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Titular (NOME COMPLETO)

Telefone/Ramal

Seção de Gestão do STF - MedSolicitação de Inscrição - PIDProtocolo

Matrícula

Titular

Carimbo de recebimento

SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO - PID

Matrícula

Nome do beneficiário

Parentesco Nascimento

Documentos entregues:

Relatório médico com indicação de internação domiciliar

Plano de assistência individualizado

Termo de ciência e responsabilidade

Termo de designação do cuidador

AssinaturaData

Situação no STF

Efetivo

Pensionista

Aposentado

Sem vinculo efetivo

Requisitado

Ministro

PROGRAMA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR(Ato Deliberativo nº 25, de 31/10/2008)

Supremo Tribunal FederalSecretaria de Serviços Integrados de Saúde - SIS

Seção de Gestão do STF - MedPlano de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - STF-Med

Uso da Seção de Gestão do STF - Med - Auditoria Médica

De acordo com a auditoria médica realizada em ________________________ , informamos que a solicitação é:

Coberta pelo PID, sendo autorizada a internação domiciliar pelo prazo de _______ meses.

Não é coberta pelo PID

Chefe da Seção de Gestão do STF - Med

Data

Auditor - Médico

Programa de Internação Domiciliar(Ato Deliberativo 25, de 31 de outubro de 2008)

O Programa de Internação Domiciliar destina-se ao atendimento dos beneficiários do STF-Med que apresentem enfermidades clínicas que demandem obrigatoriamente monitoramentocontínuo, realizado por equipe multiprofissional em saúde, em ambiente domiciliar.Os serviços podem ser prestados sob as modalidades de Assistência Indireta Dirigida ouAssistência Indireta de Livre Escolha, sempre por empresas especializadas em atençãodomiciliar.

O paciente será admitido no Programa se preencher os critérios de elegibilidade, constantes noAnexo do Ato Deliberativo nº 25, de 31 de outubro de 2008; se estiver em ambiente hospitalarapenas por necessidade de uso de medicação endovenosa e se a desospitalização puderpromover redução comprovada de custos.

Os pacientes que sejam portadores de doença crônica terão direito à atenção domiciliar peloprazo máximo de quinze dias para treinamento de um cuidador.

Os serviços e procedimentos cobertos pelo Programa estão elencados no artigo 5º do AtoDeliberativo nº 25.

A solicitação de inscrição no Programa de Internação Domiciliar deverá ser feita da seguinteforma:

O paciente é inscrito no Programa pelo prazo máximo de oito meses, prorrogáveis medianterequerimento a ser encaminhado para a SIS com antecedência mínima de oito dias úteis do fimdo prazo autorizado.

A utilização dos serviços desse programa mediante assistência indireta dirigida gerará umacontribuição pelo beneficiário titular nos seguintes percentuais:

Os gastos relativos aos serviços de internação domiciliar prestados mediante assistênciaindireta de livre escolha poderão ser reembolsados de acordo com os seguintes percentuais:

Etapas para a inscrição:Entrega do formulário de inscrição e demaisdocumentos elencados no art. 8º do ato deliberativonº 25/2008.Indica perito médico para realizar visita e análisetécnica.

Análise e decisão quanto à inscrição do paciente noprograma.

Seção de Gestão do STF-Med

STF-Med

Secretaria de ServiçosIntegrados de Saúde

Beneficiários Contribuição

Titulares e dependenteseconômicos

10% sobre o valor total da despesa

Beneficiários especiais 20% sobre o valor total da despesa

Beneficiários Contribuição

Titulares e dependenteseconômicos

90% sobre o valor total da despesa

Beneficiários especiais 80% sobre o valor total da despesa