ulcera pressao assistencia enfermagem
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Enf. Lindolfo de Oliveira Santos
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Epiderme
Derme
SC
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“ Qualquer lesão que leve a uma “ Qualquer lesão que leve a uma quebra da continuidade da pele.” quebra da continuidade da pele.”
Jill DavidJill David
Trauma - mecânico, químico e físicoCirúrgico
Isquemia - úlcera arterial de pernaPressão - úlcera de pressão
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1ª Intenção1ª Intenção pode-se utilizar suturas, clips, grampos ou fita adesiva.
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2ª Intenção2ª Intenção há perda de tecidos,as extremidadesda pele ficam distantes uma das outras
“fechar sozinho”.
3ª Intenção 3ª Intenção 1ª intenção retardada.
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GEEE
Regeneração: duplicação exata do que foi perdido.
Lesão da epiderme e primeira camada da derme (papilar)
•tecido epitelial e conjuntivo.
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PAPILAR
RETICULAR
Reparação:substituição do que foi perdido por material similar.
Lesão da epiderme, derme completa e outras camadas.
• tecido de granulação: colágeno, elastina e proteoglicanos.
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REPARAÇÃOREPARAÇÃO
TECIDO TECIDO
DE DE GRANULAÇÃO GRANULAÇÃO
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ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO
ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOHemostasiaHemostasia
»» VC VC
Impedir disseminação para outros locaisImpedir disseminação para outros locais..
Contribuir para a cicatrização.Contribuir para a cicatrização.
»» Plaquetas Plaquetas
»»Formação do coágulo Formação do coágulo »» Rede de fibrina Rede de fibrina
»» TampãoTampão
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HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO
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ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO
HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO
ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO
InflamaçãoInflamação
Dano ao tecido
VDPermeabilidade
capilarneutrófilos e macrófagos
para a ferida
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ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOInflamaçãoInflamaçãoHOSPITAL ALEMÃO
OSWALDO CRUZ
PROCESSO INFLAMATÓRIO
Calor, dor, rubor e edema
ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOProliferaçãoProliferação
MacrófagoMacrófago Fibroblasto Fibroblasto Fibras de Fibras de colágenocolágeno
NeoangiogêneseNeoangiogênese Oxigênio e Oxigênio e nutrientes nutrientes
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ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO
Cobertura da ferida com,
célulasepiteliais a partir
das margens
Necessidadede
ambienteúmido e tecido
viável parase
movimentarem.
ProliferaçãoProliferaçãoHOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ
ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOMaturaçãoMaturação
Reorganização das fibras de colágeno.
Força de distensão e resistência à ruptura.
Fibroblastos deixam o local
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Incidência
Prevalência
Particularidades no tratamento
Aumento no período de internação
Morbidade dos pacientes
Dor
Sofrimento
Custos
FATORES INDICATIVOS
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Serviço de reabilitação
Vítimas de trauma
20%
20,3%
WATTS et al (1998)
PREVALÊNCIA
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Hospitais e Casas de Repouso 3 a 14% BRYANT et al, 1992
91 pacientes em unidades de reabilitação
56%
Pacientes cirúrgicos U.P. no dia da cirurgia20%
PIEPPER; WEILAND (1997)
83% U.P. no 5°quinto dia de internação KEMP et al (1990)
BRIDEL, 1993
24 pacientes cirúrgicos 12,5% Mesa operatória
INCIDÊNCIA
“É uma área localizada de
morte tecidual que se
desenvolve
quando um tecido
mole é comprimido entre
uma proeminência óssea
e uma superfície dura, por
um período prolongado
de tempo.” NPUAP - 1989
Figura 1-– Compressão dos tecidos moles entre uma superfície rígida e umaproeminência óssea.Fonte- BAXTER,C.& MERTZ,P.M.- Local Factors that affect wound healing. In: Eaglstein,W.H. et all. New directios in wound healing. 1990.
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• Maiores fatores que causam a úlcera por pressão:• Pressão• Cisalhamento• Fricção
1. PRESSÃO
O efeito patológico da pressão excessiva em um tecido mole pode ser atribuído a:
1.b Intensidade da Pressão
1.a Duração da Pressão
1.c Tolerância do Tecido
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1.a Duração de Pressão
• Relação inversa entre a duração e intensidade de pressão em criaruma isquemia tecidual.
P
P
T
T
Bryant et al, 1992
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1.b Intensidade da Pressão• Pressão Capilar (PC) - tende a mover o fluído corpóreo através da
membrana capilar.
• PC nas arteríolas - 30 à 40 mmHg
• Pressão Oclusão Capilar (POC) - quantidade mínima de pressão requerida para ocluir o capilar.
Pressão externa maior 32 mmHg - restrição de fluxo sangüíneo para a área.
Colapso de vasos capilares
Má nutrição e oxigenação dos tecidos
Acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo
Anóxia tissular e morte celular BRYANT, 1992
Pressão externamaior 32mmHg
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1.c Tolerância do Tecido• Habilidade da pele e de suas estruturas subjacentes
(vasos sanguíneos, fluído intersticial, colágeno) de
suportar
pressão sem sequelas adversas, ou seja, redistribuir a
pressão aplicada. Episódios de profunda isquemia tecidual
pode ocorrer sem manifestações cutâneas e tais episódios
podem sensibilizar a pele do paciente.
MAKLEBUST, 1996
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2. CISALHAMENTO
Gravidadee
Fricção
empurrando o corpo para baixo
resistência entre o corpo e a superfície da cama
• Cisalhamento - ocorre no nível facial mais profundo dos tecidos acimadas proeminências ósseas.
• Compressão dos tecidos moles entre a superfície e a proeminênciaóssea, gera um gradiente de pressão de forma cônica, com a base do cone no osso.
Bennett e Lee - 40% das úlceras por pressão dano do cisalhamento
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Figura 3- Ação da força de deslizamento e fricção.BRYANT- ACUDE AND CHRONIC WOUNDS -2000
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3. FRICÇÃO
• Restrito a epiderme e parte superior da derme:escoriação
queimadura
• Fricção sem cisalhamento
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1. Apresentação Clínica
Eritema não esbranquiçado equimose necrose
Pele
Vermelho brilhante
Endurecida
Pastosa (palpação)
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Estágio I: Eritema não esbranquiçado na pele intacta, iniciando ulceração da pele. Em indivíduos de pele escura, a descoloração da pele, o calor, o edema e o endurecimento também podem ser indicadores de lesão neste estágio
Estágio II: Lesão parcial da pele, envolvendo a epiderme e/ou derme, ou ambos. A úlcera é superficial e clinicamente aparece como abrasão, bolha ou cratera rasa.
NPUAP- 1994HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ
Estágio III: Lesão total da pele, envolvendo dano ou necrose da camada subcutânea, mas não completa. A úlcera apresenta-se como cratera com ou sem comprometimento dos tecidos adjacentes.
Estágio IV: Grande destruição com presença de tecidos necróticos ou dano de músculos, ossos ou estruturas de suporte (ex. tendões e cápsula articular) “undermining”e “sinus”também estão associados com este estágio.
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METAS GERAIS PARA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO
METAS GERAIS PARA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO
1. Identificar indivíduos em risco que necessitem prevenção e os fatores específicos que o colocam em risco.
2. Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão para prevenir a lesão.
3. Proteger contra os efeitos adversos das forças mecânicas externas.
4. Reduzir a incidência de úlcera por pressão.
Bergstrom,N; Allman,R.M; Carlson,C.E, et al - 1992.
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OBJETIVO 1. Identificar indivíduos em risco que OBJETIVO 1. Identificar indivíduos em risco que necessitam de prevenção e os fatores específicos necessitam de prevenção e os fatores específicos que estão colocandoque estão colocando--os em riscoos em risco
Avaliar a pele de todos os pacientes na admissão nas unidade de internação ou reabilitação, nos asilos, nos programas de visita domiciliar e outras situações de cuidado da saúde.
Utilizar um instrumento de avaliação de risco.
NPUAP e Bryant 1998
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Todos indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se particular atenção às regiões de proeminências ósseas - documentá-la.
NPUAP e Bryant 1998
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Indivíduos acamados ou que ficam sentados por longo tempo ou com habilidades prejudicadas de reposicionamento (ex.:ortopédico) devem ser avaliados para fatores adicionais que aumentam o risco para desenvolver úlcera por pressão. Esses fatores incluem imobilidade, incontinência e fatores nutricionais tais como uma ingesta dietética inadequada ou alteração do estado nutricional e alteração do nível de consciência.
NPUAP e Bryant 1998
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OBJETIVO 2.: Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão para prevenir lesão ou o seu agravamento
Limpeza da pele a cada eliminação ou intervalos regulares
Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade baixa e exposição ao frio - uso de hidratantes
NPUAP e Bryant 1998
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Evitar massagem sobre proeminências ósseas
Minimizar a exposição da pele à umidade devido incontinência urinária, transpiração ou drenagem de feridas - uso de fraldas, cremes, películas protetoras ou óleos
Documentar e monitorar intervenções e resultados
Manter a pele limpa e bem hidratada
NPUAP e Bryant 1998
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Minimizar danos a pele relacionados à fricção e cisalhamento -posicionamento adequado e técnica de transferência adequada
Prevenir danos causados pela fricção -lubrificantes, películas protetoras, curativos protetores - arrastar X erguer
Intervenções nutricionais
Reabilitação fisioterápica - melhorar a mobilidade e a atividade, amplitude dos movimentos
Documentação NPUAP e Bryant 1998
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OBJETIVO 3.: proteger contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas como pressão, fricção e cisalhamento
Reposicionar os pacientes imobilizados no leito, com risco, pelo menos a cada 2 horas - documentado (elevação do quadril)
Reposicionar os pacientes imobilizados em cadeiras de rodas pelo menos a cada hora
NPUAP e Bryant 1998
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Usar dispositivos ou travesseiros para manter a proeminências ósseas, sem contato entre si
Incluir uso de dispositivos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos, não utilizar luvas d`água nem almofadas com orifício
Usar a posição lateral com 30º de inclinação
NPUAP e Bryant 1998
Manter a cabeceira do leito em 30º ou menos
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Figura 4- Decúbito lateral de 30º o qual alivia pontos de pressão.Fonte: BRYANT,R.A.SHANNON,M.L.; BRADEN,BJ.;MORRIS,D.J. PressureUlcers.
In: BRYANT,R.A. Acute and Chronis Wounds:nursingmanagement, 1992.
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Usar dispositivos de levantamento para mover os pacientes, em vez de arrastá-los.
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Colocar os pacientes de risco,quando deitados na cama, em colchões redutores de pressão como ex. piramidal, ar, colchões modificados.
Dinâmicos: pacientes que não podem assumir uma variedade de posições
NPUAP e Bryant 1998
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Usar em paciente que podem mudar ou assumir
uma variedade de posições sem colocar a pressão do seu peso na úlcera (5 cm)
TABELA PARA AVALIAR A DENSIDADAE DE ACORDO COM O PESO CORPÓREO
D 45*D 45*D 45*D 45*D 45*D 45*91 a 100
D 45*D 33/40D 28/33D 28/33D 28/33D 2881 a 90
D 33*D 33D 28/33D 28/33D 28/33D 2871 a 80
D 33*D 33D 33D 23/28D 23/28D 2861 a 70
D 28/33D 28/33D 28/33D 23/28D 23/28D 2351 a 60
D 28*D 28*D 28*D 23/28D 23/28D 23Até 50
Acima 1,90
1,81a1,90
1,71 a 1,80
1,61 a 1,70
1,51 a 1,60
Até 1,50PESO(kg)
CARE LINE COMERCIAL LTDA
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Evitar ficar sentado ininterruptamente em poltrona ou cadeira de rodas, quando em risco
NPUAP e Bryant 1998
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NPUAP e Bryant 1998
Não utilizar “bóias”em indivíduos que permanecem sentados, e sim dispositivos de espuma, gel ou ar
Usar dispositivos que deixem os calcanhares “flutuarem” fora do leito, aliviando a pressão
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ACESSÓRIOS
ALMOFADAS:ALMOFADAS:
Lona da cadeira de rodas -226 mmHg na região de ísqueo
Sempre usar almofada quando em cadeira de rodas
Pessoas presas à cadeira de rodas
TRAVESSEIROS:TRAVESSEIROS:
Aliviam a pressão em saliências ósseas tais como calcâneos, meléolos e joelhos.
CADEIRASCADEIRAS
Encosto não reclinar mais 10°
Almofadas não devem aumentar a altura
Analisar maneiras diferentes de sentar devido deformidades e contraturas
NPUAP-1998
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COLCHÕESVida útil: 4 anos
Espessura: 13 cm.
Paciente em risco -
colchões de espuma aliviadores de pressão
Paciente em alto risco -colchões de ar, em todos os seus tipos.
Effective Health CareBulletin, 1995
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Programas educacionais para prevenção de úlceras de pressão devem ser estruturados, organizados, abrangentes e dirigidos a todos os níveis de profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores, incluindo:
etiologia , avaliação da pele, superfícies de suporte, cuidados com a pele, posicionamento
apropriado, documentação
OBJETIVO 4.: reduzir a incidência da úlcera de pressão através de programas educacionais
NPUAP e Bryant 1998
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Identificar papel de cada pessoa; aquelas responsáveis pela prevenção
Avaliação da eficácia do programa de prevenção
NPUAP e Bryant 1998
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SUPERFÍCIES DE SUPORTE SUPERFÍCIES DE SUPORTE PARA O PACIENTE NA CAMAPARA O PACIENTE NA CAMA
Benefício terapêutico X produto
Seleção: condição clínica do paciente, características do local onde se encontra o paciente, características do material.
NPUAP - 1998
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PREVENÇÃOPREVENÇÃO
é a melhor solução para o problema da úlcera por pressão
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
da úlcera por pressão deve ser compartilhada entre os profissionais de saúde, pacientes e familiares.
PREVENÇÃOPREVENÇÃOALIVIA O SOFRIMENTO HUMANO
DESNECESSÁRIO
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INDICADOR: Incidência de úlcera por pressão.
DEFINIÇÕES:DEFINIÇÕES:ULCERA POR PRESSÃOULCERA POR PRESSÃO: Segundo a National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as úlceras por pressão são definidas como "áreas de localização de necrose tissular que
se desenvolve quando o tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície
externa por um período prolongado" (BRYANT – 1992).
INCIDÊNCIA:INCIDÊNCIA:“É a fração ou proporção de um grupo inicialmente livre de
uma condição clínica que a desenvolve ao longo de um determinado período de tempo.”
Incidência refere-se então, a casos novos de doença que ocorrem em uma população inicialmente livre da doença. A incidência é medida identificando-se um grupo suscetível
de pessoas, isto é, pessoas livres da doença ou do desfecho clínico, e examinando-as periodicamente num intervalo de tempo, a fim de descobrir e contar os casos
novos que se desenvolveram naquele intervalo. A incidência é medida identificando-se inicialmente uma
população livre do evento de interesse, e então seguindo-a através do tempo com avaliações periódicas para
determinar a ocorrência do evento novo.
ESCALAS DE RISCO:ESCALAS DE RISCO:
Segundo RAMUNDO (1995) as escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma população e têm grande importância ao constituírem estratégias para diminuir a incidência de formação da úlcera por pressão através da priorização de pacientes e intervenções preventivas mais eficazes.
A Escala de Braden é ultimamente a mais utilizada por ter sido submetida a diversos estudos e testes de confiabilidade e validade em diferentes populações, dentre as escalas mais conhecidas, quais sejam Norton, Gosnell e Waterloo. Foi validada também para a Língua Portuguesa.
A escala de Braden é composta de 6 subclasses que
refletem o grau de percepção sensorial, umidade,
atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e
cisalhamento. Todas as subclasses são graduadas de 1
a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a
3. O grau de risco varia de 6 a 23, pacientes adultos
hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são
considerados de risco para úlcera por pressão.
ESTADIAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO:ESTADIAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO:
A A classificação adotada é a preconizada classificação adotada é a preconizada pela pela NationalNational PressurePressure UlcerUlcer AdivisoryAdivisory
PanelPanel (NPUAP)(NPUAP)
ABRANGÊNCIA DE MEDIÇÃO:ABRANGÊNCIA DE MEDIÇÃO:
Unidade de Internação e Unidade de Terapia Intensiva
FREQUÊNCIA DE LEVANTAMENTO:FREQUÊNCIA DE LEVANTAMENTO:
Mensal
Incidência de UPP
ROUQUAYOL, 1986; LAURENTI ET AL, 1985; FRANTZ, 1997
INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP):INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP):
n° de casos novos de pac. com U.P. em certo período de tempo x 100 n° de pessoas expostas ao risco de adquirir a doença
no período referido
=
ROUQUAYOL, 1986; LAURENTI ET AL, 1985; FRANTZ, 1997
INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO:INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO:
DEFININDO O NUMERADOR:DEFININDO O NUMERADOR:
Este número é usado para indicar os indivíduos que apresentam a doença (úlcera de pressão do estágio 1 ao 4).
DEFININDO O DENOMINADOR:DEFININDO O DENOMINADOR:O grupo incluído no denominador é referido como a população, ou mais particularmente, a população em risco, onde em riscosignifica ser suscetível a doença . Por exemplo, a incidência de
câncer cervical será subestimada se a população em risco incluirmulheres que sofreram histerectomia ou incluir homens. Isto nos guia para a necessidade da utilização de escalas para pontuação
do risco de desenvolver úlcera por pressão.
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ÚLCERA POR PRESSÃO - ESCALA DE BRADEN
FOLHA DE NOTIFICAÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO DURANTE A INTERNAÇÃO
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE EM RISCO PARA ÚLCERA POR PRESSÃO
Diariamente, no momento da atualização do
diagnóstico médico no Oracle, no campo:
informar diagnóstico/previsão/cuidados
preencher o escore de risco para úlcera por
pressão (UPP).
A Folha de Notificação de Úlcera por Pressãodurante a Internação, deverá ser preenchida a partir
do momento que for detectada a presença de úlcera
por pressão. No caso do paciente não desenvolver
úlcera por pressão durante a internação, o impresso
Folha de Notificação de Úlcera por Pressão durante a
internação não deverá ser preenchido.
Quando o paciente apresentar escore de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, na prescrição de Enfermagem deverá conter a seguinte frase:
“Seguir a Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera por
pressão”
Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera porpressão
Os cuidados de Enfermagem listados abaixodeverão ser aplicados quando o escore de riscopara desenvolvimento de úlcera por pressão na
Escala de Braden for menor ou igual a 16.Aplicar a Escala de Braden diariamente e anotar o escore no Impresso de Evolução de Enfermagem (Integridade cutâneo-mucosa ou Pele/Mucosas). Realizar mudança de decúbito 2/2hs (anotar o decúbito a ser posicionado o paciente) - este item deverá ser prescrito na Prescrição de Enfermagem. *Manter cabeceira elevada em até 30º.Instalar colchão redutor de pressão (piramidal ou ar).Não massagear áreas com hiperemia.Colocar almofada redutora de pressão (piramidal ou gel).Sentar em poltrona, reposicionando a cada uma hora. *
Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera porpressão
Estimular deambulação.*Realizar massagem de conforto com creme hidratante.Realizar higiene íntima somente com água e sabão neutro.Aplicar protetor cutâneo em região perianal s/n. Observar aceitação e tolerância a dieta.Manter posição lateralizada sempre até 30º.*Manter protetores entre as proeminências ósseas em contato.Manter calcâneos livres de atritos.Mobilizar paciente no leito sem arrastar.Observar integridade cutâneo mucosa.Proteger proeminências ósseas com hidrocolóide transparente ou filme transparente.Colocar uripen ou fralda na presença de incontinência.
Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera por pressão
As prescrições de enfermagem que possuem * somente deverão ser realizadas se a condição clínica do paciente
permitir.
CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS
O conhecimento dos fatores de risco auxilia na prevenção.
As medidas preventivas têm um custo considerável, mas menor do que o tratamento das UP. Quanto mais avançado o estágio da lesão, mais difícil e oneroso é o tratamento.
Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que haja desenvolvimento de UP, para evitar formação de novas lesões.
A adoção de protocolos sistematizados resulta em redução na incidência de UP.
Cabe a nós, profissionais, estabelecer com
critério quais as coberturas que melhor se
adequam a nossa clientela, lembrando
sempre que não bastam recursos de última
geração, estes podem até serem ineficazes
se não forem acompanhados de
conhecimento técnico - científico e ético.
BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA:
Epidemiologia Clínica: elementos essenciais - Fletcher, RH et al - EditaoraArtes Médicas - 1996.
BERGSTROM, N.; BRADEN, B.; LAGUZZA,A. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research, v. 36, n. 4, p. 205-10, 1987.
BRYANT, R. A .et al. Pressure ulcers. In: BRYANT, R. Acute and chronicwounds: nursing management. 1º ed. Saint Louis, Mosby, 1992. Cap. 5, p. 105-63.
DEALEY, C. Cuidando de Feridas. Um guia para as enfermeiras. 1 ª ed. São Paulo, Atheneu, 1996. Cap. 3, p. 28-63: Tratamento de pacientes com ferida.
Tese de Mestrado - Wana Paranho - EEUSP - Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa.
BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA:
KRASNER, D. Chronic wound care. A clinical source book for health careprofessionals. Baltimore, Health Management Publications, 1990. P. 107-16: Developing standards for pressure ulcer care.
MULDER, G.D.; JETER, K.F.; FAIRCHILD, P.A. Clinicians pocket guideto chronic wound repair. 2 ª ed. Spartanburg. Wound Healing Publications, 1992.
RAIMUNDO, J.M. Rability and Validity of the Braden Scale in the acutecare setting. Journal of WOCN., v. 22, n. 3, p. 128-134, 1995.
YOUNG, T. Classificação das úlceras de pressão. Revista Nursing, Portugal, p. 21-25, 1996.
Tese de Mestrado - Wana Paranho - EEUSP - Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa.