trabalho hidrocefalia
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2. INTRODUÇÃO
A hidrocefalia é uma patologia caracterizada pelo acúmulo de líquido
cefalorraquidiano (LCR) ou líquor nas cavidades ventriculares do cérebro,
ocasionando sua compressão contra o interior da parede craniana. Este quadro
resulta, na maioria das vezes, numa hipertensão intracraniana (HIC), acarretando
manifestações clínicas sérias que demanda de um tratamento cirúrgico imediato
(SILVA, et al., 2010).
2.1Fisiopatologia
No interior do cérebro são encontrados espaços conhecidos como ventrículos,
os quais se comunicam entre si e são preenchidos pelo LCR, este, é produzido por
estruturas glandulares chamadas de plexo coroide. O liquor circula através dos
ventrículos até atingir a parte posterior da medula, abaixo do quarto ventrículo, onde
se expande pelas cavidades do Sistema Nervoso Central (SNC) e é absorvido na
corrente sanguínea na parte interna do topo do crânio. O LCR é altamente
importante na proteção do SNC, auxiliando no amortecimento de impactos, assim
como na distribuição de nutrientes e agentes de defesa contra infecções (BARROS,
2008).
Num ciclo contínuo de produção e absorção, um adulto produz cerca de 100
ml de liquor por dia, onde o volume produzido em uma parte do sistema é absorvido
simultaneamente em outra parte, compondo um estado de equilíbrio dinâmico. A
obstrução de qualquer compartimento que impeça a circulação livre deste líquido
ocasiona o seu acúmulo dentro dos ventrículos, dilatando-os. O crescente aumento
deste compartimento causa a compressão do cérebro contra a parede intracraniana,
apresentando diversos sinais e sintomas neurológicos, evoluindo para lesões no
tecido cerebral (BARROS, 2008).
A hidrocefalia está associada a fatores de origem genética ou ambiental,
ocasionando seja uma hiperprodução ou baixa absorção de LCR ou, nos casos mais
frequentes, uma obstrução das vias de passagem do líquido (SILVA, et al., 2010). As
principais causas de hidrocefalia refere-se a prematuridade, cistos, tumores,
traumas, infecções ou má formação do Sistema Nervoso, como a mielomeningocele
(BARROS, 2008). Dentre as causas mais comuns de hidrocefalia está a Estenose
Aquedutal, resultante do estreitamento de uma pequena travessia, Aqueduto de
Sylvius, entre o 3º e 4º ventrículo no meio do cérebro (SILVA, et al., 2010).
O desequilíbrio patológico do volume crescente de LCR nos compartimentos
do SNC procede a um aumento da Pressão Intracraniana (PIC), reduzindo
significativamente o fluxo sanguíneo cerebral, causando isquemia e morte celular.
Em resposta ao aumento no volume do tecido cerebral, o edema ou tumefação,
incide como um mecanismo compensatório de auto-regulação e diminuição da
produção e do fluxo do LCR, pode ocorrer na substância cinzenta, na substância
branca ou na intersticial (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).
2.2 Manifestações Clínicas
A hidrocefalia pode se manifestar inicialmente por episódios frequentes de
cefaleia, êmese, irritabilidade e convulsões. Em crianças menores de 2 anos, onde a
parede craniana ainda está em desenvolvimento, a hidrocefalia torna-se evidente
com o aumento excessivo do perímetro cefálico (BARROS, 2008). As crianças
podem apresentar retardo no desenvolvimento, perda dos reflexos, fontanelas
tensas ou abauladas, dificuldade na sucção e alimentação. Outros sintomas incluem
sonolência, opistótono, comprometimento da visão e demência (SILVA, et al., 2010).
Com a progressão da doença, os sintomas agravam-se para um aumento da
PIC, apresentando alterações clínicas nos níveis de consciência e, posteriormente
em respostas respiratórias e vasomotoras anormais. O comprometimento
neurológico pode decorrer da compressão do cérebro devido à tumefação por
hemorragia ou edema, de uma lesão expansiva intracraniana (hematoma ou tumor)
ou de uma combinação de ambas. Com o crescente aumento da PIC, o paciente
apresenta-se torporoso, reagindo apenas a estímulos altos ou dolorosos, neste
estágio há uma alteração grave na circulação cerebral, necessitando de uma
intervenção imediata, caso contrário, a deterioração cerebral levará o paciente a um
coma profundo, onde a morte é em geral inevitável (BRUNNER & SUDDARTH,
2009).
2.3 Histórico e Achados Diagnóstico
O diagnóstico precoce da hidrocefalia é altamente necessário para evitar um
maior comprometimento das funções neurais, podendo-se iniciar um tratamento
eficaz e que apresente chances de uma boa recuperação para o paciente.
A hidrocefalia congênita pode ser diagnosticada durante o pré-natal, por meio
da ultrassonografia, onde na maioria dos casos, o cérebro apresenta-se com
dilatação mínima dos ventrículos. O diagnóstico pode ocorrer também na infância,
onde a criança apresenta um perímetro cefálico aumentado de forma anormal
(SILVA, et al., 2010).
Para o diagnóstico de hidrocefalia em crianças ou adultos, é preciso haver
uma investigação do histórico de saúde do indivíduo, os dados clínicos e exames
físicos e neurológicos. Os estudos de neuroimagens incluem a Tomografia
Computadorizada TC e a Ressonância Magnética RM. Na confirmação do
diagnóstico de hidrocefalia, o indivíduo é encaminhado a um neurocirurgião para
avaliação adicional e tratamento (BARROS, 2008).
3. Tratamento Médico
O tratamento da hidrocefalia almeja a recuperação do paciente, visando
restaurar suas capacidades funcionais e impedir a ocorrência de sequelas. Na
maioria das vezes o tratamento exige uma intervenção cirúrgica, onde o paciente
precisa ser avaliado durante toda a internação para prevenção de complicações.
A redução do volume do LCR consiste no tratamento imediato da hidrocefalia,
de maneira a retornar o equilíbrio da PIC. Isso ocorre através da administração de
diuréticos osmóticos, restrição de líquido, drenagem do líquor, controle da febre,
manutenção da pressão arterial sistêmica e da oxigenação e redução das demandas
metabólicas celulares (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).
A drenagem do LCR é um procedimento cirúrgico frequentemente usado para
reduzir de forma drástica a PIC e restaurar a pressão de perfusão cerebral (PPC)
(BRUNNER & SUDDARTH, 2009). O sistema de drenagem dos ventrículos cerebrais
possui válvulas unidirecionais que deriva os líquidos para outros espaços, podendo
ser feita para o meio externo, para o átrio direito ou através de uma técnica chamada
“terceiro ventriculostomia”, sendo mais empregada a derivação ventrículo-peritoneal
(DVP) (SILVA, et al., 2010).
A drenagem deve ser cuidadosamente realizada, pois seu uso excessivo
pode ocasionar o colapso e herniação dos ventrículos (BRUNNER & SUDDARTH,
2009). Além desta complicação, pode ocorrer também uma obstrução da ponta do
dreno inserida no cérebro, resultante de infecções locais, coágulos sanguíneos ou
acúmulo de proteínas compostas no líquor. Este quadro resulta no
congestionamento da drenagem, ocasionando um aumento do volume ventricular e
compressão do cérebro. Neste caso, deve-se imediatamente substituir o dreno por
outro evitando que o paciente apresente risco de vida com o aumento constante da
PIC (BARROS, 2008).
4. ESTUDO DE CASO
A avaliação e compreensão das modalidades que conferem ao ser humano
saúde e bem estar são fatores indispensáveis no cuidado de enfermagem, onde o
levantamento de dados, com a história clínica e exame físico do paciente,
possibilitam a implementação de ações voltadas as intervenções de enfermagem.
Bottura (2009) afirma que o processo de enfermagem, o qual sistematiza as
ações do profissional enfermeiro por meio de etapas assistenciais, apoia-se no
modelo científico, em que associado a esta temática agrega-se referenciais teóricos,
que possibilita a constatação dos diagnósticos, intervenções e resultados.
4.1 Histórico e Exame Físico de Enfermagem
Paciente, I. L. S., feminina, 66 anos, separada, de cor parda, acompanhada
pela filha, procedente de Coruripe – AL, 13º DIM. Paciente foi submetida há 3 meses
a craniotomia em hemiparesia esquerda para dessecação de tumor em região direita
do cérebro, após quadro de AVC, evoluindo com complicações, foi admitida no
Hospital Geral do Estado (HGE) em 28/09/2012, apresentando cavidade
edemaciada em hemisfério direito da cabeça e queixa de cefaleia intensa. O exame
de TC confirmou quadro de hidrocefalia obstrutiva, submetendo a paciente a uma
derivação ventrículo-peritoneal (DVP). A história de saúde revela ser hipertensa,
cardiopata e diabética, foi tabagista desde a juventude até os 60 anos de idade, não
consome álcool. Reside com a filha em casa de tijolos sem acesso a saneamento
básico, alimentava-se de forma irregular com excesso de gorduras e carboidratos.
Desconhece alergias, apresenta eliminações fisiológicas com volume, cor e
consistência regular, porém no período de internação vem apresentando alguns
quadros de constipação, não dorme bem durante a noite. No momento encontra-se
afebril, eupnéica, anictérica, acordada, com baixo nível de consciência, pouco
responsiva, queixando-se apenas de cefaleia intensa, portando SNG para gavagem
e com dissecação venosa em MSD pérvio, sem sinais flogísticos. Ao exame físico:
Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro e boa implantação capilar, com presença
de ferida operatória cicatrizada no hemisfério esquerdo e edema cerebral em
hemisfério direito, PC: 57 cm. Face com movimentos preservados, olhos simétricos,
com baixa acuidade visual, esclerótica esbranquiçada, conjuntivas hipocoradas,
pupilas anisocóricas (D > E) não reagente, narinas alinhadas, higinizadas, sem
lesões ou desvio de septo, cavidade oral parcialmente higienizada com dentição
incompleta e presença de cárie, lábios corados, língua na linha média, com
mobilidade total, sem lesões, pavilhões auriculares simétricos, pouco higienizados,
com acuidade auditiva preservada. Gânglios pré- e pós-auriculares, mandibulares,
mentoneano e cervicais impalpáveis. Pescoço alinhado, com boa mobilidade,
ausência de vascularização visível e de frêmitos. Tórax simétrico, AC: BNF com
RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presença de estertores
bolhosos em ápice de ambos pulmões . Abdome flácido com RHA (+), sons
percussivos timpânicos, indolor a palpação, com ferida cirúrgica (DVP) em
hipocôndrio esquerdo, cicatrizada. Membros superiores com unhas limpas e curtas,
antebraço esquerdo com ferida cirúrgica (dessecação venosa) edemaciada (+/4+) e
hiperemiada. Membros inferiores edemaciados (+/4+), com extremidades frias,
acianóticas, perfusão tecidual > 2s. Pele íntegra, sem descamação, pouco hidratada.
Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 70 bpm, FR: 14 ipm, T: 36,3ºC.
5. Prescrição Médica
1. Dieta para HAS + DM por SNG
2. SF 0,9% 1500ml EV 8/8h
3. Oxaciclina 2g EV 4/4 h
4. Rocefin 2g EV 12/12 h
5. NBZ SF 0,9% 5ml + 7gts Berotec 6/6h
6. HGT 8/8h
7. Insulina regular conforme glicemia: < 200= NADA 201-250: 4UI / 251-300: 6UI
/ 301-350: 8UI / 301-400: 10UI / > 400: 12UI (Se HGT < 60 mg / DL: glicose
50% - 1 amp EV).
8. Hidantal 100mg SNG 8/8h
9. Omeprazol 40mg EV 1x/dia
10. Captopril 25mg SNG 12/12h
11. Clexane 40mg SC 1x/dia
12. Dipirona 500mg / 1ml – 2ml + AD EV até 6/6h se dor ou febre SOS
13. Plasil 2ml + AD EV 8/8h SOS
14. SSVV 6/6h
15.Cuidados gerais
16.Cabeceira elevada
17.Fisioterapia motora e respiratória
6. Evoluções de Enfermagem
17/10/2012 às 10:30. Paciente no 19º dia de internação para tratamento das
complicações de hidrocefalia obstrutiva, encontra-se em REG, acordada, pouco
responsiva, afebril, anictérica, hipocorada (+/4+). Diurese e dejeções presentes.
Edema cerebral em hemisfério direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem
sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presença de estertores bolhosos em ápice de
ambos pulmões. Abdome flácido com RHA (+), sons percussivos timpânicos, indolor
a palpação edema em MSD e MMII (+/4+), extremidades frias, acianóticas, perfusão
tecidual > 2s. Pele íntegra, sem descamação, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA:
160x100 mmHg, FC: 70 bpm, FR: 14 ipm, T: 36,3ºC.
18/10/2012 às 9:45. Paciente no 20º dia de internação, encontra-se em REG,
acordada, pouco responsiva, afebril, anictérica, hipocorada (+/4+). Não dormindo
bem durante a noite. Em consulta médica apresentou quadro neurológico inalterado,
normoglicêmica. Diurese e dejeções presentes. Edema cerebral em hemisfério
direito, PC: 57cm. AC: BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+),
com presença de estertores bolhosos em ápice de ambos pulmões. Abdome flácido
com RHA (+), sons percussivos timpânicos, indolor a palpação edema em MSD e
MMII (+/4+), extremidades frias, acianóticas, perfusão tecidual > 2s. Pele íntegra,
sem descamação, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 65 bpm,
FR: 13 ipm, T: 36,6ºC. Solicitado hemograma, glicemia, ureia, creatinina, sódio,
potássio, cálcio e fósforo.
25/10/2012 às 9:30. Paciente no 27º dia de internação, encontra-se em REG,
acordada, pouco responsiva, afebril, anictérica, hipocorada (+/4+). Não dormindo
bem durante a noite. Filha relata estar preocupada com estado de saúde da mãe.
Diurese e dejeções presentes. Edema cerebral em hemisfério direito, PC: 57cm. AC:
BNF, com RCR em 2t sem sopros ou atritos, AP: MVU (+), com presença de
estertores bolhosos em ápice de ambos pulmões. Abdome flácido com RHA (+),
sons percussivos timpânicos, indolor a palpação edema em MSD e MMII (+/4+),
extremidades aquecidas, acianóticas, perfusão tecidual > 2s. Pele íntegra, sem
descamação, pouco hidratada. Sinais Vitais: PA: 160x100 mmHg, FC: 60 bpm, FR:
13 ipm, T: 36,6ºC. Prescrito exame de Ressonância Magnética.
7. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Altamente importante no cuidado em saúde, a percepção da enfermagem
quanto as peculiaridade de seu cliente, constitui um instrumento indispensável na
prestação do cuidado, onde a assistência, em qualquer nível de atenção, deve
respeitar sua cultura, religião e conceitos.
Tannure & Gonçalves (2009) destaca os paradigmas holísticos como um
fundamento essencial nas intervenções de enfermagem, em que o alcance de uma
assistência completa e humanizada, tem grande significância nas esferas biológicas,
sociais, psicológicas e espirituais alusivas ao ser humano.
8. Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem
As intervenções de enfermagem estão dispostas em diversas modalidades,
que contemplam o cuidado em saúde, onde o diagnóstico e prescrição constituem
importantes meios para sua efetivação. Para tanto, o profissional deve ter
informações suficientes de seu cliente, através da anamnese e exame físico
realizado na consulta de enfermagem, assim como exames laboratoriais
complementares e prescrições médica, para melhor elaboração de seu plano de
cuidado. Estas informações devem ser constantemente atualizadas, com a
finalidade de avaliar a resposta do cliente ao tratamento, estado emocional e
comportamental e se há complicações e/ou alterações em seu quadro patológico.
Os cuidados de enfermagem consistem no tratamento dos sintomas do
paciente promovendo seu bem estar, através da administração de medicamentos
prescritos, cuidados básicos com o corpo, como boa higienização, hidratação da
pele, conforto, mudança de decúbito, elevação da cabeceira e também dos
membros nos casos de edema, estar atento com a aceitação da dieta, em casos de
SNG ou SNE para gavagem, avaliar o metabolismo e absorção dos alimentos, assim
como as eliminações fisiológicas, quanto ao aspecto, volume e frequência, manter o
acesso venoso pérvio, avaliando frequentemente sinais flogísticos. O profissional
deve investigar a dor neurológica, se o paciente puder colaborar utilizar a escala de
dor, avaliar as habilidades físicas, o comprometimento visual e auditivo e os níveis
de consciência e comunicação.
Altamente importante, o enfermeiro deve oferecer suporte ao paciente e sua
família, de modo a encorajá-los quanto a melhora do quadro clínico, utilizando de
palavras de conforto e esperança,
Outra ferramenta essencial no cuidado corresponde a orientação do cliente e
acompanhante quanto a patologia, os sinais e sintomas clássicos e os meios mais
eficazes de preveni-los e/ou amenizá-los.
9. Plano de Cuidados de acordo com a Classificação Internacional para a
prática de Enfermagem CIPE:
Diagnósticos de Enfermagem
- Dor neurológica branda
- Edema moderado em MMII e MSD
- Padrão de mobilidade comprometido
- Ferida cirúrgica com nivelamento completo
- Nível de consciência baixo
- Risco para úlcera de pressão
- sono comprometido
- Hipertensão Moderado
- Diabetes Moderado
- Habilidade para se comunicar comprometida
- Risco de infecção pelo acesso venoso periférico em braço direito
- Risco de constipação
- Integridade da pele comprometida
- Stress
- Risco de ansiedade da filha relacionado com o não conhecimento da
Patologia
Intervenções de Enfermagem
- Monitorar a Pic continuamente, registrar valores. Comunicar ao médico se a Pic for
maior que 20mmHg.
- Elevar membros inferiores
- Mobilizar paciente no leito com travesseiro
- Realizar curativo diariamente
- Monitorar nível de consciência pela escala de Glasgow
- Previnir úlcera de pressão pela mudança de decúbito
- Oferecer um ambiente confortante para o paciente
- Monitorar a pressão arterial diariamente
- Avaliar os valores da glicemia capilar diariamente
- Estimular a paciente a se comunicar
- Realizar curativo e antissepsia no local do acesso
- Oferecer dieta adequada
- Aplicar creme de uréia a 10% no corpo da paciente
- Minimizar aspectos estressantes durante a hospitalização
- Oferecer apoio a acompanhante
- Explicar os procedimentos e o plano médico
- Orientação quanto aos cuidados em saúde
Resultados Esperados
- Controle da dor
- Ausência de edema em MMII
- Padrão de mobilidade melhorado
- Padrão de sono adequado
- Ferida cirúrgica efetiva
- Nível de consciência efetivo
- Úlcera de pressão ausente
- Padrão de sono adequado
- Hipertensão Moderada
- Diabetes Melhorada
- Habilidade para se comunicar positiva
- Infecção ausente em MSD
- Habilidade para evacuar positiva
- Integridade da pele melhorada
- Stress ausente
- Nível de ansiedade melhorado
10. CONCLUSÃO
Em se tratando de uma paciente acometida de uma doença que exige
cuidados complexos, faz-se necessário a presença de uma equipe multidisciplinar
que atenda as necessidades biopsicossociais da mesma. No entanto para se prestar
o cuidado é necessário ter uma concepção ética que contemple a vida como
primordial, buscando atender as necessidades do outro como um todo. Portanto a
importância da elaboração de um plano de cuidados criterioso, que vise à melhora e
reabilitação da paciente.
Por fim ressaltamos que a participação da enfermagem é primordial para a
prestação de cuidados humanizados a tais pacientes, entretanto foi evidenciado
poucos estudos científicos neste sentido, o que remete o baixo interesse pelo tema.
11. REFERÊNCIAS
SILVA, GB; SILVA, JWF; LOPES, RC. Assistência de Enfermagem prestada a um paciente com hidrocefalia. Ed. Enciclopédia Biosfera, Centro Científico Conhecer. Goiânia, 2010, 6(9):1-11.
BARROS, A. Hidrocefalia. Blog: Medicina e Saúde. Acesso em: 01/12/2012. Disponível em: http://medsaude.wordpress.com/2008/09/06/sobre-hidrocefalia/.
TANNURE, MC; GONÇALVES, AMP. SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2009.
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Ed. Guanabara Koogan, vol 4, 11ª ed.
BOTTUR
Mednet Disponível em http://mednet.umic.pt/portal/server.pt/community/Doencas/Doencas$Detail?idDoencas=AZD0247_039