LCERA PPTICADr. Guilherme Ceclio CETEFI

Anatomia

VascularizaoA. gstrica esquerda A. gstricas A. gstrica direita curtas

A.gastroepiplica direita

A. gastroepiplica esquerda

Drenagem VenosaVeia gstrica esquerda Veias gstricas curtas Veia gastromental esquerda Veia gstrica direita Veia gastromental direitaFonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana, 2001

Inervao

Parassimptica Nervo Vago Simptica Plexo Celaco

Inervao

InervaoTronco vagal anterior Artria gstrica esquerda e plexo Ramo gstrico anterior do tronco vagal anterior Plexo das artrias gastromentaisFonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana, 2001

InervaoArtria gstrica e plexo Ramo gstrico posterior do tronco vagal posterior Tronco vagal posterior

Artria gstrica esquerda e plexos Gnglios e plexo celaco

Fonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana, 2001

Camadas HistolgicasESTMAGO

ESFAGO PILRO MUCOSA DUODENO SUBMUCOSA MUSCULAR SEROSA

Fonte: http://training.seer.cancer.gov/.../images/illu_stomach.jpg

SECREO GSTRICA

Esquema das principais clulas secretoras gstricas

Fonte: Costanzo, 1999

LCERA PPTICA

lceraConceito:

Leso profunda da mucosa gstrica, atravessando a camada muscular da mucosa. Pode ocorrer em qualquer parte do TGI Eroso

Fonte: Dani & Castro,1993

lcera Pptica: epidemiologia

Ulcera Gstrica: 1,5 a 2 homens : 1 mulher 45-65 anos > taxa de mortalidade (idade, co-morbidade, sangramento)

Ulcera Duodenal: Duodenal 4 : 1 Gstrica Homens = Mulheres < 45 anos Grupo sangunea O

lcera Pptica:epidemiologia

Incidncia :500.000/ano Recorrncia : 4 milhes /ano 9.000 mortes/ ano por complicaes

lcera Pptica

So leses de evoluo crnica, com surtos de ativao e perodos de acalmia. Geralmente solitrias, ocorrem em qualquer local do trato gastrintestinal exposto ao agressora dos sucos ppticos cidos.

lcera Pptica: patogenia

Ocorre por um desequilbrio existente entre fatores agressores e protetores da mucosa gastroduodenal. Infeco pelo H. pylori est freqentemente associada.

Barreira Mucosa GstricaPr - epitelial* Muco Insolvel, alcalino, viscosoContato com o alimento Acetilcolina Irritao da mucosa Prostaglandinas

Estimulado

* Bicarbonato Estimulado

Torna alcalina a camada mucosaContato com o alimento Acetilcolina Prostaglandinas

Barreira Mucosa GstricaEpitelial * Resistncia * Restituio

Subepitelial * Fluxo sanguneo

Supresso de secreo de Bicarbonato e muco Comprometimento da barreira mucosa gstrica Ao de cido e pepsina sobre a superfcie do estmago

lcera Gstrica

lcera Pptica: patogenia

Alteraes predisponentes: Diminuio da motilidade H. pylori Gastrites Refluxo duodenogastrico Alterao da barreira mucosa

Aspirina AINEs Corticosteride Tabagismo

Fonte: Dani & Castro,1993

lcera Pptica: patogeniaHelicobacter pylori

Bastonete gram negativo, curvilneo no esporulado. Possui caractersticas especiais que permitem sua adaptao na mucosa gstrica: Motilidade (flagelado) Urease (tamponamento) Adesina bacteriana

lcera Pptica: patogeniaHelicobacter pylori

Apenas 10 a 20% dos indivduos infectados desenvolvem lcera pptica, isto ocorre devido a grande diversidade entre as cepas. Os genes vacA, cagA, cagE e iceA esto fortemente associados s lceras.

lcera Pptica: patogenia

90% das ulcera duodenais e 75% das gstricas se associam com a infeco. Possiveis mecanismos de ao : Leso tissular local Resposta imune local Elevao da Gastrina

lcera Pptica: patogenia -

AINES 2 mecanismos Tpico Sistmico

lcera Pptica: patogenia

cidos Desequilbrio entre produao e proteo.

lcera Pptica: patogeniaOutras Causas -Infeco CMV, Herpes -Medicamentos Bifosfonados, QT, Clopidogrel, Crack, Corticoides -Outros Obstruo duodenal, Isquemia, RT, Sarcoidose, Crohn, Sndrome de Zollinger - Ellisson

lcera Pptica: morfologia

98% esto localizadas na primeira parte do duodeno ou no estmago na proporo de 4:1. 95% das ulceras duodenais localizam-se no bulbo duodenal, no maximo a 2cm do piloro As lceras gstricas so predominantemente localizadas na pequena curvatura. 10 a 20% gstrica + duodenal.

Classificao de JohnsonTipo I II III IV LocalizaoCorpo (pequena curvatura) Corpo associada a UD (Ulcera de Dragsteadt) Pre-pilorica Prximo a juno esofagogstrica

TratamentoAntrectomia (Billroth I) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Vagotomia + antrectomia (Billroth II) Gastrectomia subtotal + Y de Roux

Classificao de Johnson

lceras tipo I e IV Gastrina

Hipo ou Acloridria;

lceras tipo II e III Hipercloridria ( Ulceras duodenais)

Fonte: Robbins & Cotran, 2005

Fonte: www.escuela.med.puc.cl

lcera Gstrica Aguda

lcera Gstrica AgudaSo leses da mucosa gstrica geralmente por complicaes da terapia com AINEs ou grave estresse fisiolgico ( choque, sepse, traumatismos graves; queimaduras extensas), da o termo lcera de estresse.

lcera Gstrica Aguda: morfologia

So encontradas em qualquer ponto do estmago. Geralmente so mltiplas leses.

Fonte : www. escuela.med.puc.cl

Fonte: Robbins & Cotran, 2005

Manifestaes Clnicas

SintomasAssintomtico -Pp UG e Idosos Dor Epigstrica : at 90% Dor em queimao

UD em trs tempos (di, come, passa) UG em quatro tempos (bem, come, di, passa) UD: clocking

Acalmia intercalada com atividade

SintomasSINAIS DE ALARME -Perda de peso -Vmitos -Dorsalgia -No resposta medicao Complicaes? Complicaes? Neoplasia? Neoplasia?

ComplicaesHEMORRAGIA - + frequente (20%) - Associao : Drogas/Patologias Drogas/ - Sintomas -Hematmese -Melena -Hematoquezia -Hipotenso/Choque Hipotenso/

-

Complicaes

Diagnstico: Diagnstico: -Clinica

- EDA (Diag. + Tto) Tto)

Complicaes -

-

PERFURAO + Grave (7%) -Comunicao entre a luz do orgo e cavidade abdominal - lcera Penetrante -Ulcera de parede anterior e curvaturas Peritnio Livre

Complicaes

-lcera de parede posterior Pncreas (lcera TEREBRANTE) Diagnstico -Clinica -Rx abdome (Pneumoperitnio) -USG/TC

Complicaes

Obstruo - + Rara (2%) - Mais frequente em duodeno - Causas : Espasmos, Edema, Retrao fibrosa, Hipertrofia muscular -Rara obstruo total

Diagnstico

Clnica EDA (Padro Ouro)

Biopsia (Pesquisa H. pylori) Testes No Invasivos: Sorologia, Teste respiratrio com carbono marcado,Antgeno nas fezes Urease Estudo da secreo gstrica (Gastrinoma)

Diagnstico

Teste Respiratrio : Menos invasivo; Escolha p/ controle da erradicao. Urease : S ~ 90%, E~ 98% Histologia : S ~ 90% , E ~100% TODA LESO GSTRICA DEVE SER BIOPSIADA!!!!!!

Diagnstico

TRATAMENTO

Tratamento Clnico

Atualmente o tratamento clinico tem substitudo o tratamento cirrgico. Baseia-se na elevao do pH gstrico, reforo da barreira mucosa, afastamento dos fatores precipitantes e eliminao do H. pylori Alivio da dor, cicatrizao, preveno de recorrncia e complicaes

Tratamento ClnicoTeraputica no farmacolgica -Alimentao Mitos ou realidade??????? Dieta Fracionada Caf Leite - -AINEs - -Tabagismo

Tratamento Clnico

Teraputica Farmacolgica Antissecretores Pr secretores

Fases do tto Fase inicial 4 a 6 semanas Fase intermediria Fase Final Tto cirrgico

Tratamento Clnico

Anti-secretores de 1a linha:Inibidores da bomba de prtons (Omeprazol, Lansoprazol, pantoprazol etc). 90% Bloqueadores de H2 (cimetidina, ranitidina, etc). 75 a 80%

Drogas de 2a linhaAnticidos Sucralfato Prostaglandinas

Erradicao do H. pyloriCombinao de 3 drogas por 7 a 14 dias (Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina)

Tratamento Cirrgico

Indicaes:complicaes (hemorragia, obstruo e perfurao) No sucesso no tratamento clinico Recidivas constantes aps tratamento, apesar da erradicao do H. pylori Suspeita de neoplasia Preferncia do paciente

Tratamento Cirrgico

Complicaes 1- Hemorragia EDA Critrios para cirurgia Hemorragia grave c/ choque Sangr. Persistente apesar da EDA Ressangramento durante internao

Tratamento Cirrgico2- Perfurao Primeira escolha Rafia simples Gastrectomia parcial Gastrectomia total

Ulcera Terebrante!!!!

Classificao de Johnson

Fonte: Del- Grande

Tratamento Cirrgico

Tipo I Gastrectomia distal com reconstruo BII Tipo II Gastrectomia distal associada a Vagotomia troncular Tipo III Gastrectomia distal (antrectomai) associada a Vagotomia troncular Tipo IV Gastrectomia ampliada com reconstruo em Y-de-Roux

Tratamento CirrgicoVagotomias -Troncular -Seletiva -Gstrica proximal (superseletiva)

Tratamento Cirrgico

Vagotomia Troncular -Seco do tronco vagal ao nvel de hiato esofgico, antes da ramificao em ramos gstrico, heptico e celaco.

Tratamento Cirrgico

Tratamento Cirrgico -

-

Complicaes Denervao parassimptica das visceras abdominais -Diarria -Litase biliar -Dumping

Tratamento Cirrgico

Vagotomia Seletiva -Seco dos ramos gstricos anteriores e posteriores, com preservao dos ramos heptico e celaco.

Tratamento Cirrgico

Tratamento CirrgicoVagotomia Gstrica Proximal -Seco apenas dos ramos vagais que estimulam a secreo cida

Tratamento Cirrgico

Tratamento CirurgicoComplicaes -Dumping -Gastrite de refluxo -Alto numero de rescidivas

Complicaes PsOperatrias

Precoces: Recidiva de sangramento Gastroparesia Perfurao gstrica Deiscncia ou fistulas Tardias: Diarria ps-vagotomia Sndrome de Dumping Gastrite alcalina Sndrome de ala aferente

A sabedoria de um homem no est em no errar e no passar por sofrimentos, mas no destino que ele d aos seus erros e sofrimentos

OBRIGADO!!!!