tutorial para preenchimento da proposta de · 2019-07-11 · 7 passo tutorial para preenchimento da...

TUTORIALPARA PREENCHIMENTO

DA PROPOSTA DEADESÃO

www.assefaz.org.br E-mail:[email protected]

Telefone: (61) 3218 0100 / 3218 0101

SCS, Quadra 04, Bloco A, Edifício Assefaz, Brasília/DF, CEP: 70304 908

Central de Atendimento 0800 703 4545

Sempre pensando no melhor para seus beneficiários, a Fundação Assefaz coloca à disposição dos servidores públicos federais planos de saúde que atendem às suas necessidades e de sua família. E para adquirir um de nossos planos é muito fácil. Siga as orientações, abaixo, e desfrute de todos os benefícios de fazer parte da família Assefaz.

Passo 1 - Verifique se seu empregador mantém convênio de patrocínio com a Assefaz e qual é a modalidade do convênio. Considerando que a modalidade de plano disponibilizada pela Assefaz é coletiva empresarial, será necessário separar a documentação que comprove o vínculo empregatício.

Passo 2 - Com a documentação pronta, o requerente deve preencher o formulário disponível em www.assefaz.org.br e ir até uma unidade da Assefaz mais próxima de sua residência e preencher os formulários inerentes à solicitação de adesão ao plano de saúde desejado.

Passo 3 - A documentação é verificada pela área técnica da Fundação e, se sua solicitação for admitida, a Assefaz entrará em contato com você, informando sobre as próximas etapas para efetivação da sua adesão: assinatura do termo de ciência e pagamento do plano ofertado.

Quer saber mais? Entre em contato com a nossa Central de Atendimento 0800 703 4545 que estamos prontos para lhe atender.

Para comodidade dos nossos beneficiários e daqueles que desejam ingressar na Assefaz, disponibilizamos, a seguir, um passo a passo simples sobre o que fazer para aderir a um de nosso Planos de Saúde.

Os formulários de adesão e as principais características dos nossos produtos também estão disponíveis no site http://www.assefaz.org.br/novo/planos-de-saude/nossos-planos.

1 - 2

1 - No site da ASSEFAZ, passe o mouse sobre “PLANOS DE SÁUDE”:

2 - Clique em “FAÇA SUA ADESÃO”, conforme a tela abaixo:

Passos

TUTORIAL PARA PREENCHIMENTO DA PROPOSTA DE ADESÃO

3 - Selecione o “CONVÊNIO” ao qual é vinculado, conforme tela abaixo:

3 - 4

4 - Selecione o “PLANO” de sua escolha, conforme tela abaixo:

Passos


5

5 - Ao abrir a proposta de ADESÃO é necessario conferir se o PLANO e o CONVÊNIO selecionados

estão corretos, conforme tela abaixo :

Passo


6

6 - Os campos com “*” são de preenchimento obrigatório, conforme tela abaixo:

Passo


7 - Se desejar incluir dependentes no mesmo PLANO, clique na aba Nº de dependentes e selecione

a quantidade de beneficiários que serão incluídos. Clique em prosseguir para continuar, conforme a tela abaixo:

7 Passo


Atenção: Caso queira incluir o dependente em plano diferente do TITULAR, é necessário o preen-chimento de uma nova proposta para o dependente.

8Passo

8 - Ainda no item Dados do dependente do titular, selecione o grau de parantesco e realize o

preenchimento dos dados dos dependentes, conforme a tela abaixo:


9- 10

Passos

9 - O item Da Carência será preenchido pela gerência após avaliação da documentação e definição

da data de vigência do plano.

10 - Selecione uma das formas de pagamento, débito em conta (apenas no Banco do Brasil e Caixa

Econômica Federal) ou boleto bancário. Lembrando que, se a opção for débito em conta, é necessario realizar autorização de débito no banco.


11 - Realize a leitura e a conferência das informações circuladas em vermelho:

12 - O campo Autorização da patrocinadora é o espaço destinado para assinatura do convênio/ór-gão:

11-12

Passos


13 - 14

Passos

13 - O campo Autorização da Assefaz é para definição do ínicio da vigência do seu plano e será

informado após o deferimento pela Assefaz.

14 - Concluído o preenchimento da proposta, ainda será necessário realizar o preenchimento de

alguns formulários, conforme destacado abaixo:


Carta de Orientação

15 - A Carta de Orientação é de preenchimento obrigatório. É necessário que realize a lei-

tura, impressão e assinatura dos campos circulados em vermelho:


15

Declaração de Saúde

16 - Declaração de Saúde – Verificar se o plano informado na declaração está de acordo com

o que foi contratado.O Beneficiário preenche a coluna circulados em vermelho, marcando com X o espaço correspondente à sua resposta para doenças ou lesões preexistentes e justificará, no campo correspondente, TODOS os itens marcados na coluna como SIM.


16

Inscrição Social

17 - Inscrição Social – Preencher todos campos de dados do titular. No campo TIPO DE

MEMBRO, marcar categoria Membro Beneficiário para o convênio do Ministério da Economia e, para os demais convênios, marcar categoria Membro transitório e selecionar o benefício de acordo com a opção do titular.


17-18

18 - Após concluir os preechimentos, realizar a impressão, assinar todos campos, anexar a documen-

tação listada no check list www.assefaz.org.br/arquivos/checklistdocumental e protocolar a soli-citação na Assefaz mais próxima de sua localidade e, por fim, aguardar o deferimento e a geração do boleto de pagamento da mensalidade para ingresso.

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www.assefaz.org.br • [email protected] Telefone: (61) 3218-0100 / 3218-0101 - Fax: (61) 3218-0105

SCS, Quadra 04, Bloco A, Edifício Assefaz, Brasília/DF, CEP: 70304-908 Página 1 de 1

Nome Data de Nascimento // RG Órgão Expedidor/UF Data de expedição Cartão Nacional de Saúde / // CPF Sexo Estado Civil Naturalidade/UF () Masculino () Feminino / Endereço Bairro Cidade UF CEP Telefone residencial Telefone comercial Telefone celular ()- ()- ()- E-mail Banco Agência Conta Operação

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO SOCIAL

TITULAR

TIPO DE MEMBRO CATEGORIA BENEFÍCIO

() Membro Beneficiário Todos os programas assistenciais

() Membro Transitório () Todos os programas assistenciais () Somente plano de saúde

DEPENDENTES

NOME COMPLETO PARENTESCO NASCIMENTO //

//

//

AUTORIZAÇÃO PARA COBRANÇA EM DÉBITO OU BOLETO

Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a Contribuição Mensal mediante desconto: Conta corrente Boleto Bancário

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter pleno conhecimento dos meus direitos e deveres como Membro da Fundação Assefaz, conforme as normas existentes. Afirmo, ainda, serem verídicas as informações fornecidas, sob pena de vir a ser responsabilizado civil e/ou criminalmente.

_____________________, ___/___/____ Local Data

________________________________________

Assinatura do Titular

________________________________________ Fundação Assefaz

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