tó/2 ClríC.

Abel Corrêa da Gosta FLORIDO

DISSERTAÇÃO itóUGUML

APKKfiKXTAhA Á

ESCOLA MBDICO-OIKIIÍGICA DO PORTO

Julho de 1901

\:;ç)erva da Ixoja Verojell^a

1901

ESCOLA MËDICO­CIRURGICÂ'DO PORTO Director

^gtor j iò J. d e î ^ o v a e s C o s t a Secretario interino

tZlenjerrte J. dos' Sap tos P, Jupio*

CORPO DOCENTE P R O F E S S O R E S P R O P R I K T A R I O S

1.» Cadeira—Anatomia des* criptiva geral . . . . Carlos Alberto de Lima.

2.» Cadeira—Phyaiologia . Antonio Placido da Costa 3.a Cadeira—Historia natu­

ral doa medicamentos e materia medica . . . Illydio Ayres Pereira do Valle.

4.» Cadeira—Pathologia ex­terna e terapêutica ex­

, terna Antonio J. de Moraes Caldas. 5.» Cadeira­—Medicina ope­

ratória ­ Clemente J. dos Santos P. J.or

6 * Cadeira—Partos, doen­ças das mulheres de par­to o dos recem­naseidos. Cândido A. Correia de Pinho.

7.» Cadeira—Pathologia in­terna e therapeutica in­terna Antonio d'Olivùira Monteiro.

8.a Cadeira—Clinica medica Antonio d*Azevedo Maia. 9.a Cadeira—Clinica, cirúr­

gica . . . . . . . Roberto B. do Rosário Frias. 10.* Cadeira—­Anatomia pa­

thologica Augusto H. Almeida Braudão. 11.» Cadeira—Medicina legal Maximiano A. d'0. Lemas. 12.» Cadeira—Pathologia ge­

ral, seojeiologia e histo­ria medica Alberto P. Pinto d'Aguiar

18.» Cadeira—Hygiene . , João L. da Silva Martins J.or. Pharmacia Nuno Dias Salgueiro.

P R O F E S S O R E S JUBTUADOS

Ssooào medica S Joie d'Acdrads (iramaso, | Dr. José Carlos Lopes.

o '•■ ­ ■ ■ * Pedro Augusto Dias. becoao cirúrgica j Agostinho Antonio do Souto.

P R O F E S S O H E S S U B S T I T U T O S Secção medica José Dias d'Almeida. Secção cirúrgica Luiz de Freitas Viegai,

DEMONSTRADOR DE ANATOMIA. Secção cirúrgica. » . , , Vago

• 'A. Escola não responde, pelas doutrinas expendidas ni, disseitação e eaimeiadasnas proposições. (Regulamento d:t Es­cola de 23 d'abril de 1840, art." 15JS,0)

A ix)eus Paes

Só a­ vossa dedicação de Pa.es extremosos, ine ciaram alento am tão longa oatni­■uhaàtt. Sois felîaes como PH. sou agors atw»caado­­v<v! *■­,­treîtamente

A' SAUDOSA MSMORIA

de

meus irmãos

fjuiz e Çaríos

Um abraço do VOSBO fihel

A. M E U TIO

O REVD."

Saspar José da Costa Florido

Sempre btiiflj sempre *Dê> tiHVoleiite, o voado nomo nesta pagina ropressii la um dever de irratidão.

\&mp

¥yr (Stn/omc de (St<zevedo *ynaia

QÔr- L^arioo (Stwerfc cie -òima

Ç/)r. <î±/Zoée4'io Q/o- (/o QsZcoarw cfrtao

iy cííscipuia- xzc&nacc'do.

S) Ci

C&zpa dc-ccnie da

ÇfCQça CslCedtca-àwutaica do- C/G-X-ÎQ-

Jïos

MetL$ óoiidivscipttlo^ e en| expédiai

Ao meu illustre presidente

O Ex.w

prof. Roberto B. do Rosário Frias

Momçnaqeoi ao f=eu íaíeaío.

^Biologia

^3^1)epoi.s que anato mistas e histolugistas estabe-(qMp leceram definitivamente a doutrina cellular ç^^ demonstrando que a cellula é o elemento fun-•%§!?! damental e primordial de todos os seres f^W> v i v o s» ammaes e plantas — biologistas e

physiologistas ckyublés de chimicos subraet-s terain a cellula a que Dastre com muita rasão

chama microcosmo anatómico, á mesma dissecção paciente que os primeiros haviam appiicado ao organismo inteiro.

^Mostrar que, todos os seres vivos, todos os órgãos, todos os tecidos, muscular, nervoso, con-junctivo, glandular so resolviam em ultima analy­se n'este elemento cominum — a cellula - - o que, a despeito de variedades de aspecto, de forma, de

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mil outras complicações, todas, absolutamente to­das, derivavam de uma cellula inicial — ovo ou ovulo—tal foi a dupla tarefa que foi levada a effeito de 1838 a 1875 por sábios que se chamaram Eanvier, Max, Schultze, Koeliker, para não citar senão os mais illustres.

Mas, desde 1.873, este elemento anatómico, ou esta unidade morphologica chamada cellula, tem sido objecto de estudo microscópico^ chimi-da parte dê biologistas e chimico-physiologistas que esperam — esperança vã talvez — decifrar o enigma da Vida no dia em que conseguirem de­terminar as propriedades physicas da materia vi­va e fixar a sua composição chimica, como se a Vida fosse a pliysica e chimica da materia orga-nisada. .

Depois dos trabalhos de Strassburger, Buts-chli, Flemming, Kunstler, etc., ficou assente que a cellula ê um edifício extremamente complicado e é constituído essencialmente por uma pequena massa de protoplasma, medindo alguns millesimos de millimetro em dimensão linear, e contendo um núcleo.

Não ha, portanto, verdadeiras cellulas sem núcleo, como não ha núcleo sem cellula. Todas as excepçOes a esta regra são apenas apparentes.

Assim, pata' citar um. exemplo, a ausência de núcleo nos glóbulos rubros do sangue de mam-miíeros adultos, explica-se pelo facto de se tra­tar de cellulas condemnadas a dosapparecerem em breve praso. Ora, o protoplasma - base phy-sica da Vida — como chamava Huxley, ou factor da Vida, segundo "JDonileursky — pode comparar-se a uma esponja cujas malhas contêm uma subs­tancia fluida, transparente, byaiina conhecida pe­lo nome de hyaloplaáma.

Este hyaloplasm» ou sueco cellular é con­stituído por materiaes diversos, taes como albu-

2.Í

minas, globulinas, gorduras, Irydratos de carbone etc., productos de elaboração do próprio protoplas­ma. E a esponja que é a parte activa ou viva do protoplasma toma o nome de spongioplasma cujas mallias sâo formadas de fibras ou filamentos té­nues chamado mitomas. Estes são compostos de granulações dispostas em forma de collar e reu­nidas entre si por uma espécie de cimento chama­do linina, que é uma variedade de nucleina. As granulações são conhecidas pelo nome de microso­mes; ultimo elemento cellular visivel ao micros­cópio mais aperfeiçoado de qu9 dispomos actual­mente, isto é ao que dá um augmente de 2000 em dimensão linear.

Não podendo a nossa vista, por agora, pe­netrar mais profundamente na constituição do pro­toplasma, os physiologistas recorreram a hypothe­ses plausiveis e portanto acceitaveis porquanto se fundam sobre phenomenos physicos bem conhe­cidos. Assim, partindo da consideração de pro­priedades physicas de turgescência que possuem os tecidos organisados, e portanto a materia orgâni­ca do protoplásma, o eminente physiologists Nae-gèli propoz a sua theoria de micellios, segundo a qual os microsomas seriam compostos de aggregados de micellios, o estes seriam aggregados de moléculas albuminóides o agua. De resto, é sabido que, estas tormas de agrupamento não são absolutamente pe­culiares á materia organisada, porquanto o illus­tre botânico Pfefíer descobriu-as,descrevendo-as sob o nome do tagmas, nas membranas de precipitados dtimieos. De sorte que, se quisermos reconstruir a hierarchia dos materiaes de construcçao do proto­plasma na ordem da complicação crescente, temos na base, ou no primeiro gráo, os átomos dos corpos simples, depois as moléculas dos corpos albumi­nóides, em seguida os micellios. No quarto £ráo os micellios agrupando-se, dão origem,aos micro-

M

tomas, primeiro elemento visível de Schwarz ao microscópio; os inicrosomas reunidos entre si pela linina, formam os mitomas. E o protoplasma ou spongioplasma, que é o supposto ultimo da Vida não é mais de um novello de mitomas.

A estructúra do protoplasma nuclear é cal­cada sobre a do protoplasma cellular; somente os albuminóides que entram na constituição dos mito­mas nucleares parecem representar a materia vi­va por excelleneia, a mais differenciada a de mais alta dignidade e portanto a mais activa.- _

E dizemos isto. porque se repetirmos as experiências de Balbiani, de Gruber, de Nussbaum, W. Roux, etc., cortando uma cellula em duas. ve­mos que o fragmento qu"-contêm o núcleo repara a sua ferida, se reconstitue e continua a viver, ao passo que o outro fragmento definha e morre. E' pois o núcleo que preside á nutrição, ao cresci­mento e á conservação da cellula.

Mas, como a substancî». do protoplasma é conhecida pelo nome de substancia organisaãd, é mui natural indagar o que seja esta ultima. Por 1860 Oh. Eobin suppoz tel-a definido suíficiente-mente assignando á materia viva os três caracte­res que seguem:

1." Ausência de homogeneidade, 2." asy-metria molecular, 3.° e finalmente —- associação do três ordens de principios immediatos a saber: su­bstancias albuminóides, hydratos de carbone e gordura.

Sabemos hoje, e n'este ponto o accorde é completo entre os sábios, que aquelles três cara­cteres não bastam para definir a materia organi sada, e pelo que respeita ao ultimo dos hydra­tos de carbone e as gorduras, são antes productos de actividade cellular do que elementos consti­tuintes da materia viva. Porisso a attenção dos

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chimicos-biologistas se fixou especialmente sobre as substancias albuminóides.

Infelizmente porém, a constituição destas ultimas é extremamente complexa ê o seu nume­ro é excessivamente, grande; de sorte que. não foi pequeno o trabalho para as separar em três gru­pos ou classes que são hoje admittidas e que se distinguem entre si tanto no ponto de vista phy-siologico como sob ponto de vista chimico a sa­ber: 1.° substancias proteiães ou niicleo-àlbúminoides: são substancias albuminóides completas ou typicas que entram na composição do s-pongioplasma da cellula e sobretudo do núcleo.

2.° Albuminas e globulinas que'abundam no sueco cellular, no sangue, na lympha.

3.° Substancias albuminóides incompletas conhecidas pelo nome de albumoides que contri­buem para a formação dos tecidos cartilagineo, ósseo, conjunctivo, etc. Comprehende-se que tenha sido o primeiro grupo, o das nueleo-albuminoi-des, isto é, dos elementos typicos da materia vi­va, o que merece particular attenção da parte dos chimicos-physiologistas.

Foram os trabalhos dos professores Mies-cher e Kossel sobre as nucleinas, que remontam a ' 1871 e 1892 e as de Lilienfeíd e Yvor Bang sobre as histonas que datam de 1893 e 1899, que nos revelaram a composição dos albuminóides pertencentes ao primeiro grupo. Assim sabemos hoje que estes albuminóides wâo formados por duas espécies de substancias: albumina ou histo-na d'um lado, e nucleina d'outro.

Et, facto interessante, como a nucleina re­siste, ao contrario da histona, á acção destrueti-va do sueco gástrico, este ultimo iornece-nos um processo ao mesmo tempo simples o commodo pa­ra a analyse dos proteídes, permittindo decom-pol-os nos seus dous elementos componentes.

Lilieníeid isolou a primeira nucleo-histo-na dos glóbulos brancos do sangue; Plosz e Kos-sel extrahiram-na dos glóbulos rubros das aves e reptis; o chimieo sueco Hammarsten, do pan­creas, Oswald da glândula thyroidea; flalesoti das amibas e das bactérias, etc. Submettondo a uma analyse methodica a nucleina, o professor Kossel de Berlim, conseguiu, após successivas operações, resolver a nucleina em acido phospho-rico e em uma base crystallisavel a thymina.

Se a analyse da nucleina foi fácil, a do ou­tro elemento, da albumina ou histona foi pelo contrario extremamente laboriosa porque a molé­cula de albumina ó de uma architectura muito complicada, um edifício em cuja composição en­tram muitos milhares de átomos. Um chimieo ..muito hábil — o sábio professor do Oollegio de França Schíitzemberger, tentou, ha precisamente vinte e cinco aunos esta ingrata operação, sem to­davia o conseguir e isto por duas razões :

1." — Porque escolheu para esse fim a al­bumina do ovo que é uma mistura de materiaes diversos, e não uma albumina pura.

%k—-O reagente empregado para demolir a molécula de albumina — o hydrato de baryta, foi muito violento, tão violento que o edifício mo­lecular ficou totalmente pulverisado; de sorte que não foi possivel, reunindo os diversos fragmentos reconstruir a molécula de albumina.

0 professor Kossel foi mais feliz. Em vez de operar sobre a albumina do ovo que tem de desempenhar um papel nutritivo, Kossel submet-teu á analyse a protamina. dos salmões do Rheno, já descoberta por iliescher, isto é, uma albumina d'uma vitalidade enérgica, mas de uma organisa-ção e funccionamento physiologico elementar, a albumina da cellula geradora masculina, o teve a

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fortuna de obter immodiatamente uma A~erdadeira l)ase chimica a arginina, em luga» de uns poucos de corpos da serie gorda, aromática, pyridica e saccharina, sem falar em molleculas de hydroge-nio livre, acido carbónico, acético, oxalico etc. que tanto contribuíram para o insuccesso do professor Schutzenberger.

Uma vez reduzida a protamina a um ele­mento simples, crystallisavel, a conclusão impoz-se; para construir a protamina basta uma base hexónica unida á agua. Examinando outras cellu-las geradoras masculinas, descobriu-se uma serie de protaminas construídas sobre o mesmo typo. E verificou-se mnpre que, essas substancias albumi-nosas eram tormadas d'uuia base ou d'uma mistura de bases hexonicas, análogas - arginina, histidi-na, lysina. Assim as bases hexonicas são o ele-meiíto constante, fundamental e universal de to­das as variedades de albumina; predominam, se é que não o constituem exclusivamente como pen­sa Kossol, no núcleo chimico da molécula albumi-nosa, formam em uma palavra a ossatura da mo­lécula proteica.

Infelizmente a despeito de tantos progres­sos no domínio da physica e chimica da materia viva, não temos conseguido avançar um passo se­quer na explicação dos grandes processos biológi­cos, taes como a evolução ontogenetica, a heredi-lariedade, a regeneração dos órgãos, etc.

Assim, basta dizer que se admitte hoje no ovulo não fecundado, a existência de três proto-plasmas=l.° iclioplasma de Naegoli. ou protoplas-raa constructor do corpo; 2." dualoplasina do vou Benedon. ou protoplasma nutritivo; 3.° plasma germinativo ou phylogenetico, ou- protoplasma en­carregado da trasmissão hereditaria, segundo Jager e Woismann.

Para explicai' a hereditariedade Haeckel

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inventou as plastklulas, Hertvvíg os idioblas-tas, de Vries os pangenios Wiesner os plasomas, etc., etc., quer dizer, que para explicar os gran­des phenomenos biológicos, não dispomos até ho­je, senão de hypotheses, algumas das quaes são certamente commodas, mas em todas a phantasia impera como soberana. E para provar este nosso asserto em vez de reproduzirmos a critica severa que fazem dessas theorias, o sábio professor de Zoologia e de Anatomia comparada na Sorbornna Yves Deiage no seu bello livro iLa structure du protoplasme et les theories sur l'Iiérédité et les gran-ds problêmes de da Biologie générale» — limita­mo­nos apenas a dizer que n'urna communicaçâo com o titulo de «Nova concepção do ovulo lida no Congresso de Psycliologia nas suas relações com a anatomia a physiologia e a psgchologia compa-rada, reunida em Paris em Agosto do anno pas­sado, o delegado official dos E. U. da America do Norte­Andre Poéy apresentou um eschoma da constituição plasmática do ovulo humano não fe­cundado, em que, além dos três protoplasmas aci­ma referidos, figuram mais dois de sua lavra: in-tellectoplasma, que tem a seu cargo a transmissão hereditaria de faculdades intellectuaes, e psycho-plasma, encarregado de um destino mais ideal—■ a transmissão de qualidades moraes !

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Constituição plasmática do ovulo humano não fecundado

Neva theoria em parte experimental

1." BEGTÃO CENTRAI,

Fupcções psyc£>o-:rQoi?aes serr> corjtjexão directa com o exterior

micLEOLO ( î - ; ^ 0 0 ^ 0 0 ' ^ 0 1 ; ^ ? 3

\ 2.° Nttclema, Miescher 1871 MANCHA 1 3_o phyloplasma, Jãger

QERMtNATIVA W*. ^ p s y c l 1 0 p ] a g m a . p 0 ë y J 8 9 8 GNEF 1S35 g_o M^mhrana mic!fir;i'. Caniov

2." HEGIÃO MTÍDIA

Ftrocções pí jysico iijtellectuaes ero 1'elação corn o exterior

NÚCLEO ! 6.° Intelleetoplasma, Poëy 1898 VESÍCULA ] 7.° Idioplasma, Nãgeli 1884

Nagol 1888 A S.° Rectiçulo nudfãr, Nagel 1S8Í [ 9.° MembranarmcIoar,Nâege]i 1841

QnBMlMATJYA POR. KINJE l'o, ! ;1 :Mi ' ! l i l i i "Hi ; i n u i ii'.'ti- \ ; i c ! > r n I O 4 4

3a

3.* TCEGIÃO PEBIFÏBtCA

purjcções pbys iccr ju t r i t ivas ao .rpesnjo tcnçjpo itjteriotfes ^ exter iores

10.° Deutoplasma F. von Reneden 1870

11.'1 Zona protoplasmatic» .Nagel 1888

VÍTIUJJ0 iî%° Vitellio, Reiehort, 1841 131* Espaço pcriviteUino, Nagel

1888 14.° Zona pellucida ou coi'ion.

Baé 1827

0 presidente do congresso M. Delage não poz tal assumpto á discussão em virtude de se fundar simplesmente em hypotheses.

£#î?Çw

flflfl'n'n'nfrfl'Dfl'D'n'ftfl'flfl'n'fl

Vyi)t)à)à)à)VtíV<DV<!)è)è)è)è)i)

historia clinica

endo o nosso trabalho de versar sobre um , : dos tratamentos tias ulceras, convêm poix

(§$13) antes de nos enveredarmos no assumpto, r&Õ?> apresentar uma definição consentânea com K£iL> o estado actual da scicncia. a i ' Ulcera ó uma perda de substancia dos

tegumentos com pouca on nenhuma tendência á eicatrisação.

Varias teem sido as hypotheses explicativas do phenomeno mais ou menos extravagantes des­de as que attribuera a sua formação, á acção de um humor acre, irritante, destructivo, até Scarpa que pensava que resultava da absorpoão dos teci­dos pelos lymphaticos e pelas veias.

Actualmente considera-se a ulcera como

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produzida por uma mortificação local, uma desag-gregação molecular; a sua localisação nas re­giões onde a circulação se faz mal, a idade avan­çada, a sua pertinácia nos indivíduos debilita­dos parecem bem ajustar-se ás ideas recentes so­bre a sua etiologia.

Varias classificações tem sido apresentadas desde, a cakotica classificação dos antigos cirur­giões, baseadas — nos seus caracteres secundá­rios como a sede, complicações, tratamento... até Delpecli que só admittia como ulcera a solu­ção de continuidade dependente de uma díathe-se. Mais modernamente os auctores, fundando-se sobre a sua etiologia, classificam às ulceras em Es­pecificas• ô'u diathcsicas (ulceras gera es de Bell o de Boyer) ligam- se a uma disposição viciosa da con­stituição— são as ulceras cancerosas, as herpeti-ças as syphiliticas etc.

Symptamaticas (sympathicas) isto é, coexis­tem com uma outra alteração mais grave que a propria ulcera. Taes como as que são entretidas por um agente irritante, uma necrose, carie etc.

Ulceras simples ou iãiopalhicas que se não ligam como symptoma a uma aífecção local coe­xistente, o que por outro lado não reconhecem por causa uma alteração constitucional —- um vicio geral bem definido.

As ulceras especificas não representam uma entidade mórbida; são antes a manifestação de uma affecção geral.

As symptom atiças curaiu-se quando se sup­prime o agente irritante, carie, etc.

Ficam-nos as ulceras simples que como dis­semos não dependem d'outra lesão concomitante; isto é, constituem de persi só a doença. Outr'ora julgavam-se frequentes; o seu numero tem dimi-nuido e tende a desajpparecer com os progressos da anatomia pathologica ficando apenas as nice-

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ras simples que como diz Terrier—não sio senâo «ulceras de causas desconhecidas>

É sobre estas que incide o nosso trabalho. Será facto averiguado que as ulceras estão

ligadas a alterações das artérias, das \eias, dos nervos etc., e o estado constitucional de occasião não desempenhará um papel capital da sua eclo­são?

Inicio da ulcera

A eclosão da ulcera varia muito; se é o resultado de um traumatismo, o seu inicio ó sim­ples; se houve contusão ou vesicaçâo, a solução de continuidade é duradoira o na maioria dos casos tende a augmentai1 cada vez mais.

As pústulas, as phlyctenas nos debilita­dos, o ecthyma cachctico, originam pela sua que­da, a ulcera. N'estes casos a epiderme desliga-se e deixa desnudada a camada] de Malpighi que se inflamma e se torna ulcerosa. As cellulas epi­dérmicas da camada do Malpighi proliferam en­tão, e acamada superficial da epiderme não se keratinisa como uo estado normal. A camada cór­nea da epiderme íica delgada e pouco consistente. Ao menor attrito esta camada cornea é destruída, a camada de Malpighi é posta a mi e assim se forma uma superfície mais ou menos extensa e suppurante.

So qualquer agente irritante ou traumáti­co incidir sobro esta superficie, a ulcera augmen­ta desmedidamente.

A' inspecção da ulcera, constatamos uma superfície ligeiramente papillar de gommos car­nosos: a pelle desappareceu por completo e, em

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logar da derme encontramos sob o tecido embryo-nario um tecido fibroso muito denso.

As ulceras pela propagação do fprocesso inflammatorio podem originar lesões mais ou me­nos graves nos órgãos subjacentes ; assim, tem-se notado o atheroma nas artérias — é facto averigua­do a coexistência do atheroma arterial'nos porta­dores de; ulceras varicosas. Nos músculos tem-se ho-tado uma myosite intersticial com infiltração gor­durosa; degenerescência grannlo-gordurosa dos feixes primitivos. Os nervos segundo Grombaut tem as bainhas tendinosas ossificadas. Os tubos nervosos são em menor numero, o tecido conjun­ctive ê mais abundante que no estado normal, e mesmo em volta dos tubos sãos a bainha de Hanle é muito mais apparente As fibras destruídas pa­recem ter desapparecído por um mechanism o aná­logo ao originado pela atrophia depois da secção do nervo. Quénu verificou lesões nervosas va­riando d'uma simples dilatação dos vasos com hy-pertrophia pouco considerável do tecido conjuncti­ve perifascicular até a uma reducção do tecido nervoso por uma sclerose a um tempo extra e in-trafascicular com formação na espessura dó-cor­dão nervoso de um verdadeiro tecido cavernoso; no entanto isto não está apurado, é provável que em um futuro mais ou menos proximo anatomo pathologistas desvendem o assumpto que até ago­ra tem caminhado apenas em um mar de hypo­theses.

Por ultimo falaremos das lesões ósseas. Ha­vendo nas ulceras um trabalho inflammatorio, claro é que tal processo evolucinando proximo de superficies ósseas, tenda a propagar-se em pri­meiro lugar ao periosseo, e assim é — o porios-seo augmenta de espessura e segundo os aueto-res do 'Compendium em uma ulcera da perna, a tibia aprësentava-se irregular e granulosa, a pro-

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pria tibia esponjosa e: cavada de aureolas eo canal medular consideravelmente alargado. Reclus fala-nos de hyperostoses consecutivas a ulceras rebel­des da perna.

Facto notável é que as ostéites provenien­tes de ulceras mui raramente são destructivas; do ordinário são productivas em graus diversos, — umas vezes a superficie dos ossos é tomentosa e o diâmetro parece augmentado de volume, ou­tras vezes ha a formação de osteophytos stalacti-íbrmes, ou em aresta, A osteite condensante é muito rara.

Poderiamos entrar em largas considerações sobre a lormação dos osteophytos que nem sempre se localisam nos ossos ; não nos demoraremos; não tazem. parte do assumpto que, pretendemos tratar.

Localisaçãb das ulceras

E' facto incontestável que as ulceras tem uma predilecção especial para os membros infe­riores. A explicação de tal eleição antolha-se-nos fácil se attendormos aos seguintes factos: Estão mais expostos nue os outros membros aos trau­matismos, supportam o peso do corpo, o que di­gamos, de pouca importância seria, se o seu modo de reacção pathologica estivesse a par dos mem­bros superiores (Temer.), A circulação venosa e lymphatica é nos membros inferiores muito me­nos activa que em qualquer outra região. Tem-se incriminado a lueta do sangue venoso contra a acção da gravidade. E' assim que Gerdy notou que as varizes são mais abundantes nos indivíduos de grande estatura attingidos muitas vezes de

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phlebectasia por causa do longo caminho que o sangue n'elles percorre. As ulceras da perna pa­rece terem mais predilecção pela metade inferior e em qualquer altura parece localisarem-se de preferencia na face interna. Michel Schreider aven­ta qUô tal frequência não tem relação alguma com o trajecto da saphena interna e que a ulcera escolheria a pouca espessura das partes molles a este nível.

De ha muito se reconheceu que a perna esquerda era mais vezes lesada que a direita. Boyer invoca o habito que tem os obreiros de conservar a perna esquerda para doante para au-gmentar a base de sustentação. Assim está ella mais exposta aos traumas que laceram ou contun­dem a pelle. Varias outras explicações tem sido dadas como a compressão da veia ilíaca esquerda pelo S ilíaco. Ainda Richerand invoca antes a de­bilidade do lado esquerdo que parece estar em harmonia com Bordeu e Dupuis que estabeleciam distincção, entre a metade direita do homem o a sua metade esquerda; dizem elles que a coxa, per­na e pés esquerdos tem menos força que as do la­do direito. E ' ainda Richerand que affirma que as artérias crural e subclávia do lado direito são quasi sempre mais volumosas que do lado esquer­do. Se assim é, se a irrigação é menor, compre-hende-se a menor actividade funccional, d'onde a menor resistência aos agentes traumáticos, menor defeza orgânica, eonsegmntemente trabalho mais demorado na reparação.

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A frequência das ulceras dá-se especial­mente nos homens. Comprehende-se bem porque estes mais que as mulheres, estão sujeitos a toda a casta de traumatismos pela variedade de profis­sões que exercem ; segundo uma estatística de Pa­rent Duchàtelet a percentagem seria de 3,33 para 1 mulher.

As profissões tem uma importância capital; não nos alongaremos — frizamos apegas que as profissões que obrigam o homem a permanecer muito tempo de pó, são expostos mais que os ou­tros a ulceras das pernas ; acrescentando ainda a edade, teremos assim falado nas causas predispo­nentes.

Quanto ás causas immediatas já accentua­n t s bem, que entre ellas occupa o logar de honra o traumatismo.

Depois das considerações expostas, diremos algo da regeneração das ulceras. A tendência do organismo sempre que é alterado na sua consti-

3 S

fcuícão e disposição dos seus elementos, é voltar ao estado primitivo, ao estado de equilíbrio.

Cada elemento anatómico uma vez nascido desenvolve-se e nutre-se! 0 estudo da regenera­ção não pôde separar-se da geração; esta não ces­sa em nenhuma epocha da vida que continua sem interrupção; as modificações nutritivas da epider­me originam a sua queda, precisamente como a queda do íructo maduro ; de maneira que, a repro-duccão dá-se depois de cada queda. Como se ve a regeneração das partes de origem ectodennica é uma das condições fundainentaes da existência de todo o organismo animal — regeneração que não faz senão continuar directamente sobre o adulto o que primeiro teve logar no embryão. A caducida­de que se observa nos productos de origem ecto-dermica está ligada ao facto da sua geração con­tinua. Esta successão de plienoinenos não devo ser assemelhada á regeneração ou cicatrisação dos tecidos constituintes, órgãos de origem mesoder-mica e vice-versa, contrariamente ao que fazem alguns physiologistas ; esta geração contínua está subordinada ao desenvolvimento quer de um cho­rion ou derme, quer lisa ou papilaiv quer d'um foliculo ou matriz papilar ou bulbar que atapeta o epithelio. A regeneração é nuppíetiva quando re­produz partes inteiras, complexas dissirnilares ou como tal consideradas a começar na epiderme.

E' completiva quando repara e reproduzo que ha de simples no organismo — é a reparação no entender de vários cirurgiões; é a cicatrisação, é a regeneração propriamente dita — quando nos animaes se dá a reproducção inteira de um órgão. A regeneração dizíamos, é semelhante á geração

e isto quer as circumstancias que a conduzem sejam naturaes ou accidentaes. A regeneração pa-thologica (accidental) não ó mais que uma rege-

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neração^ physiologiea exaltada pela solução de continuidade (Roux). A regeneração da ectoderme que mais interessa ao nosso caso não ó uma rege­neração «to sentido rigoroso da palavra; é ainda uma geração como acima affirmâmes com a simples differença de não se manifestar de uma maneira tão activa corno no primeiro caso. A verdadeira re­generação epidérmica nas regiões em que houve a ablação, está subordinada á membrana que a con­duziu a um certo grau de desenvolvimento.

A regeneração dá-se por duas maneiras, ou por ilhotas em um ou vários pontos da superficie da ulcera sem continuidade com a superficie da epiderme ; ou por uma substancia hyalina finamen­te granulosa na qual apparecem pequenos núcleos que se estendem á superficie dos gonimos carnosos a partir da periferia da ulcera.

Eguaimente as cellelulas epidérmicas que cercam a ulcera avançam por escorregamento co­mo se fossem impellidas para o centro.

} Parece que pelo que havemos dito, a rege­neração _ das soluções de continuidade não é mais que a cicatrisação dos elementos anatómicos des­truídos. Para que isto se dê é necessário que a formação de gommos carnosos se faça. E' fora do duvida que a fibrina, os hématies e os leucocytos associados ou não em coágulos, não vêm to­mar parte na regeneração dos elementos anatómi­cos destruídos ou tirados, mas sim á hypergenese dos mesmos tecidos.

Os coágulos, os derrames sanguíneos, são um obstáculo á cicatrisação ou reunião por primeira intenção.

Notemos de passagem que a reunião inime-diata diffère bem anatómica e physio logicamente da reunião mediata ou por segunda intenção. Esta ê devida a uma regeneração dos tecidos divididob

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ou a uma geração clos tecidos dérmicos (cieatrisa-ção) entre as extremidades affastadais ; regeneração lenta como a geração arrastando uma demora cor­respondente ao restabelecimento nos seus usos quando é possivel. Quanto á reunião immeãiata não consiste ; em uma regeneração de elementos anatómicos entre outros elementos da mesma es­pécie, mas sim em um collamento das extremida­des cortadas dos elementos cuja substancia ainda não alterada, nlo soffrendo ulteriormente nenhu­ma modificação molecular nem de structura, con­tinua pelo corúrario a troca molecular nutritiva d'uma a outra parte collada como se ellas não ti­vessem sido divididas. A reunião mediata parece não differir demasiado da enxertia dermo-epider-miea que nos propomos estudar; esta como aquel-la tendem á reparação das soluções de continui­dade com a differença da superioridade da segun­da nos seus effeitos rápidos, applicavel a todos os casos e preferível na maior parte,

A enxertia dermo-epidermioa tão pouco ou nada posta em pratica no nosso paiz antolha-se-nos que deveria ser olhada com mais attenção at-tendondo a que, como temos visto de lia poucos annos nos hospitaes e particularmente, as ulceras enxameiam e constituem uma verdadeira Pieuvre hospitalar.

Não é raro verem-se sofirer de taes lesões an­nos e annos não poucos individues—e o caso da nos­sa observação vem comproval-o —boa estrella guiou o doente que suggerin este trabalho, a instalar-se n'uma das salas de clinica cirúrgica apóz uma pe­regrinação,, longa peregrinação de 2 annos pelos hospitaes de Lisboa e outros d© provinda, em bus­ca da cura da sua ulcera.

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çStiôicações

cura das ulceras pela enxertia dermo-epider-rnica é indicada em todas as soluções de con­tinuidade atonicas, em todas as ulceras ou feridas enormes, erufim em todas aquellas que forem morosas na sua reparação quer ainda, podemos affirmar talvez, em umas e

outras, embora estejam ligadas a uma diathese, sem­pre que possamos contar com a vitalidade dos tecidos e estado geral do individuo mediata ou iminediata-mente. E dizemos assim porque, ainda mesmo em ca­so de ulcera de fundo diathesico, não poderemos por meios módicos reduzir a diathese ao minimo para obrarmos com probabilidades de cura? Nas feridas produzidas por ai-rancamento, nos grandes

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descalabros, * nas vesicações largas, nas queimadu­ras, nas ablações de tumores enormes com adhe-rencia á pelle — que porisso não pode ser appro-yeitada para cobrir os tegumentos subjacentes — isto è n'aquelles em que a reunião completa é im­possível, -— então a enxertia desempenha um pa­pel primacial; então desempenha um duplo ou tri­pulo papel de reparação 'mais breve, obsta á for­mação de cicatrizes viciosas ou mesmo disformida-des e ainda evita a possibilidade de infecção da ulcera ou ferida pela sua exposição durante mui­to tempo aos agentes infecciosos.

Comprehende-se a importância do methodo nas regenerações após a ablação de tumores da face em que a esthotica se deve conservar sobre­tudo quando se trata do sexo frágil.

Haura grupo de ulceras que vários aucto-res apresentam como de uma grande gravidade — as ulceras circulares dos membros — estas, dizem, excepcionalmente curam embora se obrigue o doen­te ao maior repouso; explica: n o caso pela retra­cção continua da pelle para cima e para baixo da solução de continuidade, impedindo assim a epi-dermisaçâo pathologica ou accidental (Delage) que se faz da periferia para o centro.

Folgamos deveras em dar na observação.fi-nal d'esté trabalho, um desmentido formal ' a tal asserto; e não se diga que s© trata de solução re­cente—caso em que elles dão alguma probabilida­de de cura. Mas as indicações vão mais longe. M. Gersuny (1897) diz ter utilisado o methodo dermo

* Foi assim que Keverdin pela enxertia reparou to­da a pella d'um oratieo eia um caso do arranoanitmto do couro cabeUudo.

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epidérmico (Thiersch) para encher as perdas subs­tancia nos órgãos ôccos; 11'um caso de occlusão ci­catricial da laryngé que sobreveio em uma crean-ça após uma tracheotomia.

G-ersuny excisa a cicatriz e transplanta um retalho tirado á coxa do mesmo, que estava com-pletamente adhérente no fim de 5 dias. É ainda M. Gersuny que, n'um caso de aperto urethral cica­tricial, transplanta com successo um retalho cutâ­neo ao nível da cicatriz primeiro avivada.

Ainda a enxertia está indicada no lupus tu­berculoso; segundo estatísticas francezas, o resulta­do tem ido alem de toda a espectativa.

É muito empregada na clinica de Leipzig.

» *

* *

A marcha da enxertia dá-se no fim do '24 horas; o retalho parece mais branco, mais espesso, inchado, amollecido: no fim de 48 horas está cir­cundado de uma pequena bordadura cinsento-pe-rola que avermelha ao 4.° dia e torna-se nacarado ao 5.°; depois nova aureola vermelha o cerca e as ilhotas A ão assim crescendo, emquanto a orla mar­ginal^ progride por sua vez e avança ao seu encon­tro. É pela periferia que o retalho obra — d'ahi a indicação de multiplicação dos centros de epider-misaçâo. Gomo actua a enxertia? Histologistas e biologistas depois de um trabalho aturado assenta­ram que, a presença do enxerto em uma ulcera ia estimular as cellulas embryonarias dos gommos carnosos a uma epidermisaçâo. Jfl parece assim ser

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porque os enxertos applicados necrosam e cahent como tivemos occasião de ver na nossa observação; o não repugna admittir que no method o de Thie­rsch, a nova formação da pelle seja apenas o cres­cimento do retalho dermo -epidérmico applicado e que adhira na integra, porem no methodo epidér­mico de Reverdin náo nos parece que o retalho leve comsigo elementos vitaes suíficientes para uma simples adhesão orgânica pelo que somos le­vados a crer que, pelo menos, n'este caso a epider-misação da ulcera é o resultado do estimulo com-municado pelo retalho, espécie de crystallisação orgânica em que o fundo da ulcera seria a agua mãe e o retalho o crystal-centro.

Uma experiência de Bryant parece lançar por terra a amrmação acima. — «Em um homem branco que tinha uma ulcera da perna transplan-tou-lhe quatro enxertos de pelle de um negro, que reunidos não excediam o volume de um grão de trigo. Em dez semanas os enxertos estavam reuni­dos e formavam uma placa do pelle negra vin­te vezes maior que os retalhos primitivos — d'onde concluiu que os enxertos crescem pela proliferação das suas proprias celluias.

A objecção de Bryant não tem valor. Quem nos diz que a cellula, além de despertar a forma­ção da epiderme não desperte n'aquello local a íuncção pigmentar V

Não é de hoje que a biologia admitte a in­fluencia da visinhança e do siéstraetum no traçado da directriz que segue ara dado grupo cellular na sua evolução orgânica e os factos do impregnação ovular ostão ahi bem patentes para demonstrai"' es­sa influencia, Náo se ensina em pathologia geral que mulher cohabitando primeiro com um bran­co de quem teve filhos, passando a viver com um preto pode ter filho branco, polo menos o primei­ro do segundo leito? A immunisação pelas vacci-

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nas não será também uma impregnação cellular coinmunicativa transmittindo-se da cellula mão para cellïilas filhas ?

Assim pois a formação da pelle negra em um branco enxertado, não é a nosso ver mais do que a resposta das cellulas embryonarias ao esti­mulo das cellulas transplantadas — uma subordi­nação ao determinismo bio-pigmentar.

* *

Deflandre e Oarnot affirm am que, quando uma enxertia epidermica.negra 6 transplantada so­bre a pelle branca, augmenta e forma uma mancha negra; o centro da enxertia ó mais pigmentada que os bordos. A periferia apresenta uma zona de ex­tensão de 1 millimetre do cor intermedia. 0 cres­cimento d'esta mancha a principio muito rápida, demora mas persiste ainda no fim do 4 mezes.

Pelo contrário se se transplanta um retalho branco sobre epiderme negra a enxertia mallogra-se ou dosappareco rapidamente.

Parece pois que as cellulas apigmentadas e as substituem.

Das experiências de Bryant e de Carnot deduz se: — se as cellulas do enxerto transmittem as suas propriedades pliysiologicas ou pathologi-cas, bastante cuidado deve haver em não íazer en­xertos tirados de indivíduos debililados, portado­res de doenças virulentas, de syphilis, etc.

E ! claro ainda que nunca se iazem enxertos em indivíduos velhos - i s to mesmo está explicito no principio d'esté capitulo.

Jamais alguém se lembrou de fazer enxer­tos de tal natureza.

cffííeifíoèos âe enxertia* tecfínica*

, , enxertia pode fazer-se por dois processos ; nj>X 01 se applicnm sobre a superficie de gom-

Çi'^y mos carnosos somente a epiderme o a ca-vfes O- mada superficial da derme — Pequenas en-•is-p-t xertias epidérmicas ( Keverdin 1869 ) ou se

^' transplantam não só a epiderme mas tam-bom a derme — Or andes enxertias ãermo-epidermi-eas. (Thiersch 1885).

E sem duvida a Ueverdin que se deve o processo de cicatrisaoão das ulceras pela enxertia.

Keverdin depois de innumeras experiências no hospital de Paris, então interno (1869) con­cluiu que, para obter resultado satisfatório era ne­cessário que com a camada cornea se levasse no enxerto a camada de Malpighi. A camada cornea

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formada de cellulas cuja evolução é terminada, não pôde produzir elementos novos; concluiu ain­da que a enxertia é aleatória quando feita em su­perficie sangrenta — e ainda quando mergulhada na profundidade dos tecidos—. Nas escavações profundas como nas amputações, a enxertia não dá resultado — é necessário qne a proliferação dos gommos carnosos attinja o plano superficial da derme. Então o trabalho proliferative faz-se com todas as probabilidades de suecesso.

Em seguida é necessário escolher o bom momento de praticar a enxertia. Se for antiga, cs-pera-se que os gommos carnosos sejam firmes, grandes, pouco sangrentos, superficie regular o secca — é necessário ainda não havei' phénomènes inflammatories em volta.

Em, caso de hypertrophia dos gommos car­nosos, a abrasão pelo bisturi e melhor que pela cureta; forma-se uma camada lisa regular. Deve-se expulgar o mais possivel da ulcera todo o agente infeccioso que porventura ahi possa estai'. Após estes preliminares, Eevevdin profere para os enxertos a epiderme da região interna da coxa; o melhor processo para elle era lazer com os de­dos da mão esquerda uma prega na pelle e tirar um fragmento de alguns millimetres quadrados por meio de um bisturi, lanceta ou faca. Em se­guida, com o auxilio de uma pinça, estendia o retalho. ipobre a superficie dos gommos; por esta forma vários retalhos, eão dispostos sobre a solu­ção descontinuidade attendendo a que a distancia entre si deve ser de 2 a 3 millimetros.

Não é indifférente a disposição destes re­talhos epidérmicos ; segundo os trabalhos de Re-veifdin os retalhos collocados proximo da periferia, desesnvolvem-se mais depressa que no centro; em breve,.se> nota uma serie de pontes que ligara es­tes nnelffios-de epiderraisayão á parte marginal da

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ulcera. Antes e depois da enxertia deverá usar-se da solução de sal marinho a 0,6 "/„.

Uma lamina isoladora, lamina de estanho, ou penso antiseptico, algodão iodoform ado etc \é conveniente proceder de forma que o penso não execute, nem grande compressão, nois- se desloque; em qualquer dos casos prodnz um saintement he-morrhagico que desloca em continent o os retalhos applicados,

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* *

O segundo, processo (Thiersch) na essência, não diffère do methodo de Ecverdin senão em ap-plicar sobre a superficie de gommos carnudos não só a epiderme como no primeiro processo mas ain­da a camada pãpijlar c a camada lisa iimnodiata-monte subjacente ao stroma derinico. Náo empre­ga os pequenos retalhos mas sim tiras de derme e epiderme da largura de 1 a 2 centimetres, e de comprimento variável por meio de uma faca aná­loga ás usadas em histologia; á medida que se vão tirando, colloc;un-se em unia cuveta com agua sal­gada a 0,6°/,.: outros retalhos «ão consecutivamen­te tirados e conservados nas mesmas condições até a applicaçHo que se faz sobre toda a ulcera embri-cando-as pelos seus bordos por forma a toda su­perficie ficar coberta. Penso e compressão. N'um e n'outro processo, o penso é levantado cinco dias depois. Em seguida será tratada apenas com pen sos antisepticos.

Tiersch não emprega como antiseptico senão

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a agua fervida, salgada a 6 por mil para não com-prometter a vitalidade dos enxertos; Tillmanns usa a follaa de estanho untada em azeite esterili-sada tendo sido pre viam ente esterilisada com o sublimado. Outros cirurgiões usam antisepticos ordinários; d'onde se deduz que a questão de pen­so ó secundaria logo que a solução de continuida-do se conservo asepfcica. Heydenreioh diz que o ponto capital da operação de Thiersch consiste, não na natureza do retalho - mas na ablação total dos gommos carnudos e na applicaçào do enxerto sobre uma superfície lisa e bem unida.

íâSIsg»

&âservapão / fi \ FE RM A RU OE CIAS 10A CIRÚRGICA I

F. P. M, solteiro. 15 amras, estudante, natural de Aveiro entra para o Hospital G. de S.t0 Antonio cora uma ulcera na metade inferior do terço medio da perna esquerda.

ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS —Seu paC íal-lece aos 60 annos e maisnâo sabe'-senâo que soffria do fígado c de varizes nas pernas que por algumas vezes ulceravam; de resto, homem robusto, i mãe ainda é viva, com 36 annos, foi em tempo atacada de conjuuclivites; é regularmente saudável, apenas sofíre em consequência de um parto de prolapso uterino.

Tem dois irmãos, saudáveis!

ANTECEDENTES PESSOA*»—T«3VC S Varíola eifl -•reauça ; foi atacado por vezes de fiebres intermitten­tes que curava em breve ; de quando em vez appa-reoiam-lhe adenites submaxillares — rebates ganglio-

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tiares que desappareciam depois de uma temporada de banhos de mar. Parece haver sido atacado ha dois annos, epocha a que remonta a lesão actual, de rheumatismo articular agudo (?), e ainda tem ti­do por varias vezes conjuuctivites simples.

ESTADO ACTUAX - KSTADO CONSTITUCIONAL — A' simples inspecção fácies escrophuloso, pallido com uma eonjunctivite direita. 0 exame demorado dos principaes apparelhos nada nos dá de anormal. Como na evolução e pathogenia das ulceras as uri­nas nos fornecem elementos preciosos, fizemos a sua analyse — não lia nem albumina nem assucar.

HISTORIA DA DOENÇA — Km 16 de Janeiro de 1899 tendo sido atacado -lo dores intensas no joelho esquerdo, applicou sponte sua fricções com alcool, collocando depois sobre e em volta do joelho, um lenço embebido do mesmo liquido, Serviço nocturno como de ordinário o luzia, n'iiina das vezes — á ul­tima— tendo por descuido pas.-ndo a mão por sobre a vela, elicendeiou -se, sacudiu, indo algumas gottas inflammadas cahir ao lenço já sobre o joelho, des­cendo produzindo uma queimadura extensa, sendo do mais intensa na parte inferior que, como diz o doente «ficou muito negra com sulcos sanguíneos».

Avaliando da gravidade, a família envia-o em continente ( 17 ) para o hospital de S. José, Lisboa, onde permanece em tratamento durante oito mezes ; ahi foi pensado com agua bórica e umas compressas de liquido amarello ( acido picrico ? ). Grande parte da ulcera eieatrisou ; — talvez us tegumentos menos lesados ficando urna ulcera circular no terço mferioi: das mesmas dimensões da actual: segundo o teste­munho do doente ; desanimado sabe do hospital pa­ra casa onde permanece alguns mezes não se modi­ficando em nada a ulcera embora fizesse applicação de um unguento cujo nome não sabe.

Em seguida vae para o hospital de Oliveira

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de Azeméis onde permanece cinco Inezes, sendo-íhe applicadp penso seceo. salol, iodoformio etc. Gomo não experimentasse melhoras recolhe de novo a ca­sa até que dà ingresso n'este hospital, a 2i dp Abril do corrente.

EXAME 0BJT5CTIY0 DA LESÃO — A ulcera está situada a oito centimetros acima dos malleolps a contar do bordo inferior, tendo cinco centímetros de largura na parte anterior, obliquando um pouco para a parte externa, onde na linha vertical passan­do peio malleolo tem seis centímetros, subindo um pouco vae ligar-se na parte antero interna com a anterior. Não ha interposição de tegumento são.

A ulcera parece em boa via para uma cica-trisação; goramos carnosos abundantes em toda a superficie, erosão viva n'alguns pontos; bordos es­branquiçados que se continuam externamente á ul­cera especialmente para cima por uma vasta super­ficie cicatricial esbranquiçada, vestígios indeléveis da cicatrisacão dos tîgumen'xs esphacelados pela acção comburente do liquido em ignição. Esta cica­triz na parte anterior vae até ao tubérculo de Ger-dy; na parte antero-interna mostra uma lingueta ci­catricial entre a rotula e tuberosidade interna da ti­bia, ««pois segue n'uma linha obliqua para baixo e para traz indo ligar-se ás cicatrizes da face externa da perna ao uivei do tei'co superior ; em baixo a ci­catriz attinge a lace anterior do pé com vestígios pouco accentuados.

OFERAÇÃo -Durante 7 dias a ulcera foi sub-uifca a uma boa desinfecção ; ao oitavo. 1 de maio o prof. Roberto Frias ajudado por almmios do 5.° an­no depois de chloroformisado o doente, procede á la-gem antissptica da ulcera, curetagem e avivamento regularisando os bordos e fazendo a hémostase com compressas de algodão embebidas em chloreto de so­cio a 6 por mil ; os ajudantes preparam a superficie

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d'onde hão-de sahir os retalhos, a face antero in­terna da coxa direita. Após este trabalho e tendo ao lado. uma cuveta com agua e chloreto de sódio o proíi Frias convida os alumnos a fazer manualmen-a distensão da pelle acima citada e com uma faca dos trabalhos de histologia extraite independente­mente de apparelhos apropriados * quatro retalhos da largura de 1,5 centímetro por um decimetro de comprido que suecessivamente vae eolloeando na cuveta. Os dois primeiros retalhos conservavam uma certa espessura da derme, os dois últimos eram exclusivamente epidérmicos. Obtido o bastante para cobrir perfeitamente a úlcera, o operador verifican­do que a hémostase de ulcera estava feita começa, com auxilio dê um estylete a àpplicar os retalhos adaptando-os o melhor possível até a cobrir perfei­tamente.

Após a ulcera coberta applicou-lhe uma íolha de estanho previamente estérilisada e untada na fa­ce a àpplicar, com azeite éster ilisado sobre a qual fez penso contentivo e algo compressivo. Entretanto os ajudantes procediam ao penso vulgar da solução feita na coxa.

LEVANTAMENTO DO PENSO -MARCHA I)A DOEN- I ÇA — Penso levantado oito dias depois; a folha de estanho estava fendida ein todos os sentidos : levan­tada esta encontramos pequenos retalhos adhéren­tes deformados, necrosados sem adherencia á ulcera e apenas mantida uma ou outra porção, já bem pou­co visíveis no meio d'aquelle magma da ulcera, sem que esta macroscopicamente manifestasse a menor

* Mac-Burney usa para a distensão da pelle una ancinhos dentados que se lixam parallelamente a distancia de 1 a 2 centímetros, tendo anteriormente traçado dua? li­nhas parallelas da largura de ura A dois eentitnetros limi­tando aisim as tiras que devem ser cortadas e applioadas.

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infecção ; era vista d'isso applicamos sob a direcção do Prof. Frias uma compressa embebida em solução physiologica. Dois dias de repouso para obviar a queda dos pequenos retalhos restantes.

Passados estes dois dias levantou-se de novo o penso ; a ulcera tinha os mesmos caracteres, com tendência todavia para. a suppuração proveniente tal­vez da necrose dos retalhos ; fizemos então a appli-cacão de uma compressa de sublimado a 1 por dois mil.

As dores que tinha ao fazer-se-lhe o penso relativamente pequenas, agora exaeerbam-se a tal ponto que o doente está inquieto e grita desespera­damente ; dá-se-lhe uma injecção de morphina, não obstante o doente não socega; levantamos o penso húmido para o substituir pelo;penso ordinário secco.

Dois dias de repouso ; ao terceiro cncontram-se alguns vestígios de pequenos retalhos adhérentes ; de então tem estado sempre com compressas de agua bórica successivãmente, algodão e gase com tela impermeável,e com camada isoladora por fora.

Ao decimo quinto dia manifesta-se claramen­te a epidermisação naturalmente nos pontos em que por mais tempo permaneceram os retalhos; é d'a-qui d'estes pontos que excentricamente irradia a epi­dermisação ligando uns com outros, estabelecendo pontes para a superfície marginal e assim tem con­tinuado juma cicatrisaeão segura com hyperplasia dos tecidos subjacente, de coloração egual a restante epiderme.

Hoje (ii-vn) nossa ultima visita até á publica­ção d'esté trabalhe ha ainda por cic:iIrisar uma pe­quena porção de ulcera na face poslero-extema com a configuração de um trapézio rectângulo de base superior com centímetro e meio, com a mesma altu­ra e lado opposto á base 1 centímetro.

É mui natural que em poucos dias o doente peça alta e saia completamente curado.

PROPOSIÇÕES

ANATOMIA — Prefiro a designação da theovia proto-vertebral, á de theoria vertebral ão craneo.

PHYSIOLOGIA — Não é necessário para a fecundação a presença dos productos de secreção da prostata e das vesículas seminaes.

ANATOMIA PATHOLOGICA — Ha collecções purulentas post operatórias sem accusarem elevação ther­mies.

MATERIA MEDICA — Só administrarei ò terro nas ane~ micas no caso de constatar hypo-oxydaçrto.

PATHOLOGiA EXTERNA — Nos abcessos frios por con­gestão após o esvasiamento prefiro o empre­go da glycerina iodoformndn no ether como querem vários cirurgiões.

PÀTHOLOGIA INTERNA — Todo o alcoólico é um tuber­culoso independentemente de tara hereditaria.

MEDICINA OPERATÓRIA—Nâo ha cura radical das hernias.

PÀTHOLOGIA GERAL — Os estados diathesicos têm uma importância capital desfavorável na cu­ra das ulceras traumáticas.

MEDICINA LEGAL- Só por si a docimasia pulmonar hydrostatic», é insufíiciente para nffirmarmos da vida extrauterina do feto.

HYGIENE —- Reprovo o uso dos beijos. P A R T O P _ N 0 c a s o de m 0 r t e apparente do leio. pre­

firo o methodo de Laborde a qualquer outro.

y ; s t I ) Pode imprimir-«e O Divector

$ «frias, fiHoraes Caídas,