unidade de saÚde familiar famÍlias - usf-familias.comusf famÍlias 0-4 anos 208 225 5-9 anos 251...

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UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS

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Índice

1. Introdução 5

2. Caracterização da Área Geográfica e População Inscrita 6

3. Carteira Básica de Serviços 8

3.1. Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença 8

3.1.1. Geral 8

3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso 11

3.1.3 Cuidados de Saúde ao Doente Dependente 13

3.1.4. Doença Aguda 16

3.1.5. Vacinação 18

3.1.6. Saúde da Mulher 21

3.1.7. Saúde Materna 24

3.1.8. Saúde Infantil e Juvenil 27

3.1.9. Diabetes Mellitus 30

3.1.10. Hipertensão Arterial 33

3.1.11. Patologia Respiratória Crónica e Profissional 36

3.1.12. Enfermagem Podológica 39

3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços 41

3.2.1. Cuidados de Saúde Primários 41

3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários 42

3.3.Actividades na Comunidade 42

3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio 42

3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização 45

3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde em meio escolar 46

4. Desenvolvimento da Qualidade 49

4.1. Qualidade Organizacional e Clínica 49

4.1.1. Planos de Acompanhamento Interno 49

4.1.2. Projectos de Melhoria Contínua da Qualidade 50

4.2. Avaliação da satisfação dos Utentes 51

4.3. Avaliação da satisfação dos Profissionais 52

4.4 Avaliação da satisfação com o Atendimento do Secretariado 52

5. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 54

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Índice de Quadros

Quadro I Distribuição por género e grupo etário da população

inscrita na USF Famílias 7

Quadro II Indicadores de execução da Consulta Geral 10

Quadro III Operacionalização da realização da Consulta Geral 10

Quadro IV Indicadores de execução do Programa de Saúde do Adulto

e do Idoso 12-13

Quadro V Operacionalização da Consulta de Saúde do Adulto e do

Idoso 13

Quadro VI Plano de sessões do projecto “Cuidar de Quem Cuida” 14-15

Quadro VII Indicadores de execução do Programa Cuidados ao

Dependente 15

Quadro VIII Identificação do Doente Dependente 16

Quadro IX Operacionalização da Consulta Domiciliária ao Doente

Dependente 16

Quadro X Indicadores de execução do Programa da Doença Aguda 18

Quadro XI Operacionalização realização das consultas dirigidas a

Doença Aguda 18

Quadro XII Indicadores de execução do Programa de Vacinação 19-20

Quadro XIII Operacionalização do Programa de Vacinação 21

Quadro XIV Indicadores de execução do Programa Planeamento

Familiar / Rastreio Oncológico 23-24

Quadro XV Operacionalização do Programa de Saúde da Mulher 24

Quadro XVI Indicadores de execução do Programa de Saúde Materna 26

Quadro XVII Operacionalização do Programa de Saúde Materna 27

Quadro XVIII Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e

Juvenil 29

Quadro XIX Operacionalização do Programa Saúde Infantil e Juvenil 30

Quadro XX Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus 31-32

Quadro XXI Operacionalização do Programa Diabetes Mellitus 33

Quadro XXII Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial 34-35

Quadro XXIII Operacionalização do Programa de Hipertensão Arterial 36

Quadro XXIV Indicadores de execução do Programa Patologia 37-38

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Índice de Figuras

Fig 1 Pirâmide etária dos Utentes da USF Famílias 7

Respiratória Crónica e Profissional

Quadro XXV Operacionalização do Programa Patologia Respiratória

Crónica e Profissional 39

Quadro XXVI Indicadores de execução do Programa de Enfermagem

Podológica 40

Quadro XXVII Operacionalização do Programa de Enfermagem

Podológica 41

Quadro XXVIII Indicadores de execução do Programa de Apoio Integrado

no Domicílio 44

Quadro XXIX Actividades do Programa Grupo de Humanização 46

Quadro XXX Indicadores de execução do Programa Educar Para Cuidar 48

Quadro XXXI Operacionalização do Programa Desenvolvimento da

Qualidade 50

Quadro XXXII Cronograma de Auditorias Internas, incluindo os PAI 51

Quadro XXXIII Operacionalização do Programa de Desenvolvimento da

Qualidade 51

Quadro XXXIV Indicadores de execução da avaliação da satisfação dos

utentes 52

Quadro XXXV Operacionalização da avaliação da satisfação dos utentes 52

Quadro XXXVI Operacionalização da avaliação da satisfação dos

profissionais 52

Quadro XXXVII Operacionalização da avaliação da satisfação dos utentes

com o atendimento do secretariado 53

Quadro XXXVIII Cronograma de actividades do Programa de Formação

(reuniões) 55

Plano Acção 2018-2020

Unidade Saúde Familiar- Famílias Rua Infantário, 276, 4535-068 Lourosa

Tel: 227 443 057 / 227 448 024 / 227 454 257- Fax 227446 083- Email- usf_familias @csfeira.min-saude.pt-

Web: www.usf-familias.com

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1. INTRODUÇÃO

O Plano de Acção da USF Famílias, dirigido ao triénio 2018-2020, procurará

dar resposta aos principais problemas de saúde da população nela inscrita; enquadrado

pelo Plano de Actividades do ACES Entre Douro e Vouga I / Feira - Arouca, adopta

como prioritários os mesmos programas aí definidos: Planeamento Familiar, Saúde

Materna, Saúde Infantil e Vacinação dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade

Materno-Infantil; Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial dirigidos ao problema da

Morbi-mortalidade por Doenças Cardio e Cerebrovasculares; Rastreio Oncológico

dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença Oncológica, especificamente

pelo cancro do Colo Uterino e da Mama e do Cancro Colo-rectal; Doenças Respiratórias

Crónicas e Profissionais dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença

Respiratória.

ELABORADO REVISTO APROVADO

O Conselho Geral

______________ ______________ ______________

Em: 31/12/2015 Em: 01/01/2018 Em: 16/03/2018





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2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E POPULAÇÃO INSCRITA

A área geográfica de influência da USF Famílias no que diz respeito à Carteira

Básica de Serviços é a freguesia de Lourosa e seus residentes; inclui ainda residentes

nas restantes freguesias do concelho de Santa Maria da Feira, e em especial as suas

limítrofes como Argoncilhe, Mozelos, Fiães e São João de Ver, que se encontravam

inscritos em listas sem Médico de Família e solicitaram a sua inscrição na USF

Famílias.

A freguesia de Lourosa é constituída por um núcleo urbano classificado como

uma cidade com 9 204 habitantes e uma densidade populacional estimada em 1 592,7

habitantes/m2.

Tem uma rede viária de características urbanas, que associada a alguns eixos

viários importantes, garantem uma boa acessibilidade à Unidade de Saúde Familiar,

sobretudo das freguesias vizinhas; esses eixos viários (EN nº1, EN nº 222 e 2 vias

estruturantes municipais) são percorridos por várias empresas de transportes públicos

que facilitam a deslocação dos seus utentes; a USF Famílias encontra-se localizada

junto ao principal eixo viário (EN nº 1) e no centro da freguesia, em edifício multiusos

que engloba ainda a Junta de Freguesia, a Repartição de Finanças e a Biblioteca.

Em 31/12/2017 estavam inscritos na USF Famílias 11 903 utentes (MIMUF

2017); a sua distribuição etária está expressa no Quadro I e Figura I.





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Quadro I – Distribuição por género e grupo etário da população inscrita na

USF Famílias (MIMUF 2017)

Figura 1: Pirâmide Etária dos Utentes da USF Famílias (MIMUF 2017)

Unidade Funcional Grupo Etário

2017

11 903 UTENTES

Métrica Nº Utentes Inscritos

Sexo Masculino Feminino

USF

FAMÍLIAS

0-4 anos 208 225

5-9 anos 251 262

10-14 anos 293 297

15-19 anos 335 329

20-24 anos 329 325

25-29 anos 313 293

30-34 anos 400 369

35-39 anos 449 451

40-44 anos 492 452

45-49 anos 475 460

50-54 anos 529 496

55-59 anos 454 434

60-64 anos 405 387

65-69 anos 353 316

70-74 anos 286 200

75-79 anos 243 183

80-84 anos 160 112

>=85 anos 139 63





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3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

3.1. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença

3.1.1. Geral

O presente Plano de Acção visa garantir a todos os utentes da USF Famílias,

independentemente da sua idade ou do seu estado de saúde, cuidados personalizados e

em tempo útil a todos os que procurarem os seus serviços.

Neste contexto a necessidade de compatibilizar necessidades de saúde, reais e

sentidas ou percepcionadas pela população com a capacidade de oferta da USF, implica

uma cuidada organização dos seus serviços, de forma a garantir a acessibilidade aos

cuidados a todos os seus cidadãos, tendo em conta as suas diferenças e sobretudo as

diferentes prioridades que os diferentes problemas de saúde necessariamente acarretam.

Assim a oferta de cuidados e consultas terá 3 níveis de intervenção em função

das características dos problemas apresentados e da premência da sua resolução:

Consulta Programada, Consulta Aberta e Consulta Domiciliária.

População-alvo

- Todos os Utentes da USF Famílias; 11.903 utentes em 31/12/2017

Objectivos

- Em 2020, prestar cuidados de saúde a 75% dos utentes inscritos na USF Famílias;

- Em 2020, 85% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, sejam pelo seu

próprio Médico de Família;

- Obter em 2020 uma taxa de realização de domicílios médicos de 30%0 por ano;

- Obter em 2020 uma taxa de realização de visitas domiciliárias de enfermagem a

utentes idosos de 650%0 por ano

Actividades a desenvolver

- Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da

prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde,





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no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor

dos cidadãos;

- Garantir a acessibilidade aos cuidados de saúde por parte de todos os utentes da USF

Famílias, em função das suas necessidades;

- Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante

um adequado processo de organização e gestão da consulta;

- Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os utentes da USF Famílias mesmo

na ausência dos seus profissionais, através de um processo de intersubstituição entre

eles;

- Assegurar a continuidade de cuidados a todos os seus utentes mesmo na ausência dos

seus profissionais pela definição de uma carteira de serviços mínimos a prestar pelos

restantes;

- Assegurar uma resposta adequada, de forma oportuna e pertinente, a todas as

solicitações dos seus utentes;

- Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os seus utentes mesmo quando

acamados ou impossibilitados de se deslocarem à USF, através da visitação

domiciliária.

Metas

ID INDICADORES 2018 2019 2020

2013.002.C2 Taxa de utilização global de consultas

médicas 75 75 75

2013.006.C6 Taxa de utilização de consultas médicas 3

anos 90 90 90

2013.099.C99 Taxa de utilização de consultas de

enfermagem 3 anos 90 90 90

2013.330.C330 Índice de utilização anual de consultas

médicas 0,9 0,9 0,9

2013.331.C331 Índice de utilização anual de consultas de

enfermagem 0,9 0,9 0,9

2013.001.C1 Proporção de consultas realizadas pelo

Médico de Família 85 85 85


enfermeiro de família 75 75 75

2013.344.C344 Proporção de consultas médicas

realizadas no dia do agendamento 25 25 25

2013.346.C346 Proporção consultas realizadas das 08h ás 30 30 30





10

11h

2013.347.C347 Proporção consultas realizadas das 11h ás

14h 25 25 25


17h 25 25 25


20h 25 25 25

2013.003.C3 Taxa de domicílios médicos por 1000

inscritos 30 30 30

2013.294.C294 Taxa de domicílios de enfermagem por

1000 inscritos idosos 650 650 650

2013.335.C335 Taxa consultas indirectas para receituário

com resposta 3 dias uteis 93 93 93

2013.316.C316 Taxa de consultas médicas iniciativa do

utente a 15 dias úteis 67 67 67

Quadro II – Indicadores de execução da Consulta Geral (Fonte IDG)

Estratégias

- Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados,

incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

- Definir um período diário de consulta para situações de doença aguda designado

Consulta Aberta que garanta a prestação de cuidados no próprio dia a todos os utentes

e ainda a carteira de serviços mínimos a prestar aos utentes dos profissionais ausentes,

definida no Regulamento Interno da USF Famílias;

- Desenvolver a Consulta Domiciliária aos utentes impossibilitados de se deslocarem à

USF Famílias, segundo critérios de prioridade definidos no Regulamento Interno, por

iniciativa do utente ou seu cuidador, ou ainda dos profissionais da USF.

Actividade Realização de Consultas

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas

Como Programação pelo utente ou pela Equipa de Saúde

Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo CP: 20m, CNP: 10m, CD: 30m / MF e EF e 3m / SC

Quadro III – Operacionalização da realização da Consultas Geral (Fonte SINUS)





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3.1.2. Saúde do Adulto e do Idoso

Este programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USF Famílias a

possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer

na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde.

Através deste programa e das actividades a desenvolver procurar-se-á dar

resposta às solicitações de todos os utentes, independentemente da idade, do sexo ou da

sua condição física, de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e

ainda a reabilitar ou minimizar a incapacidade. É dirigido a todos os doentes crónicos

com necessidade de avaliação, acompanhamento e tratamento das suas complicações,

aos cidadãos com risco acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce, e

aos indivíduos saudáveis com preocupação com o seu estado de saúde. Finalmente

destina-se a, junto de todos os seus utentes, promover estilos de vida saudável e

desenvolver estratégias de preservação da sua saúde e bem-estar.

Equipa Responsável

- Dr Nunes de Sousa, Enfª Marta Mota, SC Paula Santos

População-alvo

- Todos os utentes adultos da USF Famílias: 11.903 utentes, dos quais 2.055 idosos, em

31/12/2017.

Objectivos

- Em 2020, prestar cuidados de saúde a 75% dos adultos inscritos na USF Famílias

- Em 2020 prestar cuidados de saúde a 91% dos idosos inscritos na USF Famílias



prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde,

no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor

dos cidadãos;







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- Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente

hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de

informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados;

- Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações

dos utentes de acordo com as suas necessidades e as características dos seus problemas

de saúde;

- Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em

curso ou que se venham a desenvolver junto da população;

- Promover junto de todos os utentes utilizadores dos serviços da USF, o despiste

sistemático dos factores de risco cardiovascular, oncológico e profissional.

Estratégias

- Organizar a oferta de Consulta Programada diária, em horários diversificados,

incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

- Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do utente, preferencialmente de

forma não presencial, com utilização do telefone, correio electrónico ou internet;

- Promover em todas as consultas o preenchimento da Ficha Individual de Saúde

(SCLINICO) com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos;

- Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover

os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da actividade física e da

alimentação equilibrada;

- Pesquisar factores de risco familiar da doença e identificar as famílias de risco

psicossocial elevado;

- Actualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contactos com

os profissionais de saúde da USF Famílias;

- Incentivar junto de todos os idosos e doentes crónicos a utilização da vacina antigripal.

Metas

ID Indicadores 2018 2019 2020

2013.365.C365 Taxa internamentos evitáveis no adulto

(/100000) 675 675 675

2013.294.C294 Taxa de domicílios enfermagem por 1000

inscritos idosos 650 650 650





13

2013.047.C47 Taxa de utentes com idade igual ou superior a

14 anos, com registo dos hábitos tabágicos 78 80 80

2013.053.C53 Taxa de utentes com idade igual ou superior a

14 anos, com registo do consumo de álcool 77 77 77

2013.046.C46 Proporção utentes 50-75 anos com rastreio

cancro CR 65 65 65

2013.098.C98 Proporção de utentes ≥25 A com vacina tétano 95 95 95

2013.262.C262 Proporção utentes com avaliação risco DM2 a 3

anos 30 30 30

2013.030.C30 Proporção idosos ou doença crónica com

vacina gripe 50 50 50

2013.297.C297 Proporção idosos sem prescrição prolongada

ansiolíticos/sedativos/hipnóticos 77 77 77

Quadro IV – Indicadores de execução do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso

(Fonte IDG)



Como Programação pelo utente ou pela Equipa de Saúde


Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo 20min para o Médico; 15min Enfermeiro e 3 min para o Sec. Clínico

Quadro V – Operacionalização da Consulta de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte

MIMUF)

3.1.3 Cuidados de Saúde ao Doente Dependente

Este Programa visa assegurar a todos os utentes dependentes da USF Famílias a

possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer

na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde.

No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar, nomeadamente

situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da idade do doente,

surgem os Cuidados de Saúde no Domicílio, que procuram garantir a máxima qualidade

de vida possível quer aos doentes quer aos seus cuidadores.

A consulta domiciliária destina-se aos utentes inscritos na USF Famílias e que

se encontram em situação clínica de dependência e impossibilitados de se deslocarem à

USF. Dirige-se, mais concretamente, aos dependentes ou acamados. A consulta





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domiciliária é efectuada pelos elementos da equipa médica e de enfermagem da USF

Famílias. Organiza-se como um serviço de prestação de cuidados humanizados,

vocacionados para o tratamento, prevenção, ensino e treino, centrados na promoção do

auto-cuidado, envolvendo os familiares e outros prestadores informais de cuidados.

Equipa responsável

- Dra Suzie Leandro, Enf Liliana Tavares, SC Paula Belinha

População Alvo

- Utentes inscritos na USF Famílias com Índice de Barthel ≤ 35

Objectivos

- Em 2020, prestar cuidados de saúde no domicílio, pela equipa de saúde (MF e EF),

com periodicidade anual, a 88% dos utentes dependentes.



prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde

e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos;



- Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente

hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de

informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados;

- Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações

dos utentes de acordo com as suas necessidades e problemas de saúde.

- É possível referenciar para a UCC Santa Maria da Feira, para o projeto de apoio aos

cuidadores informais de pessoas dependentes (Alzheimer, doentes Pós-AVC, Parkinson

e outras demências) - "Cuidar de Quem Cuida". A referenciação pode ser realizada via

SClinico ou para o email [email protected], com indicação do nome

do/a cuidador/a e respetivo contato telefónico tendo em vista o agendamento de consulta

de avaliação prévia.

mailto:[email protected]





15

No seguimento da consulta de avaliação prévia, o utente será convidado a integrar

um grupo psicoeducativo, cujo programa é composto por 10 sessões, conforme o

cronograma abaixo descrito. As sessões decorrem nas instalações dos Bombeiros

Voluntários da Feira.

Sessão Técnicos envolvidos Temática a abordar

1 Enfermeiro; Psicólogo Compreender os processos de dependência

(Alzheimer e outras demências)

2 Enfermeiro; Psicólogo Cuidados à pessoa dependente I

3 Enfermeiro; Psicólogo Cuidados à pessoa dependente II (sessão

nas instalações do CHEDV)

4 Enfermeiro; Psicólogo Cuidados à pessoa dependente III

5 Enfermeiro; Psicólogo Alterações decorrentes dos processos de

doença

6 Enfermeiro; Psicólogo;

Jurista

Medidas de Apoio Social e Assistencial

7 Enfermeiro; Psicólogo Aceitação da situação

8 Enfermeiro; Psicólogo O stress na prestação de cuidados

9 Enfermeiro; Psicólogo Cuidar de si

10 Assistente Social;

Enfermeiro; Psicólogo

Atividades de recriação e lazer

Quadro VI – Plano de sessões do projecto “Cuidar de Quem Cuida”

Metas

Quadro VII – Indicadores de execução do Programa Cuidados ao Dependente (Fonte

SCLINICO)

ID Indicadores Metas

2018 2019 2020

- Taxa de dependentes com pelo menos 1 consulta

realizada anualmente pela equipa (MF e EF) 84% 86% 88%

- Taxa de dependentes com pelo menos 2 consultas de

enfermagem, uma em cada semestre. 75% 77% 80%

- Taxa de dependentes com úlceras de decúbito nos

últimos 12 meses 16% 15% 14%

- Taxa de dependentes com escala de Norton e de

Braden preenchidas. 84% 86% 88%





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Estratégias

- Implementar sistematicamente o Protocolo de Actuação nos Doentes Dependentes da

USF Famílias

- Promover em todas as consultas o preenchimento do SCLINICO médico e de

enfermagem

Actividade Listagem da população alvo

Quem Médicos e Enfermeiros

Como Pesquisa no SCLINICO e ficheiro piloto de cada equipa de saúde

Onde USF

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Quadro VIII – Identificação do Doente Dependente (Fonte SCLÍNICO)

Actividade Realização da Consulta Domiciliaria

Quem Médicos e Enfermeiros

Como Programação pela Equipa de Saúde

Onde No domicílio

Quando Todo o Ano

Avaliação Semestral

Quadro IX – Operacionalização da Consulta Domiciliária ao Doente Dependente

(Fonte SCLINICO)

3.1.4. Doença Aguda

Os fenómenos da doença aguda e da agudização da doença crónica, são uma

preocupação dos Cuidados de Saúde Primários pelas dificuldades que colocam aos seus

profissionais, que devem organizar-se de modo a garantir a imprescindível

acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos cidadãos sem pôr em causa a

execução dos seus programas de intervenção. As Unidades de Saúde Familiar devem,

portanto, desenvolver esforços na sua organização interna e na gestão deste fenómeno,

de forma a compatibilizar a programação das suas actividades, com a imprevisibilidade

e aleatoriedade que necessariamente acompanha a ocorrência da doença aguda.





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O conhecimento das características da população que serve, bem como do

histórico das suas actividades, permite a cada USF desenvolver estratégias de

intervenção que minimizem o impacto deste fenómeno na actividade da USF.

Equipa Responsável

- Dr. Nunes de Sousa, Enf Cláudia Fernandes, SC Paula Brito

População-alvo

- Todos os Utentes da USF Famílias; 11.903 utentes em 31/12/2017.

Objectivos

- Em 2020 pelo menos 25% das consultas de iniciativa do utente, tenham sido marcadas

no próprio dia.

- Em 2020, 85% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu

próprio Médico de Família


- Organizar a Consulta Programada de cada Médico de Família reservando 1 a 2 horas

por dia / 6 ou 12 agendamentos, para atendimento dos utentes com episódios de doença

aguda: Consulta Aberta

- Divulgar junto dos utentes a possibilidade de agendar a sua consulta no próprio dia de

forma não presencial, informando sobre as características da Consulta Aberta

- Organizar a Consulta Aberta do Enfermeiro de Família, inserida na Consulta

Programada de Enfermagem de forma a garantir diariamente pelo menos 10

atendimentos não programados, num total de 53 semanais;

- Garantir através das consultas, médicas e de enfermagem, um sistema de

intersubstituição dos profissionais da USF Famílias, que garanta o compromisso

assistencial com os seus utentes.





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Metas


2013.344.C344 Proporção de consultas médicas realizadas no dia

agendamento 25 25 25

2013.001.C1 Proporção de consultas realizadas pelo Médico

de Família 85 85 85


Enfermeiro de Família 75 75 75

Quadro X – Indicadores de execução do Programa da Doença Aguda (Fonte IDG)

Estratégias

- Organizar para cada Médico de Família um ou dois períodos diários de atendimento de

situações de carácter agudo, denominado de Consulta Aberta;

- Reservar diariamente no agendamento de cada Enfermeiro de Família pelo menos 2

marcações de situações de carácter agudo que necessitem da sua intervenção,

denominada Consulta Aberta do Enfermeiro de Família;

- Divulgar as características da consulta junto dos utentes, através de cartazes e folhetos

informativos, de forma a garantir uma adequada utilização daquele serviço;

- Estimular a marcação de consultas naquele período de forma não presencial, com a

utilização do telefone;



Como Programação pelo utente

Onde Gabinetes Médicos ou Sala de Tratamentos

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo MF: 10m, EF: 15m e SC: 3m

Quadro XI – Operacionalização realização das consultas dirigidas a Doença Aguda

(Fonte SINUS)

3.1.5. Vacinação

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais doenças que qualquer

outro tratamento médico, são o meio mais eficaz e seguro de protecção contra certas

doenças. Através da imunização activa artificial a protecção pode não ser total, mas





19

quem está vacinado tem maior capacidade de resistência na eventualidade da doença

surgir. Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as pessoas e

aproveitar todas as oportunidades para vacinar.

Equipa Responsável

- Enf Carla Paiva, SC Paula Brito

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias: 11,903 utentes (em 31/12/2017)

Objectivos

- Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 2 anos de 100% em 2020



- Obter uma taxa de cobertura vacinal da gripe nos utentes idosos ou doentes crónicos

de 50% em 2020

- Obter uma taxa de cobertura vacinal nos utentes ≥ 25 anos de 95% em 2020


- Convocar por anos de nascimento todos os inscritos na USF Famílias, sem Plano

Nacional de Vacinação actualizado ou sem registo do cumprimento do mesmo;

- Efectuar vacinação no domicílio aos utentes dependente/acamados e inscritos na USF

Famílias;

- Administrar as vacinas extra Plano Nacional de Vacinação nos grupos de risco em que

estejam indicadas.

Metas


2013.093.01

Proporção de crianças com 2 anos, com

Plano Nacional de Vacinação cumprido ou

em execução à data de referência do

indicador

100% 100% 100%





20

2013.094.01

Proporção de crianças com 7 anos, com



indicador

100% 100% 100%

2013.095.01

Proporção de jovens com 14 anos, com



indicador

100% 100% 100%

2013.030.01

Proporção de utentes com diabetes ou com

doença respiratória crónica ou com doença

cardíaca crónica ou com idade superior a 65

anos, com a vacina da gripe prescrita ou

efetuada nos últimos 12 meses

48% 50% 55%

2013.098.01

Proporção de utentes com 25 ou mais anos,

que têm a vacina antitetânica atualizada 95% 95% 95%

Quadro XII – Indicadores de execução do Programa de Vacinação (Fonte: SINUS)

Estratégias

- Sensibilização da população que recorre USF Famílias para a importância da

vacinação;

- Concertação da marcação de consultas de Saúde Infantil com o Plano Nacional de

Vacinação;

- Vacinação oportunista em todas as actividades desenvolvidas pela USF Famílias junto

dos seus utilizadores, e disponibilidade de agendamento para administração de vacinas

aos utentes convocados e/ou adultos que queiram actualizar o seu estado vacinal;

- Convocação dos utentes que iniciaram a primovacinação e não cumprem o Plano

Nacional de Vacinação e se necessário recorrer à visita domiciliária para averiguação da

situação;

- Convocação das crianças sem Plano Nacional de Vacinação cumprido;

- Sensibilizar e fomentar a administração de vacinas extra Plano Nacional de Vacinação

nos grupos de risco.





21


Quem Enfermeiros e Secretárias Clínicas

Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico

Onde Gabinetes de Enfermagem

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo EF: 15m e SC: 3 m

Quadro XIII – Operacionalização do Programa de Vacinação (Fonte SINUS)

Carga horária

- O enfermeiro possui em média 5h de Consulta de Enfermagem por semana que podem

ser utilizadas para agendamento de convocatórias, reforços vacinais ou administração de

vacinas extra Plano Nacional de Vacinação

- A esta carga horária, acresce toda a vacinação oportunista bem como a realização da

vacinação sazonal anti gripe, realizada durante a Consulta de Enfermagem dos restantes

programas, sala de tratamentos de Enfermagem e visitação domiciliária de Enfermagem.

3.1.6. Saúde da Mulher

O conceito de saúde reprodutiva cada vez mais difundido nas sociedades

contemporâneas, pressupõe a liberdade das pessoas no que diz respeito à escolha e

acesso facilitado dos métodos contraceptivos pelos quais optam; permite a decisão da

melhor altura reprodutiva; assim como uma vivência sexual mais satisfatória.

Torna-se deste modo imperioso o desenvolvimento por parte dos diferentes

profissionais de saúde de um programa de planeamento familiar acessível, gratuito e

eficaz que permita responder aos direitos de saúde sexual de cada indivíduo de uma

determinada sociedade.

Por questões de recursos humanos e materiais este Programa abrange não só a

vertente do Planeamento Familiar, como a do Rastreio Oncológico do cancro do colo

uterino e da mama e portanto os grupos etários por ele abrangidos. De salientar que o

rastreio do cancro da mama é abrangido por um Programa específico que envolve o

ACES Entre Douro e Vouga – Feira/Arouca I, a Liga Portuguesa Contra o Cancro e a S





22

Santa Casa da Misericórdia de Santa Maria da Feira que é responsável pela convocação

de todas as utentes inscritas com a periodicidade recomendada pelo Plano Nacional de

Vigilância Oncológica.

Finalizando o programa de Saúde da Mulher a importância da manutenção da

aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo, como uma

mais-valia da prestação de cuidados da USF Famílias à sua população.

Equipa Responsável

- Dra Olga Capela, Enf Cláudia Fernandes, SC Paula Belinha

População-alvo

Planeamento Familiar – 2679 Mulheres (15 aos 49 anos), inscritas na USF Famílias:

Rastreio Oncológico:

-Colo uterino – 2955Mulheres (25 aos 60 anos), inscritas na USF Família;

-Mama – 1 633 Mulheres (50 aos 70 anos), inscritas na USF Famílias;

Objectivos

- Obter em 2020 uma taxa de utilização de consulta de PF (médico) de 45%

- Obter em 2020 uma taxa de utilização de consulta de PF (enfermagem) de 72%

- Obter em 2020 uma proporção de mulheres 25 – 60 anos com rastreio do cancro do

colo do útero de 65%


- Promover um atendimento acessível, personalizado e gratuito na consulta de PF;

- Incentivar a realização de consultas de PF pelas utentes menores de 18 anos

sexualmente activas e inscritas na USF;

- Realizar a citologia cervico-vaginal, sempre que necessário e de acordo com as normas

do programa de rastreio oncológico, às utentes que frequentam a consulta de PF;

- Desenvolver o programa de rastreio do cancro do colo do útero;

- Divulgar e incentivar a adesão ao programa de rastreio do cancro da mama;

- Diagnosticar e encaminhar precocemente as lesões pré malignas ou malignas para os

cuidados hospitalares, conforme o Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero.





23

- Realizar ensinos individuais para promoção do auto exame da mama;

- Efectuar ensinos individuais ou em grupo que permitam a dissipação de dúvidas e

contribuam para uma melhor saúde sexual ou reprodutiva;

- Incentivar a consulta pré-concepcional a todas as mulheres que desejem engravidar;

- Identificar e orientar os casais com infertilidade e com desajustes sexuais.

- Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo.

Estratégias

- Calendarização das consultas programadas de Planeamento Familiar;

- Convocação das mulheres sexualmente activas não utilizadoras da consulta de

Planeamento Familiar há mais de 1 ano;

- Convocação das mulheres que falhem o calendário de consultas recomendado pelas

orientações técnicas da DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE e pelos programas de rastreio

oncológico;

- Divulgação e distribuição gratuita de métodos contraceptivos a todas as utilizadoras da

consulta, em especial junto de adolescentes;

- Preenchimento do Boletim de Planeamento Familiar e da ficha clínica SCLINICO

médico e de enfermagem;

- Atualização de brochuras no âmbito deste programa;

- Convocação das utentes para a realização do Exame Global dos 15 anos e iniciar a

Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar;

- Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo.

- Divulgação e incentivo à utilização da Consulta Pré-Concepcional;

- Organização e actualização do dossier sobre Planeamento Familiar.

Metas


2013.010.01 Taxa de utilização de consultas médicas de

planeamento familiar 45% 45% 45%

2013.009.01 Taxa de utilização de consultas de enfermagem

de planeamento familiar 72% 72% 72%

2013.045.01 Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com

rastreio do cancro do colo do útero efectuado 65% 65% 65%





24

--- Taxa de utilização da consulta de PF para

aplicação de métodos contraceptivos: DIU;

Implante contraceptivo e SIUL.

1% 1% 1%

Quadro XIV – Indicadores de execução do programa Planeamento Familiar/Rastreio

Oncológico (Fonte SIARS)

Operacionalização


Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas


Onde Gabinetes de enfermagem

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m

Quadro XV – Operacionalização do Programa de Saúde da Mulher (Fonte SINUS,

SIARS)

3.1.7. Saúde Materna

A gravidez constitui um período especial na vida da mulher assim como de toda

a sua família. Contudo este mesmo período poderá também ser pautado por alguma

vulnerabilidade pelo que se deverá desenvolver um sistema de cuidados que

proporcione uma cobertura eficaz e a responsabilização dos futuros pais de forma a

conseguir um impacto positivo na qualidade de Saúde Materno-Fetal.

Torna-se pois fundamental o desenvolvimento por parte dos profissionais de um

programa específico de vigilância, tanto clínico como laboratorial, que promova um

aconselhamento, informação e apoio à grávida e família, de modo a assegurar o normal

decurso da gravidez, ou que permita detectar precocemente factores de risco

providenciando-se eficazmente um encaminhamento das complicações materno-fetais.

A natureza dos cuidados prestados à grávida, essencialmente de carácter

preventivo e de promoção da sua saúde, num período de especial sensibilidade de todo o

agregado familiar, faz do programa de Saúde Materna uma montra privilegiada da

actividade desenvolvida pela USF Famílias junto dos seus utentes; dos seus resultados,

bem como da satisfação das suas utilizadoras, vai depender muito do sucesso do

programa de Saúde Infantil e o acompanhamento da criança no primeiro ano de vida.





25

Equipa Responsável

- Dra Marisa Carvalho, Enf Marta Mota, SC Paula Belinha

População-alvo

Todas as mulheres grávidas inscritas na USF Famílias.

Objectivos

- Obter em 2020 uma taxa de cobertura de 90% em Saúde Materna na USF Famílias;


- Identificar precocemente novos casos de gravidez e promover o seu correcto

acompanhamento;

- Desenvolver a consulta de Saúde Materna de acordo com as normas da Direcção Geral

de Saúde;

- Registar os dados da grávida no Boletim de Saúde da Grávida bem como nas fichas

clínica e de enfermagem do SCLINICO;

- Detetar as gravidezes de risco e fazer a sua referenciação para a consulta hospitalar;

- Detetar as gravidezes de risco psicossocial e promover o seu encaminhamento para a

Consulta de Psicologia;

- Realizar a visitação domiciliária a grávidas de risco psicossocial;

- Realizar a visitação domiciliária a todas as puérperas vigiadas na USF Famílias e

todas as puérperas não vigiadas que o pretendam;

- Aplicar o programa de acompanhamento interno anual às grávidas inscritas na USF

Famílias.





26

Metas


--- Taxa de Cobertura de Saúde Materna 90 90 90

2013.011.01 Proporção de grávidas com 1ª consulta médica

de vigilância da gravidez, realizada no 1º

trimestre

90 90 90

2013.295.01 Proporção de puérperas com ≥5 consultas de

enfermagem de Saúde Materna durante a

gravidez e com consulta de revisão de

puerpério

90 90 90

2015.307.01 Proporção de grávidas que realizaram, pelo

menos um exame ecográfico durante o 1º

trimestre de gravidez

90 90 90




90 90 90




80 80 80

2015.310.01 Índice de realização de exames laboratoriais do

1º trimestre na gravidez 90 90 90





2013.296.01 Proporção de agregados familiares de

puérperas ou recém-nascidos que receberam

visita domiciliária de enfermagem

80 80 80

Quadro XVI – Indicadores de execução do Programa de Saúde Materna (Fonte

SINUS, SIARS)

Estratégias

- Promoção da consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF Famílias;

- Distribuição do BSG a todas as grávidas da USF Famílias;

- Distribuição a todas as grávidas do livro elaborado pela USF sobre evolução da

gravidez;

- Utilização das normas da Direção Geral de Saúde no protocolo da vigilância das

grávidas;

- Contacto telefónico/correio nas 48h posteriores à falta da grávida à consulta de SM;





27

- Preenchimento do BSG e ficha clínica do SCLINICO em todas as consultas;

- Utilização do protocolo da UCF SM para envio de grávidas de risco, e também para a

realização dos rastreios em vigor no 1º trimestre;

- Promoção da visitação domiciliária puerperal a todas as grávidas vigiadas na USF

Famílias,

- Ensino individual sobre aspectos inerentes ao desenvolvimento da gravidez, parto e

puerpério;

- Incentivo da participação das grávidas no Curso de Preparação para o Parto do ACES;

- Promoção de acções de formação aos profissionais no âmbito da SM;

- Actualização de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado na área de

Saúde Materna.

- Agendamento da visitação domiciliária para outro médico e enfermeiro que estejam ao

serviço, caso ocorra um novo nascimento e o respetivo médico/enfermeiro de família

estejam ausentes mais de 7 dias.




Onde Gabinetes médicos e de enfermagem

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual


Quadro XVII – Operacionalização do Programa de Saúde Materna (Fonte SINUS,

SIARS)

3.1.8. Saúde Infantil e Juvenil

O Programa de vigilância de Saúde Infantil e Juvenil é importante no sentido de

acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança desde o seu nascimento até á

sua vida adulta. Esta acção de vigilância procura identificar alterações no ciclo de vida

da criança e orientá-la, tal como aos seus pais, para aquisição de estilos de vida mais

saudáveis. A comunidade é influenciada por vários factores económicos, ambientais,

culturais e sociais que tendem a interferir com o crescimento de uma família e seus

constituintes, e que determinam a qualidade da saúde infantil e juvenil destes. Os





28

hábitos das crianças e jovens da nossa sociedade estão em constante mutação sendo

pertinente uma actualização de objectivos e estratégias.

É por isso necessário um esforço e um trabalho contínuo por parte dos

profissionais de saúde de forma a incentivar a comunidade a investir na vigilância e na

procura de comportamentos de saúde assertivos.

Equipa Responsável

- Dr. Fernando Mesquita, Enf Lucina Valentim, SC Paula Santos

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias, com idade inferior a 19 anos; eram 2200

em 31/12/2017, assim distribuídos pelos seus principais grupos etários:

# 0 – 11 M: 84 utentes # 1– 4A: 349 utentes # 5 – 9 A: 513 utentes

# 10 – 14 A: 590 utentes # 15 – 19 A: 664 utentes

Objectivos

- Obter em 2020 uma proporção de crianças com 6 ou mais consultas de vigilância no 1º

ano de 95%;

- Obter em 2020 uma proporção de crianças com 3 ou mais consulta médica de

vigilância no 2º ano de 95%


- Promover o atendimento a crianças e jovens em consulta programada de acordo com

as normas da Direcção Geral da Saúde e de forma a facilitar o cumprimento do Plano

Nacional de Vacinação;

- Efectuar diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia de vida, a todos os recém-nascidos

inscritos na USF Famílias, que ainda não o tenham efectuado;

- Incentivar a adopção de estilos de vida saudáveis através de ensinos personalizados;

- Realizar a visita domiciliária do RN após a alta hospitalar;

- Realizar visitação domiciliária programada a crianças ou jovens considerados como de

risco psico-social.





29

Metas

ID Indicadores

Metas

2018 2019 2020

2013.015.01 Proporção de recém-nascidos com consulta

domiciliária de enfermagem realizada até ao

15º dia de vida

90% 90% 90%

2013.014.01 Proporção de recém-nascidos com pelo

menos uma consulta médica de vigilância

realizada até aos 28 dias de vida

95% 95% 95%

2013.016.01 Proporção de crianças com pelo menos 6

consultas médicas de vigilância de saúde

infantil no 1º ano de vida

95% 95% 95%

2013.017.01 Proporção de crianças com pelo menos 3

consultas médicas de vigilância de saúde

infantil no 2º ano de vida

95% 95% 95%

2013.059.01 Proporção de crianças com 2 anos, com peso

e altura registado no último ano 90% 90% 90%

2013.031.01 Proporção de crianças com 7 anos, com peso

e altura registados no intervalo [5; 7[ anos 90% 90% 90%

2013.032.01 Proporção de jovens com 14 anos, com peso

e altura registados no intervalo [11; 14[ anos 85% 85% 85%

2013.057.01 Proporção de recém-nascidos, com

diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado

até ao sexto dia de vida

100% 100% 100%

Quadro XVIII – Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e Juvenil (Fonte

SINUS, SIARS)

Estratégias

- Promoção da consulta de Saúde Infantil e Juvenil junto dos utentes da USF Famílias;

- Calendarização das consultas de Saúde Infantil e Juvenil de acordo com a Direcção

Geral de Saúde e tendo em conta o Plano Nacional de Vacinação;

- Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, ficha clínica e de enfermagem do

SCLINICO em todas as consultas;

- Detecção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio

social, judicial, cuidados diferenciados ou outros;

- Articulação eficaz com o Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – Hospital S.

Sebastião no âmbito da UCF para a divulgação atempada da “Notícia de Nascimento”;





30

- Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com menos de 2 anos de vida,

que faltem à consulta de Saúde Infantil;

- Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças Plano Nacional de Vacinação

desactualizado;

- Realização da visita domiciliária a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias

até ao 15º dia de vida;

- Realização da visita domiciliária a crianças com Plano Nacional de Vacinação

desactualizado;

- Promoção do aleitamento materno através de educação para a saúde individual e em

grupo;

-Manutenção de parceria com a Escola E.B 2/3 Lourosa no projecto de promoção de

saúde no meio escolar “Educar para cuidar;

- Promoção de hábitos de leitura através da divulgação nas consultas de saúde infantil e

juvenil, às crianças e aos pais, do Programa Nacional de Leitura “Ler + dá Saúde”;

- Actualização de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado na área de

Saúde Infantil e Juvenil.




Onde Gabinetes médicos e de enfermagem

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual


Quadro XIX – Operacionalização do Programa Saúde Infantil e Juvenil (Fonte

SINUS, SIARS)

3.1.9. Diabetes Mellitus

A Diabetes Mellitus (DM) constitui uma das causas de morbilidade e

mortalidade nacionais que registou um dos mais importantes acréscimos na última

década. Vários estudos apontam para a DM como um factor de risco cardiovascular cuja





31

prevenção e controle adequados conduzem a uma diminuição das complicações

frequentes e graves frequentemente associadas.

Equipa responsável:

- Dra. Camila Pinto; Enf. Liliana Sousa; SC Ana Paula Brito

População-alvo

-Todos os utentes diabéticos inscritos na USF Famílias

Objectivos

- Até 2020, vigiar 90% dos diabéticos identificados e inscritos na USF Famílias


- Identificação de novos casos de Diabetes, seu correcto controlo e acompanhamento;

- Controlo e acompanhamento dos diabéticos já diagnosticados;

- Prevenção da ulceração do pé diabético e necessidade de amputação;

- Prevenção da Retinopatia diabética e da Nefropatia diabética;

- Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, a auto-

vigilância, autocontrolo e insulinoterapia;

- Actualização em Diabetologia dos profissionais de saúde.

Metas


2018 2019 2020

--- Proporção de utentes inscritos com

Diabetes 7,5 7,5 7,5

2013.038.01 Proporção de utentes com diabetes, com 1

HgbA1c por semestre 85 85 85

2013.039.01

Proporção de utentes com diabetes, com o

último registo de HgbA1c inferior ou igual

a 8,0%

75 75. 75

2013.091.01 Proporção de utentes com diabetes, com

idade inferior a 65 anos, com o último

42

42

42





32

registo de HgbA1c inferior ou igual a 6,5

%

2013.097.01 Proporção de utentes com diabetes, com

microalbuminúria no último ano 83 83 83

2013.035.01

Proporção de utentes com diabetes, com

pelo menos um exame dos pés registado no

último ano

88 88 88

2013.274.01

Proporção de utentes com diabetes tipo 2 e

indicação para insulinoterapia, a fazer

terapêutica adequada

85 85 85

2013.275.01

Proporção de utentes com novo

diagnóstico diabetes tipo 2 que iniciam

terapêutica com metformina em

monoterapia

82

82

82

2013.276.01

Racio entre a despesa facturada com

inibidores DPP-4 e a facturada com

antidiabéticos orais, em doentes com DM

tipo 2

24

24

24

2017.350.01 Custo com terapêutica do doente com

Diabetes Mellitus

300

300

300


Diabetes Mellitus controlado

263

263

263

2013.037.01

Proporção de utentes com diabetes, com

consulta de enfermagem de vigilância em

diabetes no último ano

90%

90%

90%

Quadro XX – Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus (Fonte SIARS)

Estratégias

- Divulgação da consulta de vigilância da Diabetes;

- Rastreio e diagnóstico precoce da Diabetes com base nos factores de risco: história

familiar, idade, doença cardiovascular prévia, obesidade, perímetro abdominal

aumentado, anomalias da glicemia e história obstétrica de risco;

- Convocação, por via telefónica ou postal, dos diabéticos em vigilância na USF

Famílias que faltem às consultas programadas;

- Prevenção e detecção precoce da Nefropatia Diabética, com pesquisa anual da

microalbuminúria;

- Prevenção e detecção precoce da Retinopatia Diabética através da referenciação a

Oftalmologia e/ou envio ao Programa de Rastreio da ARS Norte;

- Rastreio do pé diabético;





33

- Ensino individual sobre factores condicionantes de Diabetes, autocontrolo, hábitos de

vida saudáveis e técnicas de administração de insulina, com a finalidade do doente ser

capaz de adoptar uma atitude activa para com a doença;

- Promoção de acções de educação para a saúde dirigidas a novos utentes diabéticos:

Compreender a Diabetes, Alimentação do Diabético, Auto-controlo do Diabético,

Complicações da Diabetes e Pé Diabético;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde, com divulgação de

Normas de Orientação Clínica e Terapêutica da Direcção Geral de Saúde.





Quando Todo do Ano

Avaliação Anual

Tempo MF / EF: 20m e SC: 3m

Quadro XXI – Operacionalização do Programa Diabetes Mellitus (Fonte SINUS,

SIARS)

3.1.10. Hipertensão Arterial

Apesar da mortalidade por doenças cardiovasculares ter tido um decréscimo nos

últimos anos, continua a ser uma das principais causas de morte.

Os factores de risco são os principais responsáveis por esta elevada mortalidade

e a HTA é sem dúvida a que mais contribui para estes elevados números. Uma

população com HTA tem um risco 7 vezes maior de desenvolver Doença

Cerebrovascular e 3 a 4 vezes maior de ter Doença Isquémica Cardíaca do que uma

população normotensa.

Por conseguinte surge a importância do Programa de Hipertensão Arterial.

Todos os utentes hipertensos quando identificados são integrados nas listas de

hipertensos de cada Médico e Enfermeiro de Família e associados ao programa

“Hipertensão”.





34

Equipa Responsável

- Dra Olga Capela, Enf David Mota, Paula Brito

População alvo

Todos os Hipertensos inscritos na USF Famílias: 2449 hipertensos diagnosticados, dos

quais 2299 vigiados na USF em 31/12/2017

Objectivos

- Vigiar até 2020, 85% dos Hipertensos identificados e inscritos na USF Famílias.


- Identificação de novos casos de HTA, seu correcto controlo e acompanhamento;

- Controlo e acompanhamento dos hipertensos diagnosticados, utilizando as respectivas

fichas clínica e de enfermagem do SCLINICO;

- Promoção de ações de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, com

especial incidência junto dos hipertensos;

- Actualização em HTA dos profissionais de saúde da USF Famílias.

Metas


2018 2019 2020





35

-- Proporção de utentes inscritos na USF com

diagnóstico de HTA 20 20 20

--- Proporção de hipertensos com compromisso de

vigilância na USF 90 90 90

2013.018.01

Proporção de utentes com hipertensão arterial,

com pelo menos um registo de IMC nos últimos

12 meses 93 93 93

2013.019.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial,

com registo de pressão arterial em cada semestre 80 80 80

2013.020.01


com idade inferior a 65 anos, com pressão

arterial inferior a 150/90 mmHg

60 60 60

2015.316.01


com idade compreendida no intervalo [18; 65[

anos, com pressão arterial inferior a 140/90

mmHg

42 42 42

2013.023.01

Proporção de utentes com hipertensão arterial

(sem doença cardiovascular nem diabetes), com

determinação de risco cardiovascular nos últimos

3 anos

82 82 82


Hipertensão Arterial

72

72

72


Hipertensão Arterial controlada

77

77

77

Quadro XXII – Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial (Fonte

MINUF, SIARS)

Estratégias

- Rastreio oportunista e diagnóstico precoce de HTA dos utentes da USF Famílias;

- Detectar e controlar os hipertensos de acordo com os critérios de diagnóstico e

protocolo de vigilância preconizado pela Direcção Geral de Saúde.

- Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, através da realização do

exame periódico de saúde;

- Monitorizar trimestralmente os indicadores para identificação de não cumpridores na

aplicação MIM@UF;

- Entregar brochuras sobre factores de risco cardiovascular aos utentes da USF

Famílias;





36

- Desenvolver acções de Educação para a Saúde sobre estilos de vida saudável junto da

população e em especial dos utentes da USF Famílias;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde sobre HTA.





Quando Todo do Ano

Avaliação Anual

Tempo MF: 20m, EF: 15m e SC: 3m

Quadro XXIII – Operacionalização do Programa de Hipertensão Arterial (Fonte

SINUS, SIARS)

3.1.11 Patologia Respiratória Crónica e Profissional

O Plano Nacional Doenças Respiratórias 2012-2016 publicado pela Direcção

Geral de Saúde em 2012, apresenta como principais patologias respiratórias a Asma, a

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e o Síndrome de Apneia Sono (SAS).

Em 2011, as doenças respiratórias representam 11,6% das causas de morte em Portugal

e calcula-se que em 2030 a DPOC, será a 3ª causa de morte a nível mundial.

Cerca de 40% da população Portuguesa terá uma doença respiratória, tendo a

prevalência para cada patologia com a seguinte distribuição: Asma 10%, Rinite 25% e

DPOC 14,2% (nos indivíduos com mais de 40 anos) e no SAS de 20% (valor estimado,

porque não há estudos realizados na população Portuguesa). Aproximadamente 1 em

cada 10 adultos com mais de 40 anos sofre de DPOC, e a sua frequência aumenta com a

idade, atingindo 3 em cada 10 dos indivíduos com mais de 70 anos.

Este programa tem como principais objectivos uma maior atenção na detenção

de novos casos e melhoria dos registos, com vista a uma melhor caracterização destas

patologias e um melhor controlo destes doentes.

Equipa Responsável

Dra Marisa Carvalho, Enf Carla Paiva, Marta Fernandes





37

População-alvo

População inscrita na USF Famílias codificados com a patologia DPOC, Asma

Brônquica e Outras Doenças Respiratórias.

Objectivos

Em 2020 obter uma taxa de utentes com o diagnóstico de DPOC de 5%

Em 2020 obter uma taxa de utentes com o diagnóstico de Asma Brônquica de 3,5%


- Promover a deteção precoce de novos casos de DPOC e Asma Brônquica e assegurar

cuidados de saúde que permitam uma continuidade de cuidados no diagnóstico,

tratamento e reabilitação;

- Promoção de hábitos de vida saudáveis, nomeadamente através da evicção tabágica;

- Avaliação dos riscos ambientais e profissionais que possam envolver os utentes e vir a

causar aparecimento ou agravamento destas patologias respiratórias;

- Melhoria do controlo e acompanhamento do doente com DPOC, Asma Brônquica e

doenças associadas a risco profissional nomeadamente Suberose Pulmonar;

- Melhoria do acesso à reabilitação;

- Racionalização da prescrição das terapêuticas domiciliárias a utilizar na DPOC e

Asma Brônquica.

Metas

BI Indicadores Metas

2018 2019 2020

2013.47.01 Proporção de utentes com idade igual ou

superior a 14 anos, com quantificação dos

hábitos tabágicos nos últimos 3 anos

78% 80% 80%

2013.30.01 Proporção de utentes com diabetes ou com

doença respiratória crónica ou com doença

cardíaca crónica ou com idade superior a 65

anos, com a vacina da gripe prescrita ou

efetuada nos últimos 12 meses

48% 50% 55%

2013.77.01 Proporção de utentes com diagnóstico de

Asma 3,5% 3,5% 3,5%





38

2013.78.01 Proporção de utentes com diagnóstico de

DPOC 3% 4% 5%

2013.277.01 Proporção de utentes com idade igual ou

superior a 14 anos e com hábitos tabágicos,

a quem foi realizada consulta relacionada

com tabagismo, no último ano

22 25 25

2013.49.01 Proporção de utentes com DPOC, com pelo

menos um registo de avaliação de FeV1 nos

últimos 3 anos

46 55 60

Quadro XXIV – Indicadores de execução do Programa Patologia Respiratória

Crónica e Profissional (Fonte MIMUF)

Estratégias

- Diagnóstico e registo de todos os utentes da USF com DPOC e Asma Brônquica;

- Classificação da gravidade da DPOC de acordo com critérios clínicos e funcionais;

- Despistar sistematicamente o uso de tabaco em todos os utilizadores da USF Famílias;

- Incentivar à cessação tabágica, e orientar, quando necessário, os utentes para a

consulta específica de cessação tabágica;

- Divulgar entre os profissionais de saúde as normas para o diagnóstico, estadiamento e

tratamento do doente com DPOC e acompanhamento de acordo com o seu estádio de

doença;

- Divulgar entre os profissionais de saúde as normas para o diagnóstico e tratamento do

doente com Asma Brônquica;

- Referenciação para URAP do ACES EDV 1 para realização de espirometria simples

de modo sistemático, nas populações alvo e de risco acrescido, com registo do FEV1 no

processo clínico;

- Elaboração e divulgação de orientações educativas para a terapêutica e auto-controlo

do doente com DPOC, através da elaboração de brochuras dirigidas aos utentes da USF;

- Incentivo e divulgação da vacina antigripal nos doentes crónicos e com mais de 65

anos e sempre que indicado prescrever vacina antipneumocócica.





39

Operacionalização


Quem Médicos e Secretarias Clínicas

Como Programação pelo Utente ou Médico

Onde Gabinetes médicos

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo 20min para Médico, 3 min Secretária Clínica

Quadro XXV – Operacionalização do Programa Patologia Respiratória Crónica e

Profissional (Fonte SIARS)

3.1.12 Enfermagem Podológica

A Podologia é a ciência da área da saúde que estuda, previne, diagnostica e trata

as alterações dos pés e as suas repercussões no corpo humano. O pé é uma estrutura de

enorme importância para o nosso corpo, permitindo a interacção do corpo com o solo e

com o meio que nos rodeia, tornando-nos capazes de executar movimento e de captar e

perceber estímulos que nos são enviados pelo exterior.

No decorrer das consultas médicas e de enfermagem da USF Famílias, a equipa

verificou uma necessidade de articulação com a área de podologia, mais propriamente

para o auxílio do tratamento de onicomicoses. Como resposta surge a consulta de

Enfermagem de Podologia, que em colaboração com toda a equipa procura colmatar

esta carência e educar os utentes para a importância de um pé saudável para uma melhor

qualidade de vida.

Equipa Responsável

- Enf Lucina Valentim

População-alvo

Todos os utentes da USF Famílias; 11.903 utentes em 31/12/2017, tendo em conta a

prevalência de 2% da patologia na população





40

Objetivos

Em 2020 ter uma taxa de cobertura de 10% na consulta de enfermagem podológica da

USF Familias


- Identificação de novos casos que necessitem de consulta de Enfermagem de

Podologia;

- Acompanhamento dos casos já diagnosticados de forma a garantir continuidade de

cuidados de saúde;

- Elaboração de planos de cuidados de enfermagem para os frequentadores da consulta;

- Promoção de uma adequada articulação com médico / enfermeiro de família, e com

outros cuidados de saúde se necessário;

- Actualização em Podologia dos profissionais de saúde.

Estratégias

- Divulgação da consulta de Enfermagem de Podologia;

- Preenchimento da ficha clínica no SClínico em todas as consultas;

- Ensino individual sobre factores condicionantes da saúde podológica;

- Elaboração de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado da consulta

de enfermagem de podologia;

- Promoção de acções de formação aos profissionais de saúde.

Metas

Actividade 2018 2019 2020

Primeiras consultas de Enfermagem de Podologia no ano 10 10 10

Consultas seguintes de Enfermagem de Podologia no ano 30 30 30

Número de consultas anuais 40 40 40

Quadro XXVI – Indicadores de execução do Programa de Enfermagem Podológica





41

Operacionalização


Quem Enfermeiros e Secretarias Clínicas


Onde Sala de Tratamentos

Quando Todo o Ano

Avaliação Anual

Tempo EF: 60m e SC: 3m

Quadro XXVII – Operacionalização do Programa de Enfermagem Podológica

3.2. Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços

A USF Famílias está interligada em rede com os serviços dos Cuidados de

Saúde Primários (ACES Feira-Arouca), Cuidados de Saúde Secundários (CHEDV) e

colabora ainda, em parceria, com vários serviços/ instituições inseridos na comunidade.

3.2.1. Cuidados de Saúde Primários

3.2.1.1. ACES Feira-Arouca

A USF Famílias articula-se com o ACES Feira-Arouca nos termos definidos em

Manual de Articulação, quer na prestação de cuidados de saúde aos seus utentes, quer

na prestação de serviços de apoio administrativo e logístico ao seu normal

funcionamento.

- Cuidados Assistenciais

* USF e UCSP

Cuidados domiciliários a utentes esporádicos

* USP

Consulta de Avaliação da incapacidade

* URAP

Serviço de Psicologia (Consulta de Psicologia)

Serviço Social

Serviço de Nutrição

Centro de Diagnóstico Pneumológico de Santa Maria de Lamas (Consulta de

Tuberculose, BCG e Provas de Tuberculina)





42

Núcleo de Intervenção em Necessidades de Saúde Especiais (Consulta de

Desenvolvimento, Consulta de Fisioterapia)

* UCC

Consulta de Ostomizados

Curso de Preparação para a Parentalidade;

Curso de Recuperação no Pós-parto;

Curso de Massagem Infantil;

Apoio à Amamentação

Cuidados Continuados Integrados no Domicílio

* Gabinete do Cidadão

- Unidade de Apoio à Gestão (UAG)

3.2.2. Cuidados de Saúde Secundários

No que respeita os cuidados hospitalares, a USF Famílias, articula-se

preferencialmente com o Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga; a referenciação

dos doentes é feita por via electrónica utilizando a aplicação informática P1 Alert.

São excepção, as especialidades Dermatologia, Cirurgia Vascular e a Cirurgia

Plástica (CHVNG/E), a Estomatologia / Cirurgia Maxilo-Facial (CHP) e a patologia

oncológica com referenciação para o IPO - Porto.

3.3. Actividades na Comunidade

3.3.1. Programa de Apoio Integrado no Domicílio

- Projecto “Pontes entre Nós”

O crescente envelhecimento da população e o aumento da prevalência das

doenças crónicas conduz, entre outros factores, ao aumento progressivo e inevitável de

situações de dependência funcional de uma faixa significativa da população.

No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar,

nomeadamente situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da

idade do doente, surgem os Cuidados de Saúde no Domicílio, que envolvendo uma

equipa multidisciplinar, constituída por médico, enfermeiro, técnicos de serviço social,





43

entre outros profissionais da área da saúde, procuram garantir a máxima qualidade de

vida possível quer aos doentes quer aos seus cuidadores.

Se concertados com as estruturas comunitárias de apoio social, sejam IPSS ou a

própria Segurança Social, poderão desenvolver um adequado trabalho de suporte à vida

do doente dependente melhorando a sua qualidade, rentabilizando os recursos investidos

e dando um efectivo apoio ao cuidador do doente e sua família.

A USF Famílias desenvolveu um Projecto de Intervenção nesta área, em

parceria com o Centro Social de Lourosa, uma IPSS ao serviço da freguesia de Lourosa,

a que chamou de “Pontes entre Nós (PEN)”, de forma a colmatar a ausência de

cuidados integrados domiciliários.

Equipa responsável

- Dra Suzie Leandro, Enf Liliana Tavares, SC Paula Belinha

População-alvo

Todos os utentes inscritos na USF Famílias, não institucionalizados, que por situação

de doença crónica incapacitante, se encontram impossibilitados de se deslocarem do seu

domicílio e necessitam de cuidados integrados.

Objectivos

- Até 2020 acompanhar 30% doentes dependentes com necessidade de apoio integrado

no domicílio “Pontes entre Nós (PEN)”


- Assegurar um plano de cuidados que minimizem a duplicação de esforços nos

diferentes contextos (cuidados primários e secundários);

- Providenciar aos doentes dependentes e respectivas famílias o acesso ao apoio

integrado domiciliário;

- Assegurar o suporte médico, de enfermagem e social aos doentes em situação de

dependência e respectivas famílias, de forma articulada, diminuindo a recorrência a

serviços hospitalares;





44

- Rever e seguir boas práticas e normas de actuação de problemas frequentes e factores

de risco de doentes em situação de dependência no sentido da prevenção de situações

co-mórbidas e complicações;

- Promover acções de educação na comunidade que visem a melhoria da qualidade de

vida dos doentes dependentes e respectivas famílias.

- Combater solidão bem como o desgaste do cuidador através da visitação regular, em

determinados casos, da equipa de Voluntários do PEN.

Estratégias

- Identificação sistemática dos doentes dependentes inscritos na USF Famílias,

independentemente do seu grau de dependência e da sua idade;

- Utilização da “Ficha de Referenciação do PEN”, para identificação dos candidatos ao

programa e discussão da situação da equipa;

- Fazer a visitação domiciliária regular, mediante agendamento prévio, pela equipa do

PEN para avaliação da situação clínica;

- Articulação com a IPSS local, de forma a garantir o apoio domiciliário integrado;

- Revisão anual de panfletos informativos elaborados, que são entregues às famílias com

utentes dependentes e identificados pela USF Famílias.

- Identificação de famílias que possam beneficiar da visitação domiciliária pela equipa

de Voluntários do PEN.

- Reuniões periódicas com grupo de Voluntários da equipa do PEN para

acompanhamento, orientação e formação contínua.

Metas


--

Percentagem de doentes dependentes vigiados pela

equipa de cuidados domiciliários da USF Famílias 30% 30% 30%

Quadro XXVII – Indicadores de execução do Programa de Apoio Integrado no

Domicilio (Fonte SCLINICO)





45

Carga Horária

- 1h por semana de trabalho médico e 1h por semana de trabalho de enfermagem

permitindo a realização de 1 reunião quinzenalmente com os parceiros sociais e cerca

de 2 a 3 visitas domiciliárias de avaliação clínica, apoio ao cuidador e planificação de

cuidados ao doente acamado, num total de cerca de 20 reuniões de trabalho e 50

visitas domiciliárias por ano; 6 horas por ano destinadas à reunião/ formação com

voluntários do PEN.

3.3.2. Grupo de Trabalho de Humanização

O Plano de Ação do Grupo de Trabalho de Humanização, dirigido ao triénio de

2018-2020, procurará dar resposta à missão do GTH; a saber, promover e facilitar

iniciativas tendentes a melhorar a humanização na USF Famílias, investindo na

melhoria das condições de vida na USF, de modo a alcançar benefícios de saúde e

qualidade de vida dos utentes, familiares, profissionais e da comunidade.

Equipa Responsável

- Dra. Olga Capela, Enf. David Mota, SC Paula Santos

Objectivos gerais

- Identificar necessidades nas áreas de actuação do GTH de modo a propor anualmente à

Coordenação da USF Famílias, linhas orientadoras de uma política institucional de

humanização;

- Garantir a integração das várias intervenções de humanização na USF Famílias;

- Acompanhar a evolução das intervenções efetuadas;

- Pronunciar-se sobre propostas/planos elaborados por elementos da USF Famílias, que

incidam sobre o processo de humanização;

- Estimular a participação da comunidade e de entidades da sociedade civil nas ações de

humanização.

- Promover uma USF acolhedora e solidária. Promover a humanização.





46

Actividades Intervenientes Cronograma

- Actualizar o sítio da internet da USF Famílias GTH Mensalmente

- Editar o jornal da USF Famílias GTH Trimestralmente

- Actualizar o placard electrónico informativo GTH Semestralmente

- Fazer a gestão e divulgação de posters e

folhetos informativos GTH Jan a Dez

- Fazer a gestão da comunicação interna e

externa. GTH Jan a Dez

- Fazer a gestão das datas de dias comemorativos. GTH Jan a Dez

- Organizar uma actividade do tipo “Team

Building” GTH

No decorrer do

triénio

Organização gabinetes e armazéns GTH No decorrer do

triénio

Quadro XXIX – Actividades Programa Grupo Humanização

3.3.3. Projecto de Educação para a Saúde no Âmbito Escolar

Desde a sua génese que a USF Famílias contempla no seu plano de ação

atividades de educação para a saúde, com vista a aumentar a capacitação dos utentes,

para que estes diminuam os comportamentos nocivos e aumentem os estilos de vida

saudáveis. Estas intervenções têm-se mostrado mais eficientes quando são aplicadas em

idades mais jovens, uma vez que, muitas vezes, as crianças são os promotores da adoção

de comportamentos saudáveis nos agregados familiares.

Assim sendo, a USF Famílias pretende dar continuidade ao projeto “Educar para

Cuidar” durante os anos de 2018 – 2020. Contudo, este é um projeto dinâmico e que

sofre pequenas reestruturações anuais de acordo com os objetivos definidos entre a

USF e o Agrupamento de Escolas António Alves Amorim no início de cada ano letivo.

Estas alterações têm como objetivo a melhoria contínua do projeto e a sua adequação às

necessidades sentidas pelos profissionais de saúde e professores ao longo do último ano.





47

Equipa responsável

- Núcleo de Internos da USF Famílias em colaboração com o Coordenador da USF

Famílias.

Entidades parceiras

- Agrupamento de Escolas António Alves Amorim

Público alvo

Todos os estudantes do Agrupamento de Escolas António Alves Amorim, com especial

enfoque nos estudantes do 5 e 8º ano da Escola EB 2,3 António Alves Amorim.

Objetivos

- Capacitar os jovens abrangidos pela USF Famílias no seu autocuidado, na adoção de

estilos de vida saudáveis e na evicção de comportamentos de risco;

- Debater com os adolescentes as mudanças características da sua faixa etária e a prática

de uma atividade sexual segura e sem riscos;

- Envolver os educadores (docentes e encarregados de educação/pais) no processo de

sensibilização, discussão e apoio dos jovens;

- Estimular a equipa de saúde a desenvolver estratégias de comunicação adequadas à

sua população, através do conhecimento da realidade local.

Estratégias

- Realização de workshops acerca das temáticas envolventes à adolescência em períodos

chave do percurso escolar;

- Comunicação com o corpo docente da escola através de um contacto fácil e

agendamento de reuniões com o interlocutor do projeto a nível escolar;

- Adequar o projeto às necessidades sentidas pela escola e pelos profissionais de saúde;

- Publicitar o projeto em ações desenvolvidas pela USF Famílias (Ex: Jornal da USF);

- Demonstrar as tarefas realizadas pelos jovens nas ações de formações nos espaços

comuns da USF Famílias, de forma a aumentar a aproximação entre os profissionais de

saúde e os seus utentes.





48

Atividades a desenvolver

- Workshops aos alunos do 5º ano sobre os temas: autoestima e bullying em contexto

escolar; alimentação saudável e prevenção da obesidade e consumo de tabaco, álcool e

outras drogas;

- Workshops aos alunos do 8º ano sobre os temas: métodos contracetivos; consumo de

tabaco, álcool e outras drogas e sexualidade e identidade de género.

- Reuniões periódicas com o interlocutor do projeto a nível escolar para determinar

estratégias, planear intervenções, efetuar balanço e resolução de eventuais problemas;

- Realização de atividades adicionais dirigidas a um grupo específico de alunos de

acordo com as necessidades sentidas pelas escolas do agrupamento.

Metas

Indicador

2017/2018

2018/2019

2019/2020

Workshops desenvolvidos na Escola Dr.

António Alves Amorim 6 6 6

Nº de reuniões na Escola Dr. António Alves

Amorim 3 3 3

Quadro XXX – Indicadores de execução do Programa Educar Para Cuidar





49

4. DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE

A USF Famílias considera fundamental a prestação de Cuidados de Saúde

segundo os parâmetros de Qualidade e Excelência organizando nesse sentido os

recursos disponíveis de forma mais efetiva em resposta às necessidades dos utentes

assim como às dos seus profissionais de saúde.

A atuação da USF Famílias na área da Qualidade abrange 3 eixos principais:

Qualidade organizacional e clínica

Satisfação dos utentes

Satisfação dos profissionais

Equipa Responsável: Conselho Técnico USF Famílias

4.1. Qualidade Organizacional e Clínica

4.1.1. Planos de Acompanhamento Interno

A equipa definiu para o triénio de 2018-2020 dois Planos de Acompanhamento

Interno (PAI), Acessibilidade e Hipertensão Arterial. São auditorias internas, de base

institucional, com envolvimento de todos os grupos profissionais, o primeiro com o

objectivo de monitorização de vários indicadores para as consultas médicas e de

enfermagem de iniciativa do utente e o segundo de avaliar a qualidade assistencial dos

utentes hipertensos inscritos e vigiados na USF Famílias.

O PAI Acessibilidade é aplicado mensalmente e, na primeira 2ª feira é feita a

colheita dos dados pela equipa auditora no agendamento do programa informático

SINUS em uso na USF Famílias e registados em documento criado para o efeito. Os

resultados são apresentados e discutidos na Reunião Semanal multiprofissional para

adopção de medidas correctoras sempre que os resultados o justificarem.

O PAI Hipertensão Arterial é aplicado utilizando critérios definidos segundo as

recomendações da Direcção Geral da Saúde e os dados são obtidos a partir dos

programas informáticos SClínico médico e de enfermagem, com pesquisa no programa

de Hipertensão Arterial.





50

Com uma periodicidade anual, é seleccionada uma amostra aleatória de 30 utentes

hipertensos inscritos e vigiados na USF por médico. A recolha dos dados é da

responsabilidade da equipa auditora e efectuada através do preenchimento de uma

grelha de registo, simples e de rápida execução. Anualmente proceder-se-á à análise,

divulgação e discussão dos resultados.

Actividade PAI

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Grelha de registo

Onde USF

Quando Mensal/Anual

Avaliação Equipa Auditora com periodicidade mensal/anual de acordo com o

cronograma

Quadro XXXI – Operacionalização do Programa Desenvolvimento da Qualidade

4.1.2. Projectos de Melhoria Contínua da Qualidade

Um dos objectivos primordiais da USF Famílias passa pela melhoria contínua da

qualidade no serviço prestado aos utentes inscritos. Como tal, tem programado para

2018-2020 para além do PAI, a realização de cinco auditorias internas:

Avaliação da Qualidade dos Cuidados aos utentes com Diabetes

- Equipa auditora: Camila Pinto, Liliana Sousa, Ana Paula Brito

Avaliação da Qualidade dos Cuidados às utentes grávidas

- Equipa auditora: Marisa Carvalho, Marta Mota, Paula Belinha

Avaliação da Qualidade da Prescrição Crónica

- Equipa auditora: Camilo Silva, Marisa Pinto, Marta Magalhães

Avaliação da Qualidade dos Cuidados aos utentes dependentes crónicos

- Equipa auditora: Suzie Leandro, Liliana Sousa, Paula Belinha

Avaliação da confidencialidade e privacidade do utente

- Equipa auditora: Camilo Silva, Marta Mota, Paula Santos





51

Triénio 2018-2020

Actividade /Mês J F M A M J J A S O N D Acessibilidade

Hipertensão Arterial

Diabetes Mellitus

Saúde Materna

Prescrição crónica

Dependentes Crónicos

Confidencialidade e

Privacidade utente

Quadro XXXII – Cronograma de Auditorias Internas, incluindo os PAI

Actividade Auditorias Clínicas e Organizacionais

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicos

Como Questionário

Onde USF

Quando Todo o Ano

Avaliação Equipas auditoras com periodicidade mensal/anual de acordo com

cronograma

Quadro XXXIII – Operacionalização do Programa de Desenvolvimento da Qualidade

4.2. Avaliação da satisfação dos Utentes

A USF Famílias faz a avaliação anual da satisfação dos seus utentes, mediante a

aplicação de um questionário no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários e de

preferência validado para a população portuguesa.

Inclui também a elaboração anual do relatório da análise e avaliação das

reclamações e sugestões recolhidas no Livro de Reclamações da USF e na Caixa de

Sugestões existente no seu espaço público bem como elogios ou exposições.





52

Todos os resultados são discutidos em Reunião da Equipa de Profissionais e

juntamente com as conclusões serão divulgadas e incluídos no relatório de Actividades

da USF.

INDICADOR 2018 2019 2020

Percentagem de utentes satisfeitos/Total de inquiridos

x100 75 75 75

Nº total de reclamações/ano 10 <10 <10

Quadro XXXIV – Indicadores de execução da avaliação da satisfação dos utentes

Actividade Satisfação dos utentes

Quem Secretárias Clínicas

Como Questionário de Satisfação; Reclamações, Sugestões e Elogios

Onde USF

Quando Outubro

Avaliação Conselho Técnico com periodicidade anual

Quadro XXXV – Operacionalização da avaliação da satisfação dos utentes

4.3. Avaliação da satisfação dos Profissionais

A satisfação dos profissionais é avaliada através da aplicação anual de um

questionário de satisfação. Todos os resultados são discutidos em Reunião da Equipa de

Profissionais e juntamente com as conclusões serão divulgadas e incluídos no relatório

de Actividades da USF

INDICADOR 2018 2019 2020

Percentagem de profissionais satisfeitos /Total de

profissionais x100 75 75 75

Quadro XXXVI – Operacionalização da avaliação da satisfação dos profissionais

4.4 Avaliação da satisfação com o Atendimento do Secretariado

A USF Famílias implementou a realização de um inquérito ao utente sobre a sua

satisfação com o atendimento do secretariado clínico. Todos os resultados são





53

discutidos em Reunião Multidisciplinar, sendo os seus resultados e conclusões

divulgados e incluídos no Relatório de Actividades anual.

INDICADOR 2018 2019 2020

Percentagem de utentes satisfeitos com o

atendimento do secretariado/Total de inquiridos

x100

75 75 75

Quadro XXXVII – Operacionalização da avaliação da satisfação com o atendimento

do secretariado





54

5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA

A Formação Contínua, definida como o processo através do qual os profissionais

de saúde se mantêm actualizados, integra o conjunto de actividades desenvolvidas com

o objectivo de renovação, incrementação e actualização das suas capacidades

individuais.

Tratando-se de uma actividade necessária à evolução qualitativa dos cuidados de

saúde, proporciona não só a permanente adequação de conhecimentos, capacidades e

atitudes mas também constitui um elemento importante para a satisfação profissional

possibilitando a avaliação cruzada e a comparação de métodos e resultados,

promovendo a melhoria do desempenho individual e da equipa.

Equipa responsável

Dra Camila Pinto, Enf Lucina Valentim, Paula Santos

População alvo

- Todos os profissionais da USF Famílias

Objectivos

- Que todos os profissionais da USF Famílias participem em pelo menos 80% das suas

reuniões de trabalho

- Actividade formativa em 60% das reuniões de trabalho

- Definição anual de áreas formativas prioritárias para a equipa da USF Famílias


- Aplicação de inquérito para avaliação das necessidades formativas individuais dos

profissionais da USF bem como as necessidades colectivas da equipa;

- Dinamização de reuniões clínicas, de periodicidade semanal, com disponibilidade de

tempo para avaliação de processos/procedimentos de trabalho diário incluindo a

discussão de casos clínicos, a abordagem de problemas da prática clínica pelos próprios





55

elementos do grupo e a partilha de conhecimentos adquiridos nos diferentes eventos

científicos;

- Dinamização de reuniões clínicas, de periodicidade quinzenal para apresentação e

discussão de Normas de Orientação Clínica (NOC) da Direcção Geral de Saúde

(DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE) na sua versão definitiva em colaboração com o

Núcleo de Internos USF Famílias (NIUF);

- Elaboração de protocolos de investigação e de Avaliação e Garantia da Qualidade que

envolva toda a equipa da USF.

Metas

Indicadores Metas

2018 2019 2020

Total de Reuniões multidisciplinares 44 44 44

Nº sessões clínicas multidisciplinares – Temas de

Revisão, Casos Clínicos, Journal Club, etc. 25 25 25

Quadro XXXVIII – Cronograma de actividades do Programa Formação (reuniões)

Estratégias

- Avaliação anual das necessidades formativas dos profissionais através dos respectivos

Planos Individuais de Formação;

- Avaliação anual das necessidades colectivas da equipa;

- Dinamização de reuniões multidisciplinares de periodicidade semanal para avaliação

de processos/procedimentos de trabalho diário incluindo a discussão de casos clínicos, a

abordagem de problemas da prática clínica pelos próprios elementos do grupo e a

partilha de conhecimentos adquiridos nos diferentes eventos científicos;

- Dinamização de reuniões, de periodicidade mensal para apresentação e discussão de

protocolos de actuação no âmbito dos programas de intervenção da USF;

- Participação em acções de formação, com carácter regular, no âmbito do Team

Building;

- Integração na sua equipa Internos de Medicina Geral e Familiar, Internos do ano

comum e alunos das Faculdades de Medicina e de Enfermagem.

unidade de saÚde familiar famÍlias - usf-familias.comusf famÍlias 0-4 anos 208 225 5-9 anos 251...

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