uma experiência de educação permanente na...
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MESTRADO EM SADE DA FAMLIA
UNIVERSIDADE ESTCIO DE S
Uma Experincia de Educao Permanente na Estratgia de
Sade da Famlia no Municpio de Petrpolis: a participao dos
Agentes Comunitrios de Sade
Orientanda: Maria Angela Gazanego Pontes
Orientadora: Prof. Adriana Cavalcanti de Aguiar
2015
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Uma Experincia de Educao Permanente na Estratgia de
Sade da Famlia no Municpio de Petrpolis: a participao dos
Agentes Comunitrios de Sade
DISSERTAO APRESENTADA NA UNIVERSIDADE
ESTCIO DE S (UNESA) PARA OBTENO DO TTULO
DE MESTRE PROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA
ORIENTADORA: PROF. ADRIANA CAVALCANTI DE
AGUIAR
RIO DE JANEIRO
2015
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Uma Experincia de Educao Permanente na Estratgia de
Sade da Famlia no Municpio de Petrpolis: a participao dos
Agentes Comunitrios de Sade
DISSERTAO APRESENTADA NA UNIVERSIDADE
ESTCIO DE S (UNESA) PARA OBTENO DO TTULO
DE MESTRE PROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA
ORIENTADORA: PROF ADRIANA CAVALCANTI DE
AGUIAR
Aprovado em:...
Banca Examinadora:
Adriana Cavalcanti de Aguiar
Luciana Maria Borges da Matta Souza
Valria Ferreira Romano
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Ao meu novo amor, meu filho querido, amado
e muito desejado, Lucas. Por voc consegui ar e fora
para chegar ao fim desta caminhada de qualificao
profissional.
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AGRADECIMENTOS
Ao meu marido, companheiro de todas as horas e melhor amigo, sempre me apoiando em
todos os momentos, incentivando e ajudando a me levantar todas as vezes que a vida me faz
cair.
Aos meus pais, Lcia e Paulo, pelo carinho e dedicao, orientao e exemplos de pessoas
que me fizeram seguir e ser quem sou como pessoa e profissional.
Ao meu irmo, Carlos, pela amizade e apoio ao longo de toda a minha vida, e por ser um
parceiro de toda hora.
A minha av, Leninha e, em memria, ao meu av, Chico, importantes na minha educao e
formao.
Aos meus tios, Marilise e Carlos, pelo apoio sempre ofertado, assim como amor e carinho.
Aos meus primos, Brbara e Carlos Cesar, irmos menores que Deus me deu.
Maria Cristina Diniz Gonalves Ezequiel, amiga desde minha chegada cidade de
Petrpolis, uma grande mentora, exemplo de profissional a ser seguido.
minha orientadora, Prof Adriana Cavalcanti de Aguiar, pela parceria construda ao longo
do mestrado, alm do carinho, ateno e compreenso em um dos momentos mais difceis da
minha vida.
Aos professores do mestrado, pelos ensinamentos compartilhados com minha turma de
mestrandos.
Aos meus colegas de turma, Cleonice, Marcelo, Regina e Andrielly, pelo auxlio nas tarefas
realizadas e pela amizade que ser para a vida toda.
s cinco equipes de sade da famlia da Faculdade de Medicina de Petrpolis/Faculdade
Arthur S Earp Neto, e tambm aos pacientes envolvidos nas SIEPS, sendo objetos deste
presente estudo.
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Onde quer que haja mulheres e homens, h sempre o que fazer, h sempre o que ensinar, h
sempre o que aprender.
Paulo Freire
http://pensador.uol.com.br/autor/paulo_freire/
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LISTA DE ABREVIATURAS
AMBE - Ambulatrio Escola
ACS - Agentes comunitrios de sade
APS - Ateno Primria Sade
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CAPSAD - Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CIES - Comisses de Integrao Ensino e Servio
COAPES - Contratos Organizativos de Ao Pblica Ensino-Sade
COBEM Congresso Brasileiro de Educao Mdica
DAB - Departamento de Ateno Bsica
DIP - Doenas Infecto Parasitrias
DM - Diabetes Mellitus
EC - Educao Continuada
EP - Educao Permanente
EPS - Educao Permanente em Sade
ESF - Estratgia de Sade da Famlia
FAIMER Brasil - Foundation for Advancement of Internacional Medical Education
FASE - Faculdade Arthur S Earp Neto
FMP - Faculdade de Medicina de Petrpolis
FMP/FASE - Faculdade de Medicina de Petrpolis/Faculdade Arthur S Earp Neto
HAS - Hipertenso Arterial Sistmica
NASF - Ncleos de Apoio Sade da Famlia
NG - Ncleo Gestor
OMS - Organizao Mundial da Sade
PACS - Programa Agentes Comunitrios de Sade
PET-Sade Programa de Educao pelo Trabalho em Sade
PNAB - Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNH - Poltica Nacional de Humanizao
PRO-Sade Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade
PSF Programa de Sade da famlia
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RAS - Redes de Ateno Sade
SIEPS - Sesses Interativas em Educao Permanente em Sade
SMS - Secretaria Municipal de Sade
SUS - Sistema nico de Sade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UnATI/UERJ - Universidade Aberta da Terceira Idade/ Universidade Estadual do Rio de
Janeiro
Unicef - Fundo das Naes Unidas para a infncia
USF - Unidades de Sade da Famlia
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ESF x territrio Nacional 27
Tabela 2 Encontros Ncleo Organizador x Ms 63
Tabela 3 Descrio por cada livro ata do contedo encontrado 70
Tabela 4 Sesses indicadas por ACS por UBS 70
Tabela 5 Anlise de casos/sesses indicadas por ACS 79
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Atribuies comuns aos profissionais de sade na Estratgia de Sade da
Famlia
17
Quadro 2: Atribuies relacionadas aos Agentes Comunitrios de Sade
19
Quadro 3: Pesquisa Quantitativa x Pesquisa Qualitativa
53
Quadro 4 Comparao mtodo qualitativo x quantitativo
53
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RESUMO
Uma Experincia de Educao Permanente na Estratgia de
Sade da Famlia no Municpio de Petrpolis: a participao dos
Agentes Comunitrios de Sade
A presente pesquisa descreve e analisa aspectos de uma experincia de Educao Permanente
em Sade (EPS) realizada em Unidades de Sade da Famlia (USF), com nfase na
participao e contribuio dos agentes comunitrios de sade (ACS). Essas USF so
cogerenciadas pela Faculdade de Medicina de Petrpolis/Faculdade Arthur S Earp Neto
(FMP/FASE), em parceria com a Secretaria Municipal de Sade (SMS) da Cidade de
Petrpolis, localizada na Regio Serrana do Estado do Rio de Janeiro. Mediante o que
preconizado pelo Ministrio da Sade acerca das suas devidas atribuies, o ACS tem como
funo orientar adequadamente os usurios dentro da lgica de funcionamento da rede de
sade e fornecer feedback sobre o andamento da sade da comunidade adscrita aos membros
da equipe da USF. A presente pesquisa teve como objetivo geral analisar a participao dos
Agentes Comunitrios de Sade nas atividades de Educao Permanente em Sade e sua
contribuio para a problematizao do processo de trabalho das Estratgias de Sade da
Famlia. O presente estudo tem natureza quali-quantitativa, retrospectiva e exploratria. Est
baseado na anlise documental dos registros das atividades de Educao Permanente em
Sade realizadas nas Sesses Interativas em Educao Permanente em Sade, no perodo de
2006 a 2009. A anlise documental foi realizada aplicando a Anlise de Contedo (Bardin
2011) e utilizado a participao observante da autora da pesquisa no campo, atuante como
mdica de famlia e comunidade em uma das USF da FMP/FASE no perodo de realizao da
atividade.
Palavras-chave: Agente Comunitrio de Sade, Estratgias de Sade da famlia, Educao
Permanente em sade, problematizao, Sesses Interativas em Educao Permanente em
Sade.
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ABSTRACT
Experience of Continuing Education in the Family Health
Strategy in the city of Petropolis: the participation of Community
Health Agents
This study describes and analyzes aspects of an experience of Continuing Health Education
held in the Family Health Units, with emphasis on participation and contribution of
community health agents. These Family Health Units are co managed the Faculty of Medicine
of Petrpolis/Faculty Arthur Sa Earp Neto (FMP/FASE), in partnership with the Municipal
Health Department of the city of Petrpolis, located in the mountainous region of the State of
Rio de Janeiro. By what is recommended by the Ministry of Health about their due
responsibilities, community health agents have as function properly orient users within the
health system operating logic and provide feedback on the progress of health ascribed
community members Team. This study aimed to analyze the participation of Community
Health Agents in the Continuing Education activities in Health and its contribution to the
questioning of the working process of the Family Health Strategies. This study is qualitative
and quantitative, retrospective and exploratory. It is based on documentary analysis of records
of Permanent Education in Health activities held in the Interactive Sessions in Continuing
Education in Health, from 2006 to 2009. The document analysis was performed by applying
the content analysis (Bardin 2011) and used the observant participation author of the research
in the field, acting as a family doctor and community in one of the Family Health Units FMP /
FASE the timing of the activity.
Keywords: Community Health Agent, Family Health Strategies, Continuing Education in
Health, questioning, Interactive Sessions in Continuing Education in Health.
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Sumrio 1) Introduo ......................................................................................................................................... 14
2) Breve Histrico e caractersticas da Ateno Primria no Brasil ..................................................... 24
2.1) Ateno Primria em Sade no Brasil: dinmica da implementao e caractersticas do processo
de trabalho ............................................................................................................................................ 26
2.2) O papel do Agente Comunitrio de Sade na Ateno Primria e Sade Brasileira ..................... 31
3) Educao Continuada e Permanente: Premissas e Estratgias de Desenvolvimento ...................... 35
3.1) Educao Permanente em Sade: O impacto no processo de trabalho em equipe ..................... 41
4) Oferta de servios de sade no Municpio de Petrpolis ................................................................. 45
4.1) As Unidades de Sade da famlia gerenciadas pela Faculdade de Medicina de
Petrpolis/Faculdade Arthur S Earp Neto (FMP/FASE) ....................................................................... 47
4.2) Antecedentes da Educao Permanente em Sade em Petrpolis ............................................... 49
5) Objetivos ........................................................................................................................................... 51
Objetivos Geral ...................................................................................................................................... 51
Objetivos Especficos ............................................................................................................................. 51
6) Metodologia ...................................................................................................................................... 52
6.1) Coleta de dados.............................................................................................................................. 54
6.1.1) Reunies de gesto da EPS ......................................................................................................... 54
6.1.2) SIEPS ............................................................................................................................................ 55
6.1.3) Treinamentos .............................................................................................................................. 55
7) Resultados ......................................................................................................................................... 58
7.1.1) Reunies de Gerenciamento das Equipes................................................................................... 60
7.1.2) Reunies de Ncleo Organizador ................................................................................................ 63
7.2) Anlise das Sesses de Educao Permanente em Sade ............................................................. 66
7.3) Anlise dos Treinamentos .............................................................................................................. 87
8) Discusso ........................................................................................................................................... 92
9) Consideraes finais ........................................................................................................................ 102
10) Referncias Bibliogrficas ............................................................................................................. 105
11) ANEXOS ......................................................................................................................................... 111
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1) Introduo
A presente pesquisa descreve e analisa aspectos de uma experincia de Educao
Permanente em Sade (EPS) realizada em Unidades de Sade da Famlia (USF), com nfase
na participao e contribuio dos agentes comunitrios de sade (ACS). Essas USF so
cogerenciadas pela Faculdade de Medicina de Petrpolis/Faculdade Arthur S Earp Neto
(FMP/FASE), em parceria com a Secretaria Municipal de Sade (SMS) da Cidade de
Petrpolis, localizada na Regio Serrana do Estado do Rio de Janeiro.
Primeiramente, gostaria de esclarecer ao leitor o porqu da escolha deste tema e
cenrio. Formada em 2006, iniciei naquele ano minhas atividades como mdica na rea de
Sade da Famlia e Comunidade, em Petrpolis, onde trabalhei em uma das USF gerenciadas
pela FMP/FASE at o incio de 2010. Por quatro anos participei de uma atividade chamada
Sesses Interativas em Educao Permanente em Sade (SIEPS), descrita ao longo desta
pesquisa.
Participei do esforo de coordenao da atividade contribuindo na dinmica de
preparao de sesses que envolviam profissionais de sade que compunham as equipes de
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) da FMP/FASE e os alunos desta instituio de ensino.
Os objetivos das SIEPS eram: buscar o aperfeioamento profissional, melhorar a
integrao dos profissionais no processo de trabalho e aumentar a efetividade no atendimento
aos pacientes cuja problemtica era objeto das sesses, aumentando a capacidade dos
envolvidos em manejar situaes complexas no dia-a-dia de trabalho. Essa iniciativa estava
inserida no contexto de implantao e desenvolvimento do trabalho em rede, tendo a Ateno
Primria Sade (APS) como eixo condutor do cuidado prestado no municpio.
Isso consequncia do fato de que, no Brasil, desde a dcada de 1990, com a criao
do Sistema nico de Sade (SUS), baseado nas leis 8.080/90 e 8.142/90, buscava-se uma
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mudana no modelo assistencial a partir da adoo de uma concepo ampliada de sade-
doena que demanda articulao do setor de sade com outros setores de atividade
(intersetorialidade), destacando-se a interface entre servios de sade e universidades.
Essa proposta de mudana do modelo assistencial veio a demandar inmeras
iniciativas de inovao no desenvolvimento profissional. Para compreend-las, vale destacar a
criao da Estratgia Sade da Famlia (ESF), implantada pelo Governo Federal em 1994
como modelo de organizao da ateno primria, propondo aes de promoo e preveno,
atuando como porta de entrada preferencial do usurio na rede do SUS, fortalecendo os
princpios e diretrizes do SUS, atravs da universalidade, integralidade, longitudinalidade e
resolubilidade (Pereira e Barcellos, 2006). Nos anos subsequentes, inmeras iniciativas foram
empreendidas para induzir a formao de pessoal para compor as equipes atuantes na ESF.
Segundo Starfield (2002), o fato de haver subespecialidades dentro do sistema de
sade, acaba por acarretar problemas relacionados a questo da equidade, um dos princpios
do SUS. Ainda dito que, com a subespecializao, a sade torna-se mais cara e, muitas
vezes, pouco acessvel a muitos usurios que possuem limitaes financeiras, ou seja, quanto
maior o recurso financeiro, melhor torna-se a sade. Assim, comprova-se influncia de
condies sociais com sade e a APS surge com o objetivo de integrar as condies sociais e
fsicas s enfermidades propriamente ditas, a partir de atributos e funes, melhores descritas
a seguir.
A APS, mbito do cuidado no qual se insere a ESF, demanda novas competncias
profissionais para incorporar atributos e funes como os apontados por Mendes (2012): (1)
ser preferencialmente o primeiro contato do paciente dentro da rede de sade; (2) estabelecer
condies para a longitudinalidade e a integralidade; (3) realizar a coordenao do cuidado;
(4) focalizar a ateno na famlia e estabelecer orientao comunitria (o que implica em
conhecimento da equipe sobre a estrutura e caractersticas das famlias acompanhadas, bem
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como de suas necessidades) e; (5) a competncia cultural (neste caso, havendo respeito em
relao cultura dos indivduos residentes da rea adscrita).
Este mesmo autor aponta para trs funes essenciais: resolubilidade (em torno de
85% das demandas), responsabilidade (conhecimento mnimo sobre os determinantes de
sade no territrio, relacionando a populao adscrita a este) e comunicao (a APS atuaria
como centro de comunicao dentro da Rede de Ateno Sade, ordenando o fluxo de
pacientes entre os vrios pontos de ateno sade, assim como informaes e produtos)
(Mendes, 2012 & MS, 2010). Todas essas novas incumbncias demandam superar um modelo
de ateno sade baseado no atendimento aos sintomas e com nfase nos procedimentos
tcnicos. Todas essas novas incumbncias demandam superar um modelo de ateno sade
baseado no atendimento aos sintomas e com nfase nos procedimentos tcnicos.
As unidades da ESF atuam em territrios que abrangem uma populao adscrita a
estas, com caractersticas semelhantes que podem abranger aspectos culturais, polticos,
sociais, ambientais e epidemiolgicos (pelo compartilhamento de macrodeterminantes de
sade). O territrio pode compreender um bairro, parte do mesmo ou at vrios bairros,
muitas vezes apresentando como limites as barreiras fsicas ou at mesmo as vias de acesso
(Monken, 2007). fundamental que os profissionais da ESF conheam as caractersticas do
territrio ao qual esto vinculados (Pereira e Barcelos, 2006 & Brasil, 2011). Segundo a
Poltica Nacional de Ateno Bsica (2012), cada USF deve se responsabilizar pela cobertura
de 600 a 1.000 famlias residentes no territrio, no ultrapassando 4.000 habitantes por
equipe, sendo recomendado 3.000 pessoas (Brasil, 2012).
A chamada equipe bsica da ESF composta por: um mdico, um enfermeiro, um
auxiliar ou tcnico de enfermagem, assim como agentes comunitrios recrutados no territrio.
O nmero de agentes comunitrios de sade (ACS), deve ser suficiente para cobrir 100% das
famlias adscritas, com um ACS responsvel por at 150 famlias ou 750 pessoas. Algumas
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equipes de sade contam com os profissionais de sade bucal (um dentista e um auxiliar ou
tcnico em sade bucal) (Brasil, 2011).
Por vivenciarem a realidade da comunidade, os ACS contribuem para associar
fenmenos relativos ao processo de sade-doena com variveis socioambientais, ampliando
o entendimento da sade no seu conceito ampliado, participando de aes de promoo e
preveno na comunidade. So profissionais que, em boa parte de seu processo de trabalho
dirio, fazem educao em sade, podendo ocorrer de forma espontnea, sem necessariamente
haver conscincia de sua inteno (Morosini, 2007).
A PNAB - Poltica Nacional de Ateno Bsica, lanada em 2012 (Brasil, 2012),
ampliou as atribuies dos ACS em relao PNAB que vigorou anteriormente (Brasil,
2006). O Quadro 1 demonstra as atribuies comuns a todos os profissionais de sade de
todas as ESF, incluindo os ACS.
Quadro 1: Atribuies comuns aos profissionais de sade na Estratgia de Sade da
Famlia ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS:
PNAB 2006: I - participar do processo de territorializao e
mapeamento da rea de atuao da equipe,
identificando grupos, famlias e indivduos expostos a
riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da
atualizao contnua dessas informaes, priorizando as
situaes a serem acompanhadas no planejamento
local;
II - realizar o cuidado em sade da populao adscrita,
prioritariamente no mbito da unidade de sade, no
domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas,
associaes, entre outros), quando necessrio;
III - realizar aes de ateno integral conforme a
necessidade de sade da populao local, bem como as
previstas nas prioridades e protocolos da gesto local;
IV - garantir a integralidade da ateno por meio da
realizao de aes de promoo da sade, preveno
de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da
demanda espontnea, da realizao das aes
programticas e de vigilncia sade;
V - realizar busca ativa e notificao de doenas e
agravos de notificao compulsria e de outros agravos
e situaes de importncia local;
VI - realizar a escuta qualificada das necessidades dos
usurios em todas as aes, proporcionando
atendimento humanizado e viabilizando o
estabelecimento do vnculo;
VII - responsabilizar-se pela populao adscrita,
mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando
esta necessita de ateno em outros servios do sistema
de sade;
PNAB 2012: I - Participar do processo de territorializao e
mapeamento da rea de atuao da equipe,
identificando grupos, famlias e indivduos expostos a
riscos e vulnerabilidades;
II - Manter atualizado o cadastramento das famlias e
dos indivduos no sistema de informao indicado pelo
gestor municipal e utilizar, de forma sistemtica, os
dados para a anlise da situao de sade, considerando
as caractersticas sociais, econmicas, culturais,
demogrficas e epidemiolgicas do territrio,
priorizando as situaes a serem acompanhadas no
planejamento local;
III - Realizar o cuidado da sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, e,
quando necessrio, no domiclio e nos demais espaos
comunitrios (escolas, associaes, entre outros);
IV - Realizar aes de ateno sade conforme a
necessidade de sade da populao local, bem como as
previstas nas prioridades e nos protocolos da gesto
local;
V - Garantir a ateno sade buscando a integralidade
por meio da realizao de aes de promoo, proteo
e recuperao da sade e preveno de agravos; e da
garantia de atendimento da demanda espontnea, da
realizao das aes programticas, coletivas e de
vigilncia sade;
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VIII - participar das atividades de planejamento e
avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos
dados disponveis;
IX - promover a mobilizao e a participao da
comunidade, buscando efetivar o controle social;
X - identificar parceiros e recursos na comunidade que
possam potencializar aes intersetoriais com a equipe,
sob coordenao da SMS;
XI - garantir a qualidade do registro das atividades nos
sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica;
XII - participar das atividades de educao permanente;
e XIII - realizar outras aes e atividades a serem
definidas de acordo com as prioridades locais.
VI - Participar do acolhimento dos usurios realizando
a escuta qualificada das necessidades de sade,
procedendo primeira avaliao (classificao de risco,
avaliao de vulnerabilidade, coleta de informaes e
sinais clnicos) e identificao das necessidades de
intervenes de cuidado, proporcionando atendimento
humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da
ateno e viabilizando o estabelecimento do vnculo;
VII - Realizar busca ativa e notificar doenas e agravos
de notificao compulsria e de outros agravos e
situaes de importncia local;
VIII - Responsabilizar-se pela populao adscrita,
mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando
necessitar de ateno em outros pontos de ateno do
sistema de sade;
IX - Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades
e grupos sociais que visa a propor intervenes que
influenciem os processos de sade-doena dos
indivduos, das famlias, das coletividades e da prpria
comunidade;
X - Realizar reunies de equipes a fim de discutir em
conjunto o planejamento e avaliao das aes da
equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; XI
- Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes
implementadas, visando readequao do processo de
trabalho;
XII - Garantir a qualidade do registro das atividades
nos sistemas de informao na ateno bsica; XIII -
Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe,
integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes
formaes;
XIV - Realizar aes de educao em sade
populao adstrita, conforme planejamento da equipe;
XV - Participar das atividades de educao
permanente;
XVI - Promover a mobilizao e a participao da
comunidade, buscando efetivar o controle social;
XVII - Identificar parceiros e recursos na comunidade
que possam potencializar aes intersetoriais; e
XVIII - Realizar outras aes e atividades a serem
definidas de acordo com as prioridades locais.
Fonte: PNAB 2006 e 2012
Quanto ao ACS, observa-se na PNAB (2012), alm das atribuies comuns a toda
equipe, fica evidente a grande expectativa de contribuies ao processo de trabalho, em uma
jornada de trabalho de 40 horas semanais. O quadro 2 sistematiza o aumento das atribuies
dos ACS, comparando a PNAB de 2006 com 2012.
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Quadro 2: Atribuies relacionadas aos Agentes Comunitrios de Sade
ATRIBUIES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE
PNAB 2006
I - desenvolver aes que busquem a integrao entre a
equipe de sade e a populao adscrita UBS,
considerando as caractersticas e as finalidades do
trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos
sociais ou coletividade; II - trabalhar com adscrio de
famlias em base geogrfica definida, a microrea; III -
estar em contato permanente com as famlias
desenvolvendo aes educativas, visando promoo
da sade e preveno das doenas, de acordo com o
planejamento da equipe; IV - cadastrar todas as pessoas
de sua microrea e manter os cadastros atualizados; V -
orientar famlias quanto utilizao dos servios de
sade disponveis; VI - desenvolver atividades de
promoo da sade, de preveno das doenas e de
agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas
domiciliares e de aes educativas individuais e
coletivas 46 nos domiclios e na comunidade, mantendo
a equipe informada, principalmente a respeito daquelas
em situao de risco; VII - acompanhar, por meio de
visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua
responsabilidade, de acordo com as necessidades
definidas pela equipe; e VIII - cumprir com as
atribuies atualmente definidas para os ACS em
relao preveno e ao controle da malria e da
dengue, conforme a Portaria n 44/GM, de 3 de janeiro
de 2002. Nota: permitido ao ACS desenvolver
atividades nas unidades bsicas de sade, desde que
vinculadas s atribuies acima.
PNAB 2012:
I - Trabalhar com adscrio de famlias em base
geogrfica definida, a microrea; II - Cadastrar todas as
pessoas de sua microrea e manter os cadastros
atualizados; III - Orientar as famlias quanto
utilizao dos servios de sade disponveis; IV -
Realizar atividades programadas e de ateno
demanda espontnea; V - Acompanhar, por meio de
visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua
responsabilidade. As visitas devero ser programadas
em conjunto com a equipe, considerando os critrios de
risco e vulnerabilidade de modo que famlias com
maior necessidade sejam visitadas mais vezes,
mantendo como referncia a mdia de uma
visita/famlia/ms; VI - Desenvolver aes que
busquem a integrao entre a equipe de sade e a
populao adscrita UBS, considerando as
caractersticas e as finalidades do trabalho de
acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou
coletividade; VII - Desenvolver atividades de
promoo da sade, de preveno das doenas e
agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas
domiciliares e de aes educativas individuais e
coletivas nos domiclios e na comunidade, por
exemplo, combate dengue, malria, leishmaniose,
entre outras, mantendo a equipe informada,
principalmente a respeito das situaes de risco; e VIII
- Estar em contato permanente com as famlias,
desenvolvendo aes educativas, visando promoo
da sade, preveno das doenas e ao
acompanhamento das pessoas com problemas de sade,
bem como ao acompanhamento das condicionalidades
do Programa Bolsa-Famlia ou de qualquer outro
programa similar de transferncia de renda e
enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo
governo federal, estadual e municipal, de acordo com o
planejamento da equipe. permitido ao ACS
desenvolver outras atividades nas Unidades Bsicas de
Sade, desde que vinculadas s atribuies acima.
Fonte: PNAB 2006 e PNAB 2012
Alcanar a resolubilidade de 85% das demandas nas ESF significa que as equipes de
APS necessitam de competncias sofisticadas, fazendo-se necessrias oportunidades de
desenvolvimento profissional. Essas podem ser viabilizadas mediante adoo de dois tipos
complementares de estratgias: a Educao Continuada (EC) e a Educao Permanente (EP).
A Educao Continuada privilegia a atualizao de conhecimento tcnico pelo profissional de
sade prestando-se para a incorporao de novas tcnicas e conhecimentos. No entanto, no
resolve problemas relativos ao modelo assistencial que passam pela necessidade de rever
prticas tradicionalmente estabelecidas nos servios (Ribeiro e Motta, 1996).
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Com essa clareza, em 2004, o Ministrio da Sade implementou a Poltica Nacional de
Educao Permanente (Portaria n 198 GM/MS), que foi revista posteriormente pela Portaria
GM/MS n 1.996, de 20 de agosto de 2007. Essa poltica busca, a partir do conceito
pedaggico de Educao Permanente em Sade (EPS), fomentar a problematizao do
processo de trabalho, agregando aprendizagem associada a reflexes crticas sobre as prticas
nos servios (ateno clnica, prticas de preveno e promoo em sade, atuao em redes
de ateno, entre outros). A Metodologia da Problematizao permite explorar situaes-
problema identificadas como relevantes pelos profissionais, buscando a resolubilidade e a
responsabilidade, atributos da ateno primria. (Brasil, 2007; Cyrino, 2004).
Aplicada APS, a EPS uma potente estratgia de desenvolvimento profissional que
pode contribuir para a mudana no modelo assistencial (Silva Junior, 2007), e se baseia na
anlise do cotidiano das famlias, insero das mesmas na comunidade onde residem, com
atividades que visam enfrentar os problemas que podem causar efeitos deletrios, tanto do
ponto de vista individual quanto do coletivo. Permite ampliar, assim como estimular a
autonomia e a autodeterminao dentro da equipe no processo de trabalho (Brasil, 2007).
No que tange ao trabalho em equipe, segundo Peduzzi (2013), a reforma do modelo
assistencial e profissional demanda oportunidades de avanar na educao interprofissional e
na interdisciplinaridade, sendo que a primeira est relacionada integrao entre os
profissionais de sade e, a segunda, integrao entre os conhecimentos. Isto fundamental
no atual contexto de mudanas relacionadas ao perfil epidemiolgico e demogrfico da
populao brasileira, que envelhece e passa a apresentar, crescentemente, quadros de
patologia crnica. Uma abordagem em equipe mais integrada caminha para superar de noo
de equipe multiprofissional onde mltiplos profissionais trabalham quase isoladamente
(Peduzzi, 2013).
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Com tantas incumbncias sofisticadas na promoo da integrao da equipe e na
soluo de problemas complexos, o desenvolvimento da EPS se beneficia da integrao entre
academia e servios de sade, possibilitando a mobilizao de saberes dos profissionais de
sade, no dilogo com especialistas docentes para troca de informaes a partir das
necessidades identificadas no processo de trabalho. Em muitas instituies, encontros entre
profissionais da academia e dos servios, com a participao de estudantes, desenvolvem
reflexes aplicadas na prtica do dia-a-dia, visando aumentar a capacidade resolutiva da
APS. Sendo assim, as Universidades possuem papel importante quando se trata de
qualificao de profissionais (Brasil, 2007).
Em Petrpolis, com vista a apoiar a melhoria da ateno sade da populao,
avanando na integrao entre servio/academia, ensino/servio, a FMP/FASE iniciou, em
maro de 2006, uma superviso de clnica mdica nas cinco USF, com a participao apenas
dos mdicos das Unidades, residentes de Medicina de Famlia e Comunidade e os estudantes
do sexto ano de medicina (embora o convite fosse dirigido a todos os profissionais de sade
das cinco USF) para discusso de casos clnicos.
Em 2008, as sesses passaram a ter uma abordagem mais ampla, na linha da EPS,
avanando para a problematizao da assistncia prestada, que buscou aproximar a clnica e a
discusso das questes sociais, emocionais e ambientais, a partir de contribuies dos
diversos profissionais envolvidos neste processo.
Nesta fase, alm dos mdicos, residentes e estudantes de medicina, passaram a
participar, tambm, as enfermeiras, auxiliares de enfermagem, ACS, nutricionistas, estudantes
do stimo perodo de enfermagem e de nutrio das cinco USF- FMP/FASE e residentes de
Medicina de Famlia e Comunidade de intercmbio, provenientes da Espanha. Foi quando as
sesses clnicas deram origem s Sesses Interativas em Educao Permanente em Sade
(SIEPS), no ano de 2007 e que sero analisadas no presente trabalho.
-
22
Mediante planejamento cuidadoso, nas SIEPS os casos eram discutidos buscando-se
as abordagens biopsicossocial e ambiental. Essa anlise das situaes, feita de modo coletivo,
definia desdobramentos para solucionar os problemas identificados, o que poderia se
desdobrar em iniciativas de qualificao tcnica de profissionais ou de toda a equipe, a partir
de atividades de Educao Continuada, com apoio da Faculdade.
Uma caracterstica interessante dessa experincia foi o engajamento dos ACS,
elementos importantes no trabalho de educao em sade por possurem saberes populares e
cientficos, vinculando situaes de risco existentes no territrio, alm de promoverem
atividades de promoo em sade (Nunes, 2002). Mais que meros expectadores, os ACS eram
partcipes com certo grau de protagonismo, chegando a indicar, em vrias sesses, qual a
situao problema que deveria ser abordada. A presente pesquisa busca ampliar o
conhecimento sobre o planejamento e monitoramento das atividades de EPS, fomentar a
discusso sobre a participao do agente comunitrio de sade na EPS a partir da experincia
realizada em cinco USF em Petrpolis.
Como j mencionado, o ACS responsvel por estabelecer o elo ou ponte de
comunicao da equipe de sade com a populao adscrita unidade de sade (Morosini,
2007). Ele o trabalhador que est em constante comunicao com a comunidade e que
estabelece a troca de conhecimentos tcnicos de sade com o conhecimento tcito oriundo de
sua experincia de vida como membro da comunidade, estabelecendo um trabalho de
mediao com aqueles com os quais dialoga. Sendo assim, a presena dos ACS nas SIEPS
passou a influenciar as escolhas e as condutas traadas para esses pacientes e famlias, pois
apresentavam um olhar ampliado da problemtica abordada (realidade familiar, influncias
ambientais e culturais, conhecimento dos macrodeterminantes) atuando ainda na coordenao
do cuidado junto equipe tcnica.
-
23
O ACS possui diversas atribuies complexas e sobrepostas e grande responsabilidade
na qualidade das aes desenvolvidas. Essa sobrecarga, aliada a condies insuficientes de
trabalho e pouca oferta de oportunidades de EC e EPS, pode gerar reduo na sua qualidade
de trabalho (Thomaz, 2002). Dentre suas atribuies especficas, englobam: conhecimento de
rea de atuao, de tal forma que as famlias devem ser todas cadastradas para monitoramento
de risco (caso exista), assim como atividades de promoo e vigilncia em sade e auxilio em
relao ao trajeto teraputico do usurio; visitas domiciliares permanentes a estas famlias;
atualizao peridica em relao s informaes sobre sade (EP); buscar equipamentos
sociais para integrar as atividades em educao em sade que possam vir a ser desenvolvidas
(Andrade, 2004).
Apesar de todas essas atribuies elencadas acima sobre os ACS, a desvalorizao
deste profissional de sade ainda um problema a ser discutido, devido remunerao
insatisfatria, comparada com a carga de trabalho intensa, associada falta de estmulos e
gratificaes, assim como condies inadequadas de trabalho, pela exposio de doenas de
pacientes na comunidade em visitas domiciliares, assim como exposio solar (Santana,
2009). Tambm, passam por dilemas decorrentes da caracterstica de ser morador e vizinho da
populao assistida e representante do poder pblico atuando como profissional de sade.
Para aprofundar essa temtica, a presente dissertao inicialmente apresenta uma
reviso de literatura sobre Ateno Primria em Sade, com nfase na importncia do
trabalho em equipe, e de Educao Permanente e Continuada na problematizao do processo
de trabalho. Em seguida, descreve elementos da experincia de Educao Permanente em
Petrpolis e, assim, estabelecer objetivos e apresentar a metodologia adotada para descrever e
analisar a experincia das SIEPS, com foco na contribuio dos ACS.
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24
2) Breve Histrico e caractersticas da Ateno Primria no Brasil
Em busca de revisar o modelo assistencial centralizado no pronto atendimento e na
ateno hospitalar, e pensar sobre um novo modelo ainda a ser construdo, a partir de
questionamentos e intervenes no combate a endemias nos pases em desenvolvimento, foi
realizada, em 1978, a Conferncia Internacional sobre a Ateno Primria e Sade, a partir da
articulao entre a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para
a infncia (Unicef), em Alma-Ata, cidade localizada no Cazaquisto. A conferncia abordou a
sade a partir de intervenes relacionadas a medidas sanitrias, mas tambm sociais.
Apoiava-se em experincias de intervenes como o trabalho dos mdicos descalos
chineses (p.496), que atuavam em zonas rurais, utilizando a medicina tradicional, cuidados
curativos e preventivos (Giovanella, 2008).
Vale lembrar que, no Brasil, a assistncia em sade no sculo XX priorizou a
assistncia de doena, centralizada em ambiente hospitalar, envolvendo vrias especialidades
mdicas. Mesmo com a passagem dos anos, a medicina se manteve voltada para o tratamento
curativo, em que tecnologia dura (uso de equipamento) era mais utilizada que a tecnologia
leve (relao mdico-paciente). Apenas na dcada de 70, comeou a haver debate em cima do
assunto de Ateno Primria e Sade, caracterizada por uma medicina de base comunitria,
mas que aos olhos de muitos, era vista como uma medicina bsica para a populao carente
(Silva Jnior, 2007).
a partir da Conferncia de Alma-Ata que adotado um conceito de sade, mais
abrangente, A sade - estado de completo bem-estar fsico, mental e social, no
simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade o direito humano fundamental
(p.498), alm de entendimento sobre a ateno primria e sade e estabelecimento de meta
de Sade para todos no Ano 2000 (p.495). Para tal, caberiam aes como a utilizao de
outros nveis de preveno (cura, proteo, reabilitao), com a ateno primria
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25
representando o primeiro nvel de ateno dentro do sistema em sade, que deve ser apoiado
por outros sistemas, objetivando melhora das necessidades das famlias (Giovanella, 2008).
A Ateno Primria deveria reconhecer e trabalhar os determinantes de sade
incluindo condies socioeconmicas das comunidades, estimulando a participao popular e
buscando superar o modelo mdico centrado. J emergia a necessidade da ao intersetorial,
cabendo a articulao com outros setores de acordo com as necessidades da comunidade em
questo (Giovanella, 2008).
A perspectiva de no somente atender a necessidade do ncleo familiar, mas tambm
estimular a responsabilidade nos cidados pelo seu bem-estar e sade, assumindo poder de
influenciar e determinar prioridades dentro da lgica de funcionamento da comunidade onde
residem. Adotando medidas de promoo e preveno de custo acessvel, tendo como
diretrizes a universalidade e a equidade na sade (Starfield, 2002), a APS investe na Educao
em Sade, saneamento bsico, ateno materno-infantil, programa de imunizao,
contracepo e planejamento familiar (Mendes, 2012).
-
26
2.1) Ateno Primria em Sade no Brasil: dinmica da implementao e caractersticas
do processo de trabalho
A implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) ocorreu a partir de 1994, com o
intuito de modificar o modelo assistencial oferecido pelo SUS. Mas a partir da Poltica
Nacional da Ateno Bsica (PNAB), o PSF passa a ser considerado uma estratgia dentro do
nvel de APS. (Rodrigues, 2011). O Ministrio da Sade, a partir da Portaria n 648/GM de 28
de maro de 2006, aprovou a PNAB, organizando diretrizes e normas operacionais, nas
estratgias prioritrias como no PSF e no Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
(PNAB, 2006). A partir da PNAB, a Ateno Primria passa a ser descrita como um conjunto
de aes na sade, visando a aplicao de todos os nveis de preveno (primrio, secundrio,
tercirio e quaternrio), utilizando, nesta dinmica, tecnologia de alta complexidade e baixa
densidade tecnolgica, objetivando resoluo de questes de relevncia ao territrio adscrito,
assim como aplicao dos princpios do SUS. Tais princpios incluem: universalidade
(caracterizada por ser porta de entrada, preferencialmente, dentro do Sistema de sade),
integralidade, longitudinalidade, equidade, participao social (Matta, 2007), coordenando o
cuidado dos usurios adscritos, de forma mais humanizada. Somada a estes princpios, a
Ateno Bsica, em um de seus fundamentos, valorizaria seus profissionais a partir de
programas de formao e capacitao constantes no mbito do processo de trabalho (tendo
como atores responsveis por tal processo as Secretarias de Sade, tanto da esfera estadual
como municipal) (PNAB, 2012).
Ento, como aplicar a Ateno Bsica? A partir da ESF, a equipe bsica de sade, passa a
atuar em um territrio, mantendo cadastramento dos domiclios atualizados, identificando
determinantes sociais, estabelecendo parcerias com a comunidade adscrita assim como
atividades intersetoriais (PNAB, 2012).
-
27
A equipe de sade da famlia deve ser composta por, no mnimo, um mdico
generalista ou especialista em sade da famlia e comunidade, enfermeiro generalista ou
especialista em sade da famlia e comunidade, auxiliar ou tcnico de enfermagem e ACS.
Estes ltimos devem cobrir 100% da populao cadastrada, com no mximo 750 pessoas por
cada agente. Cada equipe dever ser responsvel por 4.000 pessoas, no mximo, apesar da
mdia recomendada pelo Ministrio da Sade, em torno de 3.000 pessoas. Tal equipe bsica
pode ser acrescida em sua composio pela equipe de sade bucal: cirurgio dentista
generalista ou especialista em sade da famlia, auxiliar e/ou tcnico de sade bucal (Portaria
n 2488, de 21 de outubro de 2011). Hoje, no Brasil, possvel verificar a partir do
Departamento de Ateno Bsica (DAB), a cobertura de todo o territrio nacional, de ESF e
sua populao correspondente, de acordo com o cadastro pelo ACS, a seguir.
Na tabela 1, possvel observar a distribuio de ESF em todo o territrio nacional,
separando por cada regio os dados relacionados ao total de populao habitante, assim como
estimativa de populao cadastrada nas ESF, total de ACS em cada municpio e equipes de
sade bucal.
Tabela 1 Cobertura da ESF no Territrio Nacional
M o da lida de I
N de Munic pio s
co m ACS
Cadas tradas no
Sis tema
Es timativa da
P o pulao co berta
Credenciadas pe lo
Minis t rio da Sade
DF DISTRITO FEDERAL 2.648.532 1 237 817.650 1 147
GO GOIS 6.154.996 246 1.312 4.105.141 243 1.034
MT MATO GROSSO 3.115.336 141 641 2.035.959 139 398
MS MATO GROSSO DO SUL 2.505.088 79 545 1.716.664 77 820
4 14.423.952 467 2.735 8.675.414 460 2.399
Regio UF Es tado P o pulao
A g e nte s
C o m unit rio s de
S a de Equipe de S a de da F a m lia
Competncia: Outubro de 2014
Unidade Geogrfica: Bras il
Teto, credenciamento e implantao das estratgias de Agentes Comunitrios de Sade, Sade da Famlia e Sade Bucal
MS/SAS/Departamento de Ateno Bsica - DAB
Equipe de S a de B uc a l
N de Munic pio s
co m eSB
CENTRO-OESTE
Qtde de Es tado s
-
28
A partir da tabela acima, possvel identificar uma grande concentrao da populao
na Regio Sudeste, correspondendo a 81.565.983 pessoas. visvel uma cobertura de pouco
mais de 50% da populao pela ESF, nesta mesma regio, atingindo 41.531.714 pessoas, a
partir do cadastrado feito pelas equipes de Sade da Famlia. J a regio Nordeste conta com
mais de 80% da populao coberta pela ESF.
Dando seguimento ao processo de implantao da ESF, os Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASF) foram criados, em 2008, com o objetivo de ampliar aes em Ateno
Primria. So constitudos por equipes de diferentes reas profissionais (psiclogo,
AL ALAGOAS 3.165.472 102 827 2.394.380 101 650
BA BAHIA 14.175.341 417 3.301 10.010.471 407 2.430
CE CEAR 8.606.005 184 2.323 6.878.871 184 1.697
MA MARANHO 6.714.314 217 1.993 5.580.979 213 1.416
P B P ARABA 3.815.171 223 1.369 3.585.174 222 1.305
P E P ERNAMBUCO 8.931.028 185 2.154 6.703.811 183 1.720
P I P IAU 3.160.748 224 1.290 3.067.049 222 1.523
RN RIO GRANDE DO NORTE 3.228.198 167 1.028 2.674.182 165 1.217
SE SERGIP E 2.110.867 75 637 1.902.209 74 449
9 53.907.144 1.794 14.922 42.797.126 1.771 12.407
NORDESTE
Qtde de Es tado s
AC ACRE 758.786 22 200 587.409 21 135
AP AMAP 698.602 16 172 513.206 15 229
AM AMAZONAS 3.590.985 62 634 2.042.663 61 503
P A P AR 7.822.205 144 1.176 3.781.462 126 698
RO RONDNIA 1.590.011 51 363 1.143.842 47 237
RR RORAIMA 469.524 15 115 344.759 14 83
TO TOCANTINS 1.417.694 139 475 1.323.369 134 368
7 16.347.807 449 3.135 9.736.710 418 2.253
NORTE
Qtde de Es tado s
ES ESP RITO SANTO 3.578.067 78 712 2.220.322 70 524
MG MINAS GERAIS 19.855.332 851 5.067 15.517.157 761 2.773
RJ RIO DE J ANEIRO 16.231.365 91 2.388 7.921.623 78 1.422
SP SO P AULO 41.901.219 591 4.756 15.872.612 439 3.584
4 81.565.983 1.611 12.923 41.531.714 1.348 8.303
SUDESTE
Qtde de Es tado s
P R P ARAN 10.577.755 398 2.193 6.954.880 361 1.255
RS RIO GRANDE DO SUL 10.770.603 470 1.719 5.420.938 362 1.055
SC SANTA CATARINA 6.383.286 293 1.648 5.045.383 281 1.168
3 27.731.644 1.161 5.560 17.421.201 1.004 3.478
27 193.976.530 5.482 39.275 120.162.165 5.001 28.840To tal Geral
SUL
Qtde de Es tado s
Obs: A Nota Tcnica contm informaes a respeito da origem dos dados e a descrio detalhada dos campos utilizados.
Fonte: MS/SAS/DAB e IBGE.
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29
nutricionista, fonoaudilogo, fisioterapeuta, farmacutico, mdico especialista em algumas
reas, dentre outros), apoiando os profissionais de sade da famlia, a partir de prtica de
matriciamento, atravs de compartilhamento de saberes, contribuindo para a integralidade do
cuidado a estes pacientes cadastrados, assim como aumentando a resolubilidade dentro do
processo de trabalho (PNAB, 2012).
Existem dois tipos de modalidades para estruturao do NASF. Existe NASF 1 e
NASF 2, sendo a diferena entre tais modalidades, a questo da carga horria pelos
profissionais de sade envolvidos ao ncleo. O primeiro deve apresentar carga horria
mnima somada pelos profissionais de 200 horas semanais, no mnimo; diferente do NASF 2,
em que a carga horria mnima de 120 horas semanais. Para que isto seja possvel, no NASF
1, cada ocupao deve possuir no mnimo de 20 horas e no mximo 80 horas semanais, j no
NASF 2, deve possuir entre 20 e 40 horas semanais (PNAB, 2012).
O NASF tambm atua de forma integrada s Redes de Ateno Sade (RAS). As
RAS foram criadas para promover integralidade no cuidado, utilizando aes em sade assim
como servios, inicialmente, em uma formatao de pirmide, organizada em graus crescentes
de complexidade tecnolgica, tendo no topo, alta complexidade no servio de sade (Silva
Jnior, 2007). Hoje, as RAS so reestruturadas de forma horizontalizada, buscando promover
a integralidade do cuidado nos diversos nveis de ateno atravs da coordenao do cuidado
realizado pela ateno primria (Mendes, 2010).
Ainda, dentro da lgica de funcionamento dos NASF, no existe uma estrutura fsica
para que o paciente seja referenciado pela USF. Assim, a partir do momento em que h
demanda de pacientes dentro do servio de sade da famlia, os profissionais do NASF so
contatados pela equipe de sade para atendimento junto equipe. O atendimento realizado
dentro da estrutura fsica da ESF ou no territrio, buscando trocas de saberes entre os
profissionais de sade, atravs da discusso de situao problema para montagem de um
-
30
plano teraputico para determinada famlia/indivduo, incluindo anlise de
macrodeterminantes de sade dentro do territrio, dentre outras funes (PNAB, 2012).
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31
2.2) O papel do Agente Comunitrio de Sade na Ateno Primria e Sade Brasileira
Em relao ao ACS, ele deve realizar atividades previstas na Portaria n 2488, de 21
de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica para a ESF e Programa
de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Sendo assim, cada ACS deve possuir uma
microrea de responsabilidade para monitoramento, estando em contato permanente com as
famlias, em busca de realizar aes de promoo e preveno em sade, sejam elas via visita
domiciliar ou na comunidade (PNAB, 2012).
Inicialmente, o ACS era o protagonista do PACS, implementado em 1987 na Regio
Nordeste do Brasil, sendo prevista a superviso de seu trabalho por enfermeiro (Ferreira,
2009). Nos anos subsequentes, houve expanso deste programa para outras regies do pas,
em toda a regio Nordeste e, tambm, em regio Norte e, posteriormente, regio Centro-Oeste
(Ferreira, 2009).
Diferentemente do mdico, que desde 2011 pode escolher sua carga horria de
trabalho (20, 30 ou 40 horas semanais) (Brasil, 2012), o ACS deve cumprir carga horria de
40 horas semanais, sendo supervisionado pelo enfermeiro da unidade de sade. Cada
enfermeiro pode supervisionar, no mximo 12 ACS e, no mnimo 4, segundo a PNAB (Brasil,
2012). Ele tem maior oportunidade de aproximao com a realidade das famlias adscritas
USF, devido s visitas domiciliares peridicas (Santos, 2011), cabendo zelar pela
confidencialidade das informaes (Fortes, 2004).
Segundo Nunes (2002), apontam-se duas atribuies importantes (e merecedoras de
destaque), mediante o preconizado pelo Ministrio da Sade, acerca das atribuies dos ACS
dentro da APS. A primeira refere-se ao ACS ter como funo de orientar adequadamente os
usurios dentro da lgica de funcionamento da rede de sade; a segunda, fornecer feedback
sobre o andamento da sade da comunidade adscrita aos membros da equipe da USF.
-
32
A partir de processo de desenvolvimento profissional os ACS, j portadores de saberes
populares, associado aos conhecimentos e s pendncias relacionadas ao territrio, passam a
integrar em seu conhecimento, o saber tcnico, potencialmente causador de certa valorizao
perante os usurios (Nunes, 2002). Ainda, tais conhecimentos somados ao vnculo criado com
a comunidade, tornam os ACS, atores que contribuem para a resolutividade das aes
(Ferreira, 2009).
Os ACS so trabalhadores da rea onde residem, pelo fato de serem conhecedores das
necessidades (alm de detectarem fatores causadores de doena) do local e contribuem com
atividades de educao em sade (Nunes, 2002), num conjunto de aes de promoo e
preveno em sade trabalhadas por tais atores, de uma forma prxima a realidade dos
usurios (Ferreira, 2009).
Ainda, cabe ressaltar que, por ser conhecedor da dinmica do territrio, o ACS possui
um olhar diferenciado em relao aos aspectos culturais que dinamizam o territrio e
influenciam na sade e doena da comunidade. Alguns desses profissionais demonstram
postura de lder na comunidade, o que pode tornar as aes propostas mais adequadas
realidade local. Dentre tais aes, destaca-se a busca ativa dos usurios e tambm, orientaes
e encaminhamentos (Menegolla, 2003 ).
Apesar de funes importantes, segundo Santos (2011), uma equipe pouco integrada
pode ser fator de baixa motivao de ACS prejudicando sua qualidade de trabalho. Nessa
mesma linha a literatura sobre o assunto destaca situaes em que a equipe de sade no
valoriza o trabalho do ACS e sua contribuio ao cuidado prestado na comunidade,
desqualificando-o como profissional (Ferreira, 2009).
Mas o ACS, por ser elo da comunidade com os profissionais, identifica situaes de
sade-doena, observveis em visitas domiciliares. Esse ator deve manter uma postura de
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33
morador ou vizinho, mas tambm ser o profissional de sade, separando informaes que so
de sigilo de equipe, o que no simples. Tambm pode ter conhecimento de situaes ilcitas,
na comunidade, o que gera uma exposio a situaes de risco (Fortes, 2004).
Menegolla (2003) realizou estudo com nove ACS em um municpio do Estado do Rio
Grande do Sul. Uma das dificuldades identificadas decorreu da falta de compreenso da
comunidade em relao ao trabalho dos ACS, sendo confundidos como enfermeiros do posto,
tendo como demanda sucessiva em seu trabalho a solicitao da comunidade para que
realizassem aferio da presso arterial e at mesmo aplicassem injees. Alm disso,
enfrentavam desconfiana das pessoas na comunidade, pelo fato do ACS desejar entrar nas
casas destes usurios para realizar seu trabalho, de acordo com suas competncias como
profissional de sade. Somado a isto, olhares desconfiados dos usurios pelo motivo de
violncia nos bairros onde residem. Os ACS sofriam presses devido a uma demora no
agendamento de consultas nas unidades de sade. Tambm foi apontado nesta pesquisa a
rotatividade de profissionais de sade na unidade, o que tornava os ACS apreensivos, pela
interrupo constante da relao profissional de sade com o ACS.
a partir do desempenho de inmeras funes e atribuies que o ACS precisa se
capacitar para promover o trabalho da ESF, que depende dos profissionais de sade de nvel
superior, mas tambm dos conhecimentos, habilidades e atitudes dos ACS. No entanto,
histrica a falta de acesso destes profissionais a oportunidades de desenvolvimento
profissional antes e aps sua entrada nas equipes. Em um estudo realizado por Santana
(2009), no municpio de Sete Lagoas (MG), os ACS reclamaram da inexistncia de
treinamentos, ou treinamentos muito curtos ou tardios (realizados aps terem iniciado seus
trabalhos dentro das unidades de sade).
a partir da necessidade de treinamentos, muitas vezes frgeis ou inexistentes, que se
faz link, no momento, com o quadro institucional atual, apontando para a necessidade de
-
34
investimento em oportunidades de Educao Continuada e Permanente que contribuam para
fortalecer e qualificar as aes dos ACS, como ser discutido a seguir.
-
35
3) Educao Continuada e Permanente: Premissas e Estratgias de Desenvolvimento
Segundo Batista (2013), antes mesmo da constituio do SUS, a formao de
profissionais de sade foi objeto de crticas refletidas em movimentos e propostas de mudana
como as retratadas nas Conferncias Nacionais de Sade (CNS) e de Recursos Humanos.
Ainda segundo esta autora, agrega-se a educao como um instrumento de
transformao nas prticas, alm da possibilidade de reorganizao e articulao de servios,
seja no processo de trabalho em parceria com as instituies de ensino, tanto nos cursos de
graduao como de ps-graduao, voltadas para a formao de futuros profissionais de
sade, ou nos que j esto inseridos no prprio servio.
Algo importante a ser destacado o fato das universidades necessitarem refletir e
implementar mudanas de seus currculos e suas metodologias de ensino. Assim, tanto os
profissionais de sade como os estudantes (ainda em formao), articulam-se por vrias
noes ligadas a Educao Continuada e Permanente, o que Batista (2013) pontua como
educao em servio. Essa poltica de educao na sade requer um comportamento ativo
entre os setores e ministrios envolvidos, que possibilite por exemplo determinar as diretrizes
dos currculos dos cursos em sade e, tambm, dos programas voltados para as faculdades)
(Batista, 2013).
A formatao dessa poltica de educao para trabalhadores e futuros profissionais da
sade do Ministrio da Sade (MS) incorpora recomendaes da Organizao Pan-Americana
de Sade (OPAS) (Batista, 2013). Os problemas de inadequao e a distncia existente entre a
formao dos profissionais de sade e a realidade da populao e do modelo de assistncia em
construo, estimulam universidades a se aproximarem do servio de sade e repensarem seus
contedos e modelos pedaggicos, estabelecendo uma poltica de formao em sade mais
apropriada ao SUS (Batista, 2013).
-
36
Durante a IV Conferncia Nacional de Sade, ocorrida em 1977, em que aparece, pela
primeira vez, o tema da Educao Continuada, ficou evidente a necessidade de profissionais
de sade ampliarem seus conhecimentos aps sua formao. Outras Conferncias, posteriores
como a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, estabeleceram em relatrio
final que a Educao Continuada viesse associada a propostas de integrao da educao com
o processo de trabalho. Em 1993, com a II Conferncia de Recursos Humanos, foi criado e
fundamentado os programas de educao continuada de uma forma descentralizada (Ribeiro e
Motta, 1996).
Mas, o que seria Educao Continuada (EC)? Segundo Paim (1992), buscava-se com
a EC o aprimoramento de profissionais a partir de uma assimilao terica de informaes,
sendo posteriormente aplicados prtica de trabalho. Quando no havia esse esboo e
discusso de material terico de EC, os profissionais discutiam situaes relacionadas aos
recursos humanos, a partir da premissa de organizao e reestruturao da prtica nas
Cincias em Sade, mas que no fomentariam crticas sobre o assunto. Nesse sentido Batista
(2013) afirma que a EC uma ao para atualizao aps a escolarizao, ocorrendo sem
conexo com outras atividades, com o objetivo de atualizao dos conhecimentos dos
profissionais, utilizando-se de cursos de capacitao profissional, alm de seminrios
estruturados em temas tcnico-cientficos, por exemplo.
Nessa direo, o MS, no documento Educar SUS (Brasil, 2004c), refora a definio
de Educao Permanente que se contrape aos preceitos da Educao Continuada, em vista
que na EC h transmisso de contedos e tcnicas que passaro a ser absorvidos pelos
profissionais de sade. Tais saberes aplicados na prtica teriam consequentemente,
modificao na sua prtica no trabalho. Diferentemente, a EPS centra-se na gesto do trabalho
e na equipe de trabalhadores de forma crtica, em sua convivncia e no sistema de trabalho
potencializando a mudana de hbitos dentro das instituies. Contudo, para Karina Batista e
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Otlia Gonalves (2011), os conceitos de EC e EPS no so to antagnicos assim. Para estas
autoras, a EC, mesmo sendo mais restrita quanto a transformao da organizao do trabalho
ou das prticas de sade dentro de um servio, pode, tambm, adotar metodologias ativas de
ensino-aprendizagem, e com isso facultar aos profissionais um embasamento mais tcnico e
que possam trazer consideraes importantes aos padres utilizados (Batista, 2013;
Miyamoto, 2014).
Com a Reforma Sanitria e implementao do SUS complexificou-se o trabalho em
sade, trazendo tona novas situaes que demandam algumas reflexes. A EC segue muito
utilizada, ainda hoje, no meio de profissionais em sade, estando evidente em cursos,
congressos ou algum evento, em geral baseado na atualizao tcnica. Porm h autores que
observam que essas oportunidades de atualizao tcnica no ajudam a superar a
fragmentao do cuidado, nem fomentam o processo de trabalho em equipe (Ribeiro e Motta,
1996; LOPES, 2007 e CECCIM, 2005). Ou seja, a EC baseia-se na busca de atualizao ou
ampliao do conhecimento, mas tal conhecimento adquirido ou atualizado, muitas vezes,
acaba no sendo utilizado, quando o profissional se depara com situaes de seu cotidiano por
impossibilidades dentro do servio (Ribeiro e Motta, 1996).
A partir da dcada de 1970, a OPAS, percebendo a formao inadequada das equipes
de sade frente realidade dos servios, introduziu o debate para a construo de um novo
modelo pedaggico para a mudana das prticas de sade. Iniciaram-se, ento, pesquisas nos
pases latino-americanos com o intuito de desenvolver alternativas mais efetivas na formao
dos profissionais de sade. A proposta da EPS foi disseminada pela Amrica Latina como
estratgia para alcanar o desenvolvimento da relao entre o trabalho e a educao em sade.
Os pases seguiram as propostas da EPS com resultados muito variados. A indeciso poltica
do setor sade, em geral, era a causa da ausncia de polticas de recursos humanos para a
sade nestes pases (CECCIM, 2005; LOPES, 2007).
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No Brasil, antes mesmo da EPS ser pauta de conferncias internacionais sobre
formao de recursos humanos, as Conferncias Nacionais de Sade j apontavam a
inadequao da formao dos trabalhadores da sade para a realidade encontrada nos servios
de sade brasileiros (CECCIM, 2005; LOPES, 2007).
Sendo assim, em 1996, em busca de um aperfeioamento profissional, a Norma
Operacional Bsica de Recursos Humanos do Sistema nico de Sade (NOB/RH-SUS)
resgatou o conceito Educao Permanente em Sade (EPS), que utilizado at o momento
atual. A partir da aprovao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade,
apresentada pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, do MS, em 2003, formulou-
se uma poltica que buscava educao na sade, termo inexistente at ento, superando a
programao da capacitao e atualizao de recursos humanos. Esta estratgia convocou a
participao de todos os atores envolvidos neste processo com o intuito de aumentar a
qualidade dos servios prestados (BRASIL, 2009; CECCIM, 2005; LOPES, 2007).
Essa Poltica Nacional, objetivava uma ao descentralizada com disseminao da
capacidade pedaggica operacionalizada por meio de Plos de Educao Permanente em
Sade, que congregavam, numa dada rea de abrangncia, Universidades, Escolas de Sade
Pblica, Hospitais de Ensino, estudantes da rea de sade, trabalhadores de sade, Conselhos
Municipais e Estaduais de Sade, Centros Formadores, Ncleos de Sade Coletiva, alm de
entidades da sociedade civil.
Tal poltica tem como objetivo articular o processo de trabalho e fortalecer a
implementao dos princpios e diretrizes do SUS, retomando a compreenso do significado
da integralidade da ao em sade, assim como aumento da resolubilidade e tambm do
compromisso do profissional de sade, ofertando acolhimento no setor e facilitando trocas
entre os usurios e as equipes de sade (Ribeiro e Motta, 1996; Lopes, 2007 e Ceccim, 2005).
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Hoje, o modelo da EPS apontado como transformador do processo de trabalho,
ampliando olhar da equipe em relao ao questionamento sobre a qualidade de atendimento e
do servio, a partir do aprendizado da problemtica diria, tornando-se significativo e
produzindo sentido dentro da sua prtica profissional. a juno entre os dois mundos: o
pedaggico e o do trabalho, tornando este ltimo mais organizado, qualificando profissionais
e tornando-os aptos a transmitir seus conhecimentos a partir do que aprenderam, assim como
permite aos profissionais de sade de se articularem para criar estratgias em relao s
problemticas do dia-a-dia, de acordo com os contedos assimilados e garantidos para a
aplicao (Ribeiro e Motta, 1996; Lopes, 2007; Ceccim, 2005; MS, 2004).
Nesse sentido, a EPS utiliza-se, para a sua estruturao, de metodologias ativas de
aprendizagem. Surge como resposta inovadora o enfoque problematizador, que busca a
articulao entre teoria e prtica em sade, a participao ativa do estudante sobre situaes
reais no cotidiano. Fundamenta-se no dilogo entre o educando e o educador, num aprender
mtuo (transmisso dos saberes bilateralmente). A construo do saber coletiva, crtica e
inserida no contexto social (CYRINO, 2004; BATISTA, 2005; LOPES, 2007).
A lgica da Educao Permanente no centrada na informao, com o intuito de
tornar todos os membros da equipe como protagonistas do processo de trabalho, enfatizando a
multidisciplinaridade e interdisciplinaridade. No somente potenciando a melhoria das
condies de trabalho em benefcio da qualidade de servio, a Educao Permanente tambm
est vinculada integrao da graduao, ps-graduao, e controle social neste setor (MS,
2004). Segundo Barra (2011), isto possvel a partir de trocas dentro de um conjunto de
saberes inerentes a de cada formao profissional.
Assim surgem as dimenses problematizadoras, as quais propem a construo de um
saber a partir de reflexes que sero construdas dentro da apropriao de dados vinculados
realidade, tomando-a como ponto de partida e chegada do processo de ensino-aprendizagem,
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propondo a criao de aes integradas dentro da equipe de sade, a partir de elaborao dos
conhecimentos, considerando a rede de determinantes contextuais, as implicaes pessoais e
as interaes entre os diferentes sujeitos que aprendem e ensinam, sejam estes profissionais
ou mesmo estudantes (BATISTA, 2005).
Esses conhecimentos so operacionalizados a partir de um somatrio entre o
conhecimento do trabalho vivo com o trabalho morto. O conceito de trabalho morto trazido
pelo contexto da existncia de uma matria-prima, isto , aquilo que j est institudo, pr-
existente, como no caso, o antigo modelo de sade, de foco curativo. J o trabalho vivo,
relaciona-se s mudanas trazidas pelos profissionais dentro da lgica assistencial, em que o
cuidado passa a ser evidenciado dentro do atendimento ao usurio, trazendo autonomia
profissional, estabelecendo prioridades dentro do processo de trabalho, a partir da escuta ao
usurio dentro do atendimento humanizado (BARRA, 2011).
A EP, a partir da lgica de trabalho na APS, direciona a proposta da integralidade da
ateno sade articulando o trabalho em sade para um processo transdisciplinar e
multiprofissional. A integralidade envolve a compreenso dos problemas de sade em suas
vrias dimenses, sendo facilitador para a orientao do cuidado e possibilitando a
formulao de polticas de formao e desenvolvimento dos trabalhadores do SUS, coerentes
com a acolhida e a responsabilidade do conjunto integrado do sistema. Envolve no somente a
relao de cuidado como comentado acima, mas tambm promovendo um comprometimento
com o processo e as pessoas (BATISTA, 2006; GARCIA, 2007).
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3.1) Educao Permanente em Sade: O impacto no processo de trabalho em equipe
Na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) temos o seguinte conceito de modelo
de ateno sade proposto pelo SUS, em que:
A Ateno Bsica desenvolvida com o mais alto grau de
descentralizao e capilaridade, ocorrendo no local mais prximo
da vida das pessoas, em que deve ser o contato preferencial dos
usurios, a principal porta de entrada e centro de comunicao
com toda a Rede de Ateno Sade. Para que esse modelo de
ateno ocorra fundamental que se oriente pelos princpios da
universalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade do
cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da
humanizao, da equidade e da participao social. (Brasil,
2012)
Nesses termos citados acima, impe-se a necessidade de transformao permanente do
funcionamento dos servios e do processo de trabalho das equipes, exigindo de seus atores
maior capacidade de anlise, interveno e autonomia para o estabelecimento de prticas
transformadoras, a gesto das mudanas e o estreitamento dos elos entre concepo e
execuo do trabalho (Ricaldoni, 2006).
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) trabalha com prticas interdisciplinares
desenvolvidas por equipes que se responsabilizam pela sade da populao a ela adstrita e na
perspectiva de uma ateno integral humanizada, considerando a realidade local e valorizando
as diferentes necessidades dos grupos populacionais. No trabalho das equipes da Ateno
Bsica/Sade da Famlia, as aes coletivas na comunidade, as atividades de grupo, a
participao das redes sociais dos usurios so alguns dos recursos indispensveis para
atuao nas dimenses cultural e social. Pretende-se que a ESF seja a porta de entrada do
cliente no SUS (atributo principal), tendo como referncia a rede de servios especializada de
mdia e alta complexidade. No entanto, no se pode conceber a reorganizao das prticas de
ateno sade, sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova poltica de
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formao e num processo permanente de treinamento dos recursos humanos (BRASIL, 2000;
GIL, 2005; BESEN, 2007).
A partir da Portaria n 198 GM/MS, revista posteriormente pela Portaria GM/MS n
1.996, de 20 de agosto de 2007, o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de
Educao Permanente em Sade, com o objetivo de capacitar profissionais de
sade/trabalhadores e promover formao de novos profissionais de sade, dentro da lgica
do novo modelo assistencial proposto pelo SUS.
A Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade :
... uma estratgia do SUS para formao e desenvolvimento de
profissionais, a partir da problematizao dentro do processo de
trabalho, assim como gesto, controle social e organizao dos
servios de sade. Fez-se necessrio esta poltica, para
consolidao da reforma sanitria no Brasil, a partir do momento
em que se evidenciou a importncia da estratgia da integrao
ensino-servio de sade, articulando gestores-ateno-
participao popular com a qualificao da prtica de sade e de
capacitao profissional dos membros envolvidos. (BRASIL,
2000)
At 2001 a Poltica Nacional de Educao Permanente era operacionalizada em forma
de Polos de Educao em Sade, compostos por instncias de articulao entre as diversas
instituies, cujo objetivo era a articulao e a pactuao de instituies de formao
profissional com trabalhadores do SUS e servios de sade, assim como um espao para
identificar necessidades para qualificao profissional e de gesto, fortalecimento do controle
social e formao de novos profissionais de sade (MS, 2007).
No passado, os Polos de Educao Permanente (compostos por gestores de sade e de
educao, instituio de ensino com cursos da rea de sade, hospitais de ensino,
trabalhadores de sade, conselhos municipais e estaduais) possuam como funes bsicas:
(1) identificar necessidades para qualificao dos trabalhadores; (2) formar gestores para
integrar a rede de ateno com os cuidados aos pacientes; (3) implementao de novas
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diretrizes curriculares para os cursos da rea de sade (adotando a problemtica real do
processo de trabalho prtico como aprendizado, adotando a multi e interdiscliplinaridade para
garantir a integralidade e desenvolvimento de currculos integrados); (4) fortalecimento da
capacidade de docentes; dentre outras. Ainda, cada Polo teria a responsabilidade por um
determinado territrio (MS, 2007).
Hoje, a Poltica Nacional de EPS operacionalizada por meio de Comisses de
Integrao Ensino e Servio (CIES) compostas por instncias intersetoriais e
interinstitucionais. Quem participa das CIES? So os trabalhadores do SUS, gestores tanto
municipais como estaduais, instituies de ensino que possuam rea de sade no seu curso.
Sobre as suas atribuies, tem como possibilidade de pontuar: cooperao tcnica do
Colegiado de Gesto Regional, buscando montagem de planos de EP, dentro da esfera
regional; capacitao de profissionais em todo o sistema de sade e, alm disso, promover
educao; pactuao com Instituies de Ensino na busca por EPS na formao dos futuros
profissionais e tambm dos trabalhadores (MS, 2009).
A juno do desenvolvimento da educao permanente estratgia de apoio
institucional pode catalisar o desenvolvimento de competncias de gesto e de cuidado na
APS, na medida em que aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades
vivenciadas pelos trabalhadores em seu cotidiano (Brasil, 2012; Ricaldoni, 2006).
Nessa mesma linha, importante promover diversificao das aes, introduzindo
mecanismos de apoio e cooperao horizontal, tais como trocas de experincias e discusso
de situaes entre trabalhadores, comunidades, grupos de estudos, matriciamento dos
profissionais; estudos sistemticos de experincias inovadoras, etc (Brasil, 2012).
Assim, a Poltica de Educao Permanente busca, a partir da problematizao do
processo de trabalho, havendo aprendizado dirio a partir do dia-a-dia de trabalho (Brasil,
2004; Anexo III, Portaria 198 GM/MS). Desse modo, estabelece melhorias pactuadas ao
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processo de trabalho e avano na construo da integralidade em busca de qualidade na
ateno individual e coletiva, de forma humanizada, com o aprendizado contnuo e prtica
multiprofissional, alm de articulao da sade com instituies de ensino (Portaria GM/MS
n 1.996, de 20 de agosto de 2007; Machado, 2007; Carotta, 2009).
A Metodologia da Problematizao tem como primeira referncia o Mtodo do Arco,
de Charles Maguerez, em que apresenta corte da realidade a partir de cinco etapas:
Observao da Realidade, Ponto Chave, Teorizao, Hiptese de soluo e Aplicao da
Realidade. A primeira etapa, Observao da Realidade, identifica os problemas; na segunda
etapa (Ponto-Chave), o profissional reflete sobre possveis causas sobre problemas levantados
anteriormente, considerando que a problemtica social geralmente um assunto mais
complexo e multideterminante; j na terceira etapa, Teorizao, buscam-se informaes sobre
cada problema do ponto chave selecionado. Na quarta etapa, Hipteses de Soluo, em que
so elaboradas possibilidades de solues. Por ltimo, Aplicao Realidade, das hipteses
elencadas na etapa anterior. Muitas vezes, tais decises ultrapassam a esfera intelectual e
atingem esfera social e poltica. Assim, completado o Arco de Maguerez (Berbel, 1998).
Nesse sentido, a EP, alm da sua evidente dimenso pedaggica, deve ser encarada
tambm como uma importante ferramenta administrativa, estimulando construo de
mudanas a partir de provocaes dos profissionais no cotidiano dos servios de sade, como
um processo que se d no local e nos mtodos de trabalho (Brasil, 2012).
Para situar a experincia de EPS, que motivou a presente pesquisa, e analisar a
contribuio dos ACS mesma, a seguir descrevo elementos do Municpio de Petrpolis e da
prestao de servios de sade, assim como uma iniciativa da FMP/FASE em desenvolver
EPS dentro das USF gerenciadas por esta instituio de ensino.
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4) Oferta de servios de sade no Municpio de Petrpolis
Petrpolis um municpio localizado na Regio Serrana, no alto da Serra da Estrela,
no Estado do Rio de Janeiro, a uma altitude de 809,5 m, com uma rea de 811 Km,
distribudos em 5 distritos: Petrpolis, Cascatinha, Itaipava, Pedro do Rio e Posse. Faz
fronteira com alguns municpios: Sapucaia (ao Norte); Miguel Pereira e Duque de Caxias
(ambas ao Sul); Mag e Terespolis (a Leste); e Trs Rios, Paraba do Sul e Vassouras (a
Oeste). o municpio mais populoso da Regio Serrana com 330.390 habitantes, sendo
distribudo em um total de 141.601 de populao do sexo masculino e 155.591, do sexo
feminino, de acordo com dados do DATASUS 2012.
A cidade foi fundada em 1859, tendo se tornado local de veraneio da famlia Real,
motivado pelo clima semelhante ao da residncia na Europa. A partir da, a cidade passa a se
tornar a capital do Brasil nos perodos de permanncia da famlia no local. O nome da cidade
vem do latim petrus, que significa Pedro, e do grego plis, significando cidade. Sendo
assim, a cidade nomeada de Cidade de Pedro, primeira cidade planejada das Amricas. Em
relao parte econmica, a cidade se desenvolveu economicamente a partir do final do
sculo XIX e incio do sculo XX, com a fixao de indstrias txteis na regio, sofrendo
aumento do fluxo migratrio a partir da dcada de 50. No final da dcada de 70, houve a
queda e falncia das indstrias, por no conseguirem acompanhar o avano da tecnologia
neste setor. A economia passa por uma crise, e a cidade passa a se tornar cidade dormitrio.
(Almeida, 2011)
Hoje, Petrpolis expandiu sua economia a partir do turismo, comrcio de moda, assim
como o polo moveleiro e surgimento e implantao de empresas consideradas de grande porte
no municpio, que no momento so: GE-Celma, Dentsply, Huyck, Sola Optical, Aalborg,
Werner e Cervejaria Itaipava. (Sebrae, 2010)
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A cidade ainda dispe de trs escolas de nvel superior: Faculdade de Medicina de
Petrpolis/Faculdade Arthur S Earp Neto (FMP/FASE), Universidade Catlica de Petrpolis
(UCP) e Universidade Estcio de S (UNESA).
No municpio de Petrpolis, em se tratando da Rede de Sade, o nvel da APS conta
com quarenta e sete unidades, sendo que trinta e cinco destas correspondem ao modelo
proposto pela ESF (cobertura de 35,16% da populao de Petrpolis (PONTES, 2013). Ainda,
destas trinta e cinco unidades, cinco so dirigidas pela FMP/FASE, sendo duas destas
implantadas no ano de 2000 e, as outras trs, em 2003, ano que houve expanso no municpio
em relao implantao de USF. (Pontes, 2013)
O nvel de ateno secundrio composto por dois ambulatrios de especialidade, um
ambulatrio de DIP (Doenas Infecto Parasitrias), um Servio de Epidemiologia, um CAPS
infantil e adulto, um CAPSAD, o AMBE (Ambulatrio Escola FMP/FASE), um
Ambulatrio de Sade Mental, um Centro de Sade Coletiva, um Centro de Referncia da
Mulher, dois Centros de Especialidade Odontolgica.
Em relao sade do municpio, dispe de 9 hospitais conveniados ao SUS, sendo
destes, 2 do prprio municpio de Petrpolis, 2 so filantrpicos e, os 5 restantes, contratados.
Trinta e cinco por cento da populao do territrio de Petrpolis, apresentam cobertura do
servio de Sade da Famlia, que est distribuda tanto na regio urbana quanto na regio
rural. Deste percentual populacional, 15% so cobertos pelas cinco USF da FMP/FASE,
localizadas no bairro Cascatinha (2 Distrito). Neste local, h uma grande concentrao de
pacientes idosos acompanhados pelos profissionais mdicos de famlia e enfermeiros, que so
preceptores desta instituio de ensino.
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4.1) As Unidades de Sade da famlia gerenciadas pela Faculdade de Medicina de
Petrpolis/Faculdade Arthur S Earp Neto (FMP/FASE)
A FMP/FASE, implantou, em cogesto com a Secretaria Municipal de Sade, as USF,
localizadas no Bairro Cascatinha (2 Distrito de Petrpolis), que so: USF Estrada da Saudade
I e II (inaugurados em 2003), USF Boa Vista (inaugurado em 2003), USF Nova Cascatinha e
USF Machado Fagundes, ambas inauguradas em 2001.
Por ocasio da inaugurao das duas primeiras USF, os profissionais da equipe tcnica
(mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem) foram contratados pela prpria faculdade,
assim como os ACS; posteriormente, os agentes passaram a ser vinculados ao PAC S. Em
2010, houve concurso de agentes comunitrios de sade pela Prefeitura de Petrpolis, para
ocupao de vagas anteriormente no preenchidas no municpio (contratao em regime de
CLT).
Desde os primeiros anos da ps-inaugurao das unidades, houve insero dos alunos
de medicina nas atividades. Em 2005, os alunos de enfermagem passam a ser inseridos e
iniciam sua atuao nas unidades de sade.
A rotatividade de profissionais segue sendo um problema recorrente. At a presente
data, houve grande mudana em relao ao corpo tcnico: (1) USF Estrada da Saudade II: j
passaram nove mdicos, dois enfermeiros e dois auxiliares de enfermagem; (2) Estrada da
Saudade I: trs mdicos, dois enfermeiros e cinco auxiliares de enfermagem; (3) Boa Vista:
dois mdicos, cinco enfermeiros e trs auxiliares; (4) Machado Fagundes: cinco mdicos, dois
enfermeiros, um auxiliar de enfermagem; (5) Nova Cascatinha: oito mdicos, trs enfermeiros
e trs auxiliares de enfermagem. Apesar da alta rotatividade de profissionais, isto no ser um
empecilho na realizao da pesquisa, pois a rotatividade ocorreu antes e aps a atividade que
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ser descrita mais a diante, com exceo dos residentes mdicos de Medicina de Famlia e
Comunidade.
A Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade teve incio no ano de 2003,
tendo formado, at o ano de 2012, quatorze especialistas. Com a implantao da residncia
mdica, houve demanda dos residentes em relao Clnica Mdica, a partir de casos
vivenciados durante os atendimentos nas Unidades de Sade. Uma das professoras de Clnica
Mdica da FMP foi escalada para fortalecer a formao profissional destes residentes. O
formato adotado inicialmente era: os residentes levavam alguma situao problema e a
professora ajudava na avaliao do paciente em questo, o que gerou um pedido dos
mdicos/preceptores das unidades para que a atividade fosse estendida para inclu-los.
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4.2) Antecedentes da Educao Permanente em Sade em Petrpolis
Para facilitar a compreenso sobre este engajamento, cabe situar breve histrico sobre
a FMP/FASE. Em 1965, o Reitor Arthur S Earp criou a Faculdade de Medicina de Petrpolis
(FMP). Porm, apenas em 1998, houve ampliao da instituio com a criao da Faculdade
Arthur S Earp Neto FASE, sendo que hoje, passa a ser conhecida como FMP/FASE. A
FASE passa a oferecer outros cursos de graduao (Enfermagem, Nutrio, Administrao -
Hospitalar, Gesto de Sistemas de Informao e em Marketing). Buscando acompanhar as
mudanas do novo modelo de sade brasileira, a FMP/FASE passa a descentralizar o ensino
hospitalocntrico e investe na promoo da sade e preveno de agravos na APS, fundando
as cinco USF comentadas na sesso anterior (FOG, 2007).
Sendo assim, com a criao das USF cogerenciadas pela FMP/FASE e demandas em
relao aos saberes de profissionais de sade, mdicos preceptores dos estudantes de
medicina da FMP/FASE, houve incio de capacitao dos mesmos atravs de casos clnicos.
A FMP/FASE iniciou, em maro de 2006, uma superviso de clnica mdica nas cinco
Unidades de Sade da Famlia, com a participao apenas dos mdicos das Unidades,
residentes de Medicina de Famlia e Comunidade e os estudantes do 6 ano de medicina para
discusso de um caso clnico. Um paciente era selecionado previamente pelo mdico, pelo
residente ou mesmo pelo estudante de graduao de medicina para ser estudado devido
doena de base descompensada ou dificuldade de aderncia ao tratamento prescrito.
J a partir de 2008, as sesses passaram a ter uma abordagem mais ampla das questes
sociais, emocionais e ambientais. Como ser aprofundado no captulo de resultados, nesta
fase, alm dos mdicos, residentes e estudantes de medicina, passaram a participar tambm as
enfermeiras, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, nutricionistas, e
estudantes de graduao de Enfermagem e de Nutrio, ambos do 7 perodo que estivessem
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atuando nas cinco USF- FMP/FASE. Foi quando as sesses clnicas deram origem s Sesses
Interativas em Educao Permanente em Sade (SIEPS).
Mas, por que analisar tal experincia? Porque a FMP/FASE ultrapassou seu limite de
territrio, como instituio de ensino e incentivou a prtica da EPS em algumas USF
gerenciadas pela SMS de Petrpolis, fortalecendo o desenvolvimento dos profissionais de
sade da prefeitura, assim como era realizado com os profissionais das USF cogerenciadas
pela faculdade.
A FMP/FA