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SUPERINTENDÊNCIA DEP O L Í T I C A S D EATENÇÃO INTEGRAL À

S A Ú D E

SPAISUm Estado melhor a cada dia

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

1

Resme-GO 2006

RELAÇÃO ESTADUAL DEMEDICAMENTOS ESSENCIAIS

RESME-GO

Resme-GO 2006

2

Marconi Ferreira Perillo JúniorGOVERNADOR DO ESTADO DE GOIÁS

Fernando Passos Cupertino de BarrosSECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO DE GOIÁS

Maria Lucia CarnelossoSUPERINTENDENTE DE POLÍTICAS DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Mara Rúbia Ribeiro RodriguesGERENTE DE APOIO ESTRATÉGICO

Ledice LamounierSUBGERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

3

Resme-GO 2006

Estado de GoiásSecretaria de Estado da Saúde

Superintendência de Políticas e Atenção Integral a SaúdeGerência de Apoio Estratégico

Sub gerência de Assistência Farmacêutica

RELAÇÃO ESTADUAL DEMEDICAMENTOS ESSENCIAIS

RESME-GO

2ª Edição

Organização Pan-Americana de Saúde

Goiânia – GO2006

SUPERINTENDÊNCIA DEP O L Í T I C A S D EATENÇÃO INTEGRAL À

S A Ú D E

SPAISUm Estado melhor a cada dia

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

Resme-GO 2006

4

c 2006. Secretaria de Estado de Saúde de GoiásÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.Tiragem: Revisada – 2006 – 5.000 exemplares

ISBN: 85-87943-58-8

Governador do Estado de GoiasMarconi Ferreira Perillo Júnior

Secretario de Saúde do Estado de GoiásFernando Passos Cupertino de Barros

Superintendente de Políticas de Atenção Integral à SaúdeMaria Lucia Carnelosso

Gerente de Apoio EstratégicoMara Rúbia Ribeiro Rodrigues

Subgerência de Assistência FarmacêuticaLedice Lamounier

Elaboração, distribuição e informações:SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE GOIÁS

Superintendência de Políticas de Atenção a SaúdeGerência de Apoio EstratégicoSubgerência de Assistência Farmacêutica

Av. Anhaguera no 5.195; CEP 74043-011, Goiânia - GOTel.: (62) 3291-5110/5022e-mail: [email protected]

ApoioOrganização Pan-Americana da Saúde

OrganizaçãoElaine Silva MirandaFlávia Brandão Ranna

Vera Lucia LuizaNúcleo de Assistência Farmacêutica, Centro Colaborador da OPAS/OMS em Políticas FarmacêuticasDepartamento de Ciências Biológicas, Escola Nacional de Saúde Pública SérgioArouca, Fundação

Oswaldo Cruz

Projeto gráfico, capa e miolo:Lucia Regina Pantojo de BritoImpresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte

Centro de Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

G615p Goiás. Secretaria de Estado da Saúde

Relação estadual de medicamentos essenciais: RESME-GO. 2.ed. / Goiás. Secretaria de Estado

da Saúde. ? Brasília : Organização Pan-Americana da Saúde, 2006.

109 p.

1.Medicamentos essenciais. I.Título.

CDD - 20.ed. – 615.1098173

5

Resme-GO 2006

Comissão Estadual de Farmácia Terapêutica

Grupo de Trabalho instituído pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás para revisão da Relação

Estadual de Medicamentos Essenciais

Portaria n° 115/ 2004- GAB/SES

Dra. Cristiane Effeting – Farmacêutica/ HC

Dra. Elizabeth Souza Campos – Farmacêutica/ HMI

Dr. Gastão Siqueira Neto – Pediatra/ HMI

Dr. Gilson Barros da Cunha – Ginecologista/ HMI

Dra. Ilenir Leão Tuma – Farmacêutica/ HUGO

Dr. Petronor de Carvalho Fonseca – Epidemiologista/ SPAIS

Dr. Quimarques C. B. dos Santos – Infectologista/ SPAIS

Dra. Sônia Maria Gomes dos Santos – Farmacêutica/ CMAC- Juarez Barbosa

Dra. Valéria Telles Machado Mota – Farmacêutica/ SPAIS

Assessoria Especial - OPAS-OMS, Brasil:

Consultoria: Profª. Dra. Lenita Wannmacher

Farmacologista Clínica/Membro Comitê Especialistas em Seleção e uso de Medicamentos Essenciais-OMS

Colaboradores Convidados:

Dr. Alessandro Texeira Leite – Intensivista/HMI

Dra. Cássia Fernandes Nogueira Marques Saraiva – Psiquiatra/CAPS

Dr. Dalton A. Mourão – Clínico Geral/ PSF

Dra. Irene Ângela Melo Melgaço – Pediatra/ HMI

Dr. Leo de Souza Machado – Psiquiatra/ Hospital Psiquiátrico

Dra. Lilia Wadih Ghannam – Pediatra/ SPAIS

Dra. Luiza Cristina Lacerda Jacomini – Farmacologista/ UFG

Dr. Sérgio Baiocchi Carneiro – Cardiologista/ SPAIS

Dr. Weuler Alves Ferreira – Ginecologista/ HMI

Apoio Administrativo:

Carlos Eduardo Vieira Miranda – Subgerência de Assistência Farmacêutica/ SPAIS

Daniel Antônio da Silva – Subgerência de Assistência Farmacêutica/ SPAIS

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Resme-GO 2006

AGRADECIMENTOS

À Organização Pan- Americana de Saúde , em especial a

Dra Lenita Wannmacher cujo empenho e dedicação

contribuíram para a realização deste trabalho.

À Superintendência de Políticas e Atenção Integral à Saúde.

A todos os profissionais que participaram nas diferentes

etapas do processo de construção da RESME.

Resme-GO 2006

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Resme-GO 2006

SUMÁRIO

I. Apresentação ................................................................................................................... 13

II. Introdução ........................................................................................................................ 15

III. Critérios para Seleção de uso ........................................................................................ 17

IV. Medicamentos por grupos farmacológicos ...................................................................... 19

Seção A. Medicamentos de uso geral ................................................................................. 19

1. Anestésicos e Adjuvantes ............................................................................................. 19

1.1 Anestésicos Gerais e Oxigênio

1.1.1.Agentes de inalação

1.1.2.Agentes intravenosos

1.2.Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos de curta duração

1.3.Anestésicos locais

1.4.Bloqueadores neuromusculares periféricos e anticolinesterásicos

2.Analgésicos, Antipiréticos e Medicamentos Anti-Enxaqueca .............................................. 20

2.1.Analgésicos não-opióides

2.2.Analgésicos opióides e antagonista

2.3.Medicamentos anti-enxaqueca

3.Antiinflamatórios e antigotosos

3.1.Antiinflamatórios não esteróides

3.2.Antiinflamatórios esteróides

3.3.Outros antiinflamatórios ................................................................................................ 21

3.4.Antigotosos13

4. Antialérgicos e Medicamentos usados em anafilaxia ........................................................ 21

5. Antiinfecciosos ................................................................................................................. 21

5.1.Antibacterianos

5.1.1.Penicilinas

5.1.2.Cefalosporinas ..................................................................................................... 22

5.1.3.Aminoglicosídeos

5.1.4.Sulfas

5.1.5.Anti-sépticos urinários

5.1.6.Outros antibacterianos

5.1.7.Medicamentos para tratamento da tuberculose ......................................................... 23

5.1.8.Medicamentos para tratamento da hanseníase

5.2. Antifúngicos sistêmicos e locais

5.3. Medicamentos usados em Pneumocistose

5.4. Antivirais ...................................................................................................................... 24

5.4.1. Inibidores da polimerase viral

5.4.2. Anti-retrovirais

5.5. Antiparasitários

5.5.1. Anti-helmínticos .................................................................................................... 25

5.5.2. Antiprotozoários

5.5.2.1. Antimebiano, Antigiardíase e Tricomonicida

5.5.2.2. Antimaláricos

5.5.2.3. Leishmaniose

5.5.2.4. Medicamento antitoxoplasmose

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5.5.2.5. Medicamento antitripanosômico

5.6 Anti-sépticos e desinfetantes .......................................................................................... 26

6. Imunossupressores e imunoterápicos ............................................................................... 26

6.1.Imunossupressores

6.2.Vacinas e toxóides

6.3.Soros e imunoglobulinas

7. Medicamentos e Antídotos usados em intoxicações exógenas ........................................ 27

7.1.Não específicos

7.2.Específicos

8. Nutrientes ......................................................................................................................... 28

8.1.Minerais, Glicose e Água

8.2.Soluções parenterais de grande volume

8.3.Reidratação oral

8.4.Fórmulas lácteas

8.5.Vitaminas

V. Seção B. Medicamentos usados em doenças de órgãos e sistemas orgânicos ............... 29

9. Medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e periférico ........................... 29

9.1.Anticonvulsivantes

9.2.Antiparkinsonianos

9.3.Hipno-sedativos e ansiolíticos

9.4.Antipsicóticos

9.5.Antidepressivos e antimaníaco

10. Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular .............................................. 30

10.1.Glicosídeo cardíaco

10.2.Antiarrítmicos

10.3.Medicamentos que atuam na cardiopatia isquêmica

10.4.Anti-hipertensivos

10.4.1. Diuréticos

10.4.2. Bloqueadores beta-adrenérgicos

10.4.3. Bloquedor de canais de cálcio

10.4.4. Vasodilatadores diretos

10.4.5. Antagonista do sistema renina- angiotensina

10.5. Diuréticos

10.6. Medicamentos usados no choque

11. Medicamentos que atuam sobre o sistema hematopoiético ............................................. 31

11.1. Antianêmicos

11.2. Anticoagulantes e antagonistas

11.3. Antiagregante plaquetário

11.4. Fatores de coagulação e correlatos

11.5. Trombolítico ............................................................................................................ 32

12. Medicamentos que atuam sobre sistema digestivo .......................................................... 32

12.1. Antiácidos

12.2. Anti-secretores

12.3. Antimicrobianos

12.4. Antieméticos e agente pró-cinético

12.5. Antidiarréico sintomático, antiespasmódico e correlatos ............................................. 33

12.6. Laxativos

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13. Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratório .................................................. 33

13.1.Antiasmáticos

13.2.Antitussígeno e fluidificante

13.3.Agente tensoativo pulmonar

14. Medicamentos que atuam sobre os sistemas endócrino e reprodutor e produtos

farmacêuticos correlatos ................................................................................................ 34

14.1.Hormônios hipofisários e correlatos

14.2.Hormônio tireoidiano, medicamentos antitiroidianos e adjuvante

14.3.Insulinas e outros agentes antidiabéticos

14.4.Hormônios sexuais, antagonistas e correlatos

14.4.1. Estrógenos

14.4.2. Progestógeno

14.4.3. Contraceptivos hormonais

14.5. Medicamentos que atuam na contratilidade uterina 27

14.6. Medicamentos para bloqueio da lactação 27

15. Medicamentos tópicos usados em pele, mucosas e fâneros ............................................ 35

15.1. Anestésico loca

15.2. Antiinfecciosos

15.3. Antipruriginoso e antiinflamatório

15.4. Agentes ceratolíticos e ceratoplásticos

15.5. Escabicida e pediculicida ........................................................................................ 35

16. Medicamentos tópicos usados no sistema ocular ............................................................ 35

16.1. Anestésico local


16.3.Antiinflamatórios e antialérgicos

16.4. Midriáticos e cicloplégicos

16.5. Antiglaumatoso ...................................................................................................... 36

16.6. Substituto da lágrima

Seção C. Outros Medicamentos e produtos ......................................................................... 36

17. Dispositivo intra-uterino ................................................................................................... 36

18. Métodos de barreira ......................................................................................................... 36

19. Agentes diagnósticos ...................................................................................................... 36

19.1. Medicamentos para disgnóstico oftalmológico

19.2. Meios de contraste

19.3. Diagnóstico imunológico

19.4. Outros agentes diagnósticos

20. Soluções para diálise ...................................................................................................... 36

VI. Justificativas para os medicamentos selecionados ........................................................ 37

VII. Anexos ......................................................................................................................... 134

Glossário ............................................................................................................................ 138

Referências Bibliográficas .................................................................................................. 139

Resme-GO 2006

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Resme-GO 2006

A Relação Estadual de Medicamentos Essenciais do Estado de Goiás constitui

instrumento que deve facilitar o acesso da população a um conjunto de apresentações

farmacêuticas necessárias às ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde e

que orienta seleção, prescrição, dispensação e abastecimento de medicamentos,

particularmente no âmbito do Sistema Único de Saúde.

A confecção desse documento baseou-se na Relação Nacional de

Medicamentos Essenciais de 2002 e na 14a. Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da

Organização Mundial da Saúde de 2005, ressalvando, porém, prevalência e relevância clínica

das doenças no Estado, considerações locais sobre prioridades em saúde pública,

desenvolvimento organizacional dos serviços de saúde, capacitação do pessoal técnico da

rede pública, produção local de medicamentos e recursos financeiros disponíveis.

A RESME.GO atende às necessidades prioritárias dos diferentes níveis de atenção à

saúde pública (primário, secundário, terciário), por isso não abrangendo o universo de

medicamentos eficazes. Por conter um número restrito de fármacos, facilita controle de

qualidade, aquisição, distribuição, treinamento em prescrição médica racional, informação

ao paciente e monitoramento e auditoria.

A seleção dos medicamentos constantes desta relação se faz segundo critérios de

relevância em saúde pública, evidências de eficácia e segurança e comparação de custo-

efetividade favorável. Os medicamentos essenciais devem estar disponíveis no contexto

operacional dos sistemas de saúde, a preços que o indivíduo e a comunidade possam

pagar, em todos os momentos, em quantidades adequadas, em formas farmacêuticas com

concentrações apropriadas e assegurada qualidade, e acompanhados de informação

adequada ao usuário. É imprescindível que tal seleção seja fundamentada nas melhores

evidências científicas contemporâneas e totalmente isenta de conflito de interesses.

Incorporar o conceito de medicamentos essenciais, confeccionando uma lista

condizente, torna a prescrição medicamentosa mais racional e, conseqüentemente, leva a

melhores desfechos no atendimento de saúde da população.

O uso de medicamentos essenciais – mesmo daqueles que são individualmente mais

caros – gera melhor valorização do dinheiro, com mais baixo dispêndio dos recursos

destinados à saúde. Conseqüentemente, espera-se aumento de seu acesso pela população.

Como instrumento norteador e fortemente fundamentado, espera-se que os guias clínicos e

protocolos terapêuticos da rede pública com a RESME se harmonizem, bem como seja ela

amplamente incorporada à prescrição medicamentosa.

Na verdade, uma política de medicamentos essenciais facilita a promoção de

disponibilidade, acesso, sustentabilidade, qualidade e uso racional de medicamentos.

Goiânia, abril de 2006.

Lenita Wannmacher

APRESENTAÇÃO

Resme-GO 2006

14

15

Resme-GO 2006

A RESME-GO 2005 adota a designação genérica dos princípios ativos, segundo

a Designação Comum Brasileira (DCB). Apresenta-se segundo grupos farmacológicos

relacionados à sua aplicação terapêutica. Na Seção A – sob o título “Medicamentos de

uso geral” – listam-se fármacos que controlam manifestações gerais de doenças – dor,

inflamação, infecção, alergia – bem como os relacionados ao manejo de intoxicações

exógenas e à reposição nutricional. A seguir, na Seção B – intitulada “Medicamentos

usados em doenças de órgãos e sistemas orgânicos” – incluem-se os grupos

farmacológicos que atuam em sistemas orgânicos específicos. Medicamentos não

contemplados nas seções anteriores podem ser vistos em “Outros medicamentos e

produtos” (Seção C).

Opta-se por repetir na relação os fármacos empregados em mais de uma

condição mórbida, para dar uma visão mais completa do armamentário terapêutico

disponível em cada situação.

Objetiva-se que a RESME-GO tenha caráter formativo, auxiliando os

profissionais da saúde e gestores na realização de uso racional de medicamentos.

Esta relação contempla as necessidades terapêuticas medicamentosas dos

diferentes níveis de atenção à saúde, mas não cobre todas as necessidades de terapia

medicamentosa, porém está voltada para o atendimento de doenças com impacto em

saúde pública. Não devendo de forma alguma ser estanque. Precisa de atualizações

permanentes à luz da evolução do conhecimento científico e do perfil de morbidade e

mortalidade do Estado.

INTRODUÇÃO

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Resme-GO 2006

III. CRITÉRIOS NORTEADORES PARA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

INCLUSÃO DE MEDICAMENTOS

Selecionar medicamentos com eficácia comprovada segundo o paradigma das condutas baseadas

em evidências;

Além da eficácia, levar em consideração segurança do medicamento, selecionando os de mais

baixa toxicidade;

Selecionar medicamentos que propiciam, por suas características farmacocinéticas, maior

comodidade de administração, favorecendo a conveniência e a conseqüente adesão do paciente ao

tratamento;

Preferir medicamentos que apresentem estabilidade nas condições de estocagem e uso;

Preferir medicamentos de menor custo de tratamento;

Preferir medicamentos de mais ampla disponibilidade comercial, maior número de formas

farmacêuticas e qualidade comprovada;

Preferir medicamentos com um único princípio ativo, evitando, sempre que possível, as

associações medicamentosas, exceto aquelas que evidenciam aumento de eficácia ou diminuição de

resistência microbiana;

Selecionar preferencialmente medicamentos que apresentam indicação em mais de uma doença;

Evitar a inclusão de representantes que encerrem eficácia e efetividade similares, pois a duplicação

complica a prescrição e onera desnecessariamente o sistema de saúde.

EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS

Fármacos de descoberta recente e insuficiente experiência clínica, para os quais ainda não se

definiram eficácia e segurança, pois não passaram pela fase IV da investigação farmacológica.

Fármacos com real benefício desconhecido, por inexistirem ensaios clínicos comparados de porte

que utilizem metodologia de investigação adequada e meçam desfechos de relevância clínica.

Fármacos restritos ao tratamento de doenças incomuns ou de manejo muito específico.

Resme-GO 2006

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CRITÉRIOS DE RESTRIÇÃO DE USO

Fármacos eficazes, mas com inequívoco potencial de grave risco (ex: dipirona, talidomida,

cloranfenicol).

Fármacos com indicações bem específicas, só devendo ser utilizados em circunstâncias definidas

(ex: beractanto na doença da membrana hialina).

Fármacos que devem ser indicados por especialistas, em programas específicos (ex: anti-retrovirais).

Fármacos que, sob emprego errôneo, perdem rapidamente sua eficácia (ex: antibióticos que se

tornam ineficientes por emergência de resistência microbiana adquirida).

Fármacos que, em razão de seu elevado custo, devam ser reservados para as indicações em que

constituem tratamento de primeira escolha (ex: ciclosporina no controle da rejeição em pacientes

transplantados).

Fármacos psicotrópicos sujeitos a controle especial pelo potencial de induzir dependência (ex:

opióides e benzodiazepínicos).

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Resme-GO 2006

HALOTANO líq. inalação (H)ÓXIDO NITROSO gás liquefeito (H)OXIGÊNIO gás inalação (H)ISOFLURANO gás inalação (H)

1.1.1. Agentes intravenosos

CETAMINA sol.inj. 50 mg/ml (H)TIOPENTAL pó p/inj. 1 g (H)PROPOFOL sol. inj. 10 mg /ml (H)

1.2.Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos de curta

duração

DIAZEPAM1 comp. sulcado 10 mg (R)sol. inj. 5 mg/ml (H) (R)

FENTANILA2 sol. inj. 78,5 mcg/ml (H) (R)MIDAZOLAM sol. inj. 5 mg/ml (H) (R)

sol. oral 2 mg/ml (H) (R)SULFATO DE ATROPINA sol. inj. 0,25 e 0,50 mg/ml (H)

1.3.Anestésicos locais

BUPIVACAÍNA sol.inj. 0,5% (H)BUPIVACAÍNA + EPINEFRINA sol. inj. 0,5% (H)BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA + GLICOSE sol.inj. 5 mg/ml + 80 mg/ml (H)LIDOCAÍNA geléia 20 mg/g

sol. inj. 20 mg/mlaerossol a 10%

LIDOCAÍNA HIPERBÁRICA sol.inj. 50 mg/ml (H)LIDOCAÍNA + EPINEFRINA sol. inj. 20 mg/ml + 1:200.000 UI

tubete odont 20 mg/ml + 1:80.000 UIPRILOCAÍNA + FELIPRESSINA tubete odont 3% + 0,03 UI/ml

1.4.Bloqueadores neuromusculares periféricos e anticolinesterásico

ATRACÚRIO sol.inj. 10 mg/mlCLORETO DE SUXAMETÔNIO sol.inj. 50 mg/mlNEOSTIGMINA sol.inj. 500 mcg/mlPANCURÔNIO sol.inj. 2 mg/ml

1 Medicamento restrito por necessitar notificação de receita tipo B (receituário azul).2 Medicamento restrito por estar sujeito à notificação de receita tipo A (receituário amarelo).

IV. MEDICAMENTOS POR GRUPO FARMACOLÓGICO

SEÇÃO A. MEDICAMENTOS DE USO GERAL

1. ANESTÉSICOS E ADJUVANTES

1.1. Anestésicos Gerais e Oxigênio1.1.1. Agentes de inalação

1.1.2

pó/ sol. inj. 500mgSUXAMETÔNEO

Resme-GO 2006

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2. ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E MEDICAMENTOS ANTI-ENXAQUECA

2.1 Analgésicos não-opióides

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO comp. 500 mgDIPIRONA1 sol. inj. 500 mg/ml (H) (R)PARACETAMOL comp. 500 mg

sol. oral gotas 200 mg/mlTENOXICAM pó p/ sol. inj. 20 mg

2.2. Analgésicos opióides e antagonista

CODEÍNA + PARACETAMOL 1 comp. sulcado 30 mg + 500 mg (R)MORFINA2 comp. 10 mg (R)

comp. 30 mg (R)comp. liberação sustentada 30 mg (R)sol. inj 2 mg/ ml (R)sol oral 10 mg/ml (R)sol. inj. 10 mg/ml (H) (R)sol inj 0,2 mg/ml (H) (R)

NALOXONA sol. Inj.0,4mg/ml

2.3 Medicamentos anti-enxaqueca

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO comp. 500 mgAMITRIPTILINA comp. 25 mgMETOCLOPRAMIDA comp. 10 mg

3. ANTIINFLAMATÓRIOS E ANTIGOTOSOS

3.1. Antiinflamatórios não-esteróides

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO comp. 500 mgIBUPROFENO comp. 300 mg

comp. 600 mgsol. oral 20 mg/ml

3 Medicamento restrito para controle de hipertermia em pacientes que não têm disponibilidade de via oral.4Medicamento restrito por necessitar de receita de controle especial (branca em duas vias).5 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita tipo A (receituário amarelo).6 Medicamento restrito para prevenção da síndrome da angústica respiratória do recém-nascido.

3.2. Antiinflamatórios esteróides

DEXAMETASONA sol. inj. 4 mg/ mlsol. inj. 2 mg/ mlcomp 4 mg

HIDROCORTISONA pó p/ sol. inj. 100 mg (H)pó p/ sol. inj. 500 mg (H)

METILPREDNISOLONA pó p/ sol. inj. 125 mg (H)pó p/ sol. inj. 500 mg ((H))

PREDNISOLONA sol. oral 3 mg/mlPREDNISONA comp. 20 mgPREDNISONA comp. 5 mgBETAMETASONA 6 sol. inj. 6 mg / ml (R)

3

4

5

sol. inj. 3 mg/ml + 3mg/ml

PARACETAMOL comp. 500 mgPROPRANOLOL comp. 40 mg

comp. 80 mg

BETAMETASONA, acetato+BETAMETASONA, fosfato

21

Resme-GO 2006

3.3. Outros antiinflamatórios

7 Medicamento restrito para combate a Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis resistentes a amoxicilina

CLOROQUINA comp. 150 mgMETOTREXATO comp. 2,5 mg

sol. inj. 50 mgSULFASSALAZINA comp. 500 mg

3.4. Antigotosos

ALOPURINOL comp. 100 mgCOLCHICINA comp. 0,5 mg

4. ANTIALÉRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAXIA

DEXCLORFENIRAMINA comp. 2 mgxarope 0,4 mg/ml

EPINEFRINA sol. inj. 1 mg/ml (H)HIDROCORTISONA pó p/ sol. inj. 100 mg (H)

pó p/ sol. inj. 500 mg (H)

PREDNISOLONA sol. oral 3 mg/mlPREDNISONA comp. 5 mg

comp. 20 mgPROMETAZINA sol. inj. 25 mg/ml (H)

5. ANTIINFECCIOSOS

5.1 Antibacterianos

5.1.1. Penicilinas

AMOXICILINA cáps. 500 mgpó p/ susp. oral 50 mg/ml

AMOXICILINA+ ÁCIDO CLAVULÂNICO7comp.rev. 500 mg + 125 mg (R)comp. rev. 875 mg + 125 mg (R)Pó p/ sol inj 1g (H) (R)susp. oral 50 mg + 12,5 mg/ml (R)susp. oral 80 mg + 11,4 mg/ml (R)

AMPICILINA pó p/ sol. inj. 1g (H)pó p/ sol. inj. 500 mg (H)

BENZILPENICILINA POTÁSSICA pó p/ sol. inj. 1.000.000 UI (H)pó p/ sol. inj. 5.000.000 UI (H)

BENZILPENICILINA BENZATINA pó p/ sus p. inj. 600.000 UIpó p/ susp. inj.1.200.000 UI

BENZILPENICILINA PROCAÍNA +BENZILPENICILINA POTÁSSICA

Pó p/ susp.inj. 300.000+100.000 UI

OXACILINA pó p/ sol. inj. 500 mg (H)

Resme-GO 2006

22

5.1.2. Cefalosporinas

8 Medicamento restrito para antibioticoprofilaxia cirúrgica9 Medicamento restrito para antibioticoprofilaxia em dose única de cirurgias colo-retais não-eletivas.10 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes em neonatos.11 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes e/ou tratamento empírico demeningites.12 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por enterobactérias multi-resistentes.13 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias Gram negativas resistentes a gentamicina.14 Medicamento restrito para tratamento em dose única de Chlamydia trachomatis genital e do tracoma.15 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes.16 Medicamento restrito para tratamento alternativo de infecções graves em sistema nervoso central e epiglotite aguda emcrianças.17 Medicamento restrito para tratamento de infecções por bactérias Gram positivas em gestantes alérgicas às penicilinas.18 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por bactérias Gram positivas multi-resistentes,particularmente Staphilococcus sp.

5.1.3. Aminoglicosídeos

AMICACINA13 sol. inj. 50 mg/ml (H) (R)sol. inj. 250 mg/ml (H) (R)

GENTAMICINA sol. inj. 10 mg/ml (H)sol. inj. 40 mg/ml (H)

5.1.4. Sulfas

SULFADIAZINA comp. 500 mgcomp. 400 mg + 80 mgsusp. oral 40 mg + 8 mg/ml

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

sol.inj. 80 mg + 16 mg/ml

5.1.5 Anti-sépticos urinários

ÁCIDO NALIDÍXICO sol. oral 50 mg/mlNITROFURANTOÍNA comp. 100 mg

susp. oral 5 mg/mlNORFLOXACINO comp. 400 mg

5.1.6. Outros antibacterianos

AZITROMICINA14 comp. 500 mg (R)pó p/ susp. oral 40 mg/ml (R)

CIPROFLOXACINO15 comp 250 mg (R)comp. 500 mg (R)sol. p/ infusão 200 mg/100 ml (H) (R)sol. p/ infusão 400 mg/ 100ml (H) (R)

CLINDAMICINA cáps. 300 mgsol. inj. 150 mg/ml (H)

CLORANFENICOL16 pó p/ sol. inj. 500 mg (H) (R)DOXICICLINA drág. 100 mgERITROMICINA, estolato comp./cáps. 500 mg

susp. oral 25 mg/mlERITROMICINA, estearato17 comp./cáps. 250 mg (R)METRONIDAZOL comp. 400 mg

sol. inj. 500 mg (H) (R)VANCOMICINA18 pó p/ sol. inj. 500 mg (H) (R)

CEFADROXIL cáps. 500 mgsusp. oral 50 mg/ml

CEFALOTINA pó p/ sol. inj. 1 g (H)CEFAZOLINA8 pó p/ sol. inj. 1g (H) (R)CEFOXITINA9 pó p/ sol. inj. 1g (H) (R)CEFOTAXIMA10 sol. inj. 500 mg (H) (R)CEFTRIAXONA11 pó p/ sol. inj. 1g (H) (R)

pó p/ sol. inj. 250 mg (H) (R)CEFTAZIDIMA12 pó p/ sol. inj. 1g (H) (R)

CEFADROXILA

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5.1.7. Medicamentos para tratamento da tuberculose19

CLARITROMICINA cáps. 500 mg (R)ESTREPTOMICINA pó p/ sol. inj. 1 g (R)ETAMBUTOL comp. 400 mg (R)

sol. oral 25 mg/ml (R)ETIONAMIDA comp. revest. 250 mg (R)ISONIAZIDA comp. 100 mg (R)ISONIAZIDA + RIFAMPICINA cáps. 100 + 150 mg (R)

cáps. 200 + 300 mg (R)OFLOXACINO comp. 200 mg (R)PIRAZINAMIDA comp. 500 mg (R)

sol. oral 150 mg/5 ml (R)RIFAMPICINA susp. oral 20 mg/ml (R)

cáps. 300 mg (R)

5.1.8. Medicamentos para tratamento da hanseníase20

CLOFAZIMINA cáps. 100 mg (R)cáps. 50 mg (R)

DAPSONA comp. 100 mg (R)comp. 50 mg (R)

MINOCICLINA comp. 100 mg (R)OFLOXACINO comp. 200 mg (R)RIFAMPICINA cáps. 300 mg (R)TALIDOMIDA comp. 100 mg (R)

5.2. Antifúngicos sistêmicos e locais

ANFOTERICINA B sol. inj. 50 mg (H)FLUCONAZOL cáps. 100 mg

cáps. 150 mg (R)21

sol. inj. 2 mg/ml (H)CETOCONAZOL comp. 200 mgMICONAZOL creme 2%

creme vaginal 2%gel oral 2%loção 2%pó 2%

NISTATINA susp. oral 100.000 UI/ml

19 Medicamentos restritos para tratamento de micobacterioses.20 Medicamentos restritos para tratamento de hanseníase.21 Forma farmacêutica e concentração restritas para tratamento de candidíase vaginal (dose única) ou oncomicose (dose

semanal).

5.3. Medicamentos usados em pneumocistose

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA comp. 400 mg + 80 mgsusp. oral 40 mg + 8 mg/mlsol.inj. 80 mg + 16 mg/ml (H)

CLINDAMICINA cáps. 300 mgsol. inj. 150 mg/ml (H)

PRIMAQUINA comp. 15 mgPENTAMIDINA sol inj 300 mg/ml (H)

comp.

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5.4. Antivirais5.4.1 Inibidores da polimerase viral

ACICLOVIR comp. 200 mgcomp. 400mgsol. inj. 250 mg (H)

GANCICLOVIR23 sol. inj. 500 mg (H) (R)

5.4.2. Anti-retrovirais24

5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa – análogos de nucleosídeo/nucleotídeos

22 Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por citomegalovírus.23 Medicamentos restritos ao Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Ministério da Saúde.

ABACAVIR comp. 300 mg (R)sol. oral 20 mg/ml (R)

DIDANOSINA (ddI) comp. 25mg e 100 mg (R)pó p/ sol. oral 2 g (R)

ESTAVUDINA (d4 T) caps. 30 e 40mg (R)pó p/ sol. oral 200 mg (R)

LAMIVUDINA (3TC) comp. 150mg (R)sol. oral 10mg/ml (R)

TENOFOVIR comp. 300 mg (R)ZIDOVUDINA (AZT) cáps. 100mg (R)

xarope 10 mg/ml (R)sol. inj. 10 mg/ml (R)

ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA comp. 300 mg + 150 mg (R)

5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo

EFAVIRENZ comp. revest. 600 mg (R)sol. oral 30 mg/ml (R)sol. oral 30 mg/ml (R)

NEVIRAPINA comp. 200 mg (R)susp. oral 10 mg/ml (R)

5.4.2.3. Inibidores de protease

AMPRENAVIR caps. 150 mg (R)sol. oral 15 mg/ml (R)

ATAZANAVIR cáps. 150 mg (R)cáps. 200 mg (R)

INDINAVIR cáps. 400 mg (R)LOPINAVIR + RITONAVIRLOPINAVIR + RITONAVIR

cáps. 133,3 + 33,3 mg (R)sol oral 80 / 20mg/ml

NELFINAVIR comp. 250 mg (R)pó p/ sol. oral 50mg/ml (R)

RITONAVIR cáps. 100 mg (R)sol. oral 80 mg/ml (R)

SAQUINAVIR cáps. 200mg (R)

22

23

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5.5 Antiparasitários5.5.1. Anti-helmínticos

ALBENDAZOL susp. oral 400 mgcomp 400 mg

MEBENDAZOL susp. oral 20 mg/ml25 (R)PRAZIQUANTEL comp. 150 mgTIABENDAZOL comp. 500 mg

susp. oral 50 mg/mlIVERMECTINA comp. 6 mg

5.5.2 Antiprotozoários5.5.2.1. Antiamebiano, antigiardíase e tricomonicida

METRONIDAZOL comp. 250 mgsusp. oral 40 mg/mlcreme vaginal 5%

5.5.2.2. Antimaláricos

24 Medicamento restrito à criança menores de 1 ano25 Medicamentos restritos para combate de Plasmadium sp. em áreas de resistência à cloroquina.26 Medicamento restrito para tratamento de toxoplasmose em gestantes.

ARTEMETER26 sol. inj 80 mg/ml (R)ARTESUNATO SÓDICO26 comp. 50 mg (R)

sol. inj. 60 mg/ml (R)CLOROQUINA comp. 150 mg

sol. inj. 50 mg/mlMEFLOQUINA26 comp. 250 mg (R)PRIMAQUINA comp. 15 mg

comp. 5 mgQUININA comp. 500 mg

sol. inj. 300 mg/mlsol. inj. 600 mg/ml

5.5.2.3. Leishmaniose

ANTIMONIATO DE MEGLUMINA sol. inj. 300 mg/mlPENTAMIDINA sol. inj. 300 mg/mlANFOTERICINA B sol. inj. 50 mg

5.5.2.4. Medicamentos antitoxoplasmose

CLINDAMICINA comp. 300mg (H)ESPIRAMICINA27 comp. rev. 500 mg (R)PIRIMETAMINA comp. 25 mgSULFADIAZINA comp. 500 mg

5.5.2.5. Medicamento antitripanosômico

BENZONIDAZOL comp. 100 mg

24

25

25

25

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5.6. Anti-sépticos e desinfetantes

ÁLCOOL ETÍLICO 70% sol. alcoólica

6. IMUNOSSUPRESSORES E IMUNOTERÁPICOS

6.1. Imunossupressores

AZATIOPRINA comp. 50 mgCICLOFOSFAMIDA sol. inj. 200 mg (H)

sol. inj. 1 g (H)comp. 50 mg

CICLOSPORINA cáps. 100 mg (R)sol. oral 100 mg/ml (R)

METILPREDNISOLONA pó p/ inj. 125 mg (H)pó p/ inj. 500 mg (H)


comp. 5 mgTALIDOMIDA28 comp. 100 mg (R)

6.2. Vacinas e toxóides

VACINA CONTRA FEBRE AMARELA pó p/ inj. 5 doses + dil. 2,5mlVACINA CONTRA MENIGITE A + C pó p/ inj. 1 dose + dil 0,5 ml (R)29

pó p/ inj. 10 doses + dil 5,0 mlpó p/ inj. 20 doses + dil 10,0 mlpó p/ inj. 50 doses + dil 250,0 ml

VACINA CONTRA MENIGITE C pó p/ inj. 1 dose + dil. 0,5 ml (R)29

pó p/ inj. 10 doses + dil. 5,0 mlpó p/ inj. 20 doses + dil. 10,0 mlpó p/ inj. 50 doses + dil. 25,0 ml

VACINA ANTI -RÁBICA (CULTIVOCELULAR)

sol. inj. 1,0 ml unidose

VACINA BCG -ID pó p/ inj. 10 doses + dil. 2,5 mlpó p/ inj. 20 doses + dil. 5,0 ml

VACINA CONTRA HEPATITE B sol. inj. fr. 0,5 mlVACINA CONTRA POLIOMIELITE ORAL(atenuada)

bisnaga c/ 20 e 25 doses

VACINA CONTRA RUBÉOLA pó p/ inj. 1 dose + dil. 0,5 ml (R)29

VACINA DUPLA ADULTO (DT) (difteria -tétano)

susp. inj. fr. c/1 e 10 doses

VACINA DUPLA INFANTIL susp. inj. fr. c/1 e 10 doses (R)29

VACINA TRÍPLICE (DTP) (difteria -pertussis-tétano)

susp. inj. fr. c/1 e 10 doses

Í27 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita especial em duas vias.28 Vacinas especiais do Programa CRIE.

27

28

28

28

28

CLOREXIDINA sol. bucal 2 mg/mlsol. alcoólica 20 mg/mlsol. degermante 40 mg/ml

HIPOCLORITO DE SÓDIO sol. 10 mg/ml em cloroIODOPOVIDONA sol. alcoólica 10 mg/ml em iodo

sol. aquosa 10 mg/ml em iodosol. degermante 10 mg/ml em iodo

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)pó p/ inj. 1 dose + dil. 2,5 mlVACINA TRÍPLICE VIRAL (sarampo,

caxumba, rubéola) pó p/ inj. 10 doses + dil.5,0mlVACINA CONTRA FEBRE TIFÓIDE Fr. 20 doses e 1 dose (R)29

VACINA CONTRA GRIPE Fr. 10 doses e 1 dose (R) 29

VACINA TRÍPLICE ACELULAR Fr. 1 dose (R) 29

VACINA CONTRA PÓLIO INATIVA Amp. 1 dose (R) 29

VACINA CONTRA HAEMOPHILUS B Fr. 5 doses e 1 dose (R) 29

VACINA CONTRA PNEUMOCOCO Amp. 1 dose (R) 29

VACINA VÍRUS ATENUADO CONTRAVARICELA

Fr. 1 dose (R) 29

VACINA CONTRA HEPATITE A Fr. 1 dose (R) 29

VACINA MENIGOCOCICA CONJUGADA Fr. 1 dose (R) 29

VACINA PENTAVALENTE Fr. 1 dose (R) 29

VACINA PNEUMOCOCICA CONJUGADA Fr. 1 dose (R) 29

6.3. Soros e imunoglobulinas

IMUNOGLOBULINA ANTI-D sol. inj. 300 mcgIMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA sol. inj. 500 UI/fr.IMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITE B sol. inj. 5 mcg/ml (R)IMUNOGLOBULINA HUMANA sol. inj. I.V. 0,5 a 1,0 g (H) (R)

sol. inj. I.V. 2,5 a 3,0 g (H) (R)sol. inj. I.V. 5,0 a 6,0 g (H) (R)

IMUNOGLOBULINA ANTI VARICELAZOSTER

sol inj 125 UI (H) (R)

IMUNOGLOBULINA ANTI-RÁBICA sol. inj. 300 UI(H) (R)SORO ANTI-RÁBICO sol. inj. 1000 UI/fr.SORO ANTI-ARACNÍDICO sol. inj.7,5 DMM/fr. – Titus cerrulatus

sol. inj.7,5 DMM/fr. – Phoneutria

sol. inj.7,5 DMM/fr. – Laxocele

SORO ANTIBOTRÓPICO sol. inj. 50 mg/fr.SORO ANTIBOTRÓPICO - CROTÁLICO sol. inj. 50 mg + 15 mg/fr.SORO ANTIBOTRÓPICO - LAQUÉTICO sol. inj. 50 mg + 30 mg/fr.SORO ANTICROTÁLICO sol. inj. 15 mg/fr.SORO ANTIDIFTÉRICO sol. inj. 10.000/20.000 UI/fr.SORO ANTI-ELAPÍDICO sol. inj. 15 mg/fr.SORO ANTI-ESCORPIÔNICO sol. inj.7,5 DMM/fr.SORO ANTILAQUÉTICO sol. inj. 30 mg/fr.SORO ANTITETÂNICO sol. inj. 10.000 UI/fr.

7. MEDICAMENTOS E ANTÍDOTOS USADOS EM INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

7.1. Não específicos

BICARBONATO DE SÓDIO sol. inj. 1 mEq/ml (H)CARVÃO ATIVADO susp. em sorbitol 70% (1 g/3 ml)CLORETO DE AMÔNIO comp. revest. 1 gFUROSEMIDA sol. inj. 10 mg/ml (H)

7.2. Específicos

ACETILCISTEÍNA sol. inj. 10 mg/ml (H)FLUMAZENIL sol. inj. 0,5 mg/ml (H)FOLINATO CÁLCICO comp. 15 mgPRALIDOXIMA sol. inj. 50 mg/ml (H)SULFATO DE ATROPINA sol. inj. 0,25 mg/ml (H)TIOSSULFATO DE SÓDIO sol. inj. 250 mg/ml (H)

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8. NUTRIENTES

8.1. Minerais, glicose e água

ÁGUA DESTILADA PARA INJEÇÃO amp. 10 ml

BICARBONATO DE SÓDIO sol. inj. 1 mEq/ml (H)CARBONATO DE CÁLCIO comp. 500 mg

CLORETO DE POTÁSSIO comp. 600 mgxarope 60 mg/mlsol. inj. 10 mg/ml (ou 1,34 mEq/ml K) (H)

CLORETO DE SÓDIO sol. inj. 20 mg/ml (3,42mEq Na/ml)(sol.hipertônica) (H)

FLUORETO DE SÓDIO sol. bucal 2 mg/ml

GLICONATO DE CÁLCIO sol. inj. 100 mg/ml (H)GLICOSE sol. inj. 50% (sol. hipertônica) (H)FOSFATO ÁCIDO DE POTÁSSIO sol. inj amp. 1,1mmol/1mlSULFATO DE MAGNÉSIO sol. inj. 500 mg/ml (H)

8.2 Soluções parenterais de grande volume

ÁGUA DESTILADA fr. 500 e 1000 mlCLORETO DE SÓDIO sol. inj. 0,9%BICARBONATO DE SÓDIO sol. inj. 8,4 % fr. 250 mlGLICOSE sol. inj. 5%RINGER sol. inj. fr. 500 mlRINGER LACTATO sol. inj. fr. 500 ml

8.3 Reidratação oral

SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL pó p/ sol. oral envel. p/ 1 LÓ

SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL pó p/ sol. oral envel. p/ 1 LFÓRMULA PARA LACTENTE I e IIsemestres30

pó p/ reconstituição oral (R)

8.4 Fórmulas lácteas

8.5.Vitaminas

ÁCIDO FÓLICO comp. 5 mgCALCITRIOL cáps. 0,25 mcgFOLINATO CÁLCICO31 comp. 15 mg (R)HIDROXOCOBALAMINA sol. inj. 1 mg/mlPIRIDOXINA comp. 40 mgRETINOL32 cáps. 200.000 UI (R)

sol. oleosa oral 150.000 UI/ml (R)RETINOL + COLECALCIFEROL sol. oral gotas (55.000 UI retinol + 22.000 UI

colecalciferol/ml)sol. oral ampolas (13.200 UI retinol + 66.000UI colecalciferol/ml)

TIAMINA comp. 100 mgsol.inj. 100.000 UI/ml

29 Fórmula restrita para uso em crianças de até 12 meses de idade que apresentem contra-indicação formal paraaleitamento materno, a ser fornecido em unidades de Serviço de Atendimento Especializado.30 Medicamento restrito para pacientes em uso de medicamentos antagonistas do ácido fólico (pirimetamina, metotrexato,trimetoprima).31 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita especial.

29

30

31

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V. SEÇÃO B. MEDICAMENTOS USADOS EM DOENÇAS DE ÓRGÃOS E SISTEMAS ORGÂNICOS

9. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL E

PERIFÉRICO

9.1. Anticonvulsivantes33

ÁCIDO VALPRÓICO cáps. gelatinosa 250 mgcomp. revest. 500 mgxarope 50 mg/ml

CARBAMAZEPINA comp. 200 mgxarope 20 mg/ml

DIAZEPAM sol. inj. 5 mg/ml (H) (R)FENITOÍNA comp. 100 mg

sol. inj. 50 mg/ml (H)susp. oral 25 mg/ml

FENOBARBITAL comp. 100 mgsol. Oral gotas 40 mg/mlsol. inj. 100 mg/ml (H)

SULFATO DE MAGNÉSIO sol. inj. 500 mg/ml (H)

9.2. Antiparkinsonianos33

AMANTADINA comp. 100 mgBIPERIDENO comp. 2 mgBROMOCRIPTINA comp. 2,5 mgLEVODOPA + CARBIDOPA/BENZERAZIDA comp. 250 mg + 25 mgSELEGILINA comp. 5 mg

9.3. Hipno-sedativos e ansiolíticos33

DIAZEPAM comp. sulcado 10 mgsol. inj. 5mg/ml

PROMETAZINA comp. 25 mgsol. inj. 25 mg/ml (H)

9.4. Antipsicóticos33

32 Medicamentos sujeitos a notificações de receitas de controle especial (Portaria 344)

9.5. Antidepressivos e antimaníaco33

AMITRIPTILINA comp. 25 e 75 mgCARBONATO DE LÍTIO comp. 300 mgCLOMIPRAMINA cáps. 10 mg

cáps. 25 mgFLUOXETINA cáps. 20 mgNORTRIPTILINA cáps. 25 mg

cáps. 50 mg

32

32

32

CLORPROMAZINA comp. 100 mgsol. inj. 5 mg/ml (H)sol. oral 40 mg/ml

HALOPERIDOL comp. 1 mgcomp. 5 mgsol. inj. 5 mg/ml (H)sol. oral 2 mg/ml

HALOPERIDOL, decanoato sol.inj. 50 mg/mlRISPERIDONA comp. 2mg

32

32

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30

10. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR

10.1. Glicosídeo cardíaco

DIGOXINA comp. 0,25 mgelixir 0,05 mg/mlsol. oral gts. 0,5 mg/mlsol. inj. 0,25 mg/ml (H)

10.2. Antiarrítmicos

AMIODARONA comp. 200 mgsol. inj. 50 mg/ml (H)

PROPRANOLOL comp. 10, 40 e 80 mgMETOPROLOL comp. 25 e 100 mg

sol. inj. 1 mg/ml (H)SULFATO DE ATROPINA sol. inj. 0,25 e 0,50 mg/ml (H)VERAPAMIL comp. 80 mg

sol. inj. 2,5 mg/ml (H)

10.3. Medicamentos que atuam na cardiopatia isquêmica

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO comp. 100 mgCAPTOPRIL comp. sulcado 12,5 e 25 mgDINITRATO DE ISOSSORBIDA comp. sublingual 5 mgESTREPTOQUINASE sol. inj. 1.500.000 UI (H)HEPARINA sol. inj. 5.000 UI/ml (H)

sol. inj. 5.000 UI/2,5 ml (H)PROPRANOLOL comp. 40 e 80 mgMETOPROLOL comp. 25 e 100 mgPRAVASTATINA comp. 20 mgVERAPAMIL comp. 40 e 80 mg

10.4. Anti-hipertensivos10.4.1. Diuréticos

ESPIRONOLACTONA comp. 25 mg e 100 mgHIDROCLOROTIAZIDA comp. 25 mg

10.4.2. Bloqueadores beta-adrenérgicos

PROPRANOLOL comp. 40 mg e 80 mgMETOPROLOL comp. 25 e 100 mg

10.4.3. Bloqueador de canais de cálcio

VERAPAMIL comp. 80 mg

10.4.4. Vasodilatadores diretos

HIDRALAZINA comp. 25 mgsol. inj. 20 mg/ml (H)

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO pó p/ infusão 50 mg/amp. (H)

31

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10.4.5. Antagonista do sistema renina-angiotensina

CAPTOPRIL comp. sulcado 12,5 mg e 25 mg

10.5. Diuréticos

ESPIRONOLACTONA comp. 25 mgFUROSEMIDA comp. 40 mg

sol. inj. 10 mg/ml (H)HIDROCLOROTIAZIDA comp. 25 mgMANITOL sol. inj. 200 mg/ml (H)

10.6. Medicamentos usados no choque

DOBUTAMINA sol. inj. 12,5 mg/ml (H)DOPAMINA sol. inj. 5 mg/ml (H)NOREPINEFRINA sol. inj. 2 mg/ml (H)

11. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA HEMATOPOÉTICO

11.2. Anticoagulantes e antagonistas

ÁCIDO FÓLICO comp. 5 mgFOLINATO CÁLCICO comp. 15 mgHIDROXOCOBALAMINA sol. inj. 1 mg/mlSULFATO FERROSO comp. revest. 40 mg Fe (II)

sol. oral 25 mg/ml Fe (II)

11.3. Antiagregante plaquetário

FITOMENADIONA sol. inj. 10 mg/ml (H) sol inj 2 mg/ 0,2 mlHEPARINA sol. inj. 5.000 UI/ml (H)

sol. inj. subcutânea 5.000 UI/0,25 ml (H)OCTREOTIDA sol. inj. 0,1 mg / ml (H) (R)n

PROTAMINA sol. inj. 10 mg/ml (H)VARFARINA comp. 1mg

comp. sulcado 5 mg

11.1. Antianêmicos

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO comp. 100 mg

11.4. Fatores de coagulação e correlatos

CONCENTRADO DO FATOR IX DE ALTAPUREZA34

sol. inj. 1.000 UI (H) (R)

sol. inj. 250 UI (H) (R)sol. inj. 500 UI (H) (R)

CONCENTRADO DO FATOR VIII DE ALTAPUREZA35

sol. inj. 1.000 UI (H) (R)

sol. inj. 250 UI (H) (R)sol. inj. 500 UI (H) (R)

CONCENTRADO DO FATOR VII ATIVADO 36 sol. inj. 240 e 120 UI (H) (R)

33 Medicamento restrito para tratamento de pacientes com hemofilia B.34 Medicamento restrito para tratamento de pacientes com hemofilia A.35 Medicamento restrito para tratamento da deficiência de fator VII.

HIDROXICOBALAMINA 2,5 mg/ml

33

34

35

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32

36 Medicamento restrito para tratamento de infarto agudo do miocárdio ou de embolia pulmonar com repercussãohemodinâmica.37 Medicamento restrito para tratamento da doença do refluxo gastresofágico, tratamento da úlcera péptica ou profilaxia desangramento em pacientes de alto risco.38 Medicamento restrito para tratamento do sangramento digestivo ativo por úlcera.39 Medicamento restrito para o tratamento do Helicobacter pylori.40 Medicamento restrito por necessitar de notificação de receita especial em duas vias.41 Medicamento restrito para profilaxia e tratamento de êmese em pacientes utilizando quimioterapia do câncer commoderado a elevado potencial emético.

sol. oral 4 mg/mlBROMOPRIDAsol. inj. 5 mg/ml

DEXAMETASONA sol. inj. 4 mg/ ml (H)DOMPERIDONA sol. oral 1 mg / ml (H) (R)DROPERIDOL41 sol. inj. 2,5 mg/ml (H) (R)METOCLOPRAMIDA comp. 10 mg

sol inj 5 mg / mlONDANSETRONA42 comp. 4 mg (R)

sol. inj. 2 mg/ml (H) (R)DIMENIDRINATO comp. 100 mg

sol. oral. 2,5 mg/mlPROMETAZINA sol. inj. 25 mg/ml

12. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA DIGESTIVO

12.1. Antiácidos

SAIS DE ALUMÍNIO E MAGNÉSIO nas apresentações e concentraçõesdisponíveis no mercado

12.2. Anti-secretores

RANITIDINA comp. 150 mgsol. inj. 25 mg/ml (H)sol. oral 15 mg / ml (H) (R)

OMEPRAZOL comp. 20 mg (R)38

sol.inj. 4 mg/ml (H) (R)39

11.5. Trombolítico

ESTREPTOQUINASE37 sol. inj. 1.500.000 UI (H) (R)36

37

38

40

41

12.4. Antieméticos e agente pró-cinético

12.3. Antimicrobianos

AMOXICILINA cáps. 500 mgCLARITROMICINA40 cáps. 500 mg (R)METRONIDAZOL comp. 250 mg

39 comp.

33

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12.5. Antidiarréico sintomático, antiespasmódico e correlatos

ESCOPOLAMINA comp. 10 mgsol. inj. 20 mg/ml

LOPERAMIDA43 comp. 2 mg (R)SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL pó p/ sol. oral envel. p/ 1 litro

12.6. Laxativos

GLICERINA enema sol. 120 mg/ml fr. 250mlsupositório p/ lactentes 72 mgsupositório p/ adultos

LACTULOSE sol. oral 667 mg/ml (H)

13. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO

13.1. Antiasmáticos

BECLOMETASONA aerossol 50 mcg/doseaerossol 250 mcg/doseflaconete 400 mcg/ml

BROMETO DE IPRATRÓPIO sol. p/ inalação 0,25 mg/mlEPINEFRINA sol. inj. 1 mg/ml (H)HIDROCORTISONA pó p/ sol. inj. 100 mg (H)(R)44

pó p/ sol. inj. 500 mg (H)(R)44

METILPREDNISOLONA pó p/ inj. 125 mg (H)pó p/ inj. 500 mg (H)


comp. 5 mgSALBUTAMOL aerossol 100 mcg/dose

sol. inal. nebul. 5 mg/mlxarope 0,4 mg/ml (R)45

42 Medicamento restrito para tratamento de pacientes adultos.43 Medicamentos para pacientes desidratados ou com vômitos incoercíveis na asma brônquica44 Forma farmacêutica restrita para o tratamento de crianças menores de 6 anos de idade.45 Medicamento restrito por necessitar de receita de controle especial (receituário branco, em duas vias).46 Medicamento restrito a unidades de tratamento intensivo em neonatologia.

13.2. Antitussígeno e fluidificante

CLORETO DE SÓDIO 0,9% sol. nasal 9 mg/mlCODEÍNA46 sol. oral 20 mg/ml (R)

13.3. Agente tensoativo pulmonar

SURFACTANTE PULMONAR 47 sol. intratraqueal / intrabronquial 25 a 80mg/ml (H)(R)

42

43

43

44

45

46

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34

14. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDÓCRINO E REPRODUTOR E PRODUTOS FARMACÊUTICOS CORRELATOS

14.1. Hormônios hipofisários e correlatos

ANÁLOGOS INJETÁVEIS DO HORMÔNIOLIBERADOR DE GONADOTROFINA(GNRH)48

preparações de depósito para uso mensal(R)

OCITOCINA sol. inj. 5 UI/ml (H)

14.2. Hormônio tiroidiano, medicamentos antitiroidianos e adjuvante

IODO + IODETO DE POTÁSSIO sol. aquosa oral 50 mg + 100 mg/mlLEVOTIROXINA SÓDICA comp. 25 mcg

comp. 100 mcgPROPILTIOURACILA comp. 50 mg

comp. 100 mgPROPRANOLOL comp. 40 mg

comp. 80 mg

14.3. Insulinas e outros agentes antidiabéticos

GLIBENCLAMIDA comp. 5 mgINSULINA ISÓFANA (NPH) sol. inj. 100 UI/mlINSULINA (regular) sol. inj. 100 UI/mlMETFORMINA comp. 500 mg

14.4 Hormônios sexuais, antagonistas e correlatos14.4.1. Estrógenos

comp. 0,625 mg e 1,25 mgsol. inj. 25 mg

ESTRÓGENOS CONJUGADOS

creme vaginal


MEDROXIPROGESTERONA comp. 2,5 e 5,0 mg


CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL comp. 2 mg + 0,035 mgLEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL drág. 0,15 mg + 0,03 mgLEVONORGESTREL comp. 0,75 mg (2 comp.)(R)49

MEDROXIPROGESTERONA sol. inj. 150 mg/mlNORETINDRONA comp. 0,35 mg

14.5. Medicamentos que atuam na contratilidade uterina

MISOPROSTOL50 comp. vaginal 25 mcg (H)(R)comp. vaginal 200mcg* (H)(R)

NIFEDIPINO51 comp. 10 mg (H) (R)OCITOCINA sol. inj. 5 UI/ml (H)

14.6. Medicamentos para bloqueio da lactação

CABERGOLINA52 comp. 0,5 mg (2 comp.) (H)(R)

48 Medicamento restrito para anticoncepção de urgência.49 Medicamento restrito para indução do trabalho de parto e abortamento em situação de morte fetal intra-útero.50 Medicamento restrito como tocolítico.51 Medicamento restrito para bloqueio da lactação em portadoras de HIV.

47

48

49

50

47 Medicamento restrito ao tratamento da neoplasia de próstata, endometriose, leiomioma de útero, síndrome de ováriospolicísticos.

51

comp. 850 mg

35

Resme-GO 2006

15. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS EM PELE, MUCOSAS E FÂNEROS


LIDOCAÍNA geléia 2%aerossol 10%


METRONIDAZOL creme vaginal 5%MICONAZOL creme vaginal 2%

creme 2%gel oral 2%loção 2%pó 2%

NEOMICINA + BACITRACINA pomada 5 mg + 250 UI/gPERMANGANATO DE POTÁSSIO comp. p/ sol. tópica 100 mgTIABENDAZOL pomada 5%


DEXAMETASONA creme 0,1%


ÁCIDO SALICÍLICO sol. 5%ACIDO TRICLOROACÉTICO sol. tópica 30%

sol. tópica 50%sol. tópica 90%

ÓLEO MINERAL óleo puroOXIDO DE ZINCO + VIT. A + VIT. D pomadaPASTA D’ÁGUA pasta 10%

15.5. Escabicida e pediculicida

PERMETRINA loção 10 mg / mlPASTA D’ÁGUA COM ENXOFRE 53 pasta 10% (R)

16. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS NO SISTEMA OCULAR


PROXIMETACAÍNA sol. oft. 5 mg/ml

16.2. AntiinfecciososACICLOVIR pomada oftálmica a 2%GENTAMICINA sol. oft. 3 mg/ml

pomada oftálmica 1%VITELINATO DE PRATA sol. oft. 100 mg/ml

16.3. Antiinflamatórios e antialérgicos

DEXAMETASONA sol. oft. 1 mg/mlCROMOGLICATO DISSÓDICO sol. oft. 2%

52 Medicamento restrito para escabiose em gestantes.


TROPICAMIDA sol. oft.10 mg/mlFENILEFRINA sol oft. 10%

52

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36

16.5. Antiglaucomotoso

TIMOLOL sol. oft. 0,25%


HIPROMELOSE sol. oft. 0,5%

VI. SEÇÃO C. OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS

17. Dispositivo intra-uterino

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO MODELO T 380 mm de cobre

18. Métodos de barreira

PRESERVATIVO MASCULINO 170 mm x 49 mm (adolescente)180 mm x 52 mm (adulto)

PRESERVATIVO FEMININO Em látex lubrificado e/ou não lubrificado

19. AGENTES DIAGNÓSTICOS

19.1. Medicamentos para diagnóstico oftalmológico

FLUORESCEÍNA sol. inj. 100 mg/ml (H)sol. oft. 100 mg/ml

TROPICAMIDA sol. oft. 10 mg/ml

19.2. Meios de contraste

AMIDODIATRIZOATO DE MEGLUMINA ESÓDIO

sol. inj. 370 mg/ml em iodo (H)

IOXILAMATO DE MEGLUMINA E SÓDIO sol. inj. 380 mg/ml em iodo (H)SULFATO DE BÁRIO susp. oral 1 g/ml (H)

19.3. Diagnóstico imunológico

TUBERCULINA, DERIVADO PROTÉICOPURIFICADO (PPD)

sol. inj. fr. c/ 50 doses

19.4. Outros agentes diagnósticos

IODO + IODETO DE POTÁSSIO sol. aquosa 50 mg + 100 mg/mlÁCIDO ACÉTICO 3 a 5% sol. 50 mg/ml

20. SOLUÇÕES PARA DIÁLISE

SOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISE SEMGLICOSE E SEM POTÁSSIO

solução

SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEALCOM GLICOSE 1,5%

bolsa de 2000 ml

SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEALCOM GLICOSE 4,25%

bolsa de 2000 ml

SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEALCOM GLICOSE 7%

bolsa de 2000 ml

IOXITALAMATO DE MEGLUMINA E SÓDIO

37

Resme-GO 2006

VI. JUSTIFICATIVAS PARA OS MEDICAMENTOS SELECIONADOS

SEÇÃO A. MEDICAMENTOS DE USO GERAL

1. ANESTÉSICOS E ADJUVANTES

1.1. Anestésicos Gerais e Oxigênio

1.1.1. Agentes de inalação

HALOTANO

É anestésico de inalação, amplamente testado. Volátil à temperatura ambiente, é não inflamável e

não explosivo quando misturado ao oxigênio do ar, sendo largamente usado na prática clínica por permitir

o uso de eletrocautério e eletrocoagulação. É o agente de mais baixo custo, eficaz e de grande segurança

quando usado apropriadamente por profissionais treinados e respeitadas as conhecidas contra-indicações.

É empregado na manutenção anestésica, permitindo alterações rápidas da profundidade anestésica,

bem como rápido despertar. É também utilizado na indução anestésica em crianças porque determina

perda de consciência suave e moderadamente rápida. Causa algum relaxamento muscular via seus efeitos

depressores centrais. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulação fetal em

certos procedimentos obstétricos. Seu efeito broncodilatador constitui uma vantagem em pacientes

asmáticos. Não aumenta secreções e raramente causa espasmos. Halotano é menos irritante para as

vias respiratórias do que enflurano e isoflurano. Apresenta incidência relativamente pequena de efeitos

adversos graves. A depressão miocárdica é dose-dependente, levando a bradicardia, hipotensão e arritmias

por sensibilização às catecolaminas. Hepatoxicidade em forma leve pode ser induzida em 20 % dos

pacientes. Hepatopatia grave (hepatite fulminante) ocorre em 1 a cada 10:000 expostos, sendo considerada

como efeito idiossincrásico.

Referências bibliográficas

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Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV, editors. General anaesthetics and oxygen. In: WHO

model formulary 2004. Geneva: World Health Organization, 2004. p. 17-21.

ISOFLURANO

Anestésico volátil à temperatura ambiente, não inflamável e não explosivo quando misturado ao

oxigênio do ar; é mais seguro que halotano e enflurano em pacientes cardíacos, mas pode induzir a

“síndrome do roubo coronariano”, condição controlada por adequada técnica anestésica. Em cardiopatas

isquêmicos, a vasodilatação coronariana por ele induzida pode redistribuir o fluxo sangüíneo para longe

da área estenosada (perfusão luxuriante), agravando o quadro de má perfusão miocárdica. Tal alteração

Resme-GO 2006

38

pode ser minimizada, evitando-se hipotensão e taquicardia significativas no período intra-operatório. Aumenta

discretamente a circulação cerebral, reduz o metabolismo cerebral e a pressão intracraniana. Está indicado

em neurocirurgia. Causa hepatotoxicidade pelo mesmo mecanismo que halotano, mas com considerável

menor incidência.


Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2004: 157-185.

Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department ofAnaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India.ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4)

ÓXIDO NITROSO

É gás não inflamável e não explosivo, incolor e inodoro à temperatura ambiente. Embora não inflamável,

em concentrações apropriadas favorece a combustão de anestésicos voláteis. Usa-se em associação

com outros anestésicos gerais, pois, isoladamente, não determina hipnose profunda. Produz significativa

analgesia em baixas concentrações, ausente nos demais anestésicos de inalação. Além da eficácia

analgésica, permite que menores doses daqueles anestésicos sejam usadas, diminuindo sua toxicidade.

Sua grande capacidade analgésica é aumentada pelo uso prévio de opióides. Na concentração

subanestésica de 20%, seu efeito analgésico equivale ao de 15 mg de morfina. Não tem efeito relaxante

muscular ou ansiolítico. Não irrita as vias aéreas, mas restringe o suprimento de oxigênio na mistura

inspirada. A maior concentração que pode ser administrada com segurança é a de 70%. Tal concentração

não é suficiente para determinar hipnose, devendo haver uso concomitante de outros agentes anestésicos.


Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2004: 157-185.

Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of

Anaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India.ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4)

OXIGÊNIO

É um gás presente na atmosfera, transportado do ar ambiente até os tecidos, por meio de sistemas

respiratório e circulatório competentes. Serve como diluente para outros gases ou fármacos voláteis,

como os anestésicos gerais. Administrado intermitentemente, restaura a concentração necessária às

demandas metabólicas em face de eventual depressão ventilatória. Outra indicação é o tratamento da

hipóxia, aguda ou crônica. Metanálises demonstraram que o uso contínuo de oxigênio domiciliar1, mas

não o ambulatorial2, prolonga a sobrevida dos pacientes com DPOC e hipoxemia grave. Altas concentrações

de oxigênio constituem medida salvadora no envenenamento por monóxido de carbono, embora tal tenha

sido questionado.3 Como medida coadjuvante no manejo da hipoperfusão, oxigênio é usado de rotina em

infarto agudo do miocárdio, acidentes cerebrovasculares e doença vasoclusiva periférica. Oxigenação

hiperbárica tem sido indicada em doença de descompressão, embolia gasosa4, lesão de radiação tardia

5,6

e promoção de cicatrização em vários sítios.7,8

Porém, o custo é a maior limitação desse procedimento.9

39

Resme-GO 2006


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1.1.2. Agentes intravenosos

CETAMINA

Anestésico injetável usado em indução anestésica. Tem rápida ação sobre o sistema nervoso central,

embora mais lenta do que a observada com o tiopental. Produz hipnose, analgesia e amnésia. Tem-se

mostrado útil em procedimentos diagnósticos e cirurgias superficiais de curta duração que precisam de

intensa analgesia (como a troca de curativos em grandes queimados). É preferida em crianças submetidas

a procedimentos dolorosos de curta duração e em pacientes anestesiados com risco de hipotensão e

broncoespasmo. Produz a chamada anestesia dissociativa, caracterizada por marcada analgesia superficial,

aumento de tônus muscular esquelético, estimulação cardiovascular (hipertensão e taquicardia) e estado

de catalepsia. Neste, o paciente, apesar de anestesiado, permanece com olhos abertos, em nistagmo,

apresentando movimentos ocasionais sem propósito definido. Em doses subanestésicas, pode produzir

analgesia sem hipnose1. Cetamina, embora não tenha ação ultracurta, é eventualmente empregada para

indução em pediatria, já que preserva a estimulação simpática. Também é útil para procedimentos

diagnósticos e terapêuticos fora de salas de cirurgia2. Contrariamente a outros anestésicos intravenosos,

aumenta fluxo cerebral e estimula função cardíaca (pressão sangüínea, freqüência e débito cardíacos),

mas sem ser arritmogênica. É eficaz broncodilator com vantagem em pacientes asmáticos. Porém estimula

a secreção salivar, o que obriga a administração prévia de anticolinérgico (atropina). É eficaz indutor na

presença de choque hipovolêmico, determinando maior estabilidade cardiovascular. Entretanto, seu uso

em pacientes chocados já há algum tempo ou com estresse significativo do sistema nervoso autônomo

pode resultar em profunda depressão cardiovascular, resultante de depressão miocárdica1. Associa-se a

sonhos desagradáveis.

Resme-GO 2006

40


1. McQueen AL, Baroletti AS. Adjuvant ketamine analgesia for the management of cancerpain. Ann Pharmacother 2002; 36: 1.614-1.619.

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114): 50-51.

PROPOFOL

É sedativo e hipnótico de ação ultracurta usado em indução e manutenção da anestesia. Determina

inconsciência em um tempo de circulação braço-cérebro. Proporciona indução suave, com ausência de

irritabilidade de vias aéreas. Recuperação após dose única também é rápida (5 minutos) porque seu

metabolismo é três vezes mais rápido que o do tiopental. Tem propriedades antiemética e antipruriginosa.

Produz proteção cerebral durante isquemia focal. Não afeta o tônus das musculaturas brônquica ou

esquelética, nem tem propriedade analgésica. No entanto parece reduzir a necessidade de analgésicos

no período pós-operatório, por meio de ação sobre receptores glutamatérgicos. Tem sido usado com

alfentanil ou sufentanil, analgésicos opióides de curta ação, em anestesias intravenosas totais (sem

associação com anestésico de inalação), visando recuperação anestésica mais rápida, especialmente

importante em procedimentos de curta duração ou realizados em nível ambulatorial. Não apresenta acúmulo

e tem tempo relativamente curto de recuperação.

Na comparação entre anestésicos de inalação e intravenosos, estudo1 que avaliou o tempo

transcorrido entre início da fase de inconsciência e intubação endotraqueal não observou diferença

significativa entre halotano (em associação com óxido nitroso) e propofol para indução anestésica em 156

pacientes pediátricos ambulatoriais. Entretanto, 34% das crianças apresentaram episódios de obstrução

de vias aéreas antes da intubação com halotano, em comparação com 10% daquelas que receberam

propofol. Metanálise2 de 12 ensaios clínicos randomizados (n=1.012) comparou as características de

sevoflurano (em associação com óxido nitroso) e propofol para indução anestésica de rotina e inserção de

máscara laríngea em pacientes adultos submetidos a cirurgias ambulatoriais, concluindo que apresentam

eficácia similar. Apnéia foi mais freqüente e náuseas e vômito, menos frequëntes, no grupo que recebeu

propofol. Metanálise3 de 14 ensaios clínicos randomizados avaliou os tempos para resposta a comandos

verbais e para alta hospitalar em anestesias com desflurano, isoflurano ou propofol para cirurgias

ambulatoriais, concluindo haver somente pequenas diferenças entre eles. Em pacientes que receberam

propofol, a alta ocorreu antes (média: 17 minutos; IC95%: 4-30) em comparação a desflurano. Metanálise

de 15 ensaios clínicos randomizados (n=706)4 comparou propofol (0,75-2,4 mg/kg) com metoexital (0,75-

1,4 mg/kg) para anestesia de eletroconvulsoterapia em pacientes depressivos ou psicóticos. Duração da

anestesia e ocorrência de efeitos adversos respiratórios e cardiovasculares foram similares nos dois

grupos. Midazolam e propofol foram comparados em ensaio clínico controlado5 que avaliou sua eficácia e

segurança em sedação de 100 pacientes com trauma grave requerendo ventilação mecânica em UCI. A

eficácia foi similar e o tempo para despertar foi significativamente mais curto com propofol. Este agente

tem sido usado para sedar pacientes neurocirúrgicos, visando reduzir elevações de pressão intracraniana.

Seu rápido despertar permite interrupção da infusão para avaliação neurológica. Além disso, há redução

de fluxo sangüíneo e metabolismo cerebrais.

Entretanto, causa dor à injeção, hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória, risco de

infecção e efeitos adversos excitatórios que limitam seu uso em alguns pacientes, especialmente

pediátricos. Em crianças criticamente doentes, descreveram-se mortes em associação com infusão contínua

prolongada de propofol. Mesmo assim, não é contra-indicado em crianças sadias submetidas a

procedimentos cirúrgicos.6 Associa-se a rigidez muscular, movimentos coreoatetóicos, mioclonia e mesmo

41

Resme-GO 2006

convulsões. Em revisão sistemática7 realizada com 70 pacientes sem epilepsia, fenômenos convulsivos

ocorreram durante indução, manutenção e recuperação anestésicas, respectivamente, em 34%, 3% e

40% dos casos, sendo vistos tardiamente em 23% dos pacientes. Convulsões tônico-clônicas

generalizadas foram mais comuns (43%), seguidas de aumento de tônus com tremores e movimentos

rítmicos (36%) e movimentos involuntários (16%). De 11 pacientes com epilepsia, 64% apresentaram

convulsões tônico-clônicas generalizadas durante a fase de emergência. O Committee on the safety of

medicines do Reino Unido estimou que convulsões associadas a propofol ocorrem em 1 de 47.000 pacientes,

desaconselhando seu uso em pacientes com epilepsia.6, 8



Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro:

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Pharmacother 1998; 32: 1.053-1.059.

TIOPENTAL

É barbitúrico de ação ultracurta e grande capacidade hipnótica, sendo usado em indução anestésica.

Determina perda da consciência em 10 a 30 segundos, com latência correspondente a um tempo de

circulação braço-cérebro. Há rápida recuperação da consciência (em 5 a 8 minutos), devido à sua rápida

redistribuição do cérebro para outros tecidos. Indutor de amplo uso exige, em procedimentos mais longos,

que a hipnose seja mantida com outros anestésicos. É especialmente indicado em casos de hipertensão

intracraniana, pois reduz metabolismo e fluxo sangüíneo cerebrais, com acentuada diminuição da pressão

intracraniana e aumento de perfusão nesse território. Tais efeitos, em associação com propriedade

anticonvulsivante, o tornam apropriado para indução anestésica em procedimentos neurocirúrgicos. Não

apresenta propriedades analgésica e relaxante muscular. Em baixas doses (25 a 150 mg), causa

hiperalgesia. Tem segurança estabelecida.

Resme-GO 2006

42


Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2004: 157-185.

Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department ofAnaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India.ISDB WHO Section Review Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4)

1.2 Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos de curta

duração

DIAZEPAM

Por suas propriedades ansiolítica, sedativa, hipnótica, amnésica, anticonvulsivante e relaxante

muscular por ação central, é usado em sedação consciente ou profunda, pré-medicação, indução ou

manutenção da anestesia. No período pré-operatório, diazepam oral (com um gole de água) pode ser

administrado uma hora antes da cirurgia. Também é usado como sedativo em procedimentos que não

requerem anestesia geral. Uso concomitante permite reduzir doses de anestésicos gerais, com menos

efeitos adversos. Não tem propriedade analgésica, mas permite redução das doses de opióides. Em

revisão Cochrane1 que incluiu 15 ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (n=1.313),

emprego de pré-medicação ansiolítica não influenciou o tempo de alta hospitalar em pacientes submetidos

a cirurgias ambulatoriais sob anestesia geral. Reações adversas são raras quando se utiliza a via oral. Há

pouco efeito sobre função respiratória em doses usuais. É considerado livre de efeitos alérgicos. Suas

principais reações adversas quando administrado por via intravenosa são irritação venosa e tromboflebite.

Diazepam oral foi comparado a midazolam oral na pré-medicação de procedimentos endoscópicos

gastrintestinais em crianças2 e adultos

3 e antes de cardioversão

4, mostrando-se igualmente eficaz e mais

barato. Porém, não é recomendado antes de broncoscopia pelo risco de depressão respiratória. Baixas

doses de diazepam (100 microgramas/kg, oralmente) reduzem a incidência de reações agudas associadas

à anestesia com cetamina.5


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5. Tamminga RY, Noordhoek M, Kroon J, Faber-Nijholt R. Ketamine anesthesia with orwithout diazepam premedication for bone marrow punctures in children with acutelymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 2000; 17: 383-388.

FENTANILA

É analgésico opióide administrado com anestésicos gerais para reduzir a necessidade desses

agentes e minimizar alterações hemodinâmicas produzidas por estímulo doloroso. Pode ser empregada

durante indução e manutenção da anestesia e para obtenção de analgesia pós-operatória. O pico é

atingido rapidamente, e tem meia-vida de cerca de 45 minutos. A menor duração de efeito tem vantagem

43

Resme-GO 2006

em cirurgias ambulatoriais. No entanto, após administração prolongada, aquele tempo pode variar

consideravelmente. Sua associação a neuroléptico (droperidol) leva à denominada neuroleptoanalgesia

que permite realizar pequenos procedimentos cirúrgicos (trocas de curativos) e diagnósticos (estudos

radiológicos). Com uso concomitante de óxido nitroso, recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de

ser técnica simples que permite grande proteção neurovegetativa e boa analgesia de base, a indução é

lenta e a depressão respiratória pode ser grave, restringindo o uso.

Referência bibliográfica




MIDAZOLAM

Benzodiazepínico também selecionado por permitir a utilização por via intramuscular e ter efeito

mais previsível na indução anestésica, necessitando menor tateio de doses. Produz inconsciência e

amnésia rapidamente. Produz mínima irritação venosa em comparação a diazepam. Seu curto efeito é

vantajoso em cirurgias ambulatoriais. O problema mais significativo com midazolam intravenoso (0,13-0,2

mg/kg) é depressão respiratória em sedação consciente que ocorre em aproximadamente 3 minutos.

Depressão significativa permanece por 60 a 120 minutos. Quanto mais rápida for a injeção, mais

precocemente o pico depressor é alcançado. Administração conjunta de opióides e de outros fármacos

depressores respiratórios, extremos de idade e doenças debilitantes também aumentam incidência e

grau de depressão.





SULFATO DE ATROPINA

É anticolinérgico usado para contrapor-se a bradicardia ou assistolia durante a anestesia, o que é

freqüente em crianças. Costuma também ser usada junto com neostigmina para diminuir os efeitos da

acetilcolina preservada em receptores muscarínicos. Como anti-sialagogo é geralmente desnecessária,

pois os anestésicos inalatórios atuais são pouco irritantes para as vias aéreas, reduzindo a produção de

secreções. Atropina aumenta freqüência cardíaca, o que é indesejável em pacientes coronariopatas ou

em uso de digitálicos. Na vigência de febre, desidratação, taquicardia e tireotoxicose, o anticolinérgico

deve ser reduzido ou eliminado. Alguns anestesistas evitam atropina em pacientes asmáticos ou com

bronquite crônica, devido a ressecamento de secreções e maior dificuldade para eliminá-las. Entretanto,

atropina produz broncodilatação, aumentando o espaço morto fisiológico. Elevação de pressão intra-

ocular não contra-indica anticolinérgicos, exceto em glaucomas de ângulo estreito.





Resme-GO 2006

44

Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department of Anaesthesia,

Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India. ISDB WHO Section Review

Drugs used in anaesthesia (Sections 1.1 - 1.4)

1.3 Anestésicos locais

BUPIVACAÍNA

Anestésico tipo amida, com longa duração. Tem amplo uso em procedimentos que exigem maior

duração de ação. Produz maior bloqueio sensorial que motor, o que estimulou seu uso em analgesia

prolongada durante o parto. Comparada com lidocaína, tem início de efeito mais lento, mas apresenta

duração maior. Pode ser usada em injeção em bolo ou por cateter. Bupivacaína 0,5-0,75% determina

bloqueio motor significativo em associação ao efeito analgésico, sendo útil em procedimentos cirúrgicos

de médio e grande portes. Bupivacaína está indicada em bloqueios neurais central e periférico (exceto em

anestesia intravenosa regional) quando se requer longa duração de ação. A despeito da toxicidade, é

segura para anestesia caudal e espinhal em crianças.1 Preserva a estabilidade hemodinâmica em neonatos.

2

Analgesia neuraxial é o tratamento mais efetivo para dor em trabalho de parto, sendo que bupivacaína

epidural é usada há muitos anos com essa indicação. Soluções a 0,125-0,25% produzem analgesia

adequada com mínimo déficit motor, sendo úteis não só em analgesia epidural obstétrica, como também

em analgesia pós-operatória3.



Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2004: 157-185.

Hazra A, Sen A, Laha B, for the Rational Drug Bulletin, Calcutta, India; Department ofAnaesthesia, Institute of Postgraduate Medical Education & Research, Calcutta, India.

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2. Lederhaas G. Spinal anaesthesia in paediatrics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;

17: 365-376.

3. Halpern SH, Leighton BL. Misconceptions about neuraxial analgesia. Anesthesiol Clin

North Amer 2003; 21: 59-70.

BUPIVACAÍNA COM EPINEFRINA

Observa-se menor aumento da duração de efeito determinado pelo uso de vasoconstritores com

anestésicos de longa ação, como bupivacaína, devido a maior taxa de ligação tecidual e propriedade

vasodilatadora relativamente potente, contrária ao efeito do vasoconstritor. No entanto, a duração de

anestesias infiltrativas e bloqueios sobre a raque pode ser aproximadamente dobrada por adição de

epinefrina (5 mg/ml).1



Koogan; 2004: 157-185.

1. Okutomi T, Mochizuki J, Amano K, Datta S. The effect of intrathecal epinephrine on epiduralinfused analgesics during labor. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 108-112.

45

Resme-GO 2006

BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA + GLICOSE

Soluções prontas com glicose (hiperbáricas) são usadas em anestesia medular com algumas

vantagens: estão prontas para uso em emergência, têm menor risco de contaminação e previnem erros

de manipulação. Soluções contendo glicose são administradas em injeção subaracnóide para realizar

anestesia espinhal. Analgesia neuraxial é o tratamento mais efetivo para dor em trabalho de parto, sendo

que bupivacaína epidural é usada há muitos anos com essa indicação1-3. Soluções a 0,125-0,25% produzem

analgesia adequada com mínimo déficit motor, sendo úteis não só em analgesia epidural obstétrica,

como também em analgesia pós-operatória.3 Bupivacaína e ropivacaína oferecem adequada analgesia em

trabalho de parto, sem diferenças significativas quanto à incidência de parto vaginal espontâneo, cesariana

ou outros desfechos obstétricos e neonatais relevantes. 4




Koogan; 2004: 157-185.

1.Halpern SH, Leighton BL. Misconceptions about neuraxial analgesia. Anesthesiol Clin

North Amer 2003; 21: 59-70.

2. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and

neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5 Suppl

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3. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia: effects on labor progress and maternal

and neonat Halpern SH, Walsh V. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor:

a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 96: 1.473-1.479.

4. Halpern SH, Walsh V. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis.

Anesth Analg 2003; 96: 1.473-1.479.

LIDOCAÍNA

Anestésico tipo amida, com duração intermediária. É o protótipo dessa classe farmacológica.

Apresenta-se em várias formas farmacêuticas e é usada em diversas técnicas anestésicas. Também

pode ser administrada por via intravenosa para tratar arritmias cardíacas em unidades de cuidados intensivos

ou durante cirurgias. Lidocaína tem sido usada como agente adjuvante em anestesia geral devido a seu

efeito supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse. Lidocaína por via intravenosa

reduz a incidência de tosse durante intubação traqueal ou broncoscopia. Administradas um minuto antes

da intubação, doses de 1 a 2 mg/kg suprimem o reflexo da tosse por 1-5 minutos.



Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2004: 157-185.

LIDOCAÍNA HIPERBÁRICA

A preparação hiperbárica é usada em anestesias peridurais para procedimentos urológicos e

ortopédicos e em cesarianas. A seleção de preparações prontas deve-se à necessidade de urgência de

uso, ao menor grau de contaminação e ao menor índice de erros de manipulação que acarretam

mielotoxicidade.

Resme-GO 2006

46

LIDOCAÍNA COM EPINEFRINA

Epinefrina, agente adrenérgico, aumenta a duração de ação de lidocaína por causar vasoconstrição

que torna mais lenta a distribuição do anestésico. A associação diminui o risco de efeitos sistêmicos. É

assim usada em odontologia, não só pela preservação de efeito, mas também pela hemostasia induzida.

Não pode ser utilizada em locais de circulação terminal: dedos, pênis, ponta de nariz e lóbulos das

orelhas. Dentre os diversos agentes vasoconstritores, dá-se preferência para a epinefrina devido ao melhor

perfil de eficácia e segurança1. Estudos de fluxo sangüíneo regional indicam que epinefrina é mais eficaz

como vasoconstritor que norepinefrina2. Além disso, esta última, nas concentrações presentes em

associações com anestésico local, produz mais arritmias cardíacas e maior aumento de pressão arterial

(pequeno efeito vasodilatador b-adrenérgico compensatório). Por induzir vasoconstrição mais acentuada,

o dano tecidual é potencialmente maior. Em concentrações eqüipotentes, epinefrina e fenilefrina prolongam

de forma similar a duração de anestesias espinhais1,2.



Koogan; 2004: 157-185.

1. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5 ed. Philadelphia:Churchill Livingstone; 2000: 491-521.

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PRILOCAÍNA + FELIPRESSINA

Prilocaína é anestésico tipo amida, de duração intermediária, tendo amplo uso odontológico. Associa-

se com felipressina, análogo sintético da vasopressina, que é o único agente não-adrenérgico em uso. A

vasoconstrição exclusivamente local garante a hemostasia. É especialmente empregada em casos em

que aminas simpaticomiméticas vasoconstritoras estão absolutamente contra-indicadas. É destituída de

efeitos antidiurético e vasoconstritor coronariano. Sua eficácia vasoconstritora é considerada inferior à

das aminas simpaticomiméticas.



Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2004: 157-185.

1.4 Bloqueadores neuromusculares periféricos e anticolinesterásico

ATRACÚRIO

É agente competitivo ou não-despolarizante de duração intermediária (30-60 minutos). Produz

rápido relaxamento e tem rápida recuperação, pelo que é utilizado em cirurgias ambulatoriais e intubação

endotraqueal. É também usado em infusão contínua para manutenção do bloqueio durante a cirurgia

quando se requer relaxamento muscular contínuo e imobilidade. Tem sido administrado a pacientes

criticamente enfermos, incluindo aqueles com insuficiência hepática, dano cerebral ou disfunção de múltiplos

órgãos, visando facilitar ventilação mecânica. Recuperação da atividade neuromuscular normal ocorre

usualmente 1-2 horas após a interrupção da infusão, independentemente da função dos órgãos de

47

Resme-GO 2006

eliminação. Hidrolisa-se por meio de esterases plasmáticas, tendo excreção renal de metabólitos menos

ativos. Assim, não necessita de metabolismo hepático pelo que está indicado em pacientes cirróticos e

com colestase hepática. Também não depende de eliminação renal, o que favorece o uso em insuficientes

renais. Seus principais efeitos adversos associam-se à liberação de histamina, resultando com freqüência

em eritema localizado ou generalizado, ocasionalmente acompanhado de hipotensão, taquicardia ou

broncoespasmo.

Baixas doses de atracúrio podem ser usadas em pacientes pediátricos submetidos a procedimentos

ambulatoriais de curta duração, em que a reversão farmacológica do bloqueio não é contra-indicada.

Pequeno ou nenhum efeito cumulativo é visto com doses repetidas de atracúrio. Recuperação previsível

em pacientes de qualquer idade é o principal benefício desse agente quando usado em anestesia pediátrica.



Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2004: 157-185.

CLORETO DE SUXAMETÔNIO

É bloqueador neuromuscular não-competitivo ou despolarizante, com estrutura semelhante à da

acetilcolina. Liga-se aos receptores colinérgicos nicotínicos e os ativa. Determina despolarização inicial

da placa motora, clinicamente expressa como fasciculações musculares (movimentos contráteis

incoordenados da musculatura esquelética), de início rápido e curta duração. Após, bloqueia a ligação da

acetilcolina ao receptor. Tem duração ultracurta, sendo usado para intubação endotraqueal e tratamento

de laringoespasmo. Inicia o efeito em cerca de 1 minuto e tem duração de 5-8 minutos. É também usado

para facilitar laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia em combinação com anestésico geral. Sendo

rapidamente inativado, é reservado para pequenos procedimentos. Revisão sistemática1 que incluiu 26

ensaios clínicos (n=1.606) mostrou superioridade de succinilcolina sobre rocurônio quanto ao

estabelecimento de condições excelentes para seqüência de indução e intubação rápidas. Comparações

com rocurônio2 e rapacurônio3 mostraram superioridade de succinilcolina.


1. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction

intubation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2003. Oxford: UpdateSoftware.

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18 (suppl 23): 77-82.

NEOSTIGMINA

Doses intravenosas adequadas do anticolinesterásico reversível neostigmina revertem o bloqueio

determinado por bloqueadores competitivos não-despolarizantes, controlando a paralisia respiratória que

advém de alta dose desses agentes. Inativando a acetilcolinesterase, neostigmina aumenta os níveis de

acetilcolina na fenda sináptica e possibilita deslocamento do antagonista competitivo. Também têm ação

pré-sináptica, mobilizando e liberando acetilcolina. Por inibir também pseudocolinesterase, prolonga a

ação de succinilcolina. É o agente mais utilizado, pelo baixo custo, por reverter bloqueios profundos e ser

comercializado na forma parenteral. Tem efeito clínico significativo em 2 a 5 minutos, com duração de 30

Resme-GO 2006

48

a 50 minutos. O término de ação depende de metabolismo hepático (25-50%) e excreção renal (50-75%).

Por via subcutânea, é usado para alívio de íleo paralítico e em casos de atonia do músculo detrusor da

bexiga. Com esta última indicação, alivia disúria pós-operatória e encurta o intervalo entre término da

operação e momento da micção espontânea. A preservação da acetilcolina gera respostas muscarínicas

que podem ser evitadas com atropina, administrada prévia ou simultaneamente a neostigmina.

A administração de neostigmina com succinilcolina não é indicada, pois aumenta a duração do bloqueio

por despolarização, o que é parcialmente explicado pela inibição da pseudocolinesterase e preservação

do agente despolarizante.




Koogan; 2004: 157-185.

PANCURÔNIO

É antagonista competitivo ou não-despolarizante de ação prolongada, induzindo relaxamento

muscular. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonômico (ausência de bloqueio ganglionar e liberação

de histamina), além de ter leve a moderado efeito vagolítico, presumivelmente por bloqueio de receptores

colinérgicos muscarínicos. Após sua administração, observam-se ausência de ação hipotensora e leve

aumento de freqüência cardíaca e pressão arterial (respectivamente de 20% e 10%, em média). Apesar

de tais efeitos vagolíticos serem prejudiciais em pacientes com cardiopatia isquêmica ou estenose valvar,

relativa estabilidade cardiovascular e grande experiência de uso tornam-no agente útil em grande parte

dos pacientes. É indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubações precoces não são

necessárias, sendo apropriado para casos em que aumento leve a moderado de freqüência cardíaca é

desejável ou, pelo menos, não prejudicial. Pancurônio é o agente mais empregado em UTI. Embora

comumente administrado em dose intravenosa de bolo, pode ser usado por infusão contínua, ajustando-

se a dose ao grau de bloqueio neuromuscular desejado. Descreve-se maior incidência de fraqueza residual

após uso de pancurônio em comparação a vecurônio e atracúrio (de duração intermediária) 18,19. Com o

primeiro, mais tempo é necessário para antagonizar o bloqueio. Por isso, sugere-se que seja evitado em

pacientes que serão extubados ao final do procedimento.

Em estudo aberto - envolvendo pacientes criticamente enfermos internados em unidades de

cuidados intensivos – o perfil farmacocinético de pipecurônio e pancurônio, administrados por infusão

contínua, foi similar.1 Em ensaio clínico,2 doxacúrio e pancurônio, utilizados para facilitar ventilação mecânica

ou reduzir pressão intracraniana, também apresentaram idêntico perfil farmacocinético e de efeitos adversos.


Ferreira MBC. Anestésicos gerais. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2004: 157-185.

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49

Resme-GO 2006

2. ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E MEDICAMENTOS ANTI-ENXAQUECA

2.1 Analgésicos não-opióides

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

É indicado para dores leves ou moderadas. Também tem propriedades antitérmica e antiinflamatória.

É o protótipo do grupo por ter fácil disponibilidade, baixo custo e larga experiência de uso. Junto com

paracetamol, constitui o analgésico não-opióide de primeira escolha para o manejo de cefaléia tensional,

dores tegumentares, dor dental e outras dores de intensidade leve a moderada. Em revisão sistemática

Cochrane1, ácido acetilsalicílico comparado a placebo mostrou NNT de 4,4 (IC95% 4-4,9), 4 (IC95% 3,2-

5,4) e 2,4 (IC95% 1,9-3,2) para 50% de alívio em dor pós-operatória com doses de 600/650 mg, 1000 mg

e 1200 mg, respectivamente.


1.Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA.

Single dose oral aspirin for acute pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

DIPIRONA

Embora largamente usada no Brasil, não apresenta eficácia diferenciada em relação aos analgésicos

comuns. Metanálise Cochrane1 que a comparou com ibuprofeno no manejo de dor aguda pós-operatória

não demonstrou benefício. Seu uso oral deve ser proscrito pela ocorrência de reações idiossincrásicas

(agranulocitose potencialmente fatal), com freqüência variável, não dependente de dose e de ocorrência

imprevisível. Não há razão para seu emprego em detrimento de medicamentos com igual eficácia e mais

favorável perfil de efeitos adversos. Em face dos riscos potenciais fatais, só foi mantida para controle de

hipertermia em pacientes que não têm disponibilidade de via oral e que apresentem contra-indicação para

uso de antiinflamatório não-esteróide. É fármaco de uso restrito.


1. Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dipyrone for acute

postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford:

Update Software.

PARACETAMOL

Mostra efeitos analgésico e antitérmico, mas tem pouca atividade antiinflamatória nas doses

terapêuticas. É o analgésico indicado quando há contra-indicação para uso de ácido acetilsalicílico.

Também é preferido nos quadros de hipertermia em crianças por causa do risco de desenvolvimento de

síndrome de Reye com o uso de ácido acetilsalicílico. Atualmente é o fármaco preferido no controle de dor

leve devido aos poucos efeitos adversos em doses terapêuticas.1,2 A hepatotoxicidade é dependente de

dose, ocorrendo com o uso de 10 a 15 gramas diários. Em revisão sistemática Cochrane3 de 40 estudos

controlados por placebo (n=4.171), o NNT de paracetamol (1000 mg) foi 4,6 (IC95% 3,8-5,4) para 50% de

alívio de dor. Com dose de 600/650 mg, o NNT foi 5,3 (IC95% 4,1-7,2). Segundo Scott e colaboradores4,

duas revisões sistemáticas mostram que paracetamol controla em curto prazo a dor associada a osteoartrite

em comparação com placebo. Comparação com antiinflamatórios não-esteróides no manejo da osteartrite,

mostrou superioridade destes em relação ao paracetamol no desfecho dor5.

Resme-GO 2006

50


1.Prescott LF. Therapeutic misadventure with paracetamol: fact or fiction? Am J Ther 2000;7: 99-114.

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3.Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol

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5.Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

TENOXICAM

É antiinflamatório não-esteróide apresentando efeito analgésico. Apresenta eficácia similar a de

todos os antiinflamatórios não-esteróides.1 Tendo forma injetável, foi selecionado como alternativa a

analgésicos opióides em dores de maior intensidade, como a pós-operatória ou cólica renal2. AINEs em

geral, dentre os quais o tenoxicam, têm sido eficazes como adjuvantes no manejo de dor pós-operatória.3

Por sua propriedade antitérmica, pode controlar a hipertermia de pacientes sem disponibilidade de via

oral, dispensando, assim, o uso de dipirona, fármaco de mais risco. Ensaio clínico (n=1001) controlado

por placebo4 avaliou a tolerabilidade desse fármaco em pós-operatório, não detectando diferenças

significativas na incidência total (33% vs. 38% com placebo; P=0.15) e na magnitude dos efeitos adversos

(3,9 vs. 2% com placebo: P=0.11). O maior efeito possível ou provavelmente associado a tenoxicam foi

sangramento no sítio operado. Em cirurgia otorrinolaringológica, sangramento ocorreu em 18 de 171

(10,5%) pacientes com tenoxicam versus 1 de 57 (1,8%) com placebo (P=0.026). Em conclusão, tenoxicam

perioperatório é bem tolerado em comparação a placebo, e a incidência de sangramento pós-operatório é

de 1: 150 pacientes de baixo risco. Exceto nos submetidos a cirurgias otorrinolaringológicas.4


1. Peter C Gøtzsche. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Evid 2003; 10: 1393–

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2.2 Analgésicos opióides

CODEÍNA + PARACETAMOL

É analgésico opióide moderado que pode ser administrado por via oral. Sua eficácia, em dose

única de 65 mg, é equivalente à de ácido acetilsalicílico ou paracetamol (600-1.000 mg), no tratamento de

dores de leve a moderada intensidade. Com a repetição das doses, o alívio produzido pela primeira pode

superar o advindo do uso dos dois últimos, provavelmente devido à diminuição de reatividade emocional à

dor. No entanto, a margem de segurança é menor. Em tratamentos crônicos, propicia risco de dependência.

Em dores leves, este opióide fraco pode ser alternativa analgésica para pacientes com intolerância a

51

Resme-GO 2006

ácido acetilsalicílico, já que outros agentes não-opióides similares, como AINEs, podem apresentar reação

cruzada. Associada a paracetamol é eficaz no controle de dores moderadas a intensas em pacientes

ambulatoriais (ex. pacientes odontológicos). A associação medicamentosa é adequada, pois os

medicamentos agem por meio de mecanismos de ação diferentes, havendo sinergia da ação analgésica.

A dose oral analgésica é de 30 mg, maior do que a necessária para obtenção de efeito antitussígeno.

Mesmo com aumento de doses, codeína não reproduz o efeito dos opióides mais potentes. Em revisão

sistemática Cochrane1 de 72 estudos controlados por placebo, a combinação paracetamol (600/650 mg)

+ codeína (60 mg) mostrou NNT de 3,1 (IC95% 2,6-3,9) em dor pós-operatória. O efeito analgésico adicional

de codeína fez com que 11 pacientes em cada 100 obtivessem 50% de alívio de dor. O risco estimado da

associação versus placebo mostrou diferença significativa para sonolência (NND=11; IC95% 7,5-0) e

tontura (NND=27; IC95% 15-164), mas não para náusea e vômito. Metanálise2 - que avaliou eficácia de

ibuprofeno (400 mg), isoladamente e em associação com codeína, para alívio de dor pós-operatória de

moderada a intensa - observou que o acréscimo do opióide aumentou a analgesia, mas também ocasionou

efeitos adversos com maior freqüência.


1. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol

(acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

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MORFINA

É agonista forte de receptores opióides. Usada no tratamento de dor aguda intensa e dor crônica,

é preferida à petidina por não apresentar metabólito ativo, responsável por efeitos adversos. Por vias

intratecal ou epidural produz analgesia segmentar, sendo assim usada em dor de pós-operatório e dor

crônica. Dose intramuscular única de 10 mg of morfina mostrou NNT de 2,9 (IC95% 2,6-3,6) para obtenção

de no mínimo 50% de alívio de dor pós-operatória em comparação a placebo. Efeitos adversos menores

foram mais comuns com morfina (34%) comparativamente a placebo (23%), com RR de 1,49 (IC95%

1,09-2,04) e NND de 9,1 (IC95% 5,6-27,7). Reações adversas graves não diferiram das do placebo (RR=0,31;

IC95% 0,07-1,38).1 Caso se opte por administração intratecal, morfina é o agente de escolha. Porém, o

risco relativo de efeitos adversos aumenta de forma dependente de dose. Para cada 100 mulheres

submetidas à anestesia espinhal em que é associada morfina, 43, 10 e 12 experimentarão prurido, náuseas

e vômitos pós-operatórios, respectivamente.2 É a primeira escolha no manejo da dor do infarto de miocárdio,

exceto o localizado em parede inferior. É também indicada no tratamento de dor em cólica biliar, pois a

idéia de que meperidina cause menos espasmo do esfíncter de Oddi não é mais sustentável.3


1. McQuay HJ, Moore RA. Injected morphine in postoperative pain. An evidence-basedresource for pain relief. Oxford: Oxford University; 1998: 118-126.

2. Dahl JB, Jeppesen IS, JÆÆrgensen H, Wetterslev J, MÆÆiniche S. Intraoperative and

postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patientsundergoing cesarean section with spinal anaesthesia: a qualitative and quantitativesystematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999; 91: 1.919-

1.927.

Resme-GO 2006

52

3. McQuay HJ, Moore RA. Acute pain: conclusion. An Evidence-based Resource For Pain

Relief. Oxford: Oxford University; 1998: 187-192.

NALOXONA

É antagonista puro, não-analgésico, que serve para reverter efeitos decorrentes de intoxicação

aguda por opióides. Sua administração em usuários crônicos pode desencadear síndrome de abstinência,

náuseas e arritmias cardíacas, devendo ser empregada com cuidado nessa situação. Em coorte1 prospectiva

não-controlada (n=1.014), houve necessidade de uso de naloxona em 0,4% dos pacientes para reverter

depressão respiratória induzida por opióide epidural empregado em analgesia pós-operatória.


1. Scott DA, Beilby DS, McClymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of

fentanyl with bupivacaine. A prospective analysis of 1,014 patientes. Anesthesiology1995; 83(4): 727-737.

2.3 Medicamentos anti-enxaqueca


Na enxaqueca, é eficaz no tratamento de crises leves a moderadas 1,2, especialmente quando

associado a metoclopramida. Esta combinação provou ser tão eficaz quanto a terapia com ergóticos3 e

triptanos4,5.


1. MacGregor EA, Dowson A, Davies PT. Mouth-dispersible aspirin in the treatment ofmigraine: a placebo-controlled study. Headache 2002; 42: 249-255.

2. Schwarz JA, Hohn M. Acetylsalicylic acid effervescent 1000 mg in acute migraine attacks;

a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallelgroup study. Cephalalgia 2000; 20: 663-667.

3. Limmroth V, May A, Diener H. Lysine-acetylsalicylic acid in acute migraine attacks. EurNeurol 1999; 41: 88-93.

4. Geraud G, Compagnon A, Rossi A. Zolmitriptan versus a combination of acetylsalicylic

acid and metoclopramide in the acute oral treatment of migraine: a double-blind,randomised, three-attack study. Eur Neurol 2002; 47: 88-98.

5. Tfelt-Hansen P, Henry P, Mulder LJ, Scheldewaert RG, Schoenen J, Chazot G. The

effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide compared

with oral sumatriptan for migraine. Lancet 1995; 346: 923-926.

AMITRIPTILINA

Antidepressivo tricíclico usado na profilaxia de enxaqueca, não sendo útil nas crises. Ensaio

randomizado, duplo-cego e cruzado1 comparou amitriptilina a propranolol na profilaxia de enxaqueca,

concluindo que a primeira reduziu significativamente gravidade, freqüência e duração das crises, enquanto

que o segundo reduziu apenas a gravidade das mesmas.


1.Ziegler DK, Hurwitz A, Preskorn S, Hassanein R, Seim J. Propranolol and amitriptyline inprophylaxis of migraine. Pharmacokinetic and therapeutic effects. Arch Neurol 1993;

50: 825-830.

53

Resme-GO 2006

METOCLOPRAMIDA

Antagonista dopaminérgico de ação antiemética e pró-cinética pode ser utilizado em forma isolada1

ou em associação com ácido acetilsalicílico ou triptanos2 no tratamento da crise enxaquecosa, nas suas

formas leves a moderadas.


1. Tek DS, McClellan DS, Olshaker JS, Allen CL, Arthur DC. A prospective, double-blind

study of metoclopramide hydrochloride for the control of migraine in the emergencydepartment. Ann Emerg Med 1990; 19: 1083-1087.

2. Geraud G, Compagnon A, Rossi A. Zolmitriptan versus a combination of acetylsalicylicacid and metoclopramide in the acute oral treatment of migraine: a double-blind,

randomised, three-attack study. Eur Neurol 2002; 47: 88-98.

PARACETAMOL

Pode ser utilizado em formas leves e moderadas de enxaqueca aguda. Sua eficácia está bem

demonstrada, tanto isoladamente1 quanto em associação com outros analgésicos.2 Porém, parece ser

menos eficaz que ácido acetilsalicílico (650-1.000 mg), isoladamente ou com metoclopramida (10 mg).3


1. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispoti JR, Fu M. Efficacy and safety ofacetaminophen in the treatment of migraine: results of a randomized, double-blind,placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000; 160: 3486-3492.

2. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE Jr, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safetyof acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: threedouble-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Neurol 1998; 55: 210-217.

3. Moore A, McQuay H. Migraine special issue. Bandolier extra. Evidence-based health

care. January 2002: 1-12. Disponível em http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

Extraforbando/migspec.pdf . Acessado em 27/05/2004.

PROPRANOLOL

Este betabloqueador é eficaz na profilaxia de enxaqueca, assim como timolol e metoprolol. Previne

crises em 50-70% dos pacientes, especialmente se ansiedade é fator causal. Não é útil nos ataques

agudos de enxaqueca. Em ensaio clínico randomizado e controlado por placebo1, houve resposta favorável

(63% versus 19% dos pacientes, respectivamente).


1. Kaniecki RG. A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis

of migraine without aura. Arch Neurol 1997; 54: 1141-1145.

Resme-GO 2006

54

3. ANTIINFLAMATÓRIOS E ANTIGOTOSOS

3.1 Antiinflamatórios não-esteróides


É protótipo do grupo, contra o qual se fazem todas as comparações; as evidências de eficácia em

muitas situações, a ampla experiência de uso e o baixo custo justificam sua inclusão. Apresenta a

mesma eficácia dos demais AINE, o que permite a substituição em casos de contra-indicações ao ácido

acetilsalicílico, exceto quando há reações de hipersensibilidade. Induz mais efeitos gastrintestinais e

mais reações de hipersensibilidade que outros antiinflamatórios não-esteroidais. Na gestante, ácido

acetilsalicílico em baixas doses é provavelmente seguro, pois não está associado a efeitos teratogênicos

em humanos. Todavia, deve ser suspenso antes do tempo previsto para o parto, a fim de evitar complicações

como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia pós-parto e fechamento intra-uterino prematuro

do ducto arterioso. Nas crianças, seu uso também é restrito, pelo receio do aparecimento de síndrome de

Reye. Idosos são predispostos a sangramento gastrintestinal. Em pacientes renais, hepáticos e cardíacos,

seu uso deve ser cauteloso. As doses antiinflamatórias de ácido acetilsalicílico sobrepujam as analgésicas.

A salicilemia necessária à resposta terapêutica é de 15 a 30 mg/100 ml, sendo obtida com pró-doses de

1 grama, repetidas a cada 4 ou 6 horas. Altas doses de ácido acetilsalicílico (5,3 g/dia) mostram-se mais

eficazes que baixas doses (2,6 g/dia) ou placebo no controle da inflamação.

IBUPROFENO

Foi selecionado por ter a mesma eficácia dos outros antiinflamatórios não-esteróides, mas

comprovadamente perfil mais favorável de efeitos indesejáveis. Em metanálise1 de 11 estudos de casos e

controles e uma coorte demonstrou-se a significativamente menor toxicidade de ibuprofeno em comparação

a outros AINE. Nova metanálise2 de 2004 confirmou a menor toxicidade gastrintestinal de ibuprofeno

comparado a outros AINEs: naproxeno: RR = 1,83 (IC95%: 1,25-2,68); diclofenaco: RR = 1,73 (C95%:

1,21-2,46); piroxicam: RR = 1,66 (IC95%: 1,14-2,44); tenoxicam: RR = 1,43 (IC95%: 0,40-5,14); meloxicam:

RR = 1,24 (IC95%: 0,98-1,56) e ibuprofeno: RR = 1,19 (IC95%: 0,93-1,54). Revisão sistemática3 de 56

ensaios clínicos randomizados que compararam diferentes analgésicos entre si e com placebo em

dismenorréia primária mostrou que ácido acetilsalicílico, ácido mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno foram

superiores a placebo no controle da dor. Naproxeno e ibuprofeno tiveram similar eficácia, mas naproxeno

mostrou mais freqüentes efeitos adversos. Em revisão Cochrane4, dose única de 400 mg de ibuprofeno

mostrou NNT de 2,7 para pelo menos 50% de alívio de dor comparativamente a placebo. A comparação

com diclofenaco no controle de dor dental (remoção do terceiro molar) não evidenciou diferença significativa

entre os dois fármacos (RR=1,0 IC95% 0.9-1.2). Ibuprofeno é não tem restrições em crianças com 1 ano

ou mais. A formulação oral líquida destina-se a crianças ou pessoas que não conseguem deglutir a forma

sólida, podendo ser utilizada em casos de dor e febre.


1.Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2000; 320: 1058-1061.

2.Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Rabenda V, Bouvenot G, et al. Time dependent risk ofgastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use:

a consensus statement using a meta-analytic approach. Ann Rheum Dis 2004; 63(7):759-766.

3. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: asystematic review. Brit J Obstet Gynaecol 1998: 105: 780-789.

55

Resme-GO 2006

4.Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen PJ, Edwards JE. Single dose oral ibuprofen anddiclofenac for postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue

1; 2004. Oxford: Update Software.

3.2 Antiinflamatórios esteróides

BETAMETASONA

Em revisão sistemática1 de 18 ensaios clínicos, administração antenatal de betametasona (24

mg), dexametasona (24 mg) ou hidrocortisona (2 g) associou-se com significativa redução de mortalidade

(OR=0,60; IC95% 0,48-0,75), síndrome de angústia respiratória (OR=0,53; IC95% 0,44-0,63) e hemorragia

intraventricular em recém-nascidos prematuros. Esses agentes também reduzem risco de enterocolite

necrosante e hiperbilirrubinemia neonatal. Não alteram, no entanto, a incidência de patência de ducto

arterioso, displasia broncopulmonar, mortalidade materna ou infecção fetal ou materna. O risco de morte

fetal aumentou com o uso de corticosteróides em mães hipertensas (OR=3,75; IC95% 1,24-11,3).2 Curso

único antenatal, dado sete dias antes do parto, não se associou a efeitos adversos maternos e fetais.


1.Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review) In: TheCochrane Library, Issue 4; 2001. Oxford: Update Software.

2.Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials,

1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 322-335.

DEXAMETASONA

É corticosteróide de longa duração (mais de 72 horas), não sendo aconselhável administração oral

prolongada, devido à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. As preparações injetáveis têm múltiplas

indicações. Uma das mais corriqueiras é o uso da administração intra-articular para controle de

manifestações inflamatórias da articulação. Também é empregada em associação com lidocaína nas

infiltrações de tendões, ligamentos e bursas. Metanálise1 de 11 ECR realizados com lactentes e crianças

com meningite bacteriana (Haemophilus influenzae tipo b) mostrou que dexametasona adjuvante

significativamente reduziu perda de audição (NNT=16; IC95% 10-51). Em meningite por pneumococo o

benefício só se observou com administração precoce (NNT=9; IC95% 5-48). O mais comum efeito adverso

no grupo de dexametasona foi febre (NNH=9). Revisão sistemática2 comparou dexametasona intravenosa

versus placebo, administrados logo antes da extubação de neonatos. O fármaco significativamente diminuiu

a necessidade de reintubação, particularmente nos pacientes de mais alto risco como aqueles com

ventilação mecânica prolongada e/ou múltiplas intubações. No crupe, metanálise3 de 24 estudos controlados

por placebo evidenciou que dexametasona oral e intramuscular e budesonida por inalação reduziram os

índices de gravidade medidos em 6 e 12 horas, mas não em 24 horas. O uso de corticóides associou-se,

também, com menor necessidade de uso de epinefrina, de retorno ao hospital e/ou internação hospitalar

(NNT=17) e menor duração da permanência hospitalar.


1. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterialmeningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997; 278:

925-931.

2. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Intravenous dexamethasone for extubation of newborninfants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: UpdateSoftware.

3. Ausejo M, Saenz A, Pham B, et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup:

meta-analysis. BMJ 1999; 319: 595-600.

Resme-GO 2006

56

HIDROCORTISONA

É corticosteróide de curta duração (menos de 12 horas), usado por via intravenosa em situações

emergenciais e em tratamentos de curto prazo, tendo como limitante alta atividade mineralocorticóide.

Para pacientes que não toleram retenção de sódio e água, com hipervolemia e hipertensão decorrentes,

prefere-se representante sem atividade mineralocorticóide. O uso sistêmico agudo, mesmo com altas

doses, não acarreta efeitos indesejáveis. Em gota aguda, havendo comprometimento de uma só articulação,

faz-se administração intra-articular de hidrocortisona, quando outras medidas falharam. Hidrocortisona,

em uso antenatal, mostrou a mesma eficácia de betametasona e dexametasona1. Ensaio clínico

randomizado e cruzado2 realizado em pacientes com fadiga crônica sem distúrbios psiquiátricos mostrou

que os escores de fadiga caíram a níveis de normalidade em 28% durante o uso de hidrocortisona versus

9% durante o recebimento de placebo. O efeito foi fugaz, desaparecendo com a interrupção do tratamento.


1.Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review) In: TheCochrane Library, Issue 4; 2001. Oxford: Update Software.

2.Cleare AJ, Heap E, Malhi GS, Wessely S, O’Keane V, Miell J. Low-dose hydrocortisone in

chronic fatigue syndrome: a randomized crossover trial. Lancet 1999; 353: 455-458.

METILPREDNISOLONA

É agente de duração intermediária. É comumente usada intravenosamente (em bolo ou infusão)

para a denominada terapia de “pulso” com altas doses, indicada em nefropatias, doenças neurológicas

degenerativas, polimiosite, dermatomiosite, no controle da rejeição a enxertos etc. Somente a forma de

succinato de sódio admite a via intravenosa. Ensaio clínico randomizado1 mostrou que altas doses de

metilprednisolona diminuíram as seqüelas neurológicas, em comparação a mesilato de tirizilade, no

tratamento de lesão medular aguda.


1.Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24or 48 hours or tirizilad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury.

Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial.

JAMA 1997; 277; 1597-1604.

PREDNISOLONA

Corticosteróide de duração intermediária, foi selecionado por apresentar forma oral líquida, facilitando

a administração em crianças. Como prednisona, é agente preferido no esquema de dias alternados por

não suprimir continuadamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Revisão sistemática1 que incluiu 10

ensaios clínicos randomizados e 402 pacientes demonstrou superioridade de baixa dose de prednisolona

por curto período comparado com placebo ou AINE no controle da atividade da artrite reumatóide. Outra

revisão2, com 7 ensaios clínicos e 508 pacientes, demonstrou benefício da prednisolona também quanto

utilizada por períodos mais prolongados (mais de 3 meses). Um ensaio clínico demonstrou diminuição de

dano articular em pacientes tratados com prednisolona em relação a placebo.


1. Gotzsche PC, Johansen HK. Meta-analysis of short term low dose prednisolone versus

placebo and non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. BMJ 1998;316: 811–818.

57

Resme-GO 2006

2. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, et al. Moderate-term low dose corticosteroids forrheumatoid arthritis. In: The Cochrane Library, Issue 3; 2000. Oxford: Update Software.

3. Van Everdingen AA, Jacobs JWG, Van Reesema DRS, et al. Low-dose prednisolonetherapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-

modifying properties, and side-effects. Ann Intern Med 2002:136:1–12.

PREDNISONA

Corticosteróide de duração intermediária (18 a 36 horas) é usado em tratamentos de muitas doenças,

propiciando facilidade de esquemas de administração de doses diárias matinais ou de dias alternados,

pois não suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal de forma persistente. Tem ampla experiência de

emprego. Adicionalmente, é o agente com mais extensa pesquisa clínica. prednisona ou equivalente por

até três semanas. A diminuição gradual e lenta das doses se faz necessária em tratamentos prolongados

para permitir a demorada recuperação de trofismo e funcionalidade da gândula adrenal e evitar sintomas

de retirada. A redução até 7,5 mg por dia de prednisona ou equivalente pode ser feita rapidamente. Após,

a diminuição deve ser de 1 mg a cada duas semanas.


Wannmacher L, Ferreira MBC. Antiinflamatórios esteróides. In: Fuchs FD, Wannmacher L,

Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.

3.3. Outros Inflamatórios

HIDROXICLOROQUINA

Revisão sistemática Cochrane1 avaliou a eficácia de curto prazo e a toxicidade de hidroxicloroquina

em artrite reumatóide, mediante a análise de quatro ensaios clínicos randomizados (n=592 pacientes) em

que se comparou o antimalárico a placebo. Hidroxicloroquina apresentou eficácia nos vários desfechos

medidos. O abandono de tratamento por efeitos adversos foi similar nos dois grupos, o que demonstra o

perfil de baixa toxicidade de hidroxicloroquina. Apresenta efeitos benéficos mais duradouros em comparação

com ouro, provavelmente devidos à menor suspensão de tratamento. Hidroxicloroquina tem efeito sobre a

manifestação cutânea da dermatomiosite, mas não afeta a miopatia.


1. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials for

treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1;

2004. Oxford: Update Software.

METOTREXATO

É o agente imunodepressor mais utilizado em artrite reumatóide atualmente. Revisão sistemática1

de 5 ensaios clínicos controlados por placebo (n=300) revelou que o fármaco em tratamento de curto

prazo foi significativamente mais eficaz em parâmetros clínicos. Pacientes em uso de metotrexato

apresentaram três vezes mais chance de interromper o tratamento por efeitos adversos (22% dos casos;

RC: 3,47). Em artrite juvenil idiopática, somente dois ensaios clínicos controlados com placebo foram

encontrados, mostrando discreta eficácia clínica do fármaco nesta condição.2 Metotrexato (em altas

doses parenterais) apresenta eficácia bem documentada no tratamento de artrite psoriásica.3 Na doença

de Crohn refratária, um grande ensaio clínico4 demonstrou eficácia na indução de remissão com

Resme-GO 2006

58

administração semanal de 25 mg de metotrexato intramuscular. Embora os efeitos adversos fossem mais

comuns que com placebo, não foram graves. Não há evidência de resultados com baixas doses orais de

metotrexato.


1. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Methotrexate for treating

rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford:Update Software.

2. Takken T, Van der Net J, Helders, PJM.. Methotrexate for treating juvenile idiopathicarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update

Software.

3. Jones G, Crotty M, Brooks P. Interventions for treating psoriatic arthritis (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software.

4. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH,Greenberg GR, Gillies R, Hopkins M, et al. Methotrexate for the treatment of Crohn’s

disease. The North American Crohn’s Study Group Investigators. N Engl J Med 1995;332:292-297.

SULFASALAZINA

Em relação ao placebo, apresenta benefício clínico e bioquímico em artrite reumatóide. Nesta

situação, uma revisão sistemática1 (15 ensaios clínicos randomizados) demonstrou benefício em todos

os desfechos avaliados e em um ensaio clínico randomizado2 demonstrou melhora em escala de avaliação

global. Nesta condição, a suspensão de tratamento pela ocorrência de efeitos adversos foi 3 vezes mais

freqüente no grupo sulfasalazina.3 Na Doença de Crohn, ensaios clínicos demonstraram benefício da

sulfasalazina no manejo da fase aguda4,5 e na fase de manutenção6 – diminuindo o índice de recorrência

em dois anos.


1.Weinblatt ME, Reda D, Henderson W, et al. Sulfasalazine treatment for rheumatoid arthritis:a metaanalysis of 15 randomized trials. J Rheumatol 1999; 26: 2123–2130.

2.Smolen JS, Kalden JR, Scott, DL, et al. Efficacy and safety of leflunomide compared withplacebo and sulfasalazine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomised,multicentre. Trial. Lancet 1999; 353: 259–266.

3.Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for treating

rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford:Update Software.

4.Summers R, Switz D, Sessions JT, Becktel JM, Best WR, Kern Fred et al. NationalCooperative Crohn’s Disease Study: Results of Drug Treatment. Gastroenterology1979; 77: 847-869.

5.Malchow H, Ewe K, Brandes JW, Goebell H, Ehms H, Sommer H, et al. EuropeanCooperative Crohn’s Disease Study (ECCDS): Results of Drug Treatment.Gastroenterology 1984; 86: 249-266.

6.Ewe K, Herfarth C, Malchow H, Jesdinsky HJ. Post-operative recorrence of Crohn´sDisease in relation to radically of operation and sulfasalizine prophylaxis: a multicenter

trial. Digestion 1989; 42: 224-232.

59

Resme-GO 2006

3.4 Antigotosos

ALOPURINOL

É antigotoso que impede a síntese de ácido úrico, interferindo nos passos terminais dessa

biossíntese, por inibição da xantina oxidase. É usado em formas crônicas graves de gota, quando há

nefropatia, tofos, litíase, disfunção renal e hiperuricemia com a finalidade de evitar novas crises. Só é

administrado fora dos ataques agudos. As manifestações agudas são tratadas na forma convencional. O

tratamento é continuado indefinidamente. Se em seu início ocorrer precipitação de nova crise de gota,

não precisa ser suspenso. Não está indicado em hiperuricemia assintomática.

4. ANTIALÉRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAXIA

DEXCLORFENIRAMINA

Antagonista H1 do grupo das alquilaminas, com propriedades antialérgica e antipruriginosa e menos

efeito sedativo, por isso sendo usada durante o dia. Efeitos estimulantes sobre sistema nervoso central

são mais comuns com este representante do que com os de outras classes de anti-histamínicos. Apresenta

eficácia em rinite alérgica, dermatite e eczema atópicos. Está entre os mais potentes antagonistas H1.

EPINEFRINA

É simpaticomimético direto, antagonizando efeitos de histamina e outros intermediários de lesão

que ocorrem nas reações anafiláticas, contrapondo-se à vasodilatação e conseqüente hipotensão. Em

urticária aguda grave, recomenda-se epinefrina subcutânea (1:1000). Da mesma forma é usada em

angioedema. Em ensaio clínico que avaliou o uso de epinefrina administrada conjuntamente com soro

antiofídico, demonstraram-se menos efeitos adversos agudos, incluindo anafilaxia, no grupo epinefrina

em comparação com o grupo controle (RR=0,25; IC95% 0,11-0,57). Os efeitos apresentados no grupo

placebo foram também mais graves. Nenhum paciente desenvolveu hipertensão, arritmia ou sintomas

neurológicos sugestivos de acidente cerebrovascular.1


1. Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MMD, Gunatilake SB, de Silva JH. Low dosesubcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to antivenom serum inpeople bitten by snakes: randomised, placebo controlled trial. BMJ 1999; 318: 1041-

1043.

HIDROCORTISONA, PREDNISOLONA, PREDNISONA

Os corticosteróides sistêmicos e tópicos são os mais eficazes antialérgicos existentes. Inibindo

as múltiplas etapas do processo inflamatório, causam vasoconstrição, diminuem permeabilidade capilar

e resposta glandular à estimulação colinérgica, reduzem liberação de mediadores, diminuem a produção

de citocinas dos linfócitos tipo TH2 e inibem o influxo de eosinófilos e basófilos no epitélio respiratório.

Existem evidências de que essas ações diferem quando se utilizam variadas vias. Hidrocortisona, de

curta ação, é usada por via intravenosa em situações emergenciais, como anafilaxia, urticária grave e

angioedema. Só é indicada em tratamentos de curto prazo, tendo como limitante a alta atividade

mineralocorticóide. Tal uso sistêmico agudo, mesmo com altas doses, não acarreta efeitos indesejáveis.

Prednisolona, de características em tudo similares às de prednisona, foi selecionada por apresentar

Resme-GO 2006

60

forma oral líquida, propiciando uso em crianças pequenas. Prednisona, com ação intermediária, é utilizada

por via oral e, em uso crônico, pode ser administrado em esquemas de dias alternados.


Lubianca Neto JF. Antialérgicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2004.

PROMETAZINA

Antagonista H1 com propriedades antialérgica, antiemética e sedativa. Por esta última propriedade,

foi conservada somente na forma injetável, quando outros representantes anti-histamínicos não podem

ser usados.

5. ANTIINFECCIOSOS

5. 1. Antibacterianos

5.1.1 Penicilinas

AMOXICILINA

Tem espectro que abrange muitas bactérias aeróbias Gram negativas, como enterobacteriáceas.

Apresenta vantagens farmacocinéticas por via oral: rápida e completa absorção gastrintestinal, rapidamente

atingindo altos níveis séricos. Além de usada para tratamento de infecções causadas por germes a ela

sensíveis, também é o fármaco de escolha para profilaxia de endocardite bacteriana. Atualmente, indica-

se amoxicilina em infecções urinárias (alta concentração renal e urinária suplanta MICs elevados) e

infecções não-graves por Haemophilus influenzae. Emprego de amoxicilina em situações que têm

benzilpenicilina como primeira escolha é hábito difundido, devido à comodidade da via oral. Trata-se de

conduta questionável, pois a eficácia microbiológica é geralmente menor, e alguns efeitos adversos tornam-

se mais freqüentes.


Fuchs FD. Antibióticos betalactâmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2004.

AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO

É combinação de penicilina de amplo espectro com inibidor de betalactamases. A associação

deixa a amoxicilina intacta e eficaz contra bactérias produtoras das enzimas inativadoras. A associação

é preferida para tratar lesões por mordida humana e de animais e está indicada em otites, sinusites e

DPOC infectada, face à maior atividade contra Haemophilus influenzae. Infecção por Staphylococcus

aureus sensível a meticilina é outra indicação. Monoterapia em infecções intra-abdominais, especialmente

se específica, se justifica quando os agentes causais são enterococos, Bacteroides sp. e algumas

enterobacteriáceas. É preparado restrito a infecções selecionadas por Haemophilus influenza e Moraxella

catarrhalis resistentes a amoxicilina. Tem alto custo. Deve-se ter cautela porque o clavulanato pode

induzir betalactamases cromossômicas de tipo 1. Pode induzir icterícia colestática, durante ou após o

61

Resme-GO 2006

tratamento, sendo este risco maior em indivíduos com mais de 65 anos e tendo freqüência seis vezes

maior do que o associado a amoxicilina isoladamente.1


Fuchs FD. Antibióticos betalactâmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2004.

1.British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. BNF 49. London:British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; March 2005(www.bnf.org)

AMPICILINA

Tem espectro que abrange muitas bactérias aeróbias Gram negativas, como enterobacteriáceas.

Indica-se ampicilina em pielonefrite aguda (altas concentrações renal e urinária suplantam concentrações

inibitórias mínimas elevadas) e infecções não graves por Haemophilus influenzae. Constitui alternativa na

febre tifóide e é preferida em gastrenterite por Shigella. Foi somente deixada em forma injetável, pois é

suplantada farmacocineticamente por amoxicilina quando usada por via oral.

BENZILPENICILINA

A penicilina G ainda é a primeira escolha para muitas infecções, como faringo-amigdalites, escarlatina

e erisipela (determinadas por Streptococcus), meningite por Neisseria meningitidis, pneumonia de

aspiração, sífilis, tétano, leptospirose, gangrena gasosa e actinomicose. Na difteria, benzilpenicilina é

alternativa para eritromicina. Na endocardite bacteriana causada por S. viridans e S. faecalis, benzilpenicilina

é a primeira escolha em associação com aminoglicosídeo, usualmente gentamicina. É também primeira

opção para evitar recorrência de febre reumática. Infecções causadas por cepas de Staphylococcus

aureus não-produtoras de penicilinase, raras hoje em dia, devem ser tratadas com penicilina G. A atividade

anaerobicida pode ser suficiente para sítios de infecção situados acima do diafragma. Assim, está indicada

em pneumonias por anaeróbios, tendo como alternativa clindamicina.

BENZILPENICILINA BENZATINA

Penicilina G de longa duração de ação que propicia injeções únicas (faringite estreptocócica) e é

escolha para profilaxia de febre reumática. Atinge baixos níveis séricos, pelo que só é ativa contra cocos

Gram positivos que têm baixos MICs.

BENZILPENICILINA PROCAÍNA + BENZILPENICILINA POTÁSSICA

Penicilina de duração de ação intermediária que propicia a administração a intervalos de 12 e 24

horas. Nesta associação, a penicilina G atua durante o período de latência da penicilina procaína.

OXACILINA

É penicilina penicilinase-resistente somente indicada no tratamento de infecções causadas por

Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis produtores de penicilinases (40-60% de cepas

resistentes). Tem espectro antimicrobiano semelhante ao de penicilina G, mas seus MICs são maiores

que os dela para outros cocos Gram positivos. Oxacilina é a primeira escolha em infecções estafilocócicas

comunitárias. Em infecções hospitalares por germes sensíveis (terapia específica), a oxacilina também é

primeira escolha.

Resme-GO 2006

62

5.1.2 Cefalosporinas

CEFADROXILA

Cefalosporinas de primeira geração são ativas contra estafilococos meticilina-sensíveis e

estreptococos. Estão indicadas em infecções de pele e tecidos moles. Cefalexina é o protótipo do grupo.

Cefadroxila é agente caro e sem vantagem específica em relação ao protótipo.


Betts RF, Chapman SW, Penn RL. Reese and Betts A pratctical Approach to Infections

Diseases. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2003:1035

CEFALOTINA

Cefalosporina injetável de primeira geração. Foi mantida para que seja usada em infecções hospitalares

causadas por germes a ela sensíveis, preservando cefazolina para profilaxia cirúrgica.

CEFAZOLINA

Cefalosporina injetável de primeira geração que deve ser usada em quimioprofilaxia cirúrgica. Tem

meia-vida mais longa que cefalotina. Assim, usualmente dose única é dada pré-operatoriamente, sem

necessidade de suplementar intraoperatoriamente em procedimentos de até 4 horas de duração (2 meias-

vidas).

CEFOXITINA

Cefalosporina de segunda geração é menos ativa contra cocos Gram-positivos do que as de primeira

geração, mas é o representante do grupo como maior atividade sobre Bacteroides fragilis. Por induzir

betalactamases e ter perdido atividade sobre Bacteroides, relegaram-na para segundo plano na terapia

antiinfecciosa. Assim, o medicamento fica restrito para quimioprofilaxia em dose única de cirurgias colo-

retais não-eletivas.

CEFOTAXIMA

Cefalosporina injetável que deve ser restrita para tratamento de infecções graves causadas por bactérias

multi-resistentes em neonatos porque não interfere com o metabolismo da bilirrubina.

CEFTRIAXONA

Cefalosporina injetável de longa meia-vida (6-8 horas), permitindo uma administração a cada 12 ou 24

horas, sendo custo-efetiva nos regimes hospitalares usuais. Ceftriaxona não deve ser usada em neonatos.

Deve ser restrita para tratamento de infecções causadas por bactérias multi-resistentes e/ou tratamento

empírico de meningites.

CEFTAZIDIMA

Cefalosporina injetável pseudomonicida que deve ser restrita para tratamento de infecções causadas

por enterobactérias multi-resistentes. Metanálise1 que comparou a eficácia de ceftriaxona em associação

a aminoglicosídeos com a de ceftazidima em terapia empírica de pacientes imunodeprimidos com

neutropenia febril mostrou a mesma eficácia. Dois ensaios clínicos2,3 comparam ceftazidima e cefepima,

63

Resme-GO 2006

respectivamente em crianças neutropênicas febris e em pacientes com infecções graves (septicemia,

infecção urinária, bronquite e pneumonia bacterianas e infecção intra-abdominal). No primeiro, as respostas

clínica e microbiológica mostraram-se similares: 74% (cefepime) versus 70% (ceftazidima). Rash cutâneo

de moderado a grave ocorreu igualmente em amos os grupos. No segundo estudo, a erradicação bacteriana

ocorreu em 87,5% e 89% nos grupos que receberam cefepima e ceftazidima, respectivamente. Os efeitos

adversos não diferiram entre os grupos. Em conclusão, cefepima foi tão eficaz e segura quanto ceftazidima.

Em outro ensaio4, a adição de amicacina a ambas cefalosporinas em terapia empírica de neutropênicos

febris de alto risco mostrou resultados similares: as taxas de resposta à terapia foram de 36% (ceftazidima)

e 30% (cefepima) (P > 0,05). A comparação5 entre ceftazidima e piperacilina/tazobactam, associadas a

amicacina, mostrou resultados similares em pacientes com pneumonia nosocomial. Um total de 21

reações adversas (23,9%) ocorreu no grupo de amicacina mais piperacilina/tazobactam versus seis (16,7%)

no grupo amicacina mais ceftazidima, sem atingir significância estatística.


1. Furno P, Dionisi MS, Bucaneve G, Menichetti F, Del Favero A. Ceftriaxone versus beta-

lactams with antipseudomonal activity for empirical, combined antibiotic therapy infebrile neutropenia: a meta-analysis. Support Care Cancer 2000; 8 (4): 293-301.

2. Mustafa MM, Carlson L, Tkaczewski I, McCracken GH Jr, Buchanan GR. Comparativestudy of cefepime versus ceftazidime in the empiric treatment of pediatric cancer

patients with fever and neutropenia. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 362-369.

3. Huang CK, Chen YS, Lee SS, Lin WR, Tsai HC, Lin HH, Wann SR, Chen JY, Yen MY, LiuYC. Safety and efficacy of cefepime versus ceftazidime in the treatment of severeinfections. J Microbiol Immunol Infect. 2002; 35: 159-167.

4. Erman M, Akova M, Akan H, Korten V, Ferhanoglu B, Koksal I, Cetinkaya Y, Uzun O, Unal S;

Febrile Neutropenia Study Group of Turkey. Comparison of cefepime and ceftazidimein combination with amikacin in the empirical treatment of high-risk patients withfebrile neutropenia: a prospective, randomized, multicenter study. Scand J Infect Dis2001; 33 (11): 827-831.

5. Alvarez-Lerma F, Insausti-Ordenana J, Jorda-Marcos R, Maravi-Poma E, Torres-Marti A,Nava J, Martinez-Pellus A, Palomar M, Barcenilla F; Spanish Collaborative Group forthe Study of Severe Infections. Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam versus

ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia in intensivecare patients: a prospective randomized multicenter trial. Intensive Care Med 2001;

27 (3): 493-502.

5.1.3 Aminoglicosídeos

AMICACINA

É tão eficaz quanto gentamicina, mas tem como vantagem não ser suscetível a muitas enzimas

bacterianas que induzem resistência, por isso aumentando o espectro antibacteriano. Quando bactérias

Gram negativas comprovada ou supostamente apresentam resistência a gentamicina, é razoável usar

amicacina. Enquanto amicacina está sendo usada, a resistência a gentamicina declina, permitindo sua

reinstituição.

Resme-GO 2006

64

GENTAMICINA

Gentamicina é o protótipo dos aminoglicosídeos. Devido à sua toxicidade, só deve ser usada em

infecções nosocomiais graves causadas por germes aeróbios Gram negativos a ela sensíveis.

5.1.4 Sulfas

SULFADIAZINA

É Derivado Sulfamídico Absorvível De Ação Rápida. Tem Uso Restrito Em Infecções Intestinais E

Urinárias, Toxoplasmose, Nocardiose E Em Profilaxia De Febre Reumática Em Pacientes Alérgicos A

Penicilinas. Junto Com Pirimetamina, É O Tratamento De Escolha De Encefalite Por Toxoplasma Em

Sidéticos.


Sulfametoxazol/trimetoprima (cotrimoxazol) é associação racional e sinérgica. seu espectro

de atividade inclui muitas bactérias gram positivas e gram negativas. é o fármaco de escolha em

pneumocistose (profilaxia e tratamento), especialmente em indivíduos hiv-positivos com mais de um mês

de idade. pode ser usado em toxoplasmose e nocardiose. clotrimoxazol não é recomendado em neonatos

e gestantes.

5.1.5 Anti-séptico urinário

NITROFURANTOÍNA

É anti-séptico urinário, usado na terapia supressiva de infecções urinárias recorrentes. Apresenta

baixa resistência induzida mesmo em uso prolongado.

NORFLOXACINO

Usado em tratamento de infecções urinárias não-complicadas e prostatite crônica e em terapia

supressiva de infecções urinárias recorrentes. Não alcança níveis séricos aceitáveis, não devendo ser

usada em infecções sistêmicas. É agente que foi substituído por ciprofloxacino em todas as indicações

clínicas.1


1. Reese Re, Betts Rf. Antibiotic Use. In: Betts Rf, Chapman Sw, Penn Rl, Eds. Reese And

Betts´A Practical Approach To Infectious Diseases. 5 Ed. Philadelphia: Lippincott,Williams & Wilkins; 2003: 1049.

65

Resme-GO 2006

5.1.6 Outros Antibacterianos

CIPROFLOXACINO

É o protótipo das fluoroquinolonas, tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetração

tecidual, meia vida longa e relativa segurança. Deve ser reservada ao tratamento de infecções causadas

por bactérias Gram negativas multi-resistentes. É ativo contra Mycobacterium tuberculosis e micobactérias

atípicas. Precaução é necessária em crianças, gestantes e nutrizes. É agente oral caro.

AZITROMICINA

É antibiótico macrolídeo com atividade sobre grande variedade de microrganismos. Foi selecionado

para ser administrado em dose única em infecções genitais causadas por Chlamidia trachomatis. É

segura em gestantes, condição sob risco ao usar tetraciclina, a alternativa de escolha. Também se

mostra eficaz no tratamento do tracoma, com a vantagem de tratamento em dose única, em vez do

tratamento de seis semanas com tetraciclina oftálmica ou com doxiciclina por uma semana, acrescida

da possibilidade de ser dada a crianças com menos de 8 anos. Recomenda-se o uso exclusivo nestas

condições, pois há alternativas de menor custo para outras indicações e para manter a sensibilidade

bacteriana ao fármaco.1


1.Report 13th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Geneva:

WHO, 2003: 14.

ERITROMICINA

Foi selecionado o sal estolato por apresentar absorção digestiva mais rápida, sem sofrer interferência

de alimentos, produzindo menos irritação digestiva. As reações adversas hepáticas são independentes

de dose e ocorrem em alguns pacientes (hipersensibilidade). O sal estearato, apesar da chamativa

epigastralgia, fica reservado a gestantes e pacientes com doença hepática, pois apresenta menor potencial

de comprometimento hepático. É usada como substituta de penicilinas em pacientes alérgicos a esses

antibióticos, inclusive gestantes.

CLINDAMICINA

Tem espectro de atividade similar ao de penicilina G, podendo substituí-la em pacientes alérgicos.

Tem atividade anaeróbia, com eficácia similar à de metronidazol em infecções de cabeça, pescoço e

tórax. É vantajosa como monoterapia em infecções mistas (aeróbios Gram positivos + anaeróbios), comuns

em Odontologia.

CLORANFENICOL

O uso desse antibacteriano é restrito para tratamento alternativo de infecções graves em sistema

nervoso central e epiglotite aguda em crianças devido a sua associação com anemia aplástica. A

permanência de uso se deve mais ao baixo custo. Atualmente, outros agentes substituíram cloranfenicol

em quase todas as suas indicações, de modo que não mais se constitui em primeira escolha de nenhuma

infecção.

Resme-GO 2006

66

DOXICICLINA

É o representante das tetraciclinas com mais vantagens farmacocinéticas, repercutindo positivamente

na indução de efeitos adversos. Tem rápida absorção oral, produzindo menos irritação digestiva. Não

sofre a interferência de alimentos. Tem excreção extra-renal, o que propicia seu uso em insuficiência

renal.

VANCOMICINA

É a primeira escolha em infecções graves causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis

oxacilina-resistentes e em enterocolite por Clostridium difficile (via oral). É medicamento restrito a essas

situações para preservar sua sensibilidade a esses microrganismos.

5.1.7 Medicamentos para tratamento da tuberculose

Medicamentos restritos para tratamento de micobacterioses, os quais fazem parte do esquema

nacional de combate à tuberculose. Tuberculose requer esquema de múltiplos fármacos devido à rápida

resistência do M. tuberculosis. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida fazem parte do esquema tríplice

padrão no Brasil. Claritromicina e ofloxacino destinam-se às infecções resistentes. Claritromicina tem

boa atividade in vitro contra M. avium, previne significativamente a doença e reduz a mortalidade de

pacientes com SIDA.

Listam-se antimicrobianos chamados de segunda linha, destinados a pacientes que apresentam

toxicidade ou intolerância aos de primeira linha. Monoterapia com isoniazida é feita na profilaxia da

doença.

5.1.8 Medicamentos para tratamento da hanseníase

Medicamentos restritos para tratamento de hanseníase. Fazem parte do esquema nacional de

combate à hanseníase. A clofazimina evita o desenvolvimento do eritema nodoso dessa doença. Devido à

prevalência de resistência a dapsona, o WHO Expert Committee on Leprosy recomenda esquema com

múltiplos agentes1. Na terapia múltipla para hanseníase, clofazimina apresenta bons resultados em bacilos

resistentes a dapsona. O esquema padrão de tratamento em doença multibacilar inclui rifampicina,

clofazimina e dapsona, usadas durante 12 meses. Nos germes sensíveis, a ação bactericida de dapsona

ocorre logo após sua administração. O tratamento usual da hanseníase paucibacilar envolve rifampicina e

dapsona, usadas durante seis meses. Minociclina associada a rifampicina e ofloxacino (esquema ROM)

pode ser usada em dose única em pacientes com lesão única de hanseníase paucibacilar. Ofloxacino em

combinação com minociclina e rifampicina pode ser usado em esquema de dose única em pacientes com

lesão única de hanseníase paucibacilar. Um ensaio clínico2 sugere que essa terapia seja tão eficaz

quanto o esquema padrão nesses pacientes. Falha de tratamento e efeitos adversos foram similares

entre os grupos. A infecciosidade dos pacientes é rapidamente revertida com o uso de rifampicina.

A talidomida é usada no alívio das reações hansênicas graves tipo 2 (eritema nodoso hansênico)

das formas multibacilares. Tem ação imunomoduladora e antiinflamatória. Sua indicação se restringe a

homens e mulheres pós-menopáusicas, sem resposta a medicamentos tradicionais. Devido à teratogenia

por ela induzida, deve-se cotejar risco e benefício em cada indicação.


1. WHO Expert Committee on Leprosy. World Health Organ Tech Rep Ser 1998; 874: 1-43.

67

Resme-GO 2006

2. Single Lesion Multicentre Trial Group. Efficacy of single dose multidrug therapy for the

treatment of single lesion paucibacillary leprosy. Indian J Lepr 1997; 69: 121-129.

5.2 Antifúngicos sistêmicos e locais

ANFOTERICINA B

É o tratamento de escolha para a maioria das infecções fúngicas sistêmicas graves. A maioria dos

agentes causadores de micoses profundas lhe é sensível. Seu espectro de ação inclui fungos patogênicos

e oportunistas, mas não é efetiva nas dermatofitoses superficiais.

FLUCONAZOL

Apresenta espectro de ação similar ao do cetoconazol, mas pode ser ativo em infecções que não

respondem a este. Tem boa absorção oral, excelente penetração liquórica e cerebral, meia-vida longa e

excreção renal. Desconhece-se se atua em candidíase profunda em pacientes neutropênicos, mas é

eficaz em candidíase sistêmica em pacientes não-neutropênicos, incluindo recém-nascidos. Fluconazol

é usado no tratamento de manutenção de meningite criptocócica de pacientes sidéticos. O papel de

fluconazol em criptococose de não-sidéticos não está definido. Fluconazol tornou-se o fármaco de escolha

em meningite por Coccidioides, devido a menor morbidade em comparação a anfotericina B intratecal. Há

relatos de teratogenia em roedores e o fármaco foi associado a deformidades de esqueleto e cardíacas

em 3 crianças nascidas de duas mulheres que tomaram altas doses durante a gravidez.1


1. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Fluconazol-induced

congenital abnormalities in three infants. Clin Infect Dis 1996; 22: 336-340.

MICONAZOL

Todos os compostos imidazólicos são muito similares e considerados como primeira escolha em

micoses cutâneas e de mucosas. Dentre eles, este foi preferido por ter mais apresentações comerciais,

aumentando sua aplicação em micoses de diferentes localizações. É ativo contra todos os fungos

patogênicos e oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistência

adquirida.

NISTATINA

Mesmo dada oralmente, não tem absorção sistêmica, atuando localmente no trato digestivo. É

restrita a tratamento de infecções cutâneas e mucosas superficiais por Candida. Foi especialmente

selecionada para tratamento de candidíase esofágica e gastrintestinal. No entanto, metanálise concluiu

que nistatina oral não é eficaz para profilaxia e tratamento de candidíase em pacientes imunocom-

prometidos.1 Outros fungos causadores de micoses superficiais não respondem à nistatina, pois esta

não penetra suficientemente na pele para atingir o foco de infecção.

Resme-GO 2006

68


1. Gotzsche PC, Johansen HK. Nystatin prophylaxis and treatment in severalimmunodepressed patients (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4;2002. Oxford: Update Software.

CETOCONAZOL

É usado primariamente como agente tópico.É ativo contra todos os fungos patogênicos e

oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistência adquirida. Mostra-

se efetivo na meningite por Coccidioides resistente a Anfotericina B. É considerado primeira escolha na

pseudoalescheríase rapidamente progressiva. Contra indicado em gravidez e lactação.

5.3 Medicamentos usados em pneumocistose


O tratamento de primeira linha é feito com a associação sulfametoxazol + trimetoprima

(clotrimoxazol) que há mais de duas décadas mantém eficácia ímpar sobre este microrganismo, obtendo

altas taxas de cura em adultos e crianças, com e sem HIV. Inúmeros ensaios clínicos demonstraram a

eficácia de clotrimoxazol na prevenção de pneumonia por Pneumocystis carinii. Indica-se prevenção primária

em pacientes com contagem de linfócitos CD4 inferior a 200/mm3, candidíase oral ou febre de origem

inexplicada por duas semanas ou mais. Recomenda-se prevenção secundária em todos os pacientes. A

prevenção deve ser mantida por toda a vida, reduzindo a incidência de pneumonia e aumentando a sobrevida.

Revisão sistemática1 de ensaios clínicos em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

(SIDA) não submetidos a tratamento antiviral (África) identificou que a associação preveniu incidência de

pneumonia e mortalidade, sem aumentar relevantemente os efeitos adversos. Persistem dúvidas sobre a

generalização dessa eficácia, especialmente em áreas com altas taxas de resistência bacteriana a

clotrimoxazol.


1. Grimwade K, Swingler, G. Cotrimoxazole prophylaxis for opportunistic infections in adultswith HIV (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2003. Oxford: UpdateSoftware.

CLINDAMICINA ASSOCIADA A PRIMAQUINA

Tem eficácia similar à de cotrimoxazol em casos leves da doença.

PENTAMIDNA

Este medicamento, sob forma injetável, é usado no tratamento e prevenção de pneumonia por P.

Carinii em sidéticos. Não há ensaios clínicos que comparem pentamidina intravenosa com placebo ou

não tratamento. Três ensaios clínicos randomizados evidenciaram que pentamidina intravenosa é tão

eficaz quanto sulfametoxazo- trimetropina, não encontrando diferenças em relação a efeitos adversos

graves. É também usado em leishmaniose visceral resistente ao antimônio. Associa-se a sérios efeitos

adversos.

69

Resme-GO 2006


Bellamy R. Pneumocystis carinni pneumonia treatment in people infected with HIV. In:

Clinical Evidence, Issue 12, December 2004. (CD-rom)

5.4. Antivirais

5.4.1 Inibidores da polimerase viral

ACICLOVIR

Devido à maior seletividade de ação, apresenta baixa toxicidade e boa eficácia, sendo atualmente

o medicamento de escolha nas infecções herpéticas. A terapia sistêmica pode ser feita por vias oral ou

parenteral, na dependência da gravidade da doença e da competência imunológica. Em herpes genital, a

terapia sistêmica suplanta a administração tópica.

GANCICLOVIR

Medicamento restrito para tratamento de infecções causadas por citomegalovírus (retinite, pneumonia,

colite e envolvimento de múltiplos órgãos) em pacientes imunocomprometidos.

5.4.2 Anti-retrovirais

Medicamentos restritos ao Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis e SIDA do Ministério

da Saúde.

5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa – análogos de nucleosídeo/nucleotídeos

ABACAVIR

É agente anti-retroviral análogo de nucleosídeo que inibe a transcriptase reversa, enzima contida

em retrovírus, responsável pela formação de um DNA copiado do RNA viral. Incorpora-se à cadeia de RNA

durante sua síntese, causando prematura interrupção no alongamento das cadeias de DNA. Inibe a

replicação viral de HIV –1 e HIV – 2. Está indicado, em combinação com outros anti-retrovirais, no tratamento

de infecções pelo HIV, em adultos e crianças.

DIDANOSINA (DDI)

É nucleosídeo análogo da purina e produto de desaminação da didesoxiadenosina (ddA) que inibe

a replicação retroviral in vitro em células T e monócitos. Didanosina é convertida intracelularmente em

mono, di e trifosfato do ddA. A última forma age como substrato e inibidor da trancriptase reversa do HIV,

desse modo bloqueando a síntese do DNA viral e suprimindo a replicação viral. O impedimento da replicação

viral do HIV não significa a cura da doença ou a erradicação do vírus do organismo. Está indicado no

tratamento da infecção por HIV, em combinação com outras drogas antiretrovirais.

Resme-GO 2006

70

ESTADUVINA (D4T)

Este análogo sintético da timidina (nucleosídeo) inibe a replicação do HIV em células humanas in

vitro. Fosforilada pela quinase celular em estavudina trifosfato, inibe a trancriptase reversa do HIV por

competição com o substrato natural desoxitimidina trifosfato. Conseqüentemente, inibe a síntese do DNA

viral, causando quebra na cadeia porque a estavudina não possue o grupo 3’-hidroxil necessário para

prolongação do DNA. A estavudina trifosfato também inibe a polimerase beta e gama do DNA celular e

reduz marcadamente a síntese do DNA mitocondrial. Está indicado no tratamento da infecção por HIV - 1

em adultos, em combinação com outros fármacos antiretrovirais.

LAMIVUDINA

Este nucleosídeo análogo da timina é ativo contra os vírus HIV e da hepatite B (HBV). Em forma

trifosforilada, inibe a transcriptase reversa viral, via porção terminal do DNA viral, impedindo sua replicação.

Inibe o RNA e o DNA-dependente da atividade da polimerase na trancriptase reversa. A forma monofosfato

da lamivudina é incorporada no DNA viral por meio da polimerase do vírus da hepatite B, resultando na

quebra do DNA viral. Indicado no tratamento da infecção pelo HIV, em combinação com outros anti-

retrovirais. Também vem sendo indicada para tratamento crônico da hepatite B associada com evidências

da replicação viral da hepatite B e ativa inflamação no fígado. Usada com zidovudina no controle da

transmissão vertical durante o trabalho de parto em mães que não receberam anti-retrovirais previamente

ao parto.

ZIDOVUDINA (AZT)

É um inibidor nucleosídico da transcriptase reversa viral, por ser análogo de timidina. É convertido

intracelularmente a monofosfato, difosfato e trifosfato. Nesta última forma tem alta afinidade pela

transcriptase reversa, interferindo no término da replicação viral e prevenindo alterações no DNA do

hospedeiro. A substituição do grupo azida faz uma ligação fosfodiéster, impossibilitando a síntese de

DNA. Compondo esquema terapêutico com outros anti-retrovirais, é utilizado no tratamento de SIDA,

retardando a progressão da doença. É também indicada para a prevenção da transmissão materno-fetal

durante a gestação (reduz em mais de 60%), no trabalho de parto e no neonato após o nascimento.

TENOFOVIR

É nucleotídeo que inibe a transcriptase reversa. É ministrado em dose única a adults, pois não há

estudos clínicos que definam sua eficácia em crianças. Apresenta análogos que funcionam como pró-

drogas. É ativo contra HIV-1 e HIV-2, mesmo quando se trata de cepas resistentes a outros agentes de

mesma classe.

5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo

EFAVIRENZ

É inibidor não-nucleosídico da transcriptase reversa (NNRTI) do vírus da imunodeficiência humana

do tipo 1. Atua por meio da inibição não competitiva da transcriptase reversa do HIV-1, conseqüentemente

bloqueando as atividades das polimerases DNA e RNA dependentes e a replicação viral. Não requer

fosforilação intracelular para a ação antiviral. Não inibe a transcriptase reversa do HIV-tipo 2 ou as

71

Resme-GO 2006

polimerases alfa, beta, gama ou delta do DNA celular humano. Possui indicação no tratamento da infecção

pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), em combinação com outros agente antiretrovirais.

NEVIRAPINA

Inibidor da transcriptase reversa, não-análogo de nucleosídeo; liga-se diretamente à enzima,

bloqueando as atividades RNA-dependentes e DNA-dependentes da polimerase, incluindo a replicação

viral. Não exige fosforilação intracelular para a atividade antiviral. É usada no tratamento da infecção pelo

HIV em adultos, combinado com outros agentes, pois a resistência viral desenvolve-se de maneira

especialmente rápida com relação a ele. Por isso não se emprega como monoterapia.

5.4.2.3 Inibidores de protease

AMPRENAVIR

É inibidor de protease de baixo peso molecular que atua seletivamente sobre os vírus da

imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Esta enzima é necessária para clivagem de precursores

polipeptídeos que geram as proteínas estruturais e as enzimas do vírus. A droga se liga ao sítio ativo da

enzima, impedindo sua ação e inibindo, assim, a maturação/proliferação viral. Esta interferência resulta

na formação de partículas virais imaturas e não infecciosas. O vírus HIV-1 codifica uma aspartato protease

que consiste, em sua forma ativa, em duas subunidades simétricas. Amprenavir possui afinidade específica

para esta protease o que lhe confere seletividade para o HIV-1. Não apresenta atividade significativa

contra outros vírus. Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus HIV-1, em combinação com

outros agentes antiretrovirais.

INDINAVIR

Inibidor de protease que atua sobre os vírus da imunodeficiência humana (HIV) tipo 1 e tipo 2. Esta

enzima é necessária à clivagem de precursores polipeptídeos que geram proteínas estruturais e enzimas

do vírus. A droga se liga ao sítio ativo da enzima, impedindo sua ação e inibindo, assim, a maturação e a

proliferação viral. Esta interferência resulta na formação de partículas virais imaturas e não infecciosas.

Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), em

combinação com outros agente antiretrovirais.

NELFINAVIR

É inibidor de protease do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Liga-se ao sítio ativo da

enzima, impedindo a quebra proteolítica de poliproteínasvirais, o que resulta na geração de vírus imaturos

e não-infecciosos. Apresenta resistência cruzada com saquinavir e ritonavir. Possui indicação no tratamento

da infecção pelo HIV-1, em combinação com outros agente antiretrovirais.

RITONAVIR

É inibidor petidomimético de proteases tanto de vírus da imunodeficiência humana (HIV) tipo 1 e

tipo 2. A inibição torna a enzima incapaz de processar síntese de precursor polipeptídico, o que leva à

produção de partículas imaturas, não infectantes, de HIV. Possui indicação no tratamento da infecção

pelo HIV-1, em combinação com outros agentes antiretrovirais.

Resme-GO 2006

72

LOPINAVIR + RITONAVIR

Associação de dois inibidores da protease cuja racionalidade consiste da potencialização do efeito

anti-retroviral. Possui indicação no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1

(HIV-1), em combinação com outros agente antiretrovirais.

SAQUINAVIR

É inibidor de protease com atividade anti-retroviral. Liga-se ao sítio ativo da enzima, impedindo a

quebra proteolítica de poliproteínas virais, o que resulta na geração de vírus imaturos e não-infecciosos.

Apresenta resistência cruzada com nelfinavir e ritonavir. Tratamento de infecções avançadas por HIV, em

combinação com outros anti-retrovirais. A eficácia tem sido avaliada por meio de desfechos substitutos.

ATAZANAVIR

É novo inibidor de protease que in vitro mostra atividade contra cepas de HIV-1 resistentes a outros

representantes como nelfinavir, saquinavir, ritonavir e amprenavir. Induz menos alterações bioquímicas em

relação a lipídeos e resistência a insulina. Apresenta icterícia e alterações de bilirrubina transitórias e

induz mais arritimias cardíacas durante o tratamento. Ensaios clínicos com este fármaco eatão em

desenvolvimento.

5.5 Antiparasitários

5.5.1 Anti-helmínticos

ALBENDAZOL

Anti-helmíntico de amplo espectro que não apresenta significativas vantagens em relação ao

menbendazol, exceto a tomada em dose única. É considerado como alternativa no tratamento da giardíase.

Deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez.

MEBENDAZOL

É eficaz (índices de cura parasitológica superiores a 90%) em grande número de helmintíases e

tem mínimos efeitos adversos, pois não é praticamente absorvido. Somente seu esquema de administração

não é o ideal, pois precisa ser repetido. Foi deixado em forma de solução oral para crianças menores de

um ano.

PRAZIQUANTEL

Indica-se em infecções por Schistosoma mansoni, Taenia saginata e Taenia solium. Serve como

alternativa de tratamento em E. granulosus. É equivalente à oxamniquina no que se refere a eficácia e

segurança, mas tem menor custo.

TIABENDAZOL

Mesmo sendo mal tolerado, ainda é primeira escolha para estrongiloidíase.

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Resme-GO 2006

IVERMECTINA

Mostra-se bastante eficaz no tratamento da estrongiloidíase humana, sendo recomendada como

primeira escolha pela maior parte das fontes. Também é útil em escabiose, filaríase e larva migrans

cutânea. Filariose por Wuchereria bancrofti existente no Brasil é menos responsiva a dietilcarbamazina,

o tratamento ativo anteriormente disponível. Ivermectina apresenta-se como nova alternativa.

5.5.2 Antiprotozoários

5.5.2.1 Antiamebiano, antigiardíase e tricomonicida

METRONIDAZOL

É usado no tratamento de amebíase (formas intra e extra-intestinais), com eficácia de 90%. Para

giardíase, constitui o tratamento de escolha. Também é usado no tratamento da tricomoníase, em dose

única ou por cinco dias. Vários congêneres imidazólicos detêm igual eficácia, não havendo justificativas

para substituição.

5.5.2.2 Antimaláricos

O emprego de antimaláricos objetiva profilaxia da infecção, supressão das manifestações clínicas,

tratamento da doença e cura radical. Os antimaláricos abrangem derivados quinolínicos (cloroquina, quinina,

mefloquina e halofantrina), antagonistas do ácido fólico (sulfas e pirimetamina) e inibidores ribossômicos

(doxiciclina e clindamicina). Como derivados da artemisinina, foram incluídos os compostos artemeter e

artesunato sódico cuja eficácia já está comprovada e cujo uso deve ser cauteloso para evitar emergência

de resistência. Esses medicamentos são restritos ao combate de Plasmadium sp. em áreas de resistência

à cloroquina. Indica-se profilaxia quando há grande risco de infecção. Tratamento supressivo busca eliminar

o ciclo eritrocítico dos parasitas, evitando manifestações clínicas. Fármacos nele empregados, bem

como no tratamento de crises, não atuam sobre o parasita no fígado e, portanto, não eliminam P. vivax,

ovale e malariae do organismo. Para evitar recidiva após a saída da zona endêmica, esses plasmódios

precisam ser erradicados do fígado. O único antimalárico que aí atua, promovendo cura radical, é primaquina.

Tratamentos supressivo e de crises da malária causada pelo P. falciparum também determinam cura

radical, pois esse plasmódio não tem ciclo exo-eritrocítico. Profilaxia de infecção eventual por todos os

tipos de plasmódios é feita com cloroquina, exceto a determinada por P. falciparum, a ela resistente. Em

áreas de resistência à cloroquina, como na floresta amazônica, indica-se mefloquina. Pode-se usar

doxiciclina como alternativa profilática. Tratamento de malária é feito com cloroquina, sempre que o

Plasmodium seja a ela sensível. Em casos de alta resistência, são alternativas quinina com doxiciclina e

clindamicina.

5.5.2.3 Medicamentos antileishmaniose

ANFOTERICINA B

É usada após ou em conjunto com antimônio em pacientes com leishmaniose visceral não responsiva

a antimônio isolado.

Resme-GO 2006

74

ANTIMONIATO DE MEGLUMINA

Composto de antimônio pentavalente é o tratamento de escolha para a forma visceral. Os esquemas

dependem das áreas geográficas.

PENTAMIDINA

É usada em leishmaniose visceral resistente ao antimônio. A resposta inicial é boa, mas as recidivas

são freqüentes. Associa-se a sérios efeitos adversos.

5.5.2.4 Medicamentos antitoxoplasmose

CLINDAMICINA

Associação de pirimetamina com clindamicina mostra-se efetiva. Também produz bons resultados

no tratamento de toxoplasmose ocular.

ESPIRAMICINA

É antibiótico macrolídeo que atua contra formas vegetativas de Toxoplama gondii e Cryptosporidium

sp; é recomendada na prevenção da toxoplasmose congênita, especialmente no primeiro trimestre da

gestação, pois não ultrapassa eficazmente a placenta. As concentrações elevadas da espiramicina

observadas em placenta e cordão umbilical justificam sua indicação para tratamento pré-natal de

toxoplasmose congênita. Além de evitar que os parasitas atravessem a barreira placentária, é desprovida

de complicações para o feto. Fica restrita ao tratamento de gestantes com toxoplasmose.

PIRIMETAMINA

É antagonista do ácido fólico que inibe a redutase do ácido diidrofólico do parasita, resultando na

inibição da síntese do ácido tetraidrofólico. Usa-se sempre em combinação com outros agentes para

profilaxia e tratamento de toxoplasmose em adultos, gestantes a partir da 20a semana de gestação,

lactentes, crianças e adultos com corio-retinite, recém-nascidos infectados e imunodeficientes com

toxoplasmose ativa. Também pode ser usada no tratamento de malária e de infecções causadas por

Pneumocystis carinii e Isospora belli em pacientes com SIDA. Está contra-indicada nos três primeiros

meses da gestação. Diversos estudos avaliaram pirimetamina isolada na prevenção de pneumocistose.

Há resultados controversos e muitos efeitos adversos, sugerindo que não seja conduta efetiva.

SULFADIAZINA

Sulfonamida que com pirimetamina constitui o tratamento de escolha em toxoplasmose,

acompanhada de ácido folínico. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a associação têm evolução

favorável. Junto com pirimetamina, é o tratamento de escolha de encefalite por toxoplasma em sidéticos.

Sulfadiazina é alternativa em toxoplasmose congênita após o primeiro trimestre. Recém-nascidos com

infecção também devem ser tratados, mesmo que assintomáticos, pois séries de casos com controles

históricos demonstraram redução de complicações. Utilizam-se pirimetamina e sulfadiazina acompanhadas

de ácido folínico pelo período de um ano, havendo divergência quanto a doses.

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Resme-GO 2006

5.5.2.5 Medicamentos antitripanosômicos

BENZONIDAZOL

Agente nitro-heterocíclico que suprime a parasitemia e pode curar a fase aguda da doença de

Chagas, mas que é eficaz nas formas crônicas da infecção.

5.6 Anti-sépticos e desinfetantes

ÁLCOOL ETÍLICO 70%

Age rapidamente sobre bactérias vegetativas (inclusive micobactérias), vírus e fungos, mas não é

esporicida. Por isso não é recomendado para esterilização, apenas para desinfecção de superfícies e

anti-sepsia de pele. A forma de gel serve à desinfecção de mãos em locais de difícil lavagem, causando

menos ressecamento da pele. Recomendação do Ministério da Saúde (ainda em consulta pública)

“normaliza o uso do álcool etílico líquido com concentração superior a 68% p/p e inferior a 90% p/p em

organizações prestadoras de serviços de assistência à saúde humana e veterinária”.1


1. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consulta Pública nº 104.

23 de dezembro de 2002.

CLOREXIDINA

Apresenta ação contra esporos, micobactérias, fungos, vírus e protozoários. Tem melhor atividade

contra germes Gram-positivos, menor atividade contra bactérias Gram-negativas e fungos e mínima atividade

contra o bacilo da tuberculose. Age por rompimento das membranas citoplasmáticas, precipitando os

conteúdos celulares. Apresenta excelente ação residual, especialmente com a adição de álcool. Pode

ser encontrada em formulações aquosas, alcoólicas ou detergentes. As concentrações para os preparados

aquosos e alcoólicos variam entre 0,5 e 0,75%, enquanto as soluções degermantes possuem

concentrações entre 2 a 4%. Formulações contendo 2% de clorexidina são levemente menos ativas do

que as contendo 4%. Utiliza-se principalmente em anti-sepsia de pele, mucosas e cavidade oral. Isso se

deve a amplo espectro de ação e baixa irritabilidade. A incidência de irritação e hipersensibilidade da pele

é baixa, quando se utilizam concentrações adequadas. Não é prejudicial em mucosas expostas (feridas

ou queimaduras). Entretanto, deve ser evitado seu contato com ouvido interno, olhos e tecidos nervosos

(cérebro e meninges).

HIPOCLORITO DE SÓDIO

Composto clorado, agente desinfetante de superfícies e equipamentos, bem como anti-séptico de

canais radiculares dos dentes. Apresenta ação sobre bactérias e vírus, incluindo o HIV, sendo considerado

agente de desinfecção de alto nível. Encontra-se disponível em variadas concentrações. Como desinfetante

é usado em pisos e equipamentos não metálicos, pois provoca corrosão de metais. O Ministério da

Saúde recomenda hipoclorito de sódio a 1% (10.000 ppm), durante 10 minutos, para desinfecção de

superfícies contaminadas, e concentrações de 0,02% (200 ppm), durante 1 hora, para desinfecção de

água, materiais de terapia respiratória e de lactário.

Resme-GO 2006

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IODOPOVIDONA

Composto que contém 10mg/ml de iodo, sendo usado na desinfecção da pele. A solução alcoólica

seca mais rapidamente. Usa-se para anti-sepsia completa de campo operatório e mãos do cirurgião. A

solução aquosa é empregada na anti-sepsia de mãos. A solução degermante serve para limpeza pré-

operatória de mãos e campo operatório.

6. IMUNOSSUPRESSORES E IMUNOTERÁPICOS

6.1. Imunossupressores

AZATIOPRINA

É derivado imidazólico da mercaptopurina e funciona como análogo estrutural ou antimetabólito

das purinas, sendo pró-droga de 6-mercaptopurina. Indica-se em prevenção de rejeição em transplantes

renal, pancreático, hepático e cardíaco, bem como no tratamento de doenças autoimunes e do colágeno

não responsivas a outros medicamentos, tais como artrite reumatóide, cirrose biliar, colite ulcerativa,

dermatomiosite, poliomiosite, vasculites sistêmicas, glomerulonefrite, hepatite crônica ativa, lúpus

eritematoso sistêmico, miastenia grave, miopatia inflamatória, pênfigo e síndrome nefrótica.

CICLOFOSFAMIDA

É uma mostarda nitrogenada que adiciona o grupo alquila em átomos de oxigênio, nitrogênio,

fósforo ou enxofre de ácidos nucléicos e proteínas. Seu efeito citotóxico relaciona-se a alterações em

estrutura e função de DNA, inibindo ou perturbando sua replicação, o que resulta em mutação ou morte

celular. É usada em regimes de condicionamento para transplante de medula óssea, por suas propriedades

imunossupressoras potentes, prevenindo a rejeição do enxerto; pela mesma razão está indicada em

doenças imunológicas, como vasculites necrotizantes sistêmicas, lúpus eritematoso sistêmico com

comprometimento hematológico, nefrológico e neurológico central, púrpura trombocitopênica idiopática,

artrite reumatóide e granulomatose de Wegener. Está também indicada em casos graves de esclerodermia

sistêmica, dermatopolimiosite e polimiosite, com comprometimento pulmonar.

CICLOSPORINA

É polipeptídeo cíclico originado de um fungo, com efeito inibitório em linfócitos T. Suprime a resposta

celular ao antígeno e regula o estímulo antigênico. Também atenua a produção de interleucina-2. É o mais

importante agente imunossupressor em transplantes. Também está indicada no tratamento de algumas

doenças autoimunes, tais como uveíte, psoríase, dermatite atópica, artrite reumatóide, doença de Crohn,

polimiosite, dermatomiosite e síndrome nefrótica. Igualmente, indica-se no manejo de anemia aplásica

em pacientes não candidatos a transplante de medula.

METILPREDNISOLONA

A ação imuno-supressora liga-se à capacidade de reduzir transitoriamente linfócitos circulantes,

inibir a proliferação de linfócitos T e a expressão de citocinas. É indicada na prevenção e controle de crise

de rejeição a enxertos, bem como no tratamento de doenças autoimunes.

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Resme-GO 2006

PREDNISOLONA

Adrenocorticóide de ação intermediária com ação imuno-supressora comum aos demais corticóides.

A preparação oral em forma líquida permite o uso em crianças pequenas com dificuldade para deglutir

formas sólidas.

PREDNISONA

Adrenocorticóide de ação intermediária com ação imuno-supressora comum aos demais corticóides.

A duração intermediária (18 a 36 horas) propicia diversificação de esquemas de administração.

TALIDOMIDA

É fármaco imunomodulador e antiinflamatório. Apresenta propriedades imunodepressoras. É indicada

para tratamento dos casos graves de reação hansênica tipo II ou tipo eritema nodoso, em homens e em

mulheres pós-menopáusicas, sem resposta a medicamentos tradicionais. Também é considerada no

tratamento de doença de Crohn, lúpus eritematoso discóide, prurido nodular de Hyde, prurido actínico,

paniculite de Weber-Christian, síndrome de Behçet, eritema multiforme, pioderma gangrenoso, doença

enxerto versus hospedeiro em pacientes submetidos a transplante de medula, aftose grave recidivante

em pacientes sidéticos ou não e infiltração linfocítica da pele (doença de Jessner-Kanoff). Todas as

indicações são polêmicas, devendo ser cotejados risco e benefício.

6.2 Vacinas e toxóides

A imunização ativa, feita com esses compostos, induz as defesas imunológicas do indivíduo. As

escolhas constantes da REME.RS seguem a padronização estabelecida pelo Programa Nacional de

Imunizações.

6.3 Soros e imunoglobulinas

Os soros heterólogos de origem eqüina são obtidos a partir da inoculação de antígenos nestes

animais e da coleta e fracionamento de plasma contendo anticorpos produzidos em resposta ao estímulo

antigênico. Tais produtos são utilizados para imunização passiva como recurso terapêutico pós exposição.

Incluem se os soros contendo anticorpos contra o vírus da raiva e contra os venenos de aranhas, escorpiões

e serpentes venenosas encontradas no Brasil. A imunização passiva objetiva conferir imunidade temporária

a um indivíduo não imunizado e exposto a uma doença infecciosa quando a imunização ativa não está

disponível ou não foi dada previamente à exposição. Três tipos de preparações são usadas na imunização

passiva: imunoglobulina sérica humana; imunoglobulinas com conteúdo de anticorpos para antígenos

específicos; e soros de animais e antitoxinas.

A imunoglobulina anti-Rho (D) consiste em uma solução de globulina humana IgG com alto título

de anticorpos contra o antígeno Rh (D). É usada em mães Rh negativas para prevenir sensibilização a

antígeno Rh (D), evitando, assim, doença hemolítica do recém-nascido.

A imunoglobulina humana é obtida de um pool de plasma humano, com títulos de anticorpos

para patógenos bacterianos, fúngicos e virais. Com ela se faz imunização passiva em vários estados de

imunodepressão, tais como agamaglobulinemia, imunodeficiência humoral primária e imunodeficiência

combinada. Também é usada em doenças hematológicas (púrpura trombocitopênica imune) e infecciosas

(hepatite A, hepatite B, hepatite não A/não B, sarampo, varicela). Em crianças aidéticas, o uso intermitente

Resme-GO 2006

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da imunoglobulina intravenosa demonstrou diminuir a incidência de doenças infecciosas comuns da infância.

Existem preparações para uso intravenoso e intramuscular.

A imunoglobulina anti tetânica é feita durante o tratamento do tétano e como profilaxia pós-

exposição em pessoas não adequadamente imunizadas com toxóide tetânico.

Quando houver definida ou suspeitada exposição ao vírus da hepatite B, faz-se imediata proteção

passiva com imunoglobulina contra hepatite B, seguida de imunização ativa. É especialmente útil em

recém-nascidos de mães infectadas e depois de contato com pessoa ou sangue infectados, por vias

mucosa ou percutânea.

7. MEDICAMENTOS E ANTÍDOTOS USADOS EM INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

7.1 Não específicos

BICARBONATO DE SÓDIO

Alcalinizante urinário que impede a reabsorção tubular renal de substâncias que são ácidos orgânicos

fracos por promover sua ionização.

CARVÃO ATIVADO

É fixador adsorvente, preparado por meio da pirólise de material orgânico, como polpa de madeira.

Ele é “ativado” através da passagem de gás oxidante, em elevada temperatura, para produzir fina rede de

poros. Fixa-se a grande quantidade de substâncias no trato gastrintestinal, formando complexos estáveis

que impedem a absorção. Para que ocorra adsorção ideal, é necessária quantidade de carvão 5 a 10

vezes maior que a do tóxico ingerido. A mistura a sorbitol a 70% proporciona suspensão espessa e doce,

mais palatável que carvão em água. Tem ainda a vantagem de se contrapor a efeito constipante do carvão

ativado.

CLORETO DE AMÔNIO

Acidificante urinário que impede a reabsorção tubular renal de substâncias que são bases orgânicas

fracas por promover sua ionização.

FUROSEMIDA

É diurético potente que induz diurese forçada, acelerando a excreção de fármacos por diminuição

de sua reabsorção.

7.2 Específicos

O emprego de antídotos – antagonistas farmacológicos ou agentes quelantes - é forma atraente,

mas limitada, de tratamento. Antídotos são pouco disponíveis e difíceis de obter, causando efeitos

indesejáveis potencialmente perigosos. Além disso, só cerca de 10% dos pacientes intoxicam-se com

substâncias para as quais existem antídotos. Aqui estão relacionados os disponíveis, com o tóxico a que

se destinam, entre parênteses: naloxona (opióides), flumazenil (benzodiazepínicos), n-acetilcisteína

(paracetamol), tiossulfato de sódio (cianeto), atropina (organofosforados e carbamatos; bradicardia

induzida por intoxicação digitálica), folinato cálcico (metotrexato, pirimetamina) e pralidoxima

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Resme-GO 2006

(organofosforados). Gliconato de cálcio é usado para tratamento de hipocalcemia na intoxicação por

antagonistas dos canais de cálcio.

8. NUTRIENTES

8.1. Minerais, glicose e água

BICARBONATO DE SÓDIO

CLORETO DE POTÁSSIO

CLORETO DE SÓDIO

FOSFATO ÁCIDO DE POTÁSSIO

GLICONATO DE CÁLCIO

SULFATO DE MAGNÉSIO

GLICOSE

As formas farmacêuticas injetáveis desses sais são usadas em nutrição parenteral total que pode

ser necessária para fornecer hidratação, nutrientes específicos ou todo o requerimento nutricional em

pacientes em que o tubo digestivo não está funcionante ou seu uso possa ser prejudicial. É freqüentemente

utilizada em pacientes críticos e em perioperatório de pacientes desnutridos, embora não haja evidência

de diminuição de mortalidade nestas situações, sendo preferível, sempre que possível, a dieta enteral à

parenteral.1-3 As soluções que integram os esquemas de reposição parenteral atentam para os critérios

de essencialidade de suporte hidreletrolítico para pacientes que necessitam dessa terapia a curto ou

médio prazos.


1. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically

ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998; 280: 2013-2019.

2. Baudouin SV, Evans TW. Nutritional support in critical care. Clin Chest Med 2003; 24:633-644.

3. Klein S, Fleming CR. Enteral and parenteral nutrition. In: Feldman M, Scharshmidt BF,

Sleisenger MH (eds.). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6 ed.

Philadelphia: W.B. Saunders; 1998: 254-277.

CARBONATO DE CÁLCIO

É usado como suplemento da dieta em estados hipocalcêmicos moderados, sozinho ou em

associação com vitamina D. Pode ser também empregado para reduzir a absorção de fosfatos em pacientes

com insuficiência renal crônica. A associação de cálcio e vitamina D tem comprovado benefício na prevenção

de fraturas em osteoporose da menopausa. A suplementação de cálcio diminui lentamente a perda óssea,

especialmente em mulheres idosas em que a dieta não supre as necessidades diárias deste elemento.

Não há consenso quanto às necessidade diárias dependentes da faixa etária, porém se recomenda a

ingestão de 1200-1500 mg/dia para adolescentes, 1000 mg/dia para adultos com mais de 65 anos e 1500

mg/dia para mulheres pós-menopáusicas sem terapia de reposição hormonal e para mulheres mais idosas.

Alguns estudos sugerem redução de fraturas em pacientes que utilizam suplementação de cálcio. Na

maioria das pesquisas, utiliza-se cálcio como adjuvante a outros esquemas medicamentosos. Reid e

colaboradores1 verificaram menor perda de densidade óssea em 122 mulheres submetidas à suplementação

com 1000 mg de cálcio diários. Nessas pacientes, diminuíram as concentrações séricas de hormônio da

paratireóide e fosfatase alcalina, com menor excreção urinária de hidroxiprolina.

Resme-GO 2006

80


1. Reid IR, Ames RW, Evans MC, Gamble GD, Sharpe SJ. Effect of calcium supplementationon bone loss in postmenopausal women. N Engl J Med 1993; 328: 460-464.

CLORETO DE POTÁSSIO

Composto corretivo da hipopotassemia, empregado principalmente em pacientes que usam

simultaneamente digitálico e diurético.

FLUORETO DE SÓDIO

É solução bucal, administrada como bochechos, com eficácia comprovada na prevenção da doença

cárie. Recomendam-se bochechos diários com solução de fluoreto de sódio a 0,2 % (920 ppm) em

pacientes com alta atividade de cárie ou hipersensibilidade dentinária

8.3.Reidratação oral

SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL

Constituem medida salvadora nos casos de desidratação, sendo o tratamento primordial nas diarréias

das crianças. Em 2003, a 13a Lista Modelo de Medicamentos Essenciais de OMS admitiu uma solução

com menor osmolaridade (245 mOsm/l), obtida com concentrações de 75 mEq/l de sódio e de 75 mmol/

l de glicose. Essa modificação manteve a eficácia da solução convencional e acarretou menor volume de

fezes (reduzido em 20%) e menor incidência de vômitos (cerca de 30% menos).1 Em crianças com

diarréia aguda não-induzida por cólera, a necessidade de suplementação intravenosa reduziu-se em 33%

(NNT=20). Esta solução é igualmente eficaz e segura em crianças com cólera. Em adultos com cólera,

associou-se a hiponatremia transitória e assintomática, pelo que esses pacientes devem ser monitorizados.

Se ocorrer significante hiponatremia, uma concentração mais alta de sódio deve ser provida.2


1. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. Report from a meeting ofexperts jointly organized by UNICEF and WHO.WHO/CAH/01.22.

2. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. Consensus statement of

WHO and UNICEF. Geneva: World Health Organisation; 2001. Document WHO/FCH/

CAH/01.22.

8.4.Fórmulas lácteas

FÓRMULA PARA LACTENTE I E II SEMESTRES

Fórmula restrita para uso em crianças de mães que apresentam contra-indicação para aleitamento.

Mães com o vírus da imunodeficiência humana adquirida têm contra-indicação à amamentação, e seus

filhos devem ser nutridos com fórmulas para lactentes até os seis meses de idade.

8.5 Vitaminas

ÁCIDO FÓLICO

Serve para repor os estados deficitários, corrigindo a anemia megaloblástica decorrente. Diversos

estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres

81

Resme-GO 2006

receberem, além do ácido fólico usual da dieta, suplementos contendo ácido fólico antes e durante as

primeiras semanas de gestação. Para mulheres sem história prévia de concepto com defeitos do tubo

neural, mas com potencialidade de engravidar, recomenda-se suplementação alimentar de 400 microgramas

diários de ácido fólico.1 Casais que têm uma criança afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco

de 2 a 3% em outras gestações. A suplementação com 4000 microgramas/dia de ácido fólico, iniciada um

mês antes do período em que a mulher deseja engravidar e prolongada pelos três primeiros meses de

gestação, resulta em diminuição de 71% nas recorrências de defeitos do tubo neural.2-4 Metanálise5

envolvendo 6425 mulheres estudou a suplementação de folato no período de periconcepção, verificando

efeito protetor forte para a incidência de defeitos do tubo neural (RR=0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal

suplementação não determinou aumento significativo de aborto espontâneo e gestação ectópica, mas

pode estar relacionada com gestações múltiplas. Também pode ser útil como suplementação em anemias

hemolíticas, síndromes de má-absorção, em pacientes em nutrição parenteral total e naqueles recendo

metotrexato.6


1. National Guideline Clearinghouse. [online] Folic Acid for the prevention of neural tubedefects. Disponível em: <http://www.guideline.gov/views/summary> ( 17 jan 2002).

2. American Academy of Pediatrics - Committee on Genetics. Folic acid for the prevention of

neural tube defects. Pediatrics 1999; 104: 325-27.

3. Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Moore CA, et al. The China – U.S. Collaborative ProjectNeural Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999; 341: 1485-90.

4. Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists duringpregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-14.

5. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folateand/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3; 2001.

6. Hartman M, van Ede A, Severens JL et al. Economic evaluation of folate supplementation

during methotrexate treatment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31: 902-

908.

CALCITRIOL

É a forma ativa de vitamina D. Calcitriol é o 1,25 colecalciferol - considerado um hormônio. Sua

principal função é aumentar a absorção intestinal de cálcio e fósforo para promover mineralização óssea.

Paradoxalmente, pode estimular reabsorção desses elementos a partir do osso. As manifestações de

deficiência são raquitismo na infância e osteomalácia no adulto. Em países continuamente ensolarados,

os estados carenciais de vitamina D estão geralmente associados a insuficiências hepática e renal, daí a

inclusão da forma ativa (calcitriol). Associado à suplementação de cálcio, reduz a incidência de fraturas

não-vertebrais (quadril e outras) em idosos, sugerindo que parte da perda óssea relacionada à idade seja

secundária à ingestão insuficiente de cálcio e à deficiência de vitamina D (exposição solar inadequada,

redução da absorção pela pele, redução da transformação renal em 1,25-diidroxi-vitamina D). Ensaio

clínico randomizado e controlado por placebo1 avaliou a administração de cálcio (1200 mg/dia) e vitamina

D (800 UI/dia) feita para 3270 mulheres idosas (média de idade de 84 anos), residentes em casas de

saúde, durante 3 anos. Houve redução de fraturas de quadril em 29%. Outro ensaio clínico randomizado,

duplo cego e controlado por placebo2 avaliou o uso exclusivo de vitamina D (1 cápsula de 100.000 UI de

colecalciferol, por via oral, a cada 4 meses, por 5 anos – 15 doses no total) em 2037 homens e 6490

mulheres, entre 65 a 85 anos, vivendo na comunidade. Após 5 anos, 2680 homens e mulheres tiveram

fratura, havendo redução de primeira fratura em qualquer sítio em 22% e de fratura em sítios osteoporóticos

Resme-GO 2006

82

em 33% dos que receberam vitamina D em comparação ao placebo (P=0,04). O risco relativo de mortalidade

total no grupo de vitamina D foi 0,88 (P=0,18) quando comparada a placebo. Ressalta-se que a amostra

neste estudo foi selecionada da população geral. Este estudo é particularmente importante para prevenção

primária, já que mostrou eficácia e segurança, a custo muito menor do que outras várias intervenções

(custo anual inferior a 1 libra esterlina com esse esquema). Colecalciferol (vitamina D), 25-hidróxi-vitamina

D (metabólito hidroxilado no fígado) e calcitriol ou 1,25-diidróxi-vitamina D (metabólito mais potente,

hidroxilado novamente no rim) podem ser igualmente usados no manuseio da osteoporose.3 Calcitriol é

utilizado também com profilaxia e tratamento do hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal

crônica.


1.Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and cholecalciferoltreatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994; 308: 1081-1082.

2.Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol)

supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community:randomised double blindcontrolled trial. BMJ 2003; 326: 469-472.

3.Costa AF, Picon PD, Amaral KM, Castro JAS, Czepiekewski MA. Osteoporose. In: PiconPD, Beltrame A, editors. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - Medicamentos

Excepcionais. Brasília: Ministério da Saúde, 2002: 515-538.

FOLINATO CÁLCICO

Forma reduzida do ácido fólico exerce efeito corretivo sobre a toxicidade hematológica de

pirimetamina. Ácido folínico não é recomendado para tratar outros estados de deficiência de ácido fólico,

pois não tem vantagem sobre este e é mais oneroso.

HIDROXOCOBALAMINA

Corrige a anemia megaloblástica resultante de deficiência de vitamina B12. Como a causa da

deficiência é na maior parte das vezes absortiva, sua reposição deve ser feita por via parenteral.1


1. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folic acid deficiency.

In: Rose BD (ed.). UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002.

PIRIDOXINA

Não se conhece manifestação de deficiência isolada. Tem indicação empírica nas neurites periféricas,

como a induzida por hidrazida que impede a absorção intestinal de vitamina B6.

RETINOL

Utilizado na profilaxia e tratamento de carência de vitamina A, cujos principais sintomas são a

xeroftalmia (olho seco), cegueira noturna e ceratomalácia. Essa consiste em queratinização e predisposição

para perfuração de córnea, causando cegueira em 250.000 crianças por ano, nos países subdesenvolvidos.

Tendo em vista a comprovação de efeito teratogênico, o uso de retinol deve restrito em mulheres grávidas.

Também está indicado no tratamento de crianças maiores de 6 meses com sarampo, aonde a

suplementação de vitamina A por 2 dias diminuiu a morbimortalidade.1

83

Resme-GO 2006


1. D’Souza RM, D’Souza R. Vitamin A for treating measles in children (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 1; 2002. Update Software.

RETINOL + COLECALCIFEROL (VIT. A + D)

Única forma farmacêutica disponível comercialmente com concentrações adequadas ao doseamento

de retinol em pediatria. Também pode ser usada semanalmente, por via oral, no tratamento da osteoporose.

TIAMINA

É indicada reposição de tiamina em situações de deficiência desse nutriente, tais como: beribéri,

síndrome carencial clássica; encefalopatia de Wernicke, emergência médica que ocorre na desintoxicação

alcoólica; síndrome de Korsakoff e polineuropatia que são manifestações de deficiência acentuada em

etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (Síndrome de Leigh). A deficiência também ocorre em

doenças metabólicas genéticas. Para o tratamento de situações emergenciais em alcoolistas crônicos,

com indisponibilidade de via oral, foi disponibilizada a forma injetável. Uso restrito aos usuários do CPTT.


1. Pazirandeh S, Lo CW, Burns DL. Overview of water-soluble vitamins-II. In: Rose BD (ed.).

UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002.

Resme-GO 2006

84

V. SEÇÃO B. MEDICAMENTOS USADOS EM DOENÇAS DE ÓRGÃOS E SISTEMAS ORGÂNICOS

9. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL

E PERIFÉRICO

9.1 Anticonvulsivantes

ÁCIDO VALPRÓICO

Anticonvulsivante de maior espectro, abrangendo crises parciais e generalizadas, é considerado

primeira escolha em crises mioclônicas e de ausência. Ensaios clínicos randomizados1,2 estabeleceram

sua eficácia no controle de crises parciais complexas e tônico-clônicas generalizadas. A monoterapia

com ácido valpróico foi capaz de controlar crises tônico-clônicas generalizadas primárias em 85% dos

pacientes (89% daqueles sem outro tipo de crises).1 É também eficaz na prevenção de crises enxaquecosas

sem aura3 e de mania/depressão em pacientes bipolares.4-6 Na profilaxia da enxaqueca tem moderada

eficácia, reduzindo freqüência, gravidade e duração de crises graves. Em revisão sistemática7 observou-

se redução de 50% no número de crises ou de dias com enxaqueca em aproximadamente metade dos

pacientes. A incidência de efeitos adversos foi significativamente maior com anticonvulsivante, sendo

náuseas, tontura e sonolência as reações mais comuns.


1. de Silva M, MacArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, Johnson AL,Reynolds EH. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone,phenytoin,carbamazepine, or sodium valproate for newly diagnosed childhood epilepsy.

Lancet 1996; 347: 709-713.

2. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine forthe treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonicseizures in adults. N Engl J Med 1992; 327: 765-771.

3. Jensen R, Brinck T, Olesen J. Sodium valproate has a prophylactic effect in migrainewithout aura: a triple-blind, placebo-controlled crossover study. Neurology 1994; 44:

647-651.

4. Pope HG Jr, McElroy SL, Keck PE Jr, Hudson JI. Valproate in the treatment of acute mania.A placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 62-68.

5. Young LT, Joffe RT, Robb JC, MacQueen GM, Marriott M, Patelis-Siotis I. Double-blindcomparison of addition of a second mood stabilizer versus an antidepressant to an

initial mood stabilizer for treatment of patients with bipolar depression. Am J Psychiatry2000; 157: 124-126.

6. Freeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P, Lesem MD, Swann AC. A double-blind comparison

of valproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 1992; 149:108-111.

7. Moore A, McQuay H. Migraine special issue. Evidence-based health care. Bandolier extraJanuary 2002: 1-12. Disponibilizado por Bandolier [online] em http://

www.ebandolier.com. Acessado em 27/05/2004.

85

Resme-GO 2006

CARBAMAZEPINA

Metanálise1 evidencia ser este fármaco a primeira escolha no tratamento de crises parciais simples

ou complexas. Também é utilizado em neuralgia do trigêmeo.


1. Marson AG, Williamson PR, Hutton JL, Clough HE, Chadwick DW; on behalf of the

Epilepsy Monotherapy Trialists. Carbamazepine versus valproate monotherapy forepilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update

Software.

DIAZEPAM

É considerado fármaco de primeira linha no tratamento do estado de mal epiléptico, de eficácia

comparável a lorazepam (quando associado com fenitoína) e fenobarbital.1 Em crianças, pode ser utilizado

por via retal nos casos de acesso venoso problemático.2


1. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, et al. A comparisonof four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med 1998;339: 792-798.

2. Appleton R, Martland T, Phillips B. Drug management for acute tonic-clonic convulsions

including convulsive status epilepticus in children (Cochrane Review). In: The Cochrane

Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

FENITOÍNA

Antiepiléptico a ser dado por via intravenosa, seqüencialmente ao diazepam, no estado de mal

epiléptico. É capaz de controlar crises parciais, assim como carbamazepina. Embora de eficácia similar

à da carbamazepina em crises convulsivas focais e generalizadas em crianças1, apresenta incidência

significativamente maior de efeitos anticosméticos e dismórficos, principalmente em adolescentes.2


1. de Silva M, MacArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, Johnson AL,Reynolds EH. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone,phenytoin, carbamazepine, or sodium valproate for newly diagnosed childhood epilepsy.

Lancet 1996; 347: 709-713.

2. Tudur Smith C, Marson AG, Clough HE, Williamson PR. Carbamazepine versus phenytoinmonotherapy for epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1;


FENOBARBITAL

Embora de eficácia similar à da carbamazepina no controle de crises convulsivas focais e

generalizadas, apresenta menor tolerância de uso, sendo reservado a casos refratários de crises tônico-

clônicas generalizadas primárias e estado de mal epiléptico ou a pacientes em que maior grau de sedação

é desejado.1 Sendo um barbitúrico, induz sedação, tolerância e dependência física.


1. Tudur Smith C, Marson AG, Williamson PR. Carbamazepine versus phenobarbitonemonotherapy for epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1;


Resme-GO 2006

86

SULFATO DE MAGNÉSIO

É substancialmente mais eficaz do que diazepam1 e fenitoína2 em prevenção e tratamento de

convulsões secundárias a eclâmpsia, diminuindo significativamente a mortalidade materna. Em ensaio

clínico randomizado3, testou-se seu efeito em pacientes com pré-eclâmpsia. Houve redução de

aproximadamente 50% na incidência de eclâmpsia (0,8 no grupo tratado versus 1,9% no grupo placebo),

sem influenciar a mortalidade materna e fetal. Em revisão sistemática4, verificou-se que 25% das pacientes

apresentaram efeitos adversos, principalmente rubor facial, em comparação a outros anticonvulsivantes.


1.Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

2.Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software.

3.Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefitfrom magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial.Lancet 2002; 359: 1877-1890.

4.Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other

anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane


9.2 Antiparkinsonianos

AMANTADINA

É agonista dopaminérgico considerado como o único fármaco comprovadamente eficaz no controle

sintomático de discinesias associadas a terapia crônica com levodopa.1-3 Pode ser usada no início

da doença, com a finalidade de retardar a terapia dopaminérgica. Tem efeito sintomático modesto e é

bem tolerada.


1.Snow BJ, Macdonald L, McAuley D, Wallis W. The effect of amantadine on levodopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease: a double-blind, placebo-controlled study.Clin Neuropharmacol 2000; 23: 82-85.

2.Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, Fang J, Mouradian MM, Chase TN.

Amantadine as treatment for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson’s disease.Neurology 1998; 50:1323-1326.

3.Luginger E, Wenning GK, Bosch S, Poewe W. Beneficial effects of amantadine on L-

dopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease. Mov Disord 2000; 15: 873-878.

BIPERIDENO

É anticolinérgico usado na fase inicial da doença – geralmente em pacientes mais jovens, sem

limitação funcional grave ou demência e acometidos predominantemente de tremor. Tal precaução se

deve à elevada incidência de efeitos adversos.1 Serve para corrigir os efeitos parkinsonianos induzidos

pelos antipsicóticos. Estudos retrospectivos observacionais com até 646 pacientes mostraram que o uso

profilático de anticolinérgicos reduz significativamente o desenvolvimento de distonia aguda associada

aos neurolépticos. 2

87

Resme-GO 2006


1.Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter. Initiationof treatment for Parkinson’s disease: An evidence-based review: Report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2002;

58:11-17.

2.Spina E, Sturiale V, Valvo S, Ancione M, Mancione M, Di Rosa AE, Meduri M, et al. Prevalenceof acute dystonic reactions associated with neuroleptic treatment with and without

anticholinergic prophylaxis. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 21-24.

BROMOCRIPTINA

É agonista dopaminérgico e derivado ergolínico, possivelmente eficaz no controle sintomático da

doença de Parkinson em estágios iniciais1,2 e avançados3, bem como no controle de complicações motoras

associadas ao uso crônico de levodopa nestes pacientes.4


1.Parkinson Study Group. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa andselegiline, and bromocriptine in patients with early, mild Parkinson’s disease: threeyear interim report. Parkinson’s Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ1993; 307: 469-472.

2.Staal-Schreinemachers AL, Wesseling H, Kamphuis DJ, van Burg W, Lakke JP. Low-dose bromocriptine therapy in Parkinson’s disease: double-blind, placebo-controlled

study. Neurology 1986; 36: 291-293.

3.Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson’sdisease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-1598.

4.Movement Disorders Society (Task Force Commission). Management of Parkinson’s

disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002; 17 (Suppl 4): 1-166.

LEVODOPA + CARBIDOPA/BENZERAZIDA

A eficácia de levodopa no controle sintomático da doença de Parkinson está claramente

estabelecida.1,2 Carbidopa ou benzerazida - inibidores periféricos da L-aminoácido aromático descarboxilase

- não têm atividade antiparkinsoniana própria. Administradas juntamente com levodopa, reduzem sua

transformação em dopamina fora do SNC, permitindo queda da dose em até 75%. Isso ocorre porque

aumenta a chegada de levodopa intacta na circulação cerebral, já que não houve conversão periférica a

dopamina. Também há diminuição de efeitos adversos decorrentes daquela conversão, principalmente

náusea.


1.Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson’sdisease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-1598.

2.Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of

Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56: S1-S88.

SELEGILINA

Este inibidor seletivo de MAO B pode ser usado em fases iniciais da doença ou como substituto de

levodopa em pacientes não responsivos. Seu uso no início da doença objetiva aliviar sintomas leves antes

da instituição de terapia dopaminérgica (evidência de nível II).1-3 É considerada eficaz no controle sintomático

Resme-GO 2006

88

da doença quando usada em monoterapia. No entanto, não há dados suficientes para demonstrar sua

eficácia quando associada a levodopa.3-4


1.Parkinson Study Group. Effect of deprenyl on the progression of disability in early

Parkinson’s disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1989; 321:1364-1371.

2.Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disabilityin early Parkinson’s disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1993; 328:176-

183.

3.Parkinson Study Group. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa andselegiline, and bromocriptine in patients with early, mild Parkinson’s disease: three

year interim report. Parkinson’s Disease Research Group in the United Kingdom.BMJ 1993; 307: 469-472.

4.Olanow CW, Hauser RA, Gauger L, Malapira T, Koller W, Hubble J, et al. The effect ofdeprenyl and levodopa on the progression of Parkinson’s disease. Ann Neurol 1995;

38:771-777.

9.3 Hipno-sedativos e ansiolíticos

DIAZEPAM

Benzodiazepínico de longa ação com propriedades sedativas, ansiolíticas, amnésicas,

anticonvulsivantes e de relaxamento muscular central. Apresenta benefício definido em insônia transitória.1,2

Vem sendo gradativamente substituído por antidepressivos em ansiedade generalizada. Nesta condição,

pode ser usado no início do tratamento, durante o período de latência dos antidepressivos ou em pacientes

que apresentam sintomas somáticos importantes de ansiedade.3 Está indicado em reações agudas de

estresse (uma situação típica é a ansiedade decorrente de procedimento odontológico), embora não

existam estudos satisfatórios a respeito, provavelmente devido à alta incidência de resolução espontânea

desses casos.4 Também é usado no manejo agudo do transtorno afetivo bipolar, durante a latência do

carbonato de lítio. Tem eficácia estabelecida no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica.5


1.Grad RM. Benzodiazepines for insomnia in community-dwelling elderly: a review of benefitand risk. J Fam Pract 1995; 4: 473-481.

2.Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepineuse in the treatment of insomnia. Can Med Assoc J 2000; 25: 225-233.

3.Carlson G, Roy-Byrne P. Treatment of generalized anxiety disorder: do benzodiazepines

still have a role? In: Nutt D, Rickels K, Stein D, eds. Generalized anxiety disorder.London: Martin Dunitz; 2002: 111-123.

4.Tyrer P. Choice of treatment in anxiety. In: Tyrer P, ed. Psychopharmacology of anxiety.Oxford: Oxford University Press; 1989: 255-281.

5.Saitz R, O’Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment.Med Clin North Am 1997; 81: 881-907.

PROMETAZINA

Anti-histamínico utilizado como tranqüilizante de rápida ação, com eficácia comprovada em estudo

clínico randomizado.1 Pode ter utilidade em pacientes predispostos à dependência, em alcoólicos e nos

não-responsivos a benzodiazepínicos. Como não existem estudos sobre sua eficácia a longo prazo, não

89

Resme-GO 2006

é recomendada por períodos maiores do que cinco semanas.2 Tem efeito antiemético, especialmente

sobre a náusea induzida por uso de morfina.3,4


1.TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency

psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol pluspromethazine. BMJ 2003; 327: 708-713.

2.Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ. World Federation of Societies ofBiological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety,

obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry2002; 3: 171-199.

3.Ernst AA, Weiss SJ, Park S, Takakuwa KM, Diercks DB. Prochlorperazine versus

promethazine for uncomplicated nausea and vomiting in the emergency department: arandomized, double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 2000; 36: 89-94.

4.Silverman DG, Freilich J, Sevarino FB, Paige D, Preble L, O’Connor TZ. Influence ofpromethazine on symptom-therapy scores for nausea during patient-controlled

analgesia with morphine. Anesth Analg 1992; 74: 735-738.

9.4 Antipsicóticos

CLORPROMAZINA

Antipsicótico fenotiazínico com radical alifático, é eficaz no controle agudo de crises psicóticas1,

devido a seu efeito sedativo. Na fase aguda (surto psicótico), o objetivo do tratamento é alívio e redução

dos sintomas, com melhora do funcionamento social do indivíduo. O tratamento visa evitar danos advindos

da agressividade e permitir rápido retorno ao melhor funcionamento. Sua eficácia antipsicótica foi confirmada

em metanálise publicada em 2004.2


1.Kane JM. Schizophrenia. N Engl J Med 1996; 334: 34-41.

2.Thornley B, Rathbone J, Adams CE, Awad G. Chlorpromazine versus placebo forschizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford:

Update Software.

HALOPERIDOL

Potente antipsicótico do grupo das butirofenonas, utilizado nos episódios agudos de psicose,

independentemente da co-morbidade psiquiátrica, e na manutenção. Nesta fase, objetiva-se manter o

paciente assintomático ou ainda melhorar o nível de funcionamento e a qualidade de vida, além de reduzir

as recaídas. Tem alta propensão a induzir efeitos extrapiramidais (parkinsonismo, acatisia, distonias,

discinesias) nos pacientes tratados cronicamente, pelo que não é considerado como primeira escolha no

tratamento de manutenção dos pacientes com esquizofrenia.1 Seu uso deve ser individualizado em pacientes

idosos com agitação associada a síndrome demencial.2 O sal decanoato é forma de depósito que pode

ser administrada por via intramuscular a cada 15-20 dias. Serve para pacientes com pouca adesão ao

tratamento oral.


1. Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. Haloperidol versus placebo for schizophrenia (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

Resme-GO 2006

90

2.Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford: Update Software.

RISPERIDONA

Antipsicótico atípico que tem eficácia igual ou superior a haloperidol em pacientes com esquizofrenia

crônica. Apresenta melhor resposta sobre sintomas negativos da esquizofrenia e menos efeitos

extrapiramidais que haloperidol. Associa-se com maior ganho de peso. Deve ser reservado a pacientes

não responsivos aos antipsicóticos convencionais. Comparada à clozapina em pequeno ensaio clínico

(n=59), mostrou eficácia similar, embora tal equivalência seja questionada por metanálise de 2004.

A partir de 2003, a FDA solicitou dos fabricantes a colocação de alerta nas embalagens sobre risco

de hiperglicemia e diabetes.


1.Marder SR, Melbach RC. Risperidone in the treatment of schizophenia. Am J Psychiatry1994; 151: 825- 835.

2.Chouinard G, Jones B, Remington G, Bloom D, Addington D, MacEwan GW, et al. Canadianmulticenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol inthe treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:

25-40.

3.Hunter RH, Joy CB, Kennedy E, Gilbody SM, Song F Risperidone versus typicalantipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1; 2004. Oxfod: Update Software.

4.Heinrich K, Klieser E, Lehmann E, Kinzler E, Hruschka H. Risperidone versus clozapinein the treatment of schizophrenic patients with acute symptons: a double blind,randomized trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1994; 18; 129-137.

5. Gilbody SM, Bagnall AM, Duggan L, Tuunainen A. Risperidone versus other atypical

antipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane


9.5 Antidepressivos e antimaníaco

AMITRIPTILINA

Antidepressivo tricíclico com maior efeito sedativo, utilizado em pacientes com insônia terminal

motivada por depressão maior e em dor crônica. Nessa última indicação, as doses empregadas costumam

ser menores do que as necessárias ao combate dos distúrbios afetivos. Na depressão apresenta eficácia

similar aos outros congêneres e aos novos compostos. Entretanto, os efeitos adversos anticolinérgicos

costumam ser maiores, sendo menos tolerada do que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

Pacientes hospitalizados tiveram melhor resposta com amitriptilina (NNT=24) do que pacientes

ambulatoriais (NNT=200) em comparação a outros tricíclicos.1 Também é indicada em síndrome pré-

menstrual, profilaxia de enxaqueca e alcoolismo.


1.Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy fordepression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2004. Oxford:

Update Software.

91

Resme-GO 2006

CARBONATO DE LÍTIO

Medicamento estabilizador de humor, especialmente eficaz nos episódios agudos de mania. Também

é usado na prevenção de novos episódios da doença bipolar. Metanálise1 demonstrou ser o lítio mais

eficaz que o placebo em prevenir ocorrência de distúrbios do humor. Este efeito foi mais consistente para

transtorno afetivo bipolar. Houve tendência de efeito em transtorno unipolar sem, entretanto, alcançar

significância estatística.


1.Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for

maintenance treatment of mood disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane


CLOMIPRAMINA

Antidepressivo tricíclico com definida eficácia em depressão e transtornos da ansiedade. Ensaios

clínicos controlados determinaram sua eficácia em distúrbio do pânico.1 É um dos antidepressivos de

escolha no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo.1 Também tem indicação em síndrome do

estresse pós-traumático e bulimia nervosa.


1.Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ. World Federation of Societies ofBiological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety,obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry2002; 3: 171-199.

FLUOXETINA

Inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), usado em depressão maior e distimia. Tem a

mesma eficácia dos antidepressivos tricíclicos, mas menor perfil de efeitos adversos. Ensaio clínico

multicêntrico1, aberto e randomizado, comparou a eficácia de paroxetina, fluoxetina e sertralina em 573

pacientes deprimidos atendidos em serviços de atenção primária, durante 9 meses. Todos os desfechos

foram similares com os três antidepressivos. O mesmo ocorreu em relação a efeitos adversos e taxas de

abandono de tratamento. Índices de mortalidade ajustada não diferiram entre eles. Significantes diferenças

só ocorrem com eventos menos freqüentes.2 Os ISRS são geralmente considerados como tratamento de

primeira linha na depressão pós-parto, principalmente em mães que não amamentam e com depressão

de moderada a grave. Em revisão Cochrane3, pesquisaram-se eficácia de antidepressivos em comparação

a outras estratégias no tratamento daquela condição e sua segurança para a mãe e o concepto. Fluoxetina

foi superior ao placebo e igualmente eficaz a aconselhamento comportamental de curto prazo. Teve boa

tolerabilidade. No entanto, só deve ser indicada em casos de depressão mais intensa.


1.Kroenke K, West SL, Swindle R, Gilsenan A, Eckert GJ, Dolor R, et al. Similar Effectivenessof Paroxetine, Fluoxetine, and Sertraline in Primary Care. A Randomized Trial. JAMA2001; 286: 2947-2955.

2.Mackay FR, Dunn NR, Martin RM, Pearce GL, Freemantle SN, Mann RD. Newerantidepressants: a comparison of tolerability in general practice. Br J Gen Pract 1999;

49: 892-896.

Resme-GO 2006

92

3. Hoffbrand S, Howard L, Crawley H. Antidepressant treatment for post-natal depression(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2003. Oxford: Update Software.

NORTRIPTILINA

Antidepressivo tricíclico com eficácia similar aos congêneres, mas perfil de efeitos adversos mais

favorável. Causa menor hipotensão postural. Ensaio clínico1, duplo-cego e controlado por placebo comparou

a eficácia de nortriptilina, psicoterapia interpessoal e sua combinação em prevenir ou retardar recorrência

de depressão em 187 pacientes com 59 anos ou mais. Os tratamentos ativos foram mais benéficos que

o placebo em relação ao desfecho medido. A combinação de intervenções superou psicoterapia isolada e

placebo e mostrou tendência a ser mais eficaz que monoterapia com nortriptilina.


1.Reynolds III CF, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, et al. Nortriptyline andInterpersonal Psychotherapy as Maintenance Therapies for Recurrent MajorDepression. A Randomized Controlled Trial in Patients Older Than 59 Years. JAMA

1999; 281:39-45.

10. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR

10.1 Glicosídeo cardíaco

DIGOXINA

Digoxina aumenta a força contrátil miocárdica, pelo que é usado em insuficiência cardíaca. Efeito

de digitálicos sobre mortalidade foi avaliado em ensaio clínico1 que randomizou 6800 pacientes com

insuficiência cardíaca, fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 45% ou menos e ritmo sinusal para

receberem digoxina ou placebo. Não houve qualquer efeito sobre mortalidade global ou cardiovascular.

Ocorreu tendência a diminuir risco de morte atribuída a agravamento de insuficiência cardíaca. Houve 6%

menos internações no grupo randomizado para digoxina e menos pacientes foram hospitalizados por

piora de insuficiência cardíaca. Análise posterior desse estudo demonstrou que pacientes com nível

sérico de digoxina entre 0,5 mg/ml e 0,8 mg/ml tiveram redução significativa de 6,3% na mortalidade

comparativamente a placebo.2 Pacientes com níveis acima de 1,2 mg/ml apresentaram aumento significativo

de 11,8% sobre a mortalidade. Digoxina com níveis séricos intermediários não se associou a mortalidade.

Assim, digoxina é fármaco inotrópico que melhora sintomas de pacientes em insuficiência cardíaca sem

interferir com mortalidade. Digoxina tem biodisponibilidade oral em torno de 75%. Pode ser usada por via

oral mesmo em situações agudas. Níveis plasmáticos terapêuticos de digoxina se situam entre 0,5 e 2

microgramas/ml, mas devem ser valorizados à luz de dados clínicos. Determinação de níveis plasmáticos

é especialmente útil em pacientes com déficit de função renal, pois digoxina é depurada na forma ativa

pelo rim.


1.The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients

with heart failure. N Engl J Med 1997; 336:525-533.

2.Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin

concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289:871-878.

93

Resme-GO 2006

10.2 Antiarrítmicos

AMIODARONA

Antiarrítmico do Grupo III, diminui a incidência de arritmias ventriculares, mas não modifica a taxa

de mortalidade total. Na reversão da fibrilação atrial, metanálise1 evidenciou eficácia superior a placebo;

na manutenção do ritmo sinusal após reversão, apresenta menores taxas de recorrência que sotalol e

propafenona (31% e 61% de recorrência em um ano, respectivamente, para amiodarona e demais

medicamentos), apesar de isso não se expressar como diferença na qualidade de vida dos pacientes

alocados para os três fármacos.2,3 Administrada a pacientes com arritmia ventricular pós-infarto do miocárdio,

demonstrou diminuição da mortalidade por arritmia4,5 e mortalidade total6,7. Embora o estudo GESICA8

mostrou diminuição de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca grave, este benefício não foi

observado no CHF-STAT9.


1.Hilleman D, Spinler S. Conversion of recent onset atrial fibrillation with intravenousamiodarone: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacotherapy 2002;

22: 66-74.

2.Gosselink AT, Crijns HJ, Van Gelder IC, Hillige H, Wiesfeld AC, Lie KI. Low-doseamiodarone for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation orflutter. JAMA 1992; 267: 3289-3293.

3.Dorian P, Paquette M, Newman D, Green M, Connolly SJ, Talajic M, et al. For the CTAFInvestigators. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial of AtrialFibrillation. Am Heart J 2002; 143: 984-990.

4.Cairns J, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomized trial of outcome after myocardial

infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarizations:CAMIAT. Lancet 1997; 349: 675-682.

5.Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, et al. Randomized trialof effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after

recent myocardial infarction. EMIAT. Lancet 1997; 349: 667-674.

6.Ceremuzynski L, Kleczar E, Krzeminska-Pakula M, Kuch J, Nartowicz E, Smielak-KorombelJ, et al. Effect of amiodarone on mortality after myocardial infarction. Circulation 1992;20: 1.056-1062.

7.Burkart F, Pfisterer M, Kiowski W, Follath F, Burckhardt D. Effect of antiarrhythmic therapy

on mortality in survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex ventriculararrhythmias: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol1990; 16: 1.711-1718.

8.Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. A randomized trial oflow-dose of amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de laSobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet 1994; 333:

493-498.

9.Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, et al. Amiodaronein patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhytmia. SurvivalTrial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Eng J Med 1995; 333:77-

82.

Resme-GO 2006

94

PROPRANOLOL

Bloqueador não-seletivo de receptores beta-adrenérgicos (1 e 2) cardíacos, pertence à classe II

dos antiarrítmicos. Tem baixo potencial arritmogênico e poucos efeitos extra-cardíacos. Está indicado em

arritmias por hiperatividade adrenérgica, como taquicardias supraventriculares, flutter e fibrilação atriais.

O uso de betabloqueadores diminui a mortalidade em pacientes pós-infartados1,2, efeito atribuível a suas

propriedades antiisquêmicas e antiarrítmicas.


1.Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylatic antiarrhythmic drug therapy in acute

myocardial infarction: an overview of results from randomized controlled trials. JAMA1993; 270: 1589-1595.

2.Hilleman DE, Bauman JL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden

cardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21: 556-575.

SULFATO DE ATROPINA

Medicamento antimuscarínico, especialmente empregado em bradicardias de crianças durante

anestesia geral. Durante a fase aguda do infarto do miocárdio, especialmente de parede inferior, alguns

pacientes apresentam hipertonia vagal, com bradicardia, hipotensão e bloqueio atrioventricular. Isquemia

de nódulo AV pode ocorrer em alguns pacientes, produzindo distúrbio de condução. Atropina pode ser

transitoriamente eficaz em reverter as situações descritas, mas a conduta mais adequada é a instalação

de um marcapasso transitório.


Zimerman L, Fuchs FD. Antiarrítmicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2004.

VERAPAMIL

Antagonista de canais de cálcio, pertencente à classe IV dos antiarrítmicos. Em fibrilação atrial é

eficaz em controlar a freqüência cardíaca.1 É usado na taquicardia supraventricular paroxística onde

apresenta eficácia semelhante à da adenosina.2


1.Aronow WS, Ferlinz J. Verapamil versus placebo in atrial fibrillation and atrial flutter. ClinInvest Med 1980; 3: 35–39.

2.DiMarco JP, Miles W, Akhtar M, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia:

dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med 1990; 113: 104-110.

METOPROLOL

Bloqueador seletivo de receptores beta-1-cardíacos, pertence à classe dos antiarrítmicos.

Tem baixo potencial arritmogênico e poucos efeitos extra-cardíacos. Está indicado em arritmias por

hiperatividade adrenérgica, como taquicardias supraventriculares, flutter e fibrilação atriais. O uso de

betabloqueadores diminui a mortalidade em pacientes pós-infartados, efeito atribuível a suas propriedades

95

Resme-GO 2006

antiisquêmicas e antarrítmicas. Metanálise de 29 ensaios clínicos de betabloquedores na fase aguda do

infarto, totalizando 28.970 pacientes, aponta para redução de 13% na mortalidade total.

Como os demais representantes deste grupo farmacológico, evidencia diminuição de mortalidade

cardiovascular em hipertensos. Está indicado em monoterapia no tratamento inicial da hipertensão

essencial, especialmente em pacientes brancos e não idosos, com hipertensão hipercinética (alto débito

cardíaco, taquicardia, palpitações nos que tem angina de peito coexistente e em presença de hiperucemia

que contra-indique uso de diurético. Também é usado como substituto, em monoterapia, quando a abordagem

inicial com diurético não apresentou o resultado desejado. Por fim, pode ser associado a diurético ou a

vasodilatadores e uotros anti-hipertnsivos, quando se deseja evitar a taquicardia por eles induzida.

Demonstrou ser menos eficaz que tiazídicos em prevenir eventos cerebrovasculares em não idosos emorbimortalidade cardiovascular em idosos.

Referências Bibliográficas

1.Teo KK, Yusf S, Fuberg CD. Effects of prophylatic antiarrhythmic drug therapy in acutemyocardial infarction: na overview of results from randomized controlled trials. JAMA1993; 270: 1589-1595.

2.Hilleman DE, Bauman JL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for suddencardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21:556-575

3.Chae CU, Hennekens CH. Beta blockers. In: Hennekens CH, ed. Clinical trials incardiovascular disease. An companion to Braumwald Heart Dsease. Philadelphia:W.B. Saunders; 1999:84.

10.3 Medicamentos que atuam na cardiopatia isquêmica


Antiagregante plaquetário tem-se mostrado útil em angina de peito estável e instável em que há,

muitas vezes, trombose intracoronariana. Em adição a seu efeito antitrombótico, a redução da atividade

antiinflamatória parece contribuir para o benefício. Ácido acetilsalicílico em angina estável foi testado em

2.035 pacientes arrolados em ensaio que mostrou diminuição significativa de 34% na ocorrência de IM ou

morte. O benefício absoluto correspondeu à prevenção de 13 eventos cardiovasculares significativos a

cada 1.000 pacientes tratados por um ano.1 Em síndromes coronarianas agudas, há evidências para uso

de antiagregantes plaquetários em todos os pacientes, independente da trombólise. No estudo ISIS-22, a

redução de mortalidade cardiovascular em pacientes com infarto agudo do miocárdio foi semelhante nos

grupos tratados com estreptoquinase e ácido acetilsalicílico (em torno de 25%) e aumentou com o uso de

ambos (42%).


1.Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in prevention of miocardial infarction in patients with chronic anginapectoris. Lancet 1992; 340: 1421-1424.

2.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,

both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-

2. Lancet 1988; 2: 349-360.

Resme-GO 2006

96

CAPTOPRIL

Inibidores da ECA previnem a deterioração da função do ventrículo esquerdo após IAM. Estão

indicados em infarto do miocárdio especialmente na presença de disfunção ventricular esquerda, não

sendo suplantados por bloqueadores de receptores de angiotensina II.1 Em pacientes sem disfunção

ventricular mas com doença aterosclerótica definida, um ensaio clínico randomizado demonstrou que o

uso de inibidores da ECA pode reduzir o desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio

ou acidente cerebrovascular (NNT=27; IC95% 20 a 45).2


1.Pfeffer M, McMurray J, Leizorovicz A, Maggioni AP, Rouleau J-L, Van de Werf F, for theVALIANT Investigators. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT): rationaleand design. Am Heart J 2000; 140: 727–734.

2.The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Investigators. Effects of anangiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-

risk patients. N Engl J Med 2000; 342; 145–153.

DINITRATO DE ISOSSORBIDA

Vasodilatador coronariano usado por via sublingual para imediato alívio da crise dolorosa em angina

de peito estável ou instável. Nitratos por via sublingual permanecem como tratamento-padrão de dor

anginosa. Dinitrato de isossorbida demora mais a atuar por ser primeiramente biotransformado em

mononitrato, seu metabólito ativo. Mononitratos têm início de ação mais rápido que dinitrato, mas não há

evidências de que sejam superiores à nitroglicerina.


Polanczyk CA, Gus M, Fuchs FD. Fármacos usados em cardiopatia isquêmica. In: FuchsFD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da

Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.

ESTREPTOQUINASE

Trombolítico que faz a revascularização do vaso coronariano obstruído. Deve ser usado na ausência

de contra-indicações. A terapia trombolítica intravenosa precoce melhora a sobrevida de pacientes com

infarto agudo do miocárdio. Ensaio clínico randomizado1 comparou estreptoquinase e placebo em 11.806

pacientes em 176 unidades de tratamento intensivo, em prazo inferior a um ano. Evidenciou eficácia de

estreptoquinase por via intravenosa. Em 21 dias de observação, a mortalidade nos grupos tratado e

controle foi de 10,7% e 13%, respectivamente, com redução, portanto, de 18%. Houve mais efeitos

benéficos globais nos pacientes tratados nas três primeiras horas pós-infarto (redução de 26%) e entre a

terceira e a sexta horas (redução de 20%). Em casos tratados após a sexta hora, a redução não foi

estatisticamente significativa. Outro ensaio clínico, com mais de 17.000 pacientes, corroborou os efeitos

da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando redução média de 25% na mortalidade2. Também evidenciou

benefício do tratamento instituído até 12 horas após o início da dor e soma de efeitos com ácido

acetilsalicílico.


1.Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI).Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.

Lancet 1986; 1: 397-402.

97

Resme-GO 2006

2.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-

2. Lancet 1988; 2: 349-360.

HEPARINA

Usada em angina instável, tem indicação de grau A em pacientes com síndrome coronariana aguda

sem supradesnível do segmento ST. Sua utilidade foi avaliada em três grandes ensaios clínicos (GUSTO-

11, GISSI-22, ISIS-33), incluindo diferentes formas de administração. Concluiu-se que heparina intravenosa

deve ser utilizada quando for administrada alteplase. Não existe vantagem em adicionar heparina subcutânea

a estreptoquinase e ácido acetilsalicílico, havendo ainda aumento no risco de sangramento. Heparina é

superior no controle de sintomas de angina refratária. Comparando-se ácido acetilsalicílico e heparina,

esta última mostra melhor evolução.4 Ainda no hospital, 0,8% e 3,7% dos pacientes tratados com heparina

e ácido acetilsalicílico, respectivamente, apresentaram infarto do miocárdio. Apesar dessa vantagem,

Théroux e colaboradores demonstraram que a suspensão de heparina pode provocar recorrência de eventos

cardiovasculares (IM e angina), o que ocorre em 9,5 horas após a suspensão.5 Por esta razão, recomenda-

se associação de heparina e ácido acetilsalicílico.


1.The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic

strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO trial. N Engl J Med 1993; 329:673-680.

2.Grupo Italiano per Lo Studio Della Sopravivenza Nell’infarto Miocardico. GISSI-2: a factorialrandomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus on heparin

among 12.490 patients with myocardial infarction. Lancet 1990; 336: 65-71.

3.ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.ISIS-3: arandomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vsanistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of

suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992; 339: 753-770.

4.Théroux P, Waters D, Qiu S, McCans J, de Guise P, Juneau M. Aspirin versus heparin toprevent myocardial infarction during acute phase of unstable angina. Circulation 1993;88: 2.045-2048.

5.Théroux P, Waters D, Lam J, Juneau M, McCans J. Reactivation of unstable angina after

discontinuation of heparin. N Engl J Med 1992; 327: 141-145.

PRAVASTATINA

Em um ensaio clínico de prevensão primária, 6.595 homens de 45 a 64 anos, com valores médios

de colesterol total e LDL-colesterol de 272 ± 22 mg/dl e 192 ± 18 mg/dl, respectivamente foram randomizados

para pravastatina ou placebo. Houve uma redução de 22% na mortalidade total.1 Outro ensaio clínico2,

este em prevenção secundária, randomizou 9014 homens e mulheres com IM recente ou angina instável

e colesterol inicial entre 155 mg/dl e 270mg/dl para terapia com pravastatina ou placebo. Depois de

seguimento médio de 60 meses, o estudo foi terminado precocemente porque pravastatina associou-se

com significativa redução de morte por doença arterial coronariana, mortalidade total, infarto fatal e não-

fatal, acidente vascular cerebral e necessidade de revascularização miocárdica. Esta estatina foi selecionada

por apresentar menor potencial de interações medicamentosas, particularmente com antiretrovirais. O

uso de estatinas deve ser priorizado em pacientes com riscos alto e moderado. Aos de baixo risco,

devem ser inicialmente preconizadas apenas medidas não-medicamentosas. Estatinas também

Resme-GO 2006

98

demonstraram benefício na prevenção primária de hipertensos sem dislipidemias, mas com fatores de

risco cardiovascular, e na prevenção de eventos maiores vasculares em pacientes com diabetes melito

tipo 2, mesmo com níveis mais baixos de LDL-colesterol. Espera-se que controle mais agressivo dos

níveis lipídicos associe-se à acentuação da prevenção de eventos clínicos cardiovasculares.3


1.Shepherd J, Cobbe ST, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention ofcoronary heart disease with pravastin in men with hypercolesterolemia. N Engl J Med1995; 333: 1301-1307.

2.The LIPID Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin inpatients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. NEngl J Med. 1998; 339: 1349–1357.

3.Wannmacher L, Costa AF. Estatinas: uso racional na cardiopatia isquêmica. Brasília:

OPAS; 2004. v. 1, n. 10 In: www.opas.org.br/medicamentos/urm

PROPRANOLOL

Betabloqueador adrenérgico não-seletivo usado na prevenção de novas crises de angina estável. O

bloqueio de receptores beta-1 adrenérgicos determina efeitos inotrópico e cronotrópico negativos e, em

conseqüência, diminuição do consumo de oxigênio. Há redistribuição de fluxo do subepicárdio para o

subendocárdio, em decorrência de aumento do tempo de perfusão diastólica. Betabloqueadores

adrenérgicos, que diminuem o consumo de oxigênio, protegem o miocárdio isquêmico que circunda a

zona necrótica no infarto agudo do miocárdio. Metanálise1 de 29 ensaios clínicos de betabloqueadores na

fase aguda do infarto, totalizando 28.970 pacientes, aponta para redução de 13% na mortalidade total.


1.Chae CU, Hennekens CH. Beta blockers. In: Hennekens CH, ed. Clinical trials incardiovascular disease. An companion to Braumwald’s Heart Disease. Philadelphia:

W.B. Saunders; 1999: 84.

VERAPAMIL

Antagonista de canais de cálcio é usado na prevenção de novas crises de angina estável, quando

há contra-indicação aos betabloqueadores. Verapamil tem efeito bradicardizante. Ensaios clínicos

randomizados demonstraram que antagonistas do cálcio têm eficácia semelhante à dos betabloqueadores

em alívio da angina e aumento da tolerância ao exercício.1,2 Verapamil é o representante de escolha, pois

reúne maior experiência de emprego e tem melhor perfil de efeitos adversos do que agentes diidropiridínicos.

Na angina de Prinzmetal, verapamil oral também é eficaz na prevenção de crises.3


1.De Rosa ML, Giordano A, Melfi M, Della Guardia D, Ciaburri F, Rengo F. Antianginal

efficacy over 24 hours and exercise hemodynamic effects of once daily sustained-release 300 mg diltiazem and 240 mg verapamil in stable angina pectoris. Int JCardiol 1998; 63: 27-35.

2.Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, Bjorkander I, Eriksson SV, Forslund L, Held C, Nasman

P, Wallen NH. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris.

The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17 :76-81.

99

Resme-GO 2006

3.Winniford MD, Johnson SM, Mauritson DR, Rellas JS, Redish GA, Willerson JT, Hillis LD.Verapamil therapy for Prinzmetal’s variant angina: comparison with placebo and

nifedipine. Am J Cardiol 1982; 50: 913-918.

10.4 Anti-hipertensivos

10.4.1 Diuréticos

ESPIRONOLACTONA

Diurético antagonista de aldosterona e retentor de potássio, empregado pelo efeito corretivo da

hipopotassemia induzida por tiazídicos. É especialmente indicado em idosos, em associação com

diurético tiazídico, especialmente nos que têm alterações eletrocardiográficas. Tem especial valor em

situações de hiperaldosteronismo primário e secundário (ICC, cirrose, síndrome nefrótica, ascite associada

à neoplasia etc.)

HIDROCLOROTIAZIDA

É o protótipo dos tiazídicos, classe diurética mais estudada em importantes ensaios clínicos.

Hidroclorotiazida, em baixas doses, evidenciou efeito benéfico sobre mortalidade cardiovascular, com

poucos efeitos adversos. Em monoterapia é eficaz em hipertensos leves e moderados. Indivíduos de raça

negra respondem bem a tiazídicos. Pode ser usado em associação a outros anti-hipertensivos para

corrigir pseudotolerância. Suas vantagens incluem baixo custo, utilização oral e eficácia por período

longo. Este diurético mostrou-se eficaz para prevenir eventos cardiovasculares em ampla gama de

condições, como gravidade de hipertensão, idade, gênero, raça e presença de co-morbidades (eventos

clínicos prévios e diabetes melito). Provavelmente devido a seu maior efeito hipotensor, é superior a outros

agentes para prevenir alguns eventos cardiovasculares, como AVC e insuficiência cardíaca. Postula-se

que sua particular eficácia na prevenção de AVC possa dever-se a propriedades específicas1. Pela soma

das evidências comentadas reforça-se a idéia de que diuréticos em baixas doses, preferencialmente

associados a poupador de potássio, são a primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial.2,3

No estudo ALLHAT4, as comparações quanto a eficácia de representantes de quatro classes de fármacos

anti-hipertensivos como primeira escolha no manejo de hipertensão arterial mostraram a superioridade do

diurético sobre as demais opções na prevenção de diversos desfechos primordiais.


1.Messerli FH, Grossman E, Lever AF. Do thiazide diuretics confer specific protection against

strokes? Arch Intern Med 2003; 163: 2557-2560.

2.Fuchs FD. Diuretics: drugs of choice for the initial management of patients withhypertension. Exp Rev Cardiov Med 2003; 1: 35-41.

3.Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health

outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA1997; 277: 739-745.

4.The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-

converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002; 288:2981-

2997.

Resme-GO 2006

100

10.4.2 Bloqueadores beta-adrenérgicos

METOPROLOL

Betabloqueador adrenérgico seletivo em receptores beta-1, utilizado em pacientes que têm contra-

indicação ao uso dos não-seletivos. Mais comentários sobre betabloqueadores são encontrados quando

se apresenta propranolol, o protótipo do grupo.

PROPRANOLOL

Betabloqueador adrenérgico não-seletivo que, como os demais representantes deste grupo

farmacológico, evidencia diminuição de mortalidade cardiovascular em hipertensos. Está indicado em

monoterapia no tratamento inicial da hipertensão essencial, especialmente em pacientes brancos e não-

idosos, com hipertensão hipercinética (alto débito cardíaco, taquicardia, palpitações), nos que têm angina

de peito coexistente e em presença de hiperuricemia que contra-indique uso de diurético. Também é

usado como substituto, em monoterapia, quando a abordagem inicial com diurético não apresentou o

resultado desejado. Diurético com betabloqueador tem sido a associação mais empregada em ensaios

clínicos randomizados. Pode ainda associar-se a vasodilatadores e outros anti-hipertensivos, quando se

deseja evitar a taquicardia por eles induzida. Demonstrou ser menos eficaz que tiazídicos em prevenir

eventos cerebrovasculares em não-idosos e morbimortalidade cardiovascular em idosos.1,2


1.MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council

Working Party. BMJ 1985; 291: 97-104.

2.Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal

results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304: 405-412.

10.4.3 Bloqueador de canais de cálcio

VERAPAMIL

Atua como vasodilatador e tem maior potencial depressor da contratilidade miocárdica, não

aumentando reflexamente a freqüência cardíaca, como nifedipino e outros derivados. É considerado agente

alternativo, pois não foram avaliados seus efeitos na prevenção de eventos cerebrovasculares e coronarianos

secundários à hipertensão arterial sistêmica. Em estudo que o comparou a atenolol demonstrou semelhança

de eficácia, com tendência a superioridade do atenolol em pacientes com insuficiência cardíaca.1 É

eficaz em reduzir níveis pressóricos, sobretudo em pacientes negros e idosos. Recomenda-se em pacientes

com contra-indicações ao uso de diuréticos e betabloqueadores – já que não apresenta efeitos indesejáveis

metabólicos – e nos que têm angina de peito coexistente já tratada com este fármaco. Dentre os

antagonistas dos canais de cálcio é o que demonstra menor índice de efeitos adversos.


1. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, et al for

the INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonisthypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. TheInternational Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial.

JAMA 2003; 290: 2805-2816.

101

Resme-GO 2006

10.4.4 Vasodilatadores diretos

HIDRALAZINA

Por via oral pode ser associada a betabloqueador e diurético nos casos de hipertensos severos

refratários a outros anti-hipertensivos. Por via intravenosa, é utilizada para controle da elevação aguda da

pressão arterial em pré-eclâmpsia e eclâmpsia, embora haja evidências atuais de que esta não constitui

boa indicação. Hidralazina, labetalol e nifedipino são os medicamentos comumente citados para a redução

da pressão arterial naquela circunstância. Metanálise1 de 21 estudos comparativos entre estas opções

não demonstrou inequívoca superioridade de nenhuma delas, constatando a baixa qualidade de muitos

artigos. Diversos desfechos foram mais freqüentes entre as pacientes tratadas com hidralazina

comparativamente a outras opções: hipotensão materna, partos cesáreos, placenta prévia, baixos escores

de Apgar, entre outros. Assim, há necessidade de se realizar estudos adequadamente desenhados para

discriminar a real vantagem de empregar anti-hipertensivos nesta condição e, também, para demonstrar a

superioridade de algum deles. Por ora, é recomendável colocar sob caução o emprego preferencial de

hidralazina na hipertensão grave durante a gestação.


1. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment

of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955-960.

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

Vasodilatador direto é o fármaco de eleição em emergência hipertensiva, por ter grande eficácia

hipotensora e efeito titulável, a despeito da dificuldade de administrá-lo.


Fuchs FD. Anti-hipertensivos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds.

Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2004.

10.4.5 Antagonista do sistema renina-angiotensina

CAPTOPRIL

Atua por meio da inibição da enzima conversora de angiotensina I em II. Constitui-se em alternativa

eficaz, pois têm eficácia evidenciada em situações clínicas paralelas ou secundárias à hipertensão,

como cardiopatia isquêmica1, insuficiência cardíaca2, hipertrofia ventricular esquerda, nefropatia diabética

em pacientes hipertensos ou não3-4. Apresenta a vantagem de não aumentar glicemia e uricemia e não

interferir no perfil lipídico. Não há razões para que um representante deste grupo seja diferente do outro

quanto às propriedades farmacodinâmicas. A maioria dos estudos empregou captopril e enalapril, dos

quais o primeiro tem menor custo. Mostrou-se pouco eficaz em pacientes negros e idosos. Tem como

principais indicações pacientes brancos, jovens, com proteinúria acentuada, com impotência por outras

drogas, além de insuficiência cardíaca congestiva por disfunção sistólica e diabetes melito com nefropatia.


1.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-

converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. NEngl J Med 2000; 342: 145-153.

Resme-GO 2006

102

2.The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestiveheart failure. N Eng J Med 1987; 316: 1429-1435.

3.Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-convertin-enzymeinhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 32: 1456-1462.

4.Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin dependent diabetic diabetes mellitus.Arch Intern Med 1996; 156: 286-289.

10.5 Diuréticos

ESPIRONOLACTONA

Diurético retentor de potássio que tem efeito corretivo da hipopotasssemia induzida por outros

diuréticos. Efeitos benéficos sobre a mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca foram

identificados em ensaio clínico, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo que testou

espironolactona (25 mg/dia) em 1663 pacientes com classe funcional III ou IV em uso de IECA, diurético

de alça e, em muitos casos, digoxina. Após seguimento médio de 24 meses, o estudo foi interrompido

devido aos resultados favoráveis sobre a mortalidade por todas as causas no grupo que utilizou o diurético

em comparação ao placebo (35% versus 46%; RR=0,70; IC95%: 0,60-0,82).1 Aumento do número de

internações e morte secundárias a hipercalemia foram descritos com o uso da espironolactona nos

pacientes com insuficiência cardíaca, sugerindo uma necessidade de maior monitorização e cuidado

com este efeito adverso.2


1.Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect ofspironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.

Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-717.

2.Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Ratesof hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N

Engl J Med 2004; 351: 543-551.

FUROSEMIDA

Diurético que atua em alça de Henle, com efeito diurético intenso, rápido (30-60 minutos) e

relativamente curto (4-6 horas). É utilizado em casos de maior congestão circulatória (ex. edema agudo

de pulmão). Mantém eficácia mesmo com filtração glomerular até 5 ml/minuto, podendo ser usado em

insuficiência renal crônica.

HIDROCLOROTIAZIDA

Diurético tiazídico de potência intermediária é indicado em pacientes com insuficiência cardíaca

leve e para tratamento de hipertensão arterial sistêmica; não há efeito quando a filtração glomerular é

inferior a 30 ml/minuto. Produz diurese em 1 a 2 horas após a administração oral, com duração de efeito

de 12 a 24 horas, o que propicia uma administração diária, pela manhã. Utilizado há vários anos e

considerado fundamental na terapia atual da insuficiência cardíaca, não demonstrou efeitos sobre

mortalidade. Ao contrário, em hipertensão arterial sistêmica, tem definido benefício quanto à

morbimortalidade.1,2 Corrige edema de origem renal e hepático. É usado no tratamento de hipercalciúria

em pacientes com litíase urinária e no tratamento do diabetes insípido.

103

Resme-GO 2006


1.Fuchs FD. Diuretics: drugs of choice for the initial management of patients withhypertension. Exp Rev Cardiov Med 2003; 1: 35-41.

2.Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health

outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA

1997; 277: 739-745.

MANITOL

Diurético osmótico que serve para diagnóstico e tratamento de insuficiência renal aguda e para

situações de edema cerebral. Também controla a pressão intraocular em casos de glaucoma agudo.

10.6 Medicamentos usados no choque cardiovascular

DOBUTAMINA

É catecolamina sintética com efeitos mais proeminentes sobre receptores alfa-1, tendo pouca

ação em receptores alfa-2 e beta. Tem mais efeito inotrópico positivo que cronotrópico. Seu uso objetiva

aumentar contratilidade cardíaca com mínimos efeitos sobre resistência vascular periférica. Em insuficiência

cardíaca grave, aumenta volume sistólico e débito cardíaco, diminuindo a elevada pressão do ventrículo

esquerdo. Pacientes com infarto do miocárdio podem se beneficiar da infusão de dobutamina, mesmo

com hipotensão associada. No choque cardiogênico, entretanto, pela pequena ação vascular periférica,

tem menor atividade, empregando-se só para complementar efeitos de outros fármacos.

DOPAMINA

Atua como neurotransmissor e é precursora de noradrenalina. Seus efeitos são dose-dependentes.

Em baixas doses (menos de 2 microg/kg/min) aumenta perfusão renal e diurese por estímulo de receptores

dopaminérgicos renais. Em doses maiores (2 a 5 microg/ kg/min) predomina efeito beta adrenérgico, com

aumento de freqüência e volume sistólico e pouca alteração na resistência vascular sistêmica. Sugere-se

que o uso combinado com dobutamina produza melhores efeitos no choque cardiogênico. Dopamina

aumenta débito urinário, presumivelmente por agir em receptores dopaminérgicos, e não reduz fluxo

esplênico, mesmo em altas doses.

NOREPINEFRINA

É amina simpaticomimética, agonista de receptores adrenérgicos alfa e beta-1. Causa aumento da

resistência vascular periférica e do débito cardíaco. Em ensaio clínico1 randomizado, duplo-cego e em

paralelo, compararam-se efeitos de dopamina e norepinefrina na reversão de anormalidades hemodinâmicas

e metabólicas de pacientes em choque séptico hiperdinâmico. O desfecho principal consistia em atingir

e manter, pelo menos por seis horas, melhora importante em quatro parâmetros: pressão arterial média

ou resistência vascular, índice cardíaco, DO2 e VO2. Quinze entre 16 pacientes randomizados para

norepinefrina (93%) atingiram as metas, comparativamente a 5 entre 16 randomizados para dopamina

(35%). Morte ocorreu em nove pacientes dos tratados com dopamina e em seis entre os que receberam

norepinefrina. O poder do estudo era pequeno para esse desfecho e, após 6 horas, todos os que não

responderam ao tratamento inicial passaram a utilizar o fármaco oposto (em praticamente todos, a mudança

foi de dopamina para norepinefrina). Esse estudo também demonstrou, contrariamente ao pensamento

vigente, superioridade da norepinefrina para a preservação de função renal, pois o débito urinário, em

Resme-GO 2006

104

média de 20 ml/hora em ambos os grupos antes da intervenção, caiu para 8 ml/hora nos randomizados

para dopamina e aumentou para 150 ml/hora nos tratados com norepinefrina.


1.Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinephrine or dopamine for the

treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103: 1.826-1831.

11. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA HEMATOPOÉTICO

11.1 Antianêmicos

ÁCIDO FÓLICO

Sua principal indicação consiste no tratamento da anemia megaloblástica secundária à deficiência

de ácido fólico, que também pode ocasionar distúrbios psiquiátricos, embora nestas situações deva-se

descartar a deficiência concomitante de cianocobalanina. O ácido fólico é essencial para hematopoese

eficaz. Assim, em estados de hematopoese aumentada (como em anemias hemolíticas) recomenda-se

sua suplementação, bem como em várias síndromes de má-absorção (sprue tropical, enterite regional,

doença celíaca) e em pacientes em nutrição parenteral total. Testou-se, em ensaio clínico randomizado1,

o efeito da suplementação de metilfolato em pacientes psicóticos e deprimidos graves com baixos níveis

dessa vitamina. Os resultados foram positivos durante o período de observação de 6 meses, corroborados

por metanálise que avaliou ácido fólico em depressão.2 Duas revisões Cochrane avaliaram seu uso em

pacientes idosos com problemas cognitivos e demência3 e para proteção de efeitos adversos induzidos

por metotrexato4. No período de periconcepção, suplementação com ácido fólico associa-se a significativa

redução de defeitos do tubo neural (espinha bífida, meningocele e anencefalia).5,6 Essa suplementação

deve iniciar-se um mês antes da concepção e estender-se até o final do terceiro mês de gestação.7


1.Godfrey PS, Toone BK, Carney MW, Flynn TG, Bottiglieri T, Laundy M, et al. Enhancementof recovery from psychiatric illness by methylfolate. Lancet 1990; 2: 392-395.

2.Taylor MJ, Carney S, Geddes J, Goodwin G. Folate for depressive disorders (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software.

3.Malouf R, Grimley JE, Areosa AS. Folic acid with or without vitamin B12 for cognition and

dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: UpdateSoftware.

4.Ortiz Z, Shea B, Suarez MA, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for

reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software.

5.MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of theMedical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338: 131-137.

6.Wald NJ, Hackshaw AD, Stone R, Sourial NA. Blood folic acid and vitamin B12 in relation

to neural tube defects. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 319-324.

7.McDonald SD, Ferguson S, Tam L, Lougheed J, Walker MC. The prevention of congenitalanomalies with periconceptional folic acid supplementation. J Obstet Gynaecol Can

2003; 25: 115-121.

105

Resme-GO 2006

FOLINATO CÁLCICO

É ácido fólico reduzido que previne efeitos tóxicos de pirimetamina (usada em toxoplasmose) e de

metotrexato (usado em doenças imunitárias e neoplasias).

HIDROXICOBALAMINA

Seu uso se restringe à correção da deficiência de vitamina B12

que se manifesta como anemia

megaloblástica, algumas vezes acompanhada de alterações neurológicas. A forma mais freqüente é a

anemia perniciosa, decorrente da carência do fator intrínseco no estômago, o que, em conseqüência,

determina a falta de absorção da vitamina.1 Reposição com vitamina B12 ou ácido fólico diminui os níveis

plasmáticos de homocisteína, o que pode reduzir o risco de cardiopatia isquêmica e acidentes vasculares

cerebrais.2 O uso de produtos à base de vitamina B12 para síndromes demenciais e alívio de dores

neuropáticas, articulares e outras não se fundamenta em evidências.3


1.Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis ofcobalamin deficiency. Blood 1990; 76: 871-881.

2.Hackam DG, Peterson JC, Spence JD. What level of plasma homocyst(e)ine should betreated? Effects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in patients

with homocyst(e)ine levels above and below 14 micromol/L. Am J Hypertens 2000;13: 105-110.

3.Pruthi RK, Terrefi A. Pernicious anemia revisited. Mayo Clin Proc 1994; 69: 144-150.

SULFATO FERROSO

Pode ter uso profilático ou terapêutico em situações de deficiência. No primeiro caso, é dado

quando há aumento da demanda, como em gestação, lactação, fases de crescimento rápido, recém-

nascidos com baixo peso e lactentes alimentados com fórmulas. O uso terapêutico se restringe à correção

das anemias ferroprivas, conseqüentes a sangramentos agudos ou crônicos ou em razão de má-absorção

ou, menos freqüentemente, por déficit dietético. O sal ferroso apresenta melhor absorção oral em relação

ao férrico. Ensaio clínico controlado por placebo demonstrou o benefício do ferro sobre os valores de

hemoglobina de lactentes a termo.1 Revisão sistemática Cochrane2 posicionou-se favoravelmente ao uso

do ferro juntamente com folato em gestantes, com intuito de diminuir a ocorrência de anemia e co-

morbidades neonatais. Outra revisão Cochrane3 evidenciou que a terapia com ferro melhorou a curto e

médio prazos o desenvolvimento psicomotor de crianças com anemia ferropriva.


1.Friel JK, Aziz K, Andrews WL, Harding SV, Courage ML, Adams RJ. A double-masked,randomized control trial of iron supplementation in early infancy in healthy term breast-fed infants. J Pediatr 2003; 143: 582-586.

2.Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software.

3.Martins S, Logan S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development andcognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2004. Oxford: Update Software.

Resme-GO 2006

106

11.2 Anticoagulantes e antagonistas

FITOMENADIONA

É a vitamina K disponível no Brasil (vitamina K1), cuja forma farmacêutica não permite a administração

intravenosa, sendo usada por via intramuscular. É recomendado em situações de hipoprotrombinemia

ocasionado por deficiência nutricional (síndromes de má-absorção), uso de antibióticos destruidores da

flora bacteriana intestinal e diminuição das vitaminas lipossolúveis, como ocorre em cirrose biliar primária

e hepatite colestática. Também é utilizada para antagonizar o efeito dos anticoagulantes orais quando a

situação não é de urgência.1-3 Não existe um conjunto de evidências suficientes que recomende seu uso

rotineiro em recém-nascidos (profilaxia da doença hemorrágica) e nas primeiras semanas de vida de

prematuros em suplementação multivitamínica.4 Disfunção hepática manifesta por prolongamento do tempo

de protrombina responde de forma variável à suplementação de vitamina K. Em hepatopatia alcoólica, a

resposta é boa, mas em casos de cirrose o efeito é menor, sendo a ausência de resposta um indicador de

mau prognóstico.5


1.Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D. Comparison of oral vsintravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: aprospective randomized controlled study. Arch Intern Med 2003; 163: 2469-2473.

2.Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T, Steidl L, Mera V, Ultori C, Venco A, Ageno W. Oral

vitamin K lowers the international normalized ratio more rapidly than subcutaneousvitamin K in the treatment of warfarin-associated coagulopathy. A randomized,controlled trial. Ann Intern Med 2002; 137: 251-254.

3.Crowther MA, Julian J, McCarty D, Douketis J, Kovacs M, Biagoni L, Schnurr T, McGinnis J,Gent M, Hirsh J, Ginsberg J. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oralvitamin K: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 1551-1553.

4.Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal

periventricular haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2;2004. Oxford: Update Software.

5.Grosset ABM, Rodgers GM. Acquired coagulation disorders. In: Lee GR, Foerster J, LukensJ, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 ed.

Philadelphia: Williams and Wilkins; 1999: 1733-1780.

HEPARINA

Modifica a velocidade da reação trombina-antitrombina III, formando um complexo com a protease

e o inibidor. O consumo do cofator explica o efeito trombogênico de heparina após uso prolongado. Em

concentrações plasmáticas reduzidas, obtidas com esquemas de baixas doses (“minidoses”), heparina

antagoniza parcialmente a hiperatividade dos fatores X e II em algumas situações, como estase venosa.

Esse efeito embasa as indicações profiláticas da heparina. Inúmeros ensaios clínicos e clássica metanálise1

definiram a magnitude do efeito preventivo da heparina não fracionada em doses baixas para prevenção de

trombose venosa e embolia pulmonar em pacientes submetidos a diversos tipos de procedimentos

cirúrgicos. Ensaio clínico delineado para avaliar incidência de trombose venosa, desfecho de maior relevância

clínica, mostrou somente duas mortes por embolia pulmonar em mais de 2.000 pacientes randomizados

para receber heparina em minidoses contra 16 em igual número de pacientes do grupo controle.2 Aumento

107

Resme-GO 2006

na incidência de sangramento grave não anulou o benefício antitrombótico como ficou demonstrado na

metanálise referida1, pois ocorreram 8 óbitos por hemorragia em mais de 7.000 pacientes tratados com

heparina e 6, em número similar de controles. Nenhum benefício clínico relevante foi observado com uso

de heparinas de baixo peso molecular, quando comparadas ao uso de heparina não-fracionada, na prevenção

de eventos tromboembólicos em pacientes submetidos a cirurgias ginecológicas de grande porte3, colo-

retais4, abdominais em geral5 ou ressecção eletiva de tumores6. Em cirugias de risco intermediário

(envolvendo ressecção de tumores ou de duração prolongada), recomenda-se prevenção de trombose e

embolia com heparina não-fracionada. Poucos pacientes com trombose venosa profunda restrita às

panturrilhas apresentam complicações. Só os casos em que o trombo se estende para a circulação

venosa das coxas (20%) estão sob risco de desenvolver embolia pulmonar7. A extensão é mais freqüente

nos pacientes sintomáticos. Como não é possível prever quaisquer dessas complicações, recomenda-se

tratar todos os casos diagnosticados (por métodos clínicos ou complementares) com heparina e

anticoagulantes orais, em esquemas similares aos empregados na embolia pulmonar.

Em trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, administram-se heparina não-fracionada.

Heparinas de baixo peso molecular têm eficácia pelo menos similar à heparina em diversos estudos. 8-10


1.Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and

venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. N EnglJ Med 1988; 318:1.162-1173.

2.The International Multicentre Trial. Prevention of fatal post-operative pulmonary embolism

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3.Ward B, Pradhan S. Comparison of low molecular weight heparin (Fragmin) with sodiumheparin for prophylaxis against postoperative thrombosis in women undergoing majorgynaecological surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:91-92.

4.McLeod RS, Geerts WH, Sniderman KW, Greenwood C, Gregoire RC, Taylor BM, et al.Canadian Colorectal Surgery DVT Prophylaxis Trial investigators. Subcutaneousheparin versus low-molecular-weight heparin as thromboprophylaxis in patientsundergoing colorectal surgery: results of the canadian colorectal DVT prophylaxis

trial: a randomized, double-blind trial. Surg 2001;233:438-444.

5.Kakkar VV, Boeckl O, Boneu B, Bordenave L, Brehm AO, Brucke P, et al. Efficacy and safetyof a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxisof postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial. World J Surg1997;21:2-8.

6.ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparinfor prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blindrandomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997;84:1099-

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7.Hyers TM, Hull DH, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.Chest 1989; 95:37S-51S.

8.Prandoni P, Lensing AW, Buller HR, Carta M, Cogo A, Vigo M, et al. Comparison of

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9.Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge AA, Elliott CG, et al. Subcutaneouslow-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the

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10.Simonneau G, Charbonnier B, Decousus H, Planchon B, Ninet J, Sie P, et al.Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenousunfractionated heparin in the treatment of proximal deep vein thrombosis. Arch InternMed 1993; 153:1.541-1546.

Resme-GO 2006

108

PROTAMINA

O sulfato de protamina antagoniza efeitos tóxicos hemorrágicos de heparina. A protamina, proteína

fortemente básica, forma complexos iônicos inativos com o anticoagulante. Cada miligrama antagoniza

100 UI de heparina. Se essa já foi administrada há algum tempo, tendo sido parcialmente depurada, deve-

se diminuir a dose de protamina, pois seu excesso também tem efeito anticoagulante. Se em esquema

intermitente, a quantidade de heparina é estimada pela dose dada e pelo tempo decorrido desde a

administração. Quando em infusão contínua, calcula-se a heparina dada na última hora de infusão e

administra-se a quantidade correspondente do antagonista.

VARFARINA

É anticoagulante oral que antagoniza vitamina K (fitomenadiona). A hipocoagulabilidade do plasma

se instala após se consumirem os fatores dependentes de vitamina K que já existem em circulação. Por

isso seu efeito leva até 3 dias para instalar-se completamente. O representante selecionado foi varfarina

por ser mais amplamente estudado e ter meia-vida mais curta, o que permite, em caso de sobredose,

mais rápido retorno à coagulação normal após sua interrupção.

11.3 Antiagregante plaquetário


Tem inúmeras indicações em cardiologia. Em prevenção primária, estudos mostram que os benefícios

estão diretamente relacionados ao perfil de risco cardiovascular dos indivíduos.1 Quando o risco absoluto

é de 0,5% ao ano, o NNT para prevenir um infarto do miocárdio (IM), descontando-se a taxa de sangramentos

maiores, é de 256. Para risco basal de 1,5% ao ano, o NNT cai para 56. Esse benefício foi visto em

homens, ficando a ser definido se o mesmo ocorre na prevenção primária em mulheres. Como antiagregante

plaquetário tem-se mostrado útil em angina de peito estável e instável em que há, muitas vezes, trombose

intracoronariana. Em angina estável, foi testado em 2.035 pacientes arrolados em ensaio2 que mostrou

diminuição significativa de 34% na ocorrência de IM ou morte. O benefício absoluto correspondeu à

prevenção de 13 eventos cardiovasculares significativos a cada 1.000 pacientes tratados por um ano. Seu

uso é obrigatório a partir das primeiras horas do diagnóstico de IAM. Ácido acetilsalicílico isolado foi mais

eficaz que estreptoquinase e a associação em reduzir recorrência de infartos não-fatais. Associação de

ácido acetilsalicílico com trombolítico é a conduta medicamentosa mais eficaz em salvar vidas no IAM,

sendo necessário tratar 19 indivíduos para salvar uma vida.3 Ácido acetilsalicílico, avaliado em prevenção

secundária de cardiopatia isquêmica, reduziu mortalidade em 17% a 30%. Reduz em aproximadamente

50% a oclusão de pontes após cirurgia de revascularização e as complicações oclusivas agudas após

angioplastia, reproduzindo a eficácia demonstrada na prevenção de eventos isquêmicos em qualquer

território.4 Tem também indicação na prevenção secundária de eventos tromboembólicos cerebrais, em

que se evidencia ausência de henorragia. Metanálise envolvendo 287 ensaios mostrou que doses diárias

entre 75 e 150 mg ou de 160 a 325 mg têm benefício semelhante na redução de eventos vasculares.


1.Hayden M, Pigon M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascularevents:a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. AnnIntern Med 2002; 136: 161-172.

109

Resme-GO 2006

2.Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in prevention of miocardial infarction in patients with chronic anginapectoris. Lancet 1992; 340: 1.421-1424.

3.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,

both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-60.

4.Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative Overview of Randomised Trials of

Antiplatelet Therapy – I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke byprolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Br Med J 1994; 308:

81-106.

11.4 Fatores de coagulação e correlatos

�Concentrados de fator IX de alta pureza, os quais não possuem outros fatores de coagulação,

possibilitam o tratamento da hemofilia B reduzindo se o risco de tromboembolismo. Concentrados de

fator VIII de alta pureza melhoraram significativamente o tratamento de pacientes com hemofilia A.

Todos os concentrados comercializados parecem ser efetivos no tratamento ou prevenção de episódios

hemorrágicos, e a ênfase atual se dá nos métodos para reduzir as complicações relacionadas à sua

administração. Apesar de novos métodos de inativação viral serem empregados atualmente, a

transmissão viral ainda é uma possibilidade. Adicionalmente, há evidências de que vírus presentes nos

concentrados (herpes, hepatite) podem ser capazes de ativar o HIV intracelular que esteja latente e

que os produtos mais purificados podem estabilizar o sistema imunológico dos pacientes soropositivos

para o HIV. Deste modo, os concentrados de fator VIII de alta pureza, com a melhor atenuação viral,

devem ser administrados a hemofílicos, principalmente àqueles infectados pelo HIV. Concentrado de

fator VII ativado está indicado em pacientes com grave deficiência, tão logo sinais de hepatite ou

trombose são detectados.

11.5 Trombolítico

ESTREPTOQUINASE

Enzima produzida por estreptococos beta-hemolíticos, forma complexo com plasminogênio, expondo

seu sítio ativo a ativadores para formar plasmina. Essa é uma protease que digere os trombos de fibrina

e outras proteínas plasmáticas, incluindo alguns fatores de coagulação. A trombólise farmacológica,

amplamente empregada no infarto de miocárdio, não necessita de grande aparato tecnológico, podendo

ser utilizada com segurança mesmo antes de o paciente chegar a um hospital. Ensaio clínico randomizado

italiano1 comparou estreptoquinase e placebo em 11.806 pacientes em 176 unidades de tratamento intensivo,

em prazo inferior a um ano. Evidenciou eficácia de estreptoquinase por via intravenosa. Em 21 dias de

observação, a mortalidade foi de 10,7% e 13% nos grupos tratado e controle, respectivamente, com

redução, portanto, de 18%. Houve mais efeitos benéficos globais nos pacientes tratados nas três primeiras

horas pós-infarto (redução de 26%) e entre a terceira e a sexta horas (redução de 20%). Em casos

tratados após a sexta hora, a redução não foi estatisticamente significativa. Outro ensaio clínico2, com

mais de 17.000 pacientes, corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando redução

média de 25% na mortalidade. Também evidenciou benefício do tratamento instituído até 12 horas após o

início da dor e soma de efeitos com ácido acetilsalicílico. Esses resultados, ao lado de baixa incidência

de efeitos adversos graves, tornam inquestionável a utilização de trombolíticos nas primeiras 12 horas do

infarto de miocárdio em pacientes que não tenham contra-indicação. Além de reduzirem mortalidade,

Resme-GO 2006

110

protegem contra outros eventos mórbidos associados ao infarto, como choque cardiogênico e insuficiência

cardíaca. Também está indicada em trombose venosa profunda maciça (grandes trombos acima das

panturrilhas e de extremidades superiores, veia cava, subclávia ou veias axilares), embolia pulmonar

maciça com instabilidade hemodinâmica.


1.Grupo Italiano per Lo Studio Della Streptochinase Nell’Infarto Miocardico (GISSI).Effectiveness of intravenous thrombolitic therapy in acute myocardial infarction. Lancet1986; 1:397-1402.

2.ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-

2. Lancet 1988; 2:349-2360.

12. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA DIGESTIVO

12.1 Antiácidos

SAIS DE ALUMÍNIO E MAGNÉSIO

Compostos de alumínio e magnésio são usados em associação para fazer efeito corretivo de

constipação e diarréia, respectivamente. Aliviam sintomas de dispepsia por úlcera e de regluxo

gastroesofágico não-erosivo. Seu papel em dispepsia funcional não está bem definido. Determinam uma

série de interações com outros fármacos por interferirem com sua absorção. Por isso não devem ser

administrados junto com outros medicamentos.


1. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British NationalFormulary 45. London: British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of

Great Britain; March 2005.

12.2 Anti-secretores

RANITIDINA

Antagonista H2 com benefício definido no alívio da dor e na velocidade de cicatrização da ulceração

péptica, gástrica e duodenal. Em relação à cimetidina, tem como principal vantagem a menor incidência

de interações medicamentosas. Também tem eficácia, ainda que limitada, no tratamento da dispepsia

funcional.1 Em dose dupla (300 mg, duas vezes ao dia), é eficaz na profilaxia de úlceras gástricas e

duodenais em pacientes usuários de antiinflamatórios não-esteróides com alto risco para o desenvolvimento

de úlcera.2


1.Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventionsfor non-ulcer dyspepsia. In: The Cochrane Library, Issue 1; 2003. Oxford: UpdateSoftware.

2.Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The prevention of chronicNSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis

of randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-2214.

111

Resme-GO 2006

OMEPRAZOL

Inibidor da bomba de prótons que, administrado isoladamente, apresenta definida eficácia em diminuir

os sintomas e acelerar a cicatrização de úlcera, gástrica ou duodenal, sendo considerado mais eficaz

que cimetidina ou ranitidina.1 Reduz em 95% a produção diária de ácido, similarmente aos demais

representantes da mesma classe farmacológica. É especialmente indicado em pacientes com

hipergastrinemia, síndrome de Zollinger-Ellison ou úlceras pépticas duodenais refratárias a antagonistas

H2. Tem eficácia semelhante à da ranitidina em dose dupla na profilaxia de úlceras gástricas e duodenais

em pacientes usuários de antiinflamatórios não-esteróides com alto risco para o desenvolvimento de

úlcera.2 Tem também benefício definido como adjuvante no tratamento de úlcera associada a H. pylori,

sendo o mais freqüentemente preconizado. No tratamento da dispepsia funcional, metanálise3 evidenciou

pequena eficácia, inferior à de antagonistas H2. No tratamento da doença do refluxo gastrintestinal tem

definido benefício. Tem maior eficácia do que os antagonistas H2 na cicatrização de esofagite péptica.4

Porém, não há evidência de eficácia em tratamento e prevenção secundária de sangramento digestivo

alto (SDA) e em prevenção primária de sangramento digestivo alto por úlcera de estresse. Adicionalmente,

esses fármacos, como outros, aumentam o risco de pneumonia nosocomial em pacientes gravemente

enfermos. Também se observa uso desmedido desses medicamentos em indivíduos com queixas

dispépticas, o que deve ser revisto pelos potenciais efeitos adversos e o custo acarretado. Todos os

representantes do grupo têm similar eficácia clínica, embora haja algumas diferenças farmacocinéticas.5


1.Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and H2-receptor

antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and refluxoesaphagitis: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 467-475.

2.Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The prevention of chronicNSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis

of randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-2214.

3.Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventionsfor non-ulcer dyspepsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2003.Oxford: Update Software.

4.Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptoms relief ingrade II to IV gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis. Gastroenterology1997; 112: 1798-1810.

5.Wannmacher L. Inibidores da bomba de prótons: indicações racionais. In: Uso Racional

de Medicamentos: temas selecionados. Brasília: OPAS, dezembro de 2004. v.2 n.1

www.opas.org.br/medicamentos/urm

12.3 Antimicrobianos

Antibióticos utilizados na erradicação do Helicobacter pylori em pacientes com úlcera péptica

secundária ao microrganismo. Revisão Cochrane1 evidenciou que a erradicação foi superior ao tratamento

anti-secretor na cicatrização de úlceras duodenais, mas não houve diferenças significativas na cicatrização

de úlceras gástricas. Na prevenção de recorrência de úlceras duodenal e gástrica, a erradicação não

superou o tratamento de manutenção com anti-secretores, mas foi mais eficaz que o não-tratamento.

Constitui esquema de primeira linha a combinação tríplice de amoxicilina ou metronidazol, claritromicina

e omeprazol ou ranitidina, administrada por 1 a 2 semanas.2

Resme-GO 2006

112


1.Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease inHelicobacter pylori positive patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,

Issue 4; 2003. Oxford: Update Software.

2.Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G;European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in themanagement of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus

Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180.

12.4 Antieméticos e agente pró-cinético

BROMOPRIDA

É agente antidopaminérgico, com as mesmas indicações de metoclopramida e domperidona.

Apresenta efeito pró-cinético. Foi selecionada apresentar perfil mais favorável em relação a manifestações

distônicas em crianças e adolescentes.1,2


1. Fischer M, Jesau R, Tinhof W. Management of gastrointestinal diseases using a motility-regulating preparation. Results of a field study using bromopride (Viaben) conducted

by 530 general practitioners on 4182 patients Fortschr Med 1979; 97(18):883-888.

2. Cinquetti M, Bonetti P, Bertamini P. Current role of antidopaminergic drugs in pediatrics.

Pediatr Med Chir 2000; 22 (1):1-7.

DEXAMETASONA

Corticosteróide que aumenta a eficácia antiemética de outros agentes. Metanálises comprovaram

seu benefício tanto como medicamento profilático de náuseas e vômitos no período pós-operatório1, 2,

como em quimioterapia antineoplásica.3


1.Hirayama T, Ishii F, Yago K, Ogata H. Evaluation of the effective drugs for the prevention ofnausea and vomiting induced by morphine used for postoperative pain: a quantitativesystematic review. Yakugaku Zasshi 2001; 121:179-185.

2.Eberhart LH, Morin AM, Georgieff M. Dexamethasone for prophylaxis of postoperative

nausea and vomiting. A meta-analysis of randomized controlled studies. Anaesthesist2000; 49: 713-720.

3.Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of

chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence.J Clin Oncol 2000; 18: 3409-3422.

DROPERIDOL

Butirofenona, com afinidade relativamente específica por receptores dopaminérgicos em zona do

gatilho, tem eficácia definida na prevenção de náuseas no pós-operatório. Não deve ser utilizado em

doses acima de 1 mg, quando se observa aumento na incidência de efeitos adversos sem aumento da

eficácia.1 Metanálise2 comparou eficácia e segurança de ondansetrona, droperidol e metoclopramida na

prevenção de náusea e/ou vômito pós-operatórios, concluindo que ondansetrona e droperidol são mais

113

Resme-GO 2006

eficazes que metoclopramida. Para crianças, ondansetrona é mais eficaz que droperidol, mas em adultos

ambos são comparáveis. A incidência de efeitos adversos foi similar nos três grupos.


1.Henzi I, Sonderegger J, Tramer MR. Efficacy, dose-response, and adverse effects of

droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000;47: 537-551.

2.Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety ofondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea

and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88: 1370-1379.

METOCLOPRAMIDA

Com ações antidopaminérgica central e estimulante da motilidade gastrintestinal (pró-cinética),

constitui boa opção anti-emética. É usada na profilaxia de náusea e vômito em pacientes submetidos a

cirurgias, quimioterapia com antineoplásicos de baixo potencial emetogênico ou radioterapia.1 Também é

opção segura e bem testada no controle dos vômitos ligados a gastrenterites. Entretanto, cautela deve

ser tomada em relação à indução de efeitos extrapiramidais em crianças e pacientes suscetíveis. É

utilizada em pacientes com gastroparesia.2


1.ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and Vomitingin Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or

Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-764.

2.Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K. A double-blind multicenter comparison ofdomperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms

of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1230-1234.

ONDANSETRONA

Antagonista serotoninérgico 5-HT3 que apresenta definida eficácia em prevenir náusea e vômito

induzidos por quimioterapia com antineoplásicos de alto e moderado potencial emetogênico, isoladamente

ou em associação com dexametasona. Metanálise1 demonstrou que 59% dos pacientes que receberam

apenas ondansetrona ficaram livres dos sintomas, o que, por sua vez, ocorreu em 76% dos pacientes que

a utilizaram em associação com dexametasona. Metanálise2 de 14 estudos randomizados e controlados

concluiu que, em adultos, ondansetrona e granisetrona apresentam eficácia comparável em prevenir náusea

e vômito induzidos por quimioterápicos. O menor custo de ondansetrona determinou sua escolha dentre

os representantes de mesma classe farmacológica. Ondansetrona também é eficaz em prevenir vômito,

nas primeiras 24 horas, em pacientes submetidos à radioterapia de todo corpo ou de abdômen superior,

superando metoclopramida. Contudo, sua utilidade na prevenção de náusea não ficou claramente

demonstrada, já que apenas um grande estudo registrou prevenção deste sintoma.3


1.Italian Group for Antiemetic Research. Dexamethasone, granisetron or both for the

prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. N Engl J Med1995; 332: 1-5.

2.del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to ondansetronfor prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results of a meta-

analysis of randomized controlled trials. Cancer 2000; 89: 2301-2308.

Resme-GO 2006

114

3.Tramer MR, Reynolds DJ, Stoner NS, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy of 5-HT3 receptorantagonists in radiotherapy-induced nausea and vomiting: a quantitative systematic

review. Eur J Cancer 1998; 34: 1836-1844.

PROMETAZINA

Apresenta eficácia no controle da cinetose, provavelmente pela atividade anti-histamínica. A indução

de sedação limita seu uso. A administração antes do estímulo produz melhor resposta. Foi estudada na

profilaxia de náuseas e vômitos de cirurgias do ouvido médio1 e de correção do estrabismo2, demonstrando

boa eficácia.


1.Khalil S, Philbrook L, Rabb M, Wells L, Aves T, Villanueva G, et al. Ondansetron/promethazine combination or promethazine alone reduces nausea and vomiting after

middle ear surgery. J Clin Anesth 1999; 11:596-600.

2.Blanc VF, Ruest P, Milot J, Jacob JL, Tang A. Antiemetic prophylaxis with promethazine or

droperidol in paediatric outpatient strabismus surgery. Can J Anaesth 1991; 38:54-60.

DIMENIDRINATO

Anti-histamínicos são eficazes contra naúsea e vômitos que resultam de uma série de condições.

Não há evidência de que um representante seja superior a outro, mas a duração de ação e a incidência de

efeitos adversos (sedação e efeitos antimuscarínicos) diferem. Podem ser usaods em curtos tratamentos

na gestação, quando os vômitos são intensos. São menos eficazes que hioscina na cinetose, mas são

mais bem tolerados do que hioscina.

Referência Bibliográfica

1.Britsh National Formulary. BNF 49 March 2005

12.5 Antidiarréico sintomático, antiespasmódico e correlatos

ESCOPOLAMINA

Brometo de n-butilescopolamina é anticolinérgico utilizado no tratamento de dor em cólica. Em

cólica renal, mostrou tendência a ser, em associação com petidina, mais eficaz que diclofenaco, embora

a associação tenha apresentado mais efeitos adversos.1 Em combinação com paracetamol, mostrou ser

eficaz no tratamento de dismenorréia.2 É mais eficaz na cólica intestinal do que em diminuir número de

evacuações ou alterar consistência das fezes. Diminui tono, contratilidade e secreção intestinais.


1.Khalifa MS, Sharkawi MA. Treatment of pain owing to acute ureteral obstruction withprostaglandin-synthetase inhibitor: a prospective randomized study. J Urol 1986;136:

393-395.

2.de los Santos AR, Zmijanovich R, Perez Macri S, Marti ML, Di Girolamo G. Antispasmodic/analgesic associations in primary dysmenorrhea: double-blind crossover placebo-controlled clinical trial. Int J Clin Pharmacol Res 2001; 21:21-29.

115

Resme-GO 2006

LOPERAMIDA

É eficaz no tratamento de episódios agudos de diarréia intensa (mais de quatro evacuações diárias)

no adulto, desde que usada por poucos dias, sendo contra-indicada quando há concomitância e febre alta

e/ou sangramento nas fezes.1 É contra-indicada para pacientes pediátricos.


1.DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice ParametersCommittee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997;92: 1962-1975.

SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL

O princípio da utilização de sais de reidratação oral é o de estimular o transporte de sódio e água,

mediante o co-transporte de sódio-glicose na borda em escova do epitélio intestinal. Com isso se objetivam

repor fluidos e eletrólitos perdidos no processo diarréico e aumentar a absorção intestinal de nutrientes.1

A terapia de reidratação oral, especialmente se associada a suporte nutricional precoce e reposição de

zinco, tem sido útil no tratamento da diarréia aguda, diminuindo a sua gravidade e o número de episódios.2


1.Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, Kositchaiwat C, Leelakusolvong S, Ramakrishna

BS, et al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J GastroenterolHepatol 2002; 17 (Suppl.): S54-S71.

2.King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention.Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and

nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (RR-16): 1-16.

12.6 Laxativos

GLICERINA

É agente lubrificante utilizado para estimular o reflexo evacuatório. Em forma de enema, mostrou

ser eficaz no tratamento do íleo não-orgânico transitório benigno do recém-nascido.1 Também pode ser

usada em crianças, na fase inicial da constipação, principalmente em casos de fecaloma.2


1.Yamauchi K, Kubota A, Usui N, Yonekura T, Kosumi T, Nogami T, Ohyanagi H. Benign

transient non-organic ileus of neonates. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 168-174.

2.Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C, Ector W et al. Constipation ininfants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of theNorth American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 1999; 29: 612-626.

LACTULOSE

Por aumentar trânsito intestinal e determinar significativa redução da amônia circulante, é prescrita

no tratamento de pacientes com encefalopatia hepática, demonstrando melhora em testes psicométricos.1

No entanto, metanálise2 não evidenciou melhora na sobrevida dos pacientes tratados. Estudo randomizado

e duplo-cego3 comparou lactulose (20g/dia) e sorbitol (21g/dia) no tratamento ambulatorial de constipação

crônica em homens (entre 65 a 86 anos), tendo mostrado igual eficácia (o número médio de evacuações

Resme-GO 2006

116

por semana foi 6,71 com sorbitol e 7,02 com lactulose). O custo do sorbitol foi de aproximadamente um

sexto (ou menos) daquele da lactulose.


1.Watanabe A, Sakai T, Sato S, Imai F, Ohto M, Arakawa Y, et al. Clinical efficacy of lactulose

in cirrhotic patients with and without subclinical hepatic encephalopathy. Hepatology1997; 26: 1410-1414.

2.Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepaticencephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 2004; 328: 1046-1050.

3.Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Cost-effective treatment ofconstipation in the elderly: A randomized double-blind comparison of sorbitol andlactulose. Am J Med 1990; 89: 597-601.

13. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO

13.1 Antiasmáticos

BECLOMETASONA

É corticóide usado por via respiratória, com pressupostamente menores efeitos sistêmicos. Está

indicado no tratamento de manutenção da asma moderada. Não deve ser usado nas crises. Atualmente

acredita-se que o uso em crianças não determina déficit permanente na estatura e no desenvolvimento

físico. Neste estágio de gravidade, recomendam-se doses baixas de corticóide (menos de 800 mg de

beclometasona por dia em adultos e 400 mg/dia em crianças).1, 2 Em pacientes com asma persistente leve

a moderada, baixas doses de corticóides inalatórios superam o uso regular de agonistas beta-2 no que se

refere à melhora de sintomas e função pulmonar.3


1.National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2: Guidelinesfor the diagnosis and treatment of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health;

April 1997. Publication No. 97-4051.

2.Cates C. Chronic asthma. BMJ 2001; 323: 976-979.

3.Dennis RJ, Solarte I, FitzGerald JM. Asthma. In: Clinical Evidence. Issue 12 December

2004. [CD-Rom]

BROMETO DE IPRATRÓPIO

É agente anticolinérgico que atua em receptores muscarínicos brônquicos, produzindo

broncodilatação. É medicamento adjuvante em asma brônquica. O ipratrópio, associado a

simpaticomimético, é atualmente considerado primeira escolha no tratamento de crises graves de asma

em crianças e adultos, tendo eficácia evidenciada em vários estudos.1-6 Em revisão Cochrane7 demonstrou-

se que, em crianças, a adição de dose única de anticolinérgico a beta-2 agonistas não reduz a taxa de

hospitalização, apesar de melhorar significativamente a função pulmonar entre 60 e 120 minutos após a

administração. Já a adição de múltiplas doses de anticolinérgicos aos simpaticomiméticos reduziu em

25% o risco de admissão hospitalar de crianças com asma grave, necessitando-se tratar 12 delas (IC95%

8-32) para evitar uma admissão, ou apenas 7 (IC95% 5-20) nos casos mais graves. Em crianças com

manifestações extremamente graves, a ausência de benefício da associação foi atribuída à dificuldade de

117

Resme-GO 2006

acesso ao tecido-alvo.8 Em adultos com asma aguda, melhora da função pulmonar (aumento absoluto do

VEF1 e do pico expiratório máximo absoluto) foi demonstrada em outra revisão que englobou 10 estudos.9


1.Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on the

hospitalization rates of children with asthma. N Engl J Med 1998; 339: 1030-1035.

2.Qureshi F, Zaritsky A, Lakkis H. Efficacy of nebulized ipratropium in severely asthmaticchildren. Ann Emerg Med 1997; 29: 205-211.

3.Lin RY, Pesola GR, Bakalchuk L, Morgan JP, Heyl GT, Freyberg CW, et al. Superiority of

ipratropium plus albuterol over albuterol alone in the emergency departmentmanagement of adult asthma: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 1998; 31:208-213.

4.Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency

management of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinicaltrials. Ann Emerg Med 1999; 34: 8-18.

5.Rodrigo J, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving amultiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency

department. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1862-1868.

6.Rodrigo GJ, Rodrigo C. The Role of anticholinergics in acute asthma treatment. Chest2002; 121: 1977-1987.

7.Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and ß2 agonists for initial

management of acute asthma in children. In: The Cochrane Library, Issue 1; 2001.Oxford: Update Software.

8.Browne GJ, Trieu L, Van Asperen P. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial ofintravenous salbutamol and nebulized ipratropium bromide in early management of

severe acute asthma in children presenting to an emergency department. Crit CareMed 2002; 30: 448-453.

9.Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergencymanagement of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinical

trials. Ann Emerg Med 1999; 34: 8-18.

EPINEFRINA

Agonista não-seletivo em receptores alfa, beta-1 e beta-2 adrenérgicos é capaz de diminuir edema

e secreções da mucosa brônquica (efeito alfa) e relaxar a musculatura brônquica (efeito beta-2). Está

indicada em asma aguda. Na dose e na via empregadas, não produz alterações sustentadas em pressão

arterial e freqüência cardíaca. Apesar de desconsiderada na literatura internacional, tem utilidade adicional

em casos selecionados, principalmente naqueles irresponsivos aos agonistas beta-2 inalatórios ou

intravenosos.1 Essa interpretação encontra algum respaldo em ensaio clínico de nível II que a compara

com metaproterenol por inalação, indicando epinefrina como última medida antes de intubação.2


1.World Health Organization (WHO) and National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.)

(NHLBI). Global Initiative for Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and BloodInstitute; 1995 (revised 1998). 249 p.

2.Cockcroft DW. Management of acute severe asthma. Ann Alergy Asthma Immunol 1995;

75: 83-89.

Resme-GO 2006

118

HIDROCORTISONA

Corticóide sistêmico de curta ação que pode ser dado em altas doses nas primeiras 24 a 48 horas

de uma crise de asma grave. Ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises1-3 subsidiam a

indicação deste corticóide sistêmico que promove alívio sintomático, melhora indicadores espirométricos,

permite uso de menores quantidades de simpaticomimético, diminui o tempo de permanência na

emergência, reduz número de internações e freqüência de retorno à emergência. Revisão sistemática4 de

12 estudos controlados por placebo mostrou que uso de corticóide sistêmico na primeira hora de

atendimento na emergência diminui significativamente a taxa de admissão hospitalar, com NNT de 8

pacientes (IC95% 5-21), sendo o benefício mais pronunciado nos pacientes sem corticoterapia prévia e

naqueles com asma mais grave. Mais recentemente demonstrou-se que corticoterapia oral em crianças

foi particularmente eficaz em asma aguda.3


1.Chapman KR, Verbeek PR, White JG, Rebuck AS. Effect of a short course of prednisonein the prevention of early relapse after emergency room treatment of acute asthma. NEngl J Med 1991; 324: 788-794.

2.Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency departmenttreatment of acute asthma with systemic corticosteroids. In: The Cochrane Library,


3.Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations ofasthma: a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992; 10: 301–310.

4.Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids inthe emergency department treatment of acute asthma. The Cochrane Library, Issue

1; 2001. Oxford: Update Software.

PREDNISOLONA

Mesmas indicações de prednisona. Foi selecionada pela facilidade de uso da forma líquida em

crianças pequenas.

PREDNISONA

Corticóide sistêmico de ação intermediária que propicia administração diária matinal ou em dias

alternados, com menor supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Tem indicação em pacientes

refratários a medidas inalatórias. Outra possibilidade é iniciar prontamente com corticóides sistêmicos,

especialmente frente a sinais de deterioração espirométrica ou clínica. Visando evitar efeitos adversos,

planeja-se o uso de doses supressivas plenas por poucos dias, passando à manutenção com doses altas

de corticóide por inalação. Pode ser administada em asma aguda, mostrando igual eficácia à dos corticóides

intravenosos. Revisão sistemática1 de 12 estudos controlados por placebo mostrou que uso de corticóide

sistêmico na primeira hora de atendimento na emergência diminui significativamente a taxa de

admissão hospitalar, com NNT de 8 pacientes (IC95% 5-21), sendo o benefício mais pronunciado

nos pacientes sem corticoterapia prévia e naqueles com asma mais grave. Terapia oral em crianças foi

particularmente eficaz.


1.Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency departmenttreatment of acute asthma with systemic corticosteroids. In: The Cochrane Library,


119

Resme-GO 2006

SALBUTAMOL

É broncodilatador com definida eficácia quando usado por via respiratória, quer sob forma de aerossol

ou como solução para inalação. Por ser adrenérgico beta-2 seletivo, teoricamente não induz estimulação

cardíaca, desde que os intervalos entre administrações sejam corretamente observados. Admitiu-se a

forma em xarope para crianças pequenas com dificuldade de usar o aerossol. Constitui, bem como os

demais agonistas simpaticomiméticos beta-2 por inalação, a primeira opção para alívio de crises instaladas

em todos os estágios da asma, por ter rápido início de ação (até 30 minutos). Uso para alívio de crise de

dispnéia ou tosse é a única terapia recomendada para casos de asma leve intermitente.1,2 Nestes casos,

os representantes mais indicados têm duração de ação intermediária e eficácia similar.3


1.National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2: Guidelines

for the diagnosis and treatment of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health;April 1997. Publication No. 97-4051.

2.World Health Organization (WHO) and National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.)

(NHLBI). Global Initiative for Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and BloodInstitute; 1995 (revised 1998). 249 p.

3.British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48(Suppl): 1-248.

13.2 Antitussígeno e fluidificante

CLORETO DE SÓDIO 0,9%

Solução umidificadora indicada como fluidificante de secreções para uso nasal.

CODEÍNA

Opióide com definida eficácia como antitussígeno. As doses necessárias à produção deste efeito

são menores que as doses analgésicas.

13.3 Agente tensoativo pulmonar

SURFACTANTE PULMONAR

A insuficiência respiratória associada à prematuridade é uma das primeiras causas de mortalidade

neonatal e infantil no país. Beractanto ou alfa poractanto, respectivamente extratos de pulmão bovino ou

suíno, são utilizados em profilaxia e tratamento da síndrome do desconforto respiratório de recém-nascidos

prematuros de muito baixo peso (inferior a 1500 g). Estudos comparativos demonstram melhora precoce

dos sintomas e evolução mais favorável quanto à necessidade de apoio ventilatório. Também diminui a

mortalidade devida a essa condição. O derivado sintético até o presente momento não evidenciou a

mesma eficácia, exigindo-se mais pesquisas para que haja uma definição neste sentido.

Resme-GO 2006

120

14. MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDÓCRINO E

REPRODUTOR E PRODUTOS FARMACÊUTICOS CORRELATOS

14.1 Hormônios hipofisários e correlatos

ANÁLOGOS INJETÁVEIS DO HORMÔNIO LIBERADORDE GONADOTROFINA (GNRH)

Têm boa eficácia no alívio da dor atribuída à endometriose em 3-6 meses de tratamento.1 Na

miomatose uterina, revisão sistemática2 mostrou que o uso do análogo, por 3 meses antes da cirurgia,

melhorou hematócrito e concentração de hemoglobina e reduziu sintomas pélvicos e uterinos, em relação

a placebo ou ausência de pré-tratamento, embora a magnitude de efeito seja muito pequena.


1.Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, et al. Gonadotrophin releasing hormone

analogues for pain associated with endometriosis. In: The Cochrane Library, Issue 2;2001. Oxford: Update Software.

2.Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M, et al. Preoperative GnRH analogue therapy beforehysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. In: The Cochrane Library, Issue 4;


OCITOCINA

É hormônio armazenado e liberado pela hipófise posterior. O preparado é utilizado farmacolo-

gicamente para indução/estimulação do trabalho de parto e da secreção de leite materno. A responsividade

do miométrio à ocitocina inicia ao redor de 20 semanas de gestação, aumenta gradativamente até 30

semanas e alcança seu máximo no termo. Essa maior sensibilidade coincide com o aumento no número

de receptores no miométrio e na decídua. Existem poucos receptores de ocitocina no colo uterino, portanto

resposta uterina adequada não implica diretamente em dilatação cervical.

14.2 Hormônios tiroidianos, medicamentos antitiroidianos e adjuvantes

IODO + IODETO DE POTÁSSIO

Iodeto é utilizado previamente à tireoidectomia (reduz a vascularização e torna a glândula menos

friável) e no tratamento de crise tireotóxica (em associação com tionamidas e betabloqueadores) para

bloquear a síntese de hormônios tireoidianos. Antes da cirurgia, o iodeto pode ser empregado isoladamente

ou, mais freqüentemente, após o hipertireoidismo ter sido controlado com tionamidas. É administrado

nos 7 a 10 dias que precedem a cirurgia, sob forma de 3 a 5 gotas de solução de Lugol (iodo a 5% e iodeto

de potássio a 10% em água) ou 1 a 3 gotas de solução saturada de iodeto de potássio, 2 a 3 vezes ao dia.

A ação antitireoidiana do iodeto é perdida após poucos dias ou semanas de uso. Por essa razão, não

pode ser empregado por períodos mais longos.


1.Branchtein L, Matos MCG. Fármacos e tireóide. In: Fuchs FD, Wannmacher L, FerreiraMBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan; 2004.

121

Resme-GO 2006

LEVOTIROXINA

Hormônio da tireóide faz reposição hormonal em hipotireoidismo e supressão da secreção de

tireotrofina (TSH), em situações específicas, como nos carcinomas diferenciados de tireóide. A

administração de levotiroxina é tratamento de escolha para casos de hipotireoidismo, já que tem meia-

vida mais prolongada, converte-se perifericamente em T3, facilitando a titulação de dose para atingir

eutireoidismo, e tem menos chance de induzir hipertireoidismo em doses excessivas. O uso de hormônio

tireoidiano no hipotireoidismo é um exemplo de tratamento que não precisa ser fundamentado por ensaios

clínicos, pois visa a reposição do não secretado pelo organismo. Não existem ensaios clínicos que

comparem levotiroxina a placebo.


1. Branchtein L, Matos MCG. Fármacos e tireóide. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira

MBC, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan; 2004.

PROPILTIOURACILA

Empregado no tratamento do hipertireoidismo, diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e inibe

a conversão periférica de T4 em T

3. No hipertireoidismo, determina porcentagem de remissão por longo

prazo entre 10 e 80%.1 Pode ser usada para atingir o eutireoidismo antes da terapia definitiva com I131,

reduzindo o risco de exacerbação aguda, sem prejuízo da reversão do hipertireoidismo a longo prazo.2 Na

gestação, propiltiouracila tem sido o tratamento de escolha, devido à menor passagem transplacentária

em relação a metimazol. É o fármaco de eleição em crise tireotóxica (associado a iodeto, dexametasona

e betabloqueadores), devido à inibição da conversão periférica de T4 em T

3.


1.Klein I, Becker DV, Levey GS. Treatment of hyperthyroid disease. Ann Intern Med 1994;121: 281-288.

2.Korber C, Schneider P, Korber-Hafner N, Hanscheid H, Reiners C. Antithyroid drugs as afactor influencing the outcome of radioiodine therapy in Graves’ disease and toxic

nodular goiter Eur J Nucl Med 2001; 28:1360-1364.

PROPRANOLOL

Emprega-se paliativamente em tratamento de hipertireoidismo, visando melhorar mais rapidamente

taquicardia, tremor e ansiedade. Sem efeito sobre secreção de hormônios tireoidianos, tamanho do bócio

ou atividade imunológica, não deve ser usado como única escolha, a não ser por curtos períodos até

emprego de iodo radioativo ou cirurgia. Em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada à

insuficiência cardíaca, determina melhora do quadro hemodinâmico.1 Dentre os betabloqueadores

adrenérgicos, é a alternativa mais econômica.


1.Levey GS, Klein I. Catecholamine-thyroid hormone interactions and the cardiovascularmanifestations of hyperthyroidism. Am J Med 1990; 88: 642-646.

Resme-GO 2006

122

14.3 Insulinas e outros agentes antidiabéticos

GLIBENCLAMIDA

Sulfoniluréia de ação intermediária é utilizada no tratamento de indivíduos com diabetes tipo 2 não

responsivo a medidas não-farmacológicas isoladas. Constitui-se freqüentemente na primeira escolha

quando há perda de peso e níveis glicêmicos mais elevados, indicando secreção deficiente de insulina.

Promove redução na incidência de complicações do diabetes, similarmente à insulina, conforme verificado

no estudo UKPDS.1 Pela ação intermediária, não requer múltiplas doses ao dia (o que facilita a adesão a

tratamento) e não determina hipoglicemias graves. Tendo excreção extra-renal, pode ser administrada a

pacientes com déficit de função renal.


1.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with

sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-

853.

INSULINA ISÓFANA

Insulina NPH ou de ação intermediária é usada em todos os tipos de diabetes. Pode ser administrada

a intervalos mais longos, facilitando a adesão. Com base na história natural do diabetes melito tipo 1, a

instituição de insulina é obrigatória, sendo comum associar mais de um tipo, na tentativa de mimetizar a

secreção fisiológica de insulina nos estados basal e pós-prandial.1 No diabetes melito tipo 2, pacientes

com menos de 40 anos, magros, em estresse importante (infecção, cirurgia, infarto do miocárdio) ou com

complicação diabética podem requerer tratamento insulínico.1 A associação de NPH noturna com

metformina obteve melhor controle glicêmico, menor ganho de peso e menos efeito hipoglicemiante, em

comparação a sulfoniluréias ou múltiplas doses de insulina.2


1.American Diabetes Association. Clinical practice recommendation 2003: Evidence-Based

Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention ofDiabetes and Related Complications. Diabetes Care 2003; 26: S51-S61.

2.Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M. Comparison ofbedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized,

controlled trial. Ann Intern Med 1999; 130: 440-441.

INSULINA REGULAR

Insulina simples ou de ação curta é indicada quando há necessidade de um controle mais rápido

da glicemia: cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigência de cirurgia, infecção ou traumatismo. Ao

contrário das demais preparações, pode ser utilizada por vias intravenosa ou intramuscular. É comumente

associada à insulina de ação intermediária para melhor compor um esquema de administração ambulatorial

que mimetize a secreção hormonal diária normal.

METFORMINA

É antidiabético oral do grupo das biguanidas, empregado no tratamento do diabetes tipo 2. É

usualmente a primeira escolha no tratamento do indivíduo obeso, no qual a resistência à insulina é o fator

123

Resme-GO 2006

preponderante. É mais raramente associada à acidose lática do que fenformina, quando respeitadas suas

contra-indicações: patologias renais e hepáticas; situações que possam aumentar a produção de ácido

lático (choque, cirurgia, alcoolismo, insuficiência cardiovascular ou respiratória); gravidez e lactação. O

grupo UKPDS demonstrou redução significativa de eventos macrovasculares nos diabéticos tipo 2 obesos

tratados com metformina, diferentemente dos que receberam insulina ou sulfoniluréias.


1.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effects of intensive blood-glucose control

with metformin on complications in overweight pacients with type 2 diabetes (UKPDS

34). Lancet 1998; 352: 854-865.

14.4 Hormônios sexuais, antagonistas e correlatos

14.4.1. Estrógenos

ESTRÓGENOS CONJUGADOS

Estrógenos naturais são hormônios sexuais femininos usados na terapia de reposição hormonal

da menopausa, objetivando diminuir os sintomas vasomotores apresentados nessa fase.1 Têm eficácia

em sintomas vasomotores. A administração intravaginal visa corrigir os sintomas urogenitais, com melhora

significativa da lubrificação vaginal.2 O uso de estrogênios na menopausa está associado ao risco de

carcinoma de endométrio em mulheres com o útero in situ. São também indicados no tratamento do

hipogonadismo. Quando pré-puberal, esse é mais bem controlado com estrógenos isolados, visando

desenvolver caracteres sexuais secundários femininos. Os casos de insuficiência ovariana pós-puberal

devem ser tratados com estrógenos e progestógenos para permitir os ciclos menstruais e contrabalançar

os efeitos estrogênicos no trato genital. A administração na menopausa deve ser curta, em função dos

riscos de eventos mórbidos a que estão sujeitas mulheres expostas.3,4


1.MacLennan A, Lester S, V Moore. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo forhot flushes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2001. Oxford: Update

Software.

2.Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D. Meta-analysis of estrogen therapy in themanagement of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of thehormones and urogenital therapy committee. Obstet Gynecol 1998; 2: 722-727.

3.Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of

oestrogen plus progestin in health postmenopausal women: principal results fromthe Women´s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-333.

4.Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular

disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and estrogen/progestinreplacement study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57.


MEDROXIPROGESTERONA

Medroxiprogesterona por via oral tem sido usada em associação a estrógeno durante terapia de

reposição hormonal de curto prazo em mulheres com útero intacto. Esse progestógeno antagoniza o

risco de carcinoma de endométrio induzido por estrógenos.1 Também ser usado isoladamente para controle

Resme-GO 2006

124

sintomático de alterações vasomotoras da menopausa. A forma de depósito de medroxiprogesterona,

usada por via intramuscular, serve como contraceptivo de longa ação e também controla hemorragias

uterinas. Quando estrógenos são associados à medroxiprogesterona, administrada por via oral2 ou

intramuscular3, não há a diminuição de densidade mineral óssea4, que acontece quando é injetada por via

intramuscular5 em forma farmacêutica que visa liberação prolongada do hormônio. Em pacientes com

dificuldade de adesão ou intolerância aos contraceptivos orais combinados, medroxiprogesterona pode

ser administrada mediante injeção intramuscular profunda a cada três meses. Como os estudos

contemporâneos têm desfecho substituto (densidade mineral óssea) e considerando medroxipro-

gesterona como medicamento único para algumas indicações, o Comitê de Especialistas para Seleção e

Uso de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde manteve este fármaco na Lista

Modelo de 2005.


1.The North American Menopause Society. Role of progestogen in hormone therapy for

postmenopausal women: position statement of The North American MenopauseSociety. Menopause 2003; 10: 113-132.

2. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B, Genazzani AR. Effects of low-dose continuouscombined conjugated estrogens and medroxyprogesterone acetate on menopausal

symptoms, body weight, bone density, and metabolism in postmenopausal women.Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1180-1185.

3. Cundy T, Ames R, Horne A, Clearwater J, Roberts H, Gamble G, Reid IR. A randomized

controlled trial of estrogen replacement therapy in long-term users of depotmedroxyprogesterone acetate. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 78-81.

4. Medroxyprogesterone. Effect on bone mineral density. WHO Pharmaceuticals Newsletter2004, No. 6. p. 6

5. Berenson AB, Breitkopf CR, Grady JJ, Rickert VI, Thomas A. Effects of hormonal

contraception on bone mineral density after 24 months of use. Obstet Gynecol 2004;

103(5 Pt 1):899-906.


CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL

Anticoncepcional oral combinado, monofásico, está indicado em mulheres com sinais de

hiperandrogenismo, pois o progestógeno sabidamente possui perfil menos androgênico, minimizando

efeitos como acne, hirsutismo e alterações do metabolismo lipídico.

LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL

Anticoncepcional oral combinado, monofásico, de segunda geração, está entre os mais efetivos

dos métodos reversíveis. Em baixas dosagens, apresenta menos efeitos adversos. É a combinação mais

testada em estudos de porte. Tem inequívoca vantagem sobre os AOs de terceira geração que apresentam

cerca de duas vezes mais risco de tromboembolimos em mulheres a eles expostas1.


1. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk ofvenous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001; 323: 131-134.

125

Resme-GO 2006

LEVONORGESTREL

Anticoncepcional utilizado na contracepção de emergência (após coito desprotegido). Recentemente,

vários estudos sugeriram que o uso de levonorgestrel isolado pode ser mais eficaz do que o método de

Yuzpe. Um ensaio clínico randomizado1 empregou duas doses de 0,75 mg levonorgestrel, administradas

a intervalo de 12 horas, nas primeiras 72 horas de relação sexual sem proteção, demonstrando taxa de

gestação de 1,1% versus 3,2% com regime Yuzpe. Essa taxa equivale à prevenção de 7 das 8 gestações

esperadas em 100 mulheres expostas ao coito desprotegido, contra 6 evitadas com método Yuzpe. Além

disso, a incidência de náuseas e vômitos foi menor com o uso de levonorgestrel isolado, benefício que

pode ser um dos responsáveis pela maior eficácia do método. Estudo posterior2 mostrou que dose única

de 1,5 mg pode ser eficaz até 5 dias após o coito desprotegido. A administração precoce (até 72 horas)

de qualquer um dos métodos leva a menor ocorrência de falhas. A indicação se restringe a situações de

emergência para evitar risco de gravidez indesejada após relação na ausência de contracepção, uso

incorreto de anticoncepcional ou em casos de violência sexual.


1.Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trialof levonorgestrel versus Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergencycontraception. Lancet 1998; 352: 428-433.

2.von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bártfai G, et al. Low dose mifepristoneand two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentrerandomised trial. Lancet 2002; 360: 1803-1810.

NORETINDRONA

Progestógeno isolado (minipílula) está indicado para anticoncepção durante a amamentação natural

ou quando há intolerância ou contra-indicação formal ao uso de estrogênios. Tem menor eficácia do

que os anticoncepcionais combinados. A eficácia contraceptiva pode ser perdida em 27 horas após a

ultima dose.1


1.Kubba A, Guillebaud J, Anderson RA, MacGregor EA. Contraception. Lancet 2000; 356:

1913-1919.

14.5.Medicamentos que atuam na contratilidade uterina

MISOPROSTOL

É análogo da PGE1 usado tanto para modificação cervical quanto para a indução do trabalho de

parto. Inicialmente empregado apenas em casos de morte fetal intra-útero, principalmente em gestações

de segundo trimestre, quando a resposta à ocitocina é pequena, mais recentemente, teve seu uso expandido

para gestações com feto vivo, pré-termo e a termo. Tem-se mostrado eficaz estimulante do miométrio do

útero grávido, mesmo no início da gestação.1 É menos oneroso que prostaglandinas e pode ser estocado

à temperatura ambiente. Tanto apagamento do colo quanto indução do parto se efetuam mais rapidamente

com misoprostol. A administração por via vaginal, com pequenas doses, a intervalos corretos, se acompanha

de menos efeitos adversos do que a administração oral.2 Mesmo assim, há risco de taquissistolia e

ruptura uterina, por isso ficando restrito a uso hospitalar, em serviços com recursos para fazer frente aos

efeitos adversos. O Brasil é dos poucos países em que o misoprostol foi liberado, respeitando as precauções

Resme-GO 2006

126

mencionadas. Na Lista Modelo da OMS de 2005 misoprostol em baixa concentração foi incluído para

modificação cervical e indução do trabalho de parto realizados em serviços especializados.


1.Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Wears RL, Delke I, Gaudier FL. Misoprostol for cervical

ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1997; 89: 633-642.

2.Dickinson JE, Evans SF A comparison of oral misoprostol with vaginal misoprostoladministration in second-trimester pregnancy termination for fetal abnormality. GynecolObstet 2003; 101: 1294-1299.

OCITOCINA

Hormônio hipofisário usado na indução do parto no terceiro trimestre. Um dos principais

determinantes da resposta à indução com ocitocina é o grau de modificação cervical, medido por meio do

escore de Bishop. Quando superior a quatro, geralmente há boa resposta. Para valores mais baixos, os

índices de falha são muito altos. Na pré-indução, ocitocina, empregada em baixas doses por períodos

prolongados, determina apagamento e amolecimento do colo e promove aumento do número de seus

receptores no miométrio.1 Ocasiona mínima percepção de contrações pela paciente, permitindo o descanso

nessa fase inicial. Após 12 a 18 horas, reavaliam-se as condições do colo. Se houve aumento no escore

de Bishop, infunde-se ocitocina em doses progressivamente maiores para realizar a indução.2 No entanto,

ocitocina não é considerada agente de primeira escolha dentre os agentes modificadores do colo, porque

demanda muitas horas para produzir apagamento do colo.


1.Obrien WF. Cervical ripening and labor induction: progress and changes. Clin Obst Gynecol1995 38: 221-223.

2.Shyken JM, Petrie RH. Oxytocine to induce labor. Clin Obst Gynecol 1995; 38: 232-245.

NIFEDIPINO

Revisão sistemática1 que incluiu 12 ensaios clínicos randomizados (n=1029) demonstrou que os

bloqueadores dos canais de cálcio são superiores a qualquer outro tocolítico (agonistas beta-adrenérgicos

principalmente) em deter o trabalho de parto por 7 dias e em reduzir o número de nascimentos antes de

34 semanas de gestação. Também houve menor suspensão de tratamento por reações adversas graves.

Houve redução significativa da incidência de síndrome de angústia respiratória em 37%, enterocolite

necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e icterícia neonatal em 27%. Nifedipino é hoje

primeira escolha para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais (evidência

de nível II). Este fármaco foi incluído na Lista Modelo da OMS de 2005 para esta indicação.


1.King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers

for inhibiting preterm labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1;2003. Update Software.

127

Resme-GO 2006

14.6. Medicamento para bloqueio da lactação

CABERGOLINA

É o fármaco de escolha para a inibição de lactação, por apresentar boa eficácia, comodidade de

posologia e baixas taxas de lactação rebote.1 Tem uso reservado para bloqueio de lactação em portadoras

de HIV, respeitando-se as contra-indicações.2


1.European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition. Single dosecabergoline versus bromocriptine in inhibition of puerperal lactation: randomised,

double blind, multicentre study. BMJ 1991; 302:1367-1371.

2.Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviralem gestantes. Ministério da Saúde CN/DST AIDS 2002-2003.

15. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS EM PELE, MUCOSAS E FÂNEROS

15.1.Anestésico local

LIDOCAÍNA

Em forma de gel, anestesia mucosas para controle de dor em procedimentos diagnósticos ou

intervenções cirúrgicas. Em spray serve para anestesia da orofaringe durante a intubação.


METRONIDAZOL

Em creme vaginal, para tratamento de tricomoníase. Topicamente, também é eficaz em acne

rosácea. Tem benefício comprovado no tratamento de vaginose bacteriana sintomática em mulheres não-

gestantes. Metanálise1 comparou metronidazol tópico com placebo e metronidazol sistêmico nessa

condição, evidenciando superioridade do fármaco ativo em relação ao placebo e eficácia similar entre os

regimes tópico e sistêmico.


1.Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential

clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1999; 28(suppl 1): S57–S65.

MICONAZOL

Para infecções fúngicas superficiais, apresentando a vantagem de variadas formas farmacêuticas.

Seu espectro abrange dermatófitos, Malassezia furfur, Candida albicans e fungos saprófitas. Metanálise1

mostrou que imidazólicos (inclusive miconazol), administrados por 4 a 6 semanas no tratamento de Tinea

pedis, aumentaram significativamente a taxa de cura em relação ao placebo. Ensaio clínico2 evidenciou

superioridade do miconazol em relação ao placebo no tratamento de candidíase vulvovaginal em mulheres

não gestantes. Há eficácia clínica similar entre diversos imidazólicos tópicos.

Resme-GO 2006

128


1.Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, et al. Topical treatments for fungal infections of the skinand nails of the foot (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3; 2001.

Oxford: Update Software.

2.Brown D Jr, Henzl MR, LePage ME, et al. Butoconazole vaginal cream in the treatment ofvulvovaginal candidiasis: comparison with miconazole nitrate and placebo. J Reprod

Med 1986; 31: 1045–1048.

NEOMICINA + BACITRACINA

Associação antibiótica tópica usada em infecções secundárias de pele. Neomicina é um

aminoglicosídeo que atua por inibição da síntese protéica sobre bactérias Gram negativas. Bacitracina é

um polipeptídeo com ação bactericida sobre bactérias Gram positivas, cocos anaeróbios, bacilos tetânico

e diftérico.

PERMANGANATO DE POTÁSSIO

Anti-séptico dermatológico bactericida foi selecionado para o tratamento das dermatites de etiologia

infecciosa. Utilizado em compressas nas dermatoses agudas exsudativas, tem efeito calmante,

descongestionante e anti-exsudativo.

TIABENDAZOL

É anti-helmíntico de amplo espectro, topicamente empregado no tratamento da Larva migrans

cutânea. Nos casos de lesões múltiplas, é necessário o tratamento sistêmico.


DEXAMETASONA

Corticosteróide tópico com ação antiinflamatória, vasoconstritora e antipruriginosa. A forma de

creme 1% integra a classe de potência fraca, sendo a mais indicada por apresentar menos efeitos adversos.

Corticóides de baixa potência podem ser usados em lactentes (dermatite das fraldas), por tempo curto. O

creme pode ser usado em face, dobras e genitais. O tratamento não deve exceder a duas semanas sem

cuidadosa avaliação médica. Também o uso de altas doses e o emprego sob oclusão na pele podem

acarretar efeitos sistêmicos. Constitui tratamento de escolha em dermatite de contato, seja irritativa ou

alérgica. Também usado em líquen plano, neurodermatite, desidrose, eczemas agudos e crônicos, lúpus

eritematoso discóide, pênfigo vulgar, alopécia areata, dermatomicoses e prurigo nodular.


ÁCIDO SALICÍLICO

Ação ceratolítica e descamante. Usa-se em verrugas e outras hiperceratoses. Em associação

com antifúngicos, remove a camada córnea, propiciando maior penetração do agente específico.

129

Resme-GO 2006

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO

Cáustico hemostático que coagula as proteínas da pele. Nesta concentração pode ser empregado

isoladamente no tratamento de lesões como hiperplasia sebácea e acrocórdons. Também utilizado como

princípio ativo para peelings químicos, para tratamento de cicatrizes de acne e envelhecimento cutâneo.

ÓLEO MINERAL

Tem ação emoliente. É o principal veículo empregado em formulações de ceratolíticos, devido à

sua consistência e por não sofrer rancificação.

PASTA D’ÁGUA COM ENXOFRE E SEM ENXOFRE

Ação antipruriginosa e ceratoplástica. É usada em dermatites agudas não exsudativas.

15.5.Escabicida e pediculicida

PERMETRINA

Atua como pediculicida (loção) e escabicida (creme). Admite-se que uma única aplicação de

permetrina possa levar a 90% de cura, com pouquíssima toxicidade e irritação da pele. Ensaio clínico

randomizado1 comparou permetrina a ivermectina oral, mostrando, 14 dias após o término dos tratamentos,

maior taxa de cura clínica com permetrina.


1.Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topicalpermethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 236–

240.

16. MEDICAMENTOS TÓPICOS USADOS NO SISTEMA OCULAR


PROXIMETACAÍNA

Produz anestesia corneana em aproximadamente 20 segundos, com duração de 15 a 20 minutos.

Indicado para a realização de procedimentos de curta duração como tonometria, tonoscopia, remoção de

sutura ou corpo estranho da cónea. É menos irritativa do que tetracaína e tem pequeno potencial antigênico.

Também não causa midríase, o que é vantagem em relação à associação de tetracaína e fenilefrina.


GENTAMICINA

Antibiótico aminoglicosídeo de uso tópico, utilizado no tratamento de conjuntivites bacterianas por

germes a ele sensíveis.

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VITELINATO DE PRATA

Usado como antiinfeccioso logo após o parto, para prevenção de gonococcia do recém-nascido.

Em estudo randomizado1, recém-nascidos de mães sem Neisseria que receberam profilaxia com colírio

de nitrato de prata após o nascimento tiveram incidência 39% menor de conjuntivites ao final de dois

meses de observação, em relação aos alocados para nenhuma prevenção. Nos que receberam eritromicina,

houve índice 31% menor de conjuntivite.


1.Bell TA, Grayston JT, Krohn MA, Kronmal RA. Randomized trial of silver nitrate, erythromycin,

and no eye prophylaxis for the prevention of conjunctivitis among newborns not at riskfor gonococcal ophthalmitis. Eye Prophylaxis Study Group. Pediatrics 1993; 92: 755-

760.

16.3. Antiinflamatórios e antialérgicos

DEXAMETASONA

Corticóide tópico recomendado em conjuntivites e uveítes não-infecciosas anteriores. Deve ser

usado por curto período, devido aos efeitos adversos oculares (catarata, glaucoma, ulceração da córnea,

cegueira) e sistêmicos. É contra-indicado em pacientes com infecções oculares por herpes vírus.

CROMOGLICATO DE SÓDIO

Impede a liberação de histamina, leucotrienos e outras substâncias pelos mastócitos, tendo ação

antiinflamatória e antialérgica. Utilizado na forma tópica ocular no tratamento prolongado de conjuntivites

alérgicas.


TROPICAMIDA

É midriático fraco de curta ação (pico em 20-40 minutos) que facilita o exame de fundo de olho,

com recuperação em 1 a 6 horas. Pode também ser usada como cicloplégico em exame de refração em

crianças e para evitar sinéquias posteriores em uveíte anterior.

FENILEFRINA

Midriático adrenérgico usado durante o exame oftalmológico para dilatação da pupila. Também é

utilizado em pacientes com uveítes anteriores, para prevenção de sinéquias. Indica-se em tratamento de

glaucoma de ângulo aberto.

16.5.Antiglaucomatoso

TIMOLOL

Betabloqueador adrenérgico não-seletivo usado no tratamento do glaucoma, pois reduz a pressão

intra-ocular, provavelmente por aumentar a drenagem de humor aquoso. É mais eficaz que os antagonistas

seletivos em reduzir a pressão intra-ocular.1 Apesar de ser aplicado topicamente, absorve-se e apresenta

efeitos adversos sistêmicos em pacientes predispostos. No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

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do Ministério da Saúde para Tratamento do Glaucoma2, é o medicamento da primeira linha no manejo

dessa patologia.


1.Strahlman E, Tipping R, Vogel R. A double-masked, randomized 1-year study comparing

dorzolamide (Trusopt), timolol, and betaxolol. International Dorzolamide Study Group.Arch Ophthalmol 1995;113:1009-1016.

2.Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Tratamento do Glaucoma. Brasília: Ministérioda Saúde, 2002.


HIPROMELOSE

Lubrificante ocular utilizado em casos de xeroftalmia e em indivíduos que usam lentes de contato.

Também indicada em pacientes com exposição corneana prolongada, com risco de ressecamento e

desenvolvimento de úlceras, assim como em pacientes com inconsciência prolongada.

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SEÇÃO C. OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS

17. DISPOSITIVO INTRA-UTERINO

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO MODELO T

Dispositivos intrauterinos (DIUs), nos modelos com cobre, foram aprovados para uso durante 4

anos. Há riscos relacionados ao procedimento de inserção como perfuração e salpingite, minorados por

técnica e assepsia adequadas. A maior indicação de DIU é para multíparas com relação sexual monogâmica

estável, genitalmente sadias e que não desejam engravidar a curto prazo. Também é alternativa eficaz

nas mulheres que têm contra-indicações ao uso de anticoncepcionais orais. Respeitando-se indicações

e cuidados pertinentes, o DIU é método reversível, efetivo e seguro. Os dispositivos com área igual ou

maior que 250 mm2 são tão eficazes quanto aqueles impregnados com hormônios.

18. MÉTODOS DE BARREIRA

PRESERVATIVOS MASCULINO E FEMININO

O uso de preservativos é o único método anticoncepcional que protege contra o risco de doenças

sexualmente transmissíveis, sobretudo SIDA. Seu uso é recomendado em toda relação sexual.

19. AGENTES DIAGNÓSTICOS

19.1 Medicamentos para diagnóstico oftalmológico

FLUORESCEÍNA DE SÓDIO

É corante empregado na detecção de defeitos epiteliais da córnea, no ajuste de lentes de contato

e também na localização de feridas na córnea. Outro uso consiste no teste de potência lacrimal: as

secreções nasais são examinadas sob luz azul após seis minutos da instilação; os canais lacrimais são

considerados desobstruídos caso traços de corante estejam presentes na secreção.

TROPICAMIDA

É um anticolinérgico utilizado para indução de midríase e cicloplegia durante procedimento

diagnóstico no olho.

19.2 Meios de contraste

Os meios de contraste são de modo geral fármacos cujo uso, seja oral ou parenteral, deve envolver

equipe bem treinada e apoiada por estrutura adequada, tanto para obter maior rendimento de emprego

quanto para reduzir as probabilidades de conseqüências mórbidas. O ácido iopanóico é um contraste oral

universalmente utilizado no exame radiográfico da vesícula biliar, a coleocistografia. O amidotrizoato (ou

diatrizoato) de meglumina e sódio é um agente de contraste radiopaco, iônico, empregado em urografia

excretora, nefrotomografia, aortografia, angiocardiografia pediátrica, arteriografia periférica, arteriografia

renal, arteriografia visceral seletiva, arteriografia coronariana seletiva, angiografia venosa. O ioxitalamato

de meglumina e sódio é um agente com nível de especificidade um pouco maior do que o anterior, sendo

uma opção mais cara. Usa-se em angiocardiografia, aortografia, urografia excretora, angiografia cerebral,

133

Resme-GO 2006

arteriografia periférica, venografia, artrografia, coleangiografia direta, coleangiopancreatografia endoscópica,

intensificação do contraste em imagens tomográficas do cérebro, tronco e membros, angiotomografia

craniana, angiografia intravenosa e arterial. O sulfato de bário é um agente de contraste utilizado para

opacificação intracavitária, especificamente do trato gastrintestinal, é barato, de fácil administração e

manuseio e bem tolerado pela maioria dos pacientes.

19.3 Diagnóstico imunológico

TUBERCULINA

A tuberculina é considerada como o teste de Mantoux padrão. É empregada na varredura

epidemiológica de indivíduos aparentemente saudáveis em situações de exposição aos agentes infecciosos

(por exemplo, profissionais de saúde) e como auxílio diagnóstico na tuberculose por Mycobacterium, em

crianças e em adultos.

19.4 Outros agentes diagnósticos

IODO + IODETO (SOL. DE SCHILLER)

A solução de iodo 2% / iodeto de potássio 4%, também chamada solução de Schiller, é utilizada no

diagóstico das neoplasias uterinas. Constitui um método barato, rápido, de fácil utilização no cenário

ambulatorial.

ÁCIDO ACÉTICO

Solução utilizada como auxiliar na realização de colposcopia, identifica elementos da zona de

transformação atípica do colo uterino. Torna mais nítidas as imagens vasculares e o epitélio branco.

20. SOLUÇÕES PARA DIÁLISE

As soluções de hemodiálise contêm eletrólitos em concentrações similares às do fluido corpóreo

extracelular normal. A glicose e o potássio não são incluídos na formulação. As soluções para diálise

peritoneal devem ser estéreis e apirogênicas, contendo eletrólitos e diferentes concentrações de glicose.

A solução com 1,5 % de glicose instilada na cavidade peritoneal remove solutos anormais ou quantidades

anormais de solutos da circulação geral. A solução com 4,25 % de glicose remove excesso de água

corporal ou corrige a retenção de fluidos.

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VII. ANEXOS

Anexo 1

CONVENÇÕES

(H) Uso hospitalar, compreendendo emprego de medicamentos em pacientes internados ou em

pacientes ambulatoriais que necessitam de atendimento especializado ou ainda quando a administração

implique em risco à saúde.

(R) Uso restrito, conforme os critérios abaixo referidos.

Lista de abreviaturas

amp. = ampola

cáps. = cápsula

comp. = comprimido

comp. revest. = comprimido revestido

envel. = envelope

fr. = frasco

inj. = injetável

líq. = líquido

odont. = odontológico

oft. = oftálmica

sol. = solução

susp. = suspensão

supos. = supositório

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Anexo 2

MARCO REFERENCIAL LEGAL

Legislação vigente

Portaria nº 3916 de 30/10/98 – DOU de 10/11/98

Aprova a Política Nacional de Medicamentos, estabelece diretrizes, prioridades e responsabilidades

da Assistência Farmacêutica para gestores federal, estadual e municipal do SUS.

Portaria nº 176 de 06/03/99 DOU 11/03/99

Estabelece critérios e requisitos para qualificação dos municípios e estados ao incentivo a farmácia

básica e definem valores a serem transferidos.

Portaria 1077 de 24/08/99 – DOU de 25/08/99

Implanta o Programa para área de Saúde Mental.

Portaria 344 de 19/03/98 – DOU de 010299

Aprova o regulamento Técnico sobre Substâncias e Medicamentos Sujeitos a Controle Especial.

Portaria 1318 de 23/07/2002

Estabelece a Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS relativa ao grupo

36 – medicamentos excepcionais.

Resolução nº 012/2003/CIB/SES-GO

Pactua os medicamentos para tratamento de doenças sexualmente transmissíveis –DST e os

define como responsabilidade dos municípios.

Resolução nº 023/2003/CIB/SES-GO

Aprova por pactuação a transferência direta do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais

de saúde do incentivo à Assistência Farmacêutica Básica.

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Anexo 3

SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO/ EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS

1. Somente as instituições públicas poderão solicitar a inclusão de novos medicamentos.

1.1. As solicitações poderão ser formuladas por médicos, odontólogos, farmacêuticos e enfermeiros

que atuem no serviço público como reguladores, gestores do sistema de saúde e prescritores.

1.2. As solicitações deverão atender ao conceito de medicamento essencial (OMS 2002).

2. A seleção de medicamentos essenciais deverá obedecer a critérios hierarquizados.

2.1 eficácia comprovada segundo paradigma das condutas baseadas em evidência;

2.2 segurança;

2.3 um único princípio ativo, exceto as associações que determinem indubitável vantagem

terapêutica;

2.4 comodidade de administração;

2.5 estabilidade;

2.6 menor custo de tratamento, maior disponibilidade comercial, maior número de formas

farmacêuticas;

2.7 qualidade comprovada;

2.8 indicação em mais de uma doença.

3. Deverá ser evitado a inclusão de;

3.1 mais de um representante de mesmo grupo farmacológico;

3.2 medicamentos de comercialização recente.

4. Documentos a serem apresentados:

4.1 Formulário de solicitação de inclusão/ exclusão com preenchimento completo.

4.2 Referências bibliográficas (pelo menos três): informações atuais, geradas por ensaios

clínicos randomizados de grande porte e adequada metodologia, revisões sistemáticas e

metanálises nacionais e internacionais. Devem ser privilegiados estudos fidedignos, escritos

por autores isentos e publicados em revistas com corpo editorial.

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Anexo 4

FICHA DE SOLICITAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE MEDICAMENTO

INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( )

DESIGNAÇÃO GENÉRICA DO FARMACO

FORMA FARMACEUTICA E CONCENTRAÇÃO (a incluir/ excluir):

( ) comp. de... ( ) drágea de… ( ) cáps. de… ( ) Sol. oral de …

( ) Sol. Injetável de... ( ) supositório de ... ( ) creme ( ) pomada

( ) outra forma farmacêutica.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PRINCIPAL:

OUTRAS INDICAÇÕES (multiplicidade de uso):

CRITÉRIOS HIERARQUIZADOS (com justificativa de cada critério em comparação com medicamentos

similares já existentes):

EFICÁCIA:

SEGURANÇA:

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

COMODIDADE DE ADMINISTRAÇÃO:

DISPONIBILIDADE NO MEIO:

CUSTO:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (citar e enviar para a comissão de avaliação no mínimo três ensaios

clínicos randomizados, controlados por placebo ou medicamento padrão, metodologicamente corretos,

isentos e publicados em revistas científicas com corpo editorial).

Exemplo: Autor (es). Título do artigo. Nome da revista. Ano. Volume (nº): Páginas

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138

GLOSSÁRIO

Eficácia – efeito obtido quando se emprega o fármaco em condições ideais.

Efetividade – efeito obtido quando se emprega o fármaco em condições práticas.

Eficiência – benéficio sobre a condição específica que se quer tratar, em comparação a outras medidas

empregadas com o mesmo objetivo.

Margem de segurança – os efeitos benéficos obtidos com emprego do fármaco suplantam os riscos

potenciais desse uso.

Utilidade – relaciona o custo de uso do fármaco com a sobrevida ajustada pela qualidade de vida.

Impacto – grau de desfechos (desenlace, doença, desconforto, deficiência funcional, descontentamento,

despesa) clinicamente relevantes para o indivíduo e a comunidade.

Custo-efetividade – análise que relaciona a efetividade (por exemplo, número de vidas salvas ou número

de dias livres de doença) com os custos (expressos em unidades monetárias).

Paradigma de condutas baseadas em evidência – uso consciente, explícito e judicioso da melhor

evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais.

Medicamentos essenciais – são aqueles de máxima importância, básicos, indispensáveis e

imprescindíveis para atender às necessidades prioritárias de saúde da população, os quais devem estar

acessíveis em todo o momento, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade.

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Resme-GO 2006

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS

British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 47

March 2004. 818 p.

BMJ Publishing Group (ed.) Clinical Evidence Issue10. London: BMJ Publishing Group, December 2003.

Conselho Federal de Farmácia. Index Brasileiro de Medicamentos. Brasília: CFF, 1997.

Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreria MBC (eds). Farmacologia clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 3

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 1074 p.

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10

ed. New York: McGraw Hill, 2001.

Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV (eds.). WHO Model Formulary 2004. Geneva: World Health Organization,

2004. 528 p.

Ministério da Saúde. Agência de Vigilância Sanitária. Fundamentos Farmacoclógico-clínicos dos Medicamentos

de Uso Corrente. Rio de Janeiro: Núcleo de Assistência Farmacêutica/ENSP/FIOCRUZ, 2002. (CD-Rom)

Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Denominações Comuns Brasileiras – DCB. Portaria Nº 1179, de 17

de junho de 1996.

Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Gerência Técnica de

Assistência Farmacêutica. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 3 ed. Brasília:

Ministério da Saúde, 2002. 88 p.

Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds.). Current Medical Diagnosis and Treatment. 41 ed. New York:

McGraw-Hill, 2002. 1857 p.

Wannmacher L, Ferreira MBC (eds). Farmacologia clínica para dentistas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1999.

World Health Organization. WHO Model List on Essential Medicines. 13 ed. WHO Expert Committee on Selection

and Use of Essential Medicines. Geneva: WHO, 2003.

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