thiago xavier carneiro r2 cm são paulo 2009. via intrínseca fatores de contato xii xi ix viii via...

COAGULOPATIA, PLAQUETOPENIA E ANTICOAGULAÇÃO EM UTI

Thiago Xavier Carneiro R2 CM

São Paulo

2009

DIAGNÓSTICO DE DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA

Via intrínsecaFatores de contato

XII XI IX VIII

Via extrínsecaFator tecidual

VII

Via comumX V

II (pró-trombina)I (fibrinogênio)

Estabilização do coágulo

Agregação plaquetária

Avaliação clínica do sangramento

Distúrbio plaquetário? Distúrbio da coagulação?

1o passo


Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação

Sangramento profundo, em músculo e articulações

Hematomas, grandes equimoses

Sem sangramento após pequenos cortes

Sangramento cirúrgico tardio e importante

Sangramento em pele e mucosas

Petéquias, pequenas equimoses

Sangramento após pequenos cortes

Sangramento cirúrgico precoce e

moderado


Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação

2o passo

Distúrbio plaquetário

Plaquetopenia? Deficiência na agregação plaquetária?

Plaquetopenia

Pseudoplaquetopenia Aglutinação in vitro pelo EDTA

Plaquetopenia

Causa mais comum de doença hemorrágica adquirida

Principais causas na UTI Sepse Heparina (HIT) CIVD Associada a medicações Transfusão sangüínea Púrpura pós-transfusional Reanimação cardiopulmonar SDRA Tromboembolismo pulmonar Uso de cateteres

PlaquetopeniaCausas mais graves

Anemias hemolíticas microangiopáticas CIVD Púrpura trombocitopênica trombótica Síndrome hemolítico urêmica Hipertensão acelerada maligna Disfunção de válvula protética

Induzida por heparina (HIT)

Redução plaquetária em mais de 30% é marcador significativo de mortalidade em UTI

STRAUSS R et al. Crit Care Med 2002.

Tempo de sangramento Platelet Function Analyzer (PFA-100)

Mais simples e menos invasivo

Principais causas Antiagregantes plaquetários Uremia AINE’s, beta-lactâmicos Mielodisplasias e desordens mieloproliferativas

Deficiência na agregação plaquetária

Distúrbio da coagulação

Via extrínseca Via intríseca Via comum

3o passo


Via extrínseca Via intríseca Via comum

TP alterado

TTPa normal

TTPa alterado

TP normal

TP alterado

TTPa alterado

3o passo

Administração de AVK

Deficiência de vitamina K - Antibióticos Doença hepática hiper aguda

Deficiência de fator VII Inibidor adquirido do fator VII

Via extrínseca

Administração de heparina

Anticoagulante lúpico

Doença de Von Willebrand

Deficiência de fator VIII, IX, XI, pre-calicreína e CAPM

Inibidor adquirido do fator VIII, IX, XI, XII

Via intrínseca

Doses supraterapêuticas de heparina, warfarin Uso de inibidores da trombina Administração combinada de warfarin e

heparina

Doença hepática CIVD

Deficiência de fator I, II, V, X Inibidores adquiridos de fator I, II, V, X

Via Comum


Distúrbio plaquetário

Plaquetopenia

Alteração da função

plaquetária


Via intrínseca

Via extrínseca

Via comum

Diátese hemorrágica com exames normais

Distúrbios de função plaquetária

Doença de Von Willebrand

Deficiência do fator XIII

Testes de mistura

Mistura 1:1 plasma do paciente com plasma normal

Em pacientes com deficiência de fatores, a presença de metade do plasma normal corrige o distúrbio e os exames tornam-se normais

No caso da presença de inibidores, estes inibem os fatores de coagulação do plasma normal e os exames persistem alterados

Testes de mistura

Plasma alterado

Plasma normal

1:1

Normalização

Deficiência de fatores

Exame alterado

Inibidor

Inibidor

Após 2h37o C

Inibidores

Fator VIII (mais comum)

Fator IX ou X (mais raros)

Heparina

Anticorpos antifosfolípide

Produtos de degradação da fibrina

INBIDOR DO FATOR VIII

Inibidor do fator VIII

Hemofilia A adquirida

Epidemiologia: Gravidez Artrite reumatóide Neoplasias


Clínica: Sangramentos variados – principalmente tecidos

moles Mortalidade 9-22%

Diagnóstico:

TTPa alargado e TP normal

Testes de mistura

Ensaio Bethesda


Tratamento:

Sangramento leve:

DDAVP 0.3 mcg/kg 3-5 dias

Concentrado de fator VIII

Sangramento grave:

Complexo protrombínico ativado

Fator VIIa recombinante humano


Tratamento:

Prednisona 1mg/kg

Caso não haja resposta utilizar ciclofosfamida

2mg/kg VO

Elevada taxa de remissão espontânea

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

TROMBÓTICA

Púrpura trombocitopênica trombótica

Anemia hemolítica microangiopática

Plaquetopenia

Insuficiência renal aguda

Anormalidades neurológicas

Febre

A presença dos 5 achados é rara.

Os 2 primeiros são os mais importantes

PTTFisiopatologia

Deficiência de ADAMTS13, protease clivadora

de grandes moléculas de fator de Von

Willebrand

Acúmulo de ULVWf

Ativação plaquetária

Moake JL, NEJM, 2002

PTTCausas

Idiopática – 37%

Associada a medicamentos – 13%

Quinino / Ticlopidina e Clopidogrel

Doença auto-imune – 13%

Infecção – 9%

Gravidez – 7%

Transplante de medula óssea – 4%

Anemia hemolítica microangiopática

Provas típicas de hemólise estão

caracteristicamente alteradas

Plaquetopenia

Em torno de 25.000

PTTQuadro clínico

Insuficiência renal aguda

Frequentemente moderada

Sedimento pobre

Anormalidades neurológicas

Alterações agudas, principalmente confusão e cefaléia

Febre

Provavelmente o sintoma menos comum. Deve levantar a

suspeita de infecção

PTTQuadro clínico

Dosagem de ADAMTS13 não é necessária

O diagnóstico é CLÍNICO

PTTDiagnóstico

As únicas condições necessárias para indicação do tratamento são: Anemia hemolítica microangiopática Plaquetopenia Ausência de outra causa evidente

O tratamento deve ser indicado com URGÊNCIA, mesmo com diagnóstico duvidoso, sendo suspenso caso outro diagnóstico seja aventado

PTTTratamento

Plasmaférese

Diariamente, até normalização da contagem plaquetária e DHL, com posterior lenta redução

Administração de plasma pode ser realizada como ponte para plasmaférese

PTTTratamento

Corticóides Caso não haja evidência de pródromo de diarréia

infecciosa ou medicamento Pouca resposta ou recorrência após plasmaférese

Na doença refratária pode-se aumentar as sessões de plasmaférese para 2x ao dia e uso de rituximab ou ciclosporina

PTTTratamento

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR

DISSEMINADA

Lesão endotelial difusa

SIRSIL-6

Formação excessiva da

trombina

Anticoagulação endógena

ineficaz

Formação disseminada de fibrina

Formação excessiva

de plasmina

Fibrinólise ineficaz

TROMBOSE

SANGRAMENTO

Coagulação intravascular disseminada

Causas

Sepse Trauma Desordens obstétricas

Descolamento prematuro de placenta Embolia amniótica

Reação transfusional Acidente ofídico Hipertermia SAAF catastrófica

Coagulação intravascular disseminadaManifestações clínicas

Sangramento

Insuficiência renal

Insuficiência hepática

Insuficiência respiratória

Choque

Tromboembolismo

http://content.nejm.org/content/vol357/issue1/images/large/09f1.jpeg


Diagnóstico

Desordem subjacente associada a CIVD

Plaquetopenia

Alteração no AP e/ou TTPa

Esquizócitos

Níveis reduzidos de fibrinogênio

Fibrinólise (produtos de degradação da fibrina)


DiagnósticoAvaliação do risco

O paciente apresenta uma desordem compatível com CIVD? (Sepse, trauma, emergência obstétrica).

Avaliação laboratorial

Contagem de plaquetasD-dímero e produtos de degradação da fibrinaFibrinogênioTAP e TTPa

Pontuação

Contagem de plaquetas: >100 = 0

<100 = 1

<50 = 2 Elevação de marcadores de fibrina: Sem elevação = 0

Aumento moderado = 2

Aumento importante = 3Aumento do TAP: <3 sec = 0

>3 <6 = 1

>6 = 2Fibrinogênio: >1 g/L = 0

<1 = 1

CálculoMaior ou igual a 5 = Compatível com CIVD manifesta Menor que 5 = Sugestivo de CIVD oculta

Sociedade Internacional de trombose e hemostasia, 2001


Tratamento

Tratamento da causa de base!

Na grande maioria das vezes não é necessário qualquer tratamento específico.

O tratamento deve ser feito de acordo com as manifestações clínicas

Anticoagulantes

Heparina

Droga mais estudada

Grandes estudos com melhor metodologia não

demostraram benefícios

O pacientes que apresenta tendência a melhor

resposta é aquele com CIVD arrastada, com

predominante manifestação trombótica

Dose: 300-500U/h até TTPa próximo a 45s

Plaquetas e plasma

Apenas para pacientes com sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos

Plaquetas: < 20.000 ou

< 50.000 com sangramento ou para

procedimentos

Plasma: Manter relação AP e TTPa < 1.5

Manter fibrinogênio > 100mg/dl

Novas terapias

Antitrombina III: Ineficaz

Inibidores da Trombina: Terapêutica

promissora

Proteína C ativada: Benefício em pacientes

com sepse grave

PLAQUETOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA

Tipo I

Inicia dentro de 2 dias do uso de heparina

Autolimitada

Mecanismo não imune

Plaquetopenia discreta

Plaquetopenia induzida por heparina

Tipo II

Inicia entre 5 e 10 dias do uso de heparina

Formação de anticorpos anti complexo heparina/

fator plaquetário 4 (PF4)

Plaquetopenia mais acentuada que na tipo I


Incidência 0.2 a 5% dos pacientes que usam heparina por 4 dias

Fatores de risco

Uso prolongado

HNF em comparação a HBPM

Pacientes cirurgicos

Mulheres

Apesar da maior quantidade conferir maior risco, a heparina usada

em flush pode causar a doença


A forma precoce pode ocorrer em pacientes

previamente sensibilizados (nos últimos 100

dias)

A forma tardia pode ocorrer, mas é rara. Em

média 9 dias após a suspensão da droga


Plaquetopenia em média de 60.000 é o primeiro

sinal

Eventos tromboembólicos

TVP MMII (Principal)

TVP MMSS e seio venoso

Oclusão arterial


Em quem suspeitar?

Trombocitopenia sem explicação aparente

Trombose venosa ou arterial associada a plaquetopenia

Queda de 50% na plaquetometria

Lesões necróticas cutâneas

Reações sistêmicas agudas após infusão de heparina (febre,

taquicardia, dispnéia, hipotensão)


Trombocitopenia

Redução plaquetária >50% e nadir >20.000 - 2 pontos

Redução plaquetária 30-50%, nadir 10 a 19.000 - 1

ponto

Redução plaquetária <30% e nadir <10.000 - 0 pontos


Tempo de queda plaquetária

Início confirmado entre 5-10 dias - 2 pontos

Início provável entre 5-10 dias - 1 ponto

Início < 4 dias sem exposição recente - 0 pontos


Trombose

Trombose nova confirmada, necrose cutânea ou reação sistêmica

aguda após heparina IV - 2 pontos

Trombose recorrente ou progressiva, lesões cutâneas não

necróticas ou trombose suspeita - 1 ponto

Nenhum - 0 pontos


Trombocitopenia por outras causas

Nenhuma aparente - 2 pontos

Possível - 1 ponto

Definitiva - 0 pontos


Avaliação

Zero a 3 – Baixa probabilidade

4 a 5 – Probabilidade intermediária

6 a 8 – Alta probabilidade

Caso haja baixa probabilidade, não há necessidade de

avaliação laboratorial


Teste de liberação de serotonina

Padrão ouro

Agregação plaquetária induzida por heparina

ELISA

Associar à avaliação pré-teste


Suspensão imediata de qualquer tipo de heparina

Mudança de anticoagulante

Lepirudina

Argatroban

Fondaparinux


Warfarin

Iniciar apenas após normalização da plaquetopenia

e anticoagulação adequada por 5 dias

Utilizar por 3 meses caso não haja trombose e por 6

meses caso ela ocorra

Transfusão de plaquetas não deve ser

realizada para prevenção de sangramento


ANTICOAGULAÇÃO EM UTI

Inibidor direto da trombina

Liberado para trombocitopenia induzida por

heparina

Dose: 0.1mg/kg/h

Excreção renal

Lepirudina

Inibidor direto da trombina

Liberado para trombocitopenia induzida por

heparina

Dose: 2mcg/kg/min

Excreção hepática

Argatroban

Inibidor indireto do fator Xa

Melhor que HBPM na profilaxia de:

TVP em prótese total de quadril

Fratura de quadril

Cirurgia de joelho

Tão bom quanto a HBPM em:

Cirurgia abdominal

Pacientes clínicos

Tratamento de TVP e TEP

Fondaparinux

PENTATHLON; EPHESUS

PEGASUS

ARTEMIS

Dose:

Profilática – 2.5mg SC 1x/d

Terapêutica:

<50Kg: 5mg SC 1x/d

50-100Kg: 7.5mg SC 1x/d

>100Kg: 10mg SC 1xd

Fondaparinux

Inibidor indireto da trombina

Forma um complexo com a antitrombina potencializando sua ação em 1000 a 4000 vezes

Inibe principalmente fator Xa e Trombina

HeparinaMecanismo de ação

Heparina

HeparinaTratamento de TVP

TTPa 1.5-2.5x o valor de referência em 24h para tromboses agudas

Monitorizar sempre 4 a 6 horas após qualquer ajuste da dose

Até 60% dos pacientes não atigem essa meta terapêutica

HeparinaMonitorização

Arch Intern Med 1988

HNF 5.000UI SC 2 horas antes de procedimentos

HNF 5.000UI a cada 8-12h

Preveniu TVP, TEP e TEP fatal

HeparinaProfilaxia de TVP

CLAGETT GP. Ann Surg 1988; COLLINS R. N Engl J Med 1988

HeparinaTratamento de TVP

HeparinaMonitorização

Dose inicial 80 U/kg bolus, então 18 U/kg por hora

TTPa <35 sec (<1.2 x controle)

80 U/kg bolus, aumentar infusão em 4 U/kg por hora

TTPa 35-45 sec (1.2-1.5 x controle)

40 U/kg bolus, aumentar infusão em 2 U/kg por hora


Manter infusão


Diminuir a infusão em 2 U/kg por hora

TTPa >90 sec (>3.0 x controle)

Suspender a infusão por 1 hora, então diminuir a infusão em 3 U/kg por hora

708 pacientes, randomizado, aberto

Dose: 333U/kg SC 250U/kg SC 12/12h

Não houve monitorização de plaquetas ou TTPa

Uso efetivo, seguro e mais barato

Peso molecular HNF – 15.000 daltons (45U sacarídicas)

Peso molecular HBPM – 5.000 daltons (15U sacarídicas)

Inativa o fator Xa, mas tem menor ação na trombina

Heparina BPMDefinição

Maior meia vida e biodisponibilidade

Monitorização laboratorial não é necessária

Menor incidência de plaquetopenia induzida pela heparina

Menor incidência de osteoporose

Heparina BPMVantagens

Cirurgia abdominal Tão eficaz e segura quanto HNF

Fratura de quadril Tão eficaz e segura quanto HNF

Neurocirurgia Mais eficaz e com taxa de sangramento semelhante

quando comparado a medidas mecânicas

Trauma e cirurgias de quadril e joelho Mais eficaz que HNF

Heparina BPMProfilaxia de TVP

Pelo menos tão eficaz quanto HNF

Talvez mais seguro…

Drogas amplamente estudadas

Nadroparina, Tinzaparina, Enoxaparina, Dalteparina

Heparina BPMTEP e TVP

Dosagem da atividade anti-fator Xa

Indicado quando há dúvida quanto a dose em grupos especiais : Obesidade e insuficiência renal

Valor de referência: 1-2UI/ml – 1x ao dia 0.6-1UI/ml – 2x ao dia

Não há estudos bem desenhados correlacionando este exame com incidência de trombose ou sangramento

Heparina BPMMonitorização

Sangramento

Incidência de aproximadamente 5%

Mais relacionado a fatores de risco que ao TTPa

Fatores de risco: úlcera péptica, neoplasia oculta,

doença hepática, defeitos de hemostasia, idade maior

que 65a, hemoglobina baixa

HeparinaComplicações

Protamina Logo após administração de heparina: 1mg/ 100U

HNF IV Após 30-60min da administração de heparina: 0.5-

0.75mg/ 100U HNF IV Após 2h da administração de heparina: 0.25-

0.375mg/ 100U HNF IV Velocidade máxima de 5mg/min Dose máxima 50mg Apresentação 10mg/ml – 5ml


Necrose cutânea Mediada por auto anticorpos, não associado a

plaquetopenia

Osteoporose Uso por mais que 6 meses

Contaminação (OSCS) 2007 Pelo menos 81 mortes Reações de hipersensibilidade por hiperativação

calicreína


Anticoagulação excessiva por AVK

Mulher, 45 anos

FA e hipertireoidismo

Encaminhada do ambulatório (PARA INTERNAR!), pois apresentava equimoses em braços e INR > 20

Intoxicação warfarínica

INR <5 sem sangramento

Caso INR minimamente alargado, a dose pode ser

mantida

ou Redução da dose basal do warfarin

ou Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então

continuar com menor dose

American College of Chest Phisicians, 2008


INR entre 5 e 9 sem sangramento

Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então

continuar com menor dose

ou

Suspender warfarin e administrar 1-2.5mg de

vitamina K via oral



INR > 9 sem sangramento

Suspender warfarin

Administrar 5-10mg de vitamina K via oral

Monitorizar INR com maior freqüência

Doses adicionais de vitamina K se necessário

Após normalização do INR, continuar tratamento

com menor dose de warfarin



Qualquer INR com sangramento maior

Suspender warfarin

Administrar 10mg de vitamina K IV lentamente

De acordo com as condições clínicas, administrar

plasma fresco congelado, concentrado

protrombínico ou fator VIIa recombinante humano

Monitorizar e repetir o quanto necessário


Sangramento fatal

ou Sangramento sintomático em sistema crítico, como

sistema nervoso central, intraocular, retroperitoneal, intra-articular, pericárdico, intramuscular com síndrome compartimental

ou Sangramento como causa de queda nos níveis de

hemoglobina em 2g/dL ou mais ou com necessidade de transfusão de duas unidades ou mais de concentrado de hemácias

Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, 2005

Intoxicação warfarínicaDefinição de sangramento maior

Vitamina K IV: em 100ml de SF 0.9% ou SG 5% Administrar em 20 a 60 minutos Checar INR após 12 horas e repetir se necessário

PFC Tempo médio de normalização do INR: 30 horas

Intoxicação por AVKTratamento

Fator VIIa recombinante humano

Derivado plasmático com

fator VIIa concentrado

Dose: 10-50mcg/kg

Tempo de ação: 6h

Outras indicações: hemofilia, trombastenia de Glanzman


http://www.pharmaceutical-technology.com/projects/novoseven/

Concentrado de complexo protrombínico

Fatores II, VII, IX e X

Tempo de ação: 30min

Dose.: 50-100U/kg a cada 6-12h

Inibidores adquiridos da coagulação e hemofilia


Profilaxia de TVP

Mulher, 21 anos

IOT na sala de emergência por crise de asma

Tem indicação de profilaxia de TVP?

Profilaxia da TVP

Não existe modelo prospectivo objetivo validade para utilizar como recomendação em pacientes clínicos

Pacientes com maior risco incluem (1A): ICC Doença respiratória grave Imobilidade e um fator abaixo:

Cancer Sepse Doença neurológica

aguda TVP prévia Doença intestinal

inflamatória

Profilaxia da TVP

Todos os pacientes de UTI apresentam alto

risco de TVP

Crit Care Med. 2005

HBPM e Insuficiência renal

Paciente evolui com TVP ClCr 30ml/min

Posso usar HBPM?

SIM, apenas com monitorização anti fator Xa (1B)

Caso não seja possível monitorizar

NÃO (1B)

SIM , 50% da dose (2C)

Uso de HBPM sem dosagem da atividade antifator Xa frequentemente é subterapêutica

Preferir o uso 2x ao diaSwiss Med Wkl. 2009

Swiss Med Wkl. 2009

CHEST, 2008

HBPM e Insuficiência renalSegundo o fabricante…

Profilaxia: 30mg SC 1x/d

Terapêutica 1mg/kg SC 1x/d

Dialíticos Não aprovada pelo FDA

HBPM e Obesidade Homem, 35 anos, 120kg

Profilaxia de TVP em que dose?

Dose baseada no peso (IMC > 35)

0.5mg/kg/d

Drogas mais estudadas Tinzaparina Dalteparina

CHEST, 2008

Anticoagulação prévia

Mulher, 30 anos

FA, HAS

Em uso crônico de warfarin

Internada na UTI por sepse foco cutâneo

Anticoagulação plena?

Estratificação de risco para eventos tromboembólicos

Protese de válvula cardíaca Fibrilação atrial TVP

Alto

- Qualquer prótese mitral- Próteses antigas- AVC ou AIT nos últimos 6

meses

- CHADS2 5 ou 6- AVC ou AIT nos

últimos 3 meses- Doença valvar

reumática

- TVP nos últimos 3 meses- Trombofilia grave

(Deficiência de proteína C, proteína S, antitrombina, SAAF)

Moderado- Válvula bicúspide aórtica e 1

dos seguintes ICC, HAS, DM2, AVC ou AIT e idade > 75a

- CHADS2 3 ou 4

- TVP recorrente- TVP entre 3m a 1a- Trombofilias não graves

(Fator V Leyden)- Câncer atual

Baixo- Válvula bicúspide aórtica sem

outros fatores de risco- CHADS2 0 a 2 (Sem

AVC ou AIT prévios)- TVP a > 1a sem outros

fatores de risco

CHEST, 2008

Estratificação de risco para eventos tromboembólicos

Alto risco Anticoagulação plena

Moderado risco Anticoagulação plena ou profilática

Baixo risco Anticoagulação profilática

AVC isquêmico

Imagens sugestivas de embolia Fibrilação atrial

Anticoagula?

NÃO (1B)

Estudo HAEST / Estudo TOAST não mostraram benfícios da anticoagulação plena em pacientes com AVCi, mesmo no subgrupo cardioembólico

AVC isquêmico

Profilaxia para TVP

Quando começar?

Imediatamente (1A)

Caso tenha sido feita trombólise?

Após 24h (1A)

Caso haja contra-indicação para heparina

Compressão pneumática intermitente ou meia elástica

AVC hemorrágico

Profilaxia para TVP

Pode usar?

CPI é preferível (1B)

Quando começar?

Após 48h, com adequado controle da PA (2C)

TVP aguda em paciente com AVCH

Risco de TEP: 50% em 1 mês

Risco de sangramento: 1% em 3 meses

Provavelmente o benefício do uso da terapia apropriada para TVP supera os

riscos de sangramento

Não existem estudos que comparem o risco dos anticoagulantes com os

riscos associados a inserção de um filtro de veia cava

Aneurisma intracraniano

Profilaxia para TVP

Pode usar?

CPI é preferível

Caso necessário, a pouca evidência da literatura

sugere que anticoagulantes não aumentam o

risco de sangramento, mas pioram o prognóstico

dos pacientes com sangramento

Neoplasias intracranianas

Profilaxia para TVP

Pode usar anticoagulante?

Não, preferir métodos mecânicos (2B)

Tratar TVP?

SIM (1C)

Exceção para tumores com alto risco de sangramento:

Metástase de melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de

tireóide e de células renais

Preferir filtro de veia cava (2C)

ASCO, 2007

ASCO, 2007

Endocardite

Infecciosa - Anticoagular?

NÃO (1B)

Suspender warfarin em válvula metálica?

SIM (2C)

Marântica?

Heparinização plena sempre (1C)

CHEST, 2008

Trombose de seio venoso

Com infarto hemorrágico concomitante

Qual tratamento?

Heparinização plena (1B)

Quando tempo?

AVK por 1 ano (1B)

Talidomida

Paciente com mieloma multiplo em uso de talidomida e

dexametasona

Vem em consulta 6 meses após TVP, em uso de warfarin

Suspender o warfarin?

Não

Pacientes em uso de talidomida em combinação com outros

agentes apresentam maior risco de TVP

Indicar HBPM profilatica ou AVK

Talidomida isolada parece não conferir tal risco

thiago xavier carneiro r2 cm são paulo 2009. via intrínseca fatores de contato xii xi ix viii via...

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