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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA
UMA VISÃO ECOLÓGICA DA OBESIDADE NO BRASIL: ANÁLISE A PARTIR DOS DADOS DA PESQUISA DE ORÇAMENTOS FAMILIARES –
2002/2003
JACKELINE CHRISTIANE PINTO LOBATO
Orientador: Profº. Dr. Antonio José Leal Costa
RIO DE JANEIRO 2006
Dissertação apresentada ao Núcleo deEstudos de Saúde Coletiva e aoDepartamento de Medicina Preventivada UFRJ como requisito parcial para aobtenção do título de Mestre em SaúdeColetiva
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22
UMA VISÃO ECOLÓGICA DA OBESIDADE NO BRASIL: ANÁLISE A PARTIR DOS DADOS DA PESQUISA DE ORÇAMENTOS FAMILIARES –
2002/2003
JACKELINE CHRISTIANE PINTO LOBATO
Aprovada em 15 de março de 2006
BANCA EXAMINADORA __________________________________________________ Profº. Luis Guillermo Coca Velarde, DSc.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE __________________________________________________ Profª.Cristina Pinheiro Mendonça, DSc.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE __________________________________________________ Profª. Glória Valéria da Veiga, DSc.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO _________________________________________________ Profº. Roberto Medronho, DSc.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO RIO DE JANEIRO
2006
Dissertação apresentada ao Núcleo deEstudos de Saúde Coletiva e aoDepartamento de Medicina Preventivada UFRJ como requisito parcial para aobtenção do título de Mestre em SaúdeColetiva
33
A Deus, sempre presente em todos os momentos da minha vida.
À minha família, meu amor, meu filho e amigos, pelo apoio e
compreensão.
AGRADECIMENTOS
44
Ao meu orientador Zeca, pela dedicação, apoio, paciência,
compreensão, incentivo e amizade.
À amiga Deolinda, pela amizade e ajuda com os dados.
Aos amigos do mestrado, pela amizade e estudo coletivo.
Aos professores do NESC, pela ajuda e amizade.
Ao professor Guillermo, por todo apoio e incentivo ao longo dos
anos de convivência.
Ao amigo Júlio César Silva Rodrigues, pelo amor, carinho e ajuda
na revisão do texto.
À nova amiga Vanessa Espi, pela ajuda na revisão do texto.
À professora Rosely Sichieri, pela valiosa contribuição.
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudo.
55
“Não andeis ansiosos pelo dia
de amanhã, pois o amanhã se
preocupará consigo mesmo”
(Mateus 6:34)
RESUMO
66
Introdução: A obesidade é um importante problema de saúde pública e sua
prevenção e controle devem ser realizados tendo como foco os fatores
ambientais. Objetivos: Avaliar a correlação entre o padrão alimentar e a
prevalência de obesidade na população adulta das capitais brasileiras, sob uma
perspectiva ecológica. E estudar a relação entre as variações no Índice de
Massa Corporal (IMC) médio e a prevalência de obesidade na população.
Método: Os dados foram obtidos a partir da Pesquisa de Orçamentos
Familiares realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, no
período de julho de 2002 a junho de 2003. Foram calculados o IMC médio e a
prevalência de obesidade (IMC ≥ 30,0 kg/m2) dos indivíduos de 20 a 59 anos,
para cada capital do Brasil. A associação entre o padrão alimentar e a
prevalência de obesidade foi investigada por meio do coeficiente de correlação
de Spearman. Para a associação com o IMC médio foi utilizado o coeficiente
correlação de Pearson e um modelo de regressão linear simples. Realizou-se
análises separadamente por gênero. Resultados: A prevalência de obesidade
variou de 5,11% a 13,61% entre as mulheres e de 5.22% a 17.57% entre os
homens. Para as mulheres, constataram-se correlações positivas entre o grupo
do açúcar e refrigerante (rs=0.600; p=0.001), refeições prontas (rs=0.39; p=0.05)
e batatas (rs=0,396; p=0,045). Não foi encontrada nenhuma associação entre os
homens. Com relação ao IMC, as correlações observadas para as mulheres (r =
0,855 e r = 0,589) foram mais expressivas em relação aos homens (r = 0,595 e
r = 0,045) em todas as análises. Para os homens, cada variação de 1 unidade
de IMC reduziria a prevalência de obesidade em 3,99 % (IC: 1,723 – 6,266) e
para as mulheres 3,44 % (IC: 2,558 – 4,319). Conclusão: Os resultados
encontrados confirmam correlações importantes, tanto para o padrão alimentar,
quanto para o IMC médio. Assim, devem ser enfatizadas medidas de prevenção
da obesidade que focalizem toda população, e não somente a parcela de
indivíduos que já se encontram com o IMC elevado.
Palavras-chave: pesquisa de orçamentos familiares, obesidade, padrão
alimentar, estratégias de prevenção populacional, estudo ecológico.
77
ABSTRACT Introduction: Obesity is an important public health problem. Control of obesity
must focus on environmental factors. Objectives: To evaluate food intake and
the prevalence of obesity within the urban adult population of Brazil. And to
examine the relation between the prevalence of obesity and mean body mass
index (BMI) among urban adult populations. Methods: Data was gathered from
the 2002-2003 National Household Budget Survey. Age-standardized
prevalence of obesity – BMI > 30 kg/m2 - was calculated for adults 20 to 59
years old based on data from 26 capitals of Brazil. Spearman correlation
coefficients were done to investigate food intake and prevalence of obesity. For
the other association it was utilized Pearson correlation coefficients and linear
regression techniques. All analysis were stratified by sex. Results: Prevalence
of obesity varied from 5.11% to 13.61% among women and 5.22% to 17.57%
among men. For women, statistically significant correlations between prevalence
of obesity and the group of sugar and soft drinks (rs=0.600; p=0.001), ready-to-
eat meals (rs=0.39; p=0.05) and potatoes (rs=0,396; p=0,045) were observed.
No associations were observed for men. Prevalence of obesity was positively
correlated with mean BMI among both women (r=0.855; p<0.001) and men
(r=0.595; p<0.001). For males and females, a reduction of 1 unit of mean BMI
would lower the prevalence of obesity, on average, in 3.9 % (95%IC: 1.7-6.3)
and 3.4 % (95%IC: 2.6-4.3), respectively. Conclusions: There were observed
important correlations between prevalence of obesity and food intake, as well as
for mean BMI. Such findings point out the appropriateness of targeting whole
populations in order to prevent and control obesity in Brazil.
Key words: National Household Budget Survey, obesity, dietary pattern,
strategies of population prevention, ecological study.
LISTA DE TABELAS
88
1.1 ARTIG
O 1
1.2
1.3 TABELA 1
1.4 Age - standardized prevalence of obesity by sex in Brazil and selected Brazilian capitals. Adults aged 20-59 years old, 2002 / 2003.............................................................................................
1.5
1.6 TABELA 2
1.7 Mean household relative participation (%) of foods and groups of food in the total energy availability and total energy availability per capita in Brazil and selected capitals, 2002-2003…………….……………………….….............................
.........
1.8
1.9 TABELA 3
1.10 Spearman’s correlation (rs) between the relative participation of some food and groups of food in the total energy intake (%) and the adult age-adjusted prevalence of obesity in 26 capitals of Brazil, by sex group, 2002-2003……………………………...........
1.1
1.12
1.13 ARTIG
O 2
1.14
1.15 TABELA 1
1.16 Correlação linear (Pearson) entre a o IMC médio total e parcial e a prevalência de obesidade na população adulta (20 a 59 anos) residente em 26 capitais do Brasil, em 2002-2003, segundo sexo e faixa etária..........................................................
1.17
1.18 TABELA 2
Análise de regressão linear bivariada da prevalência de 1.19
99
LA 2 obesidade em função do IMC médio (total e parcial), segundo
gênero e faixa etária nas 26 capitais do Brasil, 2002-
2003..............................................................................................
1.20
101
LISTA DE FIGURAS 1.21 ARTI
GO 1
1.22
1.23
1.24 FIGURA 1
1.25 Scatter plot and linear regression curve for the association between the relative the relative participation of sugar and soft drinks in the total energy intake (%) and the age-standardized prevalence of obesity among women aged 20-59 years old in 26 capitals of Brazil, 2002/2003…………………………………………
1.26
1.27
ARTIGO 2
1.28
1.29
1.30 FIGURA 1
1.31 Correlação entre o IMC médio e a prevalência de obesidade em 26 capitais brasileiras (mulheres – 20 a 59 anos) .........................
1.32
1.33 FIGURA 2
Correlação entre o IMC médio parcial e a prevalência de
obesidade em 26 capitais brasileiras (mulheres – 20 a 59
anos)...............................................................................................
1.34
1.35 FIGURA 3
Correlação entre o IMC médio e a prevalência de obesidade em
26 capitais brasileiras (homens – 20 a 59 anos) ...........................
1.36
1.37 FIGURA 4
Correlação entre o IMC médio parcial e a prevalência de
obesidade em 26 capitais brasileiras (homens – 20 a 59 anos) ...
1.38
LISTA DE ABREVIATURAS
111
EUA Estados Unidos
ENDEF Estudo Nacional da Despesa Familiar
FAO Food and Agricultural Organization
IOTF Força Tarefa Internacional
IMC Índice de Massa Corporal
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MONICA Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease
NCHS National Center of Health Statistic
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
NAFO Nível de Atividade Física Ocupacional
OMS Organização Mundial de Saúde
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
PNSN Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
PPV Pesquisa de Padrões de Vida
TACO Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos
UF Unidades da Federação
121
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVOS 4
2.1 Objetivo Geral 4
2.2 Objetivos Específicos 4
3 REVISÃO DA LITERATURA 5
3.1 Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 5
3.2 As transições epidemiológica, demográfica e nutricional 6
3.3 Obesidade 8
3.3.1 Evolução da prevalência de obesidade 9
3.3.2 Fatores associados à obesidade 10
3.3.2.1 Fatores Dietéticos 11
3.3.2.2 Prática de Atividade Física 16
3.3.3 Conseqüências da obesidade 18
3.4 Estratégias de prevenção da obesidade 21
4 METODOLOGIA 24
5 RESULTADOS 28
5.1 Artigo 1 29
5.2 Artigo 2 44
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 61
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 62
131
8 ANEXO 69
APRESENTAÇÃO
Esta dissertação foi elaborada utilizando-se dados da Pesquisa de
Orçamentos Familiares – 2002/2003, realizada pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística, e visou correlacionar o padrão alimentar das capitais
brasileiras com a respectiva prevalência de obesidade, em adultos.
Na revisão de literatura, são abordados os conceitos de transição
epidemiológica, demográfica e nutricional; a evolução da prevalência de
obesidade e seus fatores associados; e as estratégias de prevenção da
obesidade.
Os resultados são apresentados sob a forma de dois artigos científicos.
O primeiro artigo tem como título: “Food intake and prevalence of obesity in
Brazil, 2002 – 2003: An ecological analysis”, e teve como objetivo correlacionar
o padrão alimentar e a prevalência de obesidade em adultos das capitais
brasileiras, a partir de um estudo ecológico. O segundo artigo é intitulado:
“Correlação entre o Índice de Massa Corporal (IMC) médio da população e a
prevalência de obesidade nas capitais brasileiras – 2002/2003”, no qual se
estudou a relação entre as variações no IMC médio e a prevalência de
obesidade na população adulta, residente nas capitais brasileiras.
Nas considerações finais são apresentadas as conclusões do presente
trabalho e seus possíveis desdobramentos.
141
1 INTRODUÇÃO
As modificações ocorridas no perfil nutricional da população têm
colocado a obesidade em papel de destaque no quadro epidemiológico
mundial, de tal forma que a Organização Mundial de Saúde (OMS) a tem
considerado uma epidemia global. Por ser um importante problema de saúde
pública, que atinge todas as classes sociais, idades e etnias, a obesidade deve
ser prevenida e tratada o mais precocemente possível (CORONELLI &
MOURA, 2003; GERBER & ZIELINSKY, 1997; JEFFERY & UTTER, 2003;
MONTEIRO, CONDE & POPKIN, 2001a; RAMAN, 2002; STEIN & COLDITZ,
2004).
A obesidade pode ser entendida, de uma forma simplificada, como o
desequilíbrio entre a ingestão alimentar e a atividade física gerando um balanço
energético positivo (SCHIERI, 1998; STEIN & COLDITZ, 2004).
Muito ainda precisa ser estudado para que haja o entendimento sobre
como as modificações nos âmbitos populacional e individual irão influenciar na
gênese da obesidade e na sua crescente incidência em todo o mundo. Porém,
sabe-se que os padrões alimentares e de atividade física são os principais
fatores modificáveis que podem servir para prevenção e tratamento da
obesidade (OMS, 2004).
O ganho de peso pode ser considerado uma resposta fisiológica normal
a um ambiente “obesogênico”, ou seja, indutor de hábitos alimentares não
saudáveis e do sedentarismo. Portanto, muito se tem falado sobre estratégias
de prevenção, relacionadas, principalmente, a intervenções no nível
populacional, dado que ações focalizadas somente nos indivíduos sob risco
podem ser insuficientes (EGGER & SWINBURN, 1997; OMS, 2004). Assim, a
prevenção e o controle da obesidade devem enfocar os ambientes sociais,
culturais, políticos, físicos e estruturais que influenciam o estado nutricional da
população (OMS, 2004).
Embora a obesidade esteja relacionada a fatores genéticos e ambientais,
o rápido aumento em sua prevalência em todo o mundo sugere que os fatores
151
ambientais, e não os genéticos são os principais responsáveis pela epidemia
em curso (JEFFERY & UTTER, 2003; OMS, 2004; STEIN & COLDITZ, 2004).
Ao longo do tempo, tem-se observado modificações significativas no
padrão alimentar da população, com elevação do consumo de gorduras e
açúcares e uma redução no consumo de cereais e fibras, associadas ao
aumento na prevalência da obesidade (MONTEIRO, MONDINE, & COSTA,
2000; POPKIN, 2001; STEIN & COLDITZ, 2004). Dessa forma, torna-se
importante o monitoramento do consumo alimentar populacional, como meio de
fornecer subsídios para que sejam formuladas ações de prevenção e
tratamento tanto dos déficits nutricionais, quanto das doenças crônico-
degenerativas, entre elas a obesidade.
Tendo em vista a crescente epidemia de obesidade em todo o mundo, a
realização de inquéritos alimentares nacionais é extremamente importante,
como forma de monitorar o estado nutricional da população. Além disso, pode
proporcionar dados para o estabelecimento de políticas públicas. Portanto, é
necessário o entendimento da dinâmica que rege o estado nutricional de uma
população, principalmente no Brasil - cujas desigualdades sociais são evidentes
- para que sejam formuladas e realizadas ações efetivas, garantindo a
segurança nutricional de todos.
No Brasil são realizadas regularmente as Pesquisas de Orçamento
Familiar (POF), coordenadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), as quais constituem importantes fontes para a obtenção de indicadores
do padrão alimentar brasileiro (LEVY-COSTA et al., 2005).
Ações que visam a promoção de saúde estão cada vez mais enfocando
a mudança de hábitos de vida para toda a população, propondo-se a garantir
uma melhor qualidade de vida a todos, e não somente a uma parcela sob um
maior risco de adoecimento. A falta de motivação dos indivíduos chamados
“normais” à modificação de seus hábitos de vida é a principal limitação da
estratégia populacional. Porém, observou-se que o enfoque na redução do
Índice de Massa Corporal (IMC) médio de uma população seria uma boa forma
161
de reduzir a sua respectiva prevalência de obesidade (ROSE & DAY, 1990;
OMS, 2004). Entretanto, não há, até o momento, evidências empíricas acerca
das relações entre a distribuição do IMC e a prevalência da obesidade na
população brasileira.
No entanto, para que sejam formuladas ações efetivas para a prevenção
e o controle da obesidade, é necessário que haja o conhecimento dos principais
fatores de risco modificáveis. As modificações nos padrões alimentares e nas
práticas de atividade física são consideradas os principais responsáveis pelo
crescente aumento da obesidade no Brasil e no mundo. Porém, ainda existem
algumas controvérsias em relação aos aspectos qualitativos da dieta
relacionados ao desenvolvimento da obesidade. Alguns estudos ecológicos têm
demonstrado que um elevado consumo de gordura está relacionado à
obesidade, enquanto outros consideram o aumento no consumo de açúcar
simples como o principal responsável. Adicionalmente, sugere-se que a
industrialização e o aumento do consumo de alimentos fora de casa também
seriam fatores a serem investigados. Dessa forma, investigar, no âmbito
populacional, a correlação entre o padrão alimentar brasileiro e a prevalência de
obesidade pode fornecer subsídio a outros estudos que focalizem na relação
entre dieta e obesidade.
Portanto, a POF 2002-2003 consiste em uma valiosa fonte de dados
secundários para a realização de pesquisas sobre a obesidade no Brasil, visto
que se trata de um inquérito de base populacional o qual possui dados
antropométricos e alimentares. Assim sendo, os resultados obtidos no presente
estudo podem subsidiar ações que visem, em última instância, contribuir para a
melhoria da qualidade de vida da população.
2 OBJETIVOS
171
2.1 Objetivo Geral Avaliar a correlação entre o padrão alimentar e a prevalência de obesidade na
população adulta das capitais brasileiras, em 2002-2003, sob uma perspectiva
ecológica.
2.2 Objetivos Específicos
- Descrever o padrão alimentar das capitais brasileiras e grandes regiões, em
2002-2003;
- Descrever a distribuição das curvas de Índice de Massa Corporal (IMC) da
população adulta das capitais brasileiras, para ambos os gêneros e faixa etária,
em 2002-2003;
- Examinar a relação entre o IMC médio e a prevalência de obesidade na
população adulta das capitais brasileiras, em 2002-2003.
3 REVISÃO DA LITERATURA
181
3.1 Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)
A realização de pesquisas nacionais de base populacional se faz de
extrema importância para traçar o perfil do país, em relação ao estado
nutricional, socioeconômico, e outras questões relevantes para a saúde pública.
As Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF) têm como objetivos
mensurar as estruturas de consumo, dos gastos e rendimentos das famílias,
possibilitando conhecer as condições de vida da população brasileira. Além
disso, permite traçar o perfil nutricional da população, bem como seus gastos
com alimentação. Tal pesquisa possui múltiplas aplicações, tanto na gestão
pública quanto no setor privado, uma vez que contribui para estabelecer
prioridades na área social, garantindo melhorias na qualidade de vida da
população (IBGE, 2004a).
Em comparação às outras pesquisas de âmbito nacional sobre
orçamentos familiares, tais como o Estudo Nacional da Despesa Familiar –
ENDEF- 1974/75 e as POFs realizadas em 1987/88 e 1995/96, a POF –
2002/03 apresenta dados referentes também às áreas rurais e de aquisições
não monetárias. Assim sendo, obtiveram-se resultados para o Brasil, grandes
regiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e as populações
residentes nas áreas urbana e rural. Com relação às regiões metropolitanas e
às capitais das Unidades da Federação (UF), os resultados são referentes à
situação urbana. Além disso, também foi aplicado um questionário de qualidade
de vida, a fim de complementar as análises sobre pobreza, desigualdade e
exclusão social (IBGE, 2004a).
As medições antropométricas realizadas foram a massa corporal e a
estatura, possibilitando o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), o que
permite estimar a prevalência de obesidade e déficit nutricional na população
brasileira como um todo. Adicionalmente, foram apresentados resultados
estratificados por sexo, faixa de idade, renda e situação do domicílio. Também
foi possível realizar comparações com outros inquéritos antropométricos
191
nacionais (ENDEF – 1974/75 e Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição –
PNSN -1989), possibilitando a análise da tendência secular do estado
nutricional da população brasileira.
Ao longo do texto, serão apresentados alguns dos resultados da POF
2002-2003 já publicados, bem como detalhes metodológicos da pesquisa.
3.2 As transições epidemiológica, demográfica e nutricional
Nas últimas décadas, foram observadas mudanças no padrão de morbi-
mortalidade da população mundial, acompanhadas de transformações
demográficas, sócio-econômicas e nutricionais (BATISTA FILHO & RISSIN,
2003; BARRETO & CARMO, 1995; SARTORELLI & FRANCO, 2003). Dessa
forma, podem ser verificadas três mudanças básicas no perfil epidemiológico
mundial: a substituição das doenças infecto-parasitárias pelas doenças crônico-
degenerativas e causas externas como primeiras causas de morte;
deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens aos
grupos com idade mais avançada; e a transformação de uma situação em que
havia o predomínio da mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante
(VERMELHO & MONTEIRO, 2003).
No Brasil, assim como na América Latina em geral, observa-se uma
justaposição dos dois padrões de mortalidade – por doenças infecto-
parasitárias vs. crônico-degenerativas -, o que foi denominado por Frenk et al.
(1989) de modelo tardio-polarizado. As principais características deste modelo
seriam as diferenças sociais e regionais na distribuição de bens e serviços de
promoção de saúde, que podem gerar o fenômeno da contratransição, ou seja,
o retorno de doenças erradicadas ou controladas (PAES-SOUZA, 2002). Assim,
observa-se no Brasil a permanência de grandes endemias em algumas regiões
do país, taxas de mortalidade ainda elevadas, e variações geográficas de
padrões epidemiológicos e de organização dos serviços de saúde. Essas
variações também podem ser verificadas até dentro de um mesmo agregado
urbano (PAES-SOUZA, 2002). Murray & Chen (1993) afirmam que a existência
202
de um padrão universal de modelo epidemiológico torna-se difícil, em função
das variações demográficas e sócio econômicas das diferentes populações
humanas.
Em conjunto à transição epidemiológica, ocorre a transição demográfica,
referente, principalmente, às alterações na estrutura etária de uma população,
devido a mudanças dos níveis de fecundidade e mortalidade. Ou seja, a
passagem de um modelo no qual predominavam altos níveis de mortalidade e
fecundidade, para um modelo moderno, caracterizado pelo aumento da
expectativa de vida e redução do número de nascimentos, que conduz, em
última instância, ao envelhecimento populacional (PAES-SOUZA, 2002;
VERMELHO & MONTEIRO, 2002).
No Brasil, as transformações demográficas, iniciadas a partir de 1940,
puderam ser observadas mais rapidamente no período de 1960 a 1980 e foram
marcadas pelo êxodo da população do meio rural para o urbano, redução da
mortalidade - particularmente da mortalidade infantil e pré-escolar - seguida
pela queda das taxas de fecundidade. Conseqüentemente, ocorreu uma
elevação na expectativa de vida e uma aproximação da pirâmide populacional
às dos países desenvolvidos (BATISTA FILHO & RISSIN, 2003; PAES-SOUZA,
2002; VERMELHO & MONTEIRO, 2002). Além disso, o predomínio das
atividades dos setores secundários e terciários, em detrimento ao setor
primário, a inserção da mulher no mercado de trabalho e a diminuição do
tamanho das famílias, levaram a uma transformação de estilos de vida e
demandas nutricionais. Houve também, o aumento da renda per capita, embora
as desigualdades sociais ainda se façam bastante presentes (BATISTA FILHO
& RISSIN, 2003).
Dentro deste contexto de transformações econômicas, sociais,
demográficas e relacionadas à saúde observa-se uma elevação na prevalência
de obesidade e uma redução da desnutrição, denominada de transição
nutricional. Postula-se que modificações na dieta e no nível de atividade física
seriam os principais determinantes dessa mudança do padrão nutricional da
212
população (MONTEIRO et al.,1995; POPKIN, 2001; SICHIERI, 1998; PHILIP &
JAMES, 2002; KAC & MELÉNDEZ, 2003).
O processo histórico de industrialização e o avanço tecnológico
característico das sociedades modernas geraram uma transformação no padrão
ocupacional, notando-se um aumento das atividades que requerem menor
gasto energético. Simultaneamente, ocorreu uma modificação do tempo e da
modalidade do esforço físico realizado com os afazeres domésticos e atividades
de lazer. Mudanças na dieta, concomitantes ao aumento do sedentarismo,
contribuíram para uma mudança da composição corporal da população
(MONTEIRO et al.,1995; POPKIN, 2001; SARTORELLI & FRANCO, 2003;
MENDONÇA & ANJOS, 2004).
No Brasil, assim como no caso da transição epidemiológica, observa-se
um padrão nutricional diferenciado, de tal forma que a prevalência de obesidade
é elevada, co-existindo com déficits nutricionais, tais como anemias e
hipovitaminoses, além da persistência de desnutrição infantil em algumas
localidades (SICHIERI, 1998; ESCODA, 2002; POST et al., 1996; BATISTA
FILHO & RISSIN, 2003).
O entendimento das dimensões sócio-econômicas, culturais e
demográficas que permeiam as transformações nos padrões epidemiológicos,
demográficos e nutricionais permite a realização de programas específicos,
dentro do mosaico social encontrado no Brasil, visando à melhoria da saúde
pública em geral (PAES-SOUZA, 2002).
3.3 Obesidade
A obesidade pode ser definida como o acúmulo anormal ou excessivo de
gordura no tecido adiposo, em extensão tal que possa prejudicar a saúde.
Porém, a distribuição da gordura corporal, sua quantidade e as conseqüências
associadas à saúde variam entre os obesos (OMS, 2004). A classificação da
222
obesidade, no nível populacional, pode ser realizada a partir do Índice de
Massa Corporal (IMC) - calculado dividindo-se a massa corporal, em quilos,
pelo quadrado da estatura, em metros -, uma vez que tem alta correlação com
as medidas de gordura corporal. Entretanto, para classificar um indivíduo como
obeso devem ser realizadas outras avaliações, tais como espessuras de dobras
cutâneas (SCHIERI, 1998; OMS, 2004). O IMC pode ser utilizado para estimar
a prevalência de sobrepeso e obesidade na população, sendo os pontos de
corte utilizados de 25,0 a 29,9 kg/m2 e obesidade ≥ 30,0 kg/m2,
respectivamente (OMS, 2004).
3.3.1 – Evolução da prevalência de obesidade
Estudos epidemiológicos que buscam estimar a prevalência de
obesidade no Brasil e no mundo têm mostrado um incremento em todas as
classes sociais e faixas etárias, além de valores maiores entre as mulheres.
Nos Estados Unidos, o National Health and Nutrition Examination Survey 1999
– 2002 (NHANES), último inquérito realizado pelo National Center of Health
Statistics (NCHS), revelou que 65% da população americana adulta
apresentava sobrepeso ou obesidade, sendo que a prevalência de obesidade
era de 31% (DEITEL, 2003).
No Brasil, a partir da análise dos dados de pesquisas realizadas em
âmbito nacional - Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF-1974-75),
Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN-1989) e a POF (2002-2003)
- observa-se um declínio contínuo da freqüência de déficits ponderais, para
ambos os gêneros. Por outro lado, o sobrepeso e a obesidade aumentaram
substancialmente na população masculina, verificando-se que a prevalência de
sobrepeso mais do que duplicou entre a primeira e a terceira pesquisa (18,6%
para 41,0%), enquanto a prevalência de obesidade mais do que triplicou (2,8%
para 8,8%). Entre as mulheres, de 1974-75 a 1989, as prevalências de
sobrepeso e obesidade aumentaram cerca de aproximadamente 80% e 65%,
232
passando de 28,6% para 40,7%, e de 7,8% para 12,8%, respectivamente. Entre
1989 e 2002-2003 tais prevalências mantiveram-se relativamente estáveis,
atingindo valores iguais a 39,2% e 12,7% em 2002-2003.
Ao se estratificar por quintis de renda, observou-se um aumento da
prevalência de sobrepeso e obesidade em mulheres das classes de renda mais
baixas (2 primeiros quintis), enquanto nos outros estratos o inverso ocorreu.
Verificou-se ainda que, entre as mulheres, a obesidade continuou a aumentar
somente na região Nordeste, declinando nas outras regiões. Para os homens,
ocorreu elevação da prevalência de obesidade em todas as classes de renda e
regiões do Brasil (IBGE, 2004b). Esse padrão de evolução da obesidade já
tinha sido observado ao serem realizadas análises comparativas entre o
ENDEF, a PNSN e a PPV (Pesquisa de Padrões de Vida) para as regiões
Sudeste e Nordeste.
3.3.2 Fatores associados à obesidade
Embora a obesidade possa ser entendida como o desequilíbrio entre a
ingestão e o gasto energético, gerando um balanço positivo (SCHIERI, 1998;
MENDONÇA & ANJOS, 2004; OMS, 2004), sua etiologia envolve uma interação
entre múltiplos e complexos fatores genéticos, ambientais, comportamentais e
sócio-econômicos (SICHIERI, 1998; RAMAN, 2002; POULAIN, 2004;
FRANCISCHI et al., 2000; OMS, 2004).
Identificar e elucidar os determinantes e conseqüências da obesidade,
tanto no âmbito individual quanto no populacional, tem sido objeto de estudo no
Brasil e no mundo. Ações interdisciplinares focalizando a prevenção das
doenças crônicas devem ser articuladas de forma a melhorar a qualidade de
vida da população, aumentando seus anos de vida saudáveis, além de reduzir
os gastos com tratamento e controle de tais doenças, contribuindo para a
melhoria da saúde pública (PARRA-CABRERA, 1999; RAMAN, 2002;
HARNACK, JEFFERY & BOUTELLE, 2000). Para tanto, faz-se necessário,
242
primeiramente, entender os fatores que estão direta ou indiretamente
associados ao desenvolvimento e perpetuação da obesidade (HARNACK,
JEFFERY & BOUTELLE, 2000).
A influência do ambiente se dá de forma complexa, podendo estar
relacionada às práticas de atividade física, acesso a produtos alimentícios,
estímulo à ingestão de determinados alimentos em detrimento de outros,
manifestações de patologias, entre outros fatores, que em última instância
poderão desregular o balanço energético (CUTTING et al., 1999).
A ocorrência da obesidade no indivíduo reflete a interação entre fatores
ambientais e uma predisposição genética. Isto é, inúmeros fatores, dependendo
do ambiente onde o indivíduo encontra-se inserido, podem influenciar a
manifestação da obesidade ao possibilitarem a expressão fenotípica de
determinados genes (CUTTING et al.,1999; ENGSTROM & ANJOS, 1996;
FRANCISCHI et al., 2000).
Quando se realiza uma análise em grupos populacionais, observa-se que
fatores ambientais e comportamentais, tais como as práticas alimentares e a
atividade física, parecem ser os principais responsáveis pela prevalência de
obesidade, comparadas aos fatores genéticos (FRANCISCHI et al., 2000;
JEFFERY & UTTER, 2003; OMS, 2004). Logo, os padrões dietéticos e de
atividade física podem ser considerados os principais fatores modificáveis,
relacionados à gênese da epidemia da obesidade em todo o mundo (OMS,
2004).
3.3.2.1 – Fatores Dietéticos
As alterações relacionadas aos fatores dietéticos demonstram um
aumento da ingestão energética, associadas tanto a alterações quantitativas
quanto qualitativas (MENDONÇA & ANJOS, 2004). Diversos estudos
evidenciam a ocorrência de mudanças nos hábitos alimentares da população
252
mundial, observando-se uma redução no consumo de cereais e carboidratos
complexos, concomitante a um incremento no consumo de alimentos de origem
animal, açúcar e alimentos refinados, o que caracteriza um padrão dietético
denominado “Dieta Ocidental”. Essa alteração reflete uma redução na ingestão
de fibras e uma ingestão superior a 30% de energia proveniente de gordura
(MONTEIRO et al.,1995; POPKIN, 2001; STEIN & COLDITZ, 2004).
Um estudo realizado por Harnack, Jeffery & Boutelle (2000) sobre a
tendência temporal em relação ao consumo de energia nos EUA, constatou que
a disponibilidade de energia aumentou 15% entre 1970 e 1994. Observou-se
também que os americanos estão ingerindo mais refeições fora de casa, estão
mais dependentes das lojas de conveniência e consumindo maiores porções de
alimentos. Estes autores concluíram que, a partir das análises ecológicas
realizadas, o consumo de energia tem aumentado, podendo ser considerado
como uma das maiores contribuições para o aumento do peso médio da
população.
A partir das POFs, dados referentes à disponibilidade domiciliar de
alimentos fornecem informações importantes a respeito do padrão alimentar da
população brasileira. Diferentes padrões alimentares entre as regiões do Brasil
foram observados na POF – 2002/2003, nos meios urbano e rural e também
segundo estrato sócio econômico. Percebe-se um efeito substancial do
rendimento sobre a aquisição alimentar, caracterizado por uma relação positiva
para as carnes, leite e derivados, frutas, hortaliças, bebidas alcoólicas e
refeições prontas, e negativa para os feijões e raízes e tubérculos. Contudo,
como características positivas presentes em todos os estratos, encontram-se a
adequação do teor de proteínas e elevado aporte de proteínas de origem
animal e, como negativas, o excesso de açúcar e participação insuficiente de
frutas e hortaliças (LEVY-COSTA et al., 2005; IBGE, 2004b).
Ao serem realizadas comparações entre as pesquisas sobre orçamentos
familiares (ENDEF- 1974/75, POFs- 1986/87, 1995/96 e 2002/03) envolvendo
as regiões metropolitanas, foi observado um declínio no total de calorias per
262
capita entre a primeira pesquisa e a última (1.700 kcal a 1.502 kcal / dia per
capita). Uma possível explicação para essa redução seria o aumento do
consumo de alimentos fora do domicílio, subestimando o total de calorias, uma
vez que estes alimentos não são avaliados (LEVY-COSTA et al., 2005). Por
outro lado, dados da FAO (Food and Agricultural Organization) demonstraram
um aumento de 580 kcal (de 2.430 para 3.010 kcal) no período de 1969/71 a
2000/02 (FAO, 2000). Com relação ao padrão alimentar, foi observado um
aumento no consumo de produtos industrializados, insuficiente de frutas e
hortaliças e persistência no teor elevado de açúcar, aumento de gordura total e
saturada, além de declínio no consumo de arroz e feijão (LEVY-COSTA et al.,
2005; IBGE, 2004b).
O processo de industrialização dos alimentos pode ser considerado um
dos responsáveis pela elevação do teor energético da dieta (MENDONÇA &
ANJOS, 2004; GROSS et al., 2004), além da redução nos teores de fibras
(GROSS et al., 2004; OMS, 2004). Observa-se na maioria das cidades
brasileiras uma grande disponibilidade, nos supermercados, de alimentos
resfriados, congelados, temperados, preparados e recheados, entre outros, e
cuja indicação de cozimento é através da fritura, elevando, dessa forma, a
densidade energética da dieta (MENDONÇA & ANJOS, 2004).
Outro fato importante a ser considerado é o aumento do gasto com
alimentação fora de casa (MENDONÇA & ANJOS, 2004, MCCRORY et al,
2000). Observa-se uma crescente expansão da indústria alimentícia,
principalmente de lanchonetes, o que tem levado ao consumo exagerado de
alimentos fora de casa nos EUA, nos últimos 20 anos (JEFFERY & UTTER,
2003). Alguns estudos têm demonstrado associação entre o consumo de
alimentos fora de casa e o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade,
uma vez que as refeições realizadas fora do domicílio possuem maior
densidade energética e são pobres em fibras, além de serem servidas em
porções grandes (McCRORY et al, 1999; McCRORY et al, 2000; DILIBERT et
al., 2004; JEFFERY & UTTER, 2003). O aumento das redes de fast food no
272
Brasil e no mundo tem sido relacionado às modificações no padrão alimentar da
população, uma vez que acaba ocorrendo a substituição de refeições
nutricionalmente adequadas por lanches altamente energéticos (MENDONÇA &
ANJOS, 2004; BOWMAN et al, 2004; McCRORY et al, 2000; OMS 2004). Além
disso, há um gasto de aproximadamente 50 dólares per capita em publicidade
de alimentos, enquanto apenas 1,50 dólares são gastos em algum tipo de
educação nutricional (JEFFERY & UTTER, 2003).
No Brasil, pela primeira vez foram avaliadas as despesas com
alimentação fora do domicílio na POF – 2002/03. Destacou-se um gasto com
consumo de alimentos fora do domicílio correspondente a 25,74% do total das
despesas com alimentação, sendo 13,07% nas áreas rurais. No que se refere
aos itens que compõem essa alimentação fora do domicílio, o gasto com
almoço e jantar é responsável por 10,05% do total da despesa com
alimentação. As regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores
proporções de despesas com almoço e jantar e os maiores com relação às
bebidas alcoólicas (IBGE, 2004b).
A relação entre o consumo energético excessivo e o desenvolvimento de
obesidade está bastante documentada na literatura. Alguns estudos têm
mostrado que as características qualitativas da dieta, relativas principalmente à
proporção de energia proveniente da gordura, também irão influenciar no
estado de saúde do indivíduo (MONTEIRO & CONDE, 2000; JEFFERY &
UTTER, 2003; OMS, 2004). A ingestão de gordura, considerando-se que esta
possui uma maior densidade energética, estaria contribuindo para um maior
consumo de energia total, o que, em última instância, levaria ao balanço
positivo. Todavia, deve-se também levar em consideração o dispêndio de
energia, ou seja, a prática de atividade física individual e coletiva, fator esse
pouco aferido nos estudos de base populacional.
Estudos realizados no âmbito populacional evidenciaram uma
associação entre o consumo de gordura e a prevalência de sobrepeso e
obesidade com magnitude inferior à observada em estudos experimentais
282
(MONTEIRO & CONDE, 2000). Bray & Popkin (1998) a partir de uma análise
ecológica com 20 países de todas as regiões do mundo, realizada para
demonstrar a relação entre a proporção de energia consumida a partir da
gordura e a prevalência de sobrepeso e obesidade (IMC ≥ 25), constataram
uma associação positiva significativa, ou seja, populações cujo consumo de
gordura é mais elevado possuem maiores prevalências de obesidade. Porém,
outros estudos demonstraram que diferentes componentes da dieta, além da
gordura, estariam contribuindo para a ingestão energética excessiva (WILLET,
1998; McCORY et al., 1999; McCORY et al., 2000). McCory et al. (2000), ao
revisarem os fatores dietéticos que estariam relacionados ao sobrepeso e à
obesidade em adultos nos Estados Unidos, identificaram que a densidade
energética e a palatabilidade seriam os principais determinantes do total de
energia ingerido, independente da quantidade de gordura presente na dieta. O
mesmo estudo demonstrou que o consumo de frutas e verduras estaria
negativamente associado à massa corporal.
Outras pesquisas demonstraram que o aumento no consumo de
açúcares simples está associado à obesidade, uma vez que eleva a densidade
energética e diminui o consumo de micronutrientes (LUDWIG, PETERSON &
GORTMAKER, 2001; HARNACK, STANG & STORY, 1999; POPKIN &
NIELSEN, 2003). Foi observado por Popkin & Nielsen (2003) um aumento no
consumo de calorias provenientes do açúcar, entre 1962 e 2000 (74 kcal/dia).
Segundo a OMS (2004), alimentos adoçados e com alto teor de gordura
induziriam ao consumo excessivo de energia, devido à alta palatabilidade. Um
estudo realizado com crianças e adolescentes dos EUA demonstrou que o
consumo de refrigerantes estava relacionado com um elevado consumo de
energia, além de ter substituído o leite e o suco de frutas na dieta (HARNACK,
STANG & STORY, 1999). Uma análise ecológica realizada nos EUA encontrou
uma associação entre o aumento no consumo de açúcar simples e obesidade e
diabetes mellitus (GROSS et al., 2004).
292
Constata-se, portanto, que o entendimento dos fatores dietéticos
relacionados ao desenvolvimento e manutenção da obesidade faz-se
extremamente importante, de forma que muito ainda precisa ser estudado para
fornecer os subsídios necessários a formulações de estratégias de promoção
da saúde e de prevenção secundária.
3.3.2.2 – Prática de Atividade Física
Ao lado do consumo alimentar na equação do balanço energético,
encontra-se a atividade física, entendida como “qualquer movimento corporal
produzido por músculo esquelético que resulta em um aumento substancial
além do gasto de energia em repouso” (OMS, 2004). Isto é, a atividade física é
composta por todas as atividades ocupacionais, de lazer, domésticas e de
deslocamento (OMS, 2004; MENDONÇA & ANJOS, 2004). Embora alguns
dados de estudos transversais demonstrem uma relação inversa entre IMC e
atividade física, não é possível caracterizá-la como uma associação de causa e
efeito, em virtude do tipo de estudo (OMS, 2004).
Observa-se que a redução da atividade física e o aumento da obesidade
estão relacionados à redução do esforço físico ocupacional, ao aumento das
atividades de lazer sedentárias tais como assistir televisão ou permanecer no
computador, além das atividades domésticas realizadas com a ajuda dos
eletroeletrônicos e utilização de meios de transporte motorizados (MENDONÇA
& ANJOS, 2004; BELL, GE & POPKIN, 2002).
Alguns estudos sugerem que em famílias mais pobres o lazer restringe-
se à televisão e a atividades sedentárias, em função da ausência de locais
seguros para realização de exercícios (KOTTKE et al., 2003). O tempo gasto
assistindo televisão pode estar associado ao sobrepeso, não somente pelo
hábito sedentário, como também pelo consumo alimentar durante tal atividade
(BELL, GE & POPKIN, 2002; TANASESCU et al., 2000). Um estudo realizado
303
com 53 crianças portorriquenhas pré-puberes (31 meninas e 22 meninos), no
qual foi analisada a associação entre o tempo gasto assistindo televisão e a
prática de atividade física, freqüência de consumo de refeições rápidas e
ingestão de doces, constatou que assistir televisão apresentou correlação
positiva com menores níveis de prática de atividade física no grupo de meninas,
e maior freqüência de consumo de refeições rápidas e ingestão de doces entre
os meninos (TANASESCU et al., 2000).
Não é possível identificar as características do gasto energético da
população, uma vez que não existem estudos de base populacional que tenham
investigado o nível de atividade física (MENDONÇA & ANJOS, 2004). Os
estudos existentes relativos à atividade física levam em consideração a prática
de atividade física de lazer, podendo levar à subestimação do gasto energético
total, principalmente quando há gasto elevado durante as atividades
ocupacionais (MENDONÇA & ANJOS, 2004; JEFFERY & UTTER 2003). Para o
Brasil, comparando-se o nível de atividade física ocupacional (NAFO) entre os
dados do ENDEF e da PNSN, observou-se uma redução na prevalência de
NAFO pesada (de 25,2% para 22,6%). Relacionado às atividades não
ocupacionais, a PPV demonstrou que 20% da população pratica exercício físico
ou esporte, sendo 27,3% entre os homens e 13,1% entre as mulheres
(MENDONÇA & ANJOS, 2004).
Com relação aos meios utilizados para locomoção, pode-se supor que o
aumento no número de transportes motorizados leva a uma redução do gasto
energético em função do hábito sedentário. Bell, Ge & Popkin (2002) avaliaram
a influência dos transportes motorizados sobre a obesidade na China, uma vez
que apenas 16% dos domicílios possuem este tipo de transporte. Seus achados
demonstraram que, controlado por fatores demográficos, sócio-econômicos,
consumo de energia e atividade física de lazer, a posse de veículos
motorizados tem associação com a obesidade em homens e mulheres. A
aquisição destes meios de transporte aumenta a chance dos homens em se
tornarem obesos. Desta forma, seria possível encorajar as famílias a se
313
locomoverem de forma ativa, com bicicleta ou caminhadas, para a prevenção
da obesidade e outras doenças; embora em algumas localidades o ambiente
não seja favorável para tais práticas (BELL, GE & POPKIN, 2002).
Ainda que não haja dados referentes ao Brasil com relação ao gasto
energético durante a locomoção, sabe-se que a maior parte da população utiliza
os meios de transporte coletivos ou não motorizados, sugerindo um maior
dispêndio de energia (MENDONÇA & ANJOS, 2004).
Verifica-se que, assim como em relação aos hábitos alimentares, as
práticas de atividade física na população precisam ser melhor esclarecidas,
conquanto já haja estratégias que visam promover o aumento da atividade
física da população.
3.3.3 – Conseqüências da obesidade
A obesidade, além de ser uma doença per se, é também considerada um
dos principais fatores de risco para outras doenças crônico-degenerativas, tais
como Diabetes Mellitus, Doença Cardiovascular, Hipertensão Arterial, entre
outras (OMS, 2004). O tempo de duração da obesidade está diretamente
associado à morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares e doenças
associadas à obesidade estão aparecendo cada vez mais precocemente, em
crianças e adolescentes (RAMAN, 2002; COLE et al.,2000; GERBER &
ZIELINSKY, 1997). A obesidade também pode estar associada à artrite, gota,
câncer colo-retal e desordens ortopédicas (RAMAN, 2002; COLE et al., 2000;
GERBER & ZIELINSKY, 1997). Observa-se que as conseqüências da
obesidade para a saúde dos indivíduos dependem da massa corporal, da
localização da gordura corporal, da magnitude do ganho de peso na idade
adulta e do estilo de vida (OMS, 2004).
Os riscos associados à obesidade variam conforme a idade e têm
associação direta com o aumento do IMC (OMS, 2004). Com relação à
mortalidade, os estudos têm demonstrado relações diferentes, ora lineares -
323
aumento da mortalidade com elevação do peso -; ora na forma de U ou J – com
taxas de mortalidade elevadas nas faixas extremas de peso. Fontaine et al.
(2003) realizaram um estudo para estimar os anos de vida perdidos em função
do sobrepeso e obesidade em adultos dos Estados Unidos (EUA), a partir dos
dados do National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III –
1988/1994). Para todas as idades, notou-se uma associação entre IMC e os
anos de vida perdidos, em forma de U ou J. Porém, algumas diferenças raciais
foram encontradas. Na população branca, demonstrou-se que o sobrepeso e a
obesidade estavam associados à expectativa de vida e que o risco de morte era
maior entre os mais jovens. Para a população negra, somente foi encontrada
associação entre os indivíduos com IMC acima de 32-33 kg/m2 nos homens e
de 37-38 kg/m2 nas mulheres.
Manson et al. (1995) analisaram a associação entre IMC e mortalidade
em mulheres de 30 a 55 anos, utilizando dados do Nurses' Health Study. Os
autores verificaram que, ajustando pela idade, havia uma associação em J; e
quando foi realizado ajuste pelo fumo e pela perda de peso associada à
obesidade, houve uma relação direta entre a massa corporal e a mortalidade
por todas as causas. Gronniger (2006) realizou uma análise não-paramétrica
entre o IMC e a mortalidade, controlada por fatores demográficos (idade e sexo)
e sócio-econômicos (escolaridade e renda), além do fumo, de forma a avaliar a
adequação das categorias de IMC para o planejamento de estratégias de
redução da mortalidade. Foi concluído que as categorias de IMC existentes não
são adequadas para identificar a relação entre IMC e mortalidade, uma vez que
não foi observada nenhuma associação. Segundo Blumenkrantz (1997, apud
FRANSISCHI et al, 2000), em relação às pessoas eutróficas, homens 20%
acima do peso desejável têm 20% a mais de chance de morrer por todas as
causas, possuem o risco duas vezes maior de ir a óbito por diabetes, têm 40%
a mais de chance de desenvolver disfunções na vesícula biliar e 25% a mais de
doenças coronarianas. Em homens com 40% acima do peso desejável, a
mortalidade por todas as causas é 55% maior, além de apresentarem 70% a
333
mais de chance de desenvolver doenças coronarianas, tendo também o risco
de morte por diabetes quatro vezes maior em relação às pessoas de peso
adequado.
Em função de sua associação com um maior risco de morbidade e
mortalidade, a obesidade implica em um gasto público elevado, visto que os
tratamentos realizados são caros e de longo prazo (PARRA-CABRERA, 1999;
RAMAN, 2002). Os custos econômicos associados ao sobrepeso e obesidade
podem ser de três tipos, a saber: “custo direto”, ou seja, do tratamento da
obesidade para o indivíduo e o provedor de serviço; “custo da oportunidade”,
relativo à perda social e pessoal, em função de morte prematura ou morbidade
atribuível; e “custos indiretos”, como sendo a perda de produção decorrente da
ausência no trabalho ou morte prematura (OMS, 2004). Um estudo realizado no
Canadá em 1997 estimou um gasto com a obesidade correspondente a 2,4%
do gasto com as despesas de saúde (BIRMINGHAM et al., 1999). Andreyeva,
Sturm & Ringel (2004) analisaram a relação entre os graus de obesidade e os
custos aos serviços de saúde nos EUA. Os autores verificaram que os
indivíduos com IMC entre 35 kg/m2 e 40 kg/m2 representavam um gasto 50%
maior aos serviços de saúde, em relação às pessoas eutróficas; entre aqueles
com IMC maior que 40 kg/m2, esse gasto chegou a 100%. Segundo a OMS
(2004), os custos econômicos da obesidade nos países desenvolvidos
encontram-se na faixa de 2 a 7% dos custos totais de cuidados com a saúde.
Além disso, existem conseqüências sociais e econômicas em função de
diferentes formas de estigmatização das quais os obesos são vítimas na
sociedade (OMS, 2004; GORTMAKER et al., 1993). Gortmaker et al. (1993)
examinaram durante sete anos a relação entre o sobrepeso em adolescentes e
adultos jovens e suas características sócio-econômicas, além da auto-estima.
Foi constatado que os obesos, em especial as mulheres, completaram menos
anos de estudo, tinham menores taxas de casamento e menor renda familiar.
Em estudos revisados por Poulain (2004), os obesos possuíam menores taxas
de acesso ao ensino superior, menos facilidades de se empregar, rendimentos
343
mais baixos, promoções profissionais reduzidas, além de dificuldades na vida
doméstica e no acesso e utilização de equipamentos coletivos.
3.4 Estratégias de prevenção da obesidade
Uma vez que a obesidade pode ser considerada uma resposta fisiológica
normal a um ambiente “obesogênico”, ou seja, indutor de hábitos alimentares
inadequados e do sedentarismo, muito se tem falado sobre estratégias de
prevenção de doenças crônico-degenerativas, relacionadas principalmente a
intervenções no nível populacional, visto que ações focalizadas somente nos
indivíduos sob risco podem ser insuficientes (EGGER & SWINBURN, 1997;
OMS, 2004). Dessa forma, a prevenção e o controle da obesidade devem
enfocar os ambientes sociais, culturais, políticos, físicos e estruturais que
influenciam o estado nutricional da população (OMS, 2004), conjugando ações
individuais e coletivas para a promoção da saúde de toda a população
(MENDONÇA & ANJOS, 2004).
Em situações em que o número de pessoas expostas aos riscos é
elevado, os benefícios conjuntos são bastante expressivos, embora o ganho
individual não seja tão significativo. O objetivo da estratégia populacional é
controlar os fatores determinantes da doença, que são, em grande parte,
socialmente condicionadas, como a dieta, ambiente, exercício, fumo e álcool,
reduzindo, assim, sua incidência na população (ROSE, 1985; ROSE, 2000).
Uma limitação da estratégia populacional está relacionada à motivação de um
indivíduo saudável a adotar novos estilos de vida que beneficiariam apenas o
grupo acometido pela doença (ROSE, 1985; ROSE, 2000; OMS, 2004).
Contudo, foi observado por Rose (1990), em um estudo utilizando dados de 32
países, que há uma relação entre os valores médios de IMC e a prevalência de
obesidade na população estudada (20-59 anos), de forma que a prevenção
eficaz da obesidade deve enfatizar a redução do IMC médio da população, e
não somente ações restritas aos indivíduos já obesos (OMS, 2004).
353
Segundo Egger & Swinburn (1997), pequenas reduções no consumo
energético total, ou especificamente de gordura, além da promoção de atividade
física leve para a população, produzem uma melhoria significativa no perfil
nutricional de todos, quando comparados a grandes e radicais intervenções
dirigidas a um determinado grupo de risco. Isso se explica ao serem analisadas
as curvas de distribuição das freqüências do agravo em questão, nesse caso,
da obesidade. Quando há o deslocamento da curva de distribuição de fatores
de risco em uma direção favorável, ocorre a diminuição da freqüência de
pessoas expostas a um grande risco (ROSE, 2000; OMS, 2004). Porém, é
preciso ter em mente que, quando não há uma relação linear entre a exposição
ao fator de risco estudado e a chance de ocorrência de um agravo, e sim uma
relação em U ou J, o deslocamento da curva pode aumentar o número de
indivíduos que se encontram no outro extremo de IMC, ou seja, os de baixo
peso, expostos a risco de morte mais elevados (ROSE, 2000; ADAMS &
WHITE, 2005).
Neste contexto, a Estratégia Global para Dieta, Atividade Física e Saúde,
da WHO (2004) tem papel de destaque, visto que sua meta é a promoção da
saúde no nível individual, comunitário, nacional e mundial, incentivando
medidas para a adoção de hábitos mais saudáveis de vida.
Seus principais objetivos são: reduzir os fatores de risco de doenças não
transmissíveis associados a uma dieta alimentar pouco saudável e a falta de
atividade física mediante uma ação de saúde pública essencial e medidas de
promoção da saúde e prevenção da morbidade; promover a consciência e o
conhecimento geral a respeito da influência da dieta alimentar e da atividade
física em saúde, assim como potencial positivo das intervenções preventivas;
fomentar o estabelecimento, o fortalecimento e a aplicação de políticas e planos
de ação mundial, regionais, nacionais e comunitários, direcionados a melhorar
as dietas e aumentar a atividade física; entre outros (WHO, 2004).
No Brasil, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) está em
consonância com a proposta da OMS, uma vez que suas diretrizes se baseiam
363
no acesso universal aos alimentos; na garantia da segurança e da qualidade
dos alimentos; na promoção de práticas alimentares e estilos de vida
saudáveis; entre outras ações que visam a promoção da saúde e da
alimentação saudável da população brasileira (SECRETARIA DE POLÍTICAS
DE SAÚDE, 2000).
No município do Rio de Janeiro, as estratégias de promoção da saúde
englobam ações em todos os círculos de convivência, como escolas, local de
trabalho e mesmo em casa, integrando uma proposta denominada “Rio
Saudável”. Dentre as ações já desenvolvidas, encontram-se as escolas
promotoras de saúde, a promoção da amamentação, fornecimento de
alimentação saudável aos escolares e a regulamentação da comercialização de
alimentos nas escolas (CASTRO, A; CASTRO, I & BRANCO, 2002).
Estratégias como o “5 ao dia”, no qual há o estímulo para o consumo de
pelo menos cinco porções de frutas ou hortaliças todos os dias, também são
uma forma de incorporar hábitos saudáveis em toda população, devendo ser
estimulada (CRN, s.d.).
Observa-se, em relação à atividade física, a iniciativa pioneira do “Agita
São Paulo” de combate ao sedentarismo, que serviu de modelo para o “Agita
Brasil” e o “Agita Mundo”, da Organização das Nações Unidas (ONU). Seu
objetivo é aumentar o nível de conhecimento sobre os benefícios da atividade
física para a saúde e o nível de atividade física da população, tornando as
pessoas mais ativas em casa, no trabalho e no tempo livre (MATSUDA, 2003).
4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecológico analítico de múltiplos grupos. Os dados
foram obtidos a partir da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), um estudo
373
realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no período
de julho de 2002 a junho de 2003. Esta é uma pesquisa realizada por
amostragem por conglomerados em dois estágios, com estratificação
geográfica e estatística, na qual foram investigados 48.470 domicílios
particulares permanentes em todo o país. No domicílio, por sua vez, foi
identificada a unidade básica da pesquisa – Unidade de Consumo - que
compreende um único morador ou conjunto de moradores que compartilham da
mesma fonte de alimentação ou compartilham as despesas com moradia,
conforme as recomendações e práticas internacionais referentes a pesquisas
similares (IBGE, 2004). Devido à sua abrangência, os dados da POF podem
gerar estimativas representativas para todo o país, as cinco grandes regiões e
todas as Unidades da Federação (UF) e as capitais.
As unidades de análise do presente estudo foram constituídas pelas
capitais brasileiras, excluindo Palmas –To, em virtude de um comportamento
atípico com relação à prevalência de obesidade na população masculina,
totalizando 26 unidades de análise. Segundo Morgenstern (1982), uma forma
de minimizar os problemas nas inferências dos estudos ecológicos é formar
grupos os mais homogêneos possíveis, utilizando-se unidades de análise
reduzidas. Portanto, a escolha pelas capitais se deu em função de uma maior
homogeneidade, quando comparado às UFs, em relação ao perfil sócio-
econômico e de atividade física da população.
A POF (2002/2003) trabalhou com seis questionários, tendo alguns de
seus dados - peso, estatura e escolaridade - coletados para cada indivíduo e
outros coletados para toda a unidade de consumo, como as despesas com
alimentação e as características gerais do domicílio (IBGE, 2004a).
As variáveis utilizadas no presente estudo foram provenientes do
questionário POF 1 (questionário do domicílio – em anexo), no qual foram
selecionados dados referentes ao peso, estatura e sexo. Tais medidas,
coletadas individualmente, foram transformadas em medidas agregadas,
gerando informação para cada unidade de análise. Também se trabalhou com
383
dados referentes à aquisição de gêneros alimentícios em cada unidade de
consumo, o que constitui uma medida ambiental.
Foram utilizados os dados de peso e estatura para os indivíduos de
ambos os gêneros, com idade entre 20 e 59 anos, com exceção das gestantes
e lactantes.
Realizou-se duas análises distintas, apresentadas em dois artigos
distintos, cada qual com um desfecho relativo ao estado nutricional da
população. Na primeira análise o desfecho foi a prevalência de obesidade para
cada unidade de análise, tendo como ponto de corte o IMC (peso/estatura2) ≥
30,0 kg/m2 (OMS, 2004). Na segunda, além da prevalência de obesidade, foi
calculado o IMC médio de cada unidade de análise. Em função da
heterogeneidade relativa à distribuição etária da população, a prevalência de
obesidade foi padronizada pelo método direto. Utilizou-se como referência a
população adulta do Brasil em 2002 - 2003, com agrupamento das idades em
faixas de 10 anos (LAURENTI, et al., 1987). Constituiu-se um critério de
exclusão o registro com valores de IMC muito discrepantes, uma vez que
podem ter sido em função de erros de mensuração, processamento dos dados,
ou situações adversas extremas que não estão contempladas neste estudo. Foi
estipulado o valor máximo de IMC de 50,0 e mínimo de 13,0, este último sendo
20% abaixo do IMC de 16,0, o que caracteriza um estado de baixo peso (OMS,
2004).
As variáveis explicativas utilizadas no primeiro artigo foram: a média do
valor calórico total da disponibilidade alimentar domiciliar (expressa em kcal per
capita por dia) e a participação relativa na disponibilidade alimentar de
alimentos e grupos de alimentos. Na POF 2002-2003, para a obtenção destas
medidas, foram coletados dados que descrevem o tipo e a quantidade de
alimentos que as unidades familiares adquiriram em um período de 7 dias,
refletindo a disponibilidade de alimentos para consumo no domicílio, não se
tratando, dessa forma, do consumo efetivo de alimentos, pois não foram
averiguados os alimentos que foram adquiridos e não consumidos e também a
393
quantidade de alimentos consumidos fora de casa. Porém, tais dados podem
ser úteis para o fornecimento de informações sobre o padrão alimentar das
famílias, assumindo-se as seguintes premissas: a fração não aproveitada dos
alimentos não varia muito de alimento para alimento; e os alimentos
consumidos por membros da unidade familiar fora do domicílio representam
uma proporção reduzida do consumo alimentar total das famílias (IBGE,
2004b).
A partir da lista dos alimentos adquiridos, a transformação das
quantidades brutas de alimentos em calorias e macronutrientes foi realizada
utilizando-se a tabela TACO (Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos),
a tabela Guilherme Franco e a tabela IBGE/ ENDEF (LEVY-COSTA et al.,
2005). Os alimentos foram classificados em 15 grupos, sendo utilizados no
presente estudo apenas 12: cereais e derivados; feijões e outras leguminosas;
raízes, tubérculos e derivados; carnes e derivados; leite e derivados; frutas e
sucos naturais; hortaliças; óleos e gorduras vegetais; gorduras animais; açúcar
e refrigerantes; bebidas alcoólicas; refeições prontas e misturas
industrializadas. Foram excluídos o grupo dos ovos, das oleaginosas e dos
condimentos, devido a pequena participação (IBGE, 2004b).
Para avaliar a correlação entre alimentos e grupos de alimentos e a
prevalência de obesidade, foi utilizado o coeficiente de correlação de
Spearman.
No segundo artigo, foram utilizados procedimentos de análise
exploratória de dados, tais como gráficos de dispersão e curvas de distribuição,
medidas de tendência central e de dispersão (PINHEIRO & TORRES, 2002). A
associação entre o IMC médio e prevalência de obesidade foi investigada por
meio do coeficiente correlação de Pearson. Também foi ajustado um modelo de
regressão linear simples, o qual forneceu a informação sobre a variação média
da prevalência de obesidade (em percentuais) em função da redução de cada
unidade de IMC médio da população (LUIZ, 2002). As análises foram realizadas
404
separadamente por gênero e estratificadas por faixa etária (20 a 39 anos e 40 a
59 anos).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva – UFRJ, sob o número 22/2005.
414
5 RESULTADOS
424
5.1 ARTIGO 1
FOOD INTAKE AND PREVALENCE OF OBESITY IN BRAZIL, 2002-2003: AN ECOLOGICAL ANALYSIS
ABSTRACT
434
Introduction: Obesity is a growing epidemic in Brazil. It is known that Brazilian
diet has been shifting over time. The objective of this study was to evaluate food
intake and the prevalence of obesity within the urban adult population of Brazil in
2002-2003.
Methods: Food intake was measured by the relative participation of some food
and groups of food in the total energy intake. In each household, during seven
consecutive days, all monetary and non-monetary expenses with food and
beverages for family consumption were transformed into calories and analyzed
as kcal/day per capita per food. Fruits and vegetables were measured by the
quantity bought. Age-standardized prevalence of obesity – BMI > 30 kg/m2 - was
calculated for adults 20 to 59 years old based on data from 26 capitals of Brazil.
Data was gathered from the 2002-2003 National Household Budget Survey.
Spearman correlation coefficients were stratified by sex.
Results: Prevalence of obesity varied from 5.11% to 13.61% among women
and 5.22% to 17.57% among men. For women, statistically significant
correlations between prevalence of obesity and the group of sugar and soft
drinks(rs=0.600; p=0.001), ready-to-eat meals (rs=0.39; p=0.05) and potatoes
(rs=0,396; p=0,045) were observed. No associations were observed for men.
Conclusions: Increasing intakes of refined carbohydrate, mainly soft drinks
may have a role in the prevalence of obesity in Brazil.
INTRODUCTION
The whole world is experiencing an epidemic of obesity, affecting
individuals of all ages, in all social strata and ethnic groups (STEIN & COLDITZ,
2004; JEFFERY & UTTER, 2003). Although obesity is related to genetic,
444
metabolic, behavioral and environmental influences, the rapidly increase in its
prevalence suggests that behavioral and environmental influences, rather than
biological changes, are the major underlying causes of the obesity epidemic
(OMS, 2004; STEIN & COLDITZ, 2004; JEFFERY & UTTER, 2003).
Inadequacies in diet and a decreasing energy expenditure may led to a positive
energy balance and are associated with obesity (STEIN & COLDITZ, 2004).
Over the time a marked shift has occurred in the composition of the diet,
with an increase in the consumption of fat and added sugar and a fall in total
cereal intake and fiber (POPKIN, 2001; STEIN & COLDITZ, 2004). Some
studies that evaluated the trends in energy intake have described high per
capita energy availability, high consume outside home and of soft drinks and
larger portion sizes (JEFFERY & UTTER, 2003). Recent Brazilian data have
showed a decrease in the consume of rice and bean, a 400% increase in the
consume of industrialized products such as soft drinks, maintenance of the high
consume of sugar and insufficient of vegetables and fruits and increase of the
total fat and saturated fat, when evaluating the trend between 1974 and 2003
(LEVY- COSTA et al., 2005). During the same period, the prevalence of obesity
in Brazil raised from 2,8% to 8,8% among adult men, and from 7,8% to 12,7%
among women.
Ecological studies in U.S. have found a strong association between an
increase of refined carbohydrates consumption in the form of corn syrup, a
decrease of dietary fiber intake and a growing trends in the prevalence of type 2
diabetes and obesity (Gross et al., 2004).
Our aim was to investigate the correlation between dietary pattern and
the prevalence of obesity within adult populations living in the State capitals of
Brazil, from an ecological approach.
METHODOLOGY
454
An ecological study was conducted, using as units of analysis the adult
population living in 26 State capitals of Brazil in 2003. Data was obtained from
the 2002-2003 National Family Budget Household Survey (“Pesquisa de
Orçamentos Familiares - POF”), conducted by the Brazilian Institute for
Geography and Statistics (IBGE) from July 2002 to June 2003, based on a
probabilistic national sample of 48,470 households. The sampling scheme was
designed in order to provide representative estimates at the national, regional,
state and capital levels.
Information about the family food purchase, accessed from POF, was
obtained in each household, during seven consecutive days, when all monetary
and non-monetary expenses with food and beverages for family consumption
were registered, including data about each product acquired, its amount and
portions. Crude weights of purchased foods were transformed into calories and
nutrients with the use of Brazilian and international food composition tables, as
detailed in LEVY-COSTA et al. (2005).
The relative participation of foods and food groups was expressed as the
proportion (%) of total calories. Except for fruits and vegetables, that were
measured by per capita annual purchase, in kilograms. Foods were combined
into twelve groups, three groups of staple food: cereals, beans and roots; two
groups of protein of animal origin: milk and meat; four groups with high energy
density: sugar and soft drinks, animal fat, vegetal oil and alcohol; fruits and
vegetables; and a group of ready-to-eat meals.
The short period of reference – one week of data collection - for the
family food acquisition only permits estimations for groups of families.
Prevalence of obesity was estimated as the proportion of the population
with a body mass index (BMI) ≥ 30.0 kg/m2, based on measures of height and
weight for all individuals aged 20 to 59 years old, excluding pregnant and
breastfeeding women. Extreme values of BMI - under 13.0 kg/m2 and above
50.0 kg/m2 –, considered to be due to errors of measurement and/or registry,
were also excluded. Gender specific age standardized prevalence of obesity
464
were calculated for each state capital, using as standard the 2003 Brazilian adult
population. One capital of the north region was excluded from the analysis due
to its unstable population structure, mainly among males, whose prevalence of
obesity was very low.
Spearman correlation coefficients were calculated in order to examine the
correlation between foods and groups of foods and the prevalence of obesity,
separately for men and women. Statistical significance was set at the 5% level
(α = 0.05). All p values obtained were two sided. All analysis were performed
taking into account the complex sample survey design of POF, using the SPSS
13.0 software.
RESULTS
Age - standardized prevalence of obesity were 9.75 % for women and
10.77% for men, ranging from 5,11% to 13,61% in the former and from 5,22% to
17,57% in the latter. The highest prevalence was observed in Macapá (North
region) for men (17.57%) and in João Pessoa (Northeast region) for women
474
(13.61%). Women were fatter than men in all Southeast capitals and in some
cities of the others regions (Table 1).
TABLE 1: Age - standardized prevalence of obesity by sex in Brazil and selected Brazilian
capitals. Adults aged 20-59 years old, 2002 / 2003. REGION CAPITAL MEN WOMEN TOTAL
PORTO VELHO 10.94 12.47 11.70
RIO BRANCO 9.74 7.60 8.67
MANAUS 8.82 8.73 8.77
NORTH BOA VISTA 13.08 12.08 12.58
BELÉM 10.10 10.80 10.45
MACAPÁ 17.57 9.61 13.59
SÃO LUIZ 5.73 5.11 5.42
TERESINA 8.49 9.16 8.83
FORTALEZA 10.36 9.49 9.93
NATAL 10.16 10.48 10.32
NORTHEAST JOÃO PESSOA 12.76 13.61 13.19
RECIFE 15.34 13.17 14.26
MACEIÓ 7.95 11.23 9.59
ARACAJU 8.43 7.24 7.84
SALVADOR 5.22 11.68 8.45
BELO HORIZONTE 5.50 11.53 8.51
SOUTHEAST VITÓRIA 9.85 13.41 11.63
RIO DE JANEIRO 10.64 11.22 10.93
SÃO PAULO 10.29 10.77 10.53
CURITIBA 12.72 10.86 11.79
SOUTH FLORIANÓPOLIS 6.21 5.75 5.98
PORTO ALEGRE 6.21 12.09 9.15
CAMPO GRANDE 8.74 8.70 8.72
MIDWEST CUIABÁ 13.00 13.52 13.26
GOIÂNIA 10.84 7.97 9.40
BRASÍLIA 12.31 7.49 9.90
TOTAL 9.75 10.77 10.32
Mean household energy availability for Brazil was 1,811 Kcal/per capita
(Table 2). A great variability of the relative participation of foods and groups of
food in the total energy availability was observed, as shown in table 2. For the
group of cereals it ranged from 26.41 % to 46.07%; for vegetal oil, from 7.86 %
to 17.09%; for meats, from 8.00% to 21.74% and for sugar and soft drinks, from
7.43 % to 14.44 %.
484
Table 2: Mean household relative participation (%) of foods and groups of food in the total
energy availability and total energy availability per capita in Brazil and selected capitals, 2002-
2003.
CAPITALS CEREALS BEANS ROOTS MEAT MILK VEGETAL
OIL ANIMAL FAT
SUGAR AND SOFT DRINKS
ALCOHOL READY-TO-EAT MEALS
per capita
Kcal/dia Porto Velho 37.43 4.17 5.98 14.00 5.78 13.01 0.64 11.70 0.34 3.08 1,590.47 Rio Branco 38.76 6.87 6.31 13.64 5.49 13.26 0.83 11.34 0.31 1.09 1,106.65
Manaus 32.30 6.56 12.44 15.90 3.72 11.85 1.09 11.45 0.43 1.25 1,351.15 Boa Vista 26.41 5.21 18.00 16.80 4.93 8.60 0.85 11.26 0.28 1.62 1,125.54
Belém 26.92 5.11 14.93 21.74 4.22 7.86 1.49 11.46 0.40 1.85 1,616.90 Macapá 43.70 5.49 4.60 8.00 4.54 17.09 0.19 11.47 0.12 1.43 1,645.82 São Luís 46.07 5.07 7.08 16.35 2.39 10.62 0.43 7.43 0.14 1.21 1,071.28 Teresina 45.71 5.73 5.38 12.40 4.26 10.80 0.55 9.73 0.30 1.58 1,705.91 Fortaleza 37.45 7.92 3.95 12.46 6.74 11.80 0.82 12.64 0.46 1.59 1,566.68
Natal 34.18 7.89 4.19 15.29 6.43 11.40 0.36 12.84 0.59 1.67 1,326.02 João Pessoa 38.62 7.73 3.76 12.23 6.29 10.51 0.51 13.40 0.28 1.76 1,133.10
Recife 36.40 7.56 5.29 12.93 6.39 10.74 0.93 13.22 0.35 1.94 1,613.46 Maceió 36.80 6.89 6.21 14.57 4.78 10.82 0.59 14.29 0.48 1.32 1,204.36 Aracaju 33.80 6.76 8.74 13.69 6.16 10.72 1.26 10.10 0.69 2.89 1,416.31
Salvador 32.65 8.03 7.55 13.82 4.84 9.84 2.19 14.44 0.66 2.17 1,623.50 Belo
Horizonte 33.97 6.20 2.19 10.26 10.25 13.41 2.05 13.57 0.53 2.76 1,715.20 Vitória 35.02 3.69 3.05 12.95 7.90 11.14 1.75 12.30 1.17 3.84 1,677.99 Rio de Janeiro 31.14 5.46 3.11 14.57 9.50 14.11 1.48 12.01 0.82 2.21 1,610.94
São Paulo 37.06 4.70 1.98 13.67 9.19 13.03 1.16 10.63 0.62 3.01 1,401.39 Curitiba 34.80 3.36 1.85 12.31 10.62 14.25 0.58 12.86 0.70 3.21 1,599.92
Florianópolis 31.06 2.43 3.64 16.29 11.52 12.96 0.03 9.25 1.41 2.95 1,166.50 Porto Alegre 34.53 3.98 1.41 13.83 11.62 12.77 1.03 10.48 0.97 3.55 1,610.92
Campo Grande 37.33 5.07 1.43 13.67 7.04 12.20 0.71 10.67 0.68 2.03 1,542.09 Cuiabá 36.05 5.07 2.17 14.75 6.55 13.64 0.86 10.98 1.05 2.32 1,285.64 Goiânia 39.18 6.03 1.80 9.15 7.14 12.25 0.71 10.90 0.41 1.58 1,807.05
Brasília-DF 37.74 5.37 1.60 12.11 8.01 14.85 0.75 10.95 0.87 2.09 1,394.63 Total 36.40 6.60 5.80 11.80 6.30 12.80 1.30 13.40 0,50 1.70
1,811.00 Source: National Family Budget Household Survey / Brazilian Institute for Geography and Statistics (IBGE).
Spearman correlation coefficients between foods and groups of foods and
the prevalence of obesity are shown in table 3. Among men, neither for or group
of foods was found to be correlated with the prevalence of obesity. Among
women, a great significantly positive correlation between the group of sugar and
soft drinks and the prevalence of obesity was observed (Figure 1). When
analyzed separately, weaker correlations (and borderline statistical significance)
494
were observed, with soft drinks showing a higher correlation with the prevalence
of obesity than sugar (rs =0.401; p=0.042 / rs=0.350; p=0.080, respectively).
Ready-to-eat meals also showed a significant positive correlation among
women. This group is usually related to high fat content.
The group of roots showed no overall correlation, although for potatoes a
positive correlation was observed (rs =0.396; p=0.045). No correlation was found
for cereals or beans, except for pasta, which showed a fair positive correlation,
although with a borderline statistical significance (rs =0.352; p=0.078).
For both fruits and vegetables both, even using the acquired quantity,
instead of the relative participation in the total energy intake, no significant
correlation with the prevalence of obesity was found. Although it was observed a
fair correlation (rs =0.337; p=0.093).
Table 3: Spearman’s correlation (rs) between the relative participation of some food and groups
of food in the total energy intake (%) and the adult age-adjusted prevalence of obesity in 26
capitals of Brazil, by sex group, 2002-2003.
MEN WOMEN FOOD (%) rs p rs P CEREALS 0.176 0.389 -0.223 0.273 RICE 0.078 0.704 -0.29 0.151 BREAD -0.121 0.555 0.089 0.667 BISCUIT -0.187 0.359 0.274 0.175
PASTA 0.068 0.741 0.352 0.078 WHEAT FLOUR 0.286 0.157 0.284 0.159 BEANS -0.024 0.908 0.002 0.993 ROOTS -0.123 0.550 -0.077 0.709 POTATOES 0.050 0.809 0.396 0.045
MANDIOCA 0.198 0.332 0.305 0.129
MEAT -0.262 0.195 -0.014 0.944 MILK 0.031 0.879 0.121 0.557 FRUITS (Kg) -0.156 0.448 0.337 0.093
VEGETABLES (Kg) -0.045 0.825 0.303 0.132
VEGETAL OIL 0.253 0.212 -0.12 0.559
SOY OIL 0.171 0.403 -0.268 0.185
MARGARINE 0.122 0.552 0.357 0.073
ANIMAL FAT -0.212 0.298 0.322 0.109
505
BUTTER -0.271 0.181 0.263 0.195 SUGAR AND SOFT DRINKS 0.183 0.372 0.597 0.001
SUGAR 0.180 0.380 0.350 0.080 SOFT DRINKS -0.029 0.888 0.401 0.042 ALCOHOL -0.239 0.239 0.047 0.820 READY-TO-EAT MEALS -0.033 0.872 0.393 0.047
Figure 1: Scatter plot and linear regression curve for the association between the relative the
relative participation of sugar and soft drinks in the total energy intake (%)and the age-
standardized prevalence of obesity among women aged 20-59 years old in 26 capitals of Brazil,
2002/2003.
Linear Regression
8.00 10.00 12.00 14.00
Sugar and Soft Drinks
6.00
8.00
10.00
12.00
Obe
sida
de
A
A
A
A
A
A
A
AA
A
AA
A
A
AA
A
AA A
A
A
A
A
AA
DISCUSSION The obesity epidemic is affecting the entire world population and it is
increasing in Brazil. Compared to data from previous surveys in Brazil, POF has
demonstrated that prevalence of obesity is increasing within the adult
population, especially among men.
There is no good explanation for lack of association among men.
However, women appear to be more susceptible to obesity. Therefore at the
515
beginning of the obesity epidemic differences by sex were high. As the changes
move on gender difference get weaker or ever disappeared.
The present study analyzed the correlation between the relative
participation of some food items and groups of food in the total energy intake
and the prevalence of obesity in an ecological perspective. The main result
observed was the fairly strong correlation between the group of sugar and soft
drinks with the prevalence of obesity among women. When analyzed separately
weaker correlations were observed, with soft drinks, per se, showing a higher
correlation than sugar consumption. The mean relative participation from sugar
and soft drink in the total energy intake in all 26 Brazilian capitals was of 13.4%.
The nutrition recommendation from WHO/FAO (2003) is that the consumption of
refined sugar must represent a maximum of 10% of the total energy intake. This
result suggests that among populations where the dietary pattern is based on
high intake of soft drinks and sugar, the prevalence of obesity is higher.
The increased consumption of soft drinks and sugar-sweetened fruit
drinks is a critical element in the diet patterns shift worldwide, as observed in
some studies (LUDWIG, PETERSON & GORTMAKER, 2001; HARNACK,
STANG & STORY, 1999; POPKIN & NIELSEN, 2003). Data from an
observational prospective study showed that the high consumption of sugar-
sweetened drinks was associated with increased energy intake and obesity in
children (LUDWIG, PETERSON & GORTMAKER, 2001). A study of the
consequences of soft drinks consumption among U.S. children and adolescents
demonstrated that soft drinks were associated with high energy intake, as well
as with a displacement of milk and fruit juice consumption (HARNACK, STANG
& STORY, 1999). Popkin & Nielsen (2003) examining the shifts in the availability
of sugar in the world, using data from FAO between 1962 and 2000, observed
an increase of 74 Kcal/day per year in the consumption of caloric sweetener and
a positive correlation between sugar intake and both per capita income and the
proportion of the population residing in urban areas and, representing 82% of
the change in the population composition.
525
The increase of sugar consumption has been linked with industrialization
and with proliferation of processed food and beverages that have sugar added
to them, such as tea, coffee and cocoa (POPKIN & NIELSEN, 2003). The
refining process has changed the composition and the quality of carbohydrates.
Processing grains into white flour increases the caloric density by 10%, reduces
the amount of dietary fiber by 80%, and reduces the amount of dietary protein by
almost 80% (GROSS et al., 2004). High consumption of sugar and soft drinks
has been associated with an increase in total energy intake and/or a reduction of
nutrients intake.
Nevertheless, it is not totally understood why and how sugar consumption
is associated with obesity. Hill & Prentice (1995), in a review about sugar and
body weight regulation did not show an association between high sugar
consumption and obesity. On the other hand, some studies have demonstrated
this association (LUDWIG, 2000; LUDWIG, PETERSON & GORTMAKER, 2001;
LUDWIG et al., 1999). These same studies suggested that the glycemic index
(GI), defined as the area under glucose response curve after consumption of 50
g carbohydrate from a test food divided by the area under the curve after
consumption of 50 g carbohydrate from a control food is associated with an
increase in the insulin levels and c-peptide excretion. Thus, the
hyperinsulinemia, associated with high GI diets, may promote weight gain by
preferentially directing nutrients away from oxidation in muscle and toward
storage in fat (LUDWIG, 2000). Ludwig, Peterson & Gortmaker, 2001,
suggested also that consumption of sugar-sweetened drinks could lead to
obesity because of imprecise and incomplete compensation for energy
consumed in liquid form. A study developed with twelve obese male teenagers
demonstrated that consumption of high GI foods induces hormonal and
metabolic changes that may be related to obesity (LUDWIG et al., 1999).
The positive association observed in the present study between potato
and obesity in women, may be related to the high GI presented in this type of
food. In the population perspective, dietary patterns based on elevated
535
sweetened food may be related to an inadequate lifestyle, with low consumption
of fruits, vegetables and cereals.
Until recently, there was a discussion about the relation among the
percentage of energy from dietary fat as a determinant of body fatness. An
ecological study based on data from 20 countries, demonstrated a positive
association between the prevalence of overweight and obesity and the
proportion of energy from fat (BRAY & POPKIN, 1998). However, dietary
components other than fat may contribute more to overeating and weight
regulation. McCrory et al. (2000), in a review study aimed to understand the
dietary factors leading to adult overweight and obesity, observed that energy
density and palatability were significant determinants of energy intake,
independent of fat content. The same study showed that a variety consumption
of sweets, snacks, condiments, entrées and carbohydrates was positively
associated with body fatness, whereas a variety of vegetables was negatively
associated.
The mean relative participation of vegetal oil in the total energy observed
in the present study was 12.8%, varying from 7.86% to 17.09%. This group was
not found to be correlated with obesity, although margarine showed a fair
association, among women. These results may suggest that other factors, rather
than fat consumption, are responsible for the body fatness. Another possibility is
that fat consumption is higher away from home. Adults who usually eat out of
home have higher total energy and fat intake, and lower fiber consumption
(MCCORY et al., 1999). A study of restaurant food and body fatness showed
that frequency of consumption of restaurant food was positively associated with
body fatness, independently of educational level, smoking status, alcohol intake
and physical activity (MCCRORY et al., 2000). A study developed in Rio de
Janeiro, in 1996, demonstrated that 50% of the adult men's meals and snacks
were eaten away from home, without utilization of home food (SICHIERI, 1998).
Data for the U.S., in 1995, showed that 29% of the meals and snacks were
consumed away from home (LIN & FRAZAO, 1997).
545
The present study focused on the relation between aggregated of
familie's food availability and prevalence of obesity fin 26 capitals of Brazil, so it
is not possible to make inferences for such association at the individual level.
The ecologic bias, that is, when inferences are made for the individual level on
the basis of population level data is the major limitation of this type of study. As
the present study did not present inferences at the individual level, this type of
error is of no importance. Difficulty in controlling for some confounding factors
may be a problem too (MEDRONHO, 2002; MORGENSTERN, 1982). A way to
minimize the possible problems in the inferences made in this type of study is to
use data from homogeneous population d groups, represented by units of
analysis (MORGENSTERN, 1982), as was the case in the present research.
Therefore the associations observed in this study should be considered in
further studies that focus on the relationship between diet patterns and obesity
at the population level.
In conclusion, increasing intakes of refined carbohydrate, mainly soft
drinks may have a role in the prevalence of obesity in Brazil. This survey
corroborated the results of other studies and suggests that changes in purchase
pattern may be a strategy to reduce obesity.
555
LITERATURE CITED BRAY, G.A. & POPKIN, B.M.. Dietary fat intake does affect obesity! American Journal of Clinical Nutrition, v. 68, p.1157–1173, 1998. GROSS et al.. Increased consumption of refined carbohydrates and the epidemic of type 2 diabetes in the United States: an ecologic assessment. American Journal of Clinical Nutrition, v. 79, p. 774 –9, 2004. HARNACK, L.J. STANG, J. & STORY, M.. Soft drink consumption among US children and adolescents: Nutritional consequences, Journal of American Dietetic Association, v.99(4), p.436 – 441, 1999.
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565
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575
5.2 ARTIGO 2 CORRELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL MÉDIO DA POPULAÇÃO E A PREVALÊNCIA DE OBESIDADE NAS CAPITAIS BRASILEIRAS - 2002/2003.
585
RESUMO Introdução: A prevenção e o controle da obesidade devem ser realizados
tendo como foco os fatores ambientais. Para que sejam realizadas estratégias
de prevenção populacionais, faz-se necessário o entendimento da distribuição
do IMC das populações. Objetivo: Estudar, nas capitais brasileiras, a relação
entre as variações no IMC médio e a prevalência de obesidade na população.
Método: Os dados foram obtidos a partir da Pesquisa de Orçamentos
Familiares realizada no período de julho de 2002 a junho de 2003. Foram
calculados o IMC médio e a prevalência de obesidade (IMC ≥ 30,0 kg/m2) dos
indivíduos de 20 a 59 anos, separados por gênero, para cada capital do Brasil.
A prevalência de obesidade sofreu uma padronização direta por faixa etária. A
correlação foi observada a partir do coeficiente de Pearson e ajustou-se um
modelo de regressão linear simples. Em função da autocorrelação presente
entre as variáveis estudadas, as correlações também foram calculadas
utilizando-se o IMC médio excluindo os indivíduos obesos (IMC parcial).
Resultados: As correlações observadas para as mulheres (r = 0,855 e r =
0,589) foram mais expressivas em relação aos homens (r = 0,595 e r = 0,045)
em todas as análises, sendo que não houve correlação entre o IMC parcial e a
obesidade entre os homens. Para os homens, cada redução de 1 unidade de
IMC reduziria a prevalência de obesidade em 3,99 % (IC: 1,723 – 6,266) e para
as mulheres 3,44 % (IC: 2,558 – 4,319). Conclusão: Os resultados
encontrados confirmam que há uma correlação entre a prevalência de
obesidade na população e o IMC médio desta, especialmente nas mulheres.
Dessa forma, devem ser enfatizadas medidas de controle e prevenção da
obesidade que focalizem a população como um todo, e não somente a parcela
de indivíduos que já se encontram com o IMC elevado.
INTRODUÇÃO
As modificações ocorridas no perfil nutricional da população têm
595
colocado a obesidade em papel de destaque no quadro epidemiológico
mundial, de tal forma que a Organização Mundial de Saúde (OMS) a tem
considerado uma epidemia global. Por ser um importante problema de saúde
pública, que atinge todas as classes sociais, idades e etnias, a obesidade deve
ser prevenida e tratada o mais precocemente possível (CORONELLI &
MOURA, 2003; GERBER & ZIELINSKY, 1997; MONTEIRO, CONDE &
POPKIN, 2001a; RAMAN, 2002; STEIN & COLDITZ, 2004; JEFFERY &
UTTER, 2003).
Muito ainda precisa ser estudado para que haja o entendimento sobre
como as modificações nos âmbitos populacional e individual irão influenciar na
gênese da obesidade e na sua crescente incidência em todo o mundo. Porém,
sabe-se que os padrões alimentares e de atividade física são os principais
fatores modificáveis que podem servir para prevenção e tratamento da
obesidade (OMS, 2004).
Uma vez que o ganho de peso pode ser considerado uma resposta
fisiológica normal a um ambiente “obesogênico”, ou seja, indutor de hábitos
alimentares não saudáveis e do sedentarismo, muito se tem falado sobre
estratégias de prevenção, relacionadas, principalmente, a intervenções no nível
populacional, dado que ações focalizadas somente nos indivíduos sob risco
podem ser insuficientes (EGGER & SWINBURN, 1997; OMS, 2004). Assim, a
prevenção e o controle da obesidade devem enfocar os ambientes sociais,
culturais, políticos, físicos e estruturais que influenciam o estado nutricional da
população (OMS, 2004).
Em situações em que o número de pessoas expostas aos riscos é
elevado, os benefícios conjuntos provenientes de intervenções no âmbito
populacional são bastante expressivos, embora o ganho individual não seja tão
significativo (ROSE, 1985; ROSE, 2000). Uma limitação da estratégia
populacional está relacionada à motivação de um indivíduo saudável a adotar
novos estilos de vida que beneficiariam, a curto prazo, apenas o grupo
acometido pela doença ou exposto a riscos mais elevados de adoecimento
606
(ROSE, 1985; ROSE, 2000; OMS, 2004). Contudo, foi observado por Rose &
Day (1990) que há uma relação entre os valores médios do índice de massa
corporal (IMC) e a prevalência de obesidade na população, de forma que a
prevenção eficaz da obesidade deve enfatizar a redução do IMC médio da
população, e não somente o controle da obesidade nos indivíduos já obesos
(OMS, 2004).
Assim, o objetivo do presente trabalho é estudar a relação entre as
variações no IMC médio e a prevalência de obesidade na população adulta,
residente nas capitais brasileiras.
METODOLOGIA
616
Os dados foram obtidos a partir da Pesquisa de Orçamento Familiar
(POF), um estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) no período de julho de 2002 a junho de 2003. Trata-se de uma pesquisa
realizada por amostragem, na qual são investigados domicílios particulares
permanentes. No domicílio, por sua vez, é identificada a unidade básica da
pesquisa – Unidade de Consumo - que compreende um único morador ou
conjunto de moradores que compartilham da mesma fonte de alimentação ou
compartilham as despesas com moradia, conforme as recomendações e
práticas internacionais referentes a pesquisas similares (IBGE, 2004).
Foram utilizados seis questionários, dirigidos para a coleta de dados de
cada indivíduo, tais como peso, estatura e escolaridade; e para toda a unidade
de consumo, por exemplo, as despesas com alimentação e as características
gerais do domicílio (IBGE, 2004).
No presente estudo utilizou-se dados de peso e estatura dos indivíduos
de ambos os gêneros, com idade entre 20 e 59 anos, excluídas as gestantes e
lactantes. As unidades de análise foram constituídas pelas capitais brasileiras,
excluindo Palmas-To, em virtude de um comportamento atípico da prevalência
de obesidade na população masculina em relação às demais capitais. Foram
excluídos os registros com valores de IMC muito discrepantes, uma vez que
estes podem ter sido devidos a erros de mensuração, processamento dos
dados, ou situações adversas extremas que não estão contempladas neste
estudo, tais como transtornos alimentares ou algumas síndromes genéticas.
Estipulou-se o valor máximo de IMC de 50,0 kg/m2 e mínimo de 13,0 kg/m2,
sendo aproximadamente 20% abaixo ou acima dos limites propostos pela OMS,
16,0 kg/m2 (Magreza) e 40,0 kg/m2 (Obesidade Grau III), respectivamente
(WHO, 1995).
Foram calculados o IMC (peso/estatura2) médio e a prevalência de
obesidade (IMC ≥ 30,0 kg/m2) para cada capital do Brasil, separadas por
gênero. A prevalência de obesidade foi padronizada pelo método direto,
626
utilizando-se como padrão a estimativa da população adulta brasileira em 2003,
subdividida em faixas etárias decenais (10/10 anos).
Foram utilizados procedimentos de análise exploratória de dados, tais
como gráficos de dispersão e curvas de distribuição, medidas de tendência
central e de dispersão. A associação entre o IMC médio e prevalência de
obesidade foi investigada por meio do coeficiente correlação de Pearson.
Também foi ajustado um modelo de regressão linear simples, o qual forneceu a
informação sobre a variação média da prevalência de obesidade (em
percentuais) em função da redução de cada unidade de IMC médio da
população. As análises foram realizadas separadamente por gênero e
estratificadas por faixa etária (20 a 39 anos e 40 a 59 anos).
As associações também foram investigadas utilizando-se o IMC médio
calculado após a exclusão dos indivíduos obesos (IMC médio parcial),
caracterizando os indivíduos sob risco de obesidade. Dessa forma, buscou-se
avaliar a associação do IMC médio com a prevalência da obesidade,
eliminando-se a influência dos valores mais elevados de IMC utilizados na
definição de obesidade.
As análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico SPSS
versão 13.0
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva – UFRJ, sob o número 22/2005.
636
RESULTADOS
Observou-se, para a população masculina, um IMC médio de 24,93
kg/m2 com variação entre 23,76 kg/m2 (Salvador – BA) e 25,74 kg/m2 (Cuiabá –
MT). Nas mulheres, o IMC médio constatado foi de 24,13 kg/m2, sendo 22,61
kg/m2 o valor mínimo (Florianópolis – SC) e 25,15 kg/m2 o máximo (Recife –
PE).
As figuras 1 a 5 descrevem a variação conjunta da prevalência de
obesidade e os IMC médio e médio parcial, para ambos os gêneros. Pode-se
observar que, para as mulheres, os gráficos de dispersão caracterizam uma
boa correlação positiva, embora na análise com o IMC parcial, essa correlação
seja menos evidente. Para os homens, somente é observada uma boa
correlação positiva quando são avaliadas as populações adultas completas.
Figura 1: Correlação entre o IMC médio e a prevalência de obesidade em 26 capitais
brasileiras (mulheres – 20 a 59 anos).
Linear Regression
23,00 23,50 24,00 24,50 25,00
IMC médio (kg/m2)
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
Prev
alên
cia
(%) o
besi
dade
A
A
A
A
A
A
A
AA
A
AA
A
A
A A
A
AAA
A
A
A
A
AA
OB-FEM10POND = -72,75 + 3,44 * MÉDIAFEMTR-Square = 0,73
Figura 2: Correlação entre o IMC médio parcial e a prevalência de obesidade em 26 capitais
brasileiras (mulheres – 20 a 59 anos).
646
Linear Regression
22,00 22,50 23,00 23,50
IMC médio (kg/m2)
6,00
8,00
10,00
12,00
Prev
alên
cia
(%) o
besi
dade
A
A
A
A
A
A
A
AA
A
AA
A
A
A A
A
AAA
A
A
A
A
AA
OB-FEM10POND = -66,33 + 3,33 * MÉDIAFEMPR-Square = 0,35
Figura 3: Correlação entre o IMC médio e a prevalência de obesidade em 26 capitais
brasileiras (homens – 20 a 59 anos).
Linear Regression
24,00 24,50 25,00 25,50
IMC médio (kg/m2)
5,00
10,00
15,00
Prev
alên
cia
(%) o
besi
dade
A
A
A
A
A
A
A
A
A A
A
A
AA
AA
A
AA
A
A A
A
A
A
AOB-MASC10POND = -89,52 + 3,99 * MÉDIAMASCTR-Square = 0,35
Figura 4: Correlação entre o IMC médio parcial e a prevalência de obesidade em 26 capitais
brasileiras (homens – 20 a 59 anos)
656
Linear Regression
23,50 24,00 24,50 25,00
IMC médio (kg/m2)
5,00
10,00
15,00
Prev
alên
cia
(%) o
besi
dade
A
A
A
A
A
A
A
A
AA
A
A
AA
AA
A
AA
A
A A
A
A
A
A
OB-MASC10POND = 1,08 + 0,37 * MÉDIAMASCPR-Square = 0,00
Na tabela 1 constam os coeficientes de correlação de Pearson, com os
respectivos valores de p, para ambos os gêneros e por faixa etária. Verifica-se
que os valores encontrados para as mulheres são superiores aos encontrados
para os homens, em todas as análises.
Nas análises não estratificadas por faixa etária (20 a 59 anos), observou-
se, entre as mulheres, uma correlação positiva forte entre a prevalência de
obesidade e o IMC médio total. Já para a população masculina, tal correlação
mostrou-se moderada. Esses resultados foram estatisticamente significativos
para ambos os gêneros. Com relação ao IMC médio parcial, somente para o
gênero feminino evidenciou-se uma correlação positiva, ainda que moderada.
Quando realizada a estratificação por faixa etária, constatou-se uma forte
correlação positiva entre o IMC médio total e a prevalência de obesidade, nas
duas faixas e em ambos os sexos, exceto entre os homens na faixa dos 20 aos
39 anos, para os quais tal correlação mostrou-se fraca. Já nas análises
realizadas com o IMC parcial, não foi encontrada uma boa correlação,
independente do sexo e da idade. Para ambos os gêneros, as correlações
observadas na segunda faixa etária (40-59 anos) foram maiores em relação à
primeira faixa de idade (20-39 anos).
666
Tabela 1: Correlação linear (Pearson) entre a o IMC médio total e parcial e a
prevalência de obesidade na população adulta (20 a 59 anos) residente em 26 capitais do
Brasil, em 2002-2003, segundo sexo e faixa etária.
Os resultados encontrados a partir da análise de regressão linear
simples são apresentados na tabela 2. Para os homens, sem estratificação,
uma diminuição de uma unidade de IMC médio da população, reduziria, em
média, 4,0% (IC 95%: 1,7 - 6,3) a prevalência de obesidade. Entre as mulheres,
essa redução seria, em média, de 3,4% (IC 95%: 2,6 - 4,3). Quando utilizou-se
o IMC médio parcial, não se observou uma associação estatisticamente
significativa para os homens, ao contrário do observado para as mulheres, cujo
coeficiente de regressão pouco variou em relação ao IMC médio total.
Ao se estratificar por faixa etária, somente os resultados dos modelos
realizados com o IMC médio total apresentaram significância estatística. Na
faixa de 20 a 39 anos, os coeficientes de regressão encontrados foram maiores
para as mulheres (3,4 vs. 2,3), enquanto na faixa subseqüente, os homens
apresentaram valores superiores (5,7 vs. 5,5). Independente do sexo, As
reduções médias potenciais da prevalência de obesidade associadas à
diminuição de uma unidade de IMC médio mostraram-se mais elevadas nas
idades mais avançadas quando comparadas às jovens.
Os coeficientes de determinação (R2) foram, via de regra, mais elevados
nas análises envolvendo o IMC médio total, a população feminina e a faixa dos
40 aos 59 anos. Destacam-se os modelos relativos às mulheres, nos quais o
IMC FAIXA ETÁRIA MASCULINO FEMININO r p-valor r p-valor
MÉDIA TOTAL 0,405 0,040 0,849 0,000 MÉDIA PARCIAL
20-39 ANOS -0,107 0,604 0,159 0,439
MÉDIA TOTAL 0,763 0,000 0,892 0,000 MÉDIA PARCIAL
40-59 ANOS -0,157 0,445 0,248 0,222
MÉDIA TOTAL 0,595 0,001 0,855 0,000 MÉDIA PARCIAL
20-59 ANOS 0,045 0,827 0,589 0,002
676
IMC médio total foi capaz de explicar cerca de 70% a 80% da variabilidade da
prevalência de obesidade observada entre a população adulta feminina
residente nas capitais do Brasil em 2002 e 2003.
Tabela 2: Análise de regressão linear bivariada da prevalência de obesidade em função do IMC
médio (total e parcial), segundo gênero e faixa etária nas 26 capitais do Brasil, 2002-2003.
SEXO FAIXA ETÁRIA ß0 ß1 p-valor IC 95% R2
MÉDIA TOTAL - 47,115 2,253 0,040 0,110 ; 4,396 0,164 MÉDIA PARCIAL 20-39 ANOS
23,358 - 0,658 0,604 - 3,240 ; 1,925 0,011 MÉDIA TOTAL - 135,212 5,741 0,000 3,691;- 7,792 0,582
MÉDIA PARCIAL 40-59 ANOS 61,059 - 1,955 0,445 - 7,148 ; 3,238 0,025
MÉDIA TOTAL -89,524 3,994 0,001 1,723 ; 6,266 0,354
MASCULINO
MÉDIA PARCIAL 20-59 ANOS
1,080 0,372 0,827 - 3,109 ; 3,854 0,002 MÉDIA TOTAL - 72,067 3,405 0,000 2,510 ; 4,299 0,720
MÉDIA PARCIAL 20-39 ANOS
- 12,218 0,865 0,439 - 1,403 ; 3,134 0,025 MÉDIA TOTAL - 123,962 5,470 0,000 4,305 ; 6,634 0,796
MÉDIA PARCIAL 40-59 ANOS
- 44,671 2,515 0,222 - 1,621 ; 6,650 0,062 MÉDIA TOTAL -72,751 3,439 0,000 2,558 ; 4,319 0,730
FEMININO
MÉDIA PARCIAL 20-59 ANOS
-66,327 3,329 0,002 1,407 ; 5,251 0,347
DISCUSSÃO
686
No presente estudo, verificou-se que o IMC médio da população adulta
residente em 26 capitais do Brasil está positivamente correlacionado com a
prevalência de obesidade, em ambos os sexos. Tal associação mostrou-se
mais forte entre as mulheres e na faixa dos 40 aos 59 anos. Apenas entre os
homens na faixa dos 20 aos 39 anos a correlação observada entre o IMC médio
e a prevalência de obesidade foi fraca, porém significativa.
Adicionalmente, estimou-se a correlação entre a prevalência de
obesidade e o IMC médio parcial, calculado após a exclusão dos valores
extremos de IMC, iguais ou superiores a 30,0 kg/m2, ponto de corte utilizado na
definição de obesidade. Com isso, buscou-se estimar o componente
independente da associação entre o IMC médio e a prevalência de obesidade,
tendo em vista os variados graus de assimetria presentes nas distribuições de
IMC analisadas, e sabendo-se também que a média é influenciada pelos
valores extremos de uma distribuição. De maneira geral, as correlações
relacionadas com o IMC médio parcial foram fracas ou inexistentes, além de
não apresentarem significância estatística. A exceção foi o resultado relativo às
mulheres com idades entre 20 e 59 anos, para as quais observou-se uma
correlação moderada – coeficiente de Pearson (r) próximo de 0,60 -, com
probabilidade igual a 0,002 de se rejeitar indevidamente a hipótese nula
(ausência de associação).
A correlação positiva observada entre o IMC médio e a prevalência de
obesidade das populações adultas brasileiras por ora analisadas é indicativa de
que a obesidade deve ser entendida não como um problema restrito a grupos
populacionais específicos, mas sim de toda uma população. Em outras
palavras, pode-se esperar que a obesidade seja tão mais prevalente quanto
mais deslocada for a distribuição do IMC de toda a população, no sentido dos
valores mais elevados. Tais evidências empíricas sustentam o entendimento da
obesidade como uma resposta a um ambiente “obesogênico”, cujo controle
requer intervenções no âmbito coletivo, direcionadas a toda população. As
estimativas da queda esperada da prevalência de obesidade em decorrência da
696
redução de uma unidade do IMC médio de uma população – variando de 2,3%
a 5,7% entre homens nas faixas de 20 a 39 e 40 a 59 anos, respectivamente –
explicitam, quantitativamente, tais argumentos.
Por outro lado, as correlações fracas observadas após a exclusão dos
valores extremos de IMC indicam que as variações da prevalência de
obesidade nas populações adultas das capitais brasileiras estariam
relacionadas não só ao deslocamento das distribuições de IMC como um todo,
mas também a variações nos seus respectivos graus de assimetria, sempre no
sentido de valores mais elevados. Nesse sentido, poderia se especular sobre
até que ponto o montante de indivíduos obesos seria ou não determinado pelos
padrões de IMC vigentes numa população como um todo (ROSE & DAY, 1990).
Assim sendo, as correlações mais fortes entre o IMC médio (total) e a
prevalência de obesidade observada entre as mulheres podem ser devidas aos
padrões assimétricos mais acentuados das respectivas distribuições de IMC em
relação às da população masculina. Por outro lado, apenas na população
feminina com idades entre 20 e 59 anos se observou uma correlação positiva –
ainda que moderada - entre o IMC médio parcial e a prevalência de obesidade,
com significância estatística. Análises futuras das relações entre o IMC médio e
a prevalência da obesidade devem, portanto, incorporar outros aspectos
relativos à distribuição de valores de IMC, tal como o grau de assimetria.
Em uma análise realizada a partir dos dados do estudo INTERSALT,
baseado em observações de 52 grupos populacionais com idades entre 20 e 59
anos, distribuídos por todas as regiões do mundo, Rose & Day (1990)
verificaram a existência de correlações positivas entre a média de pressão
arterial, de IMC, de consumo de álcool e de sódio e as prevalências de
hipertensão arterial sistêmica, de sobrepeso, alcoolistas e de elevado consumo
de sódio, respectivamente. As correlações entre o IMC médio e a prevalência
de sobrepeso foram particularmente elevadas, com os coeficientes de
correlação de Pearson próximos de 1,0. Após a exclusão dos valores extremos
707
no cômputo do IMC médio, os coeficientes de correlação mantiveram-se em
torno de 0,80, ainda indicativos, portanto, de correlações elevadas.
Entretanto, no INTERSALT os espectros de variação dos IMC médios –
21,2 kg/m2 a 31,2 kg/m2 - e das prevalências de obesidade – 0% a 51% - foram
mais amplos do que o observado no nosso estudo. As relações lineares
observadas entre tais medidas foram mais evidentes a partir de valores de IMC
médio superiores a 23,0 kg/m2. O fato de os valores médios de IMC variarem
dentro de intervalo menor, alcançando valores máximos mais baixos, poderia
explicar os coeficientes de correlação mais baixos observados em nosso
estudo.
O simples deslocamento da distribuição de valores de IMC para a
esquerda implicaria na redução dos segmentos populacionais expostos a níveis
mais elevados de IMC – com óbvios benefícios potenciais -, porém,
simultaneamente implicaria em um aumento da parcela de indivíduos com
baixos valores de IMC, resultando numa indesejável elevação dos riscos à
saúde. Assim, o estudo das distribuições de IMC de uma população se faz
importante não só para identificar o seu perfil, mas, também, para subsidiar a
formulação das propostas de intervenção mais adequadas e o monitoramento
dos resultados obtidos.
Como já mencionado, espera-se que os resultados do nosso estudo
sirvam como evidências empíricas, de natureza quantitativa, para uma
abordagem populacional da obesidade. Dentre as suas limitações, destaca-se a
premissa de que estruturas epidemiológicas semelhantes estariam presentes,
junto às populações adultas das capitais brasileiras por ora investigadas.
Ressalta-se, assim, a necessidade da realização de outros estudos, voltados
para a caracterização e a compreensão de tais estruturas, responsáveis pela
ocorrência e perpetuação da obesidade em populações distintas. Dessa forma,
a discussão acerca das vantagens e desvantagens das estratégias de
prevenção propostas por Rose (2000) poderia se desenvolver de forma mais
apropriada às diferentes realidades sanitárias existentes em nosso país.
717
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747
Os dados gerados pela POF referentes à alimentação fornecem
informações importantes a respeito do padrão alimentar brasileiro, estando em
posição intermediária sobre as folhas de balanço e os inquéritos alimentares
individuais.
As correlações obtidas entre o padrão alimentar e a prevalência de
obesidade apresentam algumas questões que devem ser melhor exploradas,
tanto em estudos ecológicos subseqüentes, quanto em análises no nível
individual. Visto que o padrão alimentar foi obtido a partir da aquisição alimentar
domiciliar, sugere-se que os achados do presente estudo devem sustentar
ações que visem a modificação dos hábitos alimentares da população desde o
início da cadeia de consumo, ou seja, no padrão alimentar familiar.
O conhecimento da distribuição de IMC de uma população pode fornecer
subsídios para a formulação de ações adequadas e também seu
monitoramento. Para a população adulta do Brasil, verificou-se uma maior
assimetria das curvas nas mulheres, embora a variabilidade dos dados, para
ambos os sexos, tenha sido inferior à observada em outro estudo. Referente à
correlação entre a prevalência de obesidade e a média de IMC, verificou-se que
há uma correlação positiva. A correlação mais importante foi observada entre
as mulheres na faixa de 40 a 59 anos.
Os estudos ecológicos têm como principais objetivos a geração de
hipóteses etiológicas e a avaliação da efetividade de intervenções de prevenção
ou promoção da saúde na população. Portanto, o presente trabalho fornece
evidências para que sejam realizadas estratégias de prevenção populacionais,
baseando-se na modificação dos hábitos alimentares de todos. Uma vez que tal
estratégia engloba todos os indivíduos – e não somente os que estão sob risco
– a redução da exposição ao açúcar, refrigerantes e de outros hábitos
inadequados deve ser iniciada o mais precoce possível, entre crianças e
adolescentes.
757
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8 ANEXO Questionários da POF (2002-2003), referentes ao domicílio (POF 1) e às
Despesas Coletivas (POF 3).
828
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