tesis: experiencia en el manejo anestÉsico del …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION N°3 DEL DISTRITO FEDERAL
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI
TITULO:
EXPERIENCIA EN EL MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE SOMETIDO A TIMECTOMIA
CON MIASTENIA GRAVIS. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL
SIGLO XXI
TESIS QUE PRESENTA:
DRA. DIANA FARLEY GONZALEZ QUEVEDO
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGIA
ASESOR DE TESIS:
Dr. JOAQUIN A. GUZMAN SANCHEZ
MEXICO, DF FEBRERO 2014
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DOCTORA
DIANA G. MENEZ DIAZ
JEFE DE LA DIVISION DE EDUCACION EN SALUD
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI
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DOCTOR
ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES CM SXXI
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DOCTOR
JOAQUIN A. GUZMAN SANCHEZ
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por absolutamente todo lo que soy y la fortaleza que me da para cada reto.
A Henry y Aurora, mis padres; que se han sacrificado con amor por dejarme la más maravillosa herencia de precio infinito, mi educación.
A John, Jeison, Andrés mis hermanos, por entender mis distancias, mis ausencias y silencios, sin dejar nunca de brindarme su apoyo.
A todos los que desde mi primer año de residencia aportaron en mi formación como especialista, mujer y persona; a mis profesores, compañeros, amigos que se convirtieron éstos tres años en mi familia mexicana.
Al Dr Guzmán, por su paciencia, su vocación y orientación para éste proyecto.
A éste país, al que deseo lo mejor por abrirme sus puertas y darme la oportunidad de conocerlo, por adoptarme y formarme como anestesióloga.
A los pacientes, que me permitieron llevar a cabo éste estudio y a quienes me debo.
Un último párrafo, para ti Daniel, por tu respaldo, tu fe en mí y todos los cambios buenos que has traído a mi vida.
INDICE
Página
RESUMEN……………………………………………………………………………………………………..1
ABSTRACT……………………………………………………………………………………………………2
INTRODUCCION……………………………………………………………………………………………..3
OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………….10
MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………………………………………………11
RESULTADOS……………………………………………………………………………………………….13
DISCUSION………………………………………………………………………………………………….23
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………26
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………28
1- Datos del alumno (Autor) 1- Datos del alumno Datos del autor Apellido paterno González Apellido materno Quevedo Nombres Diana Farley Teléfono 5525050726 Universidad Universidad Nacional Autónoma de México Facultad o escuela Facultad de Medicina Carrera Médico especialista en anestesiología N° de cuenta 511712056 2- Datos del asesor 2- Datos del asesor Apellido paterno Guzmán Apellido materno Sánchez Nombres Joaquín 3- Datos de la tesis 3- Datos de la tesis
Experiencia en el manejo anestésico del paciente
Sometido a timectomía con miastenia gravis.
Hospital de especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI
Título
N° de páginas 35 páginas Año 2014 Número de registro R-2013-3601-62
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EXPERIENCIA EN EL MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE SOMETIDO A TIMECTOMIA CON MIASTENIA GRAVIS. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI *Dra Diana Farley Gonzalez Quevedo. Residente de tercer año en anestesiología **Dr Joaquin A. Guzmán Sánchez. Anestesiólogo adscrito, asesor de tesis. Objetivo: Describir la experiencia del manejo anestésico en los pacientes con miastenia gravis que se sometieron a timectomía durante los últimos 5 años en nuestro hospital y compararlos con los manejos propuestos en la literatura actual
Material y métodos: Se realizó un estudio transversal, descriptivo, observaciónal y retrospectivo con el análisis de los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de miastenia gravis sometidos a timectomía en el hospital de especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI entre el año 2008 y 2012.El análisis de los datos se resumió con medias y porcentajes y se presentó con gráficas de sectores y/o barras.
Resultados: 24 registros cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados. La edad de los pacientes osciló entre 17 y 71 años de edad, 14 pacientes fueron mujeres (58,3%) y 10 hombres (41,7%). La duración de la enfermedad estuvo entre 0 a 14 años. La clasificación de gravedad clínica se hizo por la escala de Osserman (IIa, 6 pacientes (25%), IIb, 15 pacientes (62,5%), III, 2 pacientes (8,3%), indeterminado, 1 paciente). Las comorbilidades fueron encontradas en 16 pacientes (66,7%). El antecedente de crisis miasténica se encontró en 4 pacientes (16,7%). Los fármacos anticolinesterásicos se utilizaron hasta el día de la cirugía en 22 pacientes (91,7%). La anestesia general balanceada con sevoflurane fue la técnica preferida (22 pacientes, 83,3%) frente a isoflurano (2 pacientes, 8,3%) y la anestesia total intravenosa (2 pacientes, 8,3%). Los esteroides se usaron en todos los pacientes. Sólo uno de los pacientes fue monitorizado con el dispositivo tren-de-cuatro, incluso cuando se utilizaron agentes de bloqueo neuromuscular. Complicaciones mayores y menores se produjeron, pero no se presentó muertes. La estancia hospitalaria estuvo entre uno y 15 días con una media de 6.67±3.00.
Conclusiones: el manejo anestésico de los pacientes con Miastenia Gravis aún no está unificado. El uso de fármacos para bloqueo neuromuscular y benzodiacepinas no está contraindicado, pero el riesgo de complicaciones con su uso se incrementa, por lo que se utilizan de preferencia en los pacientes con estadíos leves de la enfermedad. La optimización de las medidas de seguridad, vigilancia y monitorización completa, puede dar lugar a mejores decisiones clínicas y menor índice de complicaciones trans y postoperatorias. La Anestesia general balanceada y anestesia general total intravenosa mostraron buenos resultados en este estudio y son buena opción de conducta en pacientes con MG. Nuestros resultados apoyan el mantenimiento de anticolinesterásicos y medicamentos esteroides hasta el día quirúrgico. También el tratamiento adecuado del dolor facilita la extubación precoz de los pacientes y mantiene un patrón de ventilación adecuada durante la fase postoperatoria inmediata. El uso de gammaglobulina prequirúrgica muestra un índice menor de complicaciones perianestésicas en pacientes con estadíos moderados- graves de la enfermedad y con historia de crisis miasténicas previas.
Palabras clave: Miastenia gravis, timectomía, anticolinesterásicos, relajantes neuromusculares.
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EXPERIENCE IN THE ANESHETIC MANAGEMENT OF PATIENTS SUBJECTED TO
THYMECTOMY AND MYASTHEIA GRAVIS. SPECIALITY HOSPITAL OF THE NATIONAL
MEDICAL CENTER XXI CENTURY
*Dra Diana Farley Gonzalez Quevedo. 3er year resident of anesthesiology **Dr Joaquin A. Guzmán Sánchez. Attending anesthesiologist, tesis advisor.
Objectives: To describe our institutional experience in the anesthetic management of myasthenia gravis patients subjected to thymectomy during last five years, and compare them to the management proposed in actual literature.
Materials and methods: A transversal, descriptive, observational and retrospective study has been done by analysis of the clinical records of myasthenia gravis diagnosed patients subjected to thymectomy in the Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI between 2008 and 2012. The following variables were registered for analysis: clinical severity classification, illness duration, preoperative pulmonary condition, trans and posperative ventilator conduction, surgical and anesthetic time, surgical approach, drugs used previously and during surgery, monitors used, complications and hospital stay. Data analysis has been resumed by medians and percentils, and results are presented by sectorial and bars graphics.
Results: 24 records accomplished inclusion criteria and were analyzed. Patient ages varied between 17 and 71 years old. 14 patients were women (58.3%) and 10 were male (41.7%). Illness duration was between 0 to 14 years. The only used clinical severity classification used was Osserman scale (IIa, 6 patients (25%); IIb, 15 patients (62.5%); III, 2 patients (8.3%); undetermined, 1 patient). Comorbidities were found in 16 patients (66.7%). Previous myasthenic episodes were found in 4 patients (16.7%). Anticholinesterasic drugs were used in 22 patients (91.7%). Balanced general anesthesia with sevolfurane was the preferred anesthetic technique (22 patients, 83.3%) against isoflurane (2 patients, 8.3%) and total intravenous anesthesia (2 patients, 8.3%). Anticholinesterasic drugs were used in all but one of the cases. Steroids were used in all patients. None but one of the patients were monitorized with Train-of-Four device, even when neuromuscular blockade agents were used. Major and minor complications occurred, but no dead was reported. Hospital stay was between one and 15 days with a media of 6.67+3.00.
Conclusions: Transanesthetic management of Myasthenia Gravis patients is not yet unified. The use of neuromuscular blockade drugs and benzodiacepines is not contraindicated, but the risk of complications with its use is increased, so they would be rather used in patients withind the early phases of illness. Optimization of safety measures, complete vigilance and monitorization, may result in better clinical decisions and less trans and postsurgical complications. Balanced General Inhalatory Anesthesia and Total Intravenous Anesthesia showed good results in this studio and are good choice of conduct in MG patients. Our results support the manteinance of anticholinesterasic and steroids drugs during the surgical day. Also brief pain management made easier the early extubation of patients with an adequate ventilation pattern during immediate postsurgical phase. Use of presurgical gammaglobuline shown a lesser index of perianesthetic complications in patients with moderate stadiums of illness and with a myasthenic crisis history.
Keywords: Myasthenia gravis, thymectomy, anticholinesterase, neuromuscular relaxants.
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• ANTECEDENTES
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga de
los músculos esqueléticos (1). La debilidad muscular es debida a la disfunción de la unión
neuromuscular y puede ser un trastorno adquirido. La gran mayoría de los pacientes que
desarrollan MG en la adolescencia o la edad adulta tienen autoanticuerpos que atacan el receptor
de acetilcolina (AChR), fijan el complemento y reducen el número de AChR en el tiempo. Estos
autoanticuerpos se cree que se originan en los centros germinales hiperplásicos en el timo, donde
las células que expresan AChR están agrupadas (2).
La enfermedad tiene una incidencia anual de aproximadamente 10 a 20 nuevos casos por millón
(3,4). La prevalencia es de 150 a 200 por millón (5,6) y ha ido en aumento en las últimas cinco
décadas (3,7).Se reconocen dos picos de máxima incidencia, en la segunda y tercera década de la
vida, con mayor predominio en mujeres, con una relación mujer: varón de 2:1. Tanto la incidencia
como la prevalencia de la MG en pacientes de edad avanzada son mayores de lo que se pensaba
(8).
Clínicamente la enfermedad se caracteriza por desencadenar o aumentar la debilidad muscular al
realizar un ejercicio repetido o al mantener una contracción de forma sostenida, la variabilidad de la
fuerza es otra característica porque oscila de día a día o incluso hora a hora (9). La enfermedad se
inicia generalmente de forma gradual, los grupos musculares principalmente afectados son los
oculares y extraoculares, extensores del cuello, deltoides, tríceps y psoas, músculos bulbares,
faciales, mandibulares, los del paladar y lengua. Los síntomas oculares son los más frecuentes
(50%) seguidos de los bulbares (12-30%) (1). Signos de aparición temprana es la ptosis y la
diplopía. En general los síntomas dependerán del grupo muscular afectado. Como hemos visto
anteriormente, la presentación clínica de la MG tiene diversos grados de afectación y para
facilitarla Osserman creó en 1958 (10) su clasificación incluyendo cuatro grados: I Miastenia
ocular. II A Miastenia generalizada leve con lenta progresión: no crisis, responsiva a drogas; II B,
Miastenia generalizada moderadamente severa: compromiso esquelético y bulbar severo pero no
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crisis; respuesta a drogas menos que satisfactoria. III Miastenia fulminante aguda, rápida
progresión de síntomas severos, con crisis respiratorias y pobre respuesta a drogas. IV, Miastenia
severa tardía. Sin embargo para hablar en un idioma universal, la Fundación Americana de
Miastenia Gravis (MGFA) (11) ha construido y adoptado la siguiente clasificaciòn: Clase I, debilidad
de cualquier músculo ocular, la fuerza de los otros grupos musculares es normal; Clase II, debilidad
muscular leve de otros músculos diferentes a los oculares, puede tener debilidad muscular ocular
de cualquier severidad; II a, afecta principalmente la musculatura de las extremidades o el tronco,
puede afectar pero en menor proporción los músculos faríngeos; II b, afecta principalmente los
músculos orofaríngeos y de la respiración, puede afectar en menor grado los músculos de las
extremidades y el tronco; Clase III, debilidad muscular moderada de otros músculos diferentes a
los oculares, puede tener debilidad muscular ocular de cualquier severidad; III a, afecta
principalmente la musculatura de las extremidades o el tronco, puede afectar en menor grado los
músculos orofaríngeos; III b, afecta principalmente los músculos orofaríngeos y de la respiración,
puede afectar en menor grado los músculos de las extremidades o el tronco. Clase IV, debilidad
muscular severa de otros músculos diferentes a los oculares, puede tener debilidad muscular
ocular de cualquier severidad; IV a, afecta principalmente la musculatura de las extremidades o el
tronco, puede afectar en menor grado los músculos orofaríngeos; IV b, afecta principalmente los
músculos orofaríngeos y de la respiración, puede afectar en menor grado los músculos de las
extremidades o el tronco. Clase V, Definida por requerimiento de intubación con o sin ventilación
mecánica, excluye el manejo de ventilación mecánica en el POP. El uso de sondas para
alimentación enteral ubica al paciente en la clase IV b
El diagnóstico de la MG puede demorar meses o incluso años, se centra en la historia clínica y los
hallazgos típicos de examen. La distribución inusual y los síntomas fluctuantes con frecuencia
sugieren una enfermedad psiquiátrica o desvían su atención hacia otras patologías. Puede
establecerse por la clínica y test serológicos (12). Pruebas de cabecera (la prueba de Tensilon y la
prueba de hielo) son fáciles de realizar y son sensibles, pero tienen grandes limitaciones por el
exceso de falsos positivos y la confirmación por medio de sólo estas pruebas es imprudente. [8]
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Existen métodos más fiables de laboratorio que ayudan en la confirmación como pruebas
serológicas para anticuerpos y los estudios electrofisiológicos. El cloruro de edrofonio suele servir
para diagnóstico en presencia de oftalmoplejía o ptosis, pero es menos útil cuando hay mayor
compromiso muscular.
Hay cuatro tratamientos básicos que se utilizan para tratar la miastenia gravis: Tratamientos
sintomáticos (anticolinesterásicos), inmunomoduladores crónicos (glucocorticoides y otros
medicamentos inmunosupresores), inmunomoduladores rápidos (plasma de intercambio e
inmunoglobulina intravenosa), y tratamiento quirúrgico (timectomía).
Desde 1934 se vienen usando los inhibidores de colinesterasa principalmente piridostigmina con
gran efectividad en el manejo sintomático de la miastenia gravis (13, 14,15), pero puede ocultar la
progresión de la enfermedad. Otra modalidad terapéutica es el uso de corticoesteroides a grandes
dosis, (16, 17, 18,19) con todos los efectos colaterales que puede llevar (20, 21) pero con una
mejoría de los síntomas y control de la enfermedad que puede ir hasta el 80 %. Otros agentes
inmunomoduladores tipo azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina han mostrado utilidad en el
tratamiento de la MG, especialmente con el uso concomitante con corticoesteroides o en quienes
está contraindicado el uso de esteroides, sin embargo con riesgo de infecciones oportunistas.
Dentro de las alternativas de tratamiento a corto plazo se encuentran la plasmaféresis (22) y la
inmunoglobulina G (Ig G), útiles en estados agudos graves (23).
La timectomía es el clásico tratamiento a largo plazo de la MG, convirtiéndolo en un paciente que
recibirá manejo anestésico. El anestesiólogo debe intervenir para obtener la mejor forma de
preparar al paciente para la cirugía, la mejor técnica anestésica y el manejo transoperatorio más
adecuado, así también el postoperatorio para disminuir la necesidad de ventilación mecánica y
complicaciones. Hay reportes en la literatura con distintos manejos y finales exitosos en algunos
casos sin encontrarse solidez en los estudios que avalen sus propuestas. Encontramos reportes
de manejo perioperatorio con benzodiacepinas tipo midazolam, alprazolam, diazepam, (24, 25, 26);
premedicación con piridostigmina, glicopirrolato y en algunos estudios reportan su suspensión, con
continuidad exclusiva de esteroides (24). En el transoperatorio se describen manejos con anestesia
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total intravenosa (TIVA), infusiones con fentanil, remifentanil, tiopental (26) y propofol (27). Algunos
otros reportes con empleo de halogenados tipo isofluorano (26,27), sevofluorano (28) desfluorane
(29) y el controvertido uso de relajación neuromuscular empleando en algunos casos cisatracurio
(27), atracurio (28) y otros relajantes como el rocuronio (29,30,31) o sin el uso de ellos. La
utilización de curares genera discusión por la patogenia misma de la enfermedad, los pacientes
son tratados con inhibidores de la colinesterasa, su colinesterasa plasmática es también inhibida,
generando alto riesgo de bloqueo prolongado y quienes no reciben anticolinesterásicos son
relativamente resistentes a la succinilcolina porque no hay receptores en cantidad normal para
causar despolarización, en varios estudios clínicos se encuentra un incremento de la sensibilidad
hacia los relajantes no despolarizantes, lo cual hace indispensable el uso de monitoreo de la
relajación neuromuscular como el tren de cuatro durante la cirugía (32,33,34,35,36) y garantizar la
plena recuperación en algunos casos con el uso de Sugamadex (36,37) u otros antagonistas para
revertir efectos residuales. También se describe el empleo de técnicas anestésicas combinadas:
TIVA con anestesia regional torácica (38) e incluso técnicas regionales puras con sedación (39).
Recientemente se describen técnicas empleadas por algunos anestesiólogos para el manejo de vía
aérea, como el empleo de dispositivos supraglóticos (32) y maniobras para intubación sin
relajantes neuromusculares y se incluye en algunos casos anestesia tópica en cuerdas vocales.
El fundamento para la timectomía en pacientes con MG se refiere a las siguientes observaciones:
el timo juega un papel muy importante en la patogénesis de la miastenia. La mayoría de los
pacientes tienen anomalías tímicas: hiperplasia que se encuentra en el 60 a 70 por ciento y el
timoma entre un 10 a 15 por ciento (40,41). En los casos de miastenia asociada a timoma, la
indicación de la timectomía está basada en la terapéutica quirúrgica del tumor tímico y en la
mejoría de la miastenia como enfermedad autoinmune. En los casos sin timoma, la indicación de
timectomía está motivada por la relación del timo con el proceso autoinmune que causa la
enfermedad. A pesar de que se practica timectomía desde hace muchos años, actualmente existen
múltiples motivos de controversia en cuanto a sus indicaciones, vía de abordaje, amplitud de la
extirpación y preparación operatoria para evitar la crisis miasténica que puede desencadenarse
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tras la intervención. Independientemente de la técnica empleada, el objetivo quirúrgico común es la
extirpación del timo en su totalidad. Se pueden distinguir tres enfoques quirúrgicos básicos, cada
uno con distintas variantes, defendidos o atacados por los distintos centros especializados:
timectomía clásica, en la que se extirpa únicamente el timo; timectomía extendida, en la que se
extirpa el timo y la grasa circundante; timectomía "máxima", que elimina el timo, grasa circundante
cervical y torácica, junto con las pleuras y el pericardio del mediastino anterior. En cuanto a las vías
de abordaje quirúrgico existen las siguientes: timectomía transcervical, mínimamente invasiva,
videotoracoscopia o asistida por robot; transesternal, o combinada transesternal-transcervical. La
timectomía se asocia a remisión de los síntomas, disminución en la medicación, mejoría en la
supervivencia, sin embargo su beneficio no es inmediato (42, 43, 44). La remisión al año es menor
al 20%, pero aumenta después de 7 a 10 años y se recomienda en MG generalizada asociada a
anticuerpos AChR desde la pubertad hasta los 60 años, como una modalidad terapéutica a largo
plazo (45, 46, 47,48).
En cuanto a sus complicaciones, la crisis miasténica es una condición que amenaza la vida, y se
define como aquella MG que cursa con debilidad lo suficientemente grave como para requerir
intubación o retrasar la extubación después de una cirugía (43). La debilidad muscular grave
bulbar (orofaríngea) puede acompañar a la debilidad de los músculos respiratorios, o puede ser la
característica predominante en algunos pacientes. Es muy difícil predecir una crisis miasténica
después de una timectomía, algunos sistemas de evaluación han sido reportados por Leventhal y
Kimura y sus colaboradores, sin embargo no son suficientes para lograr prever la ocurrencia de
falla respiratoria postoperatoria en pacientes con MG (44). Generalmente se precipita por mal
control de la enfermedad de base, del tratamiento médico para miastenia bulbar (esteroides y
anticolinesterasas); uso de ciertos antibióticos (aminoglucósidos, eritromicina y azitromicina), otros
medicamentos como beta-bloqueantes, procainamida, quinidina, magnesio, opioides, aines,
relajantes musculares, benzodiacepinas, barbitúricos, tiroxina, litio y agentes de contraste
radiológico yodados; infecciones sistémicas, la aspiración y la intervención quirúrgica.
Los factores que más pueden producir crisis de miastenia gravis son la cirugía y la infección.
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A pesar de que la Miastenia Gravis y los Síndromes Miasteniformes son entidades muy
infrecuentes en nuestro medio, son patologías que tienen grandes repercusiones anestésicas. La
mayoría por no decir todos los medicamentos que se utilizan previamente mencionados están
contraindicados por el riesgo de desencadenar una crisis miasténica en el perioperatorio. El
manejo ventilatorio durante y posterior a cualquier intervención quirúrgica se convierte también en
un reto para el anestesiólogo, quien deberá estar atento a la optimización de las condiciones
clínicas del paciente que se someterá a cirugía, autores consideran que el mejor tiempo para
realizar una cirugía electiva es durante la fase estable donde el paciente esta mínimamente
medicado. El anestesiólogo también debe proporcionar al cirujano el mejor medio operatorio
posible y se enfrenta a la disyuntiva del uso de relajantes neuromusculares en un paciente
crónicamente consumidor de anticolinesterásicos y también al manejo del dolor postoperatorio, de
las secreciones en vía aérea y de una posible emersión fallida.
La muerte por crisis miasténica disminuyó a partir de 1950 de un 80% hasta un 10% gracias al uso
temprano de ventilación mecánica, la admisión de éstos pacientes a unidades de cuidado
intensivo, al reconocimiento y tratamiento de factores precipitantes, al test de edrofonio, uso de
fármacos y terapias estipuladas. Una segunda complicación es secundaria a la medicación
anticolinesterásica con excesiva debilidad, que puede ser difícil de distinguir del empeoramiento de
la MG, se llama "crisis colinérgica" y rara vez cursa con dosis de piridostigmina menores de 120 mg
cada tres horas, es tan rara que no debe ser la presunta causa de la debilidad progresiva, a menos
que las dosis tomadas se desconozcan y excedan este rango. De lo contrario, incluso en la
presencia de efectos secundarios colinérgicos, se debe suponer que la MG subyacente del
paciente empeora y el tratamiento apropiado se debe iniciar (45).
Gracias a los avances en las últimas décadas hemos podido contribuir a la disminución de su
mortalidad, no obstante someter éstos pacientes a un procedimiento quirúrgico cualquiera que sea
sugiere ya una preparación integral médico- paciente con el fin de reducir la presencia de una crisis
miasténica durante el evento o en el postoperatorio inmediato y en caso de ser inevitable que
tengamos el recurso intelectual necesario para conocer de ante mano las contraindicaciones en su
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manejo y la experiencia de quienes han manejado éstas complicaciones severas que nos permitan
en algún momento orientar nuestras decisiones.
La baja incidencia de ésta patología, la falta de estudios sólidos que avalen los manejos, la
condición clínica de éstos pacientes que por su manejo farmacológico probablemente se
encuentren inmunosuprimidos, con alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, sobreinfectados
y con la posibilidad de una letal crisis miasténica evidencian que estamos ante un problema
inminente, una enfermedad crónica multisistémica, exigente en su manejo dada las interacciones
que tiene con nuestro arsenal de medicamentos anestésicos, la limitación para el uso de relajantes
neuromusculares, la sialorrea e hipersecreción generada por sus tratamientos anticolinesterásicos ,
la probabilidad de una vía aérea difícil y la gran posibilidad de desarrollar una crisis miasténica fatal
y por eso el campo de la anestesiología debe estar motivado para evitar que este evento temido
suceda. La prevención, la premedicación, la precaución deben ser objetivos para reducir al mínimo
una potencial y catastrófica complicación.
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• OBJETIVO GENERAL
Describir la experiencia del manejo anestésico en los pacientes con miastenia gravis que se
sometieron a timectomía durante los últimos 5 años en nuestro hospital y compararlos con los
manejos propuestos en la literatura actual.
• OBJETIVOS ESPECIFICOS
3.1 Describir las características demográficas de la muestra de pacientes estudiada.
3.2 Describir el tipo y dosis de fármacos utilizados en el preoperatorio de los pacientes
3.3 Describir los métodos y técnicas anestésicas.
3.4 Cuantificar el porcentaje de pacientes extubados
3.5 Cuantificar el Porcentaje de pacientes con complicaciones
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• MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS
Previa autorización del comité local de investigación y ética en investigación de salud con el
número de registro R-2013-3601-62; se efectuó un estudio descriptivo, transversal, observacional y
retrospectivo.
Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de Miastenia Gravis programados para
cirugía electiva de Timectomía en el Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional SXXI
entre el año 2008 y 2012. Se solicitó el listado de pacientes en la jefatura de quirófano, y previa
autorización otorgada por el jefe del departamento de anestesiología se solicitó en archivo clínico
los expedientes de cada uno. Se aplicaron los criterios de selección y la recolección de los datos
se hizo en forma personal supervisada por el asesor en el formato diseñando para este estudio. Se
consideraron criterios de inclusión: expedientes de pacientes con diagnóstico clínico y paraclínico
de Miastenia Gravis, de cualquier grado de evolución de la enfermedad, sometidos a timectomía de
cualquier abordaje, hombres mujeres, con edad mínima de l7 años, ASA 1-3, los criterios de
eliminación consistieron en el hallazgo de expedientes, notas y registros incompletos.
Se recolectaron los siguientes datos: género, edad, peso, talla, abordaje quirúrgico, tiempo
quirúrgico, tiempo anestésico, clasificación de Osserman, clasificación de la Fundación Americana
de Miastenia Gravis, tiempo de evolución de la enfermedad, hallazgos en la Espirometría,
capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado, comorbilidades, historia de crisis miasténica
previas, diagnostico histopatológico del timo, uso de anticolinesterásico, plasmaféresis,
inmunoglobulina, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexate y esteroide en el
preoperatorio; medicación preanestésica, manejo anestésico según el uso de Inductor, de relajante
neuromuscular, narcóticos, halogenado, de benzodiacepinas, uso de otros adyuvantes
anestésicos, empleo de coadyuvantes en el transanestésico como: AINES, opioides, antieméticos,
protectores de la mucosa gástrica, antibióticos, anticolinérgicos, Antihistaminicos, etc; se incluyó
también el tipo de monitoreo neuromuscular con nivel promedio de Co2 a la intubación y a la
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extubación, toma de gasometría, presencia de desequilibrio acidobase o respiratorio, tipo de
emersión anestésica, lugar de extubación, uso de criterios de Extubacion de Levental,
Reintubación horas de Ventilación mecánica postoperatoria, presencia de complicaciones trans y
postoperatorias y días de estancia postoperatoria.
El análisis estadístico fue descriptivo: las variables numéricas fueron resumidas como media y
desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según su distribución. Las variables
categóricas con porcentajes y presentadas en gráficas de sectores o barras.
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• RESULTADOS:
Este fue un estudio retrospectivo de pacientes con miastenia gravis sometidos a Timectomía en el
Hospital de especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI, entre el periodo 2008 y 2012; Se
solicitaron 63 expedientes clínicos, de los cuales 28 se excluyeron por no estar el expediente en el
archivo clínico del Hospital a pesar de haber sido solicitados con anterioridad y otros 10 también
fueron excluidos por datos incompletos necesarios para éste estudio como las notas y/o registros
de anestesia. Un paciente se excluyó porque la causa de la timectomia fué distinta de MG
tratándose en éste caso de un Quiste Tímico de tipo respiratorio (broncogénico). Se analizaron
finalmente 24 expedientes clínicos, de éstos se recolectaron las variables ya mencionadas
previamente.
Con respecto al género, 14 que corresponden al 58.3% fueron mujeres y 10 que refleja el 41.7%
fueron hombres.
El grupo etario osciló entre una edad mínima de 17 años, máxima de 71 años con una edad media
de 38.4 ± 16.5 años, el peso de los pacientes también fue valorado reportándose un mínimo de 47
kg, máximo de 97 kg con una media de 71.9± 12.8 kg; la talla de los pacientes osciló con un valor
mínimo de 142 cm, máximo de 177 cm y una media de 160.7 ± 7.6 centímetros. La enfermedad
curso con un tiempo de evolución en años mínimo de cero en un paciente quien debutó con
síntomas miasténicos en el postoperatorio inmediato de timectomía, tiempo máximo de 14 años,
media de 3.0±3.2 años
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Edad Años de evolución
24 24
17 0
71 14
38.42 3.0
16.5 3.2
Peso 24 47 97 71.92 12.826
Talla en centímetros 24 142 177 160.75 7.685
Tabla 1. Valores expresados en promedio y desviación estándar.
14
Con respecto al estado de severidad de la enfermedad y al empleo de las distintas escalas se
obtuvo que la clasificación de la Fundación americana de Miastenia gravis No se empleó en
ninguno de los casos.
También se encontró que la clasificación de Osserman fue la escala empleada de forma constante
en nuestra institución y se desglosó el estadío más frecuente de severidad con el que ingresan a
Quirófano para timectomía.
Tabla 2. Clasificación de severidad de Osserman:
I: Miastenia ocular
IIA: Miastenia generalizada leve con lenta progresión: no crisis, responsiva a drogas
IIB: Miastenia generalizada moderadamente severa: compromiso esquelético y bulbar severo pero
no crisis; respuesta a drogas menos que satisfactoria
III: Miastenia fulminante aguda, rápida progresión de síntomas severos, con crisis respiratorias y
pobre respuesta a drogas
IV: Miastenia severa tardía
De ésta manera se encontró que la clase IIa incluyó 6 pacientes que corresponden al 25% de la
población, en el estadío IIb fue el más frecuente con 15 pacientes (62.5%), en el estadio III, dos
pacientes con el 8.3% y solo en uno no fue posible determinar su severidad en el expediente.
Según la clasificación de Leventhal de los 24 pacientes incluidos en el estudio, 23 que
corresponden al 95.8% se encontraban con criterios de extubación, solo hubo un paciente que no
cumplió estos criterios correspondiendo al 4.2% de la población del estudio.
Tabla 3. CRITERIOS DE PREDICCION DE LEVENTHAL
15
• Duración de la MG >o = a 6 años (12 puntos)
• Enfermedad respiratoria crónica uotro problema respiratorio relacionado directamente
con la MG (10 puntos)
• Dosis de piridostigmina >o = a 750 mg dia en las 48 hr antes de la cirugía (8 puntos)
• Capacidad vital < o = a 2.9 L (4 puntos)
La cifra total predictiva de > o = a 10 puntos identifica a pacientes con la necesidad de Ventilación
Mecánica por >18 horas postoperatorias.
De los 24 pacientes incluidos en el estudio se encontraron comorbilidades asociadas en 16 que
corresponden al 66.7% de la población
Dentro de los casos hubo un paciente con artritis reumatoide (4.2%), dos con diabetes mellitus
(8.3%), seis con Hipertensión arterial (25%),uno con Hepatitis C (4.2%), epilepsia en un paciente(
4.2%), enfermedad coronaria en un paciente (4.2%) enseis pacientes se encontró alergias (25%) 5
pacientes con tabaquismo (20.8%), alcoholismo en uno (4.2%), bradicardia en dos pacientes
(8.3%), un paciente con Neumopatía (4.2%), uno con obesidad (4.2%) y uno con
Hiperparatiroidismo (4.2%), dos con Litiasis e infecciones urinarias (8.3%), uno con Megacolon
congénito (4.2%), uno con Hemorragia del Tubo digestivo (4.2%), dos con hipotiroidismo (8.3%),
uno con cáncer de tiroides (4.2%) y en tres pacientes se encontraron otras comorbilidades como
Hipertrofia concéntrica del corazón, antecedente de Neumonia nosocomial y traqueostomía.
Se documentó el antecedente de Crisis miasténicas previas a la timectomía en cuatro pacientes
(16.7%).
16
También se valoró el reporte histopatológico, encontrándose Hiperplasia tímica en 12 pacientes
(50%), Timoma fue confirmado en tres pacientes (12.5%), en un paciente (4.2%) se concluyó tejido
tímico sano sin evidencia de malignidad, 6 pacientes (25%) tuvieron reportes exclusivos de
involución, y en un (4.2%) paciente se documentó Fibrolipoma sin otro dato aparente en el timo
Con respecto a la función respiratoria valorada por Espirometría en el preoperatorio en 14
pacientes, se obtuvo los siguientes resultados: la capacidad vital forzada se encontró con un valor
mínimo de 2 Litros, máximo de 5 Litros, y una media de 3.65 ± 1.01 Litros, el Volumen espiratorio
forzado al primer segundo fue de mínimo 1 Litro, máximo 3 Litros, con una media de 2.48 ± 0.672
Litros
Tabla 4. Valores preoperatorios de CVF y VEF1 en los pacientes con MG sometidos a Timectomía
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Capacidad Vital forzada 14 2 5 3.65 1.012
Volumen espiratorio Forzado1
14 1 3 2.48 .672
También se evaluó en la Espirometría su patrón funcional pulmonar, encontrando 8 pacientes
(33.3%) con Patrón funcional normal, 2 pacientes (8.3%) con patrón de restricción pulmonar leve, 3
pacientes (12.5%) con Patrón de restricción pulmonar moderada, 1 paciente (4.2%) con patrón
funcional con leve obstrucción de la vía aérea distal, y en 10 pacientes (41.7%) no fue posible
determinarla ya sea por ausencia de Espirometría, de su reporte o de anotaciones clínicas sobre
dicho hallazgo.
17
Acerca del abordaje quirúrgico se obtuvo que 6 pacientes (25%) se sometieron a un abordaje por
videotoracoscopia asistida, 17 pacientes (70.8%) recibieron un abordaje transesternal.
Con respecto al manejo médico prequirúrgico se observó que el uso de anticolinesterásicos estuvo
presente en 22 pacientes (91.7%) mientras que no fue administrado en 2 pacientes (8.3%) a uno
de ellos se le realizó timectomía por sospecha de timoma y debutó con síntomas de miastenia
gravis en el postoperatorio inmediato y en el otro paciente no se documentó en el expediente su
administración previa.
La Plasmaféresis preoperatoria no fue administrada en ninguno de los pacientes de éste estudio y
con respecto al uso de Inmunoglobulina previa se observó que fue empleada en tres pacientes
(12.5%) mientras que en los restantes 21 pacientes (87.5%) no se utilizó. De los pacientes que sí
18
la recibieron, uno pertenecía a la clasificación Osserman IIb y había presentado deterioro
sintomático el mes anterior a la cirugía, otro con Osserman III y el antecedente de dos crisis
miasténicas previas recibió IgG una semana antes y en el postoperatorio inmediato y en el último
de los pacientes con Osserman II b se administró IgG pero no habían datos que indicaran alguna
situación especial.
De la azatioprina se encontró que fue administrada en 3 pacientes (12.5%) todos de la categoría
IIb de Osserman, en uno de ellos se inicia azatioprina por intolerancia a la prednisona que obligó
su suspensión y los otros dos pacientes porque a pesar de la ingesta de esteroide persistían
sintomáticos o con deterioro por lo que adicionaron azatioprina al manejo ya dado.
Con respecto a la ciclofosfamida y ciclosporina ninguno de nuestros pacientes objeto de éste
estudió las recibió, y el Metotrexate era administrado solo en 2 pacientes (8.3%) en uno de ellos se
encontró artritis reumatoide como comorbilidad y en el otro paciente el antecedente de crisis
miasténica previa sin otra comorbilidad asociada.
La prednisona empleada como tratamiento esteroideo preoperatorio era recibida en 16 pacientes
(66.7%).
Con respecto a los fármacos anestésicos utilizados en quirófano, se encontró que No se
administró Inductor en 3 pacientes (12.5%) en éste caso la inducción se realiz
ó con Halogenado y narcótico, en los restantes 21 pacientes (87.5%) se utilizaron inductores, de
éstos, el propofol fue usado en 19 (79.1%) y Tiopental en dos pacientes (8.3%)
19
La relajación neuromuscular fue utilizada solo en dos pacientes (8.3%) y en ambos el cisatracurio
fue el relajante de elección. Se encontró que Uno de estos pacientes ingresó a quirófano con
ventilación espontanea a través de traqueostomia y presentó crisis miasténica que requirió
ventilación mecánica a las 24 horas después de la cirugía, el otro paciente fue quien debutó con
síntomas de miastenia gravis en el postoperatorio inmediato.
El fentanil fue el narcótico de elección en todos los pacientes (100%)
Las benzodiacepinas solo fueron usadas en un paciente de nuestro estudio (4.2%), el cual recibió
Midazolam (4.2%). Este paciente fue quien debutó con síntomas y se hizo diagnóstico de miastenia
gravis en el postoperatorio inmediato.
Recibieron anestesia general balanceada 22 pacientes (91.7%) de los cuales el sevofluorano fue
empleado en 20 pacientes (83.3%) y el Isofluorano en dos(8.3%). La anestesia total intravenosa
fue suministrada en 2 pacientes (8.3%)
Otros medicamentos anestésicos coadyuvantes fueron empleados en algunos casos, así por
ejemplo se encontró que 6 pacientes (25%) recibieron Lidocaína endovenosa y/o para infiltración,
uno recibió Ropivacaina para infiltración de herida quirúrgica (4.2%) y otro paciente (4.2%) recibió
dexmedetomidina quién además necesitó administración de atropina por bradicardia
transoperatoria.
Con respecto al uso de medicamentos adyuvantes durante el transanestésico se identificó lo
siguiente: 22 pacientes (91.7%) recibieron algún tipo de medicamento adicional; los analgésicos
antinflamatorios no esteroides (AINES) fueron usados en 20 pacientes (83.3)%, de los cuales el
metamizol fue el de elección en 12 pacientes (50%) y el Ketorolaco en 8 pacientes (33.3%),
mientras que la analgesia postoperatoria a base de narcóticos fue usada en solo 4 pacientes
(16.7%), de éstos, el tramadol fue administrado en 2 pacientes (8.3%) y Buprenorfina en otros 2
pacientes (8.3%); el empleo de antieméticos se encontró en 11 pacientes (45.8%), el uso de
protectores de la mucosa gástrica estuvo presente en 5 pacientes (20.8%). En 10 pacientes hubo
necesidad de atropinizar (41.7%), 4 pacientes recibieron profilaxis antibiótica (16.7%) y 1 paciente
20
requirió manejo broncodilatador por presencia de broncoespasmo durante el transanestésico
(4.2%) En ninguno de los pacientes de nuestro estudio se administró antihistamínicos.
Con respecto a la continuidad de la Piridostigmina en el perioperatorio se observó una tendencia a
continuar el horario de administración previo, 3 pacientes la recibieron (99%), si coincidía con el
momento quirúrgico era administrado a través de una sonda orogástrica como fue el caso de 5
pacientes (20.8%) o fue reemplazada por Neostigmina vía parenteral como sucedió en un paciente
(4.2%), en otros casos solo se administraba en el preoperatorio y en el postoperatorio inmediato
aunque sin sobrepasar en la mayoría de ellos el horario preestablecido, solo en un paciente (4.2%)
no se describió su administración.
Los esteroides perioperatorios fueron administrados en el total de los pacientes, quienes ya
recibían previamente prednisona se les continuó su dosis en el horario respectivo, y los demás
recibieron corticoesteroide tipo hidrocortisona o dexametasona en horas previas a la cirugía,
durante el transoperatorio o en el postoperatorio inmediato.
La vigilancia y monitoreo en el quirófano también fue valorado, el monitoreo neuromuscular por
medio de Tren de cuatro (TOF) se utilizó solo en un paciente (4.2%) a quién no se le administró
relajante neuromuscular, llama la atención que 23 pacientes no fueron monitorizados de su función
neuromuscular incluyendo los que recibieron cisatracurio.
El equilibro acido base y ventilatorio se registró a través de gasometrías en 6 pacientes (25%) de
éstos, a 5 pacientes se les tomó gasometría arterial por punción aislada (20.8%) y en un paciente
21
se instaló línea arterial (4,2%). Se confirmó acidosis respiratoria en 4 pacientes (16.7%) mientras
que los otros dos (8.3%) tuvieron un comportamiento con equilibrio acido base y respiratorio. Los
valores de Co2 exhalado en el transoperatorio, en el momento de la intubación y extubación
también fueron monitorizados a través de capnografía, se encontró un nivel promedio de Co2 a la
intubación mínimo de 25 mmHg, máximo de 38 mmHg y a la extubación minimo de 27 mmHg y
máximo de 46 mmHg. La
emersión anestésica fue por lisis espontánea en 2 pacientes (91.7%) y farmacológica en 1 paciente
(4.2%), en éste caso se usó neostigmina 0.5 mg endovenoso en una paciente que posteriormente
presentó la crisis miasténica. La extubación se realizó en quirófano en todos los pacientes
sometidos a éste estudio.
El tiempo Quirúrgico estimado fue mínimo de 100 minutos, máximo de 280 minutos en ambos
casos con abordaje transesternal , el tiempo anestésico fue mínimo de 150 minutos y máximo de
345 minutos
Las complicaciones se hicieron presentes en 18 pacientes (75%). De éstos, dos las presentaron
en el transanestésico (8.3%), 12 pacientes las presentaron en el postanestésico (50%) y 4
pacientes presentaron complicaciones tanto en el transanestésico como en el postanestésico
(16.7%).
De las complicaciones durante el transanestésico se observó broncoespasmo en un paciente
(4.2%) que resuelve al tratamiento dado en quirófano, conversión de abordaje a cirugía abierta en
uno (4.2%) en éste caso el abordaje inicial fue por videotoracoscopia pero por sangrado no
controlado de una colateral de la vena Innominada se cambia de técnica, bradicardia en 9
pacientes (37.5%) de los cuales todos requirieron atropina; tres pacientes (12.5%) presentaron
neumotórax identificado en el transanestésico. Durante en el postoperatorio se identificó
neumotórax en 4 pacientes (16.7%), derrame pleural en un paciente (4.2%), parálisis de
hemidiafragma en 1 paciente (4.2%),Hipocalcemia en 2 pacientes (8.3%) que fueron manejados
22
por endocrinología con suplencia parenteral, hipersensibilidad a fármacos en uno (4.2%) en quien
fue difícil el manejo por clínica del dolor así como tratamientos antibióticos por reacciones adversas
y manifestaciones alergénicas no severas. Enfisema subcutáneo en un paciente (4.2%), dificultad
respiratoria en 2 pacientes (8.3%)neumonía en un paciente (4.2%), flebitis en uno (4.2%),
atelectasia en 2 pacientes (8.3%), dehiscencia de herida quirúrgica en un paciente (4.2%),
broncoespasmo postoperatorio en 1 paciente (4.2%), emesis y nauseas de difícil control en 1
paciente (4.2%) y en otro se presenta por primera vez síntomas miasténicos en las primeras horas
del postoperatorio requiriendo valoración por neurología haciéndose el diagnóstico de MG
Osserman IIa durante su hospitalización. La crisis miasténica se hizo presente en un paciente
(4.2%) quien requirió apoyo ventilatorio en las primeras 24 horas del postoperatorio y permaneció
con ventilación mecánica durante 216 horas luego que fue posible su progreso y retiro del
ventilador. Cabe destacar que ésta paciente recibió reversión del relajante neuromuscular con
dosis subóptimas de Neostigmina (0.5 mg)
El tiempo de estancia hospitalaria tuvo un mínimo de un día, máximo de 15 días con una media de
6.67±3.00. El mayor tiempo de Hospitalización lo obtuvo la paciente con crisis miasténica
postoperatoria.
23
• DISCUSION
Este estudio se llevó a cabo con el fin de describir el manejo anestésico de los pacientes con
Miastenia Gravis sometidos a timectomía, como parte de la experiencia obtenida en los últimos
cinco años en nuestro Hospital; éste interés surge debido al poco conocimiento dentro del
quirófano de éste tipo de enfermedades neuromusculares relacionado con su baja incidencia pero
a la vez, con el gran impacto que tienen nuestros agentes anestésicos sobre ésta entidad. (44) Por
tal razón nos planteamos la necesidad de divulgar las características de la población, el
comportamiento de la enfermedad en México y describir los fármacos usados en éstos pacientes,
así como el porcentaje de complicaciones postoperatorias y la conducta ventilatoria transoperatoria
y Postquirúrgica.
En nuestro estudio la relación mujer: hombre fue muy similar (14 mujeres vs 10 hombres),
resultado que genera discrepancia con la literatura en donde reportan relaciones 2:1 e incluso
consideran en algunas revisiones prevalencia de la enfermedad en la mujer antes de los 40 años
pero con dicha relación invertida después de ésta edad (9); sin embargo en la población de nuestro
estudio la edad máxima de 75 años corresponde al género masculino al igual que la edad mínima
de 17 años.
Con respecto al diagnóstico histopatológico, encontramos que el 50% de los pacientes tienen
hiperplasia tímica y solo el 12.5% timoma, éstos resultados se correlacionan bien con los reportes
de la literatura en donde se calcula una prevalencia de la hiperplasia tímica y otras anormalidades
del timo con un porcentaje entre el 60 a 70%, mientras que del Timoma tan solo del 10-15% (40,
41, 46)
Con respecto a la medicación preanestésica, nuestro estudio tuvo como constante la continuidad
de los anticolinesterásicos en igual dosis y frecuencia hasta el día de la cirugía, así como la
administración de esteroides, azatioprina si lo venían tomando previamente. En ninguno de
nuestros pacientes se premedicó con ansiolíticos ni se usaron medidas farmacológicas sugeridas
por el anestesiólogo, tal pudiera ser prevención antihistamínica, analgesia preventiva o ansiolisis,
etc. Sin embargo la literatura no muestra un consenso sobre la decisión de continuar o suspender
24
éstos fármacos hasta el día de la cirugía, se encuentran artículos donde la terapia
anticolinesterásica e inmunosupresora es continuada hasta el día de la cirugía (28) e incluso,
administran Hidrocortisona endovenosa la mañana de la timectomía en aquellos pacientes con
terapia oral previa de corticoesteroides (18); otros artículos por lo contrario, sugieren descontinuar
los anticolinesterásicos el día previo a la intervención quirúrgica; reportándose en la literatura
resultados similares sin ventajas sobre uno u otro; lo que sí parece común en todos ellos es la
tendencia a no usar ansiolíticos indicando un mayor riesgo de depresión respiratoria. En nuestro
estudio por ejemplo, el único caso de crisis miasténica postoperatoria la presento un paciente en
quién se usó sedación con midazolam y relajación de la función neuromuscular.
El uso de relajantes neuromusculares, es una de las preguntas obligatorias frente al manejo
anestésico de pacientes con enfermedades neuromusculares como la Miastenia Gravis, revisando
la literatura se deduce que no están contraindicados, sin embargo la tendencia es a usar curares
de acción corta e intermedia, mencionan rocuronio, cisatracurio e incluso vecuronio como buenas
alternativas pero siempre donde pueda ser vigilada su función con un estimulador transcutaneo y
seleccionar la dosis dependiendo de la severidad de la enfermedad individualizando a cada
paciente (36,37), sin embargo en su mayoría mencionan que aproximadamente el 50% de la dosis
estándar es probablemente suficiente y casi todos los pacientes tienen una recuperación
prolongada, en nuestro estudio 8.3% de la población uso cisatracurio mostrando en ambos casos
deterioro de la enfermedad, sin embargo es apresurado delegar ésta respuesta al uso de relajantes
ya que los dos pacientes recibieron además benzodiacepinas que pueden también exacerbar el
cuadro. Lo que si queda claro es que en ninguno de los dos escenarios se empleó monitoreo de la
función neuromuscular.
El citrato de fentanilo fue el narcótico usado en el 100% de los pacientes de nuestro estudio,
mostrando seguridad y un comportamiento predecible para el manejo anestésico, No obstante la
literatura actual reporta en su mayoría la administración de remifentanil con resultados igualmente
exitosos.
25
La inducción con propofol y tiopental fueron las más usadas en nuestro Hospital en 21 de los
pacientes analizados, con mayor afinidad por el uso de propofol con el 79.1%, estos datos son
similares a los reportados en la literatura donde se describen varios casos manejados con éste tipo
de inductores logrando su extubación antes de las 24 horas y sin complicaciones. (29,31,32) Con
respecto al uso de halogenados los estudios muestran que los pacientes con miastenia gravis son
más sensibles al efecto relajante de los agentes anestésicos volátiles y aunque no hay una
indicación clara en la literatura surgen muchas recomendaciones a cerca de búsqueda de técnicas
regionales o endovenosas puras para el manejo de éstos pacientes, en algunos estudios incluso
reportan menos cambios hemodinámicos y menor impacto sobre la relajación muscular con el
manejo endovenoso a diferencia del halogenado.(29) Este estudio reportó una prevalencia en el
uso de la técnica anestésica general balanceada sobre la anestesia total intravenosa, 22 vs 2
pacientes respectivamente, mostrando mayor afinidad por el sevoflurane que fue usado en 20
pacientes y tan solo 2 con isoflurane, sin embargo estudios posteriores con Anestesia total
intravenosa pudieran ser requeridos para valorar beneficios y desventajas de ésta sobre la
anestesia general balanceada.
La decisión de extubación en los pacientes de nuestro estudio se llevó a cabo dentro de la sala de
Quirófano en todos los casos, presentándose crisis miasténica en el postoperatorio inmediato de
un sólo paciente que requirió soporte ventilatorio mecánico en las primeras 24 horas de haber sido
extubado., sin embargo algunas instituciones europeas reportan manejo postoperatorio en
Unidades de cuidado intensivo donde se realiza la extubación temprana e inclusive otros estudios
mencionan la presencia de áreas de cuidado Postanestésico donde se realiza la extubación del
paciente en las siguientes horas posterior a la cirugía (24, 28). También, la incidencia de crisis
miasténica reportada en la literatura actual oscila entre el 7-10%, (44, 45) la reportada en éste
estudio es menor, del 4.2% sin embargo deben buscarse estudios con mayor población para
determinar el impacto sobre ésta complicación.
26
• CONCLUSIONES
La miastenia gravis es una enfermedad que dado su etiopatogenia ocasiona grandes dificultades y
alto riesgo de complicaciones al momento de una intervención anestésico- quirúrgica, por tanto la
optimización en las medidas de seguridad, vigilancia y monitoreo del paciente ofrecerán más
garantías para definir conductas y disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias e
incluso diagnosticar más tempranamente complicaciones transoperatorias.
Los pacientes con ésta enfermedad deben ser intensamente interrogados y evaluados dado su alta
incidencia de alergias que pueden ser detonadas bajo un evento anestésico, nuestro estudio
reporto un alto porcentaje de antecedentes alergénicos en ésta población.
La bradicardia es frecuente en estos pacientes, de presentarse en quirófano se observó en nuestro
estudio que responde fácil y rápidamente a la atropina y que no ocasionó inestabilidad
hemodinámica en ninguno de los que la presentaron, sin embargo la presencia de ésta bradicardia
pudiera contraindicar el uso de coadyuvantes anestésicos como la dexmedetomidina y clonidina
usados actualmente.
Las recomendaciones para el manejo anestésico en la miastenia gravis aún no está unificado, y
aunque el uso de relajantes neuromusculares e incluso benzodiacepinas no está contraindicado de
forma absoluta si existe un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias con su administración;
por tanto de usarse, deben ser seleccionados aquellos pacientes con fases leves de la
enfermedad, que estén mejor controlados de sus síntomas, y de preferencia elegir fármacos de
vida media corta, que ofrezcan condiciones de intubación adecuadas, estabilidad hemodinamica y
ventilatoria, buen estado de relajación muscular para facilitar el procedimiento quirúrgico, pero
buscando una extubación y despertar tempranos con recuperación rápida de la conciencia. Sin
embargo con nuestros resultados no recomendamos el uso de relajante neuromuscular ni
benzodiacepinas en el perioperatorio porque ambos fármacos se asociaron a crisis miasténica. El
propofol, tiopental, fentanil, sevorane e isoflorane mostraron buenos resultados en nuestro estudio
para lograr éstos objetivos, por tanto la anestesia general balanceada como Total intravenosa
(TIVA) son alternativas válidas en los pacientes con miastenia gravis.
27
Nuestros resultados apoyan mantener la ingesta hasta el día de la cirugía de anticolinesterásicos y
esteroides en los pacientes con consumo previo, además de auspiciar el manejo del dolor
postoperatorio, considerados como un factor que facilitó la extubación temprana y la permanencia
de un patrón ventilatorio adecuado en el postoperatorio. El uso de gamaglobulina preoperatoria
también mostró disminuir índice de complicaciones en pacientes con estadios moderados de la
enfermedad y antecedentes de crisis miasténica.
Por último, nuestro estudio resaltó un momento de máxima frecuencia de complicaciones siendo el
Postoperatorio inmediato, por tanto éstos pacientes exigen un seguimiento y monitoreo estrecho
hasta su alta.
28
• REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Atassi MZ, Oshima M, Deitiker P. On the initial trigger of myasthenia gravis and
suppression of the disease by antibodies against the MHC peptide region involved in the
presentation of a pathogenic T-cell epitope. Crit Rev Immunol 2001; 21(1-3):1-27
2. Vincent A. Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis.Nature Reviews.
Immunology [Nat Rev Immunol] 2002 Oct; Vol. 2 (10), pp. 797-804.
3. Phillips LH.The epidemiology of myasthenia gravis. Semin Neurol 2004; 24(1):17-20.
4. Aragonès JM, Bolíbar I. Bonfill X, et al. Myasthenia gravis: a higher than expected
incidence in the elderly. Neurology 2003 Mar 25; 60(6):1024-6.
5. Phillips LH 2nd.The epidemiology of myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 2003 sep;
998:407-12, doi: 10.1196/annals.1254.053.
6. Heldal AT, Owe JF, Gilhus NEm Romi F Seropositive myasthenia gravis: a nationwide
epidemiologic study. Neurology 2009 Jul 14; 73(2):150-1. doi:
10.1212/WNL.0b013e3181ad53c2
7. Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle
Nerve 2008 Feb; 37(2):141-9.
8. Spillane J, Higham E, Kullmann DM. Myasthenia gravis. BMJ. 2012 Dec 21; 345:e8497.
doi: 10.1136/bmj.e8497.
9. Keesey JC. Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2004
Apr; 29(4):484-505.
10. Osserman K, Genkins G.Mount Sinai. Studies in myasthenia gravis: Rewiew of twenty-year
experience in over 1200 patients. J Med 1971 Nov-Dec; 38(6):497-573.
11. Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey JC, Penn AS, Sanders DB.
Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the
29
Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America.
Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):16-23.
12. Drachman DB, Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994 Jun 23; 330(25):1797-810.
13. Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. Lifetime course of myasthenia gravis,
Muscle & Nerve, 2008 Feb;37(2):141-9.
14. Perlo, V. P., Arnason, B., Poskanzer, D., Castleman, B., Schwab, R. S., Osserman, K.
E., Papatestis, A., Alpert, L. and Kark, A. (1971), THE ROLE OF THYMECTOMY IN
THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS. Annals of the New York Academy of
Sciences 1971 sep 15; 183: 308–315. doi: 10.1111/j.1749-6632.1971.tb30761.x
15. Matney SE, Huff DR. Diagnosis and treatment of myasthenia gravis. Consult
Pharm. 2007 Mar;22(3):239-48.
16. Punga, A. R. and Stålberg, E. (2009), Acetylcholinesterase inhibitors in MG: To be or
not to be? Muscle Nerve, 39(6): 724–728, June 2009, doi: 10.1002/mus.21319.
17. Pascuzzi RM, Coslett HB, Johns TR. Long- term corticosteroid treatment of
myasthenia gravis: report of 116 patients. Ann Neurol. 1984 Mar; 15(3):291-8.
18. Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, Hohlfeld RR. Corticosteroids for myasthenia
gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2: 1-33. Art. No.:
CD002828. DOI: 10.1002/14651858.CD002828.pub2
19. Saperstein DS, Barohn RJ. Management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004 Mar;
24(1):41-8.
20. Tindall RS, Rollins JA, Phillips JT, Greenlee RG, Wells L, Belendiuk GPreliminary results of
a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of cyclosporine in myasthenia gravis. N
Engl J Med. 1987 Mar 19; 316(12):719-24.
21. Spies CM, Cutolo M, Straub RH, Burmester GR, Buttgereit F. Prednisone chronotherapy.
Clin Exp Rheumatol. 2011 Sep; 29(5 Suppl 68):S42-5. Epub 2011 Oct 21.
22. Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Plasma exchange for generalised myasthenia gravis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002275. DOI:
10.1002/14651858.CD002275.
30
23. Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD002277. DOI:
10.1002/14651858.CD002277.pub4
24. Gritti P, Sgarzi M, Carrara B, Lanterna LA, Novellino L, Spinelli L, Khotcholava M, Poli G,
Lorini FL, Sonzogni V. A standardized protocol for the perioperative management of
myasthenia gravis patients. Experience with 110 patients. Acta Anaesthesiol Scand 2012;
56(1): 66–75
25. Madan Mohan Maddali, Prakash Veru Matreja and Mamie Zachariah, Bispectral Index-
Monitored Anesthesia Technique for Transsternal Thymectomy. Asian Cardiovasc Thorac
Ann 2009;17 (4):389-394 DOI: 10.1177/0218492309338120
26. Datt V, Tempe DK, Singh B, Tomar AS, Banerjee A, Dutta D, Bhandari H. Anesthetic
management of patient with myasthenia gravis and uncontrolled hyperthyroidism for
thymectomy. Ann Card Anaesth. 2010 Jan-Apr; 13(1):49-52. doi: 10.4103/0971-
9784.58835.
27. Anis Baraka MD FRCA, Sahar Siddik MD FKCA, Nadine Kawkabani MD. Cisatracurium in a
myasthenic patient undergoing thymectomy. CAN J ANESTH 1999, 46(8):779-782
28. Pandey R, Garg R, Chandralekha, Darlong V, Punj J, Sinha R, Jyoti B, Mukundan C,
Elakkumanan LB. Robot-assisted thoracoscopic thymectomy: perianaesthetic concerns.
Eur J Anaesthesiol. 2010 May; 27(5):473-7. doi: 10.1097/EJA.0b013e3283309cea.
29. Gritti P, Carrara B, Khotcholava M, Bortolotti G, Giardini D, Lanterna LA, Benigni A,
Sonzogni V. The use of desflurane or propofol in combination with remifentanil in
myasthenic patient undergoing a videoassisted thoracoscopic-extended thymectomy. Acta
Anaesthesiol Scand 2009 Mar; 53(3): 380–389. doi: 10.1111/j.1399-6576.2008.01853
30. Bagshaw O. A combination of total intravenous anesthesia and thoracic epidural for
thymectomy in juvenile myasthenia gravis. Pediatric Anesthesia 2007 Apr, 17(4): 370–374
doi:10.1111/j.1460 9592.2006.02122.x
31
31. Politis GD, Tobias JD. Rapid sequence intubation without a neuromuscular blocking agent
in a 14-year-old female patient with myasthenia gravis Pediatric Anesthesia 2007 17(3):
285–288 doi:10.1111/j.1460-9592.2006.02092.x
32. Sener M, Bilen A, Bozdogan N, Kilic D, Arslan G.Laryngeal Mask Airway insertion with total
intravenous anesthesia for transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis:
report of 5 cases Journal of Clinical Anesthesia 2008 May; 20(3): 206–209
33. Giorgio Della Rocca MD, Cecilia Coccia MD, Laura Diana MD,† Livia Pompei MD, Maria G.
Costa MD .Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early
extubation of myasthenic patients.CAN J ANESTH 2003; 50(6): 547–552
34. Stephenson L, Tkachenko I, Shamberger R, Seefelder C. Anesthesia for patients
undergoing transsternal thymectomy for juvenile myasthenia gravis. Saudi J Anaesth. 2011
Jan; 5(1):25-30. doi: 10.4103/1658-354X.76490.
35. Rezer G, Bagatini A, Gomes CR, Dias MD.Anestesia Venosa Total para Timectomia em
Paciente com Miastenia Gravis. Relato de Caso. Rev Bras Anestesiol 2003; 53: 1: 39 – 45
36. Sugawara A, Sasakawa T, Hasegawa N, Takahata O, Iwasaki H. Administration of
sugammadex to a patient with myasthenia gravis with fade of the train-of-four ratio. Massui.
2011 Sep; 60(9):1082-5.
37. Helena Argiriadou,Kyriakos Anastasiadis,Evanthia Thomaidou,Dimitrios Vasilakos Reversal
of neuromuscular blockade with sugammadex in an obese myasthenic patient undergoing
thymectomy. J Anesth 2011 Apr; 25(2):316–317 DOI 10.1007/s00540-011-1101-z
38. Fujino Y, Maeda K, Ogawa N, Fujita T, Matsuyama C, Saotome T, Ozaki Y, Ohuchi M,
Inoue S. A case of anesthetic management using levobupivacaine in epidural anesthesia
combined with general anesthesia for thymectomy with thoracoscopy for generalized type
myasthenia gravis. Masui. 2012 May; 61(5):535-7.
39. Selma Oguz, Canan Küçük, Erdal Eskiçırak, Ali Akaltan,Neslihan Kuru, and Nihal
Kadıogˇulları. Thoracic paravertebral block for breast surgery in a patient with myasthenia
gravis. J Anesth 2007; 21(3):449-450. DOI 10.1007/s00540-007-0531-0
40. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994 Jun 23; 330(25):1797-810.
32
41. Romi F. Thymoma in myasthenia gravis: from diagnosis to treatment. Autoimmune Dis.
2011; 2011:474512. [PMC free article] [PubMed]
42. Gronseth GS, Barohn R. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia
gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. J.Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):7-15.
43. Bedlack RS, Sanders DB. On the concept of myasthenic crisis J Clin Neuromuscul Dis.
2002 Sep; 4(1):40-2.
44. Kimura M, Kato H, Yuzuhira H, Kiyono S. Scoring System for the prediction of the need for
postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis. Jpn J Intensive Care Med. 1985;
9:235-41)
45. Jani-Acsadi A, Lisak RP. Myasthenic crisis: guidelines for prevention and treatment. J
Neurol Sci 2007 Oct 15; 261(1-2):127-33.
46. Mao ZF, Mo XA, Qin C, Lai YR, Hackett ML. Incidence of Thymoma in Myasthenia Gravis:
A Systematic Review. J Clin Neurol. 2012 September; 8(3): 161–169.
47. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Harms L, Hilton-Jones D, Melms A,
Verschuuren J, Horge HW. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular
transmission disorders. European Federation of Neurological Societie; Eur J Neurol. 2010
Jul; 17(7):893-902. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x.
48. Kumar V, Kaminski HJ. Treatment of myasthenia gravis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011
Feb; 11(1):89-96. doi: 10.1007/s11910-010-0151-1.