TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Definição

AUBREY LEWIS (1967) : “Ansiedade se refere a um estado emocional vivenciado com a qualidade subjetiva do medo ou de emoção a ela relacionada; desagradável, dirigida para o futuro, desproporcional (a uma ameaça reconhecível), com desconforto somático subjetivo e alterações somáticas manifestas”.

Manifestações inespecíficas: semelhantes a outros estados emocionais (ira; expectativa; medo; excitação; pós-exercícios).

Transtornos Ansiosos : estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patológica é a característica principal.

Quadro clínico e Epidemiologia

Ansiedade - experiência normal do ser humano, útil para sua sobrevivência e melhor desempenho. Torna-se patológica se suas manifestações são desproporcionais ao esperado em intensidade, duração, interferência ou freqüência. Não é necessária a presença de um motivo real para se manifestar.

Medo – sintomas similares aos ansiosos, desencadeados pela presença do motivo real.

A prevalência dos transtornos ansiosos em serviços primários de saúde está entre 26,7 a 39,6% do total dos pacientes atendidos.

Etiologia e Fisiopatologia

Perspectiva Evolutiva:- Medo e ansiedade desencadeiam resposta adaptativa

Neurobiologia:- Inibição de comportamentos em andamento.

Áreas cerebrais envolvidas: (1) SICS (Sistema de Inibição Comportamental Septo-hipocampal), que inclui o Sistema de Aproximação Comportamental e o Sistema de Luta e Fuga: aumenta o estado de alerta frente aos sinais de punição (estímulos condicionados) ou a estímulos novos; (2) Sistema Noradrenérgico Ascendente: mantém o estado de alerta basal e reage a perigos próximos.- Áreas indutoras de Ansiedade/Medo: (1) Áreas laterais e centrais da amídgala; (2) Hipotálamo Anterior e Medial e (3) Substância Cinzenta Periaquedutal – SCP

Fatores Genéticos Estudos de Família e de Gêmeos evidenciam um forte componente familiar. Mas os

fatores ambientais são fundamentais para desencadear os sintomas.

Quadro Clínico

Somáticos :autonômicos (taquicardia, palidez, rubor, suor, urgência de urinar ou defecar, taquipnéia, arrepios, midríase), musculares (dores, contraturas, tremores), cinestésicos (parestesias, calafrios, adormecimentos) e respiratórios (sensação de afogamento ou sufocação).

Psíquicos : tensão, nervosismo, apreensão, malestar indefinido, insegurança, dificuldade de concentração e memória, sensação de estranheza, despersonalização e desrealização.

Comportamentais : inquietação, sobressaltos e hiper -vigilância.

Diagnóstico

Sempre lembrar que as síndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos médicos e uso de substâncias. Daí a necessidade de boa anamnese, exame físico e de se lembrar de disfunções cardio-lógicas, pulmonares, endócrinas e neurológicas. Abuso e dependência de álcool são grandes geradores de ansiedade patológica.

Classificação (CID-10)

Transtorno de Pânico

presença de repetidos ataques de pânico, que podem ou não estar acompanhados de ansiedade antecipatória e esquiva fóbica. Ataques de pânico são crises súbitas com hiperatividade autonômica e mal-estar, atingindo seu máximo em até cerca de 10 minutos. A pessoa sente falta de ar, tremor, tontura, ondas de calor ou frio e sudorese, sensação de morte iminente, acha que está enlouquecendo ou que vai desmaiar. As mãos gelam e ficam úmidas, o coração acelera e bate forte, formigam as extremidades e a boca adormece. A crise, geralmente, passa em 20 a 40 minutos e é seguida de sensação de cansaço, fraqueza e pernas bambas.

Na tentativa de controlar estas crises, as pessoas podem desenvolver esquivas fóbicas de situações em que elas ocorreram ou em que acham que podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pânico possa ser perigoso ou inconveniente. Podem, também, apresentar sintomas depressivos e desmoralização.

Critérios p/ Ataques de Pânico (DSM-IV)

Período distinto de intenso temor ou desconforto, onde 4 ou mais dos seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcançam pico em cerca de 10 minutos:

- Palpitações ou taquicardia, - Sudorese profusa, - tremores ou abalos, - sensações de falta de ar ou sufocamento, - sensações de asfixia, - dor ou desconforto torácico, - náusea/vômitos ou desconforto abdominal, - sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio, - desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar longe de si mesmo ou de que não é a própria pessoa),- medo de perder o controle ou enlouquecer,- medo de morrer, - parestesias (anestesia ou formigamento), - calafrios ou ondas de calor.

1 - Critérios p/ Transtorno de Pânico (DSM-IV)Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características:

- preocupação persistente de ter ataques adicionais, - preocupação acerca das implicações do ataque e suas consequências, - uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.O TP pode ser com ou sem Agorafobia.

Os ataques não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

Os ataques de pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental como fobia social, fobias específicas, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade de separação.

2 - Critérios p/ Agorafobia (DSM-IV)

- Ansiedade acerca de estar em locais ou situações das quais possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou cujo auxílio pode não estar disponível na eventualidade de um ataque de pânico ou sintomas tipo pânico.

- As situações são evitadas ou suportadas com sofrimento acentuado ou com ansiedade acerca de ter um ataque de pânico, ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.

- A ansiedade ou a esquiva agorafóbica não é melhor explicada por qualquer outro transtorno mental.

3 - Critérios p/ Transtorno de Ansiedade Generalizada(DSM-IV)

- Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 (seis) meses, com diversos eventos ou atividades.

O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

- A ansiedade e a preocupação estão associadas a 3 (três) ou mais dos seguintes sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses). Nota: em crianças, apenas um item é exigido.

1. inquietação ou sensação de estar com “os nervos à flor da pele” 2. fatigabilidade, 3. dificuldade de concentração ou com “brancos” na mente, 4. irritabilidade, 5. tensão muscular, 6. perturbação do sono.

- O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um transtorno.- Ansiedade, preocupação ou sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.- A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral e nem ocorre exclusivamente durante um transtorno do humor, transtorno psicótico ou transtorno invasivo do desenvolvimento.

4 - Critérios p/ Transtorno de Estresse Agudo (DSM-IV)

- Exposição a um evento traumático no qual a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou sérios ferimentos, reais ou ameaçados. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.

- Enquanto vivenciava ou após vivenciar o evento aflitivo, o indivíduo possui 3 (três) ou mais dos seguintes sintomas dissociativos:

1. Sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional,2. Redução da consciência quanto às coisas que o rodeiam,3. Desrealização,4. Despersonalização,

5. Amnésia dissociativa.

- O evento traumático é persistentemente revivido no mínimo de uma das seguintes maneiras: imagens, pensamentos, sonhos, ilusões e episódios de flashbacks recorrentes, sensação de reviver a experiência, ou sofrimento quando da exposição a lembretes do evento traumático.- Acentuada esquiva de estímulos que provocam recordação do trauma.

- Sintomas acentuados de ansiedade ou maior excitabilidade.- A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo e prejudica sua capacidade de realizar alguma tarefa necessária, tal como obter auxílio necessário ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da família acerca da experiência traumática. - A perturbação tem duração mínima de 2 (dois) dias e máxima de 4 (quatro) semanas e ocorre dentro de 4 (quatro) semanas após o evento traumático. - A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral, não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico Breve, nem representa uma mera exacerbação de um transtorno preexistente.

5 - Critérios p/ Transtorno de Estresse Pós-traumático (DSM-IV)

- Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:

1. A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou a uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;

2. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.

- O evento traumático é persistentemente revivido em uma ou mais das seguintes maneiras:

1. Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento,2. Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento,3. Agir ou sentir como se o evento ocorresse novamente,4. Sofrimento psi intenso quando a situações internas ou externas que simbolizem o evento traumático,5. Reatividade fisiológica como a vivenciada logo após o evento.

Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por 3 (três) ou mais dos seguintes quesitos:

1. Esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o evento traumático,

2. Esforços para evitar atividades, locais ou pessoas que ativem as recordações do trauma,3. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma,4. Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas,5. Sensação de distanciamento ou afastamento em ralação a outras pessoas,6. Faixa de afeto restrita,7. Sentimento de um futuro abreviado.

- Sintomas persistentes de excitabilidade e inquietação aumentadas (não presentes antes do trauma), indicados por 2 (dois) ou mais dos seguintes quesitos:

1. Dificuldade de conciliar ou manter o sono,2. Irritabilidade ou surtos de raiva,3. Dificuldade em se concentrar,4. Hipervigilância,

5. Resposta de sobressalto (susto) exagerada.

- A duração da perturbação é superior a um mês.- A perturbação causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Classificação (CID-10)Fobias Medos persistentes e irracionais de um objeto específico, atividade, ou situação considerados sem perigo, que resultam em necessidade incontrolável de evitar este estímulo. Se isto não é possível, o confronto é precedido por ansiedade antecipatória e realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho.

Classificadas em: agorafobia (medo e esquiva de diversas situações, como: sair ou ficar desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares públicos abertos ou fechados, transporte coletivo, elevador, carros, andar em vias expressas e congestionamentos)., fobia social, dismorfofobia, fobias variadas, fobias específicas, ansiedade generalizada(ansiedade patológica excessiva e preocupações a maior parte do tempo, acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho, escola, finanças, relacionamentos etc.); e estado misto ansioso e depressivo.

6 - Critérios p/ Fobia Social(DSM-IV)

- Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, em que o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio (avaliação) por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: em crianças, deve haver evidências de capacidade para relacionamentos sociais adequados à idade com pessoas que lhe são familiares, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares (outras crianças da mesma idade), não apenas em interações com adultos.

- A exposição à situação temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Nota: em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situações sociais com pessoas estranhas.

- A pessoa reconhece que o medo é irracional ou excessivo e, em crianças isto pode estar ausente.

- As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.

- A esquiva, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação interfere significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), nas atividades sociais ou nos relacionamentos do indivíduo, ou existe sofrimento acentuado por ter fobia.

- Em indivíduos com menos de 18 anos a duração dos sintomas é de, no mínimo, 6 (seis) meses.

- O temor ou a esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral nem é melhor explicado por outro transtorno mental.

- Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o medo não possui relação com estes.

- Especificar se é generalizada: os temores incluem a maioria das situações sociais (considerar também o diagnóstico adicional de Transtorno de Personalidade Esquiva).

7 - Critérios p/ Fobia Específica (DSM-IV)

- Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (p.ex.: entrar em elevadores, ficar em lugares altos, ficar em lugares fechados, animais, tomar injeção, ver sangue, viajar de avião, etc.).

- A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Nota: em crianças pode se manifestar por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.

- O indivíduo reconhece o medo como irracional ou excessivo. Isto pode estar ausente em crianças.

- A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

- A esquiva, antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação temida interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter o ataque fóbico.

- Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 (seis) meses.

- A ansiedade, os ataques de pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou a situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental.

Tratamento

Orientações iniciais :

- educação sobre as síndromes ansiosas, a reação de luta e fuga, visando o entendimento de que os sintomas são desconfortáveis mas não trarão as conseqüências catastróficas que a pessoa imagina. Ensinar técnica de relaxamento ou meditação e, principalmente, a prática de respiração diafragmática. No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratória por hiperventilação, ensinar a respirar o próprio ar num saco de supermercado.

Princípios Gerais:

Dois aspectos principais:

Utilização de psicofármacos a médio e longo prazo;

Psicoterapia Cognitivo-Comporta-mental

Obs.: mesmo não constando do Projeto Diretrizes, podemos lançar mão do Propranolol 10 mg (8 em 8 horas) se os sintomas simpáticos forem pronunciados e se o pcte não for portador de DPOC.

Transtorno do Pânico:

Antidepressivos Tricíclicos

A imipramina (150 – 250 mg/dia)8,10-12(A),e a clomipramina (30 – 60 mg/dia)13,14 têm eficácia comprovada no tratamento do Transtorno de Pânico.

Inibidores da Recaptação de

Serotonina (IRSs)

A sertralina (50 a 200 mg/dia) e a paroxetina (10 a 40 mg/dia) têm eficácia bem demonstrada no tratamento do Transtorno de Pânico.

Obs.: a paroxetina é o antidepressivo mais utilizado no tratamento do TP; sempre se deve iniciar com dose de 10 mg/dia e ir aumentando (a cada semana) de 5 em 5 mg/dia até atingir a dose terapêutica eficaz (geralmente 40 mg/dia). A retirada também deve ser progressiva, sendo conveniente esperar pelo menos 15 dias antes de abaixar a dose. A chance de apresentar síndrome de retirada é altíssima. (Sintomas: cefaléia, palpitação, náuseas/vômitos, irritabilidade).

Benzodiazepínicos de Alta Potência

O alprazolam (2 – 6 mg/dia) e o

clonazepam (1.5 – 4.0 mg/dia) têm eficácia demonstrada no tratamento do Pânico.

Obs.: devido ao alto risco de dependência química e de desenvolvimento de tolerância, é melhor só utilizar o clonazepam se for a única opção.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL):

Inibidor da Monoaminooxidase Reversível (RIMA) A moclobemida foi superior ao placebo em dois estudos. As doses de moclobemida

empregadas nesses estudos variaram entre 600 e 900 mg/dia.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG):

Somente um medicamento de 2ª geração tem eficácia comprovada no TAG, a venlafaxina (Inibidor de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina) (75 a 150 mg/dia). Sempre iniciar com dose de 37,5 mg e aumentar para 75 mg após 1 semana. A retirada também deve ser progressiva para se evitar síndrome de retirada (sintomas principais: agitação, ansiedade, cefaléia e náusea).