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8/18/2019 Uningá Universidade Superior Ingá Faculdade Ingá Curso de Especialização Em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxi…
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UNINGÁ – UNIVERSIDADE SUPER IOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA ETRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
RAFAEL ZANETTE
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA
PACIENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ERADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO.
PASSO FUNDO
2007
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RAFAEL ZANETTE
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA
PACIENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ERADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO.
Monografia apresentada à Unidade dePós-graduação da Faculdade Ingá -UNINGÁ - Passo Fundo - RS comorequisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall’ Magro.
PASSO FUNDO 2007
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RAFAEL ZANETTE
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA
PACIENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ERADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO.
.
Monografia apresentada à comissão julgadora daUnidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá -UNINGÁ - Passo Fundo - RS como requisito parcialpara obtenção do título de Especialista em Cirurgiae Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall’ Magro.
Apresentada em ___/___/___.
Banca Examinadora:
Prof ª. Ms. Alessandra Kuhn Dall’ Magro
Prof . Ms. Alexandre Basualdo
Prof . Ms. Sandro Grasseli
PASSO FUNDO
2007
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Agradecimentos:
O agradecimento de maior importância sem dúvida é a Deus, esta energia e
força superior que nos permite criar eventos e produzir algo de útil para os
seres humanos. Agradeço também a duas pessoas vitais e especiais para mim,
minha mãe Isolda e minha namorada Érika. À minha orientadora Ms.
Alessandra Kuhn Dall ’Magro pelo seu interesse e empenho para que o
trabalho fosse realizado com qualidade.
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Epígrafe:
Hay que endurecesse, pero sin perder la ternura jámas ( Ernesto “ Che”
Guevara). Se você treme de indignação perante uma injustiça, então somoscompanheiros (Ernesto “Che” Guevara).
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Resumo:
A quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia são na atualidade asprincipais modalidades terapêuticas para o câncer. Essas formas de tratamentovisam a destruição de células malignas tanto por ação localizada, como naradioterapia e cirurgia, como por ação sistêmica no caso da quimioterapia. Devido ao fato da radioterapia e quimioterapia não serem seletivas somentepara a supressão e destruição das células tumorais, mas também atuarem nascélulas que estão em constante “turn over”, muitos tecidos que possuem altacapacidade mitótica são atingidos, entre eles a cavidade oral. Entre osprincipais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade oral, teremos:mucosite e candidíase se manifestando de forma aguda; cáries rampantes,
xerostomia, osteoradionecrose e necrose de tecidos moles e trismomanifestando-se cronicamente. Tais complicações restringem funções comodeglutição e fala, predispõe a infecções oportunistas ocasionando umdecréscimo na qualidade de vida do paciente, tanto por sintomatologia dolorosaquanto pela diminuição da ingestão alimentar. Esse quadro pode provocar emalgumas situações a interrupção do tratamento antineoplásico. O objetivo destetrabalho é elaborar um protocolo de suporte odontológico para pacientessubmetidos à quimioterapia, r adioterapia de cabeça e pescoço e transplante demedula óssea (TMO) realizando desta forma um guia para a prevenção etratamento de efeitos colaterais intrabucais para toda equipe envolvida notratamento antineoplásico, contribuindo para a obtenção de resultados maisef etivos da terapia oncológica.
Palavras-chave: quimioterapia, radioterapia, efeitos colaterais.
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Abstract:
The chemotherapy, the surgery and the radiotherapy are at the presenttime the main therapeutic modalities for the cancer. Those treatment forms aim the destruction of evil cells so much for located action, as in the radiotherapyand surgery, as for action systemic in the case of the chemotherapy, due to thefact of the radiotherapy and chemotherapy they are not only selective for thesuppression and destruction of the tumors cells, but they also act in the cellsthat are in constant " turn over ", many woven that posse high capacity mitotic are reached, among them the oral cavity.. Among the principal collateral effectsin the oral cavi ty, we have: mucositis, decays ramparts, dry mouth andosteoradionecrosys. Such complications restrict functions such swallowing and
spech predisposes infections opportunists causing a fall decair in the quality ofthe patient's life for the painful symptoms as the decrease of entate. Thatpicture can provoke in some situations the interruption of the treatmentoncologic.The objective of this work is to elaborate a protocol of supportdeontological for patients submitted to the chemotherapy and radiotherapy ofhead and neck accomplishing this way a guide for the prevention and treatmentof effects collateral mouth-in for every team involved in the treatment oncology,contributing to the obtaining of results more cashes of the therapy oncology.
Key-words: chemotherapy, radiotherapy, collateral effects.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES:
Figura 1: Paciente pré-tratamento oncológico, dentes em péssimo
estado de conservação.................................................................. ........ 13
Figura 2: Organização normal do epitélio e tecido conjuntivo
subjacente.......................................................................................... .... 19
Figura 3: Alterações estruturais decorrentes da radioterapia e
quimioterapia. Células da camada basal do epitélio e endotélio oral
entram em apoptose desencadeando-se processo inflamatório local... 21
Figura 4a: Ulceração do epitélio oral com exposição do tecido
conjuntivo devido ao rompimento da camada basal. Infecção bacteriana
no local............................................................................................. ...... 22
Figura 4b: Reorganização da camada basal do epitélio, início da
fase de cicatrização através do restabelecimento da camada basal e
neoformação epitelial............................................................................. 22
Figura 5: MO grau III............................................................... .... 28
Figura 6: MO grau IV............................................................... ... 28
Figura 7: Após 7 dias de tratamento com laser de baixa
intensidade, uma aplicação diária.......................................................... 29
Figura 8: Candidíase ocorrida durante a radioterapia................ 31
Figura 9 : P aciente após 27 sessões de radioterapia,
apresentando radiodermite e xerostomia, respectivamente.................. 33
Figura 10: Cárie de radiação iniciando-se na região cervical dos
dentes com destruição coronária........................................................... 35
Figura 11 e 12: ORN: paciente que não realizou adequação bucalprévia a radioterapia........................................................................ ....... 37
Figura 13: ORN em paciente edêntulo, exposição óssea na
mandíbula......................................................................................... ...... 37
Figura 14: Fisioterapia para trismo......................................... .... 38
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LISTA DE TABELAS:
Tabela 1: Evidência científica dos agentes estudados na
prevenção e tratamento de MO.............................................................. 24
Tabela 2: Apresentações clínicas das candidíases orais,
sintomatologia e sítios mais freqüentes................................................. 30
Tabela 3: Formulação da saliva artificial..................................... 32
Tabela 4: Protocolo de assistência odontológico a pacientes
submetidos à quimioterapia e radioterapia de cabeça e pescoço CEOM-
HSVP......................................... 39
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:
MO: Mucosite oral.
ORN: Osteorradionecrose.
Gy: Gray.
TMO: Transplante de medula óssea.
CEOM: Centro de estudos odontológicos meridional.
HSVP: Hospital São Vicente de Paulo.
TCPH: Transplante de células progenitoras hematopoiéticas.
GM-CSF: Fator de crescimento estimulante para colônias de
macrófagos.
5-FU: droga utilizada durante a quimioterapia.
TNF: citocina pró-inflamatória envolvida na fisiopatologia da MO.
IL: citocina pró-inflamatória envolvida na fisiopatologia da MO.
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SUMÁRIO:
1. INTRODUÇÃO........................................................................... .........12
2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................... ....... .14
2.1 ASPECTOS BIOLÓGICOS DA RADIOTERAPIA............................ .14
2.2 ASPECTOS BIOLÓGICOS DA QUIMIOTERAPIA...........................15
2.3 EFEITOS COLATERIS INTRA-BUCAIS.......................................... 18
2.3.1 EFEITOS COLATERAIS AGUDOS...............................................18
2.3.1.1 Mucosite oral........................................................................ ....18
2.3.1.2 Candidíase.............................................................................. ..29
2..3.2 EFEITOS COLATERAIS CRÔNICOS..........................................31
2..3.2.1 Xerostomia...............................................................................31
2..3.2.2 Cárie de radiação.............................................. ..................... 34
2.3.2.3 Osteorradionecrose............................................................ .... 35
2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo........................................37
3. PROTOCOLO.............................................................................. ..... 39
4. CONCLUSÃO................................................................................. ...41
5. REFERÊNCIAS.............................................................................. ... 42
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1. INTRODUÇÃO:
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm
em comum o crescimento desordenado ou (maligno) de células que invadem
os tecidos e órgãos, podendo espalhar -se para outras regiões do corpo através
de um processo denominado metástase. Dividindo-se rapidamente, estas
células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a
formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas.
Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada
de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido
original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer
correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem
diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo
de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas
ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso,
músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que
diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de
multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos
ou distantes a t r a v é s d e metástases ( http://www.inca.gov.br/conteudo
view.asp?id=322).
Anualmente são diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos
de tumores malignos das vias aero-digestivas superiores. As taxas de
incidência destas neoplasias em países subdesenvolvidos são superadas
somente pelas taxas de câncer de colo uterino (JHAM, FREIRE, 2006).
A quimioterapia, a radioterapia e a exérese cirúrgica são na atualidade
as principais formas de tratamento utilizadas para o câncer. Elas podem ser
utilizadas isoladas ou em combinação, dependendo do tipo de neoplasia
diagnosticada (ALMEIDA et al, 2004).
http://www.inca.gov.br/conteudo
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A radioterapia atua de forma localizada através da utilização de radiação
ionizante enquanto que a quimioterapia atua de forma sistêmica através da
administração de um protocolo de várias drogas em combinação de acordo
com o regime de tratamento proposto. A ação da radioterapia de cabeça e
pescoço e da quimioterapia não se dá somente em células cancerígenas,
poderão ser atingidas pela ação citotóxica das drogas e da radiação
principalmente os grupos celulares da mucosa oro-faríngea, provocando uma
série de efeitos adversos que são extremamente desconfortáveis ao paciente
(SCHLIEPAKE, JAMIL, 2002; KROETZ e CZLUSNIAK, 2003).
Dentre esses efeitos estão a mucosite oral (MO), a xerostomia, a cárie
de radiação, a osteorradionecrose (ORN), a necrose de tecidos moles e o
trismo. Por vezes a severidade desses efeitos poderá provocar decréscimo na
qualidade de vida e interrupção da terapia antineoplásica (JHAM e FREIRE,
2006).
Existe uma falta de conhecimento e treinamento tanto por parte da
Equipe Médica quanto do Cirurgião-Dentista sem treinamento para tal, de como
realizar um protocolo adjuvante ao tratamento antineoplásico para a prevenção
de intercorrências intraorais. A partir de uma revisão de literatura e dispondo
deste protocolo poderemos aplicá-lo em todos os pacientes que realizam estas
modalidades de tratamento antineoplásico, contribuindo para a melhora da
saúde oral neste período.
Figura 1
Paciente pré-tratamento oncológico, dentes em péssimo estado de
conservação
.Fonte: ALMEIDA et al; 2004.
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2. REVISÃO DE LITERATURA:
Para um melhor entendimento sobre o protocolo a ser estabelecido
torna-se fundamental que tenhamos claros os aspectos biológicos da
radioterapia, da quimioterapia e os efeitos adversos dessas modalidades de
tratamento.
2.1 Aspectos biológicos da radioterapia:
A radioterapia é uma modalidade de tratamento para tumores malignos
cujo agente terapêutico é a radiação ionizante, ou seja, aquela que promove
ionização no meio onde incide, tornando-o, desta forma, eletricamente instável.
As radiações ionizantes são divididas em corpusculares e eletromagnéticas. As
do tipo corpusculares são representadas pelos elétrons, prótons e nêutrons, ao
passo que as eletromagnéticas são chamadas de fótons e representadas pelos
raios X e gama. Na prática clínica a maior parte dos tratamentos radioterápicos
são realizados através do uso de fótons (JHAM; FREIRE, 2006).
As radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a célula a
morte ou perda de sua capacidade reprodutiva. Como o conteúdo de DNA
duplica durante a mitose, células com alto índice mitótico são, portanto mais
radiosensíveis. A ação da radiação pode ser direta ou indireta. Na ação direta a
molécula de DNA é clivada, o que tem interferência no processo de duplicação.
No efeito indireto a água é dissociada em seus dois elementos, H+ e OH-,
sendo que o último reage com as bases de DNA influindo no processo deduplicação. Como a água representa a maior parte do conteúdo de uma célula,
o efeito indireto é proporcionalmente mais importante que o direto (JHAM;
FREIRE, 2006).
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Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as células tumorais
são passíveis de sofrerem o efeito da radiação. Entretanto, a capacidade
reprodutiva varia de acordo com o tipo celular. Desta maneira, existe uma
escala de radiossensibilidade tanto pra células tumorais quanto para as
normais. Neoplasias embrionárias e linfomas são tumores radiossensíveis,
enquanto que carcinomas apresentam radiossensibilidade moderada (JHAM;
FREIRE, 2006).
Para expressar a quantidade de radiação absor vida pelos tecidos se faz
o uso de uma unidade chamada Gray, definido como 1 joule por quilograma
(JHAM; FREIRE, 2006).
A radioterapia pode ser realizada em esquemas tanto de curta quanto de
longa duração. As aplicações em pequenas frações diárias têm sua justificativa
nos “5 Rs” da radiobiologia: reoxigenação, redistribuição, recrutamento,
repopulação e regeneração (JHAM; FREIRE, 2006).
A maior parte dos pacientes submetidos à radioterapia recebe uma dose
total de 50 a 70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um
período de 5 a 7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana e com dose
diária de aproximadamente 2 Gy. Nos tratamentos adjuvantes são aplicados no
pré-operatório 45 Gy e no pós-operatório 55 a 60 Gy (JHAM; FREIRE, 2006).
2.2 Aspectos biológicos da quimioterapia:
A quimioterapia é a forma mais comum de terapia antineoplásica, cujo
objetivo primário é destruir as células neoplásicas, porém sua atuação se fazde maneira inespecífica e como conseqüência promove a lise tanto das células
malignas quanto das benignas (FRANCHESCHINI et al 2003).
Muitas drogas quimiterápicas têm sido relacionadas às complicações
orais, devido as suas propriedades estomatotóxicas diretas ou indiretas. A
toxicidade direta é causada pela ação citotóxica do agente quimioterápico nas
células da mucosa bucal produzindo desta forma inflamação e ulceração
tecidual. Os efeitos indiretos resultam do efeito da droga quimioterápica sobreoutros grupos celulares, especialmente na medula óssea. Grupos celulares
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como plaquetas, hemácias e leucócitos são atingidos resultando num efeito
mielossupressivo. Esta mielossupressão manifesta-se clinicamente através de
quadros clínicos de gengivite, podendo ocorrer sangramento espontâneo e de
considerável quantidade, predispondo desta maneira o paciente a um quadro
infeccioso e podendo interferindo na terapia antineoplásica. (FRANCHESCHINI
et al, 2003; MILLER et al 2006).
O mecanismo preciso pelo qual as dr ogas citotóxicas causam MO ainda
não foi claramente delineado. Presumivelmente, os agentes causadores
lesionam rapidamente as células epiteliais mucosas em reprodução, levando a
inflamação da mucosa e ulceração (FRANCHESCHINI et al, 2003; MILLER et
al 2006).
As drogas quimioterápicas são classificadas de duas maneiras: de
acordo com sua estrutura química e de acordo com a especificidade no ciclo
celular. A classificação conforme a especificidade no ciclo celular divide os
agentes em específicos e não específicos. Os específicos são mais ativos no
combate às células que se encontram em uma determinada fase do ciclo, são
eficazes em tumores com grande número de células em processo de divisão
rápida e ativa. Como exemplo teremos a citarabina, o methotrexate, vincristina
e a vimblastina. As não específicas são letais às células em qualquer fase que
se encontrem, agem sobre a fração proliferativa e não proliferativa do tumor.
Não exigem uma alta taxa de crescimento para serem efetivos, tendem a ser
mais dose-dependentes, e como exemplo podemos citar a ciclofosfamida,
metacloretamina, bussulfan, dactinomicina, doxorrubicina e danurrobicina
(BARBOSA, 1996).
A classificação dos quimioterápicos de acordo com sua estrutura
química segue: alquilantes, antimetabólitos, antibióticos antitumorais,nitrosur éias, alcalóides da vinca e miscelânea. Os alquilantes causam
alterações nas cadeias do DNA, impedindo sua replicação. Foram as primeiras
drogas descritas na literatura, com a mecloretamina. Sua ação é radiomimética,
ou seja, causam danos à estrutura do DNA semelhantes aos ocasionados pela
radioterapia. Os agentes alquilantes mais comuns são: cloretamina,
ciclofosfamida, clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamida, melfalan,
tiopeta e cisplatina. Os antimetabólitos são capazes de enganar as células,incorporando-se a ela e bloqueando a produção de enzimas necessárias à
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síntese de substâncias fundamentais ou interpondo-se às cadeias de DNA e
RNA. São exemplos o methotrexate, a mercaptopurina, a tioguanina, a
citarabina e o fluorour acin. Os efeitos colaterais dessas drogas são a
mielodepressão, a alopecia e a MO. Os antibióticos antitumorais atuam
interferindo com a síntese de ácidos nucléicos através de um processo
denominado intercalação, os principais representantes são: dactinomocina,
doxorrubicina, danurrobicina, bleomicina, mitomicina e mitoxantrona. São
tóxicos ao sistema gastrointestinal (náusea, vômitos, diarréia) e hematológico
(leucopenia e trombocitopenia). As nitrosuréias agem de forma similar aos
alquilantes, três drogas constituem o grupo: carmustina, lomustina e o
sterptozocin. A maior toxicidade que apresentam é a mielodepressão intensa,
prolongada e cumulativa. Os alcalóides de vinca atuam especificamente em
células em fase de mitose, fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. A
vimblastina é mielodepressora e a vincristina é neurotóxica. O grupo das
miscelâneas possuem drogas de mecanismos de ação variados com
características e toxicidades diferentes entre si. Como exemplo temos a
procarbazina, hidroxiuréia e a asparaginase.
(BARBOSA, 1996).
No caso das leucemias o tratamento através de quimioterapia é
realizado em três fases: indução, consolidação ou intensificação e manutenção.
Na fase indutória são administradas altas doses de agentes anti-neoplásicos
tendo por objetivo promover a morte rápida das células leucêmicas. É
justamente nessa fase que surgem os efeitos adversos na cavidade oral. A
resposta a terapia é dada entre quatro a seis semanas, o que traduz o
prognóstico da doença. A fase de consolidação ou intensificação é utilizada
para matar células residuais, as quais podem persistir em um significativonúmero após a indução. É uma fase de curta duração, porém muito intensa na
concentração ou combinação das drogas utilizadas. Na manutenção é
esperada a completa remissão da doença, a qual é comprovada através de
exame de aspiração da medula óssea (mielograma), revelando menos de 5%
de células imaturas e nenhuma evidência clínica de leucemia, uma avaliação
detalhada é realizada de 6 a 12 vezes por ano (KROETZ e CZLUSNIAK, 2003).
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2.3 Efeitos colaterais intra-bucais:
Os principais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade bucal
decorrentes da quimioterapia são mucosite e candidíase; enquanto que a
radioterapia de cabeça e pescoço pode ocasionar: mucosite, candidíase
xerostomia, cárie de radiação, osteoradionecrose e necrose de tecidos moles e
trismo. Esses efeitos indesejáveis e extremamente dolorosos diminuem a
qualidade de vida destes pacientes desmotivando-os, aumentam o custo do
tratamento e provocam a suspensão ou até interrupção do tratamento
oncológico (ALMEIDA et al, 2004). Essas manifestações influem direta ou
indiretamente no prognóstico do tratamento antineoplásico, podendo se
manifestar de forma aguda ou crônica.
2.3.1 Efeitos colaterais agudos:
2.3.1.1 Mucosite Oral
A mucosite oral (MO) é o efeito colateral mais freqüente decorrente tanto
da quimioterapia quanto da radioterapia de cabeça e pescoço (DUNCAN e
GRANT, 2003). Ela pode afetar até 100% dos indivíduos submetidos à
quimioterapia previa ao transplante de medula óssea, 40% sob quimioterapia
convencional e 80% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e
pescoço (RUBESTEIN et al, 2004).
Manifesta-se clinicamente como um eritema generalizado da mucosa
oral, podendo evoluir para a fase ulcerativa onde se formam ulceras rasas e
extensas (CARVALHO et al, 2006: DE LUCIA et al, 2004; RUBESTEIN et al,2004; DUNCAN e GRANT, 2003). Alterações na integridade das mucosas oral
e gastrointestinal são as maiores responsáveis pelo declínio na qualidade de
vida dos pacientes oncológicos, e conforme a sua severidade o indíviduo não
consegue se alimentar adequadamente, sendo necessária a utilização de
sonda nasogástrica (FRANCESCHINI et al, 2003). Diante deste quadro o
tratamento antineoplásico pode ser prejudicado ou até interrompido em
decorrência da desnutrição do paciente, os custos referentes ao tratamento
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elevam-se e o prognóstico da terapia oncológica pode ser diretamente afetado
(SONIS, 2004).
A escala mais utilizada para medir MO é aquela da organização mundial
da saúde (OMS), que classifica a mucosite em cinco graus. O grau 0 é aquele
no qual não existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se
eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras e o paciente
alimenta-se de forma normal. No grau 3 o indivíduo apresenta úlceras e só
consegue realizar a ingestão de líquidos. Por último no grau 4 o paciente não
consegue se alimentar, tendo assim que lançar mão do uso de sondas para
uma ingesta alimentar (JHAM e FREIRE, 2006).
Fisiopatologia da MO:
De acordo com Sonis, (2004,a), a fisiopatologia da MO induzida por
quimioterapia e/ou radioterapia compreende um dinâmico processo biológico
de injuria da estrutura do epitélio da mucosa oral normal (figura 1), incluindo
alterações da imunidade local associadas a atividades de citocinas e da
microflora oral. Para um melhor entendimento, a MO pode ser descrita em 5
estágios biológicos: iniciação, resposta ao dano primário, amplificação do sinal,
ulcerações e cicatrização.
Figura 2: Organização normal do epitélio e tecido conjuntivo subjacente
Fonte: Sonis; 2004(a).
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Iniciação: ocorre logo após a administração da quimioterapia ou
radioterapia envolvendo dano ou não ao DNA celular. Uma vez danificado o
DNA inicia-se rapidamente uma seqüência de destruição da camada basal do
epitélio, bem como na submucosa adjacente. Simultaneamente os mediadores
do processo inflamatório entram em atividade e, mesmo que a mucosa se
pareça normal neste estágio, inicia-se uma cascata de eventos iniciando-se
com agressão à submucosa que poderá ou não resultar em destruição total da
mucosa oral. Embora várias células suprabasais do epitélio sejam destruídas, o
dano à camada basal é que provocará a injúria da mucosa como pode ser
observado na figura 2.
Resposta ao dano primário: o dano ao DNA celular desencadeará a
ativação de fatores de transcrição tais como o p53 e o fator nuclear kB (NF-kB).
O NF-kB é ativado em resposta à radiação ou a alguns quimioterápicos, sendo
considerado um dos principais fatores responsáveis pela produção de
toxicidade e de resistência tumoral durante a terapia antineoplásica, podendo
estar realcionado na regulação de mais de 200 genes envolvidos na toxicidade
da mucosa, das moléculas de adesão celular e do endotélio subjacente.
No intuito de promover a normatização celular ocorrerá a produção de
citocinas pró-inflamatórias incluindo o fator de necrose tumoral α (TNF-α), a
interleucina β (IL-1β) e a interleucina 6 (IL-6). Ocorre um acrécimo dos níveis
dessas proteínas na mucosa resultando em dano no tecido conectivo,
endotélio, redução da oxigenação epitelial e morte ou injúria das células da
camada basal do epitélio.
Outro efeito que poderá ocorrer simultaneamente é a hidrolisação damembrana celular levando à apoptose celular. Os fibroblastos também são
atingidos pela toxicidade quimio/ radioterápicas.
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Figura 3
Alterações estruturais decorrentes da radioterapia e quimioterapia. Células da camada
basal do epitélio e endotélio oral entram em apoptose desencadeando-se processo
inflamatório local.
Fonte: Sonis; 2004(a).
Amplificação do sinal: citocinas pró-inflamatórias não só danificam o
tecido mas também promovem um feedback positivo levando a amplificação do
dano primário que foi iniciado pela radiação ou quimioterapia. Ocorre um
acréscimo no nível de TNF-α amplificando o sinal pr ó-apoptótico. Inicia-se
eritema e sintomatologia dolorosa sequida de ulcerações.
Ulceração: Esta é a fase de maior significado. A perda da integridade da
mucosa oral resulta em extrema sintomatologia dolorosa e colonização
bacteriana do local ulcerado. Em pacientes neutropênicos, a presença de
ulcerações proporciona uma porta de entrada para infecções oportunistas
podendo resultar em bacteremia e sepse. Além disso, os produtos da
colonização bacteriana podem invadir a submucosa ativando a produção de
infiltrado mononuclear inflamatório e produção adicional de citocinas queprovavelmente induzem a promoção da expressão de genes pró-apoptóticos e
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potencialização da injuria tecidual. As células inflamatória migram por
quimiotaxia para a base da lesão produzindo enzimas inflamatórias (figura 3a).
Cicatrização: sinais da matriz celular submucosa mesenquimal
governam a razão de proliferação e diferenciação do tecido em cicatrização
como pode ser observado na figura 3b.
Figura 4a e 4b
Figura 4a: Ulceração do epitélio oral com exposição do tecido conjuntivo devido
ao rompimento da camada basal. Infecção bacteriana no local. Figura 4b:
reorganização da camada basal do epitélio, início da fase de cicatrização
através do restabelecimento da camada basal e neoformação epitelial.
Fonte: Sonis; 2004(a).
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A radioterapia provoca MO pela sensibilização da mucosa oral por
radiação ionizante e pela diminuição da microvascularização local (PETERSON
et al, 2000; FRANCESCHINI et al, 2004).
Clinicamente a MO induzida tanto por radioterapia de cabeça e pescoço
quanto por quimioterapia apresentam-se semelhantes quanto aos sintomas e
aspectos clínicos, variando somente quanto ao início de seu aparecimento e
duração (SONIS, 2004 b). A MO oriunda da quimioterapia aparece entre 5 a 7
dias após a administração das drogas e sua duração varia de 15 a 21 dias,
enquanto que a MO decorrente da radioterapia de cabeça e pescoço aparece
cerca de duas semanas e demora mais tempo para cicatrizar, tornando-se
crônica conforme o esquema de aplicação da radioterapia. (SONIS, 2004).
Os aspectos clínicos da mucosite são dor, digeusia, disfagia, odinofagia
(dificuldade do olfato) (SHARMA et al, 2005). A disgeusia, ou seja, alteração no
paladar é causada principalmente pela radiação na região das papilas
gustativas, geralmente ocorre restabelecimento do quadro em torno de quatro
meses após o término do tratamento e não existe terapêutica eficaz para
combatê-la. A disfagia é a dificuldade para deglutir, e é explicada pela falta de
lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista em mucosa
geralmente ulcerada e conseqüente sintomatologia dolorosa (ALMEIDA et al,
2004). A restrição pode chegar a tal ponto que o indivíduo não consegue ingerir
alimentos por via oral, o que causa um decréscimo na expectativa do
tratamento antineoplásico, que por vezes necessita ser interrompido. Esse se
torna o maior problema e um fator extremamente limitante na terapia
oncológica, desmotivando o paciente e influindo para uma pior qualidade de
vida (RUBESTEIN et al, 2004).
Agentes e práticas utilizados na MO:
Infelizmente as medidas terapêuticas para combater a mucosite e
proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente oncológico são
paliativas, ainda não existe um consenso padrão quanto à terapia
medicamentosa e de suporte para essas intercorrências. Abaixo seguem
alguns agentes sob diferentes formas de administr ação para o tratamento deMO revisados por vários autores ao longo do tempo na literatura.
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Em 2004, Rubenstein et al reuniram dados publicados na literatura entre
janeiro de 1966 e maio de 2002, com a intenção de avaliar a evidência
científica dos agentes estudados na prevenção e tratamento de MO. As
principais práticas e agentes estudados e revisados nesta meta-análise pelo
com itê estão descritos na tabela abaixo.
Tabela 1
Agente Prevenção Tratamento
Clorexedine Pode ser usada como
parte do protocolo de
higiene oral.
Na MO instalada não
mostrou resultados na
a c e l e r a ç ã o d a
cicatrização.
Soluções tópicas:
lidocaína, benzocaína.
R e co me n d a d o n ã o
utilizar .
Não há evidência da
sua eficácia, sugere-se
mais estudos.
Analgésicos
sistêmicos
Não utilizados. Recomendados para
controle da dor .
Higiene or al Sugere-se o seu uso. I m p o r t a n t e p a r a
equilibrar a microflora
oral e reduzir sintomas
de dor e infecções.
Laser de baixa
intensidade
Em TCPH está
recomendado.
Não há ensaios clínicos
randomizados placebo-
controlados
c o m p r o v a n d o s u a
eficácia, apenas relatos
de casos sugerindo sua
indicação.
Fonte: evidência científica dos agentes estudados na prevenção e tratamento de MO.TCPH: Transplante de células progenitoras hematopoéticas. Adaptado de Rubensteinet al., 2004.
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Após a realização desta meta-análise, algumas alternativas para a
prevenção e tratamento da MO foram revistas e novos ensaios clínicos foram
realizados. A seguir serão comentados os principais estudos citados na tabela
1 e outros agentes menos freqüentemente utilizados na prevenção e
tr atamento da MO.
Soluções tópicas:
Clorexedine:
O exaguatório bucal gluconato de clorexedine a 0,12% tem sido testado
na profilaxia e tratamento da MO. Essa substância tem efeito bactericida,
inibindo o consumo de glicose pelos microorganismos da flora bucal normal.
Porém, uma revisão de trabalhos para o tratamento da MO já instalada não
mostrou resultados positivos para a sua cicatrização, não sendo então
recomendado o seu uso como tratamento, mas sim como parte do protocolo dehigiene oral na prevenção da MO (ARAÚJO et al, 2001; DODD et al, 2000;
PITTEN et al, 2003.).
Benzidamida:
Este produto pode inibir o TNF-α reduzindo a intensidade e duração da
MO em pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço com doses
diárias abaixo de 220cGy. Além disso, a sua utilização concomitante àradioterapia diminui a necessidade de medicação analgésica especialmente a
opióide (SIRONI et al, 1997; SCULLY et al, 2006).
Outros Agentes:
O uso de soluções tópicas como lidocaína, benzocaína, leite de
magnésio, entre outras, não estão recomendados, pois não há evidênciassuficientes na literatura que sustentem sua utilização no tratamento MO
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instalada, entretanto podem ser utilizadas como substâncias para promover a
anestesia tópica antes das refeições e desta forma proporcionar maior conforto
ao paciente. Embora a utilização da tetracaína gel tenha mostrado benefícios
na redução da severidade da MO induzida por radioterapia de cabeça e
pescoço, ensaios clínicos randomizados controlados são necessários para
testar esta hipótese ( ALTERIO et al, 2005, DODD et al, 2000.). A camomila não
apresentou benefícios quando comparada à utilização de placebo (SCULLY et
al, 2006).
Adequação de higiene oral:
Medidas de adequação oral são importantes fatores na prevenção daMO. Dentes com prognóstico duvidoso, acometidos por cárie, abscessos,
lesões periapicais, gengivite e periodontite deverão ser removidos ou tratados
antes que se inicie a quimioterapia ou a radioterapia. Alguns autores têm
sugerido a hipótese de que a patogênese da MO está relacionada em parte
com uma interação das bactérias com o tecido oral. Sendo assim, a adequação
da micro-flora oral poderia melhorar a qualidade da higiene oral, podendo desta
forma retardar o desenvolvimento da MO (BIRON et al, 2000; CHENG et al,2001).
Fator de crescimento estimulante para colônias de macrófagos: (GM-
CSF):
A utilização do GM-CSF demonstrou resultados positivos quando
comparada ao grupo placebo no tratamento da MO induzida por radioterapia de
cabeça e pescoço quando testada em hamsters (CLARCKSON et al, 2006).
Analgésicos opiódes:
Morfina:
Como tratamento de escolha para analgesia da MO instalada em
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pacientes submetidos à TCPH, é recomendada a utilização de morfina. Outros
agentes opióides podem ser utilizados para o controle da dor, porém a morfina
requer doses relativamente mais baixas e pode ser mais bem tolerada . A dose
geralmente utilizada é a de aplicação endovenosa de 4 ml a cada três horas.
Um dos efeitos colaterais do uso da morfina é a indução de náusea e vômito
em alguns pacientes, ocorrendo esse quadro poderemos lançar mão do uso de
um anti-hemético. O mais recomendado é o Zofran 4mg a cada oito horas via
endovenosa, por possuir ação central e eficácia superior quando comparado a
outros (PILLITTERI e CLARCK, 1998).
Glutamina:
A glutamina possui ação inespecífica sugerindo estar associada à
redução da toxicidade gastrointestinal, neurológica e cardíaca (SAVARESE,
2003).
Agentes antimicrobianos
Há evidências científicas demonstrando que a utilização de antibióticos
tópicos em forma de pastilha ou pasta, comparados a placebo, são eficazes na
prevenção da MO. Também existe a possibilidade da utilização de antibióticos
via endovenosa, sendo que o mais utilizado é o Kefazol 1G a cada seis horas ,
porém da mesma forma não há uma evidência científica sólida para seu
emprego como rotina (CLARKSON, 2006; HERRSTEDT, 2000).
Crioterapia:
A utilização da crioterapia produz resfriamento da mucosa oral levando a
vasoconstrição e conseqüente diminuição da toxicidade local dos
quimioterápicos. Está indicada durante a administração de agentes que
possuam meia-vida curta tais como o 5FU. Inicia-se a sua utilização após 5
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minutos da administração do 5FU em bolsas na face externamente mantendo-
se por até 30 minutos (SCULLY et al., 2006).
Laser de baixa intensidade:
Interfere na cicatrização tecidual provocando um efeito bioestimulante
(KUNH, 2007a).
Podemos classificar os efeitos do laser em primários e indiretos. O efeito
primário controla a produção de substâncias liberadas nos fenômenos de dor e
inflamação como as pr ostaglandinas, prostaciclinas, histamina, serotonina,
bradicina, leocotrienos. Os efeitos indiretos estimulam a microcirculação.
Através do aumento da produção de ATP, aumentam a velocidade de mitose,
acelerando os processos de reparação tecidual, efeito analgésico,
antiinflamatório, antiedematoso ( SOBRINHO, 2007).
Quando aplicado na MO instalada acelera o tempo de cicatrização
tecidual além de promover alívio da dor e aumento da ingesta via oral quando
comparada ao grupo placebo ( KUHN et al 2005; KUHN et al 2007 a; KUHN et
al 2007 b).
Figura 5 Figura 6
MO grau III MO grau IV
Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP, 2006.
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Figura 7
Após 7 dias de tratamento com laser de baixa intensidade, uma aplicação diária.
Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP, 2006.
2.3.1.2 Candidíase
Outro quadro clínico muito comum em pacientes oncológicos que
desenvolvem mucosite é colonização da mucosa fragilizada e ulcerada por
microorganismos oportunistas (HERRSTED, 2000). Essa situação ocorre com
bastante freqüência nestes indivíduos e contribui para uma piora no quadro
clínico da mucosite. Esses agentes patógenos aproveitam uma situação de
desequilíbrio da microbiota oral e imunossupressão para colonizá-la (SONIS,
2004). O principal agente oportunista a se aproveitar dessa situação é a
Cândida Albicans, ocasionando candidíase (RUBESTEIN et al, 2004). Esta
pode se apresentar através de várias formas clínicas em diferentes sítios da
cavidade oral (tabela 2). A colonização por Cândida Albicans pode ser
encontrada de 17 a 29% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e
pescoço (JHAM; FREIRE, 2006). Abaixo segue uma tabela com as várias
formas de apresentação da candidíase.
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Tabela 2
Classificação C l í n i c a A s p e c t o s
C l í n i c o s e
Sintomatologia
Sítios comuns
Pseudomembranosa P l a c a s b r a n c a s ,
cremosas e removíveis;
sensação de queimação
e hálito desagradável.
Mucosa jugal, língua e
palato.
Eritematosa Máculas vermelhas;
s e n s a ç ã o d e
queimação.
Palato duro, dorso de
língua e mucosa jugal.
Atrofia papilar central
(glossite romboidal
mediana)
Áreas vermelhas com
atrofia de mucosa;
assintomática.
Dorso de língua
posterior, linha média.
Queilite angular Lesões avermelhadas,
fissuradas e cruentas.
C o m i s s u r a l a b i a l
(associada à perda de
dimensão vertical).
Estomatite por prótese
(candidíase atrófica
crônica)
Petéquias hemorrágicas
e assintomática.
Estão na base da
dentadura e não na
mucosa bucal.
Hiperplásica
(leucoplasia cândida)
Placas brancas e não
removíveis;
Assintomática.
Região anterior da
mucosa jugal.
Muco cutânea Placas brancas que por
vezes pode destacar -se
com áreas vermelhas.
Língua, mucosa jugal e
palato.
Síndrome candidíase-
endócrina
P l a c a s b r a n c a s ,
n o r m a l m e n t e n ã o
removíveis e com
distúrbios endócrinos
posteriores à candidíase
Língua, mucosa jugal e
palato.
Apresentações clínicas das candidíases orais, sintomatologia e sítios mais freqüentes(NEVILLE,1998).
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Figura 8
Candidíase ocorrida durante a radioterapia.
Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP, 2006.
2.3.2 Efeitos colaterais crônicos:
2.3.2.1 Xerostomia:
Uma complicação comum da radioterapia de cabeça e pescoço é a
xerostomia, ou seja, diminuição na produção de saliva. Isso ocorre devido à
presença freqüente das glândulas salivares maiores e menores no campo
irradiado (PETERSON et al, 2000). O tecido glandular irradiado sofre uma
fibrose irreversível, enquanto que os tecidos livres da mesma sofrem
hiperplasia na tentativa de suprir a função da área fibrosada (FRANCESCHINI
et al, 2004; GUEBUR et al, 2006).
A diminuição da produção de saliva é progressiva e inicia-se nasprimeiras semanas da terapêutica. A principal queixa do paciente é a de boca
seca, porém a falta da saliva na cavidade bucal tem efeitos significativos e
desconfortáveis (ALMEIDA et al, 2004). Segundo Guebur et al 2006, estima-se
que após a radioterapia 70,58% dos pacientes desenvolvem xerostomia, e
ainda, ocorre uma redução de 53,33% da saliva total não estimulada se
comparado ao período que antecede a radioterapia.
Algumas funções da saliva como lubrificação do bolo alimentar, digestivaatravés da enzima ptialina, imunológica pelas suas imunoglobulinas ficam
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severamente prejudicadas (ALMEIDA et al, 2004). Conseqüentemente o
paciente oncológico pode apresentar disfagia, disfonia, disgeusia e a longo
prazo cárie de radiação e doença periodontal (PETERSON et al, 2000). O
desconforto e a sintomatologia dolorosa causada pela falta de saliva são
importantes.
Como a fibrose sofrida pelo tecido glandular é irreversível, o tratamento
da xerostomia também se torna paliativo, assim como os dos outros efeitos
colaterais bucais da terapia oncológica (GUEBUR et al, 2006). Para amenizar
esse quadro podemos lançar mão de substitutos da saliva, como a saliva
artificial, que o paciente pode aplicar várias vezes ao dia, porém o seu efeito é
fugaz. Veja sua fórmula na tabela abaixo.
Tabela 3
Cloreto de Potássio 4,8g
Cloreto de Sódio 3,37g
Cloreto de Magnésio (6H2O) 0,204g
Cloreto de Cálcio (2H2O) 0,584g
Biofosfato de Potássio( K2HPO4) 1,37g
Mpetil-p-Hidroxibenzoato 0,05g
Propil-p- Hidroxibenzoato 0,5g
Formulação da saliva artificial.
Fonte: ALMEIDA et al, 2004.
Os primeiros itens devem ser dissolvidos em 4.850ml de água destilada.
Acrescentar 40,0g de Carboximetil Celulose Sódica "Grade 70D". Quando
obtida uma mistura homogênea, acrescentar 120g de Sorbitol a 70%. Misturar
bem e colocar o líquido para autoclavar. Quando o líquido esfriar adicionar 2,5
ml de óleo de menta e misturar bem. O paciente pode aplicar sobre a mucosa
quantas vezes forem necessárias por dia. (ALMEIDA et al, 2004).
A pilocarpina é considerada o fármaco de escolha para a estimulaçãosalivar e tem apresentado bons resultados (PETERSON et al, 2000). Esse
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fármaco é amplamente utilizado no tratamento do glaucoma. Sua ação consiste
na estimulação por resposta muscarínica da secreção de glândulas
sudoríparas, lacrimais, brônquicas, além das salivares (ALMEIDA et al, 2004).
Ela pode ser administrada sob a forma de comprimidos de 5 mg, três vezes ao
dia por via oral, aumentando a dose gradativamente até atingir 30 mg ao dia.
Os efeitos colaterais que acompanham a terapia com pilocarpina são:
bradicardia, vasodilatação, aumento da sudorese, queda da pressão arterial,
aumento da freqüência urinária, fadiga, náusea, corrimento nasal e tontura
(FRANCESCHINI et al, 2004). Quanto às contra-indicações ela não deve ser
administrada em pacientes com asma incontrolada, hipersensibilidade a
pilocarpina e portadores de doenças oftálmicas na qual a miose seja
indesejável.
Figura 9
Paciente após 27 sessões de radioterapia , apresentando radio dermite e
xerostomia, respectivamente.
. Fonte: ALMEIDA et al, 2004.
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2.3.2.2 Cárie de radiação:
A cárie de radiação não é uma conseqüência direta da radiação, mas
sim secundária, causada pela xerostomia (PETERSON et al, 2000). Com a
diminuição do fluxo salivar, oferta de carboidratos cariogênicos e deficiente
higiene oral inicia-se o processo de cárie. Vale ressaltar a função anti-
cariogênica da saliva, atuando como agente auto-limpante e tampão (ALMEIDA
et al, 2004).
Clinicamente apresenta-se como cárie rampante, localizada inicialmente
na região cervical dos dentes e rapidamente destrói a coroa expondo a raiz
dentária (PETERSON et al, 2000). Este quadro pode levar a degenerações
pulpares e conseqüente formação de focos infecciosos de origem dentária, o
que além de causar dor e desconforto ao paciente, pode levar a complicações
em seu estado geral de saúde, já debilitado pela radioterapia (ALMEIDA et al,
2004).
Como forma de tratamento desta condição dispomos de soluções ou
géis fluoretados, usados diariamente sob forma de bochecho ou aplicação em
moldeiras previamente confeccionadas. No entanto, quando já existe a
presença de cavidade de cárie, indica-se o tratamento restaurador, sendo as
resinas compostas fotopolimerizáveis são indicadas para dentes anteriores e o
amalgama para dentes posteriores, visto a sua longa durabilidade e técnica
mais simplificada quando comparado às resinas compostas fotopolimerizáveis
(PETERSON et al, 2000).
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Figura 10
Cárie de radiação iniciando-se na região cervical dos dentes com destruição
coronária
Fonte: ALMEIDA et al, 2004.
2.3.2.3 Osteorradionecrose (ORN)
Este é o efeito colateral mais temido em pacientes que realizam
radioterapia de cabeça e pescoço (FRANCESCHINI et al, 2004). Cerca de 10 a
15% dos indivíduos submetidos a esse tipo de radioterapia desenvolvem
osteorradionecrose (FRANCESCHINI et al, 2004). A radiação a qual o osso é
exposto resulta em danos irreversíveis aos osteócitos e ao sistema
microvascular. O osso atingido torna-se hipóxico, hipocelular e
hipovascularizado. A ORN é resultado de osso não cicatrizado que evolui para
necrose, com ou sem a presença de infecção. O local de maior freqüência no
esqueleto facial é a mandíbula, embora a maxila também possa ser afetada
(ALMEIDA et al, 2004).
A ORN pode ocorrer de forma expontânea,ou mais comunmentedecorrente de trauma (extração dentária). Em 95% dos casos a ORN está
associada à necrose de tecidos moles e exposição subseqüente.Os pacientes
dentados têm maior chance de desenvolver a ORN. A exposição óssea
espontânea ocorre aproximadamente um ano após o término da radioterapia e
o risco de desenvolver tal complicação permanece indefinidamente
(PETERSON et al, 2000).
O quadro clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula,seqüestros ósseos, ulceração da pele com exposição da cortical e por fim,
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fraturas patológicas. A dor referida pode atingir tal magnitude e ser considerada
intratável, porém, passível de controle com a utilização de drogas (analgésicos
opióides) isolados ou em combinação com outros fármacos (antidepressivos,
anticonvu lsivantes, antiinflamatórios) (PETERSON et al, 2000).
Radiograficamente apresenta -se como áreas radiolucidas mal definidas e
eventualmente pontos radiopacos correspondentes aos seqüestros ósseos.
Existe ainda a possibilidade da instalação de infecção oportunista
concomitante, como a candidíase e até a paracoccidioidemicose (CURI et al,
2000).
Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento e
agravamento da osteorradionecrose, como: dentes em mau estado de
conservação, trauma ósseo, doença periodontal, quimioterapia combinada e
exodontias (ALMEIDA et al, 2004). Em relação as exodontias em pacientes
irradiados, Neville (1998) alerta os cirurgiões-dentistas quanto à falsa idéia de
que após seis meses do final da radioterapia há revascularização da área
irradiada, quando na verdade, há uma progressiva diminuição da
microvascularização com o passar do tempo.
A prevenção é ainda considerada a melhor forma para evitar quadros
graves de osteorradionecrose (BUI et al, 2004). Os dentes em condições
duvidosas devem ser extraídos, todos os focos infecciosos devem ser
eliminados e uma detalhada orientação de higiene deve ser repassada ao
paciente com supervisão e acompanhamento rigorosos do cirurgião-dentista
(PETERSON et al, 2000).
Um método coadjuvante tem obtido excelentes resultados no tratamento
da osteorradionecrose atualmente: o emprego do oxigênio hiperbárico. O
aumento da oferta de oxigênio em um osso hipóxico favorece a angiogênesecolaborando na reparação tecidual (FRANCESCHINI et al, 2004). Segundo Bui
et al (2004) ocorre uma melhora dos sintomas após terapia com oxigênio
hiperbárico em 75% dos pacientes irradiados em cabeça e pescoço. Ainda, o
oxigênio hiperbárico possibilita a reabilitação oral de pacientes pós-irradiados
através da instalação de implantes osseointegrados, tendo uma taxa de alta de
sucesso na osseointegração (GRANSTROM et al 1999, SCHOEN et al 2006).
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Paciente que não realizou adequação meio bucal antes da radioterapia de
cabeça e pescoço.
Figura 11 Figura 12
Aspecto clín ico Aspecto radiográfico
Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP
Figura 13
ORN em paciente edêntulo, exposição óssea na mandíbula
Fonte: ALMEIDA et al, 2004.
2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo:
Outra possível complicação da radioterapia é a necrose dos tecidos
moles, que pode ser definida como úlcera localizada no tecido irradiado, sem
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presença de neoplasia residual. A incidência de necrose de tecido mole está
relacionada com a dose, tempo e volume da glândula irradiada, sendo que o
risco é maior quando a braquiterapia é usada. A necrose de tecido mole é uma
condição normalmente dolorosa e a boa higiene bucal, bem como o uso de
analgésicos e muitas vezes antibióticos são necessários para a resolução da
condição. Como as ulcerações geralmente são visualizadas no sítio primário do
tumor, avaliações periódicas se fazem necessárias até que a necrose regrida,
excluindo assim a possibilidade de recidiva. Além disso os tecidos moles
podem sofrer fibrose pós radioterapia, tornado-se pálidos, delgados e sem
flexibilidade. Quando a fibrose acomete a musculatura mastigatória ocorre o
trismo. A exposição à radiação dos músculos masseter, temporal e
pteriogoideos, além da cápsula da articulação temporomandibular, são a causa
mais freqüente de trismo pós-radioterapia, devido à fibrose ocorrida nessas
estruturas (ALMEIDA et al, 2004). A limitação na abertura bucal diminui
significativamente a qualidade de vida do paciente e seu relacionamento social,
por interferir na fala e deglutição (PETERSON et al, 2000). Novamente a
prevenção, através da orientação adequada e realização de fisioterapia diária
evita o quadro de trismo (ALMEIDA et al, 2000).
Figura 14
Fisioterapia pra trismo.
Fonte: ALMEIDA et al, 2004.
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3. PROTOCOLO:
A atuação multidisciplinar é fundamental para o manejo do paciente com
câncer , tanto na individualização do tratamento oncológico quanto no suporte
adjuvante dos seus efeitos colaterais. Conforme sua severidade alguns
indivíduos podem interromper a terapia antineoplásica. A literatura é vasta na
ênfase do decréscimo na qualidade de vida quando efeitos colaterais intra-orais
ocorrem (CARVALHO et al, 2006; CURI, 2000; DE LUCIA et al, 2004). Por
todos os motivos supracitados nosso serviço CEOM - HSVP elaborou um
protocolo de assistência para pacientes submetidos à quimioterapia,
radioterapia de cabeça e pescoço e transplante de medula óssea. O propósito
deste protocolo é atuar de forma multidisciplinar promovendo um conforto
maior a estes pacientes no período do tratamento oncológico, prevenindo o
aparecimento dos efeitos colaterais intra-bucais; e quando esses ocorrerem
tratando-os da maneira mais correta proporcionando desta forma uma
qualidade de vida superior ao indivíduo e contribuindo para um melhor
resultado na terapia anti-neoplásica.
Tabela 4
Adequação do meio bucal:
- realizada antes do início da terapia oncológica.
- exodontia de dentes com prognóstico duvidoso.
- endodontias.
- dentística restauradora.
- remoção de aparelhos ortodônticos fixos antes de iniciar o tratamento. - instruções higiene oral rigorosas: uso de creme dental sem abrasivos, escova
dental macia, fio dental encerado, cuidados com a prótese.
Mucosite:
Prevenção:
- uso de solução gluconato de clorexedine a 0,12% duas vezes ao dia por um
min através de bochechos.
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- higiene oral rigorosa.
- laser de baixa intensidade a partir do primeiro dia do tratamento oncológico.
- crioterapia: gelo em luvas antes da quimioterapia, cinco minutos, na face
externamente .
Tratamento:
- analgesia opióide quando necessário.
- laser de baixa intensidade.
- higiene oral rigorosa.
Xerostomia:
- uso de saliva artificial várias vezes ao dia conforme fórmula descrita na
tabela 2.
- em casos mais severos uso de pilocarpina via oral 5 mg três vezes ao dia até
atingir a dose diária de 30 mg, discutir com o oncologista.
Candidíase:
- uso de Nistatina solução 100.000 UI bochechos três vezes ao dia.
- casos mais graves: fluconazol 150mg, uma cápsula semanal por duas a
quatro semanas.
Cár ie de radiação:
- para prevenção bochechos com solução fluoretada a 0,05% duas vezes ao
dia por um minuto.
- quando já ocorre à instalação da cárie então sugerimos a restauração dos
elementos dentais.
ORN:
- como prevenção adequação meio bucal, aguardar vinte dias após as
extrações para iniciar a radioterapia de cabeça e pescoço.
- quando instalada tratamento cirúrgico através da curetagem do osso
necrótico mantendo uma margem de segurança de um cm de osso sadio,
suturar aproximando os bordos em 1° intenção.
- Uso de antibióticos via endovenosa, sendo o de 1° escolha Kefazol 1G de
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seis em seis horas.
- Uso analgesia opióide, morfina 4 ml a cada três horas via endovenosa.
- oxigênio hiperbárico.
Necrose tecidos moles e trismo:
- para necrose de tecidos moles uso de antibióticos.
- trismo: fisioterapia diária 3 vezes ao dia e aplicação de calor úmido três
vezes ao dia por vinte minutos externamente na face .
Protocolo de assistência odontológico a pacientes submetidos à quimioterapia,
radioterapia de cabeça e pescoço e transplante de medula óssea, CEOM-HSVP.
8. CONCLUSÃO:
Tão importante quanto à terapia medicamentosa de suporte são as
medidas preventivas e a manutenção de uma higiene oral adequada na medida
do possível. É fundamental ressaltar a importância de uma avaliação oral
prévia ao início do tratamento oncológico, para que se possa fazer uma
adequação bucal rigorosa, removendo focos infecciosos de origem dentária.
Essa medida pode evitar que ocorra uma eventual sépsis no curso do
tratamento, caso o paciente venha apresentar mucosite, devido à fragilidade e
ulceração da mucosa oral no período, tornando-se desta forma uma porta de
entr ada para infecções secundárias em uma fase que o indivíduo apresenta
suas defesas diminuídas.
É fundamental ressaltar a abordagem multidisciplinar desses pacientes,interagindo o Cirurgião- Dentista com a equipe médica, de enfermagem, de
nutrição e por vezes até com a equipe de psicologia , tratando desta forma o
indivíduo como um todo, promovendo um tratamento mais amplo e adequado
para o paciente e melhorando consideravelmente sua qualidade de vida.
Embora clinicamente o paciente submetido a este modelo de
intervenção odontológica apresente melhora na qualidade de vida, futuros
estudos com mensuração através de escalas apropriadas para tal, se fariamnecessários para comprovar essa hipótese.
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