UNIVERSIDADE IGUAUDepartamento de OdontologiaDisciplina de Prtese Removvel II

Sndrome da Combinao Artigo de Reviso

**BORGUEZAN, Lenita; BRAGA, Elisa; RODRIGUES, Gisele; ROCHA, Anna Carolina;

**Alunos do stimo perodo de odontologia da Universidade Iguau

Palavras-chave: Sndrome da Combinao, prtese removvel, Sndrome de KelyABSTRACT Combination syndrome or Kelly syndrome was described by Kelly in 1972 and presents itself as a set of salient features that occur when an edentulous maxilla is opposed to natural mandibular anterior teeth. This monograph presents a literature review of studies addressing those syndrome, in order to contribute to the expansion of knowledge on the them. It is a condition that affects only about 24% of cases where the patient has a complete denture as opposed to previous natural mandibular teeth, thus it is poorly known. The main characteristic elements of Kelly syndrome are: bone loss on the anterior maxillary crest, tuberosities growth, palate mucosas papillary hyperplasia, extrusion of the anterior mandibular teeth and loss of alveolar bone and height below the basis of a totally removal prosthesis. These characteristics are observed singularly or in combination and can also be associated with other presented by Saunders: loss of vertical dimension of occlusion, occlusal plane discrepancy, anterior repositioning of the mandible, inadequate adaptation of the prosthesis, epulides fissured and periodontal changes.

RESUMOSndrome combinao ou sndrome de Kelly foi descrita por Kelly em 1972 e apresenta-se como um conjunto de caractersticas marcantes que ocorrem quando uma maxila desdentada se ope a dentes anteriores inferiores naturais. Esta monografia apresenta uma reviso bibliogrfica de estudos que abordam aqueles sndrome, a fim de contribuir para a expanso do conhecimento sobre a deles. uma condio que afeta apenas cerca de 24% dos casos em que o paciente tem uma prtese total em oposio a dentes naturais mandibulares anteriores, por isso, pouco conhecida.Os principais elementos caractersticos do sndrome de Kelly so : perda de massa ssea na crista maxilar anterior , tuberosidades crescimento , hiperplasia papilar palato da mucosa , a extruso dos dentes inferiores anteriores e perda de osso alveolar e altura abaixo da base de uma prtese total remoo . Estas caractersticas observam-se isoladamente ou em combinao , e tambm pode ser associado com outros apresentado por Saunders : perda de dimenso vertical da ocluso , oclusal discrepncia plano , reposicionamento anterior da mandbula , a adaptao inadequada da prtese , eplide alteraes fissurados e periodontais .

Lenita Borguezan e cols. Sndrome da Combinao 8

INTRODUO

Ellsworth Kelly, em 1972, foi o pioneiro na utilizao do termo Sndrome da Combinao. Ao analisar pacientes com prtese total superior e com a presena de dentes na regio anterior inferior e uso de Prtese Parcial Removvel (PPR) na distal desses dentes, descreveu os elementos caractersticos dessa sndrome, atravs de radiografias cefalomtricas: perda ssea da parte anterior da crista maxilar, super crescimento das tuberosidades, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro, extruso de dentes mandibulares anterior, perda de osso alveolar e altura abaixo da base da prtese parcial removvel na maxila.Como consequncia, ocorrem patologias relacionadas como: desajuste das reas basais das selas e diminuio da eficincia mastigatria; perda da dimenso vertical; alterao do plano oclusal; rotao e posicionamento anterior da mandibula; trauma oclusal, mobilidade e extruso dos dentes remanescentes inferiores. Segundo Kelly, a perda ssea a principal consequncia da sndrome da combinao. A melhor forma de prevenir a sndrome seria evitar a combinao de prtese total superior e prtese parcial removvel inferior classe I de Kennedy. O autor concluiu que o processo se inicia atravs da perda ssea posterior na mandbula. Segundo Shen e Gongloff (1989), esta sndrome considerada uma condio rara uma vez que se apresenta apenas em cerca de 24% dos casos em que o paciente portador de uma prtese total superior em oposio de dentes naturais anteriores mandibulares. Ao compararem a reabsoro ssea de pacientes com prtese total em ambas as arcadas concluram que a prevalncia cinco vezes maior em pacientes que usam prtese parcial inferior. Alm disso, entre pacientes que no usam prtese parcial inferior e usam no foram observadas grandes diferenas. Na perspetiva de Deogade et al. (2012), no possvel apontar uma taxa de prevalncia desta sndrome. Durante 21 anos foram acompanhados pacientes portadores de prtese total superior em oposio a uma arcada mandibular apenas com dentes anteriores e estes autores no conseguiram tirar concluses relacionadas com a sndrome.O objetivo deste trabalho fazer reviso de literatura, descrever os sinais da sndrome da combinao, assim como os tratamentos propostos, criando condies clnicas para o restabelecimento da sade.

Sndrome da Combinao e prtese removvel.A sndrome da combinao foi relacionada ao uso combinado da prtese parcial removvel inferior de extremo livre com a prtese total superior por autores como CABRAL et al. , KELLY e SALVADOR et al. KELLY descreveu a sndrome que atinge pacientes portadores de prtese total superior e prtese parcial removvel inferior classe I de Kennedy, analisando atravs de radiografias cefalomtricas, aps 8 meses de instalao das prteses, com as seguintes caractersticas: perda acentuada de suporte sseo na regio anterior da maxila; aumento fibroso da tuberosidade maxilar; hiperplasia papilar dos tecidos do palato duro e da fibromucosa da regio anterior; extruso dos dentes anteriores inferiores e perda ssea na regio de mandbula posterior. Como consequncia, ocorrem patologias relacionadas com: desajuste das reas basais das selas e diminuio da eficincia mastigatria; perda da dimenso vertical; alterao do plano oclusal; rotao e posicionamento anterior da mandibula; trauma oclusal, mobilidade e extruso dos dentes remanescentes inferiores.Segundo o autor a perda ssea a principal consequncia da sndrome da combinao. A melhor forma de prevenir a sndrome seria evitar a combinao de prtese total superior e prtese parcial removvel inferior classe I de Kennedy. O autor concluiu que o processo se inicia atravs da perda ssea posterior na mandbula.Alguns anos mais tarde, foram associadas novas caractersticas sndrome da combinao, como a perda de dimenso vertical de ocluso, discrepncia do plano oclusal, reposicionamento espacial da mandbula na regio anterior, m adaptao das prteses, e alteraes periodontais (Saunders et al,1979).

PALMQVIST et al. afirmaram que a sndrome da combinao apresenta-se a partir de um conjunto de caractersticas marcantes que ocorrem quando uma maxila desdentada se opem a dentes ntero-inferiores naturais.

HANSEN & JAARDA (19) concluram que preservar os dentes posteriores inferiores, mantendo assim uma maior estabilidade oclusal, a melhor forma para prevenir a sndrome de Kelly.ZARB ressalta que as principais consequncias do uso das prteses so a reduo dos rebordos residuais e as mudanas patolgicas na mucosa oral. Para que a sequela adversa seja reduzida alguns fatores devem ser considerados: o paciente portador de prtese total deveria seguir um controle regular em intervalos anuais, permitindo uma adaptao aceitvel e uma condio oclusal estvel; a restaurao do paciente parcialmente edntulo atravs das prteses totais deveria ser considerada se essa for a nica alternativa como resultado da sade periodontal inadequada, localizao desfavorvel dos dentes remanescentes e limitaes econmicas e pacientes edntulos devem estar cientes das vantagens de uma prtese implantossuportada. Nos pacientes jovens, o benefcio primrio seria a reduo da reabsoro do rebordo residual. Nos pacientes mais velhos, os benefcios principais so o conforto melhorado e a manuteno da funo mastigatria.

CAMPOS ressalta que quando os dentes ntero-inferiores esto presentes em oposio a uma prtese total superior, o trauma sobre a regio anterior da maxila inevitvel, pois os pacientes tendem a utiliz-los funcionalmente com uma fora maior. Essa fora excessiva funcional e, em alguns casos parafuncional, em movimentos excursivos, sobrecarregam constantemente a regio anterior da maxila, pressionando-a e levando-a a uma reabsoro exacerbada e ainda a um possvel desenvolvimento de eplide fissurado. A autora acredita que prteses fixas implantossuportadas so a nica opo para minimizar a sndrome da combinao em longo prazo e restabelecer um equilbrio oclusal realmente estvel.CUNHA et al. avaliaram a prevalncia da sndrome de combinao os achados clnicos foram correlacionados com a presena ou ausncia de desordens temporomandibulares (DTM) que permitem a classificao dos indivduos estudados segundo o grau de DTM (ausente, leve, moderada ou severa) observou-se que nenhum paciente apresentou todos os cincos sinais descritos por Kelly e 84,85% apresentaram entre dois e quatro sinais.SAUNDERS et al. observaram que a reabsoro ssea ocasiona mudanas, entre elas uma diminuio da dimenso vertical de ocluso e uma alterao do plano oclusal. Com isso, a prtese total superior desloca-se para frente e para cima provocando uma presso negativa na regio de tuberosidade devido ao efeito de suco gerado durante a mastigao. Como resultado h um crescimento de tecido fibroso ou sseo nesta regio.Em funo de todos esses sintomas relacionados a sndrome da combinao, o objetivo bsico do tratamento um esquema que possa da melhor forma possvel diminuir a presso excessiva na regio anterior maxilar, tanto nos movimentos cntricos, como nos excntricos. Os componentes de reteno direta e indireta devem ser considerados em sua capacidade de aumentar a carga no dente natural. A estabilizao oclusal deve ser alcanada com o restabelecimento da dimenso vertical e da posio de relao cntrica adequado. Os dentes anteriores da prtese total maxilar devem ser usados com propsitos de esttica e fontica. No devendo haver contato incisal nos dentes anteriores em relao cntrica, e devendo ocorrer contato mnimo destes dentes em movimentos excntricos. Os dentes posteriores, por sua vez, devem manter contato. De acordo com Saunders et al. (1979), uma ocluso balanceada pode ser conseguida com dentes posteriores de angulao cuspdea apropriada e em conformidade com as guias condilares e incisais.

CABRAL et al. destacam a importncia do diagnstico, plano de tratamento adequados e conhecimento dos sinais de destruio dos tecidos de suporte que caracterizam a chamada sndrome da combinao. OSTERLING determina que, para obter um plano de tratamento correto em pacientes que utilizam uma prtese total superior e uma prtese removvel inferior, necessrio observar as condies bucais do paciente, a habilidade do cirurgio-dentista em tratar essas condies e a disponibilidade financeira do paciente.LECHENER & MAMMEM , afirmam h a necessidade de instalao de implantes na maxila minimizando o contato anterior entre a overdenture inferior e uma prtese total superior.DE FIORI et al. concluram que o uso de dentes naturais e, mais recentemente de implantes, como elementos de suporte e de estabilizao para sobredentaduras e prteses fixas, trouxeram novas perpectivas para minimizar os efeitos dessa sndrome na arcada inferior, proporcionando maior conforto e eficincia mastigatria para esses pacientes, mostrando-se com valores prximos aos observados em pacientes dentados. MARACACCI et al. concluram que a manuteno dos dentes de suportes proporciona uma melhora da eficincia mastigatria e manuteno da propriocepo.SILVEIRA et al. avaliaram o conhecimento e aplicabilidade dos profissionais que trabalham com prtese dentria e observaram que a sndrome de combinao est presente na clnica diria em 75% dos profissionais avaliados.

Preveno da sndrome da Combinao

Kelly (2003) afirmou que a nica forma de prevenir a Sndrome da Combinao seria evitar a associao de Prtese Total superior e Prtese Parcial Removvel inferior classe I de Kennedy. Em 1990, Hansen e Jaarda concluram que preservar os dentes posteriores inferiores, mantendo assim uma maior estabilidade oclusal, a melhor forma para prevenir a Sndrome de Kelly. Como formas de preveno, Nogueira et al. (2002) indicaram reembasamentos peridicos, higienizao das prteses, alvio vestibular, superfcies oclusais metlicas nos dentes artificiais posteriores, correta determinao da dimenso vertical de ocluso, suporte oclusal superior e dentes anteriores apenas com funes de esttica e fontica. O planeamento do tratamento num desdentado maxilar completo deve passar por restabelecer uma correta dimenso vertical de ocluso com uma ocluso estvel posterior, minimizando presses oclusais na parte anterior da maxila no sentido de prevenir a sndrome da combinao. Tambm as extraes planejadas seguidas da confeco de prteses imediatas ou da preservao de alguns dos dentes remanescentes para a confeco de uma sobredentadura parecem ser boas modalidades de tratamento no sentido de prevenir esta sndrome. Estas medidas diminuem o risco de ocorrncia de sndrome de combinao, impedindo uma arcada completamente desdentada de se opor a dentes naturais anteriores mandibulares (Nadgere et al., 2010). Jameson (2001) defendeu que ao usar uma ocluso linear, ou seja, conceber um plano oclusal sem curva de Spee no sentido de minimizar os contactos de dentes anteriores em posies excntricas uma das maneiras de evitar o sndrome de Kelly. Para preservao dos casos de Sndrome da Combinao, Kelsey (1971) recomendou a realizao de estudos clnicos, orientao ao paciente, ajustes oclusais frequentes e graduais e a remoo das prteses durante o sono.

Tratamento para a sndrome da combinaoSaunders (1979) descreve os objetivos especficos para o tratamento da Sndrome de Kelly como sendo:

A prtese parcial removvel mandibular dever garantir suporte oclusal para os dentes naturais remanescentes e possuir o mximo de extenso ao nvel da base; O material utilizado para a confeo da prtese deve ser rgido e promover a mxima estabilidade enquanto minimiza as foras excessivas sobre os poucos dentes restantes; O esquema oclusal dever ter uma adequada dimenso vertical e relao cntrica; Os dentes anteriores maxilares devem ser apenas utilizados para fins estticos e fonticos, no devendo haver contactos incisais em relao cntrica, e devendo ocorrer contato mnimo destes dentes em movimentos excntricos; O nvel dos bordos incisais dos dentes anteriores mandibulares deve ser avaliado em relao ao plano oclusal posterior proposto. O prognstico do dente pilar muito importante uma vez que ocorrem complexas alteraes periodontais nos dentes pilares aps a colocao da prtese; Dentes posteriores devem manter o contacto e estar em ocluso balanceada (uma ocluso balanceada pode ser conseguida nos dentes posteriores atravs de uma angulao cuspdea apropriada e em conformidade com as guias condilares e incisais).

Em (1990), Hansen e Jaarda, noutra prespetiva, sugeriram diferentes formas de tratamento: 1.Cirurgia ortogntica, para correo do plano oclusal atravs de reposicionamento mandibular; 2.Implantes na maxila para atingir uma maior estabilidade da prtese (quando a quantidade de osso maxilar nos permite, havendo altura e largura ssea adequada, sem estruturas anatmicas que possam interferir com a sua colocao); 3.Implantes mandibulares para termos estabilidade ao nvel oclusal e reduo das foras oclusais anteriores; 4.Sobredentadura mandibular (dentossuportada), para manuteno dos dentes inferiores na cavidade oral. Assim, as tcnicas de endodontia e periodontais so utilizadas para preservar as razes, a fim de manter a arquitetura ssea do maxilar anterior. 5.Sobredentadura (implantossuportada) maxilar para melhorar a reteno da prtese superior e diminuio da extruso dos dentes inferiores; Prtese parcial fixa na mandbula para diminuio da extruso dentria atravs dos preparos; Placa palatina na prtese parcial removvel inferior para preveno da migrao labial e extruso dos dentes inferiores impedindo que a presso anterior seja indesejvel sobre a parte anterior da prtese superior.

Tolstunov, em 2007, constatou que se podiam utilizar outras opes de tratamento:

Prtese parcial removvel na mandibula e prtese fixa na maxila, com distribuio uniforme das foras oclusais nos tecidos moles e duros de forma regular; Extraes dos dentes anteriores inferiores (com ou sem regularizao do rebordo alveolar) e confeco de prteses totais (sobredentaduras) tanto superiores como inferiores; Colocao de implantes tanto na maxila como na mandbula para posteriormente utilizar sobredentaduras.Schmitt (1985) adotou como forma de tratamento uma diferente tcnica que consiste em primeiro reabilitar a mandbula e utilizar a prtese inferior para confeccionar a prtese superior. As superfcies oclusais dos dentes posteriores (tanto maxilares como mandibulares) devem ter recobrimento metlico e os dentes anteriores maxilares devem ser confecionados com resina acrlica. Esta tcnica tem como principal objetivo diminuir o desgaste ao nvel da face oclusal dos dentes posteriores (ocorre a reduo da concentrao de tenso sobre o rebordo posterior da maxila) e ao mesmo tempo mantm-se a esttica e a fontica dos dentes anteriores. Koper, em 1987 analisou a situao e constatou que se devia usar uma ocluso bilateral e equilibrada dos dentes posteriores, utilizando registos com pantgrafo transferidas para o articulador totalmente ajustvel para estabilizar a prtese maxilar. Maxson et al (1990) salienta a importncia da utilizao de uma prtese mandibular sobre implantes com antagonista uma prtese total superior, afirmando que devem ser utilizados apenas implantes endsseos. Keltjens et al. (1993) tal como Thiel et al. (1996) preconizam a colocao de implantes por baixo das bases das prteses para fornecer um suporte estvel a nvel posterior. Muitos dos autores preferem a colocao de implantes tanto na maxila como na mandbula pois desta forma ocorre uma melhoria exponencial na reteno, estabilidade, funcionalidade, esttica e conforto do paciente e tambm proporciona uma ocluso mais estvel e duradoura (Thiel et al., 1996). Chee (2006) refere que as vantagens que os implantes oferecem em relao a prostodontia convencional a estimulao ssea e a manuteno da dimenso vertical de ocluso semelhantes aos dentes naturais. Os implantes oferecem um mtodo previsvel de substituio de dentes oferecendo excelentes benefcios funcionais e estticos. O prognstico a longo prazo para os implantes na maxila menos seguro do que na mandbula desdentada (Nadgere et al. 2010). Tambm Wennerberg et al (2001) descreve excelentes resultados a longo prazo com implantes mandibulares suportando prtese fixa, que tem como antagonistas prteses totais superiores. Apesar de tudo Palmqvist e Attard, em 2003, afirmaram que h poucos estudos sobre resultados de implantes a longo prazo na Sndrome de Kelly. Outros autores como Nadgere et al. (2010) e Tolstunov (2007) preconizam a extraco dos dentes anteriores inferiores. Nadgere et al. (2010) refere que a principal vantagem em utilizar a extraco dentria dos dentes mandibulares a diminuio da taxa de reabsoro do rebordo posterior da maxila, juntamente com uma melhoria esttica do paciente. Assim, evita-se a formao de tecidos hiperplsicos que tambm podem surgir como resultado das extraces dentrias no planeadas ou descontroladas. A extrao dos dentes inferiores apresenta as seguintes vantagens: otimiza o reajuste do plano oclusal alcanado assim uma boa configurao anterior. A extrao deste grupo de dentes, nalguns casos, pode parecer radical, no entanto necessrio avaliar vrios fatores para um correcto plano de tratamento. Esta avaliao pode resultar na necessidade da extraco destes dentes. Esta condio da cavidade oral pode apresentar uma situao desafiante para o Dentista que necessita de montar modelos, para formular um plano de tratamento adequado (Kaiser, 2002). A escolha da modalidade de tratamento feita, mantendo em mente que a exigncia da estabilidade e reteno da prtese tem que estar em equilbrio bem como a preservao da sade dos tecidos orais para cada paciente.Para pacientes que j sofrem de Sndrome de Kelly as tcnicas protsicas convencionais, com um especial nfase aos tecidos hiperplsicos devem ser seguidas de muito perto e devem ter uma abordagem multidisciplinar (Shimitt, 1985 e Thiel, 1996). importante informar e orientar o paciente portador da patologia de Sndrome de Kelly, sobre os cuidados necessrios para maior durabilidade e estabilidade das prteses, bem como consultas peridicas no Mdico Dentista (Saunders et al., 1979).

Resumindo, a forma bsica de tratamento aps criteriosa avaliao para evitar a Sndrome da Combinao seria:1) implantes osseointegrados em maxila para maior estabilidade da prtese, quando h osso suficiente;2) prtese implantorretida, para estabilidade da ocluso e reduo de foras oclusais anteriores;3) overdenture mandibular e maxilar .

CONHECIMENTO E APLICABILIDADE SOBRE A SNDROME DA COMBINAO

Foi realizado uma pesquisa visando avaliar o conhecimento e aplicabilidade que os profissionais que trabalham com prtese dentria no estado do Rio Grande do Norte-RN detm a respeito da sndrome da combinao.Para a realizao da pesquisa, foi utilizado como instrumento de coleta de dados um questionrio, entregue pessoalmente ou enviado aos entrevistados via postal em envelope selado. Anexo ao questionrio, atendendo resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, foi enviado um termo de consentimento livre e esclarecido, onde foram esclarecidos a finalidade e os objetivos da pesquisa, bem como a importncia do estudo para as categorias. Os profissionais puderam optar por participar ou no do estudo. Ao final de dois meses de espera pela resposta dos 78 questionrios enviados e entregues, encerrou-se a coleta de dados com 28 respondidos. Trinta dos profissionais no deram retorno correspondncia e vinte negaram-se a responder ao instrumento.

QUESTIONRIO

1. Voc se enquadra em qual categoria abaixo? Marque apenas uma alternativa.

( ) Professor de prtese dentria( ) Especialista em prtese dentria

2. H quanto tempo exerce essa funo?( ) 0-5 anos( ) 5-10 anos( ) 10-15 anos( ) Mais de 15 anos

3. O que voc sabe sobre a sndrome da combinao?

( ) Nunca ouvi falar( ) No sei quase nada( ) S sei a teoria( ) Sei a teoria e realizo a prtica com os cuidados necessrios( ) Dou aulas e cursos sobre o assunto

4. Se voc realiza na prtica, comum encontrar pacientes com sndrome da combinao?

( ) Sim ( ) No

5. Caso voc receba pacientes com sndrome da combinao, conhece alguma tcnica de moldagem mais especfica para estes pacientes?

Qual?________

( ) Sim ( ) No

6. E se no conhece ou no aplica na prtica, por que motivo?

( ) Acha a tcnica difcil( ) Tem dificuldade tcnica( ) Utiliza tcnica de moldagem convencional( ) Insucesso no uso de tcnicas especficas preconizadas pela literatura

7. Existe dificuldade em moldar esses pacientes no sentido de no ocorrer deformao da mucosa que pode se encontrar flcida?

( ) Sim ( ) No

8. Responda de acordo com sua funo: professor: a sndrome da combinao faz parte do programa da disciplina da universidade na qual ministra aula?Especialista: fez parte do seu curso de especializao?

( ) Sim ( ) No

9. Onde voc adquiriu o conhecimento sobre esta sndrome?

( ) Na graduao( ) Em cursos de aperfeioamentos( ) Na ps-graduao( ) Em congressos( ) Na literatura

10. Acredita que pacientes com sndrome da combinao devam ser reabilitados com algumas particularidades?

( ) Sim ( ) No

11. Sabe quais sinais clnicos caracterizam a sndrome da combinao? Marque uma ou mais alternativa (s):

( ) Reabsoro ssea na regio anterior da maxila( ) Gengiva alveolar flcida( ) Aumento em declive das tuberosidades( ) Hiperplasia papilar do palato duro( ) Extruso dos dentes anteriores inferiores( ) Perda ssea da regio posterior do arco inferior, sob a base da P.P.R.

12. Em quantos pacientes com a sndrome voc realizou uma tcnica de moldagem diferenciada?

( ) 0 10 pacientes( ) 11 20 pacientes( ) Mais de 21 pacientes

13. Voc programa revises frequentes para seus pacientes com sinais de sndrome da combinao?

( ) Sim ( ) No

14. Durante essas revises, o que voc observa de mais importante?

( ) O grau de higiene do paciente( ) Estabilidade e reteno das prteses( ) O grau de satisfao do paciente

A anlise dos dados obtidos por meio dos questionrios foi executada por estatstica descritiva, verificando-se mdias, propores e frequncias. Ao final do estudo, foram obtidos 28 questionrios respondidos, sendo seis por professores de prtese dentria e 22 por especialistas em prtese dentria. Na Figura 1 pode-se observar que a maior parte dos profissionais (53%) conhece a teoria sobre a sndrome da combinao e realiza o atendimento dos pacientes seguindo critrios especficos.

Figura 1: Distribuio das opinies a respeito da questo o que voc sabe sobre a sndrome da combinao?

A Figura 2 mostra que 75% dos profissionais atendem pacientes com sndrome da combinao. No entanto, em se tratando de uma tcnica de moldagem mais especfica para esses pacientes, 61% responderam conhecer, mas no souberam identificar o tipo, e 39% desconhecem a existncia de uma tcnica especfica para esses pacientes, como mostra a Figura 3. Dentre os motivos que os levam a no utilizar na prtica as tcnicas especficas, a Figura 4 mostra que 79% utilizam tcnica de moldagem convencional e 21% tm dificuldade tcnica.

Figura 2: Distribuio das opinies a respeito da questo relativa frequncia com que os cirurgies-dentistas realizam na prtica o atendimento de pacientes com sndrome da combinao

Figura 3: Distribuio das opinies a respeito da questo relativa ao conhecimento de alguma tcnica de moldagem especfica para pacientes com sndrome da combinao

Figura 4: Distribuio das opinies a respeito da questo relativa aos motivos pelos quais os profissionais no conhecem ou no aplicam na prtica uma tcnica especfica de moldagem

No que diz respeito aquisio do conhecimento sobre essa sndrome, 40% dos profissionais adquiriram - no em cursos de ps-graduao. Observa-se na Figura 5 que 89% dos profissionais acreditam que pacientes com sndrome da combinao devam ser reabilitados com alguma particularidade.

Figura 5: Distribuio das opinies a respeito da questo relativa necessidade de alguma particularidade para reabilitar pacientes

Questionaram-se os profissionais sobre se programam revises frequentes para seus pacientes com sndrome da combinao. Como pode ser observado na Figura 6, 61% responderam que sim e 32%, que no. Ainda, durante tais revises 55% dos entrevistados disseram que o que observam de mais importante a estabilidade e reteno das prteses.

Figura 6: Distribuio das opinies a respeito das revises programadas para pacientes com sinais de sndrome da Combinao

Resultado da pesquisa

Os resultados das pesquisas mostraram que a maior parte dos profissionais (53%) conhece a teoria sobre a sndrome da combinao e realiza o atendimento desses pacientes com os cuidados necessrios. No entanto, em se tratando de uma tcnica de moldagem mais especfica para esses pacientes, 61% responderam conhecer, mas no souberam responder qual seria o tipo e 39% desconhecem a existncia de uma tcnica especfica de moldagem para esses pacientes.Para Nakamae et al. (2005), a reteno anteroposterior de PTs para maxilas edntulas que apresentam tecido flcido anterior no tem mostrado resultados satisfatrios, independentemente da tcnica de moldagem utilizada. Segundo os autores, quando uma PT superior oclui com dentes anteriores inferiores por um longo perodo, em razo da ausncia de suporte posterior, a dissipao da presso na regio anterior promove uma excessiva reabsoro da crista do osso alveolar, levando a sua substituio por tecido mole. Em resposta distribuio imprpria da carga oclusal ocorre uma ruptura do selamento, seguida pela perda de reteno da prtese. Por isso, fundamental eleger uma tcnica de moldagem que permita variaes de acordo com a compressibilidade da mucosa. Para eleger tal tcnica, fatores externos, como o desenho da moldeira e o material selecionado, seriam importantes para o controle da presso durante a moldagem13. Isso demonstrado por meio de uma tcnica de moldagem em dois passos para mucosas altamente flcidas e deslocveis, citada por Hobkirk(1985), e outra tcnica de moldagem em trs passos, citada por Nakamae et al.(2005). Acredita-se que o fato de os profissionais no utilizarem uma tcnica de moldagem especfica, segundo o trabalho, possa ter relao com a sua complexidade, habilidade necessria para ser realizada a tcnica, tempo de trabalho mais dispendioso, ou mesmo pela falta de conhecimento de tais tcnicas ou de alguma outra diferenciada. Alm da dificuldade tcnica citada, encontra-se outro motivo que leva os profissionais a no utilizarem na prtica clnica uma tcnica especfica: a utilizao de tcnica de moldagem convencional (79%). No estudo de Nakamae et al.12 (2005) foi observado que a reteno conseguida com uma tcnica de montagem mais apropriada alcana um grau satisfatrio, uma vez que o silicone injetado reproduz o tecido flcido.No que se refere a todos os resultados encontrados, pode-se ressaltar a necessidade de se explorar esse assunto nos cursos de graduao e ps-graduao em odontologia, dando nfase a um prognstico mais adequado para que o profissional possa estabelecer um plano de tratamento de acordo com as caractersticas clnicas do paciente. Tal plano de tratamento deve ter por base a afirmao de que esquemas oclusais com nenhum contato anterior na posio de relao cntrica e contato anterior mnimo nos movimentos excursivos podem reduzir o efeito da sndrome da combinao.

CONCLUSO

Apesar dos grandes avanos na rea de Odontologia, a presena da reabsoro ssea quando h perda de dentes incontestvel. E esse fenmeno agravado pelo uso de prteses inadequadas, sendo estas uma das causas desencadeantes da Sndrome da Combinao. Mas confeco adequada de prteses bem adaptadas, que proporcionem uma ocluso favorvel e, consequentemente, o equilbrio do Sistema Estomatogntico, pode prevenir e evitar a sua ocorrncia.O cirurgio dentista deve estar consciente da necessidade de executarreabilitaes protticas adequadas, bem como da importncia de bem orientar os pacientes usurios de prtese total removvel superior e prtese parcial removvel inferior quanto necessidade de reabilitao da mandbula e de fazer retornos peridicos ao consultrio, para a manuteno da terapia, por meio de controles posteriores para a realizao de ajustes oclusais e reembasamentos, quando necessrios.

REFERENCIAS BILIOGRFICAS

1. SILVEIRA, Rytsa Saynara e cols; Sndrome da Combinao conhecimento e aplicabilidade por parte dos professores de prtese das universidades pblicas e privadas e protesistas do Estado do Rio Grande do Norte; RFO, Passo Fundo, v.15 n3, p268-274, set/dez 2010.2. AROUCA, Mariana Azambuja; Sndrome de Kely; Universidade Fernando Pessoa, Cidade do Porto, 20133. LELIS, Everton; Sndrome da Combinao Reviso de Literatura; Anais da 5 semana acadmica da Universidade Federal de Uberlndia, Uberlndia, 20084. AHMAD, F. e cols; A new presentation of combination syndrome; Annals of Dentistry, University of Malaya, pg 94-99 2008.