u.e.m. propedÊutica anestÉsico-cirÚrgica avaliaÇÃo prÉ-operatÓria histÓria clinica

U.E.M. U.E.M. PROPEDÊUTICA ANESTÉSICO-CIRÚRGICAPROPEDÊUTICA ANESTÉSICO-CIRÚRGICA

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAAVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

HISTÓRIA CLINICAHISTÓRIA CLINICA

HISTÓRIA CLINICAHISTÓRIA CLINICAAVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAAVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

PROTOCOLO PARA COLETA DA HISTÓRIA CLÍNICA

• História da patologia cirúrgica;

• Doenças coexistentes;

• Histórico de medicações;

• Anestesias e Cirurgias prévias;

• História Familiar de anestesias e cirurgias;

• Revisão de órgãos e sistemas.


HISTÓRIA DA PATOLOGIA CIRÚRGICA

IMPORTÂNCIA:

• Previsão de grandes perdas sangüíneas - acessos venosos profundos, tipagem sangüínea e reserva;

• Extensão de ressecção pulmonar que exija provas de função pulmonar mais refinadas ou cuidados especiais;

• Presença de oclusão ou sub-oclusão intestinal com estase gástrica e risco de aspiração para o pulmão;

• Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica;

• Monitorização invasiva que se faça necessária;

• Abordagens incomuns da via aérea como INT, IOT com tubos especiais.


DOENÇAS MÉDICAS COEXISTENTES

• Patologias associadas podem determinar alterações profundas no curso da cirurgia e da anestesiologia;

• Quando presente uma patologia adicional, considerar a avaliação de um especialista da área para referendar a conduta anestésica.


HISTÓRIA MEDICAMENTOSA

Buscar detalhes na história de:• ALERGIAS – Você tem algum tipo de alergia? – Se for afirmativo, diferenciar ALERGIA (ocorrência rara) que se caracteriza por prurido intenso, edema facial, dispnéia, perda da consciência e colapso circulatório de REAÇÃO A DROGA (ocorrência freqüente) que se caracteriza por náseas, vômitos, prurido sem perda de consciência. Investigar antibióticos, frutos do mar, etc.

• INTOLERÂNCIA À DROGAS – caracterizada por desconforto quando utiliza determinado medicamento.


HISTÓRIA MEDICAMENTOSA

• DROGAS EM USO – Prescritas ou não prescritas. Quais, qual a dosagem (Interação medicamentosa);

•OUTRAS DROGAS – Como o álcool (quanto e com que freqüência?); fumo (quanto) e drogas ilícitas (quais e com que freqüência).

ANESTESIAS E CIRURGIAS PRÉVIAS

O QUE É IMPORTANTE SABER:

• Quais as cirurgias a que já foi submetido?;• Complicações cirúrgicas ocorridas;• Tipos de anestesia empregados (Geral ou Condutiva);• Complicações anestésicas – detalhar a técnica e se possível as drogas utilizadas (rever prontuários anteriores);• Eventuais internações em CTI por complicações anestésico-cirúrgicas.



HISTÓRIA FAMILIAR DE COMPLICAÇÕES ANESTÉSICO-CIRÚRGICAS

“Alguém de sua família que foi submetido à cirurgia sob anestesia teve algum tipo de reação ou complicação

grave devido `anestesia?”

HIPERTERMIA MALIGNA


REVISÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS• PULMÃO – DBPOC, IVAS, Asma, fumo;

• CARDIOVASCULAR – Doença isquêmica, hipertensão, arritmias;

• RENAL – Drogas em uso como diuréticos, infecções urinárias;

• GASTROINTESTINAL -Refluxo – por hérnia de hiato;

• HEMATOLÓGICO – Anemias;

• NEUROLÓGICO – Status de consciência e orientação; convulsões;

• ENDÓCRINO – Diabetes, doenças da tireóide;

• ORTOPÉDICO – Quando pertinente – bloqueios sobre a raqui.



EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO



ROTINAS DE EXAME FÍSICO NO PACIENTE CIRÚRGICOROTINAS DE EXAME FÍSICO NO PACIENTE CIRÚRGICO

• Sinais Vitais: PA, FC, FR e Temperatura;Sinais Vitais: PA, FC, FR e Temperatura;

• Vias aéreas;Vias aéreas;

• Coração;Coração;

• Pulmão;Pulmão;

• Extremidades;Extremidades;

• Exame neurológico sumário.Exame neurológico sumário.


VIAS AÉREASVIAS AÉREAS

• Dentição como um todo;

• Presença de próteses, pontes, pivôs, implantes, etc;

• Micrognatia, incisivos superiores proeminentes, língua grande, limitação da mobilidade da ATM e AAO e pescoço curto são sugestivos de INTUBAÇÃO DIFÍCIL.


VIAS AÉREASVIAS AÉREAS

VIA AÉREA DIFÍCIL – CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

Paciente sentado, boca em abertura máxima e protrusão total da língua sem fonação, em ordem crescente de dificuldade de acesso à via aérea visualiza-se:

CLASSE I - Palato mole, úvula e pilares amigdalianos;

CLASSE II – Palato mole e úvula;

CLASSE III - Palato mole e apenas a base da úvula;

CLASSE IV - Apenas o palato duro.

Por si só, esta classificação tem pouco valor preditivo para para identificar paciente com possibilidade de IOT difícil.

VIA AÉREA DIFÍCIL – CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOVIAS AÉREASVIAS AÉREAS

Classificação das estruturas da faringe visíveis durante o teste de Mallampati


CORAÇÃOCORAÇÃO

BUSCAR NO EXAME FÍSICO, ATRAVÉS DA INSPEÇÃO, PALPAÇÃO E/OU AUSCULTA:

• Sinais de hipertensão descontrolada ( medida instrumental da PA);

• Sinais de isquemia coronariana (ECG);

• Sinais de ICC como edema, estase venosa, cianose de extremidades, estertores bolhosos, etc (inspeção, palpação e ausculta);

• Presença de doenças valvulares, buscando sopros ou frêmitos (inspeção e/ou palpação);

• Arritmias como extrassistolia, taquicardia, etc (ECG, palpação e ausculta)


CORAÇÃOCORAÇÃO

• Medir a pressão arterial em ambos os braços;

• Auscultar as carótidas em busca de sopros (estenose aórtica) ou frêmitos (infarto cerebral);

• Auscultar e identificar as bulhas cardíacas buscando ritmo de galope e arritmias;

• Palpar os pulsos periféricos, buscando a amplitude e simetria;

• Pesquisar edema e estase venosa.


PULMÃOPULMÃO

A ROTINA INCLUI PESQUISAR:

• Freqüência Respiratória;

• Incursão do tórax (simetria);

• Observação do uso da musculatura acessória para respirar;

• Coloração labial e do leito ungueal;

• Dispnéia ao conversar ou deambular;

• Ausculta dos campos pulmonares em busca de estertores, sibilos ou outros ruídos adventícios.


EXTREMIDADES E SISTEMA MÚSCULO-EXTREMIDADES E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICOESQUELÉTICO

• Variações de intensidade e simetria dos pulsos periféricos;

• Rede venosa como um todo: acesso venoso, presença de varizes;

• Coloração e vaqueteamento digital;

• Condições das articulações – anquiloses, próteses, etc.;

• Atrofia ou alterações da derme;

• Alterações da coluna vertebral – artrose, cifose, escoliose, etc.


AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA BÁSICAAVALIAÇÃO NEUROLÓGICA BÁSICA

• Aspectos Cognitivos: lucidez, orientação e coerência (LOC);

• Marcha;

• Força: simetria e coordenação;

• Reflexos básicos como patelar e bicipital: simetria;

• Pupilas: simetria e isocoria;

• Sinais meníngeos: rigidez de nuca.



EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAISQUAL O VALOR DOS EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-OPERATÓRIOS?

• Exames laboratoriais são desnecessários para pacientes saudáveis e que tenham uma história e um exame físico normal;

• Exames laboratoriais de rotina encarecem os custos, não modificam a conduta anestésica e muitas vezes retardam desnecessariamente o procedimento;

• Solicitar exames em pacientes hígidos clínicamente pode levar ao aparecimento de falsos-positivos (p. ex. K+ diminuido pode ser normal em pacientes hígidos). Corrigir o K+ seria perda de tempo e não traria nenhum benefício;

• Nenhum teste é 100% positivo para o diagnóstico de uma patologia. Analisar a prevalência da patologia na população além da sensibilidade e especificidade do exame para a patologia. Um teste positivo em uma população com baixa prevalência para a patologia pode ser considerado como um falso-positivo; ao contrário poderia ser um falso negativo;

• Um exame laboratorial tem validade quando ele for anormal e a sua correção efetivamente reduz o risco anestésico-cirúrgico.

EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS

QUANDO SOLICITAR:• HEMOGRAMA COMPLETO E HEMOGLOBINA:

- E sugerido como o único exame necessário no pré-operatório do paciente hígido.

- Quando se prevê sangramento trans-operatório;

- Quando ocorrer uma doença sistêmica associada com sinais de oxigenação tecidual inadequada (taquicardia ou taquipnéia). Os valores tolerados da hemoglobina em pacientes assintomáticos são de 7gr/dl.

- Protocolos modernos também indicam em:• Cirurgias em neonatos;

• Pacientes com idade superior a 75 anos;

• Cirurgias altamente invasivas (Classe C) como artroplastia de quadril, troca de válvulas cardíacas, clipagem de aneurisma de fossa posterior;

• Cirurgias oncológicas de grande porte;

• Paciente com insuficiência renal;

• Fumantes.


ELETRÓLITOS:- Doenças renais;

- Diabetes;

- Paciente em uso de diuréticos, corticosteróides ou digoxina;

- Doenças do SNC


PROVAS DE COAGULAÇÃO: (TP, TTPA, TC, TS, PLAQUETAS)- Pacientes em vigência de quimioterapia;

- Hepatopatias em curso;

- Pacientes com distúrbios de coagulação (hemofilia, Doença de Willebrand);

- Pacientes em uso de anticoagulantes.


URÉIA E CREATININA

- Doenças renais;

- Diabetes;

- Doenças cardiovasculares

- Paciente em uso de diuréticos, corticosteróides ou digoxina;

- Cirurgias altamente invasivas (Classe C)

- Doenças do SNC;

- Pacientes com idade superior a 75 anos;


GLICEMIA- Diabetes;

- Paciente em uso de corticosteróides;

- Cirurgias altamente invasivas (Classe C)

- Doenças do SNC;



TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA

- Doenças hepáticas em curso;

- Paciente que teve contato com pessoas portadoras de hepatite;

- Desnutriçào.


RAIO-X DE TÓRAX


- Vigência de doença cardiovascular;

- Vigência de doença pulmonar;

- Cirurgia oncológica de tórax;

- Paciente em radioterapia;

- Fumante a mais de 20 anos.


ECG- Pacientes com idade superior a 75 anos;



- Procedimento cirúrgico classe C;


- Diabéticos;

- Paciente em uso de digital;

- Portadores de doença do SNC.


RAIO-X DE TÓRAX




- Cirurgia oncológica de tórax;


- Fumante a mais de 20 anos.


AINDA PODEM SER SOLICITADOS:

• Teste de Gravidez – Quando houver suspeita de gravidez;

• Albumina – Em pacientes com idade superior a 75 anos; Procedimento cirurgico Classe C ou em malnutrido;

• Tipagem Sangüínea – Em pacientes acima de 75 anos e quando o procedimento for Classe C.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSAINTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

Possibilidade de uma droga, Possibilidade de uma droga, quando administradaquando administrada concomitantemente concomitantemente à outraà outra, alterar os efeitos farmacológicos desta., alterar os efeitos farmacológicos desta.

A alteração pode causar aumento do efeito de uma ou A alteração pode causar aumento do efeito de uma ou ambas as drogas (ambas as drogas (interação aditivainteração aditiva); diminuir efeito de uma ou ); diminuir efeito de uma ou ambas (ambas (interação infra-aditivainteração infra-aditiva); ou ainda, haver um aumento acima ); ou ainda, haver um aumento acima do esperado (do esperado (supra-aditiva, interação sinérgica ou potencializaçãosupra-aditiva, interação sinérgica ou potencialização).).


BENÉFICASBENÉFICAS – Usa-se propositadamente uma segunda droga para – Usa-se propositadamente uma segunda droga para para obter-se um efeito final seguro. Ex.: utilização do para obter-se um efeito final seguro. Ex.: utilização do sulfato de sulfato de protaminaprotamina para neutralizarpara neutralizar oo efeito da heparina; uso de opiódes efeito da heparina; uso de opiódes para diminuir o consumo de anestésicos no trans-operatório.para diminuir o consumo de anestésicos no trans-operatório.

ADVERSAS – ADVERSAS – A associação é potencialmente perigosa com A associação é potencialmente perigosa com conseqüencias imprevisíveis para o paciente. O risco de interação conseqüencias imprevisíveis para o paciente. O risco de interação adversa em quem recebe concomitantemente adversa em quem recebe concomitantemente 6 a 10 drogas6 a 10 drogas é de é de 7%,7%, podendo chegar a podendo chegar a 40%40% naqueles que recebem ao mesmo naqueles que recebem ao mesmo tempo entre tempo entre 10 a 20 fármacos10 a 20 fármacos. O número médio de drogas . O número médio de drogas utilizadas em uma anestesia gira ao redor de utilizadas em uma anestesia gira ao redor de 8 a 108 a 10, que devem ser , que devem ser somadas a eventuais drogas em uso pelo paciente para tratamento somadas a eventuais drogas em uso pelo paciente para tratamento de outras patologias.de outras patologias.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSAINTERAÇÃO MEDICAMENTOSAMECANISMOS DAS INTERAÇÕESMECANISMOS DAS INTERAÇÕES

FARMACOCINÉTICOFARMACOCINÉTICO ABSORÇÃOABSORÇÃO – Efedrina associada ao anestésico local produz vasoconstrição, – Efedrina associada ao anestésico local produz vasoconstrição,

retarda a absorção e prolonga o tempo de ação deste.retarda a absorção e prolonga o tempo de ação deste.

DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO – Alterações na fração livre de uma droga tem seu efeito – Alterações na fração livre de uma droga tem seu efeito potencializado, como p. ex. o tiopental, com ligação acima de 90% às proteínas potencializado, como p. ex. o tiopental, com ligação acima de 90% às proteínas plasmáticas tem seu efeito exacerbado quando usado com as sulfoamidas que plasmáticas tem seu efeito exacerbado quando usado com as sulfoamidas que também tem alta fixação às proteínas plasmáticas.também tem alta fixação às proteínas plasmáticas.

METABOLISMOMETABOLISMO – Induçào enzimática hepática pelo álcool , barbitúricos, – Induçào enzimática hepática pelo álcool , barbitúricos, isoniazida, etc aceleram a metabolização de muitas drogas, p. ex. o uso isoniazida, etc aceleram a metabolização de muitas drogas, p. ex. o uso simultâneo de warfarin e fenobarbital. Se retirar-se o fenobarbital ocorre risco simultâneo de warfarin e fenobarbital. Se retirar-se o fenobarbital ocorre risco de sangramento pois ele acelerava a metabolização do anticoagulante. de sangramento pois ele acelerava a metabolização do anticoagulante. Também a cimetidina inibe a metabolização do propranololTambém a cimetidina inibe a metabolização do propranolol

EXCREÇÃOEXCREÇÃO – A alteração da função renal por aminoglicosídeos retarda a – A alteração da função renal por aminoglicosídeos retarda a eliminiçào do digital. A depressão respiratória pelos opióides retarda a eliminiçào do digital. A depressão respiratória pelos opióides retarda a eliminação dos anestésicos inalatórios. eliminação dos anestésicos inalatórios.


MECANISMO DAS INTERAÇÕESMECANISMO DAS INTERAÇÕES

FARMACODINÂMICOFARMACODINÂMICO

A interação se dá a nivel de receptores quando ambas as A interação se dá a nivel de receptores quando ambas as drogas competem pelo receptor, produzindo antagonismo ou drogas competem pelo receptor, produzindo antagonismo ou sinergismo, p. ex. o sinergismo, p. ex. o isoproterenol isoproterenol é um agonista é um agonista ββ22-adrenergico que -adrenergico que produz broncodilatação e tem seu efeito antagonizado pelo produz broncodilatação e tem seu efeito antagonizado pelo propranolol propranolol que é um antagonista que é um antagonista ββ2-adrenergico2-adrenergico que produz que produz broncoconstrição.broncoconstrição.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSAINTERAÇÃO MEDICAMENTOSAINTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOSINTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS

AGONISTAS AGONISTAS ββ1 1 e e ββ2 2 –– A A terbutalinaterbutalina, , que é um agonista que é um agonista ββ1 1 e e ββ22, quando associada ao , quando associada ao halotano halotano pode pode desencadear arritmias severas. Optar pelo isoflurano ou sevoflurano.desencadear arritmias severas. Optar pelo isoflurano ou sevoflurano.O O isoproterenolisoproterenol, também , também agonista agonista ββ1 1 e e ββ22, utilizado no tratamento de patologias , utilizado no tratamento de patologias broncoespásticas por si só provoca taquicardia e arritmias ventriculares. broncoespásticas por si só provoca taquicardia e arritmias ventriculares. Podem levar a hipotensão por queda da RVP em altas doses. Estes efeitos Podem levar a hipotensão por queda da RVP em altas doses. Estes efeitos colaterais são potencializados pelos anestésicos colaterais são potencializados pelos anestésicos halogenadoshalogenados devendo ser devendo ser evitados ou utilizados com cuidado.evitados ou utilizados com cuidado.

ANFETAMINAS –ANFETAMINAS –A A anfepramonaanfepramona e o e o fenproporexfenproporex são fármacos estimulantes do SNC e são fármacos estimulantes do SNC e estimulantes dos receptores periféricos estimulantes dos receptores periféricos αα e e ββ adrenérgicos, promovendo adrenérgicos, promovendo hipertensão, taquicardia, arritmias e colapso cardiocirculatório. Dado a estes hipertensão, taquicardia, arritmias e colapso cardiocirculatório. Dado a estes efeitos principalmente sobre o SNC, há necessidade de efeitos principalmente sobre o SNC, há necessidade de aumentar-se aaumentar-se a quantidade de anestésicosquantidade de anestésicos. Na medida do possível não associá-los aos . Na medida do possível não associá-los aos halogenados, notadamente o halotano.halogenados, notadamente o halotano.


INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOSINTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS ββ1 1 e e ββ2 2 –– Os Os beta-bloqueadoresbeta-bloqueadores potencializam a ação depressora do miocárdio dos potencializam a ação depressora do miocárdio dos anestésicos inalatóriosanestésicos inalatórios. Dar preferência ao isoflurano quando necessário utilizá-. Dar preferência ao isoflurano quando necessário utilizá-los.los.Os beta-bloqueadores Os beta-bloqueadores antagonizamantagonizam os efeitos da aminofilina e dos agonistas dos os efeitos da aminofilina e dos agonistas dos receptores receptores ββ22 podendo levar a podendo levar a espasmo brônquicoespasmo brônquico severo severo. . O O esmololesmolol possui possui efeito efeito seletivo seletivo ββ11 é o agente de escolha quando for necessário emprego destas é o agente de escolha quando for necessário emprego destas drogas durante a cirurgia.drogas durante a cirurgia.

ANTICONVULSIVANTES –ANTICONVULSIVANTES – A A fenitoina fenitoina provoca resistência ao provoca resistência ao vecurônio, pancurôniovecurônio, pancurônio mas não ao atracúrio. mas não ao atracúrio. Pacientes utilizando anticonvulsivantes necessitam de doses maiores de Pacientes utilizando anticonvulsivantes necessitam de doses maiores de fentanil fentanil pela indução enzimática promovida por estas drogas.pela indução enzimática promovida por estas drogas.


ANTIDEPRESSÍVOS –ANTIDEPRESSÍVOS –A associação de IMAO como a A associação de IMAO como a amtriptilina, clomipramina, carbonato amtriptilina, clomipramina, carbonato

de litio, nortriptilina, imipraminade litio, nortriptilina, imipramina etc, drogas utilizadas para depressão, com etc, drogas utilizadas para depressão, com meperidina, barbitúricos, drogas simpaticomiméticas como a efedrina pode meperidina, barbitúricos, drogas simpaticomiméticas como a efedrina pode levar a quadros de hipertensão, hipotensão, convulsões e coma. Estas drogas levar a quadros de hipertensão, hipotensão, convulsões e coma. Estas drogas promovem arritmias, principalmente de taquiarritmias quando associadas com promovem arritmias, principalmente de taquiarritmias quando associadas com quetamina, pancurônio e halotano, quetamina, pancurônio e halotano, razão pela qual devem ser evitados.razão pela qual devem ser evitados.

Os demais opióides podem ser usados com segurança em Os demais opióides podem ser usados com segurança em associaçào a estas drogas.associaçào a estas drogas.

METOCLOPRAMIDA – METOCLOPRAMIDA – Pode causar Pode causar hipotensão agudahipotensão aguda quando utilizada EV em pacientes sob quando utilizada EV em pacientes sob

anestesia geral com anestesia geral com halogenadoshalogenados. . Associada ao Associada ao droperidoldroperidol ou ou antagonistas dopaminérgicosantagonistas dopaminérgicos pode levar pode levar

ao aparecimento de ao aparecimento de efeitos extrapiramidais.efeitos extrapiramidais.



ANTI-HIPERTENSIVOS –ANTI-HIPERTENSIVOS –Não devem ser suspensas pelo risco de hipertensão rebote. Não devem ser suspensas pelo risco de hipertensão rebote. A A reserpinareserpina e a e a alfa-metildopa alfa-metildopa quando associadas com halotano quando associadas com halotano

produzem diminuição da CAM e podem determinar depressão miocárdica produzem diminuição da CAM e podem determinar depressão miocárdica intensa.intensa.

Anti-hipertensivos que diminuem a RVP como o Anti-hipertensivos que diminuem a RVP como o captopril captopril ou que ou que deprimam a contração miocárdica como o deprimam a contração miocárdica como o propranololpropranolol poderão provocar poderão provocar hipotensão severa se associados com anestésicos que por si só causem hipotensão severa se associados com anestésicos que por si só causem vasodilatação ou depressão miocárdica como vasodilatação ou depressão miocárdica como barbitúricos ou halogenadosbarbitúricos ou halogenados..

BENZODIAZEPÍNICOS – BENZODIAZEPÍNICOS – Os Os benzodiazepínicosbenzodiazepínicos tem sua açào potencializada pelos tem sua açào potencializada pelos barbitúricosbarbitúricos

e pelo e pelo propofolpropofol. Eles também potencializam a ação dos opióides aumentando a . Eles também potencializam a ação dos opióides aumentando a depressão respiratória e vasodilataçào produzida por estes.depressão respiratória e vasodilataçào produzida por estes.


CIMETIDINA –CIMETIDINA –A cimetidina A cimetidina bloqueiabloqueia a enzima Citocromo P a enzima Citocromo P450450 e inibe, com isso, o metabolismo e inibe, com isso, o metabolismo de várias drogas como:de várias drogas como:BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: Aumenta o tempo de sedação da maioria deles;Aumenta o tempo de sedação da maioria deles;LIDOCAÍNA: LIDOCAÍNA: Os níveis séricos se mantém mais elevados quando da associação Os níveis séricos se mantém mais elevados quando da associação destes dois fármacos. Deve-se ter cuidado pelo risco de overdose em bloqueios destes dois fármacos. Deve-se ter cuidado pelo risco de overdose em bloqueios principalmentente axilar ou peridural.principalmentente axilar ou peridural.ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS: ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS: Potencializa os efeitos, principalmente do Potencializa os efeitos, principalmente do propranol por diminuir o clearance renal deste fármaco. Esta associação pode propranol por diminuir o clearance renal deste fármaco. Esta associação pode ser potencialmente perigosa.ser potencialmente perigosa.ANTICOAGULANTES: ANTICOAGULANTES: O warfarin tem seu efeito aumentado quando associado à O warfarin tem seu efeito aumentado quando associado à cimetidina, podendo levar ao aparecimento de sangramento.cimetidina, podendo levar ao aparecimento de sangramento.OPIÓIDES: OPIÓIDES: Diminui a taxa de excreção destes fármacos, principalmente morfina e Diminui a taxa de excreção destes fármacos, principalmente morfina e meperidina.meperidina.



BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES - BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES -

A associação entre bloqueadores neuromusculares e drogas A associação entre bloqueadores neuromusculares e drogas utilizadas em anestesia, na imensa maioria das vezes, é aditiva, ou seja, elas utilizadas em anestesia, na imensa maioria das vezes, é aditiva, ou seja, elas potencializam os efeitos do relaxante. As principais são:potencializam os efeitos do relaxante. As principais são:

Anestésicos Inalatórios – Anestésicos Inalatórios – O isoflurano potencializa os RNM mais intensamente que O isoflurano potencializa os RNM mais intensamente que o halotano;o halotano;

Hidrocortisona – Hidrocortisona – Injeções agudas deste corticóide potencializa a ação do Injeções agudas deste corticóide potencializa a ação do pancurônio;pancurônio;

Verapamil – Verapamil – Potencializa a ação do pancurônio;Potencializa a ação do pancurônio;Antibióticos – Antibióticos – Polimixina, lincomicina e estreptomicina inibem a liberação da Polimixina, lincomicina e estreptomicina inibem a liberação da

acetilcolina e desta forma potencializam a ação dos relaxantes musculares;acetilcolina e desta forma potencializam a ação dos relaxantes musculares;Antiarrítmicos – Antiarrítmicos – A quinidina, lidocaína e procaína bloqueiam a transmissão A quinidina, lidocaína e procaína bloqueiam a transmissão

neuromuscular e com isso potencializam os RNM despolarizantes ou neuromuscular e com isso potencializam os RNM despolarizantes ou adespolarizantes.adespolarizantes.


REAÇÕES ALÉRGICAS AOS MEDICAMENTOSREAÇÕES ALÉRGICAS AOS MEDICAMENTOS

1. Reação alérgica por modificação na sensibilidade devida a exposição prévia 1. Reação alérgica por modificação na sensibilidade devida a exposição prévia ao fármaco, mediado por EgE. É o chamado choque anafilático ou ao fármaco, mediado por EgE. É o chamado choque anafilático ou HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I;HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I;

2. Reação alérgica por ativação do sistema de complemento pela via clássica 2. Reação alérgica por ativação do sistema de complemento pela via clássica (reação antígeno/anticorpo IgG ou IgM). Não há necessidade de exposição (reação antígeno/anticorpo IgG ou IgM). Não há necessidade de exposição prévia à droga para desencadear o prévia à droga para desencadear o CHOQUE ANAFILÁTICOCHOQUE ANAFILÁTICO;;

3.3. Reação alérgica por liberação de mediadores como a histamina. É a Reação alérgica por liberação de mediadores como a histamina. É a chamadachamada REAÇÃO ANAFILACTÓIDE. REAÇÃO ANAFILACTÓIDE.

ESTADO FÍSICOESTADO FÍSICO

Em 1941, Saklad elabora uma tabela na qual Em 1941, Saklad elabora uma tabela na qual traça paralelo entre mortalidade secundária à anestesia e as traça paralelo entre mortalidade secundária à anestesia e as “CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-OPERATÓRIAS DO PACIENTE”.“CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-OPERATÓRIAS DO PACIENTE”.

Mais tarde a Mais tarde a American Society of American Society of Anesthesiologists (ASA)Anesthesiologists (ASA) adota esta tabela onde eram previstas adota esta tabela onde eram previstas cinco categorias. Recentemente foi introduzida uma sexta cinco categorias. Recentemente foi introduzida uma sexta categoria.categoria.

A classificação por categorias de Estado Físico A classificação por categorias de Estado Físico proposta pela proposta pela ASAASA, entretanto, não inclui situações pontuais , entretanto, não inclui situações pontuais onde os riscos podem estar aumentados, como: História onde os riscos podem estar aumentados, como: História familiar ou pessoal de HM; dificuldade de manejo da via aérea; familiar ou pessoal de HM; dificuldade de manejo da via aérea; risco de aspiração; história de alergias ou choque anafilático. risco de aspiração; história de alergias ou choque anafilático.

CLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICOCLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICO(ASA)(ASA)

ASAASA CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO MORTALIDADE (%)MORTALIDADE (%)

II

Paciente hígido, saudável, apenas com a Paciente hígido, saudável, apenas com a patologia cirurgica a qual não impõe nenhum patologia cirurgica a qual não impõe nenhum distúrbio sistêmico. P. ex. Herniorrafia distúrbio sistêmico. P. ex. Herniorrafia inguinal; cirurgia de joanetes; postectomia; inguinal; cirurgia de joanetes; postectomia; redução incruenta de fratura.redução incruenta de fratura.

0,06 – 0,080,06 – 0,08

IIII

Paciente com doença sistêmica de leve a Paciente com doença sistêmica de leve a moderada sem limitação funcional. Distúrbio moderada sem limitação funcional. Distúrbio sistêmico moderado, gerado por patologia sistêmico moderado, gerado por patologia geral ao cirúrgica. P. ex. herniorrafia inguinal geral ao cirúrgica. P. ex. herniorrafia inguinal em paciente hipertenso; extremos de idade em paciente hipertenso; extremos de idade (neonato ou octagenário); obesidade extrema;(neonato ou octagenário); obesidade extrema;fumantes; diabéticos controlados.fumantes; diabéticos controlados.

0,27 – 0,40,27 – 0,4

CLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICOCLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICO(ASA)(ASA)


III III

Paciente com doença sistêmica severa, Paciente com doença sistêmica severa, distúrbio sistêmico severo provocado por distúrbio sistêmico severo provocado por patologia geral ou cirúrgica provocando patologia geral ou cirúrgica provocando limitação de atividade, porém não o incapacita. limitação de atividade, porém não o incapacita. P. ex. Angina de peito, peritonite, DBPOC, P. ex. Angina de peito, peritonite, DBPOC, fratura de bacia, etc.fratura de bacia, etc.

1,8 – 4,31,8 – 4,3

IVIV

Paciente com doença sistêmica severa e Paciente com doença sistêmica severa e incapacitante com risco de vida. P ex. paciente incapacitante com risco de vida. P ex. paciente com insuficiência renal terminal, paciente com com insuficiência renal terminal, paciente com infarto agudo do miocárdio recente, sepsis, infarto agudo do miocárdio recente, sepsis, trauma craneano, politraumatizado.trauma craneano, politraumatizado.

7,8 - 237,8 - 23

CLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICOCLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICO


V V

Paciente moribundo com poucas chances Paciente moribundo com poucas chances de sobreviver por mais de 24hs com ou sem de sobreviver por mais de 24hs com ou sem cirurgia. P. ex. paciente com trombose cirurgia. P. ex. paciente com trombose mesentérica generalizada; aneurisma de aorta mesentérica generalizada; aneurisma de aorta roto, etc.roto, etc. Procedimento cirúrgico em paciente Procedimento cirúrgico em paciente ASAASA V, V, conceitualmente, é sempre um procedimento de conceitualmente, é sempre um procedimento de emergência.emergência.

9,4 - 519,4 - 51

VIVI

Paciente em morte cerebral declarada, cujos Paciente em morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos para doação. P. ex. órgãos serão removidos para doação. P. ex. Paciente com graves lesões neurológicas por Paciente com graves lesões neurológicas por trauma.trauma.

EE = Adicionar ao algarismo quando se tratar de = Adicionar ao algarismo quando se tratar de situação emergencial e dobrar o valor do índice. situação emergencial e dobrar o valor do índice.

100100

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIOJEJUM PRÉ-OPERATÓRIO- Em 1946, Mendelson descreve 2 síndromes relacionadas a alimentos Em 1946, Mendelson descreve 2 síndromes relacionadas a alimentos

aspirados para a via aérea:aspirados para a via aérea:1. Inalação de alimento sólido com obstrução respiratória e 1. Inalação de alimento sólido com obstrução respiratória e

morte ou graves atelectasias;morte ou graves atelectasias;2. Inalação de conteúdo gástrico líquido (2. Inalação de conteúdo gástrico líquido (Síndrome de Síndrome de

MendelsonMendelson clássica também conhecida como clássica também conhecida como pneumonite químicapneumonite química) ) por depressão dos reflexos protetores da via aérea. O quadro cursa por depressão dos reflexos protetores da via aérea. O quadro cursa com cianose, taquicardia e dispnéia.com cianose, taquicardia e dispnéia.

- Os valores críticos para o desencadeamento da síndrome são o Os valores críticos para o desencadeamento da síndrome são o volume de suco gástrico aspirado maior que 25ml ou 0,4 ml/kg com volume de suco gástrico aspirado maior que 25ml ou 0,4 ml/kg com pH igual ou inferior a 2,5;pH igual ou inferior a 2,5;

- _ A freqüência é de um caso para cada 2000 – 3000 casos de _ A freqüência é de um caso para cada 2000 – 3000 casos de aspiração, e dos que aspiram, 5% vão a óbito.aspiração, e dos que aspiram, 5% vão a óbito.

A aspiração é mais comum em crianças, idosos, em cirurgias A aspiração é mais comum em crianças, idosos, em cirurgias de urgência e pacientes com ASA III ou mais;de urgência e pacientes com ASA III ou mais;

É mais freqüente na laringoscopia , mesmo com Manobra de É mais freqüente na laringoscopia , mesmo com Manobra de Sellick. O risco é grande também na extubação;Sellick. O risco é grande também na extubação;

Os pacientes mais propensos são os que tem Os pacientes mais propensos são os que tem retardo no retardo no esvaziamento gástricoesvaziamento gástrico (dor, ansiedade, trauma, trabalho de (dor, ansiedade, trauma, trabalho de parto, diabetes, álcool, drogas, etc); parto, diabetes, álcool, drogas, etc); pressão intra-abdominal pressão intra-abdominal aumentadaaumentada (gestante, ascite, pneumoperitôneo, íleo); (gestante, ascite, pneumoperitôneo, íleo); diminuição dos reflexos protetoresdiminuição dos reflexos protetores (anestesia); (anestesia); IOT difícil; IOT difícil; hernia hiatal; obesidade mórbida, refluxo gastroesofágico.hernia hiatal; obesidade mórbida, refluxo gastroesofágico.

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIOJEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIOJEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

O jejum prolongado para líquidos como água, suco O jejum prolongado para líquidos como água, suco de laranja, chá, suco de maçã, todos com pouco de laranja, chá, suco de maçã, todos com pouco açúcar açúcar (clear fluids)(clear fluids) tem sido questionado. Duas ou tem sido questionado. Duas ou tres horas seria o limite para eles e apenas para tres horas seria o limite para eles e apenas para leite não materno e alimentos sólidos o tempo de leite não materno e alimentos sólidos o tempo de jejum seria acima de 6 horas. Estas medidas jejum seria acima de 6 horas. Estas medidas diminuiriam muito o risco de desidratação e diminuiriam muito o risco de desidratação e hipoglicemia dos pacientes além de aliviar hipoglicemia dos pacientes além de aliviar consideravelmente a sede e fome que naturalmente consideravelmente a sede e fome que naturalmente o paciente sente no pré-operatórioo paciente sente no pré-operatório..

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIOJEJUM PRÉ-OPERATÓRIOTABELA PROPOSTA PELA TABELA PROPOSTA PELA ASAASA

CONTEÚDO INGERIDOCONTEÚDO INGERIDO JEJUM MÍNIMOJEJUM MÍNIMO

Líquidos claros (clear fluids)Líquidos claros (clear fluids) 2 - 3 horas para todas as 2 - 3 horas para todas as idadesidades

Leite maternoLeite materno 4 horas para RN e lactentes4 horas para RN e lactentes

Leite não materno e dieta Leite não materno e dieta leve (chá com torradas)leve (chá com torradas)

6 horas para todas as idades6 horas para todas as idades

SólidosSólidos 8 horas para todas as idades8 horas para todas as idades

u.e.m. propedÊutica anestÉsico-cirÚrgica avaliaÇÃo prÉ-operatÓria histÓria clinica

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