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DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLO DA DOR
NA PESSOA IDOSA INSTITUCIONALIZADA
Floripes de Oliveira Paiva
Curso de Mestrado em Ciências da Dor
Lisboa, 2013
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLO DA DOR
NA PESSOA IDOSA INSTITUCIONALIZADA
Floripes de Oliveira Paiva
Orientador: Professor Doutor Luís Manuel da Cunha Batalha, Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra
Co-Orientador: Professor Doutor António Barbosa, Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa
Todas as afirmações contidas neste trabalho são da exclusiva responsabilidade do
candidato, não cabendo à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa qualquer
responsabilidade.
Curso de Mestrado em Ciências da Dor
Lisboa, 2013
Esta dissertação foi aprovada pelo Concelho Científico da Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa em reunião no dia dezanove de março do ano de dois mil e treze.
Ao Carlos e à Inês, as minhas razões de viver.
AGRADECIMENTOS
Ao orientador desta tese, Professor Doutor Luís Manuel da Cunha Batalha, pela
disponibilidade, sugestões e apoio incansável, que sempre demonstrou.
Ao Concelho de Administração da Unidade de Saúde de Ilha da Ilha do Pico, onde este estudo
foi realizado, pelas facilidades concedidas na recolha de dados para a realização desta
investigação.
A todos os enfermeiros que se disponibilizaram a participar neste estudo.
Um obrigada especial ao meu marido pela compreensão e força dadas durante a realização
deste trabalho, sem os quais não seria possível a conclusão do mesmo.
E a todos os que de algum modo, possibilitaram e contribuíram para que este estudo fosse
uma realidade.
A todos, muito obrigado.
RESUMO
Uma das formas de promover a qualidade de vida da pessoa idosa é o controlo sistemático da
dor. A maior parte das patologias que afetam os idosos são dolorosas, e estão dependentes dos
enfermeiros na gestão da sua dor. OBJETIVOS: Descrever as experiências de dor e
sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas e cuidadores, descrever os cuidados que
prestam à pessoa idosa no controlo da dor, descrever de que forma é feita a avaliação da dor
na pessoa idosa, e identificar a fonte dos conhecimentos sobre a avaliação e o controlo da dor
na pessoa idosa. MÉTODO: Estudo qualitativo, transversal e descritivo, desenvolvido com
nove enfermeiros, através de entrevistas semiestruturadas. Os dados foram analisados através
do método análise de conteúdo (Bardim, 2009). RESULTADOS: As experiências de dor e
sofrimento enquanto pessoas e cuidadores remeteram, respetivamente, a uma dor causada pelo
sofrimento contido nas relações interpessoais, como a perda de entes queridos e também com
o desgaste da profissão; demonstraram que a dor das pessoas idosas tem o sofrimento como
génese, que muitas vezes é fruto da solidão, dividiram dor sintoma, de dor sofrimento,
referiram que a pessoa idosa sente dor de forma diferente das outras pessoas; referiram ainda
que as escalas utilizadas para avaliação da dor eram inadequadas; descrença dos enfermeiros
no relato da dor. As fontes principais de conhecimento sobre a dor foram as formações ao
longo da carreira profissional. CONCLUSÃO: O trabalho do enfermeiro está centrado nos
cuidados básicos. A dor nas pessoas idosas tem fundo emocional e afetivo, e a avaliação da
dor é feita esporadicamente em pessoas doentes que verbalizam. É necessário que sejam
realizadas formações específicas na área da dor, para que um programa de controlo da dor
seja implementado no serviço.
Palavras-chave: Dor, pessoa idosa, controlo da dor, cuidado de enfermagem, experiências
dos enfermeiros.
SUMMARY
One of the ways to promote the quality of life of the elderly is the systematic management of
the pain. Most of the pathologies that affect the elderly are painful and they depend on the
nurses to manage their pain. GOALS: to describe the experiences of pain and the nurses’
suffering when controlling the pain; to describe on which ways is made the evaluation of pain
of the elderly and to identify the source of knowledge about the evaluation and the pain
management on the elderly. METHOD: qualitative study, transverse and descriptive, based
on semi-structured interviews with nine nurses. The data were analyzed through the method
of analysis of content. (Bardim, 2009). RESULTS: The experiences of pain and suffering
while people and while caregivers referred, respectively, to a pain caused by suffering based
on interpersonal relations, the same felt when losing the loved ones and also due to the job
wear ; have shown that the pain of the elderly has the suffering as origin, that so many times
is the result of loneliness, divided the pain symptom and the pain felted, have shown that the
elderly feel the pain in a different way if compared to other people, they have also shown that
the scales used to evaluate the pain were ineffective and also the nurses’ disbelief on the
report of the pain. The main sources of knowledge about the pain were taken essentially from
the training attended though the professional career. CONCLUSION: The nurse’s work is
focused on basic healthcare. The pain in the elderly has an emotional and affective basis and
the evaluation of the pain is sporadically done in patients that can verbalize it. It is necessary
some specific training in this area, pain, so that a program of pain management can be
implemented in the service.
Keywords: Pain, elderly, pain management, nursing care, nurses experiences.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 19
Parte I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1 – A dor e o sofrimento 25
2 – A dor e a pessoa idosa 27
2.1 – Avaliação e controlo da dor na pessoa idosa 28
2.2 – A dor e a pessoa idosa institucionalizada 29
3 – Papel do enfermeiro no controlo da dor na pessoa idosa 31
Parte II – ESTUDO EMPÍRICO
1 – Metodologia 35
1.1 – Objetivos, modelo de estudo 35
1.1.1 – Participantes 36
1.1.2 – Caracterização dos participantes 37
1.2 – Recolha de dados 39
1.3 – Análise dos dados 41
2 – Ética na investigação 42
Parte III – RESULTADOS E DISCUSSÃO
1 – Experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas 45
1.1 – Descrição das experiências 45
1.2 – Sentimentos 47
2 – Experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores 49
2.1 – Caraterização da dor e sofrimento 49
2.1.1 – Pressupostos 49
2.1.2 – Sentimentos 52
2.1.3 – Classificação da dor 54
2.2 – Atuação do enfermeiro 55
2.3 – Descrição de casos 56
2.4 – Deteção da dor e sofrimento 57
2.5 - Dor e sofrimento na pessoa idosa 58
2.5.1 – Pressupostos 58
2.5.2 – Fatores que influenciam a expressão de dor e sofrimento na
pessoa idosa 60
3 – Cuidados prestados à pessoa idosa no controlo da dor 63
3.1 – Pressupostos 64
3.2 – Responsabilidade no controlo da dor 64
3.2.1 – Responsabilidade institucional 64
3.2.2 – Responsabilidade profissional 65
3.3 – Medidas farmacológicas 66
3.4 – Eficácia das medidas farmacológicas 67
3.5 – Medidas não-farmacológicas 67
3.6 – Medidas sociais 68
3.7 – Prevenção da dor e sofrimento na pessoa idosa 68
3.7.1 – Pressupostos 69
4 – Avaliação da dor na pessoa idosa 71
4.1 – Pressupostos 71
4.2 – Avaliação da dor na pessoa idosa não-verbal 74
4.3 – Utilização das escalas de avaliação da dor 75
4.4 – Diagnóstico da dor 79
4.4.1 – Comportamento de dor 79
5 – Fonte dos conhecimentos dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na
pessoa idosa 82
Parte IV – CONCLUSÃO E SUGESTÕES
Conclusão e sugestões 89
Referências Bibliográficas 93
ÍNDICE DE DIAGRAMAS
Diagrama 1 – Descrição da experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto
pessoas 48
Diagrama 2 – Descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros
enquanto cuidadores 62
Diagrama 3 – Cuidados prestados à pessoa idosa no controlo da dor 70
Diagrama 4 – Avaliação da dor na pessoa idosa 81
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1 – Caracterização dos participantes 38
Quadro 2 – Guião da entrevista semiestruturada 40
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Sofrimento Global 51
19
INTRODUÇÃO
A população mundial está a tornar-se cada vez mais idosa. As regiões mais
desenvolvidas do globo terão quase 30% de pessoas com mais de 65 anos em 2025 e mais de
um terço em 2050 (World Health Organization [WHO] (2002); WHO, 2004).
A transição demográfica é resultado da baixa mortalidade e natalidade e do aumento
da expectativa de vida, fruto do grande empenho científico na busca da longevidade. Porém
esta transformação vem acompanhada do aumento na incidência de doenças incapacitantes,
crónicas e degenerativas, que resultam em dependência e que são agravadas pelas queixas de
dor (Epps, 2001). Estes fatores têm impacto negativo na qualidade de vida das pessoas idosas.
Há várias décadas, nos países desenvolvidos, cresce a preocupação em avaliar como as
pessoas vivem os seus últimos dias, especialmente as portadoras de doenças crónicas, já que
para estas há a possibilidade de se traçar estratégias de redução de sofrimentos (Solano,
Scazufca & Menezes, 2011). Existem diversas formas que permitem a redução do sofrimento
e consequente aumento da qualidade de vida, uma delas é o controlo sistemático da dor.
A dor pode estar associada ao sofrimento prolongado, transtornos psiquiátricos,
inexistência de tratamento e abuso de medicamentos, tornando-se um problema para a pessoa
doente, a família e a sociedade, uma vez que direciona e limita as condições e o
comportamento daquele que a vivencia, aumentando a morbidade e onerando o sistema de
saúde (Gold, 2000; Epps, 2001).
A alta prevalência de dor em idosos está associada a perturbações crónicas,
particularmente doenças musculoesqueléticas como artrites e osteoporose. Além disso, o
aumento na incidência de cancro nesta faixa etária, a necessidade de procedimentos
cirúrgicos, as úlceras de pressão e as doenças cardiovasculares contribuem para o aumento
das queixas álgicas nesse grupo de pessoas (Herr, Mobily, Kohout & Wagenaar, 1998).
20
Portugal tem uma população envelhecida, com um número significativo de pessoas
idosas institucionalizadas, destas institucionalizações uma parte está em Centros de Saúde,
com internamentos que podem durar anos. Esta é uma particularidade do arquipélago dos
Açores que têm os centros de saúdes distantes dos hospitais, separados muitas vezes pelo
oceano. Possuem no entanto, unidades de internamento locais que funcionam como apoio
social e tem caráter de unidade de cuidados continuados de média e longa duração. As
pessoas idosas institucionalizadas que sofrem de dor estão dependentes dos cuidadores para
gestão da sua dor. Na ilha do Pico existem três centros de saúde munidos de internamento que
têm na sua maioria pessoas idosas sob os seus cuidados. Estas estão internadas por
agudização de problemas clínicos crónicos; falta de apoio social; reabilitação de traumas
incapacitantes e acidentes vasculares cerebrais, entre outras.
Todos os fatores que envolvem a gestão da dor na pessoa idosa são de interesse para
analisar até que ponto as mesmas têm um controlo da dor.
A experiência como enfermeiro neste meio fez com que surgisse a preocupação com a
humanização dos cuidados de enfermagem. O controlo da dor é um termómetro fidedigno da
qualidade da assistência, visto demonstrar detalhes e preocupações que os profissionais
devem ter no seu quotidiano para fazer com que a dor possa ser controlada de forma eficaz.
Qualquer estudo sobre o conhecimento de enfermagem no controlo da dor é baseado
em suposições sobre o que estes devem saber para proporcionar uma elevada qualidade de
atendimento para as pessoas que sofrem com dor. Os enfermeiros tendem a passar mais tempo
com as pessoas doentes do que quaisquer outros membros da equipa de saúde. É o enfermeiro
que realiza muitas intervenções para o alívio da dor ou ainda, individualiza para a pessoa
doente, as intervenções prescritas ou realizadas por outros profissionais e avalia a efetividade
do plano de gestão da dor e inicia as alterações necessárias (McCaffery, 1997).
21
Os objetivos do estudo foram: descrever as experiências de dor e de sofrimento dos
enfermeiros enquanto pessoas e enquanto cuidadores; descrever os cuidados que prestam à
pessoa idosa no controlo da dor; descrever de que forma é feita a avaliação da dor na pessoa
idosa, e identificar a fonte dos conhecimentos dos enfermeiros sobre a avaliação e o controlo
da dor na pessoa idosa institucionalizada.
A fim de implementar um programa de controlo da dor nas pessoas idosas
institucionalizadas na Ilha do Pico, estando de acordo com as necessidades e peculiaridades
locais e uma vez que não existem estudos preliminares, torna-se necessário e prudente realizar
investigação no campo, já que uma das formas existente para promover a qualidade de vida da
pessoa idosa é através do controlo sistemático da dor.
22
23
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
24
25
1 – A DOR E O SOFRIMENTO
A dor persistente é um grave problema de saúde pública, causando perda de
produtividade, sendo definida como uma experiência multidimensional desagradável,
envolvendo não só uma componente sensorial mas também emocional, e que se associa a uma
lesão tecidular concreta ou potencial, ou descrita em função dessa mesma lesão (Merskey et
al., 1979). Esta definição é atualmente aceite pela International Association for the Study of
Pain (IASP), visto que concebe a experiência dolorosa como multidimensional, deixando
claro que avaliações unidimensionais, não são precisas na identificação e mensuração da
experiência dolorosa, pois reduz-se a dor a uma doença uni causal, separando-a dos
sentimentos, emoções vorazes que a pessoa com dor carrega como, por exemplo, o
sofrimento.
O sofrimento e a dor estão ligados, uma vez que para muitos sofrer é sinónimo de dor
e sentir dor é sofrer, não importando a natureza da sua dor, seja ela a dor “d`alma” ou uma dor
aguda expressa por uma lesão. Toda a dor reenvia para um sofrimento e portanto para uma
significação e para uma intensidade própria ao indivíduo na sua singularidade (Barbosa,
1997).
A tradução da dor faz-se pelo sofrimento, a mesma expressa-se em forma de
linguagem, que descreve e sublinha que o problema é essencialmente um comportamento,
determinado por fatores psicológicos, culturais e sociais, causa e consequência da dor
(Paulino, 2002). Estas características trazem consigo o caráter não objetivável da dor, isto é,
os aspetos que vão para além da fisiopatologia, não detetável através de análises e/ou exames
de imagem, tornando difícil o manuseio desta doença pelo profissional de saúde, uma vez que
exige habilidades e conhecimentos que ultrapassam o raciocínio puramente clínico de causa
26
efeito, tratando a causa para curar a doença. A causa fisiológica, por si só, não dá conta da
complexidade da relação do homem com a sua dor (Barbosa, 1997).
27
2 – A DOR E A PESSOA IDOSA
O avançar da idade promove a perda de capacidades que limitam em maior ou menor
grau a realização das atividades de vida diária pela pessoa idosa e não só, uma vez que traz
consequências para outros setores da vida pessoal. Uma das causas das limitações da idade é o
aparecimento de doenças que causam dor constante ou a dor é em si mesma a própria doença.
A isto soma-se a disparidade entre os diferentes tipos de doenças, que tornam a pessoa idosa
um grupo heterogéneo (Anderson, 1989). A dor está entre os principais fatores limitadores da
possibilidade da pessoa idosa manter o seu quotidiano de maneira normal, interferindo na
manutenção da qualidade de vida e promovendo o isolamento social (Celich, 2009).
A pessoa idosa está sujeita a influências dadas pela cultura, religião, entre outras, que
promovem uma desvalorização da dor ao longo da vida, embora a sua intensidade seja por
vezes insuportável. Alguns motivos os levam a não se queixarem, talvez pelo temor de serem
mal interpretados, qualificados de poli queixosos, ou ainda, já se terem acostumado com a não
valorização da sua dor. As pessoas idosas são relutantes em procurar ajuda, mesmo quando
sentem dor intensa, por considerar a dor parte do processo de envelhecimento (Smeltzer,
2002).
O comprometimento cognitivo presente em muitas pessoas idosas pode dificultar o
alívio da dor, visto serem necessárias ferramentas específicas para a avaliação e uma perícia
dos profissionais para a sua deteção, sendo muitas vezes não diagnosticada pelos profissionais
de saúde. Contudo, a confusão mental na pessoa idosa pode ser uma consequência da dor não
tratada e não aliviada (Duggleby & Lander, 1994).
28
2.1 – AVALIAÇÃO E CONTROLO DA DOR NA PESSOA IDOSA
Uma das formas para promover a qualidade de vida da pessoa idosa é o controlo
sistemático da dor, uma vez que esta dor é causadora de inúmeros distúrbios, entre os quais
destacam-se: diminuição da mobilidade; distúrbios do sono; depressão; diminuição da
socialização; perda de apetite; atraso na cicatrização de feridas (Parmelee, Katz & Lawton,
1991; Ferrell, Ferrell & Rivera, 1995; Weiner, Peterson & Keefe, 1999; Miaskowski, 2000;
Jones et al., 2005) e principalmente incapacidade funcional (Ferrell et al., 1995).
A avaliação da dor é subjetiva, tem como ponto primordial o autorrelato e existem
inúmeros fatores que influenciam este relato da dor nas pessoas idosas: o humor; a perceção
de controlo; as expectativas; as condições sociais e culturais; a visão; a audição; a disfasia e a
deficiência cognitiva (Weiner et al., 1999; Allcock, Mc Garry & Elkan, 2002; Achterberg,
2007). A compreensão global dos comportamentos de dor na pessoa idosa deve ser
considerada pelos cuidadores e para avaliar a mesma é necessário primeiro detetá-la, visto ser
uma condição essencial para o seu tratamento (Weiner et al., 1999; Jones et al., 2005).
O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações, como
data de início, localização, intensidade, duração e periodicidade dos episódios dolorosos;
qualidades sensoriais e afetivas dos mesmos; fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a
intensidade da dor (Feldt, Ryden & Miles, 1998; Herr et al., 1998; LaChapelle &
Hadjistavropoulos, 1999).
A maior parte das patologias que afetam as pessoas idosas são dolorosas: osteoporose;
artrite reumatoide; doença vascular; fraturas, entre outras doenças e situações dolorosas e
incapacitantes como o comprometimento cognitivo, o que dificulta a deteção e a avaliação da
dor. O diagnóstico da dor nas pessoas idosas com comprometimento cognitivo é moroso,
29
exige conhecimento da doença, da pessoa e muita minúcia na sua deteção, visto as mesmas
estarem impossibilitadas de relatarem a sua própria dor.
Conceitos erróneos interferem na avaliação e tratamento da experiência dolorosa, por a
explicarem como consequência natural e esperada da idade. Porém, observa-se que muitos
idosos acreditam nesse conceito e não procuram ajuda mesmo quando a dor se torna
insuportável (Gold & Roberto, 2000; Gloth, 2000). Os profissionais de saúde tendem a
preferir um utente que apresente um elevado grau de tolerância à dor e têm uma atitude crítica
quanto ao utente que exibe reduzida tolerância à dor (Atkinson & Murray, 1989).
Na maioria das situações, a dor pode ser controlada de forma eficaz, e isso é
particularmente importante na pessoa idosa de forma a permitir a manutenção da sua
qualidade de vida (Verdasca, 2010).
2.2 – A DOR E A PESSOA IDOSA INSTITUCIONALIZADA
A pessoa idosa pode estar inserida na sociedade com relações familiares próximas e
vida social ativa, ou então estar neste mesmo contexto, mas com graus de dependência
variáveis. Em Portugal 16,5% da população tem 65 anos ou mais, entre as quais
aproximadamente 10% está institucionalizada (Lobo, et al., 2008). Estudos preliminares em
outros países demonstram que a prevalência de dor em idosos institucionalizados é de 45% a
80% (Ferrell & Ferrell, 1993).
A gestão da dor em unidades de internamento de idosos de longa duração é dificultada
por muitos fatores, dos quais se destacam: alta prevalência da dor; rotatividade de
funcionários; aumento da carga de trabalho com consequente diminuição do tempo do
cuidado; mudança constante da liderança (Weiner et al., 1999; Jones et al., 2004); falta de
30
formação específica dos profissionais (Allcock et al., 2002; Closs, Barr & Briggs, 2006;
McConigley, Tove, Goucke & Kristjanson 2008; Gudmannsdottir & Halldorsdottir, 2009) e a
falta de continuidade da assistência prestada (Blomqvist, 2001; Allcock et al., 2002).
A multiplicidade de fatores que interferem na resposta da pessoa idosa à dor, dificulta
a sua deteção; avaliação e controlo da dor em qualquer ambiente, tanto na comunidade como
na unidade de internamento de longa duração. Padrão de sono e processos familiares
alterados, ansiedade, medo da morte e da solidão também podem modificar a resposta à dor
(Herr et al., 1998; LaChapelle, Hadjistavropoulos & Craig, 1999; Weiner et al., 1999).
O desenvolvimento de estratégias para melhorar a deteção, avaliação e o tratamento da
dor nas pessoas idosas institucionalizadas é um imperativo atual (Weiner et al., 1999; Closs et
al., 2006).
31
3 – PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLO DA DOR NA PESSOA
IDOSA
A dor na pessoa idosa é um problema grave, que necessita ser diagnosticado,
mensurado, avaliado e devidamente tratado pelos profissionais de saúde, uma vez que são
esses os agentes capazes de, através de intervenções, minimizar o sofrimento e melhorar a
qualidade de vida dos mesmos.
As pessoas idosas são dependentes, entre outros, dos enfermeiros para a gestão da sua
dor, uma vez que os profissionais estão presentes mais tempo com as mesmas, são
responsáveis pela oferta (quando prescritos), administração de analgésicos, e outras formas de
alívio não farmacológicas. A educação da equipa de enfermagem e a implementação de
programas de controlo da dor são essenciais para aumentar a qualidade da gestão da dor na
pessoa idosa (Allcock et al., 2002).
A enfermagem preocupa-se com o cuidado à pessoa numa variedade de situações
relacionadas à saúde. Desta forma, o cuidar inclui assumir papéis significativos na atenção à
pessoa idosa com dor, no sentido de diagnosticar, intervir e monitorizar os resultados do
tratamento. Deve-se estabelecer vínculos de confiança e atitudes de interesse pelo ser humano
que tem dor, cuidando-o de maneira holística (Celich & Galon, 2009).
Avaliar a dor de uma pessoa envolve, não só a obtenção de informações a respeito das
causas físicas da dor, mas também os fatores mentais ou emocionais que influenciam a
perceção da dor pelo indivíduo. As prescrições de enfermagem abordam as duas componentes
(Smeltzer & Bare, 2005).
O enfermeiro que passa a maior parte do tempo com as pessoas doentes pode
estabelecer uma importante diferença na maneira como os mesmos percebem, reagem à dor, e
32
o grau de alívio que obtêm. (Atkinson & Murray, 1989). As ideias pré concebidas de dor e
sofrimento por parte dos enfermeiros, são influenciadas pela cultura, experiências pessoais
anteriores, interferem na maneira como atuam e percebem a dor de outrem. Reconhecer os
valores da própria cultura de alguém e aprender como esses valores diferem daqueles de
outras culturas, auxilia a evitar a avaliação do comportamento da pessoa idosa com base nas
expetativas e valores culturais próprios (Smeltzer & Bare, 2002).
33
PARTE II- ESTUDO EMPÍRICO
34
35
1 – METODOLOGIA
O método científico utiliza técnicas para investigar fenómenos a fim de construir
conhecimentos, bem como para corrigir e integrar conhecimentos prévios em bases mais
amplas. Para descrever fenómenos como a cultura hospitalar, ou a dos centros de saúde; as
técnicas qualitativas são aplicadas assertivamente (Hicks, 2006).
A evidência de que a pessoa idosa está dependente dos profissionais de saúde no que
diz respeito ao controlo sistemático da sua dor, e que estas são um grupo heterogéneo que
abarca grandes problemas relacionados com a dor, não só físicos como psicológicos e sociais,
e realça a necessidade de investigar como é que os enfermeiros, realizam o controlo da dor. O
trabalho apresentou características qualitativas, uma vez que este procura a subjetividade no
contexto social, e também conhecer os fenómenos que não são facilmente mensuráveis como
sentimentos, emoções, comportamentos, entre outros.
1.1 – OBJETIVOS, MODELO DE ESTUDO
Tratou-se de um estudo transversal que se enquadra numa abordagem qualitativa de
caráter descritivo. A análise dos dados foi realizada através do método análise de conteúdo
(Bardim, 2009).
O estudo teve como objetivos: Descrever as experiências de dor e de sofrimento dos
enfermeiros enquanto pessoas e cuidadores, descrever os cuidados que os enfermeiros
prestam à pessoa idosa no controlo da dor, descrever de que forma é feita a avaliação da dor
na pessoa idosa, e identificar a fonte dos conhecimentos dos enfermeiros sobre a avaliação e o
controlo da dor na pessoa idosa institucionalizada. A fim de implementar um programa de
36
controlo da dor nas pessoas idosas institucionalizadas na Ilha do Pico, e estando de acordo
com as necessidades e peculiaridades locais e uma vez que não existem estudos preliminares,
torna-se necessário e prudente realizar investigação no campo, com uma abordagem
qualitativa de caráter descritivo, e análise das atividades do dia-a-dia.
1.1.1 – PARTICIPANTES
A população em estudo foi constituída pelos enfermeiros que trabalham na Unidade de
Saúde de Ilha da Ilha do Pico (USIP) no serviço de internamento. A amostragem foi de
conveniência pautada pelas características que os participantes deveriam ter a fim de que a
colheita de dados fosse rica em informações. Para responder às necessidades da pesquisa,
foram convidados enfermeiros que exerciam atividades na unidade de internamento
exclusivamente, sendo assim, todos teriam a possibilidade de fornecer dados úteis, uma vez
que, teriam experiências com a população idosa institucionalizada.
A seleção dos participantes foi realizada através de contacto telefónico com o
enfermeiro que estivesse no horário de expediente. Inicialmente foram convidados três
enfermeiros por centro de saúde. À medida que os enfermeiros aceitaram participar na
pesquisa, os mesmos, indicavam outros colegas que poderiam participar. A escolha dos
participantes iniciou-se, portanto, segundo a classificação de Polit et al. (2004), com uma
amostra de conveniência e progrediu para uma amostra do tipo bola de neve. A dimensão da
amostra foi determinada pala saturação da informação recolhida (Polit et al, 2004).
37
1.1.2 – CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
Os enfermeiros que participaram nas entrevistas foram divididos equitativamente no
que diz respeito ao sexo e na sua maioria não possuem pós-graduação. Pode referir-se que em
média, o tempo de experiência profissional dos enfermeiros, na altura da entrevista, era de
oito anos e nove meses, sendo que o menor tempo foi de três anos e cinco meses, e o maior de
vinte anos.
38
Quadro 1 – CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
ENTREVISTADOS
(E)
TEMPO DE EXPERIÊNCIA
PROFISSIONAL/SERVIÇO
(ANOS)
FORMAÇÃO
ACADÉMICA
E1 09 Licenciado
E2 07 Licenciado
E3 20 Licenciado
E4 4 anos 7 meses Licenciado
E5 07 Licenciado
E6 04 Especialista em Enfermagem
Médico-Cirúrgica
E7 3 anos 5 meses Especialista em Enfermagem
Médico-Cirúrgica
E8 19 Pós-Graduação em Cuidados
Continuados
E9 06 Especialista em Reabilitação
39
1.2 – RECOLHA DE DADOS
A entrevista permite recolher informações dos participantes, relativa aos factos, ideias,
comportamentos, preferências, sentimentos, expectativas (Fortim, 2000). A colheita de dados
foi realizada através de uma entrevista semiestruturada (Quadro 2).
As entrevistas semiestruturadas são usadas quando o pesquisador tem uma lista de
tópicos que devem ser cobertos, são apropriadas quando o pesquisador sabe, com antecipação,
exatamente o que necessita saber e o que pode saber. O entrevistador utiliza assim o guião
para garantir que todas as áreas das questões sejam abrangidas (Polit et al, 2004).
A recolha de dados ocorreu nos meses de setembro e outubro de 2011. Os dados foram
obtidos com a utilização de entrevista semiestruturada, gravada, com a devida autorização do
entrevistado, após a assinatura do Termo de Consentimento Informado. Previamente, foram
realizadas três entrevistas piloto para a adequação do instrumento de colheita de dados. As
entrevistas foram realizadas no próprio local de trabalho dos enfermeiros no horário de
expediente, no período de pouca atividade. Os locais foram diferenciados, escolhidos
conforme a disponibilidade de salas com privacidade e pouco barulho. As entrevistas tiveram
a duração média de 10 minutos.
As entrevistas gravadas foram transcritas e identificadas com números de 1 a 9, em
ordem cronológica à sua realização. As gravações foram ouvidas, transcritas na íntegra, e
lidas para analisar a conformidade dos dados com a gravação. Após este processo, os próprios
participantes verificaram a credibilidade dos dados, através da leitura das entrevistas
transcritas.
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Quadro 2 – GUIÃO DA ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
QUESTÕES ORIENTADORAS
OBJECTIVOS ESPECÍFICOS
Descreva as suas experiências de dor e
sofrimento enquanto cuidador de pessoas
idosas.
Descrever as experiencias de dor e sofrimento,
vivenciadas pelos enfermeiros enquanto
cuidador.
Descreva as suas experiências de dor e
sofrimento enquanto pessoa.
Caracterizar as atitudes dos enfermeiros sobre o
controlo da dor na pessoa idosa.
Que tipos de cuidado são prestados na sua
prática diária para o controlo da dor na
pessoa idosa institucionalizada?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
o controlo da dor na pessoa idosa.
O que faz na prática diária para minimizar a
dor e o sofrimento da pessoa idosa?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
Considera que o enfermeiro tem
responsabilidade na eficácia do controlo da
dor na pessoa idosa?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
Considera que a ação ou ações para
minimizar a dor e o sofrimento da pessoa
idosa são eficazes? Pode descrever as ações?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
A pessoa idosa sente dor da mesma forma
que outras pessoas doentes? Porquê?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
Consegue detetar a dor e o sofrimento e
quantificá-la? Como o faz?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
Como se deve prevenir a dor e o sofrimento
na pessoa idosa?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre
a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
Qual a fonte dos conhecimentos sobre a dor?
Identificar a fonte dos conhecimentos dos
enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor
na pessoa idosa.
41
1.3 – ANÁLISE DOS DADOS
A análise dos dados foi realizada através do método análise de conteúdo, que consiste
num conjunto de técnicas de análise das comunicações, através da descrição analítica que
funciona segundo procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens. Aquando da utilização de entrevistas para a recolha de dados é indispensável o
recurso da análise de conteúdo, para tirar partido de um material dito qualitativo (Bardin,
2009).
As entrevistas gravadas foram transcritas na íntegra, foram lidas com atenção especial
nas descrições que respondam e possibilitem alcançar os objetivos propostos. Após a leitura
são retirados dos textos elementos com significados, seguidamente são agrupados em
categorias concebidas tendo como premissa os objetivos da investigação. Como descreve
Vala (citado em Silva & Pinto, 1999), uma categoria é habitualmente composta por um termo
que indica a significação central do conceito que se apreende.
A categorização foi realizada através da análise temática, a mesma funciona por
operações de desmembramento do texto em unidades, em categorias segundo reagrupamentos
analógicos (Bardin, 2009).
42
2 – ÉTICA NA INVESTIGAÇÃO
A investigação foi aprovada pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa. Posteriormente foi solicitada a autorização do Conselho de
Administração da Unidade de Saúde de Ilha da Ilha do Pico (ANEXO I), bem como, a
autorização das enfermeiras coordenadoras de cada centro de saúde.
No início de cada entrevista o consentimento informado (ANEXO II) era entregue ao
enfermeiro. O impresso continha as premissas da pesquisa, informando sobre o anonimato dos
participantes e a forma de divulgação dos dados.
Após a assinatura do documento de autorização foram realizadas as entrevistas, que
foram, assim, gravadas com a devida permissão dos entrevistados.
43
PARTE III- RESULTADOS E DISCUSSÃO
44
45
1 – EXPERIÊNCIA DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS
ENQUANTO PESSOAS
Foi pedido aos enfermeiros que descrevessem as experiências de dor e sofrimento
enquanto pessoas, uma vez que, estas experiências poderiam influenciar a interpretação da dor
que os mesmos faziam das pessoas que estão sob os seus cuidados.
A experiência pessoal do profissional também pode afetar a avaliação que ele faz da
pessoa com dor. Os enfermeiros que já sofreram dor intensa são mais disponíveis a considerar
relatos de intensidade mais alta de dor (Paice, 1995). Desta descrição foram criadas duas
categorias, descrição das experiências e sentimentos.
1.1 – DESCRIÇÃO DAS EXPERIÊNCIAS
Ao descrever as experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas,
obteve-se informações que puderam ser utilizadas para analisar de que forma as mesmas
poderiam influenciar o cuidado prestado no controlo da dor, uma vez que, reportam a
realidade local e cultura que influencia o enfermeiro no seu cuidado.
Os enfermeiros fizeram referência à dor como forma de sofrimento, visto terem citado
experiências que reportam ao sofrimento ligado à morte e doença na família, um deles referiu
que o desgaste da profissão é para si considerado motivo de sofrimento pessoal. A única
experiência que reportou à dor no sentido literal da palavra fez referência à dor sentida no
trabalho de parto.
As experiências de dor e sofrimento vividas pelos enfermeiros enquanto pessoas
remeteram para o sofrimento ligado às relações pessoais afetivas, uma vez que os enfermeiros
46
entrevistados citaram como experiência de dor e sofrimento enquanto pessoas, a doença, a
morte de entes queridos, o sofrimento causado por separação conjugal e o desgaste da
profissão, não relacionaram a dor com um sintoma ou uma doença. Podemos deduzir que esta
relação é inexistente devido ao fato das experiências não reportarem a este tipo de dor.
“A experiência do nascimento do meu filho (…) foi uma dor bastante marcante.” (E2)
“A minha separação (…) para mim foi uma dor muito grande.” (E5)
“(...) as dores (...) do desgaste da profissão (...)” (E9)
A experiência pessoal vivida por dois enfermeiros fez com que se identificassem
pessoalmente com os casos semelhantes que se deparavam no dia-a-dia do seu trabalho. Em
uma das entrevistas, o enfermeiro fez referência à dificuldade que tinha em cuidar de pessoas
que tiveram o mesmo problema que este no passado.
“(...) cuidar dela era muito difícil.” (E1)
A intensidade da experiência pessoal de dor do enfermeiro pode influenciar
significativamente a avaliação que o mesmo faz de pessoas doentes que apresentam angústia e
sofrimento psicológico particularmente emocional associado com a experiência de dor (Holm,
1989).
Em três entrevistas, os enfermeiros não fizeram referência a qualquer tipo de
experiência dolorosa ou de sofrimento pessoal.
47
1.2 – SENTIMENTOS
Diante das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas, os
mesmos fizeram referência a alguns sentimentos que remetiam ao medo que estiveram
expostos. Este medo referia-se a um sofrimento pessoal causado pela possibilidade de perder
algum ente querido ou deixar vulneráveis as pessoas que amam. Os enfermeiros afirmaram
que as experiências vividas na vida pessoal causaram medo e sofrimento.
O sofrimento é um sentimento que traduz um desprazer que pode variar desde um
simples e transitório desconforto mental, físico ou espiritual (Damásio, 2003) até a uma
profunda angústia que pode evoluir para uma fase de desespero (Meleis, 1991).
“Eu tinha um enorme medo de morrer.” (E1)
“(...) causou algum sofrimento a mim por ver a dor deles.”(E2)
“(…) tive presença de familiares que faleceram de forma súbita e isso trouxe-me
sofrimento (…) (E3)
O saber-se mortal é um conhecimento que apresenta uma irredutível dimensão afetiva,
sendo o medo a resposta psicológica mais comum diante da morte e do morrer, ao qual estão
relacionados os outros medos que temos durante a vida (Kovács, 1992).
Os enfermeiros fazem parte do grupo mais defensivo perante a morte e o morrer,
sobressaindo-se no uso da sublimação e da depressão culposa e paralisante enquanto recursos
de defesa psicológica, levando a supor que a necessidade de reparação estaria entre os
principais motivos na opção pela profissão (Torres et al, 1998).
48
Diagrama 1 – DESCRIÇÃO DA EXPERIÊNCIA DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS ENQUANTO PESSOAS
Experiência de dor e sofrimento dos
enfermeiros enquanto pessoas
Descrição das experiências
Identificação pessoal c/ casos
Doença pessoal grave
Nascimento de um filho
Morte de familiares
Doença de familiares
Separação conjugal
Desgaste da profissão
Sentimentos
Sofrimento Medo
Unidade temática Categoria Subcategoria
49
2 – EXPERIÊNCIA DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS
ENQUANTO CUIDADORES
A descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores
reportaram para um sofrimento da pessoa idosa causado pelo abandono, como se a dor fosse a
tradução deste sofrimento, ou o sofrimento intenso vivido por eles, é tomado como a génese
da dor. Há uma divisão de dor sintoma e dor sofrimento, não tendo sido feita referência à dor
como uma doença por si. As experiências descritas são importantes para verificar até que
ponto o conhecimento que os enfermeiros têm sobre a temática da dor é posto em prática no
dia-a-dia.
Para descrever as experiências de dor e sofrimento vividas pelos enfermeiros enquanto
cuidadores, foram formuladas algumas questões orientadoras, que deram origem a cinco
categorias referentes a esta unidade temática e as suas respectivas subcategorias que serão
discutidas posteriormente.
2.1 – CARACTERIZAÇÃO DA DOR E SOFRIMENTO
2.1.1 – PRESSUPOSTOS
A descrição de dor e sofrimento feita pelos enfermeiros mostraram alguns
pressupostos em relação a este tema que identificou qual o entendimento que os mesmos
faziam sobre a dor e o sofrimento, demonstravam em sua grande maioria que a dor é
subjectiva, faziam referência da dor como sendo um sofrimento e também ligavam o
50
sofrimento à morte. O conceito de que a dor é subjetiva também esteve presente nas respostas
dos enfermeiros.
“(...) no sentido de que a dor é um sofrimento.” (E1)
“Eu acho que a dor e o sofrimento andam a par.” (E1)
“Estar perto da morte e ela não chegar, causa sofrimento (...)” (E2)
Quando foi pedido para que descrevessem casos na prática profissional que
demonstrassem a dor e o sofrimento da pessoa idosa, os enfermeiros tiveram dificuldade em
responder, isto é, em especificar um caso. Descreveram na generalidade que vivenciavam a
dor das pessoas doentes, dando a ideia que a dor na pessoa idosa está mascarada por outros
fatores intervenientes no contexto da dor, uma vez que uma percentagem relativamente alta
das pessoas idosas apresenta alterações das habilidades cognitivas, sensório-percetivas e
motoras, que interferem na habilidade de comunicação e mensuração da dor.
O sofrimento foi citado muitas vezes como causador de dor, uma dor abstrata, a
chamada dor “d`Alma” ou dor espiritual que é referida no decorrer das entrevistas pela
maioria dos enfermeiros. Houve também a afirmação de que o sofrimento tem uma gênese
psicológica.
A avaliação do estado psicológico é importante para a compreensão da pessoa idosa
com dor, uma vez que a experiência dolorosa pode resultar em depressão. A intervenção de
um psicólogo ou um psiquiatra é indicada para o controlo da dor, evitando que seja
subestimada por ser expressa de forma não eloquente (Herr et al., 1998).
A dor e o sofrimento estão ligados, uma vez que o sofrimento comporta também a
dimensão física que engloba a dor, e além disso o sofrimento engloba várias dimensões.
51
Estão esquematizadas, de seguida, as componentes do sofrimento global (Barbosa,
2006, p. 401).
Figura 1 – SOFRIMENTO GLOBAL
Fonte da figura: Barbosa, 2006
O sofrimento contém várias dimensões. No entanto, a experiência dolorosa abrange
igualmente várias componentes, e para avaliarmos a dor e relacionarmos a dor com o
sofrimento, temos que, de forma integrada, analisar estas componentes, para que o
diagnóstico da dor seja o mais fidedigno possível e possa ser trabalhado nas diversas
vertentes, por um profissional. Nos casos em que uma componente for exacerbada e como
complementação do cuidado integral, deve-se encaminhar para outros profissionais, uma vez
Familiar Ôntico
Sofrimento Pático
Desarmonia consigo próprio
Vida sem sentido
Não realização
Não confiança na transcendência
Insónia
Humor variável
Tendências abandónicas Ideias de suicídio
Défice de concentração
Défice de memória
Preocupação com tudo
Dificuldade de resolução de problemas
P. profissionais saúde
P. conjugais/familiares
P. económicos/laborais
Isolamento social/comunitária
Culpa pela dependência
Comunicação doente-família
Preocupações com futuro
Problemas sexuais
Dor
Não controlo de sintomas
Perda de energia
Limitações funcionais
Social
Relacional Espiritual
Emocional
Psicológico
Mental
Físico
52
que estes têm características técnicas específicas para tratar de problemas relacionados com as
suas competências e tratar a dor e o sofrimento de forma holística e multidisciplinar.
A IASP classifica a dor como uma experiência multidimensional, que engloba várias
componentes. São elas: sensório-discriminativa, afetivo-emocional, cognitiva e
comportamental (Paulino, 2002). Todas estas componentes fazem parte da experiência
dolorosa, sendo expressas em menor ou maior grau, no entanto, não é possível fazer o
desmembramento das componentes, como se a dor pudesse ser somente física ou psicológica.
As experiências de dor e sofrimento enquanto cuidador não reportaram para a dor da
pessoa idosa, mas sim para a dor na generalidade. Poderia ser feita uma análise referindo que
a generalidade refere-se à pessoa idosa, uma vez que a maioria das pessoas doentes no serviço
são pessoas idosas com diversas incapacidades.
Pode-se inferir que esta maneira de dividir a dor reflete o modelo biomédico que ainda
persiste no meio da saúde, onde a assistência é centrada no biológico e está desprovida de
assistir o psicológico, emocional e social. E ao mesmo tempo, há uma componente inteligível,
que faz um emaranhado entre a dor e o sofrimento, deixando a impressão de que a intervenção
neste âmbito torna-se uma utopia.
2.1.2 – SENTIMENTOS
Os sentimentos dos enfermeiros dependem do estado de espírito das pessoas doentes e
de outros profissionais. Estes têm sentimentos negativos quando o comportamento da pessoa
doente e dos outros profissionais lhe causam mal-estar e vivenciam sentimentos positivos
quando conseguem cuidar a pessoa doente no seu todo e promover-lhe a boa disposição e o
seu bem-estar (José, 2002).
53
Aquando da descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto
cuidadores, houve a necessidade destes falarem sobre quais os sentimentos que os mesmos
apresentavam perante este quadro. Os sentimentos que foram citados faziam referência ao
cuidado prestado no controlo da dor, uma vez que o sofrimento e a dor da pessoa doente
causaram frustração e impotência. O profissional de saúde, no seu quotidiano lida com
situações de sofrimento e dor, tendo a morte como elemento constante e presente. A sua
dificuldade para lidar com os problemas durante a convivência diária junto às pessoas
doentes, familiares e colegas tem contribuído para gerar situações de estresse de difícil
resolução. O sentimento gerado por estas situações, muitas vezes, se traduz em impotência,
frustração e revolta.
“(...) muitas vezes a gente sai do serviço com uma sensação de uma certa frustração,
porque a gente sente que não fez o suficiente.” (E1)
“(...) experiências de sofrimento mesmo de a gente ser quase impotentes de fazer
alguma coisa.” (E8)
Os sentimentos descritos fazem referência à dor vivenciada ao longo da vida
profissional, e demonstraram que deveriam fazer mais do que fazem, uma vez que citaram a
frustração e a impotência perante o sofrimento da pessoa idosa que tem dor ou a dor da pessoa
idosa que sofre pelo abandono.
Nos profissionais de saúde, a impotência é um sentimento que parece advir das
emoções de tristeza e compaixão quando estes não conseguem evitar algo negativo na pessoa
doente; e das emoções de vergonha, embaraço e culpa porque denota o assumirem da
incapacidade de dar resposta perante o pedido de ajuda da pessoa doente (Diogo, 2006).
54
O profissional de saúde defronta-se no seu dia-a-dia com situações que mobilizam o
emocional, por vezes de uma forma bastante intensa. Isso não só dificulta o seu trabalho,
como o confunde diante dos aspetos técnicos, acarretando-lhe um grau considerável de
sofrimento pessoal. Podem ocorrer processos de identificações patológicas com o sofrimento
da pessoa doente ou com a sua doença, tornando o trabalho do profissional de saúde
suscetível de afetar a sua saúde psicológica. Os profissionais defendem-se da sua impotência e
fragilidade através de fantasias de omnipotência. E, quando essas defesas falham, a
descompensação, por vezes vista como vergonhosa, costuma ser atribuída a outros fatores
(Labate & Cassorla, 1999).
“uma (…) uma doente que da minha idade e que me ocorreu no internamento com o
mesmo problema que eu tive (…) cuidar dela era muito difícil, era mesmo muito difícil.” (E1)
2.1.3 – CLASSIFICAÇÃO DA DOR
As descrições feitas pelos enfermeiros reportaram para uma divisão da dor. Esta
divisão foi tomada como uma forma de classificação da dor à luz do conhecimento que os
enfermeiros detinham sobre o assunto.
“As dores grandes são também psicológicas.” (E1)
“A pessoa idosa não só sente a dor física como também a dor psíquica.” (E3)
“(...) muitos dos doentes têm uma dor manifestamente psicológica do que outra
qualquer.” (E3)
“(...) primeiro tentamos aliviar a dor física.” (E5)
“(...) as intervenções são eficazes (...) mas principalmente para a dor física (...)” (E7)
55
Numa das entrevistas foi referida a dor em mais aspetos, os quais incluem outras
vertentes além da biológica.
“Cecília Sanders dizia: Só depois de aliviar a dor física é que conseguimos atingir a
dor psicológica, social e emocional.” (E5)
Os enfermeiros classificaram e dividiram a dor em dor física, psicológica, social,
espiritual e emocional, dando ênfase à divisão entre dor física e dor psicológica. No entanto,
estas divisões demonstraram o pouco ou incompleto conhecimento das componentes que
fazem parte do processo doloroso, tendo como base a definição multidimensional da dor que a
explica como sendo pertencente a dimensões diversas, mas presentes na mesma experiência
dolorosa.
A impressão durante as entrevistas demonstra que de uma forma geral, a maior parte
dos enfermeiros faziam referência à dor como sendo física e psicológica, não mencionando
outras dimensões da dor.
2.2 – ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Esta subcategoria demonstrou a contradição da descrição que os enfermeiros fizeram
da influência da experiência de dor e sofrimento na atuação do enfermeiro, uma vez que
descreveram que dificulta a deteção da dor e também referiram que deixou-os atentos para a
dor das pessoas doentes.
Segundo um dos enfermeiros entrevistados as experiências de dor e sofrimento no
decorrer da carreira levam a uma melhor atuação dos enfermeiros influenciando a forma como
cuidam e levam algumas vezes ao envolvimento pessoal com quem sofre.
56
“Uma doente da minha idade e que me ocorreu no internamento com o mesmo
problema que eu tive… cuidar dela era muito difícil (…) ” (E1)
“(…) ficamos mais despertos para a dor dos doentes (…)” (E2)
“(...) A experiência muda a forma como atuamos (...) Fornece ferramentas para o
cuidado (...) ” (E4)
Em contrapartida, outro enfermeiro afirmou que a experiência não deveria influenciar
a assistência de enfermagem, embora tenha trazido alguns contributos importantes para a
actuação do enfermeiro.
“(...) os anos de serviço não devem influenciar no cuidado a dor... Uma maior
experiência pode levar uma melhor atuação.” (E3)
As experiências de dor e sofrimento ao longo da carreira podem levar ao envolvimento
pessoal com a pessoa doente, esta é uma afirmação feita numa das entrevistas.
2.3 – DESCRIÇÃO DE CASOS
As descrições das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto
cuidadores, foram feitas na generalidade, quase todos os enfermeiros destacaram a dor das
pessoas doentes, sem especificar nenhum caso ou tipo de pessoa doente (idoso, criança,
homem ou mulher).
Fizeram referência à solidão sentida pelas pessoas idosas como sendo potenciadora da
dor que muitas vezes não é física mas sim psicológica. Acredita-se que muitas dessas pessoas
possam expressar a dor por meio do isolamento social, da confusão ou da apatia (Andrade,
Pereira & Sousa, 2006).
57
A solidão, o sentido de perda dos contatos familiares e sociais, a carência de recursos
económicos ou de suporte social e a perda da autonomia, como consequência das
incapacidades e dependência próprias da idade, são os novos e os velhos motivos que
perturbam as pessoas idosas e todo o sistema dos cuidados (Costa, 2005).
“O abandono no internamento promove o sofrimento, isto marca e assusta (...)” (E5)
Os problemas de solidão e relacionamento familiar e social ocupam um lugar
destacado na vida das pessoas idosas. Estas têm basicamente as mesmas necessidades afetivas
interpessoais que as crianças, os jovens e os adultos (Sánchez & Ulacia, 2005), mas têm-nas
frequentemente menos satisfeitas.
2.4 – DETEÇÃO DA DOR E SOFRIMENTO
Os enfermeiros referiram que a experiência no cuidado das pessoas doentes permite
detetar mais facilmente a dor, como também os faz estarem mais atentos para a dor da pessoa
doente e ao mesmo tempo referiram que dificulta a deteção. Não foi possível relacionar o
porquê desta contradição, mas o que fica claro é que a deteção da dor na pessoa idosa está
muitas vezes vinculada com a capacidade cognitiva da mesma, fazendo com que a pessoa
idosa que possui a integridade psíquica e a capacidade de comunicar seja fácil detetar a dor e
na pessoa idosa não-verbal não seja possível detetá-la.
“Detetar, penso que se consegue em alguns casos, mas se calhar outros que não se
consegue porque o doente não verbaliza que tem dor (…)” (E2)
“(…) é facilmente detetável, quer pela expressão quer pela inquietação que os doentes
podem apresentar.” (E6)
58
2.5 – DOR E SOFRIMENTO NA PESSOA IDOSA
As pessoas percebem e compreendem o outro a partir da visão que tem do mundo. Por
isso, é possível inferir que, para que o cuidado seja centrado na totalidade do ser, é importante
que os profissionais detenham, não só a competência técnica e o conhecimento científico, mas
também a capacidade de compreender o ser humano como um ser relacional, que tem uma
história de vida que deve ser respeitada e valorizada.
Cada vez mais encontramos nos nossos serviços pessoas idosas, portadoras de
síndromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurológicas. Devemos
enfrentar o desafio de nos consciencializarmos do estado de abandono a que essas pessoas
estão expostas, uma vez que necessitam de cuidados específicos que podem não ser
satisfeitos, invertendo o atual panorama dos cuidados oferecidos nos recursos já existentes.
O grande contingente de pessoas idosas atendidas pelos enfermeiros da Ilha do Pico, e
as peculiaridades que fazem da pessoa idosa suscetível ao sofrimento trazido pela dor, ou a
dor causada pelo sofrimento, faz dele merecedor de um cuidado que premie a boa prática no
controlo da sua dor, principalmente por estar distante de grandes centros munidos de
informações atuais, materiais e recursos humanos especializados.
2.5.1– PRESSUPOSTOS
Os mais diversos pressupostos sobre a dor e sofrimento na pessoa idosa foram
descritos, mas todos convergiam, excetuando-se um enfermeiro, para que a pessoa idosa sente
dor de maneira diferente de pessoas de outras idades. Referiram que os mesmos possuem
atributos que favorecem a modificação psíquica, emocional e física que interferem na
59
perceção e tolerância a dor. Entre os pressupostos destacaram-se a menor tolerância à dor
decorrente das experiências vividas no decorrer da vida e relacionaram a dor com a emoção e
a solidão, fazendo referência a dor “d’Alma” e à expressão de dor por falta de atenção.
Referiram também que as dores físicas tornam-se desprezíveis se comparadas à influência da
cultura e forma de trabalho realizado na Ilha, levando à não expressão da dor por maior
tolerância, causada por experiências anteriores muito dolorosas, ficando vulnerável à dor
emocional. As memórias de dor são citadas como influências importantes na tolerância à dor
na idade avançada. É referido que a pessoa idosa pode intensificar a sua dor ou
contrariamente pode não exprimi-la.
“(...) com a idade ficamos mais sensíveis, mais fracos (...)” (E1)
“ (...) a dor do idoso tem a ver com o fator emocional (...)” (E2)
“Acho que às vezes fantasiam um bocadinho a dor, intensificam-na demais do que ela
é.” (E2)
“(…) muitas das vezes a verbalização da dor num idoso é um chamar de atenção
(…)” (E6)
“ (…) na nossa cultura são pessoas que estão habituadas ao trabalho agrícola, as
dores físicas são desprezíveis (…)” (E4)
“Algumas situações acham que devem sofrer aquela dor, penso que isto é um
bocadinho cultural e até religioso.” (E7)
O conhecimento das diferenças culturais em resposta à dor e o impacto psicológico de
vários fatores tais como a ansiedade são importantes (McCaffery, 1997). Cada cultura ou
grupo social e, às vezes, até cada família, tem uma linguagem de sofrimento única e própria,
60
ou seja, um conjunto de termos por meio dos quais as pessoas doentes fazem com que as
outras pessoas se tornem cientes de seu sofrimento (Helman, 2003).
Os enfermeiros que assinalaram nem sempre acreditar no relato da pessoa idosa,
entendem que alguns querem chamar atenção por estarem a apresentar ansiedade,
insegurança, distância da família e carência afetiva. Eles aperceberam-se da importância de
conhecer a pessoa idosa e avaliar até que ponto vai a sua dor; se esta provém de determinadas
patologias ou por carência devido ao abandono dos familiares.
2.5.2 – FATORES QUE INFLUENCIAM A EXPRESSÃO DE DOR E
SOFRIMENTO NA PESSOA IDOSA
Entre os fatores que influenciam a expressão de dor e sofrimento foram citados a
cultura, religião, idade avançada, alterações fisiológicas e patológicas e as memórias de dor.
“A dor é modulada pela vasta memória de dor.” (E4; E7)
A natureza da dor consiste essencialmente numa experiência mental. Ocorre no estado
consciente e resulta de uma atividade sensorial, emocional e cognitiva num cérebro
influenciado por experiências passadas desde a infância, incluindo fatores familiares, sociais e
culturais (Lopes, 2010).
O enfermeiro precisa saber quando ocorre a dor e como a mesma afeta a pessoa
doente, para poder ajudá-la. Para isso é necessário utilizar técnicas de comunicação, as quais
envolvem, entre outros aspetos, o respeito pela individualidade de cada um, o estabelecimento
de uma relação empática, o desejo de sentir o mundo dessa pessoa e, finalmente, saber escutar
e questionar com perguntas simples, e diretas, no sentido de ajudar a compreender a sua dor.
61
No entanto, tratando-se de pessoas idosas com idade avançada, a comunicação verbal é
prejudicada, mesmo assim é possível fazê-lo, mas, para isso, é necessário preparo, paciência e
tempo disponível.
A maioria das pessoas idosas internadas nos serviços de internamento da Ilha
apresenta alterações significativas na capacidade de comunicar. Pessoas idosas, com défice
cognitivo grave, devem ser avaliadas, incluindo-se a observação dos procedimentos e das
queixas (Herr et al., 1998; Stuppy, 1998).Vários trabalhos mostraram que a agitação
desencadeia e mantém a dor, diminuindo drasticamente quando a dor é tratada adequadamente
em pessoas idosas com demência.
A aprendizagem faz-se em qualquer lugar onde haja seres humanos necessitados de
orientação para a saúde ou de assistência curativa. Os homens são iguais organicamente, e as
diferenças dos locais onde vivem só torna mais rica a experiência profissional, uma vez que,
além dos conhecimentos técnicos e científicos para controlar a dor é necessário o
conhecimento da pessoa com quem se deve cuidar. As diferenças culturais só tornam o
cuidado um desafio. Para entrarmos no universo da pessoa que sofre devemos estar munidos
de sensibilidade e conhecimento dos determinantes que possam interferir no processo do
cuidado. Para isso é necessário o investimento nas pessoas (enfermeiros) para que
independente de onde estejam possam proporcionar o cuidado adequado e humanizado, não
esquecendo que o material humano é o único capaz de mudar paradigmas e alterar a realidade
para uma melhor assistência promovendo a dignidade humana independente da localização de
quem sofre.
62
Diagrama 2 – DESCRIÇÃO DAS EXPERIÊNCIAS DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS ENQUANTO CUIDADORES
Generalização da dor Tolera menos a dor Sente dor psíquica Sente mais dor do que os outros doentes
Sente dor emocional A dor é uma fantasia Tolera bem a dor Sente a dor d’alma Manifestação da dor de maneira diferente
Intensifica a sua dor É mais paciente Expressa a dor por falta de atenção
Pode não exprimir a sua dor Sente a dor da mesma forma que os outros
Descrição das experiências de dor e
sofrimento dos enfermeiros enquanto
cuidadores
Caracterização da dor e sofrimento
Unidade temática Categoria Subcategoria Indicadores / Unidades de registo
Dor e sofrimento na pessoa idosa
Descrição de casos
Sentimentos
Atuação do enfermeiro
Dor sentida pelas pessoas doentes
Solidão da pessoa idosa
Frustração Impotência
Melhor atuação do enfermeiro Envolvimento pessoal com a pessoa doente
A dor é mais valorizada A intensidade da dor é mais marcante
Pressupostos Classificação da dor
A dor é um sofrimento O sofrimento está ligado à área da psicologia
Sofrimento ligado a morte Não é possível retirar a dor na sua totalidade
A dor é subjetiva
Física; psicológica; social, espiritual e
emocional
Deteção da dor e do sofrimento
Facilidade em detetar a dor e o sofrimento da pessoa idosa
Dificuldade em detetar a dor
Atentar para a dor das pessoas doentes
Não é detetável em idoso não-verbais
Cultura Religião Idade avançada Alterações fisiológicas e patológicas Memória de dor
Fatores que influenciam a dor e o sofrimento na
pessoa idosa
Pressupostos
63
3 – CUIDADOS PRESTADOS À PESSOA IDOSA NO CONTROLO DA DOR
Há uma grande carência de conhecimento e preparo por parte dos profissionais de
saúde em relação à avaliação, mensuração e farmacologia da dor (Pimenta, Koizumi &
Teixeira, 1997). Este facto constitui-se num desafio para o cuidar em enfermagem, sendo a
prática educativa fundamental para o aperfeiçoamento da equipa de enfermagem (Pedroso &
Celich, 2006). O enfermeiro deve exercer o seu papel no controlo da dor. Como membro da
equipa de saúde, este tem responsabilidade na avaliação diagnóstica, na intervenção e
monitorização dos resultados do tratamento, na comunicação das informações sobre a dor da
pessoa doente.
O controlo da dor deve, assim, ser encarado como uma prioridade no âmbito da
prestação dos cuidados de saúde de elevada qualidade, sendo igualmente um fator decisivo
para a indispensável humanização dos cuidados de saúde. De facto, o alívio da dor deveria ser
assumido como um dos direitos humanos fundamentais, de acordo com a proposta
apresentada pela International Association for the Study of Pain (IASP). A implementação de
um programa de controlo da dor pode melhorar significativamente a qualidade do cuidado
prestado.
O estudo que se realizou, procurou descortinar a maneira como o profissional que
trabalha com pessoas fragilizadas e doentes agem e pensam, mostrando as especificidades do
cuidado de enfermagem no controlo da dor nas pessoas idosas institucionalizadas na Ilha do
Pico.
64
3.1 – PRESSUPOSTOS
Os enfermeiros referiram haver recursos limitados para o controlo da dor, destacaram
que o trabalho em equipa é importante para o controlo da dor e que a decisão no controlo da
dor cabe à pessoa idosa. Todavia, é de salientar que estes pressupostos são de duas
entrevistas, a formação dos enfermeiros que descreveram tais afirmações pode ter
influenciado a preocupação que os mesmos demonstraram, visto estas serem nas áreas dos
cuidados paliativos e da gerontologia.
Para os enfermeiros, controlar a dor é mais importante do que avaliá-la e primeiro é
necessário encontrar a causa da dor. A falta de recursos para o controlo da dor é um fator
determinante para a sua realização.
“(…) eles decidem eu não tomo a rédea, a rédea é deles, a vida é deles (…) ” (E5)
“(...) quando numa situação de dor nós estamos muito limitados para conseguir
controlá-la.” (E6)
“(...) mais importante do que quantificar a dor, eu acho, que é nós conseguirmos ter
recursos para o controlo da dor.” (E6)
“(…) tentar saber a causa da dor e tentar de algum modo facilitar ou algum cuidado
que nos ajude (…)” (E7)
3.2 – RESPONSABILIDADE NO CONTROLO DA DOR
3.2.1 – RESPONSABILIDADE INSTITUCIONAL
Um dos enfermeiros referiu que a Instituição é responsável pelo controlo da dor, uma
vez que não instituiu nenhum tipo de programa de controlo da dor. A utilização de
65
instrumentos padronizados para mensurar e avaliar as características da dor tem-se mostrado
efetiva como estratégia para o registo de dados sobre a dor e analgesia (Faries, Mills,
Goldsmith & Phillips, 1991).
“(…) não há qualquer tipo de escalas, não existe qualquer tipo de folhas de registo de
dor (…)” (E6)
3.2.2 – RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
O enfermeiro é tido como responsável pelo controlo da dor na mesma medida que os
médicos também o são. No entanto, atribuem a responsabilidade do enfermeiro ao maior
tempo que este profissional dispensa à pessoa idosa, tendo por isso maior conhecimento e
capacidade de avaliar a dor ao longo do tempo de internamento, atribuem isto à maior
proximidade com a pessoa idosa.
“(…) passamos 24 horas junto do doente e temos uma maior noção do estado do
doente (…)” (E7)
Referem que o médico é responsável pela prescrição de analgésicos e não fazem
referência a nenhum outro profissional. As unidades de internamento estão munidas de
assistente social, fisioterapeuta, terapeuta da fala, psicólogo, e médico dentista. Há nos
serviços visita médica semanal, onde são reunidos todos os técnicos que trabalham no centro
de saúde para discussão dos casos no internamento. No entanto, o controlo da dor é discutido
essencialmente entre o enfermeiro e o médico. Uma abordagem em equipa multidisciplinar
promove o controlo mais eficaz da dor, fazendo-se necessária a participação dos médicos,
fisioterapeutas, enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas
66
ocupacionais, conselheiros espirituais, especialistas em tratamento da dor, à pessoa doente e a
sua família (Arnestein, 2006).
Não mencionaram a participação de outros profissionais no controlo da dor, atribuindo
ao enfermeiro quase que a responsabilidade total neste cuidado, deixando o médico somente
como um mero prescritor de analgésicos. Frente à complexidade envolvida no processo de
envelhecimento, vários estudos destacam a necessidade e relevância de uma equipa
multidisciplinar abrangente para o tratamento ou controlo da dor nas pessoas idosas (Baar,
2002; Pimenta & Silva, 2008).
3.3 – MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Como medidas farmacológicas utilizadas no controlo da dor são descritas, por todos os
enfermeiros, os analgésicos, não especificando, no entanto, os tipos de analgésicos utilizados.
A análise dos resultados demonstrou que nenhum enfermeiro fez referência da
logística a ser utilizada na administração dos analgésicos, uma vez que, a oferta do mesmo,
sem um planeamento não é eficaz, visto a dor ser subjetiva e a tolerância à dor como aos
analgésicos diferente de pessoa para pessoa. A dosagem também contribui para a inadequada
oferta de analgésicos, visto ser variável. Embora o conhecimento da neurofisiologia da dor,
em última análise melhora o uso de analgésicos, o primeiro passo é saber os princípios
relacionados com o ajuste das doses analgésicas e intervalos entre as mesmas (McCaffery,
1997).
67
3.4 – EFICÁCIA DAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Destacaram que os analgésicos são pouco eficazes pela insuficiência da administração
dos mesmos para o controlo da dor ou por receio dos médicos em prescrever analgésicos
opióides.
“(…) médicos têm receio de dar analgésicos opiáceos (…)” (E2)
“É o enfermeiro que está 24 horas com o doente, não é o médico, o que quer dizer que
muitas vezes o enfermeiro tem cem por cento de contributo para o alívio da dor e não outros
tipos de profissionais de saúde.” (E3)
Afirmaram que para tratar a dor física, os analgésicos são eficazes quando
administrados na quantidade correta, mas se a dor psicológica estiver presente a terapêutica
não é eficaz.
3.5 – MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
As medidas não-farmacológicas utilizadas pelos enfermeiros, e que os mesmos
consideram ter efeito no controlo da dor na pessoa idosa são: posicionamento, higiene e
conforto, toque, escutar, estar presente, apoio psicológico, integração da pessoa idosa,
massagem, aplicação de gelo e calor, avaliação da dor, distração e imaginação guiada.
O enfermeiro deve ser capaz de prever um evento doloroso durante a realização de um
procedimento diagnóstico ou terapêutico, para poder programar medidas para minimizar ou
prevenir a ocorrência de dor (Fontes & Jaques, 2007), mas também deve ser capaz de prever o
evento doloroso durante a realização dos cuidados inerentes a enfermagem, visto serem
68
também potenciais causadores de dor, contribuindo para o agravamento do quadro álgico e até
mesmo para a génese da dor.
3.6 – MEDIDAS SOCIAIS
A medida social referida por um dos enfermeiros é o envolvimento familiar, uma vez
que atribuem a solidão causadora de maior sofrimento e potenciadora da dor nas pessoas
idosas.
“(...) tentar responder, envolvendo a família sempre (...)” (E5)
3.7 – PREVENÇÃO DA DOR E SOFRIMENTO NA PESSOA IDOSA
Os enfermeiros tiveram muita dificuldade em responder à questão que fazia referência
à prevenção da dor na pessoa idosa. Alguns referiram que não sabiam como o fazer. Os que
responderam citaram o conhecimento da patologia, ensinos, envelhecimento activo e
evitamento de estímulos dolorosos.
“(...) previne-se conhecendo a patologia da pessoa idosa.” (E5)
“(…) ensino de comportamentos, posturas e exercícios.” (E7)
Aquando da descrição das formas de alívio da dor, muitas das ações descritas são
também suscetíveis de poderem prevenir a dor, uma vez que foram citadas massagens de
conforto, mudança de decúbito, ouvir, estar com a pessoa doente, visto a dor ter sido
relacionada com o sofrimento, e o sofrimento estar ligado a solidão. Ao passarem algum
69
tempo com a pessoa doente, os enfermeiros estariam a minimizar a solidão sentida pelos
mesmos e por consequência a dor sentida por eles.
O envolvimento familiar deve estar presente como uma forma de cuidar, visto a
solidão dos idosos ser causa de grande sofrimento. Vários fatores contribuem para a solidão
da pessoa idosa, são eles: viuvez; viver em instituições; perda da autonomia; doenças que
afetam as relações sociais, entre outros. É importante a intervenção nos processos envolvidos
na causa da solidão dos mesmos, visto ser uma forma de melhorar a sua qualidade de vida e
prevenir o sofrimento.
3.7.1 – PRESSUPOSTOS
Os pressupostos referidos faziam referência à impossibilidade de preveni-la e quando
é possível preveni-la só é feita para a dor física.
“(...) não é possível preveni-la.” (E2; E3)
“É possível prevenir a dor física.” (E4)
Sabe-se, no entanto, que o sedentarismo, a incapacidade funcional e a dependência
estão entre os maiores desafios da saúde associados ao envelhecimento. Assim sendo,
recomenda-se que as pessoas idosas mantenham uma vida ativa, o que os auxiliará na
manutenção da capacidade funcional e da saúde de uma forma geral. Dentro desse contexto, a
atividade física atua de forma eficiente como método preventivo e curativo (Conte & Lopes,
2005).
70
Diagrama 3 – CUIDADOS PRESTADOS À PESSOA IDOSA NO CONTROLO DA DOR
Prevenção da dor e sofrimento na
pessoa idosa
Cuidados prestados à pessoa idosa no controlo da dor
Pressupostos
Unidade temática Categoria Subcategoria Indicadores / Unidades de registo
Medidas sociais
Medidas não farmacológicas
Responsabilidade no controlo da dor
Medidas farmacológicas
Pessoa idosa decide Dor física é mais fácil de cuidar
Trabalho em equipa é importante para o controlo da dor
Limitação dos recursos para o controlo da dor
Controlar a dor é mais importante do que avaliar
Primeiro encontrar a causa da dor
Não é possível prevenir É possível prevenir a dor física
Previne-se conhecendo a patologia da pessoa idosa
Ensino de comportamento, postura e exercícios Evitar estímulos dolorosos Promover um envelhecimento ativo Distração da pessoa idosa
Envolvimento familiar
Posicionamento; toque; aplicação de gelo e calor; avaliação da dor; higiene e conforto; estar presente; distração; imaginação guiada; apoio psicológico; integração da pessoa idosa; conversar; massagens.
Eficácia das medidas farmacológicas
Analgésicos
Pouco eficazes por insuficiência da
oferta de analgésicos
Responsabilidade profissional
Enfermeiro Médico
Responsabilidade institucional
Falta de institucionalização do controlo da dor
71
4 - AVALIAÇÃO DA DOR NA PESSOA IDOSA
A pessoa idosa institucionalizada requer atenção e cuidados específicos de forma a
colaborar ao máximo na resolução dos problemas apresentados, destas, destacam-se as
próprias limitações do envelhecimento. Para isso é importante que os profissionais de saúde
estejam atentos às expetativas das mesmas e compreendam a complexidade e a magnitude
dessa etapa vital de maneira a concretizar a essência do cuidado (Martins et al., 2007). As
ideias pré-concebidas sobre o cuidado prestado no controlo da dor da pessoa idosa do
universo estudado, demonstraram pouca atividade neste âmbito. Segundo Davis & Walsh
(citado por Fontes e Jaques, 2007, p. 482) os profissionais de saúde realizam a avaliação e
registo da dor de forma insuficiente.
4.1 – PRESSUPOSTOS
Os objetivos da avaliação da experiência dolorosa são: determinar os elementos que
possam justificar, manter ou exacerbar à dor, sofrimento e a incapacidade, apurar o impacto
da dor na vida do indivíduo e verificar à eficácia das intervenções terapêuticas propostas
(Pimenta & Cruz, 1998). No entanto, à inexistência desses instrumentos não impede que a dor
seja avaliada e registada.
Os participantes referiram que é difícil quantificá-la a até citaram a impossibilidade de
o fazer. Segundo eles, para avaliar é necessário questionar à dor e conhecer à pessoa idosa.
“(…) A pessoa idosa não colabora e não tem meios para perceber as escalas (…)”
(E4)
72
“(…) saber olhar, saber ver e os sintomas que eles manifestam questionar bem se não
terá lá por trás a dor (...)” (E5)
Para um dos enfermeiros o comportamento é um item a ter em conta na avaliação da
dor e também através de dados fisiológicos que possam indicar um sinal de dor.
“É feita através do comportamento.” (E7)
A mensuração das características da dor compreende a identificação dos aspetos
relativos ao início da queixa, localização, intensidade, qualidade, frequência, duração, o
padrão de instalação dos episódios e a investigação dos fatores de melhoria e agravamento do
sintoma. Como descreve Carroll (citado por Browsher D., 1993), à avaliação da dor
compreende também investigar às ações implementadas, o alívio obtido com essas
terapêuticas e os possíveis efeitos colaterais.
As recomendações que orientam a prática da enfermagem no controlo da dor, fazem
referência aos deveres do enfermeiro, entre estes destacam-se: ajustar o plano terapêutico de
acordo com os resultados da reavaliação e com os recursos disponíveis; conhecer as
indicações, as contraindicações e os efeitos colaterais dos fármacos utilizados no controlo da
dor e as interações medicamentosas; prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes
da terapêutica analgésica (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2008).
Os enfermeiros referiram que são eles que faziam a avaliação da dor, por estar mais
tempo com a pessoa idosa, e que a avaliação era feita através de escalas, por estes motivos
podiam recolher uma história da dor mais completa.
“O enfermeiro deve fazê-la por estar mais tempo com a pessoa idosa.” (E2;E7)
73
O processo de avaliação da dor é mais complexo do que à aferição, visto que na
avaliação são considerados vários aspetos do processo doloroso, sendo necessária a utilização
de instrumentos multidimensionais para que os dados possam abranger os diversos aspetos
envolvidos na expressão de dor da pessoa doente. A avaliação e a mensuração da dor,
constituem o processo de sintetizar as informações recolhidas e capturadas por instrumentos
unidimensionais ou multidimensionais durante o exame da pessoa doente, é usado para
estabelecer um diagnóstico, prognóstico, e planear um programa de controlo e manejo da dor
(Silva & Ribeiro, 2006).
A avaliação da dor na pessoa idosa, é tida como difícil, pela não colaboração da
mesma devido ao não entendimento das escalas.
“(…) O doente pode estar a exagerar e levar a que façamos uma ideia errada da dor
(…) (E1)
“É difícil estabelecer o que é um oito (…) o que é um nove (…) quantificar eu acho
que a gente nunca consegue quantificar a dor.” (E2)
“O enfermeiro não dá importância para a avaliação da dor.” (E5)
“É difícil avaliar a dor por ser abstrata.” (E7)
A aferição da intensidade da dor é fundamental para o planeamento e a verificação da
terapia proposta. Deve ser verificada na admissão da pessoa doente, após um procedimento
doloroso, com o aparecimento de uma nova queixa álgica e, rotineiramente, em intervalos
regulares, dependendo da natureza e magnitude da dor (Gaston-Johansson & Fall-Dickson,
1995).
É importante valorizar não só as alterações comportamentais e cognitivas mas também
as possíveis manifestações de dor em repouso, em movimento ou durante os cuidados. É
74
igualmente necessário estar atento a outros indicadores, como por exemplo: a expressão
facial; os movimentos corporais; as verbalizações ou vocalizações; a alteração das relações
interpessoais, e as alterações do estado mental (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2010).
A avaliação da dor constitui uma premissa na prática do enfermeiro, com o objetivo de
atingir um cuidado individualizado e dirigindo-se à causa que a desencadeia, a fim de aliviá-
la. A experiência dolorosa é um fenómeno individual e, para caracterizá-la, devem ser
realizadas avaliações sistemáticas. O registo de tais informações permite que os dados sejam
compartilhados entre os diversos turnos e a equipa multiprofissional, possibilitando melhor
assistência.
4.2 – AVALIAÇÃO DA DOR NA PESSOA IDOSA NÃO-VERBAL
Os enfermeiros precisam de esclarecimentos uma vez que nenhuma pesquisa tem
mostrado que o comportamento da pessoa doente, sinais vitais ou o estilo de vida seja um
indicador melhor da intensidade da dor do que o autorrelato da pessoa doente (McCaffery,
1997). Se a pessoa doente não puder expressar-se por palavras é necessário o aperfeiçoamento
das ferramentas que permitam colher os dados de outras formas, a fim de conseguir controlar
a dor, apesar da comunicação verbal débil ou inexistente.
Um enfermeiro referiu que a avaliação da dor na pessoa idosa não-verbal deve ser feita
através do comportamento e de dados fisiológicos. Foi também referido numa das entrevistas
que não é possível detetar a dor aquando impossibilidade de comunicar através de palavras.
“ (…) Não se consegue detetar a dor quando o doente não verbaliza (…) ” (E2)
“É feita através de dados fisiológicos.” (E7)
75
A dor nas pessoas doentes que não podem expressá-la por intermédio de palavras, torna-se
um problema específico de enfermagem. Portanto, para que o reconhecimento do quadro
doloroso destas pessoas seja possível, é necessário observar a sinalização não-verbal
indicativa de dor como forma de linguagem alternativa (Pulter & Madureira, 2004).
Existem escalas específicas para a avaliação da dor na pessoa idosa não-verbal, são
elas: DOLOPLUS, escala multidimensional que avalia as repercussões somáticas,
psicomotoras e psicossociais (OE, 2008; DGS, 2010), e PAINAD (Pain Assessment in
Advanced Dementia), escala sensível de aplicação rápida, adequada às pessoas que não
comunicam (OE, 2008).
4.3 – UTILIZAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR
A utilização das escalas de avaliação da dor na pessoa idosa é restrita, atribui-se a isto
a inadequação das escalas instituídas, uma vez que as pessoas idosas não as percebem ou não
podem ser aplicadas, pois para utilizá-las são necessários recursos cognitivos, visuais e
auditivos que muitas vezes estão alterados por doenças ou pelo próprio avançar da idade.
“ (…) A pessoa idosa não colabora e não tem meios para perceber as escalas (…) ”
(E4)
Um enfermeiro referiu que para a utilização das escalas instituídas é necessário o
seguimento de diretrizes, o que não acontece no serviço em causa. Numa das entrevistas foi
referido que as escalas de avaliação da dor não são eficazes por não ser possível mensurar a
dor, uma vez que a mesma é subjetiva.
76
“ (…) Muitas vezes o doente (…) pode estar a exagerar com expressões ou (…)
intensificar digamos (…) e nós estamos a fazer uma ideia errada de (…) dessa quantificação
da dor.” (E1)
“A dor não pode ser quantificada.” (E3)
“Não nos podemos esquecer que a dor é uma experiência subjetiva e isso é um dos
maiores obstáculos na sua quantificação.” (E4)
“Nós tentamos acreditar sempre na pessoa, a pessoa que está a sentir a dor, embora
por vezes não nos pareça que exteriormente não manifeste a tal fácies de dor ou uma
determinada inquietude.” (E7)
As escalas de dor são instrumentos que facilitam a interação e a comunicação entre os
membros da equipa de saúde, permitindo avaliar a evolução da dor em cada pessoa doente e a
verificar a resposta frente à terapia analgésica (Crescêncio, Zanelato & Leventhal, 2009).
A narrativa da pessoa doente expressa o padecer fisiopatológico, numa história em que
crenças, valores, atitudes, temores e ansiedades, são subjetividades compartilhadas com o
profissional de saúde. No entanto, os enfermeiros também estão carregados destes
sentimentos, que influenciam os cuidados prestados e provocam a vulnerabilidade da pessoa
doente (Barbosa , 2006). Além disso, a forma como o profissional reage diante da dor e das
manifestações de dor da pessoa doente, influenciará a própria reação do mesmo, frente à
avaliação e ao tratamento do quadro álgico, pois se está diante de uma relação em que se
enfrentam dois mundos de significação, o do profissional da saúde e o da pessoa doente e sua
família, ambos qualificando esta experiência, ainda que de forma e perspetivas diversas (Sarti,
2001).
77
À afirmação feita por um enfermeiro inquirido de que a subjetividade de dor é o maior
obstáculo para sua avaliação, demonstra que aqui está o núcleo da dificuldade que os mesmos
sentem na avaliação da dor. Afirmaram igualmente que é impossível fazê-la, ao mesmo tempo
que afirmaram que a dor é subjetiva e que não acreditam no relato da pessoa doente. Aqui está
presente uma contradição que foi percebida no decorrer da investigação. Os enfermeiros têm
consciência de que a dor é subjetiva, mas quando fazem referência à avaliação da dor
mencionavam sempre que a pontuação dada pelas pessoas doentes não era verdadeira,
ocorrendo muitas vezes, como exemplo, da pessoa doente referir dor intensa mas estar com
um semblante sereno, não sendo coerente tal comportamento. Os enfermeiros cometem
equívocos por muitas vezes duvidarem dos relatos das pessoas doentes com queixas de dor
(McCaffery, 1997). Reconhecer os valores da própria cultura de alguém e aprender como
esses valores diferem daqueles de outras culturas, auxilia a evitar a avaliação do
comportamento da pessoa idosa com base nas expetativas e valores culturais próprios
(Smeltzer & Bare, 2002).
Ao considerar a dor como sendo subjetiva, devemos considerar credível o que a pessoa
doente diz. Fica assim claro que não compreendem muito bem o significado da subjetividade
da dor. A expressão “doentes” é mencionada muitas vezes pelos enfermeiros no decorrer das
entrevistas, visto ser a forma com que se referiram as pessoas às quais os mesmos prestam
cuidados. Durante a entrevista, quando os enfermeiros foram questionados sobre os cuidados
prestados, as palavras pessoa idosa sempre foi mencionada, de forma a induzir respostas
referentes somente a este tipo de pessoa doente, mas parecia haver sempre uma tendência em
responder de acordo com a generalidade, e que algumas respostas foram dadas conforme
outros tipos de pessoas atendidas pelos enfermeiros.
78
A realidade local evidencia que aproximadamente 90% das pessoas atendidas no
serviço de internamento são idosas e apresentam algum tipo de incapacidade funcional e as
escalas de dor instituídas não são aplicáveis, parece que a “impossibilidade” de avaliação da
dor nas pessoas idosas faz com que os enfermeiros ignorem este item como sendo um
problema a ser resolvido. Os enfermeiros nem sempre seguem a orientação simples de pedir a
pessoa doente que relate a sua dor, e apresentam resistência para aceitar o relato da mesma
(McCaffery, 1997).
Os resultados demonstraram que há uma boa intenção em relação ao cuidado, visto os
enfermeiros estarem atentos para os determinantes da dor apresentada que pode, às vezes, ser
a tradução do sofrimento de uma vida longa com marcas e muitas vezes, do abandono. Mas
não é feito de facto um controlo da dor, não há avaliação sistemática e também o trabalho do
enfermeiro está centrado nos cuidados básicos. É importante que se abra um parêntese aqui; a
realidade não permite que os enfermeiros tenham tempo suficiente para realizar de forma
completa e eficaz, o controlo da dor. Não há igualmente logística implementada para que tal
aconteça.
Um ponto primordial a ser esclarecido é que a avaliação da dor é subjetiva, e como tal,
deve-se acreditar no relato de quem tem dor, mesmo que o enfermeiro discorde. Há uma forte
tendência em não acreditar ou desvalorizar a dor da pessoa que se queixa. Por isso, é
importante que sejam desfeitos mitos sobre a dor e que sejam reconhecidos os valores da
própria cultura da pessoa idosa e que estes diferem entre si, a fim de evitar a avaliação da dor
tendo como base expetativas e valores culturais próprios.
79
4.4 – DIAGNÓSTICO DA DOR
A categoria diagnóstico da dor surgiu com a compilação das respostas obtidas, e com
as questões do guião da entrevista que reportaram para a deteção da dor, mesmo que de forma
indireta.
Para o diagnóstico preciso da dor na pessoa idosa, especialmente entre aquelas com
idade mais avançada, recomenda-se que a avaliação seja feita de forma exaustiva, exame
físico minucioso e avaliação do estado funcional, psíquico e social, cuidando para não se
restringir apenas ao autorrelato da pessoa doente (Feldt et al., 1998; Herr et al., 1998).
As questões orientadoras da entrevista fizeram referência da dor na sua generalidade,
sem distinção do tipo de dor. Ao levar em consideração os fatores que interagem para
propiciar que a pessoa idosa seja mais suscetível a patologias dolorosas, na maioria das vezes
portadoras de dor crónica, faz-se necessário esclarecer quais os conhecimentos que o
profissional da saúde deverá ter para abordar a dor crónica. Assim sendo, este deverá:
conhecer os elementos-chave de uma história de dor; saber caracterizar a queixa dolorosa;
compreender a diferença entre distúrbios e incapacidade; recolher uma história
medicamentosa da dor, saber interpretar a dor de acordo com as características específicas de
cada grupo etário, entre outras competências (DGS, 2001).
4.4.1 – COMPORTAMENTOS DE DOR
A descrição de comportamentos de dor destaca com ênfase a expressão facial como
forma de possível expressão de dor, também são mencionados o discurso, inquietude,
agitação, prostração e posição antiálgica.
80
“(…) expressão facial, maneira de… de estar do doente (…) o próprio discurso (…)”
(E1)
“A inquietude que eles apresentam às vezes, pode ser sinal de dor.” (E2)
“(...) por exemplo, um doente que está agitado e que provavelmente será por dor.”
(E7)
Os comportamentos, citados pelos enfermeiros, que a pessoa idosa apresenta quando
está com dor deixam a ideia de que são manifestações corporais que podem traduzir a dor,
levando em consideração que muitos idosos têm a sua capacidade de comunicação
comprometida. Assim, as manifestações comportamentais como caretas, posturas encurvadas,
punhos cerrados, tremor, mudanças de modulação da voz, sinais de ansiedade e manifestações
emocionais de dor, gemido, entre outras, são comuns nos quadros dolorosos (Lafleur, 2004).
Estar alerta para estes comportamentos é muitas vezes crucial no diagnóstico da dor através
dos meios descritos. A contradição volta aqui quando citam meios de detetar a dor sem a
comunicação verbal, uma vez que apenas um enfermeiro referiu o discurso da pessoa idosa
como meio de detetar a dor. Acredito que quando consideraram difícil detetar a dor, tinham
em mente a comunicação oral para que isto ocorresse, mas na prática, inconscientemente
referiram as expressões e “vozes corporais” para detetar a dor, deixando claro que detetam a
dor das pessoas idosas embora sejam não-verbais.
81
Diagrama 4 – AVALIAÇÃO DA DOR NA PESSOA IDOSA
Avaliação através do comportamento e dados fisiológicos
Avaliação da dor na pessoa idosa
Pressupostos
Avaliação de dor na pessoa idosa
não verbal
É difícil quantificá-la Questionar e investigar a dor Conhecer a pessoa idosa Avaliação através do comportamento Enfermeiro avaliar por estar mais tempo com a pessoa idosa Avaliação da dor é feita através de escalas
Utilização das escalas de
avaliação da dor
Descrença dos enfermeiros nas escalas
Escalas inadequadas Seguir diretrizes na utilização das escalas de dor
Expressão facial Discurso Inquietude Agitação Posição antiálgica Prostração
Comportamento de dor
Diagnóstico da dor
Unidade temática Categoria Subcategoria Indicadores / Unidades de registo
82
5 – FONTE DOS CONHECIMENTOS DOS ENFERMEIROS SOBRE A
AVALIAÇÃO E O CONTROLO DA DOR NA PESSOA IDOSA
A fonte de conhecimento sobre a dor, na esmagadora maioria dos enfermeiros, foram
as formações esporádicas ao longo da carreira profissional, os que têm uma especialidade ou
mestrado também referiram que este tema foi abordado no curso. Cinco enfermeiros referiram
ter adquirido conhecimento sobre a dor na licenciatura e um deles referiu que o conhecimento
que detinha era atribuído a experiência profissional e através de leituras.
Considera-se que o domínio técnico-científico possa contribuir para uma melhor
assistência à pessoa com dor. No entanto, e referente a esta temática pode-se constatar que há
relatos de falhas de conhecimento, crenças e atitudes inadequadas, avaliação inadequada e
registo insuficiente sobre dor e analgesia (Silva, 2001).
Tendo em conta a inexistência de um estudo preliminar, o foco da recolha de dados
esteve sobre a realidade vivida, sem interferência do investigador. As entrevistas deixaram o
participante referir a sua opinião e sentimentos. Não houve necessidade, por parte dos
mesmos, de fazerem perguntas durante a entrevista ou referir maneiras de melhorar o controlo
da dor na pessoa idosa. Assim sendo, ficou claro que há falta de motivação neste sentido. Os
motivos pelos quais isto ocorre deveriam ser investigados. O grande contingente de pessoas
idosas no serviço não trouxe a necessidade de adequar estratégias para melhorar ou até
mesmo iniciar um programa de controlo da dor. Foi referido que fizeram formações sobre o
tema dor, mas apenas uma referia-se à pessoa idosa.
A maioria das pesquisas de conhecimento e atitudes sobre o controlo da dor têm sido
usados num único ponto no tempo. Os itens da pesquisa são muitas vezes desenvolvidos pelos
83
investigadores e utilizados num único estudo. Por conseguinte, é difícil identificar se o
conhecimento dos enfermeiros melhorou.
Na intenção de melhorar a qualidade do cuidado prestado, a Direcção-Geral da Saúde
em Portugal sob a Circular Normativa nº 9/DGCG de 14/6/2003, instituiu a dor como 5º sinal
vital. Quando se define a dor como o quinto sinal vital, pretende-se enfatizar esta questão e
despertar os profissionais de saúde para a importância do tratamento da dor (Smeltzer & Bare,
2005). Apesar desta definição ter surgido há quase dez anos, os enfermeiros entrevistados não
fizeram referência à dor nos parâmetros acima descritos, não havendo sinais de incorporação
deste conceito no quotidiano profissional dos mesmos.
Os défices nos conhecimentos e atitudes dos enfermeiros na temática da dor são
sugeridas como uma razão para o tratamento inadequado da dor. A qualidade do tratamento
da dor depende de conhecimento, atitudes e competências dos que oferecem o tratamento. Os
enfermeiros desempenham um papel crucial neste processo, uma vez que agem muitas vezes
como mediadores entre o médico e a pessoa doente, e são eles que monitoram a dor e o
desconforto do mesmo (Rond, 2000).
É importante, neste momento, abrir um parêntese para descrever o que são atitudes.
Atitudes são disposições afetivas, relativamente estáveis, que implicam a tendência a
responder a ideias (crenças), pessoas, instituições ou eventos de certo modo, de reagir ao alvo
ou objeto (crença, ideal, símbolo, frase, pessoa, instituição, ideia, qualquer coisa existente
para o indivíduo) de forma positiva ou negativa. É a preparação ou prontidão para a ação.
Atitudes são culturalmente aprendidas e organizadas pela experiência (Pimenta & Portnoi,
1999).
84
Embora o conhecimento por si só não seja suficiente para garantir a melhoria na
assistência à pessoa doente, é o primeiro passo. Na ausência de informações corretas, o
atendimento à pessoa doente é improvável de obter melhoras (McCaffery, 1997).
Ao longo dos anos a literatura tem demonstrado que a falta de formação específica dos
profissionais que cuidam de pessoas idosas com dor é uma causa da dificuldade na gestão da
dor em unidades de internamento de longa duração. Pode-se inferir que este evento continua a
ocorrer, uma vez que os resultados da realidade investigada corroboram com este dado.
A conclusão que se tira é que a dor é um problema secundário e que apesar das
formações feitas e da formação académica dos enfermeiros, as mesmas não influenciaram as
atitudes perante a dor.
É importante que se faça investimento em formações e na implementação de um
programa de controlo da dor, a fim de melhorar a comunicação da equipa, o tratamento e o
controlo da dor.
É provável que os enfermeiros que frequentam programas sobre a dor estejam mais
motivados para aprender sobre a dor do que seus colegas que não compareceram e não
tenham provavelmente estudado o assunto (McCaffery, 1997). Esta hipótese não foi
verificada neste estudo, visto os enfermeiros terem referido que frequentam formações sobre
dor, mas na prática não demonstraram ter apreendido alguns conceitos básicos para prestar
assistência nesta área. Aqui coloca-se uma questão a ser investigada em estudos posteriores.
Porque é que, apesar de irem a formações sobre a dor, os enfermeiros não retêm
conhecimentos básicos sobre o controlo da mesma? Coloca-se aqui duas hipóteses, será que
as formações não são formuladas de forma a atingirem os objetivos propostos? Ou, quando
escolhem as formações os temas não estão direcionados para as reais necessidades dos
enfermeiros no momento?
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Esta conclusão deixa claro a importância da realização da investigação na área da dor,
e como estudo preliminar, a investigação em causa pode abrir caminho para iniciar um
programa de controlo da dor de forma a responder às reais necessidades dos enfermeiros.
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87
PARTE IV – CONCLUSÃO E SUGESTÕES
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CONCLUSÃO E SUGESTÕES
Os resultados deste estudo devem ser analisados à luz das limitações do mesmo, dada
a inexperiência do investigador, que procurou tornar os resultados transparentes e fazer uma
discussão sobre a realidade vivida num meio restrito com particularidades culturais,
religiosas, geográficas e que sofreu influências de tradições que ainda se mantém ao longo
dos anos.
A descrição das experiências de dor e sofrimento enquanto pessoas e cuidadores,
remeteram para o sofrimento relacionado com as relações interpessoais, tanto no contexto
familiar como profissional.
Os enfermeiros corroboraram com o conceito de que a dor está ligada ao sofrimento
através das descrições das experiências enquanto pessoas e cuidadores.
A solidão foi muitas vezes tida como a principal causa de dor e sofrimento nas pessoas
idosas. Esta é, segundo os enfermeiros, consequência do abandono dos familiares.
Para os enfermeiros, os fatores que determinam o sofrimento causado pela dor, e a
intensidade da mesma, são a cultura, e os fatores psicológicos e sociais.
Segundo os enfermeiros, a avaliação da dor na pessoa idosa é tida como difícil e até
mesmo impossível de ser realizada. A isto deve-se o grande número de pessoas idosas com
défice cognitivo causado por demências de diversas etiologias encontradas no serviço em
causa. As escalas de avaliação da dor instituídas são inadequadas, e, muitos dos enfermeiros
utilizaram-nas de forma esporádica e em casos isolados de dor. No entanto, esta conclusão
revela a falta de conhecimento dos instrumentos existentes para tal tarefa, que são específicos
para as características das pessoas doentes, nos serviços de internamento na Ilha do Pico.
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Seria importante que estes instrumentos fossem utilizados, pelos enfermeiros, para avaliação
da dor.
As escalas mais adequadas, para o tipo de pessoas atendidas no serviço em causa,
devem ser discutidas entre os profissionais de saúde, a fim de desmitificar conceitos erróneos
sobre a avaliação da dor e potenciar a eficácia na utilização das escalas propostas.
A desvalorização da dor na pessoa idosa, é tida pelos enfermeiros, como consequência
de uma vida longa marcada pelo sofrimento característico da cultura e dos hábitos locais,
fazendo com que a dor também seja desvalorizada pela pessoa idosa, embora esteja presente e
muitas vezes com intensidade relevante, também o é pelo enfermeiro. Houve sempre a
procura da correspondência da dor com comportamentos e atitudes tidos como habituais em
situações de dor, deixando de lado, ou desconhecendo, o conceito de que nem sempre a dor
intensa é expressa da mesma maneira. Esta pode ser camuflada por diversos fatores que a
fazem ser expressa minimamente através de expressões corporais.
As fontes de conhecimento sobre a dor foram diversas, sendo a aprendizagem ao longo
da carreira profissional mencionada como forma principal da aquisição de conhecimentos na
área da dor.
Deve ser realizada uma adequada e completa formação sobre a dor que requer, não
somente ensino dos processos anátomo-fisiológicos, bem como a transposição para a prática
clínica, permitindo uma melhor intervenção analgésica em toda a sua complexidade bio-
psico-social.
A pequenez do universo em estudo não o torna menos importante do que a
investigação nos grandes centros urbanos, uma vez que todos os profissionais são capazes de
desenvolver competências ao longo da sua carreira independentemente do local de trabalho,
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basta manter os princípios básicos que orientam a profissão de enfermagem, dos quais, se
destacam: a ética profissional, a atualização profissional constante, entre outros.
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