toracotomia de reanimação
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AIRTON R. SAZAQUI
Trauma torácico Causa direta de 20-25% dos óbitos por trauma
Causa associada em 25% dos óbitos
Mortes precoces ocorrem em 30 min a 3hs após o trauma
Trauma no Brasil: • 130 mil óbitos ao ano
• 3.5 milhões com incapacidade temporária
• 120 mil com incapacidade permanente
• 1,7 milhões de internações/ano
Papiro de Edwin Smith (3000 a.C.)
Ilíada (Homero): A morte de Sarpedon (VIII aC)
Hipócrates, Ovídio, Celso, Plínio , Aristóteles, Galeno:
feridas cardíacas absoluta e necessariamente fatais
Theodore Billroth (Viena 1883): ¨The surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues”
Moritz Schiff (1874): Massagem cardíaca interna
Kouwenhoven W.B. (1960): Reanimação cardio-
pulmonar
HISTÓRICO
Ludwig W.C. Rehn (1886): primeiro reparo
cardíaco com sucesso (FAB em VD)
Luther Hill: 1902 (Montgomery-AL) Primeiro caso de
sucesso nos EUA (FAB em VE). Revisão de 37 casos
Toracotomia de
reanimação
Toracotomia de urgência
Toracotomia
ressuscitativa
Toracotomia na
sala de emergência
Toracotomia imediata
Reanimação
Emergência
Urgência
85% dos traumatismos torácicos são tratados sem toracotomia
Massagem externa: 5-20% do débito cardíaco
Massagem interna: 55% do débito cardíaco
Karmy-Jones R. et al
J Trauma 56: 664-8; 2004
Procedimento cirúrgico realizado como parte do
processo de reanimação cárdio-respiratória de
pacientes traumatizados em condições extremas.
OBJETIVOS:o Restaurar oferta de oxigênioo Alívio de tamponamento e controle de hemorragiaso Restabelecer função cardíacao Tratamento de lesões
Realizada logo após a chegada no Pronto Socorro
Objetivo: Reanimação
Não há tempo para realização de exames
Doente em PCR ou em via de apresentá-la
¨in extremis¨
Via de acesso: Sempre ântero-lateral esquerda
Instabilidade hemodinâmica (choque profundo
sem PCR)
Não há tempo para exames diagnósticos
Objetivo: Identificar e tratar hemorragia
Via de acesso depende do local acometido e da
suspeita
Esternotomia mediana não recomendada
Pacientes hemodinamicamente estáveis
Há tempo para diagnóstico através de exames
complementares
Objetivo: Tratar lesões específicas
Diagnóstico das lesões no pré-operatório (esôfago,
brônquio, diafragma, vasos)
Via de acesso definida
Possibilidade de participação de especialistas
Rápido acesso à cavidade pleural, pericárdio e aorta
Alívio de tamponamento cardíaco
Clampeamento temporário da aorta
Massagem cardíaca interna
Controle de hemorragia lesão cardíaca, hilo pulmonar, grandes vasos
Evitar embolia aérea maciça ou fístula bronco-
pleural
SINAIS VITAIS SINAIS DE VIDA
Pulso, PA, respiração
Reflexo pupilar,
movim. ocular,
reflexo de
deglutição, ativid.
motora invol.
MORTO AO
CHEGAR
Ausentes Ausentes
FATAL Ausentes Presentes
AGÔNICO Pulso filiforme, PA ausente
Presentes
CHOQUE
PROFUNDO
Presentes Presentes
Rohman M; Ivatury RR et alJ Trauma 1983; 23: 570-6.
Morto ao chegar Sobrevida
Cogbill et al.,1983 1%
Rohman et al., 1983 0%
Fatal Sobrevida
Tavares et al., 1984 23%
Farret & Kafrouni, 1987 0%
Agônico Sobrevida
Rohman et al., 1983 33%
Danne et al., 1984 40%
Presença de qualquer resposta pupilar
Respiração agonizante
Pulso carotídeo
Pressão arterial mensurável
Movimentos de extremidades
Atividade elétrica cardíaca
Practice management guidelines for emergency department thoracotomyJ. Am. Coll. Surg 2001; 193 (3) : 303-09
Parada cardíaca de origem traumática torácica / abdominal
Tamponamento cardíaco
Hipotensão refratária à administração de fluidos
Lesões torácicas penetrantes Sinais vitais ou sinais de vida na cena, transporte ou
hospital
RCP < 15 minutos
Descompensação de tamponamento cardíaco
Hipotensão PA < 80 mmHg refratária à reposição
volêmica
Trauma torácico fechado Sinais vitais ou sinais de na admissão
RCP < 5 minutos
Descompensação de tamponamento cardíaco
Hipotensão PA < 80 mmHg refratária à reposição
volêmica
Lesões penetrantes não torácicas
Sinais vitais ou sinais de vida na cena, transporte ou hospital
RCP < 5 minutos
Hipotensão PA < 80 mmHg refratária à reposição volêmica
Lesão torácica penetranteParada cardíaca sem comprovação de atividade cardíaca
Lesão penetrante não torácicaParada cardíaca com atividade cardíaca prévia comprovada (préou intra-hospitalar)
Lesão torácica fechadaParada cardíaca com atividade cardíaca prévia comprovada (pré ou intra-hospitalar)
Pessoal de enfermagem e socorristas capacitados
Local adequado
Materiais e equipamentos (EPI, kit de toracotomia,etc)
Capotes
Luvas estéreis e de procedimentos
Máscara, óculos de proteção
Iodopovidona (PVPI), clorexidina
Campos estéreis
Bisturi n˚22, 24
Tesoura de Mayo
Afastador de costelas (Finochietto)
Tesoura de trauma ou serra de Gigli
Pinça de Satinsky
Clamp vascular de De Bakey
Pinças
Porta-agulhas curto e longo
Fios (Prolene 3-0; Ethibond 3-0; Seda 3-0 com agulhas 4 cm;
algodão)
Pinças hemostáticas (Kelly, Rochester, Schnidt)
Aspirador potente
Compressas, gazes
Catéter de Foley n˚20 com balão de 30 mL
Pás de desfibrilador interno
Dreno de tórax
Drogas (ACLS)
Toracotomia ântero-lateral E
Toracotomia Bilateral (clamshell)
o Mamas nas mulheres
o Artéria mamária
o Subclávia
Ântero-lateral E Bilateral (Clamshell)
Posicionamento do afastador Sonda nasogástrica
Elevação das pressões das câmaras
Dimuição do volume diastólico final
Diminuição do débito cardíaco
PCR
Tríade de Beck: 10% Hipotensão arterial Turgência jugular ( PVC) Abafamento de bulhas
Massagem cardíaca interna:
55% do débito cardíaco normal
Massagem cardíaca externa:
5-20% do débito cardíaco
10-20% da perfusão miocárdica
20-30% da perfusão cerebral
Hipotensão arterial
Tamponamento
Hipotermia
2 técnicas
Tolerância: < 30-45 minutos
Coimbra R.: Toracotomia na sala de urgênciaIn: Souza HP Cirurgia do Trauma: Condutas diagnósticas e terapêuticas 1ª ed;
São Paulo Atheneu 2005
Uso:o Melhora do fluxo coronariano
o Melhora do fluxo cerebral
o Diminuição de hemorragia abdominal
Mecanismo: Aumento da resist. vascular periférica
Consequências:o Diminuição de 90% da perfusão abdominal
o Significante isquemia abdominal após 30 minutos
Acidose metabólica/lática ; Hipercalemia; arritmias; PCR; isquemia medular
Continuar ressuscitaçãoSangue, acidose, aquecimento
Manter atividade cardíacaAssistolia
FV/ TV: amiodarona
Torsade de Pointes: magnésio
VasopressoresAumento do fluxo cerebral e orgânico
Noradrenalina
CálcioAumenta contratilidade miocárdica
Tratamento de hipocalcemia (politransfusão)
Pulmonary
Hilum TwistClampeamento
do hilo pulmonar
< 5% dos pacientes
Clampeamento
(Hilo pulmonar)
Pneumectomia total
3- 30% dos pacientes com trauma torácico necessitam de pneumectomia
Damage control
Shunt (damage control)Lesão vascular
ACS / COT
Trauma penetrante
4482 pacientes 500 sobreviveram
Lesão cardíaca: 363/1185 31,1% sobrevida
Trauma fechado
2193 pacientes 36 sobreviveram (1,6%)
ACS/COT Practice Management Guidelines for ED Thoracotomy
JACS September 2001
RESULTADOS
Local e mecanismo da lesãoRhee et al
Revisão: 4620 pacientes (24 estudos)
Sobrevida global: 7,4
Penetrante: 8,8% Fechado:1,4%
FAB: 16,8% FAF: 4,3%
Tórax: 10,7%
Abdome: 4,5%
Múltiplo: 0.7%
Coração: 19,4%Rhee et al JACS March 2000
Sinais de vida / Sinais vitais
Wall et al
RCP > 16 minutos 0% sobrevida
Tempo (RCP pré hospitalar)
< 5 minutos: possível sobrevida
> 9 minutos: não sobrevive
Sinais de vida / Sinais vitais
o Choque profundo: 15% sobrevida
o Sinais de vida à admissão: 10% sobrevida
o Sem sinais de vida: 3% sobrevida Biff et al 2004
ACS/COT
4520 toracotomias 226 sobreviventes
34 pacientes (15%) com sequelas neurológicas
Bodai et al
29% de morte cerebral após Toracotomia ressuscitativa
Rhee et al (coração / penetrante)
Se o paciente sobrevive após TR, 90% tem boa evolução neurológica
Não se encontrou fator prognóstico preditor de evolução neurológica
4569 admissões (< 18 anos)
32 lesões cardíacas (0.7%)
Arma branca (81,2%)
Sobrevida: 9 pacientes (28,1%)
2 pacientes: doação de órgãos
9 órgãos captados
Topografia / mecanismo:Lesão torácica exclusiva
Cardíaca > torácica
Tamponamento cardíaco
Lesão torácica unilateral
Penetrante > fechado
Arma branca > arma de fogo
Sinais clínicos à admissãoResposta pupilar
Ventilação espontânea / Intubação pré-hospitalar
Pulso carotídeo
PA audível
Atividade elétrica cardíaca
Movimentos presentes Karmy-Jones et al J Trauma March 2004
Mecanismo
Trauma abdominal penetrante
(permite massagem interna, clampeamento de aorta e diminui hemorragia)
• Mattox: 8% sobrevida
• Feliciano: 3% sobrevida
Trauma tóraco-abdominal fechado
Sobrevida < 2%
Trauma de crânio
Sobrevida muito baixa
Sinais vitais
Ausência de sinais na cena : 0% sobrevida
Perda dos sinais à admissão: possibilidade de sobrevida
Agônico ou choque profundo
Baixa sobrevida exceto se tiver lesão cardíaca isoladaBaker: 50% Danne: 54% Mattox: 67.5%
Ausência de atividade elétrica no momento daTR
Baixa sobrevida exceto se houver tamponamento56 pacientes com sobrevida - 7 pacientes (12%) tinham assistolia e tamponamento
Custos
Sala de emergência: US 892 - US 1600
Centro cirúrgico: US 3500 - US 5823
Cogbill TH J Trauma 1983; 23(6): 453-60
Boyd J Trauma 1992; 33(5): 714-21
Risco de doenças infecciosas984 pacientes
• HIV 4%
• Hepatite B 20%
• Hepatite C 14%Caplan ES J Trauma 1995; 39(3): 533-7
Trauma Fechado:
RCP > 10 minutos sem resposta no pré-hospitalar
Trauma Penetrante: RCP > 15 minutos sem resposta no pré-hospitalar
Assistolia à admissão e ausência de tamponamento cardíaco
Defining the limits of resuscitative ED thoracotomy:
A Contemporary Western Trauma Association Perspective
J Trauma 2011: 70: 334-339
Trauma penetrante
Agônico/ Choque profundo
Sinal de vida / RCP <15 min.
Atividade elétrica
Ausência de pulso
Toracotomia de reanimação
Clampeamento
da aorta
Massagem
interna
Alívio de
tamponamento
Controle
de hemorragia
Lesão
em HTD
Drenagem torácica Prolongar incisão
Sexo feminino, vítima de ferimento por arma branca há 1 hora, trazida
pelo SAMU, atendida inicialmente na UPA e já submetida a reposição
volêmica e drenagem torácica esquerda.
Choque profundo à admissão e evoluiu com estado agônico na sala
cirúrgica.
Radiografia realizada no
hospital secundário
Lesão cardíaca suturada
Suspeita de lesão cardíaca SEMPRE, independentemente
do estado hemodinâmico.
Realizar FAST pericárdico ou janela pericárdica
Área de Ziedler
Área de Sauer-Murdock
FAST PERICÁRDICO
JANELA PERICÁRDICA
SUBXIFÓIDEA
JANELA PERICÁRDICA
TRANSDIAFRAGMÁTICA
Garrison et al.; 1982Arom et al.; 1977
Sexo masculino, vítima de ferimento em transição tóraco-abdominal
por cartucheira há 12 horas em Vila Rica-MT, a 480 Km de Palmas.
Transportado em ambulância comum, apresentando dor abdominal
intensa com sinais de peritonite. Pressão arterial > 120 mmHg,
taquicardia, pulsos presentes, consciente.