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Tratamento de fratura da parede anterior do seio frontal com técnica minimamente invasiva: Relato de caso clínico

Thiago Felippe Oliveira de Macêdo 1 Rafaela Franca Fraga Lima 2

Ítalo Cordeiro de Toledo 3 Weber Céo Cavalcante 4

Josiane Nascimento dos Santos 5

1) Cirurgião Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Santo Antônio/Obras Sociais Irmã Dulce e Hospital Universitário Professor Edgar Santos/UFBA. Mestrando em Implantodontia da faculdade São Leopoldo Mandic/SP.

2) Cirurgiã Dentista. Estagiária Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial do Hospital Santo Antônio/Obras sociais Irmã Dulce.3) Cirurgião Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Santo Antônio/Obras Sociais Irmã Dulce e Hospital Universitário Professor Edgar Santos/UFBA. Mestrando em Odontologia FO-UFG.4) Mestre em Odontologia UFBA. Professor de CTBMF da UFBA, Preceptor da Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Santo Antônio/Obras Sociais Irmã Dulce

e UFBA.5) Cirurgião Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Santo Antônio/Obras Sociais Irmã Dulce e Hospital Universitário Professor Edgar Santos/UFBA. Mestranda em Implantodontia da faculdade São

Leopoldo Mandic – SP.

Instituição: Universidade Federal da Bahia. Parnamirim / RN – Brasil.

Correspondência: Thiago Felippe Oliveira de Macêdo - Avenida Maria Lacerda Montenegro, 515, Nova Parnamirim Residencial Panamericano, Bloco H, Apt 1101, Parnamirim - RN Cep: 59152-600 e-mail: tfelippe@hotmail.com Artigo recebido em 29/04/2013; aceito para publicação em 22/11/2017; publicado online em 15/12/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Treatment of fracture in anterior frontal bone with technique minimally invasive: Case report

Resumo

Introdução: O trauma do seio frontal não é raro, correspondendo a 8% das fraturas faciais. A integridade do seio frontal tem grande importância para o paciente não só apenas do ponto de vista estético. objetivo: Relatar uma redução cruenta minimamente invasiva para tratamento de fratura de seio frontal. Relato de Caso: Paciente do gênero masculino, 29 anos, vitima de agressão física, cursando com trauma contuso em terço médio e superior de face sem laceração de pele com perda de projeção da região frontal. O exame de imagem apresentou imagens sugestivas de fratura de alguns ossos da face dentre elas o deslocamento posterior da parede anterior do osso frontal sem acometimento da tábua óssea interna. Foi proposto tratamento cirúrgico com anestesia geral, realizou-se incisão supraciliar pelo canto medial da órbita, promovendo acesso direto à região fraturada, seguida por redução com o próprio descolador de Molt e sua síntese com sutura por planos. Comentários Finais: Acreditamos que a abordagem pouco invasiva é vantajosa devido à redução eficaz da fratura, diminuição da formação de cicatrizes aparentes na face, redução da possibilidade de complicações trans-operatórias e infecção pós-operatória. Em fraturas simples envolvendo principalmente da parede anterior, pode ser realizada a redução minimamente invasiva.

Descritores: Osso Frontal; Traumatismos Faciais; Fraturas Ósseas.

AbstRACt

Introduction: The frontal sinus trauma is rare, accounting for 8% of facial fractures. The frontal sinus integrity is of great importance not only for the patient but the aesthetic point of view. objective: To report a minimally invasive open reduction for the treatment of frontal sinus fractures. Case Report: A male patient, aged 29, victim of physical aggression, with blunt trauma enrolled in middle and upper third of the face without skin laceration, no nosebleed, presence of scoliosis nasal on the right side, swelling in the nasal region, loss projection of the frontal region and bilateral infraorbitary ecchymosis. The imaging study showed images suggestive of fracture of nasal bone with deviation of the nasal septum, fracture of the medial wall in left orbit, sphenoid sinus fracture and posterior displacement of the anterior wall of the frontal bone without affecting the internal bony plate. It was proposed treatment under general anesthesia was performed by supraciliary incision medial corner of the orbit, by divulsion plans orbicularis muscle and subperiosteal detachment in the region, promoting direct access to the fractured region, followed by reduction with peeler of Molt and suture by plans. Final Comments: We believe that the minimally invasive approach is advantageous due to the effective reduction of the fracture, decreased formation of visible scars on the face, reducing the likelihood of intraoperative complications and postoperative infection. In simple fractures involving mainly the front wall, the reduction can be accomplished minimally invasively.

Key words: Frontal Bone; Maxillofacial Injuries; Fractures, Bone.

INtRoDuÇÃo

O osso frontal é composto de três camadas, sendo estas, externa ou camada cortical, interna, que é mais delgada e a intermediária, que é vascularizada, díploe, também presente em outros ossos do crânio. Em sua

porção central e inferior esta ultima camada, díploe, não existe pela presença do seio frontal1, sendo esta uma cavidade envolvida por mucosa, a qual se encontra entre as camadas interna e externa do osso frontal, tem um formato assimétrico e frequentemente um septo dividindo o lado direito do esquerdo2.

Código 484

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A pneumatização do seio só ocorre a partir dos dois anos de vida, sendo mais intensificados entre os sete e doze anos, onde torna-se susceptível a fraturas, estas são caracterizadas por uma concavidade na região frontal e que posteriormente torna-se imperceptível pelo edema ou hematoma1. O seio frontal relaciona-se intimamente com o teto da órbita, seios etmoidais, nariz e fossa cerebral anterior e se encontra protegido pelo contorno supraorbitário o qual apresenta alta resistência e maior proeminência3.

Dentre as fraturas em face destaca-se a fratura em seio frontal, que representam cerca de 8% dos casos, em sua grande maioria estão associadas com acidentes automotivos, agressões físicas e armas de fogo4.

Essa estrutura é responsável pelo contorno facial da fronte, dessa forma quando lesionada provoca um dano estético importante1. As fraturas do osso frontal podem acometer a tábua anterior do seio, tipo mais comum, embora os casos mais graves envolvam também a lâmina posterior e/ou assoalho4.

Frente a uma fratura de seio frontal varias complicações podem existir como, depressão do seio, epistaxe, obstrução nasal e comprometimentos neurológicos. O tratamento é frequentemente cirúrgico com exceção da ausência de deslocamentos dos fragmentos e/ou por escolha do paciente5. Os objetivos principais da cirurgia é prevenir infecções e restaurar a função estética6.

O procedimento requer normalmente uso de placas, parafusos e/ou telas te titânio e até mesmo materiais de preenchimento quando o defeito ósseo é extenso. Acessos são feitos para se obter a visualização dos traços de fratura. O acesso usual é o coronal, o qual possibilitará um maior campo cirúrgico e maior impercepção cicatricial no pós operatório, sendo pouco indicada em casos de lacerações na região, o acesso tipo asa de gaivota, diminui o tempo cirúrgico por ser uma incisão menor, em contrapartida promove um menor campo de visão e cicatriz aparente em região de supercílio.5 O presente trabalho, tem por objetivo relatar um caso de fratura de tábua externa de osso frontal tratada através de acesso minimamente invasivo, assim como discutir as vantagens da utilização do mesmo.

ReLAto De CAso

Paciente do gênero masculino, melanoderma, 29 anos de idade, deu entrada na emergência no Hospital de Geral do Estado da Bahia com a seguinte queixa: “Meu rosto está afundado”. Na historia prévia, relatou ter sido vitima de trauma contuso (pedrada) em terço médio de face e osso frontal, negando sincope e êmese. No momento do atendimento cursava consciente, orientado, eupnéico, normocorado, pupilas isocóricas e foto reativas, Glasgow 15, deambulando, com queixas álgicas em região frontal. Ao exame clínico foi verificado trauma contuso em terço médio e superior de face sem laceração da pele e ausência de rinorragia, observou-

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Figura 1. Vista crânio caudal pré-operatório.

Figura 2. Trans-operatório.

Figura 3. Vista crânio caudal pós-operatório.

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se presença de rinoescoliose no lado direito, edema em região nasal, perda de projeção da região frontal e equimose infraorbitária bilateral. Foi verificada a manutenção distância intercantal. Ao exame tomográfico observou-se imagem sugestiva de fratura dos ossos próprios do nariz com desvio do septo nasal, fratura de parade medial da órbita esquerda, fratura do seio esfenoidal e o deslocamento posterior da parede anterior do osso frontal sem acometimento da tábua interna.

O tratamento proposto foi cirúrgico sob anestesia geral, realizou-se incisão supraciliar por medial da orbita esquerda, com aproximadamente 1,5cm de diâmetro, divulsão por planos da musculatura orbicular, descolamento periósteal da região, fornecendo acesso direto à região fraturada, em seguida a fratura foi reduzida com descolador tipo Molt, constituído em realinhamento dos contornos ósseos preservando a sua simetria facial prévia nas regiões traumatizadas seguido por sutura por planos. Musculatura com monocryl® 4.0 e a pele com Nylon® 6-0 mono filamentado. Em seguida se deu redução incruenta dos ossos próprios do nariz obtida com a pinça de Walshman, seguida por tamponamento nasal anterior e conteção da arquitetura do nariz com gesso ortopédico. No momento o paciente encontra-se no 6º mês de proservação pós-operatório sem intercorrências, dentro do padrão esperado em termos estéticos e funcionais.

DIsCussÃo

As agressões físicas representam 33,6 % da etiologia de trauma na cidade de salvador, sendo que 3,2 % evoluem com fratura de seio frontal7. No presente caso o paciente foi vitima de agressão física, cursando com traumatismo em região frontal.A associação com outras fraturas é relatada, acometendo de forma mais frequente o complexo naso-orbito-etmoidal e o complexo zigomático orbitario, no caso relatado é observada uma associação de fratura do osso esfenoide e fratura de ossos nasais.1-4

Os objetivos do tratamento cirúrgico das fraturas nessa região são: Restauração do contorno do osso

frontal e prevenção de infecção dos componentes intracranianos. O tratamento inapropriado das fraturas do seio podem trazer complicações para o paciente, mesmo após vários anos do incidente traumático, tais como: sinusite recorrente, osteomielite de osso frontal, meningite, encefalite, trombose do seio cavernoso, mucocele. Não foram observadas complicações em decorrência da fratura do osso frontal e dos ossos nasais. 1-6

Dentre os acessos de escolha para fraturas desse tipo o acesso coronal tem sido o mais relatado e utilizado, proporcionando ao cirurgião uma visão ampla do campo operatório para tratamento de fratura do osso frontal, porção superior de orbita, nariz e arco zigomático. Quando há cominuição do seio e fratura

Figura 4. Tomografia em corte axial pré-operatório. Figura 5. Tomografia em corte axial pós-operatório.

Figura 6. Vista frontal pré-operatório corrigido.

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da parede posterior esse acesso é o mais indicado. Apresenta como desvantagens tempo cirúrgico elevado, maior morbidade para o paciente, danos estéticos ao pacientes como alopecia e possibilidade de lesão ao VII par craniano. O acesso relatado no presente caso é simples, requer tempo cirúrgico reduzido e minimiza os transtornos estéticos. 5,6

Recentemente autores relataram abordagens minimamente invasiva para fraturas de tábua anterior de seio frontal, utilizando pequenas incisões em região medial da sobrancelha, e utilizando descolador de periósteo para se realizar a redução.7 Sendo realizado inclusive sobre anestesia local. No entanto, devido a extensão da região fraturada tal abordagem provavelmente não contemplaria ocaso, mesmo com suas vantagens, e a equipe optou por realizar o acesso descrito, de forma similar, mas sob sedação em centro cirúrgico, visando maior conforto para o paciente, e segurança para equipe cirúrgica.

A abordagem superciliar para o seio frontal é ideal para fraturas de parede anterior, a escolha dessa abordagem depende da exclusão de fatores de complexidade da fratura, assim, a avaliação tomográfica é essencial para o planejamento8. O acesso direto a fratura, conforme relatado no caso, foi acesso superciliar modificado em direção medial, escolhido com base no tempo decorrido do trauma, redução do tempo cirúrgico, perspectiva de um resultado estético melhor.

ComeNtÁRIos FINAIs

Acreditamos que a abordagem pouco invasiva é vantajosa devido à redução eficaz, diminuição da formação de cicatrizes aparentes na face, visto que são incisões

pequenas, acompanhando as linhas de tensão da face, redução da fratura propriamente dita ocorre de forma minimamente invasiva, exclui-se a necessidade do uso de material de órtese e prótese, redução da possibilidade de infecção pós-operatória e complicações trans-operatórias. Em fraturas simples envolvendo principalmente da parede anterior, pode ser realizado o acesso superciliar relatado, com consequente formação de cicatrizes menores. Sendo assim quando possível o melhor acesso cirúrgico e menos invasivo deve ser realizado.

ReFeRÊNCIAs

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