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Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO

Transtorno Bipolar

na gestação

e no pós-parto

Profa. Dra. ALEXANDRINA MELEIRODoutora em Medicina – Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP

Membro da Comissão de Atenção à Saúde do Médico da ABP

Membro da Comissão de Estudo e Prevenção de Suicídio da ABP

Conselho Científico da ABRATA – Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Afetivo

www.abrata.org.br


Fatores associados

Transtorno

bipolarGênero

Ambiente

Genéticos

Transtornos psiquiátricos

Abuso de

substâncias

Transtornos da

personalidade

Hormônios Doença Física

FÍSICO

SOCIAL

Induzido


SEGREDOS na mulher


Depressão na mulher

• Alterações específicas dos mecanismos de

comunicação entre neurotransmissores e

hormônios provocam mudanças no estado

mental e no humor.

• Fases do ciclo reprodutivo da vida: período

pré-menstrual, gestação, período pós-

parto, Peri menopausa e pós-menopausa.


Ciclo da vida na mulher

Três circuitos nas mulheres:

eixo hipotálamo-pituitária-tireoidiano

eixo hipotálamo-pituitária-adrenal

eixo hipotálamo-pituitária-ovariano

O reconhecido do impacto dos hormônios

sexuais femininos sobre o funcionamento

do psiquismo tem favorecido as mulheres,

que podem ser diagnosticadas e tratadas

de maneira adequada.


Hipófise anterior e posterior


Gestação e transtorno mental

• A literatura não sustenta a ideia de que

a gravidez é de alguma forma protetora

quanto à doença mental

Evidências de da vulnerabilidade para

algumas doenças PQ

• T. afetivos : depressão, TAB

• Transtornos de ansiedade: TOC

• Transtorno alimentar


Transtornos Psiquiátrico na gestação:

fatores de risco

• História prévia de doença psiquiátrica

• História familiar de doença psiquiátrica

• Eventos estressantes– antecedentes de abortos, natimortos ou

malformação

• Fatores estressantes socioeconômicosFalta de suporte social Ausência de parceiro

Gravidez não planejada (jovens)


TAB e a mulher• 50% das gestações não são planejadas (EUA)

• TAB: risco maior para uma gestação não planejada

– Sintomas de (hipo)mania como desinibição e erotização associadas ao prejuízo da crítica

– Anticonvulsivantes (carbamazepina, oxacarbazepina e topiramato): eficácia anticoncepcionais

– Ácido valpróico (ovário policístico e hiperandrogenismo) e

– Antipsicóticos (hiperprolactinemia)

fertilidade e ciclo menstrual irregular, aumentando o risco para a descoberta de uma gestação já adiantada


Depressão na mulher

Metade das gestações não é planejada

25% a 35% das grávidas têm sintomas

depressivos importante, que se iniciam

no segundo trimestre de gestação

Muitas vezes não é diagnosticada e só se

vai constatar depressão no pós-parto(Lussikin; Pundiak; Habib, 2007).


Depressão pré-natal: Fatores de risco

• História de depressão

• Ausência de parceiro

• Dificuldades conjugais

• Falta de apoio social

• Pobreza

• Violência familiar

• Aumento do estresse cotidiano

• Abuso de substâncias psicoativas

• Abortos prévios

• Gravidez não planejada

• Ambivalência relacionada à gravidez

(Lussikin; Pundiak; Habib, 2007).


Depressão pré-natal - DPN

• Mais de 50% das mulheres param ou reduzem a dose

de antidepressivo quando ficam sabendo que estão

grávidas.

• A possibilidade de recaída durante a gravidez após

interrupção do antidepressivo é de 75% nas que têm

depressão recorrente.

• Transtorno Bipolar do Humor (Lussikin; Pundiak; Habib, 2007).


Interrupção da medicação

• Estudo prospectivo observacional até 12

meses pós-parto: 89 gestantes com TAB

– 62/89 interrompem tratamento: 85% recaem

– 27/89 mantém medicação: 27% recaem

• Risco de recaída: 2,3 x maior

• Recaem mais rápido (1º trimestre) e ficam mais

tempo doentes

• Retirada abrupta (recaída muito mais rápido)>

retirada lenta

Viguera e cols.: Am J Psychiatry164:1817-1824 , 2007


Depressão pré-natal - DPN

• As gestantes têm mais queixas somáticas de náusea, dor

epigástrica, cefaleia e dificuldade de respirar.

• Estresse e depressão aumentam níveis de corticosteroides

e catecolaminas, acarretando prejuízo fetal.

• Risco de parto prematuro, baixo peso, Apgar baixo, menor

capacidade de sugar, mais UTI.

• Avaliar risco do uso de AD e risco de gestante deprimida

para o feto. Deve ser considerada a ECT.


Impacto da depressão e do

estresse materno sobre o feto

Ansiedade materna reduz a idade gestacional

Antecipa o parto em três dias por pontuação de ansiedade

Suporte social tem associação positiva com aumento do crescimento

fetal

Depressão materna: elevação da taxa de uso de drogas, álcool e tabaco,

pobre autocuidado, alteração no sono e na nutrição.

Trabalho de parto prematuro

Baixo peso para a idade gestacional

O peso ao nascimento diminui em 55 g/evento

32% de risco de baixo peso ( 2500 g)

Marcus S. : Can J Clin Pharmacol 16(1):15-22, 2009Bonari e cols.: Can J Psychiatry 49:726-735, 2004Rahman e cols.: Arch Gen Psychiatry 61:946-952, 2004ACOG : Obstet Gynecol 111(4): 1001-20, 2008


Atitude preventiva

Diagnóstico precoce

Noção do efeito do estresse

Prejuízo da ansiedade e depressão

Evolução da gravidez e parto

Função materna

Qualidade psíquica da criança

Riscos e benefícios


Efeitos danosos da depressão

Liberação de hormônio de corticotrofina pelo hipotálamo CRH

Produção de hormônio adrenocorticotrófico ACTH

Liberação de adrenalina:

Taquicardia

Dilatação da pupilas

Vasoconstrição

Reduz oxigênio e nutrientes

Sofrimento fetal

Morte uterina

Cortisol

Prostaglandina= contração

uterina

Parto prematuro

Prematuridade < 37 sem

Peso e Apgar ao 5º min

Necessidade de UTI

Bebe olham menos

Maior reatividade

Atraso desenvolvimento

infantil

Alteração comportamental


TAB e Puerpério• O pós-parto é o período de maior risco para o início ou

piora da doença

– risco do 1º episódio é sete vezes maior do que em outros

períodos da vida

• Mais de 50% dos quadros puerperais começam na

gestação

– mudanças de humor na gestação representam um dos fatores

de risco mais relevantes para quadros puerperais graves

• Risco 100x maior de Psicose puerperal nas pacientes

com TAB (10 a 20% vs 0,1 a 0,2% na população geral)


Depressão pós-parto - DPP

Blues: 70% tristeza, melancolia, depressão leve e

passageira. Irritabilidade, tristeza ocasional, insônia e

crise de choro. Autolimitante.

DPP: 10% a 30% entre 2 a 6 semanas, mas até um ano.

1ª gestação 10 a 19 dias. Duração curta ou mais de um ano.

Reduz qualidade de vida, provoca isolamento, ataques de

ansiedade, choro fácil, perda de interesse, insegurança,

pensamentos obsessivos, medo de machucar, irritabilidade,

fadiga, culpa, inutilidade, incapacidade de cuidar do bebê,

desligamento do bebê e familiares.


Depressão psicótica

• Depressão grave com delírio/alucinação.

• Não modificáveis por evidências.

• Temas: saúde, situação financeira, valor moral e relação

pessoal.

• Delírio congruente com humor: indignidade, pecado,

infidelidade, pobreza, doença oculta, niilista.

• Escolhido por erros passados e todos sabem dos erros.

• Merece punição.

• Delírio incongruente: referência, perseguição, inserção,

irradiação do pensamento, de controle.

• Investigar uso de álcool e/ou substâncias ou

abstinência.


Psicoses pós-parto

Prevalência estimada entre 0,1% e 0,2%.

Algumas pacientes apresentam idéias

delirantes, percepções distorcidas sobre seu

corpo, alucinações, desorientação e

flutuações de consciência

Avaliar a presença de um componente

orgânico, como infecção, síndrome de

delirium e diferencial com psicose puerperal


Psicoses pós-parto

Psicoses pós-parto são mais graves e menos

prevalentes.

Características maniformes ou esquizofreniformes.

Início nas primeiras duas a quatro semanas após o

parto.

Infanticídio.

Equipe com experiência psicofarmacológica,

internação, terapia individual e orientação familiar.


Algoritmo para o tratamento da depressão na

gestação e pós-parto**Fonte: Shaila Misri, University of Britishi Columbia, Vancouver, Canadá, APA 2003.

Comunicação entre obstetra e psiquiatra

Clínicos gerais; obstetras;

pediatras; enfermeiras

História de problemas médicos e drogas usadas; estabelecer diagnóstico

Psicoterapia; farmacoterapia;

combinação de terapia psicoeducacional

Seguimento por mais de um ano após remissão do episódio primário

Discussão sobre futuras gestações e risco de recorrências, com seguimento

adequado na comunidade

Identificação de grupo de risco

Pré-natalidade

Precoce identificação de

depressão pós-parto

Intervenção imediata

Implementação de tratamento

Manutenção da terapia

Prevenção


Drogas na gestação: riscos

1. Abortamento espontâneo

2. Teratogenicidade morfológica

malformação congênita

incidência “normal” de 2% a 3%

3. Toxicidade neonatal

4. Síndrome de abstinência

5. Teratogenicidade comportamental

Seqüelas neurocomportamentais a longo prazo

Repertório neurocomportamental sofre grande

ampliação do nascimento à adolescência


Drogas e gestação

• Nenhum psicotrópico é aprovado pelos órgãos de

controle para ser utilizado em gestantes, embora sejam

amplamente usados.

• Basem-se em relatos de casos, estudos retrospectivos

em gestações não planejadas ou que não interromperam

a medicação.

• Estudos caso-controle e banco de dados de serviços de

saúde pública: Registro Nacional de Nascimentos

• Recentemente, estudos prospectivos: estudos de coorte


Gestação e TAB: Carbonato de lítio

– Malformações cardíacas (anomalia de Ebstein)

• Incidência na população geral 1: 20.000 (0,005%)

• Incidência fetos expostos ao lítio: 1:1.000 a 2:1.000 (0,1 a 0,2%)

• Outras malformações cardíacas: 4% a 12%

– Toxicidade neonatal

• Síndrome floppy baby: hipotonia, letargia, arritmias, cianose

– Auto limitadas, até duas semanas

• Casos de hipotiroidismo, diabetes insipidus nefrogênico,

polidrâmio

– Seqüelas neurocomportamentais

• sem indícios Yonkers e cols.: Am J Psychiatry 161:608-620, 2004

Newport e cols.: Am J Psychiatry 162:2162-2170, 2005Nguyen e

cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009


TAB e Lítio: orientações

– Nível sérico mensal

• No último mês 1x/sem. e próximo do parto a cada dois dias

– Manter a dose mínima eficaz

• Aumento do clearence renal e da volemia

• Geralmente necessário aumentar

– Dividir a dose em três a quatro vezes

• Usar forma de liberação lenta

– Evitar restrição de sódio, diuréticos e antiinflamatórios não

hormonais

– Fazer ultra-sonografia e ecocardiografia fetal entre 16ª e 18ª semana

– Diminuir gradualmente (em 1/3) a dose próximo ao parto

– Manter hidratação adequada e evitar antiinflamatórios para dor durante o parto

– Reavaliar a dose após o parto, voltar para os níveis pré-concepção


TAB e gestação: ácido valpróico

• Malformação fetal• Uso no 1° trimestre: 6% a 14% MF

• Exposição entre o 17º e o 30º dia após a concepção

• Risco associado a dose: doses > 1000 mg/dia– Doses > 1400 mg/d → 34% de malformação fetal

• Risco maior com politerapia

• Sintomas perinatais– Toxicidade neonatal :desaceleração do ritmo cardíaco,

coagulopatias, risco de toxicidade hepática e hipoglicemia

– Sintomas de abstinência: irritabilidade, inquietação, dificuldade de sucção e tônus anormal

• Seqüelas neurocomportamentais• Impacto negativo no desenvolvimento cognitivo, retardo mental e

do crescimento, disfunções neurológicas

Vadja e cols.:J Clinical Neuroscience 14:611-617, 2007

Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009


TAB e ácido valpróico: orientações

– Gestações não planejadas

• Dividir a dose em três tomadas, evitando picos

– Usar forma de liberação lenta

• Usar ácido fólico durante todo 1º trimestre

– de 4-5 mg/dia ( risco de defeitos no tubo neural)

• Suplementação de vitamina K

– 10-20mg/dia a partir da 36ª semana

• Monitorar freqüentemente o nível sérico

– manter dose mínima eficaz (< 1000mg/dia)

– pode ser necessário aumento da dose

• Utilizar ultra-sonografia entre a 16ª e 18º semana

• Evitar uso concomitante de outros anticonvulsivantes


TAB e gestação: carbamazepina• Malformações fetais– 2,2% a 7,9%, exposição no 1º trimestre • 0,5% a 1% de defeitos no tubo neural– Espinha bífida, defeitos craniofacial, hipoplasia dos dedos e retardo no

desenvolvimento

• Orientações1. Gestações planejadas: trocar o estabilizador de

humor antes da concepção, quando possível

2. Se iniciado na gestação, riscos iniciais da droga agranulocitose, disfunção hepática, rash cutâneo

3. Usar ácido fólico durante todo 1º trim. 4-5 mg/dia

4. Monitorar freqüentemente o nível sérico manter doses mínimas terapêuticas

pode ser necessário aumento de dose10 a 20 mg/dia de vitamina K - VO a partir da 36ª semana na gestante e 1 mg

IM no RN

American Academy of Pediatrics: Pediatrics 105:880-887, 2005

Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009

Vadja e cols.:J Clinical Neuroscience 14:611-617, 2007


TAB e gestação: antipsicóticos 1ª geração

• Usados há 40 anos para hiperemese gravídica e psicoses na gestação

– Haloperidol

• Sem aumento de MF

• Sintomas perinatais: sintomas extrapiramidais

– Fenotiazinas

• Pequeno aumento do risco para MF

• Sintomas perinatais: sedação, hipotensão

– Sequelas neurocomportamentais

• Poucos estudos crianças até 5 anos: sem indícios

• Orientações

– Boa escolha para quadros agudos de mania

– As drogas de alta potência são preferíveis às de baixa potência

por minimizar os efeitos anticolinérgicos, hipotensores e anti-

histamínicos na gestante

– Preparações de depósito devem ser evitadas


TAB e gestação: antipsicóticos 2ª geração

• Olanzapina, Risperidona e Quetiapina

– Aumento do risco para MF? Inconclusivo

– complicações metabólicas gestacionais aumento de peso, da resistência insulínica e Diabetes

• Incidência maior de RN de baixo peso e de

internações em Unidades Neonatais de Cuidados

Especiais

– Usar antipsicóticos de 1ª geração

– Controle regular de PA, peso e glicemia

Gentile, S.: Bipolar Disorders 8:207-220, 2006

Newport e cols.: Am J Psychiatry 164:1214-1220, 2007


ECT: revisão de 300 casos

– Sem ↑ de MF e teratogenicidade comportamental

– Relatos de arritmia transitória e benigna fetal,

contrações uterinas auto limitadas, sangramento

vaginal leve e quatro relatos de parto prematuro

– Sem preparação adequada: ↑ risco para aspiração ,

alcalose respiratória e compressão da aorta

equipe especializada

• Indicação: depressão grave, tentativas de suicídio e

quadros psicóticos

Yonkers e cols.: Am J Psychiatry 161:608-620, 2004

Anderson e Reti: Psychosom Med 71(2): 235-42, 2009


TAB e gestação: tratamentos psicológicos

• Terapia cognitivo-comportamental

• Terapia interpessoal

• Aconselhamento, terapia de apoio, grupos psicoeducacionais, visitas domiciliares

todos eficazes

• Suporte social, envolvimento do parceiro e intervenções que trabalhem o vínculo mãe-bebê


Gestação e

tratamento farmacológico• Qualquer decisão em continuar ou iniciar o tratamento

durante a gestação deve refletir a avaliação dosseguintes riscos

1º Risco do feto à exposição ao medicamento

2º Risco da doença não tratada para a mãe e para o feto

3º Risco da recaída associada à retirada de um tratamento de manutenção

• A decisão deve ser tomada em conjunto com a paciente, seu parceiro e o obstetra

• NENHUMA DECISÃO É DESPROVIDA DE RISCOS


TAB e Gestação: orientações gerais

• Planejar a gestação, sempre que possível,

com a paciente em remissão

• Avaliar a história da doença: frequência e

gravidade dos episódios, resposta prévia ás

medicações, duração da estabilidade clínica

com e sem medicação, tempo de recaída após

retirada da droga

• A gravidade da doença materna é o parâmetro

mais importante


TAB e Gestação: orientações

• Estimular comportamentos saudáveis

– aderência ao pré-natal, uso de vitaminas, dieta

saudável, exercícios e cursos pré-natal

• Usar psicofármacos com mais informações de

segurança na gestação e na lactação

• Preferir monoterapia e usar dose adequada

• Não retirar a medicação semanas antes do parto;

aumenta o risco de recaída

• Monitorar possíveis malformações congênitas com

ultra-sonografia

• Planejar a amamentação durante a gestação

• Usar ECT em casos graves


Primeira vez que um homem

recebe o benefício, sem ser

viúvo nem pai adotivo,

porque a mãe não queria

cuidar da criança.

Conseguiu na Justiça de

Campinas o direito de se

afastar por 120 dias do

trabalho e receber o

equivalente à licença-

maternidade no período.

Evitando tragédia


Primeira foto da minha vida

O começo


Prevenção para depressão


Alexandrina Meleiro

Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

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