aula 01 propedêutica em infertilidade
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PROPEDÊUTICA BÁSICA DO
CASAL INFÉRTIL
Condutas em Infertilidade
Clínica Pró-CriarReprodução Assistida
Belo Horizonte – MGBrasil
Conceitos
o Infertilidade
Ausência de concepção após 1 ano de tentativa, sem a utilização de um método contraceptivo (10 - 15%), ou de levar uma gestação ao fim.
Obs.: 2 anos (ESHRE)
o Fecundabilidade
É a probabilidade de se alcançar uma gestação em um ciclo menstrual (em torno de 20%).
o Fecundidade
É a capacidade de se alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%).
Epidemiologia
Guttmacher Classic Table - JAMA 161: 855, 1956
Probabilidade de se alcançar uma gestação em função
do tempo de exposição
Meses de exposição % de gravidez
3 meses 57%6 meses 72%1 ano 85%2 anos 93%
Causas de infertilidade
Casal
Fator Tubo-peritoneal40%
Fator Ovulatório 40%
Outros10%
Inexplicada10%
Mulher
Fator Ovulatório
15%
Fator Tubo-Peritoneal35%
Fator Masculino35%
Outros 5
%
Inexplicada10%
Propedêutica
ANAMNESE
Fatores Prognósticos
o Idade
o Tempo de Infertilidade: 3 anos
o Infertilidade 1ª / 2ª
Epidemiologia
o Incidência de infertilidade por grupo etário
de 15 - 24 anos 4 %de 25 - 34 anos 13 %de 35 - 44 anos 30 %
o Explicações populacionais para o aumento da incidência de infertilidade
Casamentos mais tardios
Mudança no papel social da mulher
Adiamento da maternidade
Condições sócio-econômicas desfavoráveis
Disponibilidade de contraceptivos e maior utilização
Epidemiologia
Idade e Reprodução
Nº Oócitos
Nascimentos
Gravidez/Mês
Epidemiologia
CDC, 2001
PropedêuticaTempo de Infertilidade
o Maior chance de gravidez até 2 anos
o A partir do terceiro ano diminui bastante
o Após 3 anos, cerca de 1 a 3% ao mês(Hull et al., 1985)
Propedêutica do fator masculino – 35%
Anamnese
oTrauma testicular
o Criptorquidia
o Varicocele
o Diabetes mellitus
o Caxumba
o Doenças infecciosas (DST, orquite, TBC)
o Doenças crônicas (insuficiência renal e hepática)
o Fibrose cística
o Medicamentos / drogas
Propedêutica do fator masculino
ESPERMOGRAMA
Valores Normais para a avaliação seminal (OMS - 1992)
Volume ≥ 2,0 ml
pH 7,2 - 8,0
Concentração ≥ 20.000.000
Contagem Total ≥ 40.000.000 por ejaculado
Motilidade > 50% com progressão linear (tipos A e B);> 25% de progressão rápida (tipo A)
Morfologia * ≥ 30% formas normais
Vitalidade ≥ 75% de vivos
Leucócitos < 1 x 106/ml
Oligospermia < 20.000.000/ml
Astenospermia < 50% com progressão linear (A+B)< 25% de progressão rápida (A)
Teratospermia* < 30% de sptz com morfologia normal
Oligoastenoteratospermia 3 variáveis alteradas
Azoospermia ausência de sptz no ejaculado
Aspermia ausência de ejaculado
* O ideal é utilizar a morfologia estrita de Kruger
ESPERMOGRAMA
Pelo menos 2 análises do sêmen – intervalo 1 a 3 semanas
72 a 84 dias para espermatogênese
Abstinência de 2 a 5 dias
Análise dentro de 1 hora
Morfologia Estrita (Kruger) – avalia cabeça, acrossomo, pescoço, peça intermediária,
cauda
o Normal (N) : > 14% de formas normaiso Good (G) : De 4 a 14% de formas normaiso Poor (P) : < que 4% de formas normais
ESPERMOGRAMA
Melhor para predição de taxa de fertilização
Vawda et al., 1996
Propedêutica do fator tubário – 35%
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
o Deve ser realizada 2 a 5 dias depois do término da menstruação (fase folicular)
o Contraste iodado
o Risco de infecção – 1 a 3%Lashen, 2004
Anamnese
o Dismenorréia progressiva
o Cirurgias anteriores, principalmente pélvicas
o História de internações com dor pélvica, DIP
Fator Tubo-Peritoneal
Histerossalpingografia
S/ Alterações Alterada
Fator excluído (?) Vídeo-Laparoscopia
Sensibilidade – 65%Especificidade – 83%
Swart et al., 1995
Propedêutica do fator ovulatório – 15%
Anamneseo Amenorréia / oligomenorréia
o Sangramento uterino anormal
o Presença de muco, TPM e dismenorréia não progressiva
o Galactorréia / hiperprolactinemia
o Tireoidopatia
o Diabetes mellitus
o Anorexia nervosa
o Hirsutismo / acne (hiperandrogenismo)
o Peso, IMC
o Obesidade
o Atividade física intensa
o Estress emocional
Propedêutica do fator ovulatório
ULTRA-SONOGRAFIA
o Iniciar em torno do 10º dia
o Realizar a cada 2 dias
o Avaliar o recrutamento folicular e seu desenvolvimento/crescimento.
o Acompanhar o desenvolvimento do endométrio e suas transformações.
Propedêutica do fator ovulatório
o Na ausência de um método ideal, a dosagem sérica de progesterona na fase lútea intermediária parece
ser o método com melhor relação custo-benefício.
o Realizar 7 dias antes da data provável da próxima menstruação
o Mais de uma dosagem deve ser realizada para confirmar o pico de P.
o Valores que sugerem ovulação - superior a 10 ng/ml
DOSAGEM SÉRICA DE PROGESTERONA
Propedêutica do fator ovulatório
DOSAGENS HORMONAIS
- FSH:- ideal < 8 mIU / ml- ruim entre 10 e 15 mUI/ml- catastrófico > 15 mUI/ml
- Estradiol: < 50-70 pg/ml- Prolactina
-TSH
-Casos Especiais:Hormônio Anti-Mulleriano (HAM):- 1,2 – 9,6
Propedêutica do fator uterino
o Ultra-som
o Histerossalpingografia
o Histeroscopia
Histerossalpingografia, Ultra Som
S/ Alterações Alterada
Histeroscopia
1º 7º 14º 21º 26º3º 28º
HSGFSH, LH, TSHEstradiolProlactina
P.U.S. Transvaginal
Espermograma
23º
Propedêutica básica