Tópicos Especiais em Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Economia e Gestão da SaúdeSaúde

Residente Esther Grizende GarciaEconomista, pós-graduada em Gestão, Acreditação e Auditoria Hospitalar.Residência em Economia e Administraçãoresidecoadm.hu@ufjf.edu.brTel. 4009-5172

Aula de Hoje:Aula de Hoje:

5) O Financiamento da Saúde

5.1) Histórico do financiamento público da saúde5.2) Modelos de financiamento e gastos públicos

e privados: panorama nacional e internacional5.3) A Emenda Constitucional nº 295.4)Gastos públicos em saúde por esfera de

governo no Brasil5.5) Fontes federais do SUS e distribuição dos

gastos do Ministério da Saúde5.6) Mecanismos e critérios de transferência de

recursos federais, estaduais e municipais

Desde a criação do SUS, garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de restrições orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma equânime em um país de tantas desigualdades sociais e regionais têm-se transformado em um grande desafio para os gestores.

Assim, no Brasil, SAÚDE tem se mantido nos últimos anos como:

» 1° problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população (24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situação financeira (15,9%) e violência (14%);

» 2° item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da dívida;

» 3° item do gasto agregado das três esferas de governo (depois de previdência e educação);

» Equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto público e privado, a participação privada corresponde a 4,91% do PIB.

O financiamento da saúde antes do SUS (1988)

Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS):contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de salário era a principal fonte dos recursos desse Fundo.

O financiamento da saúde antes do SUS (1988) A contribuição da União para o SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e

Assistência Social), retirada do orçamento fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendência de queda

Inovações da Constituição de 1988

A definição da Seguridade Social (previdência + saúde + assistência social) e seu orçamento:

Previdência: contribuições individuais para aposentadoria. Saúde: integral e prestada pelo SUS. Assistência social: Sua função é manter uma política social

destinada ao atendimento das necessidades básicas dos indivíduos, mais precisamente em prol da família, maternidade, infância, adolescência, velhice, o amparo às crianças e aos adolescentes carentes, promoção da integração ao mercado de trabalho, bem como a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária.

Inovações da Constituição de 1988 Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS)

são baseados em impostos, taxas e contribuições sociais

Fontes de recursos do Orçamento da Seguridade Social 1995 2005Contribuições Sociais 69,4 88,2 CSLL - Contrib. Social Lucro PJ 20,2 39,7 CPMF - Contrib. Prov. sobre Mov. Financeira 0 29,3 COFINS - Contrib. p/ Financ. Seguridade Social 49,2 19,2Outras fontes 27,5 7 Outros 1,8 3,7 Recursos diretamente arrecadados 2,4 2,3 Operações Crédito Externas - Moeda 1,1 0,7 Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza 0 0,3 Títulos Resp. Tesouro Nacional 2,6 0 Operações Crédito Internas - Moeda 7,6 0 FSE/FEF/DRU 12 0Recursos Ordinários 3,2 4,8

Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 1995

Participação das principais fontes do OSS em 1995

69,4

27,5

3,2

Contribuições Sociais Outras fontes Recursos Ordinários

Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 2005

Participação das principais fontes do OSS em 2005

88%

7% 5%

Contribuições Sociais Outras fontes Recursos Ordinários

As crises do financiamento e a busca de novas fontes

Previsão de gastos errada: 1950 (1% do PIB), 1980 (4,5%) e atualmente (8,4%);

Esperava-se que um sistema de saúde universal, integral e gratuito pudesse ser financiado pelas fontes tradicionais e pelas novas contribuições sociais então criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas).

Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento da saúde:

Inflação; Baixo crescimento da economia; Eliminação da folha de salário como fonte da

saúde (1993); Crescimento dos gastos com aposentadorias e

pensões.

Vários fatores têm contribuído para dar à questão do financiamento a importância política que tem atualmente:

1)A assistência médico-hospitalar antes era restrita apenas à população previdenciária, agora é universal;

2)A atenção médica na Previdência Social era condicionada à disponibilidade de recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitários como pensões e aposentadorias. Hoje é prioritária;

3)O envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias avançavam de forma muito mais lenta no passado do que hoje;

4)A judicialização da saúde.

PAÍSES SELECIONADOS COM SISTEMA DE SAÚDE UNIVERSAL (2007)

PAÍSES % DO PIBPER CAPITA

PÚBLICO% DO GASTO

PÚBLICOAustrália 8,9 2.266 67,5Brasil 8,4 348 41,6Canadá 10,1 2.730 70Cuba 10,4 875 95,5Reino Unido 8,4 2.446 81,7Suécia 9,1 2.716 81,7Fonte: World Health Report, 2010.

Principais modelos de financiamento de sistemas de saúde:

1) Modelo contributivo ou de seguridade social: contribuições compulsórias patronais e de trabalhadores. (Início: Alemanha, 1883. Chegou ao Brasil em 1923);

2) Modelo anglo-saxão: impostos gerais. (Inglaterra: 1948; Depois vários países: Itália, Grécia, Portugal, Espanha, Suécia, Dinamarca, etc. Brasil só depois de 1988);

3) Modelo americano: Sob a ótica do financiamento, a origem é mista, pois envolve recursos federais, dos estados e dos beneficiários. Mas, a clientela é seletiva:

• > 65 anos ou deficientes: Medicare• Parte da pop. Baixa renda: Medicaid• 46 milhões de pessoas não são contempladas!

A existência de fundos especiais com a finalidade de gerir os recursos financeiros destinados a ações e serviços de saúde nas três esferas de governo foi determinada pela Lei Orgânica da Saúde;◦ Os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta

especial, em cada esfera de sua atuação e movimentados sob fiscalização dos respectivos conselhos de saúde (lei nº 8.080/90 – art.33)

Os recursos financeiros do MS, administrados pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), destinam-se prover:

◦ Despesas correntes e de capital do MS, seus órgãos e suas entidades integrantes do SUS;

◦ Transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde a serem executadas de forma descentralizada pelos estados e municípios;

◦ Financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de unidades e serviços de saúde do SUS.

Parcela destinada ao Fundo Nacional de Saúde - FNS Entre 1999-2006 a média de repasse do OSS para o FNS foi de 16%;

Além do repasse da OSS, o FNS conta com: Recursos da ONU provenientes de doações internacionais; Seguro obrigatório DPVAT Crédito de transações financeiras de instituições integrantes do SUS,

etc.

CSLL: Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (Pessoas Jurídicas)CPMF: Contribuição Provisória sobre Movimentação FinanceiraCOFINS: Contribuição para Financiamento da Seguridade Social

O art.55 da LDO (Lei de Diretrizes Orçamentárias -1990) destinava 30% do OSS para a Saúde. No entanto, na primeira metade da década de 90 não houve regularidade dos aportes de receita ao OSS;◦ Alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da

Previdência Social;◦ O recurso passa a financiar principalmente a previdência social.

A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande instabilidade, aumentando a dependência em relação a outros recursos;

Além do recurso federal, a CF definiu o financiamento da Saúde nos três níveis de governo. Ou seja, estabeleceu um esquema tripartite de financiamento: OSS (federal) + recursos fiscais dos estados e municípios;

Tem havido uma diminuição crescente da participação direta da União.

Programação Pactuada e Integrada à Saúde – PPI

O repasse dos recursos federais para os estados e municípios são feitos por meio do estabelecimento do Piso Assistencial Básico (PAB);• Valor per capita nacional para o custeio de ações e

procedimentos na atenção básica

PPI é o instrumento para a alocação dos recursos destinados ao custeio das ações de média e alta complexidade;• Visa garantir o acesso da população de forma

equânime, buscando a integralidade da atenção;• Garantir a transparência na distribuição dos recursos;• Subsidia o sistema de controle, acompanhamento,

regulação e avaliação.

Fundo Estadual de Saúde (FES):

São consideradas receitas desses fundos, a saber:

◦ As transferências oriundas do FNS;◦ Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações

financeiras;◦ O produto de convênios firmados com outras entidades

financiadoras;◦ O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária,

multas e juros de mora por infrações ao código sanitário estadual;

◦ As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias oriundas das atividades econômicas e de prestação de serviços;

◦ Doações, em espécies, feitas diretamente para o fundo.

Fundo Municipal de Saúde (FMS)

As fontes de financiamento do FMS são as seguintes:

◦ Recursos do tesouro municipal: Provenientes da arrecadação de impostos e taxas municipais;Repasse de receita tributária dos outros níveis da federação.

◦ Repasses estaduais do FES

◦ Repasses federais do FNS:Baseados em valor per capita:

Não depende do volume de prestação de serviços;Repasse global fixo.

Baseados na remuneração de serviços prestados:Provém da remuneração de serviços hospitalares via emissão de AIH;Repasse variável.

Fundo Municipal de Saúde (FMS)

Gerido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS);

Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos;

Facilita os repasses de recursos entre esferas do governo;

Garantia de que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins – facilita o controle social e lei de responsabilidade fiscal;

A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde e Tribunal de Contas.

Despesas diretas da União e com transferências

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

União aos Estados aos Municípios

◦ O SUS apresenta dificuldades em garantir recursos estáveis e suficientes para o seu financiamento;

◦ Ao longo dos 25 anos do SUS, houve três grandes iniciativas voltadas a garantir quantitativos razoáveis e fontes estáveis de financiamento:

Art. 55 da CF que determina 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde; Criação da CPMF em 1997; Emenda Constitucional 29 em 2000.

A criação da CPMF

Na segunda metade da década de 90, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF);

◦ Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994;◦ Tinha uma alíquota de 0,25% sobre movimentações financeiras;◦ Era aplicado integralmente na Saúde.

A criação da CPMF

A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF) e passou a vigorar em janeiro de 1997;

Definida como provisória, passa a ter caráter permanente; A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos

correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes.

A criação da CPMF Concebida como imposto integralmente vinculado a saúde,

pouco tempo depois foi transformado em contribuição social; depois de algum tempo passou a ser partilhado com a Previdência Social e posteriormente com a Assistência Social.

◦ Até 1998, financiava integralmente a Saúde com alíquota de 0,25%;

◦ Em 1999 a alíquota passa a ser 0,30% e a Saúde perde exclusividade;0,20%: Saúde0,10%: Previdência

◦ Em 2001 a alíquota passa a ser 0,38%0,20%: Saúde0,10%: Previdência0.08%: Assistência Social

1997-1998: = 0,25%

1999: ↑ 0,30%Previdência

2001: ↑ 0,38%PrevidênciaAss. Social

2007: Fim da CPMF

Atualmente em discussão a Contribuição Social para a Saúde (CSS): 0,18%: R$ 20 bilhões a mais para o SUS

Em 2000, por meio da Emenda Constitucional nº29 o sistema de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade devido a definição dos seguintes pontos:

◦ A base de cálculo para a definição dos recursos a serem aplicados em saúde;

◦ Os percentuais mínimos a serem aplicados na saúde;◦ As ações e serviços públicos de saúde;◦ Os instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle.

Foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS;

◦ União: montante empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos anos subsequentes, corrigido pela variação nominal do PIB;

◦ Estados: 12% de suas receitas próprias = impostos + transf. união – transf. municipais = y.0,12

◦ Municípios: 15% de suas receitas próprias = impostos + transf. união e estado = y.0,15

OBS: Para Estados e Municípios, aumento gradual a partir do mínimo de 7% em 2000, até atingirem 12% e 15%, respectivamente, em 2004 (regra de transição).

Os objetivos da vinculação de receitas para ações e serviços de saúde, foram:

◦ Comprometer as três esferas de governo com o financiamento da saúde;

◦ Estabelecer fontes estáveis de financiamento, prevenindo crises ou situações de insolvência;

◦ Propiciar o planejamento necessário à sustentabilidade do SUS;

◦ Garantir a continuidade dos gastos do sistema com base no financiamento público e cobertura universal.

Resultados:

Apesar das resistências por parte de alguns governos, a vinculação surtiu efeitos positivos:

◦ Produção ambulatorial média dos municípios em 2000 era de 89% e em 2003 passou para 94%

◦ Houve variação no percentual médio de recursos destinados à saúde: Em 2000: 13,6% Em 2001: 14,7% Em 2002: 16,0%

No entanto, está muito aquém de um financiamento ideal...

Conclusões:

◦ Não se materializaram as expectativas de um aumento substancial do gasto federal em Saúde;

◦ Teve o mérito de efetivamente comprometer as três esferas do governo com a universalização da Saúde. No entanto, tem havido dificuldades de alguns entes subnacionais

sobretudo os mais endividados

◦ O SUS continua subfinanciado, representando menos de 17% do OSS e cerca de 5% da despesa efetiva do governo federal.

Devido a este quadro de subfinanciamento...

Discute-se nova regulamentação da EC 29 por meio da recriação de um tributo sobre movimentações financeiras denominado Contribuição Social para a Saúde (CSS) Alíquota sugerida de 0,18%; Repasse integral para a Saúde.

A Câmara analisou o Projeto de Lei Complementar 32/11, que cria a Contribuição Social para a Saúde (CSS).

Em janeiro de 2012, a presidente Dilma Rousseff vetou o retorno

da CSS (Contribuição Social à Saúde), ao sancionar a lei queregulamenta a emenda 29, que fixa os gastos mínimos da

União, dos estados e municípios com a saúde.

A Lei Complementar nº 141 foi sancionada pela presidenta em 16/01/12:

Ficaram mantidos os percentuais mínimos de aplicação na Saúde nas três esferas do governo;

São considerados gastos em saúde: a compra e distribuição de medicamentos, gestão do sistema público de saúde, desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovido por instituições do SUS, entre outros.

Não são gastos em saúde: gastos em ações de saneamento básico, compra de merenda escolar, ações de assistência social, pagamento de aposentadorias e pensões.

09) Quais foram as três principais iniciativas voltadas para garantir fontes de recursos estáveis e suficiente financiamento do SUS?

10) O financiamento da saúde se baseia em quais princípios do SUS?

IMPORTANTE::

A lista de Exercícios deverá ser entregue até o dia 29/05/13.

No dia 30/05 o gabarito da lista estará disponível na homepage do prof. Lourival para auxiliá-los nos estudos.

OBRIGADA!

BRASIL. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Financiamento da Saúde: novos desafios. Série E. Legislação de Saúde. Brasília/DF: Editora MS, 2007.

BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília : CONASS, 2011.