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UNINGÁ – UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
FLÁVIA FRANCIOSI
DESGASTE INTERPROXIMAL PARA OBTENÇÃO DE ESPAÇO NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
PASSO FUNDO
2008
1
FLÁVIA FRANCIOSI
DESGASTE INTERPROXIMAL PARA OBTENÇÃO DE ESPAÇO NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Monografia apresentada à Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ -Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientadora: Profª. Ms. Andréa Becker de
Oliveira
PASSO FUNDO
2008
2
FLÁVIA FRANCIOSI
DESGASTE INTERPROXIMAL PARA OBTENÇÃO DE ESPAÇO NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Monografia apresentada à Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ -Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/_____.
BANCA EXAMINADORA:
Profª. Ms. Andréa Becker de Oliveira - Orientadora
Prof.
Prof.
3
DEDICATÓRIA
A meus pais, Alécio e Glaci, pelo exemplo de família e união. Que
ao longo de toda minha vida, demonstraram um amor que não tem
limites, único e incondicional! Faltam-me palavras para expressar
todo meu afeto e gratidão, por tantas demonstrações de carinho,
confiança, renúncias, respeito às minhas escolhas e por toda dedicação,
nunca medindo esforços para que meus sonhos se realizassem. Vocês
são meus maiores tesouros! Meu amor eterno!
A minha irmã Andréia, por sempre caminharmos juntas, nos
amando e respeitando. Pelo carinho, amizade e apoio. Obrigada por
existir!
A toda a minha família: tios, tias, primos e avó Luiza, que
sempre torceram por mim. Amo vocês!
Ao meu esposo Emerson!
Obrigado por tantas demonstrações de amor , compreensão
incentivo, confiança, ajuda e dedicação. Amo você!
4
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profª. Ms. Andréa Becker de Oliveira, pela
imensurável disponibilidade no decorrer de todo curso, com a
preocupação da qualidade de minha formação, por ter sempre
acreditado no meu potencial e nunca ter me deixado desanimar.
Agradeço pelos conhecimentos científicos, pelo respeito, paciência,
amizade, tornando possível, com a sua inestimável ajuda, a
possibilidade de concretizar este trabalho e realizar um sonho. Por
todas as valiosas e surpreendentes contribuições para meu
aprimoramento profissional. Obrigada por sempre confiar, incentivar
e acreditar em mim. Minha gratidão!
Aos Profs. Dr . Lincoln Nojima e Ms. Anamaria Estacia, pelo
exemplo de dedicação, conhecimento e competência, proporcionados a
nós alunos do curso de especialização, nos ensinando a refletir,
questionar e ter senso crítico. Meus sinceros agradecimentos e
profundo respeito!
Aos Profs. Ms. Giovana Casaccia, Ms. Rogério Solimann e João
Corrêa, pelos conhecimentos adquiridos e pela simplicidade em
transmiti-los, exemplo a serem seguidos pelo carinho e entusiasmo com
que exercem a docência. Obrigada pela amizade e confiança!
À Profª. Lilian Rigo, pela dedicação, apoio e disponibilidade na
orientação deste trabalho. Muito obrigada!
5
A nos sa monitora, Daniela Lange Rossetto pela dedicação,
conhecimento e, acima de tudo, amizade, dispensados neste tempo de
convívio.
Ao Diretor de Pós-Graduação, Prof. Dr. César Augusto Garbin,
exemplo a ser seguido.
À unidade avançada de Pós-Graduação - UNINGÁ - Passo
Fundo-RS, pela oportunidade que nos foi concedida no curso de
Especialização em Ortodontia.
A todos os funcionários e pacientes do CEOM, pela atenção e
simpatia com que nos receberam durante esses trinta e seis meses.
Aos colegas da primeira turma do Curso de Especialização em
Ortodontia: Anderson Acco, Celso Franceschi, Claudiane Tibolla,
Gabriela Basso, Fernanda Krososki, Lauter Teixeira, Luize Ravizon
Leite, Michelli Bressan e Rúbia Vanz, pela amizade, companheirismo,
colaboração e agradável convívio durante todo o curso.
Aos colegas e amigos Michelli Bressan, Fernanda Krososki,
Lauter Teixeira e Emanuelle Bressan, pela valiosa amizade nestes anos
de convivência, sentirei muita saudade de nossas jantas... Nunca me
esquecerei de vocês!
Á Profª. Leoni Pezzini pelo carinho a mim dispensado e pela
revisão gramatical, e ao amigo Fábio Martins, pela colaboração na
formatação deste trabalho.
6
A Deus, pela saúde, família, amigos, pela coragem de seguir em
busca de meus ideais e pela força para superar obstáculos, tornando
esse sonho realidade.
A todos meus familiares e amigos, que de alguma forma,
contribuíram para a realização deste trabalho e torcem pelo meu
sucesso!
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Mesmo que as pessoas mudem e suas vidas se reorganizem, os amigos devem ser amigos para sempre, mesmo que não tenham nada em comum, somente compartilhar as mesmas recordações.
Vinícius de Moraes
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RESUMO
O desgaste interproximal do esmalte dentário tem sido largamente utilizado na clínica ortodôntica, não apenas como método para ganho de espaço, como também para estabilizar o arco dental no final do tratamento ortodôntico. Constitui uma alternativa viável em casos de pequenas discrepâncias, ao invés de extrações ou expansões. No entanto, existem algumas preocupações quando se realizam estes procedimentos. A presente revisão de literatura teve como objetivo verificar os fatores relacionados com seu correto diagnóstico, indicações, contra-indicações e técnicas de desgaste interproximal. Independente de se utilizar tiras de lixa de aço, discos diamantados, pontas diamantadas ou brocas carbide, o fator diferencial para o sucesso do tratamento está na indicação correta e na execução do polimento com lixas, discos finos e ultrafinos, após o desgaste, para diminuir as ranhuras provocadas pelo procedimento, sendo a baixa susceptibilidade a cáries e uma higienização interproximal adequada fatores fundamentais para a indicação dos desgastes interproximais.
Palavras-chave: Movimentação dentária. Esmalte dentário. Atrito dentário
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ABSTRACT
The interproximal stripping of the dental enamel has been used in widely orthodontic clinic, not only as a method for a space profit, also for stabilize the dental arc in the end of the orthodontic treatment. This technique provides a viable alternative in cases of small discrepancies, instead of extraction or expansion. However, some concerns exist when these procedures are realized. The present revision of literature had as objective to verify the factors related with its correct diagnosis, indications, contraindications and techniques of interproximal stripping. Either using straps of sandpaper or steel, diamonds discs, diamonds tips or drills carbide, the distinguishing factor for the success of the treatment is in the correct indication and execution of polishing with sandpaper, fine and extreme-fine discs, after the reduction, to reduce the grooves provoked by the procedure, being a low susceptibility to the caries and a interproximal hygienic cleaning, basic factors for the indication of the interproximal stripping.
Key-words: Dental movement. Dental enamel. Dental attrition.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................................11
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................13
2.1 DIAGNÓSTICO DOS PROBLEMAS DE DISCREPÂNCIA DENTÁRIA............13
2.1.1 Discrepância de Modelos ...................................................................................13
2.1.2 Discrepância de Tamanho Dentário ................................................................14
2.1.3 Índice Peck e Peck ..............................................................................................19
2.1.4 Índice de Irregularidade Little............................................................................21
2.2 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DOS DESGASTES
INTERPROXIMAIS ...........................................................................................................23
2.3 TÉCNICAS DE DESGASTES INTERPROXIMAIS ...............................................31
2.4 RISCOS INERENTES AOS DESGASTES INTERPROXIMAIS .........................47
3 CONCLUSÃO ................................................................................................................51
REFERÊNCIAS ................................................................................................................52
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1 INTRODUÇÃO
O apinhamento dentário está presente na maioria das maloclusões,
requerendo do profissional um conhecimento amplo sobre diagnóstico e plano de
tratamento. De acordo com sua severidade, existem abordagens clínicas diferentes,
como distalização de molares, extrações, expansões dos arcos dentários e
desgastes interproximais. Estes se referem à diminuição das dimensões dentárias
mesio-distais, com o objetivo de corrigir apinhamentos suaves ou moderados, bem
como eliminar a desproporção natural de tamanho dentário entre os arcos, exigindo
conhecimento diagnóstico. (BOLTON, 1958; DIPAOLO; BORUCHOV, 1971;
SHERIDAN, 1985, 1987; SHERIDAN; LEDOUX, 1989; RADLANSKI, 1989; HARFIN,
2000).
O desgaste interproximal do esmalte dentário é um procedimento clínico
amplamente utilizado na Ortodontia, que teve maior destaque a partir da década de
80, quando Tuverson (1980), Sheridan (1985, 1987), Sheridan e Ledoux (1989)
escreveram seus artigos clássicos. Entretanto, este procedimento foi pouco utilizado
antes do advento da colagem direta, pois o tratamento era realizado com a
bandagem de todos os dentes, impossibilitando a realização desta técnica para a
obtenção de espaço (SHERIDAN, 1985). Atualmente, os desgastes tornaram-se
comuns, por meio do estabelecimento de uma alteração da anatomia dos contatos
proximais, tanto para eliminar problemas de apinhamento e discrepância de tamanho
dentário, quanto para aumentar a estabilidade dos arcos dentários. Este tipo de
intervenção parece originar-se de dados colhidos de aborígenes pré-históricos que,
freqüentemente, exibiam desgastes dentários oclusais e proximais, com arcos
estáveis e sem a presença de apinhamento (CORRUCCINI, 1990).
Contudo, apesar de sua grande utilização, vários autores defendem o uso
dessa técnica somente em pacientes portadores de boa higiene oral e baixa
susceptibilidade a cáries, pelo fato de a camada protetora externa de esmalte, rica
em flúor, ser removida. Além disso, há a criação de superfícies rugosas no local dos
desgastes, que aumentam a predisposição ao acúmulo de placa, conseqüente
formação de cáries e desenvolvimento de doença periodontal (HUDSON, 1956;
PASKOW, 1970; TUVERSON, 1980; JOSEPH; ROSSOUW; BASSON, 1992;
TWESME et al., 1994).
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Com o intuito de contribuir para a lisura das superfícies, evitando o acúmulo
de placa, autores como Sheridan (1985, 1987), Zachrisson (1986), Piacentini e
Sfondrini (1996), Zhong et al. (2000) e Pinheiro (2002) afirmaram ser necessário polir
o esmalte após o desgaste.
A Ortodontia contemporânea vem utilizando com freqüência estes
procedimentos (SHERIDAN, 1987; SHERIDAN; LEDOUX, 1989). Entretanto, muitas
são as dúvidas quanto ao grau de apinhamento que pode ser corrigido, a quantidade
de desgaste do esmalte e sua posterior qualidade, o envolvimento pulpar e
periodontal, as técnicas utilizadas para isto e a estabilidade em longo prazo, de
modo que o desgaste interproximal constitui um assunto de suma importância, e
ainda não completamente conhecido.
O objetivo deste trabalho é apresentar, através da revisão de literatura, os
fatores relacionados com o diagnóstico, as indicações, contra-indicações e técnicas
de desgaste interproximal.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DIAGNÓSTICO DOS PROBLEMAS DE DISCREPÂNCIA DENTÁRIA
2.1.1 Discrepância de Modelos
Para o cálculo da discrepância de modelos (DM) é necessário inicialmente
medir o espaço presente (EP) e o espaço requerido (ER). O EP compreende da
mesial do primeiro molar permanente, de um lado, à mesial do primeiro molar
permanente do lado oposto. Para sua determinação, pode-se utilizar compasso de
pontas secas, paquímetro ou fio de latão. O ER é a somatória do maior diâmetro
mesio-distal dos dentes permanentes localizados da mesial do primeiro molar
permanente, de um lado, à mesial do dente homólogo do lado oposto, realizado com
compasso de pontas secas ou paquímetro. Calcula-se, então, a DM, que é obtida
através da diferença do EP e do ER, podendo ser positiva, negativa ou nula. Se a
DM for positiva, o EP é maior do que o ER, sobrando espaço para o alinhamento
dentário; se for negativa, o EP é menor do que o ER, não havendo espaço suficiente
para todos os dentes permanentes e, será nula, quando o EP for igual ao ER
(MARTINS, 2001).
A dentadura mista caracteriza-se pela presença de dentes decíduos e
permanentes, em diferentes estágios de desenvolvimento. Para que se possa
realizar a análise de discrepância dentária na dentadura mista, é necessário que
estejam presentes, no arco, os quatro primeiros molares permanentes e os incisivos
superiores e inferiores permanentes (MARTINS, 2001).
Nance (1947) percebeu que o perímetro das arcadas dentárias sempre
diminui durante a transição da dentição mista para a permanente. Neste estudo
longitudinal, o autor verificou um maior diâmetro mesio-distal de caninos e molares
decíduos em relação aos seus sucessores permanentes. Em média, existe uma
sobra de espaço de 0,9 mm em cada lado do arco superior e de 1,7 mm em cada
lado do arco inferior, na transição dos decíduos para os permanentes. O autor
propôs a utilização de radiografias periapicais para a medição dos diâmetros mesio-
14
distais de pré-molares e caninos permanentes não erupcionados. Em casos de
dentes girados, é aconselhável fazer a medida do dente homólogo.
Moyers apud Moyers (1991) propôs uma tabela para predição do diâmetro
mésio-distal de caninos permanentes e pré-molares não irrompidos, tanto para os
superiores, como para os inferiores, baseada na soma dos diâmetros mesio-distais
dos quatro incisivos permanentes inferiores. Para cada valor obtido na soma dos
quatro incisivos inferiores, há um valor correspondente para pré-molares e caninos
permanentes de cada hemiarco. As probabilidades variam de 5% a 95%, sendo que
o autor sugeriu a utilização da tabela no nível de 75%, superestimando o valor, com
a finalidade de proteger-se contra eventuais apinhamentos. Segundo ele, as
vantagens desse método são: erro sistemático mínimo, utilização com segurança,
tanto pelo principiante como pelo especialista, rapidez de aplicação sem a utilização
de radiografias e possibilidade de aplicação direta em boca.
Huckaba (1964) propôs um método para a correção do fator de magnificação
da imagem nas radiografias periapicais. Supondo-se que a distorção é a mesma
para os dentes decíduos e para os permanentes sucessores, o autor aplicou uma
regra de três para calcular a largura dos dentes não irrompidos.
Tanaka e Johnston (1974) utilizaram a soma do diâmetro mesio-distal dos
quatro incisivos inferiores, já erupcionados, para predizer o diâmetro mesio-distal de
pré-molares e caninos permanentes não erupcionados. Como seus achados foram
semelhantes aos de Moyers, eles criaram uma fórmula, para fins de simplificação,
praticamente sem consultar tabelas e sem a necessidade de radiografias. A fórmula
usada para o cálculo do espaço requerido posterior é descrita abaixo:
Arco inferior: Soma Incisivos Inferiores + 10,5
2
Arco superior: Soma Incisivos Inferiores + 11
2
2.1.2 Discrepância de Tamanho Dentário
Ballard (1956) denominou a discrepância entre os tamanhos dentários
inferiores com os superiores de “quinta coluna”, em relação à oclusão dentária
15
normal. Este termo era utilizado, na época, para descrever algo que exercesse
influências subversivas, tendo como objetivo a destruição da paz e harmonia. O
autor considerou que o diâmetro mesio-distal dos dentes inferiores deveria
corresponder a 75% dos dentes superiores, na região anterior. O autor comparou
essa proporção com 400 modelos de estudo de casos que iriam receber tratamento
ortodôntico. Constatou que, em mais de 50% dos casos, o diâmetro mesio-distal dos
incisivos inferiores apresentava 2 mm ou mais de excesso, em relação aos
superiores. Concluiu que a dentição humana não é um mecanismo perfeito, como
poderiam imaginar os primeiros praticantes da Ortodontia, e que variações no
tamanho dentário e a relação entre os dentes superiores e inferiores, no segmento
anterior, apresentavam uma incidência e magnitude suficientes para ter grande
importância na etiologia, diagnóstico e plano de tratamento de cada caso
ortodôntico.
Em 1958, Bolton, com a intenção de localizar o excesso de material dentário e
dirigir a conduta clínica, elaborou uma análise de tamanho dos dentes que, de
maneira simples, estabeleceu proporções ideais, tanto para a região anterior como
para todo o arco dentário, evidenciando a discrepância. O autor estudou 55 casos
com oclusões ótimas, sendo 44 tratados ortodonticamente e 11 não tratados.
Utilizando as somas mesio-distais dos 12 dentes superiores (primeiro molar a
primeiro molar) e dos 12 inferiores, propôs índices ideais para a região anterior e
total. Em sua avaliação, o autor propôs que a soma dos dentes inferiores fosse
dividida pela soma dos superiores e multiplicada por 100. Isto forneceu índices
médios de 91,3 com desvio padrão de 1,91 para a proporção total, e 77,2 com
desvio padrão de 1,65 para a proporção anterior (Figura 1 – A e B).
Portanto, se a proporção total exceder 91,3, a discrepância corresponderá a
um excesso de material dentário no arco inferior. Utiliza-se, então, uma tabela que
indica o valor ideal correspondente à soma dos diâmetros mesio-distais dos dentes
superiores, e o valor correspondente para o arco inferior. Assim, para que se
obtenha a quantidade de excesso, deve-se diminuir o valor do arco inferior do
paciente do valor da tabela. Se o resultado encontrado for menor que 91,3, a
discrepância corresponderá a um excesso de material dentário no arco superior,
devendo se proceder como anteriormente citado (BOLTON, 1958).
16
Figura 1- A) A soma dos 12 dentes inferiores deverá ser dividida pela soma dos 12 dentes superiores e após multiplicada por 100. B) A soma dos 6 dentes anteriores inferiores deverá ser dividida pela soma dos 6 dentes superiores e após multiplicada por 100.
Fonte: Florman, Lobiondo, Partovi, 2008.
Para se obter o índice de proporção anterior, basta executar o mesmo
procedimento, utilizando-se somente a soma dos dentes de canino a canino. Neste
caso, o valor normativo é 77,2. Se a proporção anterior for maior que 77,2, o
excesso de material dentário está no arco inferior e, se for menor, o excesso estará
no arco superior. Para localizar a quantidade de excesso utiliza-se a tabela de
proporção anterior. Este autor salientou, ainda, que a análise proposta não substitui
o set up, que deve ser utilizado quando se realiza o diagnóstico por este método
(BOLTON, 1958).
Bolton (1958, 1962) descreveu, também, que se houverem discrepâncias,
talvez seja necessária a utilização de procedimentos para compensar as alterações,
tais como desgastes interproximais nos casos de excesso de tamanho dentário ou
acréscimo, através de procedimentos de dentística restauradora, nos elementos com
deficiência de tamanho.
A
B
17
Após 8 anos da utilização de sua análise de discrepância de tamanho
dentário, Bolton (1962) afirmou que não havia mais necessidade de se fazer o set up
diagnóstico, a não ser em casos extremos. Afirmou, ainda, que a aplicação da
fórmula matemática proposta no seu primeiro trabalho, somada à observação clínica,
poderia localizar mais desarmonias do que a realização do set up diagnóstico.
Crosby e Alexander (1989) aplicaram a Análise de Bolton em 109 pacientes,
que foram divididos em quatro grupos: Classe I; Classe II, Divisão 1; Classe II,
Divisão 2 e, Classe II cirúrgica. Avaliaram a discrepância do tamanho dentário entre
os diferentes grupos de maloclusões. Concluíram que não ocorreu diferença de
discrepância dentária entre os grupos de maloclusões, mas que, em cada grupo,
houve diferenças de tamanho dentário. Os autores sugeriram que sempre se realize
a Análise de Bolton, no início do tratamento, para um correto diagnóstico e plano de
tratamento, garantindo maior estabilidade dos resultados no final do tratamento
ortodôntico.
Pinzan, Martins e Freitas, em 1991, apresentaram um artigo, divulgando a
Análise de Bolton, através de sua da aplicação prática em dois casos clínicos.
Afirmaram que a finalidade dessa análise é a de predizer o relacionamento final dos
dentes nos tratamentos ortodônticos, auxiliando na seleção de dentes a serem
extraídos ou desgastados, além de localizar algum dente com medidas alteradas,
que pudessem influenciar na estética e na oclusão final.
Shellart et al. (1995) realizaram um estudo com quatro clínicos diferentes,
solicitando que cada um aplicasse a Análise de Bolton em 15 pares de modelos,
com dois instrumentos diferentes (paquímetro e compasso de pontas secas), em
duas sessões. Os modelos apresentavam pelo menos 3 mm de apinhamento.
Concluíram que erros de mensuração clinicamente significantes podem ocorrer em
modelos com pelo menos 3 mm de apinhamento e que o paquímetro apresentou
maior freqüência de resultados repetidos sendo, portanto, mais confiável para esse
tipo de análise do que o compasso de pontas secas.
Freeman, Maskeroni e Lorton (1996) analisaram 157 modelos obtidos de
pacientes do curso de residência em Ortodontia, das Forças Armadas dos Estados
Unidos, e aplicaram, nesses modelos iniciais, a Análise de Bolton. A média
encontrada para todo o arco foi de 91,4%, com desvio padrão de 2,57. Dos 157
casos, 21 (13,4%) apresentaram valores fora do limite do desvio padrão proposto
por Bolton. Para a região anterior, a média foi de 77,8%, com desvio padrão de
18
3,07, e 48 casos (30,6%) estiveram fora dos valores do limite de desvio padrão
proposto por Bolton. Concluíram que a análise deve ser feita em todos os casos para
permitir uma maior eficácia nos resultados e que não se pode prever a discrepância
total por meio da discrepância dos seis dentes anteriores, nem só dos posteriores.
Os autores encontraram um maior número de pacientes com excesso inferior do que
superior, em relação aos seis dentes superiores e, em relação à discrepância total,
houve igualdade para os dois arcos.
O diagnóstico e o planejamento detalhados, incluindo a avaliação das
discrepâncias do tamanho dentário, permitirão um tratamento mais específico e
consciente, para uma finalização apurada, com adequado trespasse horizontal e
vertical. Freqüentemente, nas últimas fases do tratamento ortodôntico, descobre-se
que não será possível finalizar o caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes
superiores não é compatível com os inferiores, ou seja, os dentes superiores e
inferiores não apresentam uma proporção adequada para permitir uma boa relação
vertical e horizontal (RAMOS et al., 1996).
Heusdens, Dermaunt e Verbeeck (2000) realizaram um estudo com o objetivo
de: comparar o tamanho total dos dentes anteriores com as taxas reportadas por
Bolton e por estudos epidemiológicos; avaliar com exatidão a discrepância do
tamanho dentário mensurada; investigar até que ponto a discrepância do tamanho
dentário afeta a oclusão, entre outros. Os resultados mostraram não haver diferença
no total do tamanho dentário, no índice de Bolton, mas na região anterior houve
diferença estatística devido à variabilidade morfológica dos incisivos superiores. O
efeito da discrepância de tamanho dentário generalizado na oclusão parece ser
limitado. Apenas em situações severas de discrepância dos dentes o resultado da
oclusão final, avaliado no set up, foi afetado em maior extensão.
Com a intenção de comparar o tamanho dentário entre diferentes grupos de
maloclusão, Fattahi, Pakshir e Hedayati (2006) realizaram estudo onde avaliaram se
há diferença entre o dimorfismo sexual e o tamanho dentário dos dentes
intermaxilares (discrepância anterior, posterior e total) comparando com maloclusões
de Classe I; Classe II, Divisão 1 ; Classe II, Divisão 2 e Classe III e, ao final,
compararam o tamanho dentário destes pacientes com os do estudo de Bolton. Os
resultados mostraram que a taxa média anterior (79,1%), para o total da amostra foi
diferente estatisticamente da taxa de Bolton (77,2%), mas não houve diferença
estatística para a taxa total. No grupo de maloclusão de Classe III, a taxa total e
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posterior foram estatisticamente maiores do que os outros grupos de maloclusão
P<0.05. A taxa média anterior nos grupos de Classe III foi maior do que o grupo de
Classe II. Entretanto, não houve diferença quando comparados com os grupos de
maloclusão de Classe I. Para os dois tipos de maloclusão de Classe II, não foram
observadas diferenças significativas nas taxas. No grupo de maloclusões de Classe
I, a taxa anterior e total foi significativamente maior do que as da maloclusão de
Classe II, Divisão 1, mas não naquelas com maloclusão de Classe II, Divisão 2.
2.1.3 Índice Peck e Peck
Os dentes são, por natureza, estruturas com formas definidas, portanto, uma
alteração de forma individual ou de dentes pertencentes a um grupo determinado, de
posicionamento e ou do diâmetro mesio-distal, poderá originar uma maloclusão
(PECK; PECK, 1972).
A principal concepção de Peck e Peck (1972) consiste na estabilidade das
correções rotacionais dos incisivos inferiores mais do que nas considerações sobre o
tamanho dos dentes. Os autores sugerem que a relação entre a dimensão vestíbulo-
lingual (VL) dos incisivos inferiores e sua dimensão mesio-distal (MD) devem
alcançar a proporção de 1:1 (MD/VL x 100) (Figura 2). Se o diâmetro mesio-distal for
maior que o vestíbulo-lingual, recomendam o desgaste. Como é provável que a
maior dimensão esteja a nível subgengival, esta medição deve ser intra-oral (Figura
3 e 4). De acordo com os autores, o alinhamento dos incisivos inferiores depende do
índice MD/VL. Segundo eles, para um adequado alinhamento, o ideal seria o
diâmetro VL>MD, ou seja, <100. Quando as dimensões dentárias forem maiores que
as suas normas calculadas, recomendam o recontorno de suas superfícies proximais
pela remoção de esmalte de até 4 mm. Se os incisivos estiverem severamente
apinhados, o desgaste ficará limitado, sendo muitas vezes indicada então a
exodontia de pré-molares.
20
Figura 2 - Diâmetro M/D x V/L. Fonte: Peck e Peck, 1972.
Figura 3 e 4 - Medição intra-oral do diâmetro M/D x V/L. Fonte: Peck e Peck, 1972.
Peck e Peck (1972) concluíram que se deve considerar a forma dentária da
coroa dos incisivos inferiores e o índice MD/VL para um manejo ortodôntico bem
sucedido do tratamento das irregularidades dos incisivos inferiores. Entretanto, vale
salientar que o apinhamento dentário também corresponde a um fenômeno natural
do envelhecimento, de tal maneira que, mesmo os incisivos com a melhor forma e
alinhamento podem, inevitavelmente, apinhar com a idade. O índice MD/VL para os
incisivos inferiores é um fator importante na estabilidade da correção e na previsão
da recidiva do apinhamento ântero-inferior e das rotações. O índice (MD/VL x 100)
não deve ser considerado uma “ferramenta divina” ortodôntica, pois podem existir
outras variáveis, além da morfologia dentária isoladamente, que são capazes de
perturbar a estabilidade do alinhamento.
Peck e Peck, em 1972, realizaram um estudo para examinar e comparar as
dimensões das coroas dos incisivos mandibulares nas faces mesio-distal e
vestíbulo-lingual e verificar qual sua relação com o alinhamento natural destes
21
dentes. Todos os pacientes examinados deveriam possuir os seguintes requisitos:
dentição completa permanente, sem tratamento ortodôntico, contatos proximais
presentes entre os incisivos, mínimo de desvio e rotação. Para este estudo,
utilizaram uma amostra de dois grupos de jovens adultas; um grupo com 45 pessoas
com incisivos inferiores perfeitamente alinhados e outro grupo controle com 70
pessoas da população. As medições foram realizadas diretamente em boca, usando-
se um calibrador em milímetros; as dimensões mesio-distais foram feitas na borda
incisal, e as vestíbulo-linguais, subgengivalmente. Os resultados indicaram que
incisivos inferiores naturalmente bem alinhados possuíam características
dimensionais distintas no sentido mesio-distal e vestíbulo-lingual. Quando
comparados com a média das dimensões das coroas nos grupos populacionais de
controle, os incisivos inferiores com alinhamento perfeito foram significativamente
menores no sentido mesio-distal e maiores no sentido vestíbulo-lingual. Estes
resultados provaram que, existem características dimensionais distintas em dentes
bem alinhados, havendo uma estreita ligação entre a ausência de apinhamento e
certas dimensões de tamanho dentário.
2.1.4 Índice de Irregularidade Little
Para Little (1975), a evidência da progressiva instabilidade do tratamento
ortodôntico é primeiramente notada pelo apinhamento dos incisivos inferiores, após
a remoção das contenções. Quaisquer que sejam os fatores causadores da recidiva,
a irregularidade dos incisivos inferiores é sempre a precursora do apinhamento
superior, da sobremordida e da deteriorização do caso tratado. Já que a situação
dos seis dentes ântero-inferiores parece ser um fator limitante no tratamento e na
estabilidade, seria lógico desenvolver um índice de diagnóstico que refletisse
precisamente a condição destes dentes. Sendo assim, em 1975, Little apresentou
um método quantitativo, a fim de verificar a irregularidade dos dentes ântero-
inferiores. A técnica envolve a medição direta a partir do modelo do arco inferior com
um paquímetro (calibrador em décimos de milímetros com pontas finas) mantido
paralelo ao plano oclusal. Em seguida, é determinado o deslocamento linear dos
pontos de contato anatômicos adjacentes dos incisivos inferiores, onde a soma das
22
cinco irregularidades representam a distância pela qual os pontos de contato devem
ser movidos para atingir o alinhamento (Figura 5). Embora os pontos de contato
possam variar no sentido vertical, a correção das discrepâncias verticais não afetará
significativamente o comprimento anterior do arco, e pode ser desconsiderada. O
autor também recomenda que os espaços mesio-distais sejam desconsiderados,
desde que os dentes em questão estejam alinhados apropriadamente.
Figura 5 - O índice é determinado pela soma da distância linear dos pontos de contato dos incisivos inferiores.
Fonte: Little, 1975.
Neste artigo, Little (1975), quantificou o apinhamento ântero-inferior, de
acordo com os seguintes critérios:
- 0 – 1 mm: alinhamento perfeito;
- 1 – 3 mm: apinhamento suave;
- 4 – 6 mm: apinhamento moderado;
- 7 – 9 mm: apinhamento severo e
- acima de 10 mm: apinhamento muito severo.
O mesmo autor testou a confiabilidade e a validade do método, que
apresentou resultados favoráveis. Este índice tem uma avaliação do comprimento do
arco e não leva em conta a análise cefalométrica, análise facial, idade, morfologia
dentária, efeitos de hábitos, entre outros. Por outro lado, oferece um guia para
quantificar o apinhamento ântero-inferior, para determinar as condições pré-
tratamento e as alterações após o tratamento, sendo muito útil para os ortodontistas
23
em suas pesquisas e também para uso em programas de saúde pública e
assistencial.
2.2 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DOS DESGASTES INTERPROXIMAIS
Em 1944, Ballard recomendou cuidadoso desgaste das superfícies proximais,
principalmente no segmento anterior, quando estiver presente um desequilíbrio de
tamanho dentário, pois encontrou, em seu estudo, 90% da amostra com
discrepância no diâmetro mesio-distal.
Rogers e Wagner (1969) e Radlanski et al. (1988) verificaram que a
diminuição das dimensões mesio-distais das coroas dentárias, através do desgaste
do esmalte interproximal, é um tratamento bem conhecido e comumente aplicado na
Ortodontia.
Os desgastes interproximais são feitos tanto para eliminar problemas de
apinhamento e discrepância de tamanho dentário, quanto para aumentar a
estabilidade dos arcos, pois ao invés de pontos de contato, obtêm-se superfícies de
contato interproximais (TUVERSON, 1980; ZACHRISSON, 1978, 2004; FLORMAN;
LOBIONDO; PARTOVI, 2008).
Hudson, em 1956, realizou estudo em que efetuou desgaste das superfícies
proximais e obteve até 3 mm de espaço adicional, onde os pontos de contato
proximais foram recontornados, solucionando o problema do apinhamento dentário e
tornando o arco mais estável (ZACHRISSON, 1978; WILLIAMS, 1985; RADLANSKI
et al., 1988; TWESME et al., 1994). Sendo este um procedimento irreversível, é
imperativo que haja cuidadoso diagnóstico do caso e planejamento do tratamento,
para que se possa indicar a diminuição do diâmetro mesio-distal precisamente, após
outras medidas conservadoras terem sido descartadas (HUDSON, 1956; PASKOW,
1970; BARRER, 1975; ZACHRISSON, 1978).
Freqüentemente, após o tratamento ortodôntico, ocorre recidiva no
alinhamento dos incisivos, podendo haver inúmeras causas para isto. Dentre elas, a
forma e o tamanho dos dentes podem ser determinantes na presença do
apinhamento inferior. Nestes casos, a redução do esmalte interproximal é indicada
para produzir uma anatomia dental mais adequada, aumentando a estabilidade do
24
tratamento (BOLTON, 1958; PECK; PECK, 1972, 1972; BARRER, 1975;
TUVERSON, 1980; WILLIAMS, 1985; JOSEPH; ROSSOUW; BASSON, 1992).
Este procedimento foi pouco utilizado antes da colagem direta, pois o
tratamento era realizado com a bandagem de todos os dentes, impossibilitando a
realização desta técnica para a obtenção de espaço (SHERIDAN, 1985).
O desgaste do esmalte nas superfícies proximais foi idealizado para o
tratamento de casos com discrepâncias entre as larguras dos dentes superiores e
inferiores. Bolton, em 1958, relatou a desarmonia do tamanho dentário e sua relação
para análise e tratamento das maloclusões. Este estudo, junto com o de Ballard
(1944), sobre a assimetria do tamanho dentário, fatores etiológicos, diagnóstico e
tratamento, suportaram a necessidade de avaliar os problemas de discrepância das
dimensões dentárias, podendo ser o uso do desgaste interproximal uma forma de se
corrigir este problema.
As discrepâncias de tamanho dentário na região anterior afetam a estética e a
relação funcional dos dentes. Estas discrepâncias são descritas como um excesso
relativo de estrutura dentária em um arco, podendo ser resultado de redução
localizada ou generalizada no tamanho no arco oposto (BOLTON, 1958).
O desgaste interproximal é indicado, principalmente, quando há discrepância
de Bolton, que acomete grande porcentagem dos pacientes (LUSTERMAN, 1954;
BOLTON, 1958; DIPAOLO; BORUCHOV, 1971; ZACHRISSON, 1978; GRABER;
VANARSDALL, 2002; PROFITT, 2002; NANDA, 2007). Os dentes responsáveis pela
discrepância devem ser identificados e, quando indicado, devem ser desgastados,
para que haja equilíbrio entre seus diâmetros mesio-distais, alcançando
intercuspidação, função e estabilidade adequada no final do tratamento (BOLTON,
1958; DIPAOLO; BORUCHOV, 1971; NANDA, 2007; CHUDASAMA, 2007).
Estudos subseqüentes ao de Bolton (1958), como os de Crosby e Alexander
(1989) e Freeman, Maskeroni e Lorton (1996), demonstraram que 20% dos
pacientes apresentam discrepância de tamanho dentário, decorrente de um excesso
dentário no arco inferior.
Quando há dúvida quanto à presença de discrepância, indica-se um set up
para orientar o plano de tratamento, pois este, junto à Análise de Bolton, descreverá
a magnitude do problema, na maioria dos casos (BOLTON, 1958; SHERIDAN, 1985,
1987, 1992, 1997; ZHONG et al., 2000; PROFITT, 2002).
25
Na região posterior, devido à maior espessura do esmalte da região proximal,
os desgastes fornecem espaço para movimentar os dentes anteriores distalmente,
até que este seja suficiente para resolver o apinhamento da região anterior, devendo
utilizar ancoragem para evitar a mesialização do segmento posterior (SHERIDAN,
1985, 1987; TWESME e t a l . , 1994; CHUDASAMA, 2007; CHUDASAMA;
SHERIDAN, 2007).
Segundo Paskow (1970), com o fornecimento de espaço suficiente entre os
dentes, ocorrerá alinhamento espontâneo em quatro semanas. Entre três e seis
meses, todo o alinhamento que o espaço permitir é conseguido, mostrando
estabilidade. A avaliação da necessidade de maiores desgastes deverá ser realizada
em consultas subseqüentes.
Dipaolo e Boruchov (1971) afirmavam que pacientes com excesso de material
dentário ântero-inferior, normalmente apresentam uma relação incisal, sobremordida
e sobressaliência alteradas, e que o desgaste interproximal pode ser feito em dentes
anteriores superiores e inferiores, reduzindo a sobremordida e sobressaliência,
assim como a inclinação axial, restabelecendo o equilíbrio da largura entre os
dentes.
Peck e Peck, em 1972, quando formularam o seu índice, defenderam o
desgaste interproximal dos incisivos inferiores, de acordo com a determinação da
média ideal. Outros autores, como Boese (1980), concordam com Peck e Peck
(1972), e ainda concluem que o desgaste interproximal agrega os pontos de contato
anatômicos, podendo produzir um obstáculo mecânico contra qualquer potencial de
recidiva.
Zachrisson (1978) descreveu que a idade do paciente não é um fator limitante
para a realização de desgaste interproximal. Pacientes jovens podem ser
submetidos a este tipo de tratamento sem desconforto significativo e, quando este
existir, será leve e reversível, sendo estas reações suavizadas em pacientes mais
velhos pela retração pulpar.
Em 1980, Tuverson inferiu que, quando existir discrepância com deficiência
de material dentário ântero-superior, após os dentes estarem nas suas posições
desejadas, pode-se complementar a correção através da redução mesio-distal das
coroas dos dentes inferiores ou pela exodontia de um incisivo inferior, para se obter
uma favorável sobremordida e sobressaliência. Quando a discrepância for de até 4
mm, elimina-se a necessidade de exodontia ou expansão do arco, através de
26
desgastes interproximais, obtendo-se um resultado mais estável pela substituição
dos pontos de contato, por áreas ou faces de contato (LUSTERMAN, 1954;
BARRER, 1975; TUVERSON, 1980; SHERIDAN, 1985, 1987; P I ACENTINI;
SFONDRINI, 1996; TAVARES; JUCHEM, 2004).
Tuverson (1980) indicou que reduções de 0.3 mm podem ser realizadas em
cada face dos incisivos inferiores e 0.4 mm para os caninos inferiores, sem
prejudicar a vitalidade pulpar, e enfatizou que o desgaste interproximal seria uma
alternativa para casos limítrofes de exodontias. O desgaste interproximal seria mais
previsível do que a exodontia, não deixando excesso de espaço para ser fechado,
diminuindo o tempo de tratamento (TAVARES; JUCHEM, 2004; FLORMAN;
LOBIONDO; PARTOVI, 2008).
Boese, em 1980, indicou o desgaste interproximal para incisivos apinhados,
com proporções mesio-distais e vestíbulo-linguais pobres, e pontos de contato com
formatos desfavoráveis, devendo o desgaste ser realizado tão logo seja feito o
alinhamento dos incisivos inferiores, proporcionando melhor forma dos incisivos no
início do tratamento. O autor afirmou também que o desgaste interproximal pode ser
realizado após a remoção do aparelho, ou durante a fase de contenção, quando se
notam alterações ao passar o fio dental, quando os pontos de contato estão se
tornando extremamente apertados ou quando houverem alterações acentuadas na
forma do arco inferior. O autor atenta aos profissionais sobre os benefícios da
realização deste procedimento, apresentando vantagens, como a transformação dos
pontos de contato em superfícies de contato, gerando maior estabilidade e aumento
do espaço disponível na região anterior.
Betteridge, em 1981, avaliou a efetividade do desgaste interproximal para
corrigir o apinhamento e determinar o efeito na dentição um ano após a remoção da
contenção. O índice de apinhamento utilizado foi o de BI (Betteridge, 1976), sendo
avaliados 17 casos com uso de desgaste interproximal. A quantidade de desgaste
realizado obedeceu à tabela de espessura de esmalte de Peck e Peck. As medidas
foram tomadas antes de o tratamento começar, e repetidas um ano após a remoção
da contenção. Os resultados mostraram que, quanto à efetividade do tratamento, a
melhora na aparência dos incisivos inferiores foi de boa a moderada, e o índice de
apinhamento diminuiu de 1.09 para 1.02, apresentando recidiva de apinhamento em
alguns casos. Quanto à relação interincisal, os incisivos retro inclinaram 2°, e houve
uma diminuição da distância intercaninos de 1 mm. Porém, o autor alerta que o
27
desgaste interproximal é uma técnica limitada como método para compensar
apinhamento dos incisivos inferiores, e que os resultados não devem ser
considerados elevadamente, pois há um período de tendência de recidiva.
Em 1981, Fields Jr. demonstrou como podem ser resolvidos problemas de
excesso de tamanho dentário dos dentes ântero-inferiores. O autor enumerou
algumas condições que podem contribuir para o excesso relativo mandibular, como:
dentes ântero-inferiores uniformemente grandes; dentes ântero-superiores
uniformemente pequenos; incisivos laterais superiores pequenos; incisivos laterais
superiores conóides e a falta de dois incisivos inferiores com deslocamento dos
caninos para substituí-los. Relatou ainda que, o máximo de desgaste interproximal
que pode ser feito para compensar essa discrepância é de 2 a 2,5 mm, e que
pequenas diferenças podem ser compensadas por meio de dobras artísticas. Para
se fazer um diagnóstico diferencial deve-se, além da Análise de Bolton, realizar um
set up e enceramento de diagnóstico nos modelos.
Sheridan (1985) afirmou que desgastes interproximais podem ser indicados
para tratamento que apresentam discrepância de modelos de 4 a 8 mm, e que a
quantidade de esmalte a ser removida está na dependência da forma dos dentes,
ou seja, pode-se remover mais esmalte proximal em dentes triangulares (Figura 6 A
e B) do que naqueles em que as faces proximais tendem ao paralelismo, sendo uma
alternativa para a expansão ou extração (BARRER, 1975; RHEE; NAHM, 2000;
TAVARES; JUCHEM, 2004; CHUDASAMA, 2007; CHUDASAMA; SHERIDAN, 2007;
FLORMAN; LOBIONDO; PARTOVI, 2008) . F lorman, Lobiondo e Partovi (2008)
indicaram também o desgaste interproximal em dentes com forma de barril, onde
observaram espaços incisais triangulares não muito aceitáveis esteticamente.
Nestes, o desgaste interproximal permitiu que os dentes fossem reaproximados.
28
Figura 6 – A) Formas dentárias: retangular, triangular e em forma de barril. B) Disposição de esmalte de acordo com a forma dentária. Fonte: Florman, Lobiondo e Partovi, 2008.
Com a redução de metade do esmalte em cada um dos oito pontos de contato
dos dentes posteriores, aproximadamente 0.8 mm por dente (0.4 mm por face), são
criados 6,4 mm de espaço e 2.5 mm dos dentes anteriores, permitindo um ganho de
até 8.9 mm de espaço, se o desgaste for realizado a partir da mesial dos primeiros
molares permanentes, evitando-se expansão ou extrações indesejáveis
(SHERIDAN, 1985, 1987, 1997).
Com o desgaste interproximal dos dentes posteriores, o tempo de tratamento
é significativamente menor do que nos casos com extração de quatro pré-molares,
pois o esmalte é reduzido na quantidade requerida pela discrepância dentária do
arco (EL-MANGOURY et al., 1991; TWESME et al., 1994).
Owen, em 1993, indicou o desgaste interproximal nos dentes anteriores
superiores para os casos em que se realiza a extração de um incisivo inferior em
que poderá ser criado um overjet, que deverá ser corrigido. Os pacientes deverão
ser selecionados de acordo com alguns critérios: paciente Classe I, com
apinhamento moderado, perfil aceitável, apinhamento suave no arco superior,
mínima sobressaliência e sobremordida, e mínimo potencial de crescimento. O autor
indicou que, em todos os casos que se optar por extração de um incisivo inferior,
seja realizado um set up, para verificar se será necessário o desgaste interproximal
B A
29
superior e, se for necessário, qual quantidade deste desgaste, com a finalidade de
se obter uma oclusão aceitável no final do tratamento.
Segundo Brinkmann, Otani e Nakata,1991 e Rosa, Cozzani e Cozzani (1994)
o desgaste interproximal também está indicado em casos de apinhamento dentário
de 2 a 6 mm na dentição mista. O espaço conseguido pelo desgaste seqüencial dos
dentes decíduos posteriores pode permitir o alinhamento espontâneo dos incisivos
permanentes (SHERIDAN, 1985, 1987, 1997; BRINKMANN; OTANI; NAKATA,
1991).
Em 1998, Stroud, English e Buschang quantificaram o desgaste interproximal
na região posterior do arco dentário inferior. Conforme o estudo, existem
aproximadamente 10 mm de esmalte na região posterior (2 pré-molares e 2 molares)
de cada hemiarco. Considerando-se a redução de 50% do esmalte, estes dentes
são capazes de promover 5 mm de espaço em cada hemiarco, o que totaliza 10 mm
de espaço adicional para o tratamento ortodôntico no arco inferior. Os autores
salientaram que o desgaste interproximal é bem indicado para discrepâncias de arco
menores que a soma dos diâmetros mesio-distais de dois pré-molares. Afirmam
ainda que, este tipo de terapia, deve ser realizada, apenas em casos de
apinhamento dentário leve, pacientes com boa higiene oral e relação de molares de
Classe I com perfil equilibrado (BETTERIDGE, 1981).
Capelli Jr., Cardoso e Rosembach (1999), indicaram o desgaste interproximal
para casos borderline, quando o perfil é agradável e a discrepância do tamanho
dentário não é muito acentuada, sendo o desgaste interproximal uma alternativa
mais conservadora, já que, com o envelhecimento, o perfil facial se torna mais
côncavo, e este fato deve ser levado em consideração no momento de indicar
extrações para pacientes jovens que possuem perfil reto ou tendendo a côncavo.
Sheridan, em 2000, descreveu algumas razões para a realização de desgaste
interproximal em dentes anteriores e posteriores, desde que o apinhamento dentário
seja de suave a moderado, como: obtenção de melhor relação interincisal, melhor
estabilidade reduzindo a tendência de recidiva, melhor morfologia dos pontos de
contato, correção de suaves desvios de linha média, eliminação de espaços
interproximais triangulares, simplificação da mecânica ortodôntica e a possibilidade
de evitar exodontia em casos selecionados de pacientes adultos.
Rhee e Nahm (2000) avaliaram a relação da forma da coroa dos incisivos
com o apinhamento dentário e correlacionaram com o Índice de Irregularidade de
30
Little. Concluíram que ocorre uma maior prevalência de apinhamento dentário em
indivíduos com incisivos de forma triangular, pois a taxa da largura destes incisivos
é relacionada ao índice de irregularidade. Portanto, esta taxa pode ser um
proveitoso instrumento para diagnóstico, tratamento e protocolo de maloclusão por
apinhamento.
Segundo Harfin (2000), o desgaste interproximal pode ser realizado nos
casos de maloclusão de Classe I, sem crescimento, com apinhamento de até 3 mm
no arco inferior, e de até 4 mm no arco superior. A autora destacou que esta técnica
proporciona resultados clínicos satisfatórios quanto ao alinhamento dentário, com
mínima alteração no perfil, e sem expansão no arco, além de evitar extrações,
promovendo resultados estáveis e eliminando espaços triangulares nas regiões
cervicais dos dentes em pacientes adultos.
Capelozza Filho et al. (2001) indicaram o desgaste interproximal para
pacientes adultos que desejam um tratamento rápido e que elimine suas queixas,
devendo, portanto, utilizar uma abordagem direcionada para eliminá-las e
estabelecer uma relação oclusal fisiológica, limitando-se às regiões da arcada
dentária com comprometimento estético ou funcional.
Segundo Graber e Vanarsdall (2002) quando o problema se encontra na
região ântero-superior, é comum observar compensações dentárias, como
sobremordida e sobressaliência mais acentuadas, dentes anteriores superiores com
apinhamento e oclusão imprópria na região posterior, onde os dentes superiores
estarão mais distais, em relação aos inferiores. Este autor descreveu que o set up
diagnóstico deve ser realizado quando a discrepância do tamanho dentário exceder
2,5 mm.
Pinheiro, em 2002, indicou o desgaste interproximal para a correção de Curva
de Spee leve e para compensações de maloclusões de Classe II e Classe III
(SOKOLINA; BLOOMSTEIN, 2002). Nos casos de maloclusões de Classe II,
tratados com exodontia de dois pré-molares superiores, o uso de desgaste
interproximal é benéfico para a correção do apinhamento inferior, melhorando o
posicionamento dentário, assim como a inclinação axial dos incisivos (STROUD;
ENGLISH; BUSCHANG, 1998; PINHEIRO, 2002).
Zachrisson (1978, 1986, 2004), Chudasama (2007), Florman, Lobiondo e
Partovi (2008) indicaram o desgaste interproximal para melhorar o contorno gengival
e eliminar os espaços triangulares negros sobre a papila gengival, melhorando a
31
estética e o sorriso, principalmente em pacientes adultos, onde a incidência é maior,
devendo os pontos de contato ser colocados mais apicalmente, por meio da redução
mesio-distal.
Cuoghi et al. (2007) realizaram uma revisão de literatura sobre o uso do
desgaste interproximal e relataram que este está indicado para casos de
discrepância de tamanho dentário e para apinhamentos dentários suaves e
moderados. Os autores concluíram que a saúde dental e periodontal pode ser
preservada por meio destes procedimentos, desde que se respeitem os limites
biológicos, não ultrapassando a metade da quantidade de esmalte existente nas
faces que serão desgastadas, mantendo a proporção mínima entre coroa e raiz no
sentido mesio-distal e evitando alterações periodontais, em virtude da proximidade
radicular inadequada.
O desgaste interproximal é contra-indicado para pacientes com má higiene
oral, susceptíveis à cárie e à doença periodontal (TUVERSON, 1980; BETTERIDGE,
1981; SHERIDAN, 1985, 1987, 1992; RADLANSKI et al., 1988; JOSEPH;
ROSSOUW; BASSON, 1992; CAPELLI JR.; CARDOSO; ROSEMBACH, 1999;
HARFIN, 2000).
Dipaolo e Boruchov (1971) e Zachrisson (1978) contra-indicaram o desgaste
interproximal em dentes com hipoplasia de esmalte ou outros defeitos no mesmo.
Pacientes com dentes pequenos e sensíveis ao frio não devem ser
desgastados, segundo Pinheiro (2002) e Florman, Lobiondo e Partovi (2008). Os
autores contra-indicaram também o desgaste das superfícies proximais para os
casos de pacientes susceptíveis à cárie, com múltiplas restaurações, dentes mal
posicionados, dentes com formas retangulares e com apinhamento severo maior que
8 mm.
2.3 TÉCNICAS DE DESGASTES INTERPROXIMAIS
Inicialmente, o desgaste interproximal descrito por Hudson, em 1956, foi
realizado com lixa metálica. O uso de discos adaptados em contra-ângulo foi
introduzido posteriormente, e recomendado por diversos autores (TUVERSON,
1980; ZACHRISSON, 1986; JOSEPH; ROSSOUW; BASSON, 1992).
32
Dipaolo e Boruchov (1971) e Sheridan (1987) destacaram a importância da
mensuração do esmalte interproximal e da largura da raiz em relação à coroa,
estabelecendo a radiografia periapical como método de avaliação, onde o limite do
desgaste deve ser a metade do esmalte interproximal, e a coroa não deve ser
desgastada além da largura da raiz, o que impediria o fechamento do espaço,
devido à criação de proporções desfavoráveis, tornando a largura radicular maior em
relação à coroa, podendo desenvolver problemas periodontais.
São necessários exames radiográficos periapicais e modelos de estudo para
avaliar: a discrepância de modelo, a convexidade das superfícies proximais, a
espessura do esmalte, o tamanho das restaurações e a disposição das raízes que
determinarão a quantidade de material dentário a ser removido, o que também
servirá para a realização de um diagnóstico por set up, caso necessário, para
orientar o plano de tratamento (DIPAOLO; BORUCHOV, 1972; PHILIPE, 1991;
TWESME et al., 1994; GRABER; VANARSDALL, 2002). Caso contrário, corre-se o
risco de remover excessiva quantidade de esmalte, com problemas de exposição
dentinária e subseqüente descoloração e sensibilidade (ZACHRISSON, 1986).
A análise de Bolton sobre a discrepância do tamanho dentário e um
diagnóstico por set up poderá ser necessário para orientar o plano de tratamento,
principalmente nos casos de ausência ou exodontia de incisivo inferior, pois ocorre
discrepância dentária na arcada superior (BOLTON, 1958; SHERIDAN; HASTINGS,
1992; GRABER; VANARSDALL, 2002; PROFITT, 2002; NANDA, 2007).
Harris e Hicks (1998) examinaram a espessura do esmalte e padrões de
variação de sua espessura na mesial e distal de incisivos superiores. Estas medidas
foram tomadas em radiografias periapicais padronizadas dos incisivos de 115
adolescentes americanos brancos. O esmalte foi significativamente maior na distal
do que na mesial, tanto para o incisivo central quanto para o incisivo lateral, com
uma diferença média de 0,1 mm. Não houve dimorfismo sexual na espessura
máxima do esmalte mesial e distal.
Tormin Jr. et al., em 2001, em um estudo in vitro, avaliaram a espessura do
esmalte nas faces proximais dos incisivos inferiores, com o auxílio de um
perfilômetro, após as peças serem seccionadas no sentido mesio-distal. A análise
estatística das médias demonstrou diferenças significativas na dimensão mésio-
distal entre os incisivos laterais e centrais inferiores, sendo o maior diâmetro o dos
laterais. A espessura do esmalte na face distal é maior do que na mesial, sendo a
33
diferença entre as médias de 0.170 mm. Os resultados estatísticos permitiram
verificar que existe correlação positiva entre a largura mesio-distal máxima dos
incisivos laterais inferiores com as correspondentes espessuras nas faces mesial e
distal.
Araújo, Motta e Mucha, em 2005, avaliaram a espessura do esmalte
interproximal de incisivos inferiores que foram desgastados através de medições
realizadas em imagens digitais de radiografias periapicais. Os resultados indicaram
que estas radiografias, mesmo com imagens aumentadas em 10 vezes, não são
ideais para se realizar este tipo de avaliação, pois não possibilitaram obter medidas
adequadas em 50% da amostra. As médias encontradas para as espessuras de
esmalte foram de: 0,84 mm para distal do incisivo lateral; 0,78 mm para mesial do
incisivo lateral; 0,74 mm para distal do incisivo central e, 0,70 mm para a mesial do
incisivo central.
Fischer, Valle-Corotti e Vellini-Ferreira (2006) avaliaram a espessura do
esmalte proximal de segundos pré-molares superiores e sua correlação com o
diâmetro mesio-distal. Foram avaliados 42 dentes, divididos em dois grupos (grupo
do lado direito e grupo do lado esquerdo). Os dentes foram medidos com um
paquímetro digital (Mitutoyo) de precisão centesimal. Após os dentes serem
seccionados, as espessuras do esmalte nas faces proximais foram medidas por
meio de um perfilômetro (Mitutoyo) de precisão milesimal. O valor médio do diâmetro
mesio-distal máximo para o segundo pré-molar superior direito foi de 6,81 mm, com
desvio padrão de 0.45; para o esquerdo, foi de 6.89 mm, com desvio padrão de
0.39. No total, o valor médio foi de 6,85 mm, com desvio padrão de 0.42. O valor
médio da espessura do esmalte mesial foi de 1.101 mm, com desvio padrão de
0.176 e na distal, 1.157 mm, com desvio padrão de 0.150. Independente do lado, a
espessura média do esmalte foi maior na face distal do que na mesial.
Kelsten (1969) descreveu que quando os incisivos inferiores estiverem bem
alinhados, podem ser desgastados com maior precisão e com menos danos na
região interproximal. P ortanto, o autor preconiza que, em primeiro lugar, seja
realizado o alinhamento dos incisivos inferiores e, só depois, seja desgastada a
quantidade de esmalte necessária. A técnica consiste dos seguintes passos: mede-
se a largura intercaninos e constrói-se um arco 4 x 4, de aço 0.014”, com loop distal
ao canino para a região anterior. Este arco evitará a expansão. Amarram-se os
dentes com ligadura 0.12, para correção dentária. Depois de quatro semanas,
34
realizam-se os desgastes das superfícies interproximais, mantendo a largura original
do arco, de maneira que melhore a inclinação axial dos incisivos, onde os dentes
desgastados serão mantidos no arco por meio de ligaduras. Este permanecerá em
boca por mais um mês. Coloca-se, então, uma contenção removível inferior para
uso diário, durante os seis primeiros meses, e à noite, indefinidamente.
Alguns autores preconizam separação prévia dos dentes a serem
desgastados, uma vez que é extremamente importante ter domínio sobre a área de
desgaste de esmalte e proporcionar melhor curvatura da superfície proximal,
evitando injúrias ao dente adjacente e às superfícies de contato anguladas
(HUDSON, 1956; KELSTEN, 1969; TUVERSON, 1980; SHERIDAN, 1985, 1987;
JARVIS, 1990; PIACENTINI; SFONDRINI, 1996; CHUDASAMA; SHERIDAN, 2007).
O espaço interproximal pode ser aberto com elásticos de separação ou molas
comprimidas, instaladas sete dias antes da realização dos desgastes (Figura 7 A e
B). Outra opção é a utilização de um separador mecânico (Figura 7 C) posicionado
entre os dentes, para separá-los na quantidade de espaço requerida para o uso de
instrumentos de desgaste (HUDSON, 1956; TUVERSON, 1980; SHERIDAN, 1987;
JARVIS, 1990; PIACENTINI; SFONDRINI, 1996; CHUDASAMA; SHERIDAN, 2007).
Figura 7 – A) Elástico de separação. Fonte: Chudasama e Sheridan, 2007. B) Mola aberta de NiTi. C) Separador mecânico Ivory.
Tuverson (1980), em estudo para a redução dentária interproximal, utilizou
discos abrasivos de abrasividade média 5/8” em contra-ângulo, tiras abrasivas e
A B
C
35
escova dental elétrica para polimento. Foi realizada mecânica separadora prévia dos
dentes, para maior controle do desgaste interproximal. A técnica foi realizada sem
anestesia, e a quantidade de esmalte desgastado foi de 0.3 mm. O polimento final
foi realizado com discos mais finos.
Em 1985, Sheridan descreveu uma nova técnica para a remoção de esmalte
interproximal chamada AIR ROTOR STRIPPING (ARS), com alta rotação,
objetivando a remoção precisa de esmalte, para que os dentes pudessem ser
alinhados ou retraídos. Este procedimento diminuiria o tempo de tratamento e o
desconforto do paciente, além de evitar danos aos tecidos gengivais, causados pelo
uso de lixas metálicas ou discos diamantados. Para facilitar os procedimentos
operatórios, foi utilizado fio de aço 0.020”, no espaço interproximal, servindo como
indicador, e evitando danos aos tecidos gengivais, de forma a controlar a remoção e
o acabamento do esmalte (Figura 8 A e B). O fio 0.020” corresponde a um diâmetro
de 0,5 mm e, uma vez que foi sugerida a redução de 50% do esmalte interproximal,
este fio representa o parâmetro de controle para desgastar 0,5 mm de esmalte, em
cada uma das duas faces proximais que constituem o ponto de contato. Para a
realização dos desgastes, foi utilizada uma broca carbide trônco-cônica nº 699L que,
conforme o autor, promove maior controle e eficiência de desgaste em relação às
tiras de lixa, além de gerar menor quantidade de calor. A broca deverá ser guiada
paralela ao plano do fio indicador, em direção incisal ou oclusal, com leves
movimentos de desgaste. O procedimento é iniciado a partir da cervical, com
movimentos alternados de vestibular para lingual, reduzindo a superfície de esmalte,
até que o fio indicador possa ser removido livremente, em direção incisal. O autor
recomenda a finalização da remoção do esmalte interproximal com a utilização de
broca carbide, discos de polimento ou tiras de lixa de acabamento (Figura 9 A e B),
de modo que a superfície desgastada fique com aparência anatômica normal. O
autor descreve uma combinação de técnicas, que seria a realização do uso inicial de
broca carbide, seguido do uso de lixa metálica, utilizada para a remoção de
pequenas quantidades de esmalte interproximal, normalmente reservada para os
dentes anteriores inferiores, que permitem menor redução mesio-distal. Ainda
salienta que este é um procedimento irreversível, devendo ser iniciado com cautela.
Zachrisson (1986) sugeriu anestesia da papila interdental durante o desgaste
interproximal, a fim de melhor controlar o campo operatório e causar menor
desconforto para o paciente.
36
Figura 8 - A) e B) Uso do fio de aço 0.020” no espaço interproximal, servindo como indicador, evitando dano ao tecido gengival.
Fonte: Chudasama e Sheridan, 2007.
Figura 9 – A) Discos para acabamento e polimento Sof-Lex.
Fonte: Cuoghi et al., 2007. B)Tiras de lixa diamantada para desgaste de 6 mm e 4 mm (Adaco) e tira de lixa
para acabamento 3M.
Em 1987, Sheridan sugeriu certas alterações à técnica de desgaste realizada
com alta rotação. Este procedimento deveria ser precedido pelo alinhamento prévio,
que corrigiria as angulações e rotações dentárias, movimentando os dentes até a
obtenção de pontos de contato satisfatórios para a realização dos desgastes. Para
melhor visualização e acesso da superfície interproximal, o autor indicou a
separação prévia das superfícies interproximais, por meio de molas de secção
aberta. Outra modificação diz respeito à realização dos desgastes de forma
seqüencial, de posterior para anterior, utilizando o fio indicador como guia e proteção
dos tecidos gengivais (Figura 10). Os desgastes interproximais são realizados com
broca carbide tronco-cônica nº 699L e seguido do uso de broca diamantada cônica
nº 135-EF ultrafina para acabamento.
A B
A B
37
Figura 10 - Forma seqüencial de desgaste de posterior para anterior proposta por Sheridan, 1987.
Fonte: Sheridan, 1987.
Em 1989, Sheridan e Ledoux realizaram um estudo onde aplicaram selante
resinoso após o desgaste da superfície proximal e avaliaram em Miscroscopia
Eletrônica de Varredura (MEV). As faces proximais de 12 pré-molares extraídos
foram divididas em três grupos. Em cada grupo, os dentes foram desgastados com
brocas de diferentes granulações (média, fina e ultrafina). Duas superfícies de cada
grupo foram condicionadas por 20 segundos e lavadas para posteriormente, ser
aplicado o selante. As superfícies condicionadas mostraram excelente união aos
vários graus de rugosidades produzidas pelas diferentes brocas, não afetando a
qualidade da união. Cada face selada ficou perceptivelmente mais lisa e o esmalte
permaneceu inalterado. Os selantes que não aderiram à superfície de esmalte
interproximal foram àqueles aplicados nas superfícies não condicionadas,
independente do tipo de broca utilizada. Os autores concluíram que o uso de alta
rotação e do selante pode proporcionar valorosa prevenção de cáries interproximais
aos pacientes, requerendo apenas um tempo adicional para a aplicação do selante e
diminuindo o tempo de cadeira do profissional, na realização do acabamento das
superfícies.
Demange e Francois (1990) sugeriram a criação de uma tabela que aponte os
dentes que deverão ser desgastados, contendo suas medidas iniciais, a quantidade
de remoção que deverá ser feito de cada face e o valor final do tamanho dentário
após o desgaste interproximal. Foi utilizado um calibrador de medidas que mensurou
a quantidade de esmalte que foi removido de cada espaço interproximal. Os dentes
foram desgastados com discos diamantados flexíveis 0.15 mm e, no final, foi
38
realizado polimento manual com tiras de poliéster. Dentes que se apresentavam em
posições severas foram alinhados previamente ao desgaste. As discrepâncias
dentárias foram determinadas no início do tratamento, podendo os dentes ser
desgastados em única sessão ou em sessões subseqüentes, dependendo da
sensibilidade dentinária, da quantidade de desgaste e do grau de má posição
dentária.
Philippe (1991) descreveu um método de desgaste de esmalte interproximal
para correção de discrepância dentária em adultos, com a finalidade de evitar a
expansão do arco ou a extração dentária. Foram utilizados: micro-motor; alta
rotação; contra-ângulo; discos diamantados ultrafinos (1mm) com apenas uma face
revestida; discos diamantados (2mm) com toda face revestida; duas brocas
diamantadas de granulação média; um jogo de oito medidores (Figura 11 A) para
mensurar o espaço desgastado e um especímetro (paquímetro) digital (Figura 11 B)
. A técnica proposta pelo autor envolveu três etapas. A primeira foi a de redução da
superfície interproximal com disco ultrafino, sendo o jogo de medidores utilizado para
medir o espaço interdental que deveria corresponder ao total de esmalte reduzido. A
segunda etapa foi o recontorno da superfície para obter-se uma forma normal e uma
ameia para polimento, que pode ser realizado com broca nº 8833. A terceira etapa
foi a proteção da superfície desgastada, que pode ser realizada de duas maneiras:
através do uso de brocas diamantadas superfinas ou disco de papel, seguido da
aplicação de flúor; ou a proposta de Sheridan e Ledoux (1989) que sugerem a
aplicação de selante após o ataque ácido. A segunda técnica é mais rápida, porém,
restam algumas dúvidas em função de, ao longo do tempo, o selante se dissolver no
meio bucal.
Figura 11- A) Jogo de medidores interproximais Coraldent. B) Especímetro digital. Fonte: Cuoghi et al., 2007.
A B
39
Joseph, Rossouw e Basson (1992) avaliaram, em MEV, as formas do esmalte
apresentadas após desgastes mecânico e químico-mecânico, e o efeito de uma
solução de calcificação sintética no esmalte condicionado. Os autores propuseram
desgaste mecânico com tiras de lixa metálica, associada à ação química do ácido
fosfórico a 37%, baseados nos desgastes químicos com ácido clorídrico a 18%
utilizados em dentística restauradora na remoção de manchas brancas. Devido ao
fato da técnica com ácido clorídrico a 18% exigir isolamento absoluto e precauções
no seu contato com a mucosa, a pele e os olhos do paciente e do profissional, os
autores substituíram-no pelo ácido fosfórico a 37%. Os resultados mostraram que os
dentes desgastados mecanicamente produziram sulcos mais profundos e rugosos, e
que os dentes que receberam tratamento químico-mecânico apresentaram
superfícies mais lisas e livres de sulcos com maior potencial de remineralização.
Também que, em meio bucal, pode ocorrer remineralização natural, auxiliada pelos
constituintes salivares. O autor chamou atenção para o fato da necessidade de o
paciente manter bom controle interproximal de placa, através dos métodos rotineiros
de higiene.
Sheridan e Hastings (1992) relataram que a realização de desgaste
interproximal pode ser feita em qualquer fase do tratamento e que, em casos
finalizados com três incisivos inferiores, podem estar presentes excessivos overbite
e overjet, o que é ocasionado pela discrepância dos dentes anteriores superiores,
causada pela extração ou ausência dentária inferior. Um diagnóstico set-up pode ser
necessário para orientar no plano de tratamento. O alinhamento e o nivelamento
devem ser realizados, e desgastes interproximais superiores anteriores e posteriores
podem ser necessários, para que se possa obter uma correta relação interincisal.
Reduções de 3 a 8 mm podem ser realizadas, em casos de apinhamentos
moderados, sendo desgastados 0.5 mm por face, de posterior para anterior. A
remoção do esmalte deverá ser criteriosa.
Em 1993, Lündgren et al. avaliaram, em MEV, a restituição do esmalte após o
desgaste interproximal, com a utilização de diferentes métodos de desgaste e
polimento com tiras de lixas. Concluíram que as superfícies mais irregulares foram
aquelas que realizaram os desgastes com tiras de lixa metálicas de maior
granulação, não podendo ser efetivamente polidas. O polimento deve ser realizado,
inicialmente com tiras de maior granulação seguido de granulações média, fina e
ultrafina. O aumento no número de passadas e o uso de todas as séries das tiras de
40
lixa de polimento melhoraram consideravelmente os resultados, proporcionando uma
superfície excepcionalmente lisa.
Rosa, Cozzani e Cozzani (1994) e Brinkmann, Otani e Nakata (1991),
descreveram uma seqüência de desgaste em caninos decíduos, para corrigir o
apinhamento de incisivos permanentes, aumentando o Espaço Livre de Nance na
distal e mesial do arco dentário. Concluíram que se deve realizar análise do espaço
presente na transição da dentição decídua para a permanente. Os incisivos laterais
normalmente erupcionam por lingual ao incisivo central, e seu alinhamento
espontâneo contribui para o aumento da distância intercaninos. Os desgastes são
realizados com broca diamantada nº 169L, em alta rotação, sendo possível a
remoção de 2 a 3 mm de esmalte interproximal, tendo-se o cuidado para não
desgastar o segundo molar decíduo, afim de evitar a mesialização do primeiro molar
permanente.
Piacentini e Sfondrini, em 1996, realizaram estudo em que compararam,
através de MEV, diferentes métodos de polimento, após a realização de desgaste
interproximal, todos propostos na literatura. A análise morfológica das superfícies
mostrou que os resultados obtidos com o uso de diferentes métodos de desgaste
interproximal são semelhantes entre si, sendo que todos revelaram a presença de
sulcos e rugosidades, apesar da técnica de polimento, e observaram que o uso de
broca carbide de tungstênio 16 lâminas (Komet 284), como primeira broca e, depois,
o uso para polimento de discos Sof-Lex (Dental products/3M,St.Paul, Minn) fino e
ultrafino, mostraram resultados satisfatórios. Porém, os melhores resultados foram
obtidos com o uso de broca carbide de tungstênio de 8 lâminas (Komet-E.T.Carbide
Set 4159), para o primeiro desgaste, e o uso de discos fino e ultrafino Sof-Lex para o
polimento final. Os métodos químicos-mecânicos, não se mostraram mais efetivos.
Sheridan, em 1997, descreveu um guia para a realização de desgaste
interproximal, objetivando evitar problemas com o emprego da técnica, sendo o
limite de desgaste interproximal de, no máximo, 1 mm por ponto de contato. Os
espaços devem ser medidos com exatidão e registrados antes e após o desgaste,
devendo-se assegurar que as paredes do esmalte estejam paralelas e as superfícies
proximais o mais lisas possível, obedecendo a morfologia original dos dentes.
Kimaid (1998), avaliou em MEV, a superfície do esmalte interproximal após o
desgaste com e sem polimento, e com o uso de processos mecânico e químico-
mecânico. Os desgastes mecânicos foram realizados com tiras de lixa de aço, e o
41
químico-mecânico com tiras de lixa de aço, sendo aplicado ácido fosfórico gel a
37%. Nas superfícies que foram polidas utilizaram-se discos Sof-Lex. A autora
observou que os dentes submetidos ao desgaste químico-mecânico com polimento
apresentaram maior lisura superficial, com finos sulcos alternados a áreas bem
polidas. O grupo que teve o desgaste mecânico sem polimento apresentou o pior
resultado, uma vez que profundos e irregulares sulcos permaneceram na superfície,
ficando explícita a necessidade de polimento após os desgastes.
Em 2000, Zhong et al., investigaram, in vivo, a rugosidade das superfícies, a
qualidade do polimento e a diferença entre os desgastes interproximais realizados
nos dentes anteriores e posteriores das faces interproximais em MEV. Foram
utilizados, para o desgaste, discos diamantados (Komet) e dois discos Sof-Lex XT
(fino e ultrafino) para o polimento das superfícies. Os resultados mostraram que 90%
das faces interproximais apresentaram-se muito bem polidas, não havendo diferença
significativa de rugosidades entre os dentes anteriores e posteriores. Em nenhum
paciente houve a necessidade de anestesiar, e a média de tempo necessário, desde
o início até o final do procedimento, foi de 2,2 minutos para cada face.
Para a realização dos desgastes, Harfin (2000) preferiu tiras de lixa de aço
aos discos e brocas. Ela defende que a lixa facilita o controle sobre a quantidade do
esmalte removido, uma vez que as brocas removem o esmalte com maior rapidez. A
autora sugere que o acabamento seja realizado por meio de tiras de polimento de
resina composta. Além disso, deve-se realizar a aplicação tópica de flúor logo após
os desgastes, durante 45 dias, sendo que, após o tratamento, o alinhamento final
deve ser mantido por 3 a 4 meses antes de se remover o aparelho e de se instalar a
contenção.
Tormin, et al. (2001) avaliaram o aspecto do esmalte submetido ao desgaste
com instrumento rotatório abrasivo, com granulação ultrafina e subseqüente
polimento com discos de lixa de granulação média, fina e ultrafina, branco de
Espanha e pasta à base de diamante em pó a 8%, aplicada com tira de lixa, taça e
cone de borracha. Os resultados indicaram que o desgaste com instrumento
rotatório abrasivo diamantado, com granulação ultrafina, provoca a formação de
sulcos e orifícios profundos, que são atenuados pelo polimento com discos de lixa
de granulação média, fina e ultrafina. Os autores constataram que, se após a
utilização das lixas, for aplicado branco de Espanha para o polimento, com auxílio de
tira de lixa, taça e cone de borracha, o aspecto do esmalte desgastado ficará
42
semelhante ao normal, o mesmo não ocorrendo se houver o emprego da pasta à
base de diamante em pó.
Mondelli et al. (2002) sugeriram utilizar caneta solúvel em água (retro-projetor)
para demarcar as faces a serem desgastadas. Separaram previamente os dentes
com separador de Ivory e o desgaste foi iniciado com ponta diamantada em baixa
rotação, podendo também se optar por discos diamantados mono ou dupla face,
quando o desgaste com broca se torna mais difícil. Tira de matriz metálica ou fita
para banda, na interface interproximal adjacente ao dente a ser desgastado, pode
ser usado para proteger os dentes vizinhos. Indicaram a realização do acabamento
com ponta diamantada tronco-cônica ou em forma de pêra, e o polimento com
brocas, fitas com grânulos graduais e pasta, com o objetivo de evitar acúmulo de
placa e pigmentações. Os pacientes submetidos a este tipo de tratamento devem
realizar bochechos diários com flúor 0.05%.
Gioka e Eliades (2002) descreveram ser imprescindível o polimento após o
desgaste interproximal, pois este leva à rugosidade da superfície, e o polimento a
diminui, podendo ser realizado com a utilização de peça de mão com discos Sof-Lex
ou manualmente, com lixas de acabamento, prevenindo o menor acúmulo de placa.
Sokolina e Bloomstein, em 2002, indicaram o ARS para tratamento
conservador da maloclusão de Classe III, com o objetivo de corrigir a relação ântero-
posterior. Os autores realizaram o tratamento com a montagem do aparelho fixo
inferior, e na arcada superior, para estabilizar, foi utilizado um aparelho removível
Essix. O aparelho fixo foi montado inicialmente do segundo molar ao canino onde,
posteriormente, foram incluídos os incisivos inferiores. Os desgastes iniciaram a
partir da mesial do primeiro molar até a distal dos caninos sendo removido 1 mm por
área de contato. Foi utilizado elástico de Classe III. O autor concluiu que o ARS é
uma técnica conservadora e praticável como opção para tratamento de correções de
apinhamentos leves a moderados em pacientes Classe III, onde se pode obter uma
aceitável overbite e overjet, em apenas 15 meses de tratamento.
Em 2003, Rossouw e Tortorella, descreveram um estudo sobre as várias
combinações de técnicas mecânicas e químicas para o desgaste interproximal, com
o objetivo de obter superfícies mais lisas. Os desgastes foram realizados com brocas
carbide de tungstênio de 16 lâminas, brocas diamantadas superfinas, discos e lixas
diamantadas. O polimento foi realizado com discos Sof-Lex extrafino e lixa Sof-Lex
média, fina e extrafina, em combinação com várias soluções químicas em alguns
43
grupos. Os meios químicos utilizados foram: o ácido gel fosfórico a 35%, o ácido
maléico a 10% e um kit de micro-abrasão que contém pó abrasivo e um gel solúvel
em água, combinado com uma suave concentração de ácido hidroclorídrico. As
imagens em MEV revelaram que o uso do ácido e o polimento do esmalte, após o
desgaste interproximal, resultaram em uma superfície mais lisa, em particular o
ácido maléico a 10% e o ácido gel fosfórico a 35%, que produziram lisuras
equivalentes. O uso do kit de micro-abrasão reduziu as rugosidades superficiais,
mas alguns sulcos ainda permaneceram visíveis.
A técnica utilizada por Tavares e Juchem (2004), para o controle da
ancoragem, durante o desgaste interproximal foi a utilização de ômegas que
funcionaram como stops na mesial dos tubos dos molares e na distal dos caninos.
Os desgastes foram realizados a partir da mesial do primeiro molar, com broca
carbide nº 699LC (Raintree Essix, Inc., 4001 Division St., New Orleans, LA 70002)
seguida por broca diamantada extrafina nº 504ED. O polimento final foi realizado
com discos médio e fino Flex-View, tiras de poliéster, e também com a utilização de
flúor gel fosfato acidulado. Para a retração dos caninos foi utilizado um arco contínuo
sem os stops, sendo os dentes distalizados com cadeia elástica e, ao se obter
espaço, foram incluídos os incisivos. Quando as faces dos incisivos puderam ser
acessadas, estas foram desgastadas com broca diamantada nº 55000, e em
seguida, polidas. Só foram desgastados os incisivos com forma triangular. Os
autores concluíram que, comparado a outros métodos de desgaste interproximal, o
uso do ARS possui algumas vantagens, como: menor tempo clínico, menor
desconforto para o paciente, ausência de danos aos tecidos moles, maior precisão,
menor necessidade de pré-afastamento, fácil acesso e visibilidade, sendo também,
o ARS mais previsível que a exodontia, pois não deixa excesso de espaço para ser
fechado, e o uso de stops preserva a ancoragem, diminuindo o tempo de tratamento.
Com o propósito de examinar a estabilidade em longo prazo do alinhamento
dos incisivos inferiores, sem o uso de contenção, Aasen e Espeland, em 2005,
utilizaram uma amostra de 56 pacientes tratados conforme o protocolo que incluía a
sobrecorreção de dentes girados e a redução de esmalte das superfícies proximais
na região ântero-inferior. Os autores tiveram o cuidado em manter a forma do arco
dentário para evitar expansão lateral e projeção dos incisivos. Foram obtidos
modelos de estudo iniciais, finais e três anos pós-tratamento. O alinhamento dos
incisivos inferiores foi registrado por meio do índice de irregularidade de Little (1975).
44
A distância intercaninos e a soma das larguras mesio-distais dos incisivos inferiores
e caninos também foram medidas. O total de esmalte removido das superfícies
proximais variou de 0,3 a 5 mm (1,9 mm em média). O aumento médio de 0,6 mm no
Índice de Irregularidade de Little, da etapa final à fase de três anos pós-tratamento,
indicou estabilidade satisfatória. Em 45% dos pacientes, a mudança no valor do
índice de irregularidade, durante este período, foi menor que 0,5, indicando que o
tratamento abordado pode ser considerado uma alternativa para o posicionamento
dos incisivos inferiores, sem o uso de contenção, garantindo o seu alinhamento.
Ballard e Sheridan (2006) descreveram o uso do aparelho removível plástico
Essix (Figura 12) como ancoragem anterior, para tratamento dos casos de
apinhamentos de 4 a 6 mm nos incisivos inferiores, em que se realiza desgaste
interproximal de 0,75 a 1 mm por ponto de contato. Os autores indicaram esse
aparelho por ser barato, leve, resistente, não interferir na fala, na função e na
eficiência da oclusão, e por possuir espessura de .5 mm, utilizado 24 horas por dia,
removido somente para comer e higienizar. Os dentes foram desgastados com ARS
a partir da mesial do segundo molar e distalizados um a um, com o uso de uma mola
comprimida de NiTi, além do uso de um arco de aço seccionado .018”. O desgaste
interproximal foi realizado até a distal dos caninos onde, então, se retirou o aparelho
removível e colaram-se os bráquetes nos incisivos inferiores, procedendo a
mecânica ortodôntica convencional. Os autores concluíram que o aparelho Essix
manteve a ancoragem, não permitindo que os dentes se deslocassem mesialmente,
com o uso da mola comprimida, não havendo mudança na estabilidade dos
incisivos durante seu uso.
Figura 12 - Aparelho removível plástico Essix, utilizado como ancoragem. Fonte: Ballard e Sheridan, 2006.
45
Arman et al. (2006) avaliaram a qualidade do esmalte após vários métodos de
desgaste interproximal. Estes foram realizados com discos (Komet, Gebr Brasseler,
Lemgo, Germany); tiras de lixa metálica diamantada (Dentaurum, Ispringen,
Germany); discos de desgaste (Komet) seguidos do uso de disco fino Sof-Lex (3M-
ESPE, Seefeld, Germany); tiras de lixa metálica diamantada (Dentaurum), e
polimento com disco fino Sof-Lex; desgaste químico com uso de tiras de lixa
metálica diamantada (Dentaurum) com ácido gel ortofosfórico a 37%, e um grupo
controle sem desgaste. Os dentes foram avaliados em MEV. Os resultados foram
semelhantes quanto à rugosidade superficial e à morfologia de superfície. Os dentes
desgastados, seguidos de polimento, apresentaram maior lisura superficial,
enquanto que no grupo em que se utilizou meio químico, as rugosidades superficiais
apresentaram-se maiores. Concluíram, então, que todos os métodos de desgaste
levam à rugosidade de superfície do esmalte, e que o polimento a diminui
significativamente.
Danesh et al., em 2007, avaliaram a aspereza superficial do esmalte, após a
utilização de diferentes métodos de desgaste interproximal, com posterior polimento.
Foram avaliados 55 dentes humanos recém extraídos, livres de cárie e doença
periodontal. Cinco sistemas para redução do esmalte foram utilizados (Profin, New
Metal Strips, O-Drive D30, ARS e Ortho-Strips). Os dentes foram divididos em cinco
grupos de dez dentes, onde cinco serviram como grupo controle. Os desgastes
foram realizados conforme a indicação do fabricante, sendo que apenas uma face
de cada dente foi polida, enquanto a outra não recebeu o polimento. Este não
demorou mais de 20 segundos, e foi realizado com os discos Sof-lex (3M). Os
d e n t e s f o r a m desgastados, radiografados, as imagens digitalizadas e,
posteriormente, avaliados em MEV. Os autores concluíram que o desgaste
interproximal deve ser seguido de cuidadoso polimento. Entretanto, sistemas
oscilatórios mostraram ser vantajosos, apresentando melhores resultados,
representados pelo sistema Profin, Ortho-Strips e O-Drive D30. O uso do Air Rotor e
Metal Strips deixaram as superfícies tão irregulares, que não puderam ser
efetivamente alisadas pelo subseqüente polimento.
Chudasama e Sheridan (2007) indicaram, para os casos de desgastes
interproximais que necessitam de ancoragem o uso de: arco lingual, botão de
Nance, aparelho extra-oral, mini-implante, bandas nos segundos molares ou stops
46
na mesial do tubo do primeiro molar, de acordo com a severidade do caso a ser
tratado.
Florman, Lobiondo e Partovi (2008) descreveram uma técnica de desgaste
interproximal com o uso de um motor elétrico em baixa velocidade e alto torque,
chamado de Eletric Rotor Slenderization (ERS). Os desgastes interproximais foram
baseados nas rotações dos dentes e no acesso aos pontos de contato. Na medida
em que os espaços eram obtidos, foi permitido acesso a esses pontos de contato, o
que anteriormente não era possível. Estes devem ser rompidos primeiramente com
uma tira de lixa diamantada, ou com disco diamantado manualmente; após, utiliza-se
então o ERS, em baixa velocidade, 500 rpm (rotações por minuto) e alto torque,
adaptado a discos diamantados que possibilitam maior controle na quantidade de
desgaste dentário (Figura 13). O disco diamantado deve ser acoplado a um protetor,
para evitar que ocorram injúrias aos tecidos bucais. A quantidade de desgaste é
anotada, assim que os dentes foram desgastados, e esta mensurada com o uso de
um paquímetro. Quando a quantidade de desgaste requerida foi obtida, realizou-se o
polimento com discos manuais para as formas côncavas do dente, o uso de broca
carbide para o polimento pode ser usada em motor elétrico, com velocidade de 500
rpm. Os autores recomendam que os desgastes interproximais sejam realizados de
posterior para anterior, removendo o mínimo de esmalte para que os dentes sejam
movimentados e, se posteriormente for necessário, se desgasta novamente.
Figura 13 - Uso do ERS acoplado com protetor de disco diamantado. Fonte: Florman, Lobiondo e Partovi, 2008.
47
2.4 RISCOS INERENTES AOS DESGASTES INTERPROXIMAIS
Paskow (1970) e Jarvis (1990) enfatizaram que o desgaste interproximal deve
ser realizado com irrigação abundante e que, quando limitado ao esmalte, este não
provoca alterações na polpa ou na dentina.
Rogers e Wagner (1969) realizaram um estudo para avaliar os efeitos da
aplicação tópica de flúor nas taxas de descalcificação das superfícies de esmalte
que foram submetidas a desgaste interproximal. Os autores utilizaram 42 dentes que
foram desgastados 0,5 mm em suas superfícies proximais, com lixas abrasivas e,
após o desgaste, foi realizado o polimento. Os dentes foram expostos à aplicação
tópica de flúor por vários intervalos de tempo em ph 5, e depois avaliados. Os
resultados mostraram que o esmalte fluoretado teve uma significativa redução na
taxa de descalcificação nas primeiras 96 horas. Em ambos os dentes, fluoretados e
não fluoretados, essa taxa foi maior nas 48 horas iniciais, diminuindo logo após. Este
estudo sugeriu que aplicações tópicas de flúor, regularmente, são de grande valor
na proteção da superfície do esmalte desgastado por técnicas de tratamento
ortodôntico.
Investigando as alterações microscópicas da polpa e da dentina, após o
desgaste interproximal do esmalte, Zachrisson e Mjör (1975) relataram que a
superfície do esmalte, submetida ao desgaste com instrumentos diamantados,
apresentava irregularidades pronunciadas, de acordo com a granulação da lixa ou
da broca utilizada.
Sheridan (1985, 1987), Sheridan e Ledoux (1989) defenderam que
complicações periodontais e cáries se devem, principalmente, à presença de placa,
e não aos efeitos do tecido interproximal reduzido ou da estrutura alterada do
esmalte no ponto de contato.
Se forem produzidos degraus nas áreas interproximais, criando regiões de
acúmulo de placa, as predisposições à cárie e às reações pulpares aumentam
consideravelmente. Apesar dos riscos de desenvolvimento de sensibilidade ao calor
e ao frio, reações pulpares, descoloração e cáries, os dentes toleram bem os ajustes
morfológicos indicados (ZACHRISSON, 1986). É possível realizar desgaste
interproximal, tanto nos dentes anteriores quanto nos posteriores, sem causar
48
desconforto ao paciente, com mínima ou nenhuma alteração radiográfica, e sem
complicação patológica (TUVERSON, 1980; ZACHRISSON, 1986, 2004).
Zachrisson, em 1986, afirmou que superfícies lisas podem ser produzidas
com discos para polimento. Conforme o disco ou a lixa se desgastam durante o
procedimento, vão agindo como instrumentos de polimento, descartando polimento
adicional.
Radlanski et al., em 1988, realizaram estudo onde as superfícies de esmalte
foram desgastadas, polidas e avaliadas em MEV, com principal foco na possibilidade
de acúmulo de placa. O estudo foi realizado in vivo e in vitro. No estudo in vivo foram
utilizados pré-molares indicados à exodontia, de pacientes em tratamento
ortodôntico, sendo que cada face proximal foi desgastada 0,5mm. Como o estudo foi
realizado na cavidade bucal, com a presença de saliva e placa durante 12 semanas,
1/3 dos pacientes foi instruído para o uso de fio dental todas as noites, 1/3 não
utilizou fio dental e, 1/3 foi instruído a utilizar fio dental em apenas uma face do
dente. Após 12 semanas, os pré-molares foram extraídos e avaliados em MEV. No
estudo in vitro foram realizados os procedimentos de desgaste interproximal com
cuidadoso acabamento. Os autores concluíram que tanto no estudo in vivo, quanto
no in vitro, nos dentes desgastados e polidos, os sulcos permaneceram amplos e
profundos o suficiente para facilitar o acúmulo de placa. Nem mesmo o uso de fio
dental preveniu este problema no fundo dos sulcos.
Sheridan e Ledoux (1989) descreveram que a realização do desgaste
interproximal com brocas associadas à micro-motores e a utilização de selante
proporcionou vantagens aos pacientes na prevenção de cáries interproximais. O
resultado do estudo mostrou que as superfícies condicionadas tiveram excelente
união aos vários graus de rugosidade produzida pelas diferentes brocas utilizadas.
As faces seladas ficaram perceptivelmente mais lisas e o esmalte permaneceu
inalterado. O grau de rugosidade produzido não afetou a qualidade da interface
selante esmalte, e o condicionamento ácido, aumentou o potencial de retenção do
selante.
Em 1989, Radlanski, Jager e Zimmer avaliaram, em MEV, as mudanças que
ocorrem na superfície do esmalte após um ano de desgaste interproximal. Utilizaram
tiras de lixa diamantadas, e a quantidade de esmalte removida foi de 0.25 mm por
face de dente. Aplicações tópicas de flúor foram realizadas após o desgaste e não
foi feito o polimento das superfícies. Os aparelhos ortodônticos foram removidos e os
49
pacientes instruídos a usar fio dental. Os autores observaram, que os sulcos
produzidos apresentavam-se ainda visíveis e limpos, sendo que, nas áreas de
contato direto houve abrasão natural. Não ocorreram cáries nos sulcos, e a recessão
gengival não foi causada pelo desgaste interproximal. Em vista disso, consideraram
esta técnica uma terapêutica racional, especialmente quando cuidadosamente
realizada, evitando desgaste do esmalte localizado mais próximo da gengiva.
Crain e Sheridan (1990), El-Mongoury et al. (1991) e Jarjoura, Gagnon e
Nieberg (2006) realizaram estudo para avaliar se a realização de desgaste
interproximal torna os dentes mais suscetíveis à cárie ou à doença periodontal. Os
pacientes foram avaliados pré-tratamento e pós-tratamento. Os resultados
mostraram não ter significância estatística, indicando que o desgaste interproximal
não tornou os pacientes mais susceptíveis a estes problemas. El-Mongoury et al.
(1991) observaram, em seu estudo, um período de desmineralização do esmalte, e
que nove meses após o desgaste interproximal ocorreu uma remineralização
espontânea.
Existem riscos envolvidos no desgaste interproximal de dentes posteriores,
como impacção alimentar, devido aos pobres pontos de contato resultantes da
redução imprecisa e descuidada. Idealmente, os pontos de contato posteriores
devem localizar-se aproximadamente 1 mm acima da papila gengival (JARVIS,
1990).
Twesme et al., em 1994, avaliaram in vitro a desmineralização do esmalte
após ARS, e observaram que os dentes desgastados, que foram tratados com
aplicações de flúor fosfato acidulado 1,23%, tiveram redução significativa da
desmineralização da superfície do esmalte, quando comparados com o grupo não
fluoretado. Os resultados sugerem que o desgaste com ARS aumenta
significativamente o risco do esmalte interproximal à desmineralização, e que um
regime de tratamento com flúor deve ser implementado em todos os pacientes que
sofreram desgastes de esmalte, para prevenir o desenvolvimento de cáries.
Xu et al., em 1997, avaliaram a qualidade do esmalte após a realização de
desgaste interproximal com instrumentos diamantados. Os dentes foram
desgastados com brocas diamantadas de diferentes granulações (grossa, média,
fina e superfina) e, depois, foi realizado o polimento com broca fina e ataque ácido
fosfórico a 37%. Após análise em MEV, os autores observaram médias e micro
ranhuras na superfície do esmalte. O comprimento da ranhura feita pelo desgaste
50
depende do tamanho da partícula da broca diamantada e da orientação dos prismas
do esmalte. As ranhuras produzidas pelo uso de brocas de granulação maiores
foram efetivamente removidas pelo uso final de uma broca de granulação fina. Os
autores concluíram, então, que na prática clínica, a finalização do desgaste
interproximal, por meio de brocas diamantadas finas, remove as ranhuras deixadas
pelas brocas de maior granulação.
Jarjoura, Gagnon e Nieberg (2006) verificaram que aplicações tópicas de flúor
possuem benefício limitado quando realizadas em pacientes que são expostos à
água fluoretada e ao uso de pasta dental com flúor para prevenção de cáries após
desgaste interproximal.
Zachrisson, Nyoygaard e Mobarak (2007) estudaram a saúde dental de 61
pacientes, após 10 anos da realização de desgaste interproximal nos dentes
anteriores inferiores. Os seis dentes anteriores tiveram suas superfícies mesio-
distais desgastadas com discos diamantados finos, com separação prévia, seguidos
de polimento, tendo-se cuidado com a distância radicular. Os pacientes foram
avaliados quanto à presença de cárie, sangramento à sondagem, profundidade à
sondagem e recessão gengival. Foram questionados também quanto à presença de
sensibilidade dentária. O desgaste interproximal do esmalte não resultou em dano
iatrogênico. Não foi detectada nenhuma lesão de cárie, nem ocorreu perda óssea, e
as distâncias entre as raízes dos dentes anteriores não foram diminuídas. Cinqüenta
e nove dos 61 pacientes avaliados reportaram não ter aumento de sensibilidade à
variação de temperatura.
51
3 CONCLUSÃO
Diante do exposto nesta revisão de literatura, pode-se dizer que:
1- O procedimento de desgaste interproximal está indicado quando há a falta
de proporcionalidade dentária, ou seja, em casos que apresentem Discrepância de
Bolton. Para este diagnóstico é essencial a realização de exame radiográfico
periapical que permitirá avaliar a disposição radicular, a espessura do esmalte e a
convexidade da superfície proximal; e os modelos de estudo que irão possibilitar a
realização da discrepância de modelos e uma análise por Set-up, caso este seja
necessário. Estes cuidados determinarão a quantidade de esmalte que poderá ser
removido.
2- A realização do desgaste interproximal constitui uma alternativa de
tratamento para os apinhamentos suaves a moderados (discrepâncias de modelos
de 3 a 6 mm). Sendo contra-indicado, em casos de maior falta de espaço, em
pacientes com má higiene oral, susceptíveis à cárie e à doença periodontal.
3- Independente da técnica utilizada para a realização do desgaste
interproximal, seja com tiras de lixa de aço, discos diamantados, pontas
diamantadas ou brocas carbide, a maioria dos autores indica o polimento com lixas,
discos finos e ultrafinos, para diminuir as ranhuras provocadas pelo procedimento.
4- A saúde dentária e periodontal podem ser preservadas por meio deste
procedimento, desde que os limites biológicos sejam respeitados, o que implica em
não ultrapassar o limite de 0,25 mm de desgaste em cada face de esmalte proximal
dos dentes anteriores e 0,5 mm para os dentes posteriores. Este procedimento
mantém a espessura de esmalte aceitável biologicamente, resguarda a proporção
mínima entre coroa e raiz no sentido mesio-distal e evita alterações periodontais em
virtude da proximidade radicular inadequada.
5- A maior qualidade de um desgaste interproximal aceitável é aquele em que
o clínico avalie o esmalte e não consiga distinguir entre um dente desgastado e
outro não.
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