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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA.
Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Enfermería en Área de
Cuidados Critico, conferido por la Universidad del Zulia
Autora: Jonaht Castellanos Licenciada en Enfermería
Tutora: MSc. Idelma Villalobos
Asesor Metodológico: Dra. Melvis Arteaga de Vizcaino .
Maracaibo, abril de 2015
iv
DEDICATORIA
Mi Dios, sé que estuviste presente en todo momento, por tu bondad y amor me has dado lo necesario para seguir adelante día a
día y lograr mis metas.
A mi Madre Ircida Chávez y Hermanos: Jairimar y José. M Chávez
Madre gracias por tu ejemplo de perseverancia que te caracteriza. A mis
hermanos por su gran apoyo por haberme dado fuerza, y por compartir con migo malos
y buenos momentos.
A Mi esposo e hija: Enzo Guarino y Valentina Guarino
A mi amado esposo que ha sido el impulso durante toda mi carrera, que con su
apoyo constante y amor incondicional ha sido mi amigo y compañero inseparable. A mi
preciosa hija, que ha sido mi gran motivación, para nunca rendirme en los
estudios y poder ser un gran ejemplo para ella.
Tutores: Msc Idelma Villalobos, Dra.
Melvis Arteaga de Vizcaíno, y Coordinadora de Postgrado, Msc. Juana Benítez
Quienes con su paciencia, dedicación, motivación, criterio y aliento gracias por su
amistad y colaboración durante mi formación profesional. Ha sido un privilegio contar con
su ayuda.
Lcda. Jonaht Castellanos
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco a dios que con su infinito amor, me ha guiado por el camino correcto y
bendecirme con salud, sabiduría, para culminar con éxito mi especialidad. Mi más
sincera gratitud a mi madre, amiga y gran abuela por motivarme cada día, y darme una
gran educación y de valores. Gracias a ti he llegado donde estoy. Gracias a mi esposo,
por su gran apoyo, paciencia y amor incondicional ha sido mi amigo y compañero
inseparable.
Agradezco de manera especial a todas aquellas personas que me ayudaron a crecer
como persona y como profesional, A Mis profesoras y TUTURA: Msc Idelma Villalobos,
Dra. Vizcaíno, Msc. Juana Benítez, Msc. Velquis Cárdenas
Durante la realización de mi proyecto, ustedes ha sido mi mano derecha y quien me ha
guiado en el complicado proceso. Es cierto, no ha sido nada fácil, ni mucho menos, sin
embargo gracias a su ayuda, esto ha parecido un tanto menos complicado. El resultado
de mi tesis ha sido espectacular, mejor de lo que esperaba y una gran parte del
desarrollo de ese excelente trabajo se lo debo a ustedes. Que dios las bendiga.
Gracias a la División de estudio para graduados de la universidad del Zulia, y todo el
personal que labora en esta división, por haberme aceptado ser parte de ella y abierto
las puertas para formarme como Enfermera Especialista en área de Cuidados Críticos
,agradecida por su paciencia, amabilidad .
Gracias a toda la directiva del Hospital Universitario de Maracaibo, en especial a la UCI-
P, Lcda. Irma Puente. Esp.Yaneth Aragón, Lcda Chirly Westh y a todo el personal de
enfermería y médico que laboran en la UCIP, por su gentileza y apoyo para aplicación
del instrumento y formación en educación de servicio.
Lcda. Jonaht Castellanos
vi
ÍNDICE GENERAL p.p.
RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN
viiiix
10 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Formulación del Problema Objetivo General Objetivos Específicos Justificación-Aplicabilidad Delimitación del Estudio
121515151617
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación. Bases Teóricas. Definición de Atresia Esofágica. Tipos de Atresia de Esófago Técnica Quirúrgica Situaciones Quirúrgicas Especiales Protocolo sobre los cuidados Posoperatorios en Recién Nacido con atresia Esofágica Mantenimiento de la Oxigenación Alteraciones en el Equilibrio Acido-básico Control Térmico Balance Hidroelectrolítico Aporte Nutricional y Calórico Control del Dolor Aporte Farmacológico Proceso de Atención de Enfermería. Etapa de Valoración Obtención de Dato Etapa de Diagnostico Etapa de Planificación. Prioridades y Objetivos Participación del Paciente Fase de Ejecución. Etapa de Evaluación Definiciones de Términos Básicos Marco Teórico Operacional Definición Conceptual de la Variable Definición Operacional de la variable Operacionalización de la variable
182525272930
32333333333434343435353636373838383940404042
CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO Diseño y Tipo de la Investigación 44
vii
p.p.
Población y Muestra. .............................................................................................Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos ...............................................Validez ...................................................................................................................Confiabilidad ..........................................................................................................Análisis de los Datos .............................................................................................
4546474749
CAPITULO IV. RESULTADOS Resultados Discusión de los resultados
5180
CAPITULO V. PROPUESTA Protocolo de Atención de Enfermería sobre el Manejo Postoperatorio de Niños con Atresia Esofágica 85 CONCLUSIÓN RECOMENDACIONES ÍNDICE DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo. A Instrumento de Validación del Cuestionario Protocolo de Atención de Enfermería sobre el Manejo Postoperatorio de Niños con Atresia Esofágica. Anexo. B Tabulación de Datos del Pre- Test y Post-Test Anexo. C Prueba piloto
106109110113
114131134
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Castellanos, Jonaht. Protocolo de Atención de Enfermería Sobre el Manejo Postoperatorio de Niños con Atresia Esofágica. Trabajo especial de Grado. División de estudios para graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. 2015. p. 135.
RESUMEN
La investigación tuvo como objetivo general establecer la utilidad de la capacitación del personal de enfermería, utilizando un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con atresia esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario de Maracaibo. Investigación de tipo, explicativo, de campo con diseño Experimental. La población definida fue treinta (30) profesionales de enfermería quienes laboran en la UCI-P del HUM, como técnica de recolección de los datos se diseñó un (1) instrumento de tipo cuestionario con veintiocho (28) de alternativas (A, B, C, D),de selección de uniescogencia, aplicando para ello un pre- test y post- test. Validado por 3 expertos con Alta Confiabilidad (0,91) según coeficiente de Alfa de Cronbach en una prueba piloto de 10 profesionales de enfermería, cuyos datos fueron tabulados en Excel aplicando técnicas de estadísticas descriptiva. Como resultado se obtuvo que es demostrado que los profesionales de la enfermería se capaciten de forma constante con el fin de adquirir todo el conocimiento para el desarrollo de su labor y cuidado especialmente con los postoperatorio de niños con atresia esofágica, se concluye que el logro obtenido luego de antes y después de aplicar el protocolo de atención, se evidencio que en el prest test el 68% del personal de enfermería no respondió las preguntas de manera correcta, luego de evaluar los resultado de la capacitación se pudo obtener que el 95% del personal de enfermería que labora en la UCI-P del SAHUM las repuestas fueron acertada. Palabras clave: enfermería, postoperatorio, atresia esofágica, cuidados intensivos Correo electrónico: [email protected]
ix
Castellanos, Jonaht. Protocol of nursing care on the postoperative management of children with esophageal Atresia. Trabajo especial de Grado. División de estudios para graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. 2015. p. 135.
ABSTRACT
The overall objective research was to establish the usefulness of the training of nurses, using a protocol of nursing on postoperative management of children with esophageal atresia, admitted to the Pediatric Intensive Care Unit, University Hospital of Maracaibo. Research type, explanatory, with Experimental design field. The defined population was thirty (30) nurses who work in the ICU-P HUM, as a technique for data collection was designed one (1) instrument type questionnaire with twenty-eight (28) alternative (A, B, C, D), uniescogencia selection, applying a pre-test and post-test. Validated by 3 experts with High Reliability (0.91) according to Cronbach's alpha coefficient in a pilot test 10 nurses whose data were tabulated in Excel using techniques of descriptive statistics. The obtained results showed that it is shown that nurses are trained constantly in order to acquire all the knowledge to develop their work and care especially with postoperative children with esophageal atresia, it is concluded that achieving obtained after before and after applying the treatment protocol, it was evidenced that the perst test 68% of the nurses did not answer the questions correctly, after evaluating the outcome of training could be obtained that 95% of nurses working in the ICU-P SAHUM the answers were correct.
Key words: nursing, post-operative, esophageal atresia, intensive care
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista embriológico, esófago, estómago, tráquea y pulmones
provienen de una estructura denominada intestino anterior. Después, el tabique
traqueoesofágico los convierte en dos tubos separados: la tráquea por delante, que
luego desarrolla anillos cartilaginosos y los primordios pulmonares, y el esófago por
detrás, que se extiende desde la faringe hasta el estómago.
Este proceso se completa durante la cuarta semana de vida fetal, cuando el
embrión tiene unos 8 mm de largo. Por razones desconocidas, en ocasiones la
separación del tubo esofágico se realiza de manera incompleta, de arriba hacia abajo,
lo que da lugar a la atresia. En la mayor parte de los casos, el esófago posterior no se
separa totalmente de la tráquea, lo que origina distintas variedades de fístula
traqueoesofágica. Las anomalías de la tráquea, como las atresias, estenosis y
hendiduras, pueden coexistir con defectos del esófago.
En este sentido, la atresia de esófago (AE) es una de las patologías quirúrgicas
más frecuentes en el recién nacido y constituye uno de los desafíos del trabajo
interdisciplinario en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), en los últimos
años ha producido grandes cambios y adelantos en los cuidados neonatales que han
sido favorables en el pronóstico y morbilidad asociada de los recién nacidos con atresia
de esófago.
Cabe agregar que la AE se observa en un alto porcentaje de nacimientos
prematuros o de neonatos con peso bajo al nacimiento. Cerca de un tercio de los niños
con AE pesan menos de 2,500 g al nacer por tal razón el diagnóstico postnatal debe
realizarse en la sala de partos. Luego de la adaptación neonatal inmediata se aspiran
las secreciones orales suavemente con una sonda que se debe avanzar hasta el
estómago; si la sonda no avanza entonces se debe sospechar la presencia de atresia
de esófago. La sonda debe ser de un calibre 10 Fr para evitar que, al chocar con el
fondo de saco ciego, se doble y dé una falsa apariencia de permeabilidad.
Si este procedimiento no se realiza al momento del parto, el paciente permanecerá
asintomático en las primeras horas pero luego presentará sialorrea, dificultad
respiratoria, tos y ahogamiento al momento de la alimentación. Si el diagnóstico se
realiza de forma tardía, puede presentarse un proceso neumónico grave que
ensombrece el pronóstico.
En razón a lo expuesto en líneas anteriores el presente estudio tiene como
propósito establecer la utilidad de un protocolo de atención de enfermería sobre el
manejo postoperatorio de niños con atresia esofágica, ingresado en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario de Maracaibo. para ello se
procedió a estructurarse la investigación en cinco capítulos los cuales se desglosan a
continuación.
El Capítulo I Ofrece una explicación del planteamiento del problema, formulación
del problema, objetivos de la investigación, justificación y delimitación.
En el Capítulo II Se establecen los antecedentes, la fundamentación teórica de la
investigación y la operacionalización de la variable.
El Capítulo III Lo conforma la descripción de la metodología de la investigación.
El Capítulo IV, Presenta el análisis y discusión de los resultados de la
investigación y el Capítulo V un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo
postoperatorio de niños con atresia esofágica.
Finalmente, se presentan las conclusiones, las recomendaciones, el índice de
referencia bibliográfica y los anexos.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La atresia de esófago (AE) es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en
el recién nacido y constituye uno de los desafíos del trabajo interdisciplinario en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), en los últimos años ha producido
grandes cambios y adelantos en los cuidados neonatales que han sido favorables en el
pronóstico y morbilidad asociada de los recién nacidos con atresia de esófago.
Es una patología relativamente frecuente, el importante aumento de la prevalencia
al nacimiento de la atresia de esófago. Participantes del ECLAMC, (Estudio
Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Esta frecuencia es muy
variada ya que hay programas como el de Atlanta que da una tasa de 2,3 por 10 000,
Australia 3,1, Roma 3,6 por diez mil. El Total del ECLAMC tiene una prevalencia de 3,5
por 10 000 en el período 1995-2008. Las tasas más bajas las comunican Sichuan,
China con 0,4 Republica Checa y Japón con 1,4 por 10. 000 y Canadá 1,2 por 10 000
nacimientos.(Nazer, 2011).
En los países Latino Americanos, se encontraron una gran heterogeneidad de
resultados. El Hospital Grant Benaven-te de Concepción tenía en el período 1982-94
una Tasa de 4,7 por 10 000 nacimientos y el Regional de Valdivia 4,5 por 10 000.
Las Tasas de AE en el período 1995-2008 en los países sudamericanos se encontró
cifras tan dispares como argentina 3.7 por 10.000, Bolivia 4.9 por 10.000, Brasil 4.3 por
10.000 Chile 2.4 por 10.000, Colombia 5,1 por 10 000, Ecuador 2.9 por 10.000,
Paraguay 3.0 por 10.000 Uruguay 2,8 por 10 000, mientras que en Venezuela tiene 1,9
por 10 000. (Nazer, 2011).
En Venezuela, Estado Zulia, específicamente en la UCI–P del Hospital
Universitario de Maracaibo (HUM), se observó que en los últimos años se fueron
incrementando la tasa de mortalidad en los recién nacidos con atresia esofágica. Para
el 2012 se reportaron 8 casos de atresia esofágica, tipo III, en el servicio de cirugía
pediátrica, (S.C.P) los cuales fueron intervenido y llevados a la UCI- P, falleciendo 4
paciente, Para el 2013 se reportaron 13 casos de atresia esofágica tipo I y III en el
13
(S.C.P), estos 5 recién nacidos fueron intervenidos y llevado a la UCI-P, 3 pacientes
fallecen y 2 sobreviven. En el 2014 se reportan 18 casos de atresia tipo I, II, III, S.C.P,
5 de ellos fueron llevados a la UCI-P, fallecen 4 recién nacidos. (Estadística del Servicio
de cirugía pediátrica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2014).
Antes de 1939, la AE siempre era mortal en todo el mundo, y se recogen en la
literatura médica previa a este tiempo, innumerables intentos fallidos para su
reparación. Desde finales del siglo XIX empezaron a realizarse esfuerzos por corregir
quirúrgicamente estas malformaciones, pero no fue hasta 1943 cuando Haight y
Towsley tuvieron éxito. Antes de esta fecha, todos los pacientes que se habían
sometido a reparación primaria habían muerto. Dos años antes del primer éxito de
Haight y Towsley, Levin y Ladd tenían un sobreviviente cada uno, pero la corrección no
había sido primaria (Leyton, 2011).
El primer caso conocido en Venezuela, fue publicado por Landaeta Payares,
Angulo Ortega y Vizcarrondo, en 1949, como hallazgo de autopsia. En 1950, González
Celis y Miranda Ruiz, publican el primer caso operado en Venezuela, el cual falleció. El
primer caso operado con éxito definitivo se practica en el año 1962 en el Sanatorio
Infantil “Luisa Cáceres de Arismendi” por Rincón. (Malaspina, 1996).
El diagnóstico se puede detectar en etapa prenatal al efectuarse un ultrasonido
obstétrico después de la semana dieciocho. El polihidramnios es el hallazgo más
frecuente observado, particularmente en niños con AE pura, es decir, sin fístula. El
polihidramnios, se origina por la incapacidad del feto para ingerir y absorber el líquido
amniótico a través del intestino. Se observa aproximadamente en México, el 80% de
los niños con AE sin fístula y en el 20% de los que tienen fístula distal. Sin embargo, el
polihidramnios es un pobre predictor de AE, ya que sólo uno de doce niños con
antecedente de polihidramnios tiene AE (García y col., 2011).
Más de la mitad de los pacientes con AE presentan otras malformaciones congénitas mayores. Las más comunes son las cardiacas (35% de los pacientes), especialmente el defecto septal ventricular y la tetralogía de Fallot, genitourinarias (24%), gastrointestinales (24%), esqueléticas (13%) y del sistema nervioso central (10%). La asociación de algunas de estas anomalías se denomina asociación VACTERL (Vertebrales, Anorrectales, Cardiacas, Traqueales, Esofágicas, Radiales, renales, y de extremidades (L: limbs en inglés). (García y cols., 2011).
14
Por otro lado, la AE es una patología que se asocia a otras malformaciones
congénitas, presentándose en Recién Nacido (RN) de alto riesgo y con alteraciones
hemodinámicas importantes. La corrección de esta patología se hace a través del
tratamiento quirúrgico, cuya técnica se mantienen sin modificaciones importantes desde
hace muchos años, pues el cuidado postoperatorio es crucial para la buena evolución
del paciente, y en el cual se destaca la atención de enfermería de la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica (UCI-P), que es el espacio hospitalario donde tienen una
estadía prolongada por las complicaciones y/o malformaciones asociadas que
presentan (Palandino, 2014).
La supervivencia por lo general es buena, en la actualidad es superior a 90%. La
mejoría en la supervivencia no solo se debe al tratamiento quirúrgico, sino a los
avances en los cuidados intensivos neonatales, particularmente el apoyo ventilatorio y
nutricional que requieren estos pacientes. Los niños con mayor riesgo de muerte son
aquellos con peso al nacimiento menor de 1.500 g, con malformaciones cardiacas o
anomalías cromosómicas. Las muertes tempranas son resultado de malformaciones
cardiacas o cromosómicas, y las tardías, por lo general, son secundarias a
complicaciones respiratorias. (Rodríguez y Col, 2014).
Por ello, es importante que los profesionales de la enfermería adquieran
conocimientos que le permitan proporcionar una asistencia que cubra las necesidades
específicas de cada paciente, facilitar que la atención quirúrgica transcurra sin
incidencias y proteger al paciente de las lesiones, lo que motivó a realizar un trabajo
que oriente hacia atención de enfermería con calidad en los recién nacidos con
tratamiento quirúrgico.
En ese sentido, es importante resaltar que en los últimos años se han producido
grandes cambios y adelantos en los cuidados neonatales en la atresia de esófago, que
han favorecido el pronóstico y la morbilidad asociada que tienen estos recién nacidos y
en los cuales los cuidados de enfermería son esenciales para la promoción, prevención,
y la recuperación de estos recién nacidos (Leyton y Col, 2011).
Por todo lo antes descrito, en ausencia de un protocolo de enfermería para la
atención del niño con atresia esofágica, el personal solo se limita a cumplir órdenes
15
médicas, razón por la cual se aplicó un Instrumento que consta de un (pre-test y un pos-
test para medir el nivel de conocimiento sobre los cuidados postoperatorio de atresia
esofágica.
Se encontró un nivel de conocimiento débil, sobre el abordaje básico en el proceso
de atención de enfermería. De esta forma se decidió diseñar un protocolo para el
personal de enfermería de la UCI-P del Hospital Universitario de Maracaibo, para
realizar capacitaciones con la finalidad de desarrollar competencias y alcanzar
uniformidad en el manejo del paciente con atresia esofágica. Dicho protocolo fue
elaborado y aprobado por las autoridades médicas y de enfermería.
Formulación del Problema
Dado los argumentos antes presentados, en este trabajo se estructuro la siguiente
interrogante:
¿Resultará de utilidad la capacitación del personal de enfermería utilizando un
protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con
atresia esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivos de la investigación
Objetivo general
Establecer la utilidad de la capacitación del personal de enfermería, utilizando un
protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con
atresia esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivos específicos
1. Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo
postoperatorio de niños con de Atresia Esofágica.
2. Diseñar un protocolo de Atención de Enfermería sobre el manejo pos-operatorio de
niño con atresia esofágica en la Uci-Pediátrica.
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3. Capacitar el personal de enfermería utilizando el protocolo sobre el manejo
postoperatorio de atresia esofágica.
4. Evaluar el resultado de la capacitación del personal de enfermería utilizando el
protocolo de atención sobre el manejo postoperatorio de niños con atresia esofágica.
Justificación-Aplicabilidad
El estudio presente es conveniente, por que aportara beneficios al mejorar el
soporte de vida a niños postoperado de atresia esofágica. La inasistencia de un
protocolo médico que reúna la aceptación por parte del departamento de la UCI-P, que
pueda ser utilizado para la formación, por lo tanto no existe un protocolo de Atención
sobre el manejo postoperatorio de niños con atresia Esofágica, aunque
estadísticamente la incidencia de Atresia Esofágica es baja, la mortalidad es alta
especialmente en el postoperatorio inmediato, y es necesario que el personal tiene que
estar entrenado por esta razón se necesita el protocolo de Atención sobre el manejo
postoperatorio de atresia esofágica, para unificar criterios .
Desde el punto de vista teórico se diseñó un protocolo basado en el proceso de atención de enfermería la cual va dirigida a todo el personal de enfermería de la UCI-P del Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), la aplicación permitió determinar el grado de conocimiento, capacitar para fortalecer las debilidades y evaluar el resultado de aprendizaje. El protocolo aplicado está basado en el proceso de atención de enfermería, herramienta fundamental y sistemática, para el manejo oportuno que accede a planificar adecuadamente las actividades del cuidado del niño con esta malformación, a su vez ofrecer una atención de calidad.
Desde un enfoque práctico, va dirigido al profesional de enfermería con el fin de desarrollar competencias sobre el manejo del paciente con AE, a su vez permitirá disminuir las complicaciones post quirúrgica de dicha malformación y como consecuencia de ello, se obtendrán mejores resultados. La importancia de esta problemática está dada, porque en la actualidad, esta malformación representa, en los últimos años un incremento de la tasa de mortalidad a causa de los cuidados post operatorio. Lo que también impulso a realizar esta investigación, para buscar las soluciones posibles y evitar la mortalidad y una pronta recuperación postoperatoria de los niños con atresia esofágica.
17
Para abordar la investigación sobre el tema, “Protocolo de Atención de Enfermería
sobre el Manejo Postoperatorio de Niños con Atresia Esofágica, se tuvo el apoyo de la
UCI-P, del (SAHUM).” Así como también, se contó con los recursos materiales, la
experiencia y el tiempo necesario para su elaboración. Como punto relevante, el interés
de la autora sobre este trabajo de investigación, en conocer el grado de preparación del
personal de Enfermería en relación al tema de estudio, para ofrecer sugerencias que
ayuden a mejorar las intervenciones de Enfermería, en el manejo de los niños
postoperado con dicha malformación.
En el aspecto social, el estudio, redundará en beneficio de la población de niños
postoperado de atresia esofágica que se atiende en la UCI-P del SAHUM, favoreciendo
la disminución de los costos que derivan de las estancias hospitalarias prolongadas por
complicaciones prevenibles en el manejo de estos pacientes, tanto para la familia de los
neonatos, como al Estado a través del sistema socio sanitario, al mejorar la calidad de
atención que se les ofrece a los usuarios, en el área de estudio.
Finalmente es importante como aporte a la ciencia de enfermería porque los
conocimientos que definen el campo de enfermería incluyen el proceso de atención de
cuidado, las relaciones o interacciones humanas, individuales o en grupos en el marco
de los procesos de salud y enfermedad con la finalidad de optimizar el bienestar y la
calidad de vida. Aunado a esto es importante lograr prestigio como equipó de trabajo y
la confianza de seguridad por parte de los padres hacia el personal de enfermería. Esta
investigación, proporcionará un aporte importante para la “UCI-P del (SAHUM)”, porque
se dejará establecido un protocolo de atención, sobre el manejo postoperatorio de niños
con atresia esofágica, dirigido al personal profesional de enfermería.
Delimitación del Estudio
El proyecto de investigación se aplicará al personal de enfermería Especialista en
Área de Cuidados Críticos que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
del Hospital Universitario de Maracaibo, enmarcado en la línea de investigación calidad
de gestión de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos, ubicado en la
parroquia Olegario Villalobos, Estado Zulia, durante el periodo correspondiente al mes
de Enero del 2015 hasta Marzo del 2015.
18
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación.
A continuación se describen una serie de investigaciones previas que dan
sustento a esta investigación, aportando conceptos que orientan el desarrollo teórico de
este trabajo, aportando definiciones fundamentales para el desarrollo de la variable en
estudio.
Se realizó un estudio que tiene por título “Anomalías congénitas asociadas a la
atresia esofágica”. El objetivo fue caracterizar las anomalías asociadas a la atresia
esofágica. Para tal efecto, realizó un estudio observacional descriptivo transversal de
todos los casos diagnosticados de AE con o sin FTE, en el periodo comprendido desde
enero de 2000 hasta diciembre de 2011, en el Hospital Pediátrico Docente Provincial
"José Luis Miranda" de Santa Clara, Cuba. (Rodríguez y col., 2014)
El universo de estudio estuvo integrado por el total de nacidos vivos con
diagnóstico de AE y/o FTE en ese periodo, y atendidos en este hospital. Se realizó un
muestreo intencional no probabilístico, teniendo en cuenta los criterios de
inclusión siguientes diagnóstico positivo de AE y/o FTE, tratado quirúrgicamente en el
centro.
La muestra coincidió con el universo. Las fuentes de información fueron: las
historias clínicas pediátricas, maternas y genéticas, e informes operatorios. Las
variables estudiadas fueron: peso al nacer, sexo, edad gestacional, cardiopatía
congénita (malformación cardiaca asociada clasificada en críticas, potencialmente
críticas y no críticas), anomalías congénitas no cardíacas (malformaciones asociadas,
diferentes a las cardíacas, clasificadas en menores mayores) y asociaciones y/o
trisomías, así como la mortalidad.
Se puede inferir, que la media del peso al nacer fue de 2.460 g con pesos que
oscilaron entre 1.100 y 4.210 g. La edad gestacional promedio fue de 37 semanas,
con valores máximos y mínimos de 42,6 y 29,4 semanas respectivamente. Hubo un
predominio de pacientes del sexo femenino. Se apreció un predominio de las
19
anomalías cardiacas con 14 variedades presentes en 8 pacientes, seguidas de las
anomalías digestivas y respiratorias. Individualmente la anomalía más frecuente
fue la comunicación interatrial (CIA) y la malformación anorrectal en 3 casos cada
una.
Dicha investigación concluyó, que los pacientes con una anomalía cardiovascular
mayor tienen, por definición, un riesgo elevado de fallecer, o requieren corregir el
defecto antes o simultáneamente con la corrección de la atresia esofágica, lo cual,
como es de suponer, aumenta las probabilidades de morir del recién nacido, ya que no
solo prolonga el tiempo anestésico, sino que también prolonga la recuperación
posoperatoria de estos pacientes con la aparición de complicaciones relacionadas con
la anomalía asociada además. Se demuestra cómo estos pacientes tienen 2,1 veces
más probabilidades de morir, que los que no se asocian a este tipo de anomalías.
Se puede concluir planteando que predominan las anomalías congénitas CDV, y
que son las más frecuentes los defectos septales y la persistencia del conducto
arterioso, seguido de las malformaciones digestivas y respiratorias. La anomalía
asociada más frecuente, junto a la CIA, es la malformación anorrectal. Los pacientes
con anomalías congénitas no CDV tienen 2,1 veces más probabilidades de morir que
los que no se asocian a este tipo de anomalías. (Rodríguez y col., 2014).
Es oportuno para esta investigación, porque el profesional de enfermería, Las
técnicas de trabajo, se basa de manera sistemática al proceso de atención de
enfermería, en la primera fase, que es la de valoración, se recolectan datos y la
observación, ayudó a la búsqueda de malformaciones asociada a la atresia esofágica,
por ende suministró un conocimiento más amplio y permitió un mejor manejo de
atención de calidad al niño postoperado de atresia esofágica.
Además se realizó, un estudio investigativo titulado: “cuidados de enfermería en
el período pre y postoperatorio a neonatos con diagnóstico de gastrosquisis en la
unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital pediátrico Dr. Roberto Gilbert
Elizalde” el objetivó planteado fue analizar los cuidados de enfermería pre y post
operatorios a neonatos con diagnóstico de gastrosquisis en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (Méndez, 2013).
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El tipo de estudio de la investigación presente es descriptivo, exploratorio y
prospectivo, de corte transversal incluyó a todos los recién nacidos con diagnóstico de
infección asociada a la gastrosquisis, el cual tiene como propósito familiarizar el tema
en determinada situación del área problema por investigar y evitar las complicaciones
que se presenta en los neonatos con gastrosquisis en estudio.
Es importante que el Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde, actualice sus
conocimientos, el 98.7% lo realiza muy poco frecuente ya que la institución no instruye
al personal en lo referente al tema, cada persona se capacita independientemente en
otras instituciones educativas. El 100% del personal de Enfermería está totalmente de
acuerdo en la implementación de protocolos de atención de Enfermería pre y
postoperatorio a neonatos con gastrosquisis, ya que no existe una guía que unifique
criterios para la atención de estos neonatos críticos, por lo que consideran necesario
seguir las normas de un protocolo para evitar complicaciones posteriores. (Méndez,
2013).
Se concluyó que en cuanto al conocimiento acerca de lo que es la gastrosquisis,
del 100% de las encuestadas 96% contesto que si tenían el conocimiento las
licenciadas, con 4% que no, mientras que las auxiliares con un 93% que sí y un 7% que
no tiene conocimiento. Evidenciado que hace falta instruir más al personal que no tiene
el conocimiento acerca del tema, mientras que la guía de observación que se le realizo
al mismo personal evidencia todo lo contrario que no practican los conocimientos
aprendidos.
El Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde, actualice sus conocimientos,
el 99% lo realiza muy poco frecuente ya que la institución no instruye al personal en lo
referente al tema, cada persona se capacita independientemente en otras instituciones
educativas.
El 100% del personal de Enfermería está totalmente de acuerdo en la
implementación de protocolos de atención de Enfermería pre y postoperatorio a
neonatos con gastrosquisis, ya que no existe una guía que unifique criterios para la
21
atención de estos neonatos críticos, por lo que consideran necesario seguir las normas
de un protocolo para evitar complicaciones posteriores.(Mendez, 2013).
Es pertinente para esta investigacion desde el punto de vista metodologico,por
que unque se trate de otra patologia, diferente a la Atresia Esofagica , ambas
investigaciones coniciden en evitar complicacion post quirurgicas a niños ingresados en
uci-p, y capacitar al personal de Enfermeria para desarrollar competencias en los
cuidados post operatorio y para ofrecer una atencion de calidad. Asi mismo, la autora
(mendez,2013), tiene como propuesta la implementacion de un protocolo de Atención
de Enfermería para la unidad de cuidados intensivos neonaltal. Esto guardo similitud
con esta investigacion ya que el proposito es la aplicación del protocolo de atencion
sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofagica para unificar criterio en
los cuidados.
Otra investigación, titulada “Atresia de Esófago y sus Asociaciones
Preferenciales”. El objetivo fue, Presentar la prevalencia actual y compararla con
comunicaciones anteriores. (Nazer y col., 2011). El estudio estadístico se realizó
mediante la t de Student para las comparaciones, de las variables con distribución
normal caso-control, peso de nacimiento, edad gestacional y edad materna. Las
variables cualitativas se compararon mediante la prueba de % y la prueba exacta de
Fisher. Se hizo una selección aleatoria de 6 recién nacidos controles por cada año, con
el objetivo de contar con una muestra control más grande.
Resultados, en el período comprendido entre 1999-2009 ocurrieron 19.312
nacimientos consecutivos. De ellos 19.153 fueron nacidos vivos (RNV) y 159 mortinatos
(RNM), lo que representa una mortinatalidad o mortalidad fetal tardía de 0,82%. En esta
muestra se encontró 1.710 (8,9%) RN que presentaban una o más malformaciones. De
ellos 1.671 (8,7%) eran NV y 39 (24,5%, 39/159) mortinatos. En esta muestra se
encontraron 15 casos de AE, lo que representa una prevalencia al nacimiento de 7,8
por 10.000 nacimientos; 14 eran nacidos vivos (NV) y 1 mortinato (NM); 7 (46,7%) AEG,
6 (40%) PEG y 2 GEG (13,3%), once RN (78,6%) fueron dados de alta vivos, y tres
(21,4%) fallecieron. (Nazer y col., 2011).
El promedio de días de hospitalización fue 50,4 días, con un rango de 1 y 130
días. Al comparar algunas variables demográficas entre los casos y los controles se
22
encontró que el promedio de edad materna fue de 27,8 años, con un rango de 16-40
años. El promedio de edad materna de los controles fue de 30,6 años con un rango de
16-43 años, diferencia no significativa (p = 0,671). El promedio de peso de nacimiento
de los casos fue de 2 424,7 gramos, el de los controles 3.326,9 gramos, diferencia
significativa (p = 0,006).
El promedio de Edad Gestacional de los casos fue de 35,3 semanas; el de los
controles 38,1 semanas, diferencia significativa (p = 0,009).La escolaridad de las
madres fue alta: 3 tenían estudios universitarios completos y una incompleta. Seis
tenían educación secundaria completa y 4 incompleta. Hubo sólo 1 caso de estudios
primarios completos. Se realizaron cariograma en 7 pacientes. Diagnóstico prenatal de
Atresia esofágica se realizó en 11 casos (73,3%). Sólo 1 caso de AE puede
considerarse como aislada, ya que solamente presentaba fístula traqueoesofágica, los
14 casos restantes presentaban 2 o más malformaciones mayores asociadas. (Nazer y
col., 2011).
Nueve casos (60%) presentaban fístula traqueoesofágica (FTE) distal, 3 no tenían
fístula, 1 con fístula tráqueobronquial y 2 no especificados (mortinatos sin autopsia).
Nueve casos (60%) fueron catalogados como Asociación VACTERL por presentar dos o
más de las anomalías mayores reconocidas como componentes de dicha Asociación.
En 2 casos la AE estaba presente en una trisomía 18, en 1 síndrome de Down.
Entre los factores de riesgo estudiados se encontró 4 casos (60%) con el
antecedente de metrorragia del primer trimestre, 4 con abortos previos y 1 mortinato
anterior. En 6 de los 15 casos (40%) había otro malformado en la familia. En 8 (53,3%)
la madre había presentado alguna enfermedad aguda, especialmente infección urinaria.
Dos madres relataron el antecedente de enfermedades crónicas.
Las malformaciones asociadas que cobra gran interés son las malformaciones
múltiples. Reciben su nombre con las siglas en idioma inglés de los defectos que las
integran, y entre las más conocidas se encuentran el VATER, que incluye defectos
vertebrales, la malformación anorrectal, la FTE, la AE y anomalía renal o displasia
radial. Si se le agregan un defecto cardiaco y de la pierna, se conoce entonces como
23
VACTERL. Del 5 al 17% de los pacientes con AE cumplen los criterios para esta
asociación.
Esta investigación concluye, que la tasa de prevalencia al nacimiento de Atresia
de esófago fue mayor que la encontrada anteriormente probablemente debido a que el
Hospital Clínico es un hospital de referencia de casos diagnosticados prenatalmente,
pero menor que el promedio dado por ECLAMC para Latinoamérica. Sólo 1 caso fue
catalogado como forma aislada, 6 como formas sindrómicas. 9 casos fueron
catalogados como Asociación VACTERL. (Nazer y col., 2011)
Es pertinente para esta investigación, porque aporto conocimiento desde el punto
de vista teórico sobre la atresia esofágica y las asociaciones más frecuentes, debido a
que tiene una gran frecuencia variable sobre las incidencias de prevalencia al
nacimiento a nivel mundial, dado a esto da un avance general en conocimiento que todo
el profesional de enfermería debe tener de manera holística.
En otro sentido, se realizó un estudio titulado ¨´Atresia Esofágica y Fístula
Traqueoesofágica el objetivo fue Describir las características de estos pacientes, su
morbilidad respiratoria, digestiva y hospitalizaciones en su evolución a largo plazo.
Estudio descriptivo y retrospectivo en el cual se revisaron las fichas clínicas de un total
de 18 pacientes con diagnóstico de AE y/o FTE Además se clasificaron los pacientes de
acuerdo a la clasificación anatómica de Gross y de pronóstico de Waterstone y Spitz.
En relación con las malformaciones o alteraciones cromosómicas asociadas se registró
el tipo y número. Se registró el número de hospitalizaciones por causa respiratoria y
digestiva. Los pacientes fueron evaluados 3 a 6 veces por año. (Jakubson y col., 2010).
Con respecto a las complicaciones respiratorias se registró: neumonía recurrente
(3 o más episodios de neumonía durante el seguimiento), traqueomalacia (visualización
endoscópica de obstrucción traqueal mayor al 50% del lumen en fase espiratoria),
sibilancias recurrentes (3 o más episodios de obstrucción bronquial en el seguimiento),
apnea (cese de la respiración observada por sus cuidadores).
Se realizó una revisión crítica de los estudios de fibrobroncoscopías (FBC)
realizadas en nuestra institución y se registraron los hallazgos. En 12 de 15 pacientes
24
se realizó FBC por presentar enfermedades recurrentes como sibilancias o neumonías.
Los reportes consignaron la presencia de traqueomalacia significativa. Se registró el
número de hospitalizaciones por causa respiratoria y digestiva. Los pacientes fueron
evaluados 3 a 6 veces por año. Con respecto a las complicaciones respiratorias se
registró: neumonía recurrente (3 o más episodios de neumonía durante el seguimiento),
traqueomalacia (visualización endoscópica de obstrucción traqueal mayor al 50% del
lumen en fase espiratoria), sibilancias recurrentes (3 o más episodios de obstrucción
bronquial en el seguimiento), apnea (cese de la respiración observada por sus
cuidadores).
Los resultados de esta investigación indican que incluyeron 15 pacientes, 9
varones, mediana de edad 6 años (rango 0,2-12 años). La mediana de edad gestacional
fue 37 semanas (rango 34-40) y la mediana de peso y talla de nacimiento fueron 2 665
g (rango 1 150-3 720) y 48 cm (rango 52-37). En 13 pacientes el diagnóstico se realizó
el primer día de vida. En un paciente el diagnóstico se hizo al segundo día de vida
presentando AE con FTE proximal y distal. (Jakubson y col., 2010).
En un paciente el diagnóstico se realizó fuera del período neonatal y correspondió
a un niño que presentó FTE tipo H cuyo estudio se confirmó a los 6 meses de vida.
Doce de los 15 pacientes fueron operados en las primeras 48 hrs de vida, de los 3
pacientes que se operaron después de las 48 hrs de vida; uno fue al 4o día
coincidiendo con que su diagnóstico se hizo al 2o día, y otro se operó el día 11
asociándose a su cirugía correctora colostomía y gastrostomía. Sólo un paciente fue
operado fuera del período neonatal, lo que ocurrió al 7mo mes de vida cuando se
realizó el diagnóstico. (Jakubson y col., 2010)
A su vez, el tipo de cirugía primaria fue mayoritariamente: cierre y anastomosis
término-terminal (TT) que se realizó en 11 (73,3%) pacientes, cierre con anastomosis
TT y gastrostomía fue realizada en 1 paciente que presentó malformación asociada
(VACTERL), gastrostomía y Esofagostomía se efectuó en 3 pacientes (estos pacientes
presentaban malformaciones congénitas asociadas como S. Down, VACTERL y atresia
anal) y un paciente con doble fístula requirió ascenso gástrico. Las malformaciones
asociadas se encontraron en 8 de 15 pacientes (53,3%), siendo más frecuentes las
gastrointestinales (30%).
25
Según la clasificación de Gross los pacientes se clasificaron: 12 niños con tipo C,
2 niños con tipo D y 1 niño con tipo E. Con respecto a la clasificación de factores
pronósticos de Spitz: 14/15 se los niños se encontraba en el grupo I, y un paciente se
encontraba en el grupo II por presentar peso de nacimiento < 1500g.
De esta manera se concluyo El pronóstico de AE y FTE ha mejorado mucho en los
últimos años, siendo la sobrevida actual mayor al 95% en centros de derivación con
cuidados intensivos neonatales. La sobrevida ha mejorado en forma categórica
conforme han pasado los años, lo que se proyecta aún más en esta serie. Usando como
comparador la clasificación de Waterston, la sobrevida de los pacientes fue de 100%.
sin embargo, se ha validado el uso de la clasificación de Spitz ,que de forma más
precisa podría valorar el riesgo vital que presentan los pacientes considerando sólo
peso de nacimiento y presencia de malformaciones cardíacas .
En este estudio, se reporta sobrevidas por grupo de I: 98,5%, II: 82% y III: 50%,
Okamoto, cuestiona esta clasificación y postula una nueva fórmula que podría ser mejor
predictor de mortalidad agregando un grupo de mayor riesgo. Los resultados aparecen
representados en el grupo de menor riesgo con sobrevida similar a lo reportado en la
literatura internacional. (Jakubson y col., 2010).
Es congruente esta investigación, porque aporto herramientas claves, para el
conocimiento sobre las complicaciones tardías y morbilidad a largo plazo de los niños
con atresia esofágica, aunado a que la clasificación de Waterston y de Spitz orienta al
personal de enfermería a la importancia del peso, y otras malformaciones asociadas
como las cardiacas, como factor de riesgo que incide en la sobrevida de estos
pacientes
Bases Teóricas
Definición de Atresia Esofágica
La atresia de esófago es un defecto congénito relativamente común de etiología
desconocida, que consiste en una falta de continuidad del esófago con o sin comunicación
a la vía aérea (García y Gutiérrez, 2011) .Para la autora, la atresia de esófago constituye
26
una de las malformaciones, con tratamiento quirúrgico que se observa con mayor
frecuencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Su diagnóstico y manejo han representado un reto para la cirugía pediátrica; de
hecho, hay quienes sostienen que la capacidad para solucionar esta malformación, la
supervivencia y la calidad de vida de estos niños son indicadores de la eficacia de la
atención hospitalaria. Esto se debe a que están involucrados los sistemas de traslado-
recepción del paciente, el diagnóstico, el manejo, la prevención de complicaciones, la
cirugía, la anestesia, los análisis de laboratorio y gabinete y los cuidados intensivos
neonatales. El pronóstico depende, en gran medida, de la calidad del cuidado que
reciben estos pacientes durante su hospitalización, además de las malformaciones
asociadas que presenten.
Este autor define la Atresia de esófago (AE) como la falta de continuidad del
lumen del esófago combinada, en la mayoría de los casos con la existencia de una
comunicación, a través de una fístula, con la tráquea. Es un defecto congénito
incompatible con la vida, que con tratamiento quirúrgico eficaz y oportuno se logra su
sobrevivencia.
Así mismo la atresia esofágica, es la falta de continuidad del esófago en una
longitud variable con o sin comunicación con la vía aérea, debido a la detención en el
desarrollo del esófago en las primeras semanas de la embriogénesis. La atresia
esofágica y la fistula traqueoesofágica es una malformación congénita típica y clásica
de la cirugía pediátrica, cuya incidencia es de 1 por cada 2200 a 4500 nacimientos y la
solución quirúrgica para el problema se conoce como el epitome de la cirugía moderna.
(Ortiz 2003)
A su vez, la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH)
participa como miembro activo del ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de
Malformaciones Congénitas) desde 1969 y tiene un registro de todos los nacimientos,
vivos y mortinatos de 500 gramos o más de peso al nacer. A todo recién nacido (RN)
que presente una o más malformaciones se le llena una ficha según el Manual
Operacional. Se toma como control al RN que nace a continuación del mismo sexo del
caso y que no presente malformaciones congénitas (MFC). (Nazer y col., 2011).
27
Aun cuando la mortalidad ha mejorado, la mayoría de los pacientes con AE y FTE
presentan morbilidad significativa. Las complicaciones más frecuentes que presentan
los pacientes con AE/FTE luego de la reparación quirúrgica son de tipo respiratoria y
digestiva, que condicionan un deterioro de la calidad de vida y alta tasa de
hospitalización. Estos problemas suelen persistir aun después de realizada la cirugía
correctora debido a múltiples factores: reflujo gastroesofágico, aspiración de contenido
gástrico, inestabilidad de la vía aérea o traqueomalacia, epitelio anormal de la tráquea,
motilidad esofágica anormal, estenosis esofágica o recurrencia de la FTE. (Jakubson, y
col., 2010).
Tipos de Atresia de Esófago
Existen diversas clasificaciones (algunos la clasifican con números y otros con
letras) teniendo como base la anatomía que se identifique. Los datos más importantes
para estas clasificaciones son el sitio de la fístula y la separación de los cabos. Se han
reportado más de cien tipos de atresia de esófago, pero la clasificación original de Vogt
(1929), modificada por Ladd en 1944 y Gross en 1953 sigue utilizándose hasta el día
de hoy. Los tipos anatomopatológicos descritos por Vogt son los más frecuentes. Si
bien el tipo V ó fístula en H aislada y la tipo VI o estenosis esofágica no son en realidad
AE, se incluyen de todas formas en algunas clasificaciones (García y Gutiérrez, 2011).
Cuadro 1
Clasificación de Vogt modificada por Ladd de la atresia de esófago Tipo de atresia Características Frecuencia
I Atresia del esófago con ambos cabos esofágicos ciegos sin fístultraqueoesofágica
5–8%
II Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica superior y cabo inferior ciego
0.5–1%
III Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica inferior y cabo esofágico superior ciego
80–85%
IV Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica en ambos cabos del esófago
0.5–1%
V Fístula en H. Es una fístula traqueoesofágica sin atresia de esófago
3–5%
VI Estenosis esofágica aislada 0.5–1% Fuente: (García y Gutiérrez, 2011).
28
De acuerdo al criterio basado en la clasificación de Ladd, las atresias de esófago
pueden clasificarse en los tipos I, II, III, IV y V.
Tipo I: Es la AE sin fístula o “atresia pura” no existiendo comunicación con la vía
aérea. Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fácil
diagnóstico en el embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen
gástrica en las ecografías prenatales. Al nacer estos pacientes presentan abdomen
excavado por falta de pasaje de aire al intestino. Resulta dificultoso además realizar en
estos pacientes una anastomosis primaria debido a que en la mayoría de los casos
ambos cabos se encuentran muy separados entre sí. Estos casos de cabos distantes o
long gap (largo tiempo transcurrido) se resuelven por etapas a conforme se produce el
crecimiento del niño.
Tipo II: Es una forma muy rara de AE representando del 1 al 3% de los casos.
Existe una fístula desde el cabo superior del esófago a la tráquea cervical. No hay
pasaje de aire al intestino y se comporta como una gran distancia ya que generalmente
los cabos se encuentran muy separados.
Tipo III: Como sinónimo de AE. Presenta una bolsa esofágica superior ciega y una
comunicación entre el extremo distal esofágico y la tráquea (fístula traqueoesofágica)
generalmente ubicada a escasos centímetros de la carina. La distancia entre los dos
fondos de saco por lo general es inferior a dos o tres vértebras aunque en el 30% de los
casos existe un largo tiempo trascurrido.
Tipo IV: Presenta fístulas en ambos cabos esofágicos y su observación es poco
frecuente. Este tipo de atresia representa el 2% de los casos. La fístula superior a veces
se encuentra por accidente cuando se efectúa la corrección de la fístula inferior,
pasando en muchos casos inadvertida por el cirujano.
Tipo V: En estos pacientes se presenta el esófago permeable con una fístula
traqueoesofágica, generalmente de ubicación cervical o torácica alta. En general el
diagnóstico se realiza en la infancia ya que los síntomas aparecen en este período.
(Martínez, 2009).
La primera clasificación pronostica, fue descrita por Waterston en 1962, pero los avances tecnológicos con respecto a la monitorización, la video cirugía, la
29
antibioticoterapia, los cuidados respiratorios , nutricionales, anestésico , sedación y las técnicas diagnósticas han ocasionado que esta clasificación fuera reemplazada por otras más recientes como la de Spitz. Si bien se valora la importancia del peso como factor de riesgo que incide en la sobrevida de estos pacientes, existen otros factores presentes en la mitad de los niños nacidos con atresia esofágica que asocian otras malformaciones y es particularmente la cardiaca la que, en algunos casos, determina el pronóstico(Oscar , 2008).
Cuadro 2 Clasificación Pronóstica de Waterston
Grupo Peso de Nacimiento Anomalías Mayores A Mayor 2500 gr. No – 100% Sobrevida B 1800 – 2500 gr. No – 86% Sobrevida C Menor 1800 gr. Si – 73% Sobrevida
Fuente: (Gonzales, 2014).
Al respecto (De León, 2013), expresa que en centros especializados ya se toma
en cuenta esta clasificación y se procede a la operación si el lactante se encuentra
estable.
Cuadro 3 Clasificación Pronóstica de Spitz (1994)
Grupo Peso Nacimiento
Malformaciones cardíacas Total Fallecidos Sobrevida
I Mayor 1500 gr. No 316 12 96%II Menor 1500 gr. o Sí 83 33 60%
III Menor 1500gr. y Sí 11 9 18% Fuente: (De León, 2013).
Categoría A: Corrección quirúrgica precoz
Categoría B: Cirugía diferida corto tiempo, estabilización del paciente, gastrostomía,
cuidados del pulmón
Categoría C: Reparación por etapas (cardiopatía, NPT, Gastrostomía, entre otros)
Técnica Quirúrgica
Dependerá del peso y la presencia de anomalías cardiovasculares (Clasificación
de Spitz):
30
• Variedad C y paciente del grupo I y II: Cirugía definitiva de entrada sin gastrostomía
cuando el paciente se encuentre clínica y hemoquímicamente compensado, no distress
respiratorio y se le realizaron todos los exámenes diagnósticos pertinente.
• Variedad C y paciente del grupo III: Cirugía paliativa con esofagostomía izquierda,
ligadura transpleural de la fístula (posible ligadura por vía toracoscópica) y
gastrostomía.
• Variedad A y paciente del grupo I y II: Reparación primaria si los cabos están a
menos de 2 cm antes de movilizarlos y si están a más de 2 cm esofagostomía y
gastrostomía.
• Variedad A y paciente del grupo III: Esofagostomia y gastrostomía.
• Variedad E: Realizar sección de la fístula con cierre de ambos cabos por vía cervical
inferior derecha, apoyado por las técnicas endoscópicas.
• Variedad B y pacientes del grupo III: Ligadura de la fístula, esofagostomia y
gastrostomía.
• Variedad B y pacientes del grupo I y II: Sólo si la distancia entre los cabos es menor
de 2cm, ligadura de la fístula y sutura termino terminal.
• Variedad D y pacientes del grupo I y II: Ligadura de ambas fístula, y sutura t-t.
• Variedad D y pacientes del grupo III: Ligadura de la fístula, esofagostomía y
gastrostomía. (De León, 2013).
Situaciones Quirúrgicas Especiales
La atresia esofágica con atresia esofágica y atresia duodenal y yeyunal:
gastrostomía y solución habitual de la malformación intestinal, de urgencia. Realizar
ligadura transtorácica de la fístula y actuar según variedad y la clasificación pronostica
de SPITZ. Si la atresia esofágica se acompaña de atresia colónica o malformación ano
rectal alta se realiza primero reparación de la atresia esofágica según el protocolo
propuesto con colostomía de urgencia.Como determinantes fundamentales de los
31
índices de mortalidad, es importante considerar los factores que puede o no controlar
(Paladino y col., 2014)
Cuadro 4 Factores no controlables y controlables
Factores no controlables A. Inherentes al medio.
1. Oportunidad diagnóstica. (diagnóstico 2. Calidad de la derivación. (medio adecuado)
B. Inherentes al paciente.
1. Recién nacido de pretérmino y bajo peso para la edad gestacional. (RNPT y bajo peso edad gestacional. 2. Malformaciones agregadas. 3. Presencia de neumopatía. 4. Antecedentes maternos. 5. Tipo de atresia en la presente casuística fueron toda atresia esofágica tipo tres.
Factores controlables Cuidados específicos 1. Aspiración continua con doble sonda.
2. Gastrostomía de Stam Cuidados generales Llevar el neonato a la zona termoneutra.
2. Normoglucemia. 3. Corregir el disturbio ácido base. 4. Hidratación. 5. Cuidados de la vía aérea.
Manejo anestesiológico: Preoperatorio
Examen clínico y solicitud de estudios complementarios para evaluar riesgo quirúrgico. Indicaciones terapéuticas.
Manejo anestesiológico: Intraoperatorio
1. Hidratación. 2. Ventilación. 3. No agresión farmacológica. 4. Monitoreo:
Manejo anestesiológico. Monitoreo
1. Estado hemodinámico. 2. Estado metabólico y ácido base. 3. Estado de equilibrio térmico.
Manejo anestesiológico: Postoperatorio
1. Traslado e internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
2. Participación en el plan de tratamiento. Fuente: (Paladino y col., 2014)
En tal efecto, en años anteriores la suma de todos estos factores, ofrecía un
paciente hipotérmico, hipoglicémico, con neumonía bilateral, aspirando las secreciones
del cabo proximal, entre otros. Sumado la falta de normas para su manejo por parte del
equipo quirúrgico (neonatólogo, cirujano, anestesiólogo), la mala elección del momento
quirúrgico, el pretender resolver el problema, la mala comprensión de las necesidades
32
intraoperatorios del niño por parte del anestesiólogo, la utilización de la vía transpleural,
entre otros.; condicionaban un postoperatorio tormentoso que en la mayoría de los
casos terminaba con la muerte del paciente. El sólo hecho de ser recién nacido
pretérmino, independientemente de la patología de base, agrava el riesgo quirúrgico por
las deficiencias que tienen estos niños al nacer.
Cuadro 1 Recién Nacido Pretérmino
Alteraciones Causas S. D. R. I Inmadurez pulmonar. Apnea primaria Inmadurez del centro respiratorio. Hipotermia Reducidos depósitos de grasa Hipoglicemia. Reducidos depósitos de glucógeno Hemorragias Deficiencia hepática de vitamina K
Así mismo, se valora si tiene neumonía y la severidad de la misma, el score de
Apgar que tuvo al nacer y si en la derivación hizo un estrés por frío. De singular
importancia este último, "puesto que si no se consigue llevar al niño a la zona
termoneutra es muy probable que todas las intervenciones terapéutica sean en vano”.
Por esta razón, aparte de la hidratación y ventilación adecuadas en un niño
normoglicémico.
De igual forma, es de importancia la valoración de la condición clínica actual a fin
de poder determinar el grado de riesgo quirúrgico y las modificaciones en el esquema
terapéutico en tendencia… a mejorar el estado del recién nacido antes de su ingreso a
quirófano. Todos los pacientes serán tratados en el preoperatorio de modo que lleguen
a quirófano: "Normotérmicos, Normoglicémico con Hidratación y Ventilación adecuadas"
(Paladino y col., 2014).
Protocolo sobre los Cuidados Pos-operatorios en Recién Nacido con atresia Esofágica.
(Arismendy y col., 2014).
Al respecto, el período postoperatorio inmediato es crítico en la recuperación del
paciente. De modo general, debido al compromiso del neonato en el preoperatorio,
causado por las condiciones relacionadas con defectos congénitos u otras afecciones
33
que requieren intervención quirúrgica, la recuperación en el postoperatorio es un
desafío que requiere un equipo bien entrenado en la evaluación y en la previsión de los
problemas que pueden surgir en este período. Los cuidados posoperatorios inmediatos
deben incluir: (Arismendy y col., 2014).
Mantenimiento de la oxigenación
El tracto respiratorio a veces puede ser traumatizado por el proceso de intubación
y anestesia, como consecuencia de los gases y medicaciones utilizados en la
anestesia, de la depresión respiratoria o de la respiración muy superficial, hechos que
afectan la oxigenación y la ventilación adecuadas. La monitorización de la ventilación y
de la respiración es fundamental para asegurar intervenciones en las que se eviten
complicaciones.
Alteraciones en el equilibrio acido-básico
El estrés producido por el procedimiento quirúrgico afecta normalmente el
equilibrio ácido-básico; en este período puede ocurrir acidosis respiratoria y/o
metabólica. Es importante el monitorizar frecuente de la gasometría arterial hasta que
se produzca la estabilización.
Control térmico
En las primeras horas del postoperatorio, el mantenimiento de la temperatura
corporal es un desafío, pues la hipotermia es común. Mantener al neonato en un
ambiente termo neutro resulta fundamental para que se pueda lograr pronto la
estabilidad térmica.
Balance hidroelectrolítico
En esta etapa es crítico promover el equilibrio hidroelectrolítico, para lo cual es
preciso monitorear los signos de hipovolemia, tratándolos prontamente en caso de que
ocurran. También es común el edema intersticial, en el que se produce acumulación de
líquidos en el espacio intersticial, edema y una disminución del volumen intravascular;
34
como consecuencia, se registran hipotensión arterial y alteración de la frecuencia
cardiaca.
A causa del procedimiento quirúrgico y muchas veces debido al manejo durante la
anestesia y el estrés, es común un desequilibrio electrolítico y de la glucosa; en la
mayoría de los casos ocurren hiperglucemia y alteraciones en el nivel de sodio y
potasio. El monitoreo frecuente y el ajuste de la hidratación son fundamentales para la
estabilización electrolítica y de la glucosa.
Aporte nutricional y calórico
Para que ocurra un adecuado proceso de recuperación y cicatrización, es
necesario un aporte calórico equilibrado que promueva el aumento de peso y una
nutrición balanceada.
Control del dolor
El control del dolor en el postoperatorio debe realizarse en forma previsora, incluso
antes de que se presenten alteraciones del comportamiento y fisiológicas relacionadas
con el dolor. En el postoperatorio, el dolor ocurre con mayor intensidad en el período de
48-72 horas después del procedimiento quirúrgico.
Aporte farmacológico
En el postoperatorio es común el uso de antibióticos; los agentes más utilizados
en este período son ampicilinas y aminoglucósidos. Para mantener una buena perfusión
de los órganos es común el uso de agentes inotrópicos en este período.
Proceso de Atención de Enfermería.
El propósito de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada
paciente es indispensable establecer unas series de pautas que, en su conjunto,
constituyen el PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. Se trata de un proceso
continuo pero integrado por diferentes etapas o fases, ordenadas lógicamente, que
35
tiene como objetivo fundamental la adecuada planificación y ejecución de los oportunos
cuidados orientados al bienestar del paciente.
Cabe destacar, sin embargo, que tales etapas, aunque pueden definirse y
analizarse de forma independiente, en realidad están íntimamente relacionadas y son
ininterrumpidas, puesto que el proceso de enfermería implica una actuación constante y
a todos los niveles para poder determinar y cubrir los requerimientos del paciente no
solo desde una dimensión física o biológica, sino también desde las perspectiva
psicológicas, sociológicas, cultural y espiritual.
Sucintamente, el proceso de enfermería abarca, por una parte, la recogida, el
análisis y la interpretación de los datos precisos para determinar las necesidades del
paciente, y por otra, la planificación de los cuidados oportunos, su ejecución y su
evaluación global. A fines didácticos pueden distinguirse cinco etapas, cada una de las
cuales debe ser adecuada cumplimentada para el logro satisfactorio de los objetivos:
Valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. (Albuquerque y col.,
2006).
Etapa de valoración
La etapa inicial del proceso de enfermería, cuya correcta cumplimentación
depende en buena parte su desarrollo global, corresponde a la recogida de datos.
Mediante a la recopilación de información, basada en la observación y la entrevista al
paciente así como a otra fuente disponible, se pretende elaborar un inventario de todo
aquello referente al enfermo que aporte un conocimiento indispensable sobre sus
características personales, sus dificultades o padecimiento, sus hábitos de vida y el
estado de satisfacción de sus necesidades fundamentales.
Obtención de dato
La labor de recopilación y posterior análisis de datos se basa unas veces en la
observación directa, ya sea en forma de signos clínicos o bien de referencia verbales
claras recogidas en el curso de la entrevista o la exploración, mientras que en otras
ocasiones deriva de un proceso de deducción, a partir de la interpretación de
36
expresiones y referencias indirecta. Entre los datos a obtener, pueden diferenciarse
unos que son objetivos, detectados directamente por el personal de enfermería, y otros
que son subjetivos, ffacilitados por el propio paciente y digno también de toda
consideración. (Albuquerque y col., 2006).
Etapa de Diagnóstico
La segunda fase del proceso de enfermería corresponde al análisis e
interpretación de los datos recogidos en la etapa previa. su finalidad consiste en
determinar con la mayor claridad posible y de manera concisa el problema especifico
que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo provocan . se tara, pues de
elaborar el diagnostico de en enfermería, punto primario para establecer la situación y
las necesidades de paciente, así como para plantear los cuidados de enfermería mas
oportuno . Gracias a esta fase del proceso, en definitiva pueden sacarse conclusiones
validas acerca de los problemas que presenta el paciente y, consecuentemente, es
posible diseñar un plan de atención adaptado a sus necesidades.
Por otra parte, la precisión del diagnóstico facilita la compresión del caso al resto
del equipo sanitario. Básicamente en esta etapa se intenta examinar con la máxima
objetividad posible los datos recopilados, para posteriormente confrontarlo con los
parámetros normales de los diversos factores que aseguran las necesidades del ser
humano.
De este modo la alteración presente en el paciente experimenta, los problemas
actuales o potenciales, aparentes y no aparentes que permitan conformar un cuadro
global de la situación. Para ellos, hay que considerar atentamente los hechos,
comportamientos, signos y síntomas; identificar las relaciones existentes entre los
diversos elementos; determina el grado de autonomía del paciente; indagar las causas
que provoca las dificultades que presenta el paciente establecer prioridades y prevenir
posibles complicaciones.
Etapa de Planificación
En esta etapa, sobre la base de los datos recabados en la etapa de valoración y en
el diagnóstico de enfermería establecido, se planifican las estrategias encaminadas a
37
prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados previamente. Es una etapa
orientada a la acciones, ya que se trata de establecer un plan de actuaciones y
determinar sus diferentes pasos, los medios requeridos para su consecución, las
intervenciones concretas que se debe instaurar.
Es posible que en una situación aguda o de amenaza para la vida la decisión de las
intervenciones requeridas deba ceñirse a los procedimientos indispensables e
inmediatos, pero en la mayor parte de los casos es posible llevar a cabo una
planificación más detallada. En aquellas ocasiones en que se impone actuar sin retraso,
la planificación global se postergara al momento en que se cuente con todos los
requerimientos indispensables.
Prioridades y objetivos
En primer lugar la fase de planificación requiere el establecimiento de un orden de
prioridades entre las necesidades identificadas en el paciente, diferenciando los
problemas actuales de los potenciales, y los comunes, de otros más raros. a partir de tal
jerarquización ,pueden estipularse los objetivos que deben perseguir los cuidados de
enfermería para solventar los problemas del paciente y suplir aquellos factores que el
no puede llevar a cabo por sí mismo para satisfacer sus necesidades resolver sus
problemas de dependencia.
Tales objetivos pueden ser muy diferente naturaleza: de índole psicomotriz,
cognitiva, afectiva, etc. Puede tratarse de objetivos permanentes, según sean las
características de cada caso. Una vez establecido el orden de prioridades se intenta
determinar, con la máxima precisión posible, el conjunto de intervenciones necesarias
para alcanzar los objetivos propuesto.
En este sentido, deben contemplarse las acciones que tendrán que realizar el
personal de enfermería para poder conseguir el bienestar del paciente y su mejoría, asi
como las acciones que deberán demandarse al paciente y sus familiares, asegurando la
ayuda y las enseñanzas oportunas , en un intento de lograr la mayor independencia del
paciente.
38
Participación del paciente
La formulación del plan de actuaciones debe contemplar, siempre que sea posible
y en función de su estado de salud física y mental, la colaboración del paciente. la
cooperación del propio paciente en la confección del plan de atenciones , tanto en lo
referente a la estipulación de prioridades como en lo que respecta a la determinación de
los cuidados oportunos. (Albuquerque y col., 2006).
Etapa de Ejecución
Esta etapa corresponde a la puesta en práctica del plan de actuación elaborado
previamente y cuya meta es la conducir al paciente, al menos idealmente, hacia la
óptima satisfacción de sus necesidades. En tales actuaciones, dependiendo de cada
situación, puede intervenir, según sean las necesidades, posibilidades y
disponibilidades, el paciente, el equipo de enfermería y familiares.
Dentro de lo posible, se intenta que sea el propio paciente, con la debida ayuda y supervisión, quien lleve a cabo el máximo de los cuidados planificados, aunque tal idea no siempre es accesible. De todos modos , aunque cuando un primer tiempo los cuidados hayan de quedar exclusivamente en manos del personal de enfermería , a medida que se produzca una evaluación positiva se intentara que la responsabilidad pase progresivamente al paciente ,qué de este modo ira adquiriendo independencia a la par que se reduce la suplencia proporcionada por el personal de enfermería.
Cabe destacar que, a lo largo de esta fase, el plan de actuaciones previo se utiliza sencillamente como guía, puesto que se continúan obteniendo informaciones sobre el estado del paciente y su repuesta a las atenciones y ello puede imponer una modificación o complementación de la estrategias, resulta fundamental registrar correctamente todas las practicas implementadas, los resultados obtenidos y las repuestas del paciente antes su ampliación, dado que solo de esta forma podrá evaluarse de manera idónea la eficacia del plan. (Albuquerque y col., 2006).
Etapa de Evaluación
La última fase del proceso de enfermería, la de evaluación, corresponde a una
actividad continua mediante la cual se determina hasta qué punto se ha alcanzado los
39
objetivos propuesto previamente y los resultados de la aplicación del plan de cuidado, a
la par que se incorporan nuevos datos sugeridos de la evolución del estado del
paciente. Cabe destacar que las consecuencias de la instauración de intervenciones
suelen ser positivas, pero también pueden resultar negativas o incluso inesperadas, y
ello obliga a una evaluación constante que permita modificar oportunamente la
planificación de cuidados en beneficio del enfermo.
Se trata de una etapa compleja, dado que deben juzgarse diversos elementos, y
requiere una recopilación de nuevos datos, su análisis y una Profunda reflexión, para
poder determinar si se han logrado los objetivos propuestos o si han sugerido nueva
necesidades. Para que tal labor sea eficaz es preciso tener previsto y respetar ciertos
plazo de evaluación, diversos según sean los objetivos (cada tantas horas, cada tantos
días), dado que solo así puede determinarse las tendencia de la evolución del paciente
y de los resultados de las actuaciones.
En conjunto la fase de evaluación debe tomar en consideración los resultados
obtenidos con las intervenciones y también las reacciones del paciente a los cuidados y
grado de satisfacción, así como el análisis crítico de todo el proceso desarrollado. En el
momento de la evaluación, puede comprobarse el logro de objetivos propuesto, pero a
la par puede detectarse nueva necesidades, surgidas en el proceso, que requieran
nuevos objetivos y ejecuciones o lo modificación del plan establecido. Así, se completa
un proceso cíclico y continuo, poniendo en marcha un mecanismo de retroalimentación
que constituye un factor esencial de toda la actividad de enfermería. (Albuquerque y
col., 2006)
Definiciones de Términos Básicos
Atresia esofágica: La atresia de esófago (AE), constituyen una de las malformaciones
congénitas con tratamiento quirúrgico que se observa con mayor frecuencia en las
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (García y Gutiérrez, 2011).
Cuidados Post operatorios: El postoperatorio se divide en dos etapas: Postoperatorio
inmediato: periodo que trascurre desde la salida del paciente del quirófano hasta su
traslado a la Unidad de Enfermería. Oscila entre 30 minutos y varias horas.
40
Habitualmente tiene lugar en las Unidades de Recuperación Postanestésicas,
(URPAs). Postoperatorio mediato o continuado: se inicia a la llegada del paciente a la
Unidad de Enfermería. (Ortegon, 2012).
UCI – P: Es el servicio del Hospital infantil dedicado a la asistencia intensiva integral y
continuada del niño críticamente enfermo, independientemente de cuál sea el origen de
estas situación.(Fernández y col., 2014)
Marco Teórico Operacional
Hipótesis
El diseño de un protocolo de atención de enfermería para el manejo
postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, será de utilidad para la capacitación del
personal de enfermería que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del
Hospital Universitario de Maracaibo.
Definición Conceptual de la Variable
Atresia de Esófago: malformación congénita del esófago que requiere de
tratamiento quirúrgico y amerita cuidados de atención postquirúrgica en las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) (García y Gutiérrez, 2011).
Protocolos de Cuidados: son instrumentos de aplicación, de orientación,
eminentemente práctica, que pueden o no resumir los contenidos de una guía de
práctica clínica o guía de atención, de cuidados por parte del profesional de la salud
(López y col., 2011)
Definición Operacional de la Variable
Atresia de Esófago: Los cuidados que brinda la enfermera en la UCI-P son de vital
importancia tanto en el manejo preoperatorio como en el tratamiento posterior a la
cirugía. Con sencillas técnicas en el cuidado de estos pacientes es posible prevenir
complicaciones potenciales como neumonías, hemorragias, dehiscencias de la sutura
traqueal, esofágica. (García y Gutiérrez, 2011).
41
Protocolo de Cuidados: Aplicación del método científico para la resolución de
problemas que requieren de intervenciones de enfermería. A través de este proceso las
enfermeras identifican los problemas de salud del paciente y se planifican y llevan a
cabo los cuidados necesarios. Además proporciona los elementos para evaluar los
resultados obtenidos con dichos cuidados. (García y Gutiérrez, 2011).
Cuadro 6 Operacionalización de la variable
Objetivo General: Establecer la utilidad de la capacitación del personal de enfermería, utilizando un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con atresia esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivos Especifico Variable Dimensiones Indicadores Ítem Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
atresia esofágica
Grado de
conocimiento del personal de enfermería
(Aspecto General) -Definición de atresia esofágica. -Tipos de atresia esofágica -función de la sonda transanastomótica
1,2,3
Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Protocolo de atención de
enfermería en niños con
atresia esofágica
-Etapa de Valoración. -Etapa de Diagnostico -Etapa de Planificación
-Valoración general del recién nacido. -Evidenciar dehiscencia anastomotica esofágica. -Evidenciar dehiscencia de la sutura traqueal. - Valoración en búsqueda de malformaciones asociada. Valorar en búsqueda de complicaciones postquirúrgicas de A.E -Inestabilidad de la temperatura. -Nutrición Alterada menor de los requerimientos corporales -Riesgo potencial, de déficit de volumen de líquido. -Limpieza ineficaz de vías aéreas -Alteración de nutrientes -Permeabilidad de vías aéreas -Evitar la dehiscencia de la sutura traqueal -Planificación para los cuidados del niño con A.E -Prevención para evitar la extubacion endotraqueal. -Estrategias a considerar en búsqueda de complicaciones al observar debito del drenaje torácico.
4,5,6,7,8
9,10,11,1213
14, 15, 16,17 18.
42
43
(Cont…) Cuadro 6
Operacionalización de la variable Objetivos General: Establecer la utilidad de la capacitación del personal de enfermería, utilizando un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con atresia esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario de Maracaibo,
Objetivos Especifico Variable Dimensiones Indicadores Ítem
Capacitar al personal de enfermería utilizando el Protocolo sobre el manejo Postoperatorio de Atresia Esofágica.
Protocolo de atención de
enfermería en niños con
atresia esofágica
-Etapa de Ejecución. -Etapa de Evaluación
-Medidas a implementar para mantener un patrón respiratorio en óptimas condiciones. -Funcionamiento del tubo pleural - Cuidado de las sonda transanastomótica para evitar su desplazamientos. -Mantener la regulación de la temperatura. -Como mantener la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y desarrollo. -En las actuaciones de enfermería se debe verificar si ha mejorado su condición general a corto o largo plazo. - Los padres recuperan la tranquilidad de estar bien informados y de contar con un equipo de profesionales de enfermería capacitado -Evaluar que el niño que esté libre de complicaciones postquirúrgicas inmediatas .-Evaluar el deterior de la integridad cutánea, que recupere la integridad de la piel, mostrando buena cicatrización.
19,20,21,22,23.
24,25,26,27,28
Evaluar el resultado de la capacitación del personal de enfermería utilizando el Protocolo de Atención sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica.
Fuente: Castellanos (2015)
43
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El marco metodológico trata del plan o la hoja de ruta que traza el investigador. En
el presente estudio, se estableció la utilidad de un protocolo de atención de enfermería
sobre el manejo postoperatorio de niños con AE, ingresado en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo. Los elementos que
integran el marco metodológico están, el diseño y tipo de investigación, la población,
muestra, las técnicas e instrumentos de recolección de datos, la validez y confiabilidad,
así como el análisis de los datos.
Tipo y Diseño de la Investigación
En cuanto al tipo de investigación, se considera explicativa, por cuanto su
propósito es determinar el grado de conocimiento general que el personal de
enfermería tiene sobre el manejo de niño pos-operado de atresia esofágica. En este
tipo de investigación según (Arias 2006), se pretende establecer con precisión una
relación causa-efecto, en palabras de (Hernández, y col., 2010), pretende establecer las
causas de los eventos, sucesos o fenómenos que se estudian.
De igual manera, es una investigación de campo, porque se evaluaron el resultado
de la capacitación del personal de enfermería utilizando el protocolo de atención sobre
el manejo postoperatorio del niño con atresia esofágica. A este respecto, (Tamayo y
Tamayo, 2005), la investigación de campo, “es cuando los datos se recogen
directamente de la realidad, por lo cuales denominamos primarios, su valor radica en
que permiten cerciorarse de las verdaderas condiciones en que han obtenido los datos,
lo cual facilita su revisión o modificación en caso de surgir dudas”. Asimismo, (Elizondo
2002), planear una investigación de campo:
“Implica formular un programa de acción que involucra a los propósitos del trabajo emprendido y los elementos necesarios para su logro. Una vez seleccionado el problema que se pretende estudiar a través de este tipo de
45
investigación se procede a planearla, la cual comprende las etapas de planteamiento del problema, planeamiento de la investigación y evaluación del proyecto”.
Finalmente, el estudio planteado fue enmarcado dentro de un diseño experimental,
ya que se capacitó el personal de enfermería utilizando el protocolo sobre el manejo
postoperatorio de atresia esofágica. En opinión de (Arias 2006), es un proceso que
consiste en someter a un objeto o grupo de individuos, a determinadas condiciones,
estímulos o tratamiento, para observar los efectos o reacciones que se producen. Para
(Hernández y cols., 2010), los diseños experimentales se utilizan cuando el investigador
pretende establecer el posible efecto de una causa que se manipula.
Población y Muestra
La población es un conjunto de individuos de la misma clase, limitada por el
estudio. Según (Tamayo y Tamayo 2005), se define como la totalidad del fenómeno a
estudiar donde las unidades de población poseen una característica común la cual se
estudia y da origen a los datos de la investigación. Esta investigación, estará constituida
por todos los profesionales de enfermería que trabajan en la UCI-P del HUM.
La muestra es la que puede determinar la problemática, ya que es capaz de
generar los datos con los cuales se identifican las fallas dentro del proceso. Para
(Tamayo y Tamayo 2005), la muestra es el grupo de individuos que se toma de la
población, para estudiar un fenómeno estadístico. En esta investigación la muestra
estuvo conformada por treinta (30) profesionales de enfermería, de ambos sexos,
quienes laboran en la UCI-P del HUM, ellos proporcionaron la información requerida
para analizar la variable de estudio en la investigación, de esta manera, la muestra fue
igual a la población, por lo que es de tipo censo poblacional.
Para (Tamayo y Tamayo 2005), sostiene que el censo poblacional estuvo
constituida por todos los miembros de una población y/o una especificación de las
distribuciones de sus características basadas en las investigación obtenida para cada
uno de los elementos, por ende, es la técnica que permitió evaluar todas las unidades
de análisis objeto de estudio.
46
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
La técnica no es más que el medio para recoger la información y representa para
el investigador la manera de cómo se van a obtener los datos de una serie de atributos
de las variables, cónsonas con las características de la investigación. Según (Peleakis y
Col 2010), la técnica para la recolección de datos son “los procedimientos utilizados por
el investigador para recabar información”. En este aspecto, (Arias, 2004), expresa que
“los instrumentos son los medios materiales que se emplean para recoger y almacenar
la información”
En tal sentido, la técnica de recolección de datos, fue mediante la encuesta, la
estrategia fue evaluar el grado de conocimiento del personal de enfermería en la UCI-
P del SAHUM, antes y después de capacitar el personal de enfermería, donde se utilizó
un protocolo de atención sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica
siguiendo la metodología, del Proceso atención de Enfermería como instrumento de
trabajo en el área. El instrumento que se utilizo fue el cuestionario, el mismo está
estructurado en veintiocho (28) ítems de respuesta alternativas como (A, B, C y D), y la
selección es de uniescogencia, las cuales están estructuradas ,en 3 preguntas de
aspecto o conocimiento general, además de las Etapas del Proceso de Atención de
enfermería, las cuales son: 5 preguntas Valoración, 5 preguntas de diagnóstico, 5
preguntas de Planificación, 5 preguntas Ejecución y 5 preguntas de Evaluación.
Se le entrego a cada personal de Enfermería que labora en la UCI-P el
cuestionario se sugirió al equipo de trabajo llenar el instrumento en un sitio adecuado,
aislado de la actividad con los pacientes, de tal forma que permita la concentración. Se
suministró la información en forma personal sobre el llenado del contenido teórico del
cuestionario, cuidando siempre que las instrucciones sean las mismas para todos, y
evitar así sesgos en la información, la aplicación del cuestionario se llevó a cabo en la
UCI-P del SAHUM, en el turno de la mañana y el de la tarde, con una duración de dos
semanas y tres días.
47
Posterior a esto, se invitó a todas las personas que realizaron el pre-test
(cuestionario), para acudir a un entrenamiento en Educación de Servicio, donde se
presentó el protocolo sobre el manejo postoperatorio de niño con atresia esofágica, se
realizó una jornada de 11 a.m. – 6 p.m., esta se dividió en tres grupos. Al finalizar el
entrenamiento y de forma inmediata se le entrego el pos-test (cuestionario) con los
mismos ítems del pres-test, de esta forma se recolectaron los datos.
Como criterios para la evaluación se empleará un estándar de 90% de
conocimiento y como escala para evaluar el impacto logrado en el conocimiento se
muestra en la siguiente tabla:
Cuadro 7 Baremo de interpretación
Rango Baremo Interpretación4 91-100% Excelente 3 81-90% Muy bien 2 71-60 % Regular 1 < 60 % Mal
Fuente: Castellanos (2015)
Validez
Al respecto, (Namakforoosh 2005), explica que la validez del instrumento, se
refiere al grado en que la prueba está midiendo lo que en realidad se desea medir. Para
Bernal (2006), es un instrumento de medición es válido cuando mide aquello para lo
cual está destinado. La validez indica el grado con que pueden inferirse conclusiones a
partir de resultados obtenidos. La validez de este instrumento se llevó a cabo por el
juicio de tres expertos siendo uno de metodología y dos de contenido para verificar de
acuerdo al constructo, criterios y contenidos.
Confiabilidad
En el mismo sentido, la confiabilidad expresado por (Namakforoosh 2005), es una
medición de acuerdo con el grado en que se puede ofrecer resultados consistentes; en
otras palabras, confiabilidad es el grado en el cual una medición contiene errores
48
variables, estas son diferencias entre observaciones o entre mediciones durante
cualquier momento de medición, y que varían de vez en cuando para una unidad dada
del análisis al ser medidas más de una vez por el mismo instrumento.
Expresa, (Gómez 2006), la confiabilidad de un instrumento de medición se refiere
al grado en que su aplicación repetida al mismo sujeto u objeto produce resultados
iguales. La confiabilidad del presente estudio se determinará mediante el coeficiente de
consistencia interna de Alfa Cronbach y sustituyendo la siguiente fórmula con los
valores específicos.
⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛ ∑−−
= 2
211 t
itt s
sk
kr
1,03(1-0,11)=1,03*0,89=0,91
Donde:
K = significa números de ítems.
2iS = Varianza de los puntajes de cada ítem.
2tS = Varianza de los puntajes totales.
1 = Constante
Se realizo una prueba piloto a las Ucis que no formaron parte del estudio, pero
que tienen características semejantes a la muestra de esta investigación. La prueba
piloto serbio para realizar modificaciones iníciales a los criterios no claros, o no
alcancen a medir lo que se pretende. Al finalizar la prueba piloto, se tomaron en cuenta
los comentarios observaciones y sugerencias de los participantes, tomándose debida
notas de ellas.
=⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛−
−=
10000,847106,9
1128
28rtt
49
Análisis de los Datos
Los datos obtenidos fueron sometidos a un tratamiento estadístico adecuado a la
investigación y los resultados fueron presentados en cuadros, tablas y gráficos. Al
respecto (Namakforoosh 2005), el análisis de datos es la manipulación de hechos y
números para lograr ciertas informaciones en una técnica que ayudará al investigador, a
tomar una decisión apropiada. La idea principal de cualquier estudio es lograr cierta
información válida y confiable. Se tabularon los datos para el análisis descriptivo, la
distribución de frecuencias absolutas y relativas, reflejando los datos de una matriz de
organización, las cuales se describen según Díaz de Rada (2009), una distribución de
frecuencias es una tabla donde se muestran las elecciones de las distintas categorías
que componen la variable.
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Resultados
La presente sección tiene como objeto exponer y desarrollar los procesos
cuantitativos seleccionados para el análisis de los resultados obtenidos a través de la
aplicación de los instrumentos de investigación. Dichos resultados se desglosan en
tabla y gráficos donde se refleja la información de cada una de las dimensiones por
indicador para su revisión, organización, interpretación y discusión (Hernández y cols.,
2008.).
En este sentido, se procedió a desarrollar los resultados a través del instrumento
de recolección de datos propuesto en el presente estudio, interrogando el cual tubo
como finalidad evaluar el nivel de competencias del personal de enfermería en la UCI-P
del HUM, en el manejo del Recién Nacido con Atresia Esofágica (AE), antes y después
de haber recibido un entrenamiento sobre su abordaje, siguiendo la metodología del
Proceso atención de Enfermería como instrumento de trabajo en el área. El mismo
estuvo estructurado en veintiocho (28) ítems de respuestas dicotómicas, las cuales son
de aspecto o conocimiento general además de las etapas del proceso de enfermería,
las cuales son: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación, de las
cuales se obtuvieron los siguientes resultados representados en tablas y gráficos.
51
Tabla 1 Definición de Atresia
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 7 (23,4) 30 (100) Opción B 10 (33,3) 0 (0) Opción C 10 (33,3) 0 (0) Opción D 3 (10,0) 0 (0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 1 Definición de Atresia
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y gráfico1 los resultados obtenidos en relación al pre-test para la
opción A es el 23,4%, manifestó que consiste en la interrupción de la luz esofágica con
o sin comunicación con la vía aérea, mientras que el 33,3% representando la opción B,
consideraron que es un trastorno congénito por una falta de continuidad en el trayecto
del esófago, aspecto este que coincide con la opción C representado por 33,3%,
quienes discurren que se presenta una bolsa esofágica ciega y una comunicación entre
el extremo distal esofágico y la tráquea. A diferencia del 10,0% que consideran
ninguna de las anteriores.
Luego del entrenamiento, la cual se implemento un protocolo de Atención sobre el
manejo postoperatorio del niño con atresia esofágica para capacitar al personal de
52
Enfermería, se puede observar que el conocimiento sobre la definición de atresia
esofágica, mostrándose que el 100% coincidió en la opción A, aspectos que difieren del
pre-test que solo se reflejo en un 23,4%, para la opción antes señalada.
Tabla 2 Tipos de Atresia esofágica Atresia
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 11 (36,7) 3 (10,0) Opción B 6 (20,0) 26 (86,7) Opción C 6 (20,0) 0 (0,0) Opción D 7 (23,3) 1 (3,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 2 Tipos de Atresia esofágica Atresia
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y gráfico 2 con respecto a la repuesta de los tipos de atresia esofagica
los resultados arrojados en el Pre-test fueron para la opción A de un 36,7% al exponer
que es el tipo III, referido a la Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica inferior y
cabo esofágico superior ciego, a diferencia del 20,0% quienes consideraron la opción B,
la cual es del tipo V referida a la Fístula en H. Es una fístula traqueoesofágica sin
53
atresia de esófago, de igual forma, otro 20,0%, se inclino a la opción C del tipo VI,
considerada como estenosis esofágica aislada; mientras que el 23,3%, tomo la opción
D referida a la Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica en ambos cabos del
esófago.
En el post-test también recogido en la tabla anterior se evidencio que el valor
alcanzado para la opción A se representa en un 10,0%, mientras que en la opción B es
el mayor porcentaje es decir con un 86,7%, evidenciándose que en los tipos más
común es la V referida a la Fístula traqueoesofagica. Aspecto este que se obtuvo en la
evaluación posterior a la capacitación mediante el protocolo sobre el manejo
postoperatorio de atresia esofágica.
Tabla 3
Función de la Sonda Transanastomótica Pre-Test
n(%) Post-Test
n(%) Opción A 7 (23,3) 7 (23,3) Opción B 13 (43,4) 5 (16,7) Opción C 1 (3,3) 2 (6,7) Opción D 9 (30,0) 16 (53,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: (Castellanos, 2014)
Gráfico 3 Función de la Sonda Transanastomótica
Fuente: (Castellanos 2015)
54
En la tabla y grafico 3, relacionado a la distribución porcentual de Función de la
Sonda transanastomótica, los resultados alcanzados son de un 23,3% para la opcion
A, al manifestar que la sonda transanastomotica tiene por función actuar como tutor
de la sutura esofágica. el 43,4% se inclinan por la B al refirirse como aquella que
conlleva a drenar las secreciones gástricas evitando la distensión abdominal, mientra
que 3.3% considero la opcion C. y el 30,0% la opcion D.
El Post–test mostro que el personal de enfermería la función de la sonda
transanastomótica, mostrando que el 23,3% puede actuar como tutor de la sutura
esofágica, el 16,7% se direciono por la opcion B, a diferencia del 6,7% que se fue por
la opcion C y el 53,3% es decir, mas de la mitad de la poblacion eligio todas las
anteriores,la cual las sondas tiene como funcion varias alternativas como por ejemplo
la alimentación en los días posteriores si el recién nacido no tuviera coordinación
entre succión-deglución-respiración, y permite la alimentación enteral precoz.
Los resultados alcanzados guardan similitud con el estudio de Nazer (2011) el
cual titulo Atresia de Esófago y sus Asociaciones Preferenciales”. El objetivo fue,
Presentar la prevalencia actual y compararla con comunicaciones anteriores. Estudiar
las asociaciones más frecuentes con otras malformaciones y la sobreviva al alta
hospitalaria.
Tabla 4 Valoración General del Recién Nacido
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 7 (23,4) 3 (10,0) Opción B 4 (13,3) 1 (3,3) Opción C 4 (13,3) 1 (3,3) Opción D 15 (50,0) 25 (83,4) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
55
Gráfico 4 Valoración General del Recién Nacido
Fuente: Castellanos (2015)
Ahora bien, en la tabla y grafico 4, se exponen los resultados obtenidos para la
Valoración general del recién nacido en el pret-test el 23,4% consideraron la opción A al
exponer incluye valoración de órganos y sistemas, mientras que el 13,3% indicaron la
opción B, manifestando que en la valoración general es a través de la presencia de
burbujeo en el drenaje torácico, el 13,3% discurrieron por la opción C refiriendo que son
complicaciones durante el acto quirúrgico y resultados de pruebas diagnósticas y
laboratorio y el 50,0% la opción D, por lo que hay que considerar todas las demás
opciones en la valoración general.
En el post-test, se comprobó que el valor alcanzado para la opción A se
representa en un 10,0%, mientras que en la opción B y C fue de un 3,3% a diferencia
de la D todas las anteriores, al considerar que en la Etapa de valoración incluye Estado
general se deberá tomar en cuenta la valoración de órganos y sistemas, la presencia de
burbujeo en el drenaje torácico, y las complicaciones durante el acto quirúrgico y
resultados de pruebas diagnósticas y laboratorio.
Dichos resultados son pertinentes con la investigación de (Rodríguez, 2014),
titulada“Anomalías congénitas asociadas a la atresia esofágica”. sus resultados fueros
56
que predominan las anomalías congénitas CDV, y que son las más frecuentes los
defectos septales y la persistencia del conducto arterioso, seguido de las
malformaciones digestivas y respiratorias. Así mismo se puede concluir que el personal
de enfermería debe aplicar la etapa de valoración en busca de malformaciones
asociadas a la Atresia Esofágica para evitar complicaciones post quirúrgicas.
Tabla 5 Evidenciar Dehiscencia Anastomotica Esofágica
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 7 (23,3) 4 (13,3) Opción B 5 (16,7) 0 (0,0) Opción C 8 (26,7) 1 (3,3) Opción D 10 (33,3) 25 (83,4) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 5 Evidenciar Dehiscencia Anastomotica Esofágica
Fuente: Castellanos (2015)
La tabla y gráfico 5 muestra los resultados obtenidos en la repuesta sobre la
dehiscencia anastomotica esofágica, observándose que un 23,3% respondieron la
opción A al referirse por la salida de saliva a través del drenaje pleural, mientras que el
57
16,7 opto por la alternativa B, que se refiere a la dificultad respiratoria, mientras que el
26,7% considero la opción C la cual se inclina por el estado hemodinámico inestable y
el 33,3% considera la opción D. En el post-test el 83,4% de los profesionales de la
enfermería consideran que se puede evidenciar que hay dehiscencia anastomotica
esofágica, cuando se observa salida de saliva a través del drenaje pleural, dificultad
respiratoria, y por ultimo Estado hemodinámico inestable
Tabla 6 Evidenciar Dehiscencia de la Sutura Traqueal
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 9 (30,0) 27 (90,0) Opción B 9 (30,0) 1 (3,3) Opción C 7 (23,3) 0 (0,0) Opción D 5 (16,7) 2 (6,7) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 6 Evidenciar Dehiscencia de la Sutura Traqueal
Fuente: Castellanos (2015)
Se muestran, en la tabla y grafico 6, los resultados obtenidos para el pre-tes y
post-test qué evidencia en la valoración del recién nacido post operado, se puede
encontrar si hay dehiscencia de la sutura traqueal, el 30% indico la opción A, y el el
58
mismo porcentaje la opción B versus el post-test donde el 90,0% toma como mayor
opción la A considerando que es necesario en la valoración salida de aire o burbujeo a
través del drenaje pleural, mientras que el 23,3% indican que la opción C refiriéndose a
la valoración de la sutura traqueal se evidencia por imagen radiológicas y Atelectasia.
Tabla 7 Valoración en Búsqueda de Malformaciones Asociada.
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 11 (36,7) 4 (13,3) Opción B 4 (13,3) 2 (6,7) Opción C 8 (26,7) 5 (16,7) Opción D 7 (23,3) 19 (63,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 7
Valoración en Búsqueda de Malformaciones Asociada.
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y grafico 7 se muestran los resultados obtenidos para la Valoración en
búsqueda de malformaciones asociada. Donde en el pre-test el 36,7% considero la
opción A, , versus el post-test que indico un 13.3% de la misma opción manifestando,
que en la AE puede estar asociada con malformaciones y esta pueden determinar el
pronóstico del paciente y enfermería debe conocer de su existencia para mantener el
59
monitoreo correspondiente Cardiovasculares las más graves y las más frecuentes. a
diferencia del 13,3% que direcciono por la opción B y el 26,7% por la opción C, mientras
que el 23,3% indico la opción D, versus el post-test que se posesiono en un 63,3%
indicando que en la valoración es necesario que el profesional de enfermería tome en
consideración la opción D referida a la Hepáticas.
Tabla 8
Valorar en búsqueda de complicaciones postquirúrgicas de A.E Pre-Test
n(%) Post-Test
n(%) Opción A 9 (30,0) 9 (30,0) Opción B 3 (10,0) 0 (0,0) Opción C 12 (40,0) 0 (0,0) Opción D 6 (20,0) 21 (70,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 8 Valorar en búsqueda de complicaciones postquirúrgicas de A.E
Fuente: Castellanos (2015)
En referencia a la tabla y grafico 8 se encuentra relacionada a la valoración en
búsqueda de complicaciones postquirúrgicas de A.E. En el pre-test 30.0% selecciono la
opción A manifestando que en la etapa de valoración se pueden evidenciar
complicaciones como la Neumonía por aspiración, Atelectasia y neumotórax, mientras
que el 10,0% tomo la opción B, a diferencia del 40,0% quien selecciono la opción C, en
60
la que expresa, la Sepsis es una de las complicaciones post-quirúrgica de AE, por
último, el 20,0% se direcciono por la opción D. En el Post-Test a la misma pregunta
demuestran que un 30.0% considera la opción A, y un 70.0% es decir más de la mitad
de la población estudiada consideran la opción D a cual expresa que es necesario en la
valoración tomar en cuenta todo la antes opciones.
Tabla 9 Inestabilidad de la temperatura
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 5 (30,7) 25 (83,3) Opción B 11 (36,7) 2 (6,7) Opción C 6 (20,0) 0 (0,0) Opción D 8 (26,6) 3 (10,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 9 Inestabilidad de la temperatura
Fuente: Castellanos (2015)
En referencia a la tabla y grafico 9 se describen las repuestas en relación a la
Inestabilidad de la temperatura, por estar relacionada a diferentes causas en el prestest
la opción A represento el 30.7%) indicando (Prematurez,) mientras para el Post-Test
los resultados demuestran que el 83,3% para esa misma opción, y el 36,7% se
inclinaron por la opción B en el pre-test, la cual consiste en la Infección, y para la
61
opción C un 20,0%, a diferencia de un 26,6% para la opción D.
Tabla 10 Nutrición Alterada menor de los requerimientos corporales
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 8 (26,7) 6 (20,0) Opción B 9 (30,0) 1 (3,3) Opción C 1 (3,3) 0 (0,0) Opción D 12 (40,0) 23 (76,7) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 10 Nutrición Alterada menor de los requerimientos corporales
Fuente: Castellanos (2015)
Se evidencia en la tabla y grafico 10, relacionada la Nutrición Alterada menor de
los requerimientos corporales, se observa que el 26,7% de la población objeto de
estudio se inclino en la opción A, indicando que los pacientes con atresia esofágica
tienen una nutrición alterada menor de los requerimientos corporales relacionados con
vía oral suspendida mientras que para el Post-Test los resultados demuestran que el
20,0% para esa misma opción, el 3,3% se inclinó a la opción B, la cual consiste en
deglutir, para la opción C, el 0% indicando la Tos y Cianosis, a diferencia de un 76,7%
para la opción D, tomando en consideración lo antes mencionado.
62
Tabla 11 Riesgo potencial de déficit de Volumen de líquidos
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 15 (20,0) 28 15,3) Opción B 4 (5,3) 0 (0,0) Opción C 3 (19,0) 1 (3,3) Opción D 6 (33,3,0) 1 (93,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 11 Riesgo potencial de déficit de Volumen de líquidos
Fuente: Castellanos (2015)
En referencia a la tabla y grafico 11 relacionada al Riesgo potencial de déficit de
Volumen de líquidos, para el Pre-Test se evidencio que el 20% se inclino por la opción
D, indicando que el paciente postquirúrgico de AE tiene el riesgo potencial de déficit de
Volumen de líquidos relacionado con Suspensión de la vía oral, mientras que para el
Post-Test los resultados demuestran que el 93,3% para esa misma opción,nadie de la
población objeto de estudio se inclino por la opción B, relacionada con la Incapacidad
de tolerar la alimentación oral, para la opción C el 3,3% relacionada a Malformación
renal, por último, para la opción D el 93,3% consideró esta opción.
63
Tabla 12 Limpieza ineficaz de vías aéreas en los recién nacidos con atresia
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 10 (20,3) 23 (33,3) Opción B 6 (20,0) 0 (0,0) Opción C 8 (26,6) 0 (0,0) Opción D 6 (16,5,0) 7 (73,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 12
Limpieza ineficaz de vías aéreas en los recién nacidos con atresia
Fuente: Castellanos (2015)
En lo concerniente a la tabla y grafico 12, relacionada a la Limpieza ineficaz de
vías aéreas en los recién nacidos con atresia, para el Pre-Test el 33,3% de la población
objeto de estudio se inclino por la opción A, indicando que la limpieza ineficaz de vías
aéreas en los recién nacidos con atresia Esofágica está relacionado con el exceso de
salivación, mientras que para el Post-Test los resultados demuestran que el 33,3% , la
población objeto de estudio se inclino por la opción D, con 73,3 % relacionada a todas
las anteriores.
64
Tabla 13 Diagnostico de enfermería, para el recién nacido con AE. Alteración de la
ingestión de nutrientes Pre-Test
n(%) Post-Test
n(%) Opción A 7(23,3) 27 (93,3) Opción B 1 (3,3) 1 (3,3) Opción C 8 (26,7) 0 (0,0) Opción D 14 (46,6) 19 (40,8) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 13 Diagnostico de enfermería, para el recién nacido con AE. Alteración de la
ingestión de nutrientes
Fuente: Castellanos (2015)
En lo concerniente con la tabla y grafico 13, referente al diagnostico de
enfermería, para el recién nacido con AE, Alteración de la ingestión de nutrientes, en los
resultados del pre-test, el 23,3% eligió la opción A, señalando que dentro de los
diagnósticos de enfermería, está relacionado con reflujo gastroesofágico, mientras que
el 3,3% respondió la opción B, asimismo, el 26,7% manifestó la opción C, y por último el
46,6% tomo en cuenta la opción D, exponiendo que Estado de deshidratación está
relacionado a la alteración de la ingestión del reflujo gastroesofágico, versus en el post-
test señalaron que el 93,3% la misma opción.
65
Tabla 14 Planificación la permeabilidad de las vías aéreas
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 13 (23,3) 28 (6,6) Opción B 4 (13,3) 3 (3,3) Opción C 6 (20,0) 0 (0,0) Opción D 7 (43,3) 2 (93,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 14 Planificación la permeabilidad de las vías aéreas
Fuente: Castellanos (2015)
Con respecto a la tabla y grafico 14, perteneciente a la planificación de la
permeabilidad de las vías aéreas, en el pre-test el 23,3% indicaron que en dicha
planificación en los recién nacidos con atresia esofágica se puede lograr mediante la
aspiración de secreciones, siendo esta la opción A, versus en el post-test respondieron
el 6,6% en la misma opción, mientras que el 13,3% señalaron la opción B, la cual
consiste en los cuidados del tubo endotraqueal, a diferencia del3,3% selecciono la
opción C, indicando la Posición semisentado en 30º, más sin embargo el 93,3%
manifestaron la opción D, que señala todas las opciones anteriores.
66
Tabla 15 Planificación entre las medidas preventivas
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 6 (20,0) 0 (0,0) Opción B 3 (10,0) 28 (93,3) Opción C 12(40,0) 3 (3,3) Opción D 9 (30,0) 1 (3,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 15 Planificación entre las medidas preventivas
Fuente: Castellanos (2015)
En cuanto a la tabla y grafico 15, el 20% indica en el post-test la opción A, se trata
de la planificación entre las medidas preventivas, de cómo evitar la dehiscencia de la
sutura esofágica, tomando en cuenta que hay que colocar al paciente semisentado en
ángulo de 30º, sin embargo un 10% respondió la opción B, que se refiere a
Hiperextender el cuello, a diferencia del 40% en la opción C, recomendando a no pesar
al paciente en un espacio de 72 a 96 horas, siendo así en el post-test representado la
opción B tiene un 93,3% que indica que la repuesta incorrecta es Hiperextender el
cuello.
67
Tabla 16 Planificación para el cuidado del recién nacido
Pre-Test n (%)
Post-Test n(%)
Opción A 11 (36,6) 0 (0,0) Opción B 5 (16,6) 4 (13,3) Opción C 5 (16,6) 1 (3,3) Opción D 8 (26,7) 25(83,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 16 Planificación para el cuidado del recién nacido
Fuente: Castellanos (2015)
De esta manera, en la tabla y grafico 16, haciendo énfasis a la planificación para el
cuidado del recién nacido, obteniendo un 36,6% en la opción A, relacionado a que la
enfermería lleva a cabo como intervención las ordenes médicas, versus en el post-test
no tuvo selección ,sin embargo, un 16,6% tomo en cuenta la opción B, relacionado a las
normas y estándares sobre atresia esofágica, asi mismo, el 16,6% respondió la opción
C, siendo esta los criterios que posee enfermería con respecto a los cuidados del recién
nacido, finalmente, el 83,3% manifestó la opción D, considerando todas las opciones
anteriores.
68
Tabla 17 Prevención de la extubacion endotraqueal
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 11(36,6) 2(6,6) Opción B 1 (3,3) 1 (3,3) Opción C 8 (26,6) 1 (3,3) Opción D 10 (33,3) 26 (86,6) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 17 Prevención de la extubación endotraqueal
Fuente: Castellanos (2015)
En la taba y grafico 17 se muestran los resultados obtenidos de los 30
profesionales de la enfermería los cuales consideraron en el Pre-Test un 36,6% se
direccionaron por la opción A, manifestando dentro de la planificación de enfermería en
el Recién nacido post operado de Atresia esofágica sobre la prevención de la
extubacion endotraqueal se debe considera, mantener la inmovilidad del tubo, mientras
que 3,3% considero la opción B y 26,6% la cual consiste la opción C exponiendo lo
fundamental de la planificación es permeabilidad, esta debe evaluarse C/2 horas y
proceder a la instilación de solución fisiológica a una razón de 0.5 cc y luego aspirar No
sobrepasando el largo del tubo, a diferencia del 33,3% que consideraron la opción D.
En el Post-Test el 86,6% de la población encuestada considero la opción A, la cual esta
referida a mantener la inmovilidad del tubo.
69
Tabla 18 Debito del drenaje en búsqueda de complicaciones
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 11 (36,6) 2 (6,6) Opción B 3 (10,0) 1 (3,3) Opción C 6 (20,0) 0 (0,0) Opción D 10 (33,3) 27(90,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 18 Debito del drenaje en búsqueda de complicaciones
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y gráfico 18 se exponen los resultados del Pre-Test donde un 36,6% se
destinaron por la opción A, considerando que es importante verificar y evaluar la
conexión correcta y la permeabilidad, y el 10,0% se direcciono por la opción B, a
diferencia del 20,0%, que se fue por la opción C, la cual se refiere a se realiza doble
fijación del drenaje en el sitio de salida y a la cadera o miembro inferior del recién
nacido, mientras que un 33,3% considero la opción D. En el Post-Test el 90% de la
población encuestada considero la opción A, la cual consiste en verificar y evaluar la
conexión correcta y la permeabilidad.
70
Tabla 19 Medidas a implementar el personal de enfermería para mantener un patrón
respiratorio en optimas condiciones en el recién nacido (AE) Pre-Test
n(%) Post-Test
n(%) Opción A 7 (23,3) 3(3,3) Opción B 1 (3,3) 0 (0,0) Opción C 8 (26,6) 3 (10,0) Opción D 14 (46,6) 26 (86,6) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 19 Medidas a implementar el personal de enfermería para mantener un patrón
respiratorio en optimas condiciones en el recién nacido (AE)
Fuente: Castellanos (2015)
En el grafico y tabla 19 se muestran los resultados obtenidos del Pre-Test, el cual
un 23,3% consideraron la opción A, donde es trascendente tener cuidado del tubo
endotraqueal como la (fijación, permeabilidad y ubicación), mientras que el 3,3% se
fueron por la opción B, a diferencia del 26,6% que consideraron la opción C, donde es
fundamental la hipertensión del cuello y el 23,3% por la opción D, donde manifestaron
que importante tener cuidado del tubo endotraqueal, colocar y mantener en posición
semisentado al recién nacido. En el Post-Test el 86,6% de los encuestados
consideraron la opción D , que son A y B son correctas.
71
Tabla 20 Funcionamiento del el tubo pleural
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 21 (70,0) 27 (90,0) Opción B 3 (10,0) 2 (6,6) Opción C 5 (16,7) 1 (3,3) Opción D 3 (3,3) 0 (0,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 20 Funcionamiento del el tubo pleural
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y grafico 20 se exponen los resultados obtenidos del Pres-Test, donde
el 70% de los encuestados se destinaron por la opción A, donde consideraron que es
importante el detector de complicaciones de las suturas traqueal y esofágica, el 10% se
dirigieron por la opción B, el cual manifestaron la Inestabilidad hemodinámica, mientras
que el 16,7% se direccionaron por la opción C, a diferencia del 3,3% de los
encuestados que se destinaron por la opción D, el cual presentan distención abdominal.
En el Post-Test el 90% de la población encuestada se mostraron por la opción
A,detector de complicaciones de las suturas traqueal y esofagica.
72
Tabla 21 Importancia el cuidado de las sondas transanastomotica
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 6 (25,0) 13 (43,3) Opción B 3 (10,0) 3 (10,0) Opción C 4 (13,3) 10 (33,3) Opción D 11 (36,6) 3 (10,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 21 Importancia el cuidado de las sondas transanastomotica
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y gráfico 21 se muestran los resultados de la importancia del cuidado
de las sondas transanastomótica se evidencio, que el 25% considero la opción A la cual
consiste en evaluar y documentar por hora; la hemodinámica, TEMP, TA, FC Y FR; a
diferencia del 10,0% que se posesiono en la opción B que expone evitar la
hiperextensión del cuello, para lograr esta posición se mantiene al recién nacido con
sedación y analgesia durante 24 a 48 horas, y un 13,3% la opción C al indicar que es
necesaria la Fijación y permeabilidad de la sonda transanastomotica y por ultimo en la
opción D el 36,6% considero que los Paciente en decúbito dorsal con cabeza en línea
media. En un Angulo de 30º. En el Post-Test que se evidencia en el mismo cuadro un
33,3% se inclino por la opción C a diferencia de un 43,3% que tomo como resultado la
opción A.
73
Tabla 22 Mantener la regulación de la temperatura en el recién nacido post operado
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 7 (23,3) 2 (6,6) Opción B 3 (10,0) 5 (5,0) Opción C 4 (13,3) 0 (0,0) Opción D 16 (36,6) 28 (93,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 22 Mantener la regulación de la temperatura en el recién nacido post operado
Fuente: Castellanos (2015)
Los resultados de la tabla y gráfico 22 que consiste en mantener la regulación de
la temperatura en el recién nacido post operado, así ponen en evidencia que en el Pre-
Test un 23,3% consideraron la opción A exponiendo que consiste en controlar el
ambiente térmico de la incubadora; a diferencia de la opción B que un 10,0%
manifestaron cubrir las superficie corporal con guatas, a su vez un 13,3% se ubico en la
opción C que consiste en la Condición del pie, fría o marmórea, mientras que un 36,6%
indicaron la opción D. en el caso del post-test un 93,3% expusieron la opción D.
74
Tabla 23 Cuidados para que el recién nacido con AE
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 3 (10,0) 0 (0,0) Opción B 1 (3,3) 4 (13,3) Opción C 9 (30,0) 1 (3,3) Opción D 17 (56,6) 25 (83,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 23 Cuidados para que el recién nacido con AE
Fuente: Castellanos (2015)
En lo que se refiere a la tabla y gráfico 23 un 10% se ubico en la opción A la cual
se refiere a colocar al recién nacido en posición semiflower para evitar el reflujo;
mientras que en la opción B un 3,3% se manifiesta en iniciar y mantener hidratación
parenteral, y un 30,0% en la opción C que se refiere al cuidado de las sondas
transanastomotica fijación y permeabilidad; por ultimo un 56,6% por la opción D. En el
caso del Post-Test los profesionales de la enfermería en su mayoría, es decir, el 83,3%
se inclinaron por la opción D, donde están de acuerdo a todas las anteriores.
75
Tabla 24 Actuaciones de enfermería se debe verificar si el recién nacido con atresia
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 11 (36,6) 0 (0,0) Opción B 13 (43,3) 1 (3,3) Opción C 5 (16,6) 1 (3,3) Opción D 13(43,3) 28 (93,3) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 24 Actuaciones de enfermería se debe verificar si el recién nacido con atresia
Fuente: Castellanos (2015)
Continuando con la discusión de los resultados se evidencia en la tabla y gráfico
24 que para el Pre-Test, un 36,6% respondieron la opción A, mientras que un 43,3% la
opción B, a diferencia de la opción C que obtuvo un 16,6%, y la opción D un 36,6%, a
diferencia del Post-Test que la mayoría de la población en estudio, es decir un 93,3%
considero la opción D la cual se refiere que es necesario conservar el patrón de
respiración en condiciones óptimas, Ausencia de dehiscencia de la anastomosis y
conservar la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y
desarrollo.
76
Tabla 25 El recién nacido refleja su recuperación a largo plazo
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 4 (13,3) 1 (3,3) Opción B 4 (13,3) 3 (10,0) Opción C 6 (20,0) 0 (0,0) Opción D 16 (53,3) 26 (86,6) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Grafico 25 El recién nacido refleja su recuperación a largo plazo
Fuente: Castellanos (2015)
En referencia a la tabla y gráfico 25 en el cual el recién nacido refleja su
recuperación a largo plazo, un 13,3% se ubica en la opción A exponiendo la
alimentación por vía oral, mientras que en la opción B un 13,3% consideraron la
Refistulación; a diferencia de la opción C el cual un 20,0% se inclinaron por el Reflujo
gastroesofagico y por último, un 13,3% se ubico en la opción D. En el caso del Post-
Test un 86,6% se fueron por la opción D, que indica (A y B son correcta),la cuales son
alimentación por via oral y reflujo gastroesofágico
77
Tabla 26 La Angustia de los padres Relacionada con la enfermedad, incertidumbre acerca
de la atención que debe prestarse a su hijo Pre-Test
n(%) Post-Test
n(%) Opción A 14 (46,6) 27 (90,0) Opción B 12 (40,0) 3 (6,6) Opción C 4 (13,3) 0 (0,0) Opción D 3 (5,0) 2(3,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 26 La Angustia de los padres Relacionada con la enfermedad, incertidumbre acerca
de la atención que debe prestarse a su hijo
Fuente: Castellanos (2015)
En los resultados de la tabla y gráfico 26 en el Pre-Test se refleja un 46,6% en la
opción A, mientras que en la opción B un 40,0%; a diferencia de un 13,3% el cual se
ubica en la opción C, y por ultimo un 46, 6% se inclinaron por la opción D. En el caso
del Post-Test un 90,0% se inclinaron por la opción A que se refiere a que los padres
recuperan la tranquilidad de estar bien informados y de contar con un equipo de
profesionales de enfermería capacitado. a diferencia de esto un 6,6% se ubico en la
opción B la cual consiste en padres intranquilos con gran ansiedad.
78
Tabla 27
Etapa de evaluación del personal de enfermería se debe comprobar que el recién nacido con AE, está libre de complicaciones postquirúrgicas inmediatas.
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 12 (46,6) 25 (83,3) Opción B 15 (40,0) 1 (3,3) Opción C 1 (13,3) 4 (13,3) Opción D 0(0,0) 0(0,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015)
Gráfico 27 Etapa de evaluación del personal de enfermería se debe comprobar que el recién
nacido con AE, está libre de complicaciones postquirúrgicas inmediatas.
Fuente: Castellanos (2015)
En el grafico y tabla 27 se muestran los resultados obtenidos de los encuestados
donde el 46,6% consideraron la opción A, el cual consiste en la traqueomalacia,
mientras que el 40% eligió por la opción B, donde manifestaron el reflujo
gastroesofagico, a diferencia de la opción D ,no mostraron gran interés por la repuesta ,
la cual se refiere a las ondas peristáltica. En el Post-Test el 83,3% de la población
encuestada se manifestaron por la opción A, que indican que el Recién Nacido esté
libre de neumonía, Atelectasia y neumotórax.
79
Tabla 28 Resultado deseado en el diagnostico de enfermería
Pre-Test n(%)
Post-Test n(%)
Opción A 5 (16,6) 2 (6,6) Opción B 11 (36,3) 3 (10,0) Opción C 7 (23,3) 25 (83,3) Opción D 7 (23,3) 0 (0,0) Total 30 (100,0) 30 (100)
Fuente: Castellanos (2015).
Grafico 28 Resultado deseado en el diagnostico de enfermería Sobre el deterioro de la
integridad Cutanea
Fuente: Castellanos (2015)
En la tabla y grafico 28 el 16,6% consideraron la opción A, el cual consiste en la
perdida de la integridad del cuello y tórax, el 36,3% se mostraron por la opción B,
mientras que el 23,3% se exponen por la opción C, el cual recupera la integridad de la
piel, mostrando buena cicatrización, y el 23,3% considero la opción D, en el que
consiste en evaluar la herida quirúrgica una vez por turno. En el Post-Test el 83,3% de
la población encuestada señalo por la opción C, que se refiere a la recuperación de la
integridad de la piel, mostrando buena cicatrización.
80
Discusión de los resultados
Respecto a los aspectos generales de conocimiento sobre el post operatorio en
niño con atresia esofágica (AE), dimensión única que define a la variable manejo post
operatorio de niños con atresia esofágica, los resultados alcanzados se muestran
medianamente coincidentes con los alcanzados por Nazer y col., (2011), en su
investigación titulada “Atresia de Esófago y sus Asociaciones Preferenciales”, hecha
con el propósito de presentar la prevalencia actual y compararla con comunicaciones
anteriores. Estudiar las asociaciones más frecuentes con otras malformaciones y la
sobrevida al alta hospitalaria.
Entre los factores de riesgo que estudiaron encontraron 4 casos (60%) con el
antecedente de metrorragia del primer trimestre, 4 con abortos previos y 1 mortinato
anterior. En 6 de los 15 casos (40%) había otro malformado en la familia. En 8 (53,3%)
la madre habría presentado alguna enfermedad aguda, especialmente infección
urinaria. Dos madres relataron el antecedente de enfermedades crónicas.
Y concluyeron que la tasa de prevalencia al nacimiento de Atresia de esófago fue
mayor que la encontrada anteriormente probablemente debido a que el Hospital Clínico
es un hospital de referencia de casos diagnosticados prenatalmente, pero menor que el
promedio dado por ECLAMC para Latinoamérica. Sólo 1 caso fue catalogado como
forma aislada, 6 como formas sindrómicas. 9 casos fueron catalogados como
Asociación VACTERL.
En lo que corresponde a las fundamentaciones teóricas, se observan divergencias
con los postulados que sobre el tema hacen (García y col., 2011), así como, (Ortiz 2003),
quienes en consenso sostienen que la atresia de esófago es un defecto congénito
relativamente común de etiología desconocida, que consiste en una falta de continuidad del
esófago con o sin comunicación a la vía aérea. Igualmente sostienen que la atresia de
esófago constituye una de las malformaciones, con tratamiento quirúrgico que se observa
con mayor frecuencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Su diagnóstico y manejo han representado un reto para la cirugía pediátrica; de
hecho, hay quienes sostienen que la capacidad para solucionar esta malformación, la
supervivencia y la calidad de vida de estos niños son indicadores de la eficacia de la
81
atención hospitalaria. Esto se debe a que están involucrados los sistemas de traslado-
recepción del paciente, el diagnóstico, el manejo, la prevención de complicaciones, la
cirugía, la anestesia, los análisis de laboratorio y gabinete y los cuidados intensivos
neonatales. El pronóstico depende, en gran medida, de la calidad del cuidado que
reciben estos pacientes durante su hospitalización, además de las malformaciones
asociadas que presenten.
En el mismo orden de ideas, exponen que la Atresia de esófago es la falta de
continuidad del lumen del esófago, combinada en la mayoría de los casos con la
existencia de una comunicación, a través de una fístula, con la tráquea. Es un defecto
congénito incompatible con la vida, que con tratamiento quirúrgico eficaz y oportuno se
logra su sobrevivencia. Asimismo, explican que la atresia esofágica, es la falta de
continuidad del esófago en una longitud variable con o sin comunicación con la vía
aérea, debido a la detención en el desarrollo del esófago en las primeas semanas de la
embriogénesis. La atresia esofágica y la fistula traqueoesofágica son, cada una, una
malformación congénita típica y clásica de la cirugía pediátrica, cuya incidencia es de 1
por cada 2200 a 4500 nacimientos y la solución quirúrgica para el problema se conoce
como el epitome de la cirugía moderna.
Para (Rodriguez, 2014) que titula su investigación titulada“Anomalías congénitas
asociadas a la atresia esofágica Dicha investigación concluye, que los pacientes con
una anomalía cardiovascular mayor tienen, por definición, un riesgo elevado de fallecer,
o requieren corregir el defecto antes o simultáneamente con la corrección de la atresia
esofágica ,de esta forma el personal de enfermería de la UCI-P del SAHUM, se entreno
mediante un protocolo de Atención sobre el manejo posoperatorio de atresia Esofágica
con el objetivó de unificar criterio en el momento del abordaje del niño con atresia
esofágica
Así mismo dicho protocolo está basado en el proceso de atención de enfermería la
cual al aplicar la etapa de valoración se puede observar alguna malformación asociada
a la atresia esofágica como resultado en el pos test la repuesta a la valoración en
búsqueda de malformaciones asociadas, el 90% de personal de enfermería logro
responder correctamente.
82
Para lo que se refiere al protocolo del proceso atención de enfermería en el niño
con atresia esofágica, se observaron concordancias con los resultados logrados por
(Méndez 2013), en su estudio titulado “Cuidados de enfermería en el período pre y
postoperatorio a neonatos con diagnóstico de gastrosquisis en la unidad de cuidados
intensivos neonatales del hospital pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”, en el cual se
propuso analizar los cuidados de enfermería pre y post operatorios a neonatos con
diagnóstico de gastrosquisis en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Entre sus logros resalta que el todo el personal de Enfermería está totalmente de
acuerdo en la implementación de protocolos de atención de Enfermería pre y
postoperatorio a neonatos con gastrosquisis, ya que no existía una guía que unificara
criterios para la atención de estos neonatos críticos, por lo que considera necesario
seguir las normas de un protocolo, para evitar complicaciones posteriores, que
garantice la preparación adecuada y eficiente del personal en la UCI pediátrica, para el
manejo post operatorio de paciente con atresia esofágica, para asegurar que disminuya
la mortalidad.
Teóricamente, se aprecian convergencias con los postulados que sobre el tema
exponen Arismendy y col. (2014), quienes explican que el período postoperatorio
inmediato es crítico en la recuperación del paciente. De modo general, debido al
compromiso del neonato en el preoperatorio, causado por las condiciones relacionadas
con defectos congénitos u otras afecciones que requieren intervención quirúrgica, la
recuperación en el postoperatorio es un desafío que requiere un equipo bien entrenado
en la evaluación y en la previsión de los problemas que pueden surgir en este período.
En el mismo orden de ideas, según Albuquerque y col. (2006), es indispensable
establecer una serie de patrones que, en su conjunto, constituyen el proceso de
atención de enfermería, el cual constituye un proceso continuo pero integrado por
diferentes etapas o fases, aplicadas lógicamente, que tiene como objetivo fundamental
la adecuada planificación y ejecución de los oportunos cuidados orientados al bienestar
del paciente.
Asimismo, se debe destacar, que tales etapas, aunque pueden definirse y
analizarse de forma independiente, en realidad están íntimamente relacionadas y son
83
ininterrumpidas, puesto que el proceso de enfermería implica una actuación constante y
a todos los niveles para poder determinar y cubrir los requerimientos del paciente no
solo desde una dimensión física o biológica, sino también desde las perspectiva
psicológicas, sociológicas, cultural y espiritual.
Resumidamente, el proceso de enfermería abarca, por una parte, la recogida, el
análisis y la interpretación de los datos precisos para determinar las necesidades del
paciente, y por otra, la planificación de los cuidados oportunos, su ejecución y su
evaluación global. De manera comprensible pueden distinguirse cinco etapas, cada una
de las cuales deben ser de adecuado cumplimiento para el logro satisfactorio de los
objetivos, y se denominan: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y
evaluación.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA
Universidad del zulia Division de estudios para graduados
Escuela de Enfermería Especialista en el Área de Cuidados Crítico Maracaibo Edo. Zulia- Venezuela
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA, INGRESADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.
Jonaht Castellanos Licenciada en Enfermería
Maracaibo, Abril del 2015
85
CAPITULO V
PROPUESTA
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA.
Introducción
La atresia de esófago es un defecto congénito relativamente común de etiología
desconocida, que consiste en una falta de continuidad del esófago con o sin
comunicación a la vía aérea. Si el paciente no recibe tratamiento médico-quirúrgico,
este defecto puede llevarlo a la muerte. Entre 50-60% de los pacientes presentan
anomalías asociadas a la atresia de esófago, ubicándose a nivel del tracto urinario,
digestivo, cardiaco y musculoesquelético. La atresia de esófago es, tal vez, una de las
patologías quirúrgicas clásicas de la cirugía pediátrica que ha tenido un desarrollo muy
importante en los últimos años en relación con la supervivencia gracias a los cuidados
especializados que se otorgan en las unidades de cuidados intensivos neonatales, a la
nutrición parenteral, así como al perfeccionamiento de las técnicas anestésicas y
quirúrgicas.
Es una patología relativamente frecuente, el importante aumento de la prevalencia
al nacimiento de la atresia de esófago. Participantes del ECLAMC, (Estudio
Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Esta frecuencia es muy
variada ya que hay programas como el de Atlanta que da una tasa de 2,3 por 10 000,
Australia 3,1, Roma 3,6 por diez mil. El Total del ECLAMC tiene una prevalencia de 3,5
por 10 000 en el período 1995-2008. Las tasas más bajas las comunican Sichuan,
China con 0,4 Republica Checa y Japón con 1,4 por 10. 000 y Canadá 1,2 por 10 000
nacimientos. Los países Latino Americanos, vamos a encontrar una gran
heterogeneidad de resultados. El Hospital Grant Benaven-te de Concepción tenía en el
período 1982-94 una Tasa de 4,7 por 10 000 nacimientos y el Regional de Valdivia 4,5
por 10 000.
86
Las Tasas de AE en el período 1995-2008 en los países sudamericanos las cifrase
observaron tan dispares como Argentina 3.7 por 10.000, Bolivia 4.9 por 10.000, Brasil
4.3 por 10.000 Chile 2.4 por 10.000, Colombia 5,1 por 10 000, Ecuador 2.9 por 10.000,
Paraguay 3.0 por 10.000 Uruguay 2,8 por 10 000, mientras que en Venezuela tiene 1,9
por 10 000. (Nazer, 2011).
Los cuidados que brinda el personal de enfermería en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrica, (UCI-P), son de vital importancia en el manejo post operatorio en
recién nacidos con atresia esofágica, y la experiencia post quirúrgica que pueden tener
los profesionales de enfermería, razón por la cual se pretende la aplicación de un
protocolo que permita un mejor cuidado y disminuir las complicaciones post operatoria
de esta malformación.
A continuación se presenta el Protocolo de Atención de Enfermería sobre el
Manejo Postoperatorio de Niños con Atresia Esofágica, Ingresado en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario de Maracaibo, para tal fin se
procede a presentar los objetivos que a continuación se exponen:
Objetivos
Evitar la bronco aspiración, y daño a nivel pulmonar.
Mantener un balance nutricional adecuado y evitar el deslizamiento de la sonda
transanastomótica
Iniciar la nutrición para recuperar los requerimientos corporales.
Detectar precozmente complicaciones derivadas de la reparación quirúrgica y
disminuir el riesgo
Mantener la integridad de la sutura traqueal y de la anastomosis.
Evitar la hipotermia al recién nacido
Evitar que el Recién Nacido presente complicaciones post-quirúrgicos
87
Fomentar la participación de los padres en el cuidado del Recién nacido y cubrir
las necesidades para que tenga una recuperación satisfactoria.
Definición Atresia de Esófago
La AE se define como la interrupción de la luz esofágica con o sin comunicación
con la vía aérea. Si bien es una malformación del aparato digestivo, debe incluirse
dentro de las malformaciones congénitas que condicionan el cuadro de dificultad
respiratoria. Por ser una embriopatía, se manifiesta en un elevado porcentaje asociada
a otras malformaciones como las cardíacas, musculoesquelético, anorectales y
genitourinarias. (González, 2014)
En la anatomía normal, la tráquea está conectada a los pulmones. El esófago está conectado al estómago.
88
En la atresia esofágica, el esófago no está conectado al estómago. Los alimentos no pueden llegar al estómago.
En la fístula traqueoesofágica, la tráquea y el esófago están conectados. El aire puede pasar al estómago y los alimentos pueden pasar a los pulmones.
La combinación de la fístula con la atresia hace que el aire entre en el estómago y los pulmones. Los alimentos no pueden llegar al estómago.
89
Clasificacion Clasificación de Vogt modificada por Ladd de la atresia de esófago
Tipo de atresia Características Frecuencia I Atresia del esófago con ambos cabos esofágicos
ciegos sin fístultraqueoesofágica 5–8%
II Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica superior y cabo inferior ciego
0.5–1%
III Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica inferior y cabo esofágico superior ciego
80–85%
IV Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica en ambos cabos del esófago
0.5–1%
V Fístula en H. Es una fístula traqueoesofágica sin atresia de esófago
3–5%
VI Estenosis esofágica aislada 0.5–1% Fuente: García y Gutiérrez (2011)
Tipo de atresia esofagica
Pueden identificarse cinco tipos anatomopatológicos de AE (clasificación de Ladd
y de Gross). Se utilizó la clasificación de Ladd para dividirlas en tipos I, II, III, IV Y V. Si
bien la tipo V o fístula en H aislada, no es en realidad una AE, aun que se incluye de
todas formas dentro de la clasificación.
Tipo I
Es la AE sin fístula o “atresia pura” no existiendo comunicación con la vía aérea.
Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fácil diagnóstico
en el embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen gástrica en las
ecografías prenatales. El bebe a su nacimiento, presenta abdomen excavado por falta
del paso de aire al intestino. Además, resulta dificultoso realizar en estos pacientes una
anastomosis primaria debido a que en la mayoría de los casos ambos cabos se
encuentran muy separados entre sí. Estos casos de cabos distantes ( Long Gap ) se
resuelve por etapas, o conforme se produce el crecimiento del niño.
Tipo II:
Es una forma muy rara de AE representando del 1 al 3% de los casos. Existe una
fístula desde el cabo superior del esófago a la tráquea cervical. No hay paso de aire al
90
intestino y se comporta como una gran distancia ya que generalmente los cabos se
encuentran muy separados.
Tipo III:
Se observa en más del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comúnmente
como sinónimo de AE. Presenta una bolsa esofágica superior ciega y una comunicación
entre el extremo distal esofágico y la tráquea (fístula traqueoesofágica) generalmente
ubicada a escasos centímetros de la carina. La distancia entre los dos fondos de saco
por lo general es inferior a dos o tres vértebras aunque en el 30% de los casos existe
una gran distancia.
Tipo IV:
Presenta fístulas en ambos cabos esofágicos y su observación es poco frecuente.
Este tipo de atresia representa el 2% de los casos. La fístula superior a veces se
encuentra por accidente cuando se efectúa la corrección de la fístula inferior, pasando
en muchos casos inadvertida por el cirujano.
Tipo V:
En estos pacientes se presenta el esófago permeable con una fístula
traqueoesofágica, generalmente de ubicación cervical o torácica alta. En general el
diagnóstico se realiza en la infancia ya que los síntomas aparecen en este período.
91
Atresia de esófago tipo I Atresia de esófago tipo II
Atresia de esófago tipo IV Atresia de esófago tipo III
Atresia de esófago tipo V
92
Diagnóstico médico
Diagnóstico prenatal: realización del ecograma obstétrico en la semana18. Suele
observarse polihidramnios cuando es una atresia esofágica pura sin fistula, se evidencia
en el 80%y en el 20% con fistula distal, debido a la incapacidad del feto de digerir el
liquido amniótico.
Diagnóstico en el momento del nacimiento:
Dificultad para el paso de la sonda nasogastrica (10 Fr) 12cms aproximadamente,
solicitar posteriormente radiografía, observándose la SNG enrollada en el cabo superior
Clínica en el recién nacido:
Salivación excesiva, tos, cianosis, dificultad para respirar, distensión abdominal y
neumonías por broncoaspiracion de saliva y secreciones gástricas. La fistula en H suele
evidenciarse la clínica durante el periodo de lactante, caracterizado por cianosis,
dificultad respiratorio, tos posterior a la alimentación, distensión abdominal intermitente,
y excesiva flatulencia.
Exámenes de laboratorio e imágenes:
• Radiografía de tórax y cuello ap y lateral o a través de medio de contraste
hidrosoluble de 0,5 a 1ml. Se debe aspirar el mismo al culminar el estudio para evitar el
paso hacia las vías respiratorias. Si no existe contraste puede inyectarse 5cm3 de aire y
así observar el extremo proximal y determinar la altura. En la radiografía de tórax debe
evalúasela presencia de malformaciones esqueléticas, cardiacas y la presencia de
neumonía generalmente en el lóbulo superior derecho.
93
• Laboratorio preoperatorio: hematología completa., Química sanguínea ,tiempos
de coagulación.
• Ecogramas: renal, abdominal, transfontanelar y cardiaco.
• Radiografías de columna y radial
• Análisis cromosómico.
Manejo y tratamiento
Manejo Prequirúrgico.
1. Manipulación mínima del recién nacido debido a que la sobrestimulacion puede
provocar complicaciones respiratorias, aumento del consumo de oxigeno, estrés por frio
y regurgitación del contenido gástrico a través de la fistula.
2. Mantener en incubadora radiante. Evitar la hipertermia y la hipotermia
3. Mantener en posición semisentado 30-45º para evitar la aspiración del jugo gástrico
en caso de fistula distal, y del contenido del cabo proximal.
4. Colocar una sonda con doble lumen (Repogler) para la aspiración continua con baja
presión e irrigación continua con solución fisiológica 15-20ml, verificando continuamente
la funcionalidad del sistema de aspiración para evitar el riesgo de broncoaspiracion. Si
no se cuenta con este sistema debe realizarse la aspiración de secreciones
orofaríngeas cada 10 minutos o más frecuentemente si hay salivación excesiva.
5. Oxigenoterapia si requiere mantener una saturación normal.
6. En los recién nacidos con insuficiencia respiratoria se debe brindar soporte
ventilatorio mecánico con presiones bajas y frecuencias alta para evitar la fuga del
volumen corriente a través de la fistula traqueoesofagica. Evitar la colocación con
presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) nasal y bolsa con presión positiva
puede originar distensión gástrica importante en la fistula distal.
7. Soporte enteral cero, soporte parenteral para evitar la desnutrición.
8. Ingresar o trasladar al paciente a la unidad neonatal o de terapia intensiva donde se
cuente con un equipo multidisciplinario.
9. Indicar antibioticoterapia.
10. Cateterizar acceso venoso central para inicio de nutrición parenteral
preferiblemente del lado derecho, debido a que el paciente puede ameritar la realización
de esofagectomía.
94
11. Indicar bloqueadores H2.
12. Algunos autores recomiendan la realización de broncoscopia con la siguiente
finalidad.
• Determinar la localización de la fistula a nivel de la carina ya que permite la
localización del abordaje quirúrgico en el tórax, la colocación y profundidad del drenaje
torácico en el transoperatorio.
• Evidenciar el compromiso de la vía aérea y en caso se puede realizar lavado
bronquial y toma de cultivos.
• Descartar la presencia de más de una fistula en la vía aérea.
• Evaluar el grado de traqueomalacia.
• Buscar otras malformaciones a nivel del árbol bronquial.
Técnica Quirúrgica
La atresia esofágica no es una emergencia quirúrgica, debe primero estabilizarse
al RN, determinar el tipo y la asociación de malformaciones y luego establecer el plan
de tratamiento. Solo será una emergencia en neonatos prematuros conectados a
ventilación mecánica debido a insufiencia respiratoria grave que amerite presiones altas
o aquellos neonatos que presenten malformaciones anorectal o atresia duodenal.
Dependerá del peso y la presencia de anomalías cardiovasculares (Clasificación
de Spitz):
• Variedad C y paciente del grupo I y II: Cirugía definitiva de entrada sin
gastrostomía cuando el paciente se encuentre clínica y hemoquímicamente
compensado, sin distres respiratorio y se le realizaron todos los exámenes diagnósticos
pertinente.
• Variedad C y paciente del grupo III: Cirugía paliativa con esofagostomia
izquierda, ligadura transpleural de la fístula (posible ligadura por vía toracoscopico) y
gastrostomía.
• Variedad A y paciente del grupo I y II: Reparación primaria si los cabos están a
menos de 2 cm antes de movilizarlos y si están a más de 2 cm esofagostomia y
gastrostomía.
95
• Variedad A y paciente del grupo III: Esofagostomia y gastrostomía.
• Variedad E: Realizar sección de la fístula con cierre de ambos cabos por vía cervical inferior derecha, apoyado por las técnicas endoscópicas.
• Variedad B y pacientes del grupo III: Ligadura de la fístula, esofagostomia y gastrostomía.
• Variedad B y pacientes del grupo I y II: Sólo si la distancia entre los cabos es menor de 2cm, ligadura de la fístula y sutura termino terminal.
• Variedad D y pacientes del grupo I y II: Ligadura de ambas fístula, y sutura t-t. • Variedad D y pacientes del grupo III: Ligadura de la fístula, esofagostomia y
gastrostomía. (De León, 2013) Manejo postoperatorio: 1. Realizar radiografía de tórax inmediatamente después de la cirugía.
2. Evitar Hiperextender el cuello para evitar la dehiscencia de la anastomosis.
3. Sólo aspirar cuando sea necesario evitando que la sonda llegue a esófago, esto
puede dañar la anastomosis.
4. Mantener temperatura y oxigenación adecuada.
5. Si la anastomosis se realizó con tensión excesiva algunos cirujanos recomiendan
relajación neuromuscular y soporte ventilatorio por 48 horas sino es así retirar el soporte
tan pronto como sea posible.
6. Manejo analgésico.
7. Manejo de antibioticoterapia.
8. Continuar con la nutrición parenteral.
9. Iniciar aporte enteral a las 48-72 horas en caso de colocarse la sonda
transanastomótica.
10. Realizar esofagograma posterior a 5-7 días de la cirugía si no hay fuga de la
anastomosis. Iniciar soporte enteral con volúmenes pequeños y fraccionados.
11. Egreso del paciente con soporte enteral, antiácidos y procineticos debido a que
esto pacientes presentan reflujo gastroesofágico.
Complicaciones Inmediatas
La dehiscencia de la de la anastomosis esofágica, Pueden ocurrir además
trastornos pulmonares como (neumonías, atelectasias, neumotórax). Un trastorno
96
potencialmente grave pero que afortunadamente es poco frecuente es la dehiscencia de
la sutura traqueal. Se presenta entre las 12 y 72 horas postoperatorias Se pone en
evidencia por la salida, a través del drenaje pleural, gran cantidad de aire y un
neumotórax importante.
Tardías
La aparición de estenosis a nivel de la sutura esofágica se da en el 30% de las
anastomosis primarias, produce disfagia y se detecta a través de un esofagograma de
rutina que debe realizarse al mes de la cirugía.
Refistulización: se produce entre la anastomosis y la fístula traqueal (2 al 5% de
los casos). Se forma debido a una dehiscencia imperceptible que compromete a la
sutura traqueal, en íntimo contacto con la anastomosis esofágica, conectando
finalmente a ambas estructuras. Los síntomas incluyen tos al ingerir líquidos y
neuropatías a repetición. Suele confundirse con reflujo gastroesofágico por lo que este
debe descartarse ante la sospecha de Refistulización.
Ondas peristálticas anormales del esófago: producen dificultad en el progreso de
los alimentos hacia el estómago produciendo cuadros respiratorios por microaspiración.
Reflujo gastroesofágico: se produce en el 40% de los pacientes por lo que todos
los pacientes con AE deben someterse a un estudio de pHmetría. Si el tratamiento es
quirúrgico se realiza una fundoplicatura de Nissen.
Traqueomalacia: es la debilidad de los anillos traqueales. Se presenta en casi
todos los pacientes con AE pero en general son casos leves. Se manifiesta por la
presencia de tos “perruna “o “de foca”. En los casos severos puede ocasionar la muerte
por colapso de la vía aérea. El tratamiento incluye la resección con anastomosis
traqueal, la aortopexia, la traqueotomía temporaria y la colocación de stents
intraluminales.
Como determinantes fundamentales de los índices de mortalidad, es importante
considerar los factores que puede o no controlar (Paladino y col., 2014).
97
Factores no controlables y controlables Factores no controlables
A. Inherentes al medio. temprano)
1. Oportunidad diagnóstica. (diagnóstico 2. Calidad de la derivación. (medio adecuado)
B. Inherentes al paciente.
1. Recién nacido de pretérmino y bajo peso para la edad gestacional. (RNPT y bajo peso edad gestacional.
2. Malformaciones agregadas. 3. Presencia de neumopatía. 4. Antecedentes maternos. 5. Tipo de atresia en la presente casuística fueron Toda atresia esofágica tipo tres.
Factores controlables Cuidados específicos 1. Aspiración continua con doble sonda.
2. Gastrostomía de Stam Cuidados generales 1. Llevar el neonato a la zona termoneutra.
2. Normoglucemia. 3. Corregir desequilibrios ácidos base. 4. Hidratación. 5. Cuidados de la vía aérea.
Manejo anestesiológico: Preoperatorio
Examen clínico y solicitud de estudios complementarios para evaluar riesgo quirúrgico. Indicaciones terapéuticas.
Manejo anestesiológico: Intraoperatorio
1. Hidratación. 2. Ventilación. 3. No agresión farmacológica. 4.Monitoreo:
Manejo anestesiológico. Monitoreo
1. Estado hemodinámico. 2. Estado metabólico y ácido base. 3. Estado de equilibrio térmico.
Manejo anestesiológico: Postoperatorio
3. Traslado e internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
4. Participación en el plan de tratamiento. Fuente: Paladino y col. (2014)
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Plan de atencion de enfermeria en el manejo post quirurgico en recien nacidos con atresia esofagica DX. Limpieza ineficaz de las Vías respiratorias. Relacionado con :
Acumulación de moco excesivo, de saliva en nariz, boca y bolsa ciega al interior del árbol bronquial. Objetivo: Evitar la bronco aspiración, y daño a nivel pulmonar.
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
• Evaluar cambios en los signos vitales: frecuencia respiratoria y cardiaca, TA y temperatura.
• Tos • Cianosis • Aleteo nasal • Taquipnea • Disnea • Disminución de la saturación
de oxigeno
Conservar el patrón de respiración en condiciones ó9ptimas.
• Colocar y mantener semisentado al recién nacido, si la
incubadora tiene la opción de posición semisentado o con ayudas de almohadas. Se puede obtener la posición
• Cuidados exhaustivos del tubo endotraqueal cuidar:
Fijación :mantener la inmovilidad del tubo ,tal cual se dejo instilado el anestesiólogo, antes de cambiar cualquier tubo, informar al cirujano pediatra Permeabilidad: Esta debe evaluarse C/2 horas y proceder a la instilación de solución fisiológica a una razón de 0.5 cc y luego aspirar No sobrepasando el largo del tubo endotraqueal al hacerlo , constatando la permeabilidad mediante la auscultación y la medida de la saturación de O2.. Mantener agua destilada en la cascada del ventilador para humidificar las secreciones. Ubicación: de tal manera que se mantenga la ubicación en la que se dejo quirúrgicamente por que los movimientos bruscos pueden mover el tubo originando consecuencias sobre la sutura traqueal
No entubar al paciente
.
99
X. Alteración en la nutrición menor de los requerimientos corporales relacionado con: Vía oral suspendida. Manifestada por pérdida de peso e
DX. Alteración de la Ingestión de nutrientes relacionado con: reflujo traqueoesofágico
Objetivo: Mantener un balance nutricional adecuado y evitar el deslizamiento de la sonda transanastomótica.
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
• Tos
• Disfagia
• Episodio de ahogo durante la alimentación
• Presencia de salivación excesiva.
• Distención abdominal.
Conservar la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y desarrollo
• Colocar al paciente en posición Semiflowler, para evitar el reflujo.
• Iniciar y mantener hidratación parenteral.de acuerdo al peso y a los requerimientos nutricionales del recién nacido
• Previa colocación del catéter central .vía yugular o subclavia .el cuidado de la vía, es usando técnica aséptica para el cambio de la cura diaria y cambio de las venoclisis cada 72h. . Realizar hemocultivo de vía central y periférico cada 8 días.
• Cuidado de la sonda transanastomótica, fijación y permeabilidad para su desplazamiento o eventual salida, ya que la misma atraviesa la anastomosis y tiene un punto de sostén en la narina. La cual es colocada y fijada por el cirujano pediátrico, para evitar su desplazamiento o salida, y es responsabilidad de enfermería mantener su permeabilidad para garantizar el aporte de nutrientes.
• La sonda permitirá el inicio de la alimentación una vez comprobada la integridad de la anastomosis.
• Colocar guantes protectores para las del recién nacido. A fin de evitar que con sus movimientos extraiga las sonda
100
ingestión calórica inadecuada
Objetivo: Iniciar la nutrición para recuperar los requerimientos corporales.
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
Inestabilidad Hemodinámica.
• Bajo peso
• Vía oral suspendida.
• Estado de deshidratación (Fontanelas deprimidas , hipotonía y sodio incrementado)
Recupera peso corporal y obtenga los requerimientos calóricos necesarios.
• Monitorear estado hemodinámico, TA, FC, FR, TEMP.
• Iniciar dieta a los 10 a 15 días después de la anastomosis. Previa evaluación y cálculo de un Nutricionista, y según el requerimiento nutricional del Recién Nacido.
• Determinar los requerimientos calóricos del recién nacido basado en la edad, peso, ingestión, excreción y estado electrolítico
• Observar la tolerancia de la dieta: no presenta reflujo con restos alimenticios, ni diarrea, y valorar si hay distención abdominal.
• Administrar y controlar líquidos parenterales, que contengan vitaminas y minerales según sea necesario para satisfacer las necesidades metabólicas
• Balance de ingesta y excretas por turno, y notificar si el balance es positivo o es negativo.
• Verificar resultados de laboratorio, como: BUN, albúmina, proteínas totales, electrolitos y Glicemias. Esto proporciona información sobre las carencias nutricionales.
.
101
DX. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con : Herida Quirúrgica
Objetivo: Detectar precozmente complicaciones derivadas de la reparación quirúrgica y disminuir el riesgo de infección.
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
• Pérdida de la integridad del cuello y tórax
• Herida post inserción de drenaje torácico
Recupera la integridad de la piel mostrando buena cicatrización.
• Evaluar y documentar la hemodinamia, TA, FC, FR, TEMP y PVC.
• Lavarse la manos antes y después de manipular al recién nacido. y antes y después de cada procedimiento realizado
• Evaluar la herida quirúrgica una vez por turno, para verificar si hay signos de flogosis y realizar la limpieza de la misma utilizando técnica de asepsia y antisepsia cada 12h, con jabón antiséptico y solución salina estéril. Colocar los apósitos secos y usar adhesivos de papel.
• Mantener la zona de incisión de drenaje torácico limpio y seca cada 24/ horas
• Administrar Antibióticos de profilácticos S.O.M
102
Dx. Alto riesgo de complicaciones tempranas, relacado con: Dehiscencia de la anastomosis y dehiscencia esofágica.
Objetivo: Mantener la integridad de la sutura traqueal y de la anastomosis.
Valoración Resultados deseados Intervención de enfermería
• Inestabilidad hemodinámica. TA, FC, FR y SAT
• Presencia de salivación excesiva (sialorrea)
• Distensión abdominal. • Dehiscencia de la sutura
traqueal evidenciada por la aparición de gran cantidad aire entre las 12 a 72 horas post cirugía.
• Presencia de burbujeo en el drenaje.
• Evidencia trastornos pulmonares: Neumotórax, Atelectasia y Neumonías por aspiración.
Ausencia de dehiscencia de anastomosis
• Paciente en decúbito dorsal con cabeza en línea media. En un Angulo de 30º.Se deberá tener especial cuidado en el manejo del cuello ya que cualquier extensión brusca del mismo produciría tracción sobre el esófago suturado
• Evitar la hiperextensión del cuello. Para lograr esta posición se mantiene al recién nacido con sedación y analgesia durante 24a 48 Horas, para evitar que se mueva.
• Colocar sonda de Repogle, la cual detiene su progreso a los 7 u 8 cm, en la boca, se aplicara una presión de aspiración de entre 60-80 cmH2O,un lumen para irrigación con solución fisiológica y un flujo entre 15 a 20ml/h.
• Controlar la fijación, permeabilidad, calidad y la cantidad del débito del drenaje torácico Para controlar: el buen funcionamiento de la anastomosis el paciente sale del quirófano con un tubo de drenaje de entre 8 y 12 french, con sello irreversible bajo agua. Se deberá prestar especial atención a las características y a la cantidad de las secreciones ya que la presencia de saliva es indicio de una posible dehiscencia. Esto ocurre generalmente entre el primero y séptimo día postquirúrgico.
• No pesar al recién nacido durante 72 a 96 horas. Luego que las suturas estarán más firmes, se podrá movilizar en forma segura.
• Cuidados exhaustivos del tubo endotraqueal. (Permeabilidad y fijación)
103
DX. Alto riesgo a la termorregulación relacionado con: Prematurez
Objetivo: evitar la hipotermia al recién nacido
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
• Estado hemodinámico. TA, FC, FR y TEMP Menor a 36ºC
• Condiciones de la piel (piel fría y marmórea)
• Aumento de los requerimientos de O2
Conservar la temperatura corporal en límites normales.36.5ºC 37ºC
• Evaluar y documentar por hora. la hemodinámico, TEMP, TA, FC Y FR.
• • Controlar el ambiente térmico de la
incubadora.
• Mantener la incubadora de traslado en óptimas condiciones, con una Temperatura a 37ºC.
• Brindar humedad al recién nacido, mediante control térmico de la incubadora para disminuir la pérdida de agua insensible y mantener la temperatura corporal.
• Cubrir la superficie corporal con guata o algodón.
104
DX. Alto riesgo de complicaciones tardías relacionado con: Estenosis Esofágica, Refistulación, reflujo gastroesofágico y traqueomalacia.
Objetivo: Evitar que el Recién Nacido presente complicaciones post-quirúrgicas.
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
• Reflujo gastroesofágico
• Aparición de estenosis a nivel de la futura esofágica que se evidencia a través de esofagograma que se realiza al mes de cirugía.
• Tos al ingerir líquidos
• Ondas peristálticas anormales del esófago que produce dificultad en el progreso de los alimentos hacia el estómago.
Ausencia de complicaciones tardías
• Evitar la dehiscencia anastomotica y esofágica, no Hiperextender el cuello, para lograr una pronta recuperación usar técnica antes descritas, pero sin dejarla de recordar como: posiciones correcta sedación en 24 a 48 horas, aspiración correcta no exceder el largo del tubo endotraqueal, no pesar en 72- 96 horas .
• Impedir la salida de las sondas transanastomótica. Evitar movimientos bruscos y tener sumo cuidado al manipular al recién nacido
• Administrar tratamientos para el reflujo gastroesofágico como antiácidos, domperidona .S.O.M (procineticos)
• Vigilar que el Recién nacido no presente dificultad para la deglución vómitos o salida de líquidos ingeridos, tos ahogamiento , cianosis durante la alimentación
105
DX. Angustia de los padres Relacionada con la enfermedad, incertidumbre acerca de la atención que debe prestarse a su hijo.
Objetivo: Fomentar la participación de los padres en el cuidado del Recién nacido y cubrir las necesidades emocionales.
Valoración
Resultados deseados
Intervención de enfermería
• Desconocimiento e incertidumbre por pate de los padres sobre las condiciones de salud que presenta el Recién Nacido
Los padres recuperan la tranquilidad de estar bien informados y de contar con un equipo de profesionales de enfermería capacitado.
• Informar a los padres sobre la condición de salud y diagnóstico del Recién Nacido
• Evaluar, conocer y aclarar las capacidades de la familia para colaborar con los cuidados y preparación para futuros cuidados en casa.
• Fomentar el vínculo Madre-Hijo-Padre.
• Iniciar el programa temprano de enseñanza para los padres.
• Alentar a los padres a que expresen sus sentimientos, temores y preocupaciones
106
CONCLUSIONES
Una vez alcanzados los objetivos específicos diseñados como soporte para esta
investigación, corresponde la emisión de una serie de consideraciones, mediantes las
cuales se pudieron expresar de manera resumida los resultados obtenidos, en la
misma; es así como se concluye que:
Respecto al objetivo enunciado para determinar el grado de conocimiento del
personal de enfermería, sobre el manejo de niño pos-operado de atresia esofágica, en
el pre-test; según los valores alcanzados se interpreta que coincidieron con 33,3% la
opción B, al considerar que es un trastorno congénito por una falta de continuidad en el
trayecto del esófago, y la opción C, quienes discurren que se presenta una bolsa
esofágica ciega y una comunicación entre el extremo distal esofágico y la tráquea, de lo
cual se interpreta un moderado conocimiento sobre el manejo del niño pos-operado de
atresia esofágica.
En lo referente a los tipos de atresia esofágica, en el pre-test los participantes
refirieron mediante 36,7% al exponer que el tipo III, referido a la Atresia del esófago con
fístula traqueoesofágica inferior y cabo esofágico superior ciego es el más observado,
en el caso del conocimiento sobre la función de la sonda transanastomótica, los
resultados evidenciaron que el 43,4% de los encuestados se inclinan por refirirla como
aquella que conlleva a drenar las secreciones gástricas evitando la distensión
abdominal.
Para el momento del post-test, para el nivel de conocimiento de la atresia
esofágica; los participantes decidieron con 100% que la opción definitiva debe ser la
A, es decir, donde se le asocia con la interrupción de la luz esofágica con o sin
comunicación con la vía aérea. Con relación a los tipos de atresia esofágica 86,7%, de
los participantes seleccionó la opción V, referida a la Fístula en H, y para el caso del
conocimiento sobre la función de la sonda transanastomótica, quienes fueron
encuestados expusieron mediante 53,3%, es decir, la mayoría de la poblacion
reconocio que se utiliza para la alimentación en los días posteriores si el recién nacido
no tuviera coordinación entre succión-deglución-respiración, y permite la alimentación
107
enteral precoz. Finalmente, los resultados obtenidos en el postest, demuestran que el
protocolo diseñado y aplicado produjo el efecto esperado. Percibiendose el
conocimiento de la función de la sonda transanastomótica, como el de menor nivel de
incremento, entre quienes recibieron el tratamiento con el protocolo.
Para el objetivo redactado para diseñar un protocolo de atención sobre el manejo
pos-operatorio de niños con atresia esofágica en la UCI-Pediátrica, en el pre-test, para
la etapa de valoración, específicamente en la valoración general del recién nacido a
evidenciar dehiscencia anastomotica esofágica, hacer evidente la dehiscencia de la
sutura traqueal, la valoración en búsqueda de malformaciones asociadas, y a valorar
en búsqueda de complicaciones postquirúrgicas de atresia esofágica, se obtuvo un nivel
moderado de valoración, mientras que, para el post- test, es decir, después de aplicado
el protocolo al personal de enfermería se logró un 85%, de repuestas aceptadas.
En lo que corresponde a la etapa de diagnóstico, en la inestabilidad de la
temperatura, nutrición alterada menor de los requerimientos corporales, riesgo
potencial, de déficit de volumen de líquido, limpieza ineficaz de vías aéreas y alteración
de nutrientes, el nivel de identificación fue mediano. En el caso del post-test, el nivel se
elevó hasta alto, lo cual demuestra que el tratamiento con el protocolo fue efectivo.
Para la etapa de planificación, donde, en el pre-test, se expusieron la
permeabilidad de vías aéreas, la evitación de la dehiscencia de la sutura traqueal, la
planificación para los cuidados del niño con atresia del esófago, la prevención para
evitar la extubation endotraqual y las estrategias a considerar en búsqueda de
complicaciones al observar debito del drenaje toraxico y en resumen produjeron un
mediano nivel de planificación. Mientras que, después de aplicado el tratamiento, en el
post-test el nivel de planificación, según la opinión del personal de enfermería
encuestado se elevó al nivel alto.
Respecto a la etapa de ejecución, en el pre-test, donde se consideraron las
medidas a implementar para mantener un patrón respiratorio en óptimas condiciones,
se observó un mediano nivel de ejecución. Por el contrario en los resultados del post-
test, se evidenció un alto nivel de ejecución de las citadas medidas.
108
Cuando correspondió dar respuesta al objetivo enunciado con la intención de
capacitar el personal de enfermería utilizando el protocolo sobre el manejo
postoperatorio de atresia esofágica, se determinó que el requerimiento de destrezas en
el funcionamiento del tubo pleural, el cuidado de las sonda transanastomótica para
evitar su desplazamientos, el mantenimiento de la regulación de la temperatura, y el
cómo mantener la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y
desarrollo; quienes recibieron el tratamiento mediante el protocolo diseñado, obtuvieron
un alto nivel de capacitación en los tópicos señalados anteriormente.
Finalmente, el logro obtenido luego de antes y después de aplicar el protocolo de
atención, se evidencio que en el prest test el 68% del personal de enfermería que
labora en la UCI-P del SAHUM no respondió las preguntas de manera correcta, luego
de evaluar los resultado de la capacitación se pudo obtener que el 85% del personal
de enfermería que labora en la UCI-P del SAHUM ,las repuestas fueron acertada en
el postest, esto me conlleva a concluir que es importante capacitar al personal d
enfermería en periodos continuos donde se busca unificar criterios en los cuidados
post operatorios , para dar atención de calidad y disminuir la mortalidad
109
RECOMENDACIONES
Partiendo de los resultados obtenidos en la presente investigación, se plantea la
posibilidad de emitir una serie de recomendaciones capaces de coadyuvar en la
búsqueda de alternativas que mejoren las debilidades presentadas por los participantes.
Dada la demostración de la efectividad del tratamiento con el protocolo de
atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con atresia esofágica,
ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario de
Maracaibo, se cree pertinente que el recurso utilizado para esta investigación se haga
extensible a todas las instituciones hospitalarias que posean Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrica y donde quiera que sea posible su aplicación, para que se haga
uso de las bondades que este trabajo ofrece.
Se hace necesaria la divulgación de los valores obtenidos en esta investigación;
difundiéndolos en foros, talleres y charlas que permitan asumir estrategias alternativas
para ir obteniendo cada vez más instituciones, con funcionamiento efectivo en el
manejo de la integración del personal de enfermería del servicio de UCI-Pediátrica, para
garantizar el involucramiento en el tratamiento de los pacientes.
Profundizar cada vez más en la formación, para brindar más opciones que
fortalezcan los conocimientos y actitudes propias para integrar al personal de
enfermería a la búsqueda de mecanismos que ayuden a mejorar su nivel de
capacitación, en las distintas etapas del proceso de atención a los niños que requieren
del manejo eficiente de los recursos, dispositivos y aparatos existentes en el servicio de
UCI.
110
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Tamayo y Tamayo, M. (2005) El Proceso de Investigación Científica. México: Editorial Limusa.
ANEXOS
ANEXO (A) NSTRUMENTO DE VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
INSTRUMENTO DE VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA.
Lcda. Jonaht Castellanos
Maracaibo, abril de 2015
Maracaibo, 10 de Febrero de 2015
SOLICITUD DE COLABORACIÓN
Ciudadano (a) Ante todo, me dirijo a usted con la finalidad de solicitar su valiosa colaboración para que valide el instrumento de recolección de datos de la investigación que lleva como título: PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. Este cuestionario será aplicado a los profesores de Enfermería que cumplen funciones de coordinadores clínicos y supervisión en el departamento de enfermería del Hospital Universitario de Maracaibo Para validar este cuestionario se tomaran en cuenta los siguientes aspectos:
1. Redacción de las instrucciones 2. Redacción de las preguntas 3. Pertinencia de los ítems con los objetivos de la investigación
Se le agradece su receptividad y pronta respuesta
Atentamente Lcda. Jonaht Castellanos
1. IDENTIFICACIÓN DEL EXPERTO Nombre y apellido_______________________________________________
Cedula de identidad_____________________________________________
Institución donde labora__________________________________________
Cargo Actual___________________________________________________
Título Académico de Pregrado_____________________________________
Institución donde lo obtuvo ________________________________________
Título académico de postgrado_____________________________________
Institución donde lo obtuvo________________________________________
2. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Titulo de la Investigación Protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con
atresia esofágica, ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátrico del hospital
universitario de Maracaibo
Objetivo General
Establecer la utilidad de un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo
postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo. Objetivos Específicos
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre los cuidados
pos-operatorios en recién nacido con atresia esofágica, ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Diseñar un protocolo sobre los cuidados pos-operatorios en recién nacido con atresia esofágica, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Aplicar el protocolo diseñado sobre los cuidados pos-operatorios en recién nacido con atresia esofágica, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo. Evaluar el resultado obtenido posterior a la aplicación del protocolo implementado sobre cuidados posoperatorios en recién nacidos con atresia esofágica, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo. 3. SISTEMA DE VARIABLE Definición conceptual de la variable La atresia de esófago (AE), constituyen una de las malformaciones congénitas con
tratamiento quirúrgico que se observa con mayor frecuencia en las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN). (García y Gutiérrez, 2011).
Definición operacional de la variable Los cuidados que brinda la enfermera en la UCIN son de vital importancia en el manejo
de los cuidados posterior a la cirugía. Con sencillas técnicas en el cuidado de estos
pacientes es posible prevenir complicaciones potenciales como neumonías,
hemorragias, dehiscencias de la sutura traqueal, refistulización traqueoesofágica, entre
otros. La propuesta de esta investigación es realizar un protocolo, que permita brindar
competencias a nivel práctico a los profesionales de enfermería para mejorar la calidad
en los cuidados post operatorio de la atresia esofágica, en el Recién Nacido.
P: pertinente NP: no pertinente A: adecuado I: inadecuado
Objetivos General: Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Sub- Dimensión
Indicador
Item
PERTINENCIA DEL ITEM CON: REDACCIÓNOBJETIVO VARIABLE DIMENSION OBJETIVO ITEM P NP P NP P NP P NP A I
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Atresia Esofágica
Grado de conocimiento
personal de enfermería sobre los cuidados pos-operatorios en recién nacido con atresia esofágica
Aspecto General
1. ¿La atresia esofágica en recién nacido se puede definir de la siguiente Manera? A) Es la interrupción de la luz esofágica con o sin comunicación con la vía Aérea B) Es un trastorno congénito por una falta de continuidad en el trayecto del esófago. C) Se presenta una bolsa esofágica ciega y una comunicación entre el extremo distal esofágico y la tráquea. D) Ninguna de las anteriores.
2.-¿Cuantos tipos anatomopatologicos de atresia esofágica existen según la clasificación de (Ladd y Gross)? A) III B) V C) VI D) IV
3.- ¿Indique cual es la función de las sondas transanastomotica que se le coloca al recién nacido con atresia esofágica en pabellón? A) La sonda transanastomotica tiene por función actuar como tutor de la sutura esofágica. B) Drenar las secreciones gástricas evitando la distensión abdominal. C) Se utiliza para la alimentación en los días posteriores si el recién nacido no tuviera coordinación entre succión-deglución-respiración, y permite la alimentación enteral precoz. D) Todas las anteriores.
P: pertinente NP: no pertinente A: adecuado I: inadecuado
Objetivos General: Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Sub- Dimensión
Indicador
Item
PERTINENCIA DEL ITEM CON: REDACCIÓN
OBJETIVO VARIABLE DIMENSION
OBJETIVO ITEM
P NP P NP P NP
P NP A I
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Atresia Esofágica
Grado de conocimiento
personal de enfermería sobre los cuidados pos-
operatorios en recién nacido con atresia
esofágica
Valoración
4.- ¿Qué aspectos incluiría en la valoración general del Recién Nacido con Atresia Esofágica al ingresar a la UCI_P. en el postoperatorio inmediato? A) Estado general: Que incluye valoración de órganos y sistemas B) Presencia de burbujeo en el drenaje torácico C) Complicaciones durante el acto quirúrgico y resultados de pruebas diagnósticas y laboratorio D) Todas las anteriores
5.- ¿En la valoración de enfermería como se puede evidenciar si hay dehiscencia anastomótica esofágica? A) Por la salida de saliva a través del drenaje pleural. B) Dificultad respiratoria. C) Estado hemodinámico inestable D) Todas las anteriores.
6.- ¿Qué evidencia en la valoración del recién nacido post operado, podemos encontrar si hay dehiscencia de la sutura traqueal? A) Salida de aire o burbujeo a través del drenaje pleural. B) El drenaje oscila C) Se evidencia por imagen radiológicas, atelectasia. D)Presencia de reflujo gastroesofagico
7.- ¿La AE puede estar asociada con malformaciones y esta pueden determinar el pronóstico del paciente y enfermería debe conocer de su existencia para mantener el monitoreo correspondiente. Entre ellas indique la respuesta incorrecta? A) Cardiovasculares las más graves y las más frecuentes. B) Anorectales y urogenitales C) Vertebrales D) Hepáticas.
8.- En la etapa de valoración se pueden evidenciar si existen complicaciones post-quirúrgica de AE. Esta pueden ser? A) Neumonía por aspiración, atelectasia y neumotórax B) Desequilibrios hidroelectrolíticos C) Sepsis D) Todas las anteriores
P: pertinente NP: no pertinente A: adecuado I: inadecuado
Objetivos General: Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Sub- Dimensión
Indicador
Item
PERTINENCIA DEL ITEM CON: REDACCIÓN OBJETI
VO VARIABLE DIMENSION OBJETIVO ITEM
P NP
P NP P NP P NP A I
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Atresia Esofágica
Grado de conocimiento
personal de enfermería sobre los cuidados pos-
operatorios en recién nacido con atresia
esofágica
Diagnostico
9.- ¿En el recién nacido con atresia esofágica unas de las complicaciones es la Inestabilidad de la temperatura, relacionada con: A) Prematurez B) Infección C) Disminución de los requerimientos de O2 D) Ninguna de las anteriores.
10.- Los pacientes con atresia esofágica tienen una nutrición alterada menor de los requerimientos corporales relacionados con: A) Vía oral suspendida B) Dificultad para deglutir. C) Tos y Cianosis. D) Todas las anteriores.
11.- El paciente postquirúrgico de AE tiene el riesgo potencial de déficit de Volumen de líquidos relacionado con: A) Suspensión de la vía oral B) Incapacidad de tolerar la alimentación oral C) Malformación renal D) A y B son correctas
12.- La limpieza ineficaz de vías aéreas en los recién nacidos con atresia Esofágica está relacionado con: A) Exceso de salivación. B) Reflujo gastroesofágico. C) Acumulación de secreción en boca, nariz y bolsa ciega. D) Todas las anteriores.
13.- ¿Dentro de los diagnostico de enfermería, para el recién nacido con AE. Alteración de la ingestión de nutrientes relacionado con? A) Reflujo gastroesofagico B) Neumonía C) Bajo peso D) Estado de deshidratación.
P: pertinente NP: no pertinente A: adecuado I: inadecuado
Objetivos General: Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Sub- Dimensión
Indicador
Item
PERTINENCIA DEL ITEM CON: REDACCIÓN OBJET
IVO VARIABLE DIMENSION OBJETIVO ITEM
P NP
P NP P NP P NP A I
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Atresia Esofágica
Grado de conocimiento
personal de enfermería sobre los cuidados pos-
operatorios en recién nacido con atresia
esofágica
Planificación
14.- ¿ En la planificación la permeabilidad de las vías aéreas en los recién nacidos con atresia Esofágica se puede lograr mediante? A) Aspiración de secreciones. B) Cuidados del tubo endotraqueal (Ubicación y Fijación). C) Posición semisentado en 30º. D) Todas las anteriores.
15.- ¿ En la planificación entre las medidas preventivas, como evitar la dehiscencia de la sutura esofágica? Indique la respuesta incorrecta A) Colocar al paciente semisentado en ángulo de 30º. B) Hiperextender el cuello. C) Se recomienda no pesar al paciente en un espacio de 72 a 96 horas. D).No atravesar con la sonda de aspiración el orificio distal del tubo y no profundizar mucho la aspiración de la boca.
16.- En la planificación para el cuidado del recién nacido con AE, enfermería lleva a cabo las siguientes intervenciones? A) Ordenes medicas B)Las normas y estándares sobre Atresia esofágica C) Los criterios que posee enfermería D) Todas las anteriores
17.- Dentro de la planificación de enfermería en el Recién nacido post operado de Atresia esofágica sobre la prevención de la extubacion endotraqueal se debe considerar lo siguiente: A) Fijación: mantener la inmovilidad del tubo B) Ubicación: de tal manera que se mantenga la ubicación en la que se dejo quirúrgicamente C) Permeabilidad: Esta debe evaluarse C/2 horas y proceder a la instilación de solución fisiológica a una razón de 0.5 cc y luego aspirar No sobrepasando el largo del tubo. D) A y B son correcta.
18.-Al realizar observaciones del debito del drenaje en búsqueda de complicaciones se deben considerar las siguientes estrategias? A) Verificar y evaluar la conexión correcta y permeabilidad B) Se debe fijar a la cama o incubadora. C) Se realiza doble fijación del drenaje en el sitio de salida y a la cadera o miembro inferior del recién nacido. D) A Y C don correcta
P: pertinente NP: no pertinente A: adecuado I: inadecuado
Objetivos General: Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Sub- Dimensión
Indicador
Item
PERTINENCIA DEL ITEM CON: REDACCIÓN OBJET
IVO VARIABL
E DIMENSION OBJETIVO ITEM
P NP
P NP P NP P NP A I
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Atresia Esofágica
Grado de conocimiento
personal de enfermería sobre los cuidados pos-
operatorios en recién nacido con atresia
esofágica
ejecución
19.- ¿Indique cuales son las medidas a implementar el personal de enfermería para mantener un patrón respiratorio en optimas condiciones en el recién nacido (AE)? A) Cuidado del tubo endotraqueal (fijación, permeabilidad y ubicación) B) Colocar y mantener en posición semisentado al recién nacido C) Hipertensión del cuello. D) A y B son correcta.
20.- Se debe estar atentos con el funcionamiento del el tubo pleural por que tiene como objetivo lo siguiente indique la repuesta correcta A) Detector de complicaciones de las suturas traqueal y esofágica B) Inestabilidad hemodinámica. C) Presencia de Atelectasia D) Distención abdominal.
21.- Es de fundamental importancia el cuidado de las sondas transanastomotica para evitar su desplazamiento o salida, indique la repuesta incorrecta. A) Evaluar y documentar por hora; la hemodinámica, TEMP, TA, FC Y FR. B) Evitar la hiperextensión del cuello. Para lograr esta posición se mantiene al recién nacido con sedación y analgesia durante 24 a 48 Horas. C) Fijación y permeabilidad de la sonda transanastomotica D) Paciente en decúbito dorsal con cabeza en línea media. En un Angulo de 30º.
22.- En los cuidados de enfermería como se debe mantener la regulación de la temperatura en el recién nacido post operado de AE? A) Controlar el ambiente térmico de la incubadora B) Cubrir las superficie corporal con guatas C) Condición del pie. Fría o marmórea D) A y B son correcta
23.- ¿Cuáles son los cuidados para que el recién nacido con AE, conserve la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y desarrollo? A) Colocar al recién nacido en posición semiflower para evitar el reflujo B) Iniciar y mantener hidratación parenteral C) Cuidado de las sondas transanastomotica fijación y permeabilidad. D) Todas son correcta.
P: pertinente NP: no pertinente A: adecuado I: inadecuado
Objetivos General: Diseñar un protocolo de atención de enfermería sobre el manejo postoperatorio de niños con Atresia Esofágica, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Sub- Dimensión
Indicador
Item
PERTINENCIA DEL ITEM CON: REDACCIÓN
OBJETIVO VARIABLE DIMENSION
OBJETIVO ITEM
P NP P NP P NP P NP A I
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo posoperatorio de niños con Atresia Esofágica
Atresia Esofágica
Grado de conocimiento
personal de enfermería sobre los cuidados pos-
operatorios en recién nacido con atresia
esofágica
evaluación
24.- ¿En las actuaciones de enfermería se debe verificar si el recién nacido con atresia esofágica mejora sus condiciones como? A) Conservar el patrón de respiración en condiciones óptimas. B) Ausencia de dehiscencia de anastomosis C) conservar la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y desarrollo D) Todas son correctas
25.-El recién nacido refleja su recuperación a largo plazo, cuando se evalúa y NO se evidencia lo siguiente: A) Alimentación por vía oral B) Refistulación C) Reflujo gastroesofagico D) B Y C son correcta.
26.- La Angustia de los padres Relacionada con la enfermedad, incertidumbre acerca de la atención que debe prestarse a su hijo. Indique cual debe ser el resultado deseado A) Los padres recuperan la tranquilidad de estar bien informados y de contar con un equipo de profesionales de enfermería capacitado B) Padres intranquilos con gran ansiedad C) Informar a los padres sobre la condición de salud y diagnóstico del Recién Nacido D) No tener interacción con los padres.
27 En la etapa de evaluación del personal de enfermería se debe comprobar que el recién nacido con AE ,está libre de complicaciones postquirúrgicas inmediatas, (las dehiscencia esofágica y traqueal) Se pueden presentar la siguiente complicación? A) Neumonía, atelectasia y neumotórax. B) Traqueomalacia C) Reflujo Gastroesofagico D) Ondas peristáltica
28.- ¿Cuál debería de ser el resultado deseado en el diagnostico de enfermería. Sobre el deterioro de la integridad cutánea? A) Perdida de la integridad del cuello y tórax B) Detectar precozmente complicaciones derivadas de la reparación quirúrgica C) Recupera la integridad de la piel, mostrando buena cicatrización D) Evaluar la herida quirúrgica una vez por turno.
JUICIO DE EXPERTOS 1. ¿Considera usted que los ítems formulados miden los objetivos en forma?
Suficiente ( )
Medianamente suficiente ( )
Insuficiente ( )
Otras observaciones _____________________________________
2. ¿Considera usted que los ítems formulados miden las variables den forma?
Suficiente ( )
Medianamente suficiente ( )
Insuficiente ( )
Otras observaciones _____________________________________
3. ¿Considera usted que los ítems formulados miden las dimensiones?
Suficiente ( )
Medianamente suficiente ( )
Insuficiente ( )
Otras observaciones _____________________________________
4. ¿Considera usted que los ítems formulados miden los indicadores?
Suficiente ( )
Medianamente suficiente ( )
Insuficiente ( )
Otras observaciones _____________________________________
5. ¿Considera usted valido el instrumento?
SI ( )
NO ( )
Observaciones__________________________________________________________
________________________________________________
_________________________
Firma
INSTRUMENTO CUESTIONARIO PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO POSTOPERATORIO DE NIÑOS CON ATRESIA ESOFÁGICA,
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
Este instrumento tiene como finalidad evaluar el nivel de competencias del
personal de enfermería en la UCI-P del HUM, en el manejo del Recién Nacido con
Atresia Esofágica (AE), antes y después de haber recibido un entrenamiento sobre su
abordaje, basado en el protocolo médico, siguiendo la metodología de Proceso de
Enfermería como instrumento de trabajo en el área.
El instrumento está estructurado en preguntas de uniescogencia y se presenta
siguiendo las etapas del proceso de enfermería, las cuales son: valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación.
Nº ITEM
Dimensión: Grado de Conocimiento
Sub- Dimensión: Personal de enfermería sobre los cuidados pos-operatorios en recién nacido con atresia esofágica
Indicador: Aspecto General 1 ¿La atresia esofágica en recién nacido se puede definir de la siguiente Manera?
A) Es la interrupción de la luz esofágica con o sin comunicación con la vía Aérea B) Es un trastorno congénito por una falta de continuidad en el trayecto del esófago. C) Se presenta una bolsa esofágica ciega y una comunicación entre el extremo distal esofágico y la tráquea. D) Ninguna de las anteriores.
2 ¿Cuántos tipos anatomopatologicos de atresia esofágica existen según la clasificación de (Ladd y Gross)? A) III B) V C) VI D) IV
3 ¿Indique cual es la función de las sondas transanastomotica que se le coloca al recién nacido con atresia esofágica en pabellón? A) La sonda transanastomotica tiene por función actuar como tutor de la sutura esofágica. B) Drenar las secreciones gástricas evitando la distensión abdominal. C) Se utiliza para la alimentación en los días posteriores si el recién nacido no tuviera coordinación entre succión-deglución-respiración, y permite la alimentación enteral precoz. D) Todas las anteriores.
Indicador: Valoración 4 ¿Qué aspectos incluiría en la valoración general del Recién Nacido con
Atresia Esofágica al ingresar a la UCI_P. en el postoperatorio inmediato? A) Estado general: Que incluye valoración de órganos y sistemas B) Presencia de burbujeo en el drenaje torácico C) Complicaciones durante el acto quirúrgico y resultados de pruebas diagnósticas y laboratorio D) Todas las anteriores
5 ¿En la valoración de enfermería como se puede evidenciar si hay dehiscencia anastomótica esofágica? A) Por la salida de saliva a través del drenaje pleural. B) Dificultad respiratoria. C) Estado hemodinámico inestable D) Todas las anteriores.
6 ¿Qué evidencia en la valoración del recién nacido post operado, podemos encontrar si hay dehiscencia de la sutura traqueal? A) Salida de aire o burbujeo a través del drenaje pleural. B) El drenaje oscila C) Se evidencia por imagen radiológicas, atelectasia. D)Presencia de reflujo gastroesofagico
7 ¿La AE puede estar asociada con malformaciones y esta pueden determinar el pronóstico del paciente y enfermería debe conocer de su existencia para mantener el monitoreo correspondiente. Entre ellas indique la respuesta incorrecta? A) Cardiovasculares las más graves y las más frecuentes. B) Anorectales y urogenitales C) Vertebrales D) Hepáticas.
8 ¿En la etapa de valoración se pueden evidenciar si existen complicaciones post-quirúrgica de AE. Esta pueden ser? A) Neumonía por aspiración, atelectasia y neumotórax B) Desequilibrios hidroelectrolíticos C) Sepsis D) Todas las anteriores
Indicador: Diagnostico 9 ¿En el recién nacido con atresia esofágica unas de las complicaciones es la
Inestabilidad de la temperatura, relacionada con: A) Prematurez B) Infección C) Disminución de los requerimientos de O2 D) Ninguna de las anteriores.
10 Los pacientes con atresia esofágica tienen una nutrición alterada menor de los requerimientos corporales relacionados con: A) Vía oral suspendida B) Dificultad para deglutir. C) Tos y Cianosis. D) Todas las anteriores.
11 El paciente postquirúrgico de AE tiene el riesgo potencial de déficit de Volumen de líquidos relacionado con: A) Suspensión de la vía oral B) Incapacidad de tolerar la alimentación oral C) Malformación renal D) A y B son correctas
12 La limpieza ineficaz de vías aéreas en los recién nacidos con atresia Esofágica está relacionado con: A) Exceso de salivación. B) Reflujo gastroesofágico. C) Acumulación de secreción en boca, nariz y bolsa ciega. D) Todas las anteriores.
13 ¿Dentro de los diagnostico de enfermería, para el recién nacido con AE. Alteración de la ingestión de nutrientes relacionado con? A) Reflujo gastroesofagico B) Neumonía C) Bajo peso D) Estado de deshidratación.
Indicador: Planificación 14 ¿En la planificación la permeabilidad de las vías aéreas en los recién nacidos con atresia Esofágica se
puede lograr mediante? A) Aspiración de secreciones. B) Cuidados del tubo endotraqueal (Ubicación y Fijación). C) Posición semisentado en 30º. D) Todas las anteriores.
15 ¿ En la planificación entre las medidas preventivas, como evitar la dehiscencia de la sutura esofágica? Indique la respuesta incorrecta A) Colocar al paciente semisentado en ángulo de 30º. B) Hiperextender el cuello. C) Se recomienda no pesar al paciente en un espacio de 72 a 96 horas. D).No atravesar con la sonda de aspiración el orificio distal del tubo y no profundizar mucho la aspiración de la boca.
16 En la planificación para el cuidado del recién nacido con AE, enfermería lleva a cabo las siguientes intervenciones? A) Ordenes medicas B)Las normas y estándares sobre Atresia esofágica C) Los criterios que posee enfermería D) Todas las anteriores
17 Dentro de la planificación de enfermería en el Recién nacido post operado de Atresia esofágica sobre la prevención de la extubacion endotraqueal se debe considerar lo siguiente: A) Fijación: mantener la inmovilidad del tubo B) Ubicación: de tal manera que se mantenga la ubicación en la que se dejo quirúrgicamente C) Permeabilidad: Esta debe evaluarse C/2 horas y proceder a la instilación de solución fisiológica a una razón de 0.5 cc y luego aspirar No sobrepasando el largo del tubo. D) A y B son correcta.
18 Al realizar observaciones del debito del drenaje en búsqueda de complicaciones se deben considerar las siguientes estrategias? A) Verificar y evaluar la conexión correcta y permeabilidad B) Se debe fijar a la cama o incubadora. C) Se realiza doble fijación del drenaje en el sitio de salida y a la cadera o miembro inferior del recién nacido. D) A Y C don correcta
INDICADOR: EJECUCIÓN
19 ¿Indique cuales son las medidas a implementar el personal de enfermería para mantener un patrón respiratorio en optimas condiciones en el recién nacido (AE)? A) Cuidado del tubo endotraqueal (fijación, permeabilidad y ubicación) B) Colocar y mantener en posición semisentado al recién nacido C) Hipertensión del cuello. D) A y B son correcta.
20 Se debe estar atentos con el funcionamiento del el tubo pleural por que tiene como objetivo lo siguiente indique la repuesta correcta A) Detector de complicaciones de las suturas traqueal y esofágica B) Inestabilidad hemodinámica. C) Presencia de Atelectasia D) Distención abdominal.
21 Es de fundamental importancia el cuidado de las sondas transanastomotica para evitar su desplazamiento o salida, indique la repuesta incorrecta. A) Evaluar y documentar por hora; la hemodinámica, TEMP, TA, FC Y FR. B) Evitar la hiperextensión del cuello. Para lograr esta posición se mantiene al recién nacido con sedación y analgesia durante 24 a 48 Horas. C) Fijación y permeabilidad de la sonda transanastomotica D) Paciente en decúbito dorsal con cabeza en línea media. En un Angulo de 30º.
22 En los cuidados de enfermería como se debe mantener la regulación de la temperatura en el recién nacido post operado de AE? A) Controlar el ambiente térmico de la incubadora B) Cubrir las superficie corporal con guatas C) Condición del pie. Fría o marmórea D) A y B son correcta
23 23.- ¿Cuáles son los cuidados para que el recién nacido con AE, conserve la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y desarrollo? A) Colocar al recién nacido en posición semiflower para evitar el reflujo B) Iniciar y mantener hidratación parenteral C) Cuidado de las sondas transanastomotica fijación y permeabilidad. D) Todas son correcta.
Indicador: Evaluación 24 ¿En las actuaciones de enfermería se debe verificar si el recién nacido con atresia esofágica mejora sus condiciones
como? A) Conservar el patrón de respiración en condiciones óptimas. B) Ausencia de dehiscencia de anastomosis C) conservar la nutrición adecuada para promover la cicatrización, el crecimiento y desarrollo D) Todas son correctas
25 El recién nacido refleja su recuperación a largo plazo, cuando se evalúa y NO se evidencia lo siguiente: A) Alimentación por vía oral B) Refistulación C) Reflujo gastroesofagico D) B Y C son correcta.
26 La Angustia de los padres Relacionada con la enfermedad, incertidumbre acerca de la atención que debe prestarse a su hijo. Indique cual debe ser el resultado deseado A) Los padres recuperan la tranquilidad de estar bien informados y de contar con un equipo de profesionales de enfermería capacitado B) Padres intranquilos con gran ansiedad C) Informar a los padres sobre la condición de salud y diagnóstico del Recién Nacido D) No tener interacción con los padres.
27 ¿En la etapa de evaluación del personal de enfermería se debe comprobar que el recién nacido con AE ,está libre de complicaciones postquirúrgicas inmediatas, (las dehiscencia esofágica y traqueal) Se pueden presentar la siguiente complicación? A) Neumonía, atelectasia y neumotórax. B) Traqueomalacia C) Reflujo Gastroesofagico D) Ondas peristáltica
28 ¿Cuál debería de ser el resultado deseado en el diagnostico de enfermería. Sobre el deterioro de la integridad cutánea? A) Perdida de la integridad del cuello y tórax B) Detectar precozmente complicaciones derivadas de la reparación quirúrgica C) Recupera la integridad de la piel, mostrando buena cicatrización D) Evaluar la herida quirúrgica una vez por turno.
ANEXO (B)
TABULACIÓN DE DATOS DEL PRE- TEST Y POST-TES
PRE-TEST
ITEM
S/SU
JETO
S1
23
45
67
89
1011
1213
1415
1617
1819
2021
2223
2425
2627
28To
tal
12
24
44
11
44
14
41
11
24
43
41
42
44
11
476
24
12
12
21
41
41
12
22
14
42
13
44
44
11
164
34
42
31
31
32
14
11
21
31
34
14
42
44
31
370
41
12
13
13
32
14
12
42
54
44
13
14
22
34
472
52
42
13
42
32
12
31
33
42
12
31
12
21
23
262
62
42
21
44
11
24
34
42
44
44
14
44
44
13
485
71
24
23
42
34
23
42
22
14
11
11
31
43
33
167
83
14
42
13
14
22
41
41
24
11
31
44
43
31
371
92
12
11
21
33
43
22
12
12
12
13
23
14
14
358
102
24
43
34
12
21
41
21
21
22
42
12
11
11
157
112
32
31
41
11
14
11
12
44
11
14
12
44
13
260
122
34
41
13
44
44
11
44
14
44
14
44
24
13
383
132
11
12
21
23
41
24
12
24
42
11
34
14
31
160
143
12
43
43
31
13
41
22
31
34
34
44
12
31
171
153
13
22
34
14
14
14
13
12
14
11
31
31
23
161
162
22
44
14
22
32
22
21
41
23
12
22
44
12
366
173
12
33
14
13
24
41
42
12
24
12
24
12
31
265
181
32
13
31
32
14
24
14
11
44
12
44
44
31
371
191
22
32
11
11
23
11
12
32
14
11
12
21
31
450
203
21
24
31
42
21
21
31
22
34
11
11
12
31
155
213
12
13
22
24
24
41
41
23
14
21
42
14
11
365
224
31
44
22
33
21
23
13
11
24
13
22
24
11
163
233
44
44
31
44
44
41
42
32
41
14
44
14
13
284
243
11
44
23
32
41
12
34
41
22
21
44
13
11
468
252
34
41
24
33
44
22
21
11
11
21
44
12
33
267
261
41
44
13
12
44
41
41
11
42
14
12
44
23
270
273
44
44
31
44
44
41
42
32
41
14
44
14
13
284
283
11
44
23
32
41
12
34
41
22
21
44
13
11
468
292
34
41
24
33
44
22
21
11
11
21
44
12
33
267
301
41
44
13
12
44
41
41
11
42
14
12
44
23
270
Med
ia2,33
2,30
2,40
2,90
2,70
2,27
2,37
2,50
2,57
2,57
2,97
2,50
1,77
2,53
2,00
2,27
2,23
2,50
2,63
1,57
2,30
2,83
2,93
2,33
3,07
1,93
2,03
2,37
67,6667
Desv.Estánd
ar0,92
1,21
1,16
1,27
1,18
1,08
1,22
1,14
1,07
1,28
1,27
1,28
1,04
1,22
1,02
1,28
1,28
1,31
1,25
0,94
1,32
1,32
1,14
1,37
1,14
0,94
1,10
1,10
8,57
96
Varia
nza
0,85
1,46
1,35
1,61
1,39
1,17
1,48
1,29
1,15
1,63
1,62
1,64
1,08
1,50
1,03
1,65
1,63
1,71
1,55
0,87
1,73
1,73
1,31
1,89
1,31
0,89
1,21
1,21
73,6092
POST-TEST
TEMS/SU
JETO
12
34
56
78
910
1112
1314
1516
1718
1920
2122
2324
2526
2728
Total
11
24
44
14
44
44
41
42
44
44
12
44
44
11
387
21
22
44
12
11
44
41
42
44
44
11
43
43
11
374
31
21
31
11
11
11
11
42
44
44
12
44
41
12
360
41
24
44
14
41
44
41
42
44
44
13
44
44
13
387
51
21
43
14
41
42
11
42
44
42
12
44
44
11
373
61
22
24
42
41
44
41
42
44
34
31
44
34
11
279
71
21
44
11
11
14
41
42
44
44
13
14
44
11
370
81
24
41
13
11
44
11
42
44
44
12
44
44
31
376
91
21
44
11
41
44
41
42
44
44
32
43
44
11
358
101
44
44
14
41
44
41
42
44
44
13
42
44
11
385
111
21
44
14
41
24
41
42
44
44
24
44
44
12
383
121
23
44
14
41
44
41
42
44
44
12
44
44
11
484
131
21
41
43
41
14
41
41
24
44
11
43
44
11
372
141
14
44
14
41
44
41
42
44
44
12
44
44
11
383
151
22
41
14
11
44
41
42
34
41
12
44
43
11
371
161
21
44
11
11
44
41
42
44
44
11
44
44
11
475
171
22
44
14
11
44
41
42
34
44
11
44
44
11
377
181
24
44
14
41
44
11
42
43
44
11
44
44
11
379
191
22
44
14
11
44
41
42
32
44
12
14
23
12
371
201
23
44
14
41
44
42
43
34
44
11
43
44
11
382
211
24
44
23
41
44
41
42
44
44
11
44
44
11
383
221
24
14
14
11
14
13
42
44
44
11
44
44
12
374
231
24
44
14
44
44
41
42
44
44
14
44
44
11
288
241
24
44
14
41
14
11
42
44
44
12
44
44
31
380
251
14
44
14
42
44
41
12
41
14
11
44
44
11
374
261
24
14
13
41
44
41
42
44
42
11
44
44
11
377
271
24
44
14
44
44
41
42
44
44
14
44
44
11
288
281
24
44
14
41
14
11
42
44
44
12
44
44
31
380
291
14
44
14
42
44
41
12
41
14
11
44
44
11
374
301
24
14
13
41
44
41
42
44
42
11
44
44
11
377
Med
ia1,00
1,97
2,90
3,60
3,57
1,23
3,30
3,10
1,37
3,33
3,83
3,30
1,10
3,80
2,00
3,80
3,70
3,77
3,70
1,17
1,87
3,80
3,80
3,90
3,80
1,20
1,20
2,97
77,3667
Desv.Estánd
ar0,00
0,49
1,30
0,97
1,04
0,77
1,09
1,40
0,93
1,24
0,65
1,29
0,40
0,76
0,26
0,48
0,84
0,77
0,79
0,53
0,97
0,76
0,48
0,40
0,61
0,61
0,48
0,41
7,34
13
Varianza
0,00
0,24
1,68
0,94
1,08
0,60
1,18
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1,67
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0,23
0,70
0,60
0,63
0,28
0,95
0,58
0,23
0,16
0,37
0,37
0,23
0,17
53,8954
ANEXO (C)
PRUEBA PILOTO
ITEMS/SU
JETOS
12
34
56
78
910
1112
1314
1516
1718
1920
2122
2324
2526
2728
Total
13
33
14
31
31
14
22
24
212
21
21
34
43
33
490
21
14
41
12
42
44
41
32
44
44
24
42
44
11
480
32
44
14
12
42
14
21
44
44
44
13
44
44
12
382
42
44
44
11
44
14
31
22
44
44
14
42
44
13
383
52
42
11
22
31
14
11
22
44
41
14
44
44
11
368
62
22
43
42
21
14
34
13
24
14
11
42
11
11
465
72
42
24
11
11
14
41
22
44
41
14
44
44
11
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81
42
14
13
32
23
23
14
14
21
31
33
44
13
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93
32
23
25
32
31
21
32
22
11
31
21
42
23
162
102
44
11
23
12
44
33
42
24
44
11
41
23
11
169
Med
ia2,0
03,3
02,9
02,1
02,9
01,8
02,2
02,8
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01,9
03,6
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01,8
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04,8
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03,0
02,5
01,6
02,4
03,6
02,7
03,5
03,3
01,3
01,9
02,9
073
,9000
Desv.Es
tánda
r0,6
71,0
60,9
91,3
71,3
71,0
31,2
31,1
40,9
21,2
90,9
70,9
71,1
41,0
70,9
55,8
10,8
41,3
31,5
80,8
41,5
10,7
01,2
51,0
81,0
60,6
70,9
91,1
09,1
706
Varia
nza
0,44
1,12
0,99
1,88
1,88
1,07
1,51
1,29
0,84
1,66
0,93
0,93
1,29
1,16
0,90
33,73
0,71
1,78
2,50
0,71
2,27
0,49
1,57
1,17
1,12
0,46
0,99
1,21
84,10
00
1,03(1
‐0,11
)=1,03
*0,89
=0,91
S2t =
varia
nza d
e los
punta
jes to
tales
Dond
e:K
= núm
ero de
ítems
Sj2 =
varia
nza d
e los
punta
jes de
cada
ítem
= ⎟⎟ ⎠⎞⎜⎜ ⎝⎛ −
−=
10000
,847106,9 1 12828rtt