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Aleksandr Romanovitch Luria

Traduo de Egidio Jose Romanelli

e colaboradores

APOSTILA DE TESTES NEUROPSICOLGICOS

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CONTEDOS

Captulo 1 FUNES VISUAIS SUPERIORES 1.1. PERCEPO DE OBJETOS E DESENHOS 1.1.1. Objetos e desenhos 1.2 ORIENTAO ESPACIAL 1.2.1 Operaes espaciais 1.3 ORIENTAES INTELECTUAIS NO ESPAO 1.3.1 Atividade de sntese e construo

Captulo 2 ORGANIZAO ACSTICO-MOTORA 2.1 PERCEPO E REPRODUO DE RELAES TONAIS 2.1.1. Percepo do tom. 2.1.2. Reproduo de relaes tonais e de melodias musicais. 2.2 PERCEPO E REPRODUO DE ESTRUTURAS RTMICAS 2.2.1 Percepo e avaliao de sinais acsticos 2.2.2. Execuo motora de grupos rtmicos

Captulo 3 FUNES CUTNEAS SUPERIORES E FUNES CINESTSICAS 3.1 SENSAES CUTNEAS Sensaes tteis 3.1.1 Limiar da sensao tctil: 3.1.2. Discriminao tctil: 3.1.3. Localizao tctil: 3.1.4. Discriminao tctil espacial: 3.1.5. Identificao tctil da direo do movimento: 3.2 SENSAES MUSCULARES E ARTICULATRIAS 3.2.1. Sensaes cinestsicas 3.3 ESTEREOGNOSIA

Captulo 4 FUNES MOTORAS 4.1. FUNES MOTORAS DAS MOS 4.1.1. Movimento simples. 4.1.2. Bases cinestsicas do movimento. 4.1.3 Organizao ptico-espacial do ato motor. 4.1.4. Organizao dinmica do ato motor. 4.1.5. Formas complexas de praxias. 4.2. PRAXIAS ORAIS 4.2.1. Movimentos simples. 4.2.2. Movimento cinestsico 4.2.3. Organizao dinmica. 4.2.4. Praxias orais e integradoras 4.3. REGULAO VERBAL DO ATO MOTOR 4.3.1. Seletividade da ao em resposta a uma instruo. 4.3.2. Regulao verbal dos movimentos.

Captulo 5 LINGUAGEM RECEPTIVA 5.1 AUDIO FONMICA

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5.1.1 Efeito de repetio 5.1.2 Escrita 5.1.3 Princpio dos reflexos condicionados 5.1.4 Mudana de estmulo 5.2 COMPREENSO DE PALAVRAS 5.2.1 Definio 5.2.2 Efeito de repetio 5.2.3 Identificao 5.3 COMPREENSO DE ORAES SIMPLES 5.3.1 Uma srie de frases simples 5.3.2 Instrues verbais 5.3.3 Oraes cujo significado no est limitado aos objetos mencionados 5.3.4 Instrues conflitivas 5.4 COMPREENSO DE ESTRUTURAS GRAMATICAIS LGICAS 5.4.1 Construes inflexivas simples 5.4.2 Construes utilizando caso atributivo genitivo 5.4.3 Construes preposicionais que implicam relaes espaciais 5.4.4 Construes comparativas 5.4.5 construes gramaticais invertidas 5.4.6. Estrutura gramatical complexa

Captulo 6 LINGUAGEM EXPRESSIVA 6.1 ARTICULAO DOS SONS DA FALA. 6.1.1 Repetio 6.2 LINGUAGEM REPETITIVA 6.2.1 Repetio de palavras isoladas 6.2.2. Repetio de sries de palavras. 6.2.3. Repetio de frases 6.3. FUNO NOMINATIVA DA FALA 6.3.1. Nomeao de objetos ou imagens de objetos. 6.3.2. Nomeao a partir de descries. 6.3.3. Determinao de categorias de palavras. 6.4 FALA NARRATIVA AUTOMATIZADA 6.4.1. Fluidez e automatizao da fala 6.5 FALA NARRATIVA PREDICATIVA OU FLUENTE 6.5.1. Formas reprodutivas simples e mais complexas. 6.5.2 Formas produtivas espontneas 6.5.3. Sistemas complexos de expresses gramaticais.

Captulo 7 LEITURA E ESCRITA 7.1 ANLISE FONTICA E SNTESE DE PALAVRAS 7.1.1 Anlise fontica 7.2 ESCRITA 7.2.1. cpia e escrita ordinria 7.2.2. Formas complexas de escrita 7.3 LEITURA 7.3.1 Anlise da percepo de letras 7.3.2 Leitura de slabas ou palavras 7.3.3 Leitura de frases e textos

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Captulo 8 PROCESSOS MNSICOS 8.1 O PROCESSO DE APRENDIZAGEM 8.1.1 Sries de palavras ou nmeros desconexos 8.2 RETENO E RECUPERAO 8.2.1 Reconhecimento de forma 8.2.2 Efeitos de contraste e tamanho 8.2.3 Reproduo imediata de traos visuais, acsticos, cinestsicos e verbais 8.2.4 Lembranas de palavras 8.2.5 Lembranas de oraes e pargrafos 8.3 MEMRIA LGICA 8.3.1 Lembrana mediante ajuda visual 8.3.2. Lembrana mediante pictogramas

Captulo 9 HABILIDADES ARITMTICAS 9.1 COMPREENSO DA ESTRUTURA DO NMERO 9.1.1 Compreenso, escrita e reconhecimento de nmeros. 9.1.2 Diferenas numricas 9.2 OPERAES ARITMTICAS 9.2.1 Clculos simples automatizados 9.2.2 Operaes aritmticas complexas 9.2.3 Sinais aritmticos 9.2.4 Sries de operaes aritmticas 9.2.5 Sries de operaes aritmticas consecutivas

Captulo 10 PROCESSOS INTELECTUAIS 10.1. COMPREENSO DE IMAGENS TEMTICAS E TEXTOS 10.1.1 Desenhos 10.1.2 Textos 10.1.3 Explicaes 10.2 FORMAO DE CONCEITOS 10.2.1 Definio 10.2.2 Comparao e diferenciao 10.2.3 Relaes lgicas 10.2.4 Analogias 10.2.5 Inteligncia categrica. 10.3 ATIVIDADE INTELECTUAL DISCURSIVA 10.3.1 Problemas aritmticos elementares 10.3.2 Problemas aritmticos complexos

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Captulo 1

FUNES VISUAIS SUPERIORES

O exame neuropsicolgico das funes visuais deve ser sempre precedido por uma investigao neuro-oftalmolgica dos aspectos elementares da viso, sua acuidade, sua sensibilidade a cores, a integridade dos campos visuais e a qualidade de adaptao visual. Existem dois elementos bsicos; os campos visuais e os movimentos oculares, to importantes que podem dar lugar s seguintes consideraes que suplementam a avaliao neuro-oftalmolgica. Quando se apresenta uma diminuio do campo visual importante avaliar o quanto o aluno/cliente percebe de seu problema e como o compensa. Tem-se demonstrado que quando um aluno/cliente tem uma leso no hemisfrio esquerdo como causa de uma hemianopsia no lado direito, ele percebe seu defeito e o compensa por meio de um giro apropriado no ato de olhar, enquanto que, quando o aluno/cliente tem hemianopsia no lado esquerdo (que frequentemente aparece na sndrome de anosognosia) ele no se d conta de seu defeito e por isso no o compensa, seu olhar adquire um carcter fixo. Para uma avaliao mais detalhada podem ser utilizados os seguintes mtodos:

a) O aluno/cliente recebe instrues para contar algumas cartas colocadas sobre uma mesa a sua frente. b) Pede-se ao aluno/cliente para ler um texto escrito em letras grandes.

Ignorar o lado esquerdo do campo visual um trao caracterstico da hemianopsia fixa do lado direito. No exame dos movimentos oculares importante distinguir entre os movimentos elementares (reflexos) e os complexos (psicomotores). Quando existe uma relativa preservao dos movimentos reflexos do olho, acompanhada de alteraes (atraso, baixa amplitude e fatigabilidade) ou ausncia absoluta de movimentos psicomotores do olho, ela pode indicar um considervel problema no aparelho cortical relacionado com este nvel de ajustamento visual. Estaro alteradas a inspeo ativa de um objeto e a percepo visual ativa. A investigao adequada das funes visuais superiores importante, pois no s revela o estado das divises corticais do analisador ptico, como tambm pode ajudar a identificar alteraes em outras regies que afetam os processos de anlise e sntese visual.

A estrutura da percepo visual de um estmulo ptico complexo, compe-se de quatro estgios: o primeiro deles o exame do objeto; o

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segundo a distino de suas caractersticas essenciais; o terceiro o estabelecimento de relaes entre estas caractersticas; e o ltimo consiste na integrao destas caractersticas em configuraes. A percepo pode ressentir-se quando qualquer um dos estgios do processo est deteriorado. Por isso, a investigao deve ser feita de tal maneira que oferea resultados vlidos para anlises qualitativas. A investigao compreende o estudo de:

1. Percepo de objetos e desenhos. 2. Orientao espacial. 3. Operaes intelectuais no espao.

1.1. PERCEPO DE OBJETOS E DESENHOS

Observaes preliminares: 1- No h limite de tempo. 2- A apresentao dos desenhos pode variar, a figura pode ser apresentada somente por um curto perodo de tempo ou os desenhos serem apresentados em posio invertida. 3- Se o desejo simplificar o teste, orienta-se ao aluno/cliente que siga o contorno da figura com o dedo, ou o investigador lhe dirige perguntas que sugerem a resposta ou o prprio examinador pode apontar qualquer dos indcios essenciais. 4- Se h alterao da fala, pode-se utilizar comunicao no verbal. 5- Os nmeros entre parnteses referem-se as pginas do livro de apoio (Luria, 1981).

1.1.1. Objetos e desenhos a) Pede-se ao aluno/cliente que examine cuidadosamente e nomeie 3 objetos ou desenhos de objetos delineados claramente - Anexo 1.1 b) Pede-se ao aluno/cliente que examine e descreva desenhos complexos, tais como paisagens, gravuras e figuras temticas (pg. 187). c) Pede-se ao aluno/cliente que examine e nomeie desenhos de objetos rabiscados ou superpostos uns sobre os outros (pg. 94). - Anexo 1.2 d)Pede-se ao aluno/cliente que identifique 4 figuras inseridas em um desenho complexo. Anexo 1.3 e) Pede-se ao aluno/cliente que complete uma figura onde falta uma parte, selecionando, entre os cinco desenhos, um que se encaixe na figura maior. Anexo 1.4

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ANLISE DA CONDUTA

1 - O aluno/cliente percebe somente um detalhe (o mais visvel ou evidente), mas no consegue correlaciona-lo com os demais ou integra-lo no grupo do desenho ou tira concluses prematuras sobre o significado do mesmo, adivinhando-o a partir de um s detalhe que tenha percebido. Por exemplo, pode confundir um par de culos com uma bicicleta, porque no pode sintetizar dois crculos com a srie de linhas na figura que lhe apresentada. Em casos menos evidentes, estas dificuldades s vem luz durante o exame das estruturas visuais mais complexas. O aluno/cliente mostra-se inseguro nas opinies referentes ao significado dos desenhos, est constantemente em dvida ou se queixa de sua pouca viso. Indicativo de AGNOSIA PTICA ou VISUAL; leses nas reas ocipitoparietais (secundrias) (pag. 95).

2 - Nos testes B, C, D e E o aluno/cliente pode perceber um desenho e avalia-lo adequadamente, mas sempre quando for um s desenho ou elemento de cada vez. Ele perde a viso de conjunto do desenho quando examina seus detalhes. Seu exame dos objetos acompanhado de ataxias do olhar (olhar desordenado). Indicativo de AGNOSIA SIMULTNEA; leso bilateral das reas secundrias occipitais e com um distrbio concomitante chamado ATAXIA DE FIXAO; incapacidade de focalizar um objeto.

3 - Em todos os testes. O aluno/cliente olha passivamente o desenho, no muda a direo de seu olhar nem parece procurar selecionar os sinais identificadores, geralmente emite, com segurana, uma resposta qualquer sobre o significado do desenho e no tem dvidas nem procura fazer correes. Se o desenho apresentado na posio invertida o aluno/cliente o avalia nesta posio, no virando-o nem procurando invert-lo mentalmente. Estmulos visuais complexos lhe do a impresso de um caos. possvel tambm que persevere na mesma percepo, isto , que interprete os diferentes desenhos de uma mesma maneira (pag. l86). Indicativo de leso dos lobos frontais.

4 - O aluno/cliente no percebe o lado esquerdo do desenho (pag. 88). Apresenta HEMIANOPSIA FIXA; leso das reas visuais primrias do hemisfrio direito.

1.2 ORIENTAO ESPACIAL

A orientao no espao um processo complexo que se relaciona em primeiro lugar com a direo em relao a determinadas coordenadas como; em cima, embaixo, direita e esquerda. Intervm no processo a

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percepo visual simultnea a anlise e a sntese vestibular (no ouvido interno) e os estmulos cinestsicos do membro superior dominante. A distino entre esquerda e direita depende muito da identificao da mo dominante).

A investigao da ao espacial ser descrita no captulo 4 (funes motoras), aqui so investigados os funcionamentos no plano da imagem visual e as operaes que se efetuam a nvel de esquema simblico.

1.2.1 Operaes espaciais a) Pede-se ao aluno/cliente que analise a ordenao espacial de figuras familiares e que aponte as semelhanas e diferenas entre as linhas e formas colocadas em simetria espelhada. Anexo 1.5 A seguir orienta-se o aluno/cliente para desenhar com alguns palitos de fsforo, figuras colocadas em espelho. b) Pede-se ao aluno/cliente que leia as horas em um relgio analgico (de ponteiros) e a seguir que indique uma determinada hora, desenhando os ponteiros em um relgio. c) Pede-se ao aluno/cliente que indique as coordenadas espaciais de um mapa; que desenhe um plano de uma sala (croqui) e um determinado itinerrio, desenhando-o.

ANLISE DA CONDUTA

1 - O aluno/cliente no pode distinguir entre os elementos de um figura quando formam imagens espelhadas; analisa de forma incorreta a direo das linhas que compem a figura; confunde horas simtricas (3 e 9, 2 e 10, 4 e 8 horas, etc.). Comete erros quando desenha os ponteiros de um relgio (p. 125) Indicativo de leso das reas inferoparietais ou parieto-ocipitais (tercirias).

2 - Teste C. O aluno/cliente no pode identificar corretamente Leste e Oeste em um mapa; e situa mal cidades, por no perceber suas posies relativas. Geralmente comete o erro de desenhar imagens espelhadas de esquemas geogrficos. Confunde facilmente esquerda com direita e se atrapalha na indicao de um itinerrio (pag. 141). Quadro indicativo de leso das divises parieto-ocipitais (tercirias).

3 - O aluno/cliente comete erros ao copiar ou construir relaes entre imagens refletidas, sua ateno inativa em todos os testes cometendo erros impulsivos. Indicativo de leso dos lobos frontais.

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1.3 ORIENTAES INTELECTUAIS NO ESPAO

1.3.1 Atividade de sntese e construo As provas de orientao visual referentes as relaes espaciais compreendem uma srie de testes que no se restringem apenas a investigao das funes visuais superiores, mas procuram explorar a sntese espacial que abrange a atividade construtiva e as operaes intelectuais no espao. Obs.: Considerando que nem sempre se realizam com facilidade os testes, nem por indivduos normais, eles possuem um valor limitado. Contudo, importante observar como o aluno/cliente realiza a tarefa, o tipo de dificuldades que encontra e como procura supera-las.

a) Pede-se ao aluno/cliente que reproduza desenhos de figuras geomtricas, utilizando as peas apresentadas pelo examinador (adaptado do teste de cubos de Kho's). Anexo 1.6 b) So dadas ao aluno/cliente instrues para completar uma configurao composta por hexgonos, parecida com um favo de mel. Anexo 1.7 . c) Apresenta-se ao aluno/cliente um desenho com blocos e outro com cubos, conforme o modelo, e pede-se que indique o nmero de blocos, ou cubos, de cada desenho. Anexo 1.8 d) Mostra-se o desenho de um paralelogramo contendo um crculo em um de seus ngulos. O aluno/cliente dever desenhar este crculo no mesmo ngulo em outro paralelogramo que lhe e apresentado. Anexo 1.9

ANLISE DA CONDUTA

1 - O aluno/cliente no pode decompor as figuras geomtricas dos desenhos nos componentes individuais (peas) e organiza-los espacialmente. Isto particularmente difcil quando os detalhes que percebe visualmente, na configurao, no coincidem com os desenhos das peas apresentadas (pag. 292).

2 - O aluno/cliente no pode manter o sistema de relaes espaciais exigido na prova B e completa a configurao de forma simples e direta, apenas ligando os pontos. Nas provas C e D tambm ocorre dificuldade de organizao espacial. Quadro indicativo de leso das reas tercirias parieto-ocipitais.

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Captulo 2

ORGANIZAO ACSTICO-MOTORA

Um fator de importncia no diagnstico das leses delimitadas no crtex o estudo das coordenaes acstico-motoras, ou seja, dos atos motores simples dependentes do sistema auditivo aferente. Estes atos tem uma organizao seriada precisa e consistem em melodias "motoras", cuja sequncia se baseia nos intervalos de tempo. Dada a enorme variao existente na capacidade musical humana, a explorao no deve ir alm do emprego de provas simples. Esta investigao compreende duas sries de testes:

1 - Percepo e reproduo de relaes tonais. 2 - Percepo e reproduo de estruturas rtmicas.

2.1 PERCEPO E REPRODUO DE RELAES TONAIS

2.1.1. Percepo do tom. a) Pede-se ao aluno/cliente que estime o tom de sons, com uma diferena tonal suficientemente marcada. Pode-se cantar a nota ou emiti-la mediante instrumento musical ou audmetro. b) Pede-se ao aluno/cliente para distinguir grupos diferentes de sons (notas), por exemplo; levantando a mo direita em resposta a um grupo tipo D, R, MI e a mo esquerda em resposta a outro grupo tipo D, R, D. c) Pede-se ao aluno/cliente que compare, 2 a 2, arranjos de notas apresentadas em uma sequncia inversa de tons. Por exemplo: D, R, R, D e R, D, D, R; D, R, R, D, R e R, D, D, R, D; D, R, MI e MI, R, D.

ANLISE DA CONDUTA: 1. Se o aluno/cliente no puder discernir as relaes tonais, supe-se leso na regio secundria temporal esquerda e, s vezes, direita (108). 2. No teste B o aluno/cliente pode reagir de modo inseguro e acusar instabilidade motora. Isto pode significar leso em reas temporais ou frontais, outros testes (4.3.2, regulao verbal dos movimentos) determinaro quais so as reas envolvidas (179).

2.1.2. Reproduo de relaes tonais e de melodias musicais. a) Pede-se ao aluno/cliente que preste ateno a uma srie de

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notas e que as reproduza depois cantando: a srie formada por grupos de mesmo nmero de notas apresentadas em ordem distinta como: D, R e R, D ou D, R, D e R, D, R ou D, R, R, D e R, D, D, R. b) Pede-se ao aluno/cliente que cante uma msica familiar.

ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente no consegue estabelecer relaes tonais e lhe difcil a reteno da melodia apresentada. O ato fontico em si no oferece dificuldade por estar ligado ao hemisfrio dominante. Isto indicativo de Amusia sensorial, leso da regio temporal secundria do hemisfrio no dominante (112).

2. O aluno/cliente no capaz de cantar uma msica com suavidade e suas tentativas resultam em uma srie de impulsos vocais no harmnicos. Indicativo de leses bilaterais nas divises anteriores (secundrias) da zona cinestsica (sensrio-motora), com predominncia no hemisfrio direito (150).

3. O aluno/cliente no pode passar da reproduo de um som a outro, podendo apresentar perseveraes motoras. Indicativo de leso nas divises inferiores da zona pr-motora, associadas a sinais de inrcia patolgica no analisador motor.

4. A diferenciao tonal est alterada em relao a mudana e a perseverao. Os transtornos se manifestam com a mesma clareza no canto e na fala e formam parte de uma apraxia cinestsica. Indicativo de Amusia motora aferente, leso na regio secundria ps-central (parietal) (150).

2.2 PERCEPO E REPRODUO DE ESTRUTURA RTMICAS

2.2.1 Percepo e avaliao de sinais acsticos a) O aluno/cliente deve indicar o nmero de sons apresentados em grupos de duas ou trs batidas rtmicas, por exemplo: .. ou ... b) Pede-se ao aluno/cliente que diga o nmero de batidas de que constam sries de grupos, por exemplo; .. .. .. ou ... ... ... c) Pede-se ao aluno/cliente que diga o nmero de diversos grupos homogneos diferenciados pela intensidade (forte = ! fraco = .), por exemplo:

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!!!, ou !!, ou ..., ou .. d) Pede-se ao aluno/cliente que analise estruturas rtmicas de grupos heterogneos de batidas com diferena de intensidade que formam cada grupo (forte = ! fraco = .); por exemplo: !!!... ou ..!!.!..

ANLISE DA CONDUTA

1. Nos testes A e B o aluno/cliente consegue reproduzir os sinais acsticos mais simples. Mas se os sinais forem apresentados com uma velocidade maior ou se o aluno/cliente for proibido de contar ritmicamente em voz alta ele reclama que os sinais so apresentados muito depressa. Indicativo de leso nas reas secundrias de um dos lobos temporais, geralmente o esquerdo.

2. Nos testes B e C o aluno/cliente encontra grandes dificuldades se os grupos rtmicos forem repetidos muitas vezes ou se apresentarem variaes de intensidade . Indica alteraes do analisador auditivo.

3. O aluno/cliente responde com inrcia e estereotipia as estruturas rtmicas apresentadas. Indicativo de leso nas reas secundrias dos lobos frontais (156).

2.2.2. Execuo motora de grupos rtmicos a) O aluno/cliente deve repetir no ritmo certo as sequncias de batidas apresentadas (forte = ! fraco = .): 1).. .. .. .. 2)... ... ... ... 3).. .. .. .. 4)..!!!..!!!..!!!.. 5)!!..!!...!!..!!... b) O aluno/cliente deve reproduzir certos ritmos mediante uma instruo verbal: 1) uma srie de duas batidas; 2) uma srie de 3 batidas; 3) duas batidas fortes e trs fracas; 4) trs batidas fracas e duas fortes. c) O aluno/cliente deve ler os modelos rtmicos de A e B e executa-los enquanto diz em voz alta a sequncia de batidas. d) O aluno/cliente deve passar da reproduo de uma estrutura rtmica para outra, por exemplo: de !! para !!!. ou de ..!!! para ..!!

ANLISE DA CONDUTA

1. A prova A explora a coordenao audio-motora e se o aluno/cliente no reproduzir o nmero correto de batidas, mistura grupos diferentes

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em um nico grupo amorfo ou bate caoticamente, sem distinguir os diversos grupos rtmicos; se os grupos de ritmos com diferenas de intensidade lhe parecem mais difceis; se abandona a prova depois de tentar realiza-la sem sucesso; mesmo que a instruo verbal diminua suas dificuldades, presume-se ser leso nas divises temporais de ambos hemisfrios.

2. Se em todos os testes o aluno/cliente no chega a perceber claramente os erros de sua execuo, indica uma Anosognosia auditiva, leso da regio temporal direita.

3. Nos testes A4, B e D o aluno/cliente no pode desenvolver um modelo rtmico e precisa de um impulso isolado para cada batida. Se o tempo acelerado torna-se mais difcil a inibio das batidas rtmicas e passa a bater sem necessidade. Para o aluno/cliente muito difcil a reproduo de ritmos com diferenas de intensidade de modo que atribui o mesmo nmero de batidas, e com a mesma fora, aos diferentes elementos que compem um ritmo complexo. s vezes, nos testes A e B, difcil a mudana de um ritmo a outro executando-os igualmente mal. Indicativo de leso da regio pr-motora.

4. Testes A, B e C. O aluno/cliente reproduz os ritmos da prova B pior do que os da prova A, j que est alterada a funo reguladora da linguagem. esquece rapidamente o ritmo descrito na instruo verbal ou o recorda somente por um breve instante, findo o qual bate com inrcia, seguindo os esteretipos formados previamente. muito difcil para ele passar de um ritmo sabido a um novo e no se d conta de seus erros. Indicativo de leso nas divises pr-motoras.

5. O aluno/cliente mostra em todas as provas uma falta de coordenao muito acentuada. Indicativo de leso na regio fronto-temporal.

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Captulo 3

FUNES CUTNEAS SUPERIORES E FUNES CINESTSICAS

Como a investigao faz parte do exame neurolgico geral, a informao sobre as desordens no analisador cutneo cinestsico pode ser obtida geralmente atravs da descrio do estado neurolgico do aluno/cliente. Para completar a anlise da sndrome neuropsicolgica, mencionamos a seguir os mtodos utilizados na prtica clnica. A investigao abrange o estudo seguinte:

1. Sensaes cutneas. 2. Sensaes musculares e articulatrias. 3. estereognosia.

3.1 SENSAES CUTNEAS

Sensaes tteis Vamos nos fixar sobretudo nos mtodos de investigao das funes tteis. Para evitar qualquer participao dos receptores cinestsicos e visuais dos aluno/clientes, o mesmo deve ficar com braos e mos imveis e com os olhos vendados. Para evitar as pseudo-sensaes que se originam da inrcia patolgica de todo analisador quando os estmulos so apresentados em intervalos regulares, devemos anular o ps-efeito (somao de estmulos) das sensaes tteis passando levemente o dedo sobre o local estimulado.

3.1.1 Limiar da sensao tctil: a) Pede-se ao aluno/cliente para dizer quando percebe claramente que tocado por estmulos que aumentam gradativamente de peso. [preparar uma bateria de 5 escalas, usando como peso fios ou linhas]. Os estmulos so aplicados nos dedos, na palma da mo, no punho e no brao.

3.1.2. Discriminao tctil: a)Pede-se ao aluno/cliente que diga com que lado de um alfinete est sendo tocada sua pele: se com a ponta ou cabea. Aplicar os estmulos em trs locais diferentes, dos dedos at o brao. b)Pede-se ao aluno/cliente que classifique trs estmulos de

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intensidade diferentes aplicados numa ordem aleatria.

3.1.3. Localizao tctil: a)Pede-se ao aluno/cliente que localize qual parte da sua pele tocada com a cabea de um alfinete. Depois aplicam-se novos estmulos e pede-se que ele indique, no membro oposto, o ponto correspondente parte tocada pelo examinador.

3.1.4. Discriminao tctil espacial: a) Usando um compasso de Weber, pede-se ao aluno/cliente para dizer quando comea a distinguir 2 pontos. Comear com o aparelho fechado, abrindo-o gradativamente para determinar o limiar de estmulo. Pode-se aplicar o mesmo estmulo, simultaneamente, em partes simtricas do corpo.

3.1.5. Identificao tctil da direo do movimento: a) Pede-se ao aluno/cliente para indicar a direo do movimento de um objeto em contacto com sua pele. Depois pede-se que ele identifique nmeros ou letras traadas em sua pele. A prova pode tornar-se mais difcil se o aluno/cliente no e avisado das formas (letras ou nmeros) aplicadas ou das mudanas na aplicao.

ANLISE DA CONDUTA:

1. A atuao do aluno/cliente e imprecisa, com distrbio da exterocepo em todas as provas. Indicativo de leso nas divises primrias do crtex parietal (145).

2. O aluno/cliente mostra sua sensibilidade diminuda em todo um lado do corpo (hemiestesia). Indica leso nas divises ps-centrais do hemisfrio contra-lateral ou dos tractos de conduo correspondentes.

3) A sensao tctil do membro superior direito encontra-se diminuda. Indica leso da rea ps-central (sensrio-motora) do hemisfrio esquerdo.

4) O funcionamento tctil do membro superior esquerdo est deteriorado. Em alguns casos h leso do hemisfrio ipsolateral (esquerdo), distrbio de lateralidade e decorrente reverberao.

5) No teste 3.1.4 o aluno/cliente apresenta um limiar muito alto de discriminao de dois pontos e no interpreta bem a direo do movimento. Indicativo de leso da regio ps-central (primria) ou parietal posterior (secundrias e tercirias) do hemisfrio contralateral.

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6) O aluno/cliente nota o estmulo tctil aplicado no lado direito, mas no o nota aplicado ao mesmo tempo no lado esquerdo. Somente diferencia com facilidade se os dois estmulos forem aplicados em separado. Indicativo de leso da regio parietal do hemisfrio direito (140).

7) Nos testes 3.1.1 e 3.1.2, o aluno/cliente incapaz de discriminar sensaes tteis e suas respostas so inertes e estereotipadas. Indicativo de desordens cerebrais envolvendo as reas pr-frontais e ps-centrais.

3.2 SENSAES MUSCULARES E ARTICULATRIAS

3.2.1. Sensaes cinestsicas Estes testes so realizados estando o aluno/cliente de olhos vendados.

a) O examinador movimenta os braos, mos ou dedos do aluno/cliente para cima, para baixo, para a direita ou esquerda e pede que ele indique a direo do movimento. b) O examinador coloca o brao e a mo do aluno/cliente em uma determinada posio, por breve tempo, retornando a seguir a posio normal. O aluno/cliente dever reproduzi-la com o membro oposto. c) O examinador induz trs movimentos consecutivos no brao do aluno/cliente e este dever repeti-los com o membro oposto.

ANLISE DA CONDUTA:

1. Em todos os testes o aluno/cliente no pode avaliar movimentos nem reproduzir posies, embora se esforce. Sua capacidade de determinar a posio dos segmentos distais do membro superior est especialmente alterada. H falta de propriocepo. Indicativo de leso das regies parietais (ps-centrais primrias e secundrias) do hemisfrio oposto.

2. Nos testes A e C o aluno/cliente pode apresentar uma dificuldade especial nas reaes motoras diferenciais, devido ao efeito de uma inrcia patolgica. Indicativo de leso dos lobos pr-frontais.

3. O aluno/cliente no procura reproduzir ativamente a posio pedida, mas a substitui por uma ao impulsiva. Indicativo de leso dos lobos frontais.

3.3 ESTEREOGNOSIA

O aluno/cliente permanece de olhos vendados.

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a) O examinador coloca um objeto na palma da mo do aluno/cliente e fecha-a pedindo que o nomeie sem manuse-lo.

b) O aluno/cliente deve nomear um objeto depois de apalp-lo ativamente com a mo dominante e a seguir com a outra.

c) O aluno/cliente deve selecionar o objeto que tinha na mo depois que este foi misturado com outros objetos sobre a mesa.

ANLISE DA CONDUTA:

1. O aluno/cliente pode sentir e descrever o objeto colocado em sua mo (o seu tamanho, sua textura e sua temperatura), mas tem dificuldade para integrar estes estmulos e identifica-los. Indicativo de alteraes nos terminais centrais do analisador cutneo cinestsico ou de AESTEREOGNOSIA; leso das regies parietais secundrias, que se manifesta no membro contralateral superior.

2. Alm das dificuldades que o aluno/cliente apresenta nas snteses sensoriais, aparecem tambm defeitos nos movimentos finos. Indicativo de alteraes nos segmentos motores da regio sensrio-motora (reas primrias frontais e parietais).

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Captulo 4

FUNES MOTORAS

O estudo das funes motoras implica na anlise das praxias, isto , das formas complexas de construo dos movimentos voluntrios. A execuo normal de um ato motor complexo exige a presena de uma potncia e tono muscular adequados como condio bsica. A condio seguinte so alguns impulsos cinestsicos aferentes intactos e adequados para dirigir o impulso motor eferente para seu destino mais apropriado e para manter um controle constante sobre os movimentos. A execuo de um ato motor complexo exige tambm que esteja intacto o sistema aferente ptico-espacial, j que este sistema que assegura a correta construo do movimento dentro das coordenadas do espao externo (para cima, para baixo, direita, esquerda, frente, atrs, longe e perto). A organizao de um ato motor que se desenvolve durante um perodo de tempo, requer alm disso algum grau de generalizao das inervaes motoras e sua converso em melodias cinticas plsticas. Como todo movimento complexo voluntrio no homem tem uma finalidade definida, conclui-se que devem intervir a capacidade para selecionar movimentos que correspondam ao plano geral e a capacidade para regular a atividade mediante a linguagem.

As divises do crtex cerebral que so responsveis pelos diferentes componentes do ato motor, so as reas basais que tem a seu cargo a potncia e o tono muscular, as reas ps-centrais responsveis pelos impulsos aferentes cinestsicos e as reas ocipito-parietais que se ocupam da coordenao ptico-espacial. Por ltimo, as reas pr-motoras exercem um papel na organizao dinmica do movimento e os sistemas frontais exercem suas capacidades de discriminao e controle. Os mtodos para investigar as funes motoras devem, ento, estar concebidos de tal modo que esclaream at que ponto cada um dos componentes necessrios est preservado e especifiquem os sintomas que so significativos para a localizao.

O exame comea normalmente com uma anlise sobre as possveis alteraes na potncia ou preciso do movimento, as alteraes do tnus muscular e as manifestaes de ataxias, hipercinesias ou sincinesias patolgicas.

Este exame compreende o estudo de:

1. Funes motoras das mos.

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2. Praxias orais. 3. Regulao verbal do ato motor

4.1. FUNES MOTORAS DAS MOS

Esta bateria exige a aplicao prvia dos testes de funes cutneas superiores (captulo 3), para que j tenha sido observada a integridade dos sistemas proprioceptivos.

4.1.1. Movimento simples. a) O aluno/cliente deve tocar sucessivamente seus dedos com o polegar enquanto os vai contando, do mnimo at o indicador, realizando estes movimentos com ambas as mos e o mais rpido possvel. b) O aluno/cliente deve juntar (tocar) alternadamente, um a um, os dedos correspondentes de suas mos. c) O aluno/cliente deve, sucessivamente, abrir e fechar as mos ao mesmo tempo. O examinador deve concentrar sua ateno na facilidade da execuo dos movimentos, nas diferenas entre as mos e na fadiga que pode alcanar uma mo antes que a outra.

ANLISE DA CONDUTA No se observa a potncia e o tnus muscular apropriados nos movimentos do aluno/cliente. Existe diferena entre as mos na execuo dos movimentos e uma mo se cansa antes que a outra. Indicativo de leses nas reas corticais motoras primrias e/ou nos sistemas aferentes (reas primrias parietais) do hemisfrio contralateral (151).

4.1.2. Bases cinestsicas do movimento. a) O examinador coloca a mo do aluno/cliente ou seus dedos em uma determinada posio e pede que ele a reproduza de olhos fechados. b) O examinador mostra, por um breve espao de tempo, a figura 1 e pede ao aluno/cliente que a reproduza de olhos fechados. O mesmo deve se feito com a figura 2 (Anexo 4.1) c) De olhos fechados, o aluno/cliente deve colocar o dedo indicador sobre o dedo mdio e o polegar sobre o anular da mesma mo. d) O examinador coloca uma das mos do aluno/cliente em uma determinada posio e pede-lhe que reproduza esta posio com a outra mo, mantendo os olhos fechados. e) O aluno/cliente deve estender, ao mesmo tempo, os dedos indicador e anular, mantendo os demais dobrados.

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ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente pode mostrar-se incapaz de reproduzir as posies propostas ou apresentar uma execuo pobre. A medida que o cansao vai aparecendo, as dificuldades vo aumentando. s vezes o aluno/cliente, percebendo sua dificuldade de adequao ao modelo, procura ajudar na execuo da posio com a outra mo. Indicativo de Apraxia motora aferente; leso das demarcaes cinestsicas (parietal secundria) do hemisfrio contralateral.

2. Alteraes menos acentuadas do mesmo tipo, o aluno/cliente engana-se e corrige o erro. Indicativo de leso do hemisfrio ipsolateral, havendo influncia de um hemisfrio sobre o outro.

3. Nos testes D e E o aluno/cliente sentado a frente do examinador, estende o dedo mnimo da mo direita, quando deveria estender o indicador, devolvendo uma imagem espelhada do movimento (Ecopraxia). Indicativo de leses das reas pr-frontais.

4. Mesmo depois de ter conseguido executar o movimento apropriado, o aluno/cliente no consegue passar a uma nova posio, ocorrendo inrcia patolgica do ato motor. Indicativo de leso nas reas secundrias do lobo frontal.

4.1.3 Organizao ptico-espacial do ato motor. a) O aluno/cliente, sentado ao lado do examinador, deve reproduzir as posies das mos mostradas pelo examinador , conforme modelo abaixo. Anexo 4.2 b) Pede-se ao aluno/cliente que coloque um lpis nos planos horizontal, vertical e inclinado para frente. c) O aluno/cliente, de frente para o examinador, deve reproduzir seus movimentos; levantar primeiro a mo direita e depois a esquerda (teste de Head). d) O aluno/cliente, de frente para o examinador, deve reproduzir os gestos apresentados conforme o modelo abaixo: Anexo 4.3 e) Pede-se ao aluno/cliente que reproduza a posies usando as duas mos ao mesmo tempo; a mo direita tocando o nariz e a esquerda tocando a orelha direita; a mo direita tocando o olho direito e a esquerda tocando a orelha esquerda. OBS. Em lugar de realizar os modelos o examinador pode indica-los verbalmente.

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ANLISE DA CONDUTA.

1. O aluno/cliente no pode colocar a mo ou um lpis na posio espacial solicitada e no pode realizar mentalmente a transposio espacial. Indicativo de leses nas reas tercirias inferoparietais e parieto-ocipitais do hemisfrio dominante, pela influncia da linguagem na formao da espacialidade.

2. O aluno/cliente no pode superar sua tendncia a Ecopraxia (movimento de imagem espelhada). Indicativo de leso, difusa, dos lobos frontais.

4.1.4. Organizao dinmica do ato motor. a) O aluno/cliente deve, alternadamente, abrir e fechar as mos ao mesmo tempo. b) Pede-se ao aluno/cliente que estenda as mos a sua frente e que, com os punhos fechados, golpeie alternadamente; duas vezes com a mo direita e uma com a esquerda. Realizada esta primeira sequncia, inverte-se a ordem dos golpes e pede-se a ele que execute o teste com rapidez. OBS.: Como comum alguns sujeitos sadios apresentarem dificuldades na execuo dos trs testes a seguir, as instrues devem ser repetidas e mostradas vrias vezes. c) O aluno/cliente inicia este exerccio com o brao dobrado e os dedos formando um anel, em seguida ele estende o brao, fechando a mo, conforme o modelo. (como variante o aluno/cliente inicia com o brao dobrado e a mo aberta, fechando-a ao estender o brao). Anexo 4.4 d) Pede-se que coloque a mo, sucessivamente, em trs posies; mo fechada sobre a mesa; aberta verticalmente, com o dedo mnimo apoiado na mesa; com a palma aberta sobre a mesa, conforme modelo. Anexo 4.5 e) Pede-se ao aluno/cliente que apoie os dedos sobre a mesa, em posio de tocar piano e que "toque" sucessivamente com o dedo polegar e indicador e depois com o polegar, indicador, mdio, anular e mnimo. f) Pede-se ao aluno/cliente que copie o modelo abaixo; Anexo 4.6 g) Pede-se ao aluno/cliente para desenhar dois crculos, seguidos de uma cruz e trs tringulos.

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ANLISE DA CONDUTA.

1. No teste A o aluno/cliente no pode executar o movimento com rapidez e flexibilidade. Realiza cada movimento separadamente, de modo que em lugar de uma mudana simultnea de posio, executa movimentos semelhantes com as duas mos. Indicativo de leso das reas secundrias do lobo frontal.

2. Uma das mos do aluno/cliente se atrasa em relao a outra. Indicativo de leso nas regies pr-motoras (frontal) e ps-centrais (parietal) do hemisfrio contralateral.

3. completamente impossvel a coordenao das mos, embora o aluno/cliente continue sendo capaz de realizar com uma s mo movimentos dinamicamente organizados. Indicativo de leso parassagital que afeta as demarcaes anteriores do corpo caloso (221).

4. O aluno/cliente no pode dar os golpes com suficiente suavidade e cada um deles ocorre como um fenmeno isolado. D golpes suprfluos ou executa movimentos idnticos com as duas mos. Normalmente corrigir os erros que comete. Indicativo de leso da rea pr-motora do hemisfrio dominante.

5. O aluno/cliente golpeia ao acaso, no relaciona seus movimentos com o modelo apresentado e no corrige seus erros. Indicativo de leso dos lobos pr-frontais do hemisfrio no dominante.

6. O aluno/cliente no pode ligar suavemente um movimento com o seguinte; as posies permanecem "fixas". Ou ele estende o antebrao para o lado sem mudar a postura dos dedos ou ele muda a postura dos dedos mas sem esticar o brao para frente. Indicativo de leso da rea pr-motora.

7. No teste D o aluno/cliente no pode estabelecer uma melodia cintica, ou ele perde a seqncia correta das posies ou ele continua repetindo com inrcia a posio anterior. Indicativo de leso das demarcaes corticais anteriores (157).

8. O aluno/cliente, no teste E, no pode inibir o movimento uma vez iniciado e continua "tocando" na mesma direo, sempre do indicador para o mnimo. Indicativo de leses das demarcaes corticais anteriores (pr-frontal).

9. Se o aluno/cliente d a si mesmo uma instruo verbal, melhora a execuo da seqncia requerida.

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Indicativo de leses nos sistemas pr-motores.

10. O aluno/cliente continua a realizar a ao solicitada incorretamente, ainda que possa repetir corretamente a instruo. Indicativo de leso no sistema pr-frontal (183).

11. No teste F o aluno/cliente no pode alternar dois movimentos de um modo constante (para cima, para baixo, reto e inclinado). Sua execuo adquire um carcter no automtico e substituda, em alguns casos, pela perseverao de um elemento. Indicativo de leses nos sistemas pr-motores.

12. Em quase todos os testes o aluno/cliente deixa de lado uma de suas mos. Indicativo de leso dos lobos parietal ou frontal do hemisfrio direito.

4.1.5. Formas complexas de praxias. a) O examinador olha como o aluno/cliente realiza tarefas intencionais complexas; como abotoar a camisa ou amarrar o sapato. b) Pede-se ao aluno/cliente para realizar aes com objetos ausentes: 1. mostrar como se pe caf na xcara e se mexe o acar; 2. passar o fio pela agulha; 3. cortar com tesoura.

c) Pede-se ao aluno/cliente que realize aes simblicas; assustar algum; acenar dizendo adeus.

ANLISE DA CONDUTA 1. A complexidade das aes includas nessas provas no facilitam o diagnstico tpico do defeito observado. Porm as provas so muito sensveis ao grau de preservao ou conservao das formas complexas de praxias.

4.2. PRAXIAS ORAIS

As funes da lngua, dos lbios e msculos faciais tem carcter instrumental na construo do ato verbal. importante fazer a diferena clara entre os distrbios associados a desordens da inervao perifrica do aparelho articulatrio e das mudanas no ato verbal de tipo afsico. Os distrbios encontrados no aparelho verbal, de carcter paretico, distnico e hipercintico, provocam defeitos disrtricos na linguagem. Os distrbios pareticos ou tnicos que atingem os msculos da produo vocal debilitam a voz do aluno/cliente que se cansa facilmente e incapaz de uma modulao correta.

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4.2.1. Movimentos simples. a) O aluno/cliente deve executar as seguintes ordens, uma de cada vez; encher as bochechas, assoprar e franzir a testa.

b) Pede-se ao aluno/cliente que coloque a lngua para fora o mximo que puder e que a mantenha nesta posio por aproximadamente 30 segundos. O examinador observa se no h sinais de tremor dos lbios, desvios da lngua, paresia dos msculos faciais e salivao.

ANLISE DA CONDUTA. 1. Mesmo antes dos exerccios observa-se que a fala do aluno/cliente no bem clara. V-se uma assimetria de movimentos, menor proporo do movimento da lngua, desvio da lngua para um dos lados, aparecimento de dificuldades na inervao do movimento, alta incidncia de movimentos associados (sincinesias) e perda da suavidade dos movimentos. Indicativo de alteraes da inervao perifrica do aparelho articulador.

4.2.2. Movimento cinestsico a) Pede-se ao aluno/cliente que estenda a lngua para frente, que enrole-a para cima e depois coloque-a entre os dentes e o lbio superior.

ANLISE DA CONDUTA. 1. O aluno/cliente faz prolongadas tentativas para alcanar os movimentos pedidos mas os substitui frequentemente por outros ou executa movimentos mal diferenciados. Encontra ainda dificuldades para passar de um movimento ao outro e repete o mesmo movimento algumas vezes. Indicativo de leses nas pores inferiores da regio ps-central (rea de projeo da lngua no Boneco de Penfield Sensitivo).

4.2.3. Organizao dinmica. a) Pede-se ao aluno/cliente que repita, rpida e sucessivamente, os seguintes movimentos; cerrar os dentes, tirar a lngua para fora, colocando-a em seguida entre os dentes o lbio inferior.

ANLISE DA CONDUTA.

1. O aluno/cliente executa rapidamente o primeiro movimento, mas incapaz de passar ao segundo ou persiste no mesmo movimento. Indicativo de Inrcia Patolgica do Sistema Motor; leses nas reas tercirias do crtex motor.

4.2.4. Praxias orais e integradoras a) Pede-se ao aluno/cliente que imite movimentos habituais, como

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mastigar e assobiar. Obs.: importante que o examinador compare a execuo natural com a execuo realizada a partir de uma ordem.

ANLISE DA CONDUTA.

As provas no permitem uma anlise das condies que originam os distrbios, mas mostram at os mais leves distrbios da praxia oral. O aluno/cliente pode atuar em situaes reais, mas no pode executar as mesmas aes quando e solicitado. Indicativo de leses em diversas reas cerebrais; temporal (audio), parietal (cinestesia), motor e pr-frontal (planejamento e organizao), resultando num baixo nvel de organizao da ao.

4.3. REGULAO VERBAL DO ATO MOTOR

4.3.1. Seletividade da ao em resposta a uma instruo. Como a seletividade implicada no ato motor pode estar distorcida por diversas razes, sua investigao deve ser feita de tal modo que fiquem reveladas com a maior clareza possvel as condies que levaram a tal distrbio. a) Pede-se ao aluno/cliente que desenhe figuras geomtricas. Se no consegue, pode-se apresentar modelos simples, como um crculo, uma cruz, um quadrado, mostrados separadamente. b) Pede-se ao aluno/cliente para reproduzir uma srie de 5 figuras geomtricas, que so mostradas durante um tempo de 15 a 20 segundos. Apresentar pelo menos trs sries diferentes. Anexo 4.7 c) Pede-se ao aluno/cliente para reproduzir uma srie de 4 figuras, respondendo a uma ordem verbal. d) Pede-se ao aluno/cliente para realizar um ato motor como resposta a um sinal "simblico". Por exemplo; bater 2 vezes como resposta a um som, ou uma vez como resposta a 2 sons. O exerccio deve ser repetido duas vezes.

ANLISE DA CONDUTA

1.O aluno/cliente incapaz de executar cpias simples ou perde imediatamente a capacidade seletiva da sua ao ou passa a repetir a mesma ao. Indicativo de leses graves nas reas pr-frontais (174).

2. O aluno/cliente reproduz a 1a srie bem, mas na 2a substitui um ou mais elementos por elementos da srie anterior. Ele pode repetir corretamente as duas instrues, mas em vez de executar a 2a srie depois de terminar a 1a,repete os seus elementos de modo estereotipado.

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Indicativo de leses nas reas pr-frontais (177).

3. O aluno/cliente interpreta mal o significado das palavras. Pode reter a instruo verbal, mas acaba desenhando figuras erradas e reproduzindo por inrcia esteretipos motores anteriores. Indicativo de leses nos sistemas fronto-temporais (177).

4. O aluno/cliente no pode reter instrues verbais complexas e confunde o significado das palavras, embora no apresente uma excessiva tendncia perseveratria. Indicativo de leses nas reas temporais.

5. O aluno/cliente no pode executar uma instruo verbal simblica simples. Pode repetir corretamente as instrues, mas limita os movimentos sob influncia direta do sinal. A reproduo verbal das instrues no provoca o movimento adequado. A ao pode ser substituda por uma resposta ecoprxica. O aluno/cliente executa a ao diretamente calcada no modelo. Sua capacidade para avaliar os prprios erros est mais severamente atingida do que a capacidade para avaliar erros alheios. Indicativo de leso de reas pr-frontais (173).

4.3.2. Regulao verbal dos movimentos.

a) Pede-se ao aluno/cliente que aperte a mo do examinador diante da palavra "vermelho" e que no tenha nenhuma reao frente a palavra "verde".

b) Pede-se ao aluno/cliente que levante a mo direita frente a um sinal e a mo esquerda frente a dois sinais. O examinador deve estabelecer uma sequncia variada.

c) Reaes conflitivas. Pede-se ao aluno/cliente que levante o dedo indicador quando o examinador mostrar o punho e vice-versa. Depois pede-se que ele apresente uma resposta (bater) forte a um sinal (batida) fraco e vice-versa.

ANLISE DA CONDUTA.

1. O aluno/cliente retm a instruo verbal, sabe repeti-la corretamente, mas mesmo reagindo adequadamente algumas vezes, comea a repeti-las de modo estereotipado. Ou acaba convertendo suas reaes motoras, uma vez iniciada, em uma srie de movimentos incontrolados que no pode inibir (175).

2. Mesmo reproduzindo corretamente a instruo verbal o aluno/cliente

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reage inadequadamente, vacilando frente aos sinais. Frequentemente observam-se movimentos perseveratrios (179).

3. O aluno/cliente costuma reagir frente ao sinal com respostas de igual intensidade, em lugar das reaes "fortes ou fracas" exigidas. O cansao, as pausas e a conversa de distrao provocam uma transio para reaes "isomrficas". O aluno/cliente incapaz de relacionar uma ao com uma instruo simblica (173). Quadro indicativo de leses graves nos lobos pr-frontais.

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Captulo 5

LINGUAGEM RECEPTIVA

A investigao das funes da linguagem deve ser levada a cabo depois de feita uma investigao preliminar dos processos que no implicam a linguagem. O conjunto de descobertas de anormalidades nas funes sensoriais, motoras e do comportamento geral do aluno/cliente devem ser, naturalmente, a base da investigao subsequente da linguagem.

So investigadas as duas categorias de funes da fala; a categoria receptiva (impressiva) e a motora (expressiva). A rea do crebro responsvel pela anlise e sntese dos sons da fala a zona temporal superior do hemisfrio esquerdo. A fala impressiva e expressiva trabalham em estreita relao, por isto a perturbao da audio fonmica produz, inevitavelmente, uma perturbao secundria da articulao e da fala expressiva: e a perturbao do processo articulatrio e da fala interna deve afetar tambm ao processo impressivo. Por exemplo; a percepo dos sons da fala e a compreenso de seu significado.

Na prtica se investigam ao mesmo tempo as duas categorias da fala, e s vezes, com os mesmos mtodos. Porm, por razes didticas , as consideramos em separado. Outra razo que as perturbaes primrias de uma e de outra categoria tm um significado completamente diferente na hora de estabelecer a localizao.

As diferentes formas de fala expressiva (exclamaes afetivas, denominaes, pronncia de uma frase ou fala expontnea) e as diversas formas de fala impressiva (captao do tom emocional, compreenso de palavras bem formuladas ou de aspectos nominativos) incluem sistemas de associaes organizados em diferentes nveis de desenvolvimento, e que tambm devem ser levados em conta.

5.1 AUDIO FONMICA

Em todas as provas o aluno/cliente no deve ver os movimentos labiais do examinador.

5.1.1 Efeito de repetio a) Pede-se ao aluno/cliente que repita os fonemas; /b/, /p/ e /m/. b) Pede-se ao aluno/cliente que repita os pares de fonemas

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(disjuntivos); /m-t/, /b-n/ e /p-c/. c) Pede-se ao aluno/cliente que repita os fonemas (correlativos); /b-p/, /d-t/, /c-j/, /m-n/, /p-q/, /f-s/ e /f-v/. d) Pede-se ao aluno/cliente que repita uma srie de fonemas disjuntivos; /a-o-a/, /a-o-u/, /m-s-d/, /b-c-g/ e /t-b-d/. e) Pede-se ao aluno/cliente que repita uma srie de fonemas correlativos; /b-p-b/ e /t-d-d/. f) Pede-se ao aluno/cliente que reproduza uma srie de consoantes idnticas, mas com vogais diferentes; bi-ba-bo, ti-to-te, di-d-du.

5.1.2 Escrita Para excluir a possibilidade de que as perturbaes se devam a dificuldades de pronncia pode comprovar-se a discriminao dos sons da fala por meio das seguintes provas:

a) Pede-se ao aluno/cliente que escreva ou que mostre as letras, a sua frente, correspondentes a sons que foram apresentados (ditados).

b) Pede-se ao aluno/cliente que diga se os pares de sons apresentados so idnticos ou diferentes; /b-p/, /p-p/, /c-z/, /c-v/, e /d-d/.

5.1.3 Princpio dos reflexos condicionados a) Pede-se ao aluno/cliente que levante a mo direita ao ouvir o som Be (ou Te) e a mo esquerda quando ouvir Pe (ou De) respectivamente.

b) Pede-se ao aluno/cliente para levantar a mo direita apenas quando o examinador pronunciar o som Te (ou Fe) e que deixe-a como est quando for pronunciado De (ou Ve) respectivamente.

5.1.4 Mudana de estmulo a) Pede-se ao aluno/cliente para dizer se so iguais ou diferentes alguns sons distintos pronunciados com o mesmo tom (Be-Pe e Ce-Ze), ou alguns sons iguais pronunciados em tons diferentes (B-B, C-C).

ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente apresenta dificuldade para diferenciar sons da fala. Quando ocorre alterao o aluno/cliente no pode sequer discriminar fonemas muito diferentes. As dificuldades s existem quando a tarefa consiste em diferenciar fonemas correlativos ou oposicionais. O aluno/cliente no pode identificar pares de sons como B e P. No os repete claramente e no capaz de escrev-los corretamente, sendo at

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mesmo incapaz de mostrar a letra correspondente. Para ele so idnticos ou apenas distinguveis. As tarefas complicadas como repetir sries de sons superam completamente suas possibilidades. Contudo, a audio musical est preservada. Indicativo de Afasia de Wernicke; leso da regio pstero-superior do lobo temporal esquerdo (112 e 150).

2. O aluno/cliente capaz de discriminar sons da fala, mas uma avaliao anterior (cap. 2) pode detectar dificuldades na reproduo de ritmos. Indicativo de Amusia Sensorial; leso das reas secundrias do lobo temporal direito.

3. O aluno/cliente mostra dificuldade para discriminar sons da fala, porm as alteraes so menos marcadas. So especialmente difceis os sons com caractersticas acsticas bastante diferentes, mas que se articulam de forma parecida; como /p-m/ e /d-t/. Indicativo de alteraes cinestsicas decorrentes de leses das reas ps-centrais.

4. O aluno/cliente apresenta dificuldades para passar de um fonema a outro e pode apresentar sinais de perseverao. especialmente difcil a reproduo de uma srie que apresente trs consoantes idnticas com vogais trocadas. Pode acabar dando uma repetio inerte da 1a srie de respostas. Indicativo de Afasia Motora Eferente ou de Broca; leso das reas pr-motoras do hemisfrio dominante (rea 44 de Brodmann).

5. O aluno/cliente tem graus de dificuldade para organizar sequncias longas de sons, especialmente na ordem em que devem ser pronunciadas. Indicativo de leso do sistema fronto-temporal do hemisfrio esquerdo.

5.2 COMPREENSO DE PALAVRAS

Para compreender as palavras necessrio ouvir de um forma suficientemente precisa e estvel, e associar adequadamente estes grupos de sons com os objetos, qualidades, aes ou relaes indicados por eles.

5.2.1 Definio a) Pede-se ao aluno/cliente que defina palavras isoladas que lhe so apresentadas verbalmente, ou que descreva os objetos ou desenhos que as representam; como lpis, garrafa, casa e rvore.

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b) Pede-se ao aluno/cliente que assinale partes de seu corpo que no v diretamente; como olho, nariz, orelha, nuca e queixo.

c) Pede-se ao aluno/cliente que assinale trs objetos ou trs partes do rosto; como um lpis, um vaso e uma faca; ou uma orelha, um nariz e uma orelha.

5.2.2 Efeito de repetio Um mtodo mais simples para estudar a compreenso de palavras a sua repetio frequente, j que tal repetio leva a uma estranheza do significado.

a) Pede-se ao aluno/cliente que mostre os olhos, orelhas, nariz, olhos e nariz.

b) Pede-se ao aluno/cliente que assinale um vaso, lpis, faca, lpis e vaso.

5.2.3 Identificao a) Pede-se ao aluno/cliente que d um ttulo a um desenho, escolhendo-o entre vrios outros.

b) Pede-se ao aluno/cliente que defina; lagarta, centopia e girino.

c) Pede-se ao aluno/cliente que mostre partes do corpo com nomes no usuais (rtula, patela, superclios, tornozelo e panturrilha).

d) Pede-se ao aluno/cliente que d o significado de pares de palavras, diferenciadas por um fonema, como caso-vaso, lar-mar, faca-vaca, paca-maca, lata-mata, gato-pato e guerra-terra.

ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente no consegue perceber a palavra apresentada nem seus sons constituintes com suficiente clareza para entender o significado preciso da palavra. O significado pode tambm chegar a perder-se aps um nmero pequeno de repeties, devido a inibio mtua induzida pela apresentao simultnea das palavras. Indicativo de Afasia Sensorial ou Acstica; leso do lobo temporal esquerdo ou Afasia Acstico-mnsica; leso da poro media da regio temporal esquerda.

2. O aluno/cliente percebe e at retm normalmente o significado de uma palavra; porm quando tenta pronunci-la em voz alta apresenta dificuldades devido a articulao incorreta. Indicativo de Afasia Motora Aferente; leso das reas ps-centrais (secundrias parietais cinestsicas).

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3. O aluno/cliente compreende as palavras isoladas, porm sua fala pode alterar-se por dificuldades articulatrias ou por uma inrcia patolgica que impede uma transferncia rpida e fluida de uma forma verbal a outra. Indicativo de Afasia Motora Eferente (cintica); leso das reas pr-motoras.

4. O aluno/cliente entende palavras apresentadas isoladamente, mas tem dificuldades quando considera uma srie de palavras, pois fixa o significado da primeira que acaba inibindo as seguintes (paragnosia). O significado da primeira palavra mantido de forma perseveratria extinguindo o significado das seguintes, pois a inrcia patolgica da primeira palavra seguida de instabilidade dos traos mnemnicos das demais palavras, cujo significado ficou perdido. O aluno/cliente comea a interpretar por causa de associaes irrelevantes que costumam ser inibidas no curso normal da atividade consciente. Indicativo de leso das reas secundrias frontais e temporais. Da rea de Broca ligando-se com a de Wernicke.

5. O aluno/cliente apresenta dificuldades quanto ao significado de palavras que expressam relaes como: em cima, embaixo, direita, esquerda, antes e depois, preposies e conjunes complexas. Indicativo de Afasia Semntica: leso da regio parieto-ocipital.

6. O aluno/cliente entende as palavras somente num contexto estrito e rgido ou somente na presena de imagem visual correspondente. Indicativo de alteraes cerebrais generalizadas (271-272).

5.3 COMPREENSO DE ORAES SIMPLES

A compreenso de oraes requer o entendimento das palavras, a apreciao das estruturas gramaticais, a capacidade de memorizao das palavras que formam as oraes e a capacidade para inibir concluses prematuras sobre o significado de uma expresso. A complexidade do processo explica a existncia de mltiplas leses cerebrais e tambm exige uma anlise mais cuidadosa.

5.3.1 Uma srie de frases simples a) Apresentam-se ao aluno/cliente uma srie de desenhos e pede-se que relacione um deles com uma frase fornecida pelo examinador, por exemplo: "escrever mquina", "hora de comer" e "pr do sol".

5.3.2 Instrues verbais a) O aluno/cliente recebe ordens complexas, como: "pegue o livro,

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ponha-o no parapeito da janela e passe-me o cinzeiro".

5.3.3 Oraes cujo significado no est limitado aos objetos mencionados

a) Pergunta-se ao aluno/cliente: "de quem este relgio ?". b) Mostra-se ao aluno/cliente desenhos de uma lareira, lenha e fsforos, e pergunta-se: "O que que se usa para acender fogo?". Como variante: caderno, lpis, borracha e rgua, e pergunta-se: "O que que se usa para escrever?".

5.3.4 Instrues conflitivas a) Mostra-se ao aluno/cliente um carto cinza e um preto, e pede-se: "Quando eu disser dia mostre o carto preto e quando disser noite mostre o carto cinza".

ANLISE DE CONDUTA

1. O aluno/cliente tem grandes dificuldades para compreender uma ordem verbal, sobretudo se for expressa numa orao um pouco mais complexa. O aluno/cliente reage palavras isoladas, j que no percebe a orao como um conjunto. Indicativo de leso das reas secundrias do crtex temporal.

2. O aluno/cliente extrapola as relaes sugeridas pelo contexto, fazendo associaes irrelevantes que incapaz de inibir. Indicativo de Sndrome Frontal; leso das reas pr-frontais.

3. O aluno/cliente mostra uma tendncia a adivinhar o significado de uma frase ao invs de tentar entend-la em sua significao real. Esta tendncia aumenta, sobretudo quando a palavra apresenta um significado diferente ao que tem habitualmente. Indicativo de Sndrome Frontal, Fronto-temporal e desordens cerebrais generalizadas.

5.4 COMPREENSO DE ESTRUTURAS GRAMATICAIS LGICAS

A compreenso das relaes existentes numa linguagem, como se observa nas formas gramaticais, tal como o sistema de inflexes, a ordem das palavras na orao, as preposies e conjunes, implica num processo muito complexo.

5.4.1 Construes inflexivas simples Coloca-se 3 objetos (um lpis, uma chave e um pente) na frente do aluno/cliente. a) Pede-se que aponte dois objetos por ordem, ex.: "lpis-chave" ou "lpis-pente".

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b) Que aponte com um objeto outro objeto, ex.: "O lpis com a chave". c) Instrues semelhantes a anterior mas com estrutura gramatical modificada, ex.: "indique com a chave o lpis".

5.4.2 Construes utilizando caso atributivo genitivo a) Apresenta-se um desenho de uma senhora e uma menina e se pede que assinale a "me da filha". b) Pede-se que diga se "irmo do pai e o pai do irmo" tem o mesmo significado.

5.4.3 Construes preposicionais que implicam relaes espaciais a) Pede-se que desenhe "uma cruz debaixo de um crculo e direita de uma cruz" ou "uma cruz direita de um crculo e esquerda de um tringulo". b) Pede-se para dizer quais dessas frases esto corretas: "Sbado vem antes de 3a feira ou 3a vem antes de sbado?". "Maro vem antes de maio ou maio vem antes de maro?". "89 maior que 101 ou 101 maior que 89?".

5.4.4 Construes comparativas a) Dizer quem mais baixo, se "Joo mais alto que Pedro". b) Dizer quem mais alto e quem mais baixo, se "Joo mais alto que Pedro e Pedro mais alto que Paulo". c) Dizer qual menina mais loura, se " Olga mais loura que Ktia porm mais morena que Snia". d) Qual das frases est correta; "uma mosca maior que um elefante ou um elefante maior que uma mosca". e) Apresentar 3 tonalidades de uma cor e perguntar: "qual dos traos est mais claro, e qual menos claro?".

5.4.5 construes gramaticais invertidas a) Pede-se ao aluno/cliente que responda: "Pedro bateu em Joo; quem foi a vtima?", "Tomei o caf da manh depois de cortar a lenha; o que fiz primeiro?" e "Estou desacostumado a obedecer regras; quem disse isso, uma pessoa disciplinada ou indisciplinada?".

5.4.6. Estrutura gramatical complexa a) Pede-se ao aluno/cliente que explique o significado de uma frase que inclui oraes subordinadas, ex.: "A mulher que trabalha na fbrica veio ao colgio onde estudava margarida para dar uma conferncia". Havendo dificuldades, pode-se ajudar com perguntas; "quem deu a conferncia?", "quem estudava no colgio?", "quem trabalha, aonde?"

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ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente no pode reter o significado de palavras. s vezes chega ao ponto de no poder repeti-las e nem mesmo assinalar o objeto correspondente. Indicativo de Afasia Acstica; leso das divises temporais do hemisfrio esquerdo.

2. O aluno/cliente pode assinalar o objeto pedido, mas no consegue faz-lo nos casos em que aparecem relaes gramaticais nas instrues. Indicativo de Agramatismo receptivo; leso dos sistemas occipitais do hemisfrio esquerdo.

3. O aluno/cliente capta o significado das palavras separadamente, mas se recebe a instruo: "Desenhe uma cruz e embaixo dele um crculo" ele entende como se fosse: "Desenhe uma cruz debaixo de um crculo". Ento desenha as figuras na ordem que foram entendidas. O aluno/cliente no pode captar a essncia das construes preposicionais; ou desenha as figuras de um modo inerte, no mesmo lugar, ou repete a mesma figura, perfeitamente satisfeito com a sua execuo. Indicativo de Sndrome Frontal.

4. O aluno/cliente entende as ordens simples mas tem dificuldade nas instrues invertidas. No analisa as associaes que contm as instrues e mostra um tendncia ecoprxica, para seguir a ordem das palavras na orao. Pode entender as relaes gramaticais lgicas necessrias, mas se faz 2 ou 3 provas do tipo "desenhe uma cruz debaixo...", incapaz de pr uma cruz sobre um crculo e insiste em reproduzir a inverso estabelecida. Indicativo de Sndrome Frontal.

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Captulo 6

LINGUAGEM EXPRESSIVA

A linguagem expressiva um processo complexo que compreende a pronncia, supe uma atividade motora precisa e uma organizao em srie bem estabelecida, assim como a reteno de um esquema geral de frases ou oraes. Este estudo supe a explorao de:

1. Articulao dos sons da fala. 2. Linguagem repetitiva. 3. Funo nominativa da fala. 4. Fala narrativa.

6.1 ARTICULAO DOS SONS DA FALA.

O estudo de como se articulam os sons deve ser precedido por um estudo do aparelho articulatrio da lngua e lbios (cap. 4 Funes motoras). Deve-se prestar especial ateno potncia, extenso, assim como ao ritmo e mobilidade destes componentes motores.

6.1.1 Repetio a) Pede-se ao aluno/cliente que pronuncie os seguintes fonemas; /a/, /i/, /m/, /b/, /s/, /w/, /x/, /v/, /f/, /n/ e /z/. b) Pede-se ao aluno/cliente que repita fonemas em pares ou em grupos de 3; /s-p/, /s-t-r/, /a-v-b/ e /f-w-m/. c) Pede-se ao aluno/cliente que articule slabas abertas e fechadas; "ba-bu, po-pu, me-m, b-b e te-tu". Como complemento destas investigaes, pode-se permitir o uso de outros sistemas aferentes. Pode-se explicar o esquema de articulao de um som em particular ou incorporar aes prticas, como apagar velas soprando (praxias orais).

ANLISE DA CONDUTA

1) O aluno/cliente confunde os fonemas de sons similares, como m, n, b, p, d e t e, nos casos mais graves, no distingue fonemas prximos, como f-v ou z-d. Indicativo de leso da rea secundria do lobo temporal esquerdo (112).

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2) A articulao do aluno/cliente pobre, os impulsos motores so imprecisos e confunde articulemas de sons familiares, como b-p, m-n e b-t. Indicativo de leso da poro inferior da regio sensrio-motora (reas primrias Frontais e Parietais) e das divises ps-centrais.

3) O aluno/cliente articula perfeitamente mas lhe difcil passar de uma articulao a outra. Devido a inrcia patolgica, desenvolve estereotipias articulatrias, como "b-p: b, b, b..." ou "p-b: p, p, p...". Indicativo de leso das divises pr-motoras da rea da fala.

6.2 LINGUAGEM REPETITIVA

Obs.: Caso o aluno/cliente seja alfabetizado as palavras podem ser apresentadas visualmente.

6.2.1 Repetio de palavras isoladas Pede-se ao aluno/cliente que repita as seguintes sries de palavras de complexidade fontica crescente: a) Palavras simples; Sol, mar, co, boi, tio, av e av. b) Mais complicadas; Casa, mesa, ma, pra e copo. c) Expresses; Secador de cabelo, guarda-roupa, cortador de unha e ralador de queijo. d) Palavras pouco familiares; Rinoceronte, hipoptamo, esdrxula e defenestrar. e) Palavras foneticamente complexas: aracndeos, susceptibilidade, paraleleppedo e reivindicao. f) Palavras que diferem em apenas um sinal fontico: guerra-terra, gato-pato, mo-po, vela-cela e faca-vaca.

6.2.2. Repetio de sries de palavras. Pede-se ao aluno/cliente que repita os seguintes grupos de palavras, apresentadas com intervalos de 1s: a) "Sol, po, trem", "bem, tem, sem, quem, vem", "lesma, grampo, montanha, meia" e "mel, vu, gel, cu". b) As mesmas sries de palavras, porm apresentadas em ordem inversa.

6.2.3. Repetio de frases Pede-se ao aluno/cliente que repita: a) Frases curtas: "O dia est bonito" ou "O carro anda velozmente". b) Frases longas: "As mas cresciam no jardim do outro lado da cerca" e "O menino viu o cachorro latindo do outro lado da rua". c) Uma srie de trs frases curtas: "A casa verde, o sol brilha, o

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vento sopra".

ANLISE DA CONDUTA

1. Aluno/clientes com leses graves no podem nem mesmo repetir palavras simples; combinaes de sons e palavras sem sentido tornam-se impossveis de serem repetidas. Esto sempre inseguros quanto a pronncia. Indicativo de leso do lobo temporal (115 e 159).

2. O aluno/cliente apresenta grandes dificuldades para repetir frases ou sries de palavras; pode repetir apenas uma ou duas palavras e pode perder a sequncia das palavras que formam uma srie dada. Maiores dificuldades ter ainda se tiver que repetir uma orao inteira. Apesar de entender o significado geral da orao, no retm suas palavras. Ou reproduz apenas uma parte da frase ou a repete com parfrases. A repetio da srie de trs frases curtas extremamente difcil. Indicativo de leso da parte medial das reas (secundrias) temporais esquerdas

3. No repete sons isolados nem palavras individuais e, s vezes, pode nomear um objeto mas no pode repetir uma palavra dada, por incapacidade de analisar a composio articulatria das mesmas. Um sintoma caracterstico que o aluno/cliente confunde articulemas de sons familiares (po/mo). Indicativo de Afasia Motora Aferente (cinestsica); leso das divises ps-centrais (115 e 119).

4. O aluno/cliente repete facilmente sons isolados, mas no pode reproduzir uma palavra inteira devido a inrcia patolgica. difcil passar de uma articulao para outra. Indicativo de Afasia Motora Eferente (cintica); leso das reas pr-motoras(159).

5. O aluno/cliente no consegue repetir sries de palavras individuais. Tambm no consegue prender-se ordem requerida. Indicativo de leso das divises fronto-temporais do hemisfrio esquerdo.

6.3. FUNO NOMINATIVA DA FALA

Nomear objetos, design-los por meio de palavras uma das funes bsicas da linguagem.

Nomear um objeto, uma ao ou qualidade requer a integridade da composio fontica de uma palavra particular. Requer tambm uma

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associao estvel entre a palavra e o objeto. Porm seria um erro imaginar que para nome-lo basta simplesmente fazer a associao com uma palavra particular. Como regra geral, quando vemos um objeto, especialmente no familiar, nos vem mente toda uma srie de associaes. Quando nomeamos um objeto devemos selecionar uma das associaes, inibindo as demais.

6.3.1. Nomeao de objetos ou imagens de objetos. a) Mostram-se ao aluno/cliente objetos isolados e pede-se que os nomeie; borracha, relgio, caneta, copo, etc.

b) Pede-se ao aluno/cliente que nomeie partes do corpo, indicadas pelo examinador; joelho, cotovelo, tornozelo, orelha, etc.

c) Pede-se ao aluno/cliente que nomeie 3 desenhos ou objetos que lhe so apresentados ao mesmo tempo; uma colher, um culos e um livro; uma caneta, uma xcara e um pente.

6.3.2. Nomeao a partir de descries. a) Pede-se ao aluno/cliente que responda a perguntas do tipo: "Como se chama a coisa que serve para pentear o cabelo?", "Qual o nome do objeto que se usa para escrever?".

6.3.3. Determinao de categorias de palavras. a) Pede-se ao aluno/cliente que d um nome geral a uma srie de objetos: "bola, boneca e carrinho", "faca, colher e garfo", "cala, meia e camisa" e "tomate, repolho e berinjela".

ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente apresenta dificuldades para encontrar os nomes adequados. Indicativo de Afasia Sensorial (acstica); leso dos sistemas temporais.

2. O aluno/cliente apresenta dificuldades para encontrar os nomes pedidos. Em suas tentativas pode trocar a palavra que est buscando por outra, ainda que o examinador oferea uma pista, uma slaba por exemplo, o aluno/cliente continua incapaz de realizar a tarefa corretamente. Indicativo de Afasia Acstico-mnmica; leso das reas tercirias do lobo temporo-ocipital esquerdo (120).

3. Se o examinador oferece pistas ao aluno/cliente, este pode encontrar rapidamente a palavra requerida. Indicativo de Afasia Amnsica; leso dos sistemas infero-parietais ou parieto occipitais (131).

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4. O aluno/cliente no pode identificar os objetos at que tenha um contato ttil com os mesmos. Indicativo de Afasia ptica; leso dos sistemas temporo-ocipitais.

6.4 FALA NARRATIVA AUTOMATIZADA

A investigao da fala narrativa constitui uma parte vital do estudo das funes mais complexas da fala expressiva. A linguagem, utilizada como meio de comunicao e de atividade intelectual no s nomeia objetos, aes e qualidades, como tambm descreve acontecimentos.

6.4.1. Fluidez e automatizao da fala a) Pede-se ao aluno/cliente que conte de 1 a 20. b) Pede-se ao aluno/cliente que diga os dias da semana e os meses do ano. Repetir as mesmas sries de trs para frente.

ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente pode reproduzir sries de palavras automatizadas, porm tem dificuldade em dizer os dias da semana e os meses do ano, sobretudo de forma invertida. Ao responder as perguntas, fica buscando as palavras, mostra confuso e usa de rodeios. Os substantivos esto particularmente prejudicados e frequentemente so omitidos ou substitudos. O aluno/cliente no pode realizar os testes de operaes mais complexas devido a instabilidade dos traos da palavra e a perda do significado. Indicativo de Afasia Sensorial ou Acstica; leso dos sistemas temporais.

2. O aluno/cliente no capaz de recitar sries j que sua fala desigual e lenta, devido a desintegrao das operaes sequenciais. Indicativo de leso das divises anteriores (lobos pr-frontais).

6.5 FALA NARRATIVA PREDICATIVA OU FLUENTE

6.5.1. Formas reprodutivas simples e mais complexas. a) Formular ao aluno/cliente perguntas simples, como: "voc almoou hoje?"; "voc vai ao cinema toda semana?".

b) Pede-se ao aluno/cliente para descrever uma figura simples, como uma rvore, um banco ou uma casa.

c) O aluno/cliente deve reproduzir o relato de um fato qualquer, contado pelo examinador.

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6.5.2 Formas produtivas espontneas a) pedido ao aluno/cliente que conte uma histria conhecida (Branca de neve, etc.).

b) O aluno/cliente deve discorrer sobre um tema selecionado pelo examinador, como "A chuva" ou "O inverno".

ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente capaz de descrever facilmente objetos separadamente e repetir palavras isoladas, mas no capaz de falar fluentemente. Responde as perguntas muito secamente e tem dificuldade em formular novos termos; a fala predicativa e impossvel. Indicativo de Afasia Motora Eferente (cintica); leso dos sistemas pr-motores.

6.5.3. Sistemas complexos de expresses gramaticais. a) O aluno/cliente deve completar oraes, como "o inverno muito...". Havendo dificuldade na resposta pode-se fornecer alternativas: "Frio, quente, branco, etc."

b) O aluno/cliente deve construir uma orao que inclua trs palavras isoladas, como; "Madeira, garagem e carro", "chave, parede e caderno" e "casaco, rvore e pedra".

c) Pede-se ao aluno/cliente que reorganize as palavras de uma orao que est desordenada, como: "bosque lenhador foi O cortou rvore uma ao e" ou "escolar correndo atrasada A nibus menina o pegar foi".

ANLISE DA CONDUTA

1. primeira vista o aluno/cliente parece falar normalmente; no tem dificuldades articulatrias e gramaticais apreciveis. Entretanto sua narrativa inadequada, no podendo continuar as sries automatizadas sozinho, precisando de um estmulo a cada reao. Os defeitos so mais aparentes no dilogo e na fala narrativa. No pode dar uma verso coerente sobre um determinado tema, geralmente s produz fragmentos isolados. Contudo pode reproduzir os elementos de uma histria respondendo a perguntas isoladas. A linguagem produtiva espontnea est geralmente formada por esteretipos.

Indicativo de Afasia Dinmica; leso das reas pr-frontais esquerda, no se estendendo aos sistemas pr-motores e a rea de Broca (pg. 280).

2. O aluno/cliente mostra alteraes no especficas da fala narrativa, bem como um aumento da tendncia a fadiga e instabilidade das funes

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mnsicas. Indicativo de desordens cerebrais gerais.

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Captulo 7

LEITURA E ESCRITA

A escrita e a leitura diferem essencialmente da linguagem falada em sua origem, na estrutura psicofisiolgica e em suas propriedades funcionais.

A linguagem escrita resultado de um treinamento especial e de uma atividade voluntariamente organizada, com uma anlise consciente dos sons que a constituem. A leitura de carcter igualmente complexo. Ambas se aprendem estgio por estgio e no se convertem em habilidades automatizadas at seus ltimos estgios. O processo de articulao (vocalizao), que desempenha um papel decisivo nos primeiros estgios de aprendizado, tem muito pouca relao com a forma altamente automatizada da escrita. Isto sugere que nos diferentes estgios do desenvolvimento da escrita e da leitura o papel que desempenham os sistemas corticais nem sempre permanece igual. Assim tambm, deve-se pressupor que as diferentes bases das atividades em distintas linguagens ocasionam uma organizao cortical diferente.

Na investigao da escrita e da leitura importante ter em conta que a escrita vai no sentido do pensamento para a palavra, enquanto que a leitura segue o curso da palavra ao pensamento. Por causa da complexa composio da leitura e da escrita, a explorao deve ser precedida de um estudo sobre a anlise e a sntese dos sons que o aluno/cliente realiza.

A investigao compreende o estudo de:

1. Anlise fontica e sntese de palavras. 2. Leitura e escrita.

7.1 ANLISE FONTICA E SNTESE DE PALAVRAS

A presente explorao continuidade do exame da anlise da audio fonmica (linguagem impressiva). O objetivo descobrir a compreenso que o aluno/cliente tem do significado de uma palavra completa e suas habilidades para executar operaes complexas que abranjam todos os elementos da composio fontica da palavra, isto , separar as partes componentes do contnuo acstico na linguagem falada, abstrair e

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identificar determinados fonemas dentro da pauta geral, separando-os de outros estmulos sonoros que no tem importncia de sinais, manter a ordem adequada destes fonemas e finalmente integr-los em grupos fonticos.

7.1.1 Anlise fontica a) Nmero de sons. Pede-se ao aluno/cliente que diga quantos sons h nas palavras: "po, tambm, trem, batata e chuveiro".

b) Identificao de sons. Pede-se ao aluno/cliente que identifique sons isolados em certas palavras, ex.: o segundo som da palavra "po" e o primeiro som de "corda".

c) Posio de sons. Pede-se ao aluno/cliente que estabelea a posio de sons em relao a outros, ex.: Que som na palavra "farol" vem antes de "o"?; Que som na palavra "plantas" vem antes de "t"? e depois de "n"?; e que som vem antes de "a" na palavra "chave". Deve-se prestar especial ateno a habilidade do aluno/cliente para distinguir consoantes de vogais, j que a pronncia das vogais est associada a menor nmero de sinais cinestsicos da lngua, do palato e dos lbios. O mtodo utilizado pelo aluno/cliente para fazer anlise fontica deve ser cuidadosamente observado, ou porque realiza a anlise imediatamente em sua mente, ou porque diz a palavra em voz alta e usa um processo "parte por parte".

ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente no pode distinguir os sons de um grupo fontico. Percebe as palavras como um rudo indivisvel do qual s ocasionalmente poder selecionar os fragmentos que possuem a acstica ou as qualidades articulatrias mais fortes. No consegue dizer que sons constituem uma determinada palavra, nem pode identificar os sons isolados ou analisar as relaes entre eles. Indicativo de leso das reas secundrias, adjacentes s primrias do lobo temporal esquerdo. Porm no so includas alteraes que provocam transtornos acsticos gnsticos, decorrentes de leses das divises mediais e inferiores deste lobo e de leses do Plo temporal.

2. O aluno/cliente pode captar palavras individuais e entender seu significado, porm tem dificuldades na anlise fontica de palavras que apresentem vogais tonas ou encontros consonantais. Ele realiza a anlise da palavra baseando-se nos sinais cinestsicos de sua articulao. Pode ter dificuldades em discriminar fonemas parecidos e em avaliar a posio relativa dos sons na palavra. Apresenta dificuldades

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para analisar um grupo completo de sons, omitindo ora um ora outro componente. Perde a sequncia correta dos sons e no retm suas sries. Os traos da sintaxe acstica so to instveis que retm apenas fragmentos da estrutura apresentada. O aluno/cliente capaz de determinar o nmero de sons que compem uma palavra, mas se procura identific-los com preciso pode, ou omitir alguns sons, retendo somente a articulao mais forte, ou articular erroneamente avaliando ento de forma incorreta. Pode identificar /n/ como /l/ ou /d/ e /b/ como /m/. Quando o aluno/cliente no se apoia na anlise articulatria, pode ser incapaz de determinar a posio dos sons numa palavra e de sintetizar palavras a partir de sons individuais. Um articulema pode ser substitudo por outro parecido levando-o a concluses erradas, por ex.: Avalia a srie p-e-d-r-a como "pema"; c-h-u-v-e-i-r-o como "chuvemo". Indicativo de Afasia aferente; alterao das bases cinestsicas do ato de falar, decorrente de leso das divises posteriores da regio sensrio-motora esquerda.

3. O aluno/cliente no pode distinguir, nem articular a srie de sons que compem uma palavra e tem dificuldade para diferenciar sons voclicos. No pode determinar que som precede ou segue a um outro. A sntese de uma palavra a partir de seus sons isolados est prejudicada. Indicativo de Afasia Eferente; leso das pores inferiores da rea pr-motora do hemisfrio esquerdo.

4. O aluno/cliente no pode sintetizar sons individuais, especialmente porque no avalia a posio dos sons dentro da palavra, nem une sries consecutivas de sons de uma estrutura nica, entretanto no apresenta nenhum defeito na audio fonmica ou na articulao. Indicativo de leso das divises parietais inferiores ou parieto-temporo-ociptal do hemisfrio dominante.

5. O aluno/cliente no pode avaliar a posio dos sons numa palavra, no pode inibir respostas impulsivas na sntese de uma palavra a partir dos sons que a compem. Indicativo de leso das divises frontais e fronto-temporais do hemisfrio dominante.

7.2 ESCRITA

As provas so apresentadas para analisar o estado dos diversos componentes elementares da escrita, sendo importantes para a avaliao de desordens gnstico-visuais e motoras, assim como para a avaliao visuo-espacial, da sntese construcional, da anlise acstica dos sons da fala e da manuteno de "melodias" cinticas fluidas. Ser feito o exame da escrita de letras isoladas, de slabas e de

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palavras, alm de formas complexas da linguagem escrita. Obs.: O investigador deve prestar ateno no desempenho do aluno/cliente, observando se as letras so transcritas ou desenhadas, se h distores espaciais, pulsaes suprfluas ou movimentos perseveratrios. Os testes devem ser realizados em folhas sem pauta.

7.2.1. cpia e escrita ordinria a) Pede-se ao aluno/cliente que copie letras, slabas e palavras em letras de imprensa e manuscritas, ex.; B, L, mar, pre. b) Pede-se ao aluno/cliente que escreva 3 palavras que lhe foram mostradas individualmente, durante um perodo de 3 segundos (percepo visual). c) Pede-se ao aluno/cliente que escreva determinada palavra convertida em uma estereotipia motora, como sua prpria assinatura. A seguir, que escreva seu nome.

7.2.2. Formas complexas de escrita (a) ditar ao aluno/cliente:

a) Letras; "f, t, h, l e g". b) Slabas simples; "ba, da, bar, com e luz" c) Palavras foneticamente simples; "casa, mesa e jarro". d) Palavras foneticamente complicadas e no familiares: "fisiologia", "Paranapiacaba", "Itaquaquecetuba" e "otorrinolaringologista". e) Palavras com juno de consoantes; "mnemotcnico, psiquiatra, magnfico e obstetra". f) Sries de palavras; "por, ms, mar" e "trio, po, cal". g) Expresses; "o ano passado antes do natal" e "os jardins do zoolgico". h) Nomes de objetos; "cinzeiro, tesouras e armrio".

(b) o aluno/cliente responde por escrito: a) Respostas a perguntas formuladas pelo examinador: "O que voc comeu hoje?" e "O que voc costuma fazer aos domingos?" b) Afirmaes transmitindo suas opinies pessoais; "fale sobre...(msica, ecologia, magia, etc.)".

ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente copia palavras e letras sem dificuldades, capaz de escrever estereotipias motoras bem estabelecidas, como sua assinatura. Havendo substituies articulatrias como /b/ em lugar de /m/ ou /l/; ou /m/ em lugar de /b/ ou /p/. Indicativo de Afasia Motora Aferente; leso da regio parietal 2a esquerda.

2. Suas dificuldades aparecem quando precisa fazer uma anlise fontica das palavras, ocorrendo ento omisso ou troca de sons.

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Indicativo de Afasia Sensorial (Acstica); leso de reas secundrias temporais.

3. O aluno/cliente encontra a letra requerida, porm apresenta dificuldades para passar de uma articulao a outra, escreve letras ditadas separadamente, mas no capaz de escrever uma slaba ou palavra. No mantm as letras em ordem adequada e substitui as sries de letras por repeties perseverativas. Indicativo de Afasia Motora Eferente (cintica); leso das pores inferiores da zona pr-motora esquerda (rea de Broca).

4. O aluno/cliente no capaz de transformar os fonemas em grafemas, embora saiba que som deve escrever. O sistema de conexes acstico-pticas to instvel que o aluno/cliente escreve em espelho (escrita especular) ou inverte a ordem das letras. Ex.; escreve gara em lugar de graa. Indicativo de leso da regio parieto-temporo-ocipital esquerda (esquema espacial).

5. O aluno/cliente mostra vrias desordens na escrita. Cansa-se facilmente, ou progressivamente vai diminuindo o tamanho das letras (micrografia). Pode apresentar, eventualmente, perseveraes. Indicativo de leso das divises frontais esquerdas.

7.3 LEITURA

O processo de leitura inicia com a recepo visual e com a anlise de um grafema, continua com a recodificao destes grafemas em estruturas fonticas correspondentes e termina com a compreenso do significado do que foi lido. A leitura, em seu estgio mais desenvolvido, transforma-se em um processo direto e altamente automatizado, onde no necessria a anlise fontica. um processo baseado no reconhecimento direto do significado das palavras escritas e s vezes de frases inteiras. A investigao da capacidade de leitura deve ser precedida por exames preliminares da acuidade e alcance visuais, e do movimento (captulo 1).

A investigao comea com a anlise da percepo das letras, continua com experimentos para determinar a capacidade para ler palavras e, finalmente, para ler textos.

7.3.1 Anlise da percepo de letras a) Pede-se ao aluno/cliente que leia letras isoladas, impressas ou manuscritas. b) Pede-se ao aluno/cliente que indique letras que aparecem numa

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palavra. Ex.: "Qual das letras B, J ou S aparece em Joo?".

7.3.2 Leitura de slabas ou palavras Pede-se ao aluno/cliente que leia: a) slabas (tal, ble, tla, cor, mir e pra). b) palavras (fertilizantes, juiz e bolo). c) ideogramas (INSS, MEC, RFA, C&A e RAF). d) palavras complexas (insubordinao, insdistinguvel, prosopopia, nebulizador e alfarrbio).

7.3.3 Leitura de frases e textos Pede-se ao aluno/cliente que leia: a) uma frase simples ("O menino joga bola"). b) uma orao em desacordo com seu significado antecipatrio ("O sol nasce ao anoitecer"). c) cerca de 3 linhas de um texto.

ANLISE DA CONDUTA

1. O aluno/cliente confunde letras de contorno familiar, confunde "m" com "n", "p" com "q", "k" com "h" e "b" com "d". Nas formas latentes pode reconhecer letras impressas, mas tem dificuldade no reconhecimento de letras manuscritas. Pode tambm perceber letras isoladas, porm no identifica palavras inteiras. Nesse caso recorre a recomposio da palavra, letra por letra. Em alguns casos ocorre ataxias do olhar. Indicativo de Alexia ptica Literal; leso das regies occipitais esquerdas.

2. O aluno/cliente pode ignorar o lado esquerdo de um texto, achando-o desprovido de sentido. No consciente de seu defeito e por isso no tenta compens-lo. Se consegue ler uma palavra escrita verticalmente, confirma-se a Hemianopsia (perda do campo visual contralateral). Indicativo de Hemianopsia Fixa do hemisfrio direito; leso do crtex ocipital direito.

3. O aluno/cliente reconhece o significado de palavras usuais, mas no consegue l-las em voz alta, em decorrncia de distrbios da anlise fontica. Indicativo de Afasia Sensorial (Acstica); leso da regio secundria temporal esquerda, que leva a alterao da leitura (Alexia) (112).

4. O aluno/cliente reconhece palavras usuais, porm o verdadeiro processo analtico-sinttico da leitura est alterado pela dificuldade de articulao de fonemas parecidos, como /l-b/ e /d-m/. Indicativo de Afasia Motora Aferente (cinestsica); leso das regies ps-centrais esquerdas.

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5. O aluno/cliente reconhece e pode pronunciar letras isoladas, apresentando dificuldades na leitura de slabas e palavras. Indicativo de Afasia Motora Eferente (cintica); leso da regio pr-motora esquerda.

6. A leitura do aluno/cliente apresenta graves deterioraes, como associaes sem sentido e perseveraes. Indicativo de leso dos lobos pr-frontais.

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Captulo 8

PROCESSOS MNSICOS

Para compreender os fatores bsicos de que dependem os distrbios da memria essencial examina-los cuidadosamente do ponto de vista neuropsicolgico. preciso tambm tratar das estruturas corticais que atuam nos processos mnsicos.

As alteraes de memria podem ser de tipo geral (modalidades no especficas), como na clssica sndrome de Korsakoff ou podem ser de um tipo determinado (modalidade especfica), por exemplo, acstica, verbal e espacial. Podem acontecer em todos os nveis de codificao ou podem limitar-se a um nic