tuberculose em paranaguÁ fluxograma de atendimento,situaÇÃo epidemiolÓgica, esquema...
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TUBERCULOSE EM PARANAGUÁ
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO,SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, ESQUEMA MEDICAMENTOSO
E DESAFIOS PARA O GESTOR
Marianna Hammerle
Coordenadora Municipal PCT
FLUXOGRAMAReferência Terciária: SESA; CRPHFReferência Secundária: CMDAtenção Básica: 10 ESF’s e 5 UBS’sESF’s: avaliação de SR através da baciloscopia de escarro,
DOTS através dos ACS’s e consultas médicas mensais (unidades com profissional)
UBS’s: avaliação do SR através da baciloscopia de escarro.HRL: avaliação do SR através da baciloscopia de escarro,
início de tratamento para pacientes de qualquer município e após alta, agendamento da 1ª consulta na referência secundária, posterior transferência, caso residente em outro município.
ROTINA NA REFERÊNCIAPaciente diagnosticado TB: 1ª consulta, 2ª consulta após 15
dias do início do tratamento e consulta de 6º mês para altaConsulta de 2º, 3º, 4º e 5º mês de tratamento: pacientes não
alocados em ESF’s e paciente cujo ESF encontra-se sem profissional.
Consulta mensal: TBMR, Casos Esquemas EspeciaisDOTS: diário para TBMR e EE (no domicílio ou na unidade),
finais de semana e feriados (sempre no domicílio)Realização de teste rápido para HIV e avaliação de todos os
comunicantes (PT, Baciloscopia de escarro, RX tórax). Controle e distribuição de medicamentos para pacientes e
ESF’sTratamento da infecção latente (quimioprofilaxia)
ROTINA NA ATENÇÃO BÁSICA
ESF’s: recebe cópia de prontuário de paciente, realiza consulta de 2º, 3º, 4º e 5º mês de tratamento.
DOTS: diário (segunda a sexta) no domicílio ou na unidade (de acordo com necessidade de cada paciente)
Auxílio na avaliação de comunicantes (PT, Baciloscopia de escarro, RX tórax).
Distribuição de medicamentos para tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia)
EPIDEMIOLOGIA Fonte: SINAN/Departamento Epidemiologia/Secretaria Municipal de Sáude - Paranaguá
ÍNDICES 2008
138.748 hab
2009
139.794 hab
Total de Casos 162 160
Porcentagem Exames HIV Realizados 43% 90%
Porcentagem Co-infecção HIV-TB 12,96% 25%
Cura 70,83% 80%
Abandono 4,86% 5,33%
Óbito por TB 4,17% 4%
DOTS (total de casos) 33,54% 63,84%
Incidência 2010 (out/2010)Incidência de Casos Novos = 132 novos casos
(Esperado 1% população SR)
Incidência com BK + = 85 casos
(Esperado 4% BK +)
Incidência BK +/casos = 6,11%
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Fonte:
Departamento Epidemiologia/Secretaria Municipal de Sáude - Paranaguá
2008 2009
SR ESPERADO 1.387 1.397
SR EXAMINADO 962 1.697
PORCENTAGEM 69,36 121,47
C/ BK + 78 79
PORCENTAGEM DE BK +
8,11 4,66
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Fonte:
Departamento Epidemiologia/Secretaria Municipal de Sáude - Paranaguá
Até Setembro 2010
SR ESPERADO = 1.397
SR EXAMINADO = 1.475
PORCENTAGEM = 115%
SR C/ BK + = 80
PORCENTAGEM DE BK + = 6,11%
TDOCasos novos de tuberculose de residentes em Paranaguá por ano de notificacäo e tratamento
supervisionado até set/2010
Trat.Superv. reali 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total
Ign/Branco 105 132 118 115 143 107 0 2 1 0 723
Sim 0 0 0 0 0 1 28 42 89 101 261
Não 0 0 0 0 1 6 113 97 47 2 266
Total 105 132 118 115 144 114 141 141 137 103 1250
Fonte: SINAN NET / Dep. De Epidemiologia / SEMSA de Paranaguá
D directlyD directlyO observedO observedT treatmentT treatmentS short-courseS short-course
5 elementos da estratégia DOTS
Vontade política
Medicamentos acessíveis, com distribuição regular e em quantidade adequada
Detecção precoce de casos com retaguarda laboratorial
Tomada supervisionada do medicamento
Sistema de informação ágil e descentralizado
Tratamento Diretamente Observado – TDO
O que é?É a observação diária da tomada da medicação
É observar o doente engolir o medicamento
TDOForma diretamente observada de se administrar os
medicamentos, sem mudança no esquema terapêutico. O profissional de saúde observa o paciente “ engolir” os medicamentos, desde o início do tratamento até a sua cura.
POR QUÊ realizar o TDO?
• Aumentar a cura
• Diminuir o abandono
• Diminuir a resistência aos medicamentos
• Estabelecer vínculos entre o paciente e o serviço de saúde
• Aumentar a auto-estima do paciente
Coletivo:
prevenir novas infecçõesevitar o custo social
TDO
1 – Flexibilidade de atendimento
local
horário
observador
2 – Equipe treinada e interessada
Equipe tem que acreditar!
Observador treinadoObservador treinado
outros profissionais de Saúde
agentes de saúde
Agente de segurança Penitenciária
em algumas situações especiais: professor, voluntário
Porque não familiar ?
Qual profissional deve realizar o tratamento?
PARA TODOS OS PACIENTES DEVE-SE
OFERECER O TDO
PARA TODOS OS PACIENTES DEVE-SE
OFERECER O TDO
Não há como predizer quem vai abandonar
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni HC - UFPR
Proporção de Contatos Reg e Examin. de CN de TB 1ºRS por ano diagnóstico- 2009
Fonte SINANNET 2010
77,18741.1341ª RS Pguá0,0010Pontal do Pr86,8809932Paranaguá76,15471Morretes19,4631Matinhos6,3232Guaratuba11,5326Guaraqueçaba0,0032Antonina %ExaminadosRegistradosMunicípios
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni HC - UFPR
CONTATOS REGISTRADOS 2007 A *2010
0
200
400
600
800
1.000
1.200
Registrados 2007 52 18 55 29 26 917 36 1.133
Registrados 2008 29 8 17 16 63 496 31 660
Registrados 2009 32 26 32 31 71 932 10 1.134
Registrados 2010 34 17 119 21 56 761 0 1008
Antonina Guaraqueçaba Guaratuba Matinhos Morretes Paranaguá Pontal do Paraná Total
•Dados preliminares até Outubro de 2010
Fonte: SINAN/1ª R.S/DVVTR/SVS/ SESA
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni HC - UFPR
•Dados preliminares até Outubro de 2010
Fonte: SINAN/1ª R.S/DVVTR/SVS/ SESA
Contatos Examinados 2007 a * 2010
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
% Examinados 2007 65,4 22,2 7,3 44,8 84,6 86,9 11,1 77,5
% Examinados 2008 72,4 37,5 29,4 6,3 7,9 94,6 100,0 81,1
% Examinados 2009 0,0 11,5 6,3 19,4 76,1 86,8 0,0 77,1
% Examinados 2010 0 47,1 2,5 19 26,8 83,8 0 66,6
Antonina Guaraqueçaba Guaratuba Matinhos Morretes ParanaguáPontal do Paraná
Total
Prova TuberculínicaAplicação e Leitura
Esquema Básico (EB) para o Tratamento da TBRegime Fármacos Faixa de
peso KgUnidade/dose Meses
2RHZE RHZE150/75/400/275 mg
comprimido em dose fixa
combinada
20 a 35 2 comprimidos 236 a 50 3 comprimidos
> 50 4 comprimidos
4RH RH300/200 ou150/100 mg
comp ou caps
20 a 35 1 comp ou caps.300/200mg 4
36 a 50 1 comp ou caps.300/200mg + 1comp ou
caps. 150/100mg
> 50 2 comp ou caps.300/200mg
Esquema para Meningoencefalite por TB (EM) - adultos e adolescentes
Regime Fármacos Faixa de peso Kg
Unidade/dose Meses
2RHZE RHZE150/75/400/275 mg
comprimido em dose fixa
combinada
35 2 comprimidos 236 a 50 3 comprimidos
> 50 4 comprimidos
7RH RH300/200 ou150/100 mg
comp ou caps
35 1 comp ou caps.300/200mg 7
36 a 50 1 comp ou caps.300/200mg + 1comp ou
caps. 150/100mg
> 50 2 comp ou caps.300/200mg
Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV nos casos graves, por 4 - 8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes.
ESQUEMA DE
MULTIRRESISTENCIA
ADULTOS E ADOLESCENTES
Regime
FármacoDoses por Faixa de Peso Kg
Meses
Até 20
21-35 36-50 > 50
2S5ELZT
Fase
Intensiv
a
1ª Etapa
Estreptomicina
20 mg/kg
/dia
500 mg/d
750 a 1000 mg/d
1000 mg/d
2Etambut
ol25
mg/kg/dia
400 a 800
mg/dia
800 a 1200 mg/d
1200 mg/d
Levofloxacina
10 mg/kg
/dia
250 a 500
mg/dia
500 a 750
mg/d
750 mg/d
Pirazinamida
35 mg/kg/dia
1000 mg/dia
1500 mg/d
1500 mg/d
Terizidona
20 mg/kg/dia
500 mg/di
a
750 mg/d
750 a 1000 mg/d
Regime
Fármaco
Doses por Faixa de Peso Kg Meses
Até 20
21 - 35 36 - 50 > 50
4S3ELZT
Fase
Intensiva
2ª Etapa
Estreptomicina
20 mg/kg
/dia
500 mg/dia
750 a 1000 mg/d
1000 mg/d
4Etambutol
25 mg/kg
/dia
400 a 800
mg/dia
800 a 1200 mg/d
1200 mg/d
Levofloxacina
10 mg/kg
/dia
250 a 500
mg/dia
500 a 750
mg/d
750 mg/d
Pirazinamida
35 mg/kg
/dia
1000mg/dia
1500 mg/d
1500 mg/d
Terizidona 20 mg/kg
/dia
500 mg/dia
750 mg/d
750 a 1000 mg/d
Regime
Fármaco Doses por Faixa de Peso Kg Meses
Até 20 21-35 36 - 50 > 50
12
ELTFase
de
manutenção
Etambutol
25 mg/kg
/dia
400 a 800 mg/dia
800 a 1200 mg/d
1200 mg/d
12
Levofloxacin
a
10
mg/kg/dia
250 a 500 mg/dia
500 a 750
mg/d
750 mg/d
Terizidona
20 mg/kg
/dia
500 mg/dia
750 mg/d
750 a 1000 mg/d
Esquemas Especiais (EE) para Intolerância Medicamentosa Grave
Intolerância Medicamentosa
Esquema
Rifampicina 2 HZES / 10 HZ
Isoniazida 2 RZES / 4RE
Pirazinamida 2 RHE / 7 RH
Etambutol 2 RHZ / RH
Esquemas Especiais para Hepatopatia
Doença Hepática Prévia: Hepatite aguda viral, alcoólica: esteatose
hepática e hepatite alcoólica,
Hepatopatia Crônica: viral, auto-imune e criptogênica.
AST / ALT > 3 x LSN
2 SRE/7 RE
2 SHE/10 HE
3 SEO / 9EO
AST / ALT < 3 x LSN
Esquema Básico
• Sem Cirrose:
• Com Cirrose: 3 SEO/ 9 EO
S- estreptomicina; E – Etambutol; O - ofloxacin
Esquemas Especiais para Hepatopatia
SEM Doença Hepática Prévia:
Hepatotoxi-dade
após o início do tratamento
AST/ALT 5x LSN ou
3 x LSN + sintomas
Persistência AST/ALT 5 x LSN por 4 semanas ou casos graves de TB
Icterícia
Reintrodução
RE H
Z
Reintrodução do EB ou
Substituto
3 SEO/9 EO
Maiores desafios - Gestor
Interesse Político e Comprometimento do GestorProfissionais Capacitados (conhecimento)Investimento financeiroDivulgação da mídia (principalmente para prevenção da
doença)Rotatividade de profissionais capacitados (déficit na equipe)Informatização: rede para avaliação e acompanhamento de
pacientes entre referência, atenção básica e hospitais
Maiores desafios - Gestor
Estrutura Física (consultórios apropriados, sala de aplicação de injetáveis, escarro induzido)
Suprimento de Insumos (pote para coleta de escarro, máscara cirúrgica e N95)
DST/HIVAIDS: parceria intersetorialDesmistificação da doença (preconceito da população)MINISTÉRIO PÚBLICO: morosidade e pouco poder de polícia
para casos de tratamento irregular e abandono.
OBRIGADA
Marianna Hammerle
Centro Municipal de Diagnóstico
Hospital João Paulo II
Setor de Pneumologia
Rua Renato Leone s/nº - Vila Divinéia
Paranaguá- PR
FONE: (41) 3420-6056
E-mail: [email protected]