2.reanimação neonatal
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BRASIL DATASUS: www.datasus.gov.br PRN - Mortalidade neonatal precoce asso-
ciada à asfixia ao nascer 2010 2.861.868 NV
39.870 óbitos < 1 ano
21.315 (53%) óbitos de 0-6 dias
~ 4500 óbitos com ASFIXIA PERINATAL
21% dos óbitos neonatais
13 RN/dia – 1 a cada 2h
Brasil: nascem 3 milhões de cças/ano (98% hospitais);
1:10 RN necessita de VPP para iniciar e/ou manter mov. respiratórios efetivos;
1:100 RN necessita de IOT e/ou MCE;
1:1000 RN requer IOT+MCE+Medicações;
Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais habilitados possa reduzir em 20-30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação resulta em diminuição adicional de 5-20% nestas taxas.
A NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS DE REANIMAÇÃO É MAIOR QUANTO MENOR A IG E/OU PESO AO NASCER!!!
ASFIXIA PERINATAL
SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA: hipoperfusão tecidual significativa e diminuição da oferta de oxigênio.
A asfixia perinatal é a causa mais freqüente de SHI.
Asfixia perinatal pode ser causada por:
1. Interrupção do fluxo sangüíneo umbilical
2. Insuficiente troca de gases pela placenta
3. Perfusão placentária inadequada do lado materno
4. Feto comprometido que não tolera o estresse do trabalho de parto
5. Falha de inflar o pulmão logo após o nascimento
ASFIXIA PERINATAL
DIAGNÓSTICO: (Academia Americana de Pediatria)
1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical
2. Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos
3. Manifestações neurológicas neonatais
4. Disfunção orgânica multissistêmica
ASFIXIA PERINATAL
FISIOPATOLOGIA:
Asfixia → redistribuição do débito cardíaco → hipoperfusão dos tecidos periféricos, vísceras abdominais e pulmões.
ASFIXIA PERINATAL
BOLETIM DE APGAR
SinalSinal 00 11 22
FCFC AusenteAusente <100bpm<100bpm >100bp>100bpmm
ERER AusenteAusente Choro Choro fracofraco
Choro Choro forteforte
TônusTônus FlácidoFlácido SemiflexãoSemiflexão Flexão Flexão boaboa
ReflexReflexo o nasalnasal
AusenteAusente Algum Algum movimentomovimento
ChoroChoro
CorCor Cianótico Cianótico ou pálidoou pálido
Cianose de Cianose de extremidaextremidadesdes
CoradoCorado
DIAGNÓSTICO DE HIPÓXIA PELO APGAR
1ºMIN 5ºMIN DIAGNÓSTICO
<4 <4 GRAVE
<4 4-7 MODERADA
≥4 - 7 4-7 LEVE
Condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal
Fatores Antenatais: idade materna (<16 ou
>35); IG <39 ou > 41 sem; Diabetes; DHEG; RPMO; Poli/Oligoâmnio; Infecção materna; Alo-imunização; Malformação ou
anomalia fetal.
Fatores Relacionados ao Parto: Cesárea; Fórcipe; Apresentação pélvica; TPP; TP prolongado (>24h); Corioamnionite; Hipertonia uterina; LA meconial; Prolapso de cordão; PP ou DPP. Período expulsivo > 2h
Material preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso antes do nascimento;
Destinado à: Manutenção da temperatura; Aspiração de VAS; Ventilação; Administração de medicações.
TEMPERATURA AMBIENTE NA SALA DE PARTO DEVE SER DE 26°C
Fundamental a presença de pelo menos 1 profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal em todo parto.
Recepção do RN: precauções-padrão – lavagem/higienização correta das mãos e uso de luvas, aventais, máscaras.
Avaliação rápida de 4 situações referentes à vitalidade – perguntas:
Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou Chorando? Tônus muscular bom?
Resposta SIM a todas = RN com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação;
Resposta NÃO a alguma(s) = RN com provável necessidade de pronta reanimação.
Aquecer sob fonte de calor radiante;
Posicionar o RN corretamente, com cabeça em leve extensão;
Aspirar VAS – 1° boca, depois narinas – s/n;
Secar o RN e remover campos úmidos;
Estimular;
Reposicionar a cabeça;
Avaliar Respiração e FC;
Exame físico.
Reanimação depende da avaliação da RESPIRAÇÃO e da FC (pp determinante);
Avaliar FC: ausculta do precórdio ou palpação do pulso na base do cordão umbilical;
RN logo após nascimento: respirar de maneira regular – manter FC>100bpm.
A AVALIAÇÃO DA COR DA PELE E MUCOSAS NÃO É MAIS USADA PARA DECIDIR PROCEDIMENTOS NA SALA DE PARTO!!!
SatO2 com 1min: 60-65% → 87-92% no 5°min.
APGAR NÃO É USADO PARA DETERMINAR INÍCIO DA REANIMAÇÃO; PERMITE AVALIAR A RESPOSTA E A EFICÁCIA
DÀS MANOBRAS REALIZADAS.
ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO
Termo com Boa Vitalidade ao Nascer
Com Líquido Amniótico Meconial
Com Necessidade de Reanimação
RN termo (IG 37-41sem), respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão, sem LA meconial = boa vitalidade – não necessita de reanimação;
Posicionar o RN sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por 1-3 min, antes de clampear o cordão umbilical – benefícios hematológicos;
OMS recomenda que o aleita-
mento seja iniciado na 1ª h de
vida – maior período de ama-
mentação, melhor interação
mãe-bebê e menor risco de
hemorragia materna.
LA Meconial fluido ou espesso: o obstetra não deve realizar aspiração de VAS – não diminui a incidência de sd. aspiração de mecônio, a necessidade de VM na pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenioterapia ou hospitalização;
RN LAM: Mov. resp. rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e
FC>100: cuidados em sala de parto; reposicionar cabeça e avaliar respiração e FC, se normal, cuidados de rotina;
Ritmo resp. irregular e/ou tônus flácido e/ou FC<100: retirar mecônio residual da hipofaringe e da traquéia através de cânula traqueal conectada a dispositivo p/aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com pressão máx. 100mmHg, uma única vez, sob fonte de calor radiante. Se RN permanecer com FC<100, resp. irregular ou apnéia, iniciar VPP.
Avaliação rápida de 4 situações referentes à vitalidade – perguntas:
Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou Chorando? Tônus muscular bom?
PASSOS INICIAIS
Clampear cordão: RNPT com boa vitalidade : 30-60seg;(OU 1 A
3 MIN?) RNT ou RNPT sem respirar e/ou hipotônico:
imediatamente.
RNPT ou RN com qualquer IG sem vitalidade adequada: conduzir à mesa de reanimação, prover calor, posicionar, aspirar VAS s/n e secar o paciente – 30seg.
Manter T° corporal entre 36,5-37°C – pré-aquecer a sala de parto e a sala de reanimação (26°C);
RN Peso<1500g – uso de saco plástico transparente de polietileno de 30X50cm;
RN Peso>1500g – secar o corpo e a fontanela e desprezar campos úmidos;
PASSOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO
Manter permeabilidade de VAS – posicionar a cabeça do RN, aspirar boca e depois narinas s/n com sonda traqueal conectada a aspirador a vácuo, sob pressão máx. 100mmHg. (30seg)
A ASPIRAÇÃO DA HIPOFARINGE DEVE SER EVITADA, POIS PODE CAUSAR ATELECTASIA, TRAUMA E PREJUDICAR O
ESTABELECIMENTO DE RESPIRAÇÃO EFETIVA.
Avaliar Respiração e FC: Se houver vitalidade adequada, o RN deve
receber cuidados de rotina; Se o RN não apresentar melhora, indica-se a
ventilação com pressão positiva (VPP).
VPP
Após cuidados para manter T° e permeabilidade das VAS, a presença de apnéia, resp. irregular e/ou FC<100 indica VPP – precisa ser iniciada nos 1os
60seg de vida. “GOLD MINUTE”
A VENTILAÇÃO PULMONAR É O PROCEDIMENTO MAIS SIMPLES, IMPORTANTE E EFETIVO NA REANIMAÇÃO DO RN EM SALA DE PARTO.
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
RN≥34sem com apnéia, resp. irregular e/ou FC<100 – iniciar ventilação com ar ambiente;
se não houver melhora e/ou não atingir os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso de O2 suplementar – APLICAR A MISTURA DE O2/AR, ajustando a [O2] desejada através de blender;
OFERECER INICIALMENTE O2 A 40% E AJUSTAR A OFERTA DE ACORDO COM A SATO2 DESEJÁVEL E A FC;
Caso o blender e o oxímetro não estejam disponíveis – iniciar VPP com ar ambiente, ficar atento à insuflação pulmonar e à normalização da FC; se não houver melhora em 90seg, continuar VPP com O2 a 100%.
RN<34sem com apnéia, resp. irregular e/ou FC<100 – iniciar VPP com O2 a 40%; Se não houver normalização da FC, oferecer O2 suplementar guiado pela
oximetria de pulso; Caso o blender ou o oxímetro não estejam disponíveis, iniciar VPP com ar
ambiente, ficar atento à insuflação pulmonar e à normalização da FC; se não houver melhora em 90seg, continuar VPP com O2 a 100%.
RECOMEDA-SE O USO DA OXIMETRIA DE PULSO PARA MONITORAR A OFERTA DE O2 SUPLEMENTAR
VALORES DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO DESEJÁVEIS
Minutos de Vida SatO2
Até 5 70-80%
5-10 80-90%
>10 85-95%
Equipamentos para a ventilação
Balão auto-inflável: fácil manuseio, baixo custo,não requer fonte de gás
Balão anestésico Ventilador mecânico manual em T
Características do balão auto-inflável
Fonte de oxigênio
Reservatório de oxigênio
Entrada de oxigênio
Válvula de escape
RN
Técnica da ventilação com balão e máscara
40 a 60 movimentos/minuto: “aperta/solta/solta/aperta...” de modo que o RN alcance FC>100bpm
Após 30 seg: RN com FC>100bpm, respiração espontânea e regular deve-se suspender o procedimento
Após 30 seg: RN não melhora deve-se verificar técnica...se não melhora aumentar a oferta de O2...se ñ melhora está indicado o uso de cânula taqueal
PREPARO PARA A APLICAÇÃO DO B&M
POSICIONAR O BEBÊ
POSICIONAR QUEM REANIMA
POSIOCIONAR O BALÃO E MÁSCARA
EVITAR
Técnica da ventilação com balão e cânula traqueal Indicações de IOT:
Ventilação com máscara facial não efetiva ou prolongada
Necessidade de aspiração traqueal em RN não vigoroso com líquido meconial;
Aplicação de massagem cardíaca e/ou adrenalina; Cada tentativa de intubação deve durar no máx 30
seg; Após intubação iniciar ventilação na mesma
frequência e pressão da ventilação balão-máscara;
Se RN com FC>100bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares suspender ventilação e extubar o RN
Se após 30 seg FC<100bpm verificar erros na técnica se mesmo assim n obteve melhora e a FC <100bpm mas >60bpm, manter intubação e encaminhar RN a UTI NEO
Se apresenta FC<60bpm está indicada massagem cardíaca
Técnica com ventilador manual em T com máscara ou cânula traqueal Fixar fluxo gasoso em 10L/min,pressão insp.
em 20cmH2O, e PEEP 5; Concentração inicial de O2:
RN<34s40% RN>34sar ambiente
Obs.:O ajuste deve ser guiado pela oximetria de pulso
Frequência 40 a 60mov/min: “ocluir a peça em T/soltar/soltar/ocluir...”
Massagem cardíaca
Indicada qdo após VPP RN mantém FC<60bpm
Durantes a massagem a VPP deve ser ministrada por cânula traqueal
Técnica dos dois dedos
Técnica dos 2 polegares
Terço inferior do esterno Polegares posicionados logo abaixo da linha
intermamilar, os outros dedos devem circundar o tórax do RN
Realizar 3 compressões : 1 ventilação Se FC<60 manter massagem Se FC>60 interromper apenas a massagem Se FC>100 e respiração regular interrompe
ventilação Se não houver melhora após 45 seg fazer adrenalina
Medicações
Adrenalina: 0,01-0,03mg/Kg EV Pode-se fazer por via traqueal uma única
dose de 0,05-0,1mg/Kg Pode repetir a cada 3-5min
Considerar uso de expansores se evidência de choque: 10ml/Kg de cristalóide
Naloxone e Bicarbonato não são indicados na reanimação em sala de parto
Aspectos éticos
Divergências sobre quando NÃO iniciar as manobras: Neonatos abaixo de 22-23 sem Anomalias congênitas devem ter
comprovação diagnóstica Peso do RN
Quando interromper as manobras: Bradicardia prolongada Reanimação>10min em RN com assistolia
NASCIMENTO4 perguntas
NASCIMENTO4 perguntas
30 seg.
R. Irregular/ausente ou FC<100
30 seg.
FC<60 bpm
Massagem Cardíaca
VPP com B&M
VPP com B&CET
RN não melhorou
FC<60 bpm
Medicações
PASSOS INICIAIS
45 seg.Adrenalina e
Expansor de volumeAdrenalina e
Expansor de volume