UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

PROJETO A VEZ DO MESTRE

AA FFIISSIIOOTTEERRAAPPIIAA EE AA PPSSIICCOOMMOOTTRRIICCIIDDAADDEE:: NNUUMMAA

AABBOORRDDAAGGEEMM PPAARRAA CCRRIIAANNÇÇAASS DDEE OO AAOOSS 0022 AANNOOSS

PPOORRTTAADDOORRAASS DDEE PPAARRAALLIISSIIAA CCEERREEBBRRAALL

Por: Edmea Souto de Lima

Orientador: Prof.o MS. Nilson Guedes de Freitas

Rio de Janeiro

2005

2

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

PROJETO A VEZ DO MESTRE

AA FFIISSIIOOTTEERRAAPPIIAA EE AA PPSSIICCOOMMOOTTRRIICCIIDDAADDEE:: NNUUMMAA

ABORDAGEM PARA CRIANÇAS DE O AOS 02 ANOS

PORTADORAS DE PARALISIA CEREBRAL

Apresentação de monografia à Universidade Candido

Mendes como condição prévia para a conclusão do

Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em

Psicomotricidade. São os objetivos da monografia

perante o curso e não os objetivos do aluno.

Por: Edmea Souto de Lima

3

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus

por mais uma conquista.

Aos meus pais

pela pessoa que sou hoje.

Ao meu marido

por está sempre do meu lado.

A meus filhos

pela compreensão.

A meu neto

pelo seu amor

Aos professores

por mais uma conquista

profissional.

4

DEDICATÓRIA

Dedico aos meus pais, Ulisses e Erondina,

ao meu marido, Sérgio, a meus filhos,

Sérgio, Sílvia e Silmara e ao meu neto,

Leandro. E dedico, ainda, a todas as

crianças neuropatas que necessitam de

clínica fisioterapeutica.

5

6

RESUMO

O objetivo desse estudo é demonstrar a importância da atuação de um fisioterapeuta psicomotricista em crianças acometidas por paralisia cerebral, apresentando uma abordagem esclarecedora e terapêutica para leigos e profissionais de áreas afins. O estudo foi cunhado através de uma revisão da literatura especifica e a pesquisa foi bibliográfica, Esta pesquisa foi delimitada por crianças de zero a 02 anos de ambos os sexos, com seqüelas de Paralisia Cerebral assistidas pela CRECHE COMUNITÁRIA DO MANCUS, no município de Vassouras, Estado do Rio de Janeiro. Enfocamos desde a evolução humana discorrendo sobre o desenvolvimento normal e as implicações neurológicas, a contribuição da Psicomotricidade, desenvolvimento anormal em função de lesão no Sistema Nervoso, e na finalização do trabalho descrevemos sobre as estratégias de tratamento com práxis psicomotoras utilizados para as crianças neuropatas, e o mesmo se desenvolveu tendo como base os principais teóricos que descrevem sobre este tema: Vitor da Fonseca Ângelo machado, Roberta Shpherd, Burns e Mac Donald, Katherine T Ratliffe.

Palavras chave: fisioterapia paralisia cerebral psicomotricidade.

7

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 7

CAPÍTULO 1 -Estudo da Origem da Vida e Evolução Humana 9

CAPÍTULO 2 Desenvolvimento da Motricidade da Criança Normal 25

CAPÍTULO 3 Psicomotricidade 36

CAPÌTULO 4 Desenvolvimento da Criança Acometida por PC 44

CAPÍTULO 5 Indicação e Abordagem das Práxis Psicomotoras 53

CONCLUSÃO 58

ANEXO 60

REFERÊNCIAS 62

ÍNDICE 64

FOLHA DE AVALIAÇÃO 66

8

INTRODUÇÃO

Este trabalho teve como proposta principal a intenção de contemplar os

estudantes, de fisioterapeuta e a todos aqueles que se dedicam ao ensino de

fisioterapia, com uma abordagem simples, especifica e com características

peculiares da atividade do fisioterapeuta pediátrico e porque não dizermos para

os demais profissionais da saúde. Trazendo uma abordagem atual de práticas

Psicomotricistas com crianças paralisadas cerebral vislumbrando a sua

contribuição e o quanto oportunizam melhorias no desenvolvimento.

Partimos então de um estudo informativo do desenvolvimento da criança

normal e da portadora de paralisia cerebral e ressaltar uma abordagem que

oriente, estimule e minimizem os problemas de crianças com paralisia cerebral

utilizando como ferramenta às práxis da psicomotricidade. Foram coletadas

informações, pertinentes ao desenvolvimento e a abordagem em Crianças de 0 a

02 anos de ambos os sexos, com seqüela de paralisia cerebral. A presente

pesquisa transcorreu na forma bibliográfica, enfocada através de uma vasta

literatura própria em busca da especificidade.

No primeiro capitulo estaremos apresentando uma abordagem sintética

da evolução humana e nela escrevendo sobre a admirável metamorfose que

ocorreu com a espécie humana. Visto e tão bem descrito por Fonseca em 1998.

No segundo momento descrevemos o desenvolvimento infantil, que consiste em

um processo de mudanças complexas e das quais participam todos os aspectos

de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas do organismo.

Enfatizando as diversas experiências, vividas por elas já que a medida que

aprende a se movimentar se movimenta para aprender. No próximo capitulo,

abordamos a psicomotricidade, que podemos então, ainda bem, dizer que foi

atendendo, a um chamamento dessa jovem ciência que vários estudos foram

realizados e muitos profissionais da educação, da saúde e de áreas afins,

9 passaram a vê o individuo como um ser indivisível, inteiro e indissociável. Numa

visão mais ampla veremos a seguir a Paralisia Cerebral (PC) apresentando um

conglomerado de complexidade. A literatura refere-se a PC, como decorrência

da falta de oxigenação no tecido nervoso ou alguma agressão relacionada ao

cérebro imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento. A

Psicomotricidade como ciência não pretende ser impar e nem se vê sozinha para

solucionar problemas já existentes e os que podem surgir. Ela necessita contar

com a evolução cognitiva, do intelecto, da expressão e do motor para junto com a

Psicomotricidade, a fisioterapia, a fonoaudiologia, à psicologia atuarem

contribuindo para a evolução infantil em casos especiais e especialíssimos como

é o caso das crianças com paralisia cerebral.

10

1. ESTUDO DA ORIGEM DA VIDA E EVOLUÇÃO HUMANA

Estaremos apresentando uma abordagem sintética da evolução humana e

nela escrevendo sobre a admirável metamorfose que ocorreu com a espécie

humana. Visto e tão bem descrito por Fonseca em 1998.

1.1 - Filogênese

A filogenética é basicamente explicada por duas variáveis: a

hereditariedade e adaptação. O grupo dos vertebrados, do qual o homem faz

parte, expande-se pela água, pelo ar e pela terra.

Como características adaptativas e fundamentais dos animais

vertebrados, temos: uma caixa craniana óssea, desenvolvimento do esterno, de

duas cinturas a pélvica e a escapular, desenvolvimento dos membros e da

musculatura, alongamento da coluna cervical e com isso a independência da

cabeça.

Dentre todas as características comuns aos vertebrados a mais importante

é a simetria bilateral, em que um lado do corpo serve de espelho para o

outro.Romer (1956) chegou a afirmar que se deve a esse fato da simetria o

sucesso da adaptação dos vertebrados, pois os tornaram mais ativos por ser

fácil o deslocamento.

A simetria bilateral está na base da filogênese da motricidade, é ela quem

vai explica a evolução adaptativa - funcional e que mais tarde justificaria o

desenvolvimento do órgão que melhor diferencia o homem dos outros animais - o

cérebro humano.

11 É a partir da simetria bilateral que começamos a perceber a importância

da coluna vertebral, em suportar a cabeça, o tórax, e o abdome. Mas é também

ela que constituiu o inicio e o final de todas as condutas sensório – motora. Onde

temos a base da primeira lei da motricidade que é a lei céfalo caudal de

fundamental importância no desenvolvimento dos vertebrados.

Todos os vertebrados dispõem de uma coluna vertebral e em sua

extremidade superior a cabeça. Estes dois elementos formam o esqueleto axial,

onde a coluna suporta os órgãos de vital importância, responsáveis pela

circulação, respiração, e digestão, e a cabeça suportando as estruturas mais

sensíveis dos órgãos sensórias responsáveis pela orientação e adaptação.

Formando o esqueleto apendicular, teremos os membros anteriores ou

superiores, e os posteriores ou inferiores. Eles estarão unidos a coluna pelas

cinturas escapular e pélvica.

E, então por causa da simetria bilateral, os vertebrados dispõem das

seguintes adaptações (Max Ceccaty, 1978): maior facilidade para se

movimentar; melhores condições de resistência ao sedentarismo; separação das

narinas da cavidade bucal (surge o sistema olfativo); emergência de um sistema

de equilíbrio (sistema vestibular), já que o equilíbrio e a orientação são mais

complexos em terra firme; coluna vertebral flexível; cefalização progressiva com

assimetria funcional dos dois hemisférios cerebrais.

Nesta revolução biológica uma das características fundamentais dos

vertebrados é a sua atividade. Segundo Fonseca (1998), a atividade, ou melhor,

a motricidade no sentido biológico integral, foi e é uma das chaves do sucesso

dos animais vertebrados. A motricidade é uma condição de adaptação vital. Com

peso significativo na evolução, deve permitir a adaptação humana não só pela

inteligência, mas igualmente pela sua motricidade, que lhe deu a origem e que

sucessivamente a determinou.

12 A motricidade é o complemento da cerebração. O cérebro se beneficiou

da filogênese da motricidade, através da conquista locomotora que decorre,

especialmente, do bipedismo.

O bipedismo, característica observada no homem, ocorre devido as

grandes transformações, em termos filogenéticos, tem uma relação de

dependência com a postura vertical permanente, e a marcha bípede.

As transformações mais observadas são: extensão da bacia e da

articulação do joelho, permitindo que a coluna vertebral se mantenha em posição

vertical; a linha da gravidade coincide como eixo do corpo, e os membros

inferiores (os mais compridos dos primatas) com o centro de gravidade em nível

pélvico; a linha de equilíbrio do corpo, para se ter uma postura bípede dentro dos

padrões de normalidade passa pelo buraco auditivo, pela cabeça do úmero, pelo

corpo da quinta vértebra lombar, pela cabeça do fêmur, pelo joelho e pelo

maléolo externo do pé; redução da coluna cervical e lombar, porém com

progressivo aumento do corpo das vértebras lombares, principalmente a quinta,

que dão suporte às outras e ainda mais o peso do crânio; maior grau de

mobilidade nas curvaturas cervical e lombar, para dar mobilidade a cabeça e

para a extensão dos membros inferiores; quatro curvaturas compensatórias –

cervical para dorsal e lombar para sacral; esta última introduz funções de

equilíbrio muito importante; ilíaco reduzido em altura quando comparado com o

dos primatas, ao mesmo tempo que se alarga, para assim receber a inserção

dos glúteos que asseguram a rotação e extensão da bacia na marcha, e dos

quadrados lombares e dos grandes dorsais, que garantem a ereção do tronco;

equilíbrio do corpo, com o peso recaindo nos côndilos externos do fêmur e no

bordo externo do pé; Esta é uma característica importante, pois tem a ver com as

fases de aquisição da marcha.

A maior e a mais importante diferença entre os primatas e o homem, é o

seu desenvolvimento e aperfeiçoamento do cérebro. Por determinação das

13 adaptações, houve um desenvolvimento elaborado dos órgãos sensoriais e

motores, quer exteroceptivos quer proprioceptivos oportunizando assim, uma

expansão cerebral. Isto só foi possível devido às alterações morfológicas,

primeiro pela locomoção arborial e, posteriormente, pela locomoção ereta.

Este desenvolvimento ocorreu, e novas áreas surgiram como o sistema

Piramidal e, as áreas de Broadman e as do cerebelo.

O homem possui em termos de comportamento e organização o cérebro

mais hierarquizado e o mais diferenciado do mundo animal. O cérebro humano

contém três tipos de cérebro filogeneticamente recombinados e reconstruído, ele

reflete a evolução da espécie e se compõem da seguinte hierarquização

(Rosenthal, 1962): Repteliano - possui as estruturas responsáveis pelos

comportamentos mais simples, como os que comandam a regulação das funções

biológicas vitais e as funções do sono, vigília, a tensão e alerta. E também as

respostas reflexas; Paleomamíferos – compreende a sensibilidade protopática e

o sistema límbico, que medeia e regula os impulsos relacionados com os

comportamentos de sobrevivência e reprodução, e também as funções pré-

alimentares através de sistemas antagônicos de procura-fuga, defesa-ataque,

que visam satisfazer as tendências e necessidades adaptativas e emocionais;

Neomamíferos – conhecido também por neocortex. Segundo Rosenthal (1962), é

a estrutura mais hierarquizada e organizada, sendo de aquisição filogenética

recente. Esta existe em todos os mamíferos superiores, essencialmente no

homem. Ele é responsável pela sensibilidade epicrítica ou gnósica e pela

programação da motricidade voluntária e da linguagem, permitindo: a

manipulação do de objetos, as práxis o pensamento lógico e quantitativo, a

simbolização e a resolução de problemas, o julgamento social e os

comportamentos humanizados. Estes três cérebros também são designados de:

rombencéfalo (cérebro posterior), mesencéfalo (cérebro médio) e prosencéfalo

(cérebro anterior), este último, é subdividido em diencéfalo e nos hemisférios

cerebrais o telencéfalo. E essa concepção hierarquizada filogeneticamente é

14 confirmada e defendida por outros pesquisadores, como Luria Eccless,

Sperry,Lindsley, Pribram, Demmy, Brown (in Fonseca, (1998) e outros.

Os animais estão biologicamente equipados com órgãos que são

capazes de receber informações do ambiente, e emitir uma reação como

resposta.

Qualquer sistema nervoso, desde o invertebrado até o homem, atua

através de um grupo de células com funções bem definidas: células receptoras

que recebem os diferentes tipos de estímulos; e células associativas que

transmitem a informação às células efetoras provando o seu papel mediador e

regulador.

Desde os peixes até os mamíferos, vamos observando que as células se

diferenciam e se tornam mais complexas, dando origem ao córtex cerebral,

tornando-o mais complexas, dando origem ao córtex cerebral, tornando-o mais

organizado e elaborado. O cérebro humano garante uma liberdade progressiva

de condutas, como resultante da liberdade progressiva das estruturas

anatômicas que precedem em termos filogenéticos (Fonseca, 1975).

De fato, dos primatas ao homem, passa-se por um mínimo de

diferenciação cerebral; de uma inteligência sensório-motora passamos

filogeneticamente para uma inteligência reflexiva e hipotético-dedutiva.

Pesquisas realizadas por Piaget (1973), mostram que de um estagio ao

outro estão dois fenômenos que se entrecruzam: a aprendizagem biológica de

um lado (maturação anatomo-funcional) e a aprendizagem extrabiológica do outro

(integração gregária).

15 Todas as alterações cerebrais resultam efetivamente em alterações

morfológicas no crânio, devido às adaptações da postura ereta e do aparelho

dentário (Fonseca 1998).

Após a liberação dos obstáculos ósseos, o cérebro conquistou o máximo

de espaço, originando uma expansão em leque, que arrastou anteriormente o

lóbulo occipital, permitindo o alargamento da área associativa parietotemporal de

onde emergiu a própria linguagem, segundo Lenneberg (1975) e Geachwind

(1978).

Para Pilbeam (1978), a grande diferença entre o cérebro humano e o

cérebro dos primatas e golfinhos não está no seu volume, nem no número de

células nervosas, mas sim na organização interna, nas inter-relações entre as

várias áreas cerebrais, na eficiência bioquímica e neuroendocrina e nas

multiconexões entre os vários blocos funcionais.

O resultado da filogênese da motricidade não é a expansão do cérebro,

mas sim a sua reestruturação.

Vamos aqui relembrar de forma sintética a filogênese, para termos uma

melhor compreensão da ontogênese.

Dados segundo Fonseca (1998): 1. Organização mecânica da coluna e

dos membros, entendidos não só como órgão de locomoção, mas também, e

fundamentalmente, como órgão de relação com o meio. 2. Suspensão craniana,

onde subsite a colocação como dispositivo funcional de orientação com o meio.

3. Evolução neuromotora da mão, a qual a qual estando colocada na extremidade

dos membros superiores, justifica a evolução da cabeça técnico-instrumental. 4.

Expansão associativa e interneurossensorial do cérebro, que permitiu ao homem

a manipulação simbólica (linguagem) e a evolução sócio-cultural.

16

1.2 - Ontogênese

O comportamento humano é, por conseguinte, a ontogênese da

motricidade, origina-se na embriologia e na neonatalogia. Por isso, a importância

dos estudos desde a concepção até o nascimento de uma nova vida humana,

para o melhor entendimento da ontogênese.

A embriologia permite o estudo sistemático e minucioso dos estados

ontogenéticos do crescimento. Crescimento que, por definição de Fonseca

(1998), deve ser entendido como irregular, diferenciado e hierarquizado.

A ontogênese compreende, portanto o estudo do desenvolvimento

humano, quer nos aspectos morfológicos, químicos e fisiológicos. Esta

ontogênese se dá em três períodos fundamentais, que vai do momento da

fecundação até o momento do parto.

1.3 - 1ºPeríodo embrionário (da concepção ao 1º mês de

gestação)

O ciclo vital inicia-se na fecundação, quando um espermatozóide une-se

com um ovócito para formar um zigoto (ovo fecundado). À medida que transita

pela tuba, o zigoto passa por mitose, resultando em uma massa de células

chamadas de blastômeros. Três dias depois da fecundação, uma esfera de

aproximadamente 16 blastômeros, conhecida como mórula, entra no útero.

Forma-se no interior da mórula uma cavidade com líquidos, convertendo-se em

um blastócito. Ele é constituído por uma massa celular interna, ou embrioblasto,

que originará o embrião, uma cavidade blastocística ou segmentação, e uma

camada celular externa, o trofoblasto, que inclui a massa celular interna e a

cavidade blastocística (Moore, 1995). Pelo 5º e 6º dia, o blastócito adere-se ao

epitélio endometrial. Após este progresso, uma camada de célula, o endoderma

17 embrionário, começa a se formar na superfície ventral da massa celular interna; é

o primeiro dos três folhetos germinativos primitivos do embrião a se desenvolver.

No final da primeira semana, o blastócito está superficialmente implantado no

útero.

Na segunda semana haverá uma rápida proliferação e diferenciação do

trofoblasto, formando assim, duas camadas celulares: uma interna,

ocitotrofoblasto, e uma externa, o sinciciotrofoblasto. Haverá a formação da

circulação uteroplacentária primitiva, que vai nutrir o embrião inicialmente. A

implantação no útero estará completa, devido às modificações endometriais,

conhecidas como reações deciduais. Ao mesmo tempo forma-se a vesícula

viteliníca primitiva, e surge o mesoderma extra-embrionário da superfície interna

do trofoblasto. O celoma extra-embrionário forma-se de espaços que se

desenvolvem no mesoderma extra-embrionário. A vesícula viteliníca primitiva

torna-se menor e até desaparece gradativamente ao iniciar-se a formação da

vesícula viteliníca secundária. Quando vão surgindo essas modificações, a

cavidade amniótica aparece como uma fenda situada entre o trofoblasto invasor

e a massa celular interna; a massa celular interna diferencia-se transformando-se

em um disco embrionário bilaminar constituído pelo epiblasto (futuro ectoderma e

mesoderma embrionários), relacionado com a cavidade anminiotica e o

endoderma embrionário (hipoblasto) adjacente à cavidade blastocística; e a

placa procórdica desenvolve-se sob a forma de um espessamento localizado no

endoderma embrionário, indicando a futura região cefálica do embrião e o local

da boca (Moore, 1995).

Durante a terceira semana, ocorre um desenvolvimento rápido do embrião

trilaminar, composto por três camadas germinativas primitivas:ectoderma,

mesoderma e endoderma. São estas camadas que irão dar origem a todos os

tecidos e órgãos do embrião. A linha primitiva aparece como um espaçamento

na linha média do epiblasto embrionário. Ela dará origem as células

mesenquimais que migram lateral e cefalicamente entre o epiblasto e o

hipoblasto. Quando se dá início a produção de células mesenquimais, a camada

18 epiblástica passa a ser conhecida como ectoderma embrionário e o hipoblasto,

como endoderma embrionário. As células que são produzidas pela linha primitiva

se organizam em uma terceira camada, o mesoderma intra-embrionário. Logo à

frente da linha primitiva, células migram cefalicamente e formam um cordão

celular na linha media conhecido como processo notocordal. Este cordão cresce

nos dois sentidos tanto coldal como cefálico entre o ectoderma e o endoderma.

Na região cefálica, ele cresce até alcançar a placa precordial, futuro local da

boca. Ele não se estende além desta região, porque a placa precordal está

firmemente presa ao ectoderma sobrejacente, formando a membrana

orofaríngea. Na região caudal, este cordão cresce até uma área circular

conhecida como membrana cloacal, que futuramente, será o local do anus.

Nestes dois locais, o disco embrionário permanece bilaminar, pois o ectoderma

e o endoderma estão fundidos.

O processo notocordal se transformará, formando a notocorda. A

notocorda é um bastão celular que define o eixo primitivo do embrião. Ela

constitui o esqueleto axial mesenquimal no embrião humano e a base do

esqueleto ósseo axial adulto (coluna vertebral, costela, esterno e crânio). A

notocorda é a estrutura em torno do qual se forma a coluna vertebral. Ela vai se

degenerar e desaparecer, e vai ser envolvida pelos corpos vertebrais, mas

persistem como o núcleo pulposo de cada disco invertebral (Moore e Persaud,

1995). O aparecimento da notocorda tem grande importância, pois além de

estabelecer o eixo norteador da simetria inicial do embrião, funciona como

indutor primário para a formação de outras estruturas. Sob este aspecto, deve

ser destacada a importância do notocordio como órgão indutor da formação da

placa neural (Maia, 1996). A placa neural surge como um espessamento na linha

média do ectoderma embrionário, cefalicamente a linha primitiva. A ectoderme

tende a engrossar e a enrrugar-se formando um tubo, conhecido como tubo

neural, aonde vai se formar o cérebro (extremidade cefálica), mais tarde a

medula (extremidade caudal) e, posteriormente, os nervos e os ventrículos.

19 Nesta época, o embrião transforma-se num corpo redondo em forma de C,

com cabeça, tronco e cordão umbilical.

Na quarta semana (1º mês), o embrião já apresenta uma cabeça

diferenciada, o esboço das mãos começa a surgir, o saco vitelino surgi como

meio de formação de glóbulos de sangue e a placenta assume sua função

permeável de absorção de alimentos obtidos dos tecidos envolvidos da mãe. O

número de células do embrião já atinge os milhares. Já existem esboços dos

olhos, formação dos pulmões e do pâncreas.

No fim do primeiro mês de desenvolvimento, o embrião está com as

camadas de células – ectoderme, mesoderme e endoderme – em plena

especialização.

Segundo Fonseca (1998), durante este período, em termos de animal

vertebrado, não existem diferenças embriológicas significativas entre o embrião

do mamífero superior e do embrião humano.

1.4 - 2º Período embrionário (do 1º ao 2º mês)

Este é o período de maior importância no desenvolvimento humano, pois

representa o inicio do desenvolvimento das primeiras estruturas internas e

externas do ser humano. Para Fonseca (1998), todas as estruturas que o recém-

nascido vai apresentar, já se encontram “desenhadas” no embrião sete meses

antes.

A camada celular mais externa, a ectoderme, formará os órgãos e

estruturas do corpo que estarão em contato com o mundo externo: sistema

nervoso central; sistema nervoso periférico; epitélio sensorial do ouvido, nariz e

olhos; pele, cabelo e unhas; hipófise, glândulas mamaria e sudoríparas, e esmalte

dos dentes.

20 A camada celular intermediária, a mesoderma, formará componentes

importantes, como o mesoderma paraxial, intermediário e a placa lateral. O

mesoderma paraxial forma os somitômeros, que darão origem ao mesênquima

cefálico e se organizarão em somitos. Os somitos são células justapostas

epiteliais, que se encontram do lado da goteira neural e que representam a

segmentação do mesoblasto. O embrião humano transporta quarenta somitos,

dos quais se desenvolvem: tecido muscular (miotomo); cartilagens e ossos

(esclerotemo); tecido subcutâneo da pele (dermátono).

O mesoderma também dará origem ao: sistema vascular (coração,

artérias, veias, vasos linfáticos e as células sanguíneas); sistema urogenital (rins,

gônadas e seus ductos); baço; córtex das adrenais.

Já a camada celular mais interna, a ectoderma formará os revestimentos

epiteliais do tracto gastrintestinal, respiratório e da bexiga, da cavidade

timpânica e da tuba auditiva. Ela formará também o parênquima da tireóide, da

paratireóide, do fígado e do pâncreas.

Durante esta fase, a cabeça é a maior parte do corpo. Os dois hemisférios

cerebrais já estão formados, e já se reconhece três grandes divisões - anterior,

média e posterior. A proteção do cérebro já está formada e é responsabilidade

das membranas pia e dura máter. Os nervos cranianos já estão desapontando. O

encéfalo ocupa a maior parte da caixa craniana do embrião. A medida que o

cérebro se desenvolve , os pontos de ossificação do crânio iniciando assim a sua

maturação. No final do segundo mês, o cérebro já controla os primeiros

movimentos do embrião.

É também nessa fase, que, em conseqüência da formação dos sistemas

de órgãos e do rápido crescimento do sistema nervoso central, o disco também

se dobra em direção transversal (pregas laterais), estabelecendo a forma

arredondada do corpo. A ligação do embrião com o saco viteliníco e com a

21 placenta é feita através do ducto viteliníco e do cordão umbilical,

respectivamente.

Desde a concepção até o segundo mês, o embrião cresce 240 vezes em

comprimento e mais de um milhão de vezes em relação ao peso.

1.5 - Período fetal (do 3º ao nascimento)

Segundo Fonseca (1998), o desenvolvimento intra-uterino que se observa

do terceiro ao nono mês, é uma ontogênese estrutural e motora. Este período se

caracteriza pela manutenção dos tecidos e órgãos do corpo fetal e pelo rápido

crescimento deste corpo. O desenvolvimento no sentido do comprimento é

particularmente acentuado durante o terceiro, quarto e quinto mês, enquanto o

desenvolvimento no sentido do peso é mais acentuado durante os dois últimos

meses de gestação.

As modificações fetais serão: 3º – Mês: A face já adquire aspecto do ser

humano. Os olhos se localizam mais ventralmente, as orelhas já estão quase na

posição definitiva, os membros já adquiriram seu comprimento em comparação

ao resto do corpo, porém os membros inferiores são mais curtos e

conseqüentemente apresentam menor desenvolvimento; já se pode identificar o

sexo do feto. A atividade neuromuscular inicia a sua função, iniciando também, a

ontogênese da motricidade. A neurogênese para Hamburger (1971), sofre a

seguinte evolução: atividade espontânea, estimulada e evocada, padrões de

comportamento pré-natais e generalização e especificação do desenvolvimento

intra-uterino.

Para Coghill (1929), os neuroblastos primitivos geram a formação de

axônios, que através de seu crescimento e diferenciação, vão dar lugar as

primeiras conduções de impulsos, favorecendo o contato sináptico e a ativação

22 bioquímica, que constituem as primeiras etapas da atividade funcional

neuromotora.

A atividade neuromotora é a base da ontogênese da motricidade. Para

Preyer (1889), a motricidade começa por ser global e espontânea e tende a uma

motricidade localizada e selecionada, vai do simples ao complexo, do menos

organizado para o mais organizado. Os movimentos espontâneos de pontapé, de

nadar, de torcer, de pivotear, e outros são características dessa fase. 4º, 5º e 6º

Mês: O feto durante esta fase multiplica-se muito o seu peso e fica muito

rapidamente mais comprido. A sua mobilidade vai ficando cada vez mais

vigorosa e se diferenciando da etapa anterior sendo facilmente percebida pela e

sentida pela mãe. A modelagem do seu corpo continua. O sistema circulatório

desenvolve-se, a estrutura placentária atinge a maturação, assumindo

simultaneamente o trabalho dos pulmões, dos rins, dos intestinos, do fígado e das

glândulas.

Haverá diferenciação e ativação dos fusos neuromusculares,

diferenciação dos núcleos cinzentos da medula, ocorre em meio a essa

diferenciação a mielinização das fibras do sistema nervoso central, das vias

dorsais e médio longitudinais da medula dos nervos motores cranianos, seguidos

pelos nervos aferentes, mielinização também das vias reticulomedulares,

vestibulomedulares e dos nervos raquidianos (os motores antes mesmo dos

aferentes).

O feto já apresenta nesta fase: movimentos oculares, reflexo do pescoço,

reflexo palmar e plantar, movimentos localizados dos lábios, língua, cabeça,

tronco e membros,e dos músculos respiratórios.

No caso de um nascimento prematuro, o bebê terá grandes dificuldades

de sobreviver, pois o seu sistema respiratório e seu sistema nervoso central

ainda não se diferenciaram o suficiente, e a coordenação entre os dois sistemas

23 ainda não está bem estabelecida. 7º, 8º e 9º mês: O feto neste período adquire

contornos bem arredondados em conseqüência da deposição de gordura

subcutânea. O grau de hipotonia diminui, com melhora do tônus de ação

predominando a hipertonia ao nível dos flexores e hipotonia ao nível dos

extensores. O feto faz no final deste período uma cambalhota para a colocação

da região cefálica em contato com a região pélvica preparando-se assim para o

parto.

A postura predominante neste período é: flexão da coluna e flexão dos

membros, com uma hipertonia nas extremidades, para favorecer a flexão dos

membros, e uma hipotonia nas extremidades, para favorecer a postura fetal de

flexão.

No desenvolvimento do sistema nervoso, teremos extensão dos axônios e

arborização dentríticas, modificação das sinapses e aquisição das bainhas

protetoras de mielina.

A filogênese está recuperada em grande parte – da ameba ao peixe, o

desenvolvimento intra-uterino é, em certa medida, a recapitulação histórica da

espécie. Para Fonseca (1998) é curioso que o desenvolvimento humano

principalmente na sua evolução intra-uterino, é impressionantemente semelhante

ao desenvolvimento das outras formas de vida.

1.6 - Movimentos e sensações do feto

O feto começa a apresentar sinais com indicação de movimentos a partir

da sétima semana e meia. Os primeiros movimentos espontâneos consistem

numa lenta flexão e extensão da coluna vertebral, sendo os membros deslocados

passivamente. Estes movimentos são seguidos por reações de susto. Logo

depois, são acrescentados movimentos isolados dos membros, e mais

24 tardiamente são associados ao da cabeça e a mandíbula.

Em diferentes períodos da gravidez, alguns movimentos são

predominantes, enquanto outros declinam ou apenas começam a ganhar força.

Alguns estes movimentos começam de modo abrupto, são mantidos com a

mesma força, e se extinguem também do mesmo modo abruptamente.

Estímulos vibroacústicas altos aplicados no abdome materno produzem

uma resposta fetal que consiste numa piscadela, uma reação de susto e aumento

da freqüência cardíaca.

Dentre os principais tipos de movimentos fetais, temos (baseado em

Prechtl, 1989): movimentação geral: movimentos grosseiros e lentos envolvem o

corpo; tem duração de segundos a um minuto; movimento de susto: movimentos

generalizados e rápidos (menos de um segundo), sempre começam nos

membros e podem se espalhar sobre o tronco e pescoço; soluços; movimentos

respiratórios fetais; movimentos isolados dos braços e das pernas; contato mão

– face; retroflexão da cabeça: lenta inclinação para frente da cabeça; rotação

lateral da cabeça; anteflexão da cabeça: lenta inclinação para frente da cabeça;

abertura da boca, bocejo; sucção; estiramento: este movimento complexo envolve

a superextensão da coluna, retroflexão da cabeça e elevação dos braços.

1.7 - Movimento do nascimento

Após nove meses de gestação, o feto está completamente formado e

preparado para vir ao mundo. Próximo a 38ª a 42ª semanas de gestação, a mãe

começa a apresentar contrações regulares ocasionalmente. O feto começa a se

posicionar dentro do útero para a hora do nascimento. Neste momento, começa a

descida do feto, devido às contrações dos músculos abdominais e diafragma

que vão forçar a expulsão do feto.

25 O feto fará movimentos para a mudança de posição, para que assim

possa atravessar a pelve, e nascer. Os movimentos serão os demonstrados por

(Kisner, 1998).

1º - Flutuação da cabeça, para que ela possa sofrer o encaixe.

2º - Encaixe da cabeça na abertura superior da pelve menor. Com a

descida, ela encontra resistência das paredes e assoalho da cervix. Esta

resistência causa uma maior flexão da cabeça, levando o queixo do feto mais

próximo do tórax.

3º - Feto continua sua descida. Ele faz agora uma rotação interna, virando

seu accipito em direção a sínfise púbica da mãe. Este movimento acorre quando

a cabeça do feto atinge o nível da sínfise púbica.

4º - O corpo completa a rotação, e a cabeça fetal atinge a vulva.

5º - O feto começa a fazer extensão da cabeça, trazendo a base do

occipito em contato direto com a margem inferior da sínfise púbica materna. O

final desta fase ocorre o nascimento da cabeça fetal.

6º - O feto faz uma rotação externa, rodando seu occipito em direção ao

sacro da mãe, para permitir que os ombros passem através da pelve.

7º - Passagem do ombro anterior sob a sínfise púbica.

8º - Passagem do ombro posterior e o resto do corpo sob a sínfise púbica.

26

2. DESENVOLVIMENTO DA MOTRICIDADE NA CRIANÇA

NORMAL

Burns (1999) chama de desenvolvimento os processos de mudança que

acorre ao longo da infância. Estas mudanças são complexas e interligadas aos

aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas do organismo.

2.1 - Desenvolvimento da motricidade

Na primeira semana de vida, o bebê já é capaz de reagir às sensações

táteis, gustativas e sonoras, aos movimentos e as imagens visuais. É um ser

totalmente dependente. Com dois anos de vida, a criança já possui uma noção

básica do ambiente em que vive; tem independência motora graças à

locomoção, capacidade de se comunicar verbalmente.

Durante este período, a é que criança constrói as bases para um futuro

desempenho motor eficaz e eficiente, que servem de pré-requisito para ter

capacidade de manter uma postura estável, executar o movimento voluntário e

manter o equilíbrio, assim como a capacidade para planejar e executar o ato

pretendido de forma coordenado e controlado.

Nos dois primeiros anos de vida o desenvolvimento apresenta uma

seqüência ordenada de acordo com a idade da criança. Em cada etapa,

movimentos e reações especificas vão surgindo e se aperfeiçoando, modificam

ou até mesmo desaparecem para dar lugar a outros. Porém cada criança pode

apresentar um padrão especifico de desenvolvimento. Estas diferenças podem

ser derivadas de características hereditárias, diferenças na maturação do

sistema nervoso ou na maturação fisiológica, e influencias do ambiente em que

vive (Willians e Cols.,1983).

27

Através de pesquisa realizada por Burns e Cols. (1984), verificaram que,

em qualquer idade, a criança exibe manifestações de desenvolvimentos

característicos da idade em que ela se encontra, mas que variam de um individuo

para o outro, de acordo com os diversos atributos hereditários, com a influencia

de experiências e eventos passados, a situação do momento, as exigências

especiais dos testes de exame e as transações constantes que ocorrem entre a

criança e as pessoas e os objetos do seu ambiente próximo.

Problemas ocorridos no período gestacional, durante o parto e no período

neonatal, podem causar alterações durante o desenvolvimento motor da criança.

Por isso, os profissionais da área de saúde, principalmente os fisioterapeutas,

que trabalham com crianças devem ter conhecimento das etapas do

desenvolvimento normal, para que assim, possam identificar e tratar as

alterações motoras que venham a apresentar durante o desenvolvimento.

Na seqüência será descrito todo o desenvolvimento motor da criança

normal do último mês de gestação até os dois anos de idade, segundo a

discrição de Flehmig (2002).

Último mês de gestação: Desde o 7º mês de gestação, o feto já se

prepara para o nascimento Ele acumula gordura, amadurece seus sistemas,

principalmente o respiratório.

Já tem uma rotina: acorda e dorme varias vezes ao dia. Pode sentir dor e

cócegas como um recém-nascido. Os chutes e os socos são muito freqüentes.

Fica menos ativo, pois tem pouco espaço para se mexer.

O feto começa a se posicionar para o parto, virando de cabeça para baixo

dentro do útero materno, adotando uma postura de total flexão, acompanhando o

contorno do útero.

28

Do nascimento ao 3º mês: Após o nascimento, o bebê passará por vários

exames pediátricos, que servirão para avaliar, por exemplo, a pele, órgãos

genitais, face, cabeça, tórax, abdome, sistemas sensoriais, fontanelas, cordão

umbilical, alguma malformação congênita, e outros episódios que venham a

comprometer a saúde do bebê. É realizado também um teste de grande

importância, o teste de Apgar, que é usado para avaliar o estado geral do bebê.

Dependendo da pontuação obtida, os pediatras avaliarão se o bebê precisará ou

não de cuidados mais específicos.

Até o 3º mês, a criança apresenta um padrão de movimento especifico em

cada postura. Neste período, haverá o predomínio da flexão em todo o corpo,

diminuindo um pouco sua intensidade até o 3º mês.

Quando em posição dorsal, apresenta os seguintes movimentos: 1º mês:

cabeça lateralizada (assimetria), movimentação limitada, antebraço em

supinação, mãos fechadas, membros inferiores em semiflexão e rotação externa,

segui objetos grandes num ângulo de 900.

2º mês: cabeça vira para os dois lados, mãos mais abertas, inicio da

extensão, membros inferiores mais estendidos, segue objetos num ângulo agora

de 180, mãos se mantém fechadas.

3º mês: cabeça quase na linha média, flexão bilateral de membros

inferiores, pouca extensão do quadril, pés invertidos e dorsiflexão, segue os

objetos com os olhos, movimenta a cabeça de um lado para outro, busca e

reconhece os movimentos das mãos na linha média, dedos abertos, segue

objetos a mais de180 a distancia de 30 a 40 cm.

Quando em posição ventral apresenta: 1º mês: cabeça lateralizada para

defesa das vias respiratórias superiores, pelve em flexão, joelhos próximos ao

29 abdome, inicia movimentos de reptação. 2º mês: cabeça mais elevada (450 mais

ou menos), pode se sustentar sobre os antebraços, porém não mantém a postura

por muito tempo, quadril e joelhos fletidos. 3º mês: assume peso corporal em

antebraço, cabeça mais elevada entre 450 e 900, pontapés constantes, pequena

flexão do quadril, membros inferiores em rotação externa e abdução, joelhos

semi - fletidos.

Neste período, quando puxado para sentar, mantém a cabeça em

extensão, não conseguindo reagir a ação da gravidade, isso no 1º mês, sendo

mais firme no 2º mês. Já no 3º mês, a cabeça já acompanha o tronco, mantendo-

se firme nesta posição.

Quando sentado, apresenta uma cifodorsolombar primitiva fisiológica, que

tende a diminuir conforme o bebê adquire o controle da cabeça, estando no 3º

mês com resquícios cifótico no tronco, que está apenas evoluindo para a

extensão. Com isso, observa-se que o controle da cabeça surge primeiro que o

controle do tronco.

Se sustentada de pé, apresenta atividade reflexa, apoio sobre região

anterior plantar, com flexão de tronco no 1º mês, com essa flexão se

apresentando mais diminuída no 2º mês. Já no 3º mês, tolera o peso corporal nos

membros, pois apresenta mais mobilidade.

Neste período, o brinca com as mãos, move os dedos, leva-os à boca

constantemente, pois é através deles que ele conhece o mundo. A boca, nos

primeiros meses, é o principal órgão sensorial do bebê.

Ele observa atentamente as pessoas que se aproximam, vira

imediatamente quando ouve um som. Comunica-se através do choro. Começa a

descobrir seu corpo, iniciando pela descoberta das próprias mãos.

30 Do 4º ao 6º mês: Quando em posição dorsal, apresenta uma postura mais

simétrica, vira-se para os dois lados, melhora o equilíbrio da cabeça,

especializando cada vez mais, apresenta ainda esperneios alternados.

Apresentando ainda: 4º mês: cabeça e pescoço na linha media do corpo, mãos

juntam na linha media do corpo, membros inferiores em rotação externa,

abduzidos e joelhos em flexão.

5º mês: é capaz de rola de prono para supino, movimentos agora já são

mais coordenados, joelhos em flexão.

6º mês: surge alinhamento do tronco e cabeça, movimentos coordenados,

pés bem apoiados na base, joelhos fletidos, membros inferiores em rotação,

abdução e flexão.

Quando em posição ventral, ergue a cabeça a 90, apóia-se sob os

antebraços, e também:

4º mês: movimentos de restejamento se instalam, apresenta maior

extensão do tronco e do quadril.

5º mês: tomada de peso entre antebraços, liberação de um braço para

agarrar algo, membros inferiores em rotação externa e abdução.

6º mês: extensão de tronco, apoio com membros superiores em extensão,

rotação, tomada de peso entre as mãos, apoio em um antebraço.

Quando puxado para sentar, a cabeça acompanha o tronco, ocorre a

extensão da coluna cervical, porém fica “curvado” pois não tem controle de tronco

ainda. Se não estiver sentado com apoio, cai para trás. Movimenta o corpo e a

cabeça sem perder o equilíbrio, porém tem controle insuficiente, apresentando

apoio para frente (aos 6 meses), membros inferiores em extensão, abdução e

31 rotação externa,com menor flexão de joelho. De pé, pula, estende os membros

inferiores, flexiona os joelhos, suporte de peso. Em todas as posições, a cabeça

se coloca bem no espaço.

A criança brinca com seus pés e gosta de leva-los à boca. Quando em

decúbito ventral, arrasta – se para apanhar um objeto, aprimorando assim sua

capacidade de preensão e deslocamento. O sinergismo entre mãos, olhos e

corpo está quase completo. Quando visualizar algum objeto que deseja, agita os

membros e saliva intensamente antes de antes de leva-lo a boca para o

reconhecimento. Desenvolve o conhecimento de texturas diferentes (ásperas,

lisas, macias, agradáveis ou não).

Gosta de emitir sons e ouvir o seu próprio som Reconhece ruídos e se

diverte com eles. Começa a imitar os sons que escuta. Acontecem as primeiras

tentativas de linguagem verbal.

Do 7º ao 9º mês: Durante este período, não há mais o predomínio do

padrão flexor ou extensor. Os membros inferiores estão em extensão bilateral a

maior parte do tempo. Pode mover-se de prono para sentado, estando com mais

firmeza ao sentar, pois apresenta agora suporte anterior lateral. Tem ótimo

equilíbrio de cabeça. Com o apoio do braço, equilibra-se e roda o tronco quando

em decúbito dorsal e/ou decúbito lateral. As reações posturais da cabeça sobre

o corpo, e do corpo sobre o corpo já estão bem desenvolvidas.

Sabe rolar, rastejar, quase desliza para trás e esforça-se para mover-se

para diante. Quando colocado na posição de gatinhas, engatinha. Girando, às

vezes, passa da posição sentada de lado para a posição sentada propriamente

dita. O assentar é o requisito importante para a próxima fase: a de levantar-se.

32 No 8º mês, levanta-se apoiado pelas axilas e tenta equilibrar-se, oscilando

para cima e para baixo. Fica de pé com auxilio de alguém segurando ou com o

apoio em moveis. Quando apoiada caminha com passos titubeantes.

No 9º mês torna-se mais estável e já fica bem na posição ereta. É capaz

de agarrar objetos, apanhá-os com as duas mãos e brinca com eles. Usa não só

a palma das mãos, mas também os dedos, ou seja, entre o polegar e o indicador,

o movimento de pinça inferior. Larga propositalmente os brinquedos para que a

mãe possa pegá-lo.

Reconhece o rosto da mãe, reclama e reage com desprazer a ausência da

mãe, recusa o contato quando não quer, é extremamente curioso e diverte-se

com suas descobertas, repete ruídos, aumenta o seu vocabulário com palavras

de sílabas duplas, entende perguntas simples: ”onde esta a mamãe”?. Olha na

direção da mãe.

Do 10º ao 12º mês: Nesta fase, o bebê só permanece deitado ou em

supino, quando está dormindo. Acordado, vira-se de lado, passa para a posição

sentada e às vezes engatinha. Movimenta-se para frente e para trás. Senta-se

sozinho com bom equilíbrio e excelente rotação. Já apresenta reação de apoio

para frente, para trás e para os lados Levanta-se para ficar de pé apoiando-se

em objetos, transferindo o seu peso para os lados com os membros inferiores

abertos para aumentar a sua base de apoio e melhorar o equilíbrio. Porém ao

final do 11º mês, seus passos são mais firmes e seguros, e sua base é um pouco

menor. Domina o engatinhar no 10º mês; no 11º mês, adota às vezes a marcha

de urso (quadrupedia) sobre as mãos e os pés; a partir do 12º, começa a dar os

primeiros passos, sozinha, sem apoio.

Tem-se o desenvolvimento da movimentação fina das mãos. A

coordenação motora fina é mais elaborada, sendo capaz de colocar o indicador

sob um pontinho qualquer. Já mostra preferência por uma das mãos.

33 Apresenta bom controle visual e auditivo. Manifesta sua vontade de forma

clara e precisa, expressa o não. Reconhece e identifica as pessoas pelo nome.

Já come e bebe sozinha.

Do 13º ao 15º mês: Nesta fase, a criança começa a andar livremente na

maior parte dos casos, mesmo que ainda apresente uma marcha insegura e de

bases alargadas. Seu equilíbrio em posição ereta ainda não está totalmente

completo. Quando se desloca, pode abaixar e levantar para pegar objetos. Sobe

escadas engatinhando. Passa pela posição de quatro apoios sobre os quatro

membros e a posição de urso.

Tem boa preensão, boa coordenação mão-olho e mão-mão. Rabisca e

folheia livros. Já mostra preferência por uma das mãos, que é bem observado

quando desenha ou rabisca.

O desenvolvimento da fala é de grande importância nesta fase. Deve-se

estimular a criança a se expressar. Fala papai mamãe especificamente.

Do 16º mês aos 2 anos: Nesta fase, anda sozinha com maior equilíbrio.

Abaixa-se para pegar um objeto, caminha para trás. Consegue subir e descer

escada de p-é e de frente. Corre com os braços e pernas abertas. Tem bom

equilíbrio em todas as posições, exceto quando fica de pé sobre uma perna só.

Consegue andar segurando objetos nas mãos. Pode saltar e dançar, trepa

em bancos Começa a ter maturação neurológica para controle esfincteriano,

estando aos 2 anos com controle total. Apresenta também aos 2 anos, noção da

totalidade corporal, maior maturidade, melhor domínio motor. Melhora a sua

interação perceptiva que é acompanhada pólo desenvolvimento da fala.

Faz o que se pede e entende o que se espera dela. Brincar é sua

atividade preferida. Com as brincadeiras, a criança melhora a coordenação e a

34 confiança, e são meios pelos quais ela vai criar novos desafios e brincadeiras (já

com dois anos).

2.2 - O sistema nervoso

O sistema nervoso tem origem no folheto embrionário mais eterno, o

ectoderma. O primeiro indício de sua formação ocorre quando se forma na placa

neural. Ele poderá ser dividido em partes, levando-se em conta critérios

anatômicos, embriológicos e funcionais (Machado, 2000).

Na divisão anatômica temos: Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema

Nervoso Periférico (SNP). O SNC se localiza dentro do esqueleto axial, e se

subdivide da seguinte forma: SNC: encéfalo e medula espinhal; Encéfalo:

cérebro, cerebelo, tronco encefálico; Tronco encefálico: mesencéfalo, ponte e

bulbo.

O encéfalo está situado dentro do crânio neural e a medula, dentro do

canal vertebral. Os componentes do tronco encefálico se organizam de forma que

a ponte separa o bulbo (situado caudalmente) do mesencéfalo (situado

cranialmente). Dorsalmente à ponte e ao bulbo, localiza-se o cerebelo.

Já o SNP, que se localiza fora do esqueleto axial, se subdivide da seguinte

forma: SNP: nervos, gânglios e terminações nervosas; Nervos: cranianos e

espinhais.

Os nervos fazem a união do SNC aos órgãos periféricos, sendo que

quando esta união é com o encéfalo, os nervos são cranianos, e se esta união é

com a medula, os nervos são espinhais.

2.3 - Divisão funcional do sistema nervoso

35

O sistema nervoso vai ser dividido funcionalmente em Sistema Nervoso

Somático e Sistema Nervoso Visceral.

O Sistema Nervoso Somático, segundo Machado (2000), é aquele que

relaciona o organismo com o meio ambiente. Ele apresenta um componente

aferente e outro eferente. O componente aferente conduz aos centros nervosos

impulsos quase originam nos receptores periféricos, passando informações

sobre o meio ambiente. Já o componente eferente, conduz aos músculos

estriados esqueléticos o comando dos centros nervosos, resultando assim, em

movimentos voluntários.

O Sistema nervoso Visceral, segundo Machado (2000), é aquele que se

relaciona com a integração das estruturas viscerais, e é de fundamental

importância para a integração da atividade das vísceras no sentido da

manutenção da homeostase. Ele também apresenta um componente aferente e

eferente, sendo o aferente o condutor de impulsos nervosos originados em

receptores das vísceras (viceroceptores) à área especificas do SNC. O

componente eferente conduz impulsos de certos centros nervosos até estruturas

viscerais, terminando, pois, em glândulas, músculos lisos ou músculos cardíacos,

sendo involuntários. O componente eferente também é definido como sistema

Nervoso Autônomo, que se subdivide em Simpático e Parassimpático. Esta

divisão baseia-se no conceito inicial de Langley (1999).

A organização do Sistema Nervoso Autônomo é feita através de

elementos fundamenteis, os neurônios pré e pós-ganglionares. Os neurônios pré-

ganglionares localizam-se na medula e no tronco encefálico, e os pós-

ganglionares, nos gânglios do sistema Nervoso Autônomo.

O sistema Nervoso Simpático e Parassimpático vão se diferenciar

anátomo, fármaco e fisiologicamente, e as principais diferenças são: Anatômicas

36 e farmacológicas, segundo Machado (2002):

SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO Posição do neurônio pré-ganglionar T1 a L2

Tronco Encefálico e S2, S3 e S4

Posição do neurônio pós-ganglionar Longe das vísceras

Próximo ou dentro das vísceras

Tamanho das fibras pré-ganglionares Curtas Longas Tamanho das fibras pós-ganglionares Longas Curtas

Ultra-estruturas das fibras Vísceras granulares

pequenas Vesículas

agranulares Classificação farmacológica das fibras pós-ganglionares

Adrenérgica-noradrenalina

Colinérgica-acetilcolina

Ainda, seguindo informações em Machado (2002), as diferenciações

fisiológicas são:

ÓRGÃO SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO Íris Dilatação da pupila

(midriase) Constrição da pupila

(miose) Coração Taquicardia, dilatação das

coronárias Bradicardia, contrição

das coronárias Brônquios Dilatação Constrição

Tubo Digestivo Dilatação do peristaltismo fechamento dos esfíncteres

Aumento do peristaltismo abertura

dos esfíncteres Bexiga Pouca ou nenhuma ação Contração da parede

promove o esvaziamento

Glândula Supra Renal Secreção de adrenalina (fibras pré-ganglionares)

Nenhuma ação

Vasos Sangüíneos do Tronco e das Extremidades

Vasoconstrição Nenhuma ação, inervação

possivelmente ausente

3. PSICOMOTRICIDADE

37

No o próximo capitulo, abordamos a psicomotricidade, que podemos

então, ainda bem, dizer que foi atendendo, a um chamamento dessa jovem

ciência que vários estudos foram realizados e muitos profissionais da educação

e da saúde e outros, passaram a vê o individuo como um ser indivisível, inteiro e

indissociável.

3.1 - Psicomotricidade e integração

A origem da Psicomotricidade confunde-se com a história da Educação

Física. Por ocasião do 1º Congresso Brasileiro de Psicomotricidade, realizado

no Rio de Janeiro, ao abordar o que pode ser considerado um dos primeiros

momentos da Psicomotricidade, refere-se à idéia de Aristóteles sobre o

dualismo corpo-alma: uma certa quantidade de matéria (seu corpo) moldado

numa forma (sua alma). Já é possível você perceber que ele já fazia referências à

inter-relação entre o corpo e a alma.

Um outro marco significativo, mais próximo do Século XX, deu-se com

Maine de Biran. Segundo o seu trabalho, a ação assumia importância na

consciência que o indivíduo tem de si e do mundo exterior, colocando o

movimento como um componente essencial na estruturação psicológica do EU.

No decorrer de 1900, Wernek emprega pela primeira vez o termo

composto psicomotricidade e, posterior a esse episódio, inúmeros profissionais

realizaram importantes estudos, os quais até hoje se recorre a eles. Alguns deles

são: Gesell, Wallon, Piaget, Ajuriaguerra e Schilder.

A Psicomotricidade é uma ciência de integração, que ao mesmo tempo

em que se ocupa das funções motoras integradas as cognitivas e intelectivas, vai

dando condição ao individuo através da sua maturação tanto vistas no organismo

38 advindas das experiências neuromotoras, de forma harmônica com boas

condições emocionais, resultam num processo dinâmico e de competências

globais para uma aprendizagem, com a realização do pensamento através de um

ato motor organizado, preciso, com baixo gasto energético e harmonioso.E para

simplificarmos tudo isso, a Psicomotricidade é a integração entre o pensamento

e a ação do individuo envolvendo a emoção.

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Psicomotricidade “é a

ciência que tem por objetivo o estudo do homem”. Como ela tem o homem como

objeto de seu estudo, vai englobar varias outras áreas: educacionais,

pedagógicos e da saúde. Envolve-se com o desenvolvimento global e

harmonioso do individuo desde o nascimento.

Este fato nos faz compreender a psicomotricidade como uma pratica não

apenas preparatória da aprendizagem, mas como favorecedora do

fortalecimento da criança enquanto sujeito, atuando no sentido de facilitar a

construção de sua unidade corporal, a afirmação de sua identidade e a conquista

da sua autonomia intelectual e afetiva.

Ao longo do seu desenvolvimento maturativo, afetivo e intelectual,

entrelaçado com o desenvolvimento psicomotor, sempre permeado pela relação

com o outro, este corpo criança se constrói como unidade corporal reconhece-se

como um, rompe a simbiose com a figura materna, separa-se e diferencia-se do

outro, e se projeta no espaço, na atividade exploratória que lhe permite construir

o conhecimento.

3.2 - A Psicomotricidade na clínica fisioterapeutica

Para a Fisioterapia é difícil a separação a pediatria da neurologia, pois a

abordagem com crianças consiste num trabalho de estimulação constante para a

39 ativação e desenvolvimento das estruturas cerebrais, independente de qual seja

a forma, se preventiva, educacional, reeducacional ou terapêutica.

Na sua avaliação o fisioterapeuta pediatra avalia todas as áreas

psicomotoras, e todas as estratégias estão intimamente ligadas e relacionadas a

uma ação efetiva dessas áreas.

A grande estratégia do tratamento precoce em crianças com PC, é uma

contribuição valiosa no sentido de levar essa criança ao seu estágio máximo de

independência, regendo-se pela sua potencialidade, buscando conhecimento

dentro de todos os processos terapêuticos disponíveis e prescrevendo as práxis

da Psicomotricidade.

A Psicomotricidade situa-se como ação educativa e preventiva, junto à

criança, no sentido de minimizar, ajudá-la a superar ou mesmo evitar dificuldades

em seu processo de socialização e de aprendizagem quê, se ignoradas, podiam

ter repercussão mais significativa adiante. Junto à criança com dificuldades já

instaladas, ou portadoras de deficiência, também a psicomotricidade tem o seu

lugar. Trata-se de centrarmos nossa atenção, nossos olhos, não no negativo, mas

no positivo, que não raramente se esconde, ofuscado pelo aspecto debilitante ou

limitador presente em seu ser.

A Psicomotricidade é regida por três leis fundamentais, descrevem o

desenvolvimento motor. Estas leis são (Fonseca, 1998):

1ª Lei: Lei Céfalo-Caudal: O desenvolvimento ocorre de forma

descendente, ou seja, partindo da cabeça até os membros inferiores (cabeça,

tronco, membros superiores membros inferiores). Rege a motricidade geral, a

partir das posturas neuro-evolutivas, trocas posturais e condutas neuro-motoras.

40 2ª Lei: Próximo-Distal: O desenvolvimento motor ocorre a partir do eixo

corporal, indo atingir a porção distal dos membros. Rege as habilidades manuais

e podais.

3ª Lei: Caudo-Cefálica: O desenvolvimento motor depende da sua

maturação neurológica, que de forma ascendente, parte da medula e chega até o

córtex. Rege os reflexos e as reações corporais.

OBS. A 1ª e a 2ª Leis são as bases do método Bobath de tratamento.

É a partir das primeiras experiências psicomotoras que a criança vai

construindo pouco a pouco o seu modo de ser, de sentir, de agir e reagir diante

de outros, dos objetos e do mundo que a rodeia, e a qualidade da reação que a

criança estabelece com o meio é que condicionara a saúde mental da mesma.

O desenvolvimento psicomotor acontece num processo conjunto de todos

os aspectos: motor, intelectual, emocional e expressivo.

3.3 - Posturas neuroevolutivas

“Durante os primeiros anos de vida, os progressos em relação ao desenvolvimento costumam obedecer a uma seqüência ordenada, fato que permite certa previsão de acordo com a idade, a respeito das capacidades e do desempenho em que se pode esperar. Existe considerável variabilidade individual entre as crianças de idades diferentes, assim como dentro de um mesmo grupo etário; mesmo assim, existem características particulares que permitem uma avaliação do nível e da qualidade do movimento.” (Burns e MacDonald, 1999),

Dentro destas características particulares, podemos citar as posturas

neuro-evolutivas. Durante cada mês de vida da criança, ela irá apresentar um

padrão postural, evoluindo das posturas de supino até a postura ortostática. O

quadro abaixo apresenta as principais posturas e suas épocas de aparecimento.

41

POSTURAS NEUROEVOLUTIVAS

- Supino: recém nascido (membros fletidos ao encontro do corpo e cabeça

lateralizada)

- Prono: sustenta a cabeça momentaneamente (mais ou menos 1 mês)

- Puppy – não predomina mais o padrão flexor (mais ou menos 3 meses)

- Sentado – mais ou menos 4 meses (com apoio) e mais ou menos 6 meses

(sem apoio)

- Gatas: mais ou menos 7/8 meses

- Urso: mais ou menos 9 meses

- Ajoelhado: mais ou menos 8 meses

- Semi-ajoelhado: mais ou menos 9 meses

- Posição ortostática: mais ou menos 9 meses

Como observamos no quadro acima, as posturas vão evoluindo de uma

postura mais baixa até uma postura mais alta. Estas mudanças de posturas são

conhecidas como Trocas Posturais. As trocas posturais se dividem em:

principais posturas e sua época de aparecimento.

Posturas baixas: supino até sentado – supino/prono e vice – versa (mais

ou menos 4 meses); supino sentado (mais ou menos 6/7 meses).

Posturas médias: sentado até semi-ajoelhado – sentado /gatas (mais ou

menos 7/8 meses; gatas/urso (mais ou menos 9 meses); gatas/ajoelhado (mais

ou menos 8 meses); ajoelhado/semi ajoelhado (mais ou menos 9 meses).

Posturas altas: semi-ajoelhado até a posição ortostática (mais ou menos 9

meses).

A criança, inicialmente, quando colocada em supino, se mantém nesta

posição, passando posteriormente para a posição em prono. A seguir, quando

42 em posição supina, começa a se apoiar nos antebraços, a equilibrar a cabeça e

o quadril a apresentar-se em maior extensão, adotando assim, a postura de

poppy. A postura seguinte, a sentada, ocorre primeiramente com o auxilio e o

apoio da mãe. Mais tardiamente, a criança começa a se sentar sozinha e sem

apoio. Para manter esta postura, a criança começa a se manter esta postura, a

criança começa a se apoiar com as mãos.

Posteriormente, a criança começa a engatinhar. Este método constitui

geralmente o primeiro meio de locomoção a ser ensaiado pela criança (Sheperd,

1995). A postura de gatinhas (posição adotada pela criança para engatinhar) é a

evolução e aperfeiçoamento das posturas de supino e poppy. A criança apóia-se

sobre as mãos e os joelhos Uma evolução da postura de gatinhas é a postura de

urso. Nesta postura a criança apóia-se sobre as mãos e pés, porém perde

facilmente o equilíbrio.

Partindo da postura de gata, a criança chega a postura de ajoelhado,

estando agora apenas com os joelhos apoiados no solo, podendo a mão estar

apoiada em algum objeto para manter-se equilibrado. A partir desta postura, a

criança passa para a postura de semi-ajoelhado, estando apoiado sobre o pé e o

joelho. Esta postura é uma preparação para a postura de pé, a criança começará

nesse momento o treino para a marcha. O corpo fará os ajustes posturais

necessários para que a marcha ocorra da maneira mais correta e equilibrada

possível.

3.4 - Condutas neuro-motoras

As condutas neuro-motoras são as posturas que a criança deve realizar de

acordo com o seu desenvolvimento seguindo uma escala determinada pela faixa

etária. Uma boa observação por parte do fisioterapeuta pediátrico, será ideal

avaliar o grau de desenvolvimento que a criança apresenta de acordo com sua

43 idade, e ainda nos será permitido identificar se existe algum tipo de atraso motor

que prejudique a função.

CONDUTAS NEURO-MOTORAS

- Controle Cefálico: 3 meses (total)

- Sentar: 6 meses

- Rolar: 7 meses

- Arrastar: 7 meses

- Engatinhar: 8 meses

- Andar em urso: 9 meses

- Andar: 12 meses

- Correr (sem direção): 18 meses

- Pular: 2/3 anos

- Trepar: 2/3 anos

3.5 - Reações e reflexos

Após o nascimento, o bebe começa a expressar sua motricidade de

acordo com as características priorizadas por Fonseca (1998), da seguinte

maneira: o desenvolvimento dos movimentos da cabeça e do tronco é anterior ao

desenvolvimento dos movimentos das extremidades.

Os primeiros movimentos do bebe são simples e se alteram, tornando-se

variados e mais complexos.

No primeiro ano de vida existe uma relação entre as funções que

aparecem e depois desaparecem e a evolução do sistema nervoso. As funções

mais elementares relacionadas com estruturas primitivas vão sendo substituídas

e/ou inibidas por funções mais elaboradas, coordenadas por sistemas

hierarquicamente superiores (Oliveira, 2002).

44

O recém-nascido possui a capacidade de responder a estímulos externos,

provocando reações motoras que não dependem da aprendizagem ou

treinamento prévio.

O exame neurológico, em especial a pesquisa dos reflexos do recém-

nascido e lactente é de suma importância, para que se possa avaliar sua

vitalidade, seu grau de maturidade e as possíveis repercussões tardias de

sofrimento perinatal.

Há vários tipos de manifestações. As permanentes que são aquelas que

nascem com a criança e ficam presentes durante toda a vida, sofrendo apenas

alterações evolutivas; as transitórias são reflexas, arcaicas, que vão estar

presentes numa certa etapa - desde o nascimento - e desaparecem, só

reaparecendo em situações patológicas; as evolutivas são aquelas que nascem

com a criança, e desaparecem para dar lugar a manifestações cuja atividade é a

mesma, porém, com caráter evolutivo e que vão se tornar mais tarde em

atividades automáticas.

As reações durante o desenvolvimento motor da criança podem

desaparecer ou se transformar. Segundo Silva (2001), essas reações facilitam a

aquisição e manutenção das habilidades motoras voluntárias.

45

4. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA ACOMETIDA POR

PC

A Paralisia Cerebral (PC) apresenta um conglomerado de complexidade.

A literatura refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação no tecido

nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes,

durante ou após o processo de nascimento.

4.1 - Principais aspectos da PC

A PC o termo PARALISIA (grego=paralysis) – Fraqueza / perda de função

motora e ou sensorial. Cerebral – pertencente ou relativo ao cérebro.

A Paralisia Cerebral (PC), foi descrita pela primeira vez em 1860, pelo Dr.

William Little, tendo relacionado estas alterações com a hipoxia perinatal e dos

traumas que ocorrem durante o parto como fatores determinantes de lesões

Cerebrais irreversíveis.

A expressão Paralisia Cerebral foi praticamente cunhada por Freud em

1897, onde a expressão empregada foi Paralisia Cerebral Infantil, dando a

entender que o paciente acometido por ela ficará imobilizado, fato este que

ocorre somente com uma pequena parcela dos pacientes, como efeito

progressivo da hipertonia (excesso de tônus muscular), devido à gravidade da

lesão ou quando há inadequação ou ausência da fisioterapia. Como não havia

fisioterapia no Século XIX, pode-se concluir a razão da expressão. Em virtude da

má colocação verbal na identificação desta patologia alguns especialistas têm

adotado o termo Incapacidade Motora Cerebral (IMC), procurando evitar qualquer

tipo de associação, do termo, com julgamento de capacidade mental da pessoa

(quando esta capacidade é afetada, trata-se deficiências múltiplas).

46 A paralisia cerebral apresenta um aglomerado de complexidade. A

literatura pesquisada refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação

do tecido cerebral nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro

imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento Os padrões da

agressão ao cérebro caem em padrões que não são sempre concisamente

organizados.

As categorizações iniciais dos tipos de PC têm-se mostrado

inconsistentes, pois uma única criança pode mudar de uma categoria diagnóstica

para outra durante o processo de maturação.

A natureza da deficiência motora vai variar de acordo com a época que

aconteceu a lesão, a localização e o grau em que a lesão afeta o cérebro.

Usualmente divide-se a lesão cerebral em três tipos: Pré-parto – Esta

classificação esta relacionada com a ameaça de aborto, choque direto no

abdome da mãe, exposição ao raio-X nos primeiros meses de gestação,

incompatibilidade de Rh da mãe e do pai, infecções contraídas pela mãe durante

a gravidez (rubéola, sífilis, toxoplasmose), mãe portadora de diabete s ou com

toxemia de gravidez e hipertensão da gestante.

Parto – Neste período pode ocorrer por falta de oxigenação ao nascimento

da criança (o bebe demora a respirar, lesando partes do cérebro). Na revisão

foram facilmente identificadas as lesões causadas por partos difíceis,

principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens onde

ocorre geralmente a compressão da cabeça da criança na saída do canal do

parto (vaginal). Um parto muito demorado ou aquele que usa o fórceps, (manobra

obstétrica) e ainda os bebes que nascem prematuramente (antes das 40 ou 42

semanas e que nascem com peso inferior ou igual a 2 quilos, possuem um maior

risco de apresentar paralisia cerebral).

47 Pós-parto – O período recém-nascido, também apresenta os seus riscos e

a literatura pesquisada também cita casos de crianças que ao passarem por

longos períodos de febre muito alta (39 ou superior a isso) logo nos primeiros

meses de vida ou que sofreram uma desidratação com perda significativa de

líquidos, adquiriram lesões cerebrais, acarretando em incapacidades motoras e

sensoriais como seqüelas. Não só nestes casos, mas também em casos de

infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalites, ferimentos ou

traumatismo na cabeça, falta de oxigênio por afogamento (asfixia),

envenenamento por gás ou por chumbo (utilizado no esmalte cerâmico, nos

pesticidas agrícolas e outros venenos), além do sarampo e o traumatismo crânio

encefálico até os três anos de idade, são os fatores de risco para a paralisia

cerebral.

4.2 - Distúrbios psicomotores no PC

Para melhor compreendermos o processo evolutivo da paralisia cerebral,

torna-se necessário os conhecimentos inicialmente abordados no inicio deste

trabalho sobre neuro desenvolvimento embrionário e fetal humano normal, onde

os aspectos anatomo-funcional do sistema nervoso da criança e do adulto,

quando bem compreendidos facilitam a discriminação de má formação e

também de anomalias estruturais ou agressões exógenas sobre o sistema

nervoso central (SNC).

O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é

responsável em pela organização da função, como por exemplo, no caso do

movimento dos braços e das pernas, e assim por diante, o pc pode apresentar

alterações que variam desde leves incoordenações dos movimentos de maneira

diferente de andar até mesmo as inabilidades para segurar um objeto, falar ou

deglutir.

48 Já vimos anteriormente que o cérebro tem inicio logo após a fecundação e

continua após o nascimento. Se ocorrer algum fato agressivo ao tecido cerebral

antes durante ou após o nascimento ocorrerá uma de suas funções prejudicadas

e dependendo da importância dessa da agressão, certamente será uma lesão

permanente e caracterizada de não progressiva.

4.3 - A motricidade da criança com PC e seus principais

distúrbios de movimento

Os tipos de alterações do movimento observado estão relacionada com a

localização da lesão e a gravidade das alterações depende da extensão da

lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração do movimento que

predomina. As formas mistas também são observadas.

Em geral, o diagnóstico da paralisia cerebral sugere que o individuo em

questão tem algum distúrbio no SNC que envolve a postura e o movimento, além

disso, o processo que identifica com freqüência mostra partes do corpo que está

primariamente envolvida. Diplegia, hemiplegia, quadriplegia indicam

respectivamente que regiões do corpo ou ainda topograficamente o que foi

afetado. Tanto o Dr. LITTLE como o Dr. FREUD, descreveram as tentativas de

movimentos espontâneos fora da postura de repouso. Esses padrões de

movimentos característicos foram identificados como espasticidade, atetose,

hipotonicidade e ataxia.

Espástica – é quando a lesão está localizada na área responsável pelo

inicio dos movimentos voluntários, no trato piramidal, o tônus muscular se

encontra aumentado, isso é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos

são exacerbados. Esta condição é chamada de pc espástica.

49 As crianças com envolvimentos dos membros superiores e inferiores, no

tronco e na cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica são mais

dependentes de ajuda de outra pessoa para se alimentar, higiene pessoal, e

locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que

determinam sofrimento cerebral difuso e grave (infecções, hipoxia e traumas) ou

com malformações cerebrais grave.

Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal

responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais

próxima dos ventrículos (cavidades existente no interior do cérebro), a forma

clinica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é

maior do que os do membro superiores. A região periventrícula é muito

vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita

freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas

por hemorragias podem ser visualizadas com o auxilio da neuroimagem. Por este

motivo, a diplegia espastica é quase sempre relacionada com prematuridade.

Esta forma é menos grave do que a tretaplegia e a grande maioria das crianças

que adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.

Na hemiplegia espástica, são observadas alterações dos movimentos em

um lado do corpo. As causas mais comuns são alguns tipos de malformação

cerebral, acidentes vasculares ocorridos na vida intraútero e traumatismo crânio-

encefálico.

As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico

motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de

distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas, texturas

com a mão do lado afetado. Estas crianças apresentam mais dificuldade de usar

a mão.

50 As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades nas

articulações, pois, o músculo espástico não apresenta crescimento normal.

Flexão e extensão interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as

deformidades mais nas crianças que adquirem a marcha. Além destas, as

crianças com tetraplegia espásticas podem desenvolver ainda, luxação paralítica

dos quadris e escoliose.

Atetose – Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou

regularizam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta movimentos

involuntários, movimentos que estão fora do seu controle e os movimentos

voluntários estão prejudicados.

Esta condição é definida como PC com movimentos involuntários forma

coreoatetoide ou diatônica. O termo coreoatetose é usado para definir a

associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos

(atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de inicio súbito (coréico). A criança com PC,

tipo diatônica, apresenta movimentos intermitentes de torção devido à contração

simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo

somente um lado do corpo. A PC com movimentos está freqüentemente

relacionada com lesão dos gânglios de base (núcleos localizados no centro do

cérebro, formados pelos corpos de neurônios que compõem o trato extra-

pirâmida), causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento

amarelo liberado das hemáceas (células do sangue que transportam o oxigênio)

quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sangüíneas, este pigmento

pode ser liberado em grande quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a

pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como

esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar também nos gânglios da

base. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são

raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes

desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o

desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças são capazes de

51 falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto

dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.

Hipotonicidade – A hipotonia é outra categoria de PC, mas pode também

mascarar condições degenerativas não diagnosticadas. O quadro hipotônico em

um bebe jovem pode também ser um precursor de atetose.

Ataxia - A PC atáxica está relacionada com as lesões cerebelares. Como

a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e coordenar os movimentos,

as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia, ou seja, marcha

cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda

incoordenação dos movimentos com incapacidade para realizar movimentos

alternados rápidos e dificuldade para atingir um alvo.

Quando a lesão é muito extensa, o atraso do desenvolvimento motor é

importante e é possível que a criança nunca seja capaz de andar sem apoio.

Assim como nas formas extrapiramidal de PC, durante o primeiro ano de vida, a

alteração observada é a hipotonia. A alteração mais freqüentemente encontrada

é ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos

tendinosos exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é raramente

encontrada.

4.4 - Distúrbios associados

O termo PC implica em alterações do movimento, mas a presença de

outros distúrbios deve ser investigada. E o sucesso do tratamento depende da

forma correta de abordar cada um dos distúrbios associados.

Epilepsia: é comum ocorrer convulsões ou crises epiléticas, de maior ou

menor intensidade e dentro das mais variadas formas desta manifestação

52 neurológica, sendo mais comum no período pré-escolar, estando associadas ao

prognóstico e aa evolução de outros problemas que atingem um Paralisado

cerebral.

Deficiência Mental: com uma ocorrência de aproximadamente 50% dos

casos, tem levado a distorções e preconceitos acerca dos potenciais destes

portadores de deficiência, devendo-se diferenciar os diversos graus de

comprometimento mentalidade cada criança, baseando-se em acompanhamento

especializado e evolutivo das mesmas.

Deficiência Visual: ocorrem casos de baixa visão, estrabismo e erros de

refração, que podem ser precocemente diagnosticados e tratados, com bom

prognóstico oftalmológico, devendo-se intensificar sua diagnose com os novos

avanços em tecnologia e a correção preventiva de danos com uso de lentes

(óculos) ainda nos primeiros anos de vida.

Dificuldade de Aprendizagem: as crianças com PC podem apresentar

algum tipo de problema de aprendizagem, o que não significa que elas não

possam ou não consigam aprender, necessitando apenas de recursos

aprimorados de Educação Especial, integração social em Escolas Regulares,

uso de Recursos Tecnológicos, a exemplo do uso de computadores e outros

aparelhos informatizados para o estímulo e a busca de meios de comunicação e

aprendizagem inovadores para PC.

Dificuldade de Fala e Alimentação: devido à lesão cerebral ocorrida,

muitas crianças com PC, apresentam problemas de comunicação verbal e

dificuldades para se alimentar, devido ao tônus flutuante dos músculos da face, o

que prejudica a pronunciadas palavras com movimentos corretos, podendo-se

recorrer a tratamentos especializados e orientação fonaudiológica, a fim de

minimizar e até resolver alguns destes distúrbios. E para as crianças que não

falam, já contamos com os comunicadores alternativos e as linguagens através

53 de símbolos, como o método Bliss, que associados aos recursos informatizados

podem auxiliar, a exemplo dos sintetizadores de fala, a expressão dos

pensamentos e afetos de um paralisado cerebral.

Outros problemas: a dificuldade auditiva, disartria, déficits sensoriais,

escoliose, contraturas musculares, problemas odontológicos, sialorréia. Todos

estes problemas podem surgir associados ou isoladamente na dependência

direta do tipo de PC que a criança apresentar, já que seus déficits motores

afetam sua psicomotricidade e seu comportamento emocional e social, que

podem resultar num desenvolvimento global atrasado, que muitas vezes ainda é

confundido com capacidade cognitiva pobre, gerando uma imagem

preconceituosa sobre as capacidades e potencialidades para vida independente

e autonomia de portadores de paralisias cerebrais.

54

5. INDICAÇÃO E ABORDAGEM DAS PRÁXIS

PSICOMOTORA

A Psicomotricidade como ciência não pretende ser impar e nem se vê

sozinha para solucionar problemas já existentes e os que podem surgir. Ela

necessita contar com a evolução cognitiva, do intelecto, da expressão e do motor

para junto com a Psicomotricidade, a fisioterapia, a fonoaudiologia, à psicologia

atuam contribuindo para a evolução infantil em casos especiais.

5.1. Psicomotricidade terapeuticamente

O tratamento, de uma criança com PC, não deve ser de responsabilidade

de um único especialista, aquele profissional que pretende tratar a criança de

forma isolada, sem o apoio dos outros membros da equipe multidisciplinar

composta por diversos profissionais para otimizar este tipo especial de

atendimento não contará com o sucesso. Os principais são: Assistentes Sociais,

Terapeutas Ocupacionais, Neuro-Pediatras, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas,

Psicopedagogos, Psiquiatras infantis, Psicólogos, Educadores, Psicomotricistas,

e Terapeutas corporais.

A parte da fisioterapia compete o restabelecimento da máxima atividade

funcional possível, estimulando a criança a ter prazer em se movimentar, ter

percepção, atenção, noção de espaço entusiasmo para construir ritmo e

velocidade de movimento para participar do mundo de forma ativa.

Os Principais objetivos do programa de tratamento consiste em: Facilitar a

consciência de si, dos elementos corporais de suas possibilidades; Favorecer o

endereitamento e a manutenção da postura ereta; Desenvolver situações

(adaptadas) de equilíbrio dinâmico; Desenvolver, as situações que conduzem a

55 querer integrar a posição de pé; A partir do dialogo (corporal) com o adulto:

facilitar a consciência de si e de sua ação; Facilitar o reconhecimento e o uso de

si na relação com os objetos presentes; Atividades de equilíbrio feito de uma

forma dinâmica; Favorecer o equilíbrio tônico-postural; consciência de si,

esquema corporal. Como todo programa de tratamento, esse é feito de acordo

com a criança. Nunca deve ser copiado, pois este deverá ser estabelecido de

acordo com suas características, sua vida e em que fase do desenvolvimento se

encontra, os aspectos a serem desenvolvidos, e a freqüência de atendimento.

O Programa deve visar metas de curto e de longo prazo, sendo estas

direcionadas para a qualidade dos movimentos.

5.2 - Manuseio da criança com PC

Numa abordagem geral, tratar e manusear crianças com paralisia cerebral

representa solucionar uma serie de problemas. Muitas crianças serão capazes

de controlar a posição da cabeça e de usar as mãos muito bem, enquanto que

outras encontrarão dificuldades ou impossibilidades.Há algumas crianças que

embora sejam capazes de manipular um brinquedo ou objeto são incapazes de

compreender seu uso.

Algumas crianças, quando deitadas em decúbito dorsal (de costas),

podem ter as pernas com pouca mobilidade, mas, terem mais autonomia em

membros superiores e do tronco e poderem assim mudar de postura. Enquanto

que a maior parte das crianças que são gravemente atingidas pela paralisia

cerebral pode ter dificuldades em levantar a cabeça quando deitadas em

decúbito ventral (de bruços). Há algumas que acharão impossível colocar a

cabeça na linha media do corpo, sobre o chão ou o plano de suporte.

56 A criança com paralisia cerebral não é somente limitada nos movimentos

que são estereotipados, mas é também limitada em suas reações e respostas

ao serem movidas. A criança espastica será dura, e torna-se mais dura ainda se

não for manuseada bem quando a mover; ele pode não se equilibrar o suficiente,

o que a torna insegura e tensa. A criança atetóide, por causa de seus

movimentos involuntários e de suas constantes mudanças de tônus, perde

facilmente o equilíbrio e cai.

As crianças devem ser manipuladas lentamente para dar a elas a chance

de fazer os seus ajustes necessários, esperando e dando a ela o tempo

suficiente para ela própria fazer o que for possível que faça.

Temos considerado vários fatores ligados ao modo da criança aprender

através dos vários sentidos, e a inteligência, a percepção e a atenção que a torna

capaz de organizar e de tomar sentido destas ações, e agora evolui para a fala e

também o controle manual os gestos.

Já para crianças com mais idade e sem o uso da fala, mas tendo um

razoável controle de mão e de braço, um simples sistema de gestos pode ser útil,

isso possibilita a criança que não fala a comunicar idéias e necessidades de

comer e beber.

As crianças com lesões menores uma ajuda, ou seja, ações facilitadoras

são sempre bem vindas, pois, reduz as frustrações que cercam as crianças que

pode ter muitas idéias, mas sem meios fáceis de se expressar.

O corpo afirma sua presença no mundo e não pode existir problemas de

adaptação, ou de comportamento. As dificuldades mais ou menos profundas

refletem em nível de equilíbrio Tonico postural.

57 Nos cegos, mas também os ambliopes que não se beneficiam do sistema

de controle da visão permanecem em postura de expectativa, com afastamento

dos pés para aumentar a base de sustentação, projeta o tronco pra frente na

intenção de proteger a cabeça.

Bem, compete a fisioterapia o restabelecimento da atividade funcional

possível, estimulando a criança, a desenvolver o controle dos seus próprios

movimentos e com isso explorar o espaço vivenciando varias posturas e

situações.

O acompanhamento é muito importante, a forma lúdica das atividades

garante a estimulação para realizar atividades que venham a favorecer a

capacidade de adquirir, gradativamente, as habilidades motoras, permitindo que

a criança tenha o controle dos seus próprios movimentos.

Sugestão de atividades para atingir algumas metas: Incentivar a criança a

alcançar brinquedo no plano funcional, diagonal pelo corpo da criança; colocar a

criança para brincar de forma que ela conheça os dois lados do corpo, role;

balançar a criança em rede, lençol ou toalha para incentivar a consciência da sua

posição no espaço, usar brinquedos musicais, e com cores vibrantes e brilhantes

e com movimentos para trabalhar a atenção da criança; começar sempre a

brincar com o brinquedo perto do corpo da criança e desloca-lo discretamente

para longe aproximadamente 1,5 m; trabalhar com a criança a estabilidade do

tronco e do quadril com facilitação do movimento em colchonete, colocando

brinquedos para facilitar as posturas sentada, de joelho, de decúbito dorsal ou

ventral, para sentado e vice versa ou ainda de sentar para ajoelhar-se e vice

versa sempre respeitando a idade da criança e usando o brinquedo adequado;

trabalhar com bola de Bobath para desenvolver o equilíbrio e também mudanças

de posturas e a co-contração no tronco e a resistência, trabalhar em frente ao

espelho e cantar para desenvolver o ritmo e divertir; coloque a criança para

trabalhar em plano que facilite a postura de pé para preparar para a marcha, e

58 isso pode ser segurando em moveis, mesa ou sofá sempre na intenção de

alcançar um brinquedo ou algo que lhe interesse.

Já que as crianças estão constantemente brincando. As brincadeiras e os

jogos infantis não só estimulam a imaginação e a fantasia como permitem

compreender a realidade e conhecer o mundo, e explorar o meio ambiente será o

motor de varias atividades lúdicas.

As atividades bem orientadas promovem o alongamento e o

fortalecimento muscular melhorando o desempenho motor e interfere de maneire

positiva com relação ao desenvolvimento geral do individuo.

Para aquelas crianças com PC que apresentam dificuldades com as

AVDs e, dependendo do grau de limitação motora, técnicas de execução, e

adaptação de dispositivos especiais poderão favorecer o desempenho nessas

atividades.

Com o tratamento precoce, já indica o desenvolvimento e a criação de

hábitos de padrões de movimentos anormais, podem ser impedidos, permitindo

assim que os padrões normais se instalem e possam se desenvolver, um

processo plástico cerebral.

Fátima Alves (2004), A Psicomotricidade quer mesmo é destacar a

relação existente entre a motricidade, a mente, a afetividade e facilitar a

abordagem global da criança, dentro de qualquer processo seja ele de

educação, reeducação ou terapêutico.

59

CONCLUSÃO

Ao concluirmos a pesquisa podemos afirmar que as práticas

psicomotoras com crianças paralisadas cerebrais contribuem e oportunizam

melhorias ao seu desenvolvimento. A hipótese, anteriormente levantada fica a

partir de agora confirmada, validando a abordagem do profissional fisioterapeuta

utilizando a Psicomotricidade como ferramenta facilitadora para a inibição de

movimentos involuntários e exacerbados para dar lugar aos movimentos

voluntários e desejados e funcional para permitir a independência da criança

acometida pela paralisia cerebral.

O profissional ou acadêmico que pretende desenvolver trabalhos na área

da pediatria, ele deve conhecer a evolução humana abordada no nosso primeiro

capitulo, para compreender as mudanças que ocorreu na espécie e quais as

interferências desses fatos no desenvolvimento da criança, saber identificar as

características individuais de desempenho, e quais as capacidades e as

respostas apresentadas de acordo com a idade perante certos estímulos esse

fato é bem explicado por Burns e Mac Donald no segundo capítulo.

A fisioterapia especialmente a realizada em crianças, vem evoluindo a

cada dia, e no último Século mudou muito por causa da influencia de novas leis

do desenvolvimento e também pela contribuição de melhores prática.Que é o

caso da Psicomotricidade.

A psicomotricidade essa jovem ciência, desenvolvida no terceiro capitulo

sob a influencia de Fonseca e de Lapierre é indispensável quando falamos no

processo de educação e de reeducação psicomotora de crianças, pois

60 atualmente vem diretamente contribuindo no que se relaciona com a organização

das sensações, da percepção e da cognição visando a sua utilização em

respostas adaptativas de crianças de 0 a 02 anos.

Com práticas para dar alicerce e por apresentar em sua finalidade um

caráter reorganizacional e para combater as inadaptações psicomotoras no

processo de aprendizagem de gestos motores, de crianças com PC, na intenção

de minimizar os efeitos das seqüelas, e no quinto capitulo sugerimos algumas

práxis psicomotoras em caráter preventivo e terapêutico no que diz respeito às

complicações que possam interferir no desenvolvimento do sistema psicomotor,

das crianças acometidas por paralisia cerebral como forma de suavizar as

seqüelas que dificultam a socialização e as atividades laborativas do futuro.

Espera-se que este trabalho possa ser acessado por aqueles que

precisam conhecer sobre a atuação do fisioterapeuta psicomotricista, na criança

com PC. E que sejam contemplados com um conhecimento especifico e de

relevância para ajudar as crianças e também o profissional que dele se utilizar.

61

ANEXO

CCOOMMPPRROOVVAANNTTEESS DDEE IINNGGRREESSSSOO EEMM EEVVEENNTTOOSS CCUULLTTUURRAAIISS

62

ANEXO

((CCoonntt.. CCOOMMPPRROOVVAANNTTEESS DDEE IINNGGRREESSSSOO EEMM EEVVEENNTTOOSS CCUULLTTUURRAAIISS))

63

RREEFFEERRÊÊNNCCIIAASS

AALLVVEESS,, FFááttiimmaa.. CCoommoo aapplliiccaarr aa mmoottrriicciiddaaddee –– uummaa aattiivviiddaaddee mmuullttiiddiisscciipplliinnaarr ccoomm aammoorr ee uunniiããoo.. RRiioo ddee JJaanneeiirroo::WWaakk,, 22000044..

BBUUEENNOO,, JJoocciiaann MMaacchhaaddoo.. PPssiiccoommoottrriicciiddaaddee tteeoorriiaa && pprrááttiiccaa -- eessttiimmuullaaççããoo,,

eedduuccaaççããoo ee rreeeedduuccaaççããoo ppssiiccoommoottoorraa ccoomm aattiivviiddaaddeess aaqquuááttiiccaass.. CCuurrii ttiibbaa:: LLoovviissee..

BBUURRNNSS,, YYvvoonnnnee RR..;; MMAACCDDOONNAALLDD,, JJuulliiee.. FFiissiiootteerraappiiaa ee ccrreesscciimmeennttoo nnaa iinnffâânncciiaa..

SSããoo PPaauulloo:: SSaannttooss,, 11999999..

CCAARRLLSSOONN,, BBrruuccee MM.. EEmmbbrriioollooggiiaa hhuummaannaa ee bbiioollooggiiaa ddoo ddeesseennvvoollvviimmeennttoo.. RRiioo ddee

JJaanneeiirroo:: GGuuaannaabbaarraa KKooooggaarr,, 11999944..

CCOOHHEENN,, HHeelleenn.. NNeeuurroocciiêênncciiaa ppaarraa ffiissiiootteerraappeeuuttaass –– iinncclluuiinnddoo ccoorrrreellaaççããoo ccllíínniiccaa..

22ªª eedd.. SSããoo PPaauulloo:: MMaannoollee,, 11999999..

DDEELLAAEETT,, LLuuccee.. AA mmoottrriicciiddaaddee ddaa ccrriiaannççaa pprroobblleemmaa –– mmééttooddoo nneeuurroommoottoorr

pprreevveennttiivvoo ee tteerraappêêuuttiiccoo ddaass ddiissuunnççõõeess ddaa iinnffâânncciiaa ee ddaa aaddoolleessccêêmmcciiaa.. SSããoo

PPaauulloo:: MMaannoollee,, 11998899..

DDÂÂNNGGEELLOO,, JJoosséé GG..;; FFAATTTTIINNII,, CCaarrllooss AA.. AA aannaattoommiiaa hhuummaannaa ssiissttêêmmiiccaa ee

sseeggmmeennttaarr.. 22ªª eedd.. SSããoo PPaauulloo:: AAtthheenneeuu,, 11999955..

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KISNER, Carolyn; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas.

3ª ed. São Paulo: Manole, 1998.

LANGMAN, Jan; SADLER, T. W. Embriologia médica. 7ª ed. Rio de Janeiro:

GGuuaannaabbaarraa KKooooggaarr,, 11999944

MMAACCHHAADDOO,, ÂÂnnggeelloo.. NNeeuurrooaannaattoommiiaa ffuunncciioonnaall.. 22ªª eedd.. SSããoo PPaauulloo:: AAtthheenneeuu,, 22000000..

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ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 2

AGRADECIMENTO 3

DEDICATÓRIA 4

RESUMO 5

SUMÁRIO 6

INTRODUÇÃO 7

1. ESTUDO DA ORIGEM DA VIDA E EVOLUÇÃO HUMANA 9

1.1 – Filogênese 9

1.2 – Ontogênese 15

1.3 - 1º Período Embrionário (da concepção ao 1º mês de gestação) 15

1.4 - 2º Período Embrionário (do 1º ao 2º mês) 18

1.5 - Período Fetal (do 3º ao nascimento) 20

1.6 - Movimentos e Sensações do Feto 22

1.7 - Movimentos do Nascimento 23

2. DESENVOLVIMENTO DA MOTRICIDADE DA CRIANÇA NORMAL 25

2.1 - Desenvolvimento da Motricidade 25

2.2 - O Sistema Nervoso 33

2.3 - Divisão Funcional do Sistema Nervoso 34

3. PSICOMOTRICIDADE 36

3.1 - Psicomotricidade e Integração 36

3.2 - A Psicomotricidade na Clinica Fisioterapeutica 37

66 3.3 - Posturas Neuroevolutivas 39

3.4 - Condutas Neuro-Motoras 41

3.5 - Reações e Reflexos 42

4. DESENVOLVIMENTODA CRIANÇA ACOMETIDA POR PC 44

4.1 - Principais Aspectos da Paralisia Cerebral 44

4.2 - Distúrbios Psicomotores no PC 46

4.3 - Motricidade dada criança com PC e seus principais distúrbios de Movimento

47

4.4 - Distúrbios Associados 50

5. INDICAÇÕES E ABORDAGENS DAS PRÁXIS PSICOMOTORA 53

5.1 - Psicomotricidade terapeuticamente 53

5.2 - Manuseio da Criança com PC 54

CONCLUSÃO 58

ANEXO (Comprovantes de Ingresso em Eventos Culturais) 60

REFERÊNCIAS 62

ÍNDICE 64

67

FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome da Instituição: UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

Pós-Graduação “Lato Sensu”

Projeto A Vez do Mestre

Título da Monografia:: AA FFiissiiootteerraappiiaa ee aa PPssiiccoommoottrriicciiddaaddee:: nnuummaa aabboorrddaaggeemm

ppaarraa ccrriiaannççaass ddee oo aaooss 0022 aannooss ppoorrttaaddoorraass ddee ppaarraalliissiiaa cceerreebbrraall

Autor: EDMEA SOUTO DE LIMA

Data da entrega: 11/04/2005

Avaliado por: Prof Ms NILSON GUEDES DE FREITAS Conceito:

68