UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Heridas Penetrantes de Abdomen con

Lesión a Colon en el Hospital Regional del Sur. Periodo 1980-1985

T E S I S

PRESENTADA POR

73 BR.INGRID MARIBEL DEL CID OYUELA

P R E V I A O P C I O N AL TITULO DE

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGIA

Tegucigalpa, D. C. 1987

Honduras, C. A.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

RECTOR: ABOGADO OSWALDO RAMOS SOTO

SECRETARIO GENERAL: LICENCIADO ALFREDO HAWIT BANEGAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DECANO: DOCTOR RAUL FELIPE CALIX

VICE-DECANO: DOCTOR RENATO VALENZUELA

SECRETARIA: LICENCIADA EVA LUZ DE ALVARADO

PRO-SECRETARIO: DOCTOR JESUS ADELMO ARITA

VOCAL: DOCTORA XENIA JOSEFINA PINEDA

VOCAL: DOCTOR CARLOS RAMON GARCIA V.

VOCALES: BACHILLER INSNAYA NUILA

BACHILLER GUSTAVO MONCADA

BACHILLER WALTER GALINDO

BACHILLER MARVIN CALDERON

BACHILLER JOSE OCTAVIO IZAGUIRRE

BACHILLER EDDY JUAREZ

BACHILLER CELINA LINO

BACHILLER HUGO ALONZO.

*********

TRIBUNAL EXAMINADQR

DOCTOR MARIO G. CASTEJON. (COORDINATOR)

DOCTOR ALEJANDRO MEMBRE^O PADILLA

DOCTOR RIGOBERTO ARRIAGA CHINCHILLA.

SUSTENTANTE

INGRID MARIBEL DEL CID OYUELA

PADRINOS:

DR. CESAR A. HENRIQUEZ

DRA. KAREN CLARE DE SARMIENTO.

ASESOR

DR. SAID A. MEJIA LEMUS

DEDICATORIA

Al Hacedor del Universo, el cual me ha permitido llegar a la

culminación de mis estudios, para así poder servirle ayudando a mis

semejantes con los conocimientos adquiridos durante mis largos años

de estudio en la Facultad de Medicina.

A mis Padres: ROLANDO Y EDITH, por el amor, apoyo y comprensión

que me han brindado durante toda una vida y sin los cuales no

hubiera sido posible la realización de mis sueños

A mi Hijo: GERARDO ANTONIO, quien con su amor y alegría me ha

inspirado siempre a continuar adelante.

A mis Hermanos: LIZZETTE, FRANCIA y ROLANDO, por su amorosa

compañía y apoyo constante.

A mi Abuela HORTENCIA, por su amor incalculable.

A mi Asesor: DR. SAID MEJIA L., por su valiosa ayuda y asesora.

A mi Amigo: DR. OMAR JANANIA R., por su ayuda, perseverante apoyo e

incalculable y apreciada amistad.

A mi Maestro DR. MAURICIO OLIVA, por compartir conmigo sus

conocimientos y brindarme una verdadera amistad.

A mis Amigos: KAREN, EDUARDO, ENRIQUE y HORACIO, por los cuales

siento profundo cariño, quienes con su compañía han hecho que cada

día de estudio fuera más agradable.

INDICE

PAGINA No

I. INTRODUCCION. 3

II. FORWDLACION DEL PROBLEMA 4

III. OBJETIVOS

A. General

B. Específicos

IV. MARCO TEORICO

A. Aspectos históricos 6

B. Consideraciones Generales

1. Consideraciones anatomo morfologicas 8

2. Traumatismos Abdominales. 20

a. Trauma abdominal contuso 21

b. Traumatismos Penetrantes 23

1. Heridas por proyectil de arma

De fuego. 24

2. Heridas por armas punzo cortantes 25

c. Heridas Penetrantes de Colon 26

1. Etiologia 27

2. Diagnostics 28

3. Manifestaciones cllnicas 30

4. Tratamiento 31

a. Preoperatorio 32

b. Operatorio 34

PAGINA No.

1. Tecnica quirurgicas 37

2. Antibiotico-terapia 46

3. Utilización de drenes 50

Post-operatorio 51

1. Complicaciones postoperatorias 52

V. HIPOTESIS 56

VI. VARIABLES

VII. MATERIAL Y METODOS

VIII. RESULTADOS.

A. No. 1 y Grafico No. 1. Distribución por sexo. 61

B. Tabla No. 2 y Grafico No. 2 Distribución por edad 63

C. Tabla No. 3 y Grafica No. 3. Agente Traumático Causal. 65

D. Tabla No. 4 y Grafico No. 4. Tratamiento Preoperatorio. 67

E. Tabla No. 5 y Grafico No. 5. Tiempo Preoperatorio. 69

F. Tabla No. 6 y Grafico No. 6. Localización de la Lesión

En colon 71

G. Tabla No. 7 y Grafico No. 7. Tipo de lesiones asociadas 73

H. Tabla No. 8 y Grafico No. 8. Técnicas quirúrgica utilizada 75

I. Tabla No. 9 y Grafico No. 9. Complicaciones postoperatorias 77

J. Tabla No. 10 y Grafico No. 10. Técnicos quirúrgicos y 79

Morbilidad séptica.

PAGINA No

K. Tabla No. 11 y Grafico No. 11. Utilización de drenas y complicaciones postoperatorias. 81

L. Tabla No. 12 y Grafico No. 12. Técnicas Quirúrgicas y Mortalidad. 83

M. Tabla No. 13 y Gráficos No.13a y 13b. Antibioticoterapia pos-operatoria. 85

N. Tabla No. 14 y Grafico No. 14 Estancia intrahospitalaria. 88

N. Tabla No. 15 y Grafico No. 15. Tecnicazo Quirúrgica y Estancia intrahospitalaria. 90

0. Tabla No. 16 y Grafico No. 16. Evolución del paciente. 92

P. Tabla No. 17 y Grafico No. 17 Relación Morbilidad y Mortalidad. 94

Q. Tabla No. 18 y Grafico No. 18 Causa de Muerte. 96

IX. DISCUSION 98

X. CONCIUSIONES Y RECOMENDACIONES 101

XI. RESUMBN 105

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 108

XIII. ANEXOS.

A. Diseño del formulario o encuesta i

B. Mapa Geográfico de Choluteca v

I. INTRODUCCION

Desde hace mucho tiempo se ha venido observando un incremento en

la morbilidad y mortalidad provocada por los traumatismos abdomi-

nales, este incremento ha sido consecuencia del avance de la era

moderna en cuanto a las técnicos armamentistas acompañado de la

ola de violencia que azota el mundo entero.- Así mismo, se ha

visto el interés dentro de la literatura medica mundial acerca del

estudio de los traumatismos abdominales que lesionan colon, con la

intenci6n de mejorar las tecnicaza quirúrgicas adquiridas en el -

tiempo de guerra.

A pesar, de estos estudios realizados acompañados con el mejora-

miento de las medidas de asistencia prehospitalaria brindado a

los pacientes lesionados han contribuido a que desde hace

aproximadamente una década, se hayan reducido considerablemente la

morbilidad y mortalidad inherente a las lesiones de colon, el

tratamiento quirúrgico a utilizar continua siendo aun

controversial.

La selección de las Heridas Penetrantes de Abdomen con lesiona a

colon en el Hospital Regional del Sur, como el de tema de tesis

previa opción al Título de Doctor en Medicina y Cirugía, se basa en

el interese de llegar a conocer cual ha sido el manejo desde el

punto de vista quirúrgico, de los pacientes que sufren una lesión

de colon y analizar basándome en los hallazgos encontrados en la

literatura medica mundial, si este ha sido adecuado o no.

2

De las conclusiones que obtenga con mi investigación tendría la

posibilidad de proponer algunas mejoras para el tratamiento

quirúrgico aplicable a este tipo de pacientes y de esta manera

definir nuevas pautas acerca de este tratamiento quirúrgico que

actualmente es tan controversial, lo cual beneficiaria a nuestros

pacientes en un futuro cercano.

3 II. FORMULACION DEL PROBLEMA

1. ¿Cual es la frecuencia de las heridas penetrantes de ab-

domen que presentan lesión de colon?

2. ¿Qué agente causal podría ser identificado en este medio?

3. ¿Al establecerse las evaluaciones iniciales en este tipo de

pacientes hubo hallazgos clínicos importantes?

4. ¿Cuanto tiempo transcurrió desde su evaluación inicial

preoperatorio hasta su intervención quirúrgica?

5. ¿Cual fue el procedimiento quirúrgico utilizado?

6. ¿A que nivel de colon se encontró la lesiona durante el

proceso operatorio.

7. ¿Cual fue el esquema de antibióticos utilizados en el

pretrans y postoperatorio?

8. ¿Hubo complicaciones en el post-operatorio?

9. ¿En que magnitud se determino la estancia postoperatoria en

el hospital?

10. ¿Cual fue la incidencia de morbi-mortalidad que se presento

en este tipo de lesión?

4 III. OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL

Determinar la frecuencia de las heridas penetrantes de abdo-

men con lesión a colon en el Hospital Regional del Sur, en

el período que corresponde a los años de 1980 a 1985, a fin de

conocer el tratamiento quirurgico utilizado y sus

complicaciones.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. Establecer la frecuencia de las heridas penetrantes de ab-

domen con lesione de colon en el Hospital del Sur.

2. Conocer el sexo y grupo etario mas afectado por las

lesiones de colon en el Hospital del Sur.

3. Identificar el agente causal mas frecuentemente observado

en las lesiones de colon.

4. Identificar los hallazgos clínicos encontrados en la

evaluación medica inicial en el paciente lesionado.

5. Establecer el tiempo transcurrido entre la evaluación PRE-

operatoria y la intervención quirúrgica; y su importancia.

5

6. Determinar a que nivel se encontró la lesión en colon

durante el proceso operatorio.

7. Determinar el tipo de manejo quirurgico más utilizado.

8. Conocer cuales son las lesiones asociadas más frecuentes.

9. Analizar la utilidad de la antibioticoterapia en el

pretrans y postoperatorio.

10. Identificar las complicaciones que se presentaron en la

etapa post operatoria.

11. Determinar el tiempo de estancia postoperatoria

intrahospitalaria

12. Establecer la incidencia de morbi-mortalidad que se

presento en este tipo de lesión.

13. Establecer una guía que sirva de marco conceptual para

orientar el manejo de lesiones de colon en el Hospital

del Sur.

6 IV. MARCO TEORICO

ASPECTOS HISTORICOS

Las lesiones traumáticas de colon y recto han conllevado una

alta mortalidad y morbilidad, sin embargo, estas han

disminuido considerablemente, debido a las experiencias de

los cirujanos militares de la Segunda Guerra Mundial y el

Conflicto de Corea. En la Guerra Civil de los Estados

Unidos, la mortalidad inherente a las heridas del abdomen

era .casi uniformemente letal y representaba un 90%. Este

rango de mortalidad disminuyo* a un 60% cuando se considero

que debería de usarse un tratamiento quirurgico mas activo,

en vez del tratamiento conservador impartido.

Durante la Segunda Guerra Mundial la mortalidad por lesiones

de colon disminuyo debido al continuo mejoramiento de

selección y evacuación de los pacientes lesionados, a la

restitución eficaz de líquidos y sangre, y al tratamiento

quirurgico oportuno combinado con la administración de

antibióticos. La cifra de la mortalidad de las lesiones de

colon durante la Segunda Guerra Mundial fue de 30% y

disminuyo a 25% en Corea y a un 15% en Vietnam.

La mayoría de los cirujanos militares que trataban estas le-

siones procuraban exteriorizar la herida como si fuera un

ano artificial y a modo de que no se contaminara la cavidad

7

Peritoneal, este método de tratamiento fue llevado a la práctica

civil.

Durante la ultima década, el difundido uso de las técnicas quirúrgicas

adquiridas durante el tiempo de guerra ha disminuido la mortalidad

debido a lesión de colon en la poblaci6n civil a menos de un 5% (5) y

esta fue debida a modificaciones en el manejo quirurgico agresivo y al

cierre primario sin exteriorizaci6n de las heridas pequeñinas. Como ya

lo expresamos anteriormente las lesiones agudas de colon en cuanto a su

manejo se ha basado en la experiencia militar, sin embargo debemos

considerar que existen diferencias en las lesiones de colon sufridas en

el ambiente civil y en el militar, ya que las lesiones militares son

provocadas generalmente por proyectiles de alta velocidad, con una

velocidad de entrada mayor de 700 metros/segundo.(30) o por proyectiles

de fragmentación (5n en los que hay destrucción masiva de tejidos y

extensa contaminación de la cavidad peritoneal. En cambio en la

practica civil, estas heridas se deben mas frecuentemente a proyectiles

de baja velocidad que comúnmente no se acompañan de destrucción masiva

de los oréanos o los tejidos vecinos. El tiempo que transcurre entre la

lesión y el tratamiento suele ser más corto en la práctica civil que en

el militar. Asimismo, las lesiones concomitantes no son tan numerosas

en la práctica civil y tampoco tan masivas y esto tiene una profunda

influencia en la mortalidad y morbilidad de las heridas de colon.

Para una mejor comprensión del trabajo de tesis, a realizar, haremos

8

Una revisión concisa pero clara de algunas consideraciones importantes que no pueden omitirse en este trabajo como ser la anatomía de. Abdomen y específicamente del colon, asimismo, dar una descripción del traumatismo abdominal, su clasificación y así de esta manera llegar a los traumatismos penetrantes que lesionan específicamente colon y así determinar un tratamiento quirurgico adecuado para cada tipo de pacientes que los sufren.

A. CONSIDERACIONES GENERALES.

1. Consideraciones átomo morfológicas

Debido a su volumen y sus particulares caracteres

anatómicos la cavidad abdominal es una de las partes del

organismo humano más vulnerables, por lo que las lesiones

que afectan sus estructuras han sido consideradas como de

una gravedad extrema.

Abdomen.

Este aloja la mayor cavidad del cuerpo, su límite supe-

rior esta constituido por el diafragma, dispuesto como

una cúpula, de forma que la cavidad se extiende hacia

arriba, por el tórax aseo, alcanzando en la línea mami-

lar del lado derecho hasta el borde superior de la quinta

costilla, en el lado izquierdo es 2.5 CMS. menos alto.

El límite inferior esta constituido principalmente por

9

Los elevadores del ano y por los coccígeos o diafragma

pélvico.

El abdomen difiere de las otras cavidades corporales en

que esta limitado en su mayor parte por los músculos y

iliacos, de modo que su capacidad y forma pueden variar

de acuerdo con el estado de las vísceras contenidas;

además varia también de forma y extensión según la edad y

el sexo.

Límites.

Esta limitado hacia adelante y a los lados por los

músculos abdominales y los iliacos, hacia atrás por la

columna vertebral y músculos psoas y cuadrado lumbar,

hacia arriba por el diafragma hacia abajo por el piano

del orificio superior de la pequeña pelvis. Los músculos

que forman los límites de la cavidad estén tapizados en su

cara interna por la facia transversales.

Regiones

Para lograr con facilidad la localización de las vísceras

en la cavidad abdominal se ha dividido el abdomen en

regiones anatómicas en forma topográfica y para esto se

utilizan dos líneas de refrendas horizontales, cruzadas

por dos verticales. La línea horizontal superior o sub.

Costal

10

Une la parte mas baja de las décimas costillas,

proyectada a la parte posterior, esta. a la altura del

disco que separa la II de la III vértebra lumbar; la

inferior o transtubercular pasa por los tubérculos de las

crestas iliacas, (6 5.0 cm por fuera de la espina iliaca

antero posterior), y corresponde por detrás a la V

lumbar. Las verticales se trazan por la mitad de la

distancia que hay entre la entre media y la espina Ítaca

antero superior. De esta forma se establecen nueve

regiones: 3 centrales y 6 laterales.

Las centrales son de arriba hacia abajo: Epigastrio, me-

sogas trío e hipogastrio, y las laterales en ese mismo -

orden son los hipocondrios, flancos y fosas iliacas.

Por detrás les espacios que existen entre la columna ver-

tebral, las costillas y las crestas iliacas constituyen

las regiones lumbares.

La proyección visceral en las diferentes zonas

topográficas es como sigue:

Epigastrio.

Estomago (curvatura menor, casi todo el cuerpo, antro y

canal pilórico): Duodeno (bulbo y parte de la segunda y

cuarta porciones), Hígado (16bulo izquierdo y parte

11

Del derecho); Vesícula biliar, Páncreas (cabeza y parte

del cuerpo); Arteria Aorta, Vena Cava Inferior y Plexo

Celiaco.

Hipocondrio _ derecho

Hígado (16bulo derecho en su mayor parte): Colon (flexura

c61ica derecha); Rin6n derecho { Dos tercios superiores);

Glándula Suprarrenal Derecha.

Hipocondrio izquierdo:

Estomago (fondo y parte del cuerpo), Bazo, colon (flexura

cólica izquierda); Páncreas (cola); Rin6n Izquierdo.

Glándula Suprarrenal izquierda.

Mesogastrio.

Estomago (parte inferior del cuerpo); duodeno (parte de

la segunda, tercera y cuarta porci6n); yeyuno, colon

transverso, páncreas (parte de la cabeza) pelvis renales y

uréteres (parte superior); mesenterio, arteria aorta y

vena cava inferior.

Flanco Derecho

Colon ascendente, Rifi6n derecho (polo inferior).

Flanco izquierdo

Colon descendente

12 Hipogastrio

Intestino delgado, colon sigmoides, vejiga y uréteres

(parte inferior).

Fosa Iliaca Derecha Ciego,

Apéndice Cecal e Ileon Fosa

Iliaca izquierda Colon

sigmoides.

Solamente se consideraran la anatomía del colon dentro de

todas las vísceras abdominales, ya que es en este donde

se concentra nuestro estudio.

Intestino Grueso

Se extiende desde-el ileon hasta el ano. Mide

aproximadamente 1.5 metros de longitud, comprendiendo un

quinto de la extensi6n total del conducto intestinal. Su

calibre es mayor en su inicio en el ciego y disminuye

gradualmente hasta el recto, donde existe una dilatación

inmediata-mente encima del conducto anal.

Tiene forma maculada y posee apéndices en su cara externa

(aprendices epiploicos) y sus fibras musculares

longitudicionales hallan dispuestas en tres bandas o

tenias.

13

El intestino grueso describe un arco alrededor de las asas del

intestino delgado. Se inicia en la región de la fosa iliaca

derecha, asciende por la región lumbar y del hipocondrio

derecho hasta la cara inferior del holgado y de aquél se

dirige hacia la izquierda formando el Ángulo cólico derecho.

Cruza transversalmente el epigastrio y el mesogastrio hasta la

región del hipocondrio izquierdo formando el &ángulo co1ico

izquierdo y desciende por las regiones lumbares e iliaca

izquierda hacia la pelvis. En la región iliaca izquierda forma

el ángulo sigmoideo, y de aquél se continúa a lo largo de la

pared posterior de la pelvis hasta el ano.

El intestino grueso se divide en Ciego, Apéndice Cecal, Colon,

Recto y Conducto Anal.

Ciego

Es la iniciación del intestino grueso, constituye una bolsa

ciega que se extiende hacia abajo mas Allá de la válvula

ileocecal, mide 5.25 CMS. de longitud y 7.5 CMS. de ancho. Se

halla en la Fosa iliaca derecha, por encima de la mitad externa

del ligamento inguinal, descansa sobre el iliaco, y por

general se halla en contacto con la pared abdominal anterior.

Como regla general, se halla totalmente envuelto en peritoneo

aunque en un 3% de los casos, parte de su cara posterior se

halla unida a la facia

14 Iliaca por tejido conectivo.

Apéndice Vermiforme

Es un conducto vermiforme largo de unos 5.0 a 10.0 cms.

diámetro; se origina primeramente en el vértice del ciego y

que puede proyectarse en una o varias direcciones. Se haya

suspendido por el mesenterio peritoneal procedente de la

hoja a izquierda del mesenterio que es más o menos de forma

triangular.

Colon

Se divide en cuatros partes: Ascendente, transverso,

descendente y sigmoides.

Colon Ascendente

Se dirige hacia arriba desde su incitación en el ciego

hasta la cara inferior del lóbulo derecho del hígado,

donde se aloja en una depresión discreta llamada impresión

co1ica; a la derecha de la vesícula biliar, aquél se dirige

bruscamente hacia la izquierda, formando el ángulo co1ico

derecho, no tiene mesenterio y se mantiene en contacto con

la pared posterior del abdomen por el peritoneo que cubre

su cara anterior y los lados. Estando su cara posterior

unida por tejido areolar laxo con los músculos iliaco y

cuadrado lumbar con la aponeurosis del transverso

abdominal y con la parte anterior y externa

15

Del riñón derecho. Se halla en relación por delante con las

asas del ileon y con las paredes abdominales.

Colon Transverso

En la parte mas larga y mas movible del colon, se dirige

desde el ángulo c61ico derecho, en la región del

hipocondrio derecho, cruza el abdomen hasta el

hipocondrio izquierdo en donde se incurvar bruscamente por

debajo del ex-tremo inferior del bazo y forma el Ángulo

co1ico izquierdo. En posici6n erecta en la mayoría de los

hombres, cuelga hacia abajo unos 7.5 6 10.0 CMS. por debajo

de la II-nea ínter iliaca y en la mayoría de las mujeres

cuelga unos 10-12.5 CMS. por debajo de esta línea. Se

halla completamente recubierto de peritoneo excepto a

nivel del mezo Colón transverso que lo une al borde

inferior del páncreas y es un gran pliegue peritoneal. Se

halla en relación con su cara superior con el hígado y la

vesícula biliar, curvatura mayor del estomago y el bazo,

por su cara inferior con el intestino delgado, por su cara

anterior con las laminas anteriores del epiplón mayor y

paredes abdominales. Su cara posterior se halla en

relaci6n de derecha a izquierda con la porción descendente

del duodeno, cabeza del páncreas y algunas de las asas del

yeyuno e ileon.

La flexura del ángulo co1ico izquierdo esta situada en la

16

Unión de las porciones transversa y descendente del colon, en

relación con el extremo caudal del bazo y con la cola del

páncreas, esta es tan aguda que en el extremo del colon

transverso habitualmente se halla en contacto con la parte

anterior del colon descendente. Se fija al diafragma a nivel

de la décima y onceava costillas mediante un pliegue

peritoneal llamado frenito co1ico.

Colon Descendente

Se dirige hacia abajo por el hipocondrio izquierdo y región

lumbar, a lo largo del borde externo del rin6n izquierdo. En

el extremo inferior del riñón se dirige hacia adentro, hacia

el borde externo del psoas, y entonces desciende formando un

ángulo entre el psoas y el cuadrado lumbar hasta la cresta

iliaca, en donde se inicia el colon iliaco. El peritoneo

cubre su cara anterior y los lados, mientras que su cara

posterior se halla unida por tejido areolar laxo con la

porción inferior y externa del riñón izquierdo, el origen

aponeurótico del transverso abdominal y el cuadrado lumbar.

Es el de calibre más pequeño y esta situada a mayor

profundidad que el colon ascendente. Se halla cubierto por

peritoneo en su cara posterior más que el colon ascendente.

La pared del colon descendente alejado en la fosa iliaca

izquierda se llama colon iliaco y mide de 12-15 CMS. Se

origina a nivel de la cresta Iliaca y termina en el colon

sigmoides, en la abertura superior

17

De la pelvis menor. Se dirige hacia adentro por

delante del psoas iliaco y esta cubierto por peritoneo

en ambos lados y cara anterior.

Colon Sigmoides.

Forma una asa de 40 CMS. aproximadamente de longitud, y

por lo general se coloca dentro de la pelvis, aunque por

su gran libertad de movimiento puede desplazarse hacia la

cavidad abdominal. Se origina en el orificio superior de

la excavación pelviana, donde se continúa con el colon

iliaco y forma unas dos asas antes de alcanzar la altura

de la II vértebra sacra, desde donde se origina hacia

abajo y termina con el recto. Se halla completamente

rodea-do de peritoneo y se fija a la pared pélvica

mediante un mezo extenso denominado mezo sigmoideo. Por

detrás se hallan los vasos iliacos externos, el músculo

piramidal izquierdo y el plexo nervioso sacro izquierdo.

Por delante esta separado de la vejiga urinaria en el

hombre y del útero en la mujer, por algunas asas del

intestino delgado.

Recto

Se continúa con el colon sigmoides, a nivel de la III

vértebra sacra, se dirige hacia abajo, adaptándose a la

curvatura sacro coccígea, y termina en el conducto anal.

18

Presenta dos curvaturas antero posterior, una superior con

su convexidad posterior y una inferior con la convexidad

anterior. El recto mide unos 12 cm. de longitud y en el

inicio su calibre es similar al del colon sigmoideo; en

las proximidades de su terminaci6n aparece dilata-do

(ampolla rectal) El peritoneo cubre las caras anterior y

externa de los dos tercios superiores del recto; pero

hacia abajo solo la anterior se refleja sobre las

vesículas seminales en el hombre y cubre la pared vaginal

posterior en las mujeres. El recto se relaciona en su par-

te proximal por atrás con los vasos hemorroidales superio-

res, el músculo piramidal de la pelvis izquierda y el

plexo venenoso sacro izquierdo, en su parte distal se

aplica directamente al sacro, el cóccix y a los elevadores

del ano con una densa facia intermedia. Por delante se

halla separado por la vejiga urinaria y en la mujer del

útero y sus anexos, por algunas asas del intestino

delgado y frecuentemente por el colon sigmoideo.

Conducto Anal

Es la porción terminal del intestino grueso, se origina a

nivel del vértice de la pr6stata y termina en el ano. Mide

de 2.5-4 CMS. de longitud y forma un ángulo con la parte

inferior del recto, carece de cubierta peritoneal, pero se

halla cubierto por el esfínter externo del ano.

19

Estructura del Intestino Grueso

El intestino grueso tiene 4 capas: mucosa, submucosa,

muscular y serosa.

Capa Mucosa

Es lisa, esta desprovista de vellosidades y cubre la cara interna de las

haustras y de los pliegues semilunares.

Capa Muscularis_Mucosae

Compuesta por fibras circulares internas y externas longitudinales.

Son habitualmente colecciones de linfocitos y ganglios linfáticos

solitarios, especialmente en las proximidades de las válvulas co1icas y

en recto.

Capa Submucosa

Esta constituida de tejido areolar y contiene vasos san-guineos y

linfáticos, une la capa mucosa con la muscular.

Capa Muscular

Compuesta por fibras circulares internas y longitudinales de

musculatura lisa.

Irrigación Enervación

Las arterias que -irrigan el colon proceden de las ramas co1ica y

sigmoidea de la mesentérica superior e inferior; el recto esta

irrigado por la rama hemorroidal superior de la mesentérica inferior y el

conducto

20

Anal por la hemorroidal media de la iliaca interna y la

hemorroidal inferior de la pudenda interna.

La enervación (5n para el colon proviene del plexo solar y

acompañan a las arterias. En el recto y el ano, los ner-

vios provienen de los nervios y ganglios hipogástricos

y del plexo sacro.

2. Traumatismos abdominales.

La frecuencia de los traumas abdominales ha ido

incrementándose paulatinamente, ano con ano, debido al

amplio uso del automóvil, el aumento de la

criminalidad, violencia y de la difusión general de

las armas de fuego entre la población civil.

La localización de las heridas en los casos de trau-

matismos abdominales son por orden de frecuencia como

sigue: bazo, riñones, intestino, hígado, pared abdo-

minal, hematoma retroperitoneal, mesenterio, páncreas,

diafragma y lesiones vasculares mayores (Aorta, vena

cava inferior y vena porta).

Los traumatismos abdominales podemos dividirlos en:

21

a) Trauma Abdominal Contuso

Se entiende por traumatismo abdominal cerrado, todas

aquellas lesiones que afectan órganos sólidos o

vísceras huecas y otros tejidos de la cavidad

abdominal, debido a compresión o desaceleración súbita

y brusca o debido a golpes por objetos romos en la

pared abdominal.

La localización de las lesiones producidas por un

trauma contuso en orden de frecuencia son iguales a

las ya mencionadas en el párrafo anterior.

Las heridas contadas del abdomen tienen mayor

mortalidad que las penetrantes y presenta mayores

problemas en el diagnostico debido principalmente a que

las lesiones concomitantes enmascaran las lesiones

abdominales. Las lesiones concomitantes más frecuentes

son: traumatismos craneoencefálicos, toráxicos y las

fracturas óseas.

Las manifestaciones clínicas mas frecuentes son dolor

abdominal e hipersensibilidad en el abdomen. La

rigidez abdominal y la defensa involuntaria son los

signos más útiles y aun cuando se presentan solos,

justifican la paratomia exploratoria.

En cuanto a los métodos diagnósticos empleados para

22

El trauma abdominal contuso solo las mencionaremos en

forma rápida y concisa. Para el diagnostico, es Básico una

buena historia clínica y un examen físico cuidadoso,

aunque se ha demostrado que estos son erróneos

inicialmente hasta en un 25% de los casos.

También se deberán hacer mediciones frecuentes de la

presi6n arterial especialmente en aquellos pacientes que

se sospeche una hemorragia intraperitoneal, así mismo,

podemos hacer mediciones seriadas de la hemoglobina y

hematocrito en pacientes que se encuentran estables. Otro

método muy usado, con una precisión de un 83% y que se

utiliza en aquellos pacientes en los que el examinador

continua con la duda de que hay una hemorragia, es la

paracentesis abdominal, ésta prueba se considera

positiva cuando se encuentra 0.1 ml. de sangre no

coagulada y solo es importante cuando es positiva.

Machos centros para traumatismo recomiendan el lavado

peritoneal como prueba estándar, este determina la

cantidad de células, cuentas diferenciales de células san-

guineas y valores de amilasa, con una precisión de un 90-

97%. Sin embargo se acampana de cierta morbilidad y con

frecuencia tiene poco valor para determinar el plan

terapéutico del paciente por la presencia de los

resultados falsos positivos.

23

La radiología abdominal es tertil en una tercera parte de

los casos y su ayuda es escasa en la lesión de vísceras

sólidas como el bazo, hígado y páncreas.

En este apartado no hablaremos del manejo del trauma

contuso ya que es específico para cada tipo de lesión

existente y no es el tema de nuestro estudio.

b. Traumatismos penetrantes.

El diagnostico de las heridas penetrantes de abdomen,

no siempre presentan las mismas dificultades que el de

los traumas contusos. Un requisito básico es demostrar

que la cavidad peritoneal, en realidad ha sido penetrada

y pueden depender de la penetración de cualquier tipo

de cuerpo extraño.

Todas las lesiones penetrantes del abdomen son

potencialmente mortales, pero el peligro no es

inmediato a menos de que se acompañe de lesión vascular

importante.

Toda herida por arma de fuego que penetra simultanea-

mente en una arteria o vena de gran calibre y en el

colon es particularmente grave debido a la contamina

nación producida en el punto de la reparación vascular.

Los traumatismos penetrantes pueden ser causados por di-

versos agentes y entre ellos:

24 1. Heridas por proyectil de arma de fuego.

Constituyen estas heridas una de las formas mas

graves lesión penetrante en el hombre, y su

gravedad esta relacionada no solo con los tejidos

afectados y con los situados en torno al trayecto de

la lesión si no que también con el arma

utilizada

La gravedad de la lesión resultante de las heridas

por arma de fuego es directamente proporcional a la

emergía cinética’ impartida a los tejidos, por lo

tanto la gravedad de la lesi6n guarda relación di-

recta con la velocidad inicial y con el peso del

proyectil, por ejemplo un rifle M-16 con una velo-

cidad inicial de 975m. Por segundo producirá una

lesión grave que un rifle calibre 22 con velocidad

inicial de 300 m por segundo. Basándose en esta

relación anteriormente descrita podemos dividir las

heridas en:

Heridas por proyectiles de alta velocidad.

En estas hay destrucción masiva de los tejidos y

extensa contaminaci6n de la cavidad peritoneal y

suelen requeriría desbridamiento a lo largo del tra-

yecto del proyectil y en sus cercanías.

25 Heridas por proyectiles de baja velocidad.

Estas generalmente no se acompañan de destrucción

masiva de los órganos o tejidos vecinos.

Heridas por proyectiles de fragmentación.

Estos proyectiles se desintegran al tomar contacto

con los tejidos e imparte toda su energía a los mismo

produciendo una lesión local mucho mis grave. Si estos

proyectiles chocan con un hueso la lesión tisular

resultante será mas grave, ya que los fragmentos de

hueso actúan como proyectiles secundarios.

Dentro de las heridas penetrantes debemos considerar

toda aquellas heridas que denotan haber solo penetra-

do t6rax, ya que tambi6n pueden penetrar el abdomen y

causar lesiones en las viseras abdominales

especialmente si afectan la porción inferior del

t6rax o cuando el proyectil entra en la porción de la

pared torácica de modo que es posible que haya

afectado el diafragma y las vísceras abdominales.

En este tipo de heridas deberá hacerse laparotomía

exploratoria.

2. Heridas por armas punzo cortantes.

Estas son provocadas por arma blanca u objetos punzo

26

Cortantes que pueden llegar a penetrar cavidad pe-

ritoneal.

En la mayoría de los casos este tipo de lesiones son

menos graves que los provocados por proyectiles de

arma de fuego.

Es necesario determinar si estas heridas han penetra-

do la cavidad abdominal, realizando una exploración

local de la misma bajo anecia local, para visualizar

el trayecto y profundidad.

Generalmente estas se manejan en forma similar que

los traumas abdominales contusos, excepto en aquellos

casos en donde la lesi6n es evidente o hay signos de

irritaci6n peritoneal, lo cual demandan a una

laparotomía exploratoria.

Heridas Penetrantes de colon.

Estudios han demostrado que en las lesiones penetrantes de

abdomen, el colon resulta lesionado en 15% a 391 (19) y desde

el cambio de siglo la mortalidad debido a los traumatismo de

colon ha disminuido de casi 100% a un 5%. Muchos factores han

contribuido a disminuir esta tendencia, primeramente entre estos

esta el reconocimiento de esencialidad intervención quirúrgica a

tiempo; técnicas

27

Grandemente mejorados de la resucitacion del paciente y el

uso difundido de la terapia antimicrobiana altamente e-efectiva

también han contribuido a un pron6stico más favorable. (5) así

como ha disminuido la morbi-mortalidad causada por las lesiones

asociadas.

1. Etiología

Las lesiones agudas del colon pueden dividirse en heridas

penetrantes y en lesiones causadas por traumatismo contuso.

La causa mas importante de las lesiones de colon son los

actos de violencia y en general se deben a heridas penetrantes

por proyectiles de arma de fuego o de armas punzocortantes y en

muy raros casos a traumatismos contusos en el abdomen, de estos

últimos no nos ocuparemos en este estudio. Hablaremos asimismo

de las lesiones de recto pero en forma concisa v general por

formar parte del intestino grueso, estas lesiones pueden ser

producidas durante la práctica de métodos diagnósticos y

terapéuticos como ser la rectosigmoidoscopia y adminis-traci6n de

enemas o por prácticas sexuales inusitadas.

El colon puede resultar lesionado en forma iatrogénica

durante cirugías de pelvis o en el tratamiento de las

enfermedades neoclásicas.

28

Las lesiones traumáticas del colon se ven mas frecuentemente en

individuos del sexo masculino, en la tercera década de la vida,

las cuales fueron usualmente el resultado de crímenes

violentos. (24).

Diagnostico

Un requisito básico es ante todo, el demostrar que la

Cavidad peritoneal en realidad ha sido penetrada. Así

Mismo el reconocimiento temprano de la lesión de colon

es crucial para disminuir la morbilidad y la mortalidad

Para determinar la extensión de la lesión en las heridas punzo

cortantes confinadas al abdomen anterior se pueden utilizar.

1. Exploración local de la herida.

Preparando la pared abdominal con un antiséptico y bajo

anestesia local, la herida se abre lo suficiente para explorar

manual e instrumentalmente la trayectoria y profundidad.

2. Lavado peritoneal diagnostico

Fue introducida por Roo y colaboradores en 1965 y ha ganado una

amplia aceptación como una exacta y

29

Rápida manera para detectar sangrado intraperitoneal. En los

pacientes con trauma abdominal contuso tiene una

sensibilidad de un 94.3% y una especificidad de un 98.81

y este éxito ha inducido al uso de esta forma de

diagnostico como una manera de reducir el número de

exploraciones innecesarias. Sin embargo, esta forma de

diagn6stico para traumas penetrantes es controversial, ya

que algunos investigadores lo consideran útiles mientras

que otros reportan alta incidencia de resultados falsos

positivos. Pero un lavado positivo en un paciente con un

trauma penetrante es buena evidencia de lesión

intraperitoneal. (18)

Un lavado peritoneal se considera positivo, cuando al

introducir el cateter de lavado encontramos un conteo de

eritrocitos mayor 100.000 por milímetro cubito, el conteo

de leucocitos es mayor de 500 por milímetro cubico y la

presencia de bilis, amilasa y creatinina se encuentran en

el fluido de lavado, asimismo, hay coloración de gran

positiva por bacterias. (18)

3. Sino grafía

En este se utiliza la introducción de material radio-opaco en

la herida por medio de un cateter, posterior-mente se toman

placas radiográficas. Si hay visualiza-ci6n del medio de

contraste en cavidad peritoneal la

Lesion es penetrante. (23)

4. Radiografías de Abdomen

Especialmente en declivito posterior o lateral son útiles para

determinar si el colon esta perforado y si hay salida de aire

hacia la cavidad peritoneal libre.

Los estudios radiográficos con medio de contraste, de-ben

usarse poco y con suma cautela en vista de la gran morbi-

mortalidad que acompaña el derrame de bario y materia fecal

hacia la cavidad peritoneal libre. (23)

En lo que se refiere a las heridas punzocortantes localizadas

en flancos o espalda, requieren una laparotomía exploratoria

por la posibilidad de penetración a colon retroperitoneal.

Así mismo, la alta incidencia de lesiones de colon seguido

por herida por proyectil de arma de fuego demanda

laparotomía exploratoria -para todas las heridas de la

tetilla al ligamento inguinal. (19)

Manifestaciones Clínicas.

Las manifestaciones clínicas mas comúnmente encontradas son el

dolor abdominal, la hipersensibilidad en el abdomen, la

defensa muscular involuntaria y aun cuando se presentan

30

Solos requieren laparotomía.

En estos pacientes también podemos encontrar signos de shock

hipovolemico, especialmente cuando hay hemorragia intraperitoneal

por presencia de lesiones asociadas como ser lesiones vasculares o

de múltiples órganos, entre -estos signos podemos mencionar la

hipotensión, piel fría, pálida, cianosis en las extremidades y

disminución del gasto urinario.

Muchos investigadores han considerado la presencia de shock como

un factor de riesgo importante para determinar el tratamiento

quirurgico a seguir en un paciente lesionado con trauma

penetrante de colon.

Tratamiento

El manejo de las lesiones de colon en civiles ha estado basado en

la experiencia militar. Los procedimientos operatorios para

lesiones de colon sufridas en el campo de batalla están

relativamente estandarizadas, sin embargo hay diferencias en los

tipos de lesiones de colon en el sector militar y en el civil, ya

que las lesiones militares son generalmente causadas por

proyectiles de alta velocidad, las cuales tienen un marcado efecto

de cavitación, particularmente cuando el intestino tiene gases,

produciendo daño

32

Serio a los tejidos en contraposición a los misiles de

baja velocidad que frecuentemente se aprecian en civiles

(30)

Es por esto que en el tratamiento de las lesiones de colon en

civiles se requiere una individualización.

Desde el punto de vista técnico la contribución más

significativa para una mejor sobrevivencia ha sido el

reconocimiento de la importancia de reparar el colon en

pacientes seriamente lesionados con contaminaci6n peritoneal,

y existen pocas controversias entre los cirujanos acerca del

tratamiento apropiado de tales lesiones. En contraste hay una

gran controversia aun acerca del tratamiento apropiado de una

lesi6n aislada de colon con una contaminación peritoneal

mínima, en una persona joven y saludable. (5)_

a. Tratamiento preoperatorio.

El cuidado óptimo de un paciente con una lesión penetrante de

colon comienza con un cuidado preoperatorio, lo cual ha

llevado a disminuir considerablemente la morbilidad y

mortalidad para dichas lesiones.

Es de suma importancia el rápido traslado de un paciente con

lesión penetrante de abdomen a un centro hospitalario para

acortar el tiempo entre la herida y el tratamiento.

33

Dentro del tratamiento preoperatorio adecuado en un paciente

con este tipo de lesión penetrante de colon es necesario que

al llegar a la emergencia del centro hospitalario sean

practicados varios procedimientos que ayudaran a la

sobrevivencia del paciente.

Entre estos estan:

- Historia clínica y examen físico rápido y cuidadoso.

- Establecimiento de una vía área con una ventilación efectiva,

especialmente en aquellos pacientes que se encuentran

inconscientes o severamente lesionados.

-Control del sangrado en los casos en que sea factible

realizarlo.

-Restauración del volumen sanguíneo mediante la administración

de líquido intravenoso o sangre.

-Realización de pruebas sanguíneas para cruce y tipi ajé

-Administración de antitoxina tetánica a todos los pacientes.

(4)

-Todos los pacientes con sospechas de lesiones

intraabdominales deberán recibir antibióticos intravenosos

en el preoperatorio para reducir la infección.

Todos estos procedimientos representan el cuidado preoperatorio

optimo para el paciente con una herida penetrante de abdomen,

ya que la perfusión estaría restaurada…

34

El paciente con un diagnóstico rápidamente efectuado

antibióticos iniciados y listos para la ejecución de una

cirugía inmediata antes de que la contaminación bacteriana

tenga evolución hacia una peritonitis.

b. Tratamiento Operatorio

Las lesiones de colon son, como ya sabemos, reconocidos

definitivamente durante la laparotomía exploratoria. Se ha

demostrado que estas lesiones se observan mas frecuentemente en

el colon transverso seguido del ciego, colon ascendente y

colon descendente.

Para el manejo de las heridas penetrantes del colon muchos

autores se han basado en la fijacion individual de ciertos

parámetros como son: CI) La severidad de la lesión; (2) el

numero y tipo de lesiones asociadas. (3): El grado de

contaminación peritoneal y (4) La estabilidad hemodinámica del

paciente, los cuales son de suma importancia para determinar

la técnica quirúrgica adecuada a seguir.

-Severidad de la lesión.

Para una mayor comprensión de esta, Flint y colaboradores han

desarrollado un esquema para la clasificación infra-operatorio

de heridas de colon intraabdominales.

Grado I: Hay una sola lesión clónica, ausencia o mínima

35

Contaminación peritoneal presencia de menos de dos lesiones

orgánicas asociadas, ausencia de shock y un intervalo de menos

de cuatro horas entre la lesión y la cirugía.

Grado II. Incluyen perforaciones que penetran colon de lado a

lado o laceración con una contaminación peritoneal moderada.

Grado III: Incluyen lesiones con severa perdida de tejido, des

vascularización y alta contaminación peritoneal.

Basándonos en esta clasi£icaci6n realizaremos un análisis del

tratamiento quirurgico en las heridas de colon, ya que es la

clasificación más usada.

Otros autores como Shannon y colaboradores clasificaron la

severidad de la lesión según la siguiente escala (26) la cual

solo la mencionaremos como información.

Grado I. Solamente hay lesión de la serosa.

Grado II La lesión esta confinada a una sola pared

Del intestino. Grado III Hay un daño de la

pared del intestino menor

De un 25%. Grado IV Hay un daño en la pared

mayor de un 25% Grado V Hay daño de la pared del intestino

con lesión al riesgo sanguíneo…

36

Numero y tipo de las lesiones asociadas.

La presencia de lesiones asociadas guarda una estrecha relación

con la mortalidad inmediata en las heridas de colon, lo mismo que

con la mortalidad tardía y las complicaciones sépticas, las cuales

se ven elevadas donde están presentes. (24)

Las lesiones orgánicas asociadas pueden ser clasifica-das

en intraabdominales y extra abdominales.

Dentro de las intraabdominales el órgano que mas frecuentemente

se ve afectado es el intestino delgado, se-guido por el hígado,

mesenterio de intestino delgado, diafragma

En las heridas toracoabdominales. También pueden resultar

lesionados en menor frecuencia el riñón, est6-mago, vena

cava inferior, páncreas, bazo, aorta abdominal y otros. (5)

Dentro de las lesiones orgánicas extra-abdominales mas

frecuentemente lesionadas están piel, tejidos blandos,

tórax, cabeza y cuello. [5)

Grado de contaminación peritoneal.

Esta va a depender del grado de penetración del colon

lesionado. La contaminación se determina extensiva cuando…

37

Hay alto contenido de heces en la cavidad peritoneal, a

una distancia no mayor de 5 cm. del sitio de la

perforaci6n. (24). Este parámetro en ocasiones es

difícil de precisar en magnitud, especialmente cuando

existe cualquier grado de hemorragia intraabdominal.

(1)

Estabilidad hemodinámica del paciente

La presencia de shock es otro de los signos de mal pro-nóstico

en las heridas penetrantes de colon; ya que al producirse

hipoper£usi6n periférica del tejido se produce una secuencia de

cambios celulares que hacen al paciente más susceptible a las

lesiones viscerales severas y a la infecci6n. Así mismo, la

hipotensi6n puede inducir a una reducidora sostenida de la

perfusi6n intestinal, con la consecuente dehiscencia

anastigmática y espontanea necrosis de colon. (26)

El grado de shock podemos clasificarlo de moderado a se-vero,

tomando en cuenta la perfusión periférica disminuida, un pulso

mayor de 110 latidos por minuto, una presión sanguínea

sistólica por debajo de 90 mph y requerimientos inmediatos de

fluidos intravenosos de dos litros o más.

1. Técnicas Quirúrgicas.

Como ya mencionamos anteriormente, una vez hecho el

38

diagnostico de herida penetrante de colon, se procede a

realizar una cirugía inmediata o laparotomía exploratoria y

para esto, se realiza una incisión en la línea media por las

siguientes razones: Puede hacerse con mayor rapidez que las

demás incisiones, un factor de suma importancia cuando se

trata de con-trola o de detener rápidamente la hemorragia;

proporciona un buen campo de acceso a todas las partes del

abdomen, puede extenderse a un lado u otro del tórax en caso

de lesiones toracoabdominales combinadas o cuando se

necesita un campo quirúrgico mas amplio, puede cerrarse con

mayor rapidez, lo cual es importante cuando se trata de

reducir al mínimo el tiempo de anestesia y de la operaci6n

en las lesiones graves.

En lo que se refiere a las técnicas quirúrgicas aun hay

controversia entre la decisión de utilizar cierre primario,

colostomía o exteriorización de la lesión.

Aquí nos encargaremos de especificar los parámetros que se

utilizan para tratar quirúrgicamente a los pacientes con

lesiones de colon.

Cierre o reparación primaria.

La reparación primaria es sugerida para pacientes

39

Con buena condición general y que presentan lesiones producidas

por proyectiles de baja velocidad o perforaciones simples de

colon. (30)

El candidato ideal para el cierre primario debe cumplir con

los siguientes criterios.

- Debe existir una sola lesión de colon, la cual debe ser pequeña

de más o menos dos centímetros de decímetro y el colon debe ser

obviamente viable.

- No presencia de shock durante la admisión del paciente.

- Ausencia o minima contaminación peritoneal ( menos de cinco

mililitros)

- El intervalo entre la lesión y la intervención debe ser menor

de seis horas.

- Presencia de menos de dos lesiones orgánicas aso-ciadas.

- No lesión relacionada con el mesenterio

- Sin lesión distal de colon y/o recto

- La pared abdominal debe estar intacta.

- No hay necesidad de resección crónica. (11)

El cierre primario ha sido realizado en todo paciente que

presenta lesión penetrante que interesa el colon

40

Ascendente y transverso y que cumple con los criterios antes mencionados.

Sin embargo, hay divergencia en cuanto al manejo de la lesión de colon

izquierdo, unos opinan que no deben realizarse el cierre primario, sin

embargo, hay criterios específicos para realizarlo en estos:

- Minimo dano tisular

- Minima contaminacitfn fecal

- Menos de dos lesiones asociadas

- Ausencia de shock al ingreso.

El uso selectivo del cierre primario después de desvirada miento de

los bordes de la herida cierre de la pared en dos capas ha sido

asociado con una hospitalización más corta y por lo tanto con un menor

costó.

Es un rápido y simple método de reparación, causa un menor trauma

psicológico al paciente que la exteriorización o la colostomía y

se ha comprobado que tiene menos morbilidad séptica y más baja

mortalidad. (30)

La Colostomía.

La colostomía está indicada en aquellos pacientes que tienen una

condición inestable y las lesiones son producidas generalmente por

proyectiles de alta velocidad. (30)

41

Para la ejecución de una colostomía, también es necesario

cumplir con ciertos criterios:

- Debe existir daño tisular severo de colon con ex-tensos

fragmentos lesionados.

- La contaminación peritoneal es moderada o severa (mínimo 60

ml).

- Presencia de shock durante la admisión del paciente.

- El intervalo entre la lesión y la intervención quirúrgica es

igual o mayor a seis horas.

- Presencia de tres o más lesiones orgánicas asocia-das.

- Cuando la viabilidad y el suministro de sangre esta

disminuido.

- Hay lesión sigmoidea baja o rectal asociada.

Se ha considerado por mucho tiempo que la colostomía es el más

seguro de los métodos de tratamiento en las lesiones de colon

y, a pesar de que esto pueda ser cierto para algunas

lesiones en donde la línea de sutura es factible que se

derrame, se ha considerado que la colostomía ha sido sobre

usada. (9). Una colostomía es una fuente abierta de

contaminación muy cercana a la incisión y con una posible

comunicación…

42

Con la cavidad abdominal a través de la salida de la pared

abdominal, esta además, asociada con una hospitalización mas

larga, tiene un mayor impacto psicológico para el paciente y

sobre todo está sujeta a la inconveniencia y riesgo de otra

operación para realizar el cierre colostomico.

Se deberá practicar el cierre de la colostomía cuando el paciente

se encuentra en buenas condiciones generales y todas sus

lesiones han sanado.

Algunos autores recomiendan que el cierre de la colostomía sea

realizado en forma selectiva, entre -seis semanas a tres meses,

después de la cirugía inicial (11), mientras que otros

recomiendan el cierre en dos o tres semanas después.

Debe recordarse que es necesario el aseo mecánico y bacteriano

de colon por lo menos tres días antes de su cierre.

Exteriorización de la lesión

Se recomienda como un sustituto de la colostomía. Los criterios

utilizados para su ejecución son:

- Existe extenso daño de la pared abdominal

- La lesión de colon es mayor de 18 cm.

- Cuando la viabilidad del resultado de la lesión es

42

43 Cuestionable.

- Cuando la reparación es difícil e insegura

- Cuando las lesiones asociadas son severas

- Cuando el segmento lesionado puede moverse fácilmente.

La técnica requiere exteriorización de la lesión previamente

suturada a través de una incisión de 8cms. en la pared abdominal,

con el colon soportado por un puente facial. (5)

El objetivo de este procedimiento es prevenir la contaminación

peritoneal continua, sin embargo, este procedimiento tiene muchas

desventajas como ser la alta mortalidad que conlleva, la

exteriorización de la lesión afecta emocionalmente al paciente,

prolonga la estancia intrahospitalaria, requiere cambios

frecuentes de vendajes impregnados con solución salina para

mantener húmedo el intestino y requiere una segunda operación para

interiorizar. La ventaja que tiene es que se evita el efectuar un

cierre colostomico, cuando la reparación es exitosa se efectúa la

interiorización en 10 a 14 días después (30).

Cuando la reparación no es exitosa se deberá practicar una abertura

de colostomía en el sitio de la lesión, 3 a 4 días después. Otras

técnicas quirúrgicas útiles en el tratamiento de

44

Las lesiones de colon son los métodos derivativos

de colon, especialmente cuando hay lesión extensa, causada por

proyectiles de alta velocidad, entre estos están:

- Reparación del segmento lesionado con la formación de una

colostomía proximal.

- Resección del segmento lesionado con colostomía proximal y

fistula mucosa distal.

- Resección del segmento lesionado con colostomía proximal y

procedimiento de Harman distal.

También podemos mencionar algunas técnicas alternativas

Para aquellos pacientes que presentan lesiones severas del

ciego entre estas están:

- Cierre primario de la lesión en ciego más apendi-costomia.

- Cierre de la perforación cecal posterior y conversión de la

perforación anterior en una colostomía.

- Colecto mía derecha con ileostomía y fistula mucosa distal.

- Colecto mía derecha con anastomosis primaria término terminal.

Debemos en nuestro estudio mencionar también las lesiones

producidas en el recto extra peritoneal, las

45

Cuales deben seguir los mismos principios que las heridas de colon

dentro de la cavidad peritoneal.

Si el desgarro es nítido, se trata oportunamente y no hay

contaminación de materia fecal, esta1 indicada el hacer el cierre

primario, siempre y cuando la le-si6n sea accesible.

Tomando en cuenta la Índole sa1ida del contenido rectal y la

contaminación bacteriana masiva a las heridas penetrantes del recto

debe seguir siempre una colostomía t) proximal de derivación v

drenaje pre sacro, cuando las lesiones son mayores.

Las lesiones de ano serán excluidas de este estudio.

Una vez, que las lesiones de colon han sido repara-das con la

técnica adecuada y se han tratado las lesiones orgánicas asociadas,

deberá" realizarse una irrigación copiosa de la cavidad peritoneal

con solu-ci6n salina tibia (5 a 10 litros), hasta remover

completamente los fragmentos de materia fecal y el cierre de la

niel y tejido celular subcutáneo, deberá ser retardado (19).

También podemos realizar un cierre primario diferido con

observación de la herida por cuatro a siete días, y si no hay signos

de infección se procede al cierre de la herida. f29)

46

Antibioticoterapia

Las bases teóricas del uso de antibióticos en la prevención de la

infección ha sido establecida por varios investigadores, los cuales

también demostraron que las infecciones podrían reducirse durante

un periodo determinado, siguiendo a la contaminación bacteriana de

los tejidos y la máxima protección fue alcanzada cuando los

antibióticos fueron administrados antes de que la contaminación

bacteriana de los tejidos ocurriera.

La validez de ese concepto, en las heridas penetran-es de abdomen

fue probada por Fuellen y colaborado-res, los cuales demostraron

claramente el beneficio de una administración temprana

(preoperatoria) comparada con una administración tardía (infra o

post-operatorio).

No hay una sostenida división entre la prevención y el tratamiento

de la infección de las heridas de colon.

En casos seleccionados, en donde los antibióticos son administrados

antes de la contaminación bacteriana, la prevención es claramente

practicada, pero en los pacientes que se miran por primera vez doce

a veinte y cuatro horas después de la lesión, se establece

47

Que la infección está presente y los antibióticos serán

usados en forma terapéutica.

Típicamente la elección de antimitóticos deberá tener una

combinación de un agente con actividad contra especies de

bactericidas y un segundo agente efectivo contra bacilos

entéricos gran negativos. La razón fundamental está en que el

Bacteridias frágiles se encuentra en el colon en una

concentración de diez a la once por centímetro cubico, mientras

que la Escherichia cori se encuentra en una concentración de

diez a las cinco por centímetro cubico.

La combinación mas utilizada es el uso de clindamicina y un

amino glucósido tipo gentamicina, la cual se ha demostrado que

es eficaz para tratar infecciones causadas por una mezcla de

bacterias aerobias y anaerobias, Esta combinación tiene una

acción sinérgica.

-Clindamicina: Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas, pero

se desconoce su mecanismo de acción, es un bacteriostático,

pero puede actuar como bactericida según la susceptibilidad del

microorganismo y la concentración del antibiótico. Esta es

eficaz para tratar infecciones por anaerobios, especialmente en

las infecciones graves por B. frágiles que incluyen septicemia o

infecciones intraabdominales. Se

48Ha visto que en combinación con un amino glucósido la

gentamicina tiene una eficacia para tratar

Infecciones causadas por una mezcla de bacterias

aerobias y anaerobias y 6sto se debe a su efecto si-

Enérgico. Tiene la desventaja de que su uso puede -

Provocar colitis pseudomembranosa.

La dosis utilizada son: por vía oral de 150-300 ms.

cada seis a 8 horas y para uso intramuscular o

intravenoso la dosis es de 600 a 1.200 ms. al día en

cuatro dosis iguales. En infecciones mas graves,

particularmente las causadas por B. frágiles se

aconsejan dosis de 1.200 a 2.700 ms. al día.

Gentamicina: Tiene una actividad bactericida, como

todos los amino glucósidos tienen utilidad máxima y el

tratamiento de las infecciones por bacilos, aerobios

gramnegativos, particularmente los resistentes a la

penicilina. Estos son útiles en combinación con otros

antibióticos especialmente combinado con un fármaco eficaz

contra B. frágiles, en la profilaxis o el tratamiento

de la sepsia abdominal. La dosis en adultos con función

renal normal es de 3 a 5 ms. por kilo al día en 3

dosis iguales cada 8 horas. En pacientes graves se

usan dosis basadas en el peso corporal verdadero de 2

mg/kg sea cual sea la función renal. Es neurotóxico

y antitóxico.

49 Otros antibióticos utilizados podrían ser:

Cefoxitina (cefalosporina de segunda generación) Que

posee actividad contra el Bacteridias frágiles.

Cloranfenicol: Este inhibe la actividad de la

péptidos transferes al inhibir la £ormaci6n de

enlaces pepiticos en la subunidad 50S de los

ribosomas. Es eficaz prácticamente contra todas las

bacterias anaerobias y algunos consideran que es

agente de primera línea para infecciones graves por

gérmenes anaerobios penicilina resistente, entre ellos

el B. frágiles. Sus efectos adversos es la producción

de aplasia me-dular.

La dosis inicial es de 20 mg/Kg.

Metronidazol: Es un fármaco alternativo de la

clindamicina para tratar infecciones graves por

microorganismos anaerobios particularmente por el

B.fragilis. Se deben hacer combinaciones con otro

agente antimicrobiano activo contra gérmenes gran

negativo aerobios, lo cual ha sido efectivo para

tratar las infecciones intraabdominales. La dosis

inicial es de: 15 mg/kg por vía intravenosa seguida

por una de sostén de 7.5 mg/kg cada 6 horas. (17)

El uso de antibióticos por vía intravenosa durante el

tratamiento preoperatorio cuando se sospecha lesión

50

Penetrante de colon ha producido una disminución

en la morbilidad y mortalidad causada por estas

lesiones.

Si el intervalo desde que ocurrió la lesión es menor

de 3 horas debe administrarse un antibi6tico

preventivo tipo cefoxitina, tan pronto se llegue a la

emergencia. Si el intervalo es mayor de 3 horas, se

deberá administrar una combinación terapéutica, por

ejemplo clindamicina con gentamicina.

Utilización de Drenas

Su utilización ha sido controversial en los últimos

años, algunos auto res opinan que el peritoneo como un

6rgano completo no puede ser drenado, esto fue

demostrado por Yates, quien demostró que un dreno

insertado en cavidad peritoneal, rápidamente se

vuelve-ve encapsulado, por lo que el drenaje es

inadecuado, En los casos de resecci6n intraperitoneal

de colon el proceso utilizado es generalmente el

insertar un dreno corrugado de penosa, un dreno de

succión o un dreno de tubo, a través de una incisión

en piel y colocarlo adyacente a la línea de sutura del

intestino, después de un tiempo variable entre 24

horas a 3 días el dreno es removido o reducido

diariamente hasta que sale y casi nunca son dejados

en cavidad

51

Por más de 5 días, estos drenas se espera que cumplan dos

funciones:

- Permitir la salida de acumulación de fluidos infectados o

potencialmente infectados.

- Formar un trayecto por donde emerjan las heces si la

anastomosis ha tenido fuga y de esta manera pre-venir

una peritonitis generalizada.

Para la primera función debemos recordar la

capacidad de absorción del peritoneo y su

efectividad como una membrana de intercambio; y para

la segunda deberá dejarse el dreno, por más de 3

días, ya que la fuga anastigmática ocurren 7 a 8

días postoperatorios (15). Sin embargo, entre más

tiempo se deje el dreno en cavidad mayor es el

número de complicaciones.

Hay pruebas extensas que confirman el hecho de que un

dreno funciona como una vía bidireccional. (1)

Por la controversia existente se dejara el uso de los

drenas a consideración del cirujano tratante, -aunque la

política serla no utilizar drenas para evitar las

complicaciones que se presenten.

Tratamiento Postoperatorio

Lo más importante del período postoperatorio, es la

oaci6n continua de la evolución del paciente,

52

Para detectar el tipo de complicaciones que pueden

desarrollarse.

1. Complicaciones postoperatorias.

La mayoría de las complicaciones o morbilidad

infecciosa, es una consecuencia de un diagnostico

tardío o una terapia inadecuada, en las lesiones de

colon (22); asimismo, debemos mencionar como

factores importantes para el desarrollo de compli-

caciones la severidad de la lesi6n de colon, la

severidad de las lesiones abdominales asociadas, el

grado de contaminación peritoneal y la presencia

del shock. (26)

Las complicaciones más frecuentes en orden de frecuencia

Son:

Infección de la herida quirúrgica

Sepsia intraabdominal

Dehiscencia de la herida quirúrgica

Evisceración.

Dehiscencia anastom6tica de colon.

La sepsia es la complicación más seria y su ex-

presión clínica va desde la infecci6n de la herida

quirúrgica hasta la septicemia con shock e

insuficiencia de múltiples órganos. El cuadro

clínico…

53

Se manifiesta por dolor abdominal o pélvico,

escalofríos, nauseas e hipo y presenta además los

siguientes signos: '

Taquicardia, fiebre post operatoria después del

tercer día, taquipnea, íleo, distensión y

sensibilidad o eritema de la herida y dolor,

Al laboratorio encontramos en ocasiones

leucocitosis, oliguria, hemoconcentración y

bacterias en el drenaje.

Se puede llegar a un diagnostico mediante radiografías de

tórax y abdomen ultrasonografia o TAC abdominal

especialmente para detectar abscesos intraabdominales.

En ausencia de signos peritoneales (drenaje externo o

absceso se deberá comenzar con un tratamiento conservador

como ser reemplazo del volumen plasmático descompresión

naso gástrica y antibioticoterapia adecuada.

La indicación quirúrgica se hace cuando hay respuesta

inadecuada al tratamiento conservador, o cuando hay un

foco tratable con cirugía. (30). En lo que se refiere a

la dehiscencia de la herida se ha considerado como una

complicación seria y que en ocasiones

54

Puede conducir hacia la muerte de un 15% de los

casos; los factores que influyen para esta com-

plicaci6n son discutidos incluyendo la edad, la

técnica quirúrgica, la infección, la dieta,

formación de hemorragia, hematoma o reacci6n de

sensibilidad a los materiales absorbibles de

sutura, selecci6n de la incisión y debilitamiento

del cierre de la herida.

La dehiscencia de la herida puede ser completa

con separaci6n de las capas de la pared abdominal

o incompleta.

Si es completa, puede ser asociada con la

expulsión de una visera abdominal, y una

complicación bacteriana adicional, la cual puede

conducir a una sepsia adicional de la herida y a

una peritonitis secundaria. Si es incompleta con

separación de la fascina y capas musculares puede

ocurrir una hernia ocasional postoperatoria o una

obstrucción del asa herniada del intestino.

La serial más temprana es generalmente la presencia

de drenaje seros sanguíneo de la herida entre las

suturas, esto ocurre más comúnmente entre el 5 y

12 días postoperatorio, pero puede presentarse tan

tarde como un mes después de la cirugía. (2) La

evisceración se observa más frecuentemente como…

55

Una complicación operatoria y postoperatoria al

realizar una laparotomía colostomía amplia. (19)

La dehiscencia anastigmática de colon derecho,

transverso o izquierdo va a depender de lesiones

severas asociadas, shock y contaminación fecal y a que

la cicatrización de las heridas de colon de-pende de

la síntesis y degradaci6n del colágeno, ya que estos

se encuentran retardados en los traumas severos.

(24)

Esta deberá tratarse mediante aspiraci6n, lavado

drenaje y exteriorización de segmento afectado. (19)

56

V. HIPOTESIS DE TRABAJO

Se tomaron como hipótesis las siguientes:

1. El sexo más afectado por las lesiones de colon es el

masculino.

2. La edad en que ocurre la lesión de colon es en la tercera

década de la vida.

3. El agente traumático comas frecuente es el proyectil por arma

de fuego.

4. El tiempo entre la lesión y la intervención quirúrgica es de

seis horas como promedio

5 El manejo preoperatorio es adecuado

6. El sitio más frecuentemente afectado es el colon

transverso.

7. La lesión asociada más frecuentemente observada es la del

intestino delgado.

8. La técnica quirúrgica mas utilizada es el cierre primario.

9. La complicación post operatoria mas frecuente es la

infección de la herida quirúrgica.

10. La colostomía sola o con cierre primario es la técnica

quirúrgica que más complicaciones postoperatorias presenta.

57

11. La complicación mas frecuentemente observada cuando se

utilizan drenas es la infección de la herida quirúrgica.

12. La mortalidad es más elevada cuando es empleada la

colostomía.

13. Los antibióticos mas utilizados son el Gloranfenicol y la

Gentamicina.

14. La estancia intrahospitalaria es en promedio de 12 días.

15. De las técnicas quirúrgicas la que mayor estancia intrahos-

pitalaria presenta es la Colostomía.

16. La mortalidad es Baja.

17. La causa más frecuente de muerte es el shock séptico.

58 VII. MATERIAL Y METODOS

Este estudio tiene por objeto de investigación las Heridas

Penetrantes de Abdomen con lesión a Colon, para analizar su

trata-miento quirúrgico y sus complicaciones, se realizo un

estudio retrospectivo a un nivel de análisis descriptico.

Determinación de la Población.

Se realizo una revisión exhaustiva de los expedientes clínicos

de los pacientes ingresados en el Hospital Regional del Sur, con

el diagnostico de Herida Penetrante de Abdomen, por un período

de cinco años comprendidos del 1 de enero de 1980 al 31 de

diciembre de 1985, habiéndose encontrado un total de 232

expedientes.

De estos se excluyeron todos aquellos pacientes en los cuales

durante la intervenci6n quirúrgica se demostró que no tenían

afectación de ningún segmento del colon, asimismo los pacientes

con herida penetrante de abdomen con una edad menor o igual a

catorce años, por no formar parte de nuestro estudio.

De los 232 expedientes revisados, solamente 80 de ellos llenaban

los criterios de herida penetrante de abdomen con lesión de co-

lon, en la población adulta, durante el período de 1980-1985

Recolección de datos.

A los ochenta casos encontrados se les aplico un formulario, previamente…

59

Probado en una muestra de veinte pacientes, lo cual nos demostró la

confiabilidad y operacionalitas del instrumento de trabajo para

recolectar cada uno de los datos necesarios para este estudio.

(Anexo No. 1)

En la recolección de los datos se encontró con varios

problemas, entre estos la falta de cooperación por parte del

personal y Jefe de estadística del Hospital del Sur.

Así mismo en la mayoría de los expedientes clínicos no se en-

centraban consignados datos de suma importancia como ser las

características de la lesión, grado de contaminación peritoneal, por

lo que fue imposible clasificar las lesiones de colon en grados I,

II y III.

Tampoco se consigno en el expediente la estabilidad hemodinámica del

paciente al llegar a la emergencia de este centro hospitalario, lo

que se considera de suma importancia en la litera-tura medica

mundial.

Una vez recolectada la información, se procedió a la transcripción

de los datos a las tablas de matrices, los cuales se tabularon,

codificaron v procesaron manualmente.

Resultados y Análisis de Datos.

Los resultados se obtuvieron al realizar la tabulaci6n de los datos

y el cruce de variables y al realizar el análisis descriptivo de

cada uno de los cuadros y gráficos obtenidos.

VIII. R E S U L T A DOS

Tabla No. 1

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur. (1980-85)

Distribución por Sexo.

No. SEXO 1 de 1

cases

%

Masculine

77 96.25%

Feminine 1 3 3.75%

TOTAL 80 100%

Como podemos observar en esta tabla, la distribución por sexo de los pacientes con lesiones penetrantes de colon mostraron un predominio del sexo masculino (96.252), en contraste con el

sexo femenino en donde el número de pacientes con este tipo de lesión fue mucho menor (3.75%).

61

Tabla No.2

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85)

Distribución por edad.

La muestra estudiada mostro un rango que va de 15 años a 84 años. Se encontró que un 58.75% de los pacientes pertenecían al grupo de 15 a 30 años

La edad promedio para la muestra estudiada fue de 28.8 años y en la agrupación de 15-30 años la edad promedio fue de 23.1 años.

63

EDAD No. de

Cases

2 1

15 - 20 12 15.00%

21 - 25 23 28.75%

26 - 30 12 15.00%

31-35 15 18.75%

36 - 40 6 7.50%

41y mass

Amos

12 15.00%

TOTAL 80 100%

Tabla No

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOHEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

Según agente traumático causal.

Se encontró' Que 58.72 de las lesiones penetrantes de colon fueron causadas por proyectiles de arias de fuego. El 41.3% restante fueron causadas por armas corto punzantes.

65

Tabla No.

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

según tiempo preoperatorio.

Según los resultados obtenidos se encontró que el tiempo preoperatorio (tiempo entre la lesión y la intervención quirúrgica) fue en la mayoría de los casos (56.25%) de

lesiones de colon de 6 horas o menos. Solo en un caso el tiempo preoperatorio fue de 34 horas por diagnostico tardío de herida penetrante de abdomen; en dos casos no se

consigno el tiempo entre la lesión y la llegada del paciente a la emergencia y posterior evaluación por el cirujano de turno.

69

Tab1 a No.6

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

Según localización de la lesión en colon.

Se encontró que los sitios mas frecuentemente afectados en esta serie de pacientes fueron en poner lugar, el colon transverso (48.75%) seguido por lesión en el colon sigmoides (207.). Hay que hacer notar que en algunos pacientes se encontró lesión en mas de un segmento de colon, lo cual nos deforma nuestra estadística a un 112.5%. en vez de a un 100%

71

Tabla No.7

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

según tipo de lesiones asociadas.

Se encontró que 66 pacientes (82.5%), en esta serie de pacientes presentaron 1 o mas lesiones asociadas. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron las de intestino delgado (41.25A); y de este el yeyuno se vio afectado mas frecuentemente (22.5%) seguido del íleon (17.57.). Otras lesiones entra abdominales asociadas fueron Estomago (16.25%) e Hígado (15%).

73

Tabla No. 8

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON' LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur. (1980-85)

Técnica quirúrgica utilizada.

Las técnicas quirúrgica mas empleada en esta serie de pacientes fue el cierre primario(68.757%). Se realizó Colostomía sola o con cierre primaria en un 26.25% de los casos. En un paciente se realizo resección del segmento lesionado con anastomosis primaria termino-terminal y posteriormente cierre primaria de las demás lesiones en colon y colostomía proximal (1.25%).

75

Tabla No.9

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85). según complicaciones postoperatorias.

Treinta y seis pacientes (45%) presentaron una o mas complicaciones postoperatorias. La complicación mas frecuente en esta serie de pacientes fue la infección de la herida quirúrgica (23.75%); seguido por la dehiscencia de la herida quirúrgica (3.75%) y de sepsia intraabdominal en donde incluyo la Peritonitis generalizada y las abscesos intraabdominales (3.75%). En esta serie de pacientes s6io se encontró uno quien en desarrollo un absceso intraabdominal (1.25%).

77

79

Tabla No.10

HER IDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON Hospital Regional del Sur (1980-85) Técnicas Quirúrgica y M o r b i l i d a d Séptica.

Como podemos observar, en esta serie de pacientes, se encontró que al emplear la Colostomía sola o con cierre primario hay una alta incidencia de infección de la herida quirúrgica (Promedio 38%) en comparación con la i nc idenc i a de infección usar el Cie r re primario (20%). Así mismo la sepsia intraabdominal t iene mayor i n c i d e n c i a en la Colostomía (7.14%)

que en el Cierre p r i m a r i o (3.64%). Lo cual nos demuestra que la colostomía t i e n e una mayor Morb i l i dad sépt ica que el Cierre p r i mar io , lo que va de acuerdo a la l i t e r a t u r a médica mundial.

Tabla No.11

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-65) Utilización de dreno y complicaciones postoperatorias

Se observa que la utilización de drenas produce una mayor incidencia de morbilidad (56.40%) si la comparamos con la no utilización de los mismo (29.61%).

81

Tabla No. 12

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOKEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur. (1980-85)

Técnicas quirúrgicas y mortal1dad.

Se encontró en esta serie de pacientes, que al emplear la Colostomía sola o con cierre primario hubo mayor incidencia de mortalidad 128.57%.) Si la comparamos con la encontrada para cierre primario (9.09%).

83

Tabla No.13

HERIDAS PENETRANTS DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

Según antibiótico terapia postoperatoria.

La combinación antibiótica mas utilizada fue la penicilina Cristalina y la Gentamicina (27.8%). La Penicilina Cristalina sola a combinado con otros antibióticos fue utilizada en un 29.1% de los cases y la Denticina en combinación con otros antibióticos fue utilizada en un 34.2/. de los pacientes. En esta serie de pacientes solo se utilizo la combinación ideal según la literatura médica mundial (Clindamicina y cloranfenicol y gentamicina). En un 11.4%. de los casos y la segunda combinación de elección (Cloranfenicol y gentamicina) en un 15.2%; lo cual nos lleva a demostrar la nulidad de la hipótesis No. 13 planteada anteriormente.

88 Tabla No. 14

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85) Según estancia intrahospitalaria.

La estancia intrahospitalaria en esta serie de pacientes fue en promedio de 19.09 días, con un rango que va de 5 días a 66 días.

Tabla No.15

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85). Técnicas quirúrgicas

y estancia intrahospitalaria promedio.

Se observe que dentro de las técnicas quirúrgicas la colostomía sola o con cierre primario conlleva una mayor estancia intrahospitalaria, promedio de 35.07 días. El cierre primario de 14.65 días y la exteriorización de la lesión de 15 días. Se deberá en cuenta que para este análisis se excluyeron 3 pacientes trasladados al Hospital Escuela y 12 que murieron.

90

Tabla No.16

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESIÓN AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

Según evolucio'n del paciente.

La evolución del paciente en esta serie de pacientes fue satisfactoria en un 64.77. y sólo un 257. evoluciono tórpidamente por la presencia de las complicaciones postoperatorias.

Tabla No.17

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON.

Hospital Regional del Sur. (1980-85) Relación Morbilidad y Mortalidad.

En esta serie, la mortalidad provocada por heridas penetrantes de abdomen con lesión a colon fue de un 15% lo

cual es similar a lo reportado en la literatura médica mundial. La morbilidad

encontrada fue de 30 en esta serie de pacientes.

94

Tabla No.18

HERIDAS PENETRANTES DE ABDOMEN CON LESION AL COLON. Hospital Regional del Sur (1980-85).

Según causa de muerte

Se observe que la causa mas frecuente de muerte en esta serie de pacientes fue el shock séptico (91.7%).

96

Causa No de de muerte casos %

Shock Hipovolemico Severo 1 8.3%

Shock séptico 11 91.7%

Total 12 100%

IX. DISCUSION

postoperatorias encontradas en esta serie de pacientes, lo cual

nos lleva a la conclusión de que deberá cambiarse radicalmente el

tipo de antibióticos y eliminar del esquema el uso de la Penicilina

cristalina debido al tipo de bacterias mixtas existentes -en el

colon.

Otro punto de importancia encontrado en este estudio fue el de

apoyar las opiniones de varios investigadores acerca de la elec-

ci6n de la técnica quirúrgica a utilizar, encontrándose que la

Colostomía usada sola o combinada con cierre primario presenta una

mayor mortalidad, morbilidad infecciosa 7 mayor estancia

intrahospitalaria cuando se compara con el cierre primario, por lo

que se deberá utilizar la colostomía solamente en aquellos

pacientes con lesiones severas de colon o en donde por cualquier

causa este contraindicado un cierre primario de la lesión de colon.

Se demostró asimismo que la utilización de drenas en la cirugía

de colon conllevan una mayor presencia de morbilidad infecciosa,

si es comparada con los casos en donde no fueron utilizados, lo -

que nos lleva a apoyar la opinión de que los drenas son una vía

bidireccional y su utilización es controversial por las funciones

que se les atribuyen, las cuales aun no se ha comprobado

científicamente como beneficiosas para el paciente,

Se debe además considerar que este estudio reporto, que en nuestro

99

Medio, actualmente tanto la mortalidad [15%) como la morbilidad

(30%) continúan siendo elevadas si la comparamos con las encontradas

en la literatura médica mundial en donde la morbilidad reportadas se

encuentra entre un 11% a 12% y la mortalidad ha disminuido hasta un

5%, esto nos lleva a emitir la opinión de que aun hay deficiencias en

cuanto al manejo de las lesiones de colon.

Una vez más se insiste, que para...el beneficio del paciente, todas

estas deficiencias encontradas, deberán ser corregidas, en el menor

tiempo posible.

CONCLUSIONES

1. Un 34.5% de los pacientes la paratomizados en el Hospital del

Sur, por Heridas Penetrantes de Abdomen presentaron lesión

de colon.

2. Entre los pacientes que presentan lesión traumática de

colon hay un predominio del sexo masculino (96.25%)

3. Hay un predominio de herida penetrante de colon, en pacien-

tes menores de 30 años (58.75%) con una edad promedio de

23.1 años

4. Las herida penetrantes de colon en su mayoría son causa-das

por proyectiles de armas de fuego. (58.7%)

5. El tratamiento preoperatorio instituido a estos pacientes,

ha sido adecuado, sin embargo hay deficiencias en -cuanto

al uso de la antibioticoterapia profiláctica como es el uso

de la Penicilina Prociónida, en 2 pacientes.

6. El tiempo preoperatorio (tiempo transcurrido entre la

lesi6n y la intervenci6n quirúrgica) en la mayoría de los

pacientes con lesión de colon fue de 6 horas o menos.

(56.25%)

7. Los sitios más frecuentemente afectados fueron el colon

transverso (48.75%) seguido por el colon sigmoides (20%)

101

8. Sesenta y seis (82.5%) en esta serie presentaron una o más

lesiones asociadas.

9. Las lesiones asociadas más frecuentemente encontradas du-

rante la laparotomía exploratoria fueron las de intestino

delgado (41.25%)

10. La técnica quirúrgica mas frecuentemente empleada fue el

cierre primario (68.75%). La colostomía sola o con cierre

primario fue empleada en un 27.5% y la exteriorización de

la lesión fue muy poco usada. (2.5%)

11. Treinta y seis (45%) presentaron una o mas complicaciones

postoperatorias, y de estas complicaciones la mas frecuente

fue la infección de la herida quirúrgica. (23.75%)

12. Dentro de las técnicas quirúrgicas, la colostomía sola o con

cierre primario presenta mayor incidencia de infección de la

herida quirúrgica. En un 38.1% como promedio y una mayor

incidencia de sepsia intraabdominal en un 7.14% si lo

comparamos con las encontradas para el cierre primario de 20%

y 3.64 respectivamente.

13. Los drenas utilizados en la cirugía por herida traumática

de colon, provoca una mayor incidencia de morbilidad séptica

56.40% si se compara con los casos en los que no se

utilizaron (20,61%).

14. El empleo de la colostomía sola o con cierre primario

produce una mayor incidencia de mortalidad (28.57%),

comparada con la producida por cierre primario (9.09%)

15. La combinación antimitótica más utilizada en los pacientes

con herida traumática de colon fue la Penicilina -

Cristalina y Gentamicina (27.8%). Solamente se utiliza-

ron las combinaciones de primera y segunda elecci6n

según literatura médica mundial en un 26.6%^de.los

pacientes.

16. La estancia intrahospitalaria en los pacientes con heridas

penetrantes de colon fue en promedio de 19.09 días.

17. De las técnicas quirúrgicas empleadas en estas series de

pacientes a las que presenta mayor estancia

intrahospitalaria es la colostomía sola o combinada con

cierre primario (35.1 días) si la comparamos con el cierre

primario (14.65 días) y la exteriorización de la

lesión.(15 días)

18. La evolución en la mayoría de los casos fue satisfactoria

(64.7%).

19. La mortalidad en las heridas penetrantes de colon fue de

un 15% y la morbilidad de un 30%.

20. La causa más frecuente de muerte fue el shock séptico.

(91.7%)

103

104

RECOMENDACIONES

1. Mejorar la calidad de la historia clínica y examen físico,

lo mismo que la nota operatoria, ya que dejan excluidos

datos de suma importancia para realizar posteriormente

trabajos de investigación.

2. Reorganizar en forma efectiva el Departamento de Estadística

del Hospital del Sur.

3. Instruir a los médicos residentes ubicados en el área de

emergencia sobre el uso de antibióticos, ya sean

profilácticos o terapéuticos cuando se sospeche o sea

evidente una lesión de colon.

4. Se recomienda a los cirujanos generales que se limite el

uso de la colostomía sola o combinada con cierre primario

para aquellos casos en los que la lesión de colon sea

grado tres, ya que conlleva mayores complicaciones -

sépticas y una mayor estancia intrahospitalaria.

5. Mejorar el uso de antibióticos post-operatorios y eliminar

la penicilina cristalina como antibiótico de elección en

este tipo de pacientes, ya que solamente en dosis elevadas

tiene algún efecto sobre las bacterias que se encuentran

en el colon.

6. Se recomienda no utilizar drenas en la cirugía, ya que

Estos aumentan la incidencia de complicaciones

postoperatorias.

XI. RESUMEN

Se llevo a cabo un estudio retrospectivo y a un nivel de análisis

descriptivo, en el Hospital Regional del Sur durante un periodo de 5

arios, para conocer como habían sido manejados quirúrgicamente y el

tipo de complicaciones postoperatorias que presentaban los pacientes

con lesiones traumáticas de colon comprobadas durante la

intervención quirúrgica; un total de 80 pacientes

Se revisaron los expedientes clínicos de estos pacientes por medio

de un cuestionario para obtener los datos necesarios para esta

investigación, encontrándonos con el problema de deficiencia tanto

en la transcripción de la condición del paciente al llegar a la

emergencia y deficiencias múltiples en la información encontrada en

la nota operatoria, referente a las características de la lesión,

grado de contaminación fecal intraperitoneal y a si hubieron

complicaciones en el transoperatorio, las cuales no se encontraron

consignadas en el expediente en la mayoría de los pacientes.

Los resultados de esta investigación demostraron que el colon -

resulta lesionado en un 34.5% de las lesiones penetrantes de abdomen

y ocurren generalmente en individuos del sexo masculino (96.25%) en

un rango de 15 a 30 arios y con una edad promedio de 23.1 años,

causada en su mayoría por proyectil de arma de fuego (58.71).

El sitio que más frecuentemente se ve afectado es el colon

transverso (48.75%)/y acompañado por lesiones asociadas

105

De intestino delgado (41.25%) en la mayoría de los casos.

Se utilizaron técnicas quirúrgicas tradicionales con un predominio

del uso del cierre primario (68.75%) y con un tiempo

preoperatorio de 6 o menos horas.

En cuanto a la técnica quirúrgica se encontró que el uso de la

Colostomía sola o combinada con cierre primario, se vio asociada

con una mayor morbilidad séptica (58.84%), mayor mortalidad

(58.92%) y mayor estancia intrahospitalaria (35.1dias) cuando fue

comparada al emplear el cierre primario, lo cual nos demuestra

que el uso de la colostomía sola o con cierre primario debe ser

limitado a pacientes con lesiones severas de colon en donde el

cierre primario está contraindicado.

La estancia intrahospitalaria para esta serie de pacientes fue de

19.09 días como promedio y la evolución postoperatoria del

paciente fue satisfactoria en su mayoría (64.7%)

El uso de la antibioticoterapia postoperatoria a base de

Penicilina Cristalina y Gentamicina (27.8%) no es la más indicada,

si nos detenemos a considerar el tipo de bacterias que habitan el

Colon ( bacterias aerobias y anaerobias), las cuales necesitan

antibióticos más específicos y efectivo: para su eliminaci6n como

ser la Clindamicina o el cloranfenicol combinados con un amino

glucósido tipo Gentamicina, recomendada en la literatura médica mundial

como de primera o segunda elección respectivamente.

106

Por lo que se considera que deberá mejorarse el antibiótico

terapia postoperatoria y eliminar el uso de la Penicilina

Cristalina en este tipo de pacientes.

Las muertes (15%) ocurrieron de 24 a 48 horas después de ocurrir

la lesión en colon y generalmente por complicaciones

infecciosas. (91.7%)

Tanto la morbilidad (301) como la mortalidad (15%) , nos

demuestran que en nuestro medio permanecen elevadas si las

comparamos con las reportadas en la literatura médica mundial,

por lo tanto se deberá dar énfasis al manejo del paciente en

qui6n se sospeche una lesión traumática de colon, desde la

llegada de este al centro de emergencia y su primera evaluación,

dando un tratamiento preoperatorio optimo y el uso de

antibi6ticos profilácticos o terapéuticos efectivos, con lo cual

se dará el primer paso hacia una menor incidencia de

complicaciones sépticas posteriores.

07

XII. BIBLIOGRAFIA

1. Ancarían Herrad, Lowe Robert. "Traumatismo de Colon y Recto" Cllnicas Quirurgicas de Norteamerica. 3: 519-30, 1978

2. Altaimer W. Berkich E. "Wound dehiscence" High Lights from Infections in Surgery. 1 (X): 22-8, June 1984

3. Bartlett John. "Cloranfenicol", Cllnicas Medicas de Nor-teamerica. 1: 94-102. 1982

4. Burch Jon et al. "The Injured colon" Ann Surg. 203 (6): 701-11, June 1986.

5. Cook Allan, et al "Traditional treatment of colon injuries an effective method" Arch. Surg. 119: 591-4, May 1984

6. Cruse Peter, Foord Rosemary "Epidemiologia de las Infec-ciones de Heridas" Cllnicas Quirurgicas de Norteamerica. 3: 25-37, 1980

7. Daly John. De Cosse Jerome. "Complicaciones en la Cirugla de Colon y Recto" Cllnicas Quirurgicas de Norteamerica.4: 651-9, 1984

8. Dang C. Peter E. Parks S. Allyson J. 'Trauma of the colon" Arch. Surg. 117:652-656, May 1982

9. Demetriades D. et al " The management of colon injuries by primary repair or Colostomy" Am. J. Surg. 72: 881-3november-ember 1985.

10. Espinoza A. et al 'Traumatismo Abdominal Cerrado" Semina-rio de Cirugía. 1987

11. Kirkpatrick John. Rajpal Swarn." The Injured colon:Thera-peutic Consideration" Am. J. Surg. 129:187-191. February 1975.

12. Koruth N. et al " Intra operative colonic irrigation in the management of left sided large bowel emergency" Br. J. Surg. 72: 708-11 September 1985

13. Koruth N. et al. "Immediate resection in emergency large bowel surgery: 7 year audit" Br. J. Surg. 72: 703-707, September 1985

108

109

14. Lefrock J. Molavi A. Prince R. "Clijidamicina". Clínicas Medicas de Norteamgrica 1: 94-102. 1982

15. Lennox M. "Prophylactic drainage of colonic anatomies" Br. J.Surg. 71: 10-11, January 1984

16. Molavi A. Le Frock J. Prince R. "Metronidazol" Clínicas Me-dicas de Norteame*rica. 1:121-134, 1982

17. Mayo Goss C. Anatomla de Gray. 29. ed. Espana. Salvat edi-tores 1976. pag. 1145-1185

18. Obeid Farouck et al "Inaccuracy of diagnotic peritoneal lavage in Penetrating Colonic Trauma" Arch. Surg. 119: 906-908 1984

19. Ores Kovich Michael. Carrico J. "Complications of penetrating colon injurv" Highlights from: Infections in Surgery 1 (1) 11-16 June 1984

20. Quintiliani R. French M. Nightingale C. "Cefalosporinas de pri-mera y segunda generaci6n" , 1: 183-198, 1982

21. Ristuccia Angela, Cunha Burke, "Aminoglucosidos" Clínicas Me-dicas de Norteamerica. 1: 305-313, 1982

22. Sabiston David, Tratado de Patologia Quirúrgica de Davis Cristhopher ll°Ed. Mexico. Nueva Editorial Interamericana Capltulo 18. Tomo I. 1981. pag. 341-377

23. Schwartz " Principles of Surgery" Trauma Chapter 6 pag.240- 242.

24. Schrock Teodore, Christensen Norman. "Management of Pefora-ting injuries of the colon" Surg. Gynecol-obstet 135:65-68 1972.

25. Simchen E. et al'"Determinants of wound infection after co-lon. Surgery Ann surg. 199 (3) 260-365, march. 1984

26. Shannon Francis, Moore Ernest. "Primery repair of the colon When is it a safe alternative" Surgery 98 (4) 851-859, October 1985

27. Suros J. Semiologla MedicayTecnica Exploratoria. 6a.Ed. Espana. Salvat Editores. Cap. 4. 1979, pag. 357-359

28. Stone H. Fabian T. " Management of perforating colon trauma" Ann Surg. 190 (4) : 430-436 October 1979

29. Tobin Gordon Método perfeccionado de cierre primario diferido. 0rientacion para un tratamiento intensivo de las heridas complicadas" Cllnicas Quirúrgicas de Norte-América. 4: 651-659, 1984

30. Wiener I. Rojas P. Wolman F. 'Traumatic colonic Perfora-tion" Am. J. Surg .142: 717-720, December 1981

110

XIII. A N E X O S