ou ainda em decorrência a
traumas não penetrantes, a piomiosite é muito rara em regiões temperadas e frias,
mas relativamente freqüente em certas regiões tropicais quente e úmidas. 1
Apesar de ser comum nas regiões tropicais, vem aumentando a sua descrição
em regiões temperadas e em países desenvolvidos, sendo então denominada de
piomiosite não-tropical, e neste caso na maior parte relacionada a algum fator de
imunodepressão. 1, 2, 3, 4, 5
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais comum em adultos
jovens do sexo masculino. 4, 5, 6
39
Para a maioria dos autores o trauma fechado sobre a musculatura corresponde à
lesão inicial para desenvolvimento da piomiosite. A teoria do trauma é bem aceita
quando se trata de abscessos envolvendo um único grupo muscular, porém quando
a miosite é difusa e engloba múltiplos grupos musculares esqueléticos, essa teoria é
mais difícil de ser explicada como causa exclusiva. 6, 7, 8, 9, 10
É nesta linha de pensamento que a toxocaríase humana vem sendo aventada na
patogênese da piomiosite tropical. A migração de larvas de T. canis para
musculatura esquelética ocasionaria alterações estruturais e imunológicas, que na
presença concomitante de bacteremia, favoreceria a aderência bacteriana e o
desenvolvimento da piomiosite. 11,12
O quadro clínico, assim como a gravidade depende do estágio da doença no
qual o paciente se apresenta. O tratamento da piomiosite é feito com o uso de
antimicrobianos beta-lactâmicos, tendo em vista que o principal germe isolado é o S.
aureus. Os procedimentos invasivos, tais como: drenagem de abscessos,
debridamentos de tecidos com mionecrose, dependem do quadro evolutivo do
paciente, e devem sempre ser buscados quando houver manutenção da febre (3, 6,
7, 9). As complicações da piomiosite tropical são raras e ocorrem com maior
freqüência nos estágios supurativo e tardio. O prognóstico é excelente e a
mortalidade é baixa. 1, 2, 5, 6, 8, 9
O presente trabalho teve como objetivo avaliar o quadro clinico-laboratorial e a
mortalidade, nos diferentes estágios evolutivos da piomiosite tropical, em crianças
internadas em hospitais da rede pública de Manaus, Amazonas, no período de
Janeiro de 1997 a Julho de 2008.
PACIENTES E MÉTODOS Desenho do Estudo: O estudo foi do tipo seccional descritivo e analítico, dividido em duas fases: Fase
retrospectiva compreendeu revisão de prontuários médicos de crianças com
diagnóstico de piomiosite, internadas na Fundação de Medicina Tropical do
40
Amazonas (FMTAM), no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2006; e fase
prospectiva de 2007 a julho de 2008.
Critérios de Elegibilidade: Os critérios de elegibilidade foram: Crianças com idade ≥ 1 ano e ≤ 14 anos e
diagnóstico clinico de piomiosite confirmados ao exame ultrasonográfico ou em
intervenção cirúrgica. Os critérios de exclusão foram: Crianças com idade < 1 ano e
> 14 anos; Infecção piogênica muscular de origem hospitalar; Outras infecções
cutâneas superficiais com envolvimento apenas de pele e tecido celular subcutâneo,
tais como abscessos, furúnculo, impetigo, piodermite e celulite; Infecções de partes
moles secundárias ou contíguas à traumas penetrantes ou perfuro-contusos;
Infecções de partes moles secundárias à acidentes com animais peçonhentos.
Diagnóstico clínico: O diagnóstico foi baseado em critérios clínicos: edema local com enduração ou
flutuação do músculo, hiperemia, dor e hipertermia local e/ou febre, confirmando o
envolvimento muscular com realização de ultrasonografia, e/ou por meio de
procedimento cirúrgico invasivo.
Foram investigados fatores de risco ou predisponentes para desenvolvimento da
infecção, tais como: antecedentes de trauma fechado, lesões cutâneas, diabetes ou
história familiar, desnutrição, neutropenia, síndrome da imunodeficiência humana
adquirida (SIDA), outras doenças imunodepressoras, uso de quimioterápicos,
imunossupressores e de corticosteróides, infecções virais e parasitárias.
O estadiamento clínico foi realizado baseado na definição de Gibson RK et al,
1984, que divide em três estágios a seguir: 1-Estágio precoce ou invasivo - todos os
pacientes com febre, dor muscular, hiperemia, enduração firme, com até dez dias de
evolução; 2-Estágio supurativo - incluiu todos os pacientes internados com 10 a 20
dias de evolução do aparecimento dos sintomas; 3-Estágio tardio ou septicêmico -
pacientes com mais de 21 dias de doença, com evidência de focos metastáticos ou
com sinais de sepse.
41
Na definição dos conceitos clínicos, diagnóstico de complicações, assim como,
padronização dos achados laboratoriais, visando à homogeneidade nos grupos
considerou-se tanto na fase retrospectiva como na prospectiva: Febre - elevação da
temperatura acima de 37,8º C, mensurada na axila, em pelo menos três aferições;
Sepse - evidência de infecção associada a uma síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS), caracterizada por taquicardia (freqüência cardíaca > 90bpm),
taquipnéia (freqüência respiratória > 20irpm) e alteração da temperatura com
hipotermia (Temp.< 35º C) ou hipertermia (Temp.> 38º C) com ênfase no quadro
clinico e não necessariamente hemocultivo positivo; Choque séptico - hipotensão
refratária a volume, necessidade de drogas vasoativas, em pacientes com pressão
arterial sistólica < 90mmHg, associados à síndrome séptica, perfusão capilar
comprometida (cianose), oligúria ou alteração do nível de consciência; Insuficiência
respiratória - freqüência respiratória > 20irpm, descrição de dispnéia, ou desconforto
respiratório com tiragem intercostal e de fúrcula, cianose e má perfusão capilar
periférica; Insuficiência renal - descrição de oligúria, anúria, ou ainda, aumento
sérico das escórias nitrogenadas (uréia e creatinina); Hepatite transinfecciosa -
icterícia associada à hepatomegalia e alterações de provas de função hepática, na
ausência de hepatite viral, doenças hepáticas congênitas metabólicas, ou de história
de uso de drogas hepatotóxicas, assim como, de álcool; Falência de Múltiplos
Órgãos e Sistemas (FMOS) - processo infeccioso descontrolado que atingiu pelo
menos dois ou mais órgãos produzindo disfunção renal, miocárdica, hepática,
cerebral, dentre outras.
Foram realizados os escores de gravidade ODIN (Organ Dysfunctions and/or
Infection) e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), com dados de no máximo
48 horas da internação, para posterior análise do prognóstico.
Diagnóstico Laboratorial: No desenvolvimento do estudo prospectivo, foi coletado 16 ml de sangue das
crianças, em seringa descartável através de venopunção, preferivelmente de acesso
venoso de membro superior, que foi aliquotado para realização de exames
laboratoriais: 5ml para provas hematológicas e bioquímicas; 3ml para realização de
42
hemocultura; 3ml de sangue foi centrifugado separado o soro para realização de
sorologia para Toxocara e HIV.
Para realização e determinação de provas bioquímicas e hematológicas utilizou-
se o aparelho da marca DADE-BEHRING modelo DIMENSION, realizadas na
FMTAM, e automação semelhante no HPSJLPM. Considerou-se: Anemia -
hemoglobina inferior a 10,0g/dl; Leucocitose - contagem de leucócitos superior a
10.000/mm³; Leucopenia - contagem de leucócitos inferior a 4.000/mm³; Eosinofilia -
contagem de eosinófilos acima de 6%.
As amostras biológicas foram processadas no laboratório de Bacteriologia da
FMTAM, conforme rotina existente que compreende a bacterioscopia pelo método
de Gram e semeadura em meios de cultura sólidos ágar sangue (BA) ou em ágar
chocolate para obtenção de colônias, com posteriormente subcultivo em novos
meios para testes de identificação pela coagulase e catalase. As hemoculturas
foram semeadas em meios líquidos e realizadas através do método de automação
em aparelho BACTEC. Para estudo da sensibilidade utilizou-se o teste quantitativo
de Kibyr-Bauer. Os resultados fornecidos foram interpretados conforme o CLSI
(Clinical and Laboratory Standards Institute).
A confirmação do comprometimento de feixes musculares ou ainda, para melhor
localização de abscessos para drenagem, foi feita pela ultrasonografia e quando
necessário pela tomografia computadorizada do segmento corporal comprometido.
Para investigação de co-morbidade foi realizada a pesquisa de anticorpo anti-HIV
(Vírus da Imunodeficiência Humana) através do teste rápido em papel de filtro
contendo antígenos solúvel (BIOMANGUINHOS).
A Sorologia para Toxocaríase foi realizada através de pesquisa de anticorpos
anti-T. canis pela técnica Ensaio Imuno Enzimático (EIA), utilizando-se Kit comercial
RIDASCREEN®, que detecta a presença de anticorpos da classe IgG, para tanto
seguiu-se as recomendações dos fabricantes no que concerne a metodologia e
interpretação dos resultados.
Análise estatística:
43
A análise estatística foi realizada com o programa SPSS versão 9.0. Utilizou-se o
teste do quiquadrado com correção de Yates, teste exato de Fisher e Mantel-
Haenszel para tendência. Os resultados foram considerados significativos se valor
de p ≤ 0,05 (α-level) com intervalos de confiança de 95%.
Aspectos éticos:
Este trabalho foi desenvolvido após apreciação e análise do Comitê de Ética em
Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas (FMTAM) obedecendo às prerrogativas da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde (Protocolo n° 0135/99, 110548/05, 2477/06 e 2097/08).
RESULTADOS Foram incluídas 118 crianças com diagnóstico de piomiosite tropical, sendo
19,5% (23/118) na fase prospectiva e 80,5% (95/118) na retrospectiva, encontrando-
se maior freqüência do gênero masculino 69,5% (82/118) em comparação com o
feminino 30,5% (36/118). A média de idade foi 8,0 anos (Dp 4,6), sendo semelhante
entre os gêneros.
As características demográficas e resultados de exames laboratoriais foram
semelhantes entre as fase prospectiva e retrospectiva do estudo (Tabela 1).
44
Tabela 1. Características demográficas, clínicas e laboratoriais de crianças com piomiosite tropical internadas no período janeiro de 1997 a julho de 2008, em Manaus-Amazonas.
Retrospectivo Prospectivo Características demográficas Média de idade 7,9 (Dp 4,7) 8,4 (Dp 4,4) Sexo Feminino 28 (29,5%) 8 (34,8%) Masculino 67 (70,7%) 15 (65,2%) Características clínicas Febre 87 (91,6%) 20 (87,0%) Enduração 93 (97,9%) 20 (87,0%) Flutuação 17 (17,9%) 7 (30,4%) Comprometimento muscular único
63 (66,3%)
15 (67,2%)
Comprometimento muscular múltiplo
32 (33,7%)
8 (34,8%)
Características laboratoriais Anemia (Hg < 10,0g) 36 (37,9%) 10 (43,5%) Eosinofilia (> 6 %) 42 (44,2%) 6 (26,1%) Leucocitose (> 10.000) 77 (81,1% 21 (91,3%) Leucopenia (< 4.000) 1 (1,1%) 0 (0%)
Com relação ao quadro clínico, a enduração e a febre foram o sinal e o sintoma
mais freqüentemente encontrado, respectivamente em 95,8% (113/118) e 90,7%
(107/118), sendo a flutuação de lojas/abscessos achada em apenas 20,3% (24/118)
dos casos. O envolvimento muscular foi 66,1% (78/118) único e 33,9% (40/118)
múltiplo, tendo predomínio de localização, os membros inferiores e cintura pélvica.
Dos fatores de riscos descritos para enfermidade foi encontrado o dano muscular
secundário à trauma fechado 39,8%, varicela produzindo uma miosite viral 13,9%,
linfoma 0,8 % e usuária crônica de corticosteróide devido à dermatite de contato
0,8%. Não foi demonstrada história de diabetes mellitus, e a glicemia de jejum
resultou dentro da normalidade em todos os pacientes. O estado nutricional
estimado pela relação peso para idade foi avaliado em 38,1% (45/118), sendo
consideradas baixo peso para idade 62,2 % das crianças (28/45), usando como
referência os dados do National Center of Health Statistics (NCHS). O teste rápido
para HIV foi realizado em 23 crianças incluídas na fase prospectiva da pesquisa
45
sendo 100% negativas. A sorologia para T. canis também investigada nesta
população, mostrou-se positiva em 52,6% (10/19), (Table 2).
Tabela 2. Sorologia para T. canis em crianças internadas com piomiosite tropical em relação à faixa etária.
χ² 0,80 valor de p 0,671 A maioria das crianças encontrava-se na primeira semana de evolução da
doença 83% (98/118) demonstrando que o diagnóstico foi precoce na fase inicial ou
no estágio de invasão, 13,6% (16/118) no estágio supurativo e 3,4% (4/118) no
tardio ou septicêmico.
Podemos ainda observar na tabela 3, que três crianças com sorologia positiva
para T. canis tiveram seu diagnóstico na fase precoce da doença e apresentaram
escore de prognóstico grave e moderado.
Sorologia T. canis
Positiva Negativa
Faixa etária 1 A 5 3 4
6 A 10 3 2
11 A 14 4 2
Total 10 8
46
Tabela 3. Análise das variáveis de morbidade das crianças hospitalizadas com piomiosite tropical segundo o resultado da sorologia para T. canis.
Variáveis de morbidade Febre Sim Não
Sorologia para T. canis Positiva Negativa Total
17 (100%) 1 (100%)
9 (52,9%) 8 (47,0%) 1(100%) 0 (0%)
Grupo Muscular Único Múltiplo
7 (53,8%) 6 (46,1%) 3 (60,0%) 2 (40,0%)
13(100%) 5(100%)
Estágio clínico Invasivo Supurativo Tardio
9 (60,0%) 6 (40,0%) 1 (33,3%) 2 (66,6%) 0 (0%) 0 (0%)
15(100%) 3(100%) 0(100%)
Disseminação Sim Não
3 (50,0%) 2 (40,0%) 7 (53,8%) 6 (46,2%)
5(100%) 13(100%)
Complicação Sim Não
3 (75,0%) 1 (25,0%) 7 (50,0%) 7 (50,0%)
4(100%) 14(100%)
Escore de gravidade Leve Moderado Grave
7 (50,0%) 7 (50,0%) 2 (66,6%) 1 (33,3%) 1 (100%) 0 (0%)
14(100%) 3(100%) 1(100%)
Re-internação Sim Não
1 (100%) 0 (0%) 9 (52,9%) 8 (47,1%)
1(100%) 17(100%)
A presença de anemia no estágio tardio mostrou diferença estatísticamente
significativa quando comparada com os estágios inicial e supurativo (χ²6,23 valor de
p=0,044).
Apesar de ser observada importante predominância do envolvimento de único
grupo muscular nos dois primeiros estágios da doença, 65.3% (64/98) e 81.2%
(13/16) respectivamente, e, de 75% (3/4) de múltiplos grupos musculares no estágio
tardio, não houve significância estatística (Tabela 4)
47
Tabela 4. Fatores predisponentes, características clinico-laboratoriais e morbidade da piomiosite tropical nos diferentes estágios clínicos.
Variáveis Estágios Inicial Supurativo Tardio
Porta de entrada Sim Não
78 13 2 20 3 2
Co-morbidade Sim Não
3 0 0 95 16 4
Grupo muscular Único Múltiplo
64 13 1 34 3 3
Disseminação Sim Não
29 6 0 69 10 4
Complicação Sim Não
15 5 0 83 11 4
Re-internação Sim Não
4 2 1 94 14 3
Anemia* Sim Não
37 5 4 57 10 0
Leucocitose Sim Não
82 13 3 12 2 1
Leucopenia Sim Não
1 0 0 94 15 4
Eosinofilia Sim Não
37 9 2 57 6 2
. * Χ²6.23 p=0.044, teste de Fisher.
As crianças permaneceram internadas em média 13,6 dias. Foi observada re-
hospitalização em sete casos (5.9%). A disseminação do processo infeccioso
ocorreu em 29.7% (35/118) sendo o envolvimento articular com artrite reacional e
pioartrite encontrado em 65,7% (23/35). Ocorreu complicação em 16,5% (20/118)
48
das crianças e a sepsis foi a complicação mais comum 90.0% (18/20) desta
casuística.
O S. aureus foi o principal germe isolado nas culturas de lojas, assim como nas
hemoculturas, correspondendo respectivamente à 83,3% (38/46) e 90% (53/59). Foi
realizado o teste de sensibilidade pelo método de Kirby-Bauer em 86 amostras. Nos
isolados de S. aureus 31,4% demonstrou sensibilidade à oxacilina e 3,5% resistente,
sendo 1,2% resistente à vancomicina. Os antibióticos beta-lactamicos foram a
opçcão terapeutica de primeira linha , sendo a oxacilina prescrita em 76.3%. Apenas
51.7% (61/118) dos pacientes necessitou de intervencao cirurgica.
A mortalidade no presente estudo foi 0,84%. O óbito ocorreu em criança do sexo
masculino, com 11 anos, diagnosticada no estágio invasivo da doença, com história
prévia de trauma fechado e sorologia positiva para T. canis. Não havia evidencia de
co-morbidade, nem história de internação prévia. Evoluiu com pneumonia,
pericardite com derrame pericárdico e pioartrite joelho D, choque séptico,
insuficiência respiratória aguda e insuficiência renal aguda culminando com êxito
fatal (Figura 1).
Figura 1. À direita: Raios X de tórax demonstrando aumento de área cardíaca e consolidação pulmonar; à esquerda: ultrasonografia demonstrando destruição da arquitetura muscular e áreas hipoecóicas bem delimitadas formando lojas∕abscessos muscular.
49
DISCUSSÃO
A piomiosite tropical tem-se mostrado importante patologia na população
pediátrica em nossa região, com predominância em meninos na faixa etária de 11 a
14 anos de idade. Nos Estados Unidos da América, norte da América e África, entre
33 a 40% do total dos casos de piomiosite é observado em crianças. Nesta
população a faixa etária mais comum é de 5 a 9 anos, sendo a grande maioria em
meninos, constando apenas um trabalho com predominância do gênero feminino. 4,
5, 6, 13, 14 A maior prevalência no gênero masculino vem sendo atribuída a maior
exposição a traumas e ao esforço físico relacionado com a prática de esporte.
Observamos predominância do gênero feminino apenas na faixa etária de 6 a 10
anos na fase prospectiva do estudo, o que já foi encontrado por Ryan, sendo o
nosso resultado semelhante aos da literatura. 14
Há diferenças, apontadas na literatura, sugerindo distinção entre duas variantes:
Piomiosite tropical e não-tropical, diferindo na idade, no número e áreas de
músculos afetados. A primeira entidade, piomiosite tropical, predominaria em
adultos, caracteristicamente, com envolvimento de múltiplos grupos musculares,
geralmente com acometimento dos membros inferiores; e a segunda, ocorreria com
maior freqüência em crianças, com afecção muscular única e predomínio em coxas 4, 5. Em nossa série de casos o envolvimento muscular foi único, com predomínio em
membros inferiores e cintura pélvica, o que está de acordo com a literatura. 2, 6, 7, 8, 9,
15
A ocorrência em países de clima não tropical está quase sempre relacionada com
fatorores de imunodepressão tais como: o diabetes mellitus, a leucemia, a anemia
aplástica, a desnutrição, as doenças auto-imunes, a pacientes portadores da
Síndrome de Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA) e usuários de drogas
injetáveis 5, 6, 9. Dos fatores de risco descritos na literatura para desenvolvimento de
piomiosite, encontramos apenas uma criança que fazia uso de corticoterapia
prolongada e outra com linfoma, sendo negativa a história de diabetes e AIDS/HIV.
O estado nutricional de 62,2% das crianças foi considerado baixo peso para a idade,
sendo a desnutrição e a anemia, na faixa etária pediátrica, importantes fatores de
risco para o desenvolvimento da piomiosite, e descritos em até 70,3%. 5
50
Na patogênese da doença, a lesão da musculatura parece ocorrer após trauma
fechado, isquemia, fadiga muscular, stress metabólico, em resposta a presença de
sepse/SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). Por outro lado, há
evidências recentes da associação entre T. canis e a ocorrência de abscessos
piogênicos, sugerindo-se a hipótese que indivíduos infectados com T. canis têm
“predisposição” a infecções causadas por Staphylococcus. A migração de L2 para
musculatura esquelética ocasionaria alterações estruturais e imunológicas, que na
presença concomitante de bacteremia, favoreceria a aderência bacteriana e o
desenvolvimento da piomiosite. Um estudo experimental utilizando camundongos
corrobora a hipótese do dano muscular no desenvolvimento da piomiosite. Naquele
estudo, os autores observaram uma maior freqüência de abscessos musculares no
grupo de camundongos infectados concomitantemente por S. aureus e T. canis. 11,
12
Neste estudo, a sorologia para T. canis mostrou-se positiva em 52.6% (10/18)
das crianças com piomiosite. Interessante, que um estudo paralelo desenvolvido
pelo mesmo grupo demonstrou soropositividade para T. canis de 48.5% (16/33) em
uma população pediátrica controle sem piomiosite, recrutadas da mesma região
geográfica. 16 Esse resultado contrasta com estudo prévio realizado no sudeste
Brasileiro, estado de Minas Gerais, que encontrou em uma população de 20
indivíduos com idade de 8 a 16 anos, apenas 1% positivo para T. canis. 12 È
possível que a alta prevalência da positividade para T. canis na Amazônia esteja
diretamente relacionada ao maior risco para desenvolvimento de piomiosite nesta
população. Entretanto, também é possível que essa hipótese esteja confundida pela
alta freqüência de indivíduos expostos ao T. canis, devido ao menor nível sócio-
economico da população do norte do Brasil quando comparado com a região
sudeste.
Vários trabalhos têm demonstrado que a toxocaríase é um problema de saúde
pública relevante e de larga distribuição, sendo encontrada prevalências que variam
de valores baixos como 1% nos países desenvolvidos chegando à 92,8% nos mais
pobres e em desenvolvimento 17. A população pediátrica é mais exposta ao T. canis
por ter mais contato com solo, assim como, com animais de estimação, sendo este o
meio de contaminação mais usual, e um achado comum aos países em
51
desenvolvimento. Dois estudos envolvendo crianças demonstraram
soroprevalências para T. canis semelhantes aos nossos, chegando a 39% em
Vitória-ES, e 52% em população rural de Presidente Figueiredo, Amazonas. 16 Em
contraste, a prevalência de indivíduos saudáveis de todas as idades positivos para
anticorpos anti-T. canis, em cinco municípios de São Paulo, mostraram
porcentagens de 2,2% a 5,7%. 19
A co-infecção entre doenças bacterianas e helmintos, nematóides, tem sido
descrita na literatura. A intensidade e o tipo da resposta imune a um agente
infeccioso podem ser determinantes do dano, da evolução e do prognóstico da
infecção. Várias patologias podem estar associadas, e a co-infecção parece exercer
papel imunomodulador, já tendo evidencias nas infecções por helmintos, como o S.
mansoni e nematóide como o T. canis. 11
Neste estudo, três de quatro casos com sorologia positiva para T. canis tinham
escore de gravidade pior e um com evolução para o óbito. Essas crianças tiveram
seu diagnóstico na fase precoce da doença, fato este que exclui a possibilidade da
gravidade estar relacionada ao retardo do tratamento, que é apontado como
principal fator contribuinte para morbidade e mortalidade.
O diagnóstico precoce desta entidade muitas vezes depende de um alto grau de
suspeição clinica, pois os sinais inflamatórios são mínimos e algumas vezes o
acometimento de fibras musculares se faz em planos profundos. Marques et al,
1995, em casuística envolvendo 15 adultos e 12 crianças, demonstraram uma baixa
freqüência de flutuação de lojas (11,1%), sendo esta mais encontrada no estágio
tardio da doença. Isso, também, foi demonstrado por Martinez-de Jesus et al, 1996,
numa série de 40 casos dos quais 9 eram crianças. É possível, que em nossos
casos, isso se justifique também pela precocidade do diagnostico. 6, 7, 8 Estudos
maiores do tipo caso-controle são necessários para investigar o real impacto da
infecção por T. canis como fator de risco no desenvolvimento da piomiosite tropical.
O S. aureus foi o principal germe isolado com maior freqüência, no entanto, com
baixo percentual de resistência à oxacilina. O aumento das infecções por S. aureus
tem sido destaque em diferentes publicações nos últimos anos, especialmente em
52
virtude do perfil de sensibilidade reduzido para diferentes antimicrobianos, levando a
difícil problemática com relação ao tratamento, sobretudo em infecções de pele e
partes moles. 20 Considerado um agente de alta patogenicidade, o S. aureus
freqüentemente esta associado a infecções adquiridas na comunidade e no
ambiente hospitalar. Algumas infecções são agudas, piogênicas e podem disseminar
para diversos tecidos e promover focos infecciosos metastáticos levando os
episódios de bacteremia, pneumonia, endocardite, pericardite, meningite, abscessos
cerebrais e de outras localizações como na musculatura esquelética. 21
As complicações da piomiosite tropical são raras e ocorrem com maior freqüência
nos estágios supurativo e tardio, evidenciando que a não definição do diagnóstico na
fase precoce da doença retardam o tratamento antimicrobiano e interferem
diretamente na evolução do paciente. Parece haver maior susceptibilidade à
osteomielite e pioartrites em crianças, no entanto, nossos resultados são
discordantes com a primeira. A sepse foi complicação que ocorreu com maior
freqüência, seguida de: insuficiência respiratória aguda, choque, insuficiência renal
aguda, coagulação intravascular disseminada e hemorragia digestiva alta. Esses
resultados são concordantes com a maioria dos trabalhos. 5, 6, 7, 8, 9, 22, 23
O fato de termos usado dados secundários no estudo retrospectivo, e o pequeno
número de amostras testadas para T. canis limitou nossos resultados. No entanto, foi
observado, que três crianças que apresentaram escore de gravidade pior tinham
sorologia positiva para T. canis.
Concluímos que a piomiosite tropical mostrou-se patologia de importante
ocorrência na população pediátrica, que apesar da baixa mortalidade teve
consideráveis repercussões clinicas. Não ficou demonstrado no presente estudo que
a co-infecção com T. canis possa ter contribuído com a morbidade da doença.
Reforçamos a observação de que três casos que apresentaram escore de gravidade
pior tinham sorologia positiva para T. canis. Esses pacientes tiveram seu diagnóstico
na fase precoce da doença, fato este que exclui a possibilidade da gravidade estar
relacionada ao retardo do tratamento, que, por sua vez, é apontado como principal
fator contribuinte para morbidade e mortalidade. Nossos resultados apontam para
53
necessidade de maiores estudos a respeito desta curiosa patologia e de seu
comportamento evolutivo na co-infecção com T. canis.
AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Dr. Sinésio Talhari, Dr. Joaquim Alves Barros, e a equipe
multidisciplinar que assistiu as crianças, particularmente as enfermeiras, médicos
pediatras, e ortopedistas. Agradecemos, também, a Fundação de Amparo à
Pesquisa do Amazonas (FAPEAM) pelo financiamento do estudo.
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56
4.3 Terceiro artigo científico:
COMPORTAMENTO CLINICO, IMUNIDADE HUMORAL E CELULAR EM PACIENTES COM PIOMIOSITE TROPICAL COMPARADOS COM A ASSOCIAÇÃO PIOMIOSITE-Toxocara spp. CLINICAL BEHAVIOR, CELL AND HUMORAL IMMUNITY IN PATIENTS WITH TROPICAL PYOMYOSITIS COMPARED WITH ASSOCIATION PYOMYOSITIS -Toxocara spp Márcia Melo Damian, Andrea Monteiro, Adriana Malheiro e Antonio de Matos Tavares. Abstract Background: Tropical pyomyositis (PMT) is a pyogenic infection of skeletal muscles that occurs in the tropics, caused in 95% Staphylococcus aureus (S. aureus), with higher incidence in healthy young men. Direct trauma, ischemia, muscle fatigue, metabolic stress may be involved in the genesis of the initial injury, if however there is evidence of the association of Toxocara spp and the development of pyogenic abscess. 6,7,8,9 Methods: The present study was observational and analytical cross in patients with tropical pyomyositis (PMT) admitted in tertiary public hospital in Manaus during 36 months to measure the clinical and laboratory factors involved in severity and profile the humoral and cellular immune response with PMT in comparison with the association PMT-Toxocara spp. The selection criteria were: age> 1 year; PMT clinical diagnosis confirmed by imaging or surgery. Resulted: We included 116 patients, 69.8% male, mean age of 29.0 years (SD 19.4). Most patients diagnosed at an early stage (78.4%), muscle abscess single 72.4%, 27.6% spread, 25% complications. Serology was positive Toxocara spp in 53.3%, 44.8% had hypoalbuminemia and 33.6% had anemia. Patients seropositive for Toxocara spp had more spread of the disease (χ ² = 6.157 p value 0.011), with 2.764 estimated OR (95%, from 1.137 to 6.720). It was observed increase in CD4 + and CD8 + decreased with increase in the ratio CD4 +: CD8 + in patients with positive serology for Toxocara spp association with PMT, and also showed an increase in IL5, IL6, IL10 and TNF, and decreased of IL4 and IFN in patients with concomitant PMT - Toxocara spp compared with patients with PMT. The average hospital stay was 16.9 days (SD13.5), and seven deaths during the study. Conclusion: The PMT affects young male population, mostly, low mortality tend. Patients with hypoalbuminemia, positive serology for Toxocara spp, and have multiple muscle abscesses are the most spread the disease, and also observed increased activation of the CD4 surface molecule, and a tendency to Th2 response pattern and TH0. Keywords: tropical pyomyositis, toxocariasis, immune response, Staphylococcus aureus, Toxocara spp.
57
Resumo: A Piomiosite tropical (PMT) é uma infecção piogênica dos músculos esqueléticos, que ocorre nos trópicos, causada em 95% dos casos por Staphylococcus aureus (S. aureus), com maior incidência em homens jovens saudáveis. O trauma direto, isquemia, fadiga muscular, estresse metabólico podem estar envolvidos na gênese da lesão inicial, entretanto há poucas evidências da associação de Toxocara spp no desenvolvimento de abscessos piogênicos. 6,7,8,9 Métodos: Este foi um estudo transversal analítico observacional em pacientes com PMT internados em hospitais terciários, da rede pública de Manaus durante 36 meses para avaliar os fatores clínicos e laboratoriais envolvidos na gravidade e perfil da resposta imune humoral e celular na PMT em comparação com a associação PMT-Toxocara spp. Os critérios de seleção foram: idade> 1 ano; PMT diagnóstico clínico confirmado por imagem ou intervenção cirúrgica. Resultados: Foram incluídos 116 pacientes, 69,8% do gênero masculino, com média de idade de 29,0 anos (DP 19,4). A maioria dos pacientes foram diagnosticados em fase precoce (78,4%), com abscesso muscular único em 72,4%, disseminação 27,6%, complicações 25%. A sorologia foi positiva para Toxocara spp em 53,3% dos pacientes, 44,8% tinham hipoalbuminemia e 33,6% apresentaram anemia. Os pacientes soropositivos para Toxocara spp apresentaram mais a chance de disseminação da doença (χ ² = 6,157 p valor 0,011), com OR estimado de 2,764 (95% 1,137-6,720). Observou-se um aumento de células CD4 + e diminuição CD8 +, com aumento na relação CD4 +: CD8 + em pacientes com PMT e sorologia positiva para Toxocara spp. Foi observado um aumento de IL5, IL6, IL10 e TNF, e diminuiu de IL4 e IFN em pacientes com PMT associado à positividade para Toxocara spp comparados com pacientes com PMT. O tempo médio de internação foi 16,9 dias (Dp13, 5), e ocorreram sete óbitos durante o estudo. Conclusão: A PMT acomete com maior freqüência a população masculina jovem, com tendência à baixa mortalidade. Pacientes com hipoalbuminemia, sorologia positiva para Toxocara spp e abcessos musculares múltiplos tem mais chances de disseminar a doença, sendo também observado aumento da ativação da molécula de superfície CD4+, e uma tendência de padrão de resposta Th2 e TH0. Palavras chave: Piomiosite tropical, Toxocaríase, Resposta imune, Staphylococcus aureus, Toxocara spp. INTRODUÇÃO: Piomiosite tropical é uma infecção piogênica da musculatura esquelética que
ocorre nos trópicos, causada em 95% dos casos pelo Staphylococcus aureus (S.
aureus), cujos primeiros relatos foram feitos por Virchow (1852) e posteriormente por
Scriba (1885). No Brasil, Salvia (1866) na cidade do Rio de Janeiro, chamou atenção
para o fato de a doença ter predominância nos trópicos e maior incidência em
homens jovens e saudáveis. Sua ocorrência em regiões temperadas e em países
desenvolvidos está relacionada a fatores de risco, tais como: infecção pelo HIV e
outros estados de imunossupressão, uso de drogas intravenosas, desnutrição. 1
58
Gibson et al,1984, estratificou a PMT em três estágios de acordo com o tempo
de evolução, quadro clínico e a gravidade dos pacientes. No estágio I, inicial ou de
invasão estão classificados os pacientes na primeira semana de evolução da
doença, apresentando quadro de dor, edema, sinais inflamatórios mínimos sob a
musculatura, sem flutuação ou abscedação. No estágio II ou supurativo, os
pacientes já teriam mais de uma a duas semanas de evolução, com evidentes sinais
flogísticos, flutuação e/ou abscedação. E no estágio III ou tardio, os pacientes teriam
mais de três semanas de evolução da doença, com disseminação do foco a
distância, comprometimento de órgãos e sistemas, caracterizando uma sepse. No
entanto, alguns trabalhos clínicos demonstraram o encontro de pacientes que na
primeira semana da doença tem quadro de sepse grave e foco de disseminação
para outro órgão. 2,3
O trauma fechado, a isquemia, a fadiga muscular, o stress metabólico podem
estar envolvidos na etiopatogênese da lesão inicial sob a musculatura. Por outro
lado, há evidências da associação de Toxocara spp, ascarídeo de cão e gato, e o
desenvolvimento de abscessos piogênicos. 4,5
Há poucos dados na literatura sobre a associação da toxocaríase com o
desenvolvimento de abscessos musculares. Desta forma este estudo tem por
objetivo apontar os fatores envolvidos na gravidade e mensurar o perfil da resposta
imune humoral e celular na PMT e na associação PMT―Toxocara spp.
PACIENTES E MÉTODOS: Foi realizado um estudo seccional observacional e analítico em pacientes com
PMT internados em unidades terciárias da rede pública de Manaus por um período
de 36 meses. O protocolo da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas (no do processo 2477/06), em concordância com as diretorias das
unidades hospitalares envolvidas no estudo.
59
A PMT foi definida como processo inflamatório-infeccioso em um ou mais grupos
musculares, sem evidência de “porta de entrada” contígua, confirmados através de
exame de imagem (ultrasom, tomografia ou ressonância), ou por procedimento
cirúrgico invasivo. Os critérios de inclusão foram: idade > 1ano; diagnóstico clínico
de PMT confirmado por exame de imagem ou intervenção cirúrgica. Os pacientes
elegíveis para pesquisa foram convidados a participar da mesma com assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), sendo preenchido questionário
contendo dados clínicos e exame físico.
A seguir foram coletados 17 ml de sangue para pacientes adultos, e 15 ml para
crianças, que foi aliquotado para realização de exames laboratoriais, hemocultura e
citometria de fluxo. Uma alíquota do soro foi congelada em freezer a - 70°,
acondicionado no laboratório de bacteriologia da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas (FMTAM), visando posterior realização de sorologia para Toxocara sp e
teste rápido para HIV1 e 2. A dosagem de citocinas e citometria de fluxo foi
realizada na Fundação Hemocentro do Amazonas (FHEMOAM).
As provas laboratoriais foram avaliadas no dia zero ou em até 72hs de
terapêutica antimicrobiana. As dosagens sangüíneas da hemoglobina, análise da
série branca e plaquetas foram realizadas através de sistema automatizado com
aparelho COULTER modelo STKS WITH RETICULOCYTE ANALYSIS. Considerou-
se: Anemia- hemoglobina <10,0g/dl; Leucocitose- leucócitos >10.000/mm³;
Leucopenia- leucócitos <4.000/mm³; Eosinofilia- eosinófilos >6%. Para determinação
de provas bioquímicas utilizou-se o aparelho da marca DADE-BEHRING modelo
DIMENSION, sendo considerado hipoalbuminemia nível sérico de albumina (ALB)
≤3,0 g/dl e diabetes glicemia de jejum >110mg/dl.
Na pesquisa de co-morbidade foi realizado teste rápido para HIV 1 e 2 em papel
de filtro (Core HIV 1 & 2, CAT no 110021, CORE Diagnostic Ltda).
A pesquisa de anticorpos IgG contra Toxocara sp foi feita pela técnica Ensaio
Imuno Enzimático (EIA) com Kit comercial RIDASCREEN®. O “cut-off” do teste foi
calculado somando-se a densidade ótica da amostra, o valor médio de extinção do
controle negativo, o valor médio da tira mais a constante 0,150. Os resultados foram
60
encontrados através da divisão do valor de extinção da amostra pelo “cut-off”
obtendo-se o índice da amostra que foram interpretados como: < 0,9 negativo; entre
0,9―1,1 duvidoso; > 1,1 positivo. Seguindo as orientações do fabricante.
As dosagens das citocinas humanas foram feitas com a metodologia Ensaio
Imunoenzimático (ELISA) usando-se Kits Opteia Tm Set Human (BD), conforme as
especificações do fabricante, sendo analisadas as citocinas IL-4 (Lote Número
61570), IL-5 (Lote Número 61572), IL-6 (Lote Número 55702), IL-8 (Lote Número
555244), IL-10 (Lote Número 555157), IL-12 (Lote Número: 61371) TNF (Lote
Número 56627), IFN (Lote Número 57328). A técnica foi desenvolvida no laboratório
de imunologia da FHEMOAM, onde também se realizou a citometria de fluxo.
Para análise estatística dos dados foi usado o programa SPSS versão 9.0 sendo
feita análise multivariada. As variáveis clínicas preditoras de gravidade (variável
independente) foram: Idade, faixa etária, gênero, manipulação da porta de entrada,
estágio clinico, número de grupos musculares comprometidos e presença de
patologia de base (co-morbidade). As variáveis independentes foram testadas para o
desfecho (variável dependente): óbito, disseminação e complicação. Foram
utilizados os testes: Exato de Fischer e qui-quadrado com correção de Yates para as
variáveis numéricas; o teste t-Student para variáveis paramétricas contínuas. A
estimativa de risco foi realizada para as variáveis independentes que mostraram
diferença estatisticamente significativa, através do teste de Cochran’s e Mantel-
Haenszel (Odds Ratio [OR]). Considerou-se estatisticamente significativo o valor de
p < 0,05 com o intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS: Foram incluídos no estudo116 pacientes sendo a maioria do gênero masculino
69,8%, guardando uma proporção de 2,3♂:1♀. A idade variou de um a 83 anos com
média de 29,0 (Dp 19,4). Observamos na curva da idade um pico de ocorrência da
PMT aos cinco anos, de 15 – 20 anos e outro pico menor que os anteriores de 45 –
50 anos, como demonstra a figura 1.
61
Figura 1. Curva de distribuição da idade dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT (N=116). O estadiamento clínico dos pacientes foi 78,4% precoce ou invasivo, 14,7%
estágio supurativo e 6,9% tardio.
Houve disseminação do processo infeccioso em 27,6% (32/116), sendo o pulmão
o órgão mais comprometido (16,4%), seguido da articulação (15,5%) e do pericárdio
(2,6%).
O comprometimento muscular único foi observado em 72,4% (84/116) dos
pacientes.
A presença de abscesso muscular único ou múltiplo apresentou percentual igual
(50%) entre os pacientes que tinham disseminação da doença à distância. No
entanto, a maioria dos pacientes que não apresentavam disseminação, ou seja, que
tinham a doença localizada, o abscesso muscular era único, o que mostrou
diferença estatisticamente significativa em relação aos pacientes com múltiplos
grupos musculares comprometidos (χ² 11,113 valor de p=0,001). Para os pacientes
com comprometimento de único grupo muscular o OR estimado foi 0, 235 [(IC 95%,
0,097 < OR < 0,568)Tabela 1].
Idade em anos
85,080,0
75,070,0
65,060,0
55,050,0
45,040,0
35,030,0
25,020,0
15,010,0
5,00,0
30
20
10
0
62
Tabela 1. Avaliação do desfecho disseminação em relação ao comprometimento muscular, nos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT.
Grupo muscular Total
95% IC OR p-value
Unico Múltiplo Dissemina ção
S 16 16 32 0,097 ―0,568 0, 235 0,001*
N 68 16 84 Total 84 32 116
S- sim; N- não; * significância estatísitica
A complicação do processo infeccioso ocorreu em 25% (29/116) da casuística,
sendo a sepse a mais freqüente 17,2%, seguida de 12,1% com insuficiência
respiratória, 7,7% insuficiência renal aguda, 6,9% choque séptico, 2,6% hemorragia
digestiva alta, 1,7% síndrome compartimental e 0,9% coma metabólico.
Co-morbidade foi identificada em 18,1% (21/116) dos pacientes, dos quais 9,5%
tinham Diabetes Mellitus; 3,4% doenças do colágeno (2 lupus eritematoso sistêmico,
1 artrite reumatóide e 1 dermatopolimiosite); 1,7% HIV; 1,7% usuário de
corticóide/imunossupressor (uma criança por atopia e um paciente adulto
transplantado renal); doença de Alzheimer 0,9% e 0,9% portador de cirrose hepática
pelo vírus B.
A contagem de leucócitos estava acima de 10.000∕mm3 em 76,7% (89∕116),
apenas 4,3% (5∕116) tinham leucopenia (≤ 4.000∕mm3), e eosinófilo ≥ 6% foi
encontrada em 29,3% (34∕116); hipoalbuminemia 33,6% (39∕80). Apesar de a
hipoalbuminemia ter sido identificada em 85,7%dos pacientes que evoluíram para o
óbito, na análise multivariada, a presença de hipoalbuminemia manteve diferença
estatística significativa, χ² 6,193 valor de p=0,017, apenas para a variável de
desfecho disseminação (Tabela 2).
63
Tabela 2. Análise multivariada das variáveis independentes (fator de risco) em relação às variáveis dependentes relacionadas ao desfecho óbito, presença de disseminação, e complicação, nos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT. VI VD χ² p
Idade Obito 0,04 0,83 Disseminação 0,42 0,52 Complicação 0,52 0,47 Gênero Obito 0,03 0,86 Disseminação 1,10 0,30 Complicação 0,05 0,83 Estagio clinico Obito 1,67 0,20 Disseminação 0,85 0,36 Complicação 0,13 0,72 Grupo muscular Obito 0,08 0,78 Disseminação 4,41 0,04* Complicação 0,39 0,54 Patologia de base Obito 0,21 0,65 Disseminação 0,02 0,88 Complicação 1,81 0,18 Leucocitose Obito 2,48 0,12 Disseminação 0,00 0,96 Complicação 0,04 0,84 Leucopenia Obito 0,28 0,60 Disseminação 2,21 0,14 Complicação 0,08 0,77 Anemia Obito 0,12 0,72 Disseminação 0,00 0,97 Complicação 2,22 0,14 Eosinofilia >6% Obito 0,01 0,91 Disseminação 0,03 0,86 Complicação 1,63 0,21 Hipoalbuminemia Obito 2,61 0,11 Disseminação 5,29 0,03* Complicação 1,74 0,19 Toxocara spp Obito 0,03 0,85 Disseminação 4,20 0,05* Complicação 3,16 0,08 VI- variável independente; VD- variável dependente; *significância estatística.
64
Os pacientes que apresentavam albumina sérica menor que 3,0g∕dl tiveram
quatro vezes mais chances de disseminação da doença [(OR estimado 4,143, IC
95%, 1,488 < OR < 11,646) Tabela 3].
Tabela 3. Avaliação do desfecho disseminação em relação à hipoalbuminemia, nos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT. ALB < 3,0 Total
95% IC OR p-
value Sim Não Disseminação Sim 18 7 25 1,48―11,64 4,14 0,03 Não 21 34 55 Total 39 41 80 ALB- albumina A citometria de fluxo foi realizada em apenas 40 pacientes ocorrendo perda na
amostragem para avaliação das populações celulares de 76 pacientes devido à
hemólise do material coletado, dificuldades técnicas relacionadas ao acesso ao
citômetro em tempo hábil.
A distribuição segundo a mediana e os percentis (25-50-75) para lifócito T CD4+, T
CD8+, razão CD4+:CD8+ , mostrou um aumento de CD4+ e diminuição de CD8+ com
aumento da relação CD4+:CD8+ nos pacientes com PMT soropositivos para
Toxocara spp (Tabela 4).
65
Tabela 4. Distribuição segundo a mediana e os percentis (25-50-75) para lifócito T CD4+, T CD8+, razão CD4+:CD8+ , dos pacientes com PMT e na associação PMT-Toxocara spp, internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM (n=40).
A sorologia para Toxocara spp foi realizada em 88,8% (103∕116) dos pacientes
com PMT e mostrou-se positiva em 53,3% (55∕103), sendo 36,9 % (38∕103) negativa
e 8,5% (10∕103) duvidosa. Com relação à média de idade, estágio clinico,
complicação, presença de patologia de base e óbito, foi observada homogeneidade
na distribuição dos pacientes positivos e negativos para Toxocara spp. Ocorreu
diferença para os pacientes positivos para Toxocara spp que apresentaram
disseminação da PMT (χ²6, 157 valor de p=0,011) e quanto à média de permanência
hospitalar, que nestes foi três dias a mais do que nos soros negativos (Tabela 5).
PMT PMT+ Toxocara spp T CD4+ T CD8+ T CD4+ T CD8+
Média 532,9 551,6 581,5 397,5 Mediana 374,9 443,2 542,3 391,0 Desvio padrão
429,8 467,7 503,6 290,2
Variança 184726,4 218762,7 253596,9 84202,1 Amplitude 112,3―1768,5 26,0―1540,9 ,0―1632,6 ,0―1006,2 Percentis 25%
250,9
133,2
109,8
173,3
50%
374,9
443,2
542,3
391,0
75%
722,9
990,7
819,2
657,5
Razão CD4+:CD8+
1,06:1,10 (0,96)
1,93:1,32 (1,46)
66
Tabela 5. Distribuição das características clinicas dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM com diagnóstico de PMT, segundo o resultado de sorologia para Toxocara spp. Características clinicas Sorologia para
Toxocara spp Positiva Negativa
χ² (valor de p)
Média de idade 29,60 29,39 0,04 (0,84) Média de dias de internação hospitalar
17,36 14,50 0,96 (0,33)
Gênero Feminino Masculino
15 13 40 25
0,51 (0,47)
Estadiamento de Gibson Precoce ou invasivo Supurativo Tardio
42 29 10 5 3 4
1,12 (0,57)
Grupo muscular Único Múltiplo
40 29 15 9
0,15 (0,70)
Disseminação Sim Não
20 5 35 33
6,16(0,01)*
Patologia de base Sim Não
9 8 46 30
0,33 (0,56)
Óbito Sim Não
4 3 51 35
0,09 (0,54)
*Significância estatística. Os pacientes soropositivos para Toxocara spp apresentaram três vezes mais
chances de terem disseminação da doença do que os pacientes com sorologia
negativa [(OR estimado 3,771, IC 95%, 1,269 < OR < 11,209) tabela 6].
Tabela 6. Avaliação do desfecho disseminação em relação à sorologia para Toxocara spp, nos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de PMT. Sorologia
Toxocara spp Total
95% IC OR p-value
Positiva Negativa Disseminação Sim 20 5 25 1,27―11,21 3,8 0,01 Não 35 33 68 Total 55 38 93
67
A dosagem de citocinas foi realizada em 81% (94∕116) dos pacientes. As
interleucinas IL4 e o INF foram às citocinas que apresentaram as maiores médias de
valores séricos nos pacientes com PMT soronegativos para Toxocara spp quando
comparados aos soropositivos. Já na associação, PMT-Toxocara spp observamos
um aumento de IL5, IL6, IL10, e TNF, não sendo demonstrado diferença em relação
a IL8 e IL12 (Tabela 7).
Tabela 7. Valor médio do nível sérico de interleucinas nos pacientes com diagnóstico de PMT internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, segundo a associação com Toxocara spp. CT PMT PMT + Toxocara spp NTA
n M Dp Variação n M Dp Variação IL4 49 4,03 3,64 0―18,10 35 2,17 3,86 0―15,50 84 IL5 41 1,40 2,47 0―10,50 32 3,03 9,15 0―44,80 73 IL6 50 25,37 38,95 0―180,00 34 36,25 46,49 0―191,00 84 IL8 49 24,67 40,86 0―188,00 35 24,39 46,59 1,42―323,90 84 IL10 50 10,09 16,56 0―71,30 34 17,78 53,65 0―339,10 84 IL12 48 10,61 9,40 0―40,40 35 11,42 11,12 0―55,90 83 TNF 48 3,06 6,74 0―30,80 35 9,31 16,48 0―73,70 83 IFN 24 26,33 27,75 0―101,4 13 17,10 15,62 0―57,40 37 CT- citocina; NTA- número total de amostras; n- número parcial de amostras; M- média; Dp- desvio padrão.
Os pacientes permaneceram internados em média 16,9 dias (Dp13,5). O tempo
médio de uso de antimicrobianos foi 15,6 dias (Dp 9,4). Do total de sete óbitos
observados no estudo (6%), dois ocorreram em pacientes que re-internaram com
recorrência da infecção.
DISCUSSÃO: A ocorrência da PMT é classicamente descrita na literatura como comum nas
regiões tropicais, sendo no Brasil, relatada em vários Estados. Observamos que no
Norte do País esse fato ainda parece ser maior quando comparado com outras
regiões, pois em Rio Branco-Acre, assim como em Manaus-Amazonas a PMT foi
responsável por até 6% das internações hospitalares em hospital de referencia para
doenças infectocontagiosas, o que pode ser comparado aos trabalhos desenvolvidos
na África onde a PMT é considerada endêmica e responsável por até 4% das
internações em serviços de cirurgia. 5,10,11
68
A descrição da PMT em regiões temperadas e em países desenvolvidos está
relaciona com imunodepressão ou presença de co-morbidade (diabetes, leucemia,
anemia aplástica, desnutrição, doenças autoimunes, AIDS, usuários de drogas
injetáveis), o que foi demonstrado em poucos casos neste trabalho. 7,12,14
ANSALONI L et al, 1996, em estudo de caso-controle realizado em Uganda
encontrou uma soroprevalência para HIV de 31,4% nos paciente com PMT,
enquanto apenas 5,7% dos controles foi soropositivo. Esta associação não tem sido
documentada no Brasil e nesta casuística apenas dois pacientes foram positivos
para HIV, o que corrobora com os trabalhos de BÉLEC L et al, 1991, que afirma ser
esta associação rara na África, sendo descrita com maior freqüência nos países de
clima temperado. 16
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, e, apesar da média de idade
encontrada neste estudo ser maior do que em outros trabalhos, também
observamos um pico de incidência aos cinco anos concordante com os relatos de
que na infância a faixa etária mais prevalente é de cinco a nove anos, não ocorrendo
diferença com relação ao gênero. Na adolescência e no adulto ocorre predominância
do gênero masculino. Portanto, nossos resultados são concordantes no que diz
respeito à predominância do acometimento de indivíduos jovens do gênero
masculino. 3,7,8,13
Existe consenso na literatura quanto ao conceito da multicausalidade na
ocorrência da PMT. Para a maioria dos autores o trauma fechado sobre a
musculatura corresponderia à lesão inicial, também a porta de entrada poderia
sobrevir à isquemia, à fadiga muscular, ao stress metabólico em resposta a
presença de sepse/SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica), no
entanto, em nenhuma das situações haveria quebra das barreiras protetora. 3,6,17
Esta teoria do trauma é bem aceita quando se trata de abscessos envolvendo um
único grupo muscular, porém quando a miosite é difusa englobando múltiplos grupos
musculares esqueléticos, torna-se mais difícil de ser explicada como causa
exclusiva. 1,2
69
É nesta linha de pensamento que a toxocaríase humana vem sendo aventada na
co-patogênese da PMT. Por mecanismo ainda não totalmente esclarecido, algumas
larvas em lugar de completarem seu ciclo evolutivo e retornarem para o intestino, se
disseminam para todo o organismo, podendo encistar-se em diferentes órgãos da
economia, ou continuarem a migrar através dos tecidos durante muitos meses a
despeito da resposta imune humoral. 18,19 A migração de L2 para musculatura
esquelética ocasionaria alterações estruturais e imunológicas, que na presença
concomitante de bacteremia, favoreceria a aderência bacteriana e o
desenvolvimento da piomiosite. 8,9,19,20,21,22 Há evidências na literatura da associação
entre T. canis e a ocorrência de abscessos piogênicos no fígado e o
desenvolvimento de piomiosites, sugerindo-se uma “predisposição” a infecções
causadas por S. aureus, o que foi bem demonstrado no modelo do Schistosoma
mansoni. 8,18 Neste contexto, 68% de nossa casuística que tinham evidência de
porta de entrada o trauma contuso foi identificado com maior freqüência (49,4%),
concordante com outros trabalhos. Apesar de ter sido encontrado apenas 2,5% de
lesão cutânea tipo “larva migrans”, a sorologia para Toxocara spp foi positiva em
53,3%. Provavelmente porque o encontro de casos sintomáticos de “larva migrans”,
assim como, “larva migrans visceral” é relativamente raro, existindo evidencias de
que a infecção assintomática está disseminada na população humana.
RAYES et al., em 2000, demonstraram em estudo experimental uma maior
freqüência de abscessos musculares em camundongos infectados
concomitantemente por T. canis e S. aureus. Da mesma forma, em estudo de caso
controle envolvendo pacientes com PMT, 40% foram positivos para T. canis em
comparação com apenas 5% dos controles. 9
A soroprevalência de T. canis em indivíduos saudáveis em cinco municípios de
São Paulo, mostrou porcentagens de 2,2% a 5,7% 21, enquanto outro estudo
envolvendo crianças demonstrou maiores positividades, chegando a 39% em Vitória-
ES. 22 Já no Amazonas, um estudo desenvolvido em área rural no Município de
Presidente Figueiredo, demonstrou 52% de positividade em 5% da população
residente naquela área. No entanto, em Manaus, não há relatos na literatura com
relação à soroprevalência da toxocaríase em humanos. 24 Essa alta prevalência em
indivíduos saudáveis pode ser justificada por tratar-se de área rural do interior do
70
Amazonas, onde o hábito de andar descalço, o contato com solo, assim como, com
animais no peridomicílio, se faz de forma maior do que na população de zona
urbana, alindo-se o fato de nesta última existir maior preocupação em vermifugar os
animais domésticos, como cães e gatos.
A maior freqüência de abscessos musculares únicos, baixa freqüência de
complicações e de disseminação, assim como, pequeno numero de óbito, não difere
dos relatados na literatura. 1,4,11,25
Entre os pacientes que tinham comprometimento de um único grupo muscular a
disseminação ou evidencia de focos metastáticos ocorreu com menor freqüência,
sendo o OR estimado de 0, 235, comportando-se como fator protetor. Para este
achado, concluímos que indivíduos com doença localizada em único grupo muscular
provavelmente fazem menos bacteremia e desta forma disseminam focos
infecciosos metastáticos com menor freqüência. 1,26
A maioria dos pacientes nesta casuística teve o diagnóstico precoce, isso
demonstra que os profissionais de saúde da rede do SUS que realizaram o primeiro
atendimento, estão atentos para os sinais, sintomas e história clinica que norteiam o
diagnóstico desta patologia, cujo diagnóstico precoce exige um alto grau de
suspeição. Outra justificativa para precocidade no diagnostico se faz em virtude da
melhoria da rede de assistência, tanto em termos de acesso a serviços de
urgência∕emergência, quanto ao acesso a métodos diagnósticos como o ultrasom.
Este achado difere da maioria dos autores onde o diagnóstico ocorre com maior
freqüência no estágio supurativo e tardio. 2,26
É pertinente a observação de que a precocidade no diagnóstico contribuiu para a
boa evolução dos pacientes, pois ficou demonstrado nos nossos resultados menor
numero de disseminação e complicação no estagio invasivo. Esses achados
corroboram com os descritos na literatura. 1,4,25
No desenvolvimento e na evolução de infecções bacterianas pós-operatórias,
assim como de sepse são descritas alterações de varias proteínas (proteína C
reativa [PCR], albumina, pré-albumina e transferrina, lactato) que podem ser úteis
71
como preditores de infecção ou fatores de risco para seu desenlace. AGUILAR-
NASCIMENTO et al, 2007, encontrou risco aumentado em até oito vezes para
desenvolvimento de infecção nos pacientes que tinham valor sérico de albumina pré-
operatória < 3 g/dl (RC = 8,77 [IC 95%, 1,13-67,86]; p = 0,03). 27 Outro trabalho
realizado para identificar os mais importantes fatores de risco envolvidos para
infecção precoce, readmissão por infecção e morte dentro de 28 dias em pacientes
cirúrgicos demonstrou em relação à infecção precoce, a presença de
hipoalbuminemia com risco significativamente maior (OR = 2,27 e P < 0,001) assim
como em relação ao óbito em 28 dias (OR = 2,94 e P < 0,001). 28
A presença de hipoalbuminemia também teve significância em pacientes
queimados comportando-se como fator preditivo de infecção e complicações
infecciosas. Além disso, o catabolismo da albumina pode ser aumentado em certas
infecções, como os abscessos musculares aqui estudados, e em situações de
stress, portanto nossos resultados estão de acordo com os da literatura. 27,28
Outros mediadores inflamatórios circulantes também podem ser preditores de
gravidade, dentre eles estão as citocinas. A IL-6 é considerada um dos mais
importantes, tendo seu papel nas reações de fase aguda, em resposta ao estresse e
ao equilíbrio entre as vias pró-inflamatórios e antiinflamatórios. É sintetizada a partir
de linfócitos T e macrófagos, podendo também ser produzida a partir do tecido
adiposo, células endoteliais vasculares, fibroblastos e outras células em resposta à
IL-1 e ao TNF-α. Pode funcionar também como um fator de crescimento para as
células B durante o processo de diferenciação desses linfócitos. 12, 22, 23 Anemia e
diminuição da albumina sérica estão associados a aumento dos níveis de IL-6, o que
também encontramos em nossos pacientes com PMT soropositivos para Toxocara
spp. Outros estudos associam IL-6 com maior declínio funcional e mortalidade. 25,
26,27
É clássico o conceito de que o desbalanço na resposta do tipo Th1 pode levar a
destruição celular e inflamação crônica, enquanto que o predomínio da resposta Th2
pode causar alergia e asma. 29,30 Estudos recentes demonstram que uma
subpopulação de linfocitos T dependentes de IL-23, que produzem IL17 e não INF-g,
auxiliam na homeostasia das mucosas teciduais, como por exemplo, a intestinal, que
72
por sua vez é colonizada por diversas enterobactérias comensais, e que a presença
de IFN-g e de IL-4 inibem o crescimento desse último subtipo, cujo papel central
relaciona-se com a autoimunidade. 31
O fator de necrose tumoral alfa (TNF) é uma das principais citocinas mediadoras
do choque séptico bacteriano. Sua produção se dá partir de macrófagos e
mastócitos. O principal estímulo para sua liberação são os lipopolissacarídeos
(LPS), ou endotoxinas, derivadas da parede celular bacteriana, encontradas
especialmente em bacterias Gram-negativas. Apesar de o S. aureus ser uma
bactéria Gram-positiva, este possui várias proteínas antigênicas que funcionam
como superantígenos, que é tão eficaz quanto LPS para seu estimulo. Nesta
casuística o TNF apresentou maior aumento do nível sérico nos paciente com PMT
positivos para Toxocara spp do que nos pacientes com sorologia negativa sendo
observado nestes pacientes maiores chance de disseminação da doença. 9,32,33
As ações características de células do perfil Th1 de linfócitos auxiliares estão na
regulação da resposta imunológica celular sendo relacionado com funções efetoras
de ativação e proliferação celular. O Interferon (IFN) produzido principalmente por
células Th1 e células NK (Natural Killer) possui como principais funções a ativação
metabólica de macrófagos estimulando atividade antimicrobicida, expressão de MHC
de classe II e ativação de células NK para secreção de IL-12 que promove a
diferenciação de Th0 em Th1. 20 IFN em associação com a IL-2, têm a capacidade
de ativar células CD8+, as quais têm como principal função a atividade citotóxica
antígeno-específica. 29,30,31,34
Nos patógenos extracelulares e particularmente nos helmintos, ao contrário dos
microorganismos intracelulares, o gatilho é representado por liberação e aumento de
citocinas com padrão dominante do tipo Th2, sendo IL4 e IL5 as principais
representantes. Porém, neste estudo, IL4 apresentou média de nível sérico menor
nos pacientes com PMT positivos para Toxocara spp, sendo o nível médio de IL5
maior neste grupo como esperado. As citocinas produzidas por resposta Th2 têm
ação predominantemente antiinflamatória, IL4 antagoniza a ação de IFN na ativação
de macrófagos, IL10 que também se encontra aumentada na resposta Th2, por sua
vez suprime a resposta dos macrófagos. Essa rede resultante da ativação do pólo
73
Th2 inibe a reação inflamatória aguda, inclusive a reação de hipersensibilidade,
concluindo-se que a função da resposta imune Th2 não é efetora e sim reguladora. 31,35,36
Sabe-se que IL4 é a citocina que tem a maior capacidade de estimular linfócito B
provocando aumento da produção de IgE, e que ao lado de IL5 ocorre uma ativação
marcada de eosinófilo. 35,36 Entretanto, ao contrário do que já foi descrito na
literatura anteriormente, encontramos percentual baixo de eosinofilia nesta
casuística. Apesar disso, observamos que aqueles pacientes com sorologia para
Toxocara spp positiva expressavam mais eosinofilia no sangue periférico. É provável
que isso se deva a fase de migração larvária, pois nesta o estímulo e as reações de
hipersensibilidade com manifestações cutâneas, eosinofilia e altos níveis de IgE, são
marcantes, e em nossos pacientes a reação cutânea foi vista apenas em um
paciente. Acreditamos que os pacientes provavelmente encontravam-se em fase
crônica de estimulação, com formação de granuloma que tem sido incriminado como
sítio de colonização bacteriana especialmente para S. aureus. 9
Já foi demonstrado que em doenças parasitárias ocorre no hospedeiro uma
mudança da resposta imune Th1 para Th2, contribuindo para formação de
granuloma, eosinofilia e aumento da susceptibilidade para infecções fúngicas e
bacterianas, como por exemplo: pacientes com schistossomose aguda tem aumento
sérico de IgE e desenvolvem abscesso piogênico do fígado na presença de
bacteremia por S. aureus; associação de Salmonella e S. mansoni tem sido bem
documentada na entidade salmonelose septicêmica prolongada. 9 Entendendo-se,
desta forma, que as doenças parasitárias são pivô no desenvolvimento ou no
agravamento de outras doenças infecciosas. A associação de abscessos piogênicos
do fígado com a infecção por Toxocara spp também já foi descrita, assim como a
associação com abscessos musculares.
RAYES et al, 2000 em estudo clinico e experimental, observaram que 40% dos
pacientes com piomiosite tropical foram positivos para T. canis contra apenas 5%
dos controles. 9 Em nossa casuística 53,3% dos pacientes foram positivos para
Toxocara spp, e, apesar de não termos realizado sorologia em grupo controle,
nossos dados sugerem que existe uma associação entre PMT e Toxocara spp, que
74
essa associação parece modular a resposta imune para um padrão Th2,
contribuindo com a gravidade dos pacientes, pois foi observado que estes indivíduos
apresentam mais disseminação da doença do que os pacientes com sorologia
negativa. Sabe-se que o tipo de solo, a temperatura, e a umidade presentes no
Norte do Brasil, poderiam ser ideais para eclosão das larvas de Toxocara spp no
solo, o que poderia aumentar a exposição dos indivíduos. Entretanto, há
necessidade de um estudo para mensurar a soroprevalência de Toxocara spp em
indivíduos saudáveis na zona urbana de Manaus que aliados a um modelo caso-
controle possam afirmar o quão está associação é causal.
AGRADECIMENTOS:
A Coordenação do Curso de Pós graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas e Universidade do Estado do
Amazonas, assim como a Fundação Hemocentro do Amazonas e Universidade
Federal do Amazonas, pelo apoio técnico-científico e logístico na execução desta
pesquisa. A Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas pelo apoio financeiro.
Aos meus orientadores Profa. Dra. Adriana Malheiro e Prof. Dr. Antonio de Matos
Tavares pelas oportunas sugestões.
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78
4.4 Outros resultados:
4.4.1.Análise de dados demográficos
Os pacientes selecionados na pesquisa ficaram distribuídos em: 32 no Hospital e
Pronto Socorro João Lúcio Pereira Machado, 29 internados na UHNA-FMTAM, 23
no Hospital e Pronto Socorro Municipal 28 de Agosto, 23 no Hospital e Pronto
Socorro Infantil da Zona Leste e quatro no Hospital Universitário Getúlio Vargas. Em
cinco fichas não havia identificação da unidade de internação hospitalar dos
pacientes.
O gráfico abaixo demonstra como a doença se comportou no período de estudo.
Podemos observar a ocorrência maior de casos nos meses de abril em 2006 e 2008,
no entanto em 2007 o pico maior ocorreu em outubro. Observamos, também, que
em todos os anos há uma diminuição da doença no mês de julho.
Figura 1. Distribuição dos pacientes internados nos hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical, segundo mês e ano. Foi observado maior número de casos acumulados de piomiosite no primeiro
semestre do ano, correspondendo a 62,1% (72∕116).
9 9
15
21
12
6
2
75
1012
8
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
número de casos 2006
número de casos 2007
número de casos 2008
numero de casos acumulados
79
A piomiosite predominou em menores de 25 anos, existindo uma maior
ocorrência no gênero masculino mesmo quando distribuída em faixas etárias. No
entanto, essa diferença tornou-se maior na adolescência e menor após os 25 anos,
havendo diferença estatisticamente significativa na faixa etária de 15 a 20 anos.
Apenas na faixa etária de 51 a 55 anos ocorreu inversão desta relação, com
predomínio em mulheres (Tabela 1).
Tabela 1. Relação da faixa etária com o gênero dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical.
Faixa Etária
Sexo Feminino Masculino
Total Valor do χ²
Valor de p
1 a 5 2 6 8 2,000 0,157a 6 a 10 4 10 14 2,571 0,109 a 11 a 15 4 9 13 1,923 0,166 a 16 a 20 2 14 16 9,000 0,003b 21 a 25 3 10 13 3,769 0,052 a 26 a 30 0 4 4 NC NC 31 a 35 2 4 6 0,667 0,414 a 36 a 40 2 4 6 0,667 0,414 a 41 a 45 3 4 7 0,143 0,705 a 46 a 50 2 7 9 2,778 0,096 a 51 a 55 6 3 9 1,000 0,317 a 56 a 60 1 2 3 0,333 0,564 a 61 a 65 2 1 3 0,333 0,564 a >65 2 3 5 0,200 0,655 a
a-Não significativo; b-Significativo; NC-Não calculado porque é constante.
A maioria (69,1% - 74∕107) dos pacientes envolvidos na pesquisa procedia da
capital do estado do Amazonas, enquanto apenas 28,9% (31∕107) eram do interior, e
1,9% (2∕107) de outro estado do Brasil.
Quanto à escolaridade mais da metade dos pacientes tinham o primeiro grau, 15,2% (17∕116) não eram alfabetizados, apenas um paciente tinha nível superior e em sete fichas clinicas não havia informação quanto ao grau de instrução (Tabela 2).
80
Tabela 2. Grau de instrução dos pacientes internados nos hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical.
Grau de Instrução N % 1 Grau 63 56,3 2 Grau 27 24,1 Analfabeto 17 15,2 Superior 1 0,9 Não informado 1 0,9 Total 109 97,3
A atividade profissional exercida pelos pacientes no momento do adoecimento foi
à maior parcela de estudantes (32), seguida por: atividades domésticas (12),
agricultura (6), construção civil (6), caminhoneiro∕motorista (6), comerciante (6),
autônomo (6), feirante (5) e outras (17). Dois pacientes eram profissionais da área
da saúde. Dez pacientes não tinham atividade laboral por serem menores de idade.
A raça∕cor da pele que predominou foi parda em 75 pacientes, seguido por
branca em 29, negra, amarela e mulata totalizaram nove pacientes.
Grande parcela dos pacientes, 78,4% (91∕116), procurou o serviço médico nas
duas primeiras semanas de aparecimento dos sintomas e apenas 6,9% (8∕116)
buscou atendimento após três semanas (Tabela 3).
Tabela 3. Tempo de evolução da doença no momento da procura por atendimento médico dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical.
Tempo de evolução da doença em dias
N %
0 a 7 dias 70 60,3 8 a 14dias 21 18,1 15 a 21 dias 17 14,7 >21 dias 8 6,9 Total 116 100,0
4.4.2.Análise de dados da história patológica e quadro clinico
81
Das características clinicas apresentadas pelos pacientes incluídos no estudo o
comprometimento de único grupo muscular foi encontrado com maior freqüência
(72,4%), o sinal mais freqüente foi flogose (90,5%), seguido de febre (83,6), sendo
observado que poucos pacientes, apenas 37,1%, apresentavam flutuação de lojas
no exame físico inicial (Figura 2, 3 e 4).
Figura 2. Piomiosite na coxa esquerda em paciente no estágio I ou de invasão, segundo Gibson et al, 1984.
Figura 3. Piomiosite na coxa direita em paciente no estágio II ou supurativo, segundo Gibson et al, 1984. Observar porta de entrada no cotovelo direito.
82
Figura 4. Piomiosite na coxa esquerda em paciente no estágio III ou septicêmico, segundo Gibson et al, 1984, com pioartrite e pneumonia. Quanto à evolução clinica foi observado baixo percentual de disseminação
(27,6%), complicação (25%) e co-morbidades [(18,1%) Tabela 4 ].
Tabela 4. Distribuição das caracteristicas clinicas dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical.
Caracteristicas clinicas n (%) Grupo muscular Único Multiplo
84 (72,4) 32 (27,6)
Flogose Sim Não
105 (90,5) 11 (9,5)
Flutuação Sim Não
43 (37,1) 73 (62,9)
Febre Sim Não
97 (83,6) 19 (16,4)
Patologia de base Sim Não
21 (18,1) 95 (81,9)
Disseminação Sim Não
32 (27,6) 84 (72,4)
Complicação Sim Não
29 (25,0) 87 (75,0)
83
A hemocultura foi realizada em 73,3% (85∕116) e a cultura da lesão∕foco
(abscesso) em 57,8% (67∕116) dos pacientes. Em ambas o germe isolado com maior
freqüência foi o S. aureus com 86,6% (13∕15) e 73,9% (34∕46), respectivamente
(Figura 5).
Figura 5. Frequência de germes isolados na hemocultura e cultura de abscessos, dos pacientes com diagnóstico de piomiosite tropical internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM. Observamos que houve isolamento de bactérias Gram negativas quando
realizado a cultura do foco, o que diferiu na hemocultura, onde foram isoladas
apenas bactérias Gram positivas.
O perfil de sensibilidade do S. aureus isolado na hemocultura e na cultura da
lesão∕foco (abscesso) mostrou boa sensibilidade a vancomicina (83,0%), sendo
menor a oxacilina (63,8) que foi semelhante aos cabarpenens 63,1% (12∕19). Uma
cepa no estudo foi resistente a vancomicina 2,5% (1∕47) e 12,7% (6∕47) dos isolados
de S. aureus mostrou-se resistente a oxacilina (Tabela 5, figuras 6 e 7).
Tabela 5. Sensibilidade do S. aureus em 47 isolados de hemocultura e cultura de secreção de abscesso muscular, em pacientes com diagnóstico de piomiosite tropical.
Perfil de sensibilidade
Penicilina n (%)
Cefalotina n (%)
Oxacilina n (%)
Vancomicina n (%)
Sensível 5 (10,6) 26 (55,3) 30 (63,8) 39 (83,0) Intermediário 0 4 (8,5) 5(10,6) 0 Resistente 37 (78,7) 11 (23,4) 6 (12,7) 1 (2,1)
S. aureus(47)
SCN (9)
Pseudomonas sp (2)
E. coli (1)
Klebsiella sp (1)
S. pyogenes (1)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Número de isolados (N=61)
84
a
b c Figura 6. Antibiograma pelo método E-test. CIM do S. aureu em detalhe: a) oxacilina; b) imipenem; c) clindamicina.
Figura 7. Antibiograma pelo método e-test de cepa de S. aureus com CIM 4μg à vancomicina.
A pesquisa de coproparasitos foi realizada em 50% (58∕116) dos pacientes não
sendo evidenciados helmintos, nem protozoários em 77,6% (45∕58) e encontrado em
22,4% (13∕58). O helminto diagnosticado com maior freqüência foi o Ascaris
85
lumbricoides, enquanto o protozoário de maior ocorrência foi a Entamoeba coli
(Tabela 6).
Tabela 6. Freqüência de coproparasitos ao exame parasitológico de fezes, dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical.
Coproparasitos N Ancilostomideos 5 Ascaris lumbricoides 12 Trichuris trichiura 2 Entamoeba coli 2 Isospora belli 1 Blastocystis hominis 1 Entamoeba histolytica 1 Strongyloides stercoralis 2 Giardia lamblia 1
Os pacientes permaneceram internados em média 16,9 dias (Dp13,5). O tempo
de uso de antimicrobianos foi 15,6 dias em média (Dp 9,4), sendo que a maioria dos
pacientes 66,4% (77∕116) recebeu tratamento clinico associado à intervenção
cirúrgica. A conduta terapêutica em 58% foi o uso de um único antimicrobiano
(Figura 8).
Figura 8. Escolha do esquema de tratamento dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical, segundo o número de antimicrobianos.
Tipo de tratamento clinico
> de 2 antibióticos2 antibióticosMonoterapia
Perc
entu
al d
e pa
cien
tes
com
pio
mio
site
60
50
40
30
20
26
32
58
86
A oxacilina representou a primeira opção de tratamento (74%), seguida da
cefalotina (17%), quando o esquema antimicrobiano foi por monoterapia (Figura 9).
Figura 9. Percentual de Antimicrobianos usados como monoterapia no tratamento dos pacientes internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus-AM, com diagnóstico de piomiosite tropical. Quando a opção de tratamento foi associação de dois antimicrobianos a oxacilina
esteve presente em 59,4% dos esquemas (Tabela 7).
Tabela 7. Freqüência e distribuição dos esquemas terapêuticos com dois antimicrobianos no tratamento dos pacientes com diagnóstico de piomiosite tropical internados em hospitais terciários da rede pública de Manaus.
Esquema terapêutico N(%) Oxacilina+gentamicina 11(34,4) Oxacilina+amicacina 5(15,6) Oxacilina+ceftriaxona 3(9,4) Cefalotina+gentamicina 2(6,3) Oxacilina;cefalotina+gentamicina 2(6,3) Vancomicina+imipenem 2(6,3) Cefalexina+ciprofloxacina 1(3,1) Cefalotina+amicacina 1(3,1) Cefepime+amicacina 1(3,1) Ceftriaxona+gentamicina 1(3,1) Oxacilina;vancomicina+ceftriaxona 1(3,1) Vancomicina+ceftazidima 1(3,1) Vancomicina+clindamicina 1(3,1)
Cefalexina
Cefalotina
Cefepime
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Oxacilina
Teicoplamina
Percentual de tratamento em monoterapia
806040200
74
17
87
A opção terapêutica por esquema incluindo mais de um antimicrobiano (26
tratamentos) ocorreu com inclusão de droga anaerobicída em 84,6% (22∕26). Neste
caso, o metronidazol foi a medicação mais prescrita (59,0%), seguida de inibidores
da betalactamase combinados com betalactâmico (18,0%), carbapenemas (13,6%) e
clindamicina (9,0%). Não houve uniformidade na prescrição, sendo esta modalidade
de tratamento utilizada após outros esquemas.
88
5 CONCLUSÕES 5.1. A piomiosite tropical apresentou-se como patologia comum em Manaus,
acometendo principalmente indivíduos jovens do gênero masculino.
5.2. A presença de co-morbidades tais como o Diabetes Mellitus, doenças do
colágeno, HIV, assim como, o uso de corticosteróides e imunossupressores, não
apresentou frequência aumentada nesta casuística.
5.3. Houve mais disseminação para o pulmão sendo a presença de sepse a
complicação mais frequênte.
5.4. A precocidade do diagnostico e o comprometimento de único grupo muscular
foram marcadores de boa evolução.
5.5. O Staphylococcus aureus foi o germe isolado com maior frequência mostrando
boa sensibilidade a vancomicina (83%). Entretanto, é preocupante o encontro de
cepas comunitárias resistentes a oxacilina (12,5% ) e a vancomicina (2,5%).
5.6. Em Manaus e no presente estudo, a mortalidade pela piomiosite, assim como,
o percentual de disseminação e complicação foram baixos.
5.7. Os pacientes com sorologia positiva para Toxocara spp e aqueles com
hipoalbuminemia apresentaram mais disseminação da doença.
5.8. A soropositividade para Toxocara spp em pacientes com piomiosite (53,3%)
mostrou-se, maior do que as relatadas em trabalhos anteriormente publicados,
sendo concordante a frequência de trauma fechado (49,4%).
5.9. As citocinas da imunidade natural TNF, IL6, IL10 e da imunidade adquirida IL5
apresentaram maior nível sérico nos pacientes com a associação piomiosite-
Toxocara spp, sendo, evidenciando resposta tipo Th0 e Th2 com tendência ao
padrão de resposta Th2, cuja ação é principalmente antinflamatória.
89
5.10. O IFN apresentou maior nível sérico no grupo de pacientes com piomiosite
soronegativos para Toxocara spp concluindo-se que a atividade próinflamatório foi
marcante nestes pacientes e, portanto responsável pela resolução do processo
inflamatório e eliminação do patógeno.
90
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7 ANEXOS 7.1 Bula da Fitas E-test (Antimicrobial Susceptibility Testing For in Vitro Diagnostic Use)
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7.2 Bula do teste rápido para detecção do HIV
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7.3 Portaria do MS sobre o teste rápido HIV para o diagnóstico da infecção.
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7.4 Bula do teste EIA para o diagnóstico de Toxocara spp
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7.5 Bula KIT para dosagem de citocinas pelo método ELISA
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7.6 Ficha clínica FICHA: _____________ 1) IDENTIFICAÇÃO NOME: _________________________________________________________________ DATA NASCIMENTO: ____/____/______ IDADE: ____ Anos SEXO: 1.( ) FEMININO 2.( ) MASCULINO GRUPO ÉTNICO: 1.( ) BRANCO 2.( ) NEGRO 3.( ) AMARELO 4.( ) MULATO 5.( ) INDÍGENA DATA INTERNAÇÃO: ____/____/_______ DATA DA ALTA: ____/___/______ DIAS DE INTERNAÇÃO: ___________ CONDIÇÕES DE ALTA: 1.( ) MELHORADO 2.( ) ÓBITO 3.( )TRANSFERIDO 4.( ) À PEDIDO PROCEDÊNCIA: _______________NATURALIDADE: ____________________ GRAU DE INSTRUÇÃO: 1.( ) 1O GRAU 2.( ) 2O GRAU 3.( ) 3O GRAU 4.( ) ANALFABETO 5.( ) NÃO INFORMADO PROFISSÃO/ATIVIDADE QUE EXERCE: ________________________ 2) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL E EXAME FÍSICO: INÍCIO DA DOENÇA: ____/____/_______ SEMANAS DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA: 1.( ) 1 SEMANA (0 – 7 DIAS) 3.( ) > DE 2 SEMANAS (15 – 21 DIAS) 2.( ) > DE 1 SEMANA (8 – 14 DIAS) 4.( ) > DE 3 SEMANAS (> 21 DIAS) PORTA DE ENTRADA: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO ESPECIFICAR/LOCALIZAR PORTA DE ENTRADA: MANIPULAÇÃO DA PORTA DE ENTRADA: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO LUGAR ONDE FOI FEITA A MANIPULAÇÃO DA PORTA DE ENTRADA: 1.( ) NO DOMICÍLIO 2.( ) EM SERVIÇO DE SAÚDE 3.( ) NÃO REALIZADA 4.( ) NÃO INFORMADO GRUPO MUSCULAR ENVOLVIDO: 1.( )ÚNICO 2.( ) MÚLTIPLO LOCALIZAÇÃO DO FOCO: ___________________________________________________________________SINAIS FLOGÍSTICOS: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO SINAIS DE FLUTUAÇÃO: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO PRESENÇA DE FEBRE: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO DISSEMINAÇÃO: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO LOCAL DA DISSEMINAÇÃO: 1.( ) RINS 7.( ) OSSOS 2.( ) PULMÃO 8.( ) OUTROS 3.( ) PLEURA 9.( ) SEM DISSEMINAÇÃO
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4.( ) PERICÁRDIO 5.( ) SNC 6.( ) ARTICULAÇÕES COMPLICAÇÕES: 1. ( ) NÃO 2. ( ) SIM 3.( ) NÃO INFORMADA TIPO DE COMPLICAÇÃO: 1.( ) SEPSE 7.( ) SEM COMPLICAÇÕES 2.( )CHOQUE 8.( )HEMORRAGIA DIGESTIVA 3.( ) INS RESPIRATÓRIA 4.( ) INS RENAL 5.( ) FMOS 6.( ) OUTRAS 3) ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS PATOLOGIAS: (PATOLOGIAS DE BASE) 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO ESPECIFICAR--------------------------------------------------------------------------------------------- 4) REINTERNAÇÃO: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO ESPECIFICAR--------------------------------------------------------------------------------------------- 5) CULTURA DA LESÃO OU FOCO: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO 6) USO PRÉVIO DE ANTIBIÓTICO: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3. ( ) NÃO INFORMADO 7) QUIMIOTERÁPICO/ANTIMICROBIANO USADO ANTES DA INTERNAÇÃO: _________________________________________________________________ 8) GERME ISOLADO NA CULTURA DA LESÃO OU FOCO: ___________________________________________________________________ 9) ANTIBIOGRAMA 1 (CULTURA DA LESÃO OU FOCO) : 1.( ) SIM 2.( )NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO 10) PERFIL DE SENSIBILIDADE ( CULTURA) :
Antibiotico sensivel intermediario resistente Diâmetro do halo MIC
Penicilina
Oxacilina
Vancomicina
Clindamicina
Amicacina
Gentamicina
Meropenem
11) HEMOCULTURA: 1.( ) SIM 2.( )NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO 12) GERME ISOLADO NA HEMOCULTURA:______________________________________________________ __________________________________________________________________ 13) ANTIBIOGRAMA DA HEMOCULTURA : 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 3.( ) NÃO INFORMADO
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14) PERFIL DE SENSIBILIDADE DO GERME ISOLODO NA HEMOCULTURA:
Antibiotico sensivel intermediario resistente Diâmetro do halo MIC
Penicilina
Oxacilina
Vancomicina
Clindamicina
Amicacina
Gentamicina
Meropenem
15) EXAMES LABORATORIAIS: Dias Dia Zero 3ºdia após ATB 24h antes da alta LEUCÓCITOS
BASTÕES
EOSINÓFILOS Hto./Hb ALBUMINA GLICEMIA CPKtotal TGO(AST) TGP(ALT) BT (D/I) URÉIA CREATININA
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES:__________________________________ RESULTADO DA SOROLOGIA PARA Toxocara canis: DO/Cut off POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) INDETERMINADO ( ) NÃO REALIZADA ( ) RESULTADO DO TESTE RÁPIDO PARA HIV: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) INDETERMINADO ( ) NÃO REALIZADA ( ) 16)TIPO DE TRATAMENTO/INTERVENÇÃO: 1.( ) CLÍNICO 2.( ) CIRÚRGICO 3.( ) CLÍNICO E CIRÚRGICO 17) TRATAMENTO CLÍNICO: 1.( ) MONOTERAPIA 2.( ) DOIS ANTIBIÓTICOS 3.( ) MAIS DE DOIS ANTIBIÓTICOS 18) ANTIBIÓTICO EM MONOTERAPIA: 1.( ) PENICILINA 2.( ) OXACILINA 3.( ) CEFALOTINA 4.( ) GENTAMICINA 5.( ) AMICACINA
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6.( )VANCOMICINA 7.( ) ASSOCIAÇÃO 8.( ) OUTROS 19) DOSE/VIA/INTERVALO___________________________________________ 20) ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS: 1.( ) OXACILINA+AMICACINA 7.( ) PENICILINA+GENTAMICINA 2.( ) OXACILINA+GENTAMICINA 8.( )PENICILINA+AMICACINA 3.( ) CEFALOTINA+AMICACINA 9.( ) OUTROS 4.( ) CEFALOTINA+GENTAMICINA 10.( ) MONOTERAPIA 5.( ) VANCOMICINA+AMICACINA 6.( ) VANCOMICINA+GENTAMICINA 21) TEMPO DE DURAÇÃO DO TRATAMENTO:_____________________________ 22) TRATAMENTO CIRÚRGICO: 1.( ) SIM 2.( ) NÃO 23) TIPO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO:_________________________________ OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES OU OBSERVAÇÕES DO CASO: 24) ESCORES DE PROGNÓSTICO Graduação da disfunção orgânica no escore ODIN
Disfunção orgânica Presença de um ou mais dos seguintes elementos
Cardiovascular Freqüência cardíaca < 54 bpm Pressão arterial média < 49 mmHg Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular pH < 7,24 com PaCO2 < 49
Respiratória Freqüência respiratória < 5 ou > 49 irpm PaCO2 > 50 mmHg D(A-a)O2 > 350 mmHg Dependência do ventilador no segundo dia de disfunção do sistema orgânico
Renal Débito urinário < 479 mL/24h ou 159 mL/8h Uréia sérica > 100 mg/dL Creatinina sérica > 3,5 mg/dL
Hematológica Número de leucócitos < 1000/mm³ Número de plaquetas < 20.000/mm³ Hematócrito < 20%
Neurológica Escala de coma de GLASGOW com pontuação < 6 pontos na ausência de sedação em qualquer ponto do dia
Hemorragia digestiva alta Hematemese ou melena Comprovação endoscópica ou cirúrgica de lesão aguda da mucosa gástrica
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Graduação da disfunção orgânica no escore SOFA
SOFA Escore 0 1 2 3 4
Respiração
PaO2/FiO2
>400
<400
<300
<200
<100
Coagulação
Plaquetas 10³/mm³
>150
<150
<100
<50
<20
Cardiovascular
Hipotensão
PAM >70
PAM<70 Dopamina ≤ 5 ou
Dobutamina qualquer
dose
Dopamina > 5
Epinefrina ≤ 0,1 ou
Noradrenalina ≤ 0,1
Dopamina >15 ou
Epinefrina >0,1 ou
Noradrenalina >0,1
Fígado
Bilirrubinas mg/dl
<1,2
1,2 – 1,9
2,0 – 5,9
6,0 – 11,9
> 12
SNC escala de coma de Glasgow
>14 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6
Renal
Creatinina ou débito urinário
<1,2 1,2 -1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 ou < 500
> 5 ou < 200
Graduação da gravidade na escala PTE
Componentes clínicos e laboratoriais Valor = pontuação
Idade < 18 anos = um > 18 anos = dois
Comprometimento de grupo muscular Único = zero Múltiplos = um
Leucometria > 10.000/mm³ = zero < 10.000/mm³ = um < 4.000/mm³ = dois
Hemoglobina > 10g/dl = zero < 10g/dl = um
Albumina sérica > 3,0 = zero < 3,0 = um ponto
Co-morbidade Ausente = zero Presente = um
Disseminação para órgãos/sistemas Não = zero Sim = um
107
7.7 Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos- CEP∕FMTAM
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109
110
7.8 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS - UEA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS - FMTAM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) TÍTULO DO PROJETO: PIOMIOSITE TROPICAL E Toxocara canis: ESTUDO CLINICO- EPIDEMIOLÓGICO, LABORATORIAL E PERFIL DA RESPOSTA IMUNE, DE PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAIS TERCIÁRIOS DA REDE PÚBLICA, EM MANAUS-AMAZONAS. PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Márcia Melo Damian Celular: 91226416 Endereço comercial para contato: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Av. Pedro Texeira, n°25, Bairro D. Pedro, próximo à vila olímpica. 32381711 PESQUISADOR ORIENTADOR: Dr. Antonio de Matos Tavares PESQUISADORES COLABORADORES: Dra. Rossicléia Lins Montes Dr. Felipe Sardinha Senhor (a) paciente(a), estamos realizando um estudo sobre uma doença chamada PIOMIOSITE TROPICAL/ESTAFILOCOCCIA. Esta doença é causada por uma bactéria que acomete algumas pessoas, ocorrendo com muita freqüência na nossa região, quando comparada com outros lugares, mesmo no Brasil. Ela pode se iniciar com um abscesso ou furúnculo na pele, ou após pancadas que chamamos de traumas, e se estender ou espalhar comprometendo os músculos. Alguns pacientes evoluem sem complicações, porém outros complicam e evoluem de forma grave, desconhecendo-se, ainda, os fatores que estariam influenciando esta evolução. Entretanto existe ainda uma teoria de que pacientes com diminuição das defesas do corpo, por alguma outra doença que chamamos de co-morbidade, tais com o diabetes, a AIDS, o câncer, a cirrose, dentre outras, poderiam ter essa infecção mais grave. Por outro lado, também existe uma teoria de que indivíduos que tenham contato com Toxocara canis. Esse verme pode ser encontrado no solo e no meio ambiente, assim como em “cães de rua”, ou até doméstico que não são vermifugados (tomam remédio para verme), podem ser fontes de contaminação e transmissão da doença para o homem. Em geral a toxocaríase pode passar despercebida como uma manifestação ou sintoma de “coceira na pele que deixa um caminho ou rastro”, mas algumas vezes pode causar doenças mais graves com comprometimento de órgãos, como o fígado, o que chamamos de
111
larva migrans visceral, e outra forma que acomete o olho, podendo levar a cegueira. O objetivo deste trabalho é estudarmos a freqüência de anticorpo contra o Toxocara canis, assim como os achados clínicos e laboratoriais que indiquem o estágio da sua doença, para monitorização e elaboração de um protocolo ou rotina que aponte para melhor escolha do antibiótico e tempo de utilização deste. A piomiosite é conhecida há muito tempo, porém a resistência bacteriana tem aumentado, esse também é um dos motivos para continuarmos pesquisando sobre ela. O seu tratamento poderá ser internado ou ambulatorial, conforme os critérios de gravidade, que já fazem parte da rotina da UNHA/FMT-AM. Você será acompanhado (a) no ambulatório da FMT-AM por mim, Dra. Márcia Melo Damian, coordenadora do projeto, através de consultas pré-agendadas de 2ª a 6ª feira de 10:00 às 12:00. No caso de internação, você terá a assistência de um médico do hospital onde você está internado, que estará ciente da pesquisa e receberá toda atenção dos médicos coordenador e colaboradores da mesma. Os antibióticos utilizados no tratamento são todos já disponíveis no mercado, todos aprovados pela ANVISA/MS (Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde), não estaremos usando nenhum medicamento novo. Alguns exames incluídos na pesquisa não estão disponíveis em todas as unidades hospitalares, taís como: sorologia para toxocaríase, teste rápido para detecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV), culturas e testes de sensibilidade, exames de imagem. Neste caso, todos serão de responsabilidade da FMT-AM e da UEA, através do Curso de Pós-Graduação Mestrado e Doutorado em Medicina Tropical, financiadoras do projeto. Para isso precisamos de sua autorização para coleta de 20mL de sangue, que será utilizado para realizar um exame sorológico para detecção de anticorpo contra o Toxocara, pesquisa do HIV, hemocultura, assim como algumas provas laboratoriais que não estejam disponíveis onde você será internado. Além dessa amostra de sangue coletaremos fezes para exame coprológico. Estes exames serão processados nos laboratório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Concomitantemente, coletaremos amostras de fezes de cães presentes no solo de ruas e praças públicas, assim como aplicaremos um breve questionário que irá ajudar na identificação de possíveis fatores que facilitam a infecção, ou como chamamos fatores de risco. As despesas com o material para coleta e toda logística para desenvolvimento do trabalho serão de responsabilidade minha, Dra. Márcia Melo Damian, médica infectologista e coordenadora do projeto, e da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Há toda uma equipe qualificada envolvida com esta pesquisa, que garantirá adequados métodos para coleta de material assim como para o seu processamento. Participando deste estudo o Senhor (a), não terá benefícios financeiros, porém estará contribuindo com o conhecimento a partir do qual poderá influenciar seu (a) estilo ou modo de vida coletivamente. Os benefícios advindos com o presente trabalho serão, portanto o diagnóstico epidemiológico da situação, o conhecimento sobre a doença de sua ocorrência na região e de seus possíveis riscos tanto individualmente como coletivamente.
112
Os possíveis riscos advindos com o estudo podem estar relacionados com a coleta de sangue, que será do antebraço, e são: sangramento no local, inflamação e dor. Eventos mínimos, que caso ocorram, serão tratados por mim, coordenadora do projeto, pela equipe envolvida, tendo o apoio da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, assim como da rede pública de assistência médica (SUS). O Senhor (a) terá direito a ressarcimento ou indenização, caso isso ocorra. Se o Senhor (a) aceitar participar da pesquisa assinando esse termo, mas por qualquer motivo não quiser mais fazer parte deste trabalho, seus dados serão retirados sem qualquer prejuízo ou retalhamento. Em caso de dúvidas ou questionamentos sobre o projeto, o Senhor (a) terá direito a esclarecimentos que serão dados por mim, Márcia Melo Damian, ou por membros da equipe de trabalho, no endereço: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Av. Pedro Texeira, n°25, Bairro D. Pedro, próximo à vila olímpica, 32381711 ou pelo telefone celular 91226416. Os resultados serão confidenciais e comunicados apenas a cada paciente que aceitar participar do trabalho. Estes dados serão publicados e apresentados para comunidade científica, porém, garantiremos sigilo sobre sua identidade. Declaro que fui informado e li sobre o projeto PIOMIOSITE
TROPICAL E Toxocara spp: ESTUDO CLINICO-EPIDEMIOLÓGICO,
LABORATORIAL E PERFIL DA RESPOSTA IMUNE, DE PACIENTES
INTERNADOS EM HOSPITAIS TERCIÁRIOS DA REDE PÚBLICA, EM
MANAUS-AMAZONAS.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Assinatura de Pais ou Responsável Legal
Assinatura do Investigador
113
7.9 Normas Para Publicação da Revista Brasileira de Medicina Tropical (1º Artigo Publicado).
114
115
7.10 Normas Para Publicação da Revista Associação Panamericana de Infectologia (2º Artigo publicado).
116
117
CLINICAL-LABORATORIAL CHARACTERISTICS, TOXOCARA CANIS
SEROLOGY AND OTHER PREDISPOSE FACTORES OF A PEDIATRIC
POPULATION WITH TROPICAL PYOMYOSITIS FROM MANAUS, AMAZONAS-
BRAZIL.
CARACTERISTICAS CLINICO-LABORATORIAIS, SOROLOGIA PARA T. CANIS
E OUTROS FATORES PREDISPONENTES DE UMA POPULAÇÃO PEDIATRICA
COM PIOMIOSITE TROPICAL EM MANAUS, AMAZONAS-BRASIL.
Márcia Melo Damian*†, Adriana Malheiros
‡, Rossicleia Lins Montes*, Andrea
Monteiro‡, Renata Arruda*, Patrícia Mizogushi* and Antonio de Matos Tavares*
†.
* Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
† Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical e Doenças Infecciosas da Universidade
do Estado do Amazonas
‡ Fundação Hemocentro do Amazonas
Universidade Federal do Amazonas
Address: Márcia Melo Damian, Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Av.
Pedro Teixeira nº25, D. Pedro, CEP 69.040-000.
e-mail: [email protected]
RESUMO
Foi conduzido um estudo seccional envolvendo 118 crianças internadas em hospitais
públicos de Manaus, com diagnostico de piomiosite tropical, para avaliar a associação
entre variáveis clinico-laboratorial e outros fatores predisponentes com a presença de
anticorpo anti Toxocara canis (T. canis). A piomiosite tropical predominou no gênero
masculino (69,5%). Os sinais e sintomas mais freqüentes foram enduração (95,8%) e
febre (90,7%). O comprometimento muscular foi único em 66,1% dos casos, sendo
encontrado envolvimento de múltiplos grupos musculares em 33,9%. Foi observado
118
trauma fechado (39,8%), baixo peso (62,2%), linfoma (0,8%) e uso de corticosteróide
(0,8%). A sorologia para T. canis foi positiva em 52,6% dos pacientes. A anemia foi
complicação freqüente no estagio tardio da doença (χ² = 6.23, p = 0.044). O
Staphylococcus aureus (S. aureus) foi isolado em 83,3% das culturas de abscessos e
90% das hemoculturas. Em quatro pacientes classificados com escore de gravidade
moderada e severo, três tinham sorologia positiva para T. canis, em comparação com 14
com escore leve, dos quais sete tinham sorologia positiva. Este estudo alerta para
importância da piomiosite tropical e infecção por T. canis na população pediátrica,
ambas as patologias infecciosas curáveis, no entanto, de alta incidência em regiões
tropicais.
Palavras-chave: Piomiosite; População pediátrica; Staphylococcus aureus;
Estafilococcia; Miosite.
ABSTRACT
This is a cross-sectional study conducted of 118 children hospitalized in public hospitals
of Manaus with diagnoses of the tropical pyomyositis to evaluate association between
clinical-laboratorial variables and other predispose factories with presence of Toxocara
canis (T. canis) positive serology . The tropical pyomyositis was predominantly male
(69.5%). Indurations (95.8%) and fever (90.7%) were the most often findings. A single
muscle was affected in 66.1% of the cases, while 33.9% presented multiple muscle
groups involvement. Closed trauma (39.8%), low body weight (62.2%), lymphoma
(0,8%) and corticotherapy (0,8%) was observed. The serology for T. canis was positive
in 52.6% of the cases. Anemia was a complication in the late stage of disease (χ² = 6.23,
p = 0.044). Staphylococcus aureus (S. aureus) was the main isolated bacteria in abscess
cultures (83.3%) and hemocultures (90%). Three out of four cases were classified as
moderate or severe stage, were positive for T. canis serology, on the other hand seven
serology positive cases out of 14 mild cases. This study alerts for the importance of
pediatric tropical pyomyositis and T. canis infection, both curable diseases. However,
both infectious diseases are high incidence in tropical areas.
119
Keywords: Pyomyositis; Pediatric population; Staphylococcus aureus; Pyogenic
infection; Staphylococci; Myositis.
INTRODUCTION
Conceptualized as a pyogenic infection which affects the skeletal musculature,
by the non-contiguous septic focus expansion, or resulting from non-penetrating
traumas, very rare in low temperate or cold weather regions, but relatively common in
certain hot and wet tropical regions. But it has an increasing description in temperate
regions and developed countries, being so called non-tropical pyomyositis, and in this
case, it is in most part related to an immunodepressor factor (1, 2, 3, 4, 5).The disease
can occur in any age, being more common in male young adults. The causative agent is,
in the most parts of cases, the S. aureus (4, 5, 6).
For the majority of authors the closed trauma upon the muscles is the initial
lesion to the pyomyositis development. The trauma theory is well accepted when it’s
about abscesses involving only one muscle group. However, when the myositis is
diffuse and takes multiple muscle groups, this theory is more difficult to be explained as
an exclusive cause (6, 7, 8, 9, 10).
Toxocariases has been suggested in the tropical pyomyositis pathogenesis. The
migration of T. canis larvae to the skeletal musculature would cause structural and
immunological alterations, which in the presence of the concomitant bacteremia, would
favor development of the pyomyositis (11, 12).
The clinical and the severity of case depend on the patient’s disease. The
pyomyositis treatment is based on beta-lactamic antibiotics, as the main isolated germ is
S. aureus. The invasive process, abscesses drainage and myonecrosed tissues
debridement, depend on the patient’s historic and may be always searched when there is
maintenance of fever (3, 6, 7, 9).The complications are rare and occur more frequently
within the supurative and late stages. The prognostic is excellent and the mortability is
low (1, 2, 5, 6, 8, 9).
The aim of this study was to evaluate the clinical and laboratorial situation and
the mortality rate, upon the different rolling stages of tropical pyomyositis, of
120
hospitalized children in the public health care of Manaus, Amazonas, during 1997
January to 2008 July.
PATIENTS AND METHODS:
Study design:
A descriptive and analytical cross sectional study was performed, divided in
two phases: retrospective phase comprehended medical files of pyomyositis diagnosed
children, hospitalized in the Amazonas’ Tropical Medicine Foundation (FMTAM), from
January 1997 to December 2006; and prospective phase from July 2007 to July 2008.
Criteria of the eligibility:
Inclusion criteria: Children between ≥ 1 year old and ≤ 14 years old and
clinical diagnostic of pyomyositis confirmed by ultrasound exam or surgery
intervention. Exclusion criteria: Children <1 year old and > 14 years old; hospital
skeletal muscle infection; superficial dermal infections with only skin or subcutaneal
involvement, such as abscesses, boil, impetigo, pyodermitis and cellulites; soft tissues
secondary infections or contiguous to penetrating or drilled traumas; soft tissues
secondary infections to accidents with venomous animals.
Clinical diagnosis:
The diagnosis was based on clinical criteria: local edema with muscle
indurations or fluctuance, hyperemia, local pain and hyperthermia or fever, muscle
involvement confirmed by ultrasound exams or invasive surgery procedure.
Predispose factors for the development of infection were investigated such as
closed trauma background, dermal lesions, diabetes or family diabetes historical,
malnutrition, neutropenia , Acquired Human Immunodeficiency Syndrome (AIDS),
diseases, chemotherapies, use the immunosupressors and steroids, viral and parasitic
infections.
The clinical stratification was based on the Gibson RK et al (2), 1984
definition which divides the disease in: 1-Early or invasive stage – all patients with
fever, muscle pain, hyperemia, firm indurations, with up to 10 days of evolution; 2-
Supurative stage – included all patients with 10 to 20 days of after symptoms
appearance; 3-Late or septicemic stage – patients with more than 21 days of evolution,
with metastatic focus evidences or sepsis signals.
In order to have homogeneity in the patient groups, the definition of clinical
concepts, complications diagnosis and optimization of laboratorial finds were
121
considered in the prospective and in the retrospective phase: Fever – temperature
elevation upon 37,8º C, measured in the axilla; Sepsis – evidence of infection associated
with an systemic inflamatory syndrome (SIRS), characterized by tachycardia (heart
frequency > 90bpm), tachypnea (respiratory frequency > 20irpm) and temperature
alteration with hypothermia (Temp.< 35º C) or hyperthermia (Temp.> 38º C) with
clinical emphasis and not necessarily a positive hemoculture; Septic shock – volume
refractory hypotension, need of vasoative drugs, in patients with systolic pressure <
90mmHg, associated to septic syndrome; Respiratory insufficiency – respiratory
frequency < 20, description of dyspnea, or respiratory discomfort; Renal failure –
description of oliguria, anuria, or serum increase of urea and creatinine; Transinfectious
hepatitis - jaundice associated to hepatomegaly and alteration on the hepatic function
exams, on the absence of viral hepatitis, congenital metabolic diseases, or hepatotoxic
drugs use history, such as alcohol; Failure of multiple organs and systems (FMOS) –
uncontrolled infectious process that have reached at least two or more organs producing
failures. The severity of cases was scored based on the ODIN (Organ Dysfunctions
and/or Infection) and SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) with data up to 48
hours of hospitalization, for later analyses and prognostic.
Laboratorial diagnosis:
For the prospective study, 16 ml of blood was collected in disposable syringe
through venopunction and quoted for lab exams: 5 ml for hematologic and biochemistry
exams; 3 ml for hemoculture; 3 ml of centrifugated blood for Toxocara and HIV
serology.
Biochemical and hematologic exams were performed using a DADE-
BEHRING, model DIMENSION. It was considered: Anemia – hemoglobulin under
10,0g/dl; Leucocitosis – leucocytes count superior to 10.000/mm³; Leucopenia –
leucocytes count up to 4.000/mm³; Eosinophilia – eosinophiles count upon 6%.
Biologic samples were processed in the FMTAM Bacteriology lab, according
to routine that comprehend Gram bacterioscopy and solid culture media seeding in
Blood Agar (BA) or Chocolate Agar to obtaining colonies, coagulase and catalase
positive identification tests. Hemocultures were seeded in liquid culture media and done
through automation method in BACTEC. For the sensibility study was used the
quantitative Kirby-Bauer test. The results were interpreted conform the CLSI (Clinical
and Laboratory Standards Institute).
122
Ultrasound exam or computed tomography was performed for muscle
involvement confirmation to find the best place to draining the abscess. The presence of
Anti-HIV (Human Immunodeficiency virus) antibodies was investigated through Quick
test in filter paper with soluble antigens (FIOCRUZ/BIOMANGUINHOS).
The Toxocariases serology through investigation of anti-T. canis antibodies by
ELISA technique using the RIDASCREEN® commercial kit was performed.
Statistical analyses:
The statistical analyses were performed with the SPSS version 9.0 program.
The Chi square test was used with Yates correction, exact Fisher test and Mantel-
Haenszel for tendencies. The results were considered significance if the p value was p ≤
0.05 (α-level) with confidence interval of 95%.
Ethics aspect:
This study was approved by the ethical commission of FMTAM (protocol
number 135, 1105/05 e 2477/06). All legal responsible persons for child consent term to
subscribe.
RESULTS:
The distribution of 118 children diagnosed with tropical pyomyositis included
was: 19.5% (23/118) in the prospective phase and 80.5% (95/118) in the retrospective
phase, having a major male frequency 69.5% (82/118). The average age was 8.0 years
old (SD 4.6). The demographic characteristics and results of lab examinations were
similar between retrospective and prospective phases of the study, table 1.
The most common signals and symptoms found were indurations 95.8%
(113/118) and fever 90.7% (107/118). Fluctuations of the muscle abscesses were
present in 20.3% (24/118). In 66.1% (78/118) of cases presented single muscle
involvement and 33.9% (40/118) multiple muscle involvement. These were
predominating in the inferior members and pelvis.
Among predisposal factors described for the disease, the secondary muscle
damage to closed trauma was found in 39.8% of cases, chickenpox provoking a viral
myositis in 13.9%, 0.8 % lymphoma and 0.8% chronic using of corticosteroids because
of a dermatitis contact. It wasn’t demonstrated family history of mellitus diabetes and
the plasma glucose was normal in all patients. The nutritional status estimated by the
ratio weight/age was evaluated in 38.1% (45/118). This relation was low in 62.2 %
(28/45) of the children, using as reference the National Center of Health Statistics
(NCHS) data. The HIV quick test was performed for 23 children from the prospective
123
phase and it was negative for 100% of them. Also T. canis serology was investigated in
this population and was positive for 52.6% (10/19) (Table 2).
The majority of patients (83.0%- 98/118) were diagnosed in the first week of
symptoms evolution, 13.6% (16/118) in supurative stage and 3.4% (4/118) in late stage.
There was no significant difference between the presence of anti-T. canis antibodies and
development of dissemination or complications. Three of the children with positive
serology were diagnosed in the early stage of the disease and shown severe or moderate
prognostic score (Table 3).
It was observed that presence of anemia in the late stage was statistical
significant when compared to the initial and supurative stages (χ²6.23 p=0.044). An
important predominance of single muscle involvement in the two first stages of the
disease, 65.3% (64/98) and 81.2% (13/16) respectively, and 75% (3/4) of multiple
muscle involvement in the late stage were statistical significant, see table 4.
In average, children remained hospitalized for 13.6 days. In seven cases
(5.9%) it was observed re-hospitalization. Infection dissemination occurred in 29.7%
(35/118), being the articulate involvement with pyoartritis 65.7% (23/35).
Complications were present in 16.5% (20/118) of children and a sepsis was the most
common complication 90.0% (18/20), data not shown.
S. aureus was the main isolated bacteria in the cultures of abscesses, as in the
hemocultures, corresponding respectively to 83.3% (38/46) and 90.0% (53/59). The
sensibility test was performed by the Kirby-Bauer method in 86 samples. In the S.
aureus isolates 31.4% were sensible to oxaciline and 3.5% resistant, and 1.2% resistant
to vancomicine. The beta-lactamic antibiotics were the first choice drugs for treatment,
with oxaciline prescript in 76.3%. Only 51.7% (61/118) of the patients needed surgery
intervention.
The mortality in the present study was 0.84%. Death to occurred in a 11 years
old boy, diagnosed in the invasive stage of the disease (pneumonia, pericarditis with
pericardic effusion and pyoartirtis of the right knee, septic shock, acute respiratory
failure and acute renal failure, see figure 1), with previous closed trauma and positive
serology to T. canis.
DISCUSSION:
Tropical pyomyositis has shown to be an important pediatric pathology in our
area, with predominance of male and age range of 11 to 14 years old. The occurrence of
tropical myosytis in the pediatric population has being reported frequently. In the
124
United States and Africa, at least 33 to 40% of pyomyositis cases are observed in
children. In this population, the most common age range is 5 to 9 years old, with the
great majority among boys, with only one study reporting predominance among females
(4, 5, 6, 13, 14). The prevalence in the male sex is attributed to the bigger exposure to
traumas and physical effort related to sport practicing. We observed predominance
between the female gender in age range 6 to 10 years old in the prospective phase of the
study, also reported by Ryan (14).
There are some differences pointed in the literature, suggesting some
distinction between tropical and non-tropical pyomyositis, such as age, number muscle
and areas affected. The tropical pyomyositis, prevails in adults, with characteristic
involvement of multiple muscle groups, generally in inferior members; non-tropical
pyomyositis occurs more frequently in children, with single muscle involvement and
predominantly in thighs (4, 5). In our sample, the muscular involvement was single,
with predominance of the inferior members and pelvis, which is in agreement with
literature (2, 6, 7, 8, 9, 15).
The pyomyositis occurrence in non-tropical countries is related with
immunosupression factors such as: diabetes mellitus, a leukemia, aplastic anemia,
malnutrition, use of corticotherapy, auto-immune diseases, HIV/AIDS and injectable
drug users (5, 6, 9). Among these risk factores we found one child using corticotherapy
for long period and another with lymphoma, and no child presented diabetes or positive
for HIV. We observed that 62.2% of the children presented low nutritional status, in
agreement of 70.3% described previously (5).
Concerning the pathogeneses of the disease, muscle lesion seems to occur after
closed trauma, ischemia, muscle fatigue, metabolic stress, responding to the
sepses/SIRS presence (Systemic Inflammatory Syndrome). Further, there are recent
evidences of association between T. canis infection and the occurrence of “pyogenic”
abscesses, suggesting the hypothesis that infected individuals by T. canis are more
predisposed to Staphylococcus infections. The L3 larvae migration to the skeletal
muscle would lead to structural and immunological alterations, which, in the presence
of bacteria would favor bacteria adherence and pyomyositis development. In this
experimental study using mice corroborates to the muscular damage in the pyomyositis
development hypothesis. The authors observed a higher frequency of muscle abscesses
among the T. canis and S. aureus double infected group (11, 12).
125
In this study, T. canis serology was positive in 52.6% (10/18) of children
affected by pyomyositis. Interestingly, a parallel study from our group revealed serum
positivity for T. canis in 48.5% (16/33) of a pediatric control population without
pyomyositis recruited from the same geographic region (16). This powerfully contrasts
with previous data showing 1% of positivity for T. canis serology in a population of 20
individuals from 8 to 16 years old from southeastern Brazilian state of Minas Gerais
(12). It is possible to hypothesize that the high prevalence of positive T. canis sorology
in the Amazonic population may be directly related to an increased risk of pyomyositis
in the same population. However, it is also possible that this hypothetical correlation
may be confounded by the high frequency of T. canis exposed individuals, due to lower
socio-economical status of the northern pediatric population as compared to Brazilian
southern regions.
Several studies have demonstrated that toxocariasis is a relevant public health
problem and largely distributed, prevalence varying from less than 1% in the developed
countries reaching 92.8% in poorer and developing countries (17). Seems that children
are exposed to T. canis because they have more soil and pet contact, in addition, pets are
a common contamination way. The seroprevalence T. canis reported in two studies
involving children were similar to our results, 39% of cases in Vitória, Espirito Santo
(18) and 52% in a rural population of Presidente Figueiredo, Amazonas (16).
Controversially, seroprevalence among healthy individuals of all ages, in five
municipalities of São Paulo, showed low seroprevalence, 2.2% to 5.7% (19).
The co-infection with bacterial and helmintic diseases has been described in
the literature. The intensity and the type of the immune response against an infectious
agent can determinate the infection damage, rolling and prognostic. Lots of pathologies
can be associated and the co-infection seems to exercise an immunomodulator role, with
evidences in the helmintic infections, as S. mansoni and the nematode T. canis (11).
Three out of four cases with positive for T. canis serology had the worst
severity score and one died, in this study. These children had their diagnostic in the
early stage of the disease, fact that exclude the possibility of the severity being related to
late treatment which is pointed as the main contributing factor to the disease morbidity
and mortality. The early clinic diagnostic of the disease depends on a strong index
suspicion, because the inflammatory signals are minimal and sometimes the muscle
fiber involvement is too deep. Marques et al, 1995, in study involving 15 adults and 12
126
children, has demonstrated a low frequency of fluctuation of the muscle abscesses
(11.1%), found more commonly in late stage of the disease. This, also, was
demonstrated by Martinez-de Jesus et al, 1996, 40 cases of which 9 were children.
Maybe, this study, it is also justified by early diagnosis (6, 7, 8). Large case-control
samples are necessary to formally investigate the real impact of T. canis infection as a
risk factor for the development of tropical pyomyositis.
S. aureus was the main isolated bacteria. Although, the low percentage of
oxacilin resistance. S. aureus infection raised rate has been in headlines of several
recent publications, because of the reduced sensibility profile to different antibiotics,
leading to the difficult question about the treatment, specially in skin and soft parts
infection (20). Considered an opportunistic agent, S. aureus often is associated to
community acquired infections, or in a hospital environment. Some infections are acute,
pyogenic and can disseminate to several tissues and to promote metastatic infectious
focus leading to bacteremia episodes, pneumonia, endocarditic, pericarditis, meningitis,
brain and of other organs abscesses as the skeletal muscle (21).
Tropical pyomyositis complications are rare and occur more often in the
supurative or late stages, showing that the non establishment of a diagnostic in the early
stage of the disease slows the antibiotic treatment and directly interfere in the patient’s
evolution. It seems to be an increased susceptibility to osteomielitis and pyoartritis in
children. However, our results are in disagreement regarding osteomielitis. Sepsis was
the most common complication, followed by acute respiratory failure, shock, acute renal
failure, disseminated intravascular coagulation and high digestive bleeding. These
results agreed with most of the previous studies (5, 6, 7, 8, 9, 22, 23).
The fact that we used secondary data retrospectively, our serology sample size
was limited. However, our results indicate that there is a relation among presence of
antibody anti-T. canis and muscle abscess.
Tropical pyomyositis has shown to be an important pediatric pathology which
despites low mortality but may have serious clinical repercussion. We could not
statistically demonstrate that T. canis co-infection contribute to disease morbidity.
However, it was observed that three out of four cases classified as severe or moderate
were seropositive to T. canis. These patients were diagnosed in the early stage of the
disease, fact that exclude the possibility of the severity being related to late treatment
which is pointed as the main contributing factor to the disease morbidity and mortality.
127
ACKNOWLEDGMENTS:
We thank Dr. Sinésio Talhari, Dr. Joaquim Alves Barros, and the
multidisciplinary team who assisted the children, particularly nurses, pediatric doctors
and orthopedists. We also thank the Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas
(FAPEAM) for the financial support.
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130
Table 1. Demographic, clinical-laboratory characteristics of the hospitalized children
with tropical pyomyositis from January 1997 to July 2008 in Manaus-Amazonas.
Retrospective Prospective
Demographic Characteristics
Age average 7.9 (SD 4.7) 8.4 (SD 4.4)
Age in femaleª
1 to 5
6 to 10
11 to 14
14 (50.0%)
5 (17.8%)
9 (32.1%)
2 (25.0%)
4 (50.0%)
2 (25.0%)
Age in maleb
1 to 5
6 to 10
11 to 14
20 (29.8%)
17 (25.4%)
30 (44.8%)
6 (40.0%)
2 (13.3%)
7 (46.7%)
Sex
Female 28 (29.5%) 8 (34.8%)
Male 67 (70.7%) 15 (65.2%)
Clinical characteristics
Fever 87 (91.6%) 20 (87.0%)
Indurations 93 (97.9%) 20 (87.0%)
Fluctuation 17 (17.9%) 7 (30.4%)
Single muscle
Involvement
63 (66.3%)
15 (67.2%)
Multiple muscle
involvement
32 (33.7%)
8 (34.8%)
Lab characteristic
Anemia (Hg < 10,0g) 36 (37.9%) 10 (43.5%)
Eosinophilia (> 6 %) 42 (44.2%) 6 (26.1%)
Leucocitosis (> 10.000) 77 (81.1% 21 (91.3%)
Leucopenia (< 4.000) 1 (1.1%) 0 (0%)
ª χ² 3.490 p= 0.175; bχ² 3.652 p= 0.161
131
Table 2. T. canis serology in hospitalized children with tropical pyomyositis associated
by age.
χ² 0.80 p= 0.671
N=19; One case (5.3%) resulted serology indeterminate
Table 3. Analyses of the hospitalized children with tropical pyomyositis morbidity
associated to T. canis serology.
Morbidity variables
Fever
Yes
No
T. canis serology
Positive Negative
Total
9 (52.9%) 8 (47.0%)
1(100.0%) 0 (0.0 %)
17 (100%)
1 (100%)
Muscular Group
Single
Multiple
7 (53.8%) 6 (46.1%)
3 (60.0%) 2 (40.0%)
13(100%)
5(100%)
Clinical stage
Invasive
Supurative
Late
9 (60.0%) 6 (40.0%)
1 (33.3%) 2 (66.6%)
0 (0%) 0 (0%)
15(100%)
3(100%)
0(100%)
Dissemination
Yes
No
3 (50.0%) 2 (40.0%)
7 (53.8%) 6 (46.2%)
5(100%)
13(100%)
Complicação
Sim
Não
3 (75.0%) 1 (25.0%)
7 (50.0%) 7 (50.0%)
4(100%)
14(100%)
Severity score
Mild
Moderate
Severe
7 (50.0%) 7 (50.0%)
2 (66.6%) 1 (33.3%)
1 (100.0%) 0 (0%)
14(100%)
3(100%)
1(100%)
Re-hospitalization
Yes
No
1 (100.0%) 0 (0%)
9 (52.9%) 8 (47.1%)
1(100%)
17(100%)
T. canis serology
Positive Negative
Age 1 to 5 3 (30.0%) 4 (50.0%)
6 to 10 3 (30.0%) 2 (25.0%)
11 to 14 4 (40.0%) 2 (25.5%)
Total 10 (52.6%) 8 (42.1%)
132
Table 4. Predisposal features, clinical-laboratory and morbidity of the tropical
pyomyositis in the different clinical stages.
Variables Stages
Initial Supurative Late
Entrance door
Yes
No
78 13 2
20 3 2
Co-morbidity
Yes
No
3 0 0
95 16 4
Muscular Group
Single
Multiple
64 13 1
34 3 3
Dissemination
Yes
No
29 6 0
69 10 4
Complications
Yes
No
15 5 0
83 11 4
Re-hospitalization
Yes
No
4 2 1
94 14 3
Anemia*
Yes
No
37 5 4
57 10 0
Leucocitosis
Yes
No
82 13 3
12 2 1
Leucopenia
Yes
No
1 0 0
94 15 4
Eosinophilia
Yes
No
37 9 2
57 6 2
* Χ²6.23 p=0.044, by Fisher test.
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7.11 Normas para publicação da Revista Panamericana de Saúde Pública. (3º Artigo submetido)
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