tese_mestrado em gestao e economia da saude_ruben rodrigues_200910

FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

SATISFAO GLOBAL AFERIDA PELOS PACIENTES:

UMA APLICAO AO SERVIO DE URGNCIA PORTUGUS

Rben Carlos Ramos Pires Rodrigues

Tese submetida como requisito parcial para obteno do grau de

Mestre em Gesto e Economia da Sade

Orientador: Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira, Professor Associado,

Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra

Co-orientador: Professor Doutor Mrio Antnio Gomes Augusto, Professor Auxiliar,

Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra

Outubro, 2009

ii

minha amada esposa Paula Pereira e aos meus filhotes Pris e Joni

iii

Quality is never an accident; it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction, and skilful execution; it represents the wise choice of many alternatives. Foster apud Jones (1988) Measuring quality isnt the problem. Changing it is. Davies (2001)

iv

Agradecimentos Algumas situaes fizeram com que a entrega desta dissertao fosse adiada por muito mais

tempo do que alguma vez imaginei. Mas est finalmente concluda!

O meu Muito Obrigado:

A Deus, por tudo!

Paula, minha querida esposa, pelo amor, pacincia, apoio e sacrifcio na criao das

condies para tornar possvel a concretizao do mestrado, sem esquecer o auxlio na

reviso final desta dissertao.

Ao Joni e Pris, minhas prendas de Deus, pela sua alegria contagiante e compreenso

quando as horas de disponibilidade e de brincadeira no foram as pretendidas.

Ao meu pai e minha me, pela vida, amor e pelo suporte financeiro para este

empreendimento.

Aos meus pais, sogros, irm e cunhada, pela sua motivao, apoio e por acreditarem em

mim.

Aos meus orientadores, pelos seus conselhos e por me encorajarem numa altura em que

pensava desistir.

Direco da Associao de Socorros Mdicos O Vigilante por me ter disponibilizado o

tempo e os meios facilitadores deste projecto.

famlia da Dra. Zaida Pego, pela documentao que ela prontamente me disponibilizou

para a elaborao desta tese.

Aos meus amigos que estiveram ao meu lado, quer com palavras de nimo, quer orando

por mim, pelo seu carinho e preocupao.

A todos os que tiveram de aguentar o meu temporrio mau humor, fruto de noites mal

dormidas, pela vossa pacincia.

v

ndice

ndice de Figuras ....................................................................................................................... vi

ndice de Tabelas ................................................................................................................... vii

ndice de Caixas de Texto ...................................................................................................... xii

Siglas e Abreviaturas ................................................................................................................ xiii

Resumo ..................................................................................................................................... xv

Abstract ..................................................................................................................................... xvi

Introduo .............................................................................................................................. 1

Captulo 1 Qualidade em Sade: Conceitos, Evoluo e Avaliao .......................... 2

1.1 Conceito de Qualidade ...................................................................................................... 2

1.2 Qualidade na Sade ......................................................................................................... 9

1.3 Qualidade dos Cuidados de Sade ................................................................................. 11

1.4 Avaliao da Qualidade nos Cuidados de Sade ......................................................... 16

Captulo 2 O Papel dos Doentes na Qualidade em Sade ........................................... 32

2.1 A Satisfao dos Utentes Como Indicador de Qualidade dos Cuidados de Sade

............. 33

2.2 Conceito de Satisfao dos Utentes .............................................................................. 37

2.3 O Juzo dos Utentes ......................................................................................................... 38

2.4 Validade da Informao Disponibilizada pelos Utentes ........................................... 41

2.5 Determinantes da Satisfao dos Utentes: Conceptualizao ..................................... 49

2.6 Satisfao com os Servios de Urgncia ....................................................................... 53

Captulo 3 Metodologia ...................................................................................................... 68

3.1 Descrio da Amostra ...................................................................................................... 68

3.2 Descrio do Questionrio ............................................................................................... 71

3.3 Modelo Global de Satisfao ........................................................................................... 75

Captulo 4 Resultados ......................................................................................................... 86

4.1 Anlise Descritiva da Amostra ........................................................................................ 86

4.2 Aplicao do Modelo Global de Satisfao ................................................................... 118

Capitulo 5 Discusso ......................................................................................................... 128

Captulo 6 Concluso ......................................................................................................... 141Bibliografia .............................................................................................................................. 145

Anexo Questionrio IAQH-UA ........................................................................................ 168

vi

ndice de Figuras

Figura N. 1: Modelo de Grnroos (Qualidade Total Apercebida) ....................... 19

Figura N. 2: Modelo Servqual (Qualidade de Servios) de Parasuraman ............. 20

Figura N. 3: Gnero dos sujeitos inquiridos ............................................................. 71

Figura N. 4: Histograma das idades dos sujeitos inquiridos ................................. 72

Figura N. 5: Inquiridos casados e no casados ......................................................... 73

Figura N. 6: Sujeitos que no se encontram a trabalhar ........................................ 74

Figura N. 7: Diagrama do Modelo de Satisfao Global Proposto ....................... 76

Figura N. 8: Construo da varivel alta (planeamento/orientaops-Urgncias)

................ 80

Figura N. 9: Algumas razes subjacentes ida ao Servio de UrgnciaHospitalar

................ 87

Figura N. 10: Sentimento dos indivduos enquanto esperavam para ser observados

................ 88

Figura N. 11: O que os indivduos pensam sobre a observao mdica ................ 89

Figura N. 12: Satisfao dos indivduos com a cortesia, o apoio, os cuidados e a informao

..... 90

Figura N. 13: Satisfao dos indivduos com aspectos de amenidades ................... 91

Figura N. 14: Recomendao do Servio de Urgncia Hospitalar a terceiros ...... 91

Figura N. 15: Estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto(coeficientes estandardizados)

................ 119

Figura N. 16: Reestimao do Modelo de Satisfao Global Proposto com excluso das relaes que no so estatisticamente significativas (coeficientes estandardizados)

...... 120

Figura N. 17: Matriz de Covarincias do Modelo Proposto ..................................... 123

Figura N. 18: Matriz de Correlaes do Modelo Proposto ..................................... 123

Figura N. 19: Matriz de Covarincias dos Resduos Estandardizados do Modelo Proposto

...... 124

Figura N. 20: Estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto nas 2 sub-amostras aleatrias

...... 136

vii

ndice de Tabelas

Tabela N. 1: Componentes da Qualidade ................................................................... 24

Tabela N. 2: Resumo de Estudos sobre Avaliao de Factores e daSatisfao Global

................. 58-60

Tabela N. 3: Distribuio dos sujeitos por idades .................................................. 71

Tabela N. 4: Distribuio dos sujeitos por grupos etrios ..................................... 72

Tabela N. 5: Distribuio dos sujeitos pela sua situao familiar ........................... 72

Tabela N. 6: Distribuio dos sujeitos por nvel de escolaridade ........................... 73

Tabela N. 7: Distribuio dos sujeitos pela sua situao face ao trabalho ............. 73

Tabela N. 8: Resumo das Hipteses assumidas no Modelo Global deSatisfao Proposto

................ 77

Tabela N. 9: Modificao da escala de medio da pergunta 15(Tempo de Espera)

................ 78

Tabela N. 10: Modificao da escala de medio da pergunta 17(Informao sobre a Espera)

................ 78

Tabela N. 11: Matriz de Componentes da varivel Avaliao da Espera ................ 78

Tabela N. 12: Modificao da escala de medio da pergunta 19a(Estava calmo?)

................ 79

Tabela N. 13: Modificao da escala de medio das perguntas 19b a 19g ............. 79

Tabela N. 14: Matriz de Componentes da varivel Sentimento na Espera ............. 79

Tabela N. 15: Modificao da escala de medio das perguntas 20a a 20d ............. 79

Tabela N. 16: Matriz de Componentes da varivel Observao .............................. 80

Tabela N. 17: Modificao da escala de medio da pergunta 25(Sentimento de recuperao)

................ 81

Tabela N. 18: Modificao da escala de medio das 6 alneas da pergunta 31 (Amenidades)

...... 81

Tabela N. 19: Matriz de Componentes da varivel Amenidades .............................. 81

Tabela N. 20: Matriz de Componentes da varivel Inter-relao .............................. 82

Tabela N. 21: Nveis aceitveis das Medidas de Ajustamento do Modelo ............. 85

Tabela N. 22: Recomendao antes da deslocao s Urgncias .............................. 86

Tabela N. 23: O que os indivduos acharam do tempo que tiveram de estar espera

..... 87

Tabela N. 24: Foi dada explicao para a demora no atendimento .......................... 88

Tabela N. 25: Sentimento de recuperao por parte dos indivduos ...................... 90

Tabela N. 26: Tabela de dupla entrada Tempo de espera previsto (P12) vsTempo de espera efectivo (P13)

...... 92

viii

Tabela N. 27: Tabela de dupla entrada Tempo de espera previsto (P12) vsAvaliao da espera (P15)

...... 92

Tabela N. 28: Tabela de dupla entrada Tempo de espera efectivo (P13) vsAvaliao da espera (P15)

...... 92

Tabela N. 29: Estatisticas Descritivas da ANOVA - Avaliao da espera (P15) por Tempo efectivo de espera (P13)

...... 93

Tabela N. 30: Construo da diferena entre a espera efectiva e aespera prevista

.............. 93

Tabela N. 31: Estatisticas Descritivas da ANOVA - Avaliao da espera (P15) por Diferenas entre Espera Efectiva e Prevista ...... 94

Tabela N. 32: Modificao da escala de medio da questo P5a(Esperava ser internado/a?)

................ 94

Tabela N. 33: Modificao da escala de medio da questo P22a(Foi internado/a no prrpio Servio de Urgncia?)

................ 95

Tabela N. 34: Estatisticas Descritivas da ANOVA - Foi internado (P22a) por Esperava ser internado (P5a)

...... 95

Tabela N. 35: Tabela de dupla entrada Calmo? (P19a) vs A sofrer? (P19b) ........... 95

Tabela N. 36: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre respondentes de ambos os sexos

...... 96

Tabela N. 37: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientescom o Servio de Urgncia, entre grupos etrios diferentes

...... 97

Tabela N. 38: Modificao da escala de medio da pergunta 42(situao familiar)

................ 98

Tabela N. 39: Resumo da comparao das mdias de satisfao dospacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos emdiferentes situaes familiares

...... 98

Tabela N. 40: Nova modificao da escala de medio da pergunta 42(situao familiar)

...... 99

Tabela N. 41: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos em diferentes situaes familiares

...... 99

Tabela N. 42: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientescom o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentessituaes perante o trabalho

...... 100

Tabela N. 43: Modificao da escala de medio da pergunta 46(habilitaes literrias)

................ 101

Tabela N. 44: Resumo da comparao das mdias de satisfao dospacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos comdiferentes habilitaes literrias

...... 102

ix

Tabela N. 45: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre funcionrios e no funcionrios do hospitalem anlise

...... 103

Tabela N. 46: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre inquiridos com e sem familiares a trabalhar nohospital em anlise

...... 103

Tabela N. 47: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre inquiridos que perspectivam ou no ficareminternados aquando da sua deslocao s Urgncias

...... 104

Tabela N. 48: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre inquiridos que estiveram ou no internadosnos 3 meses que precederam a deslocao s Urgncias

...... 104

Tabela N. 49: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre inquiridos que estiveram ou no nas Urgnciasnos 3 meses que precederam a deslocao s Urgncias

...... 105

Tabela N. 50: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre inquiridos que se deslocam szinhos ouacompanhados s Urgncias

...... 106

Tabela N. 51: Modificao da escala de medio da pergunta 7 .............................. 106

Tabela N. 52: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientescom o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentestratamentos e informao aos acompanhantes

...... 107

Tabela N. 53: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias da satisfao dos pacientes com o Servio deUrgncia, entre inquiridos que receberam e que no receberaminformao sobre possveis demoras no atendimento

...... 108

Tabela N. 54: Resumo da comparao de mdias da satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos de inquiridos com esem explicao para o seu tempo de espera

...... 108

Tabela N. 55: Modificao da escala de medio da pergunta 14 .......................... 109

Tabela N. 56: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes locaisde espera nas Urgncias

...... 110

Tabela N. 57: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientescom o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes avaliaes da sua espera

...... 111

Tabela N. 58: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientescom o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentespercepes sobre o mdico ter feito uma observaocuidadosa

...... 113

x

Tabela N. 59: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientescom o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentespercepes sobre o mdico ter inspirado confiana

...... 113

Tabela N. 60: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre como se sentiram em falar com o mdico

...... 113

Tabela N. 61: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter-lhes explicado os resultados

...... 114

Tabela N. 62: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, em funo das orientaes para o ps-alta

...... 115

Tabela N. 63: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos de inquiridos com diferentes percepes de recuperao

...... 116

Tabela N. 64: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos no urgentes e urgentes, na perspectiva do prestador

...... 117

Tabela N. 65: Resumo da comparao de mdias de recomendao entregrupos de inquiridos com distintos nveis de satisfao

...... 117

Tabela N. 66: Diferenas das mdias de recomendao entre grupos derespondentes com nveis de satisfao diferentes

...... 118

Tabela N. 67: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que o recomendam e que no orecomendam, posteriori

...... 118

Tabela N. 68: Estimao do Modelo de Medida Proposto ........................................ 120

Tabela N. 69: Erros padro inerentes aos coeficientes no estandardizados estimados

...... 121

Tabela N. 70: Reestimao do Modelo de Medida ...................................................... 121

Tabela N. 71: Varincias dos erros das variveis estimadas ..................................... 121

Tabela N. 72: Coeficientes de correlao mltipla da Satisfao e da Recomendao

................ 122

Tabela N. 73: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre aRecomendao

................ 122

Tabela N. 74: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre asAmenidades

................ 122

Tabela N. 75: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Inter-relao .. 122

Tabela N. 76: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Informao .. 122

xi

Tabela N. 77: Estatsticas descritivas, matriz de correlaes, Composite Reliability e Average Variance Extracted

................ 123

Tabela N. 78: Indices de Modificao Covarincias ............................................... 124

Tabela N. 79: Indices de Modificao Coeficientes de Regresso ....................... 125

Tabela N. 80: Medidas de Ajustamento do Modelo de SatisfaoGlobal Proposto

................ 125

Tabela N. 81: Estimao do Modelo de Medida nas 2 sub-amostras aleatrias .. 125

Tabela N. 82: Varincias dos erros das variveis estimadas nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 126

Tabela N. 83: Coeficientes de correlao mltipla da Satisfao eRecomendao nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 126

Tabela N. 84: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre aRecomendao nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 127

Tabela N. 85: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre asAmenidades nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 127

Tabela N. 86: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre aInter-relao nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 127

Tabela N. 87: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre aInformao nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 127

Tabela N. 88: Estatsticas descritivas, matriz de correlaes, Composite Reliability e Average Variance Extracted nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 127

Tabela N. 89: Medidas de Ajustamento do Modelo de SatisfaoGlobal Proposto nas 2 sub-amostras aleatrias

................ 127

Tabela N. 90: Hipteses no suportadas pela estimao do Modelo deSatisfao Global Proposto

................ 138

Tabela N. 91: Hipteses suportadas pela estimao do Modelo deSatisfao Global Proposto (valores aps reestimao)

................ 138

xii

ndice de Caixas de Texto

Caixa de Texto N. 1: Definies de Qualidade Elevada de Cuidados de Sade .. 16

xiii

Siglas e Abreviaturas A&E - Accident & Emergency

AJPH - American Journal of Public Health

AMOS - Analysis of Moment Structures

ANOVA - Analysis of Variance

APES - Associao Portuguesa de Economia da Sade

AVE - Average Variance Extracted

CFI - Comparative Fit Index

CLAD - Centro Latinoamericano de Administrao para o Desenvolvimento

CR - Composite Reliability

CEISUC - Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra

et al. - et alii (latim); e outros (portugus)

EUA - Estados Unidos da Amrica

GEPEQ - Grupo de Estudo e Pesquisa em Qualidade.

GFI - Goodness of Fit Index

gl - graus de liberdade

HEPE - Hospitais com estatuto de Entidade Pblica Empresarial

HUC - Hospitais da Universidade de Coimbra

IAQH-UA - Instrumentos de Avaliao da Qualidade Hospitalar Urgncias de Adultos

ICBAS - Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar

IM - ndice de Modificao

IOM - Institute of Medicine

ISO - International Organization for Standardization

JAMA - Journal of the American Medical Association

JGIM - Journal of General Internal Medicine

LISREL - Linear Structural Relations

n.d. - no disponvel

N. - Nmero

NHS - National Health Service

NMCUES - National Medical Care Utilization and Expenditure Survey

OECD - Organisation for Economic Co-operation and Development

OMS - Organizao Mundial de Sade

p - p-value(s)

p. - pgina

xiv

PBQP-H - Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade no Habitat

RMSEA - Root Mean Square Error Approximation

RSF - Resposta Sem Franquia

SEM - Structural Equation Modeling

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

TLI - Turcker-Lewis Index

Tukeys HSD - Tukeys Honestly Significant Difference

VAS - Visual Analogue Scale

Vol. - Volume

vs - versus

WHO - World Health Organization

xv

Resumo Este trabalho utiliza o questionrio IAQH-UA (Instrumentos de Avaliao da Qualidade

Hospitalar Urgncias de Adultos), aplicado ao nvel da Urgncia Hospitalar de 17

hospitais portugueses, para aferir o comportamento de factores que a literatura tem vindo a

reconhecer como proeminentes sobre a satisfao dos indivduos. A percepo que os

pacientes tm da Espera e da Observao Mdica realizada, a existncia de Orientaes

para a ps-Urgncia e o sentimento de Recuperao so algumas das variveis em que se

observam nveis mdios de satisfao diferentes para os grupos de indivduos inerentes.

Aplicando esses 4 factores Satisfao e Recomendao dos Servios de Urgncia

Hospitalar em estudo, foi possvel encontrar, por intermdio do SEM (Strutural Equation

Modeling), uma modelizao parcimoniosa, que se ajusta relativamente bem aos dados, e que

explica cerca de 77,9% da satisfao dos pacientes (pelo efeito positivo de cada uma das 4

variveis indicadas) e 37,1% da sua recomendao (para o que apenas contribui a aferio

da Espera e da Satisfao manifestada pelos sujeitos). Os factores de maior peso e

significncia encontrados so, para a Recomendao do Servio de Urgncia Hospitalar, a

Satisfao evidenciada pelos pacientes (0,487), e para esta ltima, a Espera (0,512) e a

percepo que os indivduos obtm da Observao efectuada (0,473).

Palavras-Chave: Avaliao da Qualidade, Satisfao, Servio de Urgncia, Urgncias, SEM,

Modelo de Equaes Estruturais.

xvi

Abstract The present study uses the questionnaire IAQH-UA (Instruments of Hospital Quality

Assessment Adults Emergencies), applied to the Accident and Emergency Department

of 17 Portuguese hospitals, to assess the role of factors that the literature has recognized as

prominent on patient satisfaction. The patients overall perceptions of the Waiting and of

the Medical Observation, the existence of Orientations for the post-Emergency and the

patients feeling of Recovery, are some of the variables where are observed different

average satisfaction scores between groups of individuals. Applying these 4 variables to the

Satisfaction and Recommendation of the Emergency Departments in study, it was possible

to find, using SEM (Strutural Equation Modeling), a parsimonious model that fits well the data

and explains about 77,9% of the patients satisfaction (through the positive effect of each

one of the 4 pointed variables) and 37,1% of the recommendation (to which only

contributes the overall assessment of the Waiting and the Satisfaction manifested by the

subjects). The factors with higher rating are, for the Recommendation of the Hospital

A&E Department, the Satisfaction evidenced by the patients (0,487), and for this last, the

patients overall perceptions of the Waiting (0,512) and of Medical Observation (0,473).

Keywords: Quality Assessment, Patient Satisfaction, Emergency Department, Emergencies,

SEM, Structural Equation Modeling.

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

1

Introduo

A avaliao da qualidade dos cuidados de sade uma preocupao importante e

premente, quer por parte das Instituies de Sade, como dos governantes, que se vem a

braos com custos exponenciais, para os quais dispem de recursos limitados. Contudo, a

forma de aferir esta qualidade, um tema que ainda est longe de ser consensual,

encontrando-se na literatura uma vasta panplia de abordagens documentadas.

Apesar de desvalorizada, no passado, a centralidade dos pacientes na prestao dos

cuidados de sade tem vindo a ser, cada vez mais, advogada. E a avaliao da satisfao dos

mesmos , cada vez mais, assumida como uma importante ferramenta de pesquisa,

administrao e planeamento.

Para aferir a satisfao dos pacientes recorrente o uso de questionrios validados. Um dos

mais proeminentes, em Portugal, ao nvel das Urgncias Hospitalares o IAQH-UA.

Procurar-se- analisar o comportamento de alguns factores, referenciados na literatura,

sobre a satisfao dos indivduos que se deslocam s Urgncias Hospitalares, em Portugal,

utilizando o referido inqurito. E, por fim, recorrendo ao uso do Modelo de Equaes

Estruturais (SEM), um instrumento estatstico amplamente usado na avaliao da

satisfao, testar-se- uma modelizao que procura explicar a satisfao dos pacientes e a

sua posterior recomendao dos Servios de Urgncia Hospitalar, com base em resultados

referenciados em estudos prvios.

Conhecendo o que mais influi sobre a satisfao dos indivduos que se deslocam s

Urgncias Hospitalares, ser possvel a concentrao de esforos em reas crticas,

maximizando-se assim a qualidade apercebida pelos pacientes, ao nvel dos cuidados

prestados no Servio de Urgncia Hospitalar, e, consequentemente, a sua satisfao e

posterior recomendao dos mesmos.



2

Captulo 1 Qualidade em Sade: Conceitos, Evoluo e Avaliao 1.1 Conceito de Qualidade

A qualidade, apesar de ser amplamente utilizada na nossa sociedade e de se assumir como

um estandarte da gesto, um conceito com mltiplas definies. Kitchenham afirma

mesmo que quality is hard to define, impossible to measure1, easy to recognize (Kitchenham, 1989

apud Ramani, 2007: p. 5).

Embora seja por si s uma palavra neutra, acaba por transportar significados diferentes

para diferentes indivduos (inclusive em questes da vida diria) e diferentes interpretaes

em diferentes situaes. Desta forma, no podemos, de todo, assumi-la como um valor

absoluto (Pisco, 2001).

Ainda assim, Welle (2002)2 salienta que, de uma forma geral, se assume que a boa

qualidade, apesar de poder diferir com o indivduo, o momento, o lugar e a situao, ,

habitualmente, reconhecida por todos e apresenta, sempre, uma conotao positiva.

A qualidade ser, ento, um conceito multi-dimensional para a qual contribuem uma

panplia de factores (Pisco, 2001), acabando as discordncias entre as vrias definies

existentes por se encontrarem relacionadas com o tipo ou a dimenso da qualidade que

cada uma dessas perspectivas reala (Ferreira, 1991).

Para que a qualidade possa, efectivamente, assumir um papel estratgico na gesto das

organizaes, indispensvel um claro entendimento do seu real significado. Assim sendo,

vejamos seguidamente algumas definies, no contexto das cinco abordagens identificadas

por Garvin (1988), para a explicao da qualidade.

Abordagem Transcendente

Nesta perspectiva, Garvin (1988) assume a qualidade como uma caracterstica inerente,

imensurvel e reconhecida quando observada.

1 Impossvel, no aspecto de no se conseguir traduzir a qualidade por uma simples medida quantitativa. 2 Apud Pego (1998).



3

Partindo da assumpo de que a qualidade uma caracterstica absoluta que se sobrepe a

mudanas de gostos e de estilos e que no depende de uma comparao temporal ou

espacial, entende-se que a qualidade de um produto ou de um servio no pode ser definida

de forma precisa mas , no entanto, facilmente reconhecida com a experincia, tornando-se

sinnimo de excelncia inata.

A viso desta abordagem acaba, ento, por considerar a qualidade como uma entidade

independente de uma ideia abstracta ou de uma coisa concreta. Sabe-se o que qualidade,

mesmo no a conseguindo definir (Pirsig, 1974). E, numa ptica de excelncia, Tuchman

(1980) entende que a qualidade ser a inconformidade com o mal feito e a procura

(alcanar) do padro mais elevado.

Esta perspectiva transcendente pode ser observada, segundo Paladini (1995), em alguns

aspectos inerentes ao produto, no relacionados directamente com as suas caractersticas

ou atributos, como , por exemplo, o caso da marca, algo pelo qual a empresa dispe de

um zelo extremo. Todavia, a orientao prtica que se consegue extrair de uma abordagem

em que a mensagem implcita que no so relevantes as caractersticas da qualidade pois

as pessoas conseguem reconhec-la quando a virem, extremamente reduzida.

Abordagem baseada no Produto

A viso da qualidade na perspectiva do produto assume que as discrepncias que se

observam ao nvel da qualidade resultam de diferenas de quantidades de ingredientes ou

de atributos nos produtos (Abbott, 1955).

A qualidade de um produto est relacionada, nesta abordagem, com algo de acrescido valor

que este possui face a outros produtos similares (Israelian et al., 1996). Assim sendo,

encontramo-nos no contexto de uma abordagem economicista onde, como salienta

Paladini (1995), melhor qualidade sinnimo de um produto apresentar caractersticas

melhores e em maior nmero.

E, nesta perspectiva, a qualidade de um produto aparece, ento, segundo Garvin (1988),

como uma varivel precisa e mensurvel.



4

Desta forma, partindo da assumpo de que as diferenas de qualidade se encontram

relacionadas com diferenas de quantidades de um atributo ou de um ingrediente de um

produto, possvel retirar duas elaes importantes:

i. Uma melhor qualidade acarreta maiores custos.

ii. A qualidade pode ser analisada de forma objectiva (caracterstica inerente aos

produtos) e no com base naquilo que algum acha ou em preferncias (algo que se

possa atribuir a esses produtos).

Esta abordagem baseada no produto apresenta como ponto positivo, face perspectiva

anterior, a sua objectividade. No entanto, tambm dispe de limitaes, dado nem sempre

ser possvel estabelecer uma correspondncia directa entre a qualidade e os atributos

existentes. De facto, melhor qualidade poder significar uma especificidade prpria e no

necessariamente a maior quantidade de um determinado conjunto de atributos. O caso da

esttica um exemplo em que esta abordagem apresenta limitaes evidentes, tendo em

conta no levar em considerao diferenas de gosto.

Abordagem baseada no Utilizador

Nesta abordagem, assume-se que a qualidade se encontra centrada no utilizador/cliente,

sendo os padres de qualidade definidos em conformidade com as suas exigncias

(Israelian et al., 1996), preferncias (Kuehn e Day, 1962) ou desejos (Edwards, 1968). Assim

sendo, Garvin (1988) conota-a como pessoal e idiossincrtica e uma das perspectivas mais

subjectivas de qualidade.

Esta viso, defendida, em particular, por Joseph Juran nos anos 40 do sculo passado,

assume que a qualidade est associada capacidade do produto ir ao encontro de

determinadas necessidades do cliente, de quem depende a sua avaliao (fitness to use)3.

Depois de analisar a literatura de marketing4, de economia5 e de administrao de

operaes6, Garvin (1988) apercebe-se de dois problemas:

3 Juran e Gryna (1988): p. 2. 4 Pontos ideais so combinaes especficas de atributos de produtos que conduzem a uma maior satisfao de um consumidor. 5 Diferenas de qualidade so perceptveis pela deslocao da curva da procura de um produto. 6 A questo da adequao ao uso de Juran.



5

i. Como efectuar a agregao de preferncias individuais muito variveis, de forma a

se conseguirem, ao nvel do mercado, definies significativas de qualidade?

ii. Como distinguir atributos meramente maximizadores da satisfao do consumidor,

daqueles que, de facto, sejam um sinal de qualidade?

Partindo da assumpo de que os produtos de elevada qualidade so os que melhor

satisfazem as necessidades da maioria dos consumidores7, acaba-se por resolver o primeiro

problema. No entanto, esta abordagem peca por desprezar a diferena de pesos que

diferentes indivduos atribuem a caractersticas da qualidade, apresentando alguma

dificuldade em conseguir estabelecer um procedimento estatstico sem distores na

agregao dessas preferncias.

No tocante segunda questo levantada por Garvin (1988), de facto, a qualidade e a

satisfao mxima no so a mesma coisa, acabando por se desfazer a suposta equivalncia

integral assumida quando analisada na prtica. Um exemplo claro desta situao pode

constatar-se no tocante venda de livros. Apesar dos livros mais vendidos serem,

obviamente, os preferidos pela maioria dos leitores, poucos so os que defendem que esses

representam o ex-lbris da literatura.

No entanto, o enfoque desta abordagem no cliente fez com que as empresas passassem a

olhar para o exterior, criando produtos em funo do que as pessoas, de facto, desejam em

vez de produtos baseados nas suposies dos responsveis do seu desenvolvimento.

Abordagem baseada na Produo/Construo

A qualidade, na perspectiva da produo/construo, encontra-se ligada conformidade

com as especificaes e requisitos assim como com a ausncia de defeitos (Israelian et al.,

1996). Ou seja, enquanto que na abordagem baseada no utilizador se tem em conta o lado

da procura, neste outro contexto, os esforos de definio concentram-se no lado da

oferta.

7 Parte-se do princpio que existe um consenso de opinies no seio dos utilizadores onde uma maioria concorda relativamente s vantagens de determinados atributos de um produto.



6

Define-se, desta forma, qualidade como o grau de conformidade de um determinado

produto com um projecto ou uma especificao (Gilmore, 1974). E assim, um desvio face

s especificaes do projecto acarreta uma quebra na qualidade.

Desta forma, o enfoque desta abordagem , como refere Paladini (1995), o esforo de

produo de um artigo em conformidade com as suas especificaes bsicas na fbrica que

incluem, por exemplo, a dimenso e a tolerncia admissvel de um determinado

componente. Na rea da sade, as referidas especificaes podem ser entendidas como

protocolos ou padres de qualidade para determinados procedimentos clnicos.

Neste contexto, a excelncia significar o respeito pelas especificaes e o fazer algo bem

logo da primeira vez.

Apesar desta abordagem ter sido inicialmente associada produo poder-se- aplicar os

mesmos princpios prestao de servios, entendendo-se, neste ltimo caso,

conformidade como exactido (por exemplo, informaes correctas num servio de

atendimento telefnico) ou como cumprimento de prazos (por exemplo, horrios numa

companhia area).

A abordagem baseada na produo apresenta, desta forma, um mbito, basicamente,

interno, sendo a qualidade definida no sentido da simplificao da engenharia e do controlo

de produo. E assim, a grande desvantagem desta viso acaba por ser a pouca ateno

dispensada ligao que os consumidores efectuam entre as caractersticas de um produto

e a sua qualidade, para alm da sua conformidade (Marcineiro, 2001). De facto, esta viso

de qualidade poderia conduzir os mdicos a considerarem a qualidade como o mero

cumprimento de uma especificao. Uma vez observada essa especificao, o mdico ter

completado a sua obrigao, mesmo que as expectativas do doente no tenham sido

alcanadas.

Enquanto que do lado do projecto esta abordagem tem implicado uma nfase na

engenharia da confiabilidade, do lado da produo, a nfase tem recado no controlo

estatstico da qualidade, almejando ambas, desde o incio, afastar os desvios. A primeira,

analisando os componentes bsicos de um produto para identificar possveis modos de

falha e a segunda, aplicando tcnicas estatsticas para determinar se um processo de

produo se encontra fora dos limites aceitveis (Marcineiro, 2001).



7

Abordagem baseada no Valor

No contexto da abordagem baseada no valor, considera-se um produto de qualidade aquele

que disponibiliza um desempenho/conformidade a um preo/custo aceitvel. Ou seja,

tem-se em conta a relao custo-benefcio (Israelian et al., 1996), apresentando-se a

qualidade a um preo especfico. E assim, a qualidade conceptualizada como o grau de

excelncia e o controlo da variao a um preo/custo aceitveis (Broh, 1982).

Existe uma clara convico de Paladini (1995) de que, apesar do preo e a qualidade

parecerem relacionar-se, so, de facto, coisas distintas, quer no tocante sua estrutura, quer

em termos da sua origem. O mesmo autor refere, mesmo, que ser possvel conseguir-se

qualidade a preos baixos usando-se a imaginao e a criatividade, associadas a bons

desempenhos dos equipamentos, dos materiais e da mo-de-obra.

Esta perspectiva custo-benefcio tem vindo a ganhar um peso considervel, evidenciando-

se, por exemplo, num estudo citado por Garvin8 (1988) que os consumidores se

encontram, cada vez mais, a basear a sua percepo de qualidade numa abordagem baseada

no valor, sendo o preo cada vez mais considerado nas preocupaes aquando da aquisio

de um produto. O referido preo, como reala, ainda, Feigenbaum (1961), acaba, tambm,

por envolver uma questo de adequao do produto ao seu fim.

Depois de identificar as abordagens descritas anteriormente, Garvin (1988) descreve oito

dimenses que sugerem medidas de qualidade similares s medies fsicas:

i. Performance: caractersticas operacionais primrias de um produto.

ii. Caractersticas: caractersticas secundrias, que possibilitam a diferenciao de

produtos.

iii. Confiana: probabilidade de avaria ou de erro, no funcionamento de um produto9.

iv. Conformidade: grau de adequao, de um produto, aos padres estabelecidos.

v. Durabilidade: vida de um produto.

vi. Manuteno: facilidade na reparao de um produto, caso seja necessrio (inclui a

competncia, a velocidade da reparao e a cortesia no atendimento).

8 Estudo de percepes de qualidade de consumidores para 28 categorias de produtos. 9 Adequada, essencialmente, a bens duradouros.



8

vii. Esttica: baseada nas opinies pessoais (aspecto, cheiro, sabor e reaco ao tacto

do produto).

viii. Percepo da qualidade: forma como o produto visto pelo consumidor

(partindo-se do pressuposto transcendente de que o consumidor consegue

reconhecer a qualidade quando a v).

Uma organizao de excelncia no deve restringir-se a uma nica definio de qualidade,

uma vez que isso poder tornar-se numa fonte de problemas. Tendo em conta que todas as

abordagens apresentam aspectos negativos, aconselha-se, frequentemente, a adopo de

definies mltiplas quanto qualidade, mudando-se de abordagem medida que os

produtos passam do projecto para o mercado.

Todavia, as definies que tomam por base a abordagem baseada no cliente so, de facto,

como referem Israelian et al. (1996), aquelas que acabam por ser mais interessantes, dado

levarem em conta a opinio de quem vai, efectivamente, utilizar o produto ou o servio.

Deming (1986), por exemplo, estava convicto de que o cliente assume o papel primordial

em todo o processo, salientando que a qualidade deve ser direccionada para ir ao encontro

das necessidades actuais e futuras dos consumidores, para alm de exigir um

aperfeioamento contnuo em todos os processos organizacionais. Ele defendia que, mais

do que consumidores satisfeitos, necessrio que os mesmos estejam seduzidos, o que

conduzir sua fidelizao e transmisso do valor dos servios prestados pela

organizao a terceiros. Essa seduo dos consumidores passar, por exemplo, por algo

que Nelson et al. (1989) salientam na sua definio de qualidade, ou seja, o exceder as

expectativas dos clientes.

Algo interessante ser, por exemplo, tomar em considerao cumulativamente a posio do

cliente e a do fornecedor do produto/servio na definio de qualidade. Se assim for,

teremos adequao ao uso e satisfao do cliente.



9

1.2 Qualidade na Sade

A maioria das definies de qualidade em sade acaba por ser listagens de atributos (mais

ou menos desejveis) para os cuidados de sade. E, apesar de existirem inmeras

definies, nenhuma acaba por ser, de forma consensual, totalmente satisfatria.

Uma das mais conhecidas a definio apresentada por Maxwell (1984)10, que indica que a

qualidade em sade est relacionada com:

i. Efectividade (para os doentes individuais).

ii. Aceitabilidade social.

iii. Eficincia (maximizao do resultado para um determinado input).

iv. Acessibilidade aos servios (inexistncia de barreiras).

v. Equidade (imparcialidade).

vi. Relevncia (aplicabilidade face s necessidades da comunidade).

A qualidade passou a ser um assunto de grande importncia, inclusive, na rea da Sade.

Neste particular sector, a evoluo rumo qualidade foi acompanhada de algumas

condies determinantes, das quais se destaca o facto de: os profissionais de sade

desejarem aperfeioar a sua performance e ser mais prestigiados; a nvel tico, existir uma

elevada responsabilidade que advm da confiana que os cidados depositam nos

profissionais de sade; a nvel poltico, a qualidade se ter tornado numa preocupao

estratgica; a nvel social, o cidado cada vez se ter tornado mais exigente; e a nvel

econmico, os recursos existentes serem escassos para fazer face s grandes necessidades

(Portugal, 1997 apud Pego, 1998).

, contudo, tambm, indispensvel lembrar ainda, como sendo decisivas para a referida

evoluo, as transformaes paralelas na rea empresarial e industrial; as mudanas na rea

da sade que tiveram lugar em pases como os Estados Unidos da Amrica, a Holanda, a

Inglaterra e a Sucia; e os xitos e fracassos registados, nos servios de sade, como

resultado da aplicao dos vrios conceitos (Heidemann, 1993).

10 A Tabela N. 1, apresentada no ponto 1.4 do presente estudo, exibe um resumo, que Coster e Buetow (2001) efectuaram, de algumas listagens de componentes de avaliao da qualidade, na perspectiva de vrios autores.



10

A forma de a entender e os mtodos para obter a qualidade no tm sido unnimes.

Enquanto que os gestores dispem de uma viso centrada na economia e na eficincia

(dominada pelos custos e implicando a melhor utilizao possvel dos recursos

disponveis11), os profissionais dos cuidados de sade centram a sua ateno na avaliao da

efectividade (sem uma natural associao aos custos respectivos). Estes mesmos

profissionais consideram impossvel utilizar medidas padro (standard) dado considerarem

cada doente como nico (fisiologicamente, culturalmente e em termos de personalidade) e

logo no padronizvel. neste contexto que surge a definio de qualidade em sade pelo

Institute of Medicine: the degree to which health services for individuals and populations increase the

likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (Institute of

Medicine, 2002: p. 1).

Os avanos tecnolgicos na rea da Sade conduziram adopo natural do modelo

industrial de garantia da qualidade. No entanto, os cuidados de sade tm especificidades

muito prprias. Em primeiro lugar, no so, exactamente um servio comercial (Welle,

1992 apud Pego, 1998), em segundo lugar, resultam da conjugao de esforos entre o

doente e o profissional de sade (com as reconhecidas limitaes do consumidor para

efectuar as escolhas certas Barros, Lucena e Gouveia, 1996) e, para alm disso, so

evidentes algumas dificuldades na obteno de determinados servios (por exemplo,

cuidados especializados, hospitalares e alguns cuidados mdicos).

Partindo do pressuposto que o conceito de qualidade subjectivo, expectvel que varie

com quem o aplica (mdico, doente, gestor ou autoridade de sade). Assim, a qualidade

dever ser definida por intermdio do equilbrio entre todas as referidas perspectivas

(Donabedian, 1980). Ferreira (1999) define, em particular, qualidade como a melhoria

contnua dos servios, de modo a satisfazer as necessidades, as preferncias e as

expectativas dos doentes, mdicos, enfermeiros, pagadores, empregados e a comunidade

servida pelo hospital12 (Ferreira, 1999: p. 5).

A qualidade em sade apresenta, de facto, algumas especificidades muito prprias e

distintas das de outros sectores: tem um carcter pr-activo; encontra-se orientada para as

necessidades (e no apenas para a procura); e observada, conjuntamente, com outros

atributos dos cuidados de sade (Pisco e Biscaia, 2001). nesta perspectiva que o

11 Ausncia de desperdcio. 12 Note-se que a satisfao de mdicos no implica a de utentes, vice-versa e a por diante.



11

Ministrio da Sade em 1998 (Sistema Portugus da Qualidade na Sade) define a questo

da qualidade na sade como sendo: satisfazer e diminuir as necessidades e no responder

procura, oferecendo mais; ser pr-activo para prevenir e dar resposta e no para a

procura de novas oportunidades de mercado; reunir integradamente como atributo a

efectividade, eficincia, aceitabilidade e a equidade e no a exigncia nica da

aceitabilidade13 (Barros, 1999: p. 1-2).

Assim sendo, o objectivo ltimo de um sistema de qualidade a melhoria contnua da

qualidade em sade (Pisco e Biscaia, 2001: p. 43), uma vez que a qualidade no um

estatuto mas resulta de uma ateno continuada aos resultados do desempenho dos

profissionais, envolvidos na prestao de cuidados de sade aos utentes14.

Apesar de no ser um conceito recente, a nova nfase da qualidade conduziu a um

conjunto de novos conceitos: a garantia da qualidade, a avaliao da qualidade, a qualidade

de vida, a qualidade de sade, a qualidade de servios de sade e a qualidade dos cuidados

de sade (Welle, 1995 apud Pego, 1998).

Abordaremos de seguida o ltimo conceito enunciado.

1.3 Qualidade dos Cuidados de Sade

Antes de compreender o conceito de qualidade dos cuidados de sade necessrio, como

refere Ferreira (1991), abordar os conceitos de Sade e de cuidados de sade.

Conceito de Sade

No existe uma definio consensual sobre Sade, dispersando-se as mais diversas

definies entre a reducionista ausncia de doena15 e a da Organizao Mundial de Sade

(OMS) que a concebe como a state of complete physical, mental and social well-being and not merely

the absence of disease or infirmity16 (Grad, 2002: p. 984).

13 Ou, como resume Pedro Pita Barros, deve-se fazer o melhor possvel (Barros, 1998: p. 2). 14 Recordemos o ciclo de melhoria contnua de Deming: Plan Do Check Act. 15 Definio naturalista apresentada por Christopher Boorse em 1977 (Boorse, 1977 apud Marcum e Krushwitz, 2007). 16 Esta definio no foi consensualmente aceite por todos, sendo alvo de vrias crticas por no poder ser usada, segundo alguns autores, como meta pelos servios de sade, em virtude de ser algo ideal e inatingvel. Ultimamente, outros autores defendem, ainda, a introduo dos termos espiritual e dinmico na definio



12

O modelo holstico de sade que advm da definio da OMS, onde a sade definida

pelos aspectos fsicos, mentais e sociais, centrado no bem-estar do indivduo, apesar de

bastante criticado, acaba por se tornar numa alternativa popular ao modelo biomdico.

O grande mrito da definio da OMS, como salienta Seedhouse (1986), um novo

enfoque mais positivo e mais amplo da sade, contrariando a anterior definio baseada

exclusivamente na doena. A sade, definida agora pela positiva, acaba por incluir a

satisfao com a vida, o bem-estar psicolgico, a integrao na comunidade e a capacidade

para enfrentar situaes de stress (Lamb et al., 1988 apud Bowling, 1992).

Ferreira (1996) reala que ...sem que se desse conta, estvamos a assistir evoluo do

conceito de sade, de ausncia de doena para sinnimo de bem-estar.

Concomitantemente, o modelo de doena, sustentado em sinais e sintomas era cada vez

menos usado (Ferreira, 1996: p. 248). A repercusso acaba por se sentir no apenas a

mudana de comportamento perante a sade mas, tambm, no desempenho dos servios

de sade (Wilkin, 1993).

A sade passa, ento, a ser entendida, com esta definio da OMS, como um equilbrio

dinmico entre factores intrnsecos (natureza biolgica, psico-afectiva e comportamental) e

extrnsecos (meio ambiente fsico e relacional que rodeia o indivduo). , contudo, tambm

encarada, como a capacidade de se desenvolver potencialidades/recursos a nvel individual

e colectivo, para se conseguir melhores nveis de bem-estar e qualidade de vida. Ou seja, a

Sade, um recurso que necessitamos aprender a preservar e promover (Portugal, 1997

apud Pego, 1998).

O Escritrio Regional Europeu da OMS define Sade como a extenso em que um

indivduo ou grupo , por um lado, capaz de realizar as suas aspiraes e satisfazer as suas

necessidades e, por outro, capaz de modificar ou lidar com o meio que o envolve. A sade

passa a ser vista como um recurso para a vida do dia-a-dia, e uma dimenso da qualidade de

vida (WHO, 1986). Esta viso funcional de Sade, acaba por ser de grande interesse para

os profissionais de sade pblica, dado poder ser utilizada com vista melhoria da

equidade dos servios de sade, ou seja, providenciar cuidados, em funo das necessidades

individuais ou de grupo. do conceito de sade, referindo que permitiria reconhecer a espiritualidade do indivduo, para alm de fundamentar, em termos tericos, a interdependncia entre as vrias facetas da vida humana que constituem o conceito de sade. Do frgil equilbrio entre todas depende a qualidade de vida.



13

Conceito de Cuidados de Sade

Constanzo e Vertinsky definem cuidados de sade como um servio abrangente fornecido

com o objectivo de produzir mudanas nos estados fisiopatolgicos e/ou psicolgicos das

pessoas (Ferreira, 1991: p. 98).

Definir, ento, a qualidade dos cuidados de sade passar obrigatoriamente, segundo

Donabedian (1981), pela definio dos atributos dos cuidados prestados, assim como, dos

critrios que constituem bons cuidados.

Ferreira (1991) destaca as duas componentes consensuais entre os autores em termos dos

cuidados de sade, nomeadamente, a componente interpessoal dos cuidados (funo de

cuidar) e a componente tcnica dos cuidados (funo de curar).

A componente tcnica diz respeito aplicao da cincia, da tecnologia mdica e de

outras cincias da sade, para lidar com um problema pessoal de sade (Donabedian,

1980). Ou, como refere Vuori (1982), a forma como as cincias da sade so, em geral,

aplicadas numa situao especfica, tendo em conta o conhecimento e a tecnologia mdica

disponveis. Desta forma, centra-se na competncia dos prestadores e na sua adeso a altos

padres de diagnstico e tratamento (Ware, Davies-Avery e Stewart, 1978). O apuramento

da qualidade tcnica tem passado, ento, pela avaliao do entendimento dos pacientes

relativamente aos equipamentos e servios (modernidade e excelncia) e capacidade dos

prestadores (avaliada, por exemplo, pela exactido, experincia e treino dos profissionais,

bem como a sua capacidade para prestar ateno aos pormenores, evitar os erros, realizar

bons exames mdicos e explicar claramente o que esperam dos doentes (Pego, 1998: p.

83).

A componente interpessoal, por outro lado, diz respeito ao aspecto scio-psicolgico da

interaco entre o mdico e o doente em termos de cortesia, pacincia, amizade e

sinceridade (Ware, Davies-Avery e Stewart, 1978). De facto, as normas interpessoais que

orientam, em particular, a relao mdico-doente acabam por derivar, semelhana de

qualquer outra relao social, de princpios e normas ticas (Donabedian, 1980). A

qualidade das relaes interpessoais dos aspectos mais importantes para os doentes

aquando da avaliao da qualidade dos cuidados prestados, acabando mesmo, por

conseguir afectar a qualidade tcnica dos cuidados de sade (Donabedian, 1980) e o



14

resultado do tratamento17 (Lochman, 1983). Donabedian (1988) salienta, mesmo, que esta

componente o veculo atravs do qual o cuidado tcnico prestado e do qual depende o

seu sucesso.

Vrias definies acabam por estar, efectivamente, centradas no episdio (encontro) dos

cuidados de sade, incluindo como atributos as caractersticas interpessoais e o processo

tcnico de cuidados.

No entanto, para alm destas duas componentes, so, ainda, frequentemente referidas18,

para aferio da qualidade dos cuidados de sade as amenidades (propriedades de um

estabelecimento ou dos prprios cuidados) como, por exemplo, a temperatura, atributos

estticos, o conforto ou a limpeza da sala de espera.

Donabedian (1980) define, ento, qualidade de cuidados de sade como o tipo de cuidados

que maximiza uma medida que inclui o bem-estar dos pacientes, depois de se considerar o

equilbrio entre os ganhos e as perdas esperadas que acompanham todo o processo de

cuidados, em todas as suas componentes.

E, Palmer (1983)19 defende que um sistema de garantia de qualidade, ao nvel dos cuidados

de sade, tem como principal objectivo de tornar o mais efectivos possvel os cuidados

prestados, melhorando o estado de sade e a satisfao da populao, dentro dos recursos

que a sociedade e os indivduos decidiram gastar com tais cuidados (Ferreira, 1991: p. 96).

Atendendo ao facto de podermos observar vrios espectros e vises de qualidade dever-se-

procurar descrever, efectivamente, o que o termo procura designar, ou seja, qual a faceta

da qualidade?; de quem?; para quem?; e com que objectivo? Qualquer avaliao da

qualidade dos cuidados de sade apenas ser possvel depois de se responder a estas

questes.

17 Uma deficiente comunicao acaba por, frequentemente, resultar no incumprimento das recomendaes mdicas por parte dos doentes. 18 Em particular, por Donabedian (1980). 19 Apud Ferreira (1991).



15

Abordagens de Alan Gillies sobre Qualidade nos Cuidados de Sade

Alan Gillies (2001) props, no seguimento da abordagem de Garvin (1988), um modelo

com cinco perspectivas de anlise do conceito de qualidade, mais ajustado aos cuidados de

sade.

A primeira destas perspectivas a abordagem transcendente. Apesar da utilidade

reduzida desta ptica na melhoria da qualidade dos cuidados de sade (j referida por

Garvin, 1988), acaba por ser um conceito indispensvel para a compreenso do que

qualidade, para um vasto nmero de indivduos.

A abordagem da sade pblica uma perspectiva estratgica na prestao de cuidados

de sade de qualidade que se encontra baseada na viso de que a qualidade dos cuidados

prestados tem um, efectivo, reflexo na Sade da Nao (Pisco, 2001). Mais do que cuidar

da doena, entende-se, nesta ptica, que a qualidade dos cuidados deve procurar, acima de

tudo, manter e melhorar a sade.

Na abordagem baseada nos recursos entende-se que a qualidade dos cuidados de sade

reporta-se ao mximo de cuidados que possvel obter com os recursos alocados no pas

sade. As preocupaes nesta perspectiva so a reduo do desperdcio, a efectividade dos

cuidados e a promoo de cuidados com vista a uma avaliao em termos de custo-

benefcio.

A ptica dos profissionais enfatiza os resultados e os conhecimentos clnicos, tomando

como principal medida de qualidade um resultado clnico de sucesso. E, apesar de se ter

encaminhado para uma promoo desta viso com base no trabalho em equipa, esta

perspectiva d, tradicionalmente, relevo ao papel central do mdico.

Por fim, a ltima das perspectivas propostas a dos utilizadores. Nesta ptica entende-se

que o bem-estar e a satisfao dos utilizadores so caractersticas essenciais. Tendo em

conta que as necessidades de cada utilizador so muito prprias, podendo ser diferentes das

de outros utilizadores e colidir, mesmo, com a abordagem dos profissionais, esta

perspectiva tende, muitas vezes, a ser mais individual do que colectiva.

Cada uma das cinco perspectivas propostas , obviamente, um esteretipo, representando,

apenas, uma parte da realidade. A qualidade em sade parece, pois, depender do



16

observador (Pisco, 2001: p. 6). Contudo, os vrios pontos de vista entram,

frequentemente, em tenso e conflito. De facto, para os gestores, a qualidade tem a ver

com aspectos de eficincia, de rentabilizao dos investimentos e com a obteno dos

resultados desejados. J para os prestadores, a qualidade encontra-se focada nas

capacidades tcnicas e na obteno de resultados clnicos. E, por fim, para os doentes, ela

significa aspectos como a melhoria do estado de sade, a amabilidade ou a acessibilidade.

Estes conflitos inter-abordagens acabam por transformar, de facto, as questes respeitantes

qualidade na prestao de cuidados de sade como complexas e difceis de abordar. E, ao

se expressar uma determinada perspectiva, deve-se ter a conscincia de que existem, pelo

menos, mais quatro pontos de vista a serem tomados em considerao.

Antes de abordarmos a questo de como se pode avaliar a qualidade nos cuidados de

sade, vejamos algumas declaraes formais que procuram definir a elevada qualidade de

cuidados da sade.

Caixa de Texto N. 1: Definies de Qualidade Elevada de Cuidados de Sade

Fonte: Coster e Buetow (2001): p. 7.

1.4 Avaliao da Qualidade nos Cuidados de Sade

A avaliao de algo consiste no seu juzo fundamentado e no enviesado. Para tal, na

vertente da interveno social, Aguilar & Ander-Egg20 salientam que, utilizando o mtodo

cientfico, devem-se empregar procedimentos para obter a informao pertinente e aferir o

mrito do que est sobre avaliao de forma justificvel.

Avaliar , na prtica, confrontar o que existe com o que deveria existir, tendo em conta os

objectivos que se pretendem atingir. Para tal, este processo dinmico envolve, segundo

Almeida e Xavier (1995), trs dimenses: medio, valorao e deciso.

20 Apud Uchimura e Bosi (2002).

That kind of care which is expected to maximise an inclusive measure of patient welfare, after one has taken account of the balance of expected gains and losses that altered the process of care in all its parts (Donabedian, 1980). The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (Institute of Medicine, 1992). Care which consistently contributes to the improvement or maintenance of quality and/or duration of life (American Medical Association, 1994)



17

Enquanto que a avaliao da qualidade est ligada realizao de uma medio, num

determinado perodo temporal21, a garantia de qualidade pressupe no apenas a avaliao

mas, tambm, a implementao, de forma planeada e organizada, de medidas correctivas ou

de melhoria (Cardoso, 2002). A avaliao no dever, efectivamente, ser considerada um

fim em si mesma, mas como uma parte de um processo onde, depois da elaborao de um

julgamento explcito, se desencadeia um movimento de alteraes no sentido da qualidade

previamente almejada.

Avaliar a qualidade dos cuidados de sade uma preocupao actual e pertinente, no

apenas das Instituies de sade mas tambm dos governantes, que se vm a braos com

custos que crescem exponencialmente e para os quais dispem de recursos bastante

limitados.

Os utentes apresentam-se cada vez mais exigentes relativamente aos servios prestados em

termos dos cuidados de sade e dispem de expectativas cada vez mais elevadas.

Consequentemente, com vista prestao de cuidados de elevada qualidade e para atender

a todas as necessidades e exigncias dos doentes, as Instituies vem-se foradas a

despender cada vez mais recursos.

No entanto, tambm os prprios prestadores de cuidados de sade tm vindo a adoptar

uma poltica de melhoria de desempenho que, pela satisfao dos seus utentes, acaba por se

traduzir num evidente aumento do seu prestgio profissional. Donabedian (1989) refere,

mesmo, que, quer Instituies, quer prestadores de cuidados de sade, fazem da prestao

de cuidados de qualidade, ao mais baixo custo, um alvo fundamental. Conseguindo-se

satisfazer as necessidades de sade dos utentes, as Instituies obtm prestgio e ganhos

econmicos, os prestadores de cuidados alcanam satisfao profissional e os utentes

conseguem um aumento da sua qualidade de vida, para alm da conscincia de que os

recursos econmicos do pas esto a ser bem geridos (Cardoso, 2002).

imprescindvel, ento, tomar uma deciso (e explicit-la claramente) quanto a qual o

enfoque da avaliao da qualidade (a cura ou o cuidado) assim como a qual o aspecto da

qualidade em considerao. E, de facto, apesar de uma tendncia tradicional centrada na

21 Entenda-se que uma avaliao ou julgamento envolve sempre mais do que uma mera medio. Incorpora expectativas, valores, preconceitos, convices e preferncias dos indivduos ou grupos que efectuam essa avaliao da qualidade.



18

avaliao da qualidade no mbito da cura, cada vez mais se tem sentido necessidade de uma

extenso, de forma sistemtica e quantificvel, a caractersticas do cuidado.

Modelos Tericos de Qualidade em Sade

Nas ltimas dcadas foram desenvolvidos alguns modelos para avaliar a qualidade dos

servios, explicando a importncia entre o relacionamento do consumidor/doente

(percepo e avaliao dos servios) e os elementos ligados ao lado da oferta.

Apresentamos, de seguida, alguns desses modelos.

Modelo de Grnroos

Grnroos (1984) define o servio como uma actividade (ou um conjunto de actividades)

intangvel disponibilizada para solucionar o(s) problema(s) do(s) cliente(s).

Partindo dessa definio, Grnroos (1984) considera que a qualidade dos servios pode ser

subdividida em dois elementos diferentes, mas relacionados: a qualidade tcnica e a

qualidade funcional. A qualidade tcnica ou de resultado encontra-se relacionada com a

correco do servio realizado, destacando-se a competncia como determinante

fundamental, e est focada em dar resposta ao que o consumidor recebe. A qualidade

funcional ou de processo medida face ao contexto e meios de prestao de servios,

encontrando-se focada em dar resposta a como o consumidor recebe.

Segundo este autor, a qualidade apercebida de um servio, por um consumidor, resulta da

comparao entre os servios efectivamente recebidos e as suas expectativas, avaliando-se,

em particular, os vrios recursos e as formas de utilizao destes pelo prestador. Esta

imagem construda pela combinao dos 2 factores supra mencionados (qualidade tcnica

e qualidade funcional). Quando a qualidade experimentada atinge ou supera as expectativas

dos clientes, a qualidade apercebida positiva. Caso contrrio, a qualidade apercebida

negativa.

Especula-se que os consumidores, na falta de capacidade para aceder qualidade tcnica,

realizam o seu juzo com base em elementos de qualidade funcional. No caso dos cuidados

de sade, esta premissa acaba por tomar algum relevo dado os pacientes, regra geral, no se

encontrarem tecnicamente habilitados para compreenderem o seu diagnstico e terapia

(Lopes, 2000).



19

Figura N. 1: Modelo de Grnroos (Qualidade Total Apercebida)

Fonte: Grnroos (1984).

Modelo de Parasuraman

Neste modelo, assume-se que a avaliao de um servio se encontra relacionada com a

comparao entre a forma como o servio desempenhado e as expectativas do

consumidor, considerando-se quer os resultados, quer o processo de desempenho.

A presena de qualidade est associada correspondncia entre a realidade (o que a

organizao oferece) e as expectativas do consumidor (o que ele deseja). A falta dessa

correspondncia resultar na ausncia de qualidade.

A ausncia de correspondncia entre as expectativas do cliente e o servio prestado poder

ocorrer, segundo Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985), como resultado de pelo menos um

de cinco factores (a que denominam de gaps):

i. Gap 1 discrepncia entre as expectativas do consumidor e da gesto da

organizao.

ii. Gap 2 discrepncia entre o que a gesto da organizao pensa que o consumidor

deseja e o que estabelecem como especificidade do servio (diferenas entre o

esperado e o implementado pela gesto).

iii. Gap 3 discrepncia entre o servio entregue e as especificidades do servio (que

devem estar apoiadas em recursos adequados e apropriados)

iv. Gap 4 discrepncia entre o servio prometido (exteriorizado por exemplo por

publicidade e absorvido pelo doente) e o fornecido.

Qualidade esperada Qualidade experimentada Qualidade Total Apercebida

Imagem

Qualidade funcional:Como?

Qualidade tcnica:O qu?

Comunicao c/ o Mercado Imagem

Comunicao boa a boca Necessidades do Consumidor



20

v. Gap 5 discrepncia entre o que o consumidor espera e a sua percepo sobre o

servio que a organizao fornece.

Segundo este modelo, a criao de uma percepo de qualidade passa por evitar os

referidos gaps e pela gesto dos determinantes de qualidade enunciados por Parasuraman,

Zeithaml e Berry (1985), nomeadamente, a competncia (funcionrios com capacidade e

conhecimentos adequados), a credibilidade (transmisso de confiana pela instituio e

funcionrios), a confiana (desempenho consistente e preciso), a comunicao (utilizao

de linguagem acurada do cliente), a receptividade (resposta s solicitaes em tempo

aceitvel), o acesso (instalaes e horrios adequados, tempos de espera aceitveis), a

cortesia (amabilidade e ateno dos funcionrios), a segurana (ausncia de perigo, risco e

insegurana), a tangibilidade (a instituio deve efectuar uma gesto cuidadosa de todos os

elementos tangveis, designadamente, das instalaes fsicas e da aparncia dos membros

operacionais)22 e a compreenso (tentativa de conhecimento dos clientes e das suas

necessidades).

Figura N. 2: Modelo Servqual (Qualidade de Servios) de Parasuraman

Fonte: Parasuraman, Zeithaml e Berry (2001). 22 Cunha (2002) salienta, em particular, o facto do espao fsico ajudar a comunicar a identidade e a imagem da organizao.

GAP 1

GAP 2

GAP 5

GAP 3

GAP 4

Necessidades PessoaisComunicao boca a boca Experincias passadas

Expectativas do utilizador quanto ao servio

Percepo do utilizador quanto ao servio

Prestao do servio Comunicao externa com o utilizador

Especificao do servio pela percepo da gesto

Percepo pela gesto das expectativas dos utilizadores



21

Modelo de Donabedian Donabedian um autor de referncia na literatura mdica quanto avaliao da qualidade

dos servios de sade, tendo publicado um conjunto de trabalhos importantes nas 3

ltimas dcadas do sculo passado. De facto, a esmagadora maioria dos artigos publicados

baseiam-se ou citam, destacadamente, o trabalho deste autor.

Apesar de Donabedian (1980) aceitar o aproveitamento de alguns pontos dos modelos

industriais de qualidade23, este autor reala a clara especificidade prpria da gesto da

qualidade em sade. Ele salienta, em particular, que os referidos modelos valorizam as

actividades relacionadas com a produo, no enquadrando a especificidade da prtica

clnica; desvalorizam a importncia das competncias, dos conhecimentos tcnico-

cientficos e da motivao dos profissionais de sade; ignoram a complexidade da relao

mdico-doente; e desvalorizam os factores sociais, culturais e psicolgicos, interpretando a

qualidade de forma muito objectiva.

Na avaliao da qualidade de cuidados de sade, Donabedian (1980) refere existirem trs

dimenses fulcrais (zonas de medio de qualidade): a estrutura, o processo e os

resultados24.

A estrutura engloba a arquitectura da Instituio, a organizao do trabalho e os recursos

(humanos, tcnicos e econmicos) que suportam as suas actividades25. Corresponde ao

conjunto das caractersticas relativamente estveis dos prestadores de cuidados de sade26,

dos instrumentos e recursos que tm ao seu dispor, e dos meios fsicos e organizacionais

em que actuam27. Uma boa estrutura uma condio necessria, mas no suficiente, de um

nvel de qualidade de cuidados/servios elevado. De facto, Greene (1976) adverte que, uma

investigao baseada, exclusivamente, na estrutura, sem considerao das correlaes com

os efeitos, poder conduzir a concluses precipitadas.

23 Ou seja, a inevitabilidade de se prestar ateno acrescida s necessidades, valores e exigncias do cliente; ao desenho dos sistemas e processos como meios de garantia de qualidade; educao e treinamento de todos na monitorizao e garantia da qualidade; e de se aumentar a responsabilidade da administrao nessa garantia da qualidade dos cuidados de sade. 24 Regularmente denominadas como a trilogia de Donabedian. 25 Engloba, ento, as amenidades. 26 Incluindo-se o tipo de perfil profissional, preparao e experincia. 27 Incluindo-se a adequao s normas vigentes.



22

O processo depende da estrutura e engloba os cuidados directos, os no directos e os

padres de comportamento dos profissionais. Esta abordagem fundamenta-se nas fortes

correlaes entre conhecimento, tecnologia mdica e efeitos (Kane et al., 1977) e

corresponde ao conjunto das actividades desenvolvidas entre prestadores de cuidados e

doentes, no mbito de um servio, desde a admisso alta. Fruto da sua relao com os

resultados, o processo acaba por dispor de um papel fulcral no nvel da qualidade dos

cuidados prestados. Ainda assim, a utilizao exclusiva de variveis processuais levar a

introduo de distores face validade da avaliao, conforme descrito por Brook e

Williams (1975) e Ferreira (1991): no existe registo escrito da arte de cuidar e dos aspectos

cognitivos da prestao dos cuidados (conhecimentos do prestador); raramente existe uma

documentao da lgica de base da prestao que conduziu s vrias decises (situaes

que no alteraram o curso das aces so muito poucas vezes registadas); e, alguns dos

indicadores de bons cuidados de sade utilizados nas variveis de processuais no so

reconhecidos por parte da investigao, a nvel universal.

Os resultados so os efeitos gerados pela prestao de cuidados de sade e envolvem,

necessariamente, a comparao entre o que foi planeado e que foi, na realidade,

conseguido, possibilitando determinar-se a eficincia, a efectividade e a satisfao dos

utentes face aos cuidados prestados. Correspondem alterao no estado de sade (actual

ou futuro) de um paciente passvel de ser atribuda a uma prvia prestao de cuidados de

sade. Um mau resultado no significa, contudo, impreterivelmente, um baixo nvel de

qualidade, uma vez que podem existir factores externos influenciadores dessa qualidade

(idade, gravidade da situao ou a carga psico-social dos utentes).

Importa ainda referir que, na literatura, se procede com regularidade, clara distino entre

efeitos e resultados. Gustafson et al. (1989) retratam esta situao atravs do exemplo da

amputao de um dedo da mo a um pianista e a um professor de engenharia. De facto,

apesar do resultado dos cuidados de sade prestados ter sido idntico, os efeitos foram

completamente distintos. O pianista viu a sua carreira ficar completamente destruda,

enquanto que o engenheiro teve apenas de se habituar a teclar o computador com quatro

dedos numa das mos. Contudo, e apesar de algumas dificuldades que possam surgir, estes

autores advogam o uso de medidas de efeito aquando da avaliao e da tomada de decises

sobre o sistema de prestao de cuidados, visto entrarem em considerao com a satisfao

do utente e com a auto-avaliao do seu estado de sade.



23

A estrutura, o processo e os resultados apresentados por Donabedian (1980) no so, no

seu entender, caractersticas de qualidade, mas antes elementos que contribuem para se

adquirir informao sobre a ausncia ou a presena de atributos que compem ou definem

qualidade.

Como medida aproximada dos efeitos dos servios de sade na qualidade de vida de uma

populao utilizada, frequentemente, a avaliao da estrutura e do processo, apesar de

uma melhoria nestas duas dimenses no garantirem uma melhoria nos resultados (e

consequentemente na qualidade, efectiva, dos cuidados). O pressuposto inerente referida

aproximao o de que a existncia de recursos e tecnologia adequada contribui para uma

prestao adequada de cuidados, a qual por sua vez, leva a um estado de sade favorvel.

Contudo, isoladamente, estas medidas acabam por, frequentemente, serem consideradas

como muito fracas (Cardoso, 2002).

A avaliao de servios, segundo Donabedian, dever comportar sempre as componentes

supra mencionadas dos cuidados de sade, ou seja, a componente tcnica (a questo do

desempenho tcnico), a componente interpessoal (relacionamento pessoal mdico-doente)

e as amenidades.

Dado existir uma clara inter-relao entre as referidas componentes dos cuidados de sade,

apenas se conseguir, na realidade, obter um conhecimento mais fidedigno da qualidade

dos cuidados de sade pela avaliao no isolada da estrutura, do processo e dos resultados.

Assim, Lucas (1984) reala que, para a aferio da qualidade dos cuidados de sade, um

cada vez maior nmero de autores prope a avaliao dos resultados (a mais vlida e

directa medida de aferio da qualidade) associada avaliao de pelo menos mais uma

dimenso.

No incio da ltima dcada do sculo passado, Donabedian (1990) ampliou a sua definio

de qualidade, introduzindo alguns conceitos que considerou indispensveis para uma

avaliao da qualidade em sade mais abrangente, a que denominou de sete pilares da

qualidade: eficcia; efectividade; eficincia; optimizao; aceitabilidade (envolvendo outros

factores como: acessibilidade, oportunidade, relao profissional-paciente, comodidade,

resultados, custo e honestidade); legitimidade e equidade.



24

Componentes de Avaliao da Qualidade

Coster e BueTow (2001) sintetizam algumas das vrias tentativas de identificao das

componentes da qualidade. Esse resumo apresentado na Tabela N. 1.

Tabela N. 1: Componentes da Qualidade

Componentes da Qualidade

Palmer (1983)

Maxwell (1984)

Donabedian (1990)

OLeary e MR (1992)

Klein (1998) National Health

Committee (2001) Efectividade Efectividade Efectividade Efectividade

Eficcia Eficcia Eficcia Eficincia Eficincia Eficincia Eficincia Eficincia Eficincia

Relevncia Convenincia Convenincia

Competncia do prestador de cuidados

Competncia tcnica

Segurana Acessibilidade Acessibilidade Acessibilidade

Equidade Equidade Equidade Equidade Aceitabilidade Aceitabilidade Aceitabilidade Aceitabilidade

Legitimidade Continuidade

Perspectivas dos Pacientes Participao do

Consumidor Respeito Escolha

Disponibilidade de informao

Optimizao Fonte: Coster e Buetow (2001): p. 8. De seguida, e partindo da definio de Palmer (1983)28, procuraremos descrever as

componentes da qualidade, habitualmente, mais estudadas.

Definio de Qualidade de Cuidados de Sade em funo das Componentes da sua Avaliao

Tomando por base a definio do Instituto de Medicina dos Estados Unidos da Amrica

sobre o objectivo primordial de um sistema de sade29, Palmer (1983)30 identificou cinco

componentes que ilustram os aspectos e a forma de interaco entre as preocupaes

clnicas e no clnicas numa Instituio de Sade, nomeadamente a eficcia, a eficincia, a

acessibilidade, a aceitabilidade e a competncia do prestador de cuidados.

28 Apud Ferreira (1991). 29 O principal objectivo de um sistema de garantia de qualidade deve ser o de tornar o mais efectivos possvel os cuidados prestados, melhorando o estado de sade e a satisfao da populao, dentro dos recursos que a sociedade e os indivduos decidiram gastar com tais cuidados (Palmer, 1983 apud Ferreira, 1991: p. 96). 30 Apud Ferreira (1991).



25

A eficcia definida por Palmer (1983)31 como a caracterstica de um determinado

tratamento ou procedimento clnico que tende a melhorar o estado de sade. a

capacidade de, com base em objectivos traados, se conseguir obter os resultados

desejados. E, tendo em conta a avaliao da populao em condies ideais, indica o

benefcio potencial mximo como resultado de uma determinada interveno.

Para Palmer (1983)32, a eficincia est relacionada com a maximizao do fornecimento de

unidades comparveis de cuidados de sade quando se utiliza uma determinada unidade de

recursos de sade. J Vuori (1982) descreve-a como a relao entre o actual impacto de um

servio ou programa e o seu custo. A soluo eficiente a que, ao mais baixo custo, a

mais efectiva. Isto significa que aquela que permite atingir um determinado fim por

intermdio do menor esforo e custo (investimento de recursos), ou a que possibilita a

obteno do nvel mais elevado de qualidade com base numa quantidade pr-determinada

de recursos.

A acessibilidade , segundo Palmer (1983)33, o grau de acesso aos cuidados de sade,

tendo em conta as barreiras existentes (de ordem organizacional, financeira, emocional ou

cultural). Est relacionada com a facilidade na obteno dos cuidados de sade face a

barreiras (econmicas, organizativas34, emocionais) e com a rapidez e adequao dos

cuidados (tempos de espera para marcao de consulta e atendimento assim como a

possibilidade, por exemplo, de recebimento de cuidados no domicilio). Esta dimenso

apresenta uma relao directa com a disponibilidade de recursos existente (prestadores e

unidades de sade), a distribuio geogrfica, os meios de transporte e as condies que

possibilitam o livre acesso a todos os cidados.

Palmer (1983)35 define a aceitabilidade como o grau de satisfao dos pacientes

relativamente aos cuidados de sade prestados. Est relacionada com a adaptao dos

cuidados de sade s expectativas, valores e desejos dos pacientes e das suas famlias,

atribuindo-se, frequentemente, a esta dimenso conceitos como: relao mdico-paciente,

amenidades, preferncias do paciente quanto aos custos e efeitos da assistncia (Gastal,

31 Idem. 32 Idem. 33 Idem. 34 Distncias e horrios de atendimento, por exemplo. 35 Apud Ferreira (1991).



26

1995). , ento, uma medida da satisfao das necessidades dos utentes face aos efeitos dos

cuidados ou de tratamentos recebidos pelos prestadores sobre o seu estado de sade.

E, por fim, Palmer (1983)36 descreve a competncia do prestador de cuidados como a

capacidade deste utilizar, para as suas tomadas de deciso, o melhor conhecimento

disponvel. Esta situao traduz-se, no final, em consumidores sos e satisfeitos. A

com

tese_mestrado em gestao e economia da saude_ruben rodrigues_200910

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