Universalidade ou Focalização

Paulo Antonio de Carvalho FortesFaculdade Saúde Pública-USP

VIII Congresso Brasileiro de BioéticaRio de Janeiro 25 setembro 2009

Sistemas de Proteção contra Riscos Sociais

• Velhice• MATERNIDADE• DOENÇA• Invalidez

• Desemprego• Acidentes de trabalho• MORTE

Sistemas de Saúde

Dependem

• Da concepção do papel de Estado

• Da concepção da responsabilidade individual e

coletiva sobre a saúde

• De condições estruturais do país

• De condições econômicas e sociais• Da ideologia e dos valores sociais

Contexto atual onde se desenvolvem os Sistemas de Saúde

• Readequação do papel do Estado• Globalização• Ampliação da economia de mercado• Transição demográfica (envelhecimento

populacional)• Transformação epidemiológica

• Amplas desigualdades sociais e sanitárias

• Expansão dos movimentos reivindicatórios de direitos

• Intensa incorporação tecnológica• Medicalização da sociedade• Crescentes custos

Universalidade ou Focalização

Um Problema de Justiça distributiva

A Justiça é a base da ética cívica, necessária para que as pessoas possam atingir seu projeto de felicidade em uma sociedade moralmente pluralista.

• Cortina A. Cidadãos do mundo. São Paulo: Loyola; 2005

“A Justiça é a virtude primária das instituições sociais, fruto da cooperação humana que deve pretender a realização de benefícios mútuos.”

Rawls J. Uma teoria da justiça. São Paulo: Martins Fontes; 1997

JUSTIÇA DISTRIBUTIVA

• Deve-se lembrar que somente a partir do século XVIII, e

principalmente no século XX, se constrói o moderno

conceito de justiça distributiva que demanda do Estado

a intervenção no campo social e no econômico.

Fleischacker S. Uma breve história da justiça distributiva. São Paulo: Martins Fontes, 2006.

Ao Estado é reservado o papel fundamental de

corrigir os efeitos das loterias biológica e social, mediante gasto público que vise atender às necessidades de saúde.

As escolhas para a aplicação do princípio da

justiça distributiva são condicionadas pelo

pluralismo de valores morais existente na

sociedade contemporânea

Bioética e o princípio ético da justiça distributiva

Instrumento de debate e reflexão sobre as várias teorias de justiça distributiva para a tomada de decisões no campo da saúde pública:

• As teorias liberais de Nozick e Engelhardt• O “mínimo decente” de Fried• As teorias utilitaristas de Bentham e Mill• As teorias igualitaristas• A priorização dos mais desfavorecidos de John Rawls• A noção de capacidades humanas de Amartya Sen• As teorias comunitaristas de Michael Walzer

Constituição Federal - 1988

Art. 196 -A saúde é direito de todos e dever do Estado (...) e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Sistema Único de Saúde

• Gastos públicos (2006)

–R$ 40,7 bilhões da União–R$ 19,8 bilhões dos Estados –R$ 24,2 bilhões dos municípios

–Total: R$ 84,7 bilhões (MS 2008)

Alternativas

• Ampliar os recursos financeiros?

• Melhor utilização dos recursos ?

• Estabelecer prioridades na alocação dos recursos?

• Manter a universalidade de acesso?

• Focalizar?

O mínimo decente

Fornecer "condições mínimas de saúde a todos", "quantidades mínimas de saúde", deixando à responsabilidade individual o suprimento dos recursos complementares para a satisfação de suas necessidades.

Sterba J. Enciclopédia Bioética USA 1995

“A cada pessoa conforme suas necessidades até o limite que permitam

os bens disponíveis”Diego Gracia (1989)

Focalização

Restringir os recursos aos mais desfavorecidos social e economicamente?

Focalização

• Villaça Mendes rebate a idéia de que caso o sistema público se oriente somente para as pessoas mais desfavorecidas, deixando de lado o princípio da universalidade, sobrem recursos para as camadas mais pobres da sociedade.

Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.

• Ao serem excluídas as parcelas da sociedade com maior força de opinião e pressão sobre o sistema político-legislativo, o sistema não ficaria mais vulnerável em obter recursos adequados em virtude da menor potencialidade de pressão social dos segmentos mais desfavorecidos?

Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.

Universalidade ou focalização?

• Pesquisa realizada com diretores e ex-diretores da Sociedade Brasileira de Bioética e de algumas de suas diretorias regionais (período 2005-2008):

A grande maioria dos bioeticistas entrevistados se manifestou enfaticamente na defesa da manutenção

da universalidade

Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)

Pesquisa

• Defendeu-se que o SUS foi uma grande conquista e um avanço social, tendo o Estado a responsabilidade de prover as condições necessárias para que todos tenham acesso a assistência, como também a possibilidade de viver em um ambiente saudável.

Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)

Pesquisa

• Encontrou-se oposição explícita a políticas focalizadoras, que se restrinjam às camadas mais desfavorecidas da sociedade.

• “Nesse sentido, eu acho que garantir esse direito a todos, não exclusivamente aos pobres. Todo mundo está pagando imposto, todo mundo deveria ter acesso a um sistema de qualidade.”Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)

Tomada de Decisão

Defendemos a perspectiva dialógica, onde todos devem ser reconhecidos como cidadãos que são interlocutores válidos.

• Que ninguém deva, a priori, ser excluído, quando a situação lhe afeta ou possa afetar.

• Garantindo a ocorrência de situações de simetria entre os interessados para se chegar a acordos satisfatórios para os diversos segmentos representados.