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UNILEÃO
CENTRO UNIVERSITÁRIO
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
IARA GEÍSA ARAÚJO NASCIMENTO
ENDOCARDITE BACTERIANA E ODONTOLOGIA: HÁ EVIDÊNCIA DA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA PREVENÇÃO? - REVISÃO DE LITERATURA
Juazeiro do Norte-CE
2018
IARA GEÍSA ARAÚJO NASCIMENTO
ENDOCARDITE BACTERIANA E ODONTOLOGIA: HÁ EVIDÊNCIA DA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA PREVENÇÃO? - REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Coordenação do Curso de Graduação em
Odontologia do Centro Universitário Doutor Leão
Sampaio, como pré-requisito para obtenção do grau
de Bacharel.
Orientador: Prof. Esp. Eduardo Fernando Chaves
Moreno
Juazeiro do Norte-CE
2018
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, em especial à minha mãe, Izaunira Lopes, e minha avó,
Izaura Lopes, pela luta incansável de nunca terem medido esforços para que eu pudesse
chegar até aqui, mesmo com todas as dificuldades, obrigada por terem sido meu apoio diário
e por me impulsionarem a ir sempre atrás dos meus objetivos. Ao meu namorado, Adil
Júnior, que desde o início dessa trajetória tem sido o maior exemplo de cumplicidade, me
incentivando a crescer, vivenciando comigo cada luta e cada vitória conquistada. Às minhas
amigas e futuras colegas de profissão: Iara Graziela, Yasmin Matos Iasmim Luna e Rayanne
Batista, pelas tantas horas de estudo, pelos sorrisos e lágrimas que juntas compartilhamos
nessa caminhada em busca do mesmo sonho. Minha eterna gratidão á todos vocês que
fizeram parte desse momento.
“Rendam graças ao Senhor, pois Ele é bom. E o seu amor dura para sempre.”
[1 Crônicas 16:34]
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Esp. Eduardo Fernando Chaves Moreno, pelas orientações, ensinamentos e
paciência.
Á Profa. Dra.Vanessa de Carvalho Nilo Bitu, a quem serei eternamente grata por todo seu
apoio desde o início de minha trajetória acadêmica.
RESUMO
A endocardite bacteriana é uma patologia que afeta as válvulas cardíacas com risco de morte
potencial, que ocorre em decorrência de uma bacteremia transitória. Tal doença requer
atenção especial na área da odontologia, pelo fato da cavidade bucal ser um ambiente que
abriga uma diversidade de microorganismos causadores dessa doença. A literatura relata que
algumas condutas dos Cirurgiões-Dentistas podem ser responsáveis para o seu
desenvolvimento em pacientes que possuem o risco da doença. A American Heart
Association(AHA), lançou mão de medidas preventivas a fim de minimizar esses riscos,
indicando o protocolo de profilaxia antibiótica prévia aos procedimentos que serão realizados
em pacientes com determinadas anormalidades cardíacas. É imprescindível que os
profissionais da odontologia possuam compreensão dos procedimentos de risco e quais
pacientes devem se submeter aantibioticoterapia previamente ao tratamento odontológico.
Tendo em vista que a profilaxia antibiótica é a medida preconizada para prevenção da
infecção, o objetivo desse estudo é analisar a literatura em relação a terapia profilática e seu
uso na odontologia, bem como sua efetividade.
Palavras-chave:Endocardite Bacteriana. Odontologia. Profilaxia.
ABSTRACT
Bacterial endocarditis is a disease that affects the heart valves with potential risk of death,
which occurs as a result of a transient bacteremia. Such disease requires special attention in
the field of dentistry, since oral cavity is an environment that hosts a variety of micro-
organisms that cause this disease. The literature reports that some dentists conducts may be
responsible for its development in patientswith risk of the disease. The American Heart
Association (AHA) made use of preventive measures in order to minimise these risks,
indicating the Protocol of antibiotic prophylaxis prior to procedures that are performed in
patients with certain heart abnormalities. It is imperative that dentistry professionals are
awered of the risks procedures and which patients should undergo antibiotics prior to dental
treatment. Considering that the antibiotic prophylaxis is recommended for prevention of
infection, the aim of this study is to analyze the literature regarding prophylactic therapy and
its use in dentistry as well as it effectiveness.
Keyword:Bacterial Endocarditis. Dentistry.Prophylaxis.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Principais patógenos e sua prevalência em comparação entre válvulas nativas e
protéticas............................................................................................................................pag15
Tabela 2 - Pacientes mais suscetíveis à EB que necessitam de profilaxia antibiótica
preventiva antes das intervenções odontológicassegundo a AHA...................................pag 17
Tabela 3 – Profilaxia Antibióticapreconizada pela AHA................................................pag 18
Tabela4 – Resumo descritivo das características do estudos incluídos............................pag19
LISTA DE SIGLAS
AHA...................American Heart Association(Associação Americana do Coração)
CD......................Cirurgião Dentista
EB.......................Endocardite Bacteriana
TAB ....................Tabela
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 10
2 METODOLOGIA ................................................................................................................ 11
2.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................................... 11
2.2 COLETA DE DADOS .................................................................................................... 11
2.3 CRITERIOS DE ELEGIBILIDADE .............................................................................. 11
2.4 CRÍTERIOS DE INCLUSÃO ........................................................................................ 11
2.5 CRÍTERIOS DE EXCLUSÃO ....................................................................................... 11
2.6 FLUXOGRAMA ............................................................................................................ 12
3 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................................... 13
3.1 DEFINIÇÃO ................................................................................................................... 13
3.2 MICROBIOTA ............................................................................................................... 14
3.3 SINAIS E SINTOMAS/ASPECTOS CLÍNICOS .......................................................... 15
3.4 CONDIÇÕES MÉDICAS DE RISCO............................................................................ 16
3.5 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DE RISCO E PROFILAXIA .................... 17
3.6 ETIOLOGIA\PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA .......................................................... 18
3.7 RESULTADOS............................................................................................................... 19
3.8 DISCUSSÃO .................................................................................................................. 23
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 27
10
1 INTRODUÇÃO
A endocardite bacteriana (EB), é uma patologia em que agentes infecciosos (bactérias)
produzem lesões ao invadir as estruturas endocárdicas do coração. O conceito de bacteremia
se dá pela entrada de patógenos na corrente sanguínea, neste episódio, bactérias podem
colonizar tecidos cardíacos, levando a um quadro infeccioso e, consequentemente, o
desenvolvimento da EB, (NASCIMENTO et al., 2011).
A ocorrência desta infecção pode estar relacionadaa pacientes com condições
cardiovasculares alteradas e que foram submetidos a procedimentos odontológicos invasivos,
A EB ainda é considerada uma doença com risco de morte, com mortalidade significativa
(cerca de 20% dos casos). Alguns exemplos destes pacientes de risco são: pacientes
portadores de válvulas cardíacas protéticas, prolapso da válvula mitral com regugitação
valvar, doenças cardíacas congênitas, endocardite bacteriana prévia, disfunção valvar
adquirida, entre outros (NASCIMENTO et al., 2011). Como tentativa de previnir estes casos
que teriam origem bucal, há cerca de 60 anos, foi instuido um regime profilático antibiótico
para os pacientes considerados de alto risco, previamente a determinados procedimentos
dentários (PRENDERGAST, 2006).
Não cabe ao cirurgião-dentista (CD) diagnosticar e tratar as alterações cardiovasculares,
no entanto, ele deve ter conhecimento das condições cardíacas do paciente e após a anamnese
definir seu grau de risco para endocardite infecciosa (PALLASCH, 2003). Porém Nascimento
et al. (2011) complementa e ressalta que cabe não cirurgião-dentista realizar um rigoroso
levantamento da história médica dos seus pacientes, a fim de determinar de maneira
consciente os casos de indicação do regime profilático.
Justifica-se a realização desta pesquisa, esclarecer e integrar os conhecimentos sobre a
endocardite bacteriana com a odontologia, dada sua relevância clínica e visto que, um grande
número de pacientes provavelmente desenvolve a enfermidade após a realização de
procedimentos dentários, onde podemos observar uma taxa de cerca de 2,5 a 5 casos por 100
mil habitantes/ano (RODRIGUES, 2010).
Procuramos enfatizar a importância das condutas preventivas para que o cirurgião-dentista
possa atuar e desta maneira a minimizar a incidência da enfermidade. O estudo tem como
objetivo demonstrar a inter-relação entre a odontologia e a endocardite bacteriana, trazendo
conhecimentos sobre a patologia, enfatizando os meios de prevenção, além de avaliar o nível
de evidência da profilaxia antibiótica na prevenção da EB.
11
2 METODOLOGIA
2.1 TIPO DE ESTUDO
Este trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo exploratória, definida
como aquela que é desenvolvida a partir de um material já elaborado, constutuído de artigos
cientifícos. As pesquisa exploratórias habitualmente tem caráter qualitativo (GIL,2008).
2.2 COLETA DE DADOS
As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados: PubMed, Google Acadêmico
e Bireme. Na busca inicial foram ultilizados os cruzamentos de palavras:
PubMed: Bacteremia AND Dental Extraction; Oral Bacteremia AND Surgery;
Bacteremia AND Tooth Extraction.
Google Acadêmico: Odontologia e endocardite; endocardite na clínica odontológica;
cirurgião dentista e endocardite.
Bireme: Endocarditis AND Prophylaxis; Endocarditis AND Dental Procedures.
2.3 CRITERIOS DE ELEGIBILIDADE
Foram selecionados todos os estudos encontrados que atendiam os critérios de
inclusão, desta forma artigos que correspodiam a nossa questão norteadora e que
apresentaram resultados relevantes para construção do referencial teórico.
2.4 CRÍTERIOS DE INCLUSÃO
Estudos disponibilizados originalmente e na íntegra, artigos que abordavam a temática
entre endocardite bacteriana e a área odontológica e nos idiomas português e inglês.
2.5 CRÍTERIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos após a leitura do resumo, os trabalhos que não correspondiam à
questão norteadora, e revisão de literatura.
12
2.6 FLUXOGRAMA
Processo de seleção, inclusão e exclusão dos estudos.
Fonte: Dados da pesquisa, 2018.
Estudos identificados através da pesquisa nas bases de dados (N=10.137)
PubMed
(N=1.119)
Bireme
(N= 4.466)
Google Acadêmico
N(=4.552)
Total de estudos após a primeira triagem (N= 290)
PubMed
(N=93)
Bireme
(N=85)
Google Acadêmico
(N=112)
Excluídos após leitura do título, duplicatas, não disponível na íntegra (N=225)
Estudos tirados para leitura
do resumo do texto(N= 205)
Excluídos após a leitura do resumo
(N=117)
Textos acessados
integralmente (N=88)
Excluídos após leitura dos artigos e
não corresponderam aos critérios de
inclusão:(N=39)
Número total de artigos incluídos no trabalho (N=49)
Exclusão dos estudos onde a metodologia não era bem definida e o título não condizia
com a proposta do tema (N= 9.417)
13
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 DEFINIÇÃO
Como a própria nomenclatura nos sugere, o termo encocardite bacteriana(EB), se
refere à inflamação interna do endocárdio, originada por uma bacteremia
(BARROSO,CORTELA e MOTA, 2014). Estudos da literatura, nos afirmam que, na área
odontológica, as doenças periodontais como gengivite e periodontite, já possuem o potencial
de ser a porta de entrada para grandes infecções, entre elas está a endocardite bacteriana.
Romans e Appem (2009), comprovaram que, a presença de sangramento gengival pode
desencadear a doença, até mesmo através do uso de um simples jato de água para
higienização (NASCIMENTO,DOS ANJOS e MÁRIO,2012).
A endocardite, que é a infecção das estruturas endocárdicas, originada por uma
bacteremia local, estende o seu acometimento ao endocárdio valvar, e pode atingir outras
áreas do coração, como próteses valvares e endocárdio das comunicações interventriculares
(WAHLePALLASCH,2005).
Outros autores nos trazem o conceito de que a infecção ocorre mais comumente em
valvas cardíacas (nativas ou protéticas), podendo também originar-se através de um defeito
septal ventricular, em endocárdio lesionado por corpos estranhos ou ainda sobre dispositivos
cardíacos (KARCHMER, 2015).
A endocardite infecciosa geralmente se desenvolve em valvas cardíacas defeituosas,
quando o paciente possui antecedentes ou o histórico de cirurgias específicas no coração.
Embora exista essas predisposições para o início da infecções, a doença pode se manifestar
em pessoas sem tais características prévias (VINAGRE,SILVEIRA e NUNES,2010).
A doença é uma enfermidade relativamente rara, produzindo destruição da estrutura
endocárdica e endotélio ou de valvas cardíacas. Sua origem comumente é bacteriana, podendo
também ser causada por outros tipos de microorganismos, como por exemplo os fungos.
Apresenta-se de duas formas: aguda ou subaguda. A aguda origina-se em indivíduos com
corações sadios e intactos, decorrente da entrada direta na corrente sanguínea de grandes
quantidades de microorganismos. A subaguda, que possui maior interesse odontológico e do
cirurgião-dentista, origina-se pela entrada de microorganismos na corrente sanguínea nos
pacientes de risco que foram submetidos a algum procedimento dentário. Contendo uma
sintomatologia vaga e insidiosa, que inclui febre, perda de peso, debilidade, anorexia,
dispinéia, dores articulares e musculares progressivas, fraqueza facial e membros,
semelhantes ao acidente vascular cerebral, podendo acarretar em risco de um diagnóstico
14
tardio. Ressalta-se que se trata de uma infecção muito grave, se não houver um adequado
tratamento, pode levar à morte. Seu tratamento envolve antibioticoterapia por um período de
até seis semanas, e cirurgia que remove a vegetação ou a implantação de valvas cardíacas
artificiais (ROCHA, 2010).
Outros autores complementam que na forma aguda, o paciente não apresenta
alterações cardíacas e o desenvolvimento da infecção é de forma silenciosa. Na subaguda,
como já foi abordado, o paciente apresenta maior risco a desenvolver a infecção. Portanto, a
realização de qualquer procedimento em pacientes que apresentam algumas situações de risco
carecem de maior atenção e cuidados. Para o surgimento da endocardite bacteriana na forma
subaguda é fator fundamental a lesão prévia das válvulas cardíacas. A lesão valvar pode ser
congênita, quando o paciente já possui tal condição, mas também pode ser provocada por
febre reumática. Pacientes que são portadores de lesões cardíacas prévias, possuem um
macanismo de defesa que não eliminam as bactérias que invadem seu organismo, instalando-
se sobre valvas cardíacas e provocando a endocardite bacteriana subaguda (DE DEUS, 1973;
STANLEY, ROBBINS e RAMZI, 2000).
A forma aguda manifesta-se com toxicidade mais acentuada, evoluindo de dias até
várias semanas para iniciar a destruição das valvulas e infecção metastática. A subaguda,
menos acentuada, evolui de semanas a meses, com toxicidade modesta, podendo raramente
causar infecções metastáticas (KARCHMER, 2006). Quando há patógenos de grande
virulência, a endocardite é classificada como forma aguda gerando quadro clínico exuberante
e complicações precoces. Na forma subaguda, geralmente os patógenos são de virulência
menor, consequentemente possuindo progressão mais lenta (VINAGRE,SILVEIRA e
NUNES,2010).
Geralmente, a subaguda possui microorganismos que fazem parte da microbiota
normal da cavidade oral, atacando principalmente valvas que sofreram alguma alteração de
forma insidiosa, com melhora do quadro através do uso de medicação antibiótica, levando a
um processo de fibrose e cicatrização (CHENG, 2008).
3.2 MICROBIOTA
Os microorganismos circulantes na corrente sanguínea nos dirão a gravidade do
quadro da infecção, pois estão diretamente relacionados. Levando-se em conta a elevada
quantidade de microorganismos presentes na cavidade oral, quando há ruptura da integridade
tecidual com ocorrência de sangramento, pode haver bacteremia transitória (LIMA, 2015).
15
Os patógenos que estão mais relacionadas à endocardite são os estreptococos do grupo
viridans, que estão significativamente presentes na cavidade oral e que possuem uma maior
capacidade de aderir-se aos agregados plaquetários (VLESSISET et al., 1996). Todavia, a
mortalidade pode ocorrer em 50% a 70% dos casos, dependendo do agente etiológico.
Entretanto, o Enterococcus sp, que ataca tanto valvas cardíacas normais quanto as anormais,
deve ser lembrado em grupo etário que está acima de 60 anos e que necessitam de
manipulação genitourinária. Em pacientes usuários de medicações venosas, o Staphylococcus
aureus está presente em 25% dos casos. Outros, como pseudomonas e serratia, além dos
fungos, como a candida, também são prevalentes (KARCHMER,2006). Poderemos observar
mais detalhadamente na tabela 1.
TABELA 1-Principais patógenos e sua prevalência em comparação entre válvulas nativas e
protéticas.
Fonte: Silva, 2003.
3.3 SINAIS E SINTOMAS/ASPECTOS CLÍNICOS
Os sinais e sintomas da infecção podem ser negligenciados e, quando eles se tornam
evidentes, já passa a ser uma complicação do quadro e não por si só uma alteração
intracardíaca. Sabe-se que não cabe ao cirurgião-dentista diagnosticar doenças cardíacas,
entretanto, a identificação precoce de sinais e sintomas da doença poderá servir de alerta para
que o profissional encaminhe o mais rapidamente possível aquele paciente para avaliação com
o especialista (BRANCO,VOLPATO e ANDRADE, 2007).
Os principais sintomas podem ser uma simples febre, falta de ar, cansaço, perda de
apetite, dores no corpo e suores noturnos, podendo então progredir para uma sepse, que trata-
se de uma infecção generalizada e insuficiência cardíaca. O tempo para que o surgimento dos
VÁLVULA PROTÉTICA
Bactérias Válvula
Nativa
Cirurgia
<2 meses
Cirurgia
2m-12m
Cirurgia
>12 meses
Streptococcussp. 30 - 65% 1% 7 - 10% 30 - 33%
Staphylococcus aureus 25 - 40% 20 - 40% 10 - 15% 15 - 20%
Estafilococos coagulase (-) 3 - 8% 30 - 35% 30 - 35% 10 - 12%
Enterococos 3 - 17% 5 - 10% 10 - 15% 8 - 12%
Bacilo Gram (-) 4 - 10% 10 - 15% 2 - 4% 4 - 7%
Fungos 1 - 3% 5 - 10% 10 - 15% 1%
Grupo de HACEK* e cultura (-) 3 - 10% 3 - 7% 3 - 7% 3 - 8%
Outros 1 - 2% 6 - 7% 2 - 6% 2 - 8%
16
sintomas é de aproximadamente duas semanas após a intervenção odontológica
(BARROSO,CORTELA e MOTA, 2014).
De acordo com a Sociedade Européia de Cardiologia, a fundamentação do diagnóstico
é baseada em situações de alta suspeita para a EB, com indicação imediata para avaliaçãode
ecocardiograma e possível assentimento hospitalar. Algumas situações que podemos
salientar:1- eventos de embolia de etiologia não identificada (infarto renal ou cerebral);
distinção de nova lesão valvar (sinais de regurgitação); 3- hematúria, moléstia renal; 4- sepse
de etiologia não identificada; 5- febre com associação à presença de prótese cardíaca ou
predisposições elevadas para EB, a uma arritmia ventricular, à hemocultura de caráter
positivo (de acordo com a identificaçãodomicroorganismo e sua tipologia para prótese valvar
ou valva nativa), às manifestações e alterações cutâneas, oftálmicas, infiltrados pulmonares
multifocais ou com evolução rápida, a um abscesso periférico, (espinhal, renal, esplênico) de
origem oculta, à intervenção diagnóstica recente e/ou terapêutica que possui capacidade de
resultar em bacteremia significante, entre outras situações. Para uma suspeita clínica baixa de
EB, destaca-se a presença de febre, caso estejam ausentes todos os sinais que foram
mencionados anteriormente (HORSTKOTTE et al., 2004).
Na forma aguda a febre desenvolve-se muito rapidamente, com episódios de fraqueza
e lassidão. Há também uma maior probabilidade de sopro cardíaco com a endocardite aguda
em decorrência do grande tamanho das vegetações, e frequentemente alteram-se à medida que
essas vegetações crescem e fragmentam-se. Pode ainda apresentar aumento de baço com
frequência maior na forma aguda do que na forma subaguda da doença (COTRAN et al.,
2010).
3.4 CONDIÇÕES MÉDICAS DE RISCO
O processo infeccioso que é encontrado na superfície do endocárdio e que engloba as
valvas cardíacas denominamos de EB. Alguns pacientes podem apresentar certas condições
cardíacas que os qualificam como de alto risco ao desenvolvimento desta
infecção(Apresentados na TAB2). Pensando nisso, devemos realizar uma anamnese
extremamente criteriosa a fim de coletar todo e qualquer dado que possa nos trazer relevância
clínica a respeito do paciente, uma vez que dessa forma podemos prevenir seu
desenvolvimento (ROCHA, 2010).
17
TABELA 2- Pacientes mais suscetíveis à EB que necessitam de profilaxia antibiótica
preventiva antes das intervenções odontológicas segundo a AHA.
Pacientes portadores de válvulas cardíacas protéticas;
Histórico prévio de endocardite bacteriana;
Cianótica não tratada incluindo shunts e medidas
paliativas;
Reparada completamente por materiais protéticos
colocados por cirurgia ou cateterismo durante os
primeiros seis meses após o procedimento;
Com defeito residual no sítio ou adjacenteà prótese que
impede endotelização;
Transposição de grandes artérias e tetralogiadeFaliot.
Receptores de transplantes cardíacos que desenvolveram valvulopatia adquirida;
Febre reumática ;
Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares;
Cardiomiopatia hipertrófica;
Usuários de drogas ilícitas injetáveis que nem sempre são reconhecidas por omitirem este tipo
de informação.
Fonte: MARRA et al., 2009.
3.5 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DE RISCO E PROFILAXIA
Segundo a tabela apresentada pela AHA, pacientes considerados de alto risco, devem
receber a profilaxia antibiótica, previamente a “todos os procedimentos que envolva
manipulação de tecido gengival, ou da região periapical ou ainda perfuração da mucosa
bucal” (WILSON et al., 2007)
Nascimento et al. (2011) ainda corrobora e apresenta os tipos de procedimentos em
que são necessários a profilaxia, onde podemos encontrar: “cirurgia; raspagem; polimento e
alisamento radicular; colocação de implantes e reimplantes dentais; instrumentação
endodôntica ou paraendodôntica; colocação de bandas ortodonticas; preparos para próteses
subgengivais; anestesia intraligamentar e profilaxia ou implantes com sangramento
espontâneo.”
Doenças cardíacas congênitas:
18
TABELA 3. Profilaxia Antibiótica preconizada pela AHA.
Tipo de Paciente Antibiótico
Psologia: dose única, 30 a 60 minutos antes
do procedimento
Adultos Crianças
Protocolo padrão
por via oral Amoxicilina 2g 50 mg/Kg
Alérgicos a
penicilinas
Cefalexina* 2g 50 mg/Kg
Clindamicina 600 mg 20 mg/Kg
Azitromicina ou
Claritromicina 500 mg 15 mg/Kg
Impossibilitados de
receber a
medicação por via
oral
Ampicilina OU 2g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV
Cefazolina ou
Ceftriaxona 1g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV
Alérgicos a
penicilinas e
impossibilitados de
receber a
medicação por via
oral
Cefazolina ou
Ceftriaxona 1g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV
Clindamicina 600 mg IM ou IV 20 mg/Kg IM ou IV
*Risco de reação cruzada.
Fonte:BRANCO-DE-ALMEIDA et al., 2009.
3.6 ETIOLOGIA/PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
Tendo como principal característica a vegetação em especial nas válvulas em um
aglomerado de bactérias, leucócitos, fribrina infectada, plaquetas, restos celulares e glóbulos
vermelhos, tem relação com fatores epidemiológicos específicos (SILVA, 2003). A EB antes
considerada fatal, atualmente se apresenta com o desenvolvimento da antibioticoterapia, ser
uma patologia estável, onde anualmente por cem mil, ocorrem cerca de 2,5 a 5 novos casos,
tendo predileção para o sexo masculino e dentro de uma faixa etária de 47 e 70 anos
(RODRIGUES, 2010).
19
Uma das principais causas para o desenvolvimento de uma bacteremia sistêmica e que
levaria e EB, são as infecções de origem bucal, mais especificamente dentária. Segundo dados
da OMS(Organização Mundial de Saúde), cerca de 10% das mortes decorrentes da
endocardite bacteriana, em pessoas com problemas cardíacos provém de infecções
decorrentes da arcada dentária (BARROSO,CORTELA e MOTA, 2014).
No Brasil, os maiores dados encontram-se na faixa etária entre 11 e 30 anos, sendo
que a febre reumática é responsável pela maioria dos casos de endocardite infecciosa em
crianças, as cardiopatias congênitas predominam em pacientes menores que 10 anos de idade
(MARGOTTO e ROBERTO 2008).
Especialmente nos países onde a febre reumática tem baixos índices, a endocardite
bacteriana é mais rara nos pacientes pediátricos, sua recorrência é relativamente baixa,
variando de 1,9 a 6,2 casos anuais por 100 mil indivíduos (MACHADO, 2011).
3.7 RESULTADOS
TABELA 4. Resumo descritivo das características do estudos incluídos.
AUTOR ANO TIPO DE
ESTUDO RESULTADOS
LOCKHART
et al 2008
ENSAIO
CLÍNICO
Foram selecionados 600 pacientes, comparando
bacteremia após escovação; bacteremia após extração
dentária com amoxicilina(2 g 1 h); bacteremia após
extração dentária com placebo. Não houve diferenças
significativas entre os 3 grupos, porém a amoxicilina
reduziu significantemente as culturas positivas.
HALL et al 1993 ENSAIO
CLÍNICO
60 pacientes saudáveis foram randomizados para
receber placebo, penicilina V (2 g) ou amoxicilina (3 g)
1 hora antes da extração dentária. Não houve diferença
estatística entre os pacientes no grupo placebo,
penicilina V e amoxicilina em termos de incidência ou
magnitude de bacteremia.
ROUSE et al. 1997 ESTUDO DE
INTERVENÇÃO
De todos os antibióticos a eritromicina foi o menos
efetivo, pois obteve maior taxa de infecção.
Azitromicina ou claritromicina foi tão eficaz quanto a
amoxicilina, a clindamicina ou a eritromicina para a
20
prevenção do S. Viridans na endocardite experimental
dessa pesquisa.
MOUGEOT
et al. 2015
ESTUDO DE
INTERVENÇAO
Embora a administração da profilaxia antibiótica com
amoxicilina seja recomendada pela Associação
Americana do Coração(AHA), estudos podem sugerir
que o protocolo ainda pode ser falho, pois sua ação para
algumas bactérias causadoras da endocardite se mostra
ineficaz.
ROBERTSet
al. 1997
ESTUDO DE
INTERVENÇÃO
Os pesquisadores concluíram com base nos resultados
que a profilaxia antibiótica para extrações dentárias,
pouco provável reduzirá a bacteremia. Todavia por
outro lado, o estudo deveria ser estendido para os outros
procedimentos.
LOCKHART
et al. 2009
ENSAIO
CLÍNICO
Foram avaliados 194 pacientes. Os participantes com
pontuação média de placa e cálculo de 2 ou mais
estavam em um aumento de 3,78 e 4,43 vezes ao risco
de desenvolver a bacteremia respectivamente. Constata-
se então que, melhoras na higiene bucal podem reduzir
o risco à EB.
BAHRANI-
MOUGEOT
et al.
2008 ENSAIO
CLÍNICO
Feitos os ensaios clínicos verificou-se que o
Streptococcussp foi o mais prevalente, e que a profilaxia
antibiótica reduz a carga bacteriana, mas parece ter
pouca influência sobre a proteobacteria(bactérias gram-
).
MAHARAJ et
al. 2012
ENSAIO
CLÍNICO
Cento e sessenta pacientes negros, 50 homens e 110
mulheres, entraram no estudo. Os quatro grupos foram
comparáveis em relação à idade e gênero. O estudo
mostrou que nenhum dos tratamentos preveniu a
bacteremia pós - extração e confirmou relatos anteriores
de que a bacteremia não é completamente eliminada
pelos antibióticos.
TOMAS et al. 2007 ENSAIO
CLÍNICO
Após a análise de 106 pacientes, concluiu -se que a
Clorexidina a 0,12% reduz a prevalência e duração de
bacteremia pós -extração .
DIZ DIOS et
al. 2016
ENSAIO
CLÍNICO
O estudo contemplou 221 pacientes. Houve uma
estatística redução significativa bacteremiapós -extração
21
após 30 s, 15 min e 1 h com a administração de
amoxicilina e moxifloxacina, comparada com o grupo
de controle e grupo clindamicina.
MAHARAJ et
al. 2012
ENSAIO
CLÍNICO
Em um total de 2014 indivíduos, foram detectadas
culturas positivas em 30% dos pacientes após a
extração, 11% dos pacientes após escovação e 0% após
mastigação. A bacteremia não foi relacionada ao estado
de saúde bucal .
HALL et al. 1996 ENSAIO
CLÍNICO
Não houveram significantes diferenças estatísticas
encontradas entre a eritromicina e clindamicina.
HALL et al. 1996 ENSAIO
CLÍNICO
Este estudo foi realizado para investigar os efeitos da
administração profilática de cefaclor sobre bacteremia
após extração dentária. Nenhuma diferença na
incidência ou magnitude de bacteremia foi observada
quando os dois grupos de pacientes foram comparados.
SHANSON et
al. 1985
ENSAIO
CLÍNICO
Após comparação da Eritromicina com o Placebo,
obteve -se que a eritromicina reduz a prevalência de
bacteremia estreptocócica pós – extração.
CANNELL et
al. 1991
ENSAIO
CLÍNICO
Os resultados demonstraram que os antibióticos não
conseguiram impedir a sobrevivência na cultura de
sangue de várias estirpes de estreptococos até 24 horas
após a colheita do sangue. Recomenda-se que um
antibiótico alternativo para eritromicina ou josamicina
seja usado para obter profilaxia contra estreptococos em
pacientes com risco de endocardite infecciosa que são
alérgicos à penicilina.
AITKEN et al. 1995 ENSAIO
CLÍNICO
Os resultados mostraram níveis satisfatórios de
antibióticos no sangue para atividade contra
estreptococos orais. A clindamicinafoi ligeiramente
mais eficaz que a eritromicina na prevenção da
bacteremia por estreptococos pós-extração.
WAHLMANN
et al. 1999
ENSAIO
CLÍNICO
A cefuroxima (cefalosporina de 2 geração) é mais
segura termos de reações alérgicas e diminui a
bacteremia.
PIÑEIRO et
al. 2010
ENSAIO
CLÍNICO
O uso de profilaxia antibiótica para a prevenção de
infecções focais, como a endocardite bacteriana em
22
pacientes “em risco” submetidos a implantes dentários
é, portanto, questionável. Embora a sua eficácia não
tenha sido confirmada estatisticamente, recomendamos
um enxaguatório oral.
LIMERES
POSSEet al. 2016 PESQUISA
Os ensaios clínicos mostram que mesmo não
erradicando totalmente, a amoxicilina diminui
fortemente a carga bacteriana pós extração dentária,
após estudos e associações feitas foi definido que com o
uso da profilaxia antibiótica, a bacteremia da EB foi
indetectável.
LOCKHART
et al. 2008 PESQUISA
O artigo compara o desenvolvimento da endocardite a
partir de uma simples escovação dentária em detrimento
de uma exodontia, e conclui que é inviável defender a
cobertura de antibióticos para a escovação, sugere-se
que um ensaio clínico controlado seja indicado para
resolver esta longa questão.
VAN DER
MEER et al. 1992
PESQUISA
CASO
CONTROLE
Feito uma comparação de estudos em pacientes com
risco à endocardite bacteriana observou-se que os
resultados encontrados em pacientes submetidos a
profilaxia pouco tiveram êxito em relação aos que não
tiveram a cobertura profilática, e ainda que os que não
desenvolveram a patologia não podem ser atribuídos
cem por cento ao efeito da profilaxia.
LÓPEZ-
CEDRÚN et
al.
2011 PESQUISA
Este estudo traz um comparação do desenvolvimento da
EB em pacientes submetidos a tratamento dentário
previamente a cirurgias cardíacas e dos que não fizeram,
e conclui que não há diferença significativa quanto aos
2 grupos.
KUMANA et
al. 1986 PESQUISA
Após pesquisa para avaliar a real etiologia das bactérias
daEB, os 15 isolados de estreptococos viridans que
causam endocardite usados no estudo, assumiram-se de
origem bucal.
23
3.8 DISCUSSÃO
Dada a definição dos conceitos da patologia, tipos, bem como sua etiologia e dando
sequência ao presente estudo, aborda-se então a discussão a respeito do protocolo existente
atualmente para prevenção da EB, que é a profilaxia antibiótica, sua utilização na odontologia
e eficiência dos antibióticos que são administrados.
De acordo com Limeres Posse (2016) e Monaco (2009), em suas pesquisas, nos
trouxeram o conhecimento de que a profilaxia antibiótica preconizada pela Associação
Americana do Coração, reduz a carga microbiana existente na corrente sanguínea, e
consequentemente a diminuição do risco de colonização bacteriana nas estruturas internas do
endocárdio, onde Kumana et al. (1986), pode reforçar em seus estudos pois, após pesquisa
para identificar a real etiologia das bactérias da EB, os 15 isolados de estreptococos viridanos
que causam endocardite usados no estudo, assumiram-se que se originaram na boca, o que
reforça e assegura a administração da profilaxia antibiótica.
Lockhart et al.(2008), realizou estudos para comparação de bacteremia em três grupos,
tendo como melhor resultado, o grupo que recebeu 2 gramas de amoxicilina 1 hora antes do
procedimento como preconiza a AHA. Ainda no mesmo ano, mostrou-nos, a perspectiva de
que a higienização bucal possui a capacidade de redução do risco de EB, não proporcionando
condições ambientais favoráveis as infecções, podendo confirmar mais uma vez em seu
estudo de 2009, onde após avaliar 194 pacientes, os que obtiveram média de placa e cálculo
de 2 ou mais estavam em um aumento de 3,78 e 4,43 vezes ao risco de desenvolver a
bacteremia em relação aos demais indivíduos. Ressaltando que, melhoras na higiene oral
podem reduzir o risco à EB.
Shanson et al. (1985), comparou em sua pesquisa, o grupo que recebeu eritromicina
com grupo placebo, obtendo como resultado a redução de bacteremia pela eritromicina,
trazendo afirmação de que o antibiótico minimiza a prevelência de estreptococos. Em novos
ensaios clínicos Rouse et al.(1997), fez um estudo comparativo de antibióticos, e nos mostrou
que a amoxicilina se sobressai em relação em relação a outros antibióticos. A eritromicina,
obteve maior taxa de infecção após sua administração, comparada a amoxicilina,
claritromicina e azitromicina, sendo inefetivo como profilático para redução de bacteremia.
Em concordância, Aitkene e colaboradores (1995), também mostrou em sua pesquisa, a
eficácia da clindamicina em relação a eritromicina para prevenção da infecção. Demonstrando
24
que a eritromicina em relação aos demais antibióticos, possui pouca efetividade como
fármaco profilático, e a amoxicilina o mais efetivo.
Cannell et al. (1991), demonstrou em seus estudos que os antibióticos não
conseguiram impedir ou erradicar a sobrevivência na cultura de sangue de várias estirpes de
estreptococos até 24 horas após a colheita do sangue, apenas conseguiram diminuir sua
população. Ainda através da perspectiva de sua pesquisa, recomenda que um antibiótico
alternativo para eritromicina ou josamicina seja usado para obter profilaxia contra
estreptococos em pacientes com risco de EB que são alérgicos à penicilina.
Tomas et al.(2007), após análise de pacientes submetidos a bochechos de clorexidina
0,12%, observou diminuição e duração da bacteremia pós-extracional, manifestando a ação do
fármaco para ultilização na redução da microbiota, no entanto o bochecho anteriormente
citado não substitui a profilaxia padrão.
Diz Dios et al. (2016), em seu estudo fez uso de amoxicilina e moxifloxacina,
diminuindo em magnitude a bacteremia pós exodontia, comparando-se ao grupos que
receberam clindamicina e grupo controle, apresentando assim, mais uma vez a eficácia da
amoxicilina na redução bacteriana.
Em contraposição, alguns autores discordam e afirmam em suas pesquisas que a
profilaxia antibiótica previamente aos procedimentos odontológicos não minimiza o risco de
instalação da doença, como posiciona Roberts et al. (1997) e Maharaj, Coovadia e
Vayej(2012), com base nos resultados de suas pesquisas, afirmam que é pouco provável que a
terapia profilática para procedimentos de exodontia reduzirá a bacteremia, no entanto, sugere-
se que os estudos estendam-se também para outros procedimentos, com investigação de
diversos outros fatores.
Van Der Meer et al.(1992) e Bahrani-Mougeot et al. (2008), constataram a prevalência
de streptococossp, enfatizando que mesmo com a atenuação da carga microbiana através da
terapia profilática, a mesma não favorecia a redução de bactérias gram negativas. Estudos
mais recentes de Mougeot et al. (2015), ainda discordaram da profilaxia preventiva,
ressaltando que, embora seja recomendada pela AHA, estudos podem demonstrar que sua
ação para algumas bactérias que desencadeam EB são inefetivas, sugerindo que o protocolo
preconizado seja falho e insuficiente.
Piñero et al. (2010), ressalta a ultilização da profilaxia antibiótica previamente a
colocação de implantes dentários em pacientes de risco, como forma de prevenção de
infecções focais, destacando-se a EB. No entanto questiona que a administração é de carater
duvidoso, pois a terapia ainda não é estatisticamente comprovada.
25
Hall et al. (1993), Em sua pesquisa, comparou a diferença entre amoxicilina ou
penicilina V e placebo, não mostrando divergência entre os dois grupos estudados. Anos mais
tarde, 1996, efetuou outro estudo para investigação dos efeitos da terapia profilática para
exodontia, onde concluiu que não foi observada significância de bacteremia entre os grupos
comparados.
López-Cedrum et al. (2011), corrobora que, após compararo desenvolvimento da EB
em pacientes submetidos a tratamento dentário previamente a cirurgias cardíacas aos que não
foram submetidos, constatou que não há diferença significativa quanto aos dois grupos,
concluindo assim que a profilaxia antibiótica é ineficiente.
Embora a minoria dos estudos avaliados não tenham trazido resultados satisfatórios
em relação ao combate da bacteremia pela profilaxia antibiótica, a maioria dos estudos afirma
que a terapia está indicada e deve ser feita nos pacientes de risco, tendo em vista que essa é a
medida preconizada pela AHA e possui carater mundial.
26
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A utilização racional dos antibióticos é de suma importância na prática clínica do CD,
que deve possuir um adequado discernimento da avaliação do risco-benefício na utilização da
profilaxia antibiótica, já que esta não é isenta de adversidades como a seleção de micro-
organismos resistentes. Dessa maneira, é vital que se reconheça as situações em que está
indicada, levando em consideração uma diversidade de aspectos de maneira individualizada.
A maioria dos estudos avaliados relacionou o desenvolvimento da EB com
microorganismos provenientes da flora oral. Portanto, parece sensata a utilização da
antibioticoprofilaxia nos pacientes suscetíveis submetidos aos procedimentos odontológicos
elencados pela AHA.
A manutenção de uma boa higiene oral e o uso da antissepsia intra bucal com
clorexidina a 0,12%, antes dos procedimentos odontológicos, demonstraram-se eficazes na
redução dabacteremia. Entre os antibióticos, a Amoxicilina por via oral e a Ampicilina por via
intramuscularou endovenosa, demonstraram-se superiores na redução do risco de surgimento
da EB.
São necessários mais estudos para que se chegue a um consenso sobre a real eficácia
da antibioticoprofilaxia na prevenção da EB.
27
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