unimed e intercÂmbio sindsaÚde e sintero …unimedjpr.com.br/downloads/tabela_urologica.pdf ·...

MEDIAL

I II III IV I II III IV Vlr. Único

80.02.901-9 Taxa de Sala "T1" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168,30

80.02.902-7 Taxa de Sala "T2" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168,30

80.02.903-5 Taxa de Sala "T3" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232,05

80.02.904-3 Taxa de Sala "T4" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232,05

80.02.905-1 Taxa de Sala "T5" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264,69

80.02.906-0 Taxa de Sala "T6" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264,69

80.02.907-8 Taxa de Sala "T7" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295,80

80.02.908-6 Taxa de Sala "T8" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295,80

80.02.909-4 Taxa de Sala "T9"

80.02.910-8 Taxa de Sala "10"

80.02.911-6 Taxa de Sala "11"

80.03.160-9 Sala de Pequenas Cirurgias 78,00 85,80 94,38 103,82 78,00 85,80 94,38 103,82 114,20

80.03.142-0 Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232,05

80.03.120-0 Sala de Endoscopia 52,65 52,65 52,65 52,65 63,25 63,25 63,25 63,25 83,05

80.03.300-0 Salda de Colonoscopia 36,44 36,44 36,44 36,44 46,84 46,84 46,84 46,84 66,64

80022006 TX DE SALA DE RECUP. PÓS ANESTESICA 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 51,00

80031005 TX DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 61,20

80031307 TX DE SALA DE GESSO 18,38 19,25 20,13 21,00 18,38 19,25 20,13 21,00 25,50

80031501 TX DE OBSERVAÇÃO EM P. S. (0 a 02h) 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8,50

80031510 TX DE OBSERVACAO EM P. S. (02 a 06h) 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 42,50

80031700 TX DE VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA (não paga para 304) UCO UCO UCO UCO 56,00 56,00 56,00 56,00 UCO

80053122 TX INTENSIFICADOR DE IMAGEM 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 204,00

80.01.801-7 DIARIA DE ACOMPANHANTE 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25,50

80061109 TX DE USO DE GÁS CARBÔNICO 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17,00

TAXAS DE CENTRO CIRURGICO -COBRANÇA CONFORME PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item 04

SINDSAÚDE E SINTERO

TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS

UNIMED E INTERCÂMBIOCÓDIGO DESCRIÇÃO

80061508 TX DE USO DE ÓXIDO NITROSO 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 68,00

80052177 TX DE CAUTERIZAÇÃO 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8,50

80051537 TX DE BOMBA DE INFUSÃO 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 34,00

80052037 TX DE CAPINÓGRAFO 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25,50

80053343 TX DE MONITOR CARDÍACO (não paga para 304) 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25,50

80053815 TX DE OXÍMETRO DE PULSO ( não paga para 304) 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17,00

80053017 TX DE HISTEROSCOPIA 75,00 75,00 75,00 75,00 105,00 105,00 105,00 105,00 127,50

80054420 TX DE VIDEOCIRURGIA UROLÓGICA 150,00 150,00 150,00 150,00 210,00 210,00 210,00 210,00 255,00

80053190 TX DE VÍDEO (INCLUI CLIPS)

80052800 TX DE APARELHO PARA FACO 200,00 200,00 200,00 200,00 280,00 280,00 280,00 280,00 340,00

80053327 TX DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO 50,00 50,00 50,00 50,00 70,00 70,00 70,00 70,00 85,00

80061001 TX DE USO DE AR COMPRIMIDO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0,07

80061400 TX DE USO DE OXIGÊNIO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0,07

80043526 REMOÇÕES

NEBULIZAÇÃO EM AMBULATÓRIO

80011020 DIÁRIA DE APARTAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158,10

80013015 DIÁRIA DE ENFERMARIA 63,00 65,80 68,60 71,40 63,00 65,80 68,60 71,40 86,70

80052827 DIÁRIA DE FOTOTERAPIA ( Digitar como taxa) 31,77 33,08 34,38 35,70 31,77 33,08 34,38 35,70 43,35

80020001 DIÁRIA DE INCUBADORA (EXCETO OXIGÊNIO) 53,82 56,18 58,53 60,90 53,82 56,18 58,53 60,90 73,95

80015000 DIÁRIA DE ISOLAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158,10

80017010 DIÁRIA DE UTI ADULTO - 214,20 242,20 - - 214,20 242,20 294,10

80017045 DIÁRIA DE UTSI - 180,20 198,20 - - 214,20 242,20 294,10

80.01.403-8 HOSPITAL/ DIA-ENFERMARIA 50,00 52,50 55,13 57,89 50,00 52,50 55,13 57,89 81,60

80.01.106-3 HOSPITAL/ DIA-APARTAMENTO 58,80 61,60 64,40 67,20 58,80 61,60 64,40 67,20 81,60

80.00.004-5 OPME

80.99.002-9 TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO

COBRAR TX DE OBSERVAÇÃO 80031501 + MAT+MED (conf. prescrição médica)

COBRAR CONF. PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item 03

DISCRIMINAÇÃO DOS PACOTES AMBULATORIAIS EM UROLOGIA

TABELA DE PAGAMENTO - VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011

COBRAR CÓDIGO DESCRIÇÃO I II II IV

Discriminado 31206034 PENIOSCOPIA + BIOPSIA 59,99 62,09 64,19 66,29 Discriminado 20104049 CATETERISMO VESICAL 100,49 102,59 104,69 106,79 Discriminado 31206220 POSTECTOMIA 252,54 259,64 266,73 273,81 Discriminado 31206212 FRENOPLASTIA 126,50 128,60 130,70 132,80 Discriminado 41301340 ESTUDO URODINÂMICO 294,16 296,26 298,36 300,46 Discriminado 31206050 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 82,14 84,24 86,34 88,44 Discriminado 41301358 ESTUDO MICCIONAL 44,10 46,20 48,30 50,40 Discriminado 20104111 DILATAÇÃO URETERAL 75,28 77,38 79,48 81,58 Discriminado 40201066 URETROCISTOSCOPIA 65,59 67,69 69,79 71,89

Discriminado 31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXT. POR ONDAS DE CHOQUE (S. INICIAL) 1.055,43 1.062,43 1.069,62 1.076,70 Discriminado 31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA (OUTRAS SESSÕES) 857,43 864,53 871,62 878,70

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:

Penioscopia + Biopsia

CBHPM 31206034

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 10 ml 90200373 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,76 2,88 ½ 91286026 CAUTEREX UNGUENTO BISN. X 10 G 1,83 0,91 TOTAL R$ 3,79

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 01 77825896 SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 1,65 TOTAL R$ 12,10

UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 Medicamentos 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 80.03.100-5 Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 59,99 62,09 64,19 66,29 59,99 62,09 64,19 66,29

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Cateterismo Vesical CBHPM 20104049

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 01 90285654 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 11,31 11,31 1/2 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 2,82 TOTAL R$ 14,13

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 02 77825896 SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 3,30 01 71044736 SONDA DE FOLEY SOLIDOR 3V NR 20 BL 30 CC 16,20 16,20 01 703424520 COLETOR URINA SIST.FECH.2000ML 16,10 16,10 TOTAL R$ 42,26



Postectomia

CBHPM: 31206220

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 01 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 5,64 10 gr 92368611 GINO FIBRASE POMADA VAG. BISN. X 30 G + 6 APLICADOR 1,77g 17,78 20 ml 90200373 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,76 5,76 TOTAL R$ 29,18

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 04 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 13,32 01 77825896 SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 1,65 50cm 70568308 ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10,0CMX4,5MTS 0019 6,55 0,72 01 79912192 BISTURI DESC.C/LAMINA PARAGON ACO INOX NR.24 10,48 10,48 02 74700030 LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3,08 01 72300566 FIO CATGUT SIMPLES UROLOGIA 4-0 70CM AG.1,7CM U207T 24,10 24,10 01 70438668 AGULHA 13X4,5 DESC. 0,18 0,18 TOTAL R$ 53,53

UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 Medicamentos 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 80.02.903-5 Taxa de Sala “T3” 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 Total 252,54 259,64 266,73 273,81 252,54 259,64 266,73 273,81

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Frenoplastia CBHPM 31206212

Quant. MED/TNMUMM Discriminação Unit Total 01 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 5,64 10 gr 90167848 TROFODERMIN 5 MG/G + 5 MG/G CREME DERM. BISN. X 30 G 0,80 8,08 10 ml 90200373 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,76 2,88 TOTAL R$ 16,60

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 01 77825896 SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 1,65 03 70568308 ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10,0CMX4,5MTS 0019 6,55 19,65 01 79912192 BISTURI DESC.C/LAMINA PARAGON ACO INOX NR.24 10,48 10,48 02 74700030 LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3,08 01 72300566 FIO CATGUT SIMPLES UROLOGIA 4-0 70CM AG.1,7CM U207T 24,10 24,10 01 70438668 AGULHA 13X4,5 DESC. 0,18 0,18 TOTAL R$ 65,80


PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Estudo Urodinâmico CBHPM 41301340 Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total

02 90305167 AGUA PARA INJETAVEIS SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 7,23 14,46 02 92264069 ÁGUA PARA INJEÇÃO AMP. PLÁST X 10 ML 0,58 1,16 01 90285654 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 12,00 12,00 01 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 5,64 TOTAL R$ 33,26 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total

02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 03 70438498 SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 12,84 01 70089507 TORNEIRA TREE WAY STOP COCKS 1VIA 500PSI ESQ. 38,40 38,40 01 70546479 SONDA RETAL NR.32 EMB.P.G.C.10UNID 12,93 1,29 01 79998330 CATETER DUPLO LUMEN LOOP URODINAMICA 7FR 43CM 020243 150,00 150,00 05cm 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 4,25mt 2,12 02 70470979 EQUIPO COMUM 820 905001 1,10 1,10 02 70546541 SONDA URETRAL NR.14 EMB.P.G.C.10UNID 0,65 1,31 02 74700030 LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3,08 TOTAL R$ 216,80

UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV

Materiais 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 Medicamentos 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 80.03.100-5 Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 294,16 296,26 298,36 300,46 294,16 296,26 298,36 300,46

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Eletrocoagulação de lesões CBHPM 31206050

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 01 90200373 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,67 5,67 10 gr 91286026 CAUTEREX UNGUENTO BISN. X 10 G 18,35 18,35 TOTAL R$ 24,02

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 74700030 LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3,08 01 70438498 SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 4,28 02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 TOTAL R$ 14,02



PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Estudo Miccional/UROFLUXOMETRIA CBHPM 41301358


80.03.100-5 Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Dilatação uretal CBHPM 20104111

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 01 90285654 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 12,00 12,00 TOTAL R$ 12,00

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 74700030 LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3,08 01 70438498 SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 4,28 02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 01 70547203 SONDA URETRAL NR.06 EMB.PLAST.10UNID 5,25 0,52 01 70680604 SONDA URETRAL NR.08 CURTA EMB.P.G.C 0,90 0,90 01 70839689 SONDA URETRAL NR.10 EMB.P.G.C. 0,95 0,95 01 70546550 SONDA URETRAL NR.12 EMB.P.G.C.10UNID 6,40 0,64 01 70546541 SONDA URETRAL NR.14 EMB.P.G.C.10UNID 6,57 0,65 01 77826841 SONDA URETRAL NR.16 EMB.PLAST.10UNID 6,91 0,69 01 77826850 SONDA URETRAL NR.18 EMB.P.G.C.10UNID 8,19 0,81 TOTAL R$ 19,18



PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Uretrocistoscopia CBHPM 40201066

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total ½ gr 90285654 CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 12,00 0,40 02 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 11,28 TOTAL R$ 11,68

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 70470979 EQUIPO COMUM 820 905001 1,10 2,20 01 70438498 SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 4,28 01 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 3,33 TOTAL R$ 9,81




Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão – Com Anestesista CBHPM 31101240

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total

10 lts 90282612 ÁGUA PARA INJEÇÃO SOL. INJ. SIST. FECH. CX. 10 BOLSA X 1000 ML 10,07 100,70 01 90153995 DORMONID 5 MG (1 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 5 ML 6,56 6,56 02 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 11,28 01 92441068 FENTANEST 100 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 50 AMP. ESTOJO X 2 ML 4,60 4,60 01 90196538 BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG + 2,5 G SOL. INJ. CX. 3 AMP. X 5 ML 3,82 3,82 01 9032601 NARCAN 0,4 MG/ML SOL. INJ. CX. 10 AMP. X 1 ML 9,96 9,96 01 92253520 KEFLIN 1 G PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA X 10 ML 6,39 6,39 01 90380037 PLASIL 10 MG (5MG/ML) SOL. INJ.CX. 100 AMP. X 2 ML 1,26 1,26 01 9048801 TILATIL 20 MG CX. 10 CP. REV. 3,99 3,99 01 92421610 PROFOLEN 10 MG/ML EMUL. INJ. CX. 5 AMP. X 20 ML (PROPOFOL) 43,03 43,03 TOTAL R$ 191,59 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total

03 77825896 SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 4,95 01 79913970 SCALP NR.27G MEDSCALP EMB.PLAST. 3,32 3,32 04 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 19,14 19,14 02 70470979 EQUIPO COMUM 820 905001 1,10 2,20 1/3 90000021 MEMBRANA DE BORRACHA DO REFLETOR 130,80 43,60 1/3 90000021 ELETRODO DE DISPARO 130,80 43,60 TOTAL R$ 116,81

Honorário Médico 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - Cirurgião 331,20 331,20 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - Anestesista 198,00 198,00 TOTAL R$ 529,20


Materiais 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 Medicamentos 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 80.03.142-0 Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 80.02.200-6 Sala de Recuperação Pós

Anestesica 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00

80.06.140-0 Oxigênio (150lts) 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª

sessão 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20

Total 1.055,43 1.062,43 1.069,62 1.076,70 1.055,43 1.062,43 1.069,62 1.076,70


Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)– Com Anestesista CBHPM 31101259

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 10 lts 90282612 ÁGUA PARA INJEÇÃO SOL. INJ. SIST. FECH. CX. 10 BOLSA X 1000 ML 10,07 100,70 01 90153995 DORMONID 5 MG (1 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 5 ML 6,56 6,56 02 90305132 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 11,28 01 92441068 FENTANEST 100 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 50 AMP. ESTOJO X 2 ML 4,60 4,60 01 90196538 BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG + 2,5 G SOL. INJ. CX. 3 AMP. X 5 ML 3,82 3,82 01 9032601 NARCAN 0,4 MG/ML SOL. INJ. CX. 10 AMP. X 1 ML 9,96 9,96 01 92253520 KEFLIN 1 G PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA X 10 ML 6,39 6,39 01 90380037 PLASIL 10 MG (5MG/ML) SOL. INJ.CX. 100 AMP. X 2 ML 1,26 1,26 01 9048801 TILATIL 20 MG CX. 10 CP. REV. 3,99 3,99 01 92421610 PROFOLEN 10 MG/ML EMUL. INJ. CX. 5 AMP. X 20 ML (PROPOFOL) 43,03 43,03 TOTAL R$ 191,59 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 03 77825896 SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 4,95 01 79913970 SCALP NR.27G MEDSCALP EMB.PLAST. 3,32 3,32 04 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 19,14 19,14 02 70470979 EQUIPO COMUM 820 905001 1,10 2,20 1/3 90000021 MEMBRANA DE BORRACHA DO REFLETOR 130,80 43,60 1/3 90000021 ELETRODO DE DISPARO 130,80 43,60 TOTAL R$ 116,81

Honorário Médico 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - Cirurgião 133,20 133,20 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - Anestesista 198,00 198,00 TOTAL R$ 331,20


Materiais 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 Medicamentos 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 80.03.142-0 Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 80.02.200-6 Sala de Recuperação Pós Anestesica 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 80.06.140-0 Oxigênio (150lts) 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 Total 857,43 864,53 871,62 878,70 857,43 864,53 871,62 878,70

Codigo do Rol de

Procedimentos

Medicos Unimed

Descricao do Rol de Procedimentos Medicos Unimed

Valor da

Taxa de

Vídeo

30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 194,35

30733014 Sinovectomia total R$ 194,35

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 194,35

30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) R$ 194,35

30733049 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia R$ 221,38

30733057 Meniscectomia - um menisco R$ 194,35

30733065 Reparo ou sutura de um menisco R$ 221,38

30733073

Reconstrucao, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou

posterior R$ 221,38

30733081

Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um

compartimento R$ 194,35

30733090 Tratamento cirurgico da artrofibrose R$ 221,38

30733103

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retenciomaneto,

reforço ou reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial R$ 221,38




30734045 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 221,38

30734053 Reconstrucao, retenciomento ou reforço de ligamento R$ 221,38

30734061 Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie R$ 194,35



30735033 Acromioplastia R$ 194,35

30735041 Lesao labral R$ 221,38

30735050 Luxacao gleno-umeral R$ 221,38

30735068 Ruptura do manguito rotador R$ 221,38

30735076 Instabilidade multidirecional R$ 221,38

30735084 Resseccao lateral da clavicula R$ 194,35

30735092 Tenotomia da porcao longa do biceps R$ 194,35





30736056 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento R$ 194,35

30736064 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 194,35





30737052

Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de

cartilagem triangular R$ 194,35

30737060 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 194,35

30737079 Tunel do carpo - descompressao R$ 194,35


30738024 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres R$ 194,35

30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia R$ 221,38

30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular R$ 246,68

30738059 Condroplastia com sutura labral R$ 221,38

30801168 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia R$ 246,68

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia R$ 194,35

30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia R$ 246,68

30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia R$ 246,68

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia R$ 246,68

30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia R$ 194,35

30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia R$ 221,38

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia R$ 221,38

30804159 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia R$ 221,38

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia R$ 221,38

30804175 Pleurodese por video R$ 194,35

30804183 Pleuroscopia por video R$ 194,35

30804191 Resseccao de tumor da pleura localizado por video R$ 221,38

30804205 Tenda pleural por video R$ 194,35

30804213 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video R$ 221,38

30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video R$ 194,35

30805198 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video R$ 246,68

30805228 Linfadenectomia Mediastinal por video R$ 221,38

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por video R$ 221,38

30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video R$ 221,38

30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video R$ 221,38

30805260 Resseccao de tumor de mediastino por video R$ 246,68

30805279 Timectomia por video R$ 246,68

30915058 Drenagem do pericardio por video R$ 194,35

30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video R$ 221,38

31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica R$ 100,05

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia R$ 209,88

31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia R$ 209,88

31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia R$ 209,88

31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia R$ 198,20

31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia R$ 163,24

31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia R$ 174,86

31009352

Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou

para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia R$ 174,86

31101097 Endopielotomia percutanea unilateral R$ 271,17

31101224 Nefrolitotomia percutanea unilateral R$ 289,28

31101275 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US) R$ 467,71

31101313 Nefrostomia percutanea unilateral R$ 216,95

31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilateral R$ 279,80

31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser R$ 467,71

31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral R$ 95,91

31102050 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral R$ 23,92

31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral R$ 235,00

31102085 Dilatacao endoscopica unilateral R$ 79,92

31102131 Meatotomia endoscopica unilateral R$ 10,18

31102220 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral R$ 31,91

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico R$ 24,38

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral R$ 87,92

31102379 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral R$ 224,60

31102433 Ureterotomia interna percutanea unilateral R$ 271,17

31102441 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral R$ 728,70

31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral R$ 103,90

31102530 Correção laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral R$ 349,77

31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser R$ 467,71

31103057 Calculo vesical - extracao endoscopica R$ 37,38

31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) R$ 311,82

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) R$ 49,85

31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico R$ 18,63

31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica R$ 68,94

31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica R$ 68,94

31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica R$ 37,38

31103340 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo R$ 15,99

31103367 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) R$ 13,23

31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica R$ 76,59

31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica R$ 91,94

31103472 Retirada endoscópica de duplo J R$ 11,16

31103561 Cistolitotripsia a laser R$ 467,71

31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica R$ 37,38

31104070 Esfincterotomia R$ 11,16

31104126 Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento R$ 26,62

31104177 Resseccao de valvula uretral posterior R$ 68,94

31104223 Uretrotomia interna R$ 12,19

31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral R$ 16,27

31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica R$ 68,94

31201130 Resseccao endoscopica da prostata R$ 108,68

31303170

Histeroscopia cirurgica para biopsia, lise de sinequias, retirada de corpo

estranho R$ 139,90

31303188

Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia,

metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias R$ 139,90

31304052 Laqueadura tubaria laparoscopica R$ 139,90

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica R$ 256,51

31305032 Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 256,51

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia R$ 221,38

40202046 Biopsias por laparoscopia R$ 174,86

40202062 Cecostomia R$ 56,55

40202097 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica R$ 47,63

40202100 Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica R$ 74,75

40202119 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica R$ 175,47

40202143 Descompressao colonica por colonoscopia R$ 56,55

40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio R$ 74,75

40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica R$ 29,90

40202186 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno R$ 85,13

40202194 Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 85,13

40202208 Diverticulectomia R$ 41,59

40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia R$ 174,86

40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno R$ 85,13

40202267 Estenostomia endoscopica R$ 41,58

40202283 Gastrostomia endoscopica R$ 41,58

40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno R$ 41,58

40202305 Hemostasia termica por endoscopia R$ 41,58

40202313 Hemostasias de colon R$ 56,55

40202348 Introducao de proteses do esofago R$ 41,58

40202356 Jejunostomia endoscopica R$ 363,05

40202364 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma R$ 92,00

40202372

Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo

flexivel) R$ 74,75

40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma R$ 74,75

40202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno R$ 85,13

40202470 Mucosectomia R$ 85,13

40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica R$ 175,47

40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica R$ 175,47

40202518

Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem

biliar) R$ 175,47

40202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico R$ 175,47

40202534 Passagem de sonda naso-enteral R$ 47,63

40202542 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) R$ 100,10

40202550

Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de

polipos) R$ 85,13

40202569 Retirada de corpo estranho do colon R$ 144,88

40202577 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno R$ 116,30

40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico R$ 29,90

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia R$ 50,46

40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago R$ 41,58

40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise R$ 50,46

40202640 Uretrotomia endoscopica R$ 12,19

40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar R$ 100,10

40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia R$ 23,34

40202704 Colonoscopia com estenostomia R$ 100,10

40202712 Colonoscopia com mucosectomia R$ 100,10

Com vigência à partir de 01.07.11

CÓDIGO 106 INTERCÂMBIO

40902048 Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV

80031005 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40 75,50R$ 75,50R$ 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40

71053590 110,00R$ 110,00R$ 110,00R$ 110,00 110,00R$ 110,00R$ 110,00R$ 110,00R$ 110,00R$ 110,00

154,10R$ 156,20R$ 158,30R$ 160,40 185,50R$ 185,50R$ 154,10R$ 156,20R$ 158,30R$ 160,40

PORTAL ADMINSITRADORA

PADRONIZAÇÃO AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO - BIOPSIA PROSTÁTICA + 08 FRAGMENTOS - 4.09.02.04-8

VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011

AGULHA PARA BIOPSIA TECIDO MOLE

TOTAL GERAL R$

304/Conf. NiveisDESCRIÇÃO

BIOPSIA PROSTÁTICA + 08 FRAGMENTOS

TX DE SALA AMBULATÓRIO

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO PEQUENO

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 50ml 90305159 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 2,73 TOTAL R$ 2,73

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 20 cm 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 0,94 TOTAL R$ 7,60

80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 17,33

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO MÉDIO


Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 03 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 9,99 30 cmt 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 1,41 TOTAL R$ 11,40 80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 23,86

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO GRANDE


Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 04 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 13,32 50cmt 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 2,36 TOTAL R$ 15,68

80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 27,37

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS RETIRADA DE PONTO

Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 20 ml 90305159 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 1,00 TOTAL R$ 1,00

Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 01 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 3,33 20 cmt 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 0,94 01 71044787 LAMINA BISTURI SOLIDOR NR.11 ACO INOXIDÁVEL 2,20 TOTAL R$ 6,47 80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 14,47

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