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    UNINGÁ –  UNIVERSIDADE SUPER IOR INGÁ 

    FACULDADE INGÁ 

    CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA ETRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 

    RAFAEL ZANETTE 

    PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA

    PACIENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ERADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO.

    PASSO FUNDO

    2007

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    RAFAEL ZANETTE 

    PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA

    PACIENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ERADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO.

    Monografia apresentada à  Unidade dePós-graduação da  Faculdade Ingá  -UNINGÁ  -  Passo  Fundo  -  RS comorequisito parcial para obtenção do título de

    Especialista em Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial. 

    Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall’ Magro. 

    PASSO FUNDO 2007 

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    RAFAEL ZANETTE 

    PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA

    PACIENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA ERADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO.

    .

    Monografia apresentada à  comissão julgadora daUnidade de Pós-graduação da  Faculdade Ingá  -UNINGÁ - Passo Fundo - RS como requisito parcialpara obtenção do título de Especialista em Cirurgiae Traumatologia Bucomaxilofacial. 

    Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall’ Magro. 

    Apresentada em ___/___/___.

    Banca Examinadora: 

    Prof  ª. Ms. Alessandra Kuhn Dall’ Magro

    Prof . Ms. Alexandre Basualdo 

    Prof . Ms. Sandro Grasseli

    PASSO FUNDO

    2007

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    Agradecimentos: 

    O agradecimento de maior importância sem dúvida é a Deus, esta energia e

    força superior que nos permite criar eventos e produzir algo de útil para os

    seres humanos. Agradeço também a duas pessoas vitais e especiais para mim,

    minha mãe Isolda e minha namorada Érika. À minha orientadora Ms.

     Alessandra Kuhn  Dall ’Magro   pelo seu interesse e empenho   para que o

    trabalho fosse realizado com qualidade. 

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    Epígrafe: 

    Hay que endurecesse, pero sin perder la ternura jámas  ( Ernesto “ Che”

    Guevara). Se você treme de indignação perante uma injustiça, então somoscompanheiros (Ernesto “Che” Guevara). 

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    Resumo: 

     A quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia são na atualidade asprincipais modalidades terapêuticas para o câncer. Essas formas de tratamentovisam a destruição de células malignas tanto por ação localizada, como naradioterapia e cirurgia, como por ação sistêmica no caso da quimioterapia. Devido ao fato da radioterapia e quimioterapia não serem seletivas somentepara a supressão e destruição das células tumorais, mas também atuarem nascélulas que estão em constante “turn over”, muitos tecidos que possuem altacapacidade mitótica são atingidos, entre eles a cavidade oral.  Entre osprincipais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade oral, teremos:mucosite e candidíase se manifestando de forma aguda; cáries rampantes,

    xerostomia, osteoradionecrose  e necrose de tecidos moles e trismomanifestando-se cronicamente. Tais complicações restringem funções comodeglutição e fala, predispõe a infecções oportunistas  ocasionando umdecréscimo na qualidade de vida do paciente, tanto por sintomatologia dolorosaquanto pela diminuição da ingestão alimentar. Esse quadro pode provocar emalgumas situações a interrupção do tratamento antineoplásico. O objetivo destetrabalho é elaborar um protocolo de suporte odontológico para pacientessubmetidos à quimioterapia, r adioterapia de cabeça e pescoço e transplante demedula óssea (TMO)  realizando desta forma um guia para a prevenção etratamento de efeitos colaterais intrabucais para toda equipe envolvida notratamento antineoplásico, contribuindo para a obtenção de resultados maisef etivos da terapia oncológica. 

    Palavras-chave: quimioterapia, radioterapia, efeitos colaterais. 

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    Abstract: 

    The chemotherapy, the surgery and the radiotherapy are at the presenttime the main therapeutic modalities for the cancer. Those treatment forms aim the destruction of evil cells so much for located action, as in the radiotherapyand surgery, as for action systemic in the case of the chemotherapy, due to thefact of the radiotherapy and chemotherapy they are  not only selective for thesuppression and destruction of the tumors cells, but they also act in the cellsthat are in constant " turn  over ", many woven that posse  high capacity mitotic are reached, among them the oral cavity.. Among the principal collateral effectsin  the oral  cavi ty, we have: mucositis, decays ramparts, dry mouth  andosteoradionecrosys. Such complications restrict functions such  swallowing and

    spech  predisposes infections opportunists causing a fall  decair   in the quality ofthe patient's life  for   the painful symptoms  as the decrease of entate. Thatpicture can provoke in some situations the interruption of the treatmentoncologic.The objective of this work is to elaborate a protocol of supportdeontological  for patients submitted to the chemotherapy and  radiotherapy ofhead and neck accomplishing this way a guide for the prevention and treatmentof effects collateral mouth-in  for every team involved  in the treatment oncology,contributing to the obtaining of results more cashes of the therapy oncology. 

    Key-words: chemotherapy, radiotherapy, collateral effects. 

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    LISTA DE ILUSTRAÇÕES: 

    Figura 1: Paciente pré-tratamento oncológico, dentes em péssimo

    estado de conservação.................................................................. ........ 13

    Figura 2:  Organização normal do epitélio e tecido conjuntivo

    subjacente.......................................................................................... .... 19

    Figura 3:  Alterações estruturais decorrentes da radioterapia e

    quimioterapia. Células da camada basal do epitélio e endotélio oral

    entram em apoptose desencadeando-se processo inflamatório local... 21

    Figura 4a:  Ulceração do epitélio oral com exposição do tecido

    conjuntivo devido ao rompimento da camada basal. Infecção bacteriana

    no local............................................................................................. ...... 22

    Figura 4b: Reorganização da camada basal do epitélio, início da

    fase de cicatrização através do restabelecimento  da camada basal e

    neoformação epitelial............................................................................. 22

    Figura 5: MO  grau III............................................................... .... 28

    Figura 6: MO  grau IV............................................................... ... 28

    Figura 7:  Após 7 dias de tratamento com laser de baixa

    intensidade, uma aplicação diária.......................................................... 29

    Figura 8: Candidíase ocorrida durante a radioterapia................ 31

    Figura 9 : P aciente após 27 sessões de radioterapia,

    apresentando radiodermite e xerostomia, respectivamente.................. 33

    Figura 10: Cárie de radiação iniciando-se na região cervical dos

    dentes com destruição coronária........................................................... 35

    Figura 11 e 12: ORN: paciente que não realizou adequação bucalprévia a radioterapia........................................................................ ....... 37

    Figura 13: ORN em paciente edêntulo, exposição óssea na

    mandíbula......................................................................................... ...... 37

    Figura 14: Fisioterapia para trismo......................................... .... 38

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    LISTA DE TABELAS: 

    Tabela 1:  Evidência científica dos agentes estudados na

    prevenção e tratamento de MO.............................................................. 24 

    Tabela 2:   Apresentações clínicas das candidíases orais,

    sintomatologia e sítios mais freqüentes................................................. 30 

    Tabela 3: Formulação da saliva artificial..................................... 32 

    Tabela 4: Protocolo de assistência  odontológico a pacientes

    submetidos à quimioterapia e  radioterapia de cabeça e pescoço CEOM-

    HSVP......................................... 39 

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    LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS: 

    MO: Mucosite oral. 

    ORN: Osteorradionecrose. 

    Gy: Gray. 

    TMO: Transplante de medula óssea. 

    CEOM: Centro de estudos odontológicos meridional. 

    HSVP: Hospital São Vicente de Paulo. 

    TCPH: Transplante de células progenitoras hematopoiéticas. 

    GM-CSF: Fator de crescimento estimulante para colônias de

    macrófagos. 

    5-FU: droga utilizada durante a quimioterapia. 

    TNF: citocina pró-inflamatória envolvida na fisiopatologia da MO. 

    IL: citocina pró-inflamatória envolvida na fisiopatologia da MO. 

    1. 

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    SUMÁRIO: 

    1. INTRODUÇÃO........................................................................... .........12 

    2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................... ....... .14 

    2.1 ASPECTOS BIOLÓGICOS DA RADIOTERAPIA............................ .14 

    2.2 ASPECTOS BIOLÓGICOS DA QUIMIOTERAPIA...........................15 

    2.3 EFEITOS COLATERIS INTRA-BUCAIS.......................................... 18 

    2.3.1 EFEITOS COLATERAIS AGUDOS...............................................18 

    2.3.1.1 Mucosite oral........................................................................ ....18 

    2.3.1.2 Candidíase.............................................................................. ..29 

    2..3.2 EFEITOS COLATERAIS CRÔNICOS..........................................31 

    2..3.2.1 Xerostomia...............................................................................31  

    2..3.2.2 Cárie de radiação.............................................. ..................... 34 

    2.3.2.3 Osteorradionecrose............................................................ .... 35 

    2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo........................................37 

    3. PROTOCOLO.............................................................................. ..... 39 

    4. CONCLUSÃO................................................................................. ...41 

    5. REFERÊNCIAS.............................................................................. ...  42 

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    1. INTRODUÇÃO:  

    Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm

    em comum o crescimento desordenado  ou  (maligno) de células  que invadem

    os tecidos e órgãos, podendo espalhar -se para outras regiões do corpo através 

    de um processo denominado metástase. Dividindo-se rapidamente, estas

    células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a

    formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas.

    Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada

    de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido

    original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer

    correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por   exemplo, existem

    diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo

    de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas

    ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso,

    músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.   Outras características que

    diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de

    multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos

    ou distantes  a t r a v é s d e metástases  ( http://www.inca.gov.br/conteudo 

    view.asp?id=322). 

     Anualmente são diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos

    de tumores malignos das vias aero-digestivas superiores. As taxas de

    incidência destas neoplasias em países subdesenvolvidos são superadas

    somente pelas taxas de câncer de colo uterino (JHAM, FREIRE, 2006). 

     A quimioterapia, a radioterapia e a exérese  cirúrgica são na atualidade

    as principais formas de tratamento utilizadas para o câncer.  Elas podem ser  

    utilizadas isoladas ou  em combinação, dependendo do tipo de neoplasia

    diagnosticada (ALMEIDA et al, 2004). 

    http://www.inca.gov.br/conteudo

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     A radioterapia atua de forma localizada através da utilização de radiação

    ionizante enquanto que a quimioterapia atua de forma sistêmica através  da

    administração de um protocolo de várias  drogas em combinação  de acordo

    com o regime de tratamento proposto.  A ação da radioterapia  de cabeça e

    pescoço  e da quimioterapia não se dá somente em  células cancerígenas, 

    poderão ser atingidas pela ação citotóxica das drogas e da radiação

    principalmente os grupos celulares  da mucosa oro-faríngea,  provocando uma

    série de efeitos adversos que são extremamente desconfortáveis ao paciente

    (SCHLIEPAKE, JAMIL, 2002; KROETZ e CZLUSNIAK, 2003). 

    Dentre esses efeitos estão a mucosite  oral (MO), a  xerostomia,  a  cárie

    de radiação,  a  osteorradionecrose  (ORN), a  necrose de tecidos moles e  o 

    trismo. Por vezes a severidade desses efeitos poderá provocar   decréscimo na

    qualidade de vida e interrupção da terapia antineoplásica (JHAM e  FREIRE,

    2006). 

    Existe uma  falta de conhecimento  e treinamento  tanto por parte da

    Equipe Médica quanto do Cirurgião-Dentista sem treinamento para tal, de como

    realizar um protocolo adjuvante ao tratamento antineoplásico para a prevenção

    de intercorrências intraorais.  A partir de uma  revisão de literatura e dispondo

    deste protocolo poderemos aplicá-lo em todos os pacientes que realizam estas 

    modalidades de tratamento antineoplásico, contribuindo para a melhora da 

    saúde oral neste período.

    Figura 1 

    Paciente pré-tratamento oncológico, dentes em péssimo estado de

    conservação 

    .Fonte: ALMEIDA et al; 2004. 

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    2. REVISÃO DE LITERATURA:

    Para um melhor entendimento sobre o protocolo  a ser estabelecido

    torna-se fundamental que tenhamos claros os aspectos biológicos da

    radioterapia,  da quimioterapia e os efeitos adversos dessas modalidades de

    tratamento. 

    2.1 Aspectos biológicos da radioterapia:

     A radioterapia é uma modalidade de tratamento para tumores malignos

    cujo agente terapêutico é a radiação ionizante, ou seja, aquela que promove

    ionização no meio onde incide, tornando-o, desta forma, eletricamente instável.

     As radiações ionizantes são divididas em corpusculares e eletromagnéticas. As

    do tipo corpusculares são representadas pelos elétrons, prótons e nêutrons, ao

    passo que as eletromagnéticas são chamadas de fótons e representadas pelos

    raios X e gama. Na prática clínica a maior parte dos tratamentos radioterápicos

    são realizados através do uso de fótons (JHAM; FREIRE, 2006).

     As radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a célula a

    morte ou perda de sua capacidade reprodutiva.  Como o conteúdo de DNA

    duplica durante a mitose, células com alto índice mitótico são, portanto mais

    radiosensíveis. A ação da radiação pode ser direta ou indireta. Na ação direta a

    molécula de DNA é clivada, o que tem interferência no processo de duplicação.

    No efeito indireto a água é dissociada em seus dois elementos, H+ e OH-,

    sendo que o último reage com as bases de DNA influindo no processo deduplicação. Como a água representa a maior parte do conteúdo de uma célula,

    o efeito indireto é proporcionalmente mais importante que o direto (JHAM;

    FREIRE, 2006). 

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    Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as células tumorais

    são passíveis de sofrerem o efeito da radiação. Entretanto, a capacidade

    reprodutiva varia de acordo com o tipo celular. Desta maneira, existe uma

    escala de radiossensibilidade tanto pra células tumorais quanto para as

    normais. Neoplasias embrionárias e linfomas são tumores radiossensíveis,

    enquanto que carcinomas apresentam radiossensibilidade moderada (JHAM;

    FREIRE, 2006). 

    Para expressar a quantidade de radiação absor vida pelos tecidos se faz

    o uso de uma unidade chamada Gray, definido como 1 joule por quilograma

    (JHAM; FREIRE, 2006). 

     A radioterapia pode ser realizada em esquemas tanto de curta quanto de

    longa duração. As aplicações em pequenas frações diárias têm sua justificativa

    nos “5 Rs” da radiobiologia: reoxigenação, redistribuição, recrutamento,

    repopulação e regeneração (JHAM; FREIRE, 2006). 

     A maior parte dos pacientes submetidos à radioterapia recebe uma dose

    total de 50 a 70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um

    período de 5 a 7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana e com dose

    diária de aproximadamente 2 Gy. Nos tratamentos adjuvantes são aplicados no

    pré-operatório 45 Gy e no pós-operatório 55 a 60 Gy (JHAM; FREIRE, 2006). 

    2.2 Aspectos biológicos da quimioterapia: 

     A quimioterapia é a forma mais comum de terapia antineoplásica, cujo

    objetivo primário é destruir as células neoplásicas, porém sua atuação se fazde maneira  inespecífica e como conseqüência promove a lise tanto das células

    malignas quanto das benignas (FRANCHESCHINI et al 2003). 

    Muitas drogas quimiterápicas têm sido relacionadas às  complicações

    orais, devido as suas propriedades estomatotóxicas diretas ou indiretas. A

    toxicidade  direta é causada  pela ação citotóxica  do agente quimioterápico nas

    células  da mucosa bucal produzindo desta forma inflamação e ulceração

    tecidual. Os efeitos indiretos resultam do efeito da droga quimioterápica sobreoutros grupos celulares, especialmente  na medula óssea. Grupos celulares

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    como plaquetas, hemácias e leucócitos são atingidos resultando  num efeito

    mielossupressivo. Esta mielossupressão manifesta-se clinicamente através de

    quadros clínicos de gengivite, podendo ocorrer sangramento espontâneo e  de

    considerável quantidade, predispondo desta maneira o paciente a um quadro

    infeccioso e podendo interferindo na terapia antineoplásica. (FRANCHESCHINI 

    et al, 2003; MILLER et al 2006). 

    O mecanismo preciso pelo qual as dr ogas citotóxicas causam MO ainda

    não foi claramente delineado. Presumivelmente, os agentes causadores

    lesionam rapidamente as células epiteliais mucosas em reprodução, levando a

    inflamação da mucosa e ulceração (FRANCHESCHINI et al,  2003; MILLER et

    al 2006). 

     As drogas quimioterápicas são classificadas de duas maneiras: de

    acordo com sua estrutura química e de acordo com a especificidade no ciclo

    celular. A classificação conforme a especificidade no ciclo celular divide os

    agentes em específicos e não específicos. Os específicos são mais ativos no

    combate às células que se encontram em uma determinada fase do ciclo, são

    eficazes em tumores com grande número de células em processo de divisão

    rápida e ativa. Como exemplo teremos a citarabina, o methotrexate, vincristina

    e a vimblastina. As não específicas são letais às células em qualquer fase que

    se encontrem, agem sobre a fração proliferativa e não proliferativa do tumor.

    Não exigem uma alta taxa de crescimento para serem efetivos, tendem a ser

    mais dose-dependentes, e como exemplo podemos citar a ciclofosfamida,

    metacloretamina, bussulfan, dactinomicina, doxorrubicina e danurrobicina

    (BARBOSA, 1996). 

     A classificação dos quimioterápicos de acordo com sua estrutura

    química segue: alquilantes, antimetabólitos, antibióticos antitumorais,nitrosur éias, alcalóides da vinca e miscelânea. Os alquilantes causam

    alterações nas cadeias do DNA, impedindo sua replicação. Foram as primeiras

    drogas descritas na literatura, com a mecloretamina. Sua ação é radiomimética,

    ou seja, causam danos à estrutura do DNA semelhantes aos ocasionados pela

    radioterapia. Os agentes alquilantes  mais comuns são: cloretamina,

    ciclofosfamida,  clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamida, melfalan,

    tiopeta e cisplatina. Os antimetabólitos são  capazes de enganar as células,incorporando-se a ela e bloqueando a produção de enzimas necessárias à

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    síntese de substâncias fundamentais  ou interpondo-se às cadeias de DNA e

    RNA.  São exemplos o methotrexate, a mercaptopurina, a tioguanina, a

    citarabina e o fluorour acin. Os efeitos colaterais dessas drogas são a

    mielodepressão, a alopecia e a MO. Os antibióticos antitumorais atuam

    interferindo com a síntese de ácidos nucléicos através de um processo

    denominado intercalação, os principais representantes são: dactinomocina,

    doxorrubicina, danurrobicina, bleomicina, mitomicina e mitoxantrona. São

    tóxicos  ao sistema gastrointestinal (náusea, vômitos, diarréia) e hematológico

    (leucopenia e trombocitopenia). As nitrosuréias agem de forma similar aos

    alquilantes, três drogas constituem o grupo: carmustina, lomustina e o

    sterptozocin. A maior toxicidade que apresentam é a mielodepressão intensa,

    prolongada e cumulativa. Os alcalóides de vinca atuam especificamente em

    células em fase de mitose, fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. A

    vimblastina é mielodepressora e a vincristina é neurotóxica. O grupo das

    miscelâneas  possuem drogas de mecanismos de ação variados com

    características e toxicidades diferentes entre si. Como exemplo temos a

    procarbazina, hidroxiuréia e a asparaginase. 

    (BARBOSA, 1996). 

    No caso das leucemias o tratamento através de quimioterapia é

    realizado em três fases: indução, consolidação ou intensificação e manutenção.

    Na fase indutória são administradas altas doses de agentes anti-neoplásicos 

    tendo por objetivo promover a morte rápida das células leucêmicas. É

     justamente nessa fase que surgem os efeitos adversos na cavidade oral. A

    resposta a terapia é dada entre quatro a seis semanas, o que traduz o

    prognóstico da doença. A fase de consolidação ou intensificação é utilizada

    para matar células residuais, as quais podem persistir em um significativonúmero após a indução. É uma fase de curta duração, porém muito intensa na

    concentração ou combinação das drogas utilizadas. Na manutenção é

    esperada a completa remissão da doença, a  qual é comprovada através de

    exame de aspiração da medula óssea (mielograma), revelando  menos de 5%

    de células imaturas e nenhuma evidência clínica de leucemia, uma avaliação

    detalhada é realizada de 6 a 12 vezes por ano (KROETZ e CZLUSNIAK, 2003). 

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    2.3 Efeitos colaterais intra-bucais: 

    Os principais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade bucal

    decorrentes da quimioterapia são mucosite e candidíase; enquanto que a

    radioterapia de cabeça e pescoço  pode  ocasionar: mucosite,  candidíase 

    xerostomia, cárie de radiação, osteoradionecrose e necrose de tecidos moles e

    trismo. Esses efeitos indesejáveis e extremamente dolorosos diminuem a

    qualidade de vida destes pacientes desmotivando-os,  aumentam o custo do

    tratamento e  provocam a suspensão ou até  interrupção do tratamento

    oncológico (ALMEIDA et al, 2004). Essas manifestações influem direta ou

    indiretamente no prognóstico do tratamento antineoplásico, podendo se

    manifestar de forma aguda ou crônica. 

    2.3.1 Efeitos colaterais agudos: 

    2.3.1.1 Mucosite Oral 

     A mucosite oral (MO) é o efeito colateral mais freqüente decorrente tanto

    da quimioterapia quanto da radioterapia de cabeça e pescoço (DUNCAN e

    GRANT, 2003). Ela pode afetar até 100% dos indivíduos submetidos à

    quimioterapia previa ao transplante  de medula óssea, 40% sob quimioterapia

    convencional  e 80% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e

    pescoço (RUBESTEIN et al, 2004). 

    Manifesta-se clinicamente como um eritema generalizado da mucosa

    oral, podendo evoluir para a fase ulcerativa onde se formam ulceras rasas e

    extensas (CARVALHO et al, 2006: DE LUCIA et al, 2004;  RUBESTEIN et al,2004; DUNCAN e GRANT, 2003). Alterações na integridade das mucosas oral

    e gastrointestinal são as maiores responsáveis pelo declínio na qualidade de

    vida dos pacientes oncológicos, e conforme a sua severidade o indíviduo não

    consegue se alimentar adequadamente, sendo necessária a utilização de

    sonda nasogástrica  (FRANCESCHINI et al, 2003). Diante deste quadro o

    tratamento antineoplásico pode ser prejudicado ou até interrompido em

    decorrência da desnutrição do paciente, os custos referentes ao tratamento

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    elevam-se e o prognóstico da terapia oncológica pode ser diretamente afetado

    (SONIS, 2004). 

     A escala mais utilizada para medir MO é aquela da organização mundial

    da saúde (OMS), que classifica a mucosite em cinco graus. O grau 0 é aquele

    no qual não existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se

    eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras e o paciente

    alimenta-se de forma normal. No  grau 3 o indivíduo apresenta úlceras e só

    consegue realizar a ingestão de líquidos. Por último no grau 4 o paciente não

    consegue se alimentar, tendo assim que lançar mão do uso de sondas para

    uma ingesta alimentar  (JHAM e FREIRE, 2006). 

    Fisiopatologia da MO: 

    De acordo com Sonis, (2004,a),  a fisiopatologia da MO induzida por

    quimioterapia e/ou radioterapia compreende um dinâmico processo biológico

    de injuria da estrutura do epitélio da mucosa oral normal (figura 1), incluindo

    alterações da imunidade local  associadas a atividades de citocinas e da

    microflora oral. Para um melhor entendimento, a MO pode ser descrita em 5

    estágios biológicos: iniciação, resposta ao dano primário, amplificação do sinal,

    ulcerações e cicatrização. 

    Figura 2: Organização normal do epitélio e tecido conjuntivo subjacente 

    Fonte: Sonis; 2004(a). 

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    Iniciação:  ocorre logo após  a administração da quimioterapia ou

    radioterapia envolvendo dano ou não ao DNA celular. Uma vez danificado o

    DNA inicia-se rapidamente uma seqüência de destruição da camada basal do

    epitélio, bem como na submucosa adjacente. Simultaneamente os mediadores

    do processo inflamatório entram em atividade e, mesmo que a mucosa se

    pareça normal neste estágio, inicia-se uma cascata de eventos iniciando-se

    com agressão à submucosa que poderá ou não resultar em destruição total da

    mucosa oral. Embora várias células suprabasais do epitélio sejam destruídas, o

    dano à camada basal é que provocará a injúria da mucosa como pode ser

    observado na figura 2. 

    Resposta ao dano primário: o dano ao DNA celular desencadeará a

    ativação de fatores de transcrição tais como o p53 e o fator nuclear kB (NF-kB).

    O NF-kB é ativado em resposta à radiação ou a alguns quimioterápicos, sendo

    considerado um dos principais fatores responsáveis pela produção de

    toxicidade e de resistência tumoral durante a terapia antineoplásica, podendo

    estar realcionado na regulação de mais de 200 genes envolvidos na toxicidade

    da mucosa, das moléculas de adesão celular e do endotélio subjacente. 

    No intuito de promover a normatização celular ocorrerá a produção de

    citocinas pró-inflamatórias incluindo o fator de necrose tumoral α (TNF-α), a

    interleucina β (IL-1β) e a interleucina 6 (IL-6). Ocorre um acrécimo dos níveis

    dessas proteínas  na mucosa resultando em dano no tecido conectivo,

    endotélio, redução da oxigenação epitelial e morte ou injúria das células da

    camada basal do epitélio. 

    Outro efeito que poderá ocorrer simultaneamente é a hidrolisação damembrana celular levando à apoptose celular. Os fibroblastos também são

    atingidos pela toxicidade quimio/ radioterápicas. 

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    Figura 3 

     Alterações estruturais decorrentes da radioterapia e quimioterapia. Células da camada

    basal do epitélio e endotélio oral entram em apoptose desencadeando-se processo

    inflamatório local. 

    Fonte: Sonis; 2004(a). 

     Amplificação do sinal:  citocinas pró-inflamatórias não só danificam o

    tecido mas também promovem um feedback positivo  levando a amplificação do

    dano primário que foi iniciado pela radiação ou quimioterapia. Ocorre um

    acréscimo no nível de TNF-α amplificando o sinal pr ó-apoptótico. Inicia-se

    eritema e sintomatologia dolorosa sequida de ulcerações. 

    Ulceração: Esta é a fase de maior significado. A perda da integridade da 

    mucosa oral resulta em extrema sintomatologia dolorosa e colonização

    bacteriana do local ulcerado. Em pacientes neutropênicos, a presença de

    ulcerações proporciona uma porta de entrada para infecções oportunistas

    podendo resultar em bacteremia e sepse. Além disso, os produtos da

    colonização bacteriana podem invadir a submucosa ativando a produção de

    infiltrado mononuclear inflamatório e produção adicional de citocinas queprovavelmente induzem a promoção da expressão de genes pró-apoptóticos e

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    potencialização da injuria tecidual. As células inflamatória migram por

    quimiotaxia para a base da lesão produzindo enzimas inflamatórias (figura 3a). 

    Cicatrização:  sinais da matriz celular submucosa mesenquimal

    governam a razão de proliferação e diferenciação do tecido em cicatrização

    como pode ser observado na figura 3b. 

    Figura 4a e 4b 

    Figura 4a: Ulceração do epitélio oral com exposição do tecido conjuntivo devido

    ao rompimento da camada basal. Infecção bacteriana no local. Figura 4b:

    reorganização da camada basal do epitélio, início da fase de cicatrização

    através do restabelecimento da camada basal e neoformação epitelial. 

    Fonte: Sonis; 2004(a). 

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     A radioterapia provoca MO pela sensibilização da mucosa oral por

    radiação ionizante e pela diminuição da microvascularização local (PETERSON

    et al, 2000; FRANCESCHINI et al, 2004). 

    Clinicamente a MO induzida tanto por radioterapia de cabeça e pescoço

    quanto por quimioterapia apresentam-se semelhantes quanto aos sintomas e

    aspectos clínicos, variando somente quanto ao início de seu aparecimento e

    duração (SONIS, 2004 b). A MO oriunda da quimioterapia aparece entre 5 a 7

    dias após a administração das drogas e sua duração varia de 15 a 21 dias,

    enquanto que a MO decorrente da radioterapia de cabeça e pescoço aparece  

    cerca de duas semanas e demora mais tempo para cicatrizar, tornando-se

    crônica conforme o esquema de aplicação da radioterapia. (SONIS, 2004). 

    Os aspectos clínicos da mucosite são dor, digeusia, disfagia, odinofagia 

    (dificuldade do olfato) (SHARMA et al, 2005). A disgeusia, ou seja, alteração no

    paladar é causada principalmente pela radiação na região das papilas

    gustativas, geralmente ocorre restabelecimento do quadro em torno de quatro

    meses após o término do tratamento e não existe terapêutica eficaz para

    combatê-la. A disfagia é a dificuldade para deglutir, e é explicada pela falta de

    lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista em mucosa

    geralmente ulcerada e conseqüente sintomatologia dolorosa (ALMEIDA et al,

    2004). A restrição pode chegar a tal ponto que o indivíduo não consegue ingerir

    alimentos por via oral, o que causa um decréscimo na expectativa do

    tratamento antineoplásico, que por vezes necessita ser interrompido. Esse se

    torna o maior problema e um fator extremamente limitante na terapia

    oncológica, desmotivando o paciente e influindo para uma pior qualidade de

    vida (RUBESTEIN et al, 2004). 

    Agentes e práticas utilizados na MO: 

    Infelizmente as medidas terapêuticas para combater a mucosite e

    proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente oncológico são

    paliativas, ainda não existe um consenso padrão quanto à terapia

    medicamentosa e de suporte para essas intercorrências. Abaixo seguem

    alguns agentes sob diferentes formas de administr ação para o tratamento deMO revisados por vários autores ao longo do tempo na literatura. 

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    Em 2004, Rubenstein et al reuniram dados publicados na literatura entre

     janeiro de 1966 e maio de 2002, com a intenção de avaliar a evidência

    científica dos agentes estudados na prevenção e tratamento de MO. As

    principais práticas e agentes estudados e revisados  nesta meta-análise pelo

    com itê estão descritos na tabela abaixo. 

    Tabela 1

     Agente  Prevenção  Tratamento 

    Clorexedine  Pode ser usada como

    parte  do protocolo de

    higiene oral.

    Na MO instalada não

    mostrou resultados na

    a c e l e r a ç ã o d a

    cicatrização.

    Soluções tópicas:

    lidocaína, benzocaína.

    R e co me n d a d o n ã o

    utilizar .

    Não há evidência da

    sua eficácia, sugere-se

    mais estudos.

    Analgésicos

    sistêmicos 

    Não utilizados. Recomendados para

    controle da dor .

    Higiene or al Sugere-se o seu uso. I m p o r t a n t e p a r a

    equilibrar a microflora

    oral e reduzir sintomas

    de dor e infecções.

    Laser de baixa

    intensidade 

    Em TCPH está

    recomendado.

    Não há ensaios clínicos

    randomizados placebo-

    controlados

    c o m p r o v a n d o s u a

    eficácia, apenas relatos

    de casos sugerindo sua

    indicação. 

    Fonte: evidência científica dos agentes estudados na prevenção e tratamento de MO.TCPH: Transplante de células progenitoras hematopoéticas.  Adaptado de Rubensteinet al., 2004.

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     Após a realização desta meta-análise, algumas alternativas para a

    prevenção e tratamento da MO foram revistas e novos ensaios clínicos foram

    realizados. A seguir serão comentados os principais estudos citados na tabela

    1 e outros agentes menos freqüentemente utilizados na prevenção e

    tr atamento da MO. 

    Soluções tópicas: 

    Clorexedine: 

    O exaguatório bucal gluconato de clorexedine a 0,12% tem sido testado

    na profilaxia e tratamento da MO. Essa substância tem efeito bactericida,

    inibindo o consumo de glicose pelos microorganismos da flora bucal normal. 

    Porém, uma revisão de trabalhos para o tratamento da MO já instalada não

    mostrou resultados positivos para a sua cicatrização, não sendo então

    recomendado o seu uso como tratamento, mas sim como parte do protocolo dehigiene oral na prevenção da MO  (ARAÚJO et al, 2001; DODD et al, 2000; 

    PITTEN et al, 2003.).

    Benzidamida: 

    Este produto pode inibir o TNF-α reduzindo a intensidade e duração da

    MO em pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço com doses

    diárias abaixo de 220cGy. Além disso, a sua utilização concomitante àradioterapia diminui a necessidade de medicação analgésica  especialmente a

    opióide (SIRONI et al, 1997; SCULLY et al, 2006). 

    Outros Agentes: 

    O uso de soluções tópicas como lidocaína, benzocaína, leite de

    magnésio, entre outras, não estão recomendados, pois não há evidênciassuficientes na literatura que sustentem sua utilização no tratamento  MO

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    instalada, entretanto podem ser utilizadas como substâncias para promover a

    anestesia tópica antes das refeições e desta forma proporcionar maior conforto

    ao paciente. Embora a utilização da tetracaína gel tenha mostrado benefícios

    na redução da severidade da MO induzida por radioterapia de cabeça e

    pescoço, ensaios clínicos randomizados controlados são necessários para

    testar esta hipótese  ( ALTERIO et al, 2005, DODD et al, 2000.). A camomila não

    apresentou benefícios quando comparada à utilização de placebo  (SCULLY et

    al, 2006).

    Adequação de higiene oral: 

    Medidas de adequação oral são importantes fatores na prevenção daMO. Dentes com prognóstico duvidoso, acometidos por cárie, abscessos,

    lesões periapicais, gengivite e periodontite deverão ser removidos ou tratados

    antes que se inicie a quimioterapia ou a radioterapia. Alguns autores têm

    sugerido a hipótese de que a patogênese da MO está relacionada em parte

    com uma interação das bactérias com o tecido oral. Sendo assim, a adequação 

    da micro-flora oral poderia melhorar a qualidade da higiene oral, podendo desta

    forma  retardar o desenvolvimento da MO  (BIRON et al, 2000; CHENG et al,2001).

    Fator de crescimento estimulante para colônias de macrófagos: (GM-

    CSF): 

     A utilização do GM-CSF demonstrou resultados positivos quando

    comparada ao grupo placebo no tratamento da MO induzida por radioterapia de

    cabeça e pescoço quando  testada em hamsters (CLARCKSON et al, 2006). 

    Analgésicos opiódes:

    Morfina: 

    Como tratamento de escolha para analgesia da MO instalada em

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    pacientes submetidos à TCPH, é recomendada a utilização de morfina. Outros

    agentes opióides podem ser utilizados para o controle da dor, porém a morfina

    requer doses relativamente mais baixas e pode ser mais bem  tolerada   . A dose

    geralmente utilizada é a de aplicação endovenosa  de 4 ml a cada três horas.

    Um dos efeitos colaterais do uso da morfina é a indução de náusea e vômito

    em alguns pacientes, ocorrendo esse quadro poderemos lançar mão do uso de

    um  anti-hemético. O mais recomendado é o Zofran 4mg a cada oito horas via

    endovenosa, por possuir ação central e eficácia superior quando comparado a

    outros (PILLITTERI e CLARCK, 1998). 

    Glutamina: 

     A glutamina possui ação inespecífica sugerindo estar associada à

    redução da toxicidade gastrointestinal, neurológica e cardíaca  (SAVARESE,

    2003).

    Agentes antimicrobianos 

    Há evidências científicas demonstrando que a utilização de antibióticos

    tópicos em forma de pastilha ou pasta, comparados a placebo, são eficazes na

    prevenção da MO. Também existe a possibilidade da utilização de antibióticos

    via endovenosa, sendo que o mais utilizado é o Kefazol 1G a cada seis horas ,

    porém da mesma forma não há uma evidência científica sólida para seu

    emprego como rotina (CLARKSON, 2006; HERRSTEDT, 2000).  

    Crioterapia: 

     A utilização da crioterapia produz resfriamento da mucosa oral levando a

    vasoconstrição e conseqüente diminuição da toxicidade local dos

    quimioterápicos. Está indicada durante a administração de agentes que

    possuam meia-vida curta tais como o 5FU. Inicia-se a sua utilização após 5

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    minutos da administração do 5FU em bolsas  na face externamente mantendo-

    se por até 30 minutos (SCULLY et al., 2006). 

    Laser de baixa intensidade: 

    Interfere na cicatrização tecidual provocando um efeito bioestimulante

    (KUNH, 2007a). 

    Podemos classificar os efeitos do laser em primários e indiretos. O efeito

    primário controla a produção de substâncias liberadas nos fenômenos de dor e

    inflamação como as pr ostaglandinas, prostaciclinas, histamina, serotonina,

    bradicina, leocotrienos. Os efeitos indiretos estimulam a microcirculação.

     Através   do aumento da produção de ATP, aumentam a velocidade de mitose,

    acelerando os processos de reparação tecidual, efeito analgésico,

    antiinflamatório, antiedematoso ( SOBRINHO, 2007). 

    Quando aplicado na MO instalada acelera o tempo de cicatrização

    tecidual além de promover alívio da dor e aumento da ingesta via oral quando

    comparada ao grupo placebo ( KUHN et al 2005; KUHN et  al 2007 a; KUHN et

    al 2007 b). 

    Figura 5 Figura 6 

    MO grau III MO grau IV 

    Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP, 2006. 

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    Figura 7 

     Após 7 dias de tratamento com laser de baixa intensidade, uma aplicação diária. 

    Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP, 2006. 

    2.3.1.2 Candidíase 

    Outro quadro clínico muito comum em pacientes oncológicos que

    desenvolvem mucosite é colonização da mucosa fragilizada e ulcerada por

    microorganismos oportunistas (HERRSTED, 2000). Essa situação ocorre com

    bastante freqüência nestes indivíduos e contribui para uma piora no quadro

    clínico da mucosite. Esses agentes patógenos aproveitam uma situação de

    desequilíbrio da microbiota oral e imunossupressão para colonizá-la (SONIS,

    2004). O principal agente oportunista a se aproveitar dessa situação é a

    Cândida Albicans, ocasionando candidíase (RUBESTEIN et al, 2004). Esta

    pode se apresentar através de várias formas clínicas em diferentes sítios da

    cavidade oral (tabela 2).   A colonização por Cândida Albicans pode ser

    encontrada de 17 a 29% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e

    pescoço  (JHAM; FREIRE, 2006).  Abaixo segue uma tabela com as várias

    formas de apresentação da candidíase. 

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    Tabela 2 

    Classificação  C l í n i c a A s p e c t o s

    C l í n i c o s e

    Sintomatologia 

    Sítios comuns 

    Pseudomembranosa  P l a c a s b r a n c a s ,

    cremosas e removíveis;

    sensação de queimação

    e hálito desagradável. 

    Mucosa jugal, língua e

    palato. 

    Eritematosa  Máculas vermelhas;

    s e n s a ç ã o d e

    queimação. 

    Palato duro, dorso de

    língua e mucosa jugal.

    Atrofia papilar central

    (glossite romboidal

    mediana) 

     Áreas vermelhas com

    atrofia de mucosa;

    assintomática. 

    Dorso de língua

    posterior, linha média. 

    Queilite angular   Lesões avermelhadas,

    fissuradas e cruentas. 

    C o m i s s u r a l a b i a l

    (associada à perda de

    dimensão vertical).

    Estomatite por prótese

    (candidíase atrófica

    crônica) 

    Petéquias hemorrágicas

    e assintomática.

    Estão na base da

    dentadura e não na

    mucosa bucal. 

    Hiperplásica

    (leucoplasia cândida) 

    Placas brancas e não

    removíveis;

     Assintomática. 

    Região anterior da

    mucosa jugal.

    Muco cutânea  Placas brancas que por

    vezes pode destacar -se

    com áreas vermelhas. 

    Língua, mucosa jugal e

    palato. 

    Síndrome candidíase- 

    endócrina 

    P l a c a s b r a n c a s ,

    n o r m a l m e n t e n ã o

    removíveis e com

    distúrbios endócrinos

    posteriores à candidíase 

    Língua, mucosa jugal e

    palato.

     Apresentações clínicas das candidíases orais, sintomatologia e sítios mais freqüentes(NEVILLE,1998). 

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    Figura 8 

    Candidíase ocorrida durante a radioterapia. 

    Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP, 2006. 

    2.3.2 Efeitos colaterais crônicos: 

    2.3.2.1 Xerostomia: 

    Uma complicação comum da radioterapia de cabeça e pescoço é a

    xerostomia, ou seja, diminuição na produção de saliva. Isso ocorre devido à

    presença freqüente das glândulas salivares maiores e menores no campo

    irradiado (PETERSON et  al, 2000). O tecido glandular irradiado sofre uma

    fibrose irreversível, enquanto que os tecidos livres da mesma sofrem

    hiperplasia na tentativa de suprir a função da área fibrosada (FRANCESCHINI

    et al, 2004; GUEBUR et al, 2006). 

     A diminuição da produção de saliva é progressiva e inicia-se nasprimeiras semanas da terapêutica. A principal queixa do paciente é a de boca

    seca, porém a falta da saliva na cavidade bucal tem efeitos significativos e

    desconfortáveis (ALMEIDA et al, 2004). Segundo Guebur et al 2006, estima-se

    que após a radioterapia 70,58% dos pacientes desenvolvem xerostomia, e

    ainda, ocorre uma redução de 53,33% da saliva total não estimulada se

    comparado ao período que antecede a radioterapia. 

     Algumas funções da saliva como lubrificação do bolo alimentar, digestivaatravés da enzima ptialina, imunológica pelas suas imunoglobulinas ficam

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    severamente prejudicadas (ALMEIDA et al, 2004). Conseqüentemente o

    paciente oncológico pode apresentar disfagia, disfonia, disgeusia e a longo

    prazo cárie de radiação e doença periodontal (PETERSON et al, 2000). O

    desconforto e a sintomatologia dolorosa causada pela falta de saliva são

    importantes. 

    Como a fibrose sofrida pelo tecido glandular é irreversível, o tratamento

    da xerostomia também se torna paliativo, assim como os dos outros efeitos

    colaterais bucais da terapia oncológica (GUEBUR et al, 2006). Para amenizar

    esse quadro podemos lançar mão de substitutos da saliva, como a saliva

    artificial, que o paciente pode aplicar várias vezes ao dia, porém o seu efeito é

    fugaz. Veja sua fórmula na tabela abaixo. 

    Tabela 3 

    Cloreto de Potássio  4,8g 

    Cloreto de Sódio  3,37g 

    Cloreto de Magnésio (6H2O)  0,204g 

    Cloreto de Cálcio (2H2O)  0,584g 

    Biofosfato de Potássio( K2HPO4)  1,37g 

    Mpetil-p-Hidroxibenzoato  0,05g 

    Propil-p- Hidroxibenzoato  0,5g 

    Formulação da saliva artificial.

    Fonte: ALMEIDA et al, 2004. 

    Os  primeiros itens devem ser dissolvidos em 4.850ml de água destilada.

     Acrescentar 40,0g de Carboximetil Celulose Sódica "Grade 70D". Quando

    obtida uma mistura homogênea, acrescentar 120g de Sorbitol a 70%. Misturar

    bem e colocar o líquido para autoclavar. Quando o líquido esfriar adicionar 2,5 

    ml de óleo de menta e misturar bem. O paciente pode aplicar sobre a mucosa

    quantas vezes forem necessárias por dia. (ALMEIDA et al, 2004).

     A pilocarpina é considerada o fármaco de escolha para a estimulaçãosalivar   e tem apresentado bons resultados (PETERSON et al, 2000).  Esse

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    fármaco é amplamente utilizado no tratamento do glaucoma. Sua ação consiste

    na estimulação por resposta muscarínica da secreção de glândulas

    sudoríparas, lacrimais, brônquicas, além das salivares (ALMEIDA et al, 2004).

    Ela pode ser administrada sob a forma de comprimidos de 5 mg, três vezes ao

    dia por via oral, aumentando a dose gradativamente até atingir 30 mg ao dia.

    Os efeitos colaterais que acompanham a terapia com pilocarpina são:

    bradicardia, vasodilatação, aumento da sudorese, queda da pressão arterial,

    aumento da freqüência urinária, fadiga, náusea, corrimento nasal e tontura

    (FRANCESCHINI et al, 2004). Quanto às contra-indicações ela não deve ser

    administrada em pacientes com asma incontrolada, hipersensibilidade a

    pilocarpina e portadores de doenças oftálmicas na qual a miose seja

    indesejável.

    Figura 9 

    Paciente após 27 sessões de radioterapia , apresentando radio dermite  e

    xerostomia, respectivamente. 

    . Fonte: ALMEIDA et al, 2004.

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    2.3.2.2 Cárie de radiação: 

     A cárie de radiação não é uma conseqüência direta da radiação, mas

    sim secundária, causada pela xerostomia (PETERSON et al, 2000). Com a

    diminuição do fluxo salivar, oferta de carboidratos cariogênicos e deficiente

    higiene oral inicia-se o processo de cárie. Vale ressaltar a função anti-

    cariogênica da saliva, atuando como agente auto-limpante e tampão (ALMEIDA

    et al, 2004). 

    Clinicamente apresenta-se como cárie rampante, localizada inicialmente

    na região cervical  dos dentes e rapidamente destrói a coroa expondo a raiz

    dentária (PETERSON et al, 2000). Este quadro pode levar a degenerações

    pulpares e conseqüente formação de focos infecciosos de origem dentária, o

    que além de causar dor e desconforto ao paciente, pode levar a complicações

    em seu estado geral de saúde, já debilitado pela radioterapia (ALMEIDA et al,

    2004). 

    Como forma de tratamento desta condição dispomos de soluções ou

    géis fluoretados, usados diariamente sob forma de bochecho ou aplicação em

    moldeiras  previamente confeccionadas. No entanto, quando já existe a

    presença de cavidade de cárie, indica-se o tratamento restaurador, sendo as

    resinas compostas fotopolimerizáveis são indicadas para dentes anteriores e o

    amalgama  para dentes posteriores, visto a sua longa durabilidade e técnica

    mais simplificada quando comparado às resinas compostas fotopolimerizáveis 

    (PETERSON et al, 2000). 

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    Figura 10 

    Cárie de radiação iniciando-se na região cervical dos dentes com destruição

    coronária 

    Fonte: ALMEIDA et al, 2004. 

    2.3.2.3 Osteorradionecrose (ORN) 

    Este é o efeito colateral mais temido em pacientes que realizam

    radioterapia de cabeça e pescoço (FRANCESCHINI et al, 2004). Cerca de 10 a

    15% dos indivíduos submetidos a esse tipo de radioterapia desenvolvem

    osteorradionecrose (FRANCESCHINI et al, 2004). A radiação a qual o osso é

    exposto resulta em danos irreversíveis aos osteócitos e ao sistema

    microvascular. O osso atingido torna-se hipóxico, hipocelular e

    hipovascularizado. A ORN é resultado de osso não cicatrizado que evolui para

    necrose, com ou sem a presença de infecção. O local de maior freqüência no

    esqueleto facial é a mandíbula, embora a maxila também possa ser afetada

    (ALMEIDA et al, 2004). 

     A ORN pode ocorrer de forma expontânea,ou mais comunmentedecorrente de trauma (extração dentária). Em 95% dos casos a ORN está

    associada à necrose de tecidos moles e exposição subseqüente.Os pacientes

    dentados têm maior chance de desenvolver a ORN. A exposição óssea

    espontânea ocorre aproximadamente um ano após o término da radioterapia e

    o risco de desenvolver tal complicação permanece indefinidamente

    (PETERSON et al, 2000).

    O quadro clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula,seqüestros ósseos, ulceração da pele com exposição da cortical e por fim,

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    fraturas patológicas. A dor referida pode atingir tal magnitude e ser considerada

    intratável, porém, passível de controle com a utilização de drogas (analgésicos

    opióides) isolados ou em combinação com outros fármacos (antidepressivos,

    anticonvu lsivantes, antiinflamatórios) (PETERSON et al, 2000).

    Radiograficamente apresenta -se como áreas radiolucidas mal definidas e

    eventualmente pontos radiopacos correspondentes aos seqüestros ósseos.

    Existe ainda a possibilidade da instalação de infecção oportunista

    concomitante, como a candidíase e até a paracoccidioidemicose (CURI et al,

    2000).

     Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento e

    agravamento da osteorradionecrose, como: dentes em mau estado de

    conservação, trauma ósseo, doença periodontal, quimioterapia combinada e

    exodontias (ALMEIDA et al, 2004). Em relação as exodontias em pacientes

    irradiados, Neville (1998) alerta os cirurgiões-dentistas quanto à falsa idéia de

    que após seis meses do final da radioterapia há revascularização da área

    irradiada, quando na verdade, há uma progressiva diminuição da

    microvascularização com o passar do tempo. 

     A prevenção é ainda considerada a melhor forma para evitar quadros

    graves de osteorradionecrose (BUI et al, 2004). Os dentes em condições

    duvidosas devem ser extraídos, todos os focos infecciosos devem ser

    eliminados e  uma detalhada orientação de higiene deve ser repassada ao

    paciente com supervisão e acompanhamento rigorosos do cirurgião-dentista

    (PETERSON et al, 2000).

    Um método coadjuvante tem obtido excelentes resultados no tratamento

    da osteorradionecrose atualmente: o emprego do oxigênio hiperbárico. O

    aumento da oferta de oxigênio em um osso hipóxico favorece a angiogênesecolaborando na reparação tecidual (FRANCESCHINI et al, 2004). Segundo Bui

    et al (2004) ocorre uma melhora dos sintomas após terapia com oxigênio

    hiperbárico em 75% dos pacientes irradiados em cabeça e pescoço. Ainda, o

    oxigênio hiperbárico possibilita a reabilitação oral de pacientes pós-irradiados

    através da instalação de implantes osseointegrados, tendo uma taxa de alta de

    sucesso na osseointegração (GRANSTROM et al 1999, SCHOEN et al 2006). 

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    Paciente que não realizou adequação meio bucal antes da radioterapia de

    cabeça e pescoço. 

    Figura 11 Figura 12 

     Aspecto clín ico   Aspecto radiográfico  

    Fonte: Pacientes serviço CEOM-HSVP 

    Figura 13

    ORN em paciente edêntulo, exposição óssea na mandíbula 

    Fonte: ALMEIDA et al, 2004. 

    2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo: 

    Outra possível complicação da radioterapia é a necrose dos tecidos

    moles, que pode ser definida como úlcera localizada no tecido irradiado, sem

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    presença de neoplasia residual. A incidência de necrose de tecido mole está

    relacionada com a dose, tempo e volume da glândula irradiada, sendo que o

    risco é maior quando a braquiterapia é usada. A necrose de tecido mole é uma

    condição normalmente dolorosa e a boa higiene bucal, bem como o uso de

    analgésicos e muitas vezes antibióticos são necessários para a resolução da

    condição. Como as ulcerações geralmente são visualizadas no sítio primário do

    tumor, avaliações periódicas se fazem necessárias até que a necrose regrida,

    excluindo assim a possibilidade de recidiva.  Além disso os tecidos moles

    podem sofrer fibrose pós radioterapia, tornado-se pálidos, delgados e sem

    flexibilidade. Quando a fibrose acomete  a musculatura mastigatória ocorre o

    trismo.   A exposição à radiação dos músculos masseter, temporal e

    pteriogoideos, além da cápsula da articulação temporomandibular, são a causa

    mais freqüente de trismo pós-radioterapia, devido à fibrose ocorrida nessas

    estruturas (ALMEIDA et al, 2004). A limitação na abertura bucal diminui

    significativamente a qualidade de vida do paciente e seu relacionamento social,

    por interferir na fala e deglutição (PETERSON et al, 2000). Novamente a

    prevenção, através da orientação adequada e realização de fisioterapia diária

    evita o quadro de trismo (ALMEIDA et al, 2000).

    Figura 14 

    Fisioterapia pra trismo.

    Fonte: ALMEIDA et al, 2004. 

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    3. PROTOCOLO: 

     A atuação multidisciplinar é fundamental para o manejo do paciente com

    câncer ,  tanto  na individualização do tratamento oncológico quanto  no suporte

    adjuvante dos  seus  efeitos colaterais. Conforme sua  severidade alguns

    indivíduos podem interromper a terapia antineoplásica. A literatura é vasta na

    ênfase do decréscimo na qualidade de vida quando efeitos colaterais intra-orais

    ocorrem (CARVALHO et al, 2006; CURI, 2000; DE LUCIA et al, 2004). Por

    todos os  motivos supracitados nosso serviço CEOM  -  HSVP elaborou um

    protocolo de assistência para pacientes submetidos à quimioterapia,

    radioterapia de cabeça e pescoço e transplante de medula óssea.  O propósito

    deste protocolo é atuar de forma multidisciplinar promovendo um conforto

    maior a estes pacientes no período do tratamento oncológico, prevenindo o

    aparecimento dos efeitos colaterais intra-bucais; e quando esses ocorrerem

    tratando-os da maneira mais correta proporcionando desta forma uma

    qualidade de vida superior ao indivíduo e contribuindo para um melhor

    resultado na terapia anti-neoplásica. 

    Tabela 4 

     Adequação do meio bucal:

    - realizada antes do início da terapia oncológica. 

    - exodontia de dentes com prognóstico duvidoso. 

    - endodontias. 

    - dentística restauradora. 

    - remoção de aparelhos ortodônticos fixos antes de iniciar o tratamento. -  instruções higiene oral rigorosas: uso de creme dental sem abrasivos, escova

    dental macia, fio dental encerado, cuidados com a prótese.

    Mucosite:

    Prevenção:

    - uso de solução gluconato de clorexedine a 0,12% duas vezes ao dia por  um 

    min através de bochechos. 

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    - higiene oral rigorosa. 

    - laser de baixa intensidade a partir do primeiro dia do tratamento oncológico.

    - crioterapia: gelo em luvas antes da quimioterapia, cinco minutos, na face

    externamente .

    Tratamento:

    - analgesia opióide quando necessário. 

    - laser de baixa intensidade. 

    - higiene oral rigorosa. 

    Xerostomia:

    -  uso de saliva artificial várias vezes ao dia conforme fórmula descrita na

    tabela 2.

    - em casos mais severos uso de pilocarpina via oral 5 mg três vezes ao dia até

    atingir a dose diária de 30 mg, discutir com o oncologista.

    Candidíase: 

    - uso de Nistatina solução 100.000 UI bochechos três vezes ao dia. 

    -  casos mais graves:  fluconazol  150mg, uma cápsula semanal por duas a

    quatro semanas. 

    Cár ie de radiação: 

    - para prevenção bochechos com solução fluoretada a 0,05% duas vezes ao

    dia por um minuto.

    -  quando já ocorre à instalação da cárie então sugerimos a restauração dos

    elementos dentais. 

    ORN:

    -  como prevenção adequação meio bucal, aguardar vinte dias após as

    extrações para iniciar a radioterapia de cabeça e pescoço.

    -  quando instalada tratamento cirúrgico  através da curetagem do osso

    necrótico mantendo uma margem de segurança de um cm de osso sadio,

    suturar aproximando os bordos em 1° intenção.

    -  Uso de antibióticos via endovenosa, sendo o de 1° escolha Kefazol 1G de

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    seis em seis horas. 

    - Uso analgesia opióide, morfina 4 ml a cada três horas via endovenosa.

    - oxigênio hiperbárico. 

    Necrose tecidos moles e trismo: 

    - para necrose de tecidos moles uso de antibióticos. 

    -  trismo: fisioterapia  diária 3 vezes ao dia  e aplicação de calor úmido três

    vezes ao dia por vinte minutos externamente na face .

    Protocolo de assistência  odontológico a pacientes submetidos à quimioterapia,

    radioterapia de cabeça e pescoço e transplante de medula óssea, CEOM-HSVP. 

    8. CONCLUSÃO:

    Tão importante quanto à terapia medicamentosa de suporte são as

    medidas preventivas e a manutenção de uma higiene oral adequada na medida

    do possível. É fundamental ressaltar a importância de uma avaliação oral

    prévia ao início do tratamento oncológico, para que  se possa fazer uma

    adequação bucal rigorosa, removendo focos infecciosos de origem dentária.

    Essa medida pode evitar que ocorra uma eventual sépsis no curso do

    tratamento, caso o paciente venha apresentar mucosite, devido à fragilidade e

    ulceração da mucosa oral no período, tornando-se desta forma uma porta de

    entr ada para infecções secundárias em uma fase que o indivíduo apresenta

    suas defesas diminuídas. 

    É fundamental ressaltar a abordagem multidisciplinar desses pacientes,interagindo o Cirurgião-  Dentista com a equipe médica, de enfermagem, de

    nutrição e por vezes até com a equipe de psicologia , tratando desta forma o

    indivíduo como um todo, promovendo um tratamento mais amplo e adequado

    para o paciente e melhorando consideravelmente sua qualidade de vida.

    Embora clinicamente o paciente submetido a este modelo de

    intervenção odontológica apresente melhora na qualidade de vida, futuros

    estudos com mensuração  através de escalas apropriadas para tal, se fariamnecessários para comprovar essa hipótese.

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