uma alternativa viável com a prótese-híbrida dento mucoso ... · em combinação com encaixes...

1 2 3 3FREITAS, Renato de ; VIEIRA, Lucimar Falavinha ; CASTILLO PIMENTEL, Carla Maria ; SAPEG GUZMAN, Gisela Maria ; CAMPOS JÚNIOR, 4 4Manuel Agostino ; GOMES, Rodrigo

RESUMOOs pacientes portadores de próteses parciais removíveis e próteses totais convencionais têm uma queixa geral, a falta de estabilidade nas próteses, com o desenvolvimento dos implantes tem-se visto os mesmos como uma opção viável para combinar com as próteses removíveis, isto permite que aautoestima do paciente melhore, pois com a colocação de implantes em combinação com encaixes nas próteses, vai melhorando bastante a estabilidade. A combinação além de melhorar a estabilização, aumenta a ecácia mastigatória e diminui o processo de reabsorção óssea do rebordo. Pode se realizar este tipo de próteses, chamada como prótese híbrida destacável, suportada por implantes, dentes e mucosa com o implemento do uso de encaixes os quais vão permitir melhor ajuste e retenção da prótese em posição. Estudos avaliam a longevidade e a força de retenção dos mesmos, permitindo sucesso por longo período de tempo. Os tipos de encaixes vão ser apresentados no trabalho, os tipos, indicações e as funções de cada um.

Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Reabilitação bucal.

ABSTRACTPatients with removable partial dentures and conventional full dentures have a general complaint, the lack of stability of the prosthesis, with the development of implants has seen them as a viable option to combine with removable dentures, this allows the self-esteem of it improves,patient with implant placement in combination with prosthesis will greatly improve stability. This combination will also increase the masticatory efficiency and decreases bone resorption process margin. To achieve this type of prosthesis, called as hybrid prosthesis supported by implants, teeth and mucosa using plugins which will allow better fit of the prosthesis in the mouth has to be implemented, studies evaluate the longevity and strength retention of the same, allowing by far success time, the grooves will be seen types, work statements, and functions of each.

Keywords: Dental implants. Dental prosthesis. Mouth rehabilitation.

Endereço para correspondência:Renato de FreitasRua Baptista Antônio de Angelis, 1-30Vila Regina17044-400 – Bauru – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 23/09/2014Aceito: 19/12/2014

1. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Coordenador do Curso de Especialização em Prótese Dentária,

EAP-Goiás, Goiânia, GO, Brasil.

2. Professora Doutora da Disciplina de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.

3. Especialista em Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.

4. Professor na Clínica Via Oral, Bauru, SP, Brasil.

Uma alternativa viável com a prótese-híbrida dento mucoso implanto-suportadaHybrid prosthesis supported dento implant mucosa

96 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):96-102.

Hoje em dia as próteses totais convencionais e as próteses removíveis já não estão sendo muito bem aceita pelos pacientes, isto é devido à falta de estabilidade e conforto, tanto assim a autoestima do paciente se encontra afetado. Todo paciente que utilize próteses totais convencionais e próteses removíveis precisa lembrar que as próteses, tem que ter manutenção já que elas dependem da mucosa e do rebordo alveolar residual para proporcionar um bom suporte e retenção.

Dentro de todas as desvantagens e desconfortos das próteses convencionais removíveis e totais, surgem os implantes osseointegrados descobertos por Per-Ingvar Brånemark. Em 1969 publicou diversos estudos, após 15 anos de investigações clinicas e cienticas atéa comprovação da osseointegração. Em que os implantes confeccionados em titânio, apresentavam-se com melhores

10propriedades físicas e biológicas .O tratamento reabilitador por meio de próteses

implantorretidas proporciona melhor estabilidade e retenção, aumentando a eciência mastigatória em relação ao tratamento com próteses totais convencionais e diminuindo o processo de reabsorção óssea do rebordo. A utilização de próteses destacáveis implantorretidas apresenta redução de tempo e custo e maior facilidade de higienização, quando comparada a utilização de próteses

28xas sobre implantes .Além de todas as vantagens que as próteses

implantorretidas proporcionam para os pacientes. Existem suas limitações para colocar os implantes. Os pacientes idosos tendem a sofrer das enfermidades no osso, como a chamada osteoporose, a maioria dos pacientes tem como tratamento para esta enfermidade o uso de bifosfonatos, mas estas drogas segundo relatos clínicos e bibliográcos causam osteonecrose dos maxilares e por tanto não ocorrendo aosseointegração dos implantes.

Os bifosfonatos são potentes inibidores dos osteoclastos, exercendo uma forte interação com as células, produzindo assim uma diminuição da reabsorção óssea. São análogos dos pirofosfatos que inibe a liberação do cálcio e o crescimento dos osteoclastos, permitindo seu uso no controle das lesões malígnas metastáticas, osteoporoses,

17doença de Piaget e osteogêneses imperfeita .

INTRODUÇÃO

RELATO DE CASO

Paciente masculino de 78 anos procurou atendimento odontológico para reabilitação oral. No exame clínico foi visto que o paciente tinha perdido os dentes na maxila e somente a presença do segundo molar inferior direito e o segundo pré-molar inferior direito, na mandíbula.

No questionário médico o paciente relatou sofrer as seguintes doenças: osteoporoses, medicamento: bifosfonatos; pressão arterial alta, medicamento: eneropril5mg;hipotioride, medicamento: pulan T4 f50 mg.

Foi feito o planejamento para iniciar o tratamento, foi indicado a colocação de 4implantes na mandíbula deixando os dois dentes presentes em boca pois como o paciente tinha tomado bifosfonatos tinha um risco de perda dos implantes na mandíbula .Na maxila foi planejado refazer a prótese total devido a falta de estabilidade da prótese antiga.

Aguardado o tempo de espera da osseointegração de quatro mesesda colocação dos 4 implantes,o paciente perdeu 2 implantes como tinha sido previsto por causa da utilização dos bifosfonatos pelo paciente (Figuras 1 e 2).

Figura 1- Radiograa panorâmica após a perda dos implantes.

Figura 2 -Foto frontal com os dois implantes e dois implantes remanescentes.

Após a perda dos implantes o planejamento foi mudado, agora com somente dois implantes na região anterior da mandíbula preferiu-se fazer uma prótese com uma prótese parcial removível hibrida dento mucosa implanto-suportada sobre:

- os dois dentes remanescentes,- uma barra-clipe unida sobre pilares protéticos

minipilaresassociada ao encaixe o-ring numa extremidade,-mucosa da extremidade livre do lado esquerdo.A barra é importante por proporcionar o paralelismo dos

encaixes colocados em cima desta,pois os implantes não

97Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):96-102.

Freitas R, Vieira LF, Castillo Pimentel CM, Sapeg Guzman GM, Campos MA Júnior, Gomes R

RELATO DE CASO

foram colocados paralelos.O encaixe do tipo o-ringfoi escolhido para ser instalado na distal do lado esquerdo da barra para melhorar a retenção e estabilidade da prótese hibrida destacável.

Foi realizada a transferência dos minipilares com moldeira aberta juntamente a moldagem dos nichos sobre os dentes remanescentes e rebordo para posterior confecção da barra-clipe com o-ring e a armação da prótese parcial removível (Figuras 3 e 4).

Figura 3 -Vista oclusal dos implantes com os pilares protéticos minipilare

Figura 4 - transferência dos minipilares e moldagem dos nichos nos retentores para realização da armação da PPR.

Realizada a barra-clipe com o-ring sobre o modelo de trabalho (Figuras 5 e 6) provou sobre os minipilares vericando a adaptaçãoe passividade (Figuras 7 e 8).

Figura 5 - Modelo de trabalho para fazer a barra.

Figura 6 - Confecção da barra no modelo de trabalho.

Figura 7 - Prova da barra em boca.

Figura 8 - Radiograa periapical da barra para comprovar a adaptação da mesma.

Em seguida foi provada a armação da PPR sobre os dentes e barra metálica e realizado o registro intermaxilares com resina acrílica auto-polimerizável sobre a sela da PPR (Figuras 9,10 e 11). Montados os dentes sobre uma moldeira individual parcial foi realizado a moldagem funcional das áreas desdentadas (Figuras 12 e 13).

Entregue uma prótese parcial removível dento-mucoso-implanto-suportada com resultado satisfatório (Figuras 14, 15,16 e 17).


Uma alternativa viável com a prótese-híbrida dento mucoso implanto-suportada

Figura 9 - Armação da PPR e registros de mordida sobre a barra.

Figura 10 - Armação da PPR com registros em duralay.

Figura 11 - Vista frontal da prótese total superior com os registros da próteses inferior.

Figura 12 - montagem dos dentes sobre uma moldeira individual parcial para moldagem funcional.

Figura 13 - Vista oclusal dos dentes da proteses inferior.

Figura 14 - Próteses acrilizadas.

Figura 15 - Vista oclusal da prótese hibrida dento muco implanto-suportada, depois foi removido o segundo molar da extremidade livre.

Figura 16 - Vista interna da prótese inferior, mostrando o encaixe o-ring e o clipeplástico da barra.



RELATO DE CASO

Figura 17 - Instalação nal das próteses reabilitadoras e removendo o segundo molar inferior na extremidade livre.

DISCUSSÃO

Com o passar do tempo os planejamentos protéticos tem sido modicados permitindo a reposição dos dentes perdidos por meio de implantes osseintegrados, aqui surgem as overdentures, a colocação de dois implantes na região anterior da mandíbula do lugar a soluções para os pacientes

4portadores de próteses removíveis convencionais . A indicação das overdentures surge como soluções a aqueles pacientes que não tem osso suciente, espaço curto e

6aqueles que buscam reabilitações de baixo custo .A primeira alternativa para pacientes com próteses

removível e totais convencionais são os implantes, as overdentures são uma alternativa vantajosa pois o paciente com segurança, vai ter maior retenção como também uma

26melhora na ecácia mastigatória .A maioria dos autores conrmam as vantagens do uso

de overdentures. A satisfação do paciente reabilitado com overdenture implanto-suportada está vinculada a estética e ao conforto dado pela retenção das próteses, oferecendo uma melhor estabilidade diminuindo o processo de reabsorção óssea do rebordo. Além disso, a utilização de próteses implanto-suportadas apresenta redução do tempo e como já foi mencionado diminuição de custo, conseguindo melhor higienização quando comparada com próteses xa

1,3,5,16,19-21,23-25,27-28sobre implante .Conhecendo já as vantagens da combinação de

implantes e próteses, não se pode esquecer que para poder ter todo este conjunto é necessário a osseointegração dos implantes. No passar do tempo tem sido reportados casos de perda de implantes pela falta de osseointegração causada pela osteonecroses dos maxilares. É uma doença, onde não ocorre o processo normal de remodelação do osso e como

9,11-13,15resultado pode se ver a perda dos implantes .A osteonecrose dos maxilares se dá pelo consumo do

bisfosfonatos, os alendronatos são potentes inibidores dos osteoclastos, são drogas utilizadas para o tratamento de

17-18doenças como mieloma múltiplo e metástases óssea . No ano 2003 foi relatado o primero caso de osteonecroses dos maxilares associado ao uso de bisfosfonatos. Estas drogas foram introduzidas na medicina como uma possível terapia para o alto índice de reabsorção óssea, tornando-se o tratamento de primeira escolha para os pacientes com osteoporeses.Ambos os autores concluem que antes de iniciar terapêutica com bisfosfonatos o doente deve ser submetido um exame da cavidade oral, com realização de todos os procedimentos dentários invasivos necessários e optimização da saúde periodontal. Durante o tratamento com bisfosfonatos deve ser mantida uma boa saúde oral e todos os procedimentos invasivos devem ser evitados.

O uso de uma PPR retida pela combinação de dentes e implantes tem se mostrado como uma opção útil para a solução de aqueles pacientes que não toleram ou se encontram insatisfeitos com próteses parciais removíveis, apresentando volume ósseo suciente podem optar por um tratamento que inclui o uso dos implantes. O uso de implantes vai permitir auxiliar a retenção da PPR, além disso, vai melhorar a função mastigatória e estética, estabelecendo a dimensão vertical sem comprometer a saúde oral do paciente. Mais ainda existe uma escassez na pratica desta técnica com escassez de estudos, dicultando

7-8,14assim sua aplicação clinica .A prótese parcial removível de extremidade livre

unilateral ou bilateral apresenta complexa biomecânica. Seus movimentos em diversas direções, juntamente com a forma do rebordo alveolar e a resiliência da bromucosa, podem levar a forcas danosas sobre as estruturas de suporte. A associação entre implantes e prótese parcial removível visa proporcionar melhores propriedades mecânico-biológicas ao sistema estomatognático.

O tratamento com overdenture tenha um bom prognóstico muito importante na correta escolha do sistema de retenção á ser utilizado, pois esta é a parte mais importante no nal da prótese, com a escolha correta dos encaixes vai manter a prótese na boca por muito tempo,

26,28permitindo uma boa estabilidade e retenção .Os sistemas de retenção foram feitos para utilização em

r a í z e s d e d e n t e s r e m a n e s c e n t e s m a i s c o m o desenvolvimento dos implantes foram aplicado os mesmos sistemas sobre os implantes.

SISTEMA BARRA/CLIPE

O sistema de barra tem a união de dois, três ou mais implantes por meio de uma barra em forma de “U”; um clipe é encaixado na prótese, de forma a propiciar a retenção entre a prótese e a barra. A diferença é que este sistema não permite os movimentosrotacionais e pouca retenção

2vertical .As barras são um excelente sistema de encaixe, os

mesmos provem uma retenção maior aos ímãs, possibilitam uma melhor distribuição de forcas pela ferulização entre os pilares, permite a correção dos pilares sem paralelismo. Em função de sua secção.



As vantagens dos sistemas de retenção, o sistema barra/clipe são os que oferecem maiores vantagens devido a

26sua maior previsibilidade .A satisfação dos pacientes ao utilizar overdentures com

diferentes sistemas de retenção e encontraram que, com o sistema barra/clipe os pacientes tiveram maior satisfação

26quando comparados com o sistema de magneto e de bola .Observou-se que tanto as overdentures retidas por

barra-clipe como por ERA proporcionaram índices similares de satisfação ao paciente e acumulo de placa, calculo e inamação gengival. Assim, os autores armam que ambos os sistemas são igualmente satisfatórios e fáceis de

11higienizar .Um estudo in vitro, avaliou dois sistemas barra/clipe das

marcas, Conexão e Sterngold, durante 5 anos de uso, concluíram que ambos sistemas tiveram capacidade retentiva diminuída ao longo do experimento, mas não foi signicativa. Ao nal do experimento concluíram que ambas as marcas apresentaram boa biomecânica e boa retenção, tendo uma durabilidade de cinco anos. Neste mesmo trabalho houve mais retenção com dois clipes

12colocados na barra comparada a um clipe .

SISTEMA BOLAS (O-RING)

A retenção e estabilidade do sistema o-ring em relação a próteses convencionais e próteses retidas com o sistema de magnetos, relatando que as sobredentaduras superam os melhores resultados obtidos com próteses convencionais e

6das retidas pelos sistemas de magnetos .A aplicabilidade clínica do retentor tipo o-ring para

overdentures mucoso-implanto-suportadas. O retentor apresentou- se como uma solução de técnica de confecção simplicada e de menor custo quando comparado a outros tipos de retentores, além da facilidade de manutenção e controle de placa. Estudos longitudinais comprovaram sua

2aplicabilidade .O sistema de bolas é fácil e econômico. Sua resistência

pode ser similar ao sistema de barra e maior que o sistema de ímã. Em geral quando se trata de elementos pré-fabricados só permite corrigir pequena falta de paralelismo entre os pilares, não podendo ser utilizado quando a falta de

22paralelismo é maior de 20 graus .O sistema de bola oferecem uma rápida solução de

26reabilitação e por igual boa retenção .Os sistemas de retenção de bola são melhores que os

outros sistemas de retenção, apresentam maior estabilidade e distribuição das cargas simetricamente de ambos os lados

26da mucosa, quando comparado com o sistema barra/clipe .

SISTEMA MAGNETOS

O sistema de magnetos permitem o deslocamento horizontal da prótese, possibilitando, dessa maneira, menor taxa de transferência de tensões não-axiais para os

2implantes .A xação das overdentures por meio de retenção

magnética é uma alternativa efetiva para proporcionar conforto aos pacientes, utilizada principalmente nas situações clínicas de reduzido suporte periodontal dos dentes pilares. As principais vantagens deste sistema são a menor transmissão de forças para os pilares durante os

2movimentos rotacionais e de báscula da prótese .O sistema de ímãs presentam a vantagem de não

transmitir forcas horizontais nem oblíquas. No geral sua 22pequena forca de retenção se encontra entre 300 e 500 gr .

SISTEMA ERA

D e p o i s d e u m p e r í o d o d e c i n c o a n o s d e acompanhamento, houve perda de retenção de todos os sistemas testados, porém o sistema ERA apresentou, desde o início maior retenção quando comparado aos outros sistemas, e a capsula cinza mostrou melhor resultado no nal da simulação, com tempo clinico por volta de 5 anos de

6-7uso .O uso do sistema ERA pela maior facilidade de uso além

de poder ser utilizado com outros mecanismos de retenção. Esses achados demonstram vantagens do uso de encaixes para sobredentaduras em relação ao uso de próteses convencionais, pelo acréscimo na retenção, estabilidade e

6consequentemente, no conforto dos pacientes .Os encaixes ERA proporcionam uma retenção simples e

ecaz, utilizando uma variedade de grau de retenção através 2de um código colorido .

Observou-se que tanto as overdenture retidas por barra-clipe como por ERA proporcionaram índices similares de satisfação ao paciente e acúmulo de placa, cálculo e inamação gengival. Assim, os autores armam que ambos os sistemas são igualmente satisfatórios e fáceis de

11higienizar .

SISTEMA LOCATOR

A possibilidade do uso do Locator com distintos sistemas de implantes, reduzindo assim a quantidade de material na consulta. A maior vantagem deste sistema e sua redução da altura podem ser utilizadas quando o espaço protético for crítico. O autor resume as vantagens desde sistema: perl baixo, fácil colocação, correção de falta de

22paralelismo e boa estabilidade .

CONCLUSÃO

Além de todas as vantagens encontradas na literatura e a satisfação referida pelos pacientes, à colocação de poucos implantes para fazer este tipo de próteses não é suciente para dar aos pacientes a retenção e estabilidade necessária nas próteses, pois nos artigos encontrados se demostra que cada sistema de encaixe tem uma falha e muitas vezes se



RELATO DE CASO

precisa da combinação de vários sistemas para melhorar a retenção e a estabilidade, resumindo, isto que, devido à complexidade das próteses hibridas e seus componentes, somente devem ser feitos quando for uma opção de tratamento e não de planejamento ideal.

A prótese hibrida por ter três estruturas de suporte diferentes em seu comportamento biomecânico deverá ser acompanhada rigorosamente por controles periódicos para o sucesso das próteses.

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