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TRANSTORNO DE CONDUTA: CONTRIBUIÇÕES DA NEUROPSICOLOGIA
PARA O DIAGNÓSTICO
Paulla Fernandes Di Moura Pacheco
Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Glauce Karine Conti de Freitas, Es.
1. Introdução
Ao longo do desenvolvimento normal da criança e do adolescente alguns
comportamentos como agressividade, brigas com os irmãos, desobediência e vandalismo
podem ser observados pelos pais e professores (KOCH; GROSS, 2005). Outras
manifestações comportamentais frequentemente percebidas dizem respeito aos atos de
mentir, roubar e matar aula (BORDIN; OFFORD, 2000). Tais condutas são fontes de
intensa preocupação e, muitas vezes, sinônimos de patologia.
Diante dos comportamentos mencionados, o patológico deve ser diferenciado da
normalidade. Para tanto, é necessário verificar se os mesmos acontecem esporadicamente e
isoladamente ou fazem parte de transtornos, onde ocorrem desvios das condutas esperadas
para determinada faixa-etária, gênero e cultura (BORDIN; OFFORD, 2000).
Comportamentos como os ressaltados são intitulados antissociais e definidos como
a violação das regras sociais e dos direitos individuais básicos (EDDY, 2009). De acordo
com Bordin e Offord (2000), os mesmos podem ser estudados mediante a criminologia e a
psiquiatria.
Segundo os aspectos legais ou criminológicos, o delinquente é aquele que não
segue as regras e normas impostas pela sociedade e transgride as leis. No entanto, o termo
delinquência fica restrito apenas aos menores infratores, já que nem todas as crianças e
jovens antissociais transgridem (BORDIN; OFFORD, 2000).
A psiquiatria, por sua vez, refere-se a tais condutas como comportamentos
incoerentes aos esperados pela sociedade, podendo haver ou não transgressões às leis.
Além disso, são enquadradas em transtornos psiquiátricos (BORDIN; OFFORD, 2000).
Partindo de uma perspectiva psiquiátrica, segundo o Manual Diagnóstico e
Estatístico dos Transtornos Mentais IV TR – DSM-IV-TR (APA, 2003), o conjunto de
comportamentos antissociais, que tende a ocorrer repetidamente e persistentemente é
diagnosticado como Transtorno de Conduta – TC.
Para Teixeira (2009), a referida patologia pode ser considerada como um quadro
evolutivo do transtorno desafiador opositivo, geralmente observado em crianças pré-
escolares. O mesmo pode ser compreendido como os comportamentos manifestados
constantemente nas interações sociais com figuras de autoridade e que possuem caráter
negativista, hostil, desafiador e desobediente.
O diagnóstico de TC é traçado ainda na infância e adolescência (SFFOGIA;
FURTADO, 2009), sendo que pessoas com idade superior a 18 anos, somente são
diagnosticadas, quando os critérios diagnósticos para Transtorno de Personalidade
Antissocial não são atendidos (APA, 2003).
O TC possui dois subtipos, com base na idade de início dos sintomas: (a) com
início na infância, quando pelo menos um critério diagnóstico é satisfeito antes dos 10
anos e (b) com início na adolescência, quando não ocorrem manifestações
comportamentais indicativas de um transtorno associado à conduta antes dos 10 anos
(APA, 2003, citado por KOCK; GROSS, 2005).
Em relação à sintomatologia, frequentemente as crianças e os adolescentes
expressam a princípio, comportamentos agressivos. Reagem agressivamente às pessoas
que estão próximas, provocando, ameaçando, intimidando e, em alguns momentos,
chegando a lutas corporais, com ou sem a utilização de instrumentos que possam causar
danos físicos (APA, 2003).
Outras características, não menos importantes que as anteriores devem também ser
consideradas, entre as quais é possível mencionar: crueldade física com pessoas ou
animais; mentiras ou rompimento de promessas, com objetivo de obter vantagens; roubos
em confronto com a vítima; furtos; fraude; estupro e, em casos menos comuns, homicídio
(APA, 2003).
Jovens diagnosticados podem demonstrar ainda, um padrão comportamental
iniciado antes dos 13 anos, de permanência fora de casa até altas horas da noite, mesmo
com as restrições dos pais. Escapadas noturnas às escondidas, também ocorrem com certa
constância, entretanto, para que as mesmas sejam consideradas sintoma é necessário que
tenham ocorrido no mínimo duas vezes, ou somente uma vez, contudo, sem o retorno da
pessoa por um tempo suficientemente longo (APA, 2003).
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Além dos aspectos citados, outro fundamental e bastante característico do
transtorno aqui em questão diz respeito à prática de destruir intencionalmente propriedade
alheia. Tal prática pode ser vista através de incêndios, ocasionados com a finalidade de
gerar sérios prejuízos, tanto quanto, mediante atos de vandalismo na escola e na
comunidade (APA, 2003).
Na escola, o rendimento, na maioria das vezes, está comprometido, o que pode ser
justificado pelas ausências constantes à aula, bem como, à falta de participação e empenho
com os compromissos escolares. Em relação às condutas percebidas neste ambiente, pode-
se enfatizar: agressividade com os colegas, professores e demais funcionários, bullying,
mentiras, destruição de carteiras, roubos e furtos de objetos pessoais de colegas da sala de
aula, uso de álcool e drogas e formação de gangues (TEIXEIRA, 2009).
Com frequência, apresentam limitações nas interações interpessoais, sendo de
poucos amigos. Sintomas como, baixa estima, intolerância, irritabilidade e explosões de
raiva comumente encontram-se presentes. Além disso, não demonstram sentimento de
culpa, arrependimento e remorso perante as atitudes praticadas, manifestando, muitas
vezes, hostilidade, negativismo e oposição. Todos esses fatores acabam contribuindo para
a ocorrência de comportamentos deliquênciais (TEIXEIRA, 2009).
Apesar dos vários sintomas apresentados, não é necessário, para a elaboração do
diagnóstico, que o indivíduo possua todos eles. O DSM-IV-TR (APA, 2003), todavia,
salienta que é preciso que tenham sido manifestados pelo menos três, nos últimos 12
meses, com pelo menos um, presente nos últimos seis meses.
Ainda de acordo com o DSM-IV (1995, citado por SUKIENNIK, 1996), as
alterações comportamentais manifestadas ocasionam déficits clinicamente significativos
no funcionamento global do indivíduo, acarretando prejuízos sociais, acadêmicos e
ocupacionais.
Habitualmente, o modelo comportamental demonstrado encontra-se presente em
mais de um contexto, podendo se apresentar em casa, na escola e na comunidade. Vale
considerar que, indivíduos com o referido transtorno possuem a tendência a minimizar a
problemática vivenciada, ocultando, muitas vezes, os atos praticados (DSM-IV, 1995,
citado por SUKIENNIK, 1996).
Estatisticamente, o TC consiste em uma problemática cuja maior prevalência é no
sexo masculino. Acredita-se, em termos de porcentagem, que 9% dos meninos e 4% das
meninas possuem o referido diagnóstico. Os garotos tendem a manifestar os sintomas mais
precocemente, entre os 10 e 12 anos, enquanto as garotas tendem a apresentá-los entre os
12 e 16 anos (TEIXEIRA, 2009).
O curso deste transtorno, como na maioria das patologias psiquiátricas, é variável,
podendo regredir ou evoluir para algo mais sério na idade adulta. Quando os sintomas
tendem a persistir, torna-se comum o envolvimento com álcool e drogas, assim como, o
diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial. Além disso, aumentam os riscos de
criminalidade, despreparo ocupacional, emprego mal remunerado ou desemprego, nível
rebaixado de escolaridade e prejuízos nos relacionamentos sociais (TEIXEIRA, 2009).
Alguns fatores contribuem para um prognóstico desfavorável, entre os quais é
importante considerar a precocidade dos sintomas, o rebaixamento intelectual e
econômico, a ausência de apoio familiar, condutas delituosas, envolvimento prematuro
com o judiciário, bebidas alcoólicas e uso de entorpecentes e comorbidade com outros
transtornos (TEIXEIRA, 2009).
Em relação às comorbidades, Eddy (2009) sugere a ocorrência de alguns
transtornos associados ao TC. Com base em suas pesquisas, as patologias comórbidas mais
frequentes são: transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos de
ansiedade, transtorno depressivo maior e abuso/dependência de substâncias.
Bordin e Offord (2000) encontraram dados que indicam que, dentre os transtornos
comórbidos mais comuns, 43% dos casos estão associados ao TDAH, enquanto 33%
ocorrem simultaneamente com transtornos que envolvem as emoções (ansiedade,
depressão, obsessão-compulsão).
Ainda de acordo com os mesmos, a comorbidade com o TDAH é mais encontrada
ao longo da infância, tendo prevalência no sexo masculino. Já as comorbidades com
ansiedade e depressão acontecem principalmente na adolescência, englobando, após a
puberdade, em sua grande maioria, o sexo feminino.
Considerando a estatística mencionada, cabe focar a atenção, sobretudo, no TDAH.
Sffogia e Furtado (2009) conceituam o mesmo como um quadro comportamental
caracterizado basicamente por desatenção, hiperatividade e impulsividade que ocorre com
maior severidade do que aquele observado ao longo do desenvolvimento natural do
indivíduo.
Holmes (1997) afirma que o sintoma de maior relevância é a incapacidade em
manter a atenção concentrada, o que acaba gerando comportamentos disruptivos e
impulsivos. Segundo ele, as crianças diagnosticadas apresentam dificuldade em ouvir
instruções e concluir tarefas, como também, alto grau de distraibilidade.
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Outros sintomas, de acordo com o DSM-IV-TR (2000, citado por BARLOW;
DURAND, 2008), bastante percebidos são: hiperatividade, caracterizada por inquietação,
dificuldade em permanecer sentado e tendência a estar sempre em movimento e
impulsividade que envolve dar respostas abruptas sem esperar a pergunta ser concluída e
dificuldade em aguardar sua vez.
Segundo Eddy (2009), a ocorrência conjunta entre o TC e o TDAH é elevada o
suficiente para ser fonte de discussão. Ressalta-se que a ocorrência dos dois transtornos ao
mesmo tempo possui implicações futuras relevantes, visto que, meninos diagnosticados
com ambos os transtornos apresentam maior probabilidade de necessitar de atendimento
especializado a longo prazo.
Considerando o tema central deste trabalho, sintetizado no título, é fundamental
salientar a importância da neuropsicologia, mais especificamente, da avaliação
neuropsicológica para o diagnóstico do TC. Contudo, primeiramente, é importante
conceituar e compreender a ciência em questão.
A neuropsicologia, segundo Joaquim (2010), tem por finalidade estudar as relações
entre a organização cerebral em sua complexidade, com os comportamentos e as
cognições, tanto em aspectos que envolvem a doença como o desenvolvimento normal.
Com base na definição anterior, a avaliação neuropsicológica pode ser descrita
como o processo investigativo das funções cognitivas e do comportamento. Enfatiza-se
que para tanto é necessário a utilização de métodos de entrevistas e exames quantitativos e
qualitativos das funções que envolvem a cognição humana (JOAQUIM, 2010).
Esse tipo de avaliação possui como meta a análise funcional dos processos
cognitivos como linguagem, memória, percepção, visoconstrução e funções executivas, da
mesma forma que o entendimento global e multidimensional dos déficits cognitivos
(LEZAK; HOWIESON; LORING, 2004, citados por BORGES et al., 2008).
A avaliação infantil, assim como a do adulto, é um processo e, portanto, exige o
seguimento de alguns passos primordiais, a fim de auxiliar a compreensão do paciente
como um todo. As etapas da mesma podem ser especificadas da seguinte forma: entrevista
inicial com os pais ou responsáveis, observações lúdicas, planejamento da avaliação,
seleção de instrumentos, análise e integração dos dados (COSTA et al., 2004; GILMOR,
2005; MIRANDA, 2006, citados por MIRANDA, BORGES; ROCCA, 2010).
Kapeczinski, Peuker e Narvaez (2010) afirmam que a neuropsicologia possui
grande relevância para as avaliações psiquiátricas. A ciência em questão pode favorecer a
identificação de lesões cerebrais e também auxiliar na avaliação dos possíveis déficits
cognitivos. Além disso, possibilita uma percepção mais acurada dos aspectos
comportamentais do indivíduo, percebidos através das habilidades em desempenhar as
tarefas solicitadas.
A utilização de tal método avaliativo tem sido pouco descrito em quadros
psiquiátricos iniciados ao longo da infância e adolescência. Entretanto, estudos
desenvolvidos, apesar de escassos, apontam as suas contribuições para o diagnóstico de
TC (BORGES et al., 2008).
Em pesquisas realizadas, foram encontrados elementos que sugerem prejuízos na
função executiva de indivíduos que demonstram condutas desviantes ao longo da infância,
associadas ao TC e a delinquência juvenil (KELLY et al., 2002; VENEZIANO et al., 2004,
citados por BORGES et al., 2008). Tais achados descrevem ainda, as dificuldades
neuropsicológicas relacionadas à referida função. De acordo com os mesmos, ocorrem
falhas no processo inibitório do controle de impulso, na percepção das consequências
implicadas nas ações e na regulação do afeto (BORGES et al., 2008).
As habilidades sociais também devem ser ressaltadas, uma vez que, prejuízos no
desenvolvimento das mesmas possuem a tendência a ocasionar problemas
comportamentais característicos do TC e comuns a outros diagnósticos psiquiátricos. Os
mesmos podem ser observados através de condutas que incluem: agressividade física e/ou
verbal, impulsividade, agitação psicomotora, explosividade e comportamentos opositores,
desafiantes e antissociais (ACHENBACH; EDELBROCK, 1983, 1984; DEL PRETTE;
DEL PRETTE, 2005, citados por ROCCA et al., 2010).
Os déficits interpessoais gerados por estes problemas estão diretamente
relacionados a um repertório pobre de habilidades sociais no que diz respeito à capacidade
de sentir empatia e expressar sentimentos e crenças (DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2005,
citados por ROCCA et al., 2010).
Estudos apontaram também, numa tentativa de favorecer um melhor entendimento
dos aspectos etiológicos do TC, a presença de fatores genéticos, ambientais e de
temperamento (BORGES et al., 2008).
Com o propósito de ampliar a quantidade de estudos, até então limitados, acerca da
temática aqui abordada e partindo do levantamento bibliográfico exposto, o presente artigo
tem por objetivo discutir as contribuições da neuropsicologia para o diagnóstico de TC,
através do estudo de caso de um adolescente encaminhado para avaliação
neuropsicológica, em decorrência de comportamentos antissociais, desatenção e
hiperatividade.
8
2. Desenvolvimento
2.1. Método
2.1.1. Participante
Participou do estudo o paciente Rafael1, nascido em 09/09/1997. Durante o período
avaliativo tinha 12 anos recém completados e cursava o 6º ano do Ensino Fundamental.
Foi encaminhado para avaliação neuropsicológica por um neurologista, após ato de
vandalismo na escola.
A finalidade da avaliação foi verificar os aspectos neuropsicológicos do
adolescente, uma vez que o mesmo apresentava comportamentos antissociais, assim como,
desatenção e hiperatividade.
2.1.2. Instrumentos
Na avaliação, foram utilizados roteiro de entrevista (semi-estruturado), jogos de
tabuleiro e a aplicação dos seguintes testes psicológicos padronizados: Escala de
Inteligência Wechsler para Crianças 3ª. Edição – WISC III (WECHSLER, 2002), Técnica
Projetiva do Desenho - HTP (BUCK, 2003), Teste de Desempenho Escolar – TDE
(STEIN, 1994), Teste D2 – Atenção Concentrada (BRICKENKAMP, 2000), Escala de
Stress Infantil – ESI (LIPP; LUCARELLI, 2005), Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção / Hiperatividade – versão para professores (BENCKZIK, 2000), Matrizes
Progressivas – Escala Geral – Séries A, B, C, D e E (RAVEN, 2008) e Figura Complexa
de Rey (REY, 1998/1999).
Fizeram ainda parte da testagem alguns instrumentos não padronizados, porém, de
grande relevância para melhor percepção das funções neuropsicológicas do paciente, tais
como: Rey Auditory Verbal Learning Test – RAVLT (MALLOY – DINIZ et al., 2010),
Questionário para hiperatividade para pais Conners (GOYETTE; CONNERS; ULRICH,
1977), The Hooper Visual Organization Test (HOOPER, 1958/1983), Controlled Oral
Word Association – F.A.S. (SPREEN; STRAUSS, 1998), Fluência semântica por
categoria – Animais, Trail Making – Formas A e B (REITAN, 1958) e Boston Naming
(KAPLAN; GOODGLASS; WEINTRAUB, 1983).
1 O nome utilizado é fictício de forma a preservar a identidade do adolescente atendido, assim como, a de
seus familiares.
Os registros das respostas emitidas ao longo das aplicações dos testes, entrevistas e
observações, assim como as atividades de desenho foram realizadas com o auxílio de
folhas de papel A4, caneta, lápis de escrever, borracha e lápis de cor. Para o controle do
tempo, utilizou-se o cronômetro.
Os atendimentos ocorreram no Centro de Estudos, Pesquisa e Prática Psicológica –
CEPSI, da Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC – Goiás. A sala contava com
ventilação e iluminação natural e artificial, mesa com duas cadeiras, mesa infantil com três
cadeiras, tapete com almofadas e armário com brinquedos e jogos.
2.1.3. Procedimento
Inicialmente, foi realizada a entrevista com a mãe com a finalidade de identificar a
queixa principal e levantar dados relativos à história familiar, bem como, o
desenvolvimento e os comportamentos manifestados pelo filho. Na ocasião, a mesma foi
solicitada a encaminhar à escola, a Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade versão professores.
Os atendimentos ocorreram entre os meses de setembro e novembro de 2009.
Foram realizadas, com o adolescente, 12 sessões, com aproximadamente 50 minutos de
duração. Na 1ª sessão, realizou-se rapport e a hora de jogo. Nas sessões seguintes, foi
realizada a coleta de dados, através da aplicação dos instrumentos.
A ordem de aplicação dos testes foi: HTP, Wisc III, ESI, TDE, D2, Hooper, Trail
Making, F.A.S. Animais, Boston Naming, Raven, Figura Complexa de Rey, RAVLT e
questionário para hiperatividade para pais Conners.
Foi realizada também entrevista com o pai para levantamento de informações
complementares. A última sessão foi feita com os pais para a entrega e a explicação dos
resultados.
2.2. Resultados
Os dados coletados a partir dos relatos dos pais, dos desempenhos nos diferentes
testes e escalas de estresse infantil, déficit de atenção/hiperatividade e hiperatividade para
pais Conners foram analisados individualmente, de acordo com as normas de correção de
cada instrumento. Posteriormente, os mesmos foram avaliados de forma integrada,
favorecendo a análise das funções neuropsicológicas do paciente.
2.2.1. Dados da anamnese
A concepção do paciente ocorreu após breve envolvimento, não tendo sido
planejada pelos pais. Segundo o genitor, a gravidez veio ao seu conhecimento quando
estava morando em Uberlândia, no entanto, conheceu o adolescente somente com quatro
anos de idade. Vale considerar, que foi o primeiro filho de ambos, de forma que apenas
posteriormente teve um irmão por parte de mãe e uma irmã por parte de pai.
A genitora enfatizou que ao longo de sua gestação enfrentou: tensão, depressão e
não aceitação. Afirmou ter tentado provocar aborto até os três meses, ingerindo algumas
substâncias que lhe provocavam vômitos. Entretanto, após este período a gestação
transcorreu sem nenhuma intervenção, porém, veio a aceitar o filho somente após o seu
nascimento, quando o viu pela 1ª vez.
O trabalho de parto durou mais de 24 horas, sendo que o médico teve que romper a
bolsa, pois, não havia dilatação suficiente. A criança, por sua vez, nasceu saudável, não
necessitando de atenção especializada.
O desenvolvimento, de acordo com os pais, ocorreu normalmente. Enfatiza-se que
o mesmo morou com a mãe até aproximadamente os cinco anos, quando demonstrou o
desejo de ir morar com o genitor, que havia conhecido há pouco tempo. No entanto, aos 11
anos retornou para a casa materna, mas, continuou mantendo contatos frequentes com o
pai.
No que diz respeito a problemas de saúde e hospitalizações, a genitora mencionou
que em determinada ocasião, aos 11 anos, Rafael ingeriu uma cartela de Bromazepã2” e
após perceber que mesmo estava com as pupilas dilatadas, levou-o ao médico. Quando
indagado sobre tal atitude o mesmo justificou tal episódio como uma tentativa de conciliar
o sono, após de ter sido colocado de castigo.
Em relação aos aspectos comportamentais, os pais relataram que o filho demonstra
inquietude desde bebê. Ressaltaram ainda que apresenta desatenção; destrutibilidade (da
casa), uma vez que não deixa nada arrumado e destrói os próprios brinquedos; auto –
destrutibilidade já que possui o hábito de se “pinicar” e de ser descuidado consigo mesmo,
oposição e rebeldia. Além disso, mencionaram a presença de comportamentos antissociais,
tais como: furtos e mentiras, desde pequeno, e vandalismo na escola. Aos 11 anos,
juntamente com um colega de oito anos, tirou todos os objetos do armário, pintou o quadro
negro com tinta guache e derrubou as carteiras. Tal acontecimento não ocorreu no colégio
onde estudava, mas, sim no local de trabalho da avó materna.
2 Medicamento utilizado pela mãe.
2.2.2. Análise dos testes
2.2.2.1. WISC III
A Escala de Inteligência Weschsler para Crianças – 3ª. Edição tem por objetivo
avaliar a capacidade cognitiva de crianças entre 06 a 16 anos e 11 meses. Trata-se de 13
subtestes, divididos em dois grupos, seis fazem parte da escala verbal e sete da escala de
execução (WECHSLER, 2002).
O gráfico de barras abaixo apresenta os percentis obtidos nas escalas: verbal, de
execução e total; os índices fatoriais referentes à compreensão verbal, organização
perceptual, resistência à distração e velocidade de processamento. Os percentis de ambas
as escalas, bem como, os índices fatoriais, organização perceptual e velocidade de
processamento, apontam para valores entre 81 e 87, indicando que o paciente obteve
desempenho médio inferior. No que diz respeito à Compreensão Verbal e a Resistência à
Distração, nota-se escores dentro da média esperada para a idade.
FIGURA 1 – Gráfico de barras.
Gráfico de barras representa os percentis dos pontos ponderados das escalas verbal,
execução, total e dos índices fatoriais obtidos no WISC III.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Verbal
Execução
Total
Compreensão Verbal
Organização Perceptual
Resistência à Distração
Velocidade de Processamento
2.2.2.2. Escala de TDAH
Este instrumento visa avaliar no contexto escolar, os sintomas comportamentais
característicos do TDAH. São quatro as áreas que devem ser analisadas: (a) Déficit de
Atenção; (b) Hiperatividade / Impulsividade; (c) Problemas de Aprendizagem e (d)
Comportamento Antissocial (BENCZIK, 2000).
O paciente apresenta percentis acima da expectativa em Déficit de Atenção,
Hiperatividade/Impulsividade e Comportamento Antissocial. Em contrapartida, no que se
refere a Problemas de Aprendizagem demonstra um percentil dentro da expectativa, ou
seja, dentro da média para sua faixa etária.
2.2.2.3. TDE
O Teste de Desempenho Escolar busca avaliar de forma objetiva as capacidades
acadêmicas de crianças e adolescentes, que estejam cursando do 1º ao 6º ano do Ensino
Fundamental. Tal instrumento possui três subtestes: (a) escrita; (b) aritmética e (c) leitura
(STEIN, 1994).
O paciente atingiu, na parte escrita, um escore 25, o que sugere dificuldade
moderada nesta categoria. Na leitura, a pontuação atingida foi 61, o que aponta também
para uma dificuldade moderada. Em aritmética, por sua vez, seu escore foi 26, o que indica
uma capacidade dentro da média para sua idade e série. Somando-se os três valores, o total
encontrado foi 112, de acordo com os dados tabulados referentes ao 6º ano representa
desempenho inferior a média.
2.2.2.4. RAVLT
O Teste de Aprendizagem Auditivo de Rey possui como finalidade medir a
capacidade mnemônica, avaliando separadamente, a memória recente, a aprendizagem, a
suscetibilidade a interferência, a retenção após outras atividades e a memória de
reconhecimento (MALLOY – DINIZ et al., 2010).
O gráfico linear abaixo mostra o número de palavras que o paciente evocou durante
a fase de evocação imediata (A1-A5); após a leitura da lista distratora (B1); na recordação
da lista A, sem que ela seja reapresentada (A6); na recordação, novamente, da lista A,
contudo, depois de um intervalo de 20 a 30 minutos e na lista de reconhecimento. Além
disso, demonstra a quantidade mediana de todas as etapas do teste e o mínimo, isto é, o
ponto de corte para um desempenho adequado.
A linha alaranjada mostra os escores obtidos pelo paciente ao longo da aplicação, a
azul indica a média e a vermelha o mínimo. Nota-se um escore acima da média para as
palavras recordadas após a introdução de um agente distrator. Na evocação tardia, que
ocorreu após 30 minutos, percebe-se também um desempenho superior a média. Em
contrapartida, observa-se que o total de palavras recordadas após a leitura das mesmas e
durante a fase de reconhecimento está abaixo da média.
15
FIGURA 2 - Gráfico linear
Gráfico linear representa o desempenho no teste de Aprendizagem Auditivo – Verbal
(RAVLT).
RAVLT
0
3
6
9
12
15
A1
A2
A3
A4
A5
B1
A6
A7
Rec
onhec
imen
to
Ace
rto
sMédia
Paciente
Mínimo
2.2.2.4. Demais testes aplicados
Na Tabela 1, são apresentados os resultados quantitativos obtidos nos demais testes
psicométricos utilizados ao longo da avaliação. O paciente demonstra desempenho de
médio a superior nos instrumentos que avaliam a capacidade atencional (D2 e Trail
Making). Por outro lado, naqueles que medem a viso-construção (Figura Complexa de Rey
– cópia e Hooper), memória (Figura Complexa de Rey – memória) e a inteligência
(RAVEN) os escores obtidos foram inferiores a média esperada para sua faixa etária. Nos
testes que verificam a produção da linguagem, a nomeação e a fluência verbal, o escore
também foi inferior, entretanto, naquele que analisa a fluência semântica por categoria –
animais, o desempenho foi mediano.
Escores obtidos e classificações qualitativas nos testes d2, Raven, Figura Complexa de
Rey, F.A.S., Animais, Hooper, Boston Naming e Trail Making.
Teste Escore Avaliação
Qualitativa
d2 40 Média
Raven 05/IV- Inferior
Figura de Rey - Cópia < 25 Inferior
Figura de Rey – Memória < 25 Inferior
F. A. S. 18 Inferior
Animais 15 Média
Hooper 21,5 Inferior
Boston Naming 32 Inferior
Trail Making (Parte A) 19 Média
Trail Making (Parte B) 35 Superior
2.2.2.4.1. Questionário de hiperatividade para pais Conners
No Questionário de Hiperatividade para pais Conners, entregue para os pais
responderem, o valor requerido para o TDAH é igual ou superior a 1,5. Entretanto, após
correção e análise chegou-se a um índice que foi obtido através dos resultados dos dois
questionários respondidos de 1,3.
2.2.2.4.2. Escala de Estresse Infantil (ESI)
A Escala de Stress Infantil (ESI) mostra que o paciente possui sintomatologia
indicativa de um quadro de stress, podendo ser classificado como fase de alerta. Ressalta-
se que esta fase envolve stress emocional permanente ou grave, no entanto, representa uma
reação do organismo a algo presente no momento e que é visto como um desafio (LIPP;
LUCARELLI, 2005).
2.2.2.4.3. Técnica Projetiva do Desenho – HTP
O adolescente apresenta características indicativas de conflitos emocionais e
comportamentos que sugerem tendência a ser opositor, bem como, a manifestar
impulsividade, agressividade e hostilidade. Demonstra ainda, ansiedade, depressão e
sentimento de inferioridade. Além disso, mostra fragilidade interna, fixação no passado e
necessidade de gratificação imediata, o que aponta para uma baixa tolerância à frustração.
2.2.3. Funções Avaliadas
Após a análise criteriosa dos dados quantitativos obtidos durante a aplicação dos
testes, realizou-se um estudo das funções avaliadas através da integração com os resultados
de cada instrumento e com as observações dos comportamentos do adolescente.
- Eficiência Cognitiva – O teste Raven aponta para inteligência abaixo da média e o Wisc
III indica Quociente Intelectual (QI) médio inferior. Mediante tais resultados, percebe-se
capacidade cognitiva abaixo da média esperada para a idade, o que sugere dificuldade leve
na mesma.
- Atenção – De acordo com os desempenhos nos testes D2 e Trail Making, assim como,
nos subtestes Dígitos e Procurar Símbolos, a habilidade em manter a atenção concentrada
encontra-se preservada. Além disso, o índice de resistência à distração avaliado ao longo
da aplicação do Wisc III está dentro da média esperada.
- Memória e Aprendizagem – O subteste Informação e a Figura Complexa de Rey
(memória) sugerem capacidades inferiores de memorização retrógrada, semântica e visual.
O subteste dígitos, demonstra uma habilidade média superior na utilização da memória
operacional e de curto prazo. O RAVLT, por sua vez, aponta para dificuldade leve na
aprendizagem, porém, o percentil obtido no que remete à memorização a longo prazo e a
retenção após a realização de outras atividades foi superior a média esperada.
- Raciocínio e Desempenho Escolar – A habilidade acadêmica, segundo o TDE, está muito
abaixo do esperado para a idade e série do paciente. Além disso, conforme, resultados dos
subtestes, Aritmética e Cubos, o mesmo possui capacidade inferior em estabelecer relações
lógicas, raciocinar matematicamente e solucionar problemas complexos. No entanto,
apresenta escores dentro da média nos subtestes Arranjo de Figuras, Compreensão,
Semelhanças e Vocabulário, o que indica aptidão mediana em formar opiniões, estabelecer
categorias e abstrair, de um conceito ou fenômeno observável, a informação relevante para
um propósito particular.
- Funções Executivas – Apresenta boa capacidade de utilização dos processos cognitivos
que são usados para direcionar comportamentos, avaliar eficiência e abandonar estratégias
ineficazes em detrimento de outras. Ressalta-se que as pontuações dos subtestes, Dígitos,
Procurar Símbolos e Arranjo de Figuras, que avaliam tal função, foram dentro da média
esperada.
- Viso – Construção e Organização Viso – Espacial - Os subtestes Completar Figuras e
Cubos, como também, o teste Hooper, demonstram dificuldade leve nos seguintes
aspectos: acuidade visual, habilidade construtiva, organização perceptual e capacidade de
analisar e sintetizar figuras simples. A Figura Complexa de Rey (cópia), porém, aponta
para dificuldade grave na capacidade de copiar figuras geométricas complexas.
- Linguagem – Demonstra compreensão dentro da média esperada, como mostram os
subtestes Compreensão, Informação, Semelhanças e o índice fatorial Compreensão Verbal
do Wisc III. Contudo, de acordo com, o F.A.S e o Boston Naming possui dificuldades na
fluência verbal e fonêmica, como também, na produção da linguagem e nomeação.
- Aspectos Emocionais/Afeto – As observações realizadas ao longo da avaliação e a
aplicação do teste projetivo e das escalas de estresse infantil, TDAH e hiperatividade para
pais Conners permitem perceber a influência do contexto familiar nos comportamentos
relatados pelos pais e na fragilidade emocional notada, como também, no desempenho
escolar e social. O adolescente demonstra baixa estima, inquietude, ansiedade,
descontentamento, agressividade, hostilidade, oposição, intolerância e tentativa de dominar
o ambiente social como forma de compensar algo que não vai bem interiormente.
2.3. Conclusão
Com base nas queixas apresentadas pela família, nota-se a presença de algumas
manifestações comportamentais que podem estar associadas a um quadro patológico
relacionado a desvios de conduta, mais especificamente, ao TC. Durante a anamnese, os
pais mencionaram a presença de alguns comportamentos antissociais como furtos e
mentiras, desde pequeno, e vandalismo na escola, praticado pouco antes de completar 12
anos.
O DSM-IV-TR (APA, 2003) descreve uma extensa sintomatologia relacionada ao
transtorno em questão, contudo, para a elaboração do diagnóstico é suficiente que o
indivíduo tenha manifestado apenas três sintomas, nos últimos 12 meses, com pelo menos
um presente nos últimos 6 meses.
Dentre os comportamentos citados pelo DSM-IV-TR (APA, 2003) e que são
semelhantes aos apresentados ao longo da entrevista inicial, pode-se fazer referência à
prática de destruir intencionalmente propriedade alheia, através de vandalismo na escola,
furtos e mentiras, totalizando três critérios diagnósticos.
Os pais enfatizaram também que o filho possui tendência a ser opositivo e rebelde.
Cabe salientar que foi relatada uma situação, na qual o adolescente tomou medicação
controlada, ao ser colocado de castigo pela mãe. Tal atitude pode ser interpretada como
uma maneira de punir a referida senhora pela autoridade que esta lhe impôs.
Teixeira (2009) ressalta que sintomas como baixa estima, intolerância,
irritabilidade e explosões de raiva comumente encontram-se presentes. A partir da análise
do teste projetivo, como também, da escala de stress infantil e das observações realizadas
em ambiente clínico, percebe-se a presença da sintomatologia mencionada.
Mediante as observações realizadas e os desempenhos nos testes, observa-se alto
grau de impulsividade. Apesar de ter apresentado muitas respostas que sugerem
dificuldade em manter o controle dos impulsos, o mesmo demonstrou escores dentro da
média esperada nos testes que avaliam a função executiva.
Em contrapartida, pesquisas realizadas sugerem prejuízos na função executiva de
indivíduos que demonstram condutas desviantes ao longo da infância, associadas ao TC e
a delinquência juvenil. De acordo com a pesquisa, o processo inibitório do controle de
impulso, a percepção das consequências implicadas nas ações e a regulação do afeto
encontram-se falhos.
As habilidades sociais também devem ser ressaltadas, uma vez que, prejuízos no
desenvolvimento das mesmas possuem a tendência a ocasionar problemas
comportamentais característicos do TC. No estudo de caso em questão, o paciente atingiu
escore superior no teste que avalia a capacidade de se adequar positivamente ao ambiente
social, no entanto, mostrou sinais de dissimulação acerca das questões que lhe eram
perguntadas.
Outro aspecto relevante a ser considerado diz respeito ao rendimento escolar, que
na maioria das vezes, encontra-se prejudicado em pessoas diagnosticadas com TC. No
estudo de caso apresentado neste artigo, o paciente, de acordo com o TDE, possui um
desempenho escolar inferior a sua faixa-etária e série. Segundo Teixeira (2009), tal
comprometimento pode ser em decorrência das ausências constantes à aula, tanto quanto,
da falta de participação e empenho com os compromissos escolares.
Além dos instrumentos utilizados e enfatizados anteriormente, outro que favoreceu
uma compreensão mais ampla dos comportamentos apresentados, foi a Escala de
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade que aponta para um escore acima da
expectativa na área que aborda os comportamentos antissociais, o que sugere que neste
aspecto o paciente possui uma probabilidade elevada em apresentar problemas.
Ainda segundo a escala em questão, em Déficit de Atenção e
Hiperatividade/Impulsividade, foram obtidos escores também acima da expectativa,
indicando a possível ocorrência de TDAH. Contudo, não se deve desconsiderar que na
avaliação neuropsicológica apenas um resultado não é suficiente para concluir um
diagnóstico, de forma que, utiliza-se uma vasta bateria de testes, onde os resultados se
complementam.
A avaliação neuropsicológica buscou verificar também a possível ocorrência de
TDAH, mas, os resultados obtidos a partir dos testes aplicados, juntamente com as
observações clínicas realizadas não apontaram para o diagnóstico do transtorno em
questão.
Assim sendo, tomando como referência o embasamento teórico, os dados coletados
e a análise dos mesmos, pode-se concluir que o paciente avaliado possui sintomatologia
indicativa do TC sem comorbidade com o TDAH. Além disso, nota-se a grande relevância
da avaliação neuropsicológica para o diagnóstico, uma vez que, trata-se de um método
investigativo que visa verificar as funções cognitivas do paciente, juntamente com os
aspectos emocionais e familiares, fazendo-se para tanto, do uso de uma extensa quantidade
de testes, a fim de favorecer uma compreensão global do indivíduo.
Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Referência Rápida aos Critérios
Diagnósticos do DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed, 2003.
BARLOW, David; DURAND, V. Mark. Transtornos do desenvolvimento. In: BARLOW,
D.; DURAND, V. M. (Org.) Psicopatologia: Uma abordagem integrada. São Paulo:
Cengage Learning, 2008. p. 590 – 621.
BENCZIK, Edyleine Bellini Peroni. Manual da Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção / Hiperatividade: versão para professores. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.
BORDIN, I.; OFFORD, D. Transtorno de conduta e comportamento anti – social. Revista
Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 22, n. 2, p. 12 – 15, dez. 2000.
BORGES, J. et al. Avaliação neuropsicológica dos transtornos psicológicos na infância:
um estudo de revisão. PsicoUSF, v. 13, n. 1, p. 125 – 133, jun. 2008.
BRICKENKAMP, Rolf. Teste d2 - Atenção Concentrada: Manual. São Paulo: Casa do
Psicólogo, 2000.
BUCK, John N. Casa – Árvore – Pessoa – Técnica Projetiva do Desenho – HTP –
Manual e Guia de Interpretação. São Paulo: Vetor, 2003.
MALLOY – DINIZ, L. F. et al. Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey
(RAVLT). In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica.
Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 337-343.
EDDY, J. Mark. Panorama dos transtornos de conduta. In: EDDY, J. M. (Org.)
Transtorno da conduta: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. Porto
Alegre: Artmed, 2009. p. 11-16.
EDDY, J. Mark. Diagnóstico de transtornos de conduta. In: EDDY, J. M. (Org.)
Transtorno da conduta: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. Porto
Alegre: Artmed, 2009. p. 17-41
21
GOYETTE, Charles H.; CONNERS, C. Keith.; ULRICH, Richard F. Normative data on
revised Conners parents and Teacher Rating Scales. Journal of Abnormal Child
Pyscology, v. 6, n. 2, p. 221 – 236. 1977.
HOLMES, David S. Transtornos da primeira infância, da infância e da adolescência. In:
HOLMES, D. S. (Org.) Psicologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed,
1997. p. 329-355.
HOOPER, H. Elston. The Hooper Visual Organization Test. Beverly Hills, CA:
Western Psychological Services, 1983.
JOAQUIM, Maria Joana. O neuropsicólogo e seu paciente: introdução aos princípios da
avaliação neuropsicológica. In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação
Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 46-55.
KAPLAN, Edith; GOODGLASS, Harold; WEINTRAUB, Sandra. The Boston Naming
Test. Philadelfia: Lea e Febiger, 1983.
KAPCZINSKI, Natalia Soncini; PEUKER, Ana Carolina Wolf Baldino; NARVAEZ,
Joana Corrêa de Magalhães. Aplicações do exame neuropsicológico à psiquiatria. In:
MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre:
Artmed, 2010. p. 302-312.
KOCH, LISA M.; GROSS, Alan M. Características clínicas e tratamento do transtorno da
conduta. In: CABALLO, V. E.; SIMON, M. A. (Org.) Manual de Psicologia Clinica
Infantil e do Adolescente: Transtornos Específicos. São Paulo: Santos Livraria Editora,
2005. p.23-38.
LIPP, Marilda Emmanuel Novaes; LUCARELLI, Maria Diva Monteiro. Escala de Stress
Infantil – ESI: Manual. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2005.
MIRANDA, Mônica Carolina C.; BORGES, Manuela; ROCCA, Cristiana Castanho de
Almeida. Avaliação Neuropsicológica Infantil. In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al.
(Org.) Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 221-233.
RAVEN, John Carlyle. Manual Matrizes Progressivas: Escala Geral – Séries A, B, C,
D e E. Rio de Janeiro: Centro Editor de Psicologia Aplicada, 2008.
REITAN, Ralph. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain
damage. Percept Mot Skills, v. 8, p. 271-276. 1958.
REY, André. Figuras Complexas de Rey - Teste de Cópia e de Reprodução de
Memória de Figuras Geométricas Complexas: Manual. São Paulo: Casa do Psicólogo,
1998/1999.
ROCCA, Cristiana Castanho de Almeida et al. Habilidades Sociais In: MALLOY –
DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed,
2010. p. 183-197.
SFOGGIA, Ana; FURTADO, Nina Rosa. A hiperatividade e o déficit de atenção. In:
FURTADO, N. R. (Org.) Limites: entre o prazer de dizer sim e o dever de dizer não.
Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 67 – 74.
SPREEN, Otfried; STRAUSS, Ester. A Compendium of Neuropsychological Tests –
Administration, Norms and Commentary. New York: Oxford, 1998.
STEIN, Lilian Milnitsky. TDE: Teste de Desempenho Escolar: Manual para Aplicação
e Interpretação. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1994.
SUKIENNIK, Paulo Berel. Transtornos de Condutas. In: SUKIENNIK, P.B. (Org.) O
aluno Problema: Transtornos emocionais de Crianças e Adolescentes Porto Alegre:
Mercado Aberto, 1996. p. 261-271.
TEIXEIRA, Gustavo. Transtorno Desafiador Opositivo. In: TEIXEIRA G. (Org.). O
Reizinho da Casa. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. p. 09-17.
TEIXEIRA, Gustavo. De Conduta. In: TEIXEIRA G. (Org.). O Reizinho da Casa. Rio de
Janeiro: Rubio, 2009. p. 49-56.
WECHSLER, David. WISC-III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças -
adaptação brasileira da 3ª edição. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002.