psicofarmacologia e psicpterapia dos transtornos de ansiedade i

Psicofarmacologia

Aula 5:

Psicofarmacologia e psicoterapia dos transtornos de ansiedade I

Objetivos

Revisar alguns princpios bsicos da neurobiologia do medo e da ansiedade

Analisar alguns princpios bsicos da neurobiologia da preocupao

Descrever o sistema GABArgico e o efeito dos benzodiazepnicos

Descrever o efeito das drogas serotonrgicas nos transtornos de ansiedade e

Discutir evidncias de eficcia de terapia de combinao

H sobreposio de alguns sintomas entre TDM e transtornos de ansiedade

Categorias diagnsticas

DSM-5CID-10Categoria

309.21F93.0Transtorno de Ansiedade de Separao

313.23F94.0Mutismo Seletivo

300.29F40.2_ _Fobia Especfica

300.23F40.10Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

300.01F41.0Transtorno de PnicoAtaque de Pnico

300.22F40.00Agorafobia

300.02F41.1Transtorno de Ansiedade GeneralizadaTranstorno de Ansiedade Induzido por Substncia/Medicamento

293.84F06.4Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condio Mdica

300.09F41.8Outro Transtorno de Ansiedade Especificado

300.00F41.9Transtorno de Ansiedade No Especificado

Caractersticas do transtorno de ansiedade generalizada

Caractersticas do transtorno de pnico

Caractersticas do transtorno de ansiedade social

Amgdala e neurobiologia
do medo

Amgdala e neurobiologia
do medo

Circuitos corticoestriadotalamocorticais
e preocupao

O sistema GABArgico

Subtipos de receptores

Benzodiazepnicos
diminuem o medo

Benzodiazepnicos diminuem a preocupao

Canais de clcio N ou P/Q

Bloqueadores de canais de clcio como ansiolticos e panicolticos

Serotonina e ansiedade

Noradrenalina e ansiedade

Antagonistas 1-AR e bloqueadores do NET

Receptor NMDA e ansiedade

Adjuvante nas terapias de extino ou de exposio

Farmacoterapia baseada em evidncias: TAG

A primeira linha de tratamento so os ISRSsBase de evidncia para escitalopram, paroxetina, sertralina, e venlafaxina; evidncia normalmente de baixa qualidade

No h estudo com citalopram, fluoxetina, ou fluvoxamina

Os benzodiazepnicos apresentam eficcia alta, com efeito rpidoEfeitos colaterais: sedao, alteraes de memria, alteraes psicomotoras

Pouco efeito com depresso co-mrbida

Desenvolvimento de tolerncia e dependncia

Outras drogas com evidnciaPregabalina (antagonista canais de clcio) efeito rpido (< 1 semana)

Imipramina

Buspirona: eficcia um pouco menor do que os BZDs, mas menos efeitos colaterais

Hidroxizina (anti-histamnico) evidncia de baixa qualidade

BALDWIN, D. S.; POLKINGHORN, C.. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 88-104. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

Farmacoterapia baseada em evidncias: Transtorno de pnico

A primeira linha de tratamento do TP de benzodiazepnicos de alta potncia, TCAs e ISRSsBase de evidncia para citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, e sertralina

Eficcia dos ISRSs igual ao de TCAs, mas a taxa de desistncia menor

Tratamento combinado no comeo usual, porque os ISRSs podem piorar os sintomas no comeoEfeito complicado pela resistncia do paciente em parar de tomar o BZD

Dose menor do que na depresso

Altas taxas de recada com BZDs

BAKKER, A.; VAN BALKOM, A. J. L. M.; STEIN, D. J. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 105-120. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

Farmacoterapia baseada em evidncias: Transtorno de pnico

Para pacientes refratrios, seguir os seguintes passos:

ISRS (pelo menos 4 semanas)

Outro ISRS

TCA (clomipramina ou imipramina)

BZD de alta potncia (alprazolam ou clonazepam, dose alta)

iMAO

BAKKER, A.; VAN BALKOM, A. J. L. M.; STEIN, D. J. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 105-120. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

Farmacoterapia baseada em evidncias: Fobia especfica

Monoterapia no indicada

BZDs apresentam alguma utilidade de curto prazo, mas pouco efeito em mdio de longo prazo

Poucos estudos, bastante limitados, sobre eficcia de ISRSs

SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de ansiedade, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clnicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.

Farmacoterapia baseada em evidncias: Transtorno de ansiedade social

Medicamento superior a psicoterapia, pelo menos na fase inicial do tratamento

Base de evidncias para (em ordem de eficcia):BZDs

ISRSs (paroxetina, sertralina, fluvoxamina), venlafaxina

Fenelzina (iMAO irreversvel), gabapentina (antagonista canais de clcio)

Descontinuao da medicao aps 12-20 semanas de tratamento resultam em recada significativa

BLANCO, C.; RAZA, M. S.; SCHNEIER, F. R.; LIEBOWITZ, M. R.. Evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 137-164. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005

Tratamento combinado: Transtorno de ansiedade generalizada

Ampla evidncia para uso de TCC no tratamento do TAGTcnicas: TC relativa ao processo e valor da preocupao; prtica efetiva de resoluo de problemas; treino de relaxamento; planejamento de tempo para preocupao e atividades prazerosas/ativadoras; exposio in vivo; exposio imaginria; dessensibilizao sistemtica

Algumas evidncias para terapias de aceitao e mindfulness

Combinao de tratamento psicolgico com psicofarmacoterapia (BZDs, ISRSs, buspirona, TCAs, iMAOs) pode ser uma estratgia til para melhorar os desfechos da TCC na fase aguda


Tratamento combinado: Transtorno de pnico

Ampla evidncia para uso de TCC no tratamento do TPTcnicas: exposio in vivo das situaes evitadas; exposio interoceptiva para as sensaes corporais; treino de relaxamento

Apoio modesto para tcnicas de relaxamento aplicado e terapia psicodinmica

Combinao de tratamento psicolgico com psicofarmacoterapia tem vantagem sobre a monoterapiaVantagens importantes no incio do tratamento; entretanto, quando desfechos em mais longo prazo so considerados, a TCC normalmente to (se no mais) eficaz, sobretudo aps o medicamento ter sido interrompido

Evidncias contraditrias em relao ao efeito potencializador da D-cicloserina


Tratamento combinado: Fobia especfica

Forte sustentao para terapias de exposio (tratamento de primeira linha)

Poucos ensaios clnicos randomizados apresentando combinao

D-cicloserina tem sido proposta como adjuvante na terapia de exposio, intensificando o efeito da terapia; as evidncias ainda so muito preliminares


Tratamento combinado: Transtorno de ansiedade social

Ampla evidncia para uso de TCC no tratamento do transtorno de ansiedade socialTcnicas: reestruturao cognitiva relacionada rejeio e s falhas sociais; exposio a situaes sociais provocadoras de ansiedade que permitam habituao; experimentos comportamentais; relaxamento aplicado; treinamento de habilidades sociais

Algumas evidncias para terapias interpessoal e mindfulness

Os estudos clnicos no parecem demonstrar vantagem da combinao em relao monoterapiaExceo parece ser os iMAOs, mas a baixa tolerabilidade dessa classe faz com que o tratamento seja difcil


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19/03/17

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