Caso clínico

• Queixa principal– Mulher, 41 anos, com compressão gástrica

extrínseca vista na EDA

• História da doença atual– História de doença do refluxo– Fez EDA 1 semana atrás– Compressão gástrica extrínseca– Sem dor abdominal, náuseas, vômitos, febre,

calafrios, mudanças no hábito intestinal ou perda de peso

• História patológica pregressa • Hospitalizações e operações:

– Doença do refluxo

• Medicações: – Lanzoprazol 30 mg bid

• História pessoal e social: – Sem abuso de álcool ou tabaco, ou drogas– Nenhuma viagem– Família estável economicamente

• História familiar: – Nenhuma malignidade gastrintestinal ou em outro órgão

Massa gástrica evidenciada na EDA

Dados complementares

• Exame físico normal

• Hemograma e bioquímica do sangue normais

• Provas funcionais hepáticas normais

• Provas pancreáticas normais

• Alfa feto, CEA, Ca 19.9 normais

Tomografia

USE

• Vista radial mostrando corpo e ducto pancreático normais

USE

• Entre a cabeça e o corpo, no nível da artéria esplênica foi identificado um cisto com paredes finas e lisas, sem estruturas complexas no interior

USE

• Não havia estruturas vasculares no cisto, e foi realizada uma punção aspirativa

Citologia

• Células epiteliais rosas provavelmente introduzidas pela agulha durante a coleta

• Células ductais pancreáticas em azul, sem hipercelularidade, displasia ou malignidade

Diagnóstico

• Lesão cística do pâncreas

Pergunta

1. O que são lesões císticas do pâncreas?

Discussão

– É importante distinguir clinicamente entre um cisto neoplásico de um não neoplásico.

– Cistos neoplásicos representam entre 10% e 13% dos cistos pancreáticos, e 1% dos cânceres de pâncreas.

– Cerca de 40% são erroneamente diagnosticados como pseudocistos.

– Warshw et al descreveram com detalhes a histologia das neoplasias císticas do pâncreas (1).

Discussão

• O cistoadenocarcinoma mucinoso, cistoadenoma mucinoso, e suas variantes, como a neoplasia cística papilar e a ectasia ductal mucinosa, necessitam ressecção, por serem francamente malignos ou com alto potencial de malignidade.

• Cistoadenomas serosos não são geralmente considerados como de risco.

Discussão

• A identificação da lesão cística é fácil, contudo sua especificação difícil.

• As características clínicas (tumores mucinosos na mulher e papilar e ectasia ductal no homem), tamanho, localização no pâncreas, ou presença de dor, não ajudam a distinguir o tipo histológico (1).

Conclusão

• A avaliação requer uma integração entre características clínicas, com exames de imagem, e aspectos bioquímicos e citopatológicos.

Pergunta

2. Qual o papel da USE na avaliação e tratamento das lesões císticas do pâncreas?

Discussão

• USE, TC e MRI podem ser usadas para diferenciar entre neoplasias císticas grandes (> 3 cm) e pseudocistos

• Não há relatos de diferenciação em lesões císticas menores que 2 cm

Discussão

• Koito et al. Avaliaram retrospectivamente a acurácia diagnóstica da USE para diferenciar tumores císticos solitários, comparando com a histopatologia de peças ressecadas: – Classificou em 6 padrões (2).

Discussão

• Todos os cistos não neoplásicos tinham septos finos ou simples.

• Todos os cistos neoplásicos tinha paredes espessas, com projeção tumoral, septos grosseiros ou formações microcísticas.

• Concluíram que a USE tem acurácia para descrever a arquitetura interna dos tumores císticos pancreáticos.

Conclusões

• Cistos simples, bem definidos, uniloculados ou com septações finas, são provavelmente lesões não neoplásicas.

• Cistos complexos, com paredes espessadas, septações espessas, e formação de microcistos, ou com protusão de lesões sólidas para o interior, são provavelmente neoplásicos

Conclusões

• Por este critério o caso clínico se refere a um cisto não neoplásico:– Tipo simples, ou– Tipo septal fino

Pergunta

3. Qual o papel da análise do conteúdo do cisto na avaliação e tratamento das lesões císticas do pâncreas?

Discussão

• Hammel et al. Analisou o conteúdo cístico preoperatóriamente, coletado com punção com agulha fina

• Dosou amilase (< 70 U/mL) e lipase (< 100 U/mL)

• Dosou CEA (< 5ng/ml) e CA19-9 (< 37 U/ml) .

• Resultados: em 19 pacientes

• Tumores císticos (peça cirúrgica)– Cistoadenoma seroso 7– Tumores mucinosos 12

• CA 19-9 elevado (> 50,000 U/mL) indicativo de tumor mucinoso– 75% de sensibilidade– 90% de especificidade

• CEA baixo (< 5 ng/mL) indicativo de cistoadenomas– 100% de sensibilidade 86% de

especificidade.

• Amilase elevada (> 5000 U/mL) indicativo de pseudocistos– 94% de sensibilidade 74% de especificidade.

• Nosso paciente (amilase > 100,000; CEA = 2.2; CA 19-9 = 23) – provavelmente se trata de um pseudocisto

ou um tumor seroso

• Deverá repetir a TC com 6 meses• Se os exames não puderem excluir a

presença de tumor cístico mucinoso ou uma de suas variantes a cirurgia deve ser indicada

Lições

1. É importante distinguir entre lesões císticas neoplásicas de não neoplásicas

2. Tumores císticos mucinosos (cistoadenomas, cistoadenocarcinomas, neoplasias papilares císticas e ectasia ductal mucinosa) têm alto potencial de malignidade, e devem ser ressecadas

3. O cistoadenoma seroso tem baixo potencial de malignidade, assim como cistos de retenção e pseudocistos

4. A USE é útil na avaliação das lesões císticas pancreáticas

5. Cistos bem definidos, simples, uniloculares ou com septações finas são provavelmente não neoplásicos

6. Cistos complexos com paredes espessas, septações espessas, com microcistos no interior ou protrusão sólida são provavelmente cistos neoplásicos

7. Para o diagnóstico acurado deve-se combinar: dados clínicos, radiológicos, ecoendoscópicos, e análise bioquímica do cisto (mucina, glicogênio, amilase, CEA, Ca 19-9)

Referências• 1. Warshaw et al. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic,

and pathologic observation in 67 patients. Ann Surg 1990 ; 211:432-43. • 2. Koito et al. Solitary cystic tumor of the pancreas : EUS-pathologic

correlation. Gastrointest Endoscopy 1997 ; 45:268-76 • 3. Hammel et al. Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential

diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterol 1995 ; 108:1230-5.

• 4. Mallery et al. EUS-guided FNA with cyst fluid analysis in pancreatic cystic lesions. Gastrointest Endoscopy 1998 ; 47:AB149.

• 5. Bhutani MS. Endoscopic Ultrasound in pancreatic diseases. Indications, limitations, and the Future. Gastroentero Clinics 1999 ; 28:747-70.

• 6. Tenner et al. Evaluation of pancreatic disease by endoscopic ultrasonography. Am J Gastro 1997 ; 92:18-28.

• 7. Le Borgne et al. Cystadenomas and cyst adenocarcinomas of the pancreas - A multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Ann Surg 1999;230:152.