MEDINA-CHÁVEZ JL

Universidad de Colima

“EFICACIA DEL NITROPRUSIATO DE SODIO SOBRE LA CICATRIZACIÓN DE LAS ANASTOMOSIS INTESTINALES.”

Tesis que para obtener el Grado de

Maestro en Ciencias Médicas

PRESENTA

JOSÉ LUIS MEDINA CHÁVEZ Médico Especialista en Cirugía General

Asesores:

BÁSICO: D. en C. MIGUEL HUERTA VIERA

Doctor en Fisiología y Biofísica

CLÍNICOS: D. en C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ

Investigador Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica

M. en C. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ

Médico Especialista en Cirugía General

Colima, Col. Noviembre del 2001

MEDINA-CHÁVEZ JL

I. HOJA DE PRESENTACIÓN:

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO

EXPERIMENTAL

I. I TÍTULO:

“EFICACIA DEL NITROPRUSIATO DE SODIO SOBRE LA CICATRIZACIÓN DE LAS ANASTOMOSIS INTESTINALES”

MEDINA-CHÁVEZ JL

I. II NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR:

MC. José Luis Medina Chávez Médico Cirujano. Especialista en Cirugía General Estudiante de la Maestría en Ciencias Médicas Adscrito al Servicio de Cirugía General, HGZ y M F # 1, del I. M. S. S. Colima. I. III NOMBRE DE LOS ASESORES: a) BÁSICO: Dr. en C. Miguel Huerta Viera. Doctor en Fisiología y Biofísica, Investigador Titular, Universidad de Colima, Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas. b) CLÍNICOS: Dr. en C. Benjamín Trujillo Hernández Doctor en Ciencias Médicas e Investigador Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, HGZ y M F # 1, del I. M. S. S. Colima. M. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez Maestro en Ciencias Médicas, estudiante de Doctorado en Ciencias Médicas y Médico Especialista en Cirugía General, HGZ y M F # 1, del I. M. S. S. Colima. I. IV NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES EN DONDE SE DESARROLLÓ EL PROYECTO: CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS (CUIB), FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE COLIMA. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HGZ y M F # 1, del I. M. S. S. COLIMA. I. V DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR: MACLOVIO HERRERA # 142-204, COL. CENTRO CP. 28000, COLIMA, COLIMA, MÉXICO. TELÉFONO: (3) 313-12-02 FAX (3) 314-44-99 E-MAIL: jlmch@mailbanamex.com

MEDINA-CHÁVEZ JL

III. DEDICTORIA Y AGRADECIMIENTOS:

A mi esposa Lety:

Gracias por el amor, la paciencia y palabras de aliento que supo brindarme en

los momentos más difíciles.

A mis hijos:

Maday Gabriela,

José Luis,

Margarita Elizabeth.

Por el tiempo que compartieron conmigo en esta importante etapa de nuestras

vidas, por el apoyo que me brindaron siempre y por saber aquilatar el valor y

necesidad de la superación continua.

A mis padres:

Margarita y Benjamín:

Que con su ejemplo de perseverancia me enseñaron que se pueden lograr los

sueños.

MEDINA-CHÁVEZ JL

AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL A LA UNIVERSIDAD DE COLIMA

A LAS AUTORIDADES DE ESTAS NOBLES INSTITUCIONES, POR HABERME DADO LA OPORTUNIDAD DE CONTINUAR CON MI PREPARACIÓN ACADÉMICA,

UN PASO IMPORTANTE EN MI SUPERACIÓN PROFESIONAL. GRACIAS

A MIS MAESTROS Y TUTORES, QUE ME GUIARON POR EL ARDUO CAMINO DE

LA INVESTIGACIÓN. MI ETERNO AGRADECIMIENTO.

Y A TODOS LOS QUE HICIERON POSIBLE LA REALIZACIÓN DEL PRESENTE TRABAJO. GRACIAS

MEDINA-CHÁVEZ JL

Un Experimento nunca puede ser

un fracaso pues siempre viene a

demostrar algo”

Thomas Alva Edison (1847-1931)

MEDINA-CHÁVEZ JL 1

CONTENIDO:

I. HOJA PRESENTACIÓN: I

I. I Título

I. II Nombre y adscripción del Investigador

I. III Nombre de los Asesores

I. IV Nombre de los departamentos donde se desarrollo el proyecto

I. V Domicilio y teléfono del Investigador

II. CARTAS DE TERMINACIÓN DEL PROTOCOLO II

III. DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS III

1. ÍNDICE 1

2. ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS 3

3. RESUMEN 5

3.1 ABSTRACT 6

4. INTRODUCCIÓN 7

5. MARCO TEÓRICO 9

5. A) ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 9

5A. 1 Anatomía del colon 10

5A. 2 Fisiología del colon 21

5A. 3 Histología del colon 26

5A. 4 Embriología del colon 27

5A. 5 Cirugía del colon 27

5A. 6 Complicaciones en cirugía de colon 32

5A.7 Principios de la cicatrización 35

5A.8 Reparación de vías gastrointestinales 41

5A.9 Biología del óxido nítrico 45

5. B) ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO: 47

5B. 1 Cicatrización en vías gastrointestinales 48

5B. 2 Regulación de la función motora gastrointestinal 58

6. JUSTIFICACIÓN 64

6.1 Magnitud 64

MEDINA-CHÁVEZ JL 2

6.2 Trascendencia 65

6.3 Vulnerabilidad 65

6.4 Factibilidad 65

6.5 Viabilidad 66

7. PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA 67

8. HIPÓTESIS 68

8.1 General 68

8.2 De Trabajo 68

9. OBJETIVOS 69

9.1 General 69

9.2 Específicos 69

10. MATERIAL Y MÉTODOS: 70

10.1 Diseño De Estudio 70

10.2 Definición Del Universo De Estudio 70

10.3 Tamaño De Muestra 70

10.4 Definición De Las Unidades De Observación 71

10.5 Definición Del Grupo Control 73

10.6 Criterios De Inclusión 74

10.7 Criterios De No-Inclusión 74

10.8 Criterios De Exclusión 74

11. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES 75

12.PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

(SELECCIÓN DE LAS FUENTES, MÉTODOS, TÉCNICAS

Y MANIOBRA EXPERIMENTAL) 77

13. DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN

DE LA INFORMACIÓN (ANÁLISIS ESTADÍSTICO) 78

14. CONSIDERACIONES ÉTICAS 80

15. RESULTADOS 81

16. DISCUSIÓN 87

17. CONCLUSIONES 90

18. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 91

MEDINA-CHÁVEZ JL 3

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS:

Figuras:

Figura 1 Anatomía, panorama de colon 11

Figura 2 Vista radiológica de la unión ileocecal 12

Figura 3 Anatomía, ilion apéndice ciego 13

Figura 4 Anatomía, recto-sigmoides 13

Figura 5 Anatomía, ano 14

Figura 6 Irrigación de colon 15

Figura 7 Irrigación arco de Drummond 16

Figura 8 Retorno venoso 17

Figura 9 Linfáticos del colon 18

Figura 10 Función válvula ileocecal 26

Figura 11 Principios de la cicatrización 35

Figura 12 Macrófagos en la cicatrización 48

Figura 13 Metabolismo de colágena 40

Figura 14 Cicatrización, diferentes órganos 41

Figura 15 Óxido Nítrico, liberación 58

Figura 16 Metabolismo, Óxido Nítrico 60

Figura 17 Fases de la cicatrización 61

Figura 18 Actividad de Oxido Nítrico Sintetasa 63

Figura 19 Ratas Wistar 70

Figura 20 Aplicación intravenosa de medicamento 72

Figura 21 Sección de Ciego 73

Figura 22 Ciego Anastomosado 73

Figura 23 Dehiscencia de anastomosis 83

Figura 24 Absceso 84

Figura 25 Granuloma 85

MEDINA-CHÁVEZ JL 4

Tablas:

Tabla 1 Pesos promedio animales de experimentación 82

Tabla 2 Grupo, complicaciones 82

Tabla 3 Dehiscencia 84

Tabla 4 Abscesos 84

Tabla 5 Grupos, muerte 85

Tabla 6 Granuloma de pared abdominal 86

Tabla 7 Adherencias, grado de superficie adherida 86

MEDINA-CHÁVEZ JL 5

3. RESUMEN: Objetivo: Evaluar la eficacia terapéutica del nitroprusiato de sodio en las

anastomosis intestinales.

Material y Métodos: Se realizó un ensayo experimental en 62 ratas Wistar macho,

de 4 a 5 meses de edad y de 270 a 330 g de peso. En forma aleatoria y ciego simple

las ratas fueron asignadas a dos grupos de tratamiento: Grupo A o control (n = 31,

con solución salina) y Grupo B o de estudio (n = 31, con nitroprusiato de sodio a 5

mg / kg). Ambos tratamientos se aplicaron en la vena dorsal del pene. A través de

una incisión media abdominal se seccionó el ciego, permitiéndose la contaminación

de sus bordes con materia fecal; posteriormente se suturó en dos planos con ácido

Poliglicólico 5-0 y cierre de la pared abdominal con nylon 4-0. Las ratas fueron

sacrificadas dos semanas después para detectar la presencia de dehiscencias,

fístulas o abscesos.

Análisis estadístico: Fue realizado con la prueba de “ji” cuadrada o exacta de

Fisher y “t” de Student, con índice de confianza del 95% considerándose significativa

cuando p < 0.05.

Resultados: Los grupos fueron semejantes en peso y edad; el grupo A presentó

mayor número de complicaciones (5 de 31=16%) con dehiscencias y abscesos en

comparación con el grupo B (1 de 31=3%)

Conclusiones: La aplicación de nitroprusiato de sodio protege contra el desarrollo

de complicaciones posterior a la realización de anastomosis de alto riesgo en ratas

con sepsis, reduciendo en 82% de los casos el riesgo relativo.

MEDINA-CHÁVEZ JL 6

3.1 ABSTRACT: Objective: This study was designed to assess the therapeutic efficacy of the sodium

nitroprusside in the intestinal anastomoses.

Design: Experimental study performed in an animal model.

Setting: University Center of Biomedical Research, Faculty of Medicine, University of

Colima.

Material and methods: 62 male Wistar rats, weighting among 270 to 330 g with a

range of age between 4 to 5 months were used; the surgical procedure was

performed under intraperitoneal anesthesia with sodium pentobarbital. Rats received

two kind of treatments (Group A or control; with saline solution, n = 31) or 5-mg/kg

sodium nitroprusside (Group B or study group; n = 31) both treatments were applied

in the dorsal vein of the penis. An incision in the middle of the abdominal wall was

done, then, we proceeded to the localization and section of the cecum, allowing the

contamination of their edges with fecal material, proceeding then to perform a suture

in the two layers of the cecum with Poliglicolic acid 5-0 closing the abdominal wall

with nylon 4-0. Rats were sacrificed two weeks later to looking for dehiscence’s,

fistulas or abscesses.

Statistical analysis: Square Chi- or Fisher’s exact- and Student’s T-test were used.

Results: The groups were comparable in relation to weight and age, Group A

presented more complications (5 of 31;16%) as dehiscence and abscesses in

comparison with those the group B (1 of 31; 3%).

Conclusions: Our study demonstrate that the application of sodium nitroprusside has

an important role in the protection against development of complications posterior to

realization of high-risk anastomoses in the septic rats by about 82% of the cases.

MEDINA-CHÁVEZ JL 7

4. INTRODUCCIÓN:

Las complicaciones de la cirugía gastrointestinal son una de las grandes

afrentas terapéuticas para el cirujano y entre las principales causas de lesiones

gastrointestinales se encuentran aquellas causadas por accidentes automovilísticos,

heridas por arma blanca o proyectil por arma de fuego, traumatismo penetrante y

cerrado de abdomen, lesiones creadas por intervención quirúrgica (intencionales o

inadvertidas), enfermedades inflamatorias, infecciosas, de origen vascular,

neoplasias (benignas o malignas) y lesiones posteriores a la radiación. La presencia

de procesos inflamatorios consecutivos a cualquiera de las causas anteriormente

señaladas ocasiona la degeneración o devascularización con ruptura de las paredes

intestinales y fuga de su contenido; esto produce signos y síntomas característicos,

tales como: fiebre, taquicardia, leucocitosis, peritonitis, sepsis abdominal y falla

orgánica múltiple; estado que si no es corregido a tiempo causará la muerte del

enfermo.

Para la corrección de esta grave patología es necesario realizar una pronta y

eficiente estabilización hemodinámica, junto con el empleo de antibióticos

adecuados; medidas que utilizadas antes de la intervención quirúrgica mejoran el

pronóstico.

Durante la cirugía, en una cavidad contaminada se requiere de realizar la

resección del segmento de intestino dañado con anastomosis del mismo para reparar

la lesión y los buenos resultados de este procedimiento dependerán en gran medida

de tres factores: 1) la respuesta intestinal a los materiales de sutura, 2) los factores

locales del intestino y, 3) de las condiciones propias de la cavidad abdominal. De

estos últimos influye además, si la cavidad abdominal está infectada parcialmente o

con peritonitis generalizada, de la presencia de lesiones en otros órganos y del

estado general del enfermo, es decir, si existe deshidratación con desequilibrio hidro-

electrolítico o si hay un estado de choque, sepsis ó desnutrición.

Durante los últimos 5 años se ha demostrado que a nivel del tubo digestivo el

óxido nítrico (ON) es el transmisor inhibidor primario de los nervios no adrenérgicos

no colinérgicos. (NANC) Una de las pruebas que apoyan este hecho es la

observación de que los inhibidores de la síntesis de este gas reducen, o incluso

MEDINA-CHÁVEZ JL 8

suprimen la neurotransmisión inhibidora de NANC. Además, la oxihemoglobina que

se une al ON para inactivarlo también inhibe las respuestas neuronales de NANC.

Normalmente, durante la estimulación neuronal se libera ON sin embargo, su

aplicación exógena ejerce efectos inhibidores similares a los de la estimulación de

NANC: una hiperpolarización rápida del potencial de membrana celular y una

relajación del músculo liso gastrointestinal.

Adicionalmente, se ha encontrado que la enzima necesaria para la síntesis de

ON (la sintetasa de óxido nítrico, ONS) se localiza en neuronas entéricas que inervan

la capa de músculo liso circular y que se proyectan distalmente hacia otros ganglios

mientéricos; lo que sugiere que estas neuronas llevan los reflejos inhibidores

descendentes y juegan un papel importante en la cicatrización de las heridas. Sin

embargo, aunque existen necesidades diferentes de ON en los diversos tipos de

heridas, la modulación de esas necesidades es importante. Es decir, tanto la

deficiente como la excesiva producción de ON invariablemente conduce al deterioro

de la cicatrización, un efecto debido a la acción que el ON ejerce a nivel molecular,

celular y fisiológico. Así, la modulación del metabolismo del ON representa un

potencial terapéutico útil para mejorar la cicatrización de las heridas. En este sentido,

en la endotoxemia causada por la cicatrización de la anastomosis de colon, Thornton

et al. (1997) mostraron la existencia de una correlación entre el marcado incremento

en la producción de ON y en la síntesis de colágena de tejidos anastomóticos. Sin

embargo, otros compuestos donadores de ON usados durante mucho tiempo como

potentes vasodilatadores, como es la nitroglicerina sublingual y el nitroprusiato de

sodio intravenoso actúan como moderadores de la liberación de este gas.

Por lo antes expuesto, consideramos que el cirujano puede modificar la

frecuencia de presentación y mortalidad causada por las complicaciones post-

operatorias de las anastomosis intestinales a través de un correcto manejo médico-

quirúrgico desde el preoperatorio, transoperatorio y en el postoperatorio inmediato

tomando en cuenta factores locales tales como: la inflamación, la infección o la

respuesta a los materiales de sutura, así como factores generales tales como: la

hipoperfusión de los tejidos, la sepsis, la desnutrición de los pacientes, así como la

modulación de la respuesta inflamatoria.

MEDINA-CHÁVEZ JL 9

5. MARCO TEÓRICO: 5. A) Antecedentes Científicos:

Desde la antigüedad, se conoce el grave problema que representan las

lesiones de los órganos ubicados en la cavidad abdominal. La mayoría de las veces

estas lesiones causan la muerte (por sepsis abdominal) o dejan secuelas como una

fístula entero-cutánea. En la Biblia se describe que “Ehud apuñaló a Eglon, empujó

su mano hacia delante, tómola y apuñaló su vientre... y la suciedad salió, por lo tanto

Eglon fue asesinado” (Jud.3:21 a 22). Celsus (53 a. C a 7 d. C.) refirió que nada

bueno se podía hacer cuando el intestino ha sido penetrado. John Hunter (1781)

observó una conducta conservadora en presencia de fístulas y expresó que “nada

debe hacerse, proteger la herida y cuando el contenido viscoso de la herida

disminuya, podemos esperar una curación”. El cirujano William Beaumont1 y la

fístula gástrica del paciente Alexis St. Martín aportó un gran avance al estudio de la

fisiología gastrointestinal en humanos, puesto que este paciente vivió 58 años con la

fístula y murió hasta los 83 años de edad.

En la actualidad, las complicaciones posquirúrgicas del aparato digestivo

dadas por una cavidad abdominal contaminada siguen representando un problema

de salud relevante dentro del medio hospitalario. Hasta hace algunas décadas, estas

condiciones resultaban de difícil manejo, por su localización y la siempre presente

amenaza de infección diseminada. Por fortuna, en los últimos años se han

desarrollado recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que permiten un manejo

más seguro y con un mejor pronóstico para el paciente. Algunas complicaciones

tales como las dehiscencias, las fístulas y los abscesos se presentan más

frecuentemente después de la cirugía de urgencia y su frecuencia se calcula entre un

2 y 5 % de entre todas las cirugías realizadas en el aparato digestivo. En estos casos

la mortalidad varia entre el 20 y el 30%. Los factores que Influyen en su aparición

son: el trauma, la obstrucción intestinal, la necrosis pancreática infectada, la

apendicitis perforada, el cáncer y los tejidos sometidos a radiación entre otros.

Además de lo anterior, existen complicaciones que por sí mismas repercuten en el

MEDINA-CHÁVEZ JL 10

dolor humano causando sufrimiento del enfermo y la familia, perdida de calidad de

vida e influyen en el costo económico que esto representa a la familia y la sociedad.2

5.A 1. Anatomía del colon:

Embriológica y funcionalmente, el colon se divide en dos partes: 1) Una

porción proximal que va del ciego y se continúa hasta el centro del colon transverso,

la cual al igual que el intestino delgado, deriva del intestino medio embrionario y

recibe su aporte sanguíneo de la arteria mesentérica superior. Esta porción comparte

una importante función absorbente con el intestino delgado; 2) una porción distal que

deriva del intestino posterior y recibe su irrigación sanguínea en su mayor parte, de la

arteria mesentérica inferior y de sus ramas. La mitad izquierda es esencialmente una

unidad de almacenamiento que posee función digestiva o absortiva escasa o nula.3

Tamaño del colon:

En los animales el tamaño del colon depende en parte de los hábitos

dietéticos de la especie. En los herbívoros, el colon es grande y tiene bolsas cecales

espaciosas que permiten la digestión bacteriana de las fibras de celulosa, una de los

componentes más voluminosos de la dieta de estos animales. En los carnívoros, el

colon es relativamente corto y aún cuando el ser humano es omnívoro, su colon es

más parecido al del carnívoro que al del herbívoro.

Las proporciones entre longitud nariz-ano-talla-corporal oscilan entre 2.54 y

3.69 m y la longitud total del colon va de 91 a 125 cm El diámetro del colon

disminuye progresivamente en sentido distal desde un máximo en el ciego (8.5 cm)

hasta un mínimo en sigmoides. (2.5 cm)

Para identificar un asa de colon, el cirujano utiliza cuatro características

visibles a simple vista:

1) Una que se extiende desde la punta del ciego hasta el recto en la

cual existen las llamadas tenias (del latín, cintas) tres bandas

musculares longitudinales separadas, de aproximadamente 0.8 cm

de ancho situadas equidistantemente alrededor de la circunferencia

del colon y que convergen en la base del apéndice.

MEDINA-CHÁVEZ JL 11

2) La pared del colon se caracteriza por presentar los haustros (del

latín, lo que extrae agua, como un cubo), que son inconstantes

saculaciones visibles entre las tenias, que si se separan hacen

visibles los pliegues semilunares, los cuales reducen el calibre, pero

nunca ocluyen la luz del colon.

3) La superficie serosa del colon está peculiarmente cerrada por los

apéndices epiplóicos, unas formaciones adiposas alargadas del

peritoneo.

4) Debido a la ausencia de mesenterio a lo largo del segmento

ascendente y descendente del colon y al ser relativamente corto a lo

largo del segmento transverso, la disposición del colon es

relativamente fija en comparación con las asas móviles del intestino

delgado. Una excepción es el segmento sigmoide, que puede tener

un mesenterio ancho y largo.

Segmentos del colon:

Los segmentos del colon se designan sucesivamente: ciego, colon ascendente

ángulo hepático (derecho), colon transverso, ángulo esplénico (izquierdo), colon

descendente, colon sigmoide y recto. (Figura 1)

a) Unión ileocecal: La entrada del intestino

delgado en el colon se halla situada solamente a

unos 15 centímetros diagonalmente del

ligamento de Treitz, siendo el yeyuno más

proximal y el ileon más distal a pesar de que su

polaridad es opuesta. El íleon terminal asciende

en la porción derecha de la pared medial

posterior del colon. Los últimos centímetros

terminales del íleon pueden estar fusionados a

la pared media del ciego y aparecer

normalmente fijos en las radiografías. El íleon

terminal puede además estar sujeto por una

membrana triangular o cuadrilátera al borde Figura 1. Anatomía del colon

MEDINA-CHÁVEZ JL 12

antimesentérico del íleon distal y al peritoneo parietal que reviste la fosa iliaca

derecha. Cuando aboca en el colon, la luz del íleon sigue una dirección horizontal o

incluso ligeramente desciende, ofreciendo en las radiografías la configuración de un

cuello, cabeza y pico de pájaro. (Figura 2)

Figura 2. Muestra la unión

ileocecal, la cual en las radiografías

posee la configuración de un cuello,

cabeza y pico de pájaro

b) Ciego. Este es la bolsa del colon localizada por debajo de la entrada del

intestino delgado y toma su nombre de la palabra latina caecus, que significa ciego.

Por lo general, el ciego es más ancho (8.5 cm) que largo (6.5 cm) y cuando la

rotación del intestino ha sido completa, este se aloja en la fosa iliaca derecha.

Cuando el colon es voluminoso, el ciego puede extenderse hasta la línea media, y en

el caso de rotación incompleta, este puede permanecer en el hipocondrio derecho o

incluso en el lado izquierdo del abdomen. El ciego constituye una prominencia del

borde antimesentérico del intestino más que un segmento en línea de continuidad, y

carece de un verdadero mesenterio.

c) Apéndice vermiforme. Una estructura parecida a una lombriz originalmente

es el ápex cecal, un apéndice que es un tubo en fondo de saco ciego de 0.8 cm de

diámetro en termino medio, con una longitud de 8.5 cm pero varía desde 2.5 hasta

22.5 cm a causa del desarrollo anormal del ciego, la base del apéndice se origina en

la cara antero posterior del ciego y se halla totalmente desarrollado a unos 2.5 cm

por debajo de la unión ileocecal. (Figura 3)

MEDINA-CHÁVEZ JL 13

d) Colon ascendente: Desde la unión

ileocecal el colon asciende por la derecha delante

de los músculos cuadrado lumbar y transverso del

abdomen hasta un nivel que cubre el polo inferior

del riñón derecho. Una distancia de unos 20 cm por

encima se encuentra la cara inferior del lóbulo

hepático derecho junto a la vesícula biliar, ahí forma

el colon un ángulo agudo en dirección medial y

descendente que constituye el ángulo hepático.

e) Colon transverso: Este segmento es él más largo (40 a 50 cm) y a menudo

el más movible del colon. Se extiende a través del abdomen anterior entre los

ángulos hepático y esplénico, su porción central más colgante alcanza una nivel

variable, pudiendo en sujetos normales erectos alcanzar la pelvis.

f) Colon descendente: En su descenso del ángulo agudo en el hipocondrio

izquierdo el colon pasa por el borde lateral del riñón izquierdo, se dirige hacia dentro

y desciende por la fosa formada entre los músculos psoas y cuadrado lumbar, la

unión del colon descendente y el sigmoides no está muy delimitada, sino que el nivel

de la cresta iliaca izquierda adyacente sirve para actuar de punto de referencia

apropiado aunque sea arbitrario.

g) Colon sigmoide: Desde el punto en que el

colon descendente alcanza la cresta iliaca izquierda

hasta el comienzo del recto, en el repliegue del

peritoneo, forma a menudo una gran “S”, de ahí su

nombre, puede ser corto o largo (desde 15 hasta 50 cm)

con un gran mesenterio que le permite una gran

movilidad.

h) Recto. (Fig. 4) Al contrario de lo que indica su

nombre, el recto tiene un curso curvo y una luz en

Fig. 4, recto, sigmoides. zig-zag visto desde la cavidad abdominal. El recto empieza

donde termina el mesocolon pélvico y a través del rectoscopio, empieza en el ángulo

MEDINA-CHÁVEZ JL 14

agudo donde la mucosa arrugada del colon sigmoide se convierte en la lisa del recto.

Estos puntos se hallan al nivel de la tercera vértebra sacra. La pared rectal posterior

sigue la curva de la concavidad sacra, mientras que la luz del recto es fusiforme. Su

porción media recibe el nombre de ampolla rectal. La luz está deprimida por tres

pliegues semicirculares de altura variable, generalmente dos en el lado izquierdo y

uno en el derecho, estos pliegues a modo de anaquel se conocen como válvulas de

Houston superior media e inferior, y sirven como señales apropiadas para designar la

altura de las lesiones observadas en la mucosa recto

i) Conducto anal: El suelo de la pelvis es un diafragma fibromuscular en forma

de embudo en el que los orificios permiten el paso de estructuras tubulares, a saber:

el recto, la uretra, y en la mujer la vagina El curso del conducto anal es corto 3 cm

pero está fuertemente protegido por la musculatura, que consiste en una trama

compleja de fibras musculares tanto lisas como estriadas.

j) El esfínter interno del conducto anal es en realidad una continuación de las

fibras musculares lisas circulares del recto; se extiende hasta 1 centímetro por dentro

del orificio anal, sus fibras están agrupadas en haces imbricados.

k) El esfínter externo forma un collar alrededor del conducto anal; por arriba

sus fibras se mezclan con las del músculo elevador del ano, se inserta por detrás en

el cóccix y por delante en el cuerpo perineal. Los esfínteres interno y externo se

hallan separados por una delgada capa de fibras elásticas y fibras musculares

longitudinales, que son una prolongación

de la capa muscular longitudinal externa

del recto. De la misma manera que un

modista resuelve el problema de adaptar

una blusa a un talle estrecho mediante

pliegues, la mucosa de la ampolla rectal se

dispone también en pliegues al penetrar en

el estrecho conducto anal. Estos pliegues

longitudinales comprenden las columnas de

Morgagni rectales que terminan en las papilas del ano. Figura. 5 Ano-recto

MEDINA-CHÁVEZ JL 15

Irrigación sanguínea y ontogenia:

La ontogenia del colon se refleja en la irrigación sanguínea, que deriva de dos

fuentes principales: la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.

La primera irriga a todo el intestino y se desarrolla a partir del colon transverso

embrionario que se extiende desde el duodeno hasta aproximadamente la parte

media del colon transverso y la segunda, irriga la parte del colon que se desarrolla a

partir del intestino primitivo posterior y se extiende desde la parte media del colon

transverso hasta el recto. La porción más inferior del recto y el conducto anal se

hallan irrigados por las arterias pares rectales media e inferior (hemorroidales) las

cuales son ramas de la arteria iliaca interna o hipogástrica. Se calcula que el flujo

sanguíneo en el colon es de 0.3-0.8 ml de sangre /min /ml de tejido. (Fig. 6)

Arteria Mesentérica Superior: Por lo general, el colon derecho tiene una rama

arterial principal en cada uno de sus tres segmentos:

a) El ciego y su apéndice junto con el íleon

terminal, están irrigados por la arteria

ileocólica;

b) El colon ascendente por la arteria cólica

derecha y,

c) La porción proximal del colon transverso

por la arteria cólica media

.

Figura 6. Irrigación sanguínea del colon

Estas tres ramas se originan en el lado derecho de la arteria mesentérica

superior al empezar con el origen de la rama cólica media inmediatamente después

de la presencia del vaso principal por debajo del páncreas y sobre la porción

transversal del duodeno. Las ramas cecales anterior y posterior rodean el ciego. Una

rama apendicular desciende por detrás del íleon y a lo largo del borde libre del meso-

MEDINA-CHÁVEZ JL 16

apéndice para suministrar la única fuente de sangre para el apéndice. Una rama

ascendente irriga el colon ascendente proximal cuando pasa a anastomosarse con la

descendente de la arteria cólica derecha, a su vez esta rama se anastomosa con la

rama derecha de la arteria cólica media y la rama izquierda se comunica

generalmente con la rama cólica izquierda superior de la arteria mesentérica inferior.

Estas anastomosis junto con los arcos formados por las diversas arterias sigmoideas

constituyen la arteria marginal de Drummond, (Fig. 7) que representa una cadena de

circulación colateral para casi toda la longitud del colon.

Arteria mesentérica inferior: Se origina en la aorta al nivel de la tercera

vértebra lumbar, por debajo del segmento transversal del duodeno, la arteria

mesentérica inferior desciende por debajo del peritoneo y dirige sus ramas hacia la

izquierda y abajo. La primera rama es la arteria cólica izquierda que se bifurca a la

manera de las ramas cólicas de la arteria mesentérica superior, aportando una rama

ascendente y una rama descendente a la arteria marginal de Drummond.

Las dos a cuatro ramas siguientes de

la arteria mesentérica inferior se conocen

conjuntamente como arterias cólica izquierda

inferior o sigmoideas Al penetrar en la pelvis

la arteria mesentérica inferior continúa como

arteria rectal superior. (hemorroidal) Sus

ramas terminales circundan la parte superior

del recto, perforan la capa muscular y se

ramifican por la submucosa, enviando

pequeñas ramas hasta las columnas anales.

Figura 7. Irrigación arco de Drummond

Arteria iliaca interna (hipogástrica): Las arterias rectales medias o

hemorroidales contribuyen en poco a la irrigación del recto, a menudo están

MEDINA-CHÁVEZ JL 17

parcialmente obliteradas. El conducto anal se halla irrigado por la pareja de arterias

rectales (hemorroidales) inferiores, que derivan de las arterias pudendas internas, a

su vez ramas principales de las arterias iliacas internas. En variable proporción,

existen finas comunicaciones entre las ramificaciones de las tres arterias rectales.

Raramente se anastomosan estas arterias rectas y hay poca extensión longitudinal

en sus ramificaciones submucosas. Por esta razón es importante preservar todas las

arterias rectas en el sitio de la transección. Además, la observación anatómica de

que las arterias rectas son estrictamente arterias terminales ayuda a explicar la

susceptibilidad a la colitis isquémica segmentaria en los casos de enfermedad de las

arterias pequeñas.

Retorno venoso: En general las arterias descritas van acompañadas de venas

que llevan los mismos nombres. Las tres tributarias cólicas de la vena mesentérica

superior vuelven la sangre de la mitad derecha o proximal del colon. La vena

mesentérica superior, que cursa a la derecha de su arteria, asciende por delante de

la vena cava inferior y recibe ramas del intestino delgado. Al nivel de la segunda

vértebra lumbar y por detrás de la cabeza y cuello del páncreas la vena mesentérica

superior se une a la vena esplénica

para formar la vena porta. Figura 8

La vena mesentérica inferior;

empezando con la vena rectal

(hemorroidal) superior y recibiendo

después sus tributarias cólicas

izquierdas, asciende por detrás del

peritoneo a la izquierda de su arteria y

desemboca generalmente en la vena

esplénica, donde yace empotrada en

la cara posterior del cuerpo del

páncreas. Un curso alternativo lleva a

la vena mesentérica inferior hacia el

centro a través de la raíz de la arteria mesentérica superior para alcanzar

directamente la unión formada por las venas mesentéricas superior y esplénica.3

Figura 8. Drenaje Venoso

MEDINA-CHÁVEZ JL 18

Debido a la existencia de comunicaciones por abajo libres entre estos plexos y

las ramificaciones de la vena rectal superior por arriba, la hipertensión portal se

transmite directamente a los plexos hemorroidales que se distienden después para

formar las abultadas hemorroides que con tanta frecuencia son observadas en la

cirrosis.

Vasos Linfáticos: (Fig. 9) El colon está provisto de densas mallas de capilares

linfáticos y de abundantes agregados de folículos linfáticos; sus paredes son

drenadas por vías linfáticas que siguen dos caminos principales: los vasos

mesentéricos superior e inferior. El flujo retrógrado se halla retardado por numerosas

válvulas semilunares y las dilataciones fusiformes entre las válvulas confieren un

aspecto de cuentas de rosario a los conductos

linfáticos distendidos. Los vasos linfáticos que drenan

los segmentos del colon sostenidos por un

mesenterio se alojan dentro de las hojas del

mesenterio, desde otros segmentos los vasos

linfáticos cursan por debajo del peritoneo parietal. A

ambos lados de los conductos linfáticos agrupados se

encuentran numerosos ganglios linfáticos en forma

de habichuela que presentan tamaños variables. En

general los ganglios linfáticos del intestino se

disponen en tres grupos que forman una cadena

sucesiva: los ganglios paracolícos, que se encuentran

situados a lo largo del curso de la arteria marginal y

que reciben vasos linfáticos eferentes desde la pared del colon, los ganglios

intermedios, agrupados a lo largo de los vasos sanguíneos cólicos radiantes, y de los

ganglios centrales reunidos en las raíces de los vasos próximos a la aorta, los

conductos se comunican permitiendo la circulación linfática colateral. El

conocimiento de los linfáticos del colon es de gran utilidad para comprender el

desarrollo y la propagación del cáncer y para realizar un tratamiento adecuado. El

conocimiento de la rica red de vías linfáticas, de sus frecuentes intercomunicaciones

Figura 9. Linfáticos

MEDINA-CHÁVEZ JL 19

y de sus numerosos ganglios linfáticos dicta la necesidad de una amplia escisión de

tejidos potencialmente neoplásicos en toda resección de un cáncer del colon3.

Inervación:

La regulación nerviosa de la actividad motora y secretora del colon y la

sensibilidad visceral primaria desde éste se realiza por intermedio exclusivamente de

los elementos del sistema nervioso autónomo. La inervación autónoma comprende

tanto componentes extrínsecos como intrínsecos. Los primeros incluyen ganglios,

plexos y fibras que inervan el colon, pero se hallan por fuera de la pared del colon,

los intrínsecos consisten en la abundante red de fibras y células ganglionares que se

alojan en la submucosa y en la pared muscular del intestino, aún cuando los

componentes extrínsecos son anatómicamente más importantes, las vías intrínsecas

son de mayor importancia funcional.

Para el colon, lo mismo que otros órganos, la inervación autónoma comprende

tanto las vías simpáticas como las parasimpáticas. Ni anatómica ni funcionalmente

se excluyen éstas mutuamente. En muchas situaciones haces y plexos nerviosos son

compartidos por fibras simpáticas y parasimpáticas. En resumen, son rasgos

distintivos los siguientes: a) anatómicamente las fibras parasimpáticas pre-

ganglionares son notablemente largas, extendiéndose continuamente desde el tronco

cerebral hasta la pared del colon antes de terminar en las sinapsis dentro de los

plexos mientérico y submucoso, mientras que la primera sinapsis entre fibras

simpáticas está situada dentro de los ganglios extrínsecos al intestino, y b)

funcionalmente las descargas posganglionares por las fibras parasimpáticas

terminales son efectuadas por la liberación de acetilcolina (de ahí, el nombre de

fibras colinérgicas), en tanto que las descargas posganglionares por las fibras

simpáticas terminales son efectuadas por una sustancia de tipo adrenalínico (fibras

adrenérgicas)

Inervación simpática: Las células efectoras de origen para todo el sistema

nervioso simpático están situadas en las astas laterales de la medula espinal desde

el octavo segmento cervical o primero dorsal hasta el primero o segundo segmento

lumbar. Los axones de estas células emergen a ambos lados como parte de las

MEDINA-CHÁVEZ JL 20

raíces nerviosas espinales anteriores correspondientes a sus niveles de origen, pero

después abandonan los nervios espinales como fibras mielínicas dentro de los

comunicantes blancos que se dirigen a la cadena paravertebral de ganglios cercana,

la mayoría de las fibras posganglionares pasan el ganglio sin alteración después de

bajar o subir varios segmentos para hacer sinapsis, más allá de los ganglios

paravertebrales se reúnen estas fibras en varios haces para constituir los nervios

esplácnicos. Las comunicaciones entre estos ganglios y dentro de estos plexos son

tan numerosas que es casi imposible trazar el curso de una sola fibra nerviosa desde

su entrada en el nervio esplácnico hasta su terminación especifica final, sin embargo

cada fibra simpática preganglionar encuentra una sinapsis dentro de los ganglios

preaórticos: la fibra que emerge es posganglionar y adrenérgica. Las fibras

posganglionares alcanzan después sus órganos efectores y se adhieren a la

adventicia de las arterias cuando se ramifican por la pared del colon3.

Inervación parasimpática: Las fibras preganglionares que conducen impulsos

parasimpáticos toman su origen en sólo dos niveles del sistema nervioso central: de

la medula oblongada como fibras eferentes craneales y de las astas anteriores, del

segundo, tercero y cuarto segmentos sacro, de la medula espinal como fibras

eferentes sacras. La mayoría de las fibras que componen el sistema craneal eferente

se reúnen para formar los nervios vagos (X par craneal), que descienden a lo largo

del esófago y se ramifican profusamente al nivel del plexo celiaco. Las fibras del

vago llegan hasta el colon tanto independientemente en el mesenterio como en

compañía de las ramas cólicas de la arteria mesentérica superior. Las fibras de los

troncos sacros eferentes emergen en las raíces anteriores de los correspondientes

nervios sacros, pero se desvían pronto para reunirse en haces como nervios pélvicos

(nervios erectores) que a su vez contribuyen a formar los plexos hipogástricos, los

cuales junto con sus intercomunicaciones constituyen la importante inervación

intrínseca del intestino, que es capaz de funcionar independientemente de los

componentes extrínsecos. Un segmento de intestino aislado, mantenido vivo pero

desprovisto de su inervación extrínseca, puede mostrar peristaltismo rítmico con un

estímulo apropiado. Clínicamente se reconoce que los enfermos desprovistos de

inervación parasimpática extrínseca, como después de la vagotomía o de la

MEDINA-CHÁVEZ JL 21

inervación simpática extrínseca, como después de una esplacnicectomía

toracolumbar, mantienen por lo general una función intestinal especialmente normal.

Al contrario, los enfermos que carecen de plexos mientéricos y submucosos,

congénitamente como en la enfermedad de Hirschsprung o bien como una secuela

de la enfermedad de Chagas adquirida, presentan un notable trastorno de la

actividad motora intestinal.

Vías aferentes del colon y del recto: Como en otras regiones del tubo

digestivo, la mucosa intacta del colon y del recto es insensible a los estímulos

ordinarios. Por encima de la línea pectínea puede obtenerse material para biopsias

de la mucosa rectal sin que el enfermo experimente dolor. Los receptores sensoriales

dentro de la pared del colon reaccionan a la distensión, como ocurre en la distensión

gaseosa o en la colonoscopia y a la hipertonicidad muscular, como en el espasmo.

El epitelio anal, al ser piel y estar revestido por finos receptores sensoriales,

es peculiarmente sensible a los estímulos que producen prurito y dolor. Incluso las

lesiones más insignificantes del conducto anal y de la piel perineal puede ser el

origen de molestias considerables. Estos impulsos son transmitidos precisamente por

vías aferentes somáticas.3

5.A 2. Fisiología del colon

El colon no solo completa la elaboración de los desechos intestinales, sino que

participa en forma importante en el mantenimiento de los balances hídrico y

electrolítico, intercambiando considerables cantidades de sales a través de su

membrana y devolviendo agua a la circulación. Posee microorganismos simbióticos

que habitan el colon desempeñan varias funciones metabólicas y son parte de la

dieta de los animales. El colon muestra una notable versatilidad, adaptando su

fisiología a los frenéticos cambios de la sociedad en que vivimos. Al hacerlo así,

responde a una compleja jerarquía de controles que, en el ser humano operan en

todos los niveles, desde el tejido periférico mismo hasta la corteza cerebral.

Dada la histología del colon, este es un tubo constituido principalmente de una

variedad de músculos lisos con una rica red vascular, sin embargo con un flujo

sanguíneo relativamente pequeño. Su tarea no es solo la de impulsar, sino de

MEDINA-CHÁVEZ JL 22

albergar los productos de desecho de la digestión, mezclarlos y desecharlos y de

entregar las heces al recto para su evacuación. Esta última actividad requiere de dos

tipos distintos de actividad motora, incluidas las contracciones que a veces son

propulsivas, otras veces no propulsivas; en ocasiones rítmicas y otras veces

sostenidas.

Actividad Motora del colon:

El colon como el estómago es un órgano intermitentemente activo y una

ingurgitación transitoria y un aumento periódico del flujo sanguíneo en la mucosa

acompañan a la vigorosa actividad contráctil de las capas musculares.

Los movimientos musculares en la pared intestinal no son reflejados

necesariamente en cambios de la presión intraluminal. Hay dos tipos motores de

movimientos: en uno el contenido no es propulsado, sino firmemente mantenido en

su lugar y comprimido para transferir agua y sales al torrente sanguíneo; el otro, es

propulsivo y simplemente mueve el contenido por el largo tubo angulado hacia el

recto. Ambos tipos de actividad son intermitentes, se alternan uno y otro y se

interrumpen con periodos de inactividad.

Contracciones segmentarias desecantes no propulsoras: En éste modo de

comportamiento el colon ejerce altas presiones intraluminales en virtud de una

secuencia de contracciones localizadas y casi oclusivas, que temporalmente aíslan

cortos segmentos del órgano unos de otros, dividiendo así el tubo intestinal en una

serie de pequeños compartimientos, la presión intraluminal puede alcanzar 80 cm de

agua, cuando sales y agua es eliminada y reabsorbidas por la rica red vascular

circundante.

Contracciones propulsoras de transporte: Los movimientos musculares

requeridos para transportar el contenido del colon desde el ciego hacia arriba por el

colon ascendente, de derecha a izquierda por el colon transverso y hacia abajo por el

colon descendente y sigmoides hasta el recto, son organizados en un tipo complejo

enteramente diferente del que origina el intercambio de sal y agua. Durante la

propulsión el comportamiento del colon derecho, difiere notablemente del izquierdo. 4

MEDINA-CHÁVEZ JL 23

Tiempo de tránsito:

Es poco útil tratar de establecer una norma precisa para la velocidad de

evacuación del alimento ingerido, según el comportamiento del estómago y el

intestino delgado, así como de la intensidad de la actividad colónica y del predominio

relativo de las contracciones desecantes frente a las de transporte, el tránsito de la

boca al recto puede variar de 3 o 4 horas a 3 a 4 días o más, algunos materiales son

evacuados más rápido que otros.

Defecación:

El acto de la defecación supone un elegante comportamiento adaptativo del

colon. En muchos individuos el recto está más o menos vacío hasta que llega el

momento de la defecación. La inervación aferente de la pared del recto detecta los

efectos mecánicos del incremento de presión y distingue entre la distensión debida a

una masa fecal de aquello provocada por líquido o gas. La precisión de tal distinción

sensitiva se pierde en cierto grado en las personas estreñidas quienes a menudo

mantienen el recto lleno, sin el ansia de defecar, o en individuos con una enfermedad

intestinal inflamatoria, especialmente colitis ulcerativa. La eliminación de los

productos de desecho se alcanza por la relajación de los esfínteres interno y externo

y a menudo con un aumento de la presión intraabdominal debido a la contracción de

la musculatura de la pared abdominal.4

Gas intestinal:

El revestimiento mucoso del colon interviene no solo en el intercambio de

metabolitos en la fase líquida sino también en la fase gaseosa. Según la dieta y la

población bacteriana del colon, en el flato expelido puede haber dióxido de carbono,

metano, hidrógeno y ácido sulfhídrico, pero desde el punto de vista de la economía

del organismo, la excreción de nitrógeno molecular a través del colon es

probablemente de máxima importancia.4

MEDINA-CHÁVEZ JL 24

Secreción y Absorción:

Las células caliciformes que cubren la superficie mucosa del colon secretan un

moco delgado que lubrica las heces y facilita el transporte. La secreción del moco

está bajo el control de células ganglionares del plexo submucoso de Meissner. Entre

los reguladores de la secreción de agua y electrólitos por el colon figuran los ácidos

biliares. El desoxicólico y quenodesoxicólico favorecen la actividad secretora.4

Control de la función colónica:

Regulación intrínseca: El colon aislado de su circulación normal y de su

inervación extrínseca responderá a estímulos tales como distensión con movimientos

coordinados caracterizados por contracción superior al estímulo y relajación inferior a

él. Ésta notable capacidad de adaptación implica, qué los plexos de Auerbach y

Meissner deben poseer un sistema integrado para percibir estímulos y formular

respuestas. La noradrenalina y la acetilcolina no solo actúan en forma recíproca

sobre la pared del colon sino que ejercen una sobre la otra un antagonismo mutuo

con respecto a liberación: es decir, la acetilcolina deprime la producción de

noradrenalina, y ésta, o la adrenalina, deprime la liberación de acetilcolina. La

restricción en la nutrición que supone la privación de colina deteriora el efecto de la

acetilcolina después de operaciones abdominales debido a una reducción de la

colina en el plasma.4

Microflora del colon:

El colon del feto es estéril y la flora bacteriana se establece después del

nacimiento. El tipo de microorganismos presentes en el colon depende en gran parte

de los factores ambientales y alimentarios, se estima que las heces contienen hasta

400 especies diferentes de bacterias autóctonas. (nativas) Una de las funciones más

interesantes de la flora bacteriana normal es rechazar e inhibir la proliferación de

microorganismos patógenos, como la Salmonella y Vibrio Cholera. Ciertamente en

portadores que albergan tales microorganismos quizá no sea posible recuperarlos en

las heces, debido a los efectos microbicidas de la flora colónica normal atribuibles a

MEDINA-CHÁVEZ JL 25

los productos de su metabolismo, probablemente ácidos grasos de cadena corta

como butílico, propiónico y acético.5

Microorganismos y economía del organismo:

Los microorganismos simbióticos del colon desempeñan importantes

funciones en la química del organismo. Sintetizan vitaminas del complejo B (biotina y

ácido fólico) y vitamina K. Las bacterias participan en la producción de amoniaco en

el proceso de digestión de las proteínas e hidrolizan urea excretada en el intestino

convirtiéndola en amoniaco; éste, a su vez, es absorbido por el sistema portal y

utilizado por el hígado. Las bacterias intestinales también representan un papel en la

regulación del metabolismo de los esteroides. Sales biliares, producidas en el hígado

a partir de colesterol, son secretadas por el sistema biliar en el duodeno. En su

mayor parte es reabsorbido de nuevo en el íleon y devueltas al hígado por la

circulación portal. Una porción de las sales biliares es llevada al colon, donde el

metabolismo bacteriano las convierte en ácidos biliares fecales que son eliminados

por el recto. Casi el 50% de la excreción total de esteroides del organismo se realiza

de esta forma.

Más de 99% de la flora fecal normal es anaerobia. Bacteroides fragilis es el

que más abunda y sus cuentas promedian la cantidad de 1010/g de heces húmedas,

Lactobacillus bifidus, clostridios y cocos de diversos tipos constituyen otros

anaerobios comunes. Las bacterias fecales aerobias son primordialmente coliformes

y enterococos. Escherichia coli es el coliforme predominante y se encuentra en

cuentas de 107/g de heces; otros coliformes aerobios incluyen Klebsiella, Proteus y

Enterobacter, el principal enterococo es Streptococcus faecalis. El microorganismo

productor de metano que predomina en el ser humano es el Methanobrevibacter

smithii.

Composición de las heces:

Normalmente, las heces están formadas por tres cuartas partes de agua y una

cuarta parte de material sólido que, a su vez, contiene un 30% de bacterias muertas,

un 10 a 20 % de grasas, un 10 a 20 % de materia inorgánica, un 2 a 3 % de

proteínas y un 30% de productos no digeridos y componentes secos de los jugos

MEDINA-CHÁVEZ JL 26

digestivos, como pigmento biliar y células epiteliales desprendidas. Gran cantidad de

grasa procede, principalmente, de la formada por las bacterias y de la que contienen

las células epiteliales descamadas.

Función de la válvula ileocecal:

Una de las funciones principales de la válvula ileocecal Fig. 10 consiste en

evitar el reflujo del contenido cecal desde el colon hacia el intestino delgado. Las

valvas de la válvula ileocecal sobresalen hacia la luz del ciego, por lo que el aumento

de la presión en éste que trate de empujar su contenido hacia ellas hará que la

válvula se cierre con fuerza. En general, la

válvula puede resistir una presión de

reserva de 50 a 60 centímetros de agua.

Además, desde varios centímetros antes

de la válvula ileocecal, la pared del íleon

posee una gruesa capa muscular llamada

esfínter ileocecal. De forma habitual, este

esfínter está ligeramente contraído y

reduce la velocidad del vaciamiento del

contenido intestinal hacia el ciego, salvo

inmediatamente después de una comida,

cuando el reflejo ileocecal intensifica el

peristaltismo de ésta región.6,7

Figura 10. Función válvula ileocecal

5.A 3. Histología del colon:

La pared del colon se compone de cuatro capas: la mucosa, la submucosa, la

muscular y la serosa.

Mucosa. Revestida por una sola capa de células epiteliales cilíndricas altas,

que incluyen abundantes células caliciformes, fuente de moco abundante. Las

células argentafines son relativamente prominentes en las profundidades de las

criptas glandulares del recto. La cara luminal de estas células epiteliales es un borde

MEDINA-CHÁVEZ JL 27

estriado similar al del intestino delgado. La capa filamentosa superadyacente a la

superficie luminal de las células epiteliales del colon, que tiene una relación íntima,

sino integral, con la membrana microvellosa. El epitelio cilíndrico simple está

sostenido por el tejido conectivo de la lámina propia, que contiene vasos sanguíneos

y linfáticos y fibras nerviosas amielínicas y que normalmente está infiltrada por

linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, y otros leucocitos, algunas células que

pueblan la lámina propia son “inmunologicamente competentes” es decir participan

en varias respuestas inmunes del colon. La mucosa está separada de la submucosa

por las delgadas muscularis mucosae, que están dispuestas en capas circulares y

longitudinales algo indistintas. Dentro del tejido conectivo más denso de la

submucosa se halla una rica malla de pequeñas arterias, venas y vasos linfáticos.

También se encuentra el plexo nervioso submucoso de Meissner. A lo largo de la

superficie externa de la capa muscular circular se hallan los grupos de células

ganglionares cuyas finas ramificaciones constituyen el plexo mientérico de Auerbach.

Fibras posganglionares amielínicas penetran a través del músculo para comunicarse

con el plexo submucoso.

Serosa: se caracteriza por presentar los apéndices epiplóicos grasos. Cuando

no se adhiere a la pared abdominal posterior, el colon está rodeado por el mesotelio

del peritoneo visceral.8

5.A 4. Embriología:

El desarrollo del ciego y del apéndice vermiforme, está estrechamente

relacionado con desarrollo del intestino medio: cuatro estructuras son consideradas

como derivadas del intestino medio: 1) el intestino delgado (sin la parte alta del

duodeno), 2) ciego y apéndice vermiforme, 3) colon ascendente y 4) mitad derecha

del colon transverso. Todas las partes del intestino medio están irrigadas por la

arteria mesentérica superior.9,10

5.A 5. Cirugía del colon:

Resección: Las primeras contribuciones apuntan al alivio de la obstrucción

intestinal; en 1710, Littré fue el primero en sugerir la factibilidad de abrir el colon para

aliviar una obstrucción en niños con ano imperforado. La primera cecostomía fue

MEDINA-CHÁVEZ JL 28

realizada por Pillore en 1776, por un carcinoma obstructivo y Durent en 1793 llevó a

cabo la primera cecostomía exitosa en un caso de ano imperforado. En 1797, Fine,

efectuó una cecostomía transversa en un paciente con carcinoma obstructivo del

rectosigmoides con recuperación, el gran peligro era el riesgo de peritonitis debido a

escape del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal.

La primera resección y anastomosis exitosa por carcinoma de colon fueron

informadas en 1844 por Reybard y en 1889 Czerny resecó exitosamente un tumor

con anastomosis termino-terminal. El riesgo de filtración era por supuesto alto,

particularmente en los casos obstruidos. En 1892, Bloch aconsejó la resección

extraabdominal del colon obstruido por un tumor; exteriorizaba el asa afectada junto

con el tumor, abría el intestino por encima de éste, esperaba un mes y luego

extirpaba el tumor, dejando extremos sanos en la incisión que anastomosaba más

tarde. En 1895, Paúl publicó su técnica de resección extraabdominal de cáncer de

colon, exteriorizaba el asa afectada, suturaba un tubo de vidrio en el intestino por

arriba y por debajo del sitio del tumor, extirpaba éste y luego aplastaba el espolón

entre dos porciones de intestino, cerrando finalmente el estoma. En cáncer fueron

clásicos los estudios de Miles los que demostraron la importancia de la remoción de

los ganglios linfáticos regionales en la limpieza de tumores rectales y sentaron las

bases para las modernas operaciones de resecciones amplias y adecuadas.

La cirugía moderna segura depende del desarrollo de anastomosis intestinales

eficaces, que datan de los primeros experimentos de Murphy, con su técnica con

botones en 1892 y contribuciones de Lembert, Halsted, los hermanos Mayo,

Cushing, Connell y Moyninhan, entre otros.11

Manejo general en preoperatorio de la cirugía colónica:

Los principios básicos de la resección y anastomosis del colon incluyen:

• Cuidadosa preparación del paciente para la operación.

• Cuidadosa preparación del colon para la operación, con limpieza mecánica y

cobertura antibiótica.

• Elección de una incisión generosa y bien planificada para una excelente

exposición.

MEDINA-CHÁVEZ JL 29

• Conocimiento del drenaje linfático e irrigación de las regiones en caso de

cáncer

• Construcción de una anastomosis con una adecuada irrigación y sin tensión.

• Cierre fuerte, adecuado y sin tensión de la incisión en la pared abdominal.

La infección postoperatoria de la incisión es particularmente común en la

cirugía de colon, debido al alto riesgo de contaminación a partir del intestino abierto,

que se disminuye en forma significativa este riesgo de infección con una adecuada

preparación intestinal junto con antibióticos preoperatorios.11

Antibióticos en Cirugía de Colon:

Antes que los médicos supieran que el contenido del colon estaba compuesto

principalmente de bacterias vivas y muertas, las operaciones en intestino grueso se

acompañaban constantemente de infecciones importantes que por sí mismas

causaban casi con la misma frecuencia la muerte del paciente, lo que hace necesario

de proveer al paciente con antibióticos protectores.12

Selección de antibióticos: Los patógenos aerobios, en particular los bacilos

Gram negativos son la principal amenaza para la supervivencia del paciente. Por

este peligro la selección de los antibióticos es muy importante: inicialmente los

aminoglucósidos fueron la elección, pero dada su nefrotoxicidad del 5 al 10% se han

relegado y sustituidos por cefalosporinas de tercera y cuarta generación así como

por las quinolonas. Para evitarse las infecciones los cirujanos añaden siempre algún

agente activo contra anaerobios (clindamicina o metronidazol) a la amikacina o

neomicina. Con estas diversas combinaciones de antibióticos se han observado

disminuciones importantes de las sepsis postoperatorias de la herida junto o

alternativamente con cefalosporinas de última generación o quinolonas.12

Preparación del Colon:

Los médicos dedujeron que sí era posible eliminar del intestino grueso todas

las bacterias que contenía, este tipo de cirugía se convertiría en una categoría “casi

limpia”. Los índices de infección serian similares a los que se observan

sistemáticamente en la cirugía limpia. Surgieron por tanto, dos técnicas para lograr

MEDINA-CHÁVEZ JL 30

este fin. 1) En una se incluía el molesto aseo mecánico del intestino. 2) En la otra se

administraban diversos antimicrobianos para esterilizar el tubo digestivo.

Aseo mecánico: Se desarrollaron muchos métodos para eliminar la materia

fecal de la luz intestinal. La mayor parte se basaba en diversas combinaciones de

catárticos con enemas e incluso asumía una connotación casi religiosa para cada

cirujano. Ninguna técnica se aceptó como estándar hasta que la administración de

Veteranos de Estados Unidos llevó a cabo un estudio multihospitalario sobre el valor

de la preparación intestinal preoperatoria. El protocolo incluyó el uso del sulfato de

magnesio como laxante y un programa especifico de enemas. Como resultado, estas

medidas se han constituido en el estándar aceptado en los últimos años.12

Profilaxis con antibióticos parenterales: El uso de antibióticos parenterales

para la profilaxis parecía tener poco valor hasta que el estudio de Polk y López-

Mayor (1969), demostró claramente en un estudio al azar, doble ciego que los

antibióticos parenterales administrados justo antes de la intervención podrían

disminuir de manera importante la frecuencia de infecciones.

Cierre de la herida: Se aconsejan diversas técnicas para cerrar la piel y tejido

subcutáneo, Cuando a habido contaminación importante, la infección de las heridas

superficiales puede reducirse al 10-15%, haciendo un cierre primario tardío , esto es

dejar abierta la piel y el tejido celular subcutáneo, realizar curaciones diarias y al 5to

día realizar el cierre de la herida, una vez que estemos seguros que no hay infección

de éstos tejidos, sin embargo, con el aseo mecánico adecuado del tubo digestivo y el

uso a tiempo de antibióticos, las infecciones del cierre primario rara vez deben pasar

del 5%.12

Traumatismo de colon y recto:

Las lesiones en el colon y en el recto pueden aparecer por diversos

mecanismos. Los agentes etiológicos más comunes son los accidentes

automovilísticos, las heridas por proyectil de arma de fuego y las heridas causadas

con arma blanca. Las lesiones pueden ocurrir en colon normal lleno de heces y, por

lo regular pueden llevar a la muerte sino son tratadas apropiadamente. El tratamiento

adecuado del colon con una lesión por traumatismo ha sido punto de notable

controversia en las últimas 3 décadas, algunos especialistas recomiendan aún el

MEDINA-CHÁVEZ JL 31

método de exteriorizar el segmento lesionado del colon, en tanto que otros insisten

en el cierre primario de la lesión en casos seleccionados. Sea cual sea el método hay

que recordar que es posible, en la mayor parte de los casos, evitar la muerte por la

lesión en el colon, sí ésta se trata en forma oportuna y adecuada. Además del

traumatismo externo, el colon puede sufrir lesión durante algunos métodos

diagnósticos y terapéuticos. Se han señalado casos de perforación durante procto-

sigmoidoscopia, y colonoscopia con polipectomía concomitante o sin ella, así como

perforación durante la práctica de una enema de bario. Se ha señalado que estos

tipos de lesión deben ser objeto de un método individualizado de tratamiento, en

tanto que otros piensan que puede emplearse para todas, un enfoque o

procedimiento estándar. La introducción de cuerpos extraños en colon y recto es un

problema que se observa cada vez con mayor frecuencia, en algunos centros que

tratan el mayor número de casos, se han sugerido algunos principios de tratamiento

de estos ya no tan raros problemas.13

Se recomienda hacer proctoscopia en el preoperatorio en toda lesión

penetrante que exceda o cruce la línea media de la pelvis en un intento por precisar

el diagnóstico de la lesión rectal, pues durante la operación puede ser difícil la

exploración completa del recto por vía transabdominal. En cuanto al tratamiento

quirúrgico de una lesión de colon son esenciales los siguientes factores para que sea

satisfactorio:

1) Lavado minucioso con grandes volúmenes de solución salina tibia en la

cavidad abdominal, teniendo cuidado de extraer todas las partículas extrañas

que existan, en la medida de lo posible.

2) No cerrar la piel y tejidos subcutáneos en la incisión quirúrgica, para disminuir

al mínimo la frecuencia de infecciones importantes en la herida y en particular

los casos de dehiscencia y evisceración.

Las lesiones del recto deben ser tratadas por reparación con suturas de la herida, sí

es grande, y por drenaje presacro y colostomía proximal. Los criterios corrientes

aplicados en la selección de pacientes para la reparación primaria de la lesión en

colon incluyen:

MEDINA-CHÁVEZ JL 32

1) El intervalo de tiempo que media entre la lesión y la práctica de la

intervención.

2) El tamaño de las lesiones en el colon.

3) La magnitud de la contaminación fecal.

4) Sí la herida está en la superficie antimesentérica o mesentérica del colon.

5) Sí la herida está en el hemicolon derecho o izquierdo

6) La presencia de otras lesiones concomitantes.

7) Si el enfermo se encuentra ya en estado de choque.

El candidato ideal para el cierre primario deberá tener:

o Una lesión menor de 2 centímetros de diámetro.

o Ser intervenido quirúrgicamente antes de que hayan transcurrido seis horas de

haber sufrido la lesión.

o La herida estará en el borde antimesentérico del colon.

o No estará en estado de choque el enfermo.

o No tendrá otras lesiones graves coexistentes.

Otro punto que debe tomarse en cuenta, es la experiencia del cirujano que

opera, en caso de duda, lo más prudente es el tratamiento más conservador; esto es

exteriorizar la lesión en forma de colostomía, o reparación primaria con colostomía

proximal, la colocación de drenajes abiertos tipo Penrose, a excepción de una lesión

retroperitoneal que pueda aparecer en presencia de una lesión de colon.13

5.A 6 Complicaciones en cirugía de colon:

Clasificación de fístulas gastrointestinales: Se clasifican como congénitas y

adquiridas. Las últimas se subdividen en: postoperatorias, traumáticas, espontáneas

(relacionadas a enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer, enteritis o por radiación)

de las fístulas adquiridas el 75-85% son postoperatorias.

El tratamiento inicial debe estar encaminado al control de la infección, apoyo

nutricio y programación de la intervención quirúrgica apropiada y oportuna. Siendo un

proceso dinámico en el cual debe funcionar al parejo un equipo multidisciplinario. Al

diagnosticar una complicación por dehiscencia de anastomosis o fístula cabe esperar

una tasa alta de morbilidad y una hospitalización prolongada.14 Aunque los progresos

que se han logrado en el campo de la asistencia quirúrgica durante los últimos

MEDINA-CHÁVEZ JL 33

decenios vuelven poco probable que un paciente quirúrgico tenga una tasa de

mortalidad mayor de 2% cuando se realiza una operación programada, la producción

de fístulas por complicaciones postoperatorias se acompaña aún de una tasa de

mortalidad de 20% en muchas series, pero la mortalidad global de los pacientes con

fístulas ha disminuido de manera notable desde la proporción de 43.3% en el

documento clásico de Edmunds LH Jr, hasta las cifras actuales de mortalidad que

varían entre 5.3 y 21.3%, esta mejoría ha sido resultado de la aplicación de apoyo

nutricional suficiente, en particular nutrición parentelal total, mejor comprensión de

asistencia con líquidos y electrólitos, mejoría en los cuidados de la herida cutánea y

del drenaje de la fístula y desarrollo de antibióticos más potentes y de mejores

técnicas quirúrgicas. Sin embargo ciertas fístulas por disrupción de las anastomosis

por ejemplo: las duodenales o yeyunales son muy productivas con altos contenidos

de líquido y electrolitos, tienen aún en la actualidad una mortalidad de

aproximadamente el 35%. Son siete los principios generales de importancia crítica

para el cuidado del paciente con fístulas gastrointestinales estos son:

1. Valoración inmediata y simultanea de su estado general, quirúrgico y nutricional.

2. Reanimación del enfermo, que incluye iniciar administración de líquidos y

electrólitos por vía intravenosa para corregir el déficit de volumen, electrólitos y

ácido-base.

3. Interrumpir la ingestión de la vía oral e instituir apoyo nutricional en forma enteral o

parenteral.

4. Obtener imágenes adecuadas del número y tipo de fístulas o trayectos. Sitio de

origen, trayectoria, presencia de un absceso relacionado.

5. Controlar y reducir la salida del material por la fístula.

6. Prevenir o tratar las complicaciones cutáneas.

7. Prevenir y tratar las complicaciones metabólicas y sépticas generales.

A pesar de éste plan terapéutico la tasa global de mortalidad se aproxima al

20%, de los pacientes que sobreviven, 90% experimenta cierre espontáneo de la

fístula en un plazo de cuatro a seis semanas, después del control de la infección. Por

lo tanto el restante 10% requerirá de cierre operatorio o tratamiento con apoyo

nutricio en el hogar.15 Las fístulas entero-cutáneas son complicaciones poco

MEDINA-CHÁVEZ JL 34

frecuentes, pero no raras para el cirujano que efectúa operaciones sobre el tubo

digestivo.

Es requisito indispensable conocer de manera precisa la cantidad de líquido

que se pierde por el drenaje, para anticiparse al déficit metabólico y corregir en forma

oportuna las pérdidas sostenidas.

Existen tres categorías diferentes en el sistema de clasificación fisiológica:

o Drenaje escaso: menor a 200 ml/24 horas

o Drenaje moderado: 201 a 500 ml/24 horas

o Drenaje abundante: mayor a 501 ml/24 horas

La malnutrición es un aspecto importante de la morbilidad y la mortalidad

relacionadas con las perdidas por fístulas entero-cutáneas y se encuentran en 55 a

90% de los enfermos.16 Algunos de los factores que predisponen a un enfermo a la

formación de complicaciones postoperatorias se encuentran bajo el control del

cirujano, y otros no lo están.17-19 Las medidas que disminuyen el riesgo de formación

postoperatoria de dehiscencias, fístulas o abscesos, son el uso de intestino sano

para efectuar la anastomosis en un sitio apartado del tejido inflamado o enfermo,

preparación mecánica preoperatoria del intestino, antibióticos intraluminales o por vía

intravenosa antes de la operación, hemostasia meticulosa, anastomosis sin tensión,

cierre adecuado de la pared abdominal, conservación de una capacidad suficiente de

transporte de oxígeno durante el periodo postoperatorio, y establecimiento de un

estado nutricional óptimo antes del procedimiento quirúrgico. En la cirugía del

hemicolon derecho, pueden presentarse fístulas duodenales como complicación, la

mortalidad global por fístulas de todas las causas se acerca al 30%. Las

complicaciones de las operaciones abdominales son la causa de fístula del intestino

delgado en 70 a 90% de los casos. Las causas son dehiscencia de la línea de sutura

anastomótica, enterotomía inadvertida o lesión inadvertida del intestino delgado en el

momento de cerrar el abdomen. Casi la mitad se debe a falla de la anastomosis.

Las anastomosis están en peligro a causa del flujo sanguíneo insuficiente por

desvascularización o hipotensión general, tensión sobre las líneas anastomóticas de

sutura, abscesos cerca de la anastomosis y anastomosis efectuadas sobre intestino

enfermo.16

MEDINA-CHÁVEZ JL 35

5.A 7 Principios generales de la cicatrización:

Las heridas desencadenan una cascada organizada y compleja de fenómenos

celulares y bioquímicos, la respuesta de la cicatrización puede dividirse en tres fases,

(Figura 11) superpuestas en un continuo: 1) hemostasia e inflamación; 2)

Proliferación, 3) maduración o remodelación. La ineficacia o la prolongación de una

fase puede retrasar la cicatrización o culminar en que quede abierta la herida en

forma permanente, ésta persistencia de herida sin cerrar es un problema clínico

importante, son enormes los costos asistenciales. Los mayores conocimientos de la

fisiología fundamental de la cicatrización permitirá entender con mayor claridad

procesos fisiopatológicos que impiden la cicatrización.20

Figura 11. Principios de la cicatrización

Hemostasia e inflamación: La fase inflamatoria es una etapa esencial de la

cicatrización, que se caracteriza por mayor permeabilidad vascular, quimiotaxis de

células desde la circulación al entorno de la herida; liberación local de citocinas y

factores de crecimiento, y activación de las células migratorias.21

La hemostasia antecede a la inflamación. La rotura de los vasos expone a la

colágena subendotelial a las plaquetas, y hace que se congreguen estas células y

activen las vías intrínsecas de la cascada de coagulación. El contacto entre colágena

y plaquetas y también la presencia de trombina, fibronectina y sus fragmentos, hacen

que se liberen citocinas y factores de crecimiento desde los gránulos α plaquetarios

MEDINA-CHÁVEZ JL 36

en la forma de Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF); Factor

Transformante de Crecimiento β (TGF-β); Factor Activador Plaquetario (PAF),

fibronectina y serotonina. El coágulo de fibrina que se forma en el sitio de la lesión

constituye un “entramado” para que penetren células como neutrófilos, monocitos,

fibroblastos y células endoteliales. La formación de un coágulo inadecuado, como se

observa en casos de deficiencia del factor XIII ( factor estabilizador de fibrina),

conlleva deficiente cicatrización, como consecuencia de una menor adherencia de

células en el área inflamatoria, o disminución de la quimiotaxis.22

Quimiotaxis: Los neutrófilos son las primeras células migratorias que llegan a la

herida. Dicha migración es estimulada por factores como mayor permeabilidad

vascular causada por inflamación y por la liberación de prostaglandinas junto con un

gradiente de concentración de sustancias quimiotácticas, como factores de

complemento, interleucina -1, factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) (TGF-β), factor

plaquetario-4 y productos bacterianos. Las selectinas, que son receptores en la

superficie de las células endoteliales, auxilian de modo preferente a los neutrófilos al

adherirse al endotelio, en tanto que los receptores de integrina en la superficie del

neutrófilo facilitan la unión a la matriz extracelular, por esa razón, es importante para

la marginación de dichas células la interrelación de los dos receptores mencionados. 23 Las citocinas y los factores de crecimiento tienen varios efectos específicos en las

células. Por ejemplo, algunos factores estimulan las quimiotaxis y la proliferación por

un mecanismo que depende de su concentración. Como ejemplo está TGF-β que es

quimioatrayente de monocitos en límites femtomolares, en tanto que para estimular

la síntesis de colágena en los fibroblastos su concentración debe estar en límites

nanomolares. La misma situación es válida en el caso del PDGF, que es

quimiotáctico para fibroblastos en una concentración 100 veces menor que la del

gradiente necesario para estimular la proliferación de ellos.24

Activación celular: La quimiotaxis de las células en el entorno de la herida es

seguida de activación funcional; esta última denota las modificaciones fenotípicas de

las propiedades celulares, bioquímicas y funcionales inducidas por los mediadores

locales. La activación puede inducir la expresión de nuevo antígeno de superficie

celular; intensificación de la cito toxicidad; mayor producción y liberación de citocinas,

MEDINA-CHÁVEZ JL 37

y otras alteraciones fenotípicas. Es importante que se activen todas las células que

participan cabalmente en la cicatrización. Durante la inflamación predominan

neutrófilos, macrófagos y linfocitos, pero la contribución de cada una de dichas

poblaciones celulares a la culminación satisfactoria de la cicatrización es variable.

Los macrófagos y los linfocitos intervienen de modo imprescindible, pero los

neutrófilos no son esenciales a condición de que no exista contaminación bacteriana,

porque los macrófagos pueden ocuparse de su intervención en la fagocitosis y de la

defensa antimicrobiana.25 La activación de los macrófagos tiene consecuencias

fundamentales en algunos aspectos de la cicatrización, como desbridamiento, la

síntesis de matriz y la angiogénesis. La liberación inicial y breve de factores

plaquetarios constituye un estímulo primario y potente para la activación de

macrófagos. La fagocitosis de restos celulares como la fibronectina o la colágena

también contribuye a la activación de dichas células. En la cicatrización fetal, por

ejemplo, que se caracteriza por inflamación mínima y curación sin cicatrices, las

plaquetas fetales, por lo demás normales, liberan menos citocinas que las plaquetas

del adulto, y de este modo activan en menor grado los macrófagos y así surge menor

inflamación.26 La activación de los macrófagos hace que se liberen citocinas, que

median la angiogénesis y la fibroplasia, el disminuir o aumentar el número de

macrófagos ha demostrado la importancia de la regulación de estos efectos por parte

de ellos, dato que comprueba que las células en cuestión se necesitan de manera

indispensable en la cicatrización. La activación de los macrófagos en la herida

también culmina en la síntesis de óxido nítrico, que posee innumerables funciones,

entre ellas las antimicrobianas.27 Los macrófagos se activan durante la fase inicial de

la cicatrización para sintetizar óxido nítrico, y que el entorno hipóxico de la herida

estimula aún más su expresión. In vitro pueden activarse hasta producir óxido nítrico

otras células que participan en la cicatrización, como son las de endotelio, los

fibroblastos, los monocitos y los linfocitos. Estudios recientes han demostrado que

merma la síntesis de óxido nítrico en modelos con deficiencia de la cicatrización; por

el contrario, la inhibición in vivo de la síntesis del óxido nítrico comentado en los

ratones disminuye la cicatrización.28 Los datos anteriores sugieren que el óxido

nítrico tiene otras funciones además de las antimicrobianas durante el fenómeno

MEDINA-CHÁVEZ JL 38

mencionado29. Los macrófagos activados activan a otras células como los linfocitos a

través de las citocinas. A su vez los linfocitos liberan linfocinas como interferones

(IFN) e interleucinas (IL).30 Figura 12

Como datos interesantes, IFN-γ actúa de nuevo en macrófagos y monocitos

para inducirlos a liberar otras citocinas como TNF-α e interleucina-1: ello es un

ejemplo de mecanismo paracrino, que asegura la presencia ininterrumpida de

citocinas en el medio de la herida e ilustra la complejidad de interacciones entre las

células durante la fase de cicatrización.31 La disminución de las respuestas

inflamatorias afecta profundamente las etapas ulteriores de la cicatrización, como se

ha demostrado de manera clínica y experimental en la diabetes y en la corticoterapia.

En la diabetes, la menor activación de células inflamatorias, junto con la disminución

de la quimiotaxis, culmina en una destrucción menos eficiente de bacterias y, con

ello, en un mayor número de infecciones y menor depósito de colágena. La merma

en la inflamación inducida por los corticoesteroides afecta la migración celular, la

proliferación y angiogénesis; puede ser revertida en parte con la administración de

vitamina A.32

Figura 12 Macrófagos en la cicatrización

MEDINA-CHÁVEZ JL 39

Fase proliferativa: Los fibroblastos y las células endoteliales son los elementos

primarios que proliferan en dicha etapa. Los primeros emigran a la herida desde el

tejido vecino; las segundas proliferan desde venillas intactas cerca de la lesión y

forman nuevos capilares por el proceso de angiogénesis. Los factores de crecimiento

y las citocinas que estimulan la proliferación de los dos tipos mencionados de células

provienen más bien de plaquetas y macrófagos activados. Algunos de ellos están

almacenados en el coágulo de fibrina, que es invadido por las células. Las propias

células de mesénquima pueden ser inducidas para que liberen factores de

crecimiento y citocinas, por un mecanismo autocrino.

Fases de maduración y remodelamiento: La principal característica de la fase

de maduración es el depósito de colágena en la herida. Desde el punto de vista

clínico es la fase más importante en la cicatrización, porque elementos como rapidez,

calidad y cantidad total del depósito de la matriz son los que rigen la resistencia y

fuerza de la cicatriz. Muchas deficiencias de la cicatrización se manifiestan

clínicamente como consecuencia del inadecuado depósito de colágena aunque

puede variar la causa fundamental. El depósito insuficiente de matriz en la diabetes,

por ejemplo, en parte se debe a la menor inflamación que surge con esta

enfermedad. Por otro lado, sigue siendo un problema clínico con pocas posibilidades

terapéuticas la síntesis excesiva de colágena, como ocurre en las cicatrices

hipertróficas o los queloides. 33,34

Los cambios en la composición de la matriz de la herida siguen un patrón con

el transcurso del tiempo: en los comienzos tal sustancia está compuesta más bien de

fibrina y fibronectina que provienen de la hemostasia y de los macrófagos, otra

proteína de expresión temprana es la trombospondina, que también apoya el

reclutamiento celular en el entorno de la herida.35

Metabolismo de la colágena:

La síntesis de las 19 colágenas conocidas acaece como con cualquier

proteína dentro de la célula, la molécula de colágena se caracteriza por contar con

repeticiones de la secuencia Gly-X-Y en la que X suele ser prolina e Y a menudo es

hidroxiprolina. La molécula pasa por ocho fases postraduccionales hasta que es

secretada en la forma de procolágena, después de completar las modificaciones

MEDINA-CHÁVEZ JL 40

postraduccionales, la

triple hélice es secretada

en la forma de

procolágena en el medio

extracelular. La

degradación de la

colágena durante la

cicatrización comienza en

fase temprana y muestra

gran actividad durante la

inflamación, las fuentes de colagenasa en la herida son las células de inflamación y

las endoteliales así como los fibroblastos y los queratinocitos, las colágenas son

digeridas de manera casi exclusiva en el medio extracelular por colagenasas

específicas, pudiendo estas últimas degradar la estructura de triple hélice de la

colágena, que es muy estable, en algunos sitios específicos, de manera que la

molécula se vuelve más susceptible a la degradación por otras proteasas. 35, 36

La actividad de las colagenasas es controlada rígidamente por las citocinas;

muchas de estas últimas ejercen su efecto en realidad en el metabolismo de la matriz

de la herida no sólo al inducir transcripción de nuevos genes sino también al

disminuir la actividad de la colagenasa (por ejemplo TGF-β). Según datos de

investigaciones in vitro se ha sugerido que la colagenasa también es regulada por la

organización del citoesqueleto de las células y por la matriz extracelular. La influencia

de la matriz durante la cicatrización ocurre por un “balance” o equilibrio entre el

depósito de material nuevo y su degradación. Las propias células son las que

regulan de manera principal tal balance; sin embargo, un número cada vez mayor de

datos demuestra que entre la matriz y las células hay una interacción precisa, y de

éste modo, señalan la participación de la matriz en la reparación tisular. La

contracción de la herida entraña la aproximación de sus bordes, y la contractura es el

acortamiento de la propia cicatriz, la cicatrización por primera o segunda intención es

la que rige la participación de la contracción en el proceso de cicatrización de la

herida.37 El análisis del líquido de la herida refleja el entorno de la herida en cualquier

Fig. 13 Metabolismo de la colágena

MEDINA-CHÁVEZ JL 41

momento durante de la cicatrización; por esta razón, se ha estudiado dicho líquido en

busca de sustancias o factores del crecimiento, composición de aminoácidos y

efectos funcionales. Es interesante que el líquido en cuestión refleja la suma de

todas las actividades específicas en el momento en que se le extrae. Sin embargo se

dispone de muy pocos datos completos en cuanto a la composición del líquido de la

herida. El líquido extraído de torundas con alcohol polivinílico o implantes de Gore-

tex o cámaras Schilling ha servido como modelo útil. Los intentos para explicar por

medio de líquido porqué algunas heridas cicatrizan y otras no lo hacen, aún no son

concluyentes.38

La cicatrización es un proceso en que intervienen diferentes sistemas

biológicos e inmunitarios. A pesar de la mejoría en algunos aspectos del diagnóstico

y tratamiento, siguen constituyendo un problema clínico las dehiscencias o

separaciones anormales de los bordes de la herida. El método para diagnosticar y

tratar una herida dehiscente es un problema que requiere de un manejo

interdisciplinario. Los conocimientos más amplios de la compleja cascada de

cicatrización permiten al cirujano coadyuvar con ella y evitar su posible anulación. La

manipulación de los factores inmunitarios y farmacológicos que intervienen en la

cascada de coagulación serán el punto de partida de futuras estrategias terapéuticas.

5.A 8 Reparación biológica en vías gastrointestinales:

Las vías gastro-

intestinales son frecuentemente

manipuladas en la práctica

quirúrgica, ya sea sobre el

esófago, estómago, intestino

delgado o el colon. La buena

regeneración de las vísceras

huecas es esencial para evitar

la morbilidad y la mortalidad

notables que ocurre con las

complicaciones. Fig.14. Aún más muchos procesos patológicos tratados por médicos

Fig. 14. Cicatrización en Vísceras Fig. 14 Cicatrización varios tejidos

MEDINA-CHÁVEZ JL 42

se caracterizan por fibrosis y contractura cicatrizal de estas estructuras tubulares,

con la cual aparecen estenosis y obstrucciones. Por esta razón es vital que el

cirujano conozca los elementos de cicatrización o reparación de vísceras huecas. La

cicatrización en las vías gastrointestinales es esencialmente igual a la que ocurre en

la piel, pero se sabe que existen diferencias extraordinarias.39

Estructura e histología:

Las vías gastrointestinales están compuestas de una capa de mucosa interna

rodeada por capas circulares y longitudinales de músculo liso; dentro del peritoneo,

las vísceras huecas están revestidas por fuera por una serosa contigua al peritoneo

visceral. El esófago y el recto son extraperitoneales, pues en ellos no hay una capa

de serosa.

Desde el punto de vista histológico se identifican perfectamente algunas capas

delimitadas en la pared gastrointestinal. La mucosa, la submucosa, la muscularis

propia y la serosa. Incluyen diferentes tipos celulares y tienen importancia funcional

diversa. La mucosa consiste en células epiteliales que forman glándulas,

depresiones, vellosidades o criptas, según sea la región de las vías digestivas en que

ocurren. El epitelio cilíndrico aparece en todo el intestino, excepto en el esófago, en

el cual la mucosa está compuesta de epitelio escamoso o plano estratificado. Por

detrás del epitelio está el tejido conectivo laxo de apoyo, que es la lámina propia.

Además de los vasos sanguíneos y linfáticos, dicha lámina incluye diversas células

de mesénquima, que son fibroblastos, míofibroblastos y células de músculo liso, así

como linfocitos, macrófagos y células cebadas. La lámina propia está compuesta de

elastina y colágena de tipos I, III y V. La capa más profunda de la mucosa es una

lámina delgada de células musculares lisa, la muscularis mucosa. La submucosa es

una capa característica dentro de las vías digestivas, compuesta fundamentalmente

de tejido conectivo y vasos sanguíneos. La mayor parte de la colágena dentro de las

vías intestinales está dentro de la submucosa, de modo que tal capa es la encargada

fundamental de la integridad estructural del intestino. La composición de la colágena

incluye: 68% de tipo I, 20% del tipo II, 12% del tipo V, composición que es diferente a

la observada en la piel. Las células del músculo liso en la muscularis mucosae vecina

y la muscularis propia producen y conservan colágena dentro de la lámina propia. La

MEDINA-CHÁVEZ JL 43

muscularis propia es más bien una capa de células de músculo liso entremezcladas

con una red septal de colágena que consiste en los tipos I, III y V de tal sustancia. La

colágena dentro de la muscularis propia, es mucho más abundante que la que está

en el músculo estriado y, según se piensa, actúa como un tendón interno para

transmitir las fuerzas contráctiles en todo el intestino. Como aspecto interesante, en

respuesta a la obstrucción, la muscularis propia se hipertrofia y aumenta su

contenido de colágena.40 En la cavidad peritoneal, la serosa es la capa más externa

de las vías gastrointestinales, como continuación del peritoneo visceral, es más bien

un tejido conectivo vascularizado. La serosa posee particular importancia en los

procesos neoplásicos en que puede frenar la extensión del cáncer y limitarlos a la

pared intestinal.40

Unión de anastomosis:

La cicatrización de las anastomosis en las vías gastrointestinales difiere de

otras lesiones, en cuanto a que se crea una “daño” de duración limitada, y controlado

en todas las capas intestinales. Los cabos seccionado se unen en aposición para

devolver artificialmente la integridad a la luz del intestino, en tanto se produce la

regeneración biológica, dicha lesión en todas las capas, desencadena una respuesta

fibrótica en la cual intervienen inflamación, proliferación y depósito de tejido

conectivo, dando como consecuencia una cicatriz fibrótica en el sitio de reparación,

lamentablemente, las complicaciones de la cicatrización no son raras y se

caracterizan en forma de: cicatrización insuficiente ( fuga anastomótica o fístulas); o

cicatrización aberrante ( formación de estenosis y obstrucción intestinal).

El proceso de cicatrización intestinal después de intervención quirúrgica es

semejante a la que se observa en la piel, la diferencia más notable es la intervención

de células de músculo liso de intestino y no de fibroblastos, como las productoras de

colágenas. Por ejemplo: los fibroblastos dérmicos suelen ser estimulados para

proliferar y producir colágena por acción de factores de crecimiento con PDGF y

TGF-β. A diferencia de lo señalado, la interleucina -1β estimula la proliferación de

miocitos lisos intestinales, en tanto que minusregula la síntesis de colágena e

incrementa la expresión de la colagenasa, el PDGF también es mitógeno para tales

MEDINA-CHÁVEZ JL 44

células, pero tiene escaso efecto en el metabolismo de la colágena, el TGF-β de

manera selectiva plusregula la expresión de colágena por parte de los miocitos lisos

del intestino, pero no tiene efecto alguno en la proliferación, estos efectos selectivos

tienen influencia seriada reguladora en reparación intestinal, la interleucina -1 es una

citosina pro-inflamatoria y aparece en fase temprana del proceso de reparación y

estimula la proliferación de células del músculo liso. La resistencia en la línea de

sutura cicatrizada denota la calidad y la cantidad del proceso de reparación. Después

de tres a cuatro días se manifiestan en la incisión intestinal la producción y

acumulación de colágena y este incremento se acompaña de una intensificación

rápida en la resistencia neta de los bordes de la herida. Sin embargo, a semejanza

de la piel, las incisiones en el intestino al parecer no recuperan su resistencia

completa original, como la tenían en el tejido sano. La resistencia de las anastomosis

hechas en colon de perros después de 14 días fue de 45% de la del colon normal y a

los 4 meses fue del 75% de ella. Innumerables factores extrínsecos e intrínsecos

influyen en la cicatrización de las vías gastrointestinales. A pesar de que las fugas

por anastomosis se observan con mayor frecuencia en ancianos, comparaciones con

testigos en ratas jóvenes y viejas no han demostrado diferencia alguna en la

cicatrización o regeneración de la anastomosis en el colon, por esta razón, la

coexistencia de edad y desunión de la anastomosis quizá se deba a múltiples

factores clínicos, se ha señalado que la malnutrición proteica guarda una relación

con la menor resistencia de los cabos de la anastomosis, y a mayores cifras de fugas

después de cirugía de colon, otros factores sistémicos que pueden observarse en

clínica, como traumatismo y sepsis distante, han sido nocivos para la reparación

intestinal. De los innumerables factores locales e intrínsecos, se han relacionado con

mayores cifras de desunión de la anastomosis: deficiente aporte sanguíneo, sepsis

peritoneal y contaminación fecal; los datos anteriores sientan las bases para una

práctica clínica firme en la cirugía intestinal y es que hay que elaborar anastomosis

sin tensión de modo que se conserve el riego sanguíneo; se necesitará preparación

intestinal para disminuir el número de bacterias, y también hay que hacer una

derivación proximal para disminuir el volumen de las heces, que pasen por las

anastomosis “débiles”. 41

MEDINA-CHÁVEZ JL 45

5.A 9. Biología del óxido nítrico:

El Óxido Nítrico (ON) es derivado de guanidilo metil arginina por la vía de

oxidación cinco-electrón (el único sustrato para la síntesis de ON) resultando también

la producción de una molécula de citrulina. Esta reacción es catalizada por un grupo

de tres isoenzimas, la sintetasa del óxido nítrico (NOSs) dos de las isoenzimas

endotelial sintetasa del ON y neuronal sintetasa de ON son constitutivamente

expresadas en células del endotelio vascular y neuronas respectivamente, cada

isoforma siendo dependiente del calcio / calmodulina y ligado por su actividad.42

La óxido nítrico sintetasa inducible (ONSi) a sido clonada, en forma reducida

es soluble. Tiene una tasa más alta de producción de Óxido Nítrico qué las isoformas

constitutivas.43 La Óxido Nítrico sintetasa inducible ONSi es frecuentemente

producida en respuesta a estímulos de inflamación aguda tales como heridas,

lesiones térmicas y exposición a endotoxinas, exotoxinas, o citoquinas. La expresión

de actividad fisiológica a sido demostrada en la mayor parte de células y tejidos,

incluyendo macrófagos, linfocitos, células de Kupffer, células del parénquima

hepático, neutrófilos, fibroblastos, condrocitos y epitelio gastrointestinal.44-46

Fisiológicamente los donadores de óxido nítrico tales como nitroglicerina sub-

lingual y el nitroprusiato de sodio intravenoso, han sido utilizados durante mucho

tiempo como potentes vasodilatadores.

El óxido Nítrico a llegado a ser rápidamente una molécula de las más

intensamente estudiadas en la ciencia médica y juega un papel importante en la

cicatrización de las heridas.47-48 Aunque diferentes requerimientos de ON están

presentes en varios tipos de heridas, su moderación es importante. Ambas, la

deficiente y la excesiva producción de ON invariablemente conduce al deterioro de la

cicatrización. Debido a los efectos a niveles moleculares, celulares y fisiológicos, la

modulación en el metabolismo del ON representa un poderoso potencial de

modalidad terapéutica para mejorar la cicatrización de las heridas. El efecto de la

endotoxemia en la cicatrización de la anastomosis de colon, Thornton et al.(1997)

demostraron una correlación entre el incremento marcado en la producción de ON en

tejido anastomótico y en la síntesis de colágeno en anastomosis dañada. En

animales pretratados con lipopolisacaridos se noto que tenían un incremento

MEDINA-CHÁVEZ JL 46

significativo y actividad de ONS mantenida en tejidos anastomóticos cuando se

comparo con el animal control. Este decremento en la capacidad del colágeno

sintético traducido funcionalmente en una disminución significativa de la presión de

estallamiento de la anastomosis.49-50

MEDINA-CHÁVEZ JL 47

5. B) Estado actual del conocimiento:

Las complicaciones posquirúrgicas en presencia de cavidad abdominal

contaminada han representado un problema relevante dentro del ámbito hospitalario.

Hasta hace algunas décadas, estas condiciones resultaban de difícil manejo por su

localización y la siempre presente amenaza de infección diseminada de la cavidad

abdominal. Por fortuna en los últimos años se han desarrollado recursos clínicos,

quirúrgicos y farmacológicos que hoy día permiten un manejo más seguro y con un

mejor pronóstico.

Las complicaciones más frecuentes de las cirugías abdominales contaminadas

son: dehiscencias, fístulas y abscesos. Estas complicaciones se incrementan en

cirugías de urgencia, con una frecuencia entre el 2 y 5 % de todas las cirugías

realizadas en el aparato digestivo y mortalidad que varia del 20 al 30%. Otros

factores de riesgo que influyen en el incremento de estas complicaciones son los

antecedentes de: trauma abdominal, obstrucción intestinal, necrosis pancreática

infectada, apendicitis perforada, cáncer, tejidos sometidos a radiación entre otros.

Además de lo anterior, un punto importante es el costo socioeconómico que esto

representa, provocado por estancia hospitalaria prolongada, incapacidad, uso de

terapia intensiva, nutrición parenteral, Consumo de recursos médicos y de material

de las instituciones que cada vez disponen de menores recursos.

Las complicaciones infecciosas postoperatorias después de intervención

electiva o urgente en cavidad abdominal aumentan 30-50 % si la integridad del tubo

digestivo ha sido rota, por traumatismo, enfermedades intrínsecas o cirugía. Este

aumento depende estrictamente del escape de flora microbiana gastrointestinal hacia

los tejidos, donde supera las barreras de defensa del organismo ocasionando

infección de la herida quirúrgica, la cavidad abdominal, y/o abscesos. La principal

flora bacteriana aislada en la mayoría de las series reportadas incluye: Escherichia

coli, Klebsiella, Estreptococos, Proteus, Enterobacter, Bacteroides fragilis,

Peptoestreptococos, Clostidrios. Desde 1938, Altemeier et al. insiste en la naturaleza

polimicrobiana de la flora bacteriana de las peritonitis. La prevención de la infección

intraabdominal postoperatoria depende fundamentalmente de una buena técnica

quirúrgica y el uso adecuado de antibióticos.12

MEDINA-CHÁVEZ JL 48

5. B.1 Cicatrización en las vías gastrointestinales:

En el curso de centurias los conocimientos de cirugía de las vías

gastrointestinales se han acumulado poco a poco, y pasado de un nivel místico, a

otro científico. En su evolución se ha concedido enorme importancia a los materiales

y métodos de sutura, sin entender demasiado el propio proceso de cicatrización.

Actualmente las cirugías en el tubo gastrointestinal son de los procedimientos que se

realizan con frecuencia y se han acumulado conocimientos sobre el proceso de

cicatrización, y la trascendencia que tienen factores locales y sistémicos en la

cicatrización de las anastomosis, sin embargo, algunos de los problemas graves que

siguen generando gran mortalidad son la fuga y la dehiscencia de las anastomosis.

Es difícil explorar los mecanismos de la cicatrización de vías gastrointestinales en

modelos clínicos, excepto por análisis retrospectivos, y por ello parte de los

conocimientos se obtiene de estudios en modelos animales, con sus limitaciones

aceptadas.51

Anatomía y fisiología:

La submucosa da a las vías gastrointestinales intactas gran parte de su

potencia o resistencia tensil, y es la capa que retiene los puntos de sutura que

permiten la unión de los cabos de intestino de una anastomosis, el descubrimiento de

lo anterior es un progreso que a sentado las bases para la creación de técnicas de

sutura y engrapado que se utilizan hoy en día. La submucosa consiste en fibras de

colágena y elásticas gruesas, entretejidas de manera laxa, junto con el plexo

submucoso de fibras nerviosas y ganglios e innumerables vasos sanguíneos y

linfáticos de grueso calibre. El análisis bioquímico de dicha capa muestra que tiene

predominantemente colágena del tipo I 68%, tipo III 20% y tipo V el 12%. El

componente de la mucosa de las anastomosis gastrointestinales se repara por

migración e hiperplasia de células epiteliales que cubren el tejido de granulación de

la herida, de este modo sellan el defecto y hace una barrera contra el contenido

abdominal, dicho sello puede quedar completo incluso tres días después de la

incisión si las capas de la pared intestinal quedaron en aposición directa. La eversión

y la inversión de la mucosa retrasan dicho proceso.52 La serosa es una capa delgada

de tejido conectivo que cubre la muscularis externa; en su cara exterior esta

MEDINA-CHÁVEZ JL 49

recubierta por una capa mesotelial de la cavidad peritoneal. Para disminuir al mínimo

el peligro de “fugas” es necesaria una aposición íntima de la serosa y se logra mejor

por medio de una sutura invertida. Los segmentos extraperitoneales del tubo

digestivo que no poseen cubierta serosa carecen de ésta protección anastomótica y

están expuestos a un mayor peligro de complicaciones como se advierte en el

esófago y tercio inferior del recto. En el colon, los fibroblastos y células de músculo

liso producen colágena y ellas generan los tres subtipos de dicha sustancia que

aparecen en la submucosa, se ha propuesto que ésta última capa, por estar entre la

muscularis mucosa y la muscularis propia, puede ser producida y conservada por

estas capas de músculo liso y actuar como un vinculo entre ellas, con la finalidad de

incrementar la distensibilidad de la pared intestinal.53 El corte de la pared intestinal

desencadena una reacción de vasoconstricción hemostática inicial, a la que sigue

vasodilatación secundaria y una mayor permeabilidad de vasos inducida

principalmente por cininas; los procesos anteriores culminan en edema y turgencia

de los cabos. Este resultado debe recordarse siempre cuando se anuden el material

de sutura, porque puede surgir necrósis isquémica si la sutura estrangula el tejido

turgente. La aparición de tejido de granulación en la anastomosis señala el comienzo

de la fase de proliferación y el epiplón mayor tiene importancia en las anastomosis

intraperitoneales, al colocarse y rodear de la línea de sutura y sumarse a los

procesos de granulación, la colagenasa interviene de manera importante para

alcanzar la integridad anastomótica y la fortaleza tisular para soportar suturas en los

primeros días de la cicatrización, la proteína mencionada es regulada en el tejido

vecino a la línea de sutura, y también en todas las vías gastrointestinales. El

conocimiento de estos mecanismos puede constituir un medio para “manipular” el

proceso de cicatrización y reparación.54

Es cómodo pensar que todos los tipos de tejidos cicatrizan de manera

idéntica, pero tal planteamiento no es totalmente válido, muchos procesos son

comunes y se observan en todos los tejidos, como sería la respuesta inflamatoria

inicial después de la lesión; el depósito de colágena nueva, y la maduración final de

la cicatriz. Sin embargo, existen variaciones entre uno y otro tejido, que modifican la

velocidad o resultados de los procesos de cicatrización; en primer lugar, la

MEDINA-CHÁVEZ JL 50

recuperación de la fortaleza de heridas intestinales, en circunstancias normales, es

mucho más rápida que en la piel, en segundo lugar, las células de músculo y los

fibroblastos sintetizan colágena en las vías gastrointestinales, en tercer lugar, la

síntesis de colágena por fibroblastos en heridas de la piel y las vías gastrointestinales

es regulada de forma diferente, como se muestra por los efectos divergentes de

varias sustancias reguladoras y factores adicionales que diferencian en varios

aspectos a las vías gastrointestinales de otros tejidos en relación con la cicatrización

están; su estructura en múltiples capas; el gran número de microorganismos que

residen en su interior; la influencia de la serosa para sellar la línea sutura y el aporte

sanguíneo peculiar de las vías gastrointestinales que regula de manera selectiva su

propio riego en estados de choque hipovolémico.53

Factores determinantes de la cicatrización de anastomosis:

Se ha dicho que intervienen muchos factores en los buenos resultados o el

fracaso del proceso de cicatrización; se consideran factores sistémicos y locales.

Aporte sanguíneo y oxigenación: La circulación sanguínea de una anastomosis es de

máxima importancia y depende fundamentalmente de los vasos intrínsecos, la

movilización quirúrgica del intestino es el factor determinante del riego ulterior en la

anastomosis, porque las maniobras excesivas o bruscas pueden dañar vasos de

importancia crítica, como la colocación de grapas o suturas demasiado apretadas,

por el contrario si no hay movilización adecuada, la tensión sobre la línea de

anastomosis puede disminuir el riego en ella y además hacer que aumente el número

de células inflamatorias que la infiltran. El colon casi no tolera el efecto de la tensión

en la microcirculación local, la corriente sanguínea en la anastomosis también puede

disminuir por la hipovolemia, porque en estas circunstancias las vías

gastrointestinales “esquivan” su propio riego sanguíneo, para que reciban sangre

otros órganos vitales, la isquemia resultante crea un medio adverso dentro del

entorno de la anastomosis. El aporte adecuado de oxígeno es un requisito para la

hidroxilación de lisina y prolina durante la síntesis de colágena, el mejor método para

medir la oxigenación del tejido gastrointestinal es evaluar el pH intramural, otra

posibilidad es la flujometria Doppler con láser. La hipovolemia disminuye la tensión

de oxígeno tisular, como se mide con el electrodo de oxígeno en la anastomosis de

MEDINA-CHÁVEZ JL 51

colon, cifras de 25 mm de Hg. o menos son incompatibles con la regeneración. La

tasa de “fugas” es de 10% si la tensión del oxígeno tisular es de 55 mm Hg. Hay

correlación íntima entre la tensión de oxígeno tisular y la resistencia de la

anastomosis a la rotura y el contenido de hidroxiprolina. La anemia normovolémica

leve no entorpece el transporte de oxígeno y no ejerce efecto significativo alguno en

los resultados de la cicatrización.55-56

Transfusiones de sangre:

Suprimen la respuesta inmunitaria e intensifican la proliferación tumoral y

también aceleran la rapidez de reaparición de neoplasia, prolongan la supervivencia

del aloinjerto en los métodos de transplante e incrementan la susceptibilidad a la

infección, también entorpecen la regeneración en las anastomosis del colon y

aumentan la incidencia de sepsis intraperitoneal, no se sabe si el efecto adverso de

las transfusiones de sangre en la capacidad de regeneración se debe a un

incremento de la sepsis peritoneal o a un ataque directo al proceso de curación. Un

efecto adicional de la transfusión es disminuir la producción de interleucina-2 (IL-2)

por linfocitos. Por el contrario, la administración de dicha citosina revierte el efecto

negativo de la transfusión de sangre en la cicatrización del colon.56- 57

Técnica quirúrgica:

Es de máxima importancia para obtener buenos resultados en cualquier

operación: manipular con suavidad los tejidos, uso de instrumentos finos, y de

disección filosas, asegurar hemostasia adecuada y evitar al mismo tiempo la necrosis

tisular, es importante conservar la humedad de los tejidos, por medio de compresas

húmedas, aislar el intestino cuando está abierto de la cavidad peritoneal para evitar

en lo posible la contaminación con el contenido intestinal, un factor decisivo es la

colocación de puntos de sutura a una distancia adecuada desde el borde quirúrgico y

atar con firmeza los nudos, sin estrangular el tejido que abarcan, conforme se

completa cada anastomosis, hay que explorar la luz intestinal que sea adecuada y

ver la viabilidad de los bordes tisulares, así como asegurar que no haya tensión,

torsión ni obstrucción distal en la zona, por último la limpieza minuciosa en la cavidad

peritoneal, lleva al mínimo el riesgo de formación de abscesos, que es un factor que

impide la consolidación de la anastomosis de vías gastrointestinales.58

MEDINA-CHÁVEZ JL 52

Anastomosis por eversión en comparación con inversión de los bordes:

Durante años se ha comentado las ventajas relativas de técnicas

anastomóticas de inversión y eversión, las últimas conllevan mayor peligro de fugas y

causan más adherencias, pero tienen una menor incidencia de estenosis 59

Comparación entre anastomosis de una hilera de puntos y de dos hileras:

La selección de cualquiera de las dos anastomosis comentadas es punto de

discordia entre cirujanos, pues ambas técnicas tienen posibles deficiencias que

pudieran poner en peligro la anastomosis.60

Comparación entre anastomosis unida por grapas y la unida por puntos de

sutura:

En la cirugía de vías gastrointestinales se ha vuelto frecuente realizar

anastomosis unidas con grapas, técnicamente más fáciles, pero no sustituyen el

cumplir con una buena técnica quirúrgica, estas anastomosis necesitan un diámetro

mayor del estoma, se realizan con menor traumatismo, causan menos adherencias y

producen una menor respuesta inflamatoria. A pesar de las ventajas mencionadas,

conllevan un mayor peligro de estenosis en algunas áreas, es importante cuidar la

circulación sanguínea adecuada y la ausencia de sepsis y de tensión, tanto para el

uso de grapas como para el de materiales de sutura y siempre son válidos los

mismos principios de la cirugía de buena calidad.61

Materiales de sutura:

En la cirugía de vías gastrointestinales se utilizan materiales de sutura

absorbibles y no absorbibles, con grados diversos de buenos resultados y las

pruebas señalan que ninguno de los dos tipos es el óptimo o ideal para estimular la

regeneración y la unión de la anastomosis. El material de sutura debe escogerse con

base en la zona intestinal que será operado, debe tener la resistencia suficiente para

brindar apoyo mecánico necesario, pero la finura justa para llevar al mínimo al

traumatismo a su paso por los tejidos, de modo similar hay que escoger la aguja para

que sea mínimo el daño tisular, porque con cada paso por la pared del intestino hay

mayor daño al borde tisular. El material ideal de sutura debe conservar su resistencia

hasta que es plena la integridad de la anastomosis, y se asegure por el proceso de

cicatrización y debe causar mínima reacción tisular y evitar la infección. También

MEDINA-CHÁVEZ JL 53

debe ser fácil de manipular y de hacer los nudos.62 Los materiales de sutura no

absorbibles incluyen: seda, nailon, polipropileno y acero inoxidable, la característica

que es decisiva en su uso en las anastomosis intestinales es la conservación

duradera de su resistencia o potencia tensil, que descarte la rotura del material de

sutura como posible causa de dehiscencia. Las suturas de monofilamento tiene la

ventaja con relación a las de multifilamento de no servir de “entramado” para la

proliferación de microorganismos, inmunes a cualquier intervención por

antimicrobianos, en las vías gastrointestinales, la sutura no absorbible de

monofilamento se acerca mucho al material ideal en cuanto a que estimula la

cicatrización satisfactoria de la anastomosis, el acero inoxidable que se usa de

manera amplia en la colocación de grapas quirúrgicas, también produce mínima

reacción tisular. Las anastomosis con “pegamento” se han utilizado solo en animales

pero no son seguras.63 Las anastomosis unidas por láser, aunque eran prometedoras

en los primeros estudios no han sido eficaces hasta la fecha 64

Radioterapia:

El uso cada vez mayor de la radioterapia en el perioperatorio contra

neoplasias gastrointestinales y ginecológicas ha despertado, preocupación, por la

pérdida de la viabilidad tisular y la capacidad de regeneración. Oblitera células

tumorales, pero dicha terapia tiene efectos agudos y crónicos indeseables en tejido

vecino sano, los efectos incluyen: fibrosis, estenosis e isquemia secundaria a

endarteritis obliterante. La hipertermia local en combinación con la radiación

preoperatoria retrasa la regeneración y la cicatrización en anastomosis

experimentales en colon.65

Sepsis:

En el esófago, estómago, íleon y en el colon, se advierte una disminución

postoperatoria temprana y notable de la capacidad de retención de material de

sutura, por parte del tejido anastomótico, después de 48 horas, la resistencia tensil

en las anastomosis de colon disminuye en 72%, ésta perdida de la resistencia es un

reflejo del desequilibrio entre la síntesis y la degradación de colágena y se observa

por lo común en los primeros tres días de la fase de recuperación, siendo éste

periodo de máxima importancia para la integridad de la anastomosis, porque ésta

MEDINA-CHÁVEZ JL 54

última depende de la capacidad de los tejidos para resistir la tensión del material de

sutura. Los granulocitos son los encargados de la actividad colagenolítica, en grado

importante, y su presencia aumenta por contaminación, infición con heces, y necrósis

tisular. En el íleon se produce menor colagenólisis que en el colon en las primeras 24

horas de la cicatrización y también en los segmentos del íleon se recuperan con

mayor rapidez los niveles de colágena que había en el preoperatorio, lo que puede

explicar la menor incidencia de dehiscencia de anastomosis de íleon, para el séptimo

día casi desaparecen los granulocitos, cosa que no ocurre en las anastomosis de

colon.66 Una norma vieja y probada en cirugía es no realizar una anastomosis

primaria si hay sepsis en el interior del abdomen; lo que ha hecho que se planteen

cirugías en dos y tres etapas para restituir el tránsito intestinal.67- 70 el contendido de

colágena en colon no es alterado por la dieta con poco residuo, aún que las dietas

con poco residuo realizadas durante 28 días previos a la cirugía disminuyeron la

síntesis de colágena y hubo menor incremento en la resistencia en la fase de

fibroplasia, dato que sugiere que las heces intraluminales actúan como estímulo para

la síntesis de dicha sustancia.71

Diabetes:

Pocas pruebas señalan que la diabetes disminuye la capacidad de

regeneración de las vías gastrointestinales. El estado diabético en un modelo de rata

no afectó el contenido de colágena ni la capacidad sintética de la anastomosis, en el

tercer día del postoperatorio se advierte una disminución extraordinaria en la presión

para la dehiscencia o estallamiento, pero no persiste después del séptimo día , es

difícil diferenciar entre un efecto directo del estado diabético en el proceso de

cicatrización y la deficiencia causada por una mayor formación de abscesos.72 La

uremia y la ictericia interfieren con una buena cicatrización.

Medicamentos:

Antiinflamatorios no esteroideos:

En las anastomosis se ha observado que tienen un efecto favorable en la

unión y cicatrización, porque incrementa la producción de colágena y el misoprostol

que es la prostaglandina E1 sintética, aumenta también el contenido de colágena

aunque para el decimocuarto día.73 El 5 fluoracilo (5-FU) posee un efecto

MEDINA-CHÁVEZ JL 55

inmunosupersor que pudiera ser nocivo para la regeneración de la herida. Sin

embardo un tratamiento con 5-FU y leucovorina no altera la capacidad de

cicatrización del colon.74

Factores de crecimiento:

El factor transformante de crecimiento-beta (TGF-β) es un componente

fisiológico de los gránulos alfa de plaquetas y es liberado en las primeras fases del

proceso de cicatrización. Tiene efectos quimiotáctico en fibroblastos y macrófagos,

intensifica la producción de colágena por las células de músculo liso y los fibroblastos

en los intestinos y también modula la expresión de la colagenasa, se ha demostrado

que la aplicación del factor en cuestión acelera la regeneración de la incisión

intestinal y revierte el efecto inhibidor de los esteroides en el modelo de cicatrización

intestinal de cerdo, un efecto indeseable del TGF-β es la mayor formación de

adherencias en peritoneo lesionado.75

Hormona recombinante de crecimiento (gh)

Mejora la cicatrización de heridas en intestino, intensifica el transporte de

aminoácidos en yeyuno, en particular la glutamina, que es un producto energético

principal de dichas zonas intestinales. De este modo, la GH incrementa la síntesis

proteínica.76

Nutrición local y sistémica:

La fermentación de la fibra de alimentos genera ácidos grasos de cadena

corta (SCFA) en el colon, sitio en el cual la flora natural produce ácidos acético,

propiónico y butírico, los SCFA estimulan la proliferación de las células epiteliales y

constituyen para ellas una fuente de energía, el uso de antibióticos, la preparación

mecánica y dietas de bajo residuo aminoran el número de bacterias del intestino, y

con ello la producción de SCFA, con lo cual puede entorpecerse y lentificar la

reepitelización de la mucosa. La pectina es una fibra alimentaria diferente de la

celulosa que, cuando es fermentada en el intestino, produce SCFA y estimula la

cicatrización en el colon, la introducción intraluminal directa de una solución de SCFA

también mejora la capacidad de unión de la anastomosis en colon.77

MEDINA-CHÁVEZ JL 56

Nutrición sistémica:

Un hecho perfectamente identificado es la relación inversa que existe entre el

estado nutricional y la capacidad de cicatrización de incisiones en animales de

experimentación; disminuyen la unión y regeneración de la anastomosis los tipos de

malnutrición duradera y a breve plazo, al parecer depende de la falta de aminoácidos

para la síntesis de colágena o el deterioro en la inmuno-competencia del paciente.78

Edad:

La incidencia de complicaciones en la anastomosis aumenta con la edad, ello

pudiera ser consecuencia de algún proceso patológico que sea más prevalente en

los ancianos, como sería descompensación cardiaca o respiratoria, malnutrición o

cáncer. Al contrario en roedores la edad avanzada no disminuye la capacidad de

regeneración y cicatrización y Petersen demostró que la cicatrización del colon era

inmune a los efectos del envejecimiento.79

Cobertura con epiplón:

El empleo de epiplón sano para rodear y cubrir la anastomosis intestinal con

riego deficiente puede mejorar los resultados, además de sellar físicamente la línea

de sutura, el epiplón estimula la neovascularización y la formación de tejido de

granulación, controla la infección y brinda drenaje linfático en la región

perianastomótica, los efectos anteriores son más intensos en las anastomosis por

eversión, el epiplón que se utiliza debe ser viable, por que si se utiliza en aloinjertos

libres carece de protección.80

Drenes en anastomosis:

Desde hace tiempo, es motivo de disputa entre cirujanos la colocación de

drenes: los que se inclinan por su uso afirman que drenan los líquidos acumulados,

antes de que se infecten, y también constituyen una “señal” temprana de alguna fuga

por anastomosis; los contrarios a su uso señalan que constituyen un conducto

retrógrado para que penetren gérmenes a la cavidad peritoneal desde el exterior; que

pueden erosionar la anastomosis, estimular la formación de adherencias y causar

molestias al paciente. El cirujano debe aplicar su criterio fundamentado y depender

de su experiencia en este punto. Es importante recordar extraer el dren tan pronto ha

dejado de funcionar.81

MEDINA-CHÁVEZ JL 57

En conclusión, la cicatrización y regeneración de las vías gastrointestinales

son rápidas si no surgen complicaciones. A diferencia de la cicatrización de la piel,

en la cual es posible observar la evolución todos los días y emprender intervenciones

lo más temprano posible si son necesarias, la cicatrización de la anastomosis

intestinal no puede detectarse desde el punto de vista anatómico por inspección, de

modo que el cirujano cuenta sólo con otros parámetros del bienestar general para

evaluar los buenos resultados de la operación, por la misma razón las

complicaciones por lo común obligan a operar de nuevo, con las complicaciones

propias de una laparotomía y otra anestesia; ello impone una enorme

responsabilidad al cirujano de modo que conozca en detalle todos los factores

preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios relacionados con la unión y

curación de la anastomosis que pudieran entorpecer el proceso de cicatrización. La

atención que se preste a estos hechos y a los detalles técnicos debe limitar la

aparición de complicaciones, a un nivel aceptable.

Los individuos más expuestos a riesgo son: 1) los que en el preoperatorio

presentaron problemas funcionales que culminaron en choque, hipoxia e isquemia:

2) los que han tenido daño tisular inducido por radiación; 3) los que muestran sepsis,

y 4) los que antes de la operación tenían obstrucción intestinal. Factores que influyen

en los resultados, en grado diverso, son: la malnutrición, cáncer, diabetes,

corticoterapia y edad. Los progresos futuros en el campo de la cicatrización de vías

gastrointestinales dependen de la capacidad del cirujano para “manipular” de manera

positiva la síntesis y la catabolia de colágena, a favor de la primera, los

conocimientos más profundos de las vías moleculares y bioquímicas y los factores

que las controlan acercarán cada vez más al cirujano a esta meta. En los seres

humanos, ello se logrará por la introducción de estimulantes de la cicatrización en el

sitio de la anastomosis, tal vez incorporarlos en los materiales de sutura, en anillos

anastomóticos biofragmentables o en materiales para grapas. Se han acumulado

muchos conocimientos sobre la influencia de citocinas y factores de crecimiento en la

regulación de la colágena, y ellos permitirán resolver muchos de los problemas de

vieja fecha que surgen con la cirugía de vías gastrointestinales.

MEDINA-CHÁVEZ JL 58

5 B. 2 Regulación de la función motora gastrointestinal:

Óxido nítrico en el sistema nervioso entérico:

En la función gastrointestinal es importante el control neuronal entérico, debido

a que el sistema nervioso entérico actúa como un cerebro pequeño para coordinar

muchas de las funciones del tubo gastrointestinal, la inervación inhibidora del

músculo liso actúa regulando la peristalsis normal mediante la relajación

descendente y del esfínter para permitir el paso de los alimentos, aunque el sistema

nervioso simpático puede inhibir el tránsito gastrointestinal en momentos de lucha o

huida, las vías inhibidoras de la función fisiológica normal se conducen a través de

nervios no adrenérgicos no colinérgicos (NANC), durante décadas a existido el

interés de identificar los transmisores inhibidores que median la transmisión neuronal

inhibidora de NANC. Se han sugerido con anterioridad varias sustancias, incluyendo

el péptido intestinal vaso activo (VIP) y el trifosfato de adenosina (ATP), como

posibles transmisores inhibidores de nervios NANC.

En los últimos 5 años se ha demostrado que el óxido nítrico es el transmisor

inhibidor de nervios no adrenérgicos no colinérgicos (NANC) primario del tubo

digestivo. Diversas pruebas apoyan este hecho: los inhibidores de la síntesis de

óxido nítrico reducen, o incluso suprimen, la neurotransmisión inhibidora de NANC; la

oxihemoglobina, que se sabe se une al óxido nítrico y lo inactiva, también inhibe las

respuestas neuronales de NANC; durante la estimulación neuronal se libera óxido

nítrico; la aplicación exógena de óxido nítrico tiene efectos inhibidores similares a los

de la estimulación de NANC (hiperpolarización rápida del potencial de membrana

celular y relajación del músculo liso gastrointestinal) y, por último, se ha encontrado

la enzima necesaria para la síntesis de óxido nítrico la sintetasa de óxido nítrico

(NOS), en neuronas entéricas que inervan la capa de músculo liso circular y se

proyectan distalmente hacia

otros ganglios mientéricos,

lo que sugiere que estas

neuronas llevan los reflejos

inhibidores descendentes.

Figura 15. Liberación de Óxido Nítrico

MEDINA-CHÁVEZ JL 59

El óxido nítrico se identificó inicialmente en 1987 como el factor relajante

derivado del endotelio, un agente sintetizado por el endotelio que relaja el músculo

liso vascular. Figura 15

Este elemento es poco común por sus propiedades diferentes a las de los

neurotransmisores previos. Se trata de un gas que puede disolverse en líquidos sin

un mecanismo de depósito conocido. Como se muestra en la figura 16, se forma a

partir de la L- arginina por la enzima NOS. La vía de síntesis del óxido nítrico sólo se

activa durante una estimulación neuronal y este gas se difunde a través de las

membranas por que es lipofílico. Es extremadamente lábil por oxidación rápida: su

vida media biológica es de segundos. La principal acción inhibidora del óxido nítrico

en el sistema gastrointestinal es la activación de la ciclasa de guanilato, que origina

un aumento de los valores de monofosfato de guanosina cíclico con relajación

subsecuente del músculo liso. Otra acción importante del óxido nítrico es la

hiperpolarización de la membrana celular, que también causa relajación a través de

un acoplamiento electromecánico. Los mecanismos de acción adicionales que se

han sugerido incluyen el cierre de canales del calcio y la apertura de canales del

potasio activada por calcio, que también pueden producir relajación. Los potenciales

de unión inhibidores (IJP) son las respuestas de hiperpolarización de membrana del

músculo liso que preceden a la relajación mecánica durante la estimulación de

nervios entéricos NANC. Se ha demostrado que el óxido nítrico es un mediador

importante de IJP, y la relajación resultante, porque el metiléster de L-nitroarginina

(L-NAME) un inhibidor de NOS, inhibe estas respuestas. Sin embargo, en algunos

tejidos, el L-NAME no suprime por completo los IJP, lo que sugiere que existe un

mediador aparte del óxido nítrico que tiene a su cargo el efecto persistente durante la

estimulación de nervios NANC. En diversos tejidos es posible distinguir los

mecanismos de la transmisión inhibidora mediante bloqueadores de canal selectivos,

como la apamina, se ha demostrado que en algunos tejidos los IJP tienen dos

componentes (IJP rápido y lento) con diferentes sensibilidades al L -NAME Fig. 16

Por consiguiente, al parecer, en el músculo liso gastrointestinal hay varios

neurotransmisores inhibidores de NANC. También puede variar la contribución

MEDINA-CHÁVEZ JL 60

relativa de los distintos transmisores de NANC, como óxido nítrico, VIP y ATP, según

la región del tubo gastrointestinal y la especie animal estudiada.82

En la actualidad, se investigan las interacciones del óxido nítrico con otros

posibles agentes inhibidores en el tubo gastrointestinal, principalmente con el péptido

intestinal vaso activo (VIP) y ATP.83

La aplicación exógena de óxido nítrico o donadores de óxido nítrico ( como el

nitroprusiato de sodio) a tiras del músculo del esfínter esofágico inferior (EEI) de

pacientes con acalasia origina relajación muscular completa. Mediante

inmunohistoquímica, se ha demostrado en el EEI de pacientes con acalasia la

ausencia de nervios que contienen la enzima encargada de generar óxido nítrico,

NOS. La administración a largo plazo de L-NAME ha producido un trastorno parecido

a la acalasia en modelos animales.84

Biología del óxido nítrico:

El ON es derivado de guandilo metil arginina por la vía de oxidación cinco-

electrón (el único sustrato para la síntesis de ON) resultando también la producción

de una molécula de citrulina. Esta reacción es catalizada por un grupo de tres

isoenzimas, la sintetasa del óxido nítrico (NOSs) dos de las isoenzimas endotelial

sintetasa del ON y neuronal sintetasa de ON son constitutivamente expresadas en

células del endotelio vascular y neuronas respectivamente, cada isoforma siendo

dependiente del calcio / calmodulina y ligado por su actividad. La óxido nítrico

sintetasa inducible (ONSi) a sido clonada e identificada como una subunidad, que

Figura 16 metabolismo del óxido nítrico

MEDINA-CHÁVEZ JL 61

contiene sitios para ligar a: la flavina-adenina-dinucleotido y nicotinamida-adenina-

dinucleotido- fosfato que en forma reducida es soluble, y requiriere absolutamente de

tetrahidrobio-proteína, posiblemente magnesio y gutamina, tiene una tasa más alta

de producción de Óxido Nítrico qué las isoformas constitutivas.85-90

La Óxido Nítrico sintetasa inducible ONSi es frecuentemente producida en

respuesta a estímulos de inflamación aguda tales como heridas, lesiones térmicas y

exposición a endotoxinas, exotoxinas, o citoquinas.91 La expresión de actividad

fisiológica a sido demostrada en la mayor parte de células y tejidos, incluyendo

macrófagos, linfocitos, células de Kupffer, células del parénquima hepático,

neutrófilos, fibroblastos, condrocitos y epitelio gastrointestinal.92-100

Cicatrización Gastrointestinal:

La producción de óxido nítrico a partir de la óxido nítrico sintetasa endotelial

(ONSe) a demostrado que juega un papel en modular el flujo sanguíneo de la

mucosa gastrointestinal y en la cicatrización. (Figura 17) Se examinó la importancia

del óxido nítrico en cicatrización de lesiones gástricas inducidas en ratas, la inhibición

de ON con NG-nitro-L-arginina resultó en un incremento luminal del pH y total

inhibición de la respuesta hiperemica de la mucosa después de la lesión, la cual en

cambio resulto en un incremento del daño de la mucosa, éste efecto no fue visto con

el ONS, lo que condujo a los autores a sugerir que este fue un efecto mediado por la

ONS endotelial.101-102 Mas evidencia de la importancia de ONS endotelial en el

mantenimiento del flujo sanguíneo de la mucosa gastrointestinal fue dado por Chen y

cols.103 quien notó que la inducción del ONS inducible en mucosa gastrointestinal por

lipopolisacaridos fue acompañado por una baja regulación de la expresión de ONS

Figura 17. Fases de la cicatrización

MEDINA-CHÁVEZ JL 62

endotelial en esos tejidos. Ellos especulaban que esto puede jugar un rol en el

dañado flujo sanguíneo notado en estados de inflamación patológica (tales como

colitis ulcerativa), a pesar de un ON abundante proveniente de ONS inducible.103

Bajo condiciones normales, ambos isoformas ONS constitutivas (endotelial y

neuronal) fueron encontradas en abundancia en la pared intestinal a todo lo largo del

tracto gastrointestinal. Métodos inmunohistoquímicos han sido usados para localizar

ONS endotelial en el endotelio vascular gastrointestinal, y ONS neuronal de los

ganglios intramurales.104 Mientras se investigaba el efecto de la endotoxemia en la

cicatrización de la anastomosis de colon, Thornton y Cols.105 demostró una

correlación entre el incremento marcado en la producción de ON en tejido

anastomótico y en la síntesis de colágeno en anastomosis dañada. En animales

pretratados con lipopolisacaridos se noto que tenían un incremento significativo y

actividad ONS mantenida en tejidos anastomóticos cuando se comparo con el control

animal. Este decremento en la capacidad del colágeno sintético traducido

funcionalmente en una disminución significativa de la presión de estallamiento de la

anastomosis.105

El papel de la ONS inducible en la cicatrización de la anastomosis de colon en

estados no sépticos fue también descrita (Figura 18). Como con heridas cutáneas, la

actividad del ONS inducible se notó que era grande durante las primeras 24 hrs.

declinando después. La mancha o coloreado inmuno histoquimico localizó la ONS

inducible a la interfase entre células inflamatorias y proliferación de la cicatriz en el

sitio de la anastomosis. Esta cubierta positiva ONS inducible quedó presente a lo

largo de la fase proliferativa de cicatrización hasta que sea remplazada por

epitelización de la cicatriz. Funcionalmente, ONS inducible demostró ser importante

para la curación anastomótica normal. En el mismo estudio, el tratamiento de

animales con S-metilisotiourea (un inhibidor selectivo de ONS inducible) redujo

significativamente la presión de estallamiento de la anastomosis. Esos dos

resultados sugirieron que una cicatrización óptima es lograda dentro de un relativo

rango hermético regulado de actividad ONS inducible.106

MEDINA-CHÁVEZ JL 63

Podemos resumir que el ON tiene múltiples efectos en la cicatrización de

heridas. Aunque diferentes requerimientos absolutos de ON están presentes en

varios tipos de heridas, su moderación es importante. Ambas, deficiente y excesiva

producción de ON invariablemente conduce al deterioro de la cicatrización. Debido a

los efectos a niveles moleculares, celulares y fisiológicos, la modulación en el

metabolismo del ON representa un poderoso potencial de modalidad terapéutica

para mejorar la cicatrización de las heridas.

Los individuos más expuestos a riesgo son: 1) los que en el preoperatorio

presentaron problemas funcionales que culminaron en choque, hipoxia e isquemia:

2) los que han tenido daño tisular inducido por radiación; 3) los que muestran sepsis,

y 4) los que antes de la operación tenían obstrucción intestinal. Factores que influyen

en los resultados, en grado diverso, son: la malnutrición, cáncer, diabetes, uremia e

ictericia, corticoterapia y edad. Los progresos futuros en el campo de la cicatrización

de vías gastrointestinales dependen de la capacidad del cirujano para “manipular” de

manera positiva la síntesis y la catabolia de colágena, a favor de la primera, los

conocimientos más profundos de las vías moleculares y bioquímicas y los factores

que las controlan acercarán cada vez más al cirujano a esta meta. En los seres

humanos, ello se logrará por la introducción de estimulantes de la cicatrización en el

sitio de la anastomosis, tal vez incorporarlos en los materiales de sutura, en anillos

anastomóticos biofragmentables o en materiales para grapas, o administrados por

vía parenteral. Se han acumulado muchos conocimientos sobre la influencia de

citocinas y factores de crecimiento en la regulación de la colágena, y ellos permitirán

resolver muchos de los problemas de vieja fecha que surgen con la cirugía de vías

gastrointestinales.

Figura 18. Actividad de Oxido Nítrico Sintetasa

MEDINA-CHÁVEZ JL 64

6. JUSTIFICACIÓN: 6.1 Magnitud:

Las complicaciones en cirugía del colon tales como son; dehiscencias, fístulas

y abscesos se presentan frecuentemente después de la cirugía de urgencia en el

aparato digestivo y su frecuencia se calcula entre un 2 y 5 %. De todas las cirugías

realizadas existe una mortalidad que varia del 20 al 30%. Influyen en la aparición de

dichas complicaciones algunos antecedentes tales como: el trauma, la obstrucción

intestinal, la necrosis pancreática infectada, la apendicitis perforada, el cáncer, así

como tejidos sometidos a radiación entre otros. Además de las complicaciones por sí

mismas y del alto costo económico que esto representa por la necesidad de estancia

hospitalaria prolongada, la incapacidad, el apoyo de otras disciplinas tales como:

terapia intensiva, y la nutrición parenteral total, la magnitud de este problema llega a

ser importante .

El óxido nítrico (ON) ha llegado a ser rápidamente una molécula de las más

intensamente estudiadas en la ciencia médica. Es un radical libre de corta vida que

ejerce efectos a varios niveles. Fisiológicamente, los donadores de ON (tales como la

nitroglicerina sublingual y el nitroprusiato de sodio intravenoso) han sido largamente

usados como potentes vasodilatadores. El ON a sido implicado en la estimulación del

factor de crecimiento y en elevar la respuesta de las células T a la inmunidad del

tumor, algunos de los principales investigadores postulan un papel potencial por la

regulación de ON en el camino de la terapia contra en cáncer. Por varios años en el

pasado, ON también se notó que jugaba un papel importante en la cicatrización de

las heridas mientras se investigaba el efecto de la endotoxemia en la cicatrización de

la anastomosis de colon, Thornton et al. en 1997 demostró una correlación entre el

incremento notable en la producción de ON en tejido anastomótico y en la síntesis de

colágeno en anastomosis dañada.

El papel de la NOS inducible en la cicatrización de la anastomosis de colon en

estados no sépticos ha también descrita. Como con heridas cutáneas, la actividad de

la NOS inducible se notó que era mayor durante las primeras 24 horas declinando

MEDINA-CHÁVEZ JL 65

después. Funcionalmente, NOS inducible ha demostrado ser importante para la

curación anastomótica normal.

Por lo expuesto consideramos que el cirujano puede modificar la frecuencia de

presentación y mortalidad a través de un correcto manejo médico-quirúrgico desde

el preoperatorio, en el transoperatorio y el postoperatorio tomando en cuenta factores

generales como: la desnutrición y la hipoperfusión de los tejidos y en forma local la

inflamación, infección o la respuesta del colon a los materiales de sutura así como

aportar nuevas terapéuticas farmacológicas de esta manera se decidió realizar el

presente estudio.

6.2 Trascendencia:

Este trabajo tiene como finalidad revisar y comparar algunos aspectos de la

modulación de la respuesta inflamatoria en modelos animales manejados con

donadores de oxido nítrico, tratando de probar su utilidad en cuanto a la disminución

de complicaciones como abscesos fístulas y dehiscencias al mejorar la respuesta

inflamatoria del paciente quirúrgico mejorado así la cicatrización disminuyendo las

complicaciones mórbidas asociadas y de esta manera estandarizar los

procedimientos de reparación a través de servicios especializados de manejo.

6.3 Vulnerabilidad:

Con el advenimiento del manejo modulado de la respuesta inflamatoria ha

renacido el interés por el tratamiento de las complicaciones sépticas intrabdominales,

tratando de probar que utilidades pueden brindar este método de tratamiento para el

manejo de estas que justifique el manejo de medicamentos que favorezcan la

liberación de oxido nítrico así como la creación de grupos de trabajo especializados,

dedicados al estudio y manejo quirúrgico de pacientes de alto riesgo con cavidad

abdominal contaminada.

6.4 Factibilidad:

En nuestro hospital los gastos variables por mantener hospitalizados este tipo

de pacientes no han sido estudiados, pero el incremento notable en la estancia

hospitalaria así como los gastos derivados de la misma por utilización de antibióticos,

MEDINA-CHÁVEZ JL 66

intervenciones múltiples, apoyo metabólico y nutricional así como apoyo de unidades

de cuidado intensivo al tener que trasladarlos a tercer nivel de atención se ven

notablemente incrementados, la utilización de este tipo de tratamiento es factible ya

que la mayor parte del equipo y fármacos requeridos existe dentro del cuadro básico

de medicamentos.

6.5 Viabilidad:

Este estudio fue considerado como viable ya que existen en el CUIB los

recursos humanos y de equipamiento para su realización, se cuenta con los insumos

necesarios dentro de cuadro básico (nitroprusiato de sodio, suturas) para su

ejecución. El resto de insumos como el modelo animal en convenio con el Centro

Universitario de Investigaciones Biomédicas (CUIB) de la Facultad de Medicina,

fueron proporcionados sin incrementar el costo final del estudio.

MEDINA-CHÁVEZ JL 67

7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

¿El incremento del óxido nítrico a través de la aplicación de nitroprusiato de sodio

endovenoso, podrá disminuir la frecuencia de complicaciones en las anastomosis

intestinales de alto riesgo, al utilizarlo en las intervenciones quirúrgicas que requieran

de resección y anastomosis intestinal en presencia de cavidad abdominal

contaminada?

MEDINA-CHÁVEZ JL 68

8. HIPÓTESIS: 8.1 General:

La aplicación en el preoperatorio de Nitroprusiato de sodio por vía intravenosa

es más eficaz que el placebo en la cicatrización de las anastomosis intestinales de

alto riesgo en presencia de cavidad abdominal contaminada, al modificar los niveles

de óxido nítrico, promoviendo la cicatrización de los tejidos lesionados.

8.2 Hipótesis estadística:

• Nula (Ho):

La aplicación en el preoperatorio de Nitroprusiato de sodio por vía intravenosa

es igualmente eficaz que el placebo en la cicatrización de las anastomosis

intestinales de alto riesgo.

• Alterna (H1):

La aplicación en el preoperatorio de Nitroprusiato de sodio por vía intravenosa

es más eficaz que el placebo en la cicatrización de las anastomosis intestinales de

alto riesgo.

MEDINA-CHÁVEZ JL 69

9. OBJETIVOS: 9.1 General:

Determinar la eficacia de la cicatrización de las anastomosis intestinales en

presencia de cavidad abdominal contaminada con materia fecal del mismo animal, en

ratas expuestas a nitroprusiato de sodio al presentar un menor porcentaje de

complicaciones.

9.2 Específicos:

1. Evaluar la eficacia de la cicatrización de las anastomosis intestinales al

presentar un menor número de dehiscencias.

2. Demostrar la eficacia de la cicatrización de las anastomosis intestinales al

disminuir la presencia de fístulas.

3. Valorar la eficacia de la cicatrización de las anastomosis intestinales al

demostrar un menor número de abscesos.

MEDINA-CHÁVEZ JL 70

10. MATERIAL Y MÉTODOS:

10.1 Diseño del estudio:

Se realizó un estudio experimental con modelo animal en ratas. Figura 19.

Este fue un ensayo experimental controlado ciego simple.

Figura 19. Fotografía que muestra los animales experimentales.

10.2 Definición del universo de estudio:

Para evaluar la eficacia del nitroprusiato de sodio sobre la cicatrización de las

anastomosis intestinales, Se realizo un estudio experimental con modelo animal en

ratas llevándose a cabo en el Bioterio del Centro Universitario de Investigaciones

Biomédicas de la Facultad de Medicina Universidad de Colima. Se utilizaron 62 ratas

macho Wistar, con un peso promedio de 300 gramos y una variación del 10% (rango

entre 270 a 330 g) la edad de los animales fue de 4 a 5 meses.

10.3 Tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra fue calculado utilizando el paquete estadístico Epidat

2, con intervalos de confianza del 95% y error beta de 20% y con una diferencia

esperada de 30% entre los grupos, Siendo el resultado de 31 ratas por grupo,

utilizando la siguiente fórmula para diferencia entre proporciones:

Figura 22

MEDINA-CHÁVEZ JL 71

( )( )( ) rd

rppZZn

2

22/ 11)( +−+

=βα

Zα al 95% = 1.961 (para una cola)

Zβ al 80% = 0.84 (para una cola)

d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p2 – p1 = 0.30

r = Razón entre el número de individuos en ambos tratamientos = 0.60 / 0.30 = 2

p2 = Proporción de individuos en el peor tratamiento que no se recuperan = 0.60

p1 = Proporción de individuos en el mejor tratamiento que no se recuperan = 0.30

P = Promedio Ponderado = (p2 + rp1) / (1 + r) = 0.60 + (2)(0.30)/(1+2) = 1.2/3 =0.40

(Zα/2 + Zβ)2 = 7.842

N= (7.842) [ 0.40 * (1 – 0.40) (2+1)] = (7.842)[0.40 * (0.6)(3)] = (7.842)( 0.40 * 1.8) =

(0.30)2 *2 0.09 * 2 0.18

(7.842)(0.40*1.80) = (7.842)(0.72) = 5.64624 = 30.36 = 31

0.18 0.18 0.18

Los que nos dió un total de 31 animales por grupo con la diferencia esperada

entre ambos tratamientos del 30%.

10.4 Definición de las unidades de experimentación:

Durante el segundo semestre de 1999, se realizó una prueba piloto

sometiéndose a cirugía 20 animales: para familiarizarse en el manejo de los mismos,

estandarizar la dosis de anestesia, aprender el manejo de las estructuras

anatómicas, seleccionar el material de sutura y adquirir habilidades en la realización

de la técnica quirúrgica, recalculando al final de la misma el peso de los animales, ya

que se pensó al inicio del protocolo que el peso promedio seria de 250 gr pero dada

la alta mortalidad de los animales (80%) se recalculó en 300 gr El peso promedio.

MEDINA-CHÁVEZ JL 72

Así mismo se realizó cultivo de heces en el mes de octubre de 1999, de los

animales que fueron sometidos a cirugía con los hallazgos anotados en los

resultados.

El procedimiento quirúrgico fue realizado con las ratas bajo anestesia general

con pentobarbital sódico a la dosis de 60 mg/kg de peso corporal, se realizó la

siguiente dilución para aplicación de dosis más exacta del anestésico; de la

presentación comercial se tomaron 10 cc y se agregaron 90 cc de solución sali na al

0.9% almacenándose en un frasco color ámbar y fue mantenido en refrigeración

constante, de ésta dilución se aplicaron 0.6 cc por cada 100 g de peso del animal por

vía intraperitoneal, Los animales fueron divididos de manera aleatoria, según una

tabla generada previamente por un programa computacional, en dos grupos: el

grupo A (n = 31) y el grupo B (n = 31). Espera de aproximadamente 15 minutos

para el efecto anestésico adecuado. Se les administró a través de la vena dorsal del

pene (figura 20) solución del frasco A o B según correspondiera al número del

animal.

Un frasco contenía solución salina normal (SSN) y el otro frasco contenía

nitroprusiato de sodio (NS) a dosis de 5 Mg por Kg de peso como lo describe López-

Neblina.107-108

La preparación de las

sustancias motivo del estudio fue

realizada por otro investigador, las

soluciones se colocaron en frascos

color ámbar, siendo de aspecto

macroscópico, olor y densidad

semejantes, mantenidos en

refrigeración constante y protegidos

de la luz. Rotuladas como frasco A o

B. Y hasta el final del estudio se

conoció el contenido de cada frasco.

Figura 20.Vía de aplicación del fármaco.

MEDINA-CHÁVEZ JL 73

Definición de las unidades de experimentación:

Se utilizaron 31 ratas adultas raza Wistar macho, con un peso promedio de

300 gramos y una variación del 10% (rango entre 270 a 330 g) la edad de los

animales fue de 4 a 5 meses. Aplicación de nitroprusiato de sodio a dosis de 5

Mg./Kg. De peso por vía intravenosa en la vena dorsal del pene, se intervinieron

quirúrgicamente mediante incisión media infraumbilical de aproximadamente 1.5

centímetros, localización y sección del ciego (Figura 21) permitiendo la

contaminación de los extremos del ciego con materia fecal, y posterior sutura del

mismo en dos planos con ácido

poliglicolico 5-0 doble aguja. El primer

plano mucosa-mucosa con sutura

invaginante y el segundo plano serosa-

serosa. La síntesis de la pared

abdominal fue en dos planos, el primer

plano la aponeurosis con surjete

continuo y la piel con surjete continuo

anclado con nylon 4-0.

10.5 Definición del grupo control:

Se utilizaron 31 ratas machos de peso de 300 gramos en promedio, con

variación del 10% del peso de 270 a

330 gramos) de edad de 4 a 5 meses.

Los cuales se les realizó, laparotomía

media con sección del ciego y

contaminación de los extremos del

ciego con materia fecal del mismo

animal, sutura en dos planos el ciego

con ácido poliglicolico 5-0 (Figura 22) y

cierre de pared en dos planos nylon 4-0,

Figura 18

Figura 21. Fotografía que ilustra el corte de ciego

Figura 22. Ciego Anastomosado

MEDINA-CHÁVEZ JL 74

(a los que en el preoperatorio no se les aplicó nitroprusiato de sodio por vía

intravenosa en la vena dorsal del pene, a éste grupo se le aplicó solución salina al

0,9%).

10.6 Criterios de inclusión:

Ratas de raza Wistar

Macho

Que provengan del bioterio del CUIB

Peso de 270 a 330 gramos

Edad de entre 4 a 5 meses

10.7 Criterios de no-inclusión:

Que no cumplan los criterios de inclusión.

10.8 Criterios de exclusión:

Muerte durante la intervención para realizar la maniobra experimental.

Animales extraviados.

Muerte imputable a causa diferente a la maniobra de intervención.

Figura 24

MEDINA-CHÁVEZ JL 75

11. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES:

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES:

11.1 Variable independiente:

Utilización de nitroprusiato de sodio.

• Definición conceptual:

Es la aplicación de nitroprusiato de sodio.

• Definición operativa:

Es la aplicación por vía intravenosa de nitroprusiato de sodio en dosis de 5 Mg

por Kg de peso a través de la vena dorsal del pene.

• Indicador :

Se utilizó nitroprusiato de sodio

No se utilizo nitroprusiato de sodio.

• Clasificación de la variable por su naturaleza y escala de medición:

Cualitativa, nominal.

11.2 Variables dependientes:

Eficacia de la cicatrización de la anastomosis de alto riesgo.

• Definición conceptual:

Consideraremos como eficacia de la cicatrización de una anastomosis de alto

riesgo a la ausencia de:

i. Dehiscencia de anastomosis de ciego

ii. Fístulas anastomóticas

iii. Abscesos intraperitoniales.

MEDINA-CHÁVEZ JL 76

• Definición operacional:

Definiremos como eficaz cicatrización de una anastomosis intestinal de alto

riesgo a la ausencia de cualquiera de los siguientes aspectos:

A. Dehiscencia de anastomosis de ciego

B. Fístulas anastomóticas y

C. Abscesos intrabdominales.

A) Definiremos como dehiscencia: a la separación de las capas de una herida

quirúrgica (mucosa, muscular o serosa) puede ser parcial, superficial y/ o total. En el

sitio de unión de una anastomosis intestinal que sea documentada durante las

primeras 96 horas después de la intervención o muerte.

B) Definiremos como fístula: La comunicación o trayecto anormal entre dos

superficies epitelizadas, Las fístulas gastrointestinales se subdividen en internas y

externas, las primeras son una abertura anormal entre dos vísceras huecas

adyacentes; la segunda es una comunicación anormal entre una víscera hueca y la

piel, se manifiesta por la presencia de contenido intestinal que sea observado de 5 a

7 días después de la intervención y que se localice en el sitio de incisión abdominal

realizada durante la intervención.

C) Definiremos como absceso: El conjunto de tejido necrótico bacterias,

leucocitos contenidos en un espacio de la cavidad peritoneal. ( Un absceso

intraabdominal es una colección de liquido infectado dentro de la cavidad abdominal)

Definiremos como cicatrización no eficaz de una anastomosis intestinal de alto

riesgo a la presencia de cualquiera de los siguientes aspectos:

a) Dehiscencia intestinal.

b) Fístulas intestinales.

c) Abscesos intrabdominales.

Figura 26

MEDINA-CHÁVEZ JL 77

12. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: (MANIOBRA DE INTERVENCIÓN):

Medición de las variables:

La eficacia en cicatrización de una anastomosis intestinal se evaluó conforme

a la ausencia de cualquiera de las siguientes complicaciones: Dehiscencia, fístula o

absceso.

Dehiscencia:

Observada como la separación de las capas de una herida quirúrgica

(mucosa, muscular o serosa) en el sitio de unión de una anastomosis intestinal

documentada durante las primeras 96 h. después de la intervención por necrópsia a

la muerte del animal.

Fístula:

Comunicación o trayecto anormal entre dos superficies epitelizadas,

subdividiéndolas en: internas o externas, las primeras definidas como una abertura

anormal entre dos vísceras huecas adyacentes, y las segundas como una

comunicación anormal entre una víscera hueca y la piel, manifestadas ésta última

por la presencia de contenido intestinal observado en el sitio de la incisión de la piel

de 7 a 14 días después de la intervención.

Absceso:

Conjunto de tejido necrótico, bacterias, o leucocitos contenidos en un espacio

de la cavidad peritoneal. (absceso intraabdominal es una colección de líquido

infectado dentro de la cavidad abdominal)

MEDINA-CHÁVEZ JL 78

13. DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN: (ANÁLISIS ESTADÍSTICO)

13.1 Análisis estadístico:

Para las variables paramétricas como peso y edad del animal se utilizará

medidas de tendencia central como media y desviación estándar.

Para las variables no paramétricas se utilizará la prueba de X2.

Los ensayos clínicos controlados comúnmente miden la incidencia de algún

evento en los grupos de individuos seguidos en un determinado lapso y que este

evento se exprese de manera dicotómica ( es decir presencia o ausencia de

complicaciones) como la proporción de sujetos que llegan a presentarlo. Por ejemplo:

en un estudio en el que 20% (0.20) de los enfermos en el grupo control fallecieron,

en contraste con solo el 15% (0.15) de los que recibieron el tratamiento de

evaluación. En resumen la forma como se puede presentar el efecto de éste es:

1. La diferencia absoluta (o la reducción del riesgo absoluto –RRA-) que se

obtiene al restar la proporción de individuos que fallecieron en el grupo

experimental (Y) de la proporción de individuos que lo hicieron en el grupo

control (X) : X-Y= 0.20 – 0.15 = 0.05 (5%)

2. El riesgo relativo (RR), es decir, el riesgo de morir en los pacientes sometidos

a la terapia experimental con relación al de los pacientes en el grupo control: Y

/ X = 0.15 / 0.20= 0.75.

3. El complemento del riesgo relativo (o la reducción del riesgo relativo –RRR-)

que se expresa como un porcentaje: [ 1 –(Y / X) ] X 100 = [1-0.75] x 100 =

25%. Esta cifra significa que el nuevo tratamiento reduce el riesgo de morir en

25% con relación a lo que ocurre en los pacientes del grupo control; mientras

mayor sea la RRR mayor es la eficacia del tratamiento.

MEDINA-CHÁVEZ JL 79

4. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) indica si el beneficio ofrecido

por la nueva terapia retribuye el esfuerzo y costo en su adquisición o

implantación. Por ejemplo, una reducción de 25% en el riesgo de morir puede

parecer impresionante, pero su impacto en el paciente o en la práctica clínica

puede, sin embargo ser, mínimo. La utilidad de un tratamiento está no-solo en

función de la reducción relativa del riesgo sino también del riesgo del

desenlace adverso que se quiere prevenir (en nuestro ejemplo la muerte); de

tal forma que mientras menor sea este riesgo mayor será el número necesario

de enfermos a tratar con la nueva terapia para prevenir la muerte (es decir,

menor su impacto).

Otro aspecto importante a evaluar en la reducción de los resultados de un

ensayo clínico es qué tan precisa fue la estimativa del efecto del tratamiento. La

verdadera reducción del riesgo es algo que nunca llegaremos a conocer; lo más que

podemos alcanzar es llegar a estimarla y el mejor estimado es el valor observado en

el estudio ( el llamado “estimado puntual”). Mediante el cálculo estadístico del

intervalo de confianza (IC) uno puede establecer una zona de valores, alrededor de

este estimado puntual, donde pudiera encontrase el verdadero valor poblacional. 109

MEDINA-CHÁVEZ JL 80

14. CONSIDERACIONES ÉTICAS: Debido a que es un estudio de investigación biomédica en el que utilizamos

animales de laboratorio para experimentación y uso de medicamentos, se apegó

estrictamente éste a las normas que han sido establecidas por el comité de

investigación del H. G. Z. y M. F. # 1 del I. M. S. S. en Colima y fue registrado con el

número: 99-101-0027.

El objetivo del presente estudio fue el de estudiar la eficacia de dos

modalidades de tratamiento médico sometidos a tratamiento quirúrgico en animales

de experimentación por lo que se siguieron los prospectos del método científico y las

buenas prácticas de la investigación clínica.

Todos los procedimientos se aplicaron de acuerdo a lo establecido en el

reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación, título segundo,

capítulo primero, artículo 17 y sección I.

MEDINA-CHÁVEZ JL 81

15. RESULTADOS: Los procedimientos quirúrgicos se realizaron en instalaciones del bioterio del

Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas, de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Colima, con el apoyo del Médico Veterinario, encargado del mismo.

El resultado del coprocultivo realizado al inicio del estudio en octubre de 1999

fue el siguiente:

SE CULTIVÓ EN LOS SIGUIENTES MEDIOS: Medio para Salmonella, Shigella Mc conkey Caldo de triatunato Caldo de agar sulfito de bismuto Examen directo: Giardia lambdia 3-5 x c. Abundantes bacterias presencia de bacterias espiriladas negativa ( leucocitos no se observaron) Desarrollo a las 72 horas: E. Coli Sensible a carbenicilina. Cloranfenicol, Amikacina, nitrofurantoinas Desarrollo de: Aeromonas Sp. Sensible a: Amikacina, Carbenicilina, Cloranfenicol. Resistente: a nitrofurantoina.

Se seleccionó Amikacina como antibiótico sobre la base de los resultados del

coprocultivo, al termino de la cirugía se aplicó en ambos grupos, intramuscular en la

pata trasera derecha a dosis de 12 Mg por Kg de peso.

Se conformaron los dos grupos a través de una tabla de números aleatorios

generada por un programa computacional (EPI6), uno de estudio grupo B

(nitroprusiato de sodio NS = 31) y otro de control o grupo A ( Solución salina normal

SSN = 31). 62 ratas fueron consideradas para el análisis. El tiempo de duración del

procedimiento quirúrgico tuvo un promedio de 45 minutos (de 40 a 50 minutos),

desde el inicio de la incisión hasta el final de la sutura de pared abdominal, sin

MEDINA-CHÁVEZ JL 82

observarse diferencia entre los grupos. Los grupos fueron similares en cuanto a peso

y edad (p = 0.6) como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Peso promedio de los animales de experimentación por grupo:

INDIVIDUOS / GRUPO

PESO GRAMOS A B TOTAL

270 6 3 9

280 8 12 20

290 11 8 19

300 1 4 5

310 2 1 3

320 3 1 4

330 0 2 2

TOTAL 31 31 62

La media de peso en el grupo A fue de 288 g +/-14.92 g en tanto que la media

en el grupo B fue de 289 g +/- 15.59 g sin diferencia entre los grupos (P> 0.05)

Se presentaron 6 complicaciones correspondiendo a una frecuencia del 9.7%,

con respecto al total siendo más frecuentes en el grupo A (grupo control) que en el

grupo B (grupo de estudio), como lo muestra una incidencia de 16.12% para el

primer grupo (P = 0.097; prueba exacta de Fisher) Tabla 2.

Tabla 2: Grupo complicaciones:

Complicaciones

GRUPO Presentes Ausentes TOTAL

A 5 26 31 (16.12%)

B 1 30 31 (3. 2%)

Total 6 56 62

9.7% 90.3%

MEDINA-CHÁVEZ JL 83

Esta incidencia se evaluó de acuerdo a la proporción de sujetos que

presentaron complicaciones observándose de la siguiente manera:

La diferencia absoluta o reducción del riesgo absoluto (RRA) fue del 13% en

favor del grupo B. (grupo de estudio)

El riesgo de presentar alguna complicación (RR) en los individuos sometidos a

la terapia experimental con relación a los del grupo control fue del 0.18%.

La reducción del riesgo relativo (RRR) observada en el grupo B o de estudio

fue 82%.

Dehiscencia:

En el grupo B, se presentó

dehiscencia (figura 23) en uno de 31

animales. (3.2%) En el grupo A, la

dehiscencia se presentó en 3 de 31

ratas con una frecuencia de 9.6%.

Manteniéndose una frecuencia más

alta pero no significativa en el grupo

A o control. (P = 0.06) tabla 3

Figura 23. Dehiscencia de la anastomosis de ciego.

MEDINA-CHÁVEZ JL 84

Tabla 3. Dehiscencias:

Dehiscencias

GRUPO Presentes Ausentes TOTAL

A 3 28 31 (9.6%)

B 1 30 31 (3.2%)

Total 4 56 62

12.8% 87.2% 100%

Absceso:

El rango más alto de

presentación fue de 6.45%,

en el grupo A, mientras que

no se observaron abscesos

(figura 24) en el grupo B. El

nivel de significancia entre

ambos grupos fue no

significativo

( p > 0.05). tabla 4

Tabla 4. Muestra Abscesos:

abscesos

GRUPO Presentes Ausentes TOTAL

A 2 29 31 (6.4%)

B 0 31 31 (0%)

Total 2 60 62

6.4% 93.6% 100%

Figura 24. Absceso en la anastomosis

MEDINA-CHÁVEZ JL 85

Fístulas:

La presencia de fístulas no fue documentada en nuestro estudio posterior a la

realización de la técnica quirúrgica.

La sobrevida a las dos semanas del grupo A se mantuvo en 93.5% en tanto

que en el grupo B fue de 97% (P = 0.05 Fisher) siendo la causa de muerte peritonitis

en todos, tabla 5.

Tabla 5. Muertes:

Muertes

Grupo Muertes Vivos total

A 2 29 31

B 1 30 31

Total 3 58 62

Granulomas de pared:

Se observo la presencia de granulomas en la pared abdominal en ambos

grupos (Figura 25) con una frecuencia de 10 ratas en el grupo A y 11 en el grupo B

(P > 0.05), por lo tanto, aun cuando hay una frecuencia mayor en el grupo B no hay

un nivel de significación estadístico, Tabla 6.

Figura 25. Granulomas en la pared abdominal

MEDINA-CHÁVEZ JL 86

TABLA 6. Granuloma de pared:

GRANULOMAS

GRUPO Presentes Ausentes TOTAL

A 10 21 31

B 11 20 31

TOTAL 21 41 62

Adherencias:

Dada su frecuencia de presentación, se determino la presencia de

adherencias dentro de la cavidad abdominal 14 días posteriores al evento quirúrgico,

aunque no se había contemplado como variable de estudio. La presencia de las

mismas se clasificó de acuerdo a la extensión de la superficie abarcada.

Después de 2 semanas de observación, la frecuencia de adherencias fue de

93% en el grupo control (29 ratas) y de 97% en el grupo de estudio (30 ratas) no

encontrando significancia estadística (P > 0.05)

La superficie de adherencia se muestra en la tabla 7 sin encontrar

significancia entre los grupos (P = 0.4) el grupo 0: sin adherencias, el grupo 1:

adherencias con un área menor a un centímetro, y grado 2: un área mayor a 1

centímetro.

TABLA 7. Grado de superficie adherida:

GRADO

GRUPO 0 1 2 TOTAL

A 3 22 6 31

B 1 26 4 31

TOTAL 4 48 10 62

6.5% 77.4% 16.1%

MEDINA-CHÁVEZ JL 87

16. DISCUSIÓN:

Aunque está bien establecido que las complicaciones que se presentan en la

cirugía del tubo digestivo son las dehiscencias, las fístulas y los abscesos, son más

frecuentes después de una intervención quirúrgica de urgencia y su frecuencia se ha

calculado entre un 2 y 5 %, con una mortalidad que varia del 20 al 30%.2sin embargo,

nuestros resultados muestran una frecuencia de hasta un 9.7%.

Nichols50 demostró que un 37% de las complicaciones están dadas por la

aplicación de un inóculo constante de contenido colónico de la rata envuelto en

cápsulas de gelatina, un modelo que no pudimos reproducir dada la alta mortalidad

de las ratas, creyendo que pudiera estar con relación a un menor peso del animal, en

consecuencia observamos una mayor mortalidad. La flora bacteriana encontrada en

coprocultivos durante el estudio fue de acuerdo a lo reportado por otros autores

como destacando la presencia de la E. Coli.49,55,63,67 La selección del antibiótico

empleado durante el estudio (amikacina), fue en base al resultado del coprocultivo

con antibiograma fue el más sensible para la mayoría de los gérmenes reportados

tanto Gram positivos como Gram negativos.

El óxido nítrico (ON) ha llegado a ser rápidamente una molécula de las más

intensamente estudiadas en la ciencia médica y a pesar de ser un radical muy

inestable en condiciones aeróbicas y ha sido considerado como un contaminante

atmosférico causante desde la lluvia ácida, pero posteriormente se descubrió que era

producido por numerosas células de mamíferos y tenia diversas funciones biológicas,

siendo denominada “La molécula del año en 1992”.48

El óxido nítrico es un radical libre de corta vida el cual es capaz de múltiples

efectos a nivel de la fisiología molecular, celular de organismos vivos; por varios años

en el pasado el óxido nítrico demostró que jugaba un papel importante en la

cicatrización de varios tipos de heridas, y ha sido implicado en la estimulación del

factor de crecimiento y elevación de la respuesta de las células T a la inmunidad del

MEDINA-CHÁVEZ JL 88

tumor, algunos de los principales investigadores postulan un papel potencial por la

regulación de ON en el camino de la terapia contra en cáncer.88,93

Se han definido dos funciones principales en él: una relacionada con la

comunicación celular y otra relacionada con la citotoxicidad, la primera lo asocia

como mediador en la trasmisión de impulsos nerviosos y la segunda a un efecto

microbicida y tumoricida.95,105

Los donadores de oxido nítrico, tales como la nitroglicerina sublingual y el

nitroprusiato de sodio intravenoso han sido largamente usados como potentes

vasodilatadores. Son varias las propiedades fisiológicas del nitroprusiato de sodio,

dentro de éstas se encuentra la de ser donador exógeno de óxido nítrico modulado

las fases tempranas de la cicatrización además de otras células que participan en la

cicatrización, como son las del endotelio, los fibroblastos, los monocitos y los

linfocitos. Algunos estudios han demostrado que al disminuir la síntesis de óxido

nítrico en modelos animales con deficiencia en la cicatrización, se incrementan las

posibilidades de complicaciones tales como dehiscencias de anastomosis, presencia

de fístulas y abscesos intrabdominales.98,99,101-106

La reducción del riesgo absoluto (RRA) fue del 13% a favor del grupo B o de

estudio, al presentarse mayor número de muertes en el grupo A o control.

El riesgo relativo (RR) es decir el riesgo de morir de los animales sometidos a

la terapia de estudio fue del 0.005%.

El nitroprusiato de sodio protegió al grupo de estudio de presentar

complicaciones con relación al grupo control en un 0.18%, esto es la reducción del

riesgo relativo (RRR) fue del 82%. Esta cifra significa que el nuevo tratamiento

reduce el riesgo de morir en un 82% con relación a lo que ocurre en los animales del

grupo control, mientras mayor es la reducción del riesgo relativo (RRR) mayor es la

eficacia del tratamiento.109

MEDINA-CHÁVEZ JL 89

Este trabajo abre la perspectiva a otros estudios mediante los cuales se

puedan medir las citoquinas en el tejido anastomosado, y valorar la respuesta al

trauma en situaciones de stress o en complicaciones por sepsis abdominal.

Conociendo mejor la respuesta podremos modificar los resultados finales a

favor de una respuesta inflamatoria uniforme y ordenada protectora de las lesiones

con una cicatrización de calidad, ya que la cicatrización de los tejidos es un

fenómeno universal común a todas las especies que existen o han existido sobre

la faz de la tierra: desde plantas, formas animales inferiores, anfibios hasta

mamíferos y por supuesto el hombre.

Hablar de cicatrización es como hablar de la vida misma.

MEDINA-CHÁVEZ JL 90

17. CONCLUSIONES:

Los resultados del presente estudio sugieren que los objetivos del mismo se

cumplieron al evaluar la eficacia del nitroprusiato de sodio en el grupo de estudio

como pretratamiento en animales sometidos a cirugía de anastomosis intestinal en

cavidad abdominal contaminada con materia fecal, demostrando la eficacia en la

cicatrización de las anastomosis intestinales, al haber una reducción del riesgo

relativo, o sea que la aplicación del nitroprusiato de sodio protegió a los animales que

fueron sometidos a cirugía de anastomosis intestinal con una cavidad abdominal

contaminada de presentar complicaciones en un 82%. Con relación a los resultados

que se obtuvieron en los animales del grupo A o control.

La reducción del riesgo absoluto (RRA) fue del 13% a favor del grupo B o de

estudio, al presentarse mayor número de muertes en el grupo A o control.

El riesgo relativo (RR) es decir el riesgo de morir de los animales sometidos a

la terapia de estudio fue del 0.005%.

El nitroprusiato de sodio protegió al grupo B de presentar complicaciones con

relación al grupo A en un 0.18%, esto es la reducción del riesgo relativo (RRR) fue

del 82%109. Esta cifra significa que el nuevo tratamiento reduce el riesgo de morir en

un 82% con relación a lo que ocurre en los animales del grupo A, mientras mayor es

la reducción del riesgo relativo (RRR) mayor es la eficacia del tratamiento.

MEDINA-CHÁVEZ JL 91

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