tópicos especiais em economia e gestão da saúde

Tópicos Especiais em Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Economia e Gestão da SaúdeSaúde

Residente Vitor Luiz AndradeResidência em Economia e Administraçã[email protected]. 4009-5172

EmentaEmenta4) Análise e Modelos Econômicos

4.1) Demanda por Capital de Saúde: Modelo de Grossman4.2 ) Análise econômica

4.2.1) Análise de custo-benefício4.2.2) Análise de custo-efetividade4.2.3) Análise de custo-utilidade

4.3) Modelos de Viciação

Referências:Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS.Brasília, 2009.Ministério da Saúde. Avaliação econômica em saúde: desafios para gestão no SUS. Brasília, 2008.PIOLA, S.; VIANNA, S. Economia da Saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília, IPEA, 1995. (cap. IV e V)

Análise econômica em saúdeAnálise econômica em saúde

A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto sob a perspectiva clínico-assistencial quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas:

◦ Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos;

◦ Eficiência: relação entre resultados obtidos e os recursos empregados; Custo-efetividade; Custo-benefício; Custo-utilidade.

◦ Eficácia: relação entre os resultados obtidos e os objetivos traçados quando aplicados em condições ideais;

EFETIVIDADE x EQUIDADEEFETIVIDADE x EQUIDADEConceito de Equidade

A problemática da distribuição equânime dos recursos para a saúde se enquadra na teoria maxmin de Rawls (1972), ou seja, na maximização do benefício dos mais desfavorecidos apoiando-se no princípio da discriminação positiva.

◦ tratamento igual de indivíduos que se encontram numa situação de saúde igual (equidade horizontal);

◦ tratamento desigual de indivíduos em situação de saúde distintas (equidade vertical).

EFICIÊNCIAEFICIÊNCIA É a habilidade de obter o melhor resultado ao menor

custo;

As técnicas de avaliação econômica de programas na saúde para medir o nível de eficiência são:◦ análises de custo-benefício;

◦ custo efetividade;

◦ custo-utilidade.

Característica comum:conceito de custo de oportunidade◦ quanto maior for a escassez de recursos, maiores serão os

custos de oportunidade de determinada decisão.◦ o custo de cada linha de ação deve ser medido pelo sacrifício

do uso alternativo mais próximo dos recursos reunidos.

EFICIÊNCIAEFICIÊNCIACusto-BenefícioCusto-Benefício

Permitem avaliar o quanto a sociedade está disposta a pagar pelos benefícios de programas ou políticas de saúde;

Têm por objetivo mostrar a relação entre os custos totais de cada programa e os benefícios diretos e indiretos gerados.

Nas análises de custo-benefício, atribui-se aos benefícios ou impactos de uma ação em saúde um valor monetário. Os resultados destas análises são apresentados em benefícios líquidos (benefícios da intervenção menos os custos da intervenção);

“É socialmente rentável investir no projeto x?” e “dados os projetos x e y, qual é o mais rentável socialmente?”.

EFICIÊNCIAEFICIÊNCIACusto-BenefícioCusto-Benefício

Metodologia:◦ Aplicação de questionário com cenários hipotéticos de saúde

e terapias em questão;◦ Os indivíduos devem escolher o valor máximo que estão

dispostos a pagar pelo benefício oferecido ou aceitar pelo benefício removido.

Dificuldades: transformação monetária do benefício clínico◦ Quanto vale, em termos monetários, salvar uma vida?◦ Qual é a inclinação/disposição da sociedade a pagar para

reduzir a probabilidade de morte?◦ A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida de uma

criança?◦ É verdadeiro atribuir valores monetários diferentes a uma

vida com limitações físicas e uma vida sem incapacidade?

EFICIÊNCIAEFICIÊNCIACusto-EfetividadeCusto-Efetividade

Não se atribui valor monetário aos impactos das intervenções em saúde;◦ Ao invés de valores monetários, os impactos são medidos

considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades físicas;

◦ Unidades de medição para estes estudos podem incluir número de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, número de vidas salvas ou anos de vida salvos;

◦ A unidade de medida selecionada deve ser aquela com o impacto mais relevante para a análise.

Comparam duas (ou mais) estratégias alternativas;

Escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo

As alternativas competem entre si, não podem ser implementadas concomitantemente (estratégias excludentes)


Programa Custo ($) Expectativa de vida Razão média de custo-efetividadeA R$ 37 29,99 R$ 1,23 / ano de vidaB R$ 14 29,98 R$ 0,46 / ano de vida

Exemplo de razão de custo-efetividade


Curva de distribuição das razões de custo-efetividade (C/E)

EFICIÊNCIAEFICIÊNCIACusto-UtilidadeCusto-Utilidade

Considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde (aplicação para doenças crônicas);

As análises de custo-utilidade constituem uma forma mais refinada das análise de custo-efetividade, nas quais esta última é expressa em termos de duração e da qualidade da sobrevida obtida pelos diversos tipos de intervenção médica;

A unidade de medida da utilidade do paciente é a expectativa de vida ajustada para qualidade ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do inglês quality-adjusted-life-year.;

Requerem a elaboração prévia de estudos específicos para identificar a quantidade de AVAQ’s correspondentes a cada tipo de tratamento em questão;◦ O formulário utilizado no “Estudo de Desfechos Clínicos” conhecido

como Short-Form (SF-36) avalia oito domínios (físico, mental, social, dor, energia e vitalidade, problemas físicos, problemas emocionais e percepção de saúde) e tem sido muito empregado em ensaios clínicos.

EFICIÊNCIAEFICIÊNCIACusto-UtilidadeCusto-Utilidade

Programa Custo ($) Expectativa de vida Qualidade de vida AVAQA R$ 10.000 5,6 0,80 4,48B R$ 5.000 4,1 0,90 3,69

“Qual é a forma mais custo-efetiva para proporcionar melhor e mais longa sobrevida ao paciente?”

Análise econômica em Análise econômica em saúdesaúde

Estratégia para análise e interpretação de estudos econômicos

Aspectos importantes a serem considerados a fim de permitir a adequada avaliação, interpretação, generalização e aplicabilidade de estudos de avaliação econômica:

Indagação científica◦ Qual o objetivo do estudo?◦ Qual o tipo de análise econômica realizado?◦ Quais as alternativas que estão sendo comparadas?◦ Qual a hipótese do estudo?◦ Qual a perspectiva da análise?

Análise econômica em Análise econômica em saúdesaúde Validade Interna

◦ características da população em estudo;◦ evidências da efetividade das intervenções;◦ aspectos dos custos das alternativas e suas

conseqüências;◦ unidades utilizadas para medir efetividade e custo;◦ aplicação de controle para diferenças no tempo, taxa de

desconto.

Inferência estatística◦ Foi feita análise de estatística inferencial?

Análise econômica em Análise econômica em saúdesaúde Validade Externa

◦ As estimativas da efetividade e dos custos das intervenções são semelhantes às observadas em outras populações?

◦ É esperado que a proporção relativa do custo e da efetividade entre as alternativas avaliadas seja mantida em outras circunstâncias?

Aplicabilidade◦ As intervenções estudadas são relevantes para outras

realidades?

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: modelo de GrossmanSaúde: modelo de GrossmanGrossman (1972) usou a teoria

do capital humano para explicar a demanda por saúde;

Na teoria do capital humano os indivíduos investem em si mesmos através de educação, treinamento e saúde para aumentar a sua renda.

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de Saúde: Modelo de GrossmanGrossmanPressupostos do modeloO consumidor não deseja tratamento médico,

mas sim saúde (H). O tratamento médico é um insumo para produzir saúde;

O consumidor produz saúde combinando insumos médicos com o seu tempo disponível;

A saúde pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo:◦ Bem de consumo: a saúde é desejada porque dá

satisfação ao consumidor;◦ Bem de investimento: a saúde é desejada porque

aumenta o número de dias saudáveis, aumentando o estoque de saúde (H) e, consequentemente, o nível de renda.

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de Grossman

Investimento em capital em saúde

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de Grossman Formalmente, a produção de saúde (H) pode ser expressa:

H = H (TH,M, E, A)

TH = Tempo gasto com a saúde

M = Insumos de saúde (serviços médicos, medicamentos, etc..)

E = Educação

A = Idade O indivíduo, além de produzir saúde usa também o tempo

(TB) para produzir outros bens e serviços (B):

B = B (TB ,X, E)

TB = Tempo gasto na produção de outros bens e serviços

X = fatores produtivos (serviços, matéria-prima…); A utilidade do indivíduo (U) resulta unicamente do consumo

de outros bens (B) e do seu estoque de saúde (H):

U = U (B, H)

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanPressupostos do modeloO consumidor pode alocar seus recursos na

compra de insumos à saúde (M) ou insumos para produção de bens domésticos (X);

A saúde é um estoque (H), tendo duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito a depreciação de cada período (a taxa de depreciação diferirá de pessoa para pessoa);

Esta taxa de depreciação do estoque de saúde é crescente de acordo com a idade da pessoa.

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanPressupostos do modelo Idade

◦ O modelo conclui que a taxa de depreciação evolui com a idade do indivíduo;

◦ Como o estoque de saúde se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tenderá a ser maior (idosos compram um volume maior de serviços médicos).

Salário◦ Ganhos reais de renda levam a um aumento do

estoque de saúde. O indivíduo agora poderá ter mais renda para investir mais na produção de saúde;

◦ Deve-se esperar que os indivíduos com maiores taxas de salários tenham maior estoque de saúde.

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanPressupostos do modeloEducação

◦ A educação é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo produz investimentos em saúde e outros bens de consumo;

◦ Assim, um indivíduo com maior educação irá escolher um estoque de saúde mais elevado;

◦ Para igual taxa de depreciação do estoque de saúde, isto significa uma maior procura de cuidados médicos por parte de indivíduos com maior educação.

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanNas suas escolhas, o indivíduo defronta com

uma restrição, tempo disponível.Esse tempo total pode ser distribuído em

várias atividades:

◦ Trabalho, para obter rendimento - TW;

◦ Tempo para produção de saúde - TH;◦ Tempo de lazer (ou de produção de consumo de

outros bens) - TB;◦ Tempo perdido devido à falta de saúde – TL;

T = TW + TH + TB + TL = 365 dias

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de Grossman A saúde é um bem

produtivo que gera um único produto, dias saudáveis;

Se o indivíduo estiver doente, a sua dotação de dias de trabalho é menor;

Quanto maior o estoque de saúde, maior o número de dias saudáveis, até o limite máximo de 365 dias;

Se o estoque de saúde descer abaixo de um valor mínimo (Hmin), o indivíduo morre;

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanO MODELO pressupõe um conjunto de

decisões simultâneas para o indivíduo:◦ alocar o tempo entre trabalho e lazer;◦ dividir o tempo restante de lazer na

produção de saúde e de outros bens;◦ dividir o rendimento gerado entre bens

intermediários para a produção de saúde (medicamentos e serviços de saúde) e de outros bens;

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanO problema de escolha a ser resolvido pelo consumidor:Max U = U (B, H)

sujeito a: B = B (TB ,X, E)

H = H (TH ,M, E, A)

TB + TH + TW + TL = T

w . TW = p.X + M

TL = f(H)

Simplificando:Max U = U (B, H)

sujeito a: B = B (TB ,X, E)

H = H (TH ,M, E, A)

w . T = w . f(H) + w TH + w TB + p.X + M

As 3 restrições definem um conjunto de possibilidades de produção de outros bens de consumo (X) e de saúde (M)

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanConjunto de

possibilidades de produção de saúde e de consumo

Variando H determina-se diversos pontos da fronteira de possibilidade de produção;

É necessário que H > Hmín para que o indivíduo tenha capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o bem de consumo;


Se H descer abaixo de Hmín não há dias saudáveis para produzir o bem de consumo;

Quando o nível de saúde é ainda baixo (pouco acima de Hmín) temos um movimento em que o uso de mais tempo para produzir saúde permite obter:◦ mais rendimento;◦ menos dias de

incapacidade, e logo mais bens para produzir (quer mais saúde, quer mais bem de consumo).


A partir de certa altura, para produzir mais saúde o custo em termos de tempo não é compensado pelo aumento de dias de saúde disponíveis para o trabalho, tornando-se necessário sacrificar bens de consumo para obter saúde;

Impondo preferências sobre este conjunto de possibilidades, determina-se o ponto ótimo de produção de saúde, o que por sua vez determina a procura de cuidados médicos.


Se a saúde for apenas um bem de investimento (só serve para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer valor como bem de consumo, o ponto escolhido maximiza o bem de consumo será o ponto A.


Se a saúde também tiver aspectos de bem de consumo, o indivíduo sacrifica algum consumo relativamente ao máximo possível, para obter saúde adicional (ver ponto ótimo no gráfico a seguir – ponto C).

Demanda por Capital de Saúde: Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanModelo de GrossmanEvidência EmpíricaSickles e Yazbeck (1998): estimaram um

modelo estrutural da produção de saúde que examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo masculino◦ Resultados: consumo de assistência à saúde quanto

o de lazer tendem a melhorar a saúde. Um aumento de 1% no consumo de insumos relacionado à saúde aumenta em 0,03% a 0,05% o estoque de saúde.

Demanda por Capital de Demanda por Capital de Saúde: Modelo de GrossmanSaúde: Modelo de GrossmanConsiderações Finais

O modelo é o referencial teórico mais significativo para a descrição da produção de saúde;

A saúde é considerada como um bem produzido por cada indivíduo, usando tempo e bens e serviços adquiridos no mercado;

O modelo coloca em evidência que a procura de cuidados médicos é uma procura derivada, em que o objetivo último é a procura de saúde.

A procura de cuidados médicos é então influenciada por todos os efeitos que afeta a procura de saúde (preferências, salários, idade, educação, etc…).

Modelos de ViciaçãoModelos de ViciaçãoA natureza do vício, embora ainda por

ser resolvida, gera comportamentos que parecem em geral, consistentes com o modelo de viciação racional. Modelos de viciação míope e viciação irracional são alternativas viáveis.

O comportamento viciante é usualmente presumido como envolvendo reforço e tolerância. Um viciado míope vê apenas o efeito reforçador.

Modelos de ViciaçãoModelos de ViciaçãoExistem três teorias quanto a

propaganda:◦Diminui preço por maior competição

através da informação;◦Potencial barreira a entrada;◦Complemento do bem anunciado.

Proibições de propagandas parecem ter efeitos significativos sobre o consumo de cigarro e álcool.

Modelo de ViciaçãoModelo de ViciaçãoO aumento de impostos sobre a

produção e/ou circulação de cigarro e álcool parecem ser ferramentas de políticas publicas mais potentes do que proibições a propagandas.

QuestõesQuestões8) Quais as diferenças entres os

estudos de análise econômica?9) Explique o papel da educação

no modelo de Grossman.

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