S A Ú D E M E N TA L N A AT E N Ç ÃO P R I M Á R I A

TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS E SOMATIZAÇÃO

TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS

SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

CONCEITUAÇÃO

• Os diagnósticos dos transtornos mentais são de duas naturezas: categorial e dimensional

• Para Goldberg e Goodyer (2005), ambas as abordagens – dimensional e categorial – são indispensáveis.

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U N A S U S U F S C H T T P : / / U N A S U S . M O O D L E . U F S C . B R / F I L E . P H P / 1 1 / O N L I N E / O N L I N

E _ 2 5 1 0 / U N 3 / O B J 4 . H T M L

ABORDAGEM CATEGORIAL

• Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID 10) e o Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria (DSM).• Facilita identificação de alguns transtornos,

sobretudo aqueles em que se verificam pontos de corte sensíveis às medicações disponíveis.

ABORDAGEM DIMENSIONAL

Combinações de sintomas e sinais pertencentes a diversas categorias (ansiedade, depressão, transtornos somatoformes e transtornos dissociativos)

Pessoas que apresentam sintomas considerados como comuns, mas cujos diagnósticos não comportam a limitação a determinada categoria. Estas são as pessoas portadoras de TMC.

TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS

São transtornos mentais menos estruturados e de menor gravidade que aqueles atendidos nas unidades especializadas, com muitas queixas somáticas, com sintomas mistos de ansiedade e depressão associados a problemas psicossociais.

Essa é a forma mais comum de apresentação do sofrimento psíquico nessas unidades e cerca de 50% dos pacientes atendidos por elas apresentam esse tipo de problema.

Uma parcela significativa de pacientes (30%) tem remissão espontânea dos sintomas e apresentam melhoras quando apoiados pelas equipes, individualmente ou nos grupos das unidades da atenção primária.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf

COMO ACOLHER ESSA DEMANDA?

Ouvir as queixas apresentadas sem menosprezá-las

Examinar o paciente para verificar possível patologia orgânica e tranquilizá-lo sobre esse aspecto.

Conversar com o paciente sobre sua vida naquele momento.

Perguntar o que ele acha que está causando seus sintomas e se ele os relaciona com o que está ocorrendo em sua vida.

Realizar o exame psíquico para avaliar o grau de gravidade de seu sofrimento emocional.

Conversar com ele possíveis formas de ser apoiado para superar seus problemas de vida.

ESPAÇOS DE ESCUTA E APOIO

Realização de novas conversas com pessoas da equipe

Participação nas atividades físicas ou de trabalhos manuais realizadas nos diversos grupos de apoio organizados nas unidades;

Busca de espaços sociais comunitários em que eles também se sintam apoiados, tais como igrejas, ONGs, atividades artísticas e esportes

QUANDO É NECESSÁRIO INTERVIR?

Princípios norteadores da necessidade de tratar os casos, inclusive com medicamentos

Quando critérios classificatórios indicam a presença de um transtorno mental confirmado, seja um transtorno de ansiedade, de depressão ou somatização crônica.

Caso esses transtornos apresentem-se com intensidade moderada ou grave, a terapêutica medicamentosa irá propiciar aos pacientes alívio do sofrimento e fortalecimento para enfrentar os problemas de suas vidas que contribuíram para o adoecimento.

Quando o paciente apresenta comprometimento funcional, com prejuízo de sua vida pessoal, familiar e laborativa.

CASO 1- FRANCISCO

Francisco, 36 anos, morador da periferia de Porto Alegre, casado há três anos, trabalha numa loja de material de construção como vendedor há oito anos. Estava andando de ônibus quando começou a sentir-se mal, com aperto no peito, coração disparado, pressão 140 por 90 mmHg e sensação de que “ia ter um treco”. Procurou o pronto-socorro, onde foi realizado o eletrocardiograma (ECG) com dosagem enzimática para diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM), não apresentando nenhuma alteração nos exames.

CASO 1- CONTINUAÇÃO

• Orientado a procurar um atendimento ambulatorial, foi a um cardiologista, que solicitou uma prova de esforço.• O exame não acusou alteração e Francisco foi

medicado com bromazepam pelo cardiologista. Apesar do posto da ESF ficar perto de sua casa, ele e sua esposa nunca tinham ido lá. • Uma semana após ter ido ao cardiologista,

Francisco apresentou nova crise com as mesmas características e, orientado pela agente comunitária, foi à unidade da ESF

E AGORA?

CASO 1

Francisco apresenta transtorno ansioso, com crises de pânico que comprometem sua vida, devendo ser medicado adequadamente enquanto se abordam os possíveis desencadeantes dessas crises.

CASO 2- MÁRCIA

• Márcia, 46 anos, ensino fundamental incompleto, dona de casa, moradora da periferia de Fortaleza, há cinco meses vem sentindo cansaço, fraqueza, sem ânimo para as atividades diárias e perdeu seis quilos em três meses. Não consegue dormir direito. Procurou o posto da ESF e conseguiu ser consultada no mesmo dia.

CASO 2- CONTINUAÇÃO

Chorou durante a entrevista, relatando problemas com o marido que perdeu o emprego há seis meses e que voltou a beber demais. Relatou também saudades do filho que não vê há dez meses, porque ele mora na Rocinha, no Rio de Janeiro, e tem uma vida muito difícil

O QUE FAZER?

CASO 2

Márcia apresenta síndrome depressiva, também sendo indicado o tratamento medicamentoso, pois manifesta número de sintomas indicativo de moderada gravidade e já está com sua saúde física comprometida.

CASO 3- MARLENE

Marlene, 27 anos, solteira, professora na cidade de Coronel Fabriciano (50 mil habitantes), em Minas Gerais, mora com a mãe (seu pai morreu quando ela estava com 17 anos) perto do ESF Manguinhos. Há cerca de dois meses Marlene vem procurando, toda semana, o atendimento da ESF, sendo atendida por diversas pessoas da equipe, sempre dizendo que está “passando mal”, embora nunca se verificasse nenhuma alteração de pressão ou de qualquer outro sinal vital.

CASO 3- CONTINUAÇÃO

Devido às queixas persistentes, Marlene foi encaminhada para uma consulta médica, em que revelou apresentar sensações de nervoso, de medo sem objeto definido e um pouco de desânimo, que ela ainda consegue combater a duras penas e ir trabalhar.

CASO 3

• Tem dois filhos de dois namorados diferentes e nenhum dos dois assumiu a paternidade. A mãe ajuda na criação, mas se intromete muito. História de crises de enxaqueca há vários anos, pioraram há um ano. Não apresenta alteração ao exame físico. Nega uso de álcool, tabaco e outras drogas. Não tem ideação suicida

O QUE MARLENE TEM?

QUEIXAS MÉDICAS INEXPLICÁVEIS / SOMATIZAÇÃO

http://www.rmfcrio.org/2013/09/como-tratar-paciente-que-nao-tem-nada.html

QUEIXAS SOMÁTICAS INEXPLICÁVEIS

• Estudos apontam que a maioria das pessoas tem uma sensação somática anormal a cada sete dias.

• Na maior parte das vezes, essas sensações não serão associadas a uma doença e terminarão por desaparecer espontaneamente, não repercutindo no sistema de saúde.

E QUANDO HÁ SOFRIMENTO EMOCIONAL?

• Sensações físicas anormais, além de serem causadas por alterações somáticas normais ou por doenças somáticas, também podem estar associadas a diferentes tipos de sofrimento emocional• A tristeza ou angústia, sentimentos frequentes

na vida humana, têm um componente físico: um aperto no peito, o corpo dolorido, dificuldade de respirar ou um grande cansaço.

E QUANDO HÁ TRANSTORNO MENTAL?

Os transtornos mentais mais frequentes – as síndromes ansiosas e depressivas – são acompanhados de diversos sintomas físicos, tais como cansaço, astenia, fadiga, palpitações, dores, dispneia, sudorese de extremidades, entre outros.

QUEIXAS SOMÁTICAS SEM EXPLICAÇÃO MÉDICA

Do que se trata

Sintomas físicos difusos, pouco definidos, para os quais não se verificam alterações anatomopatológicas que os justifiquem, frequentemente rejeitados pelos profissionais

Como são tratados

Pejorativamente chamados de “poliqueixosos” ou somatizadores Encaminhamentos inadequadosSolicitação de exames desnecessáriosPrescrição irracional de benzodiazepínicos

POR QUE É IMPORTANTE TRATAR ADEQUADAMENTE?

• A prevalência de sofrimento emocional dentre os usuários atendidos em unidades gerais de saúde é muito alta. • Estudos no Brasil apontam que cerca de 50% dos

usuários atendidos por equipes da atenção primária e da estratégia de saúde da família (ESF) apresentam esse tipo de sofrimento,]• Em média, 35% deles têm alterações de

intensidade grave, preenchendo critérios para transtornos mentais diversos

TIPOS DE “SOMATIZADORES”

1. Aqueles em que a somatização é um fenômeno de características agudas, associadas a sofrimento emocional inespecífico, e transtornos mentais comuns (TMC) como ansiedade e depressão

2. Aqueles em que a somatização é um processo psicopatológico estruturado, de curso crônico, com evolução e prognóstico frequentemente negativos.

1. ASSOCIADOS AO SOFRIMENTO EMOCIONAL INESPECÍFICO

• Procuram seus médicos ou outros profissionais da atenção primária como fonte de apoio e cuidado.

• A consulta é um espaço de apoio e esclarecimento, e as queixas físicas são parte do sofrimento emocional da pessoa que esta sob cuidados

• . A abordagem centrada na pessoa permite que os médicos de família acolham os sofrimentos e problemas dos usuários e ajudem na busca de soluções

• Estar aberto a escutar histórias e empoderar pessoas é o primeiro passo no cuidado a essas pessoas.

1. ASSOCIADOS A TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS

São pessoas com transtornos ansiosos e depressivos, com queixas físicas associadas, em que muitas vezes se verifica a presença de eventos estressantes associados.As queixas somáticas tendem a ser mais recentes e os indivíduos tendem a reagirem positivamente à abordagem de seus problemas pessoais, apesar de suas queixas físicas múltiplas.

COMO ABORDAR?

• Além do acolhimento e da escuta, é necessário diagnosticar corretamente e tratar os transtornos mentais associados, geralmente transtornos ansiosos e depressivos

• O uso de medicação adequada, quando indicado, geralmente remite a sintomatologia física e psicológica e permite a retomada das rotinas de vida.

• A associação dos sintomas com o sofrimento emocional e os eventos estressores a eles relacionados pode ser abordada por meio de técnicas terapêuticas específicas da atenção primária, como terapia de reatribuição e de resolução de problemas.

2. SOMATIZADORES CRÔNICOS

• Grave comprometimento de suas atividades sociais e profissionais• Frequentemente recusam aa ssociação entre

suas queixas e seus problemas psicossociais e não aceitam as explicações de seus médicos• Evoluem aderidos ao papel de doentes com

importante ganho secundário. • Alta comorbidade com transtornos depressivos e

ansiosos, muitos de intensidade grave, complicando a evolução e o tratamento.

O QUE FAZER?

• Proceder a uma cuidadosa anamnese e a um exame físico de rotina.• A anamnese deve sempre procurar compreender o universo psicossocial da pessoa. O exame físico (e também a anamnese) serve para descartar causas médicas pouco evidentes e também doenças físicas que possam estar presentes.• O status de somatizador não isenta alguém de também apresentar doenças com explicação médica!

E OS EXAMES COMPLEMENTARES?

• Exames negativos em geral não servem para convencer somatizadores crônicos, e os agudos, em geral, já se sentem assegurados com um bom diálogo e um atento exame físico

• O médico de família e comunidade não deve pedir mais exames do que os faria para qualquer pessoa, somatizadora ou não

DESAFIOS AO TRATAMENTO ADEQUADO

• As queixas frequentesacabam por representar uma barreira para o cuidado adequado ao sofrimento emocional. • Desvio para consultas, para exames e possíveis

doenças físicas a serem detectadas • Dificuldades dos profissionais de saúde em lidar

com sintomas mistos de ansiedade e depressão, associados a problemas psicossociais importantes , típicos da atenção primária

ENTÃO COMO TRATAR?

A correta detecção dos transtornos mentais comuns, principalmente depressão e ansiedade, é fundamental para o correto manejo dos somatizadores

Nesses casos, quando indicada e apropriada, a medicação antidepressiva e ansiolítica é fundamental.

TERAPIA DE REATRIBUIÇÃO DOS SINTOMAS

Reatribuir, ou seja, construir uma conexão entre as queixas somáticas e o sofrimento psíquico é o primeiro passo para que os tratamentos psicossociais na atenção primária ou mesmo para que o encaminhamento para terapias especializadas sejam aceitos pelos usuários. Uma vez que o processo seja realizado e o indivíduo entenda a conexão entre suas queixas físicas e seu sofrimento emocional, a abordagem, a elaboração e a resolução de seus problemas psicossociais se tornam o objetivo de seu tratamento, em vez das queixas físicas sem explicação.

ETAPAS DA TERAPIA DE REATRIBUIÇÃO

Sentindo-se compreendido – fazer anamnese ampliada e exame físico focado na queixa, com valorização das crenças da pessoa. Ampliando a agenda – dar feedback à pessoa, com recodificação dos sintomas e vinculação destes com eventos vitais e/ou psicológicos. Fazendo o vínculo – construir modelos explicativos que façam sentido para a pessoa. Negociando o tratamento – construir, em conjunto com a pessoa, um projeto terapêutico ampliado.

Fonte: Goldberg e colaboradores Garcia – Campayo e colaboradores.10

 

CONDUTA PARA SOMATIZADORES CRÔNICOS

Atender regularmente, de preferência mensalmente, os somatizadores crônicos, evitando que novas queixas surjam como forma de conseguir atendimento e reforçando a importância do seguimento pela saúde mental. A manutenção do tratamento com o médico de família e comunidade aumenta a adesão do tratamento na saúde mental. Organizar o tratamento na APS, envolvendo toda a equipe, favorecendo paulatinamente ações interdisciplinares, em especial recursos não farmacológicos disponíveis no serviço e na comunidade. Envolver a família no tratamento. Não esperar uma cura. A somatização é uma patologia crônica. Mais do que a eliminação do sintoma, o objetivo é possibilitar o convívio com os sofrimentos de uma forma equilibrada, reestruturar uma vida ativa e diminuir a adesão ao papel de doente. Evitar exames desnecessários e encaminhamentos a especialistas sem critério para que não haja reforço da convicção do usuário de que pode estar havendo algo errado. Essas intervenções não tranquilizam essas pessoas, apenas fortalecem fantasias acerca de possíveis doenças a serem investigadas de forma mais profunda.

COMO E QUANDO ENCAMINHAR?

• Mais do que em outras doenças físicas ou transtornos mentais, é fundamental que o médico de família e comunidade continue o seguimento regular do acompanhamento do portador de sintomas sem explicação médica, mesmo quando apresente gravidade suficiente para o encaminhamento para o psiquiatra.

• As principais características que indicam a necessidade de encaminhamento são a presença de quadros de depressão e ansiedade graves e que superem o escopo da medicina de família e comunidade

O APOIO MATRICIAL

• Deve-se sempre utilizar, quando disponível, o recurso do apoio matricial em saúde mental (matriciamento), em especial a consulta conjunta, já que, por meio dela, uma conduta compartilhada e dialogada pode ser particularmente benéfica para a pessoa com sintomas sem explicação médica.

O QUE NÃO FAZER?

•  Dizer “você não tem nada”. •  Preocupar-se excessivamente com a remissão dos

sintomas: os somatizadores não querem necessariamente alívio do sintoma, mas certamente buscam compreensão.

•  Desafiar a pessoa: concorde que há um problema, mesmo que a origem não seja detectável.

•  Informar diagnósticos orgânicos positivos quando eles não existem.

• Explicar prematuramente que os sintomas são emocionais – em especial, nos somatizadores crônicos.

VOLTANDO AO CASO DE MARLENE

• Marlene apresenta o que se define como queixas somáticas sem explicação médica, porém ainda de caráter agudo (menos de seis meses) e sem grave prejuízo pessoal e social

É fundamental que possa conversar sobre suas dificuldades pessoais e nos seus relacionamentos, evitando porém que se apegue às queixas somáticas e à ideia de que tem uma doença grave, pois até agora vem conseguindo preservar suas atividades do dia a dia

REFERÊNCIAS

• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf

• http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5385/somatizacao_e_sintomas_sem_explicacao_medica.ht