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8/3/2019 trabalho ps iscac

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AVC

1.Conceito da patologia

O acidente vascular cerebral (AVC) refere-se a um complexo de sintomas de deficincia

neurolgica,durando pelo menos vinte e quatro horas e resultantes de leses cerebraisprovocadas por alteraes da irrigao sangunea, ou seja, quando parte do crebro deixa deser irrigada pelo sangue.Isto sucede sempre que um cogulo se forma num vaso sanguneocerebral ou transportado para o crebro depois de se ter formado noutra parte do corpo,interrompendo o fornecimento de sangue a uma regio do crebro. Pode, tambm, resultar daruptura de uma artria cerebral e, neste caso, o sangue que dela extravasa vai destruir o tecidocerebral circundante. Em qualquer dos casos, o tecido cerebral destrudo e o seufuncionamento afetado.

As leses cerebrais so provocadas por um enfarte, devido a Isquemia ou hemorragia, de queresulta o comprometimento da funo cerebral. Este acontecimento pode ocorrer de formasbita, devido presena de fatores de risco vascular ou por defeito neurolgico focal(aneurisma). A presena de danos nas funes neurolgicas origina dficits a nvel das funesmotoras, sensoriais,comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os deficits motores socaracterizados por paralisias completas(Hemiplegia) ou parciais/ incompletas (hemiparesia) nohemicorpo oposto ao local da leso que ocorreu no crebro. do crebro que partem osestmulos para movimentar os msculos. A metade direita do crebro comanda o ladoesquerdo do corpo e vice-versa. Por conseguinte, uma leso na metade direita do crebro podecausar paralisia do lado esquerdo, enquanto que uma leso da metade esquerda do crebropode causar paralisia do lado direito. As leses da metade esquerda do crebro podem darorigem a perturbaes da fala e levar o doente a perder percepo do lado direito do corpo oudo ambiente que o rodeia. paralisia de um dos lados do corpo d-se o nome de hemiplegia(esquerda ou direita); A perda da capacidade da linguagem chama-se afasia. Podem aindaocorrer outros problemas, como a perda da sensibilidade ou da fora no lado afetado,perturbaes do equilbrio e alteraes da viso.

Uma pessoa que sofre um acidente vascular cerebral deve sempre ser observada numhospital, no mais curso espao de tempo, para se avaliar a necessidade de internamento e serestabelecido tratamento adequado, at para evitar que o acidente se repita.A localizao eextenso exatas da leso provocada pelo AVC determinam o quadro neurolgico apresentadopor cada cliente e, o seu aparecimento normalmente repentino, oscilando entre leves ougraves,podendo ser temporrios ou permanentes.

1.1.Fatores de risco para o AVC:

Como j vimos, fator de risco aquele que pode facilitar a ocorrncia do AVC. imprescindvela sua caracterizao e devida correo, pois quase toda a preveno do AVC baseada nocombate aos fatores de risco. Os principais so:

Em pacientes Jovens:Doenas auto-imunes ,Trombofilias congnitas,estados dehipercoagulabilidade ,m formao vascular e anemia falciforme.

Presso Arterial: o principal fator de risco para AVC. Na populao, o valor mdio de "12 por 8". Geralmente, preciso cuidar-se sempre, para que ela no subainesperadamente. A hipertenso arterial acelera o processo de aterosclerose, alm depoder levar a uma ruptura de um vaso sangneo ou a uma isquemia.

Doena Cardaca: qualquer doena cardaca, em especial as que produzem arritmias,podem determinar um AVC. "Se o corao no bater direito"; vai ocorrer umadificuldade para o sangue alcanara crebro, alm dos outros rgos, podendo levara

uma isquemia. As principais situaes em qe isto pode ocorrer so: arritmias, infartodo miocrdio, doena de Chagas, problemas nas vlvulas, etc.


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Colesterol: o colesterol uma substncia existente em todo o nossocorpo, presentenas gorduras animais; ele produzido principalmente no fgado e adquirido atravs dadieta rica em gorduras. Seus nveis alterados, especialmente a elevao da frao LDL(mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal,como carnes, gema de ovo, etc.) ou a reduo da frao HDL (bom colesterol) estorelacionados formao das placas de aterosclerose.

Fumo: sempre devemos evit-lo; prejudicial sade em todos os aspectos,principalmente naquelas pessoas que j tm outros fatores de risco aqui cita dos.Acelera o processo de aterosclerose, torna o sangue mais grosso (concentrado) aolongo dos anos (aumentando a quantidade de glbulos vermelhos) e aumenta o riscode hipertenso arterial.

Uso excessivo de bebidas alcolicas: quando isso ocorre por murta tempo, os niveisde colesterol se elevam; alm disso, a pessoa tem maior propenso hipertensoarterial.

Diabetes Mellitus: uma doena em que o nvel de acar (glicose) no sangue est

elevado. A medida da glicose no sangue o exame de glicemia. Se um portador destadoena tiver sua glicemia controlada, tem AVC menos grave do que aquele que no ocontrola.

Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVC. Issono impede que uma pessoa jovem possa ter.

Sexo: at os 51 anos de idade os homens ter maior propenso do que as mulheres;depois desta idade, o risco praticamente se iguala.

Raa: mais freqente na raa negra.

Histria de doena vascular anterior: pessoas que j tiveram AVC, "ameaa de

derrame", infarto do miocrdio (corao) ou doena vascular de membros (Trombose,etc.), tem maior probabilidade de ter um AVC.

Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertenso arterial e de aterosclerose;assim, indiretamente, aumenta o risco de AVC.

Sangue muito concentrado: isso ocorre, por exemplo, quando a pessoa ficadesidratada gravemente ou existe um aumento dos glbulos vermelhos. Este ltimoocorre em pessoas que apresentam doenas pulmonares crnicas (quer dizer, pormuitos anos), ou que vivem em grandes altitudes. Em ambos os casos, o organismoprecisa compensar a falta de oxignio, aumentando a produo dos glbulosvermelhos, para no deixar "escapar" qualquer oxignio que chega aos pulmes.

Anticoncepcionais hormonais: os mais utilizados so as plulas mas o mdico deveavaliar e orientar cada caso. Atualmente se acredita que as plulas com baixo teorhormonal, em mulheres que no fumam e no tenham outros fatores de risco, noaumentam a probabilidade de aparecimento de AVC.

Sedentarismo: a falta de atividades fsicas leva obesidade, predispondo ao diabetes, hipertenso e o aumento do colesterol.

2.Fisiopatologia

O tecido nervoso desprovido de reservas sendo totalmente dependente do aporte circulatrio,pois graas a este que as clulas nervosas se mantm ativas, sendo o seu metabolismo

dependente de oxignio e glicose. A interrupo deste aporte numa determinada rea docrebro tem por consequencia uma diminuio ou parada da atividade funcional dessa rea.Se


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a interrupo do aporte circulatrio for inferior a 3 minutos, a alterao reversvel; se esseprazo ultrapassar os 3 minutos, a alterao funcional poder ser irreversvel, originandonecrose do tecido nervoso.O AVC pode ser causado por dois mecanismos diferentes: oclusode um vaso provocando isquemia e enfarte do territrio dependente desse vaso ou rupturavascular originando uma hemorragia intracraniana.Qualquer destes dois grandes grupos podeser ainda dividido em subgrupos distintos; a obstruo vascular pode ser devida a doena local

da parede do vaso, dando origem formao de um trombo, ou a um embolo originado numponto mais distante da rede vascular e que, entrando na circulao, vai alojar-se num vaso soe provocar a sua ocluso. Em qualquer dos casos o resultado a formao de uma zona deenfarte.

As hemorragias podem dever-se igualmente a dois mecanismos: ruptura de uma mal formaovascular (aneurisma ou angioma), ou ruptura de uma artria intra-cerebral de pequeno calibrecomo resultado de arteriosclerose. A ruptura de um aneurisma d-se no espao subaracnide,provocando uma hemorragiamenngea, enquanto que as outras origens condicionamhabitualmente uma hemorragia intracerebral.

3.Manifestaes clnicas

Geralmente vai depender do tipo de acidente vascular cerebral que o paciente est sofrendo:isqumico ou hemorrgico. Depende da localizao do AVC,tamanho da regio afetada, idadee fatores adjacentes.

Fraqueza:

O incio agudo de uma fraqueza em um dos membros (brao, perna) ou face o sintoma maiscomum dos acidentes vasculares cerebrais. Pode significar a isquemia de todo um hemisfriocerebral ou apenas de uma pequena e especfica rea. Podem ocorrer de diferentes formas,apresentando-se por fraqueza maior na face e no brao do que na perna; ou fraqueza maior naperna do que no brao ou na face; ou ainda a fraqueza pode se acompanhar de outrossintomas. Estas diferenas dependem da localizao da isquemia, da extenso e da circulao

cerebral acometida.

Distrbios Visuais:

A perda da viso em um dos olhos, principalmente aguda, alarma os pacientes e geralmente osleva a procurar avaliao mdica. O paciente pode ter uma sensao de "sombra'' ou "cortina"ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitria (amaurose fugaz).

Perda sensitiva:

A dormncia ocorre mais comumente junto com a diminuio de fora (fraqueza), confundindoo paciente.

Linguagem e fala (afasia):

comum os pacientes apresentarem alteraes de linguagem expressiva (dficit na repetio,conversa espontnea e/ou dirigida, ecolalia, jargo...) e na linguagem compreensiva,fonoarticulao (apraxia de fala); assim alguns pacientes apresentam fala curta e com esforo,acarretando muita frustrao (conscincia do esforo e dificuldade para falar); alguns pacientesapresentam uma outra alterao de linguagem, falando frases longas, fluentes, fazendo poucosentido, com grande dificuldade para compreenso da linguagem. Familiares e amigos podemdescrever ao mdico este sintoma como um ataque de confuso ou estresse.

Deglutio (disfagia neurognica).

Pacientes podem apresentar alterao no processo de deglutio (na fase oral, orofarngeae/ou esofgica) tendo como conseqncia, sinais clnicos de penetrao e/ou aspirao


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prejudicando o estado geral do paciente. muito comum o uso de sonda nasogstrica paramanter o estado nutricional do paciente. Caso houver reabilitao fonoaudiolgica essacondio pode ser minimizada como tambm reabilitada.

Convulses:

Nos casos de acidente vascular dito hemorrgico, os sintomas podem se manifestar como os jdescritos acima, geralmente mais graves e de rpida evoluo, associados a crises convulsivasparciais ou generalizadas. Pode acontecer uma hemiparesia (diminuio de fora do ladooposto ao sangramento), alm de desvio do olhar. O hematoma pode crescer, causar edema(inchao), atingindo outras estruturas adjacentes, levando a pessoa ao coma. Os sintomaspodem desenvolver-se rapidamente em questo de minutos.

4.Diagnstico Clnico

Todo paciente que apresenta um dficit neurolgico focal de incio sbito que dura mais de 15-20 min deve ter suspeita de AVC.

A TC(tomografia computadorizada) no contrastada essencial para descartar umAVC hemorrgico que aparece logo como uma rea hiperdensa branca.J o AVEisqumico s aparece na TC aps 24 a 72hs como uma rea hipodensa cinza.

A RNM(Ressonncia magntica) um exame de maior acurcia do que a TCnodiagnstico de AVC isqumico mas s indicada quando a TC do terceiro dia nodetecta possvel AVC.O problema sua indisponibilidade em vrios hospitais pblicos.

O Doppler transcraniano pode descobrir qual a artria intracraniana est obstruda.

Exames laboratoriais como hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina,sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea,velocidade de

hemossedimentao,gasometria arterial, rad. Trax e ECG so complementares feitosna admisso recomendados pelo consenso brasileiro.

Todo paciente que apresenta um dficit neurolgico focal de incio sbito que duramais de 15-20 min deve ter suspeita de AVC.

Sinais que precedem um derrame e que auxiliam o diagnstico:

Dor de cabea intensa e sbita sem causa aparente

Dormncia nos braos e nas pernas

Dificuldade de falar e perda de equilbrio so os principais sintomas da doena.

Diminuio ou perda sbita da fora na face, brao ou perna do lado esquerdo oudireito do corpo

Alterao sbita da sensibilidade, com sensao de formigamento na face, brao ouperna de um lado do corpo

Perda sbita de viso em um olho ou nos dois

Alterao aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar palavras oupara compreender a linguagem

Instabilidade, vertigem sbita e intensa e desequilbrio associado a nuseas ou vmitosComo identificar o acidente vascular cerebral


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Primeiro, pea que a pessoa sorria. Se ela mover sua face s para um dos lado, leve-aa um hospital. Ela pode estar tendo um AVC.

Diga a ela que levante os braos. Caso ela tenha dificuldades para levantar um delesou, aps levantar os dois, um deles caia, procure socorro mdico.

D uma ordem ou pea que a pessoa repita alguma frase. Se ela no responder aopedido, pode estar sofrendo um derrame cerebral. Leve-a a um hospital imediatamentepara atendimento mdico.

5.Tratamento

O melhor tratamento para o AVC a preveno, identificar e tratar os fatores de risco, como ahipertenso,aterosclerose, o diabete melitus, o colesterol elevado, cessar o tabagismo eo etilismo, alm de reconhecer e tratar problemas cardacos.

O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foidefinitivamente substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficitneurolgico na fase aguda e prevenir eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. Opapel do enfermeiro nesse aspecto crucial, pois a pronta estabilizao do doente e o incioprecoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.Como qualqueremergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC dareanimao.Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscinciae inabilidade de proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal.

O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida depreveno secundria,pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nestafase pode ser uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemiacerebral. A correo para nveis de presso arterial normal est relacionada a pior evoluoclnica. Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC

isqumico exceto em casos de hipertenso extrema (>220x120mmHg) ou de leso aguda dergo-alvo (insuficincia coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renalaguda, edema agudo do pulmo). Medicaes para controle da hipertenso utilizadaspreviamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC hemorrgico pode-se reduzircautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse caso, d-sepreferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso dedeteriorao neurolgica (Anti-hipertensivos no AVC agudo.Agentes intravenosos:nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.Agentes orais: inibidores da ECA(captopril, enalapril, perindopril).

Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia do AVC. Esta etapa fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e examescomplementares iniciais podem ser teis nessa definio . Uma tomografia computadorizada(TC) do crnio deve ser realizada o mais precocemente possvel para afastar hemorragia,outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e identificar sinais precoces deisquemia cerebral.

A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce deembolia ou a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizaoplena (1.000UI/hora inicialmente, mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCVisqumica por embolias cardiognicas,coagulopatias, disseco arterial ou nos casos de pioraprogressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve-se ter cuidado,entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgicapode sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas paradeciso teraputica aps nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de

12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular devem ser administrados como profilaxia detrombose venosa profunda.


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Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ouhaja contraindicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose depequenos ou grandes vasos que no estejam piorando agudamente, ou DCV de causadesconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente possvel.

Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia.Nos casos deintolerncia ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ouTiclopidina(500mg/dia).

Na profilaxia de AVC isqumico por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia (cirurgiapara retirada do cogulo de dentro da artria)carotdea reduz substancialmente o risco de AVCrecorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes sintomticos (imediatamente

aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico instalado)com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores,selecionados criteriosamente por neurologista experiente.

Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quandopresentes, ambos devem ser tratados agressivamente (antitrmicos, medidas fsicas deresfriamento e insulina de demanda).

Estgios da Fase de Recuperao

Consoante a Organizao Mundial de Sade, 2003 os estgios da fase derecuperaoso: Persistncia da hipotonia (estgio flcido), havendo perda motora geral eperda sensorial severa. O brao fica mole e cado e o paciente no consegue firmar-se noespao devido fraqueza muscular e ao baixo tnus muscular, sendo o mais incapacitante dos3 estgios.

Evoluo para o tnus normal (o estagio de recuperao), os movimentos iniciam-se nosmembros, primeiro mais distalmente, permanecendo na generalidade uma leve incapacidade.

Evoluo para a hipertonia (o estgio espstico), a recuperao da funo motora com umaevoluo para a espasticidade bastante frequente. H uma recuperao inicial dosmovimentos proximais dos membros. O tnus muscular aumentado conduz espasticidadeque se apresenta nos msculos antigravticos.

Este tnus muscular diferente em cada indivduo, influenciando a qualidade domovimento: -espasticidade severa: os movimentos so difceis e por vezes impossveisdevido contrao muscular contnua;

-espasticidade moderada: os movimentos so lentos e realizados com esforo e coordenaoanormal;

-espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros so possveis, enquanto os movi-

mentos finos da mo so difceis.

Ataxia, resultado em alguns casos de hemiplegia (principalmente os causados por trauma), ocerebelo ou o sistema cerebelar pode ser afetado. Os movimentos so descontrolados eexcessivos, havendo dificuldade na realizao e manuteno das posies intermedirias deum movimento. A realizao de tentativas voluntrias para resolver esses problemas causatremor intencional e dismetria.

Segundo Bobath, tambm, existem trs estdios ps-AVE: 1 estdio a hipotonia nohemicorpo afetado, 2 estdio a hipertonia do hemicorpo afetado e o 3 estdio a de

recuperao relativa que depende de muitos fatores entre os quais o local e a extenso daleso, a idade, a capacidade do sistema nervoso se reorganizar (plasticidade) e a


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motivao/atitude do paciente que podem fazer variar o tempo de permanncia entre osestdios e condicionar a recuperao (OSullivan, 1993).

Problemas Secundrios e Complicaes

-Problemas Psicolgicos: Os problemas mais comuns associados ao AVE so: a depresso,

o isolamento, a irritabilidade, a impacincia e a impulsividade (Sullivan, 1993).

- Contraturas e Deformidades: So resultado da perda de movimentos, espasticidade eposicionamento inadequado (Sullivan, 1993).

-Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar: So complicaes potenciais para todosos pacientes imobilizados e os sintomas mais comuns so, a dor, a hipersensibilidade, oedema e a descolorao da perna (Sullivan, 1993).

- Dor: Este sintoma provm da perda sensorial contra lateral da leso. A dor emqueimadura no lado hemiplgico, sendo aumentada por estmulos ou contactos (Sullivan,1993).

- Problemas Urinrios e Intestinais: A incontinncia urinria pode exigir o uso de uma sondade espera, sendo a sua remoo o mais desejvel pois impede a ocorrncia de infeces. Paraos problemas intestinais pode ser necessrio o uso de amolecedores das fezes e de dietaspobres em resduos (Sullivan, 1993).

- Disfuno Oro facial: A disfuno da deglutio, disfagia, uma complicao comum psAVE. A maioria apresenta corrimento de saliva, dificuldade na ingesto de alimentos,aspirao, disartria e assimetria dos msculos da expresso facial (Sullivan, 1993).

-Disfuno do Ombro: Ocorre em 70 a 80% dos indivduos ps AVE (Sullivan, 1993).

-Diminuio da Resistncia / Problemas Cardacos Adjuvantes: Pacientes que sofreram

um AVE secundrio a causas cardacas podem evidenciar dbito cardaco prejudicado,descompensao cardaca e graves desordens do ritmo, originando limitaes cardacas natolerncia ao exerccio fsico (Sullivan, 193).

Sistematizao da assistncia de enfermagem(SAE)

Comunicao Verbal Prejudicada

Fadiga

Mobilidade Fisica Prejudicada

Dor Desempenho de Papel Social Alterado

Dficit de Autocuidado em Alimentao, Vestimenta e Arrumao, Banho e Higiene.

Risco para Integridade da Pele Prejudicada.

Isolamento Social.

Negligncia Unilateral (NANDA, 2008).

Problema : Presena de cateter venoso

NHB afetada: Segurana fsica em meio ambiente.


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Fatores de risco: Procedimentos invasivos VMSD

Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco devido a procedimentos

invasivos, puno venosa no MSD.

Objetivo: Prevenir infeces hospitalares, entrada de microrganismos e piorado estado de sade do paciente, manter assepsia no local do cateter venoso,

manter integridade da pele.

Prescrio de enfermagem:

Reduzir a suscetibilidade do paciente infeco atravs de dietas balanceadas,

do monitoramento da terapia aplicada e minimizando a permanncia do

indivduo no hospital;

Trocar o cateter a cada 72 horas;

Realizar tcnicas asspticas;

Lavar sempre as mos antes e depois de cada administrao de medicamentos,

evitando infeco cruzada;

Usar luvas de procedimentos;

Fazer rodzios dos locais de punes venosas, prevenindo leses e possibilitando

integridade da pele. Observar o uso de cateter (presena de sinais infecciosos) a cada 24h

Monitorar exames laboratoriais em caso de infeco(PCR,VHS e leuccitos)

aps 48h de antibiticoterapia.

Observar sinais de infeco :Freqncia cardaca

elevada,hipoatividade,inapetncia, hipotenso.

Verificao de temperatura a cada 4hs(6h-10h-14h-18h-22h)

Resultados esperados:

Evitar aparecimento de infeces;

Prevenir infeco recorrente e/ou cruzada.

Manter integridade da pele

Problema : Paciente emagrecido

NHB afetada: Nutrio


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Diagnstico de enfermagem:Nutrio alterada: menos do que as

necessidades corporais devido disfagia secundaria relacionada ao AVC, atrofia

muscular, absoro diminuda de nutrientes, incapacidade de buscar alimentos

devido limitaes fsicas, incapacidade de mastigar (devido ao AVC )

Objetivo: Promover ganho de peso do paciente; prevenir desnutrio; maior

perda de peso; maior ingesto de nutrientes para manter o metabolismo ideal.


Verificar se a ingesta alimentar est sendo suficiente;

Investigar as razes da reduo do peso;

Discutir com o mdico e o nutricionista medidas para resoluo do problema no

plano de assistncia ao paciente;

Fazer a avaliao nutricional junto com o nutricionista;

Providenciar alimentos ricos em calorias e protenas;

Controlar a dor e a nusea antes das refeies;

Realizar a limpeza da SNE aps cada dieta para evitar entupimentos.


Prevenir perda de peso;

Melhora das funes vitais;

Manter o funcionamento intestinal.

Problema : Higienizao corporal e oral insatisfatria

NHB afetada: Higiene

Diagnstico de enfermagem:Dficit no autocuidado em relao ao banho e

higiene, devido incapacidade para perceber a necessidade de medidas de higiene.

Objetivo: Promover melhor higienizao corporal e oral do paciente; prevenir

halitose, o aparecimento de assaduras, leses e mal estar.:


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Investigar os fatores causais, relacionado aos dficits cognitivos como por

exemplo o AVC;

Manter o horrio e a rotina do banho consistentemente para o paciente;

Manter a temperatura da gua para o banho;

Observar as condies da pele durante o banho e hidratar a pele ;

Providenciar materiais para o banho como sabonete,toalha,roupa,lenol de cama;

Banho na primeira hora da manh para evitar o vestir-se e despir-se

desnecessrios;

Fazer a verificao completa da pele quanto a vermelhido nas reas-chave

(ndegas, proeminncias sseas);

Em banho de leito manter sempre a privacidade do paciente usando biombo,

fechando as portas e as janelas;

Sempre que necessrio realizar a higienizao oral do paciente;

Realizar a limpeza das narinas e pavilho auditivos;

Fazer a lavagem do couro cabeludo;

Lavar e secar locais como axilas, virilha, regio anal, genitlia sempre para

evitar assaduras.


Maior conforto ao paciente;

Higiene satisfatria oral e corprea;

Manter pele e mucosas ntegras.

Problema : Presena de SNE

Diagnsticos de enfermagem: Risco de aspirao devido alimentao por

sonda, devido reduo do nvel de conscincia secundria pelo Acidente

Vascular Cerebral; depresso do refluxo da tosse/regurgitao;

Objetivo: Evitar que o organismo do paciente seja invadido por um agente

oportunista, impedir aspirao de secreo que pode levar o paciente a ter uma

pneumonia aspirativa, garantir ao paciente nutrio adequada a cada dia e assim


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prevenir aparecimento de sinais de desnutrio, manter a estrutura e funo

intestinal.


Lavar as mos antes e depois dos procedimentos, para evitar o risco de infeco

cruzada;

Trocar a SNE, periodicamente assim como estabelecido pelo hospital;

Lavagem de SNE aps a dieta, para evitar obstruo;

Elevar a cabeceira da cama em cerca de 30, para prevenir refluxo quando

estiver administrando a dieta;

Discutir o plano de alimentao com o mdico e nutricionista para uma dieta

correta;

Monitorar periodicamente se o paciente est tendo ganho de peso;

Iniciar a alimentao em concentrao plena e velocidades lentas de 20 a

50ml/h, para evitar intolerncia alimentar e/ou regurgitamento;


Controlar e evitar que este paciente venha a ter ou apresentar recorrente infeco

hospitalar por aspirao;

Manter infuso da dieta evitando que o paciente apresente diarria ou refluxo;

Evitar aspirao de alimentos;

Problema : Restrita ao leito

NHB afetada:Locomoo


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Diagnsticos de enfermagem: Mobilidade fsica prejudicada devido

incapacidade de virar-se de um lado para o outro, sentar-se e reposicionar-se na

cama;

Objetivos:

Manter integridade da pele reduzindo ou eliminando fatores derisco, estimular e auxiliar na movimentao para evitar atrofia articular e

muscular e lceras de presso; proporcionar melhor padro de sono e repouso;

melhorar a expanso torcica; prevenir alteraes metablicas, respiratrias,

cardiovasculares e eliminaes urinrias.


Se possvel, discutir com o fisioterapeuta exerccios para trabalho das

articulaes e musculatura evitando atrofia articular e muscular e trombose com

amputaes;

Observar integridade da pele a cada planto;

Hidratao da pele com leos ou hidratante e massagem de conforto para ativar

a circulao 3x/dia;

Mudana de decbito de 2 em 2 horas, para evitar lceras de presso, torcicolos,

algia nos ombros, escoliose, ;

Trocar fralda geritrica sempre que necessrio,fazendo uma limpeza rigorosa

com gua e sabo, evitando umidade prolongada, e possvel leso e infeco de

pele e genitlia;

Manter o paciente sobre colcho caixa de ovos, para evitar

escoriaes/ulceraes; Realizar higiene corporal diariamente ou sempre que necessrio enxugando

rigorosamente mas sem atritos na pele;

Avaliar pele e proeminncias sseas observando colorao e textura

diariamente;

Movimentar os membros do paciente sempre que possvel, prevenindo a atrofia

por desuso;

Verificar diariamente se o paciente apresenta impactao fecal ou fecaloma;


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Realizar curativos da lcera sacral com SF 0,9% para lavar ,Dersani para ajudar

o tecido de granulao em formao e sulfadiazida de prata na regio de necrose.

Realizar curativos em pavilho auricular ,cavidade nasal e oral com SF 0,9%

aps o banho.


Paciente no apresente mais lceras de presso

Manter integridade da funo articular e muscular;

Melhora das lceras de presso;

Conforto do paciente.

Problema 04: Paciente afsico

NHB afetada:Comunicao psicossocial

Diagnstico de enfermagem: Comunicao verbal prejudicada devido a

percepo alteradas; alteraes no sistema nervoso central devido o AVC.

Objetivo: Estabelecer maior interao com o paciente.


Proporcionar melhor e maior cuidado ao paciente afsico, buscar meios pelo

qual possamos entender suas necessidades;

Identificar um mtodo por meio do qual a pessoa possa comunicar as

necessidades bsicas como a expresso facial;

Identificar fatores que promovem a comunicao como gestos ;

Promover a continuidade do atendimento para reduzir a frustrao;

Fazer um plano de cuidado individualizado para esse paciente;

Coloc-lo em um leito perto do posto de enfermagem, para ter uma melhor

superviso;

Tentar envolver a famlia no auxilio ao paciente

Sempre passar segurana para o paciente, conversar, explicar o que ser feitocom ele, quando for fazer algum procedimento com ele;


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No gritar e nem falar alto com o paciente;


Demonstrar melhor capacidade de expressar-se; Relatar diminuio da frustrao com a comunicao.

Problema 05: lceras de presso

NHB afetada:Integridade cutneo mucosa

Diagnstico de enfermagem:Integridade da pele prejudicada devido

destruio e rompimento de camadas da pele devido ao emagrecimento,

imobilizao fsica, proeminncias sseas.

Objetivo:Manter a integridade da pele; evitar o aparecimento de mais leses;

evitar o aparecimento de mais lceras de presso, proporcionar integridade da

pele.


Investigar: dficits de pele, transporte prejudicado de oxignio, dficits

nutricionais, distrbios sistmicos, dficits sensoriais (confuso) e imobilidade

do paciente;

Realizar curativos da lcera sacral com SF 0,9% para lavar ,Dersani para ajudar

o tecido de granulao em formao e sulfadiazida de prata na regio de necrose.

Realizar curativos em pavilho auricular ,cavidade nasal e oral com SF 0,9%

Observar constantemente a pele do paciente e sua integridade, evitando presso

prolongada, atrito no leito, imobilidade por muito tempo na mesma posio;

Fazer mudana de decbito de 2/2 horas; 6:00h(DD) - 8:00h(DLD) -

10:00h(DLE) - 12:00h(DD) - 14:00h(DLD) - 16:00h(DLE) - 18:00h(DD) -

20:00h(DLD) - 22:00h(DLE) - 24:00h(DD).

Manter o paciente nutrido, administrando dieta em horrios e quantidades certas;


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Administra ingesta hdrica, para manter a pele mais hidratada possvel e evitar

leses.

Manter o paciente sobre colcho caixa de ovos, para evitar

escoriaes/ulceraes;

Realizar higiene corporal diariamente ou sempre que necessrio enxugando

rigorosamente mas sem atritos na pele;

Avaliar pele e proeminncias sseas observando colorao e textura

diariamente;

Deixar os lenis bem esticados para evitar cisalhamento.

Usar uma escala formal de investigao de risco para identificar os fatores de

risco individuais adicionais aos dficits de atividade e mobilidade;

Tentar eliminar os fatores contribuintes que aumentam a possibilidade de

desenvolvimento de lceras de presso, como: cisalhamento,contato prolongado

com fezes e urina.


Ausncia de leso cutnea;

Integridade contnua da pele; Hidratao do paciente.

Plano de Alta

Para assegurar a continuidade do cuidado no domiclio e evitar as re-internaes,

que contribuem significativamente para elevar as despesas do cuidado em sade,

necessrio que a alta hospitalar seja planejada e sistematizada, garantindo um

esclarecimento maior, tanto para o paciente como para a famlia.

O ensino no plano de alta parte integrante do processo educativo, incluindo

orientaes ao paciente e famlia acerca do que necessitam saber e compreender,

considerando-se os aspectos biolgicos,psicolgicos e espirituais.


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Nessa ocasio so oferecidas muitas orientaes ao mesmo tempo, com o

agravante de no serem realizadas por escrito, dificultando a compreenso do

paciente e propiciando a ocorrncia de erros. Na maioria das vezes, as orientaes

de alta so realizadas de forma mecnica e apressada, no considerando as

condies e as necessidades de cada paciente. Isto contradiz a literatura que

preconiza o incio do planejamento da alta hospitalar, a partir do momento em que

o paciente admitido na instituio e desenvolvido durante todo o perodo de

internao.

Aos doentes e aos cuidadores deve ser referenciada uma pessoa de contato (no

hospital ou na comunidade) para respostas a questes ps-alta hospitalar.

Problema como HAS devem ser bem esclarecidos, quanto a importncia do uso

das medicaes para o seu controle e o cuidado na alimentao utilizando uma

dieta hipossdica para o controle e equilbrio da presso.

Utilizar as medicaes prescritas rigorosamente nos horrios;

Orientar quanto a formas de administrao,doses e horrios das medicaes;

Explicar sobre a importncia de se manter a pele sempre limpa, hidratada

evitando umidade para no piorar as lceras j existentes e para que no surjam

novas.

Devolver todos exames do cliente.

Orientar sobre uma alimentao balanceada e que esta deve ser pastosa para quepossa passar atravs da sonda.Orientar sobre a lavagem da mesma aps a

alimentao para prevenir eventuais entupimentos com 20 ml de gua antes e

depois da alimentao e de administrao de medicamentos.Oferecer orientao

sobre a troca da fixao da sonda que deve ser realizada uma vez ao dia aps o

banho .

Oferecer locais de referncias,como uma UBS mais prxima para realizao dos

curativos das lceras ou se o cuidador tiver habilidade.


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A fisioterapia importantssima na reabilitao completa do paciente.O

cuidador deve estar ciente da importncia em realizar exerccios dirios, a fim de

no regredir, perdendo as capacidades que adquiriu. Sempre que necessrio deve

buscar ajuda com profissionais competentes e resolver seus problemas e

dvidas.

Orientar ao cuidador sobre a importncia da mudana de decbito para prevenir

novas lceras.

Orientar ao cuidador a importncia de um ambiente limpo,calmo,seguro e

confortvel para ajudar na recuperao desta cliente.

Orientar para preveno de perigos no domiclio como quedas mantendo sempre

vigilncia desse paciente.

Salientar a importncia da avaliao do dbito urinrio e das dejees

observando a quantidade,cor e textura.

Realizar troca da fralda sempre que apresentar diurese ou dejees com sabo

neutro lavando toda a regio perianal com o cuidado de limpar de frente para

trs para evitar infeco no trato urinrio e enxugando bem para evitar umidadeque predispe a lceras

Orientar sobre uma hidratao eficaz com no mnimo 2 litros de lquidos por dia

Orientar a usar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as

proeminncias sseas como joelhos e calcneos fora do contato direto com a

cama ou com outra proeminncia do prprio corpo;

Bibliografia : Estudo de caso referente disciplina de Sade do Adulto, 6 semestre,turma B, matutino do curso de enfermagem, Salvador 2009.


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DPOC

Assistncia de Enfermagem ao paciente portador de DoenaPulmonar Obstrutiva Crnica

"A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica definida como um conjunto de alteraes clnicas,

radiolgicas, funcionais e patolgicas do pulmo, que abrange a bronquite crnica e o enfisema

pulmonar, doenas caracterizadas pela limitao crnica ao fluxo areo, devido ao aumento da

resistncia das vias areas e aprisionamento anormal de gs intratorcico, traduzido por uma

dificuldade predominantemente expiratria

"No Brasil, houve um aumento pronunciado do nmero de bitos por DPOC nos ltimos vinte

anos, em ambos os sexos: a taxa de mortalidade passou de 7,88/100.000 habitantes na

dcada de 1980, para 19,04/100.000 habitantes na dcada de 1990. Logo, o crescimento de

bitos por DPOC de 1980 a 2001 foi de 340%, estando a DPOC entre as principais causas de

morte no pas

As manifestaes clnicas so:

"Hiperinsuflao pulmonar, alterando a mecnica respiratria;

"Dispnia, gerando a incapacidade a atividade fsica;

"Perda de peso;

"Hipermetabolismo;

"Disfuno msculo-esqueltica;

"Maior prevalncia do sexo masculino;

"Prevalncia aumenta com o passar da idade;

"A bronquite crnica caracterizada por tosse produtiva, sendo expressa pela produo

excessiva de muco, com quadro de dispnia, representando a reduo da capacidade

ventilatria pulmonar.

"Produo abundante de exsudato inflamatrio, levando a estenose e obstruo brnquica.

"O efisema pulmonar caracterizadopela destruio dos alvolos, aumento dos espaos

areos e perda de apoio das vias areas pelo parnquima pulmonar;

"Trax em barril;


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O tratamento se baseia em:

"Esterides anablicos

"Para melhorar a massa muscular dos indivduos portadores de DPOC

"O uso prolongado de corticosteride podem levar a disfuno sexual pela diminuio da

testosterona

"Broncodilatadores:

"Combatem o edema da mucosa brnquica

"Metaproterenol;

"Teofilina e aminofilina;

"Drogas para nebulizao:

"Atrovent e berotec

Processo de Enfermagem

"Histrico:

"Questionar o tempo da presena dos sinais e sintomas;

"Frequencia e carga respiratria;

"Verificar a expirao;

"Cianose;

"Incapacidade respiratria

Diagnstico de Enfermagem

"Troca gasosa deficiente relacionada ao desequilbrio entre ventilao e perfuso evidenciada

pela cianose;

"Eliminao ineficaz das vias ereas relacionadas a broncoaspirao evidenciado por dispnia

e tosse;

"Intolerncia atividade fsica relacionada ao aumento da fadiga evidenciado pela dispnia ao

menor esforo;


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Diagnstico de Enfermagem

"Nutrio alterada: menos do que as necessidades corporais relacionada ao aumento do

metabolismo evidenciado pela perda excessiva de peso;

Plano de Cuidados

"Avaliar o grau de dispnia e hipxia;

"Administrar os broncodilatadores;

"Administrar os aerossis;

"Estimular a tosse;

"Aumentar a oferta hdrica ao paciente;

"Monitorizar e instalar a oxigenoterapia;

"Drenagem postural

"Prevenir infeces;

"Observar os aspectos das secrees;

"Estimular a vacinao contra influenza e S. pneumoniae.

"Treinar a respirao diafragmtica;

"Promover repouso pois alimentao;

"Estimular as tcnicas de conservao de energia;

Plano de Alta

"Orientar quanto ao uso dos medicamentos;

"Estimular o no tabagismo;

"Orientar quanto ao uso do oxignio;

"Orientar ao acompanhamento mdico;

"Estimular a conservao da energia;

"Estimular a participao em grupos;


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"Evitar os extremos de temperatura;

"Evitar contato com poluentes de ar.

Bibliografia: http://www.webartigos.com/artigos/assistencia-de-enfermagem-ao-paciente-com-dpoc/16236/


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Derrame pleural

uma coleo de lquido no espao pleural, sendo quase sempre secundrio a

outras doenas. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA

1- Pode ser transudativo e exudativo;

2- Derrame transudativo ocorre em condies no inflamatrias; protena

Ex: ICC, cirrose, nefrose...

3- Derrame exudativo ocorre em condies inflamatrias: protena

Ex: CA disseminado, LES, pneumonia

MANIFESTAES CLNICAS

1- Dispnia, dor pleurtica e tosse;

2- Macicez ou gravidade na percusso (reas lquidas) , com sons respiratriosdiminudos.

COMPLICAES

1- Derrame de grande porte pode levar a Insuficiencia Respiratria.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

1- Padro respiratrio ineficaz relacionado coleta de lquido no espao pleural;


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AVALIAO DIAGNSTICA

1- R-x ou US do trax;

2- Toracocentese > Exames bioqumicos, bacteriolgicos e citolgicos dolquido.

AVALIAO DE ENFERMAGEM

1- Histria da condio pulmonar prvia;

2- Avaliar o paciente para dispnia e taquipnia;


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3- Ausculta e percusso dos pulmes

TRATAMENTO

1- Drenagem por drenos torcicos, radiao, quimioterapia, pleurodectomia

cirrgica;

2- Em condies malignas, a toracocentese apenas transitrio;

3- Introduo de medicaes pelo dreno;

4- Mudana de posio durante a ao do medicamento;

5- Tratamento de sintomticos.

INTERVENES DE ENFERMAGEM

1- Manter o padro respiratrio normal;

2- Educao e manuteno da sade.


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PNEUMONIA

um processo inflamatrio que envolve as vias areas terminais e os alvolospulmonares, causados por agentes infecciosos.

FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA

1- Inspirao de contedo orofarngeo, inalao de secreo respiratriaproveniente de indivduos infectados...

2- Baixa imunidade: que fazem uso de corticoterpicos, imunossupressores,HIV+ e AIDS, transplantados, UDI, alcolatras...

3- Imobilidade, restrio ao leito: distrbios neurolgicos, anestesia prolongada,internaes (nasocomial), intubao...

4- Incidncia pessoas com + 65 anos

MANIFESTAES CLNICAS

1-Febre Alta;

2-Tosse;

3-Dorno Trax;

4- Alteraes daPresso Arterial;

5- ConfusoMental;

6- Mal-estar generalizado;

7- Dispnia, gemido respiratrio e BAN;

8-Secreo de muco purulento de cor amarelada ou esverdeada ou cor de tijolo,as vezes com rajas de sangue;

9-Toxemia; e

10- Fadiga.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
http://pt.wikipedia.org/wiki/Febrehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Febrehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Tossehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Tossehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%B3raxhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Press%C3%A3o_Arterialhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Mentalhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Mentalhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Secre%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Secre%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Mucohttp://pt.wiktionary.org/wiki/toxemiahttp://pt.wiktionary.org/wiki/toxemiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Febrehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Tossehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%B3raxhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Press%C3%A3o_Arterialhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Mentalhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Secre%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Mucohttp://pt.wiktionary.org/wiki/toxemia


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1- Troca gasosa comprometida relacionada ventilao diminuda secundria inflamao e infeco envolvendo os espaos areos distais;

2- Depurao ineficaz das vias areas relacionada ao excesso de secreestraqueobrnquicas;

3- Dor relacionada ao processo inflamatrio e dispnia;

4- Risco de leso relacionado infeco resistente.

AVALIAO DIAGNSTICA

1- R- x do trax (AP e perfil);

2- Exames de escarro e culturas;

3- Hemoculturas para detectar possvel bacteremia;

4- Teste imunolgicos;

AVALIAO DE ENFERMAGEM

1- Aplicar semiologia e semiotcnica (etiologia, diagnstico, sintomatologia,antecedentes mrbidos, uso de medicamentos, lcool, fumo, drogas...)

2- Observar sinais de ansiedade, rubor facial, respirao superficial, confusomental e desorientao...)

3- Ausculta > estertores

COMPLICAES

1- Derrame pleural

2- Hipotenso mantida e choque

3- Superinfeco: pericardite, bacteremia e meningite

4- Delrio > emergncia mdica


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5- Atelectasia

TRATAMENTO

1- Medicamentoso: ATB e sintomticos

2- O2 terapia - SOS

INTERVENES DE ENFERMAGEM

1- Melhorar a troca gasosa;

2- Melhorar a depurao da via area;

3- Aliviar a dor pleurtica;

4- Monitorao para complicaes;

5- Educao para manuteno da sade;

6- Controle de sintomticos.

Bibliografia: Assistncia de Enfermagem ao Paciente com Patologias do SistemaRespiratrio, Prof Rafael Lima

trabalho ps iscac

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