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Campus de Presidente Prudente
Mahara-Daian Garcia Lemes Proença
TRANSPORTE MUCOCILIAR E ATIVIDADE FÍSICA NA VIDA DIÁRIA
DE FUMANTES SAUDÁVEIS
Presidente Prudente 2010
Faculdade de Ciências e Tecnologia Seção de Pós-Graduação Rua Roberto Simonsen, 305 CEP 19060-900 Presidente Prudente SP
Tel 18 3229-5352 fax 18 3223-4519 [email protected]
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Campus de Presidente Prudente
Mahara-Daian Garcia Lemes Proença
TRANSPORTE MUCOCILIAR E ATIVIDADE FÍSICA NA VIDA DIÁRIA
DE FUMANTES SAUDÁVEIS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e
Tecnologia - FCT/UNESP, campus de Presidente
Prudente, para obtenção do título de Mestre no
programa de Pós graduação em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Ercy Mara Cipulo Ramos
Presidente Prudente 2010
Faculdade de Ciências e Tecnologia
Seção de Pós-Graduação Rua Roberto Simonsen, 305 CEP 19060-900 Presidente Prudente SP Tel 18 3229-5352 fax 18 3223-4519 [email protected]
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Proença, Mahara-Daian Garcia Lemes.
P957t
Transporte mucociliar e atividade física na vida diária de fumantes saudáveis / Mahara-Daian Garcia Lemes Proença. - Presidente Prudente : [s.n], 2010
xiv, 136 f. : il. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual
Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia Orientador: Ercy Mara Cipulo Ramos
Banca: Vanessa Suziane Probst / Dionei Ramos Inclui bibliografia 1. Transporte mucociliar. 2. Tabagismo. 3. Atividade
física. I. Autor. II. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título.
CDD 615.8
Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de
Presidente Prudente.
4
5
________________________Dedicatória
6
Aos meus pais e irmão, mestres em amor, dedicação, perseverança, paciência e
ética.
7
___________________________Agradecimentos
8
Aos meus orientadores Prof. Dra. Ercy Mara Cipulo Ramos e Prof. Dr. Fábio
Pitta, por estes dois anos de aprendizado intenso, por disponibilizarem seu tempo e
conhecimento para minha orientação, e pela amizade construída no decorrer deste
curso.
Às professoras Drª. Dionei Ramos e Drª. Vanessa Suziane Probst por
disponibilizarem seus conhecimentos e contribuir para minha formação científica.
À FAPESP pelo apoio financeiro para a realização dos presentes estudos.
Agradeço, primordialmente, a Deus, que tem me guiado corretamente pelos
caminhos da vida, pelos dons concedidos e pelas oportunidades a mim
proporcionadas para crescimento pessoal e profissional.
Aos meus pais e melhores amigos, Aida e Mario, e ao meu irmão, Pedro, pelo
apoio, incentivo e por possibilitarem a concretização de mais esta etapa.
Ao Fábio por compreender a importância dessa conquista e aceitar a minha
ausência quando necessária. E aos meus amigos, em especial Nídia, Leila, Karina,
Vinícius e Guto, por dividir comigo as angústias e alegrias, pelo incentivo e apoio.
Aos colegas do Laboratório de Estudos do Aparelho Muco-secretor (LEAMS)
e do Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), em especial aos do
grupo EPAFT por terem me recebido no projeto, por não medirem esforços ao me
ajudar, sempre dispostos e pacientes, essa conquista é de todos vocês.
9
___________________________Epígrafe
10
"Um pouco de ciência nos afasta de Deus. Muito, nos aproxima."
Louis Pasteur
11
___________________________Sumário
12
Apresentação...................................................................................................... 13
Introdução........................................................................................................... 15
Artigo I: Efeito imediato e a curto prazo do cigarro sobre o transporte
mucociliar de fumantes.......................................................................................
21
Artigo II: Transporte mucociliar e a atividade física na vida diária de fumantes
saudáveis............................................................................................................
38
Conclusões......................................................................................................... 60
Referências......................................................................................................... 62
Anexos
13
______________________Apresentação
14
Este modelo alternativo de dissertação contempla o material originado a partir
da pesquisa intitulada “Transporte mucociliar e a atividade física na vida diária
de indivíduos fumantes saudáveis”, realizada no Laboratório de Estudos do
Aparelho Muco-secretor (LEAMS), da Faculdade de Ciências e Tecnologia –
FCT/UNESP, campus de Presidente Prudente.
Em consonância com as regras do programa de pós graduação em
Fisioterapia desta unidade, o presente material está dividido nas seguintes sessões:
Introdução, para contextualização do tema pesquisado;
Artigo I: Proença M, Xavier RF, Ramos D, Cavalheri V, Pitta F, Ramos
EMC. Efeito imediato e a curto prazo do cigarro sobre o transporte mucociliar
nasal de fumantes; aceito no periódico Revista Portuguesa de Pneumologia.
Artigo II: Proença M, Pitta F, Ramos D, Kovelis D, Mantoani LC,
Furlanetto K, Zabatiero J, Ramos EMC. Transporte mucociliar e a atividade
física na vida diária em fumantes saudáveis; submetido ao periódico
Respirology.
Conclusões, obtidas a partir da pesquisa realizada; e
Referências.
Ressalta-se ainda que cada artigo está apresentado de acordo com as
normas dos respectivos periódicos , em anexo ao final.
15
_________________________Introdução
16
INTRODUÇÃO
O trato respiratório está constantemente exposto a diversos agentes nocivos
presentes no ambiente,1 como por exemplo, microorganismos, material particulado e
gases tóxicos.2 O atrito entre a corrente aérea inalada e a parede do sistema
respiratório predispõe à retenção desse material na camada da mucosa, onde este
poderá ficar impactado. A remoção desses agentes das vias aéreas pode ocorrer
por meio da ação de macrófagos, neutrófilos, sistema linfático e do transporte
mucociliar (TMC).3
O TMC é o principal mecanismo de defesa do trato respiratório contra os
agentes patogênicos e toxinas, tanto de vias aéreas superiores quanto de
inferiores,4,5 que pela ação conjunta de células ciliadas e muco secretoras
promovem limpeza adequada das vias aéreas.6 É responsável pelo monitoramento
da nasofaringe e da árvore traqueobrônquica, ao remover os agentes inalados
retidos no muco respiratório para a região de orofaringe, onde serão deglutidos ou
expectorados.7,8
A eficácia desse mecanismo de defesa depende do adequado funcionamento
dos seus componentes, como às propriedades reológicas do muco, o número e
comprimento dos cílios, e a frequência do batimento ciliar.9,10 Deve-se ressaltar que
a frequência do batimento ciliar, e portanto a eficiência de transporte, podem variar
em diferentes condições, dentre elas em resposta à exposição a partículas nocivas,
como a fumaça do cigarro e ao estresse, durante o exercício físico.11
Existem cerca de 4.720 substâncias químicas no cigarro com efeitos
cancerígenos, mutagênicos, tóxicos e irritantes.12 A agressão provocada por estas
substâncias causam alterações sistêmicas e afetam de forma intensa o trato
respiratório. Neste, há um aumento do número de células caliciformes e hipertrofia
17
das células mucosas com consequente instalação de processos inflamatórios, os
quais propiciam o aumento considerável da quantidade de muco a ser
transportada.13,14 Adicionalmente, pode aumentar a viscosidade e diminuir a
elasticidade da secreção brônquica, o que resulta em prejuízo do clearance
mucocilar por dificuldades na propulsão dos cílios pela camada periciliar modificada
pela intoxicação do tabaco.15
Além de alterações nas propriedades do muco, estudos in vitro e in vivo
mostram significante diminuição na frequência de batimento ciliar do epitélio ciliado
exposto à fumaça do cigarro.16,17 Cohen et al.18 mostraram que a secreção de
cloreto transepitelial e frequência de batimento ciliar estavam alteradas em
consequência da exposição a fumaça do cigarro, e portanto o TMC estava também
prejudicado. O tabagismo crônico induz a um aumento do número de cílios
(brônquios) anormais, o que pode contribuir para a diminuição da depuração
traqueobrônquica.19
Stanley et al.20 mostraram que em tabagistas regulares o TMC é mais lento,
pois apresentaram um tempo de depuração médio de 21 minutos, que foi
significativamente maior que de não fumantes, estes com tempo médio de 12
minutos. Entretanto, não encontraram alteração na frequência do batimento ciliar
desses tabagistas. Os autores interpretaram isso como uma evidência que o
ambiente periciliar, ou seja, redução do número de cílios e/ou mudança nas
propriedades viscoelásticas do muco, provavelmente foi o responsável pela
depuração prejudicada, ao invés da lendidão ou temporária incoordenação do
batimento ciliar. Mortensen et al.21, também, observaram que a velocidade de
transporte do muco de não tabagistas como sendo mais rápida em relação aos ex-
tabagistas
18
Em estudo expondo dez voluntários saudáveis, não tabagistas, a fumarem
dois cigarros cada e a exalarem fumaça pelas narinas, não foram detectadas
mudanças agudas no clearance mucociliar.20 Assim como, Goodman et al.22 não
observaram alteração na velocidade do muco traqueal de fumantes antes e 10
minutos após fumar um cigarro. Entretanto, outros estudos sobre a exposição aguda
do TMC à fumaça do cigarro apresentam resultados variados, incluindo, também,
aceleração23 e lentidão24 da depuração pulmonar. Apesar de não haver consenso
sobre o efeito agudo do cigarro sobre o TMC, essas diferenças entre os estudos
podem ser explicadas pela utilização de diferentes protocolos de coletas e técnicas
de avaliação em diferentes populações, locais e/ou momentos distintos de
verificação.
Outra condição que pode alterar a transportabilidade mucociliar é a atividade
física. Há evidências de que atividade física regular em tabagistas está associada
com menor declínio da função pulmonar ao longo do tempo.25 Em indivíduos
normais e não tabagistas, quando realizada em intensidade moderada, melhora a
capacidade de resposta do sistema imune26 e é benéfica por decrescer o risco de
infecções na via aérea superior.27 Entretanto, o efeito do exercício regular sobre
outros mecanismos de defesa respiratórios, como o transporte mucociliar, não estão
devidamente elucidados.
O efeito da atividade física sobre o transporte mucociliar foi previamente
estudado em indivíduos saudáveis com resultados divergentes. Meignal et al.28
relataram um aumento do TMC somente logo após o início do exercício, alteração
que poderia ser explicada pelas mudanças imediata no TMC regional, ventilação
e/ou perfusão induzidas pela atividade. Wolff et al.29 também observaram um leve
aumento do clearance imediatamente após o exercício, diferentemente de Olséni e
19
Wollmer30 que não observaram alterações substânciais. Observa-se com esses
estudos, o efeito agudo, e, portanto transitório, do exercício sobre o TMC, mas não
está claro e justificado como este se comporta ao exercício praticado regularmente,
sua adaptação à atividade física de vida diária. Além disso, estes estudos foram
realizados apenas em não fumantes, e não há estudos que envolvam esta questão
em fumantes.
A partir dessas evidências preliminares, nota-se divergência e inconsistência
entre os resultados de medidas do TMC tanto em indivíduos tabagistas como em
não tabagistas. Entretanto, é evidente a ação prejudicial sistêmica do tabagismo,
especialmente sobre o trato respiratório, e faz-se importante investigar
profundamente as diferenças entre a resposta aguda e crônica do sistema mucociliar
à exposição da fumaça do cigarro bem como a associação entre o comprometimento
do clearance e o histórico individual de consumo tabagístico deste.
Em adição, o reconhecimento de que a atividade física regular pode prevenir
ou atrasar o aparecimento de diferentes doenças crônicas tem respaldo científico
sólido, e isso foi ilustrado no caso dos tabagistas em um estudo de Garcia-Aymerich
et al.25 Considerando que é adequado dividir a resposta ao exercício em aguda e
crônica, e que em estudos prévio a maioria entende que há uma resposta aguda ou
imediata do TMC frente à atividade física, se faz necessário conhecer, também, a
relação desse TMC com a adaptação crônica ao exercício regular.
Por esta razão, os objetivos dos estudos presentes nesta dissertação foram
os seguintes: 1) avaliar os efeitos do tabagismo sobre a depuração mucociliar em
fumantes, imediatamente e oito horas após o fumar, e investigar sua correlação com
o histórico tabagístico desses indivíduos; e 2) investigar a relação entre o transporte
mucociliar e o nível de atividade física na vida diária em fumantes saudáveis (ou
20
seja, sem comprometimento da função pulmonar), assim como, estudar esta relação
em não fumantes saudáveis.
21
__________________________Artigo I
22
EFEITO IMEDIATO E A CURTO PRAZO DO CIGARRO SOBRE O TRANSPORTE
MUCOCILIAR NASAL DE FUMANTES
IMMEDIATE AND SHORT TERM EFFECTS OF SMOKING ON NASAL
MUCOCILIARY CLEARANCE IN SMOKERS
Mahara Proença, PT1,2; Rafaella Fagundes Xavier, PT1; Dionei Ramos, PhD1;
Vinícius Cavalheri, PT1,2; Fábio Pitta, PhD1,2; Ercy Mara Cipulo Ramos, PhD1.
1 Laboratório de Estudos do Aparelho Muco-Secretor (LEAMS), Programa de
Mestrado em Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia, UNESP - Univ Estadual
Paulista, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil
2 Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), Departamento de
Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil.
Estudo conduzido no Laboratório de Estudos do Aparelho Muco-Secretor (LEAMS),
Departamento de Fisioterapia, UNESP - Univ Estadual Paulista, Presidente
Prudente, São Paulo, Brasil.
Autor correspondente:
Ercy Mara Cipulo Ramos
Departamento de Fisioterapia, UNESP - Univ Estadual Paulista, Presidente
Prudente, São Paulo, Brasil.
Rua Paulo Marques, nº 757, Jardim Aviação, 19020-410 Presidente Prudente, São
Paulo, Brazil. Tel.: +55 18 32214818; fax: +55 18 32215897.
E-mail: [email protected]
23
RESUMO
Introdução e objetivo: A eficiência do transporte mucociliar pode variar em
diferentes condições, como na exposição a partículas nocivas da fumaça do cigarro.
O presente estudo avaliou os efeitos do cigarro, tanto imediato quanto a curto prazo,
no transporte mucociliar nasal de fumantes por meio da quantificação do tempo de
trânsito da sacarina (TTS), e os correlacionou com a intensidade de consumo
tabagístico. Métodos: Dezenove fumantes ativos (11 homens; 51±16 anos; IMC
23±9 kg/m2; 27±11 cigarros/dia; 44±25 anos/maço), participantes de programa de
intervenção antitabagismo, responderam a um questionário referente ao histórico
tabagístico e foram submetidos à avaliação da função pulmonar (espirometria) e
transporte mucociliar (pelo TTS), este imediatamente e após 8 horas do ato de
fumar. Para comparação, um grupo pareado composto por 19 indivíduos saudáveis
não-fumantes foi avaliado por meio dos mesmos testes. Resultados: Quando
comparados ao TTS de não-fumantes (10±4 min; média±desvio padrão), os
fumantes apresentaram tempo de transporte similar imediatamente após fumar
(11±6 min; p=0,87) e significativamente mais lento 8 horas após fumar (16±6 min;
p=0,005 versus não-fumantes e p=0,003 versus fumantes). Em fumantes, o TTS 8
horas após fumar correlacionou-se positivamente com a idade (r=0,59; p=0,007), o
número de cigarros/dia (r=0,53; p=0,02) e o índice anos/maço (r=0,74; p=0,0003).
Conclusão: Embora indivíduos fumantes imediatamente após fumar apresentem
transporte mucociliar similar ao de indivíduos não-fumantes, 8 horas após o
consumo tabagístico o transporte mucociliar se mostra reduzido e relacionado com
hábitos tabagísticos.
Palavras-chave: transporte mucociliar nasal; tabagismo; teste de trânsito de
sacarina
24
INTRODUÇÃO
O transporte mucociliar é o principal mecanismo de defesa de seu epitélio
contra os agentes patogênicos e toxinas, tanto de vias aéreas superiores quanto
inferiores.1,2 Entretanto, deve-se ressaltar que eficiência de transporte pode variar
em diferentes condições, dentre elas à exposição a partículas nocivas presentes na
fumaça do cigarro.3
Estudos in vitro e in vivo mostram que a exposição do epitélio ciliado às
partículas presentes na fumaça do cigarro resulta em significante diminuição na
frequência de batimento ciliar.4,5 Cohen et al.6 mostraram que a freqüência de
batimento ciliar estava alterada em conseqüência da exposição a fumaça do cigarro,
e portanto o transporte mucociliar estava também prejudicado. Em contraste,
Stanley et al.7 não encontraram diferença na freqüência do batimento ciliar entre
fumantes e não-fumantes e relataram frequência de batimento ciliar normal.
Adicionalmente, os autores observaram que em fumantes regulares o transporte
mucociliar é mais lento, e sugeriram que a exposição da mucosa nasal aos produtos
tóxicos da fumaça do cigarro varia consideradamente entre os fumantes
dependendo do tipo de cigarro e se a fumaça era exalada pelo nariz ou boca.7
Outros autores observaram, além disso, que a velocidade do muco de não-fumantes
é mais rápida que de ex-fumantes.8
Portanto, como conceito geral, diferenças no transporte mucociliar entre
fumantes e não-fumantes são comumente observadas. No entanto, apesar desses
dados preliminares, o transporte mucociliar ainda não foi estudado com a
profundidade necessária. Por exemplo, as diferenças entre a resposta aguda e
crônica do sistema mucociliar à exposição da fumaça do cigarro não foram
profundamente investigadas, bem como a associação entre o comprometimento do
25
transporte mucociliar e o histórico individual de consumo tabagístico. Assim, o
objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do tabagismo sobre a depuração
mucociliar nasal em fumantes, imediatamente e oito horas após o fumar, por meio
da quantificação do tempo de trânsito sacarina (TTS), além de investigar sua
correlação com o histórico tabagístico desses indivíduos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Amostra
Foram avaliados dois grupos de indivíduos: 19 fumantes, classificados em
sua maioria fumantes pesados (fumam 20 ou mais cigarros por dia),9 participantes
do Programa de Orientação e Conscientização Anti-Tabagismo, e 19 não-fumantes
pareados (Tabela 1). Seriam excluídos indivíduos portadores de fibrose cística,
bronquiectásicos, síndrome dos cílios imóveis, com história de cirurgia ou trauma
nasal, e com processo inflamatório das vias aéreas superiores definidos durante a
entrevista e ficha de avaliação inicial, assim como aqueles com doenças tabaco-
relacionadas atestados clinicamente e pela espirometria. Os indivíduos não-
fumantes foram questionados quanto ao contato direto ou indireto com a fumaça do
cigarro em casa ou no ambiente de trabalho, questionamento ao qual todos
responderam negativamente.. Os participantes foram previamente comunicados
sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e, após sua autorização, assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido para então passarem a fazer parte da
pesquisa efetivamente. O estudo contou com a aprovação do Comitê de ética em
Pesquisa da instituição (parecer nº: 215/2007).
26
Protocolo experimental
Todos os indivíduos incluídos no estudo realizaram uma entrevista para
obtenção dos dados pessoais e histórico tabagístico (tempo de tabagismo, número
de cigarros/dia, anos maço), e em seguida foram avaliados quanto à função
pulmonar (pela espirometria) e transporte mucociliar (por meio do TTS). Os testes
foram realizados em ambiente de laboratório em dois dias de experimento. No
primeiro dia, os indivíduos foram submetidos à entrevista inicial, seguido de
espirometria, e foram convidados a fumar um cigarro inteiro, para que fosse
realizado a quantificação da TTS imediatamente após fumar. As avaliações de TTS
ocorreram sempre entre 17:00 h e 19:00 h. No dia seguinte, os mesmos indivíduos
foram instruídos a iniciar o dia mantendo seu hábito tabagístico regular, mas a fumar
o último cigarro entre 09:00 h e 11:00 h, e depois permanecer o dia inteiro sem
fumar; após esse período, um TTS foi realizado exatamente oito horas após o
indíviduo ter fumado seu último cigarro, ou seja, mais uma vez, entre as 17:00 h e
19:00 h. Para efeitos de confirmação, todos os indivíduos foram diretamente
questionados sobre ter permanecido ou não abstêmios do cigarro pelo período de 8
horas, questionamento ao qual todos responderam positivamente.
Avaliação da função pulmonar
Para a mensuração da função pulmonar foi realizada espirometria simples,
por meio do aparelho MIR–Spirobank (MIR, Itália) versão 3.6 acoplado a um
microcomputador, segundo critérios estabelecidos pelas Diretrizes para Testes de
Função Pulmonar.10 Os valores de normalidade foram relativos à população
brasileira.11
27
Quantificação do transporte mucociliar nasal (tempo de trânsito da sacarina -
TTS)
Para a mensuração da velocidade do transporte mucociliar nasal foi utilizado
o TTS,12 como descrito por Rutland e Cole.13 O teste mostrou-se válido e
reprodutível.14
Os indivíduos foram posicionados sentados e com a cabeça levemente
estendida, e 5 μg de sacarina sódica granulada foram introduzidos por meio de um
canudo plástico, sob controle visual, a aproximadamente 2 cm para dentro da narina
direita. A partir deste momento, o cronômetro (marca Track.Pro) foi acionado e
registrou o tempo despendido para o relato da sensação adocicada na boca. Os
indivíduos foram orientados a manter a posição original e não era permitido falar,
tossir, espirrar, coçar ou assoar o nariz, além de serem instruídos a engolir poucas
vezes por minuto até que sentissem um gosto doce em sua boca. Se não ocorresse
a percepção do sabor dentro de 60 minutos o teste seria interrompido e seria
avaliada a capacidade do indivíduo em perceber o gosto da sacarina, colocando-a
em sua língua, e então o teste seria repetido em outro dia. Os indivíduos foram
instruídos a não fazer uso de medicamentos tais como anestésicos, analgésicos
barbitúricos, calmantes e antidepressivos, de bebidas alcoólicas e de substâncias à
base de cafeína no mínimo 12 horas antes da mensuração do TTS.
Análise estatística
Os dados foram analisados pelo programa GraphPad Prism 3.0 (Inc., San
Diego CA, USA). A normalidade na distribuição dos dados foi avaliada por meio do
teste de Shapiro-Wilk, e ao apresentar distribuição normal dos dados, foram
utilizados testes estatísticos paramétricos. A descrição dos resultados foi realizada
28
como média e desvio padrão. Para comparação entre os dois momentos no grupo
tabagista foi utilizado teste t pareado, e para a comparação entre grupos foi utilizado
o teste t não pareado. As correlações foram avaliadas por meio do coeficiente de
Pearson. Significância estatística foi determinada como p<0,05.
RESULTADOS
Trinta e oito indivíduos participaram do estudo (19 fumantes e 19 não-
fumantes, Tabela 1). Não houve necessidade de nenhuma exclusão.
Quando comparado com o TTS de não-fumantes (10±4 min, média ± desvio
padrão), os fumantes apresentaram TTS similar imediatamente após fumar (11±6
min; p=0,87) e TTS mais lento oito horas após fumar (16±6 min; p=0,005 versus não-
fumantes e p=0,003 versus imediatamente após fumar) (Figura 1).
Não houve correlação significativa entre o TTS imediatamente após fumar
com nenhuma das variáveis analisadas. Houve correlação positiva significativa do
TTS 8 horas após fumar com idade (r=0,59; p=0,007), consumo de cigarros por dia
(r=0,53; p=0,02), tempo de tabagismo (r=0,54; p=0,02) e índice anos/maço (r=0,74;
p=0,0003) (Figura 2).
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou a resposta aguda e crônica da depuração mucociliar
nasal à exposição à fumaça de cigarro em fumantes. Imediatamente após o ato de
fumar o transporte mucociliar nasal de fumantes de consumo relativamente intenso
apresenta valores próximos daqueles apresentados por não-fumantes. Entretanto, a
avaliação destes mesmos fumantes 8 horas após fumar mostrou que o transporte
29
tem sua eficiência diminuída. Ainda no presente estudo, mostrou também que, em
situações não-agudas, o transporte mucociliar nasal foi mais lento em indivíduos
com maior tempo e intensidade de hábito tabagístico.
A exposição ao tabaco tem efeitos profundos sobre a função mucociliar, mas
a base dos mecanismos envolvidos ainda não foi elucidada. A dificuldade na
explicação deve-se a diversos fatores: a complexidade dos componentes do
aparelho mucociliar; a complexidade das diversas substâncias presentes na fumaça
do cigarro; e o fato das técnicas de mensuração de tempo de afastamento das
partículas dependerem não só da velocidade mucociliar, mas também da
distribuição de partículas e dos padrões de deposição.15 Adicionalmente, a ausência
de uma padronização no controle de temperatura, umidade e do momento da
análise das variáveis pode levar à incongruência entre os resultados, dificultando a
comparação com estudos de mesma natureza.
O TTS em fumantes imediatamente após fumar foi similar ao de indivíduos
não-fumantes (Figura 1). Uma hipótese para tal achado é que o conseqüente
“aumento” no transporte mucociliar nasal, uma resposta epitelial aguda, poderia
representar uma defesa contra um agente agressor como a fumaça do cigarro.16
Esta provavelmente teria sido mediada por um aumento da frequência do batimento
ciliar conseqüente do estímulo de mediadores inflamatórios,16 ou em conseqüência
da estimulação dos receptores nervosos que encontram-se ao redor das células
luminais.17 Em estudo de Lindberg & Dolata,18 a exposição aguda à fumaça de
cigarro em coelhos foi associada ao aumento da atividade mucociliar e este efeito
foi, primeiramente, mediado por reflexo via estimulação do receptor NK1, seguido
dos efeitos irritantes do cigarro nos nervos aferentes sensoriais da via aérea
superiores.
30
A diferença entre o TTS imediatamente e após 8 horas do ato de fumar pode,
também, ser um efeito da nicotina sobre o sistema nervoso autônomo (SNA). Deve-
se ressaltar que esta substância provoca estimulação simpática neural, que
ocasiona ativação do metabolismo geral do corpo.19 Adicionalmente, seu efeito
sobre o sistema nervoso parassimpático está relacionado com os receptores
nicotínicos de acetilcolina, que se encontram aumentados em situação de fumo
crônico.20 Tais condições poderiam alterar o transporte mucociliar nasal, pois o nariz
apresenta inervação motora, sensorial e autônoma.21 O SNA estimulado gera efeitos
nasais tais como hipersecreção glandular e vasodilatação,22 o que justificaria um
transporte mucociliar aumentado. Portanto, um TTS próximo dos valores de
normalidade encontrado em fumantes imediatamente após o fumo pode estar
relacionado com o efeito de ativação desencadeado pelo sistema nervoso simpático,
que incluiria uma possível aceleração do batimento ciliar. Entretanto, a nicotina
circulante é metabolizada em duas horas, indicando que após esse período o efeito
estimulador cessa, e o batimento ciliar do fumante, ou seja, a eficiência de seu
transporte e mecanismo de defesa, retornaria ao seu basal (prejudicada), como
observado nesse estudo após o intervalo sem fumar.
O presente estudo sugere uma lentidão crônica da depuração mucociliar dos
fumantes 8 horas após fumar, sem imediata exposição a poluentes, quando
comparado a indivíduos saudáveis e não-fumantes (Figura 1). Stanley, et al.7
compararam o tempo de transporte mucociliar em fumantes e não-fumantes, e
também concluíram que o tempo de fumantes (21±9 min) está aumentado em
relação a indivíduos não-fumantes (11±4 min), entretanto não foram detectadas
diferenças na média da frequência do batimento ciliar. Se tal lentidão da atividade
mucociliar não for associada à alteração no batimento ciliar, pode ser conseqüente
31
de alterações estruturais, como redução de número de cílios e/ou mudanças na
viscoelasticidade do muco.7 Por meio de dados clínicos, radiográficos e testes de
função respiratória, Verra et al.23 observaram que a porcentagem de anormalidades
estruturais no epitélio brônquico foi maior em fumantes e ex-fumantes do que no
grupo controle. Os autores sugerem que o tabagismo crônico pode induzir um
aumento do número de cílios anormais que poderiam participar no comprometimento
da depuração traqueobrônquica.23 Além disso, o fato do grupo de ex-fumantes
também apresentar anormalidades estruturais mostra que a abstinência do tabaco
não foi capaz de recuperar totalmente estruturas já lesadas.
A exposição da mucosa nasal às toxinas do cigarro depende do número e tipo
de cigarros fumados e dos hábitos tabagísticos.7 Foi observada, neste estudo,
correlação significativa entre o TTS após período de 8 horas sem fumar com o
número de cigarros consumidos no dia, tempo de tabagismo e índice anos/maço.
Possivelmente, o efeito da exposição crônica ao tabaco causou danos intensificados
na população incluída nesse estudo, já que o consumo diário de cigarros era alto e
por um período de tempo prolongado. O fato do TTS imediatamente após o ato de
fumar não apresentar relação com o índice anos/maço nos remete à ação da
nicotina sobre o SNA, que apesar das possíveis alterações anatômicas e fisiológicas
conseqüentes da exposição crônica ao cigarro, permanece inalterada.
Por fim, destaca-se que os achados deste estudo acrescentam novas
informações à escassa literatura referente ao transporte mucociliar em fumantes,
especialmente a resposta aguda desse mecanismo de defesa respiratório à fumaça
do cigarro e da relação do transporte mucociliar com os hábitos tabagísticos.
Contudo, espera-se que estudos com maiores períodos de abstinência e com
fumantes em diferentes intensidades de consumo sejam realizados com o uso de
32
protocolos mais aprofundados para possibilitar a identificação da dimensão dos
danos no transporte mucociliar de fumantes.
CONCLUSÕES
Conclui-se que, embora os fumantes imediatamente após fumar apresentem
transporte mucociliar similar ao de não-fumantes, 8 horas após fumar este transporte
é reduzido. Essa redução está relacionada com a intensidade de consumo
tabagístico, o que caracteriza uma deficiência deste mecanismo de defesa pulmonar
nessa população.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de São Paulo (FAPESP).
33
REFERÊNCIAS
1. Nakagawa NK, Franchini ML, Driusso P, de Oliveira LR, Saldiva PH, G.
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36
TABELA
Tabela 1 - Características dos grupos estudados
(fumantes e não-fumantes)
Fumantes
(n=19)
Não-fumantes
(n=19)
Idade (anos) 51±16 47±11
Gênero (m/f) 11/8 10/9
Peso (Kg) 70±12 77±17
Altura (cm) 165±11* 167±0,12
IMC (Kg/m2
) 23±9 27±4
Consumo cig/dia 27±16 -
Tempo de fumo (anos) 33±11 -
Índice anos/maço 44±25 -
Dados apresentados em média ± desvio padrão
Abreviações: IMC, Índice de massa corpórea.
*p<0,05 versus não-fumantes
37
FIGURAS
Não-fumantes0
5
10
15
20
25
30*
†
Imediatamente
após fumar 8 horas
após fumar
TT
S (
min
)
Figura 1. Tempo de Trânsito da Sacarina (TTS) em não-
fumantes e fumantes imediatamente após fumar e 8 horas após
fumar, apresentados em média ± desvio padrão. †p=0,003;
*p=0,005.
38
0 20 40 60 80 1000
10
20
30
Índice Anos/Maço
TT
S (
min
uto
s)
Figura 2. Correlação entre Tempo de Trânsito da Sacarina
(TTS) em fumantes 8 horas após fumar e índice de
anos/maço (r=0,74; p=0,0003).
39
___________________________Artigo II
40
TRANSPORTE MUCOCILIAR E ATIVIDADE FÍSICA NA VIDA DIÁRIA EM
FUMANTES SAUDÁVEIS
MUCOCILIARY CLEARANCE AND PHYSICAL ACTIVITY IN DAILY LIFE IN
HEALTHY SMOKERS
Mahara Proença1,2, PT; Fábio Pitta1,2, PhD; Demétria Kovelis2, PT; Leandro Cruz
Mantoani2, PT; Karina Furlanetto2, PT; Juliana Zabatiero2, PT; Dionei Ramos1, PhD;
Ercy Mara Cipulo Ramos1, PhD.
1Laboratório de Estudos do Aparelho Muco-Secretor (LEAMS), Programa de
Mestrado em Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia, UNESP - Univ Estadual
Paulista, Presidente Prudente, São Paulo, Brazil
2Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), Departamento de
Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brazil.
Autor correspondente:
Ercy Mara Cipulo Ramos
Departamento de fisioterapia, UNESP - Univ Estadual Paulista, Presidente Prudente,
São Paulo, Brasil.
Rua Paulo Marques, nº 757, Jardim Aviação, 19020-410 Presidente Prudente, São
Paulo, Brazil. Tel.: +55 18 32214818; fax: +55 18 32215897.
E-mail: [email protected]
41
RESUMO
Introdução: O sistema mucociliar é influenciado por diversas condições, como aos
exercícios físicos e exposição à fumaça de cigarro, embora a relação entre a função
mucociliar e o nível de atividade física na vida diária (AFVD) em fumantes saudáveis
é desconhecida. Objetivos: Investigar a relação entre o transporte mucociliar e
atividade física diária em fumantes. Métodos: Cinqüenta e dois fumantes foram
submetidos à avaliação do transporte mucociliar (Tempo de Trânsito de Sacarina,
TTS), dos níveis de monóxido de carbono no ar expirado, da função pulmonar
(espirometria) e histórico tabagístico. Além disso, os sujeitos permaneceram por seis
dias com um pedômetro para determinar seu nível de AFVD (passos/dia). Os testes
também foram realizados em 30 indivíduos saudáveis, pareados, que serviram como
grupo controle. Resultados: Os fumantes leves (≤15 cigarros/dia) apresentaram um
TTS de 9 (6-11) minutos (mediana [intervalo interquartil]), que foi similar aos não-
fumantes (8 [5-14] min; p=0,8). Ambos fumantes moderados (16-25 cigarros/dia) e
severo (>25 cigarros/dia) apresentaram TTS significativamente maior (12 [9-17] min
e 13 [8-24] min, respectivamente) do que não-fumantes e fumantes leves (p<0,05
para todos). No grupo de fumantes em geral, não houve correlação estatísticamente
significante entre o TTS e AFVD, índice anos/maço, anos de tabagismo e idade (r<-
0,23; p>0,09 para todos). Houve correlação negativa significativa entre o TTS e a
AFVD apenas em fumantes leves (r=-0,55; p=0,02) e não-fumantes (r=-0,42;
p=0,02), mas não em fumantes moderados e pesados. Conclusão: a função
mucociliar de fumantes leves e não-fumantes está relacionada com seu nível de
atividade física diária, ao contrário dos fumantes com função mucociliar diminuida,
ou seja, aqueles com consumo moderado e severo de cigarros.
42
Palavras-chave: transporte mucociliar; atividade física; tabagismo; sistema
respiratório; sacarina;
43
ABSTRACT
Background: The mucociliary system is influenced by different conditions such as
physical exercise and exposure to cigarette smoke, although the relationship
between mucociliary function and the level of physical activity in daily life (PADL) in
healthy smokers is unknown. Objectives: To investigate the relationship between
mucociliary transport and daily physical activity in smokers. Methods: Fifty two
current smokers were submitted to assessment of mucociliary transport (Sacharin
Transit Time, STT), carbon monoxide levels in the exhaled air, lung function
(spirometry) and smoking history. Furthermore, subjects remained for six days with a
waist-worn pedometer in order to determine their level of PADL (steps/day). The
tests were also performed in 30 matched healthy nonsmokers who served as control
group. Results: Light smokers (≤15 cigarettes/day) had a STT of 9 (6-11) min
(median [interquartile range]), which was similar to nonsmokers (8 [5-14]min; p=0.8).
Both moderate (16-25 cigarettes/day) and heavy (>25 cigarettes/day) smokers had
significantly higher STT (12 [9-17]min and 13 [8-24]min, respectively) than
nonsmokers and light smokers (p<0.05 for all). In the general group of smokers, STT
was not significantly correlated with PADL, pack/years index, years of smoking and
age (r <-0.23; p>0.09 for all). There was significant negative correlation between STT
and PADL only in light smokers (r=-0.55; p=0.02) and nonsmokers (r=-0.42; p=0.02),
but not in moderate and heavy smokers. Conclusion: Mucociliary function of light
smokers and non-smokers is related to their daily physical activity level, as opposed
to smokers with decreased mucociliary function, i.e., those with moderate and heavy
cigarette consumption.
Keywords: mucociliary clearance; physical activity; smoking; respiratory tract;
saccharin sodium;
44
INTRODUÇÃO
Estudos têm demonstrado que a eficiência do transporte mucociliar (TMC)
está prejudicada em fumantes em comparação a não fumantes.1,2 Sabe-se, também,
que a atividade física regular quando realizada em intensidade moderada melhora a
capacidade de resposta do sistema imune.3 Entretanto, o efeito do exercício regular
sobre outros mecanismos de defesa respiratórios, como o transporte mucociliar, não
estão devidamente elucidados, tanto em fumante como em não fumantes.
O efeito da atividade física sobre o transporte mucociliar foi previamente
estudado em indivíduos saudáveis com resultados divergentes. Wolff et al.4
observaram um leve aumento do clearance após o exercício, diferentemente de
Olséni e Wollmer5 que não observaram alterações substânciais. Além disso, estes
estudos apenas descreveram a resposta aguda (ou seja, transitória) do sistema
mucociliar ao exercício, mas a adaptação crônica em resposta à atividade física
diária permanece desconhecida. Adicionalmente, estes estudos observaram apenas
não fumantes, porém ainda não foram realizados estudos que envolvem esta
questão em fumantes. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a relação entre o
transporte mucociliar e o nível de atividade física na vida diária em fumantes
saudáveis (ou seja, sem comprometimento da função pulmonar). Secundariamente,
também teve como objetivo estudar esta relação em não fumantes saudáveis.
MÉTODOS
Design e amostra do estudo
Estudo transversal realizado com uma amostra de conveniência de 52
fumantes (Tabela 1) avaliado no processo de admissão de um programa que visa
aumentar a atividade física na vida diária desses indivíduos. Os critérios de inclusão
45
foram: tabagismo; função pulmonar normal avaliada pela espirometria e ausência de
fibrose cística; bronquiectasias; síndrome dos cílios imóveis; cirurgia ou trauma
nasal; recente e/ou crônico processo inflamatório nas vias aéreas superiores. O
critério de exclusão foi a presença de qualquer disfunção que pudesse interferir na
avaliação da atividade física na vida diária (AFVD). Os indivíduos foram incluídos
independentemente se pretendiam ou não deixar de fumar no futuro, e nenhum
sujeito reduziu ou parou de fumar durante o período de avaliação. Nenhum
tratamento farmacológico para o tabagismo ou de qualquer outro tipo foi fornecido
durante o período de avaliação. Para comparação, um grupo composto por 30
indivíduos não tabagistas (Tabela 1) pareado com dados antropométricos
semelhantes aos dos grupos de fumantes também foi avaliado.
Para fins de análise, os fumantes foram divididos em três grupos de acordo
com a intensidade do consumo de cigarros: fumantes leves (n=17), que consumiam
até 15 cigarros por dia, fumantes moderados (n=22), que consumiam entre 16-25
cigarros por dia) e fumantes severos (n=13), aqueles que consumiam mais de 25
cigarros por dia (Tabela 1).6 Os participantes foram previamente informados sobre
os objetivos e procedimentos do estudo e, após assinar um termo de consentimento
passaram a fazer parte efetiva da pesquisa. O estudo contou com a aprovação do
Comitê de ética em Pesquisa da instituição (parecer nº: 007/07).
Protocolo
Todos os indivíduos incluídos no estudo realizaram uma entrevista para
obtenção dos dados pessoais e histórico tabagístico (tempo de tabagismo, número
de cigarros/dia, índice anos maço), e em seguida foram avaliados quanto à função
pulmonar (pela espirometria), ao transporte mucociliar (Tempo de Trânsito de
46
Sacarina - TTS), e à mensuração de monóxido de carbono (CO ex) no ar expirado
(MicroCO Meter). Os testes foram realizados em ambiente com temperatura e
umidade relativa do ar controlada. Todas as avaliações foram realizadas no período
da manhã, sempre entre 8:00 e 10:00 h, após um período de 12 horas de
abstinência do cigarro que começou após o último cigarro fumado na noite anterior
(entre as 20:00 e 22:00 h, de acordo com as instruções dadas aos pacientes e
confirmado por eles). Além disso, os sujeitos permaneceram por seis dias com um
pedômetro (DigiWalker SW-200 Yamax, Japão), a fim de determinar o nível de
atividade física na vida diária (número de passos/dia).
Avaliação da função pulmonar (espirometria)
Para a mensuração da função pulmonar foi realizada espirometria simples,
por meio de um espirômetro da marca MIR–Spirobank versão 3.6 acoplado a um
microcomputador, de acordo com as normas da American Thoracic Society e
European Respiratory Society.7 Os valores de normalidade foram relativos à
população brasileira.8
Quantificação do transporte mucociliar (tempo de trânsito de sacarina)
Para a mensuração da velocidade do transporte mucociliar foi utilizado o teste
do tempo de trânsito da sacarina (TTS), como descrito por Rutland and Cole,9 e
mostrou-se reprodutível.10
Para realização do teste, os indivíduos foram posicionados sentados e com a
cabeça levemente estendida (aproximadamente 10°), uma quantidade de
aproximadamente 5 micro grãos de sacarina sódica granulada foi introduzida por
meio de um canudo plástico, sob controle visual, a 2cm para dentro da narina direita.
47
A partir deste momento, o cronômetro foi acionado e registrou o tempo despendido
para o relato da sensação adocicada na boca. Foi orientado aos indivíduos a não
andar, falar, tossir, espirrar, coçar ou assoar o nariz, além de serem instruídos a
engolir poucas vezes por minuto até que sentissem um gosto doce em sua boca. Se
não ocorresse a percepção do sabor dentro de 60 minutos o teste seria interrompido
e seria avaliada a capacidade do indivíduo em perceber o gosto da sacarina,
colocando-a em sua língua, e então o teste seria repetido em outro dia.9,11 Os
indivíduos foram orientados a não ter feito uso de medicamentos tais como
anestésicos, analgésicos barbitúricos, calmantes e antidepressivos, de bebidas
alcoólicas e de substâncias à base de cafeína no mínimo 12 horas antes da
mensuração do TTS.
Mensuração de monóxido de carbono no ar expirado (COex)
Os indivíduos foram submetidos à mensuração de monóxido de carbono no ar
expirado (COex) por técnica padronizada (aparelho MicroCO Meter da Micro Medical
Ltd., Rochester, Kent, Reino Unido) para confirmação do hábito tabagístico. O
aparelho MicroCO Meter mede a concentração de COex através de um sensor
eletroquímico, expressando-a em partes por milhão (ppm). Para a medição foi
solicitado ao indivíduo que fizesse uma pausa inspiratória de 20 segundos, a fim de
que o CO no sangue entrasse em equilíbrio com o ar alveolar, permitindo ao
aparelho estimar com melhor acurácia a concentração de CO no sangue a partir do
COex. Após essa pausa, os voluntários eram orientados a exalar lenta e
completamente no bocal do aparelho. Valores acima de 6 ppm de COex foram
considerados como indicativos de tabagismo detectável e passível de
quantificação.12
48
Avaliação do nível de atividade física na vida diária (Pedômetro Digiwalker
YAMAX SW 200)
A determinação do nível individual de atividade física diária foi realizada por
meio de monitoração do número de passos por dia, com um pedômetro Digiwalker
SW200 (Yamax, Japão). O equipamento é simples, pequeno e de relativamente
baixo custo, utilizado ao lado direito da cintura (alinhado com o joelho) e fornece
uma estimativa confiável do número de passos realizados por um indivíduo em
determinado período de tempo.13 O aparelho foi utilizado por seis dias consecutivos
(de domingo à sexta-feira), durante pelo menos 12 horas por dia, e o número de
passos por dia foi registrado por cada indivíduo num diário. Para fins de análise, foi
calculada a média de passos realizada durante os seis dias.
Análise estatística
Os dados foram analisados pelo programa GraphPad Prism 3.0 (Inc., San
Diego CA, USA). Estatísticas não-paramétricas foram utilizados e os resultados
foram expressos como mediana e intervalo interquartilico (25%-75%). Para
comparação entre os três grupos de fumantes foi realizado o teste de Kruskal-Wallis
(seguido de pós-teste de Dunns). Para a comparação entre os grupos não fumantes
e fumantes, o teste de Mann-Whitney foi utilizado. Correlações foram avaliadas
através do coeficiente de Spearman. Significância estatística foi determinada como
p<0,05.
RESULTADOS
Oitenta e dois indivíduos entraram no estudo (cinqüenta e dois fumantes e
trinta não fumantes), e nenhum deles foi excluído durante as avaliações. Os
49
resultados são apresentados na tabela 1. Todos os três grupos de fumantes tiveram
maior nível de COex que o grupo de não fumantes. Não houve diferença no número
de passos/dia entre os grupos.
A mediana e intervalo interquartis (25%-75%) do TTS dos fumantes leves não
mostrou alteração no transporte mucociliar quando comparada a indivíduos não
fumantes (9 [6-11] min e 8 [6-14] min, respectivamente; p=0,08). Tanto os fumantes
moderados quanto os severos apresentaram valores de TTS significantemente
maiores do que não fumantes (12 [9-17] min; p=0,04 e 13 [8-24] min; p=0,04,
respectivamente) e fumantes leves (p=0,02 para ambos).
No grupo geral de fumantes, não houve correlação significativa entre TTS e
passos/dia (r =- 0,04, p = 0,78). Houve correlação negativa significante entre o TTS
e passos/dia apenas em fumantes leves (r=- 0,55; p=0,02) e não fumantes (r=-0,42;
p=0,02) (Figura 1). Nenhuma correlação significativa foi encontrada nos grupos de
fumantes moderados (r=0,31; p=0,15) e severos (r=-0,36; p=0,23).
Além disso, no grupo geral de fumantes não houve correlação significativa
entre a TTS e índice anos/maço (r=-0,14; p=0,30), anos de tabagismo (r=-0,13;
p=0,37) e idade (r=-0,23; p=0,09). Da mesma forma, o número de passos/dia não se
correlacionou com índice anos/maço (r= 0,01; p=0,92), anos de tabagismo (r=- 0,18;
p=0,22) e idade (r=-0,03; p=0,81).
DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que os indivíduos com consumo leve de cigarro,
quanto mais ativos na sua vida diária, apresentam melhor função mucociliar assim
como os não fumantes. Entretanto, o mesmo não acontece com indivíduos com
consumo moderado a severo. Tais resultados podem ser atribuídos ao fato de que
50
não houve alteração no transporte mucociliar de tabagistas de consumo leve,
enquanto os de consumo moderado a severo apresentaram clearance prejudicado.
O transporte mucociliar (TMC) é um dos principais mecanismos de defesa das
vias aéreas14,15 e pode ser afetado em diferentes condições, dentre elas em
resposta estresse ao exercício físico e à exposição a partículas nocivas, como a
fumaça do cigarro.16 O exercício está genericamente classificado como estímulo
estressante,17 mas a resposta a este pode ser dividida em aguda (transitória) e
adaptação crônica.18 Na resposta aguda o exercício está associado ao aumento de
níveis de mediadores adrenérgicos,19 e estes estimulam a freqüência de batimento
ciliar20,21 e assim o clearance. Alguns estudos22-24 comprovaram essa idéia e
verificaram que a função da mucosa respiratória é significantemente alterada pelo
exercício, com melhor ação durante a atividade, e prejudicada após um exercício
extenuante.
A novidade do estudo foi investigar como o TM se comporta em relação à
atividade física regular (ou seja, sua adaptação crônica). Em nossa opnião, o fato do
transporte mucociliar de fumantes leves ser similar ao de não fumantes reafirma os
benefícios da atividade física regular para o sistema respiratório desses indivíduos.
Entretanto, naqueles que já apresentam comprometimento do TTS (ou seja,
fumantes moderados e severos), o sistema mucociliar é desacelerado pela
intensidade de consumo tabagístico independentemente do nível de atividade física.
Portanto, hipotetizamos que nesses indivíduos, a atividade física regular não é
suficiente para neutralizar o prejuízo no TMC, mas uma redução substancial na
intensidade do tabagismo é necessária.
As semelhanças entre os resultados de fumantes leves e não-fumantes pode
ser devido ao grau de exposição diária à fumaça do cigarro, que possivelmente não
51
foi intenso o suficiente para gerar danos estruturais importantes e reduzir o
transporte mucociliar, como foi o caso dos fumantes moderados e severos. Uma vez
que no grupo geral de fumantes o TTS não se correlacionou com o nível de AFVD,
índice anos/maço e anos de tabagismo, sugere-se que o TMC em fumantes
depende mais do consumo de cigarro diário do que da história tabágica e nível de
atividade física. Esta hipótese está em consonância com o que foi previamente
sugerido por Stanley et al.2, embora este estudo não inclui um perfil detalhado dos
hábitos tabagísticos (como encontrado no presente estudo) e não incluem a
atividade física regular como um de seus resultados .
Após a estratificação dos fumantes a partir da intensidade de consumo
tabagístico, o número de indivíduos do presente estudo pode ter sido pequeno para
possiblitar outras subanálises, e com isso ser considerado uma limitação do estudo.
No entanto, apesar da amostra relativamente pequena em cada grupo, essa
estratificação foi importante, pois permitiu encontrar resultados relevantes, tais como
as diferenças entre fumantes leves versus fumantes moderados e severos. Novos
estudos com maior número de fumantes e com diferentes intensidades do consumo
de cigarros são necessários.
Conclui-se que, assim como não fumantes, os fumantes leves apresentaram
correlação significativa entre a função mucociliar e o nível de atividade física diária, o
que não é observado em fumantes com função mucociliar prejudicada, ou seja,
aqueles com consumo moderado e severo de cigarros.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de São Paulo (FAPESP).
52
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23. Foster C. Monitoring training in athletes with reference to overtraining
syndrome. Med. Sci. Sports Exerc. 1998; 30: 1164-8.
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and natural immunity. Adv. Exp. Med. Biol. 1987; 216A: 869-76.
55
TABELA
Tabela 1: Características do grupos fumantes e não fumantes
Grupo geral
de fumantes
(n=52)
Fumantes
Leves
(n=17)
Fumantes
Moderados
(n=22)
Fumantes
Severos
(n=13)
Não fumantes
(n=30)
Idade (anos) 50 (39-56) 51 (40-56) 47 (35-53) 50 (42-58) 49 (40-60)
Gênero (H/M) 25/27 7/10 10/12 8/5 12/18
IMC (Kg/m2) 25 (22-28) 25 (21-28) 26 (23-29) 24 (23-28) 24 (23-30)
TTS (min) 10 (6-15) 9 (6-11) 12 (9-17)*, † 13 (8-24)*, † 8 (6-14)
VEF1 (%pred) 93 (82-106) 97 (86-111) 93 (82-110) 88 (82-99) 102 (93-110)
Cigarros/dia 20 (14-20) 12 (10-15) 20 (20-20)* 40 (30-45)*,# -
Índice
anos/maço
23 (13-38) 15 (12-26) 25 (14-36) 62 (24-86)* -
COex (ppm) 9 (5-13) 5 (5-11) † 10 (7-18) † 12 (10-17) † 2 (2-3)
Número de
passos/dia
9700
(6773-1527)
8783
(6176-10640)
10297
(8453-12838)
8215
(6197-14164)
9573
(7316-19532)
Dados apresentados em mediana (intervalo interquartílico 25%-75%) IMC = índice de massa corpórea; TTS = tempo de trânsito de sacarina; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo; COex = monóxido de carbono no ar expirado. * p<0.05 versus fumantes leves † p<0.05 versus não fumantes # p<0,05 versus fumantes moderado
56
LEGENDA DA FIGURA
Figura 1. Correlação entre o tempo de trânsito de sacarina (TTS) e atividade física na vida diária (AFVD, passos/dia) em A)
fumantes leves e B) Não fumantes.
57
0 5000 10000 15000 200000
10
20
30
Fumantes Leves
r=-0.55p=0.02
A)
AFVD (passos/dia)
TT
S (
min
uto
s)
0 5000 10000 15000 200000
10
20
30
Não Fumantes
r=-0.42
p=0.02
B)
AFVD (passos/dia)
TT
S (
min
uto
s)
58
________________________Conclusões
59
CONCLUSÕES
A partir desta dissertação pode-se concluir que, a eficiência do transporte
mucociliar está prejudica em fumantes quando comparada a não fumantes. Embora
os fumantes imediatamente após fumar apresentem transporte mucociliar nasal
similar a indivíduos não fumantes, 8 horas após o consumo tabagístico o transporte
mucociliar se mostra reduzido e inversamente relacionado com a intensidade de
consumo tabagístico. Além disso, observamos que a função mucociliar de fumantes
leves e não-fumantes está relacionada com seu nível de atividade física diária, ao
contrário dos fumantes com função mucociliar diminuida, ou seja, aqueles com
consumo moderado e pesado de cigarros. Portanto, nesses indivíduos, a atividade
física regular não é suficiente para neutralizar o prejuízo no transporte mucociliar,
mas uma redução substancial na intensidade do tabagismo é necessária.
60
________________________Referências
61
REFERÊNCIAS
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exercise. Clin Physiol. 1990;10:38-87.
65
________________________Anexos
66
ANEXO I: Instruções aos autores – Revista Portuguesa de Pneumologia
http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php/script_sci_serial/lng_en/pid_0873-
2159/nrm_iso
Escopo e política
A Revista Portuguesa de Pneumologia considera para publicação trabalhos
(artigos originais, de revisão, de actualização, casos clínicos, cartas ao editor,
resumos críticos a livros, etc.) relacionados directa ou indirectamente com o
Aparelho Respiratório.
Os artigos publicados ficarão propriedade da Revista Portuguesa de
Pneumologia, não podendo ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem
autorização do editor.
As opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores não se
aceitando artigos publicados em outras revistas nacionais ou estrangeiras.
Desde o vol. XI, nº 1, todos os artigos originais são publicados em Português e
Inglês.
Forma e preparação de manuscritos
A aceitação dos originais enviados para publicação é condicionada à
avaliação pelo Conselho Científico da Revista. Nesta avaliação os artigos
poderão ser:
a)aceites sem alterações;
b)aceites após as modificações propostas e aceites pelos autores;
c) recusados.
67
Apresentação dos trabalhos
Os textos devem ser escritos em português, dactilografados, com margens
largas (25 mm), a dois espaços, numa só face do papel e em três exemplares com
as páginas numeradas no canto superior direito.
Solicita-se a todos os autores que enviem artigos para publicação que o
façam acompanhados do respectivo suporte magnético, que indiquem o
programa de computador em que foram executados e que tenham em atenção à
reprodução das imagens (que deverá ser feita, idealmente, em suporte JPG ou
TIFF) de modo a que fiquem nítidas na sua impressão tipográfica.
Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de
outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos editores para
dar cumprimento às normas que regem os direitos de autor.
Poder-se-ão considerar para publicação artigos redigidos em inglês. Neste
caso, deve incluir-se o resumo, o título e as palavras-chave, também em português.
Deverão ser referenciados, pelos próprios autores, como artigos originais, de
revisão, cartas ao editor, ou outros.
Todos os artigos originais serão também publicados em inglês, após
retroversão para esta língua, pela(s) tradutora(s) da Revista Portuguesa de
Pneumologia. Caso os autores assim o entendam, poderão enviar os artigos já
traduzidos.
Estrutura
Sempre que possível será adoptado o esquema convencional em que se
iniciará cada parte do trabalho numa nova página pela seguinte ordem:
a) Na primeira página: título do trabalho em português e inglês;
b) Na segunda página: o nome dos autores com os respectivos títulos
68
académicos e/ou profissionais; os serviços onde foi realizado, nome dos seus
directores e os respectivos endereços;
c) Na(s) página(s) seguinte(s):
- o resumo em português que não deverá ultrapassar 250 palavras para os
trabalhos originais e de 150 para os casos clínicos;
- o resumo em inglês com características idênticas ao do inicial em
português;
- as palavras-chave, em português e inglês (3 a 10), que servirão de base à
indexação do artigo, de acordo com a terminologia do Index Medicus
“Medical Subject Headings”;
d) O texto que, no caso dos artigos originais, terá em geral: Introdução,
Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões;
e) O texto, também em inglês, tratando-se de um artigo original, e caso o(s)
autor(es) assim o entendam fazer;
f) Agradecimentos;
g) Bibliografia;
h) Quadros e Figuras;
Bibliografia – As referências bibliográficas devem ser numeradas por ordem
consecutiva da sua primeira citação no texto. Devem ser identificadas no texto com
números árabes. As referências devem conter, no caso das revistas, o nome do
primeiro autor (apelido e nome), seguido dos restantes, do título do artigo, do nome
da publicação e das sua identificação (ano, volume e páginas).
Quadros e figuras – Os quadros e figuras devem ser apresentados em páginas
separadas, em condições de reprodução. Devem ser acompanhados da respectiva
legenda em página à parte, mencionando no verso a lápis o número de ordem.
69
Todos os gráficos deverão ser apresentados através de fotografia do respectivo
original.
Modificações e revisões – No caso da aceitação do artigo ser condicionada a
modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo máximo de vinte
dias.
As provas tipográficas serão da responsabilidade da Redacção, se os autores
não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado
pela Redacção, em função das necessidades editoriais da Revista.
Separatas – Podem ser fornecidas vinte e cinco separatas. Um número superior de
separatas poderá ser disponibilizado, a expensas dos autores, quando requisitadas
antes da impressão.
Cartas ao editor – Devem constituir um comentário crítico a um artigo da Revista
ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 500
palavras, nem conter mais de um quadro ou figura e um máximo de 6 referências
bibliográficas. As respostas do(s) autor(es) devem obedecer às mesmas
características.
Pedido de publicação – Os trabalhos deverão ser enviados à Redacção, em
nome do editor, para o Serviço de Pneumologia – piso 8 – Hospital de Santa Maria,
Av. Prof. Egas Moniz – 1600 Lisboa, Portugal, ou para a sede da SPP, Rua
Rodrigues Sampaio, 112 – 2º Dtº B, 1150-281 1150-281 Lisboa,
Portugal, acompanhados de uma carta com pedido de publicação, subscrito por
todos os autores, indicação da cedência do copyright e que não foram publicados
ou enviados para publicação em outra revista nacional ou estrangeira. Não serão
aceites trabalhos já publicados ou enviados simultaneamente a outras revistas.
70
ANEXO II: Author Guidelines – Respirology
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71
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72
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73
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STATISTICAL METHODS AND HYPOTHESES
Where appropriate, all original articles should state the hypothesis that is being
tested and detail the statistical method that was used.
ARTICLE TYPES
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74
MANUSCRIPT STRUCTURE AND FORMATTING
Manuscripts are to be typed double-spaced (including references, tables, figure
legends and footnotes) on A4 paper in 12-point type, with 3-cm margins at the top
and the left-hand side of the pages. All pages should be numbered consecutively
beginning with the title page. Manuscripts should contain a title page, key words,
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legends and figures. Authors, please note that you will be requested to include some
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Title Page
The title page should include the title, authors' full names and affiliations, contact
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Summary at a Glance
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adds to the literature.
Abstract and Key Words
For Original Articles, provide a concise abstract of no more than 250 words and
structured as follows: Background and objective, Methods, Results and Conclusions.
The abstract should not contain references or footnotes.
An abstract of no more than 250 words is also required for Reviews but does not
need to be structured as outlined above.
No abstract is required for Editorials or Letters. However, upon on-line submission for
Scientific Letters and Clinical Notes, please include the introduction (75 words max)
75
in the abstract box for peer-review purpose. For Editorials and Correspondence,
please type N/A in the abstract box.
Five key words, in alphabetical order below the abstract, must be supplied for
indexing purposes, and should be selected from the Medical Subject Headings
(MeSH) list provided by the US National Library of Medicine at http://www.nlm.nih.
gov/mesh/meshhome.html.
Short Title
A short title of fewer than 40 characters (including spaces) must be provided.
Text
Original Articles should be arranged under the usual headings of Introduction,
Methods, Results and Discussion. For Reviews and Editorials, the use of sub-
headings to divide sections is recommended.
Methods (including statistical methods used, study design, participants recruitment
and sample collection) should be described in sufficient detail to make clear how the
results were derived. The location (city, state, country) of manufacturers specified in
the text should be provided. Generic names of drugs should be used. SI units should
be used throughout, with few exceptions, e.g. blood pressure (mmHg). If monetary
values are mentioned in the manuscript, the equivalence in US dollars should also be
presented. When applicable, statements regarding Ethics Committee and Internal
Review Board approval and written informed consent must be included in this
section.
Acknowledgements
Acknowledgements of persons (please include their affiliation) who made a
significant contribution and who endorse the data and conclusions should be
76
included. Acknowledgement of funding sources is required.
References
Reference formatting and punctuation should conform to the Journal style which is
based on the Vancouver system. Examples follow:
Standard journal article
List the first three authors, if more add et al. The issue number should not be quoted.
1 Lahita R, Kluger J, Drayer DE, et al. Antibodies to nuclear antigens in patients
treated with procainamide or acetylprocainamide. N. Engl. J. Med. 1979; 301: 1382-
5.
References should be cited in the text, tables and legends, using superscript Arabic
numerals (after punctuation marks where appropriate), in the order in which they first
appear in the text. References should be typed double-spaced and numbered
consecutively. Titles of journals should be abbreviated in the reference list according
to the style used in Index Medicus.
Unpublished observations and personal communications should not be listed as
references, but may be incorporated in the text and stated as such in parentheses.
References to articles in a language other than English that do not have an English
abstract should not be used.
Tables
Tables should be supplied in the manuscript file, on separate pages with one table
per page, and each table accompanied by an explanatory caption at the top. Each
table should be referred to in the text and numbered in the order of mention.
Explanatory material should be placed in footnotes below the Table and not included
in the heading. All non-standard abbreviations should be defined in the footnotes.
Footnotes should be indicated by *, †, ‡, §. Statistical terms such as SD or SEM
77
should be identified in headings. Use of the word-processing 'Table' function for
creating tables is encouraged; otherwise, use only one Tab (not spaces) to separate
each column in a table. Vertical and horizontal lines between entries should be
omitted.
Figure Legends
Legends should be supplied on a separate page in the manuscript file and should not
appear on the figure files. Each figure should be referred to in the text and numbered
in the order of mention. Symbols, arrows and numbers or letters used to identify parts
of illustrations should be identified and explained in the legend. The description in the
legend should be sufficient for the reader to interpret the figure without reference to
the text.
Figures and Electronic Art
Figures should be presented at actual size to fit single column (81 mm), double
column (169 mm) or intermediate column (118 mm) widths. Electronic art should be
submitted as TIFF (digital images) or EPS files (line art) of at least 300 dpi resolution.
Each figure must be contained in a separate file and should not be inserted in the
manuscript file. Illustrations should be sharp images. Authors should refer to
http://authorservices.wiley.com/bauthor/illustration.asp for further details. All
photomicrographs must have internal scale markers and legends must include the
magnification and stain used. Letters, numbers and symbols must be clear and
legible. Titles, keys and detailed explanations should be confined to legends and not
included in illustrations. Each figure is to be identified clearly with its number.
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