TUBERCULOSE

1. Introdução

Doença infecto-contagiosa de caráter crônico

Processos inflamatórios específicos (tubérculos) em qualquer órgão ou tecido

pulmões e linfonodos

Bacilos gênero Mycobacterium

Infectar homem, mamíferos e aves

Saúde Pública (zoonose) e Saúde Animal (bovinos)

2. Interesse

Medicina Humana:

Mundial, alta mortalidade humana

Problema socioeconômico

Medicina Veterinária:

Doença animal transmissível ao humano

Mycobacterium bovis (zoonótico)

Prejuízos à pecuária (Saúde Animal)

3. Sinonímia

Homem: Tuberculose Zoonótica

Mycobacterium bovis

Animais: Tuberculose bovina

4. Histórico

Múmias – Tuberculose óssea (PCR)

Animais (mais antiga - civilização)

Final sec.18:

Bovinos – “sífilis” (Mal perláceo das serosas)

Lesões nas serosas da pleura

1846 - KLENCKE

Leite de vaca – crianças

Lesões de Linfadenite tuberculosa (“escrófulas”)

LN submandibular e cervical

1865 – VILLEMIN

Reproduziu a doença em coelhos – material tuberculoso e humano e animais

(secreção nasal) / Natureza contagiosa

1882 - ROBERT KOCH

Demonstrou o bacilo responsável pela doença em lesão humana.

1892 – THEOBALD E SMITH

Isolaram M. bovis em bovinos (separação entre cepas humana e animal)

1902 – REVENEL

Isolou M. bovis em humanos tuberculosos

1908 – MANTOUX

Inoculação intradérmica de tuberculina

Fins de diagnóstico de tuberculose

5. Importância – saúde animal

Tuberculose bovina - Econômica

Queda no ganho de peso / Diminuição na produção de leite 10 a 25%

produção leiteira (até 18%)

Retardo da 1° lactação

número e duração das lactações

Descarte precoce

Eliminação de animais de alto valor zootécnico

Condenação de carcaças

Morte de animais

Perda de credibilidade da unidade de criação

Notificação obrigatória – D.S.A. (bovinos e bubalinos)

6. Prevalência em bovinos (M. bovis)

Mundial – maiores – países em desenvolvimento

América do Sul – maiores rebanhos

Países desenvolvidos: controle e fase de erradicação

América Latina e Caribe: > 1%

Brasil: 1,3% de animais reagentes à tuberculina

o Disseminada em todo território nacional

o Distribuição regional: pouco caracterizada

7. Importância – saúde pública

Distribuição mundial

Todos os mamíferos são suscetíveis (homem)

Bovino, homem e aves em geral perpetuação da tuberculose através dos séculos

80% casos – países pobres

Doença infecciosa que mais mata no mundo - 3 milhões/ano

1/3 da população mundial - 15 milhões com doença clínica

Co-infecção HIV

o Associação TB + HIV - aumento da morbidade e mortalidade pela TB em muitos

países

TB humana: Diferença de prevalência entre regiões no mundo: 25/100.000 (Américas)

até 480/100.000 (África)

Brasil: 3ª causa de mortes por doenças infecciosas

o 1ª causa de mortes dos pacientes com AIDS

TB humana: notificação obrigatória

TB humana por M. bovis (zoonose)

o Dados escassos Brasil ???

o Argentina: 0,4 a 6,2% dos casos de tuberculose

o Espanha: menos que 0,5%

o Reino Unido: 1,0%

8. Infecção humana (M. bovis)

Quadro patológico, sinais e sintomas e tratamento iguais para TB causada pelo M.

tuberculosis e M. bovis

Diagnóstico da TB em humano: baciloscopia do escarro

Não se realiza o isolamento e identificação do agente na maioria dos laboratórios da

rede de saúde

Falta de dados epidemiológicos

Consenso:

Aumento da incidência de tuberculose bovina

Aumento do risco da tuberculose zoonótica

Fatores de risco:

Contato direto com animais enfermos em países desenvolvidos e em

desenvolvimento

Zoonose ocupacional: veterinários, magarefes, criadores

Consumo de leite não pasteurizado em países em desenvolvimento (risco para

população)

9. Etiologia

Bactérias bastonetes (bacilos)

Família: Mycobacteriaceae

Gênero: Mycobacterium

M. bovis

Morfologia

Bacilos curtos aeróbios

Imóveis

0,5 a 7,0 μm x 0,3 a 0,5 μm

Sem cápsula

Sem esporos

Gram-positivas (coloração ruim)

Zielh-Nielsen

Álcool-ácido-resistentes (vermelho)

Micobactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis (doença tuberculose)

M. tuberculosis: humanos e bovinos

M. bovis: humanos e mamíferos

M. africanum: humano – África

M. microti, M.canettii : oportunistas – imunossuprimidos

Micobactérias não tuberculosas - Complexo MAIS

M. avium

M. intracellulare

M. scrofulaceum

Aves e suínos

Humano: imunossuprimido

• Não patogênicas para os bovinos e bubalinos

• Reações inespecíficas à tuberculinização – interfere no diagnóstico

• Lesões granulomatosas LN do trato gastro-intestinal de suínos - abate

Resistência

Instalações 2 anos

Fezes 2 anos

Água 1 ano

Solo 2 anos

Pastagens 2 anos

Carcaça 10 meses

Inativação

• DESINFETANTES

Hipoclorito de sódio 5%

Fenol 5%

Formol 7,5%

Hipoclorito de cálcio 5%

Exposição por 3 horas

• CALOR

Autoclavação: 120oC por 20 minutos

Pasteurização lenta: 65oC por 30 minutos

Pasteurização rápida: 72 a 74oC por 15-20 segundos

Fervura

10. Cadeia epidemiológica

• Transmissão entre bovinos

• Fonte de infecção:

• Animais infectados

• Assintomáticos (infecção crônica)

• Bovinos

• Cães, gatos, suínos, silvestres (reservatórios - difícil controle)

• Via de eliminação

• Gotículas e secreções respiratórias (corrimento nasal, orofaríngeo)

• Leite e colostro

• Sêmen

• Urina e Fezes

• Meio de transmissão

• Aerossóis (90%) – estabulação (leiteiro)

• Pastagens, água e alimentos contaminados

• Colostro e leite - bezerro

• Porta de entrada

• Trato respiratório (90% das infecções)

• Trato digestivo, mucosas e pele lesada

Transmissão entre bovinos (raras)

Transmissão transplacentária

Raro – vacas com TB genital

Sexual

Epididimite e metrite tuberculosa

Cutânea: objetos contaminados

Hospedeiros susceptíveis:

Animais domésticos, silvestres

Bovinos, bubalinos, humanos e suínos

Equinos, caprinos, ovinos, caninos e felinos são mais resistentes

Animais silvestres

Países desenvolvidos (TB bovina erradicada) – re-infecção

Reservatórios – mantém na natureza

Humano e bovino

Europa: texugo (Meles meles)

Nova Zelândia: marsupial silvestre (Trichosurus vulpecula) EUA: cervídeos

Brasil: desconhecida a importância desses animais como reservatório do agente para

bovinos

Transmissão para humanos

Fonte de infecção

Bovinos (principal)

Via de transmissão:

Ingestão leite e derivados crus

Crianças, idosos, imunossuprimidos

Forma extra-pulmonar

Ingestão carne crua

Brasil: pouca importância – sem hábito

Principal em países sem controle inspeção produtos origem animal

Fonte de infecção

Cães infectados com M. bovis

Botucatu, SP -1994

Família e cão com tuberculose

Cão é risco em potencial de transmitir para humanos

Recomendado o sacrifício (Megid, 1994)

Fonte de infecção: Bovinos

Ocupacional

Tratadores, criadores, ordenhadores, MV

Inalação de aerossóis (forma pulmonar)

Magarefes

Aerossóis

Carcaça – lesões pele

“verruga do magarefe”

11. Patogenia

Doença crônica

Desenvolvimento progressivo de lesões nodulares denominadas tubérculos, que

podem localizar-se em qualquer órgão ou tecido

A eliminação do M. bovis tem início antes do aparecimento dos sinais clínicos.

Porta de entrada (mucosa respiratória ou intestinal)

Multiplicação dos bacilos (pulmão ou intestino)

Migração neutrófilos, macrófagos e linfócitos fagocitar bacilo (foco primário)

Bacilos são transportados pelos fagócitos LN que drena a região 7 a 10 dias p.i.

PE e LN: formação de foco necrótico caseoso no centro e circundado por cápsula

fibrosa = granuloma ou tubérculo

Foco primário + lesões LN regional = Complexo primário

7 a 15 dias: Ags do M. bovis já sensibilizaram os linfócitos T

Após a formação do Complexo primário

Evolução:

Cura clínica

Cura bacteriológica

Progressão da doença

Homem: 90% - cura clínica

Calcificação dos tubérculos

Bacilos permanecem sequestrados e quiescentes

Re-ativação endógena dos focos (queda resistência – HIV+)

Reassume caráter progressivo, crônico no organismo já sensibilizado reações com

grandes granulomas, necróticas, calcificações

Bovinos: mais comum doença progressiva

Bacilos escapam dos focos (LN) difusão linfo-hematógena espalha organismo

generalização

Formação de inúmeros tubérculos em vários órgãos e serosas (pelural e peritonial)

Grãos de milho tuberculose miliar

Ou reativar (gestação, doença, lactação)

Final da doença – anérgico (esgotamento da linhagem de linfócitos – não reage mais à

tuberculinização)

Lesões macroscópicas Bovinos – Serviço de Inspeção

Coloração amarelada (bovinos) e esbranquiçadas (bubalinos)

Forma de nódulos de 1 a 3 cm de diâmetro

Um ou + confluentes

Aspecto purulento ou caseoso e cápsula fibrosa

Pode ter necrose de caseificação no centro da lesão ou, ainda, calcificação nos casos

mais avançados

Presentes em qualquer tecido do animal

LN (mediastínicos, retrofaríngeos, bronquiais, parotídeos, cervicais, inguinais

superficiais e mesentéricos), em pulmão e fígado

12. Sinais clínicos em bovinos

Assintomáticos (maioria)

Caquexia progressiva

Tosse seca, curta e repetitiva

Hipertrofia dos linfonodos

Mastite e infertilidade

Cansaço

13. Sinais clínicos em humanos

PI: 4 a 12 semanas

Forma Pulmonar

Tosse crônica (+ 3 semanas)

Escarro (expectorar sangue – bacilo)

Febre

Dificuldade respiratória

Dor toráxica

Hemoptise

Perda de peso (caquexia)

Forma Extra-pulmonar (+ rara)

Ingestão leite e derivados contaminados

LN submandibulares e cervicais

Escrófulas

Crianças

14. Diagnóstico em humanos

Diag. Clínico + Radiológico + Baciloscopia

Baciloscopia: Exame do escarro (rotina)

BAAR: coloração de Ziehl-Neelsen

Não identifica a espécie de Mycobacterium

Cultivo microbiológico: isolamento e identificação

Demorado

PCR

Tuberculinização intradérmica: Teste de Mantoux

Reação de hipersensibilidade tardia (celular)

Alérgica – org. já sensibilizado pelos Ags da micobactéria

Edema, rubor, dor

Positiva Fraca: > 5 a 9 mm / Positiva Forte: ≥ 10 mm

15. Tratamento em humanos

Posto de saúde – ter certeza que é realizado

Demorado (mínimo 6 meses)

Paciente desiste antes do fim (resistência)

Após 2 semanas de tto – sem transmissão

ATB – antituberculosos: Izoniazida / Rifampicina / Pirazinamida

16. Diagnóstico TB bovina

Clínico / Anatomopatológico (lesões – inspeção)

DIRETOS

Presença do agente etiológico:

isolamento do agente em meio de Stonebrink e identificação bioquímica

detecção de DNA (PCR)

INDIRETOS

Resposta do animal ao agente etiológico: Tuberculinização

Medida da imunidade celular contra Ags do M. bovis – hipersensibilidade

tardia (tipo 4) – detectada a partir 3 8 semanas pós-infecção

Tuberculinização intradérmica (PNCETB – MAPA)

MV habilitado

Bovinos e bubalinos > 6 semanas idade

Tuberculina: proteína Mycobacterium – purificada – meio de cultura

PPD bovina: 1,0 mg/mL (32.500 UI) (M. bovis)

PPD aviária: 0,5 mg/mL (25.000 UI) (M. avium)

Teste da Prega Caudal - Bovino de corte – triagem

Dosagem: 0,1 mL de PPD Bovino, via intra-dérmica

Leitura: Antes e 72 horas + / - 6 horas

Interpretação: avaliação visual e palpação

Animal reagente: qualquer aumento na prega inoculada

Não reagente: ausência de qualquer reação no local da aplicação

Teste Cervical Simples (rotina)

Pecuária de corte ou de leite

Local de inoculação:

Terço médio da tábua do pescoço

Região da espinha da escápula

Dosagem 0,1 mL de PPD Bovino, via I.D

Leitura antes da aplicação e 72 horas 6 horas após

INTERPRETAÇÃO:

Resultado ∆B = B72 – B0 (mm)

TESTE CERVICAL COMPARATIVO (TCC)

Teste confirmatório pecuária corte ou leite

Reações inespecíficas / reagente

Local de inoculação:

o Terço médio da tábua do pescoço

o Região da espinha da escápula

0,1 mL de PPD bovino, I.D.

0,1 mL de PPD aviário, I.D

Leitura: antes da aplicação e 72 horas 6 horas após

INTERPRETAÇÃO: diferença entre as reações ao PPD Bovino e Aviário

Eliminar falso-positivo: Aviária – reação cruzada por micobactérias

ambientais

17. Prevenção e controle da TB zoonótica

Vacinação de humanos: BCG (recém-nascido)

Tratamento dos humanos infectados (antibióticos)

Zoonose: papel do veterinário

Controle da doença nos animais

PNCEBT

Proibido o tratamento dos animais

Teste nos rebanhos reagentes sacrifício

Notificação obrigatória órgãos D.S.A.

Inspeção Sanitária POA

Leite e derivados: tratamento térmico (pasteurizado)

Carcaças: lesões tuberculosas

Controle da saúde funcionários / magarefes

Limpeza e desinfecção instalações animais / ambiente

Instalações adequadas, que permitem boa ventilação e exposição

direta à luz solar, contribuem para prevenir a contaminação do

ambiente. Recomenda-se higienizar e desinfetar periodicamente todas

as instalações, especialmente os bebedouros e os cochos (hipoclorito

de sódio 5%, fenol 5%, formaldeído 3%, cresol 5%)

Educação em saúde

Manual - PNCEBT – MAPA, 2006:

Os animais que apresentarem testes diagnósticos positivos para tuberculose

deverão, preferencialmente, ser encaminhados ao abate sanitário em

estabelecimentos com serviço de inspeção de carcaças. Como alternativa, eles

poderão ser destruídos na própria unidade de criação, observados os critérios abaixo

especificados. É preciso salientar, ainda, que a destruição do animal precisa ser

acompanhada pelo serviço oficial de defesa sanitária animal.

Deve-se abolir a utilização do leite de vacas reagentes para qualquer finalidade, e

em quaisquer circunstâncias.

Constituem medidas importantes o monitoramento dos rebanhos pela detecção

de lesões tuberculosas – realizado pelo serviço de inspeção de carcaças quando do

abate dos animais –, e o controle de trânsito e de participação em exposições, feiras e

leilões.

A inspeção sanitária dos produtos de origem animal destinados ao consumo

humano e a pasteurização ou esterilização do leite e derivados diminuem os riscos de

transmissão do M. bovis ao homem.

O serviço de inspeção oficial participa do Programa Nacional de Controle e

Erradicação da Brucelose e Tuberculose Animal, em colaboração com o serviço de

defesa oficial, visando melhorar a eficácia das ações de vigilância sanitária e de

monitoramento deste Programa.

São atribuições específicas do serviço de inspeção oficial:

I – realizar o abate sanitário de animais identificados como positivos para

brucelose ou tuberculose;

II – cumprir procedimentos higiênico-sanitários e fazer o julgamento e

destinação de carcaças e vísceras, conforme previsto na legislação pertinente;

III – comunicar ao serviço de defesa oficial os achados de matança, em

carcaças e vísceras, sugestivos de tuberculose.

Principais referências:

1. ACHA, P. N.; SZYFRES, B. Zoonoses and Communicable Diseases Common to Man and

Animals. 3. ed. Vol. I, II, III. Scientific and Technical Publication nº 580, Parasitoses.

Washington, D.C.: PAHO 2003.

2. Brasil. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Programa Nacional de Controle

e Erradicação da Brucelose e da Tuberculose Animal (PNCEBT) / organizadores, Vera Cecilia

Ferreira de Figueiredo, José Ricardo Lôbo, Vitor Salvador Picão Gonçalves. - Brasília:

MAPA/SDA/DSA, 2006. 188 p.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério

da Saúde, 2010.816 p.

4. CORRÊA, W.M.; CORRÊA, C.N.M. Enfermidades Infecciosas dos Mamíferos Domésticos. 2ª

ed. São Paulo: MEDSI - Editora Médica e Científica Ltda, 1992.

5. Site Organização Mundial da Saúde (OMS): http://www.who.int/topics/tuberculosis/en/