Anais do Conic-Semesp. Volume 1, 2013 - Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3. ISSN 2357-8904

TÍTULO: EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: UM ESTUDOPROSPECTIVOTÍTULO:

CATEGORIA: CONCLUÍDOCATEGORIA:

ÁREA: CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAISÁREA:

SUBÁREA: PSICOLOGIASUBÁREA:

INSTITUIÇÃO: FACULDADE ANHANGUERA DE BAURUINSTITUIÇÃO:

AUTOR(ES): FERNANDA DE ALMEIDA FLORES, ISABELA DA SILVA RIBEIROAUTOR(ES):

ORIENTADOR(ES): ANA PAULA CAMARGOORIENTADOR(ES):

EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO: UM

ESTUDO PROSPECTIVO

RESUMO

Dentre os subtipos de acidente vascular encefálico, a hemorragia

intraparenquimatosa (HIP) configura-se sendo a de pior prognóstico, com frequentes

déficits cognitivos e emocionais associados. O presente estudo teve como objetivo

investigar transtorno depressivo maior em sujeitos pós acidente vascular encefálico

hemorrágico (AVEh) primário, de subtipo intraparenquimatoso. O objetivo secundário

consistiu em verificar as relações entre sintomatologia depressiva pós infarto

encefálico hemorrágico intraparenquimatoso, funcionalidade em atividades de vida

diárias e topografia lesional no período de 12 meses pós ictus. Para a avaliação do

episódio depressivo maior foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (BDI), o

qual avalia o índice de depressão e para avaliação da funcionalidade em atividade

de vida diária, o Índice de Barthel. A amostra foi composta por sujeitos recrutados do

banco de dados do Serviço de Neuropsicologia Hospitalar de um Hospital Geral, e

quando aplicados os critérios de inclusão, foi constituída de 12 participantes, dentre

os quais 8 caracterizaram-se elegíveis ao estudo. O estudo demonstrou presença de

sintomatologia depressiva 1 ano após lesão hemorrágica intraparenquimatosa em

64% da amostra, assinaladas por severidade leve e moderada. Referindo-se a

topografia da lesão, sujeitos com hemorragia em sitio profundo, apresentaram maior

vulnerabilidade a sintomatologia depressiva. O presente estudo concluiu que a

sintomatologia depressiva é frequente e associada a prejuízos em AVDs em fase

tardia de acidente encefálico hemorrágico de subtipo intraparenquimatoso.

Palavras-chave – Acidente vascular encefálico; Hemorragia intraparenquimatosa;

Transtorno depressivo maior; Topografia.

INTRODUÇÃO

Definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2006), por um sinal

clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de

suposta origem vascular, e com mais de 24 horas de duração, o Acidente Vascular

Encefálico (AVE), tem sido um importante problema de saúde pública, com impacto

mundial. Tal insulto neurológico caracteriza-se pela obstrução ou rompimento de

algum vaso sanguíneo no encéfalo, cuja sintomatologia será determinada pelo

subtipo de AVE, topografia e extensão da lesão vascular (FIRMINO, 2006). São

inúmeros os fatores de riscos para a patologia cerebrovascular, dentre eles

hipertensão, cardiopatias, diabetes, etilismo, drogadição, estresse e o uso de

anticoncepcionais (ROGER et al., 2012).

Didaticamente o AVE pode ser de dois subtipos: (1) isquêmico, mais

incidente, corresponde de 67 a 80% de todos os acidentes vasculares encefálicos,

ocorre quando há interrupção do fluxo sanguíneo em uma região específica do

cérebro, cuja qual pode ser causada por um coágulo ou aterosclerose. O AVE

isquêmico subdivide-se em: a) trombótico, b) embólico, e c) lacunar (O`SULLIVAN,

1993; SPENCE e BARNETT, 2013). O AVE hemorrágico (2) ocorre quando há

sangramento no encéfalo, causado pela ruptura de algum vaso sanguíneo. Este, por

sua vez, pode ser apresentado por a) hemorragias subaracnóideas (meníngea), e b)

hemorragia intraparenquimatosa (ARES, 2003).

Caracterizada pela ruptura espontânea de um vaso, com extravasamento

de sangue para o interior do cérebro, a HIP é classificada como primária, quando

resulta da ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados pela hipertensão

arterial sistêmica (HAS) ou associada a angiopatia amilóide; e como secundária

quando relacionada a rupturas de aneurismas ou malformações arteriovenosas,

drogas antiplaquetárias, neoplasias, dentre outras. Dentre as hemorragias

decorrentes do AVE, a HIP é a que apresenta pior prognóstico, com risco de

mortalidade em aproximadamente um ano, após o ictus e também é a responsável

por 10 a 20% dos acidentes vasculares encefálicos (PONTES-NETO, 2009).

Estudos indicam que a incidência média anual pode variar entre 10 e 20

casos por 100.000 habitantes (BRODERICK, 1992; GEBEL, 2000). Em geral, devido

ao seu mau prognóstico, a mortalidade em 30 dias é significativa, o que foi

demonstrado por estudo recente, indicando 64,7% de óbitos, pós HIP (CAMARGO,

2012). E mantendo índices elevados em fase tardia, com taxas que chegam à 63,6%

de mortalidade após um ano de lesão vascular (QURESHI, 2001).

Patologias cerebrovasculares, tal qual o AVE, indicam importante

vulnerabilidade para danos neurológicos funcionais, tais como: prejuízo motor,

diminuição de força, coordenação, dor articular ou muscular, perda da memória,

problemas de comunicação, planejamento de ações, déficits atencionais, bem como

relacionados às respostas autonômicas de reflexos, e déficits sensitivos, correlatos à

prejuízos importantes em atividades de vida diária (ARANTES et al., 2007;

CAMARGO, 2012). Além destes, estudos apontam para correlações entre acidente

vascular encefálico e patologias psíquicas, tal qual a depressão, o que coopera para

ascensão de índices de morbimortalidade, pós AVE (BURVILL et al., 1995).

Neste ínterim, a depressão é a complicação psiquiátrica caracterizada

como alteração da capacidade de experimentar o prazer, podendo afetar pessoas de

todas as idades. Está classificada em três grupos: depressão leve; depressão

moderada e depressão maior, com ou sem sintomas psicóticos (CID-10, 1993). O

sujeito perde prazer pelas atividades diárias, fica anedônio, apático e ocorrem

alterações cognitivas, psicomotoras, apresentando lentidão, fadiga e sensação de

fraqueza; alterações do ciclo sono vigília, alterações do apetite, redução do interesse

sexual, retraimento social, ideação suicida e prejuízo funcional importante, com

repercussões em atividades laborativas e acadêmicas (DUARTE E REGO, 2007).

Trata-se de uma doença que precisa de tratamento (CID-10, 1993), e é

frequentemente associada à existência de doenças crônicas, pois as alterações

fisiológicas aumentam os riscos de desenvolvê-las. Além de que, doentes crônicos

podem apresentar limitações em sua vida diária o que pode aumentar a

vulnerabilidade à depressão (KATON, 2011).

Duarte e Rego (2007) afirmam que as doenças clínicas podem contribuir

para o desenvolvimento da depressão pelos efeitos manifestos na função cerebral

ou através de efeitos psicológicos ou psicossociais, do mesmo modo que a

depressão pode acelerar o desencadeamento de doenças crônicas, principalmente

em idosos. É neste contexto que estudos recentes vem apontando para correlatos

entre tal transtorno de humor e patologias cerebrovasculares, como o AVE (OHIRA

et at., 2001; OSTIR et al., 2001; CAMARGO, 2012).

Segundo Bour et al. (2011) o AVE não só resulta em deficiências físicas

consideráveis, mas frequentemente causa sequelas cognitivas e emocionais

acarretando um impacto negativo sobre a sobrevivência e reabilitação. Existe uma

complexa relação entre os sintomas de humor deprimido e disfunção cognitiva.

A depressão é frequente nos pacientes com acidente vascular encefálico.

Vários aspectos têm sido detectados como fatores de risco para a sua ocorrência

pós AVE, e está associada com aumento da mortalidade, maior prejuízo funcional

em atividades de vida diária, prejuízo cognitivo, histórico de depressão no passado,

idade, sexo, AVE prévio, fatores hormonais como alteração do eixo hipófise-

hipotálamo-adrenal (HHA), hipercortisolemia, precária rede de suporte social e

características neuroanatômicas da lesão, hospitalização mais prolongada e redução

da qualidade de vida. Quando é diagnosticada e tratada, observam-se melhora na

recuperação funcional e redução do prejuízo cognitivo (SHUBERT et al., 1992;

BURVILL et al., 1995; KIMURA et al., 2000; TERRONI et al., 2003; MELLO E

MANCINI, 2007).

A relação entre AVE e depressão é complexa e estudos epidemiológicos,

prospectivos indicam que a depressão aumenta significativamente o risco para a

ocorrência de AVE (OHIRA et at., 2001; OSTIR et al., 2001). Ramasubbu e Patten

(2003) explicam que as pessoas deprimidas cuidam menos de si mesmas,

apresentam inapetência, e na maioria das vezes optam por dietas que não são

saudáveis, não praticam atividades físicas, além de muitas delas terem vícios como

tabagismo e etilismo, o que configura-se fator de risco para o AVE. A pesquisa ainda

indica que, indivíduos depressivos também estão propensos a não administrar a

medicação conforme prescrito. Isso pode incluir medicamentos que controlam a

pressão arterial ou o colesterol, essenciais para prevenção de AVE. Assim, o

diagnóstico do transtorno psíquico pode atuar em efeito profilático para a recorrência

de AVE, e ainda pode beneficiar o prognóstico do sujeito, em condições pós lesão.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Investigar transtorno depressivo maior em sujeitos pós acidente vascular

encefálico hemorrágico.

Objetivos Específicos

Identificar funcionalidade em atividades de vida diária pós hemorragia

intraparenquimatosa.

Verificar as relações entre sintomatologia depressiva pós infarto

encefálico hemorrágico intraparenquimatoso, funcionalidade em atividades de vida

diárias e topografia lesional.

MÉTODO

Participantes

A amostra do estudo foi constituída a partir de busca ativa do banco de

dados de pacientes do Serviço de Neuropsicologia Hospitalar do Hospital de Base

de Bauru, que forneceu informações inerentes à: (1) caracterização do sujeito; (2)

diagnóstico da patologia de base, realizado pelos neurocirurgiões, responsáveis pelo

Serviço de Neurocirurgia da Instituição Hospitalar; bem como, (3) dados

correspondentes ao exame de neuroimagem. Deste modo, foram encontrados no

banco de dados 12 sujeitos com HIP espontânea. Ao passo em que os

agendamentos eram realizados, também aplicava-se os critérios de elegibilidade, o

qual resultou na exclusão de 4 sujeitos, 2 por AVE recidivo, e 2 por não ter sido

contactados. Contudo participaram do estudo 8 sujeitos (2 do sexo feminino e 6 do

sexo masculino), com idade média de 57,3 anos (dp= 3,4), um ano após acidente

vascular encefálico, de subtipo hemorrágico intraparenquimatoso, em regiões

lobares ou subcorticais. A média de escolaridade foi de 5,1 anos de estudo (dp= 3,0)

e dominância manual direita. A seleção dos sujeitos ocorreu mediante apresentação

de HIP focal, com ictus há 12 meses, de episódio único, em sujeitos com idade

superior a 18 anos, mediante consentimento formal de participação, equivalente ao

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para todos os voluntários desta

pesquisa foram utilizados os seguintes critérios de exclusão inicial: (1) apresentação

de grandes desordens neurológicas, tais como: síndrome de Cushing; hemorragia

subaracnóidea; doença (demência) de Binswanger; esclerose múltipla; esclerose

lateral amiotrófica; tumor cerebral; e demência; (2) antecedentes pessoais

psiquiátricos, de dependência ao álcool e ou outras substâncias neurotóxicas nos

últimos 12 meses; (3) história pregressa de AVE de qualquer subtipo; e (3)

transtornos na comunicação oral.

DESENVOLVIMENTO

Mediante busca ativa no banco de dados do Serviço de Neuropsicologia,

e contato por telefone, os sujeitos foram previamente agendados em data e horário

para serem avaliados no Ambulatório de Neuropsicologia, do Hospital de Base de

Bauru. A avaliação consistiu da aplicação três instrumentos que avaliaram transtorno

depressivo e funcionalidade em atividades de vida diária. Em um único encontro, os

sujeitos foram avaliados, inicialmente pela Entrevista Clínica Estruturada Para

Transtornos do Eixo I do DSM IV – SCID IV (FIRST et al., 1997, adaptado e validado

para o Brasil por BEN et al., 2001), instrumento que visa a elaboração de

diagnósticos psiquiátricos de acordo com a quarta edição do Manual Diagnóstico e

Estatístico dos Transtornos Mentais (APA, 1994) é utilizado para a identificação de

transtorno de humor, desordem psíquica que afeta condição clínica. Sua pontuação

é baseada nas respostas dadas pelo sujeito e pelo julgamento clínico do

entrevistador. A aplicação foi realizada por uma Neuropsicóloga do Hospital de Base

de Bauru. Posteriormente foi aplicado o Inventário de Depressão de Beck (BECK &

STEER, 1993, adaptado e validado para o Brasil por CUNHA, 2001), medida de

autoavaliação de depressão amplamente utilizada em pesquisas e práticas clínicas.

A escala é composta por 21 grupos de afirmações, incluindo sintomas e atitudes,

cada um envolvendo três frases com pontuações de 0 a 3, caracterizando uma

escala tipo likert. O escore final é obtido através da soma dos números

correspondentes aos itens selecionados pelo sujeito. Tal escore pode variar de 0 a

63, sendo que escores de 0 a 11 indicam nível mínimo de depressão, escores de 12

a 19 indicam um nível leve de depressão, escores de 20 a 35 indicam um nível

moderado, e escores de 36 a 63 indicam um nível grave de depressão. Com a

finalidade de obter um grupo de sujeitos mais homogêneo com sintomas

depressivos, o ponto de corte foi aumentado, a fim de serem reduzidos os falsos-

positivos. Deste modo, foram considerados para sintomatologia depressiva, sujeitos

que apresentassem níveis de severidade leve, moderada e grave.

Ao final da avaliação para medir o desempenho das atividades de vida

diária foi utilizado o Índice de Barthel Modificado, amplamente utilizado como medida

de evolução funcional em pacientes com AVE e, também, em outras doenças

neurológicas. É constituída por 10 itens e a pontuação máxima é 100. Quanto maior

a pontuação melhor o paciente se encontra quanto às atividades de vida diária.

Pode ser aplicada facilmente obtendo dados com o paciente e familiar. Sua

aplicação dura 5 (cinco) minutos. Possui alta confiabilidade e validade (HERNDON,

1997; MINOSSO et al., 2010). O tempo médio do encontro foi de uma hora e trinta

minutos de duração.

Procedimentos de análise de dados

Os dados da pesquisa foram organizados em gráficos descritivos. Para as

variáveis escalares, a análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos

e máximos, e a partir da obtenção de médias e desvios padrões. Para as variáveis

categóricas, calcularam-se as frequências absolutas e porcentagens. Os resultados

dos instrumentos de funcionalidade de vida diária (Índice de Barthel) e

sintomatologia de depressão (BDI) foram analisados conforme instruções próprias

de cada um deles. Dado ao pequeno número de elementos amostrais, ao que

compete a topografia cerebral, os sítios de lesões foram categorizados em regiões

lobares e subcorticais, a partir da aquisição de imagens pela TC de Crânio, para

posteriores análises relacionadas com as variáveis.

A presente pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa, sob parecer nº 218.923.

RESULTADOS

A apreciação e avaliação deste estudo correspondem a dados

preliminares.

A depressão é uma ocorrência comum após acidente vascular encefálico

e pode estar associada ao prejuízo motor, deficiência cognitiva e mortalidade.

Estudos prospectivos observacionais de depressão pós acidente vascular

encefálico, encontrou que 33% dos sobreviventes exibiram sintomatologia

depressiva em algum momento pós AVE (HACKETT et al., 2005). Dados da

literatura se mostram consistentes ao encontrado nesta pesquisa, o qual, os sujeitos

pós lesão vascular hemorrágica evidenciaram sintomatologia depressiva no período

de 1 ano pós lesão vascular encefálica, assinalando severidade depressiva leve e

moderada, em fase tardia da hemorragia intraparenquimatosa.

A análise dos dados para sintomatologia depressiva em pacientes de fase

tardia de hemorragia intraparenquimatosa indicou sintomas depressivos de

gradação leve em 50% da amostra e moderada em 14%. Os sujeitos não

considerados potencialmente deprimidos corresponderam a 36% (Figura 1).

Figura 1. Frequência de sintomas depressivos em sujeitos em fase tardia de Hemorragia Intraparenquimatosa,

avaliados pelo Inventário de Depressão de Beck.

A associação entre localização da lesão e depressão ainda não está

concisa, metanálises não estabeleceram uma relação determinante entre localidade

de lesão e depressão (SINGH et al., 1998; BHOGAL et al., 2004). Quando

relacionados, nesse estudo, topograficamente lesão e sintomas depressivos nota-se

maior incidência e severidade de sintomas em sítio subcortical, cuja amostra,

composta de 6 sujeitos, demonstrou 66% de incidência para sintomas leves de

36%

50%

14%

MÍNIMO LEVE MODERADO

Inventário de Depressão de Beck

depressão e 16% para sintomatologia moderada. Ainda correlacionando sítio de

lesão e sintomas depressivos, sujeitos com lesão lobar não apresentaram sinais de

depressão (Figura 2).

Figura 2. Frequência de sintomas depressivos estratificados por sítio de lesão hemorrágica.

Estratificando ocorrência e gravidade do sintoma depressivo por sexo

tem-se que sujeitos do sexo masculino (6) apresentaram-se mais vulneráveis à

depressão para esta amostra, constando 33% de sintomatologia leve, 17%

moderado e 50% não se configuraram positivos para sintomas depressivos. Quando

avaliados sinais de depressão na população feminina (2) teve-se 100% classificado

como sintomatologia depressiva leve.

Estudo realizado por Goodwin e Devanand, 2008, apontaram a

coexistência do AVE e depressão, associados a limitações em atividades de vida

diária, de forma que ambos cooperam com a existência um do outro, e influencia sua

recuperação. Na atividade de vida diária, aferido pelo Índice de Barthel, foi

encontrado que 50% dos sujeitos são autônomos e os demais apresentam

limitações, sendo 25% de dependência leve, 12,5% de moderada e grave (Figura 3).

Figura 3. Funcionalidade em atividades de vida diárias, classificada de acordo com índice Barthel.

CONSIDERAÇÕES

O estudo demonstrou presença de sintomatologia depressiva 1 ano após

lesão hemorrágica intraparenquimatosa em 64% da amostra, assinaladas por

severidade leve e moderada. Referindo-se a topografia da lesão, sujeitos com

hemorragia em sitio profundo, apresentaram maior vulnerabilidade a sintomatologia

depressiva. O presente estudo concluiu que a sintomatologia depressiva é frequente

16%

66%

16%

100%

MINIMO LEVE MODERADO

Sintomas depressivos e sítio de HIC

Lesão Profunda Lesão Lobar

50%

25%12,5% 12,5%

AUTÓNOMO DEPENDENTE LEVE DEPENDENTE MODERADO

DEPENDENTE GRAVE

Índice de Barthel

e associada a prejuízos em AVDs em fase tardia de acidente encefálico hemorrágico

de subtipo intraparenquimatoso e quanto maior o déficit em atividades de vida

diárias, maior a severidade da sintomatologia depressiva.

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