tese imc ajustado - n° 2

7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2

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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde

1Junho de 2013

Oficina 6

Programação da Atenção Primária à Saúde




2




3

Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

Michele Caputo NetoSecretário de Estado da Saúde

René José Moreira dos SantosDiretor Geral

Márcia HuçulakSuperintendente de Atenção à Saúde

Márcia HuçulakMaria Cristina Tanaka Arai

Coordenação do APSUS

Maria Emi ShimazakiConsultora de Conteúdo




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1.1 Objetivo Geral

Contribuir para o desenvolvimento de competência

do corpo técnico e gerencial da APS, nos municípios

e no estado, para que cada equipe da APS possa

realizar a programação local de saúde para a

população sob sua responsabilidade.

1.2 Objetivos Específicos

• Compreender os fundamentos teóricos e práticospara a estratificação de risco para as condições

crônicas prioritárias: gestantes, crianças menores

de um ano, hipertensos, diabéticos e renais

crônicos;

• Compreender os fundamentos teóricos e práticos

para a programação local de saúde: conceito,

objetivo, metas e operacionalização;

• Compreender os fundamentos teóricos e práticos

para a construção da agenda local da equipe

de saúde da APS: conceito, objetivo, metas e

operacionalização.

3.1 Duração e atividades educacionais

Esta oficina tem uma carga horária de 16 horas, deve

ser realizada em três dias, e conta com atividades

educacionais: exposições dialogadas, trabalhos em

grupos e atividades em plenário.

Ao final desta oficina, os participantes deverão

desenvolver os seguintes produtos:

• Estratificação de risco para os portadores das

condições crônicas prioritárias – gestantes,

crianças menores de um ano, hipertensos,

diabéticos e renais crônicos – residentes no

território de responsabilidade de cada equipe da

APS;

• Programação local de saúde para cada equipe da

APS;• Programação municipal e regional de saúde;

• Construção da agenda local para cada equipe da APS.

1. OBJETIVOS

3.2 PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES

2. PRODUTOS

3. PROGRAMA GERAL

PRIMEIRO DIAHORÁRIO ATIVIDADE TEMA

13:30 – 14:00 Abertura

14:00 – 15:15 Trabalho em gruposA avaliação dos produtos do período dedispersão

15:15 – 15:30 Intervalo

15:30 – 16:30 Plenário Relato das atividades dos grupos

16:30 – 17:30 ExposiçãoEstratificação de risco:gestantes, hipertensos e diabéticos

SEGUNDO DIA08:00 – 08:30 Saudação

08:30 – 10:00 Exposição O modelo de atenção às condições crônicas

10:00 – 10:15 Intervalo10:15 – 11:00 Trabalho em grupos

A estratificação de risco das principaiscondições crônicas





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4.1 Abertura

Objetivos:

• Saudação aos participantes;

• Apresentação dos objetivos da oficina;

• Orientação sobre programação e metodologia da

oficina;

• Estipulação dos compromissos com os

participantes.

4.2 Estudo dirigido: a avaliação dos produtos do

período de dispersão

Esta atividade tem por objetivo avaliar os produtos

do período de dispersão da oficina – Plano Municipal

de Investimento em Estrutura na APS.

4.2.1 Trabalho em grupos: orientação

• Dividir em grupos, preferencialmente por

macrorregiões;

• Eleger coordenador e relator para cada grupo;

• Avaliar os produtos do período de dispersão:

– Utilizar a Matriz 1 – Pontuação dos produtos do

período de dispersão:

• Coluna 1: Listar os produtos do período de

dispersão;

• Coluna 2: Inserir, em cada uma das

colunas, o nome dos municípios a serem avaliados.

Para avaliação de cada produto, pontuar:

• 0 = produto não desenvolvido; • 10 = produto desenvolvido em no máximo

50% das equipes da APS;

• 20 = produto desenvolvido em no máximo

70% das equipes da APS;

• 25 = produto desenvolvido em mais de

70% das equipes da APS.

– Utilizar a Matriz 2 – Avaliação dos produtos do

período de dispersão: • Coluna a: Inserir o nome dos municípios

da região;

4. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:PRIMEIRO DIA

12:00 – 13:30 Intervalo

13:30 – 14:30 Trabalho em grupos A programação local


15:30 – 16:15 Trabalho em gruposPrincípios organizativos para a construçãoda agenda local

16:15 – 16:30 Intervalo


TERCEIRO DIA08:00 – 08:15 Saudação

08:15 – 10:00 Trabalho em grupos A construção da agenda local

10:00 – 10:15 Intervalo


11:15 – 12:00 Plenário Orientação para o período de dispersão

12:00 – 12:30 Plenário Avaliação e encerramento




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• Coluna b: Inserir, na coluna

correspondente, a pontuação total de cada

município, utilizando a seguinte escala:

• Vermelho: total de 0 pontos;

• Laranja: total de 1 a 40 pontos;

• Amarelo: total de 41 a 69 pontos;

• Verde: total de 70 a 90 pontos;

• Azul: total de 91 a 100 pontos.

• Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá

cinco minutos para apresentar o relatório.

MATRIZ 1: AVALIAÇÃO DOS PRODUTOS DO PERÍODO DE DISPERSÃORegião:

PRODUTOS(Coluna 1)

MUNICÍPIOS DA REGIÃO(Coluna 2)

1. Territorialização

2. Cadastramento

das famílias3. Diagnósticoslocais

4. Plano deInvestimento emEstrutura na APS

TOTAL DE PONTOS

MATRIZ 2: AVALIAÇÃO DOS PRODUTOS DE DISPERSÃO

MUNICÍPIO(Coluna a)

PONTUAÇÃO (Coluna b)

VERMELHO0 pontos LARANJA1 a 40 pontos AMARELO41 a 69 pontos VERDE70 a 90 pontos AZUL91 a 100 pontos

4.3 Exposição: o modelo de atenção às condições

crônicas e a estratificação de risco dos portadores

de condições crônicas

Esta atividade tem por objetivo compreender

os fundamentos sobre o Modelo de Atenção às

Condições Crônicas (MACC) e a estratificação de

risco dos portadores de condições crônicas.

4.3.1 Texto de apoio: o modelo de atenção às

condições crônicas1

O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS

(MACC)

As evidências encontradas na literatura

internacional sobre os modelos de atenção à saúde

e a singularidade do SUS fizeram com que Mendes

(21) desenvolvesse um modelo de atenção às

condições crônicas (MACC), capaz de ser aplicado

no sistema público de saúde brasileiro.

Por que um modelo de atenção às condições

crônicas para o SUS?

Não há dúvida de que o Chronic Care Model – CCM

tem sido utilizado com sucesso em vários países.

1 MENDES, EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS, 2012. Pg. 168 a 172.




7

A descrição geral do MACC

Figura 1: O Modelo de Atenção das Condições Crônicas (MACC)

Então, porque não aplicá-lo em sua forma original

aqui no Brasil?

Há várias razões para o desenvolvimento do MACC.

Esse modelo baseia-se, como tantos outros, no CCM,

mas agrega ao modelo inicial outros elementos para

ajustá-lo às singularidades do SUS. A razão é que

o CCM foi concebido em um ambiente de sistemas

de atenção à saúde dos Estados Unidos, marcados

fortemente pelos valores que caracterizam a

sociedade americana – como o autointeresse e a

competitividade, e que se distanciam de valores

de solidariedade e cooperação, que devem marcar

os sistemas públicos universais. A base do MACC

é o CCM, mas o modelo de origem foi expandido

com a incorporação de outros dois modelos: o

Modelo da Pirâmide de Riscos (MPR) e o modelo

da determinação social da saúde. A intenção das

mudanças foi a adaptação às exigências de um

sistema de atenção à saúde público e universal

como o SUS.

O SUS é um sistema público de atenção à saúde

com responsabilidades claras sobre territórios

e populações. Nesse aspecto, a gestão de base

populacional pede um modelo que estratifique a

população de acordo com riscos, necessidade que

implicou a incorporação, pelo MACC, do MPR.

Além disso, o SUS deve operar com uma perspectiva

ampla de saúde, que deriva de um mandamento

constitucional, e que implica na perspectiva

da determinação social da saúde. Isso levou à

incorporação, no MACC, do modelo da determinação

social da saúde, de Dahlgren e Whitehead. Assim,

semelhante ao modelo dos cuidados inovadores

para condições crônicas da Organização Mundial da

Saúde, ao modelo de atenção à saúde e assistência

social do Reino Unido, e ao modelo de atenção

crônica expandido de British Columbia, Canadá, o

MACC é um modelo que se expandiu para acolher

os diferentes níveis da determinação social da

saúde.

CCM - Chronic Care Model.

MPR - Modelo da Pirâmide de Riscos.

Subpopulação com condiçãocrônica muito complexa

Nível 3:Gestão da condição

de saúde

Nível 2:

Intervenções de prevençãodas condições de saúde

Nível 1:

Intervenções de promoçãoda saúde

Nível 4:

Gestão da condiçãode saúde

Nível 5:

Gestãode caso

Subpopulação com condiçãocrônica complexa

Subpopulação com condiçãocrônica simples e/ou comfator de risco biopsicológico

Subpopulação com fatoresde risco ligadosaos comportamentose estilos de vida

População total

Modelo da pirâmidede riscos Modelo da atençãocrônica

Determinantessociais individuaiscom condiçãode saúde e/ou fatorde risco biopsicológicoestabelecido

Relaçãoautocuidado/atençãoprofissional

Determinantes sociaisda saúde proximais

Determinantes sociaisda saúde intermediários

Modelo da determinação social da saúde

Fonte: Mendes (21)




8

O MACC deve ser lido em três colunas: na coluna da

esquerda, sob influência do MPR, está a população

total, estratificada em subpopulações por estratos

de riscos.

Na coluna da direita, sob influência do modelo

da determinação social da saúde, de Dahlgren

e Whitehead, estão os diferentes níveis de

determinação social da saúde: os determinantes

intermediários, proximais e individuais. É claro que,

se tratando de um modelo de atenção à saúde, não

caberia aqui incluir os macrodeterminantes distais

da saúde. Na coluna do meio estão, sob influência

do CCM, os cinco níveis das intervenções de

saúde sobre os determinantes e suas populações:

intervenções promocionais, preventivas e de gestão

da clínica.

O MACC pode ser aplicado em diferentes espaços

sociais. Como este livro trata da APS, aqui está

considerada sua aplicação em âmbito local.

O lado esquerdo da Figura 1 corresponde às

diferentes subpopulações de uma população

total, sob responsabilidade da ESF, totalizando

aproximadamente 3.500 pessoas. Essa populaçãoe suas subpopulações são cadastradas na ESF e

registradas de acordo com as subpopulações de

diferentes níveis do modelo:

. Nível 1 – população total e em relação à qual se

intervirá sobre os determinantes sociais da saúde

intermediários;

. Nível 2 – subpopulações com diferentes fatores

de risco, ligados aos comportamentos e estilos devida (determinantes sociais da saúde proximais):

subpopulações de pessoas tabagistas, com

sobrepeso ou obesidade, sedentárias, usuárias

excessivas de álcool, com alimentação inadequada,

sob estresse exagerado, entre outros;

. Nível 3 – subpopulações de pessoas com riscos

individuais e/ou com condição crônica estabelecida,

mas de baixo e médio risco;

. Nível 4 – subpopulações de pessoas com condição

crônica estabelecida, mas de alto e muito alto risco;

. Nível 5 – subpopulações de condições de saúde

muito complexas.

O conhecimento de sua população pela ESF, e

sua divisão em subpopulações por diferentes

riscos, constitui o alicerce da gestão da saúde

com base na população. Ele envolve um processo

complexo, estruturado em vários momentos: o

processo de territorialização; o cadastramento das

famílias; a classificação das famílias por riscos

sociosanitários; a vinculação das famílias à equipe

da ESF; a identificação das subpopulações com

fatores de riscos proximais e biopsicológicos; a

identificação das subpopulações com condições

de saúde estabelecidas por estratos de riscos; a

identificação das subpopulações com condições de

saúde muito complexas.

O lado direito da Figura 1 corresponde ao foco das

diferentes intervenções de saúde em função dos

determinantes sociais da saúde.

No nível 1, o foco das intervenções são os

determinantes sociais da saúde intermediários,

que se manifestam no âmbito local de atuação da

ESF, especialmente aqueles ligados às condiçõesde vida e de trabalho: educação, emprego, renda,

habitação, saneamento, disponibilidade de

alimentos, infraestrutura urbana, serviços sociais,

entre outros.

O meio da Figura 1 representa as principais

intervenções de saúde em relação à população/

subpopulação, e aos focos prioritários das

intervenções sanitárias.No nível 1, as intervenções são de promoção da

saúde em relação à população total, com foco nos

determinantes sociais intermediários. O modo de

intervenção acontece por projetos intersetoriais

que articulam, no espaço micro, ações de serviços

de saúde com ações de melhoria habitacional,

de geração de emprego e renda, de ampliação

do acesso ao saneamento básico, de melhoria

educacional, de melhoria na infraestrutura urbana,

entre outros. Os projetos intersetoriais geram




9

sinergias entre as diferentes políticas públicas,

produzindo resultados positivos na saúde da

população.

No nível 2, as intervenções são de prevenção das

condições de saúde, com foco nos determinantes

proximais, ligados aos comportamentos e aos

estilos de vida. Utiliza-se a expressão prevenção

das condições de saúde, e não prevenção das

doenças, porque se pode prevenir condições de

saúde, como gravidez nas mulheres e incapacidade

funcional das pessoas idosas, que não são doenças.

Esses determinantes são considerados fatores

de risco modificáveis, e são potenciados pelos

determinantes sociais intermediários e distais. Os

mais importantes são o tabagismo, a alimentação

inadequada, a inatividade física, o excesso de peso

e o uso excessivo de álcool (375).

Até o segundo nível, não há uma condição de saúde

estabelecida ou a manifestação de um fator de risco

biopsicológico, à exceção dos riscos por idade ou

gênero. Somente a partir do nível 3 do MACC é que

se vai operar com um fator de risco biopsicológico

e/ou com uma condição de saúde cuja gravidade,expressa na complexidade, convoca intervenções

diferenciadas do sistema de atenção à saúde.

Por isso, as intervenções relativas às condições

de saúde estabelecidas implicam na estratificação

dos riscos, segundo as evidências produzidas pelo

MPR.

Os níveis 3, 4 e 5 do MACC estão vinculados aos

indivíduos com suas características de idade,sexo, fatores hereditários e fatores de risco

biopsicológicos, a camada central do modelo

de Dahlgren e Whitehead. As intervenções são

predominantemente clínicas, operadas por

tecnologias de gestão da clínica, a partir da gestão

baseada na população. Aqui é o campo privilegiado

da clínica no seu sentido mais estrito. A partir do

nível 3, é exigida uma definição das subpopulações

recortadas segundo a estratificação de riscos

da condição de saúde, definida pelo MPR. Nesse

nível, estruturam-se as intervenções sobre os

fatores de risco biopsicológicos como idade,

gênero, hereditariedade, hipertensão arterial,

dislipidemias, depressão, pré-diabetes e outros.

Ademais, opera-se com subpopulações da

população total, que apresentam uma condição

crônica simples, de baixo ou médio risco, em geral

prevalente na grande maioria dos portadores da

condição de saúde por meio da tecnologia de gestão

da condição de saúde. A estratificação dos riscos

de cada condição crônica é feita nas linhas-guia

respectivas (por exemplo, hipertensão de baixo,

médio, alto e muito alto risco, ou gestante de risco

habitual e gestante de alto risco).

Ainda que os níveis 3 e 4 sejam enfrentados pela

mesma tecnologia de gestão da condição de saúde,

a lógica da divisão em dois níveis é explicada pela

linha transversal que cruza o MACC, representada

na Figura 1, e que expressa uma divisão na natureza

da atenção à saúde prestada às pessoas usuárias.

Isso decorre de evidências da pirâmide de risco,

que demonstram que 70 a 80% dos portadores

de condições crônicas de baixo ou médio riscossão atendidos, principalmente por tecnologias de

autocuidado apoiado, com baixa concentração de

cuidados profissionais. Assim, no nível 3, opera-

se principalmente por meio das intervenções de

autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe

da ESF, com ênfase na atenção multiprofissional.

Já no nível 4, opera-se equilibradamente entre

o autocuidado apoiado e o cuidado profissional,e é necessária uma atenção cooperativa dos

generalistas da ESF e dos especialistas.

Por fim, o nível 5 é destinado à atenção às

condições crônicas muito complexas, que

também estão relacionadas nas linhas-guia das

respectivas condições de saúde. Essas condições

muito complexas são aquelas previstas na lei

da concentração dos gastos e da severidade

das condições de saúde, que define que uma

parte pequena de uma população, em função da




10

gravidade de suas condições de saúde, determina

os maiores dispêndios dos sistemas de atenção à

saúde (383). Além disso, são as pessoas que mais

sofrem. Por isso, as necessidades dessas pessoas

convocam uma tecnologia específica de gestão da

clínica, a gestão de caso.

Há aqui uma alta concentração de cuidado

profissional. Ao longo do tempo, um gestor de

caso (um enfermeiro, um assistente social ou

uma pequena equipe de saúde) deve coordenar a

atenção recebida pela pessoa em todos os pontos

de atenção à saúde e sistemas de apoio.

5.1 Saudação

Objetivos:

• Saudar os participantes;

• Pactuar os compromissos com os participantes.

5.2 Estudo dirigido: a estratificação de risco das

principais condições crônicas no Paraná

Esta atividade tem por objetivo compreender a

estratificação de risco para as principais condições

crônicas no Estado.

5.2.1 Texto de apoio: O MODELO DA PIRÂMIDE DE

RISCOS2

O modelo da pirâmide de riscos

Um segundo modelo que está presente na

construção do MACC é o modelo da pirâmide de

riscos (MPR), conhecido, também, como modelo da

Kaiser Permanente (KP), uma operadora de planos

de saúde dos Estados Unidos que o desenvolveu e o

implantou em sua rotina assistencial.

2 MENDES, EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS, 2012. Pg. 154 a 163.

O MPR transcendeu a organização que o criou, e

tem sido utilizado, crescentemente, em países

como Austrália, Canadá, Dinamarca, Estados

Unidos, Nova Zelândia e Reino Unido (20). A

aplicação desse modelo em diferentes países e

em sistemas públicos e privados tem enriquecido

sua utilização na prática social. No Reino Unido,

o MPR tem sido extensivamente adotado, com

bons resultados, em projetos realizados em várias

regiões, num experimento denominado Kaiser

Beacon, conduzido pela Agência de Modernização

do Serviço Nacional de Saúde (347).

Os modelos de base do MPR

O MPR está em consonância com os achados de

Leutz (348). Para o autor, as necessidades das

pessoas portadoras de condições crônicas são

definidas em termos da duração da condição, da

urgência da intervenção, do escopo dos serviços

requeridos e da capacidade de autocuidado da

pessoa portadora da condição. A aplicação desses

critérios permite estratificar as pessoas portadoras

de condições crônicas em três grupos. O primeiro

seria constituído por portadores de condição leve,

mas com forte capacidade de autocuidado e/ou

com sólida rede social de apoio. O segundo seria

constituído por portadores de condição moderada.

O terceiro grupo seria composto por portadores decondição severa, instável e com baixa capacidade

para o autocuidado.

Além disso, o MPR está sustentado pela teoria do

espectro da atenção à saúde, utilizada pelo Serviço

Nacional de Saúde do Reino Unido, e representada

na Figura 2.

5. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:SEGUNDO DIA




11

100% % DE AUTOCUIDADO APOIADO

% DE CUIDADO PROFISSIONAL

APS APS + ASS + ATS

0%

100%0%

RISCOS DE MENOR COMPLEXIDADE RISCOS DE MAIOR COMPLEXIDADE

APS: Atenção primária à saúde

ASS: Atenção secundária à saúdeATS: Atenção terciária à saúdeFonte: Brock (349)

AUTOCUIDADO APOIADO

CUIDADO PROFISSIONAL

Figura 2: O espectro da atenção à saúde nas condições crônicas

Conforme se verifica na Figura 2, o cuidado das

condições crônicas é estabelecido em um espectro

que varia de 100% de autocuidado apoiado (por

exemplo, escovação regular dos dentes) até

100% de cuidado profissional (por exemplo, umprocedimento de neurocirurgia). Entre esses dois

extremos, tende a haver um mix de autocuidado

apoiado e de cuidado profissional. Esse mix varia

em função da complexidade dos riscos, de tal forma

que: pessoas com condições crônicas simples

terão uma proporção de autocuidado apoiado

maior em relação ao cuidado profissional que as

pessoas portadoras de condições crônicas muito

ou altamente complexas.

A descrição do MPR

O MPR se assenta fortemente na estratificação

dos riscos da população, que define as estratégias

de intervenção em autocuidado e em cuidado

profissional. Por sua vez, o cuidado profissional, emfunção dos riscos, define a tecnologia de gestão da

clínica a ser utilizada, seja gestão da condição de

saúde ou gestão de caso. O MPR está representado

na Figura 3.




12

Figura 3: O modelo da pirâmide de riscos

A Figura 3 mostra que uma população portadora

de uma condição crônica pode ser estratificada

por níveis de complexidade: 70% a 80% estão no

nível 1, e são pessoas que apresentam condição

simples; 20% a 30% estão no nível 2, e são pessoas

que apresentam condição complexa; 1% a 5% estão

no nível 3, e são pessoas que apresentam condição

altamente complexa.

O MPR evoluiu gradativamente desde um foco

em portadores de condições de saúde muito

complexas até os seus três níveis atuais (350).

Inicialmente, o foco era na atenção às pessoas

com necessidades altamente complexas (nível 3),

à semelhança de outros modelos, como o Evercare (351) e o Pfizer (352). No entanto, ele evoluiu para

incorporar a população inteira de portadores de

uma determinada condição crônica, e atendê-

la com intervenções próprias dos três níveis de

necessidades.

O MPR sofreu influência do CCM, mas apresenta

algumas singularidades: a integração do sistema

de atenção à saúde; a estratificação da população

por riscos e o seu manejo por meio de tecnologias

de gestão da clínica; os esforços em ações

promocionais e preventivas; a ênfase no

autocuidado apoiado; o alinhamento da atenção

com as necessidades de saúde das pessoas

usuárias; o fortalecimento da APS; a completa

integração entre a APS e a atenção especializada; a

ênfase na tecnologia de informação voltada para a

clínica. Sua lógica está em promover a saúde de toda

a população, de estruturar as ações de autocuidado

apoiado para os portadores de condições de saúde

mais simples, de ofertar a gestão da condição de

saúde para as pessoas que tenham uma condição

estabelecida, e de manejar os portadores de

condições de saúde altamente complexas por meioda tecnologia de gestão de caso.

As características principais do MPR são

estabelecidas nos campos dos princípios gerais e

das estratégias-chave.

Nos princípios gerais: alinhamento da atenção à

saúde com as necessidades de saúde da população

situada nos diferentes estratos de riscos; as

pessoas usuárias são parceiras na atenção à

saúde; as pessoas usuárias são consideradas

GESTÃODE CASO

GESTÃO DACONDIÇÃO DE SAÚDE

AUTOCUIDADOAPOIADO

Fonte: Department of Health (284); Porter e Kellogg(286).




13

Figura 4: Concentração relativa de atenção profissional e autocuidado apoiado

autoprestadoras de cuidados; a informação de

saúde é essencial; a melhoria da atenção se dá

pela colaboração entre as equipes de saúde e

as pessoas usuárias; as pessoas usuárias são

consideradas membros da equipe de APS; a APS

é fundamental, mas seus limites com a atenção

secundária devem ser superados; uso intensivo

de cuidado por internet (e-cuidado); o uso não

programado dos cuidados especializados e das

internações hospitalares é considerado uma falha

sistêmica, portanto, um evento-sentinela.

Nas estratégias-chave: a educação das pessoas

usuárias em todos os níveis de atenção, prestada

de forma presencial e a distância; a educação em

saúde deve abranger todo o espectro da atenção

A parte superior da linha AB significa a atenção

profissional e a parte inferior da linha AB significao autocuidado apoiado. Pode-se, então, verificar

às condições crônicas; o sistema de atenção à

saúde deve ter foco nas pessoas segundo riscos,

ser proativo e ofertar atenção integral; o plano de

cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes

clínicas baseadas em evidência que normatizem

o fluxo das pessoas no sistema e em cooperação

entre as equipes e as pessoas usuárias; a atenção

deve estar suportada por sistemas de tecnologia

de informação potentes, especialmente por

prontuários clínicos integrados (43).

O MPR, em coerência com o espectro da atenção

à saúde nas condições crônicas, divide, em dois

grandes blocos a natureza do cuidado, o que é

representado na Figura 4 pela linha AB.

que à medida que evolui o grau de risco de uma

população portadora de condição crônica, vai semodificando a relação entre autocuidado apoiado e

N1: Nível 1

N2: Nível 2

N3: Nível 3

Fonte: Brock (349)

A N3 ATENÇÃO PROFISSIONAL

AUTOCUIDADO APOIADO

N2

N1

B




14

atenção profissional.

Consequentemente, as condições crônicas

simples, que constituem 70% a 80% dos casos,

são enfrentadas com concentração relativa de

autocuidado apoiado; ao contrário, as condições

crônicas altamente complexas, até 5% dos casos,

tendem a ter uma concentração maior de atenção

profissional.

O MPR divide as pessoas portadoras de uma

condição crônica em três níveis, segundo estratos

de risco definidos por graus de necessidades,

conforme se vê na Figura 3.

No nível 1, está uma subpopulação com condição

crônica simples e bem controlada, que apresenta

um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas têm

capacidade de autocuidado, e representam a maior

parte da população total portadora da condição

crônica.

No nível 2, a subpopulação apresenta um risco

maior, porque tem um fator de risco biopsicológico,

uma ou mais condições crônicas com certo grau

de instabilidade, ou um potencial de deterioração

de sua saúde, a menos que tenham o suporte de

uma equipe profissional. A maior parte do cuidado

deve ser provida por uma equipe de APS, com apoio

de especialistas. O autocuidado apoiado continua

a ser importante para essa subpopulação, mas a

atenção profissional pela equipe de saúde é maisconcentrada. Há, nessa população, um alto uso de

recursos de atenção à saúde.

No nível 3, está a subpopulação com necessidades

altamente complexas e/ou pessoas usuárias

frequentes de atenção não programada de

emergência, ambulatorial ou hospitalar, e que

requerem um gerenciamento ativo por parte de um

gestor de caso. Há, nessa subpopulação, um uso

intensivo de recursos de atenção à saúde.

Na Figura 4, a parte inferior à linha AB, cuja área

é dominada por níveis de complexidade menores,

corresponde ao campo de ação de concentração

relativa das intervenções de autocuidado apoiado

em relação à atenção profissional.

Diferente disso, a parte superior à linha AB, cuja

área é dominada por níveis de complexidade mais

altos, corresponde ao campo de ação em que há

uma maior proporção de atenção profissional

em relação ao autocuidado apoiado, envolvendo,

inclusive, a atenção especializada. No terceiro nível,

predomina a atenção profissional, convocando a

ação coordenadora de um profissional de saúde

que cumpre as funções de um gestor de caso.

De outra parte, os níveis de complexidade definem

composições relativas entre os cuidados da APS

e da atenção especializada, e dos cuidados de

generalistas e de especialistas. Além disso, eles

têm influências na definição das coberturas

de atendimentos pelos profissionais porque, a

medida em que a complexidade aumenta, há uma

maior concentração de cuidados profissionais

especializados.

Por exemplo: no nível 1, o cuidado é provido

em geral por profissionais da ESF, seja como

apoiadores ao autocuidado, ou como provedores de

cuidado profissional.

Nos níveis 2 e 3, há a presença de profissionaisespecializados que atuam coordenadamente

com os profissionais da ESF. No nível 3, há uma

presença relativa forte de cuidados profissionais,

coordenados por um gestor de caso.

Essa lógica de organização tem um forte impacto

racionalizador na agenda dos profissionais de saúde.

É comum que as equipes da ESF que não trabalham

com a estratificação de riscos das condições

crônicas ofertem, excessivamente, consultas




15

médicas e de enfermagem, comprometendo a

sua agenda com cuidados que não agregam valor

às pessoas. Por exemplo: no SUS, é rotineiro que

os portadores de hipertensão de baixo e médio

riscos recebem seis consultas médicas e seis

consultas de enfermagem por ano, o que não énecessário, segundo as evidências científicas. Essa

sobreoferta de serviços profissionais compromete

e desorganiza a agenda das unidades da ESF. Além

disso, não raro essas pessoas são encaminhadas

a especialistas, comprometendo a agenda desses

profissionais desnecessariamente.

A aplicação do MPR no manejo das condições

crônicas na ESF tem várias implicações práticas:a distribuição relativa do autocuidado e do

cuidado profissional; a distribuição relativa da

atenção profissional, por membros, na equipe

multiprofissional; a distribuição relativa da atenção

geral e especializada; a racionalização da agenda

dos profissionais de saúde.

Para que o MPR seja implantado na rotina da clínica,

é fundamental que as diretrizes clínicas relativas

às condições crônicas estratifiquem a população

por estratos de riscos, como por exemplo: pessoas

portadoras de hipertensão de baixo, médio, alto e

muito alto risco, gestantes de risco habitual e de

alto risco, pessoas idosas robustas, pessoas idosas

frágeis.

É preciso ter claro que, na aplicação clínica, os

estratos de risco devem ser cruzados com a

capacidade de autocuidado das pessoas portadoras

de condições crônicas. Dessa forma, em algumas

situações, uma pessoa estratificada no nível 1, se

tiver uma capacidade muito baixa de autocuidado,

poderá ter uma concentração de cuidados

profissionais maior que a preconizada na linha-

guia para aquele nível de estratificação.

As evidências do MPR

Há evidências de que o MPR, quando aplicado,

melhorou a qualidade de vida das pessoas usuárias,

e reduziu as internações hospitalares e as taxas de

permanência nos hospitais.

Os resultados da aplicação do MPR puderam ser

vistos quando se compararam dados da KP com a

média nacional dos Estados Unidos. A população

fumante da KP, em termos proporcionais, é a metade

da população norte-americana. As internações

hospitalares são quase a metade na clientela da KP

em relação à média norte-americana.

A KP tem índices de cobertura muito favoráveis,

em geral superiores à média americana

em: rastreamento do câncer de mama, 79%;

rastreamento de clamídia, 64%; rastreamento de

câncer coloretal, 51%; rastreamento de câncer

de colo de útero, 77%; imunização de crianças,

86%. O controle da pressão arterial variou de

33% em 2001 para 76% em 2006; o controle da

hemoglobina glicada, 89%; o controle de colesterol,

94%; o controle oftalmológico do diabetes, 81%.

As consultas de emergência caíram, no período de

1996 a 2006, em 18% para doenças coronarianas,

24% para diabetes e 17% para insuficiênciacardíaca. 93% dos portadores de asma recebem

um tratamento adequado. 85% das pessoas

que apresentaram infarto agudo do miocárdio

mantiveram regularmente a medicação com base

em beta-bloqueadores, o que reduziu em 30%

o risco de um novo infarto em relação à média

nacional. A mortalidade por doenças cardíacas na

população KP caiu 21% entre 1996 e 2005, e foiinferior à média norte-americana. A mortalidade

por HIV/Aids foi inferior a 1% por ano, e 91% das

gestantes fizeram teste para detecção de HIV/Aids.

Uma comparação internacional entre o sistema

integrado de saúde da KP, em que se originou o

MPR e o Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino

Unido, mostrou que: os custos dos dois sistemas são

próximos; as pessoas usuárias da KP têm acesso a

uma carteira de serviços mais extensa; os usuários

também têm acesso mais rápido a especialistas e




16

hospitais; o sistema inglês usa muito mais leitos-

dia que a KP; o tempo de permanência média nos

hospitais varia com a idade no NHS, mas não no

sistema da KP; a KP tem maior grau de integração;

a KP utiliza muito mais tecnologias de informação

(357). Outro estudo, comparando as mesmas

duas organizações, constatou que as internações

hospitalares, pelas 11 causas mais frequentes,

foram três vezes maiores no NHS que na KP.

Outro trabalho de comparação do sistema público

de atenção à saúde com o sistema da KP, feito

na Dinamarca, verificou que: o sistema da KP

diagnostica mais portadores de condições crônicas;

a KP opera com médicos e equipes de saúde

menores – 131 médicos por 100 mil beneficiários

na KP contra 311 médicos por 100 mil beneficiários

no sistema dinamarquês; a KP opera com taxas

de permanência hospitalar em eventos agudos de

3,9 dias contra 6,0 dias no sistema dinamarquês;

as taxas de permanência para derrame cerebral

são de 4,2 dias na KP contra 23 dias no sistema

dinamarquês; 93% dos portadores de diabetes

da KP fazem o exame de retina anual contra 46%no sistema da Dinamarca; o gasto per capita na

KP, em dólares ajustados pelo poder de compra,

é de 1.951 dólares na KP contra 1.845 dólares no

sistema dinamarquês.

A importância do MPR na atenção às condições

crônicas

O processo de estratificação da população é central

nos modelos de atenção à saúde porque permite

identificar pessoas e grupos com necessidades de

saúde semelhantes, que devem ser atendidos por

tecnologias e recursos específicos, de acordo com

uma estratificação de riscos. Sua lógica se apóia

num manejo diferenciado – pela ESF – de pessoas

e grupos que apresentam riscos similares.

A estratificação das pessoas usuárias por faixas de

riscos é um elemento central da gestão baseada

na população. A estratificação da população em

subpopulações leva à identificação e ao registro

das pessoas usuárias portadoras de necessidades

similares, com a intenção de colocá-las juntas,

padronizar as condutas referentes a cada grupo

nas diretrizes clínicas, assegurar e distribuir os

recursos humanos específicos para cada qual. A

estratificação da população, ao invés de ter uma

atenção única para todas as pessoas usuárias,

diferencia-as por riscos, e define, nas diretrizes

clínicas, os tipos de atenção e a sua concentração

relativa a cada grupo populacional. Dessa forma,

os portadores de condições crônicas de menores

riscos têm sua condição centrada em tecnologias

de autocuidado apoiado, com foco na ESF, enquanto

os portadores de condições de alto e muito alto

riscos têm uma presença mais significativa de

atenção profissional, com uma concentração maior

de cuidados pela equipe de saúde e co-participação

da APS e da atenção especializada.

Numa linha-guia da Secretaria de Estado de Saúde

de Minas Gerais para a APS, a hipertensão arterial

– uma subpopulação com prevalência estimadade 20% da população adulta – está estratificada

da seguinte forma: portadores de hipertensão de

baixo risco, 40% da subpopulação de portadores de

hipertensão; portadores de hipertensão arterial de

médio risco, 35% da subpopulação de portadores

de hipertensão; portadores de hipertensão arterial

de alto e muito alto risco, 25% da subpopulação

de portadores de hipertensão. As intervençõessanitárias propostas na linha-guia são distintas

para os diferentes estratos de risco, concentrando a

intensidade da atenção profissional e especializada

nos portadores de alto e muito alto riscos.

A estratificação da população por riscos é um

elemento fundamental no modelo de atenção às

condições crônicas por dividir uma população total

em diferentes tipos de subpopulações, de acordo

com riscos singulares.

A atenção à saúde baseada na população move o




17

sistema de atenção de um indivíduo que necessita

de cuidado, para o planejamento e a prestação de

serviços a uma população determinada, o que vai

exigir da ESF conhecimentos e habilidades para

captar as necessidades de saúde da população e de

suas subpopulações, de acordo com seus riscos.

Quando uma população não é estratificada por

riscos, é possível subofertar cuidados necessários

a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar

cuidados desnecessários a portadores de condições

de menores riscos produzindo, por consequência,

uma atenção inefetiva e ineficiente. Esse problema

explica grande parte das dificuldades de abrir

a agenda na ESF para atenção à saúde dos

portadores de condições crônicas. A estratificação

da população exige o seu conhecimento profundo

pelo sistema de atenção à saúde. Isso implica no

cadastramento de todas as pessoas usuárias e de

suas famílias, o que é tarefa essencial da ESF, e

que expressa o seu papel, nas Redes de Atenção

à Saúde – RASs, de responsabilização pela saúde

dessa população. O cadastramento, no entanto,

não pode se limitar a cada indivíduo. É preciso iralém: cadastrar cada pessoa como membro de

uma família, classificar cada família por risco

sociosanitário, ter um registro com informações

de todos os portadores de cada condição de saúde,

estratificados por riscos.

Sem a estratificação da população em

subpopulações de risco é impossível prestar a

atenção certa, no lugar certo, com o custo certoe com a qualidade certa – essência das RASs – e

introduzir as tecnologias de microgestão da clínica.

A estratificação de riscos da população é mais viável

de ser feita quando se utilizam prontuários clínicos

eletrônicos que permitam organizar os registros

dos portadores de condições de saúde.

As metodologias de estratificação de riscos de

uma população podem envolver classificações

que coordenem, simultaneamente, dois tipos

de variáveis: a severidade da condição crônica

estabelecida (por exemplo, baixo risco, médio risco,

alto risco, muito alto risco e/ou co-morbidades),

e o grau de confiança e apoio para o autocuidado

(baixo, médio e alto). Desta forma, resultam

algumas situações: pessoas que apresentam

condições crônicas muito complexas e têm

poucos recursos de autocuidado (um percentual

muito pequeno das pessoas usuárias convocam

a tecnologia da gestão de caso); pessoas que

apresentam condições crônicas de alto e muito

alto riscos e que têm certa capacidade de se

autocuidarem; pessoas que apresentam condições

crônicas de menor risco, mas sem capacidade

de se autocuidarem, são acompanhados pela

tecnologia da gestão de condição de saúde e com

ênfase relativa nos cuidados profissionais; pessoas

que são portadoras de condições de baixo e médio

riscos e que apresentam autocapacidade para se

manterem controladas (maior parte da população),

são atendidas pela tecnologia de gestão da condição

de saúde, mas com base no autocuidado apoiado.

Há evidências na literatura internacional, de

trabalhos realizados em diferentes países domundo, de que a estratificação da população em

subpopulações de riscos é um instrumento efetivo

para prestar uma melhor atenção à saúde. A

estratificação dos riscos populacionais tem sido

associada com melhor qualidade da atenção à

saúde, impactos positivos nos resultados clínicos,

e maior eficiência no uso dos recursos de saúde.

5.2.2 TEXTO DE APOIO: A ESTRATIFICAÇÃO

DE RISCO PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS

PRIORITÁRIAS NO PARANÁ

A Estratificação de Risco das gestantes e das

crianças menores de 1 ano

A Secretaria de Estado da Saúde realizou um estudo

dos nascimentos e da mortalidade materna e infantil

no período de 2006 a 2010. A partir dessa análise,

verificaram-se as principais causas de óbitos,




18

os fatores de risco para a mortalidade materna

e infantil, e o estabelecimento da estratificação

de risco da gestante e da criança como elemento

orientador para organização da atenção nos seus

diversos níveis (atenção primária, secundária e

terciária).

A estratificação de risco da gestante define a

sua vinculação ao pré-natal e ao hospital para o

atendimento das suas intercorrências na gestação

e no momento do parto.

Com base nesse estudo, definiram-se três graus

de risco da gestante e da criança: Risco Habitual,

Risco Intermediário e Alto Risco.

• Gestantes:

Risco Habitual: Gestantes que não apresentam

fatores de risco individual, sociodemográficos, de

história reprodutiva anterior, de doença ou agravo.

Estima-se que 70% das gestantes estejam nesse

grupo.

Risco Intermediário: Gestantes que apresentam

fatores de riscos relacionados às características

individuais (raça, etnia e idade), sociodemográficas(escolaridade) e de história reprodutiva anterior,

que foram considerados a seguir:

Raça e/ou etnia da mãe: No período de 2006 a

2010, a mortalidade infantil de mães negras e

indígenas foi de 25,17 óbitos por mil nascidos vivos,

enquanto de mães brancas foi de 12,35 óbitos por

mil nascidos vivos, representando risco relativo demorte 2,03 vezes maior para negros e indígenas,

quando comparado a mães brancas.

Idade da mãe: No período de 2006 a 2010, a

mortalidade infantil para crianças cujas mães

tinham idade abaixo de 20 e maior de 40 anos foi de

20,75, enquanto que para o grupo entre 20 e 40 anos

foi 10,52, representando risco relativo 1,97 vezes

maior para menores de 20 e acima de 40 anos.

Grau de escolaridade da mãe: No período de 2006

a 2010, a mortalidade infantil para crianças cujas

mães eram analfabetas ou tinham menos de três

anos de estudo foi de 22,64 óbitos por mil nascidos

vivos, enquanto nas mães com mais de 12 anos de

estudo foi de 9,05 óbitos por mil nascidos vivos,representando risco relativo de morte 2,5 vezes

maior para filhos com mães de baixa escolaridade.

Mães com pelo menos um filho morto em gestação

anterior: No período de 2006 a 2010, a mortalidade

infantil para crianças cujas mães tinham pelo

menos um filho anterior morto foi de 26,25,

enquanto naquelas que não tiveram nenhum filho

morto foi de 11,91 óbitos por mil nascidos vivos,

representando risco relativo para as mães que

tiveram filhos mortos 2,2 vezes maior para aquelas

que não passaram por essa situação.

Mães que tiveram pelo menos três filhos vivos

em gestações anteriores: No período de 2006 a

2010, a mortalidade infantil para crianças cujas

mães tinham mais de três filhos vivos foi de 29,61,enquanto naquelas que tiveram menos de três

filhos vivos foi de 12,59 óbitos por mil nascidos

vivos, representando risco relativo para as mãe que

tiveram mais de três filhos vivos 2,3 vezes maior

em relação às mulheres com menos de 3 filhos.

Estima-se que neste grupo tenhamos 15 % das

gestantes.

Alto Risco: Gestantes que apresentam fatores de

riscos relacionados a seguir:

• Condições clínicas pré-existentes:

. Hipertensão arterial;

. Dependência de drogas lícitas e ilícitas;

. Cardiopatias;

. Pneumopatias;

. Nefropatias;

. Endocrinopatias (principalmente diabetes

e tireoidopatias);




19

. Hemopatias;

. Epilepsia;

. Doenças infecciosas (considerar a situação

epidemiológica local);

. Doenças autoimunes;

. Ginecopatias;

. Neoplasias;

. Obesidade mórbida;

. Cirurgia bariátrica;

. Psicose e depressão grave.

• Intercorrências clínicas:

. Doenças infectocontagiosas vividas

durante a gestação atual (infecção do trato urinário

de repetição – ITUs, doenças do trato respiratório,

rubéola, toxoplasmose, etc);

. Doença hipertensiva especifica da gestação

– IDHEG, na gestação atual;

. Doenças clínicas diagnosticadas

pela primeira vez na gestação (cardiopatias,

endocrinopatias);

. Retardo do crescimento intra-uterino – RCIU;

. Trabalho de parto prematuro – TPP;

. Placenta prévia – PP; . Amniorrexe prematura (abaixo de 37

semanas);

. Sangramento de origem uterina;

. Isoimunização RhD (Rh negativo);

. Má formação fetal confirmada;

. Macrossomia do concepto com patologias.

Estima-se que 15 % das gestantes estejam nesse

grupo.

Crianças menores de um ano

Da mesma forma que as gestantes, é necessário

Estratificar o Risco das crianças para garantir o

cuidado mais intensivo às crianças de risco, que

têm maior probabilidade de adoecer e morrer.

Para a Estratificação de Risco, foram estabelecidos

os seguintes critérios:

Risco Habitual

- Toda criança que não apresentar condições ou

patologias que evidenciam algum risco.

Risco Intermediário

- Filhos de mães da raça negra e indígena;- Filhos de mães com menos de 15 anos ou com

mais de 40 anos;

- Filhos de mães analfabetas ou com menos de três

anos de estudos;

- Filhos de mães com menos de 20 anos com um

filho morto anteriormente;

- Filhos de mães com menos de 20 anos e mais de

três partos;

- Filhos de mães que morreram no parto/puerpério.

Existem algumas situações em que é necessária

uma atenção especial por parte da equipe de saúde

ou até mesmo o encaminhamento para especialista.

Dentre essas situações, destacamos:

Alto Risco

- Prematuridade;

- Asfixia grave (Apgar < 7 no 5º minuto de vida);- Baixo peso ao nascer;

- Desnutrição grave;

- Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;

- Presença de doenças de transmissão vertical

(toxoplasmose, sífilis, HIV) e triagem neonatal

positiva.

Hipertensão ArterialEstratificação do risco cardiovascular

Na avaliação do paciente hipertenso é de

fundamental importância a estratificação do risco

cardiovascular global para orientar a conduta

terapêutica e o prognóstico de cada paciente, pois

determina a probabilidade de ocorrência de um

evento cardiovascular, grave nos próximos dez

anos. Levará em conta, além dos valores de PA, a

presença de fatores de risco adicionais, de lesões

em órgãos-alvo e de doenças cardiovasculares.




20

Estratificação do risco cardiovascular global: risco atribuído à classificação de hipertensão arterial deacordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas

NORMOTENSÃO HIPERTENSÃOOutros fatores derisco ou doenças

ÓtimoPAS < 120

ou PAD < 80

NormalPAS 120 – 129ou PAD 80 - 84

LimítrofePAS 130 – 139ou PAD 85 - 89

Estágio 1PAS 140 – 159

PAD 90 - 99

Estágio 2PAS 160 – 179

PAD 100

Estágio 3PAS ≥ 180PAD ≥ 110

Nenhum fator derisco

Risco basal Risco basal Risco basal Baixo riscoadicional

Moderado riscoadicional

Alto riscoadicional

1 – 2 fatores derisco

Baixo riscoadicional





Risco adicionalmuito alto

≥ 3 fatores derisco, LOA ou SM

– DM



Alto riscoadicional

Alto riscoadicional

Alto riscoadicional


Condições clíni-cas associadas







DM: diabetes melito; LOA: lesão de órgãos-alvo; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica.Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2010.

Classificação de risco pelo cálculo do escore de Framingham

Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)

Risco A – baixo Ausência de fatores de risco, de lesões de órgãos-alvo ou risco baixo pelo escore de Framingham (<10% / 10anos)

Risco B – moderado Presença de fatores de risco (excluindo diabetes mellitus), sem lesões em órgãos-alvo, com risco moderadopelo escore de Framingham (10-20% / 10 anos)

Risco C – alto Presença de lesões em órgãos-alvo, fatores de risco, doença cardiovascular clinicamente identificável e/oudiabetes mellitus, com escore de Framingham alto (>20% / ano)

Fonte: Cadernos de Atenção Básica Nº 15 – Hipertensão Arterial Sistêmica – Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento deAtenção Básica Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília / DF – 2006.

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2010

Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85Limítrofe 130 - 139 85 - 89

Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90




21

Em termos de estratificação na APS e na planilha,

considerar os hipertensos de muito alto risco como

de alto risco, visto que a linha de cuidados é a mesma.

Fatores de risco cardiovascular nos pacientes com HAS3:

• Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos);

• Tabagismo;

• Dislipidemias: triglicérides ≥ 150mg/dL; LDL

colesterol > 100mg/dL; HDL < 40mg/dL;

• Diabetes Mellitus;

• Doença Renal Crônica;

• História familiar prematura de doença cardiovascular

(parentes de 1º grau):

Homens < 55 anos

Mulheres < 65 anos;

• Obesidade abdominal (circunferência da cintura

> 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres);

• Obesidade (IMC > 30kg por m2 de superfície

corporal);

• Sedentarismo;

• Relação cintura/quadril aumentada;

• Microalbuminúria;

• Tolerância à glicose diminuída / glicemia de jejumalterada;

• Hiperuricemia;

• PCR ultra-sensível aumentada;

• Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dl);

• Hemoglobina glicada anormal;

• Pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos);

• História de pré-eclâmpsia na gestação.

Condições clínicas associadas à hipertensão:

• Doença cerebrovascular;

• Doença cardíaca;

• Doença renal;

• Retinopatia avançada;

• Doença arterial periférica.

Lesões em órgãos-alvo

Coração

• Hipertrofia do ventrículo esquerdo

(ECG ou Ecocardiograma);

• Insuficiência cardíaca;

• Angina;• Infarto agudo do miocárdio prévio.

Sistema Nervoso Central

• Acidente vascular cerebral;

• Ataque isquêmico transitório.

Rim

• Microalbuminúria/proteinúria;

• Insuficiência renal terminal.

3 Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2010.




22

Fonte: Adaptado de Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba - Diabete Melito Tipo 2 - Diretriz de Atenção à Pessoa com Diabete Melito Tipo 2 2011

Fonte: Cadernos de Atenção Básica Nº 14 – Diabetes Mellitus - Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção BásicaSérie Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília / DF – 2006

Controle Metabólico Diabetes Mellitus

Critérios laboratoriais para o diagnóstico de diabetes.

Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)

Fatores indicativos de maior risco no

Diabetes Mellitus4:

• Idade >45 anos;

• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25);

• Obesidade central (cintura abdominal >102 cm

para homens e >88 cm para mulheres, medida na

altura das cristas ilíacas);• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes;

• Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg);

• Colesterol HDL < 35 mg/dl e/ou triglicerídeos

> 150 mg/dl;

• História de macrossomia ou diabetes gestacional;

• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários

policísticos;

• Doença cardiovascular, cerebrovascular ouvascular periférica definida.

É aceitável HbA1c até 8% em diabéticos idosos.Recomenda-se não reduzir HbA1c abaixo de 7% no paciente renal crônico.Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE CONSULTA PÚBLICA Nº 13, DE 24/09/2012.

Risco baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerânciaà sobrecarga de glicose.

Risco médio Pessoa com diabetes mellitus e:- Controle metabólico e pressórico adequados;

- Sem internações por complicações agudas nos últimos12 meses;- Sem complicações crônicas.

Risco alto Pessoa com diabetes mellitus e:Controle metabólico e pressórico inadequados;OUControle metabólico e pressórico adequados + internações porcomplicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicaçõescrônicas.

Controle Metabólico Critério

Bom Hemoglobina glicada < 7%

Regular Hemoglobina glicada ≥ 7% e ≤ 9%

Ruim Hemoglobina glicada > 9%

+ glicemia casual e > 200 mg/dL(realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições);

= OU =Glicemia de jejum e > 126 mg/dL*;= OU =Glicemia de 2 horas e > 200 mg/dL no teste de tolerância à glicose*.* Devem ser confirmados com nova glicemia.

4 Fonte: Cadernos de Atenção Básica Nº 14 – Diabetes Mellitus - Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Série Cadernos de AtençãoBásica – Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília / DF – 2006 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki, 2013.

DiabetesEstratificação de risco da população em relação ao Diabetes Melittus




23

Doença renal crônica

Estadiamento da DRC de acordo com KDOQI/KDIGO1

Estágio TFG (mL/ min) Descrição

1 ≥ 90 Lesão renal + TFG normal ou aumentada

2 60 – 89 Lesão renal + TFG levemente diminuída

3A 45 – 59 Lesão renal + TFG moderadamentediminuída

3B 30 – 44

4 15 – 29 Lesão renal + TFG severamente diminuída

5 < 15 IRC estando ou não em TRS

Classificação Albuminúria Persistente Descrição

A1 < 30mg/g Normal a levemente aumentada

A2 30 – 300mg/g Moderadamente aumentada

A3 >300mg/g Severamente aumentada

TFG = Filtração glomerular em mL/min/1,73 m2IRC = Insuficiência renal crônica (insuficiência ou falência funcional renal)TRS = Terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal)Fonte: Consenso KDOQI/KDIGO - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) da National Kidney Foundation (NKF), Estados Unidos, 2002.

Fonte: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Para calcular o clearance de creatinina ou taxa de filtração glomerular, utiliza-se a Fórmula de Cockcroft-

Gault:

Clearance de Cr ou TFG = (140-idade) x peso (x 0,85 se mulher) Creatinina sérica x 72

5.2.3 Atividade em grupo: orientação

• Retornar aos grupos, eleger coordenador e rela-

tor;

• Ler e discutir os textos de apoio 5.2.1 e 5.2.2;

• Elaborar o plano de ação para que a equipe daAPS possa estratificar os riscos das pessoas com

condições crônicas prioritárias;

• Utilizar a Matriz 3: Plano de ação para a estrati-

ficação de risco das condições crônicas prioritárias

pelas equipes da APS;

• Relatar a atividade em plenário. Cada relator terá

no máximo cinco minutos para a apresentação.

MATRIZ 3: PLANO DE AÇÃO PARA A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕESCRÔNICAS PRIORITÁRIAS PELAS EQUIPES DA APS

AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO




24

5.3 Estudo de caso: a programação local

Esta atividade tem como objetivo possibilitar aos

participantes a compreensão dos fundamentos

para a programação local de saúde.


• Retornar aos grupos, eleger um coordenador e

um relator;

• Ler o texto de apoio (A programação local) e

a planilha de programação para as condições

crônicas prioritárias para a SESA Paraná;

• Ler o estudo de caso: A Unidade de APS Santa

Terezinha;

• Elaborar a programação local para a equipe de

saúde da APS, utilizando a planilha de programação

da SESA Paraná;

• Responder as questões:

• Quantas horas por profissional e equipe

serão consumidas para atender as condições

crônicas prioritárias?

• Que quantitativo de profissionais seránecessário para atender as condições crônicas

prioritárias?

• Haverá horas disponíveis para atender

a demanda espontânea (casos de urgência)?

Em caso positivo, quantas horas poderão ser

disponibilizadas?


no máximo cinco minutos para a apresentação.

5.3.2 Texto de apoio: A programação local5

• A programação é a segunda etapa do

Planejamento Local em Saúde.

• Tem como objetivo principal a melhoria do

atendimento prestado à população de um

determinado território, com foco na pessoa, em sua

família e na comunidade.

• Pode ser compreendida como a definição de um

conjunto de ações necessárias para a promoção

da saúde, prevenção de doenças e agravos, e

resolução de problemas de saúde identificados em

um determinado território.

• Deve ser precedida por um diagnóstico local

e operacionalizada através da organização dos

serviços prestados pela equipe de saúde.

Operacionalização:

a) Fase preparatória:

• Fazer discussão com toda a equipe sobre o

diagnóstico da área de responsabilidade;

• Realizar encontros de toda a equipe para

apropriação e organização dos passos para

programação local:

– Significado e objetivo da programação;

– Instrumentos de programação;

– Nexo da programação com o diagnóstico

local realizado;

– Definição de prioridades;

– Definição dos resultados, atividades e metas; – Importância da programação para a

organização dos serviços prestados à população

da área de responsabilidade;

– Nexo da programação com o monitoramento

e avaliação das ações realizadas.

b) Fase de programação:

• A programação dever ser feita para a área de

responsabilidade de cada equipe de saúde da

família, e para a sua população adstrita;

• Deve ser feita para o período de um ano;

• Deve ser feita a partir da situação de saúde

diagnosticada previamente;

• O instrumento de programação é a PLANILHA DE

PROGRAMAÇÃO LOCAL, que é organizada por ciclo

de vida, patologia ou condição e estratificação por

grau de risco, e estabelece:

5 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki, 2013.




25

– Os dados de cadastro da população, por

faixa etária e sexo;

– A situação de saúde da população

cadastrada, com dados epidemiológicos e

assistenciais;

– Os resultados esperados para a resolução

de problemas de saúde e melhoria da situação de

saúde e qualidade de vida da população;

– As atividades mínimas a serem

executadas para alcançar estes resultados;

– Os parâmetros para realização das

atividades, visando a garantia da qualidade das

ações de saúde;

– As responsabilidades dos componentes

das equipes na realização destas atividades,

possibilitando a organização do serviço da UAPS;

– O público alvo a ser beneficiado,

identificado por ciclo de vida, patologia ou

condição e grau de risco;

– O quantitativo de atividades a serem

executadas;

– As metas progressivas a serem

alcançadas até a cobertura total da população; – O prazo para o cumprimento destas

metas.

• Deve ser discutida e definida pela equipe e

apresentada à Coordenação Central do Município

pelo gerente da UAPS ou outro responsável

designado;

• Seguir os passos para a programação local:

PASSO 1: CADASTRO DA POPULAÇÃO

– Lançar na planilha os dados relativos à população

cadastrada, por faixa etária e sexo;

– Lançar os dados relativos à classificação por grau

de risco;

– Na classificação segundo o risco social, lançar o

número de famílias cadastradas. A planilha aplicará

automaticamente os parâmetros de risco social do

IBGE, calculando o número de famílias de risco e

sem risco. A planilha fará o mesmo cálculo para

o número de indivíduos cadastrados, indicando a

densidade familiar média total e da população de

risco e sem risco;

– Na classificação segundo o risco social e clínico,

deve ser lançado o número de famílias e integrantes

por grau de risco (sem risco, baixo, médio e alto

risco). A planilha fará o cálculo da densidade

familiar média por grau de risco.

PASSO 2: SITUAÇÃO DE SAÚDE

– A planilha SITUAÇÃO DE SAÚDE analisa alguns

dados epidemiológicos e assistenciais;

– Na primeira coluna, identifica a população alvo,

com suas condições e patologias;

– Na segunda coluna, indica os parâmetros de

incidência ou prevalência destas condições e

patologias. A aplicação destes parâmetros, o valor

em porcentagem, calcula a POPULAÇÃO ALVO

ESTIMADA;

– A equipe deve lançar na coluna POPULAÇÃO

ALVO ATENDIDA o número de cidadãosidentificados ou cadastrados no acompanhamento

da unidade de saúde;

– Com este dado, será calculada automaticamente

a COBERTURA DE ATENDIMENTO, indicando o

vazio de assistência (diferença entre o percentual

de cobertura encontrado com o ideal de 100%

de cobertura), que deve ser superado com a

programação de ações.

PASSO 3: PROGRAMAÇÃO

– As planilhas reúnem as principais ações a serem

programadas para acompanhamento da população

alvo;

– Em cada uma das planilhas, as atividades são

descritas com parâmetros mínimos para a sua

realização, assim como o responsável pela sua

execução;




26

– No lado direito da planilha, a equipe deve definir a

META PROGRAMADA, indicando a porcentagem de

cobertura que deseja alcançar para cada uma das

atividades;

– A planilha é sempre numérica e pode ser

progressiva desde a atual porcentagem de cobertura

até a cobertura total da população (100%);

– A planilha calculará o número correspondente de

cidadãos beneficiados na atividade, assim como o

quantitativo destas atividades para o prazo de um

ano.

PASSO 4: CONSOLIDADO

– A planilha CONSOLIDADO apresenta a somatória

de todos os procedimentos realizados no

atendimento aos cidadãos dos vários ciclos de vida

e com as várias condições e patologias, e permite

a análise do atendimento com relação ao tempo

reservado para a atenção programada, para a

atenção à demanda espontânea, para as atividades

de educação permanente e para as atividades

administrativas;– Inicialmente, deve ser consensuada a

PADRONIZAÇÃO DO ATENDIMENTO, definindo

uma unidade de programação – o atendimento

– por categoria profissional, que poderá

corresponder ao atendimento mais frequente da

categoria, como consulta médica, consulta de

enfermagem, atendimento técnico de enfermagem

e visita domiciliar; – Deve ser lançada a duração em minutos deste

atendimento padrão, e a planilha fará o cálculo do

número de atendimentos por hora trabalhada;

– A seguir, a equipe deve lançar a carga horária

diária, em horas, e o número de profissionais da

equipe para cada uma das categorias. Com estes

dados, a planilha fará o cálculo da CAPACIDADE

POTENCIAL DE ATENDIMENTO, por dia, semana,

mês e ano, para cada uma das categorias

profissionais;

– O passo seguinte será a definição da duração de

cada uma das atividades programadas, identificando

a sua correspondência com o atendimento padrão,

o que permite a somatória total do atendimento

programado;

– O campo CONSOLIDADO DO ATENDIMENTO será

preenchido automaticamente, fazendo a somatória

do número total de atividades por ciclo de vida e

condição ou patologias programadas nas planilhas

anteriores. O total de atividades será convertido em

total de atendimentos, a partir da correspondência

definida. Este último valor total de atendimentos,

por ano e por profissional, será desdobrado em

total de atendimentos por mês, semana e dia;

– O campo ANÁLISE DO ATENDIMENTO indicará,

inicialmente, o número de atendimentos diários,

com o tempo total necessário para o atendimento

programado e para o atendimento à demanda

espontânea;

– No campo ATENDIMENTO SEMANAL, definir o

tempo, em horas, a ser dedicado semanalmente

à educação permanente e às atividades

administrativas. Os demais cálculos serão feitosautomaticamente: o número de horas semanais

correspondente ao atendimento programado e, por

subtração, o número de horas semanais restante

para a atenção à demanda espontânea. É calculado

o percentual correspondente a cada uma das

ocupações dentro do total de horas disponíveis por

semana para cada um dos profissionais;

– Fazer a análise final do atendimento, comparandoo tempo dedicado à atenção programada, ao

atendimento da demanda espontânea, à educação

permanente e às atividades administrativas;

– Como parâmetro de equilíbrio para a agenda dos

profissionais, deve-se garantir que 50 a 60% do

tempo seja dedicado à atenção programada, e 40

a 50% ao atendimento da demanda espontânea,

à educação permanente e às atividades

administrativas;




27

– Caso não seja alcançado este equilíbrio, deve-

se retornar às planilhas de programação, definir

as prioridades do atendimento e rever as metas

progressivas definidas na programação das

atividades em cada ciclo de vida.

c) Fase de elaboração da agenda de saúde da

equipe:

• Para a elaboração da agenda, é necessário

estabelecer normas definidas pelo gestor

municipal:

– Definir as atividades (atenção programada,

atenção à demanda espontânea) da equipe de saúde

e de cada categoria profissional;

– Definir a duração de cada tipo de atividade

e o número de atividade por hora;

– Estabelecer a carga horária diária do

profissional, da equipe de saúde e a capacidade

potencial de atendimento por dia, semana, mês e

ano;

– Determinar a duração das outras atividades

a serem programadas: educação permanente,reuniões com a equipe, atividades administrativas

(como elaboração de relatórios e controle de

materiais), atividades de apoio (como esterilização

de materiais e desinfecção de ambientes).

d) Fase de acompanhamento:

• Todas as atividades programadas deverãoser monitoradas pela equipe, dentro de uma

periodicidade determinada pelo Plano de

Monitoramento da APS.

5.3.3 Estudo de caso: A Unidade de Atenção

Primária à Saúde Santa Terezinha

A Unidade de APS Santa Terezinha situa-se

geograficamente na periferia do município de São

Lucas, no bairro Coqueiral, distando-se do centro

da cidade aproximadamente dez quilômetros.

Possui uma equipe de saúde da família (contando

com um médico, um enfermeiro, dois técnicos de

enfermagem, sete ACS), uma equipe de saúde

bucal (com um cirurgião dentista e um auxiliar

de saúde bucal), e com os seguintes servidores

de apoio administrativo: um auxiliar de serviços

gerais, uma recepcionista e um vigia. A unidade

funciona das 7 às 18h, ininterruptamente, e todos

os profissionais têm jornada de trabalho de 40h

semanais. O conselho local é atuante, reúne-se

mensalmente, e avalia o desempenho da equipe.

A Unidade foi construída recentemente com

recursos do Ministério da Saúde. Segundo dados

do cadastro familiar e do SIAB, vive nesse território

uma população de três mil habitantes, num total de

mil domicílios. Após levantamento local, a equipe

de saúde identificou que, no território: o relevo é

plano com poucas ruas pavimentadas, é desprovido

de rede pluvial, e tem consequentes alagamentos.

O bairro é servido por duas linhas de ônibus, uma

ligando bairro a bairro, e a outra ligando bairro ao

centro. A maioria dos domicílios é de alvenaria, temacesso a energia elétrica, 80% têm água tratada,

apenas 50% têm rede de esgoto sanitário, e a coleta

de lixo ocorre duas vezes por semana. Há uma

escola pública de primeiro grau e um campinho

onde as crianças costumam jogar bola.

Segundo dados do cadastro familiar e do SIAB,

51% da população é feminina e 49% é masculina.

A população dessa área é constituída por 3% decrianças menores de um ano, 7% de crianças de

um a quatro anos, 12% na faixa etária de cinco a

nove anos, 8% de dez a 14 anos, 11% de 15 a 19

anos, 52% de 20 a 59 anos e 7% de maiores de 60

anos (vide tabela ao lado).

Aproximadamente 250 famílias vivem com uma

renda per capita inferior a R$ 70,00, 150 chefes

de família são analfabetos, 30% das famílias

apresentam risco social, econômico e cultural,

10% da população têm plano de saúde.




28

O número de nascidos vivos do ano anterior totalizou 46.

O quadro abaixo demonstra dados epidemiológicos, encontradas no cadastro familiar, outros sistemas de

registro da UBS e em outras fontes de informação (SIAB, SINASC, SISPRÉNATAL, SIM).

Não foram identificados no SIAB, ou em outros registros da Unidade, casos de Tuberculose, Hanseníase ou

HIV positivo em nenhum dos ciclos de vida.

DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA E SEXOFaixa etária População Total Total SUS dependente Masculino Feminino

< 1 ano 90 81 40 41

1 a 4 anos 210 189 92 97

5 a 9 anos 360 324 165 159

10 a 14 anos 240 216 106 110

15 a 19 anos 330 297 145 15220 a 59 anos 1.560 1.404 688 716

> 60 anos 210 189 93 96

Total 3.000 2.700 1.329 1.371

Fonte: Cadastro familiar/SIAB

Fonte:(1) SIAB, SINASC, SIM, Cadastro familiar, outros sistemas de registro da UBS.(2) Outros sistemas de registro da UBS.(3) SIAB e outros sistemas de registro da UBS.(4) SIAB, SIS-Prénatal, outros sistemas de registro da UBS.(5) Cadastro familiar.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA POPULAÇÃO ADSCRITA À UBS SANTA TERESINHAItem Número Percentual

Nascidos vivos (último ano) 80(1) 100% das crianças nascidas vivas

Crianças nascidas com baixo peso (últimoano)

07(1) 8,8% das crianças nascidas

Crianças nascidas com prematuridade(último ano)

06(1) 7,1% das crianças nascidas

Crianças < 5 anos, com desnutriçãomoderada ou grave

15(1) 5,47% das crianças < 5 anos

Crianças < 5 anos, com doença respiratória

moderada ou grave 16

(1)

6% das crianças<

5 anosAdolescentes grávidas (último ano) 19(2) 21,72% do total de gestantes

Adultos e idosos com hipertensão (últimoano)

319(3) 20% da pop > 20 anos

Adultos e idosos com diabetes (último ano) 127(3) 8% da pop > 20 anos

Adultos e idosos com transtornos mentais(último ano)

350(3) 22% da pop > 20 anos

Gestantes identificadas (último ano) 88(4) Nº total de nascidos vivos do ano anterior(nº DNV) + 10%

Gestantes de risco habitual (último ano) 75(4) 85% do total das gestantes

Gestantes de alto risco identificadas (últimoano)

14(4) 15% do total das gestantes

Número de idosos/percentual sobrea população total (último ano)

189(5) 8% da população total




29

PERFIL DE ATENDIMENTO DA UBS SANTA TERESINHA NO ANO DE 2006Item Número

Nº crianças < 1 ano inscritas e acompanhadas na puericultura 78(1)

Nº crianças < 1 ano com vacinação em dia 77(1)

Nº crianças < 5 anos com desnutrição moderada ou grave inscritas

e acompanhadas (último ano)13(1)

Nº crianças menores de 5 anos com doença respiratória moderadaou grave inscritas e acompanhadas (último ano)

15(1)

Nº adolescentes de 10 a 14 anos inscritas no programa deacompanhamento (último ano)

170(2)

Nº de adolescentes grávidas acompanhadas (último ano) 17(2)

Adultos e idosos com hipertensão acompanhados (último ano) 250(3)

Hipertensos de baixo risco acompanhados 101(3)

Hipertensos de médio risco acompanhados 87(3)

Hipertensos de alto e muito alto risco acompanhados 62(3)

Adultos e idosos com diabetes acompanhados (último ano) 110(3)

Diabéticos s/ trat. medicamentoso acompanhados 23(3)

Diabéticos não usuários de insulina s/ hipert. acompanhados 33(3)

Diabéticos não usuários de insulina c/ hipert. acompanhados 38(3)

Diabéticos usuários de insulina acompanhados 16(3)

Adultos e idosos com transtornos mentais acompanhados(último ano)

280(4)

Nº de mulheres de 25 a 59 anos que realizaram coleta de examepapanicolau (último ano)

224(5)

Nº de mulheres de 50 a 69 anos que realizaram mamografia(último ano)

Dado inexistente(6)

Nº gestantes inscritas no pré-natal (último ano) 85(5)

Nº gestantes risco habitual acompanhadas, com no mínimo 6

consultas de pré-natal (último ano) 73(5)

Nº gestantes alto-risco acompanhadas, com no mínimo 6consultas de pré-natal (último ano)

12(5)

Nº de idosos ≥ 80 anos inscritos no acompanhamento (último ano) 93(7)

Idosos de 60 a 79 anos de alto risco 20(7)

Nº ações coletivas em saúde bucal (último ano) 580(8)

Nº usuários que fizeram avaliação individual para classificação porgrau de risco (último ano)

2000(8)

Nº usuários que realizaram primeira consulta odontológica (últimoano)

2000(8)

Nº usuários com doença periodontal, cárie, necessidade de próteseou alterações dos tecido mole atendidos (último ano)

Não registrado

(1) Outros sistemas de registro da UBS, cartão espelho da sala de vacina.(2) Outros sistemas de registro da UBS.(3) SIAB, SIS-Hiperdia e outros sistemas de registro da UBS.(4) Outros sistemas de registro da UBS.(5) SIS-Colo, sistemas de registro da UBS, SIS-Prénatal, outros sistemas de registro da UBS.(6) As mamografias são realizadas na policlínica do município e não há registros consistentes nos prontuários.(7) Outros sistemas de registro da UBS.(8) SIAB, SIA e outros registros da UBS.

Quanto ao atendimento, o quadro a seguir apresenta alguns dados:




30

ANOTAÇÕES




31

REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASDIMENSIONAMENTO DA POPULAÇÃO ALVO

BASE DE DADOS PARA O DIMENSIONAMENTO

População adulta (acima de 15 anos):

ESTIMATIVA DA POPULAÇÃO ALVO

Geral e por estratificação de risco

HIPERTENSÃO DIABETE

Total de hipertensos 18.8% da pop. > 15 anos Total de diabéticos 5.1% da pop. > 15 anos

- Risco baixo 40.0% dos hipertensos - Controle metabólico bom 25.0% dos diabéticos

- Risco moderado 35.0% dos hipertensos - Controle metabólico regular 45.0% dos diabéticos

- Risco alto 25.0% dos hipertensos - Controle metabólico ruim 30.0% dos diabéticos

DOENÇA RENAL CRÔNICA

Total de doentes renais crônicos 11.6% da pop.>

15 anos- Estágio 1 30.8% dos doentes renais crônicos - Estágio 3 B 8.3% dos doentes renais crônicos

- Estágio 2 28.3% dos doentes renais crônicos - Estágio 4 1.7% dos doentes renais crônicos

- Estágio 3 A 30.8% dos doentes renais crônicos - Estágio 5 0.02% dos doentes renais crônicos

REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASPlanejamento da Atenção em Doenças Cardiovasculares, Diabetes Mellitus e

Doença Renal CrônicaPLANILHA DE PROGRAMAÇÃO

Atenção Primária à Saúde, Atenção Secundária de Referência e Apoio Diagnóstico

PREENCHIMENTO:

Data: Responsável:

Programação para:(marcar com “x”)

Equipe APS Município Região Macrorregião

IDENTIFICAÇÃO (registrar o nome):Equipe: Município

Região: Macroregião

5.3.4. ESTUDO DE CASO:AS PLANILHAS DE PROGRAMAÇÃO DA SESA PARANÁ




32

A T E N Ç Ã O

P R I M Á R I A À S A Ú D E

A T I V I D A D E

M E T A P R O G R A M A D A

D E S C R I Ç Ã O

P A R Â M E T R O S

R E S P O N S Á V E L

%

U S U Á

R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

A c o m p a n h a m e n t o d o u s u á r i o c o m

H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L

I d e n t i fi c a r e c a d a s t r a r o s

h i p e r t e n s o s d a á r e a d e

a b r a n g ê n c i a

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a

c a d a s t r a d o s n a U B S

A C S

1 0 0 %

h i p e r t e n s o

1

c a d a s t r o

1 a n o

R e a l i z a r a p r i m e i r a c o n s u l t a

m é d i c a p a r a o s h i p e r t e n s o s

c a d a s t r a d o s

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m

p r i

m e i r a c o n s u l t a m é d i c a p a r a :

- a

v a l i a ç ã o c l í n i c a ;

- e

s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o ;

- e

l a b o r a ç ã o d o p l a n o d e c u i d a d o .

M é d i c o

1 0 0 %

h i p e r t e n s o

1

p r i m e i r a

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E s t r a t i fi c a r o r i s c o d o s

h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m

e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o n a p r i m e i r a c o n s u l t a .

O B

S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a

e m

t o d a s a s c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

M é d i c o

1 0 0 %

h i p e r t e n s o

1

e s t r a t i fi c a ç ã o

d e r i s c o

1 a n o

R e a l i z a r c o n s u l t a s d e

a c o m p a n h a m e n t o p a r a

t o d o s o s h i p e r t e n s o s d e

r i s c o b a i x o c a d a s t r a d o s

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o b a i x o

c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 3 c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

d e

a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o , s e n d o :

- 1

c o n s u l t a m é d i c a ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;

- 1

c o n s u l t a E n f e r m e i r o

- 1

c o n s u l t a D e n t i s t a

O B

S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m

c a s o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s

M é d i c o

1 0 0 %

h i p e r t e n s o d e

r i s c o b a i x o

1

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %


r i s c o b a i x o

1

c o n s u l t a

e n f e r m e i r o

1 a n o

D e n t i s t a

1 0 0 %


r i s c o b a i x o

1

c o n s u l t a

d e n t i s t a

1 a n o




r i s c o m o d e r a d o c a d a s t r a d o s

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o m o d e r a d o

c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 5 c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

d e

a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o , s e n d o :

- 2

c o n s u l t a s m é d i c a s ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;

- 2

c o n s u l t a s E n f e r m e i r o

- 1


O B


c a s o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s

M é d i c o

1 0 0 %

h i p e r t e n s o

d e r i s c o

m

o d e r a d o

2

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

h i p e r t e n s o

d e r i s c o

m

o d e r a d o

2

c o n s u l t a

e n f e r m e i r o

1 a n o

D e n t i s t a

1 0 0 %

h i p e r t e n s o

d e r i s c o

m

o d e r a d o

1

c o n s u l t a

d e n t i s t a

1 a n o




33




r i s c o a l t o c a d a s t r a d o s

1 0

0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o c a d a s t r a d o s

r e a l i z a m 7 c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s d e

a c

o m p a n h a m e n t o p o r a n o , e m c o m p l e m e n t o a

o

a t e n d i m e n t o p r o g r a m a d o n o C e n t r o d e A t e n ç ã o

S e

c u n d á r i a , s e n d o :

- 3


- 3


- 1


O B


c a

s o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s

M é d i c o

1 0 0 %

h i p

e r t e n s o d e

r

i s c o a l t o

3

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

h i p

e r t e n s o d e

r

i s c o a l t o

3

c o n s u l t a

e n f e r m e i r o

1 a n o

D e n t i s t a

1 0 0 %

h i p

e r t e n s o d e

r

i s c o a l t o

1

c o n s u l t a

d e n t i s t a

1 a n o

R e a l i z a r a t i v i d a d e s

e d u c a t i v a s p a r a t o d o s o s

h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s

1 0

0 % d o s h i p e r t e n s o s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s

e d

u c a t i v a s :

- c

o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d a e q u i p e d e s a ú d e ;

- p

a r t i c i p a n t e s : 2 0 h i p e r t e n s o s ;

- d

u r a ç ã o : 4 5 m i n u t o s ;

- p

e r i o d i c i d a d e : 4 v e z e s p o r a n o

E q u i p e d e S a ú d e :

E n f e r m e i r o / T e c

E n f / A u x E n f

F i s i o t e r a p e u t a

P s i c ó l o g o

E d u c a d o r F í s i c o

D e n t i s t a

N u t r i c i o n i s t a

M é d i c o

1 0 0 %

h i p

e r t e n s o d e

r i s c o b a i x o

4

a t i v . e d u c a t i v a

d a e q u i p e d e

s a ú d e

1 a n o

1 0 0 %

h

i p e r t e n s o

d e r i s c o

m

o d e r a d o

4


d a e q u i p e d e

s a ú d e

1 a n o

1 0 0 %

h i p

e r t e n s o d e

r

i s c o a l t o

4


d a e q u i p e d e

s a ú d e

1 a n o

A g e n d a r a t e n d i m e n t o n o

C e n t r o R e g i o n a l d e A t e n ç ã o

E s p e c i a l i z a d a - p a r a t o d o s

o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o

1 0

0 % d o s h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c o m

a t e n d i m e n t o a g e n d a d o n o C e n t r o R e g i o n a l d e

A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

h i p

e r t e n s o d e

r

i s c o a l t o

1

a g e n d a m e n t o

d e c o n s u l t a

1 a n o

E l a b o r a r e a c o m p a n h a r

P l a n o d e C u i d a d o s d e fi n i d o

p e l a p r ó p r i a A P S e / o u p e l o

C e n t r o R e g i o n a l d e A t e n ç ã o

E s p e c i a l i z a d a

1 0

0 % d o s h i p e r t e n s o s a c o m p a n h a d o s d e a c o r d

o

c o

m a s m e t a s d e fi n i d a s n o P l a n o d e C u i d a d o s

O B

S : o P l a n o d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m


M é d i c o e

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

h

i p e r t e n s o

1

p l a n o d e

c u i d a d o

1 a n o




34

A T E N Ç Ã O


A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R

I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

A c o m p a n h a m e n t o d o u s u á r i o c

o m

D I A B E T E

I d e n t i fi c a r e c a d a s t r a r

o s d i a b é t i c o s d a á r e a d e

a b r a n g ê n c i a

1 0 0

% d o s d i a b é t i c o s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a

c a d

a s t r a d o s n a U B S

A C S

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

1

c a d a s t r o

1 a n o

R e a l i z a r a p r i m e i r a

c o n s u l t a m é d i c a p a r a o s

d i a b é t i c o s c a d a s t r a d o s

1 0 0

% d o s d i a b é t i c o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m

p r i m e i r a c o n s u l t a m é d i c a p a r a :

- a v a l i a ç ã o c l í n i c a ;

- e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o ;

- e l a b o r a ç ã o d o p l a n o d e c u i d a d o .

M é d i c o

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

1

p r i m e i r a

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E s t r a t i fi c a r o r i s c o d o s


1 0 0

% d o s h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m

e s t

r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o n a p r i m e i r a c o n s u l t a .

O B

S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a

e m


M é d i c o

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

1


d e r i s c o

1 a n o



t o d o s o s d i a b é t i c o s c o m

c o n t r o l e m e t a b ó l i c o b o m


1 0 0

% d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o

b o m c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 3 c o n s u l t a s

s u b s e q u e n t e s d e a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o ,

s e n

d o :

- 1

c o n s u l t a m é d i c a ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;

- 1

c o n s u l t a E n f e r m e i r o

- 1


O B


c a s

o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s

M é d i c o

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

c o n t . m e t .

b o m

1

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

c o n t . m e t .

b o m

1

c o n s u l t a

e n f e r m e i r o

D e n t i s t a

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

c o n t . m e t .

b o m

1

c o n s u l t a

d e n t i s t a

1 a n o




c o n t r o l e m e t a b ó l i c o

r e g u l a r c a d a s t r a d o s

1 0 0

% d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o

r e g

u l a r c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 5 c o n s u l t a s

s u b s e q u e n t e s d e a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o ,

s e n

d o :

- 2


- 2


- 1


O B


c a s


M é d i c o

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

c o n t . m e t .

r e g u l a r

2

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

c o n t . m e t .

r e g u l a r

2

c o n s u l t a

e n f e r m e i r o

D e n t i s t a

1 0 0 %

0

d i a b é t i c o

c o n t . m e t .

r e g u l a r

1

c o n s u l t a

d e n t i s t a

1 a n o




35




c o n t r o l e m e t a b ó l i c o r u i m


1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o

r u i m c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 7 c o n s u l t a s

s u b s e q u e n t e s d e a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o , e m

c o m

p l e m e n t o a o a t e n d i m e n t o p r o g r a m a d o n o

C e n t r o d e A t e n ç ã o S e c u n d á r i a , s e n d o :

- 3


- 3


- 1


O B


c a s


M é d i c o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o

n t . m e t .

r u i m

3

c o n s u l t a

m é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o

n t . m e t .

r u i m

3

c o n s u l t a

e n f e r m e i r o

D e n t i s t a

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o

n t . m e t .

r u i m

1

c o n s u l t a

d e n t i s t a

1 a n o

R e a l i z a r a t i v i d a d e s

e d u c a t i v a s p a r a t o d o s o s


1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s

e d u c a t i v a s :

- c o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d a e q u i p e d e s a ú d e

;

- p

a r t i c i p a n t e s : 2 0 d i a b é t i c o s ;

- d

u r a ç ã o : 4 5 m i n u t o s ;

- p

e r i o d i c i d a d e : 4 v e z e s p o r a n o

E q u i p e d e S a ú d e :

E n f e r m e i r o / T e c

E n f / A u x E n f


P s i c ó l o g o


D e n t i s t a


M é d i c o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o

n t . m e t .

b o m

4


d a e q u i p e d e

s a ú d e

1 a n o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o

n t . m e t .

r e g u l a r

4


d a e q u i p e d e

s a ú d e

1 a n o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o

n t . m e t .

r u i m

4


d a e q u i p e d e

s a ú d e

1 a n o

A g e n d a r a t e n d i m e n t o

n o C e n t r o R e g i o n a l d e

A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a -

p a r a t o d o s o s d i a b é t i c o s

c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o

r u i m

1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o

r u i m c o m a

t e n d i m e n t o a g e n d a d o n o C e n t r o

R e g i o n a l d e A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

c o n t r o l e

m e

t a b ó l i c o

r u i m

1

a g e n d a m e n t o

d e c o n s u l t a

1 a n o

E l a b o r a r e a c o m p a n h a r

P l a n o d e C u i d a d o s

d e fi n i d o p e l a p r ó p r i a A P S

e / o u p e l o C e n t r o R e g i o n a l

d e A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a

1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s a c o m p a n h a d o s d e a c o r d o

c o m

a s m e t a s d e fi n i d a s n o P l a n o d e C u i d a d o s

O B

S : o P l a n o d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m

t o d

a s a s c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

M é d i c o e

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

0

d i

a b é t i c o

1

p l a n o d e

c u i d a d o

1 a n o




36

R E D E D E A T E N Ç Ã O À S C O N D I Ç Õ E S C R Ô N I C A S

D I M E N S I O N A M E N T O D A N E C E S S I D A D E D E S A Ú

D E N A

A T E N Ç Ã O


C O N S O L I D

A D O

D A S A T I V I D A D E S P R O G R A M A D A

S - A N O

C A R G A H O R Á R I A N E C

E S S Á R I A

( P A R A A S A T I V I D A D E S P R O G R A M

A D A S - A N O )

H I P E R T E N S O

( p o r n í v e l d e r i s c o )

D I A B É T I C O

( p o r n í v e l d e c o n t r o l e m e t a b ó l i c o )

T O T A L

A T I V I D A D E S

( 1 )

D U R A Ç Ã O D A

A T I V I D A D E e m

C A R G A H O

R Á R I A N E C E S S Á R I A

( p a r a o t o t a l d e a t i v i d a d e s - e m h o r a s )

G E R A L

B A I X O

M O D E R A D O

A L T O

G E R A L

B O M

R E G U L A R

R U I M

M I N U T O S

H O R A S

A N O

M Ê S

S E M A N A

P r

i m e i r a c o n s u l t a m é d i c a

1 5

0 . 3

C o

n s u l t a m é d i c a s u b s e q u e n t e

1 5

0 . 3

C o

n s u l t a d o e n f e r m e i r o

1 5

0 . 3

C o

n s u l t a d e d e n t i s t a

1 5

0 . 3

A t

i v i d a d e e d u c a t i v a - e q u i p e

4 5

0 . 7 5

( 1 ) S u b t r a í d a

s a s a t i v i d a d e s r e l a t i v a s a o s 4 0 % d e d i a b é t i c o s h i p e r t e n s o s .

A N Á L I S E D O

A T E N D I M E N T O S E M A N A L

C A P A C I D A D E O P E R A C I O N

A L

C A R G A H O R

Á R I A P R O G R A M A D A

C A R G A H O R

Á R I A R E S T A N T E P A R A

O U T R A S A T I V

I D A D E S P R O G R A M A D A S

E D E M A

N D A E S P O N T Â N E A

P R O F I S S I O N A I S

C A R G A H O R Á R I A

D I S P O N Í V E L

( h o r a s / s e m a n a / p r o fi s s i o n a l )

N Ú M E R O D E


( c o n t r a t a d o s )


D I S P O N Í V E L

T O T A L

( h o r a s / s e m a n a )

A T I V I D A D E S

P R O G R A M A D A

S

( h o r a s / s e m a n a )

%

C H

%

M é d i c o

4 0

1

4 0 . 0

4 0 . 0

1 0 0 . 0 %

E n

f e r m e i r o

4 0

1

4 0 . 0

4 0 . 0

1 0 0 . 0 %

D e n t i s t a

4 0

1

4 0 . 0

4 0 . 0

1 0 0 . 0

%




37

A T E N Ç Ã O S

E C U N D Á R I A À S A Ú D E

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O


R E S

P O N S Á V E L

%

U S U

Á R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

A

c o m p a n h a m e n t o d o u s u á r i o c o m

H I

P E R T E N S Ã O A R T E R I A L d e R I S C O A L

T O

C

a d a s t r a r o s h i p e r t e n s o s

d

e a l t o r i s c o e n c a m i n h a d o s

p

e l a A P S

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o

e n c a m i n h a d o

s p e l a A P S c a d a s t r a d o s n o s e r v i ç o

d e r e f e r ê n c i a

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c a d a s t r o

1 a n o

R

e a l i z a r c o n s u l t a s

/

a t e n d i m e n t o s d e

a

c o m p a n h a m e n t o p a r a


r i s c o a l t o c a d a s t r a d o s

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c a d a s t r a d o s

r e a l i z a m c o n s

u l t a s / a t e n d i m e n t o s c o m e q u i p e

m u l t i d i s c i p l i n

a r , s e n d o :

- C a r d i o l o g i s t

a : 3 c o n s u l t a s / a n o ;

- O f t a l m o l o g i s t a : 1 c o n s u l t a / a n o ;

- N e f r o l o g i s t a

( p a r a u s u á r i o s c o m d o e n ç a r e n a l

c r ô n i c a e s t á g i o s 3 B , 4 e 5 ) : 3 c o n s u l t a s / a n o ;

- A n g i o l o g i s t a

: 1 c o n s u l t a / a n o .

- E n f e r m e i r o :

2 c o n s u l t a s / a n o ;

- N u t r i c i o n i s t a : 2 c o n s u l t a s / a n o ;

- P s i c ó l o g o : 2

c o n s u l t a s / a n o ;

- F i s i o t e r a p e u

t a : 2 c o n s u l t a s / a n o ;

- E d u c a d o r F í

s i c o : 2 a t e n d i m e n t o s / a n o ;

- F a r m a c e u t i c

o : 2 a t e n d i m e n t o s / a n o ;

- A s s i s t e n t e s

o c i a l : 1 a t e n d i m e n t o / a n o .

C a r d i o l o g i s t a

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e c a r d i o l o g i a

1 a n o

O f t a

l m o l o g i s t a

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a

d e o f t a l m o l o g

i a

1 a n o

N e

f r o l o g i s t a

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e n e f r o l o g i a

1 a n o

A n

g i o l o g i s t a

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e a n g i o l o g i a

1 a n o

E n

f e r m e i r o

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e e n f e r m a g e m

1 a n o

N u

t r i c i o n i s t a

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e n u t r i ç ã o

1 a n o

P

s i c ó l o g o

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e p s i c o l o g i a

1 a n o


1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

c o n s u l t a d e fi s i o t

e r a p i a

1 a n o


1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

a t e n d i m e n t o

d e e d u c a ç ã o f í s i c a

1 a n o

F a r

m a c ê u t i c o

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o


d e f a r m á c i a

1 a n o

A s s i s

t e n t e s o c i a l

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o


d e s e r v i ç o s o c

i a l

1 a n o

R

e a l i z a r G r u p o s

O

p e r a t i v o s / E d u c a t i v o s p a r a


a

l t o r i s c o c a d a s t r a d o s .

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o p a r t i c i p a m

d e a t i v i d a d e s

e d u c a t i v a s , s e n d o :

- c o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d e n í v e l s u p e r i o r ;

- p a r t i c i p a n t e

s : 2 0 h i p e r t e n s o s ;

- d u r a ç ã o : 4 5

m i n u t o s ;

- p e r i o d i c i d a d

e : 3 v e z e s p o r a n o

P r o fi s s i o n a l

d e n í v e l s u p e r i o r

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

a t i v i d a d e e d u c a

t i v a s

1 a n o

E

l a b o r a r P l a n o d e C u i d a d o s

1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o c o m P l a n o

d e C u i d a d o s e

l a b o r a d o

O B S : o P l a n o

d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m

t o d a s a s c o n s

u l t a s s u b s e q u e n t e s

E q u i p e

m u l t i p r o fi s s i o n a l

1 0 0 %

h i p e r t e n s

o r i s c o a l t o

p l a n o d e c u i d a d o

1 a n o




39

R E D E D E A T E N Ç

Ã O À S C O N D I Ç Õ E S C R Ô N I C A

D I M E N S I O N A M E N T O D A N E C E S S I D A D E D E S A Ú D

E

N A A T E N Ç Ã O

S E C U N D Á R I A À S A Ú D E

C O N S O L I D A D O D A

S A T I V I D A D E S P R O G R A M A D A S -

A N O

C A R G A H O R Á R I A N E C E S S Á R I A

( P A R A A S A T I V I D A D E S P R O G R A M A D A S - A N O )

H I P E R T E N S O

R I S C O A L T O

D I A B É T I C O C O N T R

O L E

M E T A B . R U I M

T O T A L D E

A T I V I D A D E S ( 1 )

D U R A Ç Ã O D A A T I V I D A D E e m


N E C E S S Á R I A

( p a r a o t o t a l d e a t i v i d

a d e s - e m h o r a s )

M I N U T O S

H O R A S

A N O

M Ê S

S E M A N A

C o n

s u l t a d e c a r d i o l o g i a

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e e n d o c r i n o l o g i a

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e o f t a l m o l o g i a

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e n e f r o l o g i a

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e a n g i o l o g i a

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e e n f e r m a g e m

3 0

0 . 5

E x a m e f í s i c o d o p é d i a b é t i c o

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e n u t r i ç ã o

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e p s i c o l o g i a

3 0

0 . 5

C o n

s u l t a d e fi s i o t e r a p i a

3 0

0 . 5

A t e n d i m e n t o d e e d u c a ç ã o f í s i c a

3 0

0 . 5

A t e n d i m e n t o d e f a r m á c i a

3 0

0 . 5

A t e n d i m e n t o d e p o d o l o g i a

3 0

0 . 5

A t e n d i m e n t o d e s e r v i ç o s o c i a l

3 0

0 . 5

A t i v

i d a d e e d u c a t i v a - p r o fi s s i o n a i s n í v e l s u p e r i o r

4 5

0 . 7 5

( 1 ) S u b t r a í d a s a s a t i v i d a d e s r e l a t i v a s a o s 3 0 % d e d i a b é t i c o s h i p e r t e n s o s .




40

A n g

i o l o g i s t a

4

1

2 0

E n f e

r m e i r o

4

1

3 0


4

1

3 0

P s i c

ó l o g o

4

1

3 0


4

1

3 0

E d u

c a d o r F í s i c o

4

1

3 0

F a r m a c ê u t i c o

4

1

3 0

P o d

ó l o g o

4

1

3 0

A s s i s t e n t e S o c i a l

4

1

3 0

D I M E N S I O N A M E N T O D A

N E C E S S I D A D E D E P R O F I S S I

O N A I S

( A N Á L I S E D O

A T E N D I M E N T O S E M A N A L )

C A R G A H O R Á R I A ( C H ) S E M A N A L P R O G

R A M A D A N E C E S S Á R I A

P R O F I S S I O N A I S N E C E S S

Á R I O S


A T I V I D A D E S

P R O G R A M A D A S

( h o r a s p o r s e m a n a )

E D U C A Ç Ã O P E R M A N E N T E

/ M A T R I C I A M E N T O

( r e g i s t r a r o n ú m e r o d e h o r a s

V p o r s e m a n a )

A T I V I D A D E S A D M I N I S T R A T I V A S

( r e g

i s t r a r o n ú m e r o d e h o r a s

p o r s e m a n a )

C H T O T A L

P R O G R A M A D A

P A R A U M A

S E M A N A

C A R G A H O R Á R I A C O N T R A T A D A

( r e g i s t r a r a C H s e m a n a l d e c o n t r a t a ç ã o :

2 0 , 3 0 o u 4 0 h o r a s / s e m a n a )

N Ú M E R O D E


N E C E S S Á R I O S

C a r d i o l o g i s t a

4

1

2 0

E n d

o c r i n o l o g i s t a

4

1

2 0

O f t a

l m o l o g i s t a

4

1

2 0

N e f r o l o g i s t a

4

1

2 0




41

A P O I O D I A G N Ó S T I C O

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D

E S

P R A Z O

A C O M P A N H A M E N T O D O

U S U Á R I O C O M H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L

R e a l i z a r e

x a m e s p a r a

a c o m p a n h a m e n t o d o s h i p e r t e n s o s d e

r i s c o b a i x

o c a d a s t r a d o s n a U B S

1 0 0 % d o s

h i p e r t e n s o s d e b a i x o r i s c o c a d a s t r a d o s n

a

U B S r e a l i z

a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F , s e n d o :

- G l i c e m i a

d e j e j u m : 1 e x a m e / a n o ;

- C r e a t i n i n

a : 1 e x a m e / a n o ;

- P o t á s s i o : 1 e x a m e / a n o ;

- C o l e s t e r o l t o t a l : 1 e x a m e / a n o ;

- C o l e s t e r o l f r a ç õ e s : 1 e x a m e / a n o ;

- T r i g l i c é r i d e s : 1 e x a m e / a n o ;

- U r i n a r o t i n a : 1 e x a m e / a n o ;

- M i c r o a l b

u m i n ú r i a : 1 e x a m e / a n o ;

- H e m o g l o

b i n a o u h e m a t ó c r i t o : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;

- E C G : 1 e x a m e / a n o ;

- F u n d o s c o p i a : 1 e x a m e / a n o ;

- R a i o X d e

t ó r a x : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s .

1 0 0 %

h i p e

r t e n s o r i s c o b a i x o

g l i c

e m i a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


c r e a

t i n i n a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


p o t

á s s i o

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


c o l e s t e

r o l t o t a l

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


c o l e s t e r

o l f r a ç õ e s

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


t r i g l i c é r i d e s

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


u r i n a

r o t i n a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


m i c r o a l b

u - m i n ú r i a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


h e m o g l o b i n a o u

h e m a

t ó c r i t o

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


E

C G

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


f u n d o

s c o p i a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e


R X

t ó r a x

1 a n o

R e a l i z a r e

x a m e s p a r a


r i s c o m o d

e r a d o c a d a s t r a d o s n a U B S

1 0 0 % d o s

h i p e r t e n s o s d e m o d e r a d o r i s c o c a d a s t r a d o s

n a U B S r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F , s e n d o :

- G l i c e m i a

d e j e j u m : 2 e x a m e s / a n o ;

- C r e a t i n i n

a : 1 e x a m e / a n o ;






- M i c r o a l b


- H e m o g l o


- E C G : 1 e x a m e / a n o ;


- R a i o X d e


1 0 0 %

h i p e r t e

n s o r i s c o m o d e r a d o

g l i c

e m i a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


c r e a

t i n i n a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


p o t

á s s i o

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


c o l e s t e

r o l t o t a l

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


c o l e s t e r

o l f r a ç õ e s

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e



1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


u r i n a

r o t i n a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


m i c r o a l b

u - m i n ú r i a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


h e m o g l o b i n a o u

h e m a

t ó c r i t o

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


E

C G

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


f u n d o

s c o p i a

1 a n o

1 0 0 %

h i p e r t e


R X

t ó r a x

1 a n o




42


A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

A C O M P A N H A M E N T O D O U S U Á R I O C O M H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L

R e a l i z a r e

x a m e s p a r a


r i s c o a l t o


1 0 0 % d o s

h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c a d a s t r a d o s n a

U B S

r e a l i z a m e

x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F , s e n d o :

- G l i c e m i a

d e j e j u m : 2 e x a m e s / a n o ;

- C r e a t i n i n

a : 1 e x a m e / a n o ;






- M i c r o a l b


- H e m o g l o


- E C G : 1 e x a m e / a n o ;


- R a i o X d e


1 0 0 %

h i p e r t e n s o r i s c o a l t o

g l i c e m i a

1 a n o

1 0 0 %


c r e a t i n i n a

1 a n o

1 0 0 %


p o t á s s i o

1 a n o

1 0 0 %


c o l e

s t e r o l t o t a l

1 a n o

1 0 0 %


c o l e s

t e r o l f r a ç õ e s

1 a n o

1 0 0 %


t r i

g l i c é r i d e s

1 a n o

1 0 0 %


u r

i n a r o t i n a

1 a n o

1 0 0 %


m i c r o

a l b u - m i n ú r i a

1 a n o

1 0 0 %


h e m

o g l o b i n a o u

h e

m a t ó c r i t o

1 a n o

1 0 0 %


E C G

1 a n o

1 0 0 %


f u n d o s c o p i a

1 a n o

1 0 0 %


R X t ó r a x

1 a n o

R e a l i z a r e

x a m e s p a r a


r i s c o a l t o

c a d a s t r a d o s n o s C e n t r o s d e

A t e n ç ã o S

e c u n d á r i a

1 0 0 % d o s

h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c a d a s t r a d o s n o s

s e r v i ç o s d e r e f e r ê n c i a r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s

p e l a

e q u i p e d e s s e s s e r v i ç o s , s e n d o :

- M A P A : 1

e x a m e a c a d a 2 a n o s ;

- H O L T E R : 1 e x a m e a c a d a 4 a n o s ;

- E C G : 2 e x a m e s / a n o ;

- T e s t e d e

e s f o r ç o : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;

- E c o c a r d i

o g r a m a : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;

- R e t i n o g r

a fi a s e m c o n t r a s t e : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o

s ;

- R e t i n o g r

a fi a c o m c o n t r a s t e : 1 e x a m e a c a d a 5 a n o

s ;

- F o t o c o a g

u l a ç ã o a l a s e r : d e a c o r d o c o m a a v a l i a ç ã

o d o

o f t a l m o l o g

i s t a

1 0 0 %


M A P A

1 a n o

1 0 0 %


H O L T E R

1 a n o

1 0 0 %


E C G

1 a n o

1 0 0 %


T e s t e d e e s f o r ç o

1 a n o

1 0 0 %


E c o c a r d i o - g r a m a

1 a n o

1 0 0 %


R e t i n

o g r a fi a s e m

c

o n t r a s t e

1 a n o

1 0 0 %


R e t i n

o g r a fi a c o m

c

o n t r a s t e

1 a n o

1 0 0 %


F o t o c

o a g u l a ç ã o a

l a s e r

1 a n o




43


A C O M P A N H A M E N

T O D O U S U Á R I O C O M D I A B E T E S

R e a l i z a r e x a m e s p a r a

a c o m p a n

h a m e n t o d o s d i a b é t i c o s

c o m c o n t

r o l e m e t a b ó l i c o b o m


1 0 0 % d o s d i a b é

t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o b o m

c a d a s t r a d o s n a

U B S r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F ,

s e n d o :

- G l i c e m i a c a p i l a r n a U B S : 4 e x a m e s / a n o ;

- G l i c e m i a d e j e

j u m : 2 e x a m e s / a n o ;

- G l i c e m i a p ó s p r a n d i a l : 2 e x a m e s / a n o ;

- H e m o g l o b i n a

g l i c a d a : 2 e x a m e s / a n o ;

- C r e a t i n i n a : 1 e x a m e / a n o ;


- C o l e s t e r o l f r a

ç õ e s : 1 e x a m e / a n o ;

- T r i g l i c é r i d e s :

1 e x a m e / a n o ;

- P o t á s s i o : 1 e x

a m e / a n o ;


- M i c r o a l b u m i n

ú r i a : 1 e x a m e / a n o ;

- E C G : 1 e x a m e

a c a d a 2 a n o s ;

- F u n d o s c o p i a :

1 e x a m e / a n o .

1 0 0 %

d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m

g l i c e

m i a c a p i l a r

1 a n o

1 0 0 %


g l i c e m i a d e j e j u m

1 a n o

1 0 0 %


g l i c e m i a p ó s p r a n d i a l

1 a n o

1 0 0 %


h e m o g l o b i n a

g l i c o s i l a d a

1 a n o

1 0 0 %


p o t á s s i o

1 a n o

1 0 0 %


c r e a t i n i n a

1 a n o

1 0 0 %


c o l e

s t e r o l t o t a l

1 a n o

1 0 0 %


c o l e s

t e r o l f r a ç õ e s

1 a n o

1 0 0 %



1 a n o

1 0 0 %


u r

i n a r o t i n a

1 a n o

1 0 0 %


m i c r o

a l b u - m i n ú r i a

1 a n o

1 0 0 %


E C G

1 a n o

1 0 0 %


f u n d o s c o p i a

1 a n o




46

A P O I O D I A G

N Ó S T I C O -

C O N S O L I D A D O

E X A M E S P R O G R A M A D O S / A N O -

S O

L I C I T A Ç Ã O N A A P S

H i p e r t e n s o

D i a b é

t i c o

T o t a l

B A I X O

R I S C O

M O D E R A D O

R I S C O

A L T O

R I S C O

C O N T R O L E

M E T A B Ó L I C O B O M

C O N T R O L E M E T A B Ó L I C O

R E G U L A R

C O N T R O L E M E T A B Ó L I C O

R U I M

A N O

M Ê S

G l i c e

m i a c a p i l a r

G l i c e

m i a d e j e j u m

G l i c e

m i a p ó s p r a n d i a l

H e m

o g l o b i n a g l i c o s i l a d a

C r e a

t i n i n a

P o t á

s s i o

C o l e s t e r o l t o t a l

C o l e s t e r o l f r a ç õ e s

T r i g l

i c é r i d e s

U r i n a r o t i n a

M i c r o a l b u m i n ú r i a

H e m

o g l o b i n a o u h e m a t ó c r i t o

E C G

F u n d

o s c o p i a

R X t ó r a x

E X A M E S P

R O G R A M A D O S / A N O -

S O L I C I T A Ç Ã O N

O S S E R V I Ç O S D E R E F E R Ê N C I A

M A P

A

H O L T E R

E C G

T e s t e d e e s f o r ç o

E c o c

a r d i o g r a m a

R e t i n

o g r a fi a s e m c o n t r a s t e

R e t i n

o g r a fi a c o m c o n t r a s t e

F o t o c o a g u l a ç ã o a l a s e r




47

R E D E M

Ã E P A R A N A E N S E

D i m e n s i o n a m

e n t o d a p o p u l a ç ã o a l v o

B A S E D E D A D O S P A R A O D I M E N S I O N A M E N T O

N Ú M E R O D E G E S T A N T E S U S

N Ú

M E R O D E N A S C I D O S V I V O S N O A N O

Ú l t i m o a n

o “ f e c h a d o ”

N ú m e r o d

e g e s t a n t e s S U S e s t i m a d a

N ú m e r o d

e g e s t a n t e s e s t i m a d a

E s t i m a t i v a d a p o p u l a ç ã o a l v o

G e r a l e p o r e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o

G E S T A N T E

T o t a l d e g e s t a n t e s

1

0 0 . 0 %

d o n ú m e r o d e g e s t a n t e s

S U S

- R i s c o h a

b i t u a l

7

0 . 0 %

d a s g e s t a n t e s

- R i s c o i n t e r m e d i á r i o

1

5 . 0 %


- A l t o r i s c

o

1

5 . 0 %


C R I A N Ç A

T O T A L

T o t a l d e c r i a n ç a s < 1

a n o

1

0 0 . 0 %

- R i s c o h a

b i t u a l

7

0 . 0 %

d a s c r i a n ç a s < 1 a n o

- R i s c o i n t e r m e d i á r i o

1

5 . 0 %


- A l t o r i s c

o

1

5 . 0 %


R E D E M


R e d e d e A t e n

ç ã o à G e s t a n t e e C r i a n ç a

P L A N I L

H A D E P R O G R A M A Ç Ã O

A t e n ç ã o P r i m á r i a à S a ú d e , A t e n ç ã o S e c u n d á r i a d e R e f e r ê n c i a e A p o i o D i a g

n ó s t i c o

P R E E N C H I M E N T O :

D a

t a :

R e s p o n s á v e l :

P r

o g r a m a ç ã o p a r a :

( m

a r c a r c o m

“ x ” )

E q u i p e A P S

M u n i c í p i o

R e g i ã o

M a c r o r r e g i ã o

I D E N T I F I C A Ç Ã O ( r e g i s t r a r o n o m e ) :

E q

u i p e :

M u n i c í p i o

R e

g i ã o :

M a c r o r e g i ã o




48

R E D E M


P R O G R A M A Ç Ã O P A R A

A A T E N Ç Ã O P R I M Á R I A À S A Ú

D E

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D E

S

P R A Z O

A C O M P A N

H A M E N T O D A G E S T A N T E

I d e n t i fi c a r

e c a d a s t r a r a s g e s t a n t e s d a

á r e a d e a b r a n g ê n c i a

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a

c a d a s t r a d a

s n a U A P

A C S

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

c a d a s t r o

1 a n o

R e a l i z a r a

p r i m e i r a c o n s u l t a p a r a a s

g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a p r i m e i r a

c o n s u l t a d e p r é - n a t a l , c o m o e n f e r m e i r o , a p ó s a

c o n fi r m a ç ã

o d a g r a v i d e z c o m o t e s t e r á p i d o p a r a

g r a v i d e z o u

B e t a H C G :

- A v a l i a ç ã o

c l í n i c o - o b s t é t r i c a e r e a l i z a r t e s t e r a p i d o

p a r a s i fi l i s

e H I V e p a r a e x a m e h e m o g l o b u l i n o p a t i a s .

- C á l c u l o i n i c i a l d a D P P p e l a D U M

- C a d a s t r o

n o S i s p r e n a t a l

- E s t r a t i fi c a ç ã o d o r i s c o g e s t a c i o n a l

- P r e e n c h i m e n t o e e n t r e g a d a C a r t e i r a d a G e s t a n t e

- S o l i c i t a ç ã

o d e e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s c o n f o r m e

l i n h a g u i a


d o c a l e n d á r i o v a c i n a l

- V i n c u l a ç ã

o à m a t e r n i d a d e e i n i c i a r o P l a n o d e

c u i d a d o s

- E n c a m i n h

a r p a r a a t e n d i m e n t o o d o n t o l ó g i c o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

p r i m e i r a c o n

s u l t a d e

e n f e r m a

g e m

1 a n o

E s t r a t i fi c a r o r i s c o d a s g e s t a n t e s

c a d a s t r a d a

s

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a e s t r a t i fi c a ç ã o

d e r i s c o n a

p r i m e i r a c o n s u l t a .

O B S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a e m

t o d a s a s c o

n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

E n f e r m e i r o / m é d i c o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o

1 a n o

E n t r e g a r o

C a r t e i r a d a G e s t a n t e p a r a

t o d a s a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e c e b e a C a r t e i r a d a

G e s t a n t e

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

c a r t ã o d i s t

r i b u i d o

1 a n o

R e a l i z a r a

s e g u n d a c o n s u l t a p a r a a s


1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a a s e g u n d a

c o n s u l t a d e p r é - n a t a l , c o m o m é d i c o , n o p r i m e i r o m ê

s

d e g e s t a ç ã

o , p a r a :


c l í n i c o - o b s t é t r i c a

- C o n fi r m a

r a i d a d e g e s t a c i o n a l

- C o n t i n u a r o p r e e n c h i m e n t o d a C a r t e i r a d a G e s t a n t e


d o s r e s u l t a d o s d e e x a m e s

- E s t r a t i fi c a ç ã o d o r i s c o g e s t a c i o n a l


d o c a l e n d á r i o v a c i n a l

- C o n t i n u a r o P l a n o d e C u i d a d o

- E n c a m i n h

a r a G e s t a n t e p a r a A t e n ç ã o s e c u n d á r i a e o

u

t e r c i á r i a c o

n f o r m e a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o

M é d i c o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

p r i m e i r a c o n s u

l t a m é d i c a

1 a n o

R e a l i z a r a v a l i a ç ã o o d o n t o l ó g i c a p a r a a s


1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a c o n s u l t a

o d o n t o l ó g i c a , s e n d o :

- o b j e t i v o : a v a l i a ç ã o o d o n t o l ó g i c a e p l a n o t e r a p ê u t i c o

;

- p r a z o : n o

p r i m e i r o t r i m e s t r e e a p ó s a p r i m e i r a

c o n s u l t a d e p r é - n a t a l

D e n t i s t a

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

c o n s u l t a o d o

n t o l ó g i c a

1 a n o




49

R e a l i z a r 5

c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

d e p r é - n a t

a l , p a r a a g e s t a n t e d e r i s c o

h a b i t u a l , r

i s c o i n t e r m e d i á r i o

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e r i s c o h a b i t u a l e r i s c o

i n t e r m e d i á

r i o r e a l i z a m c o n s u l t a s d e p r é - n a t a l , m é d i c

a

e d e e n f e r m a g e m a l t e r n a d a s , s e n d o n o m í n i m o :

- P a r a o R i s c o H a b i t u a l e R i s c o I n t e r m e d i á r i o :

5 c o n s u l t a s i n t e r c a l a d a s e n t r e o e n f e r m e i r o e o

m é d i c o d a

A t e n ç ã o P r i m á r i a , a p ó s a s d u a s p r i m e i r a s

c o n s u l t a s a c i m a , t o t a l i z a n d o 0 7 c o n s u l t a s d e p r é -

n a t a l ;

- A s g e s t a n

t e s d e r i s c o i n t e r m e d i a r i o r e a l i z a m

p e l o

m e n o s u m

a c o n s u l t a e d u a s a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s n o

C e n t r o M ã

e P a r a n a e n s e o u n a A t e n ç ã o S e c u n d á r i a

d e r e f e r ê n

c i a

M é d i c o

1 0 0 %

g e s t a n t e d e

r i s c o h a b i t u a l

e

r i s c o

i n

t e r m e d i á r i o

2

c o n s u l t a m

é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e d e

r i s c o h a b i t u a l

e

r i s c o

i n

t e r m e d i á r i o

3

c o n s u l t a d e e n

f e r m a g e m

1 a n o

R e a l i z a r c o

n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

c o m p l e m e

n t a r e s à q u e l a s d o s e r v i ç o d e

r e f e r ê n c i a , p a r a t o d a s a s g e s t a n t e s d e

a l t o r i s c o

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e a l t o r i s c o r e a l i z a m c o n s u l t a s

d e p r é - n a t

a l , m é d i c a e d e e n f e r m a g e m a l t e r n a d a s , e

a c r i t é r i o e

r e c o m e n d a ç ã o d o a m b u l a t ó r i o e s p e c i fi c o

p a r a G e s t a

n t e d e A l t o R i s c o , s e n d o n o m i n i m o 5

c o n s u l t a s r e a l i z a d a s n o C e n t r o M ã e P a r a n a e n s e o u

n o s a m b u l

a t ó r i o s p a r a g e s t a n t e d e A l t o R i s c o e q u e

s e r ã o i n t e r c a l a d a s c o m a s c o n s u l t a s n a A t e n ç ã o

p r i m á r i a

O B S : a A t e

n ç ã o P r i m á r i a s e g u i r á o

P l a n o d e C u i d a d o

d e s e n v o l v i d o p e l o C e n t r o M ã e P a r a n a e n s e

o u

a m b u l a t ó r

i o d e r e f e r ê n c i a p a r a G e s t a n t e d e A l t o R i s c

o

M é d i c o

1 0 0 %

g e s t a n t e d e a l t o

r i s c o

5

c o n s u l t a m

é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e d e a l t o

r i s c o

5

c o n s u l t a d e e n

f e r m a g e m

1 a n o

A g e n d a r c o n s u l t a s n o a m b u l a t ó r i o d e

r e f e r ê n c i a

p a r a t o d a s a s g e s t a n t e s d e

a l t o r i s c o

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e a l t o r i s c o c o m c o n s u l t a s

a g e n d a d a s

n o a m b u l a t ó r i o d e r e f e r ê n c i a

M é d i c o e

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e d e

a l t o r i s c o

1

a g e n d a m e n t o d e c o n s u l t a

1 a n o

E l a b o r a r o

P l a n o d e C u i d a d o p a r a t o d a s

a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c o m P l a n o d e C u i d a d o s

e l a b o r a d o s

M é d i c o e

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

p l a n o d e c

u i d a d o

1 a n o

R e a l i z a r e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s p a r a

t o d a s a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s r e a l i z a m o s

e x a m e s c o

m p l e m e n t a r e s , l a b o r a t o r i a i s e d e i m a g e m ,

d u r a n t e o p r é - n a t a l , d e a c o r d o c o m a L i n h a G u i a

M é d i c o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

a v a l i a ç ã o l a b o r a t o r i a l e

p o r i m a

g e m

1 a n o

R e a l i z a r v i s i t a à m a t e r n i d a d e d e


1 0 0 % d a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s v i s i t a m a

M a t e r n i d a d e d e r e f e r ê n c i a d e R i s c o H a b i t u a l ,

I n t e r m e d i a

r i o o u A l t o R i s c o o n d e s e r á r e a l i z a d o o

p a r t o , s e n d o :

- p r a z o : i n í c i o d o t e r c e i r o t r i m e s t r e d e g e s t a ç ã o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

v i s i t a à m a t e r n i d a d e

1 a n o




50

G a r a n t i r a

i m u n i z a ç ã o p a r a t o d a s a s

g e s t a n t e s

1 0 0 % d a s

g e s t a n t e s i n s c r i t a s i m u n i z a d a s s e g u n d o o

p r o t o c o l o :

A n t i t e t â n i c a :

- G e s t a n t e

n ã o v a c i n a d a d e v e r e c e b e r 3 d o s e s , s e n d o

:

1 ª d o s e a t

é o 4 º m ê s d e g e s t a ç ã o ; 2 ª d o s e a t é o 6 º m

ê s

d e g e s t a ç ã o e 3 ª d o s e a t é o 8 º m ê s d e g e s t a ç ã o o u n

a

c o n s u l t a p

u e r p e r a l

- G e s t a n t e

v a c i n a d a h á m a i s d e 5 a n o s : d o s e d e r e f o r ç o ,

p r e f e r e n c i a l m e n t e a t é o 4 º m ê s d e g e s t a ç ã o

- G e s t a n t e

v a c i n a d a h á m e n o s d e 5 a n o s n ã o p r e c i s a

s e r v a c i n a

d a d u r a n t e a g e s t a ç ã o

A n t i h e p a t i t e B :

- G e s t a n t e

n ã o v a c i n a d a o u c o m s t a t u s v a c i n a l

d e s c o n h e c i d o e H B s A g n e g a t i v o d e v e r e c e b e r 3 d o s e

s ,

s e n d o : 1 ª

d o s e a t é o 4 º m ê s d e g e s t a ç ã o ; 2 ª d o s e 3 0

d i a s a p ó s

a p r i m e i r a d o s e ; 3 ª d o s e 6 m e s e s a p ó s a

p r i m e i r a d

o s e

- G e s t a n t e

v a c i n a d a ( c o n fi r m a d o c o m c a r t ã o ) o u

A n t i H B s p

o s i t i v o n ã o p r e c i s a s e r v a c i n a d a d u r a n t e a

g e s t a ç ã o

A n t i i n fl u e n z a :

- N a c a m p

a n h a d e v a c i n a ç ã o a n t i - g r i p e

T é c n i c o d e

e n f e r m a g e m

1 0 0 %

g e s t a n t e

1

e s q u e m a v a c i n a l p a r a

g e s t a n

t e

1 a n o

R e a l i z a r a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s p a r a

t o d a s a s g e s t a n t e s

1 0 0 % d a s

g e s t a n t e s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s

e d u c a t i v a s , c o n d u z i d a s p o r p r o fi s s i o n a l d e n í v e l

s u p e r i o r , s e n d o :

- g r u p o s d

e 2 0 p a r t i c i p a n t e s

- d u r a ç ã o

d e 1 h o r a

- p e r i o d i c i d a d e : 1 p o r t r i m e s t r e g e s t a c i o n a l

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

g e s t a n t e

3

a t i v i d a d e e d

u c a t i v a

1 a n o

R E D E M


P R O G R A M A Ç Ã O P A R A

A A T E N Ç Ã O P R I M Á R I A À S A Ú

D E

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

A C O M P A N

H A M E N T O D A G E S T A N T E




51

A C O M P A N

H A M E N T O D A P U É R P E R A

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

R e a l i z a r v i

s i t a d o m i c i l i a r p a r a i d e n t i fi c a r

t o d a s a s p u é r p e r a s d a á r e a d e

a b r a n g ê n c

i a

1 0 0 % d a s

p u é r p e r a s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a r e c e b e m

v i s i t a d o m

i c i l i a r p e l o e n f e r m e i r o a t é 5 º d i a a p ó s o p a

r t o

p a r a :

- a ç õ e s d e

e d u c a ç ã o e m s a ú d e ;

- a g e n d a m

e n t o d a c o n s u l t a p u e r p e r a l ;

- i d e n t i fi c a ç ã o d e s i n a i s d e a l e r t a p a r a r i s c o b i o l ó g i c o

e s o c i a l

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

p u é r p e r a

1

v i s i t a d o m

i c i l i a r

1 a n o

R e a l i z a r c o

n s u l t a s p u e r p e r a i s p a r a

t o d a s a s p u é r p e r a s i d e n t i fi c a d a s

1 0 0 % d a s

p u é r p e r a s r e a l i z a m c o n s u l t a p u e r p e r a l a t é

4 2 d i a s a p

ó s o p a r t o , s e n d o :

- 1 c o n s u l

t a m é d i c a e n t r e 7 e 1 0 d i a s d e p u e r p é r i o

- 1 c o n s u l

t a

d e e n f e r m a g e m a t é o 4 2 º d i a d e p u e r p é

r i o

M é d i c o

1 0 0 %

p u é r p e r a

1

c o n s u l t a m

é d i c a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

p u é r p e r a

1


1 a n o




52

A C O M P A N

H A M E N T O D A C R I A N Ç A –

P R I M E I R O A N O D E V I D A

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

I d e n t i fi c a r

e c a d a s t r a r t o d a s a s

c r i a n ç a s m

e n o r e s d e 1 a n o d a á r e a

d e a b r a n g ê n c i a ( d a d o s S I N A S C 2 0 1 2 -

N a s c i d o s V

i v o s )

1 0 0 % d a s

c r i a n ç a s m e n o r e s d e 1 a n o d a á r e a d e

a b r a n g ê n c i a c a d a s t r a d a s n a U A P .

- v e r i fi c a r o r e g i s t r o d e n a s c i m e n t o e c a d a s t r a r p a r a o

c a r t ã o S U S

O B S : A e q

u i p e d e v e , c o m o c o n t i n u i d a d e d o c u i d a d o à

g e s t a n t e , s e i n f o r m a r s o b r e o p a r t o e m o n i t o r a r a a l t a

d a m ã e e d o R N - V e r C a r t e i r a d a C r i a n ç a

A C S

1 0 0 %

c r i a n ç a

1

v i s i t a d o m

i c i l i a r

1 a n o

R e a l i z a r v i

s i t a d o m i c i l i a r p a r a t o d o s o s

R N d a á r e a

d e a b r a n g ê n c i a

1 0 0 % d o s

R N d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a r e c e b e m v i s i t a

d o m i c i l i a r

p e l o e n f e r m e i r o l o g o a p ó s o n a s c i m e n t o ,

p a r a :

- a ç õ e s d e

e d u c a ç ã o e m s a ú d e ;

- c a d a s t r o

n a p u e r i c u l t u r a ;

- i d e n t i fi c a ç ã o d e s i n a i s d e a l e r t a .

- i d e n t i fi c a ç ã o d e s i t u a ç õ e s o u f a t o r e s d e r i s c o

b i o l o g i c o e s o c i a l ; ( v e r i fi c a r a D N e a C a r t e i r a d a

c r i a n ç a )

- I n i c i a r o

P l a n o d e C u i d a d o s

P r a z o : a t é

5 º d i a a p ó s o p a r t o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

r e c é m

n a s c i d o

1

v i s i t a d o m

i c i l i a r

1 a n o

V e r i fi c a r a

T r i a g e m N e o n a t a l ( T N N ) p a r a

t o d o s o s R N , d e a c o r d o c o m o p r o t o c o l o

1 0 0 % d o s

R N r e a l i z a m o T e s t e d o P e z i n h o a p ó s 4 8

h o r a s d e n

a s c i d o s , T e s t e d a o r e l h i n h a , d o o l h i n h o e

c o r a ç ã o z i n h o

T é c n i c o d e

e n f e r m a g e m

1 0 0 %

r e c é m

n a s c i d o

1

t r i a g e m n e

o n a t a l

1 a n o

R e a l i z a r a

p r i m e i r a c o n s u l t a p a r a t o d a s

a s c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s

1 0 0 % d a s

c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s r e a l i z a m p r i m e i r a

c o n s u l t a d

e a c o m p a n h a m e n t o , p a r a :

- a v a l i a ç ã o d a h i s t ó r i a p e r i n a t a l

- a v a l i a ç ã o c l í n i c a g e r a l

- a v a l i a ç ã o d o d e s e n v o l v i m e n t o n e u r o p s i c o m o t o r

- a v a l i a ç ã o d o r e s u l t a d o d a T N N

- e s t r a t i fi c

a ç ã o d o r i s c o

- a v a l i a ç ã o d o c a l e n d á r i o v a c i n a l

- p r e e n c h i m e n t o d o C a r t e i r a d a C r i a n ç a

- C o n t i n u a

r o P l a n o d e C u i d a d o

M é d i c o

1 0 0 %

c r i a n ç a

1

p r i m e i r a c o

n s u l t a

1 a n o

E s t r a t i fi c a r o r i s c o d a s c r i a n ç a s

c a d a s t r a d a

s

1 0 0 % d a s

c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s r e a l i z a e s t r a t i fi c a ç ã o

d e r i s c o n a p r i m e i r a c o n s u l t a

O B S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a n a

p r i m e i r a v

i s i t a d o m i c i l i a r e e m t o d a s a s c o n s u l t a s e

v i s i t a s s u b

s e q u e n t e s

E n f e r m e i r o / m é d i c o

1 0 0 %

c r i a n ç a

1


d e r i s c o

1 a n o

E n t r e g a r a

C a r t e i r a d a C r i a n ç a p a r a

t o d a s a s c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s

1 0 0 % d a s

c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s r e c e b e m a c a r t e i r a

d a

C r i a n ç a n o h o s p i t a l / m a t e r n i d a d e . C a s o a c r i a n ç a n ã o

t e n h a a c a

r t e i r a , a U A P d e v e d i s p o n i b i l i z a r

E n f e r m e i r o

1 0 0 %

c r i a n ç a

1

c a r t e i r a d i s t r i b u í d o

1 a n o




54

Consolidado das atividades programadas - ano

Médico Enfermeiro OutrosTotal de

atividadesPrimeiraconsulta

Consultasubsequente

Primeiraconsulta

Consultasubsequente

Visitadomiciliar

Atividadeeducativa

Consultaodontológica

Gestante

Geral

Risco Habitual eIntermediário

Alto Risco

Puérpera

Geral

Criança

Geral

Risco Habitual

Risco Intermediário

Alto Risco

TOTAL

Carga horária necessária para as atividades programadas - ano

Médico Enfermeiro

Primeiraconsulta

ConsultaSubsequente

Primeiraconsulta

Consultasubsequente

Visitadomiciliar

Atividadeeducativa

Duração decada

atividade

em

minutos

15 15 15 15 60 60

0.3 0.3 0.3 0.3 1.0 1.0em horas

Cargahorária

necessáriapara o total

deatividades(em horas)

Anual

Mensal

Semanal

Análise do atendimento semanal

Capacidade operacionalCarga horáriaprogramada

Carga horária restantepara outras atividades

programadas edemanda espontânea

Profissionais

Cargahorária

disponível(Horas/semana /

profissional)

Número deprofissionais

(Contratados)

Cargahorária

disponíveltotal

(Horas/semana)

Atividadesprogramadas(Horas/semana)

% CH %

Médico 20 4 80.0 80.0 100

Enfermeiro 40 6 240.0 240.0 100

REDE MÃE PARANAENSE - DIMENSIONAMENTO DA NECESSIDADENA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE




57

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D

A D E S

P R A Z O

A C O M P A N

H A M E N T O D A C R I A N Ç A D E R I S C O I N T E R M

E D I Á R I O

C a d a s t r a r

a s c r i a n ç a s d e r i s c o


r i o e n c a m i n h a d a s p e l a

A P S

1 0 0 % d a s c r i a

n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o e n c a m i n h a d a s

p e l a A P S c a d a

s t r a d a s n o s e r v i ç o d e r e f e r ê n c i a

A d m i n i s t r a t i v o

1 0 0 %

c r i a n ç a s d e

r i s c o

i n t e r m e d i á r i o

1

c a d a s t r o

1 a n o

R e a l i z a r c o

n s u l t a s / a t e n d i m e n t o s

d e a c o m p a

n h a m e n t o p a r a t o d a s

a s c r i a n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o

c a d a s t r a d a

s

1 0 0 % d a s c r i a

n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o c a d a s t r a d a s

r e a l i z a m c o n s

u l t a s / a t e n d i m e n t o s c o m e q u i p e

m u l t i d i s c i p l i n a r , s e n d o :

C r i a n ç a s < 1 a

n o :

- p e d i a t r a : 3 c

o n s u l t a / a n o ;

- e n f e r m a g e m

: 3 c o n s u l t a / a n o ;

- p s i c o l o g i a : 1

c o n s u l t a / a n o ;

- s e r v i ç o s o c i a

l : 1 c o n s u l t a / a n o ;

- n u t r i ç ã o : 1 c

o n s u l t a / a n o ;

- fi s i o t e r a p e u t a : 1 c o n s u l t a / a n o

P e d i a t r a

1 0 0 %


r i s c o


3

c o n s u l t a d e p e d i a t r i a

1 a n o

E n f e r m e i r o

1 0 0 %


r i s c o


3


1 a n o

P s i c ó l o g o

1 0 0 %


r i s c o


1

c o n s u l t a

d e p s i c o l o g i a

1 a n o

A s s i s t e n t e s o c i a l

1 0 0 %


r i s c o


1

c o n s u l t a d

e s e r v i ç o s o c i a l

1 a n o


1 0 0 %


r i s c o


1

c o n s u l t a d e n u t r i ç ã o

1 a n o


1 0 0 %


r i s c o


1

c o n s u l t a

d e fi s i o t e r a p i a

1 a n o

R e a l i z a r A t i v i d a d e s E d u c a t i v a s

p a r a t o d a s

a c r i a n ç a s d e r i s c o


r i o c a d a s t r a d a s

1 0 0 % d a s c r i a

n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o p a r t i c i p a m

d e a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s , s e n d o :

- c o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d e n í v e l s u p e r i o r ;

- p a r t i c i p a n t e s : 2 0 g e s t a n t e s ;

- d u r a ç ã o : 1 h

o r a ;

- p e r i o d i c i d a d e : 2 v e z e s p o r a n o

P r o fi s s i o n a l d e

n í v e l s u p e r i o r

1 0 0 %


r i s c o


2

a t i v i d a

d e e d u c a t i v a

1 a n o

E l a b o r a r P

l a n o d e C u i d a d o s

1 0 0 % d a s c r i a

n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o c o m P l a n o d e

C u i d a d o e l a b o

r a d o

O B S : o P l a n o d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m t o d a s a s

c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s

E q u i p e

m u l t i p r o fi s s i o n a l

1 0 0 %


r i s c o


1

p l a n o

d e c u i d a d o

1 a n o




58

REDE MÃE PARANAENSEDIMENSIONAMENTO DA NECESSIDADE DE SAÚDE

NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDEConsolidado das atividades programadas - ano

Consultaobstetrícia

Consultapediatria

Consultaenfermagem

Consultapsicologia

Consultaserviçosocial

Consultanutrição

Consultafisioterapia

Atividadeeducativa

equipeTotal

GestanteGestante de alto risco

Criança

Criança de alto risco

Total

Consolidado das atividades programadas - ano

Consultaobstetrícia

Consultapediatria

Consultaenfermagem

Consultapsicologia

Consultaserviçosocial

Consultanutrição

Consultafisioterapia

Atividadeeducativa

equipeTotal

GestanteGestante de risco

intermediário

Criança

Criança de riscointermediário

Total

Carga horária necessária para as atividades programadas

Consultaobstetrícia Consultapediatria Consultaenfermagem Consultapsicologia

Consulta

serviçosocial

Consultanutrição Consultafisioterapia

Atividade

educativaequipe

Duraçãode cada

atividade

emminutos

40 40 40 20 30 30 30 60

em horas 0.7 0.7 0.7 0.3 0.5 0.5 0.5 1.0

Carga horárianecessáriapara o total

de atividades(em horas)

anual

mensal

semanal

Dimensionamento da necessidade de profissionais (análise do atendimento semanal)

Carga horária (ch) semanal programada necessária Profissionais necessários

ProfissionaisAtividades

programadas(horas por semana)

Educaçãopermanente

(registrar o númerode horas por semana)

ATIVIDADESADMINISTRATIVAS(registrar o número de

horas por semana)

CH totalprogramada

para umasemana

Carga horáriacontratada

(Registrara ch semanal

de contratação: 20, 30ou 40 horas/semana)

Número deprofissionaisnecessários

Obstetra

Pediatra

Enfermeiro

Psicólogo

Assistente Social

Nutricionista

Fisioterapeuta




60

R e a l i z a r e x

a m e s p a r a

a c o m p a n h a m e n t o d a s g e s t a n t e s

c a d a s t r a d o

s n a U A P

n o 3 º t r i m e s t r e d a g e s t a ç ã o

1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s n a U A P r e a l i z a m e x a m e s

s o l i c i t a d o s p e l a

E S F n o 3 º t r i m e s t r e , s e n d o :

- T e s t e r á p i d o p a r a s í fi l i s ;

- V D R L p a r a d e t

c ç ã o d a s í fi l i s

- U r i n a I

- H e m á t o c r i t o

- D o s a g e m d e h e m o g l o b i n a

- D o s a g e m d e G

l i c o s e

- P e s q u i s a d e a n t i c o r p o a n t i - H I V - 1 + H I V - 2 ( E L I S A )

- S o r o l o g i a p a r a

T o x o p l a s m o s e I g G

- S o r o l o g i a p a r a

T o x o p l a s m o s e I g M

1 0 0 %

g e s t a n t e s

t e s t e r á p i d o p a r a

S í fi l i s

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

V D R L p a r a d e t c ç ã o d a s í fi l i s

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

U r i n a I

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

H e m á t o c r i t o

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

D o s a g e m d e h e m

o g l o b i n a

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

D o s a g e m d e G l i c o s e

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

P e s q u i s a d e a n t i c o r p o a n t i - H I V - 1

+ H I V - 2 ( E L I S A )

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

S o r o l o g i a p a r a T o

x o p l a s m o s e I g G

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

S o r o l o g i a p a r a T o

x o p l a s m o s e I g M

1 a n o

1 0 0 %

g e s t a n t e s

P r o v a d e a v i d e z p

a r a I g G

( s e n e c e s s á r i o )

1 a n o

R e a l i z a r e x

a m e s p a r a

a c o m p a n h a m e n t o d a s g e s t a n t e s

d e a l t o r i s c o n o s s e r v i ç o s d e


1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e a l t o r i s c o a t e n d i d a s n o s s e r v i ç o s

s e c u n d á r i o a m b

u l a t o r i a l r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a

e q u i p e

d e s s e s s e r v i ç o s , d e a c o r d o c o m a s i t u a ç ã o c l í n i c a d a g e s t a

n t e ,

s e n d o :

- E x a m e s l a b o r a

t o r i a i s d e r o t i n a e m a i s o s n o v o s e x a m e s d

e r o t i n a

p a r a g e s t a n t e d e a l t o r i s c o :

- D e t e r m i n a ç ã o

d a c u r v a G l i c ê m i c a ( 1 )

- C o n t a g e m d e P

l a q u e t a s ( 1 )

- D o s a g e m d e p r o t e í n a s ( u r i n a 2 4 h s ) ( 1 )

- D o s a g e m d e u r e i a ( 1 )

- D o s a g e m d e c r e a t i n i n a ( 1 )

- D o s a g e m d e á c i d o ú r i c o ( 1 )

- E C G ( 1 )

- U S o b s t é t r i c o ( 2 )

- U S o b s t é t r i c o c / D o p p l e r ( 1 )

- T o c o c a r d i o g r a fi a a n t e p a r t o ( 1 )

1 0 0 %

g e s t a n t e s A R

D e t e r m i n a ç ã o d a

c u r v a G l i c ê m i c a

1 a n o

1 0 0 %


C o n t a g e m d e P l a

q u e t a s

1 0 0 %


D o s a g e m d e p r o t

e í n a s

1 0 0 %


D o s a g e m d e u r e i

a

1 0 0 %


D o s a g e m d e c r e a

t i n i n a

1 0 0 %


D o s a g e m d e á c i d

o ú r i c o

1 0 0 %


E C G

1 0 0 %


U S o b s t é t r i c o

1 0 0 %


U S o b s t é t r i c o c / D o p p l e r

1 0 0 %


T o c o c a r d i o g r a fi a

a n t e p a r t o

R E D E M


P R O G R A M A Ç

Ã O A P O I O D I A G N Ó S T I C O

A T I V I D A D E


D E S C R I Ç Ã O



%

U S U Á R I O S

A T I V I D A D E S

P R A Z O

A C O M P A N H A M E N T O P R É

- N A T A L D A G E S T A N T E




61

APOIO DIAGNÓSTICO - CONSOLIDADO

EXAMES PROGRAMADOS / ANO - SOLICITAÇÃO NA APS

GESTANTE CRIANÇA TOTAL

TODAS ALTO RISCO TODASRISCO

INTERMEDIÁRIOALTO

RISCOANO MÊS

Teste rápido de gravidez

Teste rápido para sifilisTeste rápido para HIV

Teste rápido de proteinúria

Tipagem sanguínea

Pesquisa de fator Rh

Eletroforese de Hemoglobina

Urina I

VDRL

Hemátocrito

Cultura de bactérias

Dosagem de hemoglobina

Dosagem de Glicose

Pesquisa de antígeno desuperfície do vírus de hepatite B

Pesquisa de anticorpo anti-HIV 1+ anti HIV 2

Sorologia para Toxoplasmose IgG

Sorologia para ToxoplasmoseIgM

Prova de Avidez para IgG

Ultrassonografia obstétrica

Exame citopatológicocervicovaginal/microflora

Teste indireto de Antiglobulinahumana (TIA)

Parasitologico de fezes

Determinação da curva glicêmica

Contagem de plaquetas

Dosagem de proteínas 24 horas

Dosagem de uréia

Dosagem de creatinina

Dosagem de ácido úrico

ECG

US obstétrico

US obstétrico com Doppler

Tococardiografia anteparto

Teste de Detecção Precocede Distúrbios MetabólicosDoenças Congênitas – TESTE DOPEZINHO




62

R E D E

M Ã E P A R A N A E N S E

P R O G R A M A Ç Ã O

P A R A A A T E N Ç Ã O H O S P I T A L A R

N ú m e r o d e

H a b i t a n t e s S U S d e p e n d e n t e s

1 0 . 0 0 0

N ú m e r o d e n a s c i d o s v i v o s

N E C E S S I D A D E

C A P A C I D A D E I N S T A L A

D A

N E C E S S I D A D E

D E P A C T U A Ç Ã O

D E S C R I Ç Ã O


D E S C R I Ç Ã O

Q U A N T I D A D E

G E S T A N T E

N e c e s s i d a d

e d e L e i t o s O b s t é t r i c o

0 , 2 8

l e i t o s / 1 . 0 0 0 / S U S D e p e n d e n t e

N ú m e r o d e L e i t o s o b s t é t r i c o s e x i s t e n t e s

- R i s c o h a b

i t u a l

7 0 %

d o s l e i t o s

o b s t é t r i c o s

N ú m e r o d e L e i t o s p a r a R i s c o h a b i t u a l

- R i s c o i n t e

r m e d i á r i o

1 5 %

d o s l e i t o s


N ú m e r o d e L e i t o s p a r a R i s c o i n t e r m e d i á r i o

- A l t o r i s c o

1 5 %

d o s l e i t o s


N ú m e r o d e L e i t o s d e A l t o r i s c o

N e c e s s i d a d

e d e U T I a d u l t o p a r a

g e s t a n t e

6 %

d o s l e i t o s


N ú m e r o d e U T I a d u l t o p a r a g e s t a n t e

N E O N A T O

N e c e s s i d a d

e d e L e i t o s d e U n i d a d e

d e C u i d a d o s I n t e r m e d i á r i o s - U C I

3

l e i t o s /

1 . 0 0 0 N a s c i d o s V i v o s

N ú m e r o d e L e i t o s d e U n i d a d e d e C u i d a d o s

I n t e r m

e d i á r i o s - U C I e x i s t e n t e s

N e c e s s i d a d

e d e l e i t o s d e U T I N é o

N a t a l

2

l e i t o s /

1 . 0 0 0 N a s c i d o s V i v o s

N ú m e r o d e l e i t o s d e U T I N é o N a t a l e x i s t e n t e s




63

5.4 Estudo dirigido: os princípios organizativos para

a construção da agenda local

Esta atividade tem por objetivo permitir que os

participantes reflitam sobre os fundamentos

necessários para a construção da agenda local pelaequipe da APS.


• Retornar aos grupos, eleger um coordenador e um

relator;

• Ler o estudo de caso: O atendimento na Unidade de

APS Santa Terezinha;

• Discutir os princípios organizativos para a construção

da agenda local para a equipe da Unidade de APS Santa

Terezinha. Responder as seguintes questões:

• Qual a competência da SMS na agenda local?

• Qual a competência da equipe da APS na

agenda local?

• Quais os princípios que devem reger a

construção da agenda local?

• Relatar a atividade em plenário. Cada relator terá nomáximo cinco minutos para apresentação.

5.4.2 Estudo de Caso: O Atendimento na Unidade de

Atenção Primária à Saúde Santa Terezinha

A Unidade de APS Santa Terezinha funciona das

7 às 18h, ininterruptamente, todos os dias úteis

semanais. No entanto, certos procedimentos sãorealizados apenas em alguns turnos ou alguns dias da

semana. Como exemplo: a vacinação só ocorre pela

manhã, das 8 às 12h, pois apenas uma das técnicas

de enfermagem realiza este procedimento, e outros

procedimentos também precisam ser realizados por

ela, e a outra técnica não se sente qualificada para

realizar vacinação. A coleta de exame citopatológico

de colo de útero só é realizada em alguns turnos e,

no máximo, duas vezes por semana. Isso acontece

porque só o médico realiza coleta de exame, pois o

profissional acredita que só o médico pode realizar

este procedimento.

A agenda foi previamente fixada pela equipe

(de acordo com critérios do profissional que

responde pelo procedimento), com dias fixos para

atendimento programado (exemplo: na segunda-

feira, pela manhã, consulta de pré-natal e à tarde,

consulta de puericultura; terça-feira, pela manhã,

consulta para os hipertensos e à tarde, consulta

para os diabéticos; quarta-feira, no final da manhã,

grupo para saúde mental e no final da tarde,

grupos para hipertensos e diabéticos, e assim por

diante). A agenda não foi pactuada com o Conselho

Local de Saúde. O absenteísmo aos atendimentos

programados tem sido em torno de 30 a 40%,

gerando ociosidade na equipe. Não há busca ativa

para os cidadãos faltosos. Eles devem procurar

a Unidade para reagendar o atendimento. Os

cidadãos faltosos às atividades em grupo não têm

as suas “receitas de medicamentos” renovadas, e é

necessário agendar e passar por consulta médica

para a obtenção do medicamento.

As consultas que não são “de programas” sãoagendas somente na sexta-feira, pela manhã

(total de 12 consultas semanais), e são realizadas:

quatro consultas na quarta-feira pela manhã;

quatro consultas à tarde; quatro consultas na

quinta-feira, pela manhã. Não há atendimento

aos casos de urgência. Estes são encaminhados

à UPA. Na sexta-feira, a fila para “marcação” de

consultas inicia-se às 5 horas da madrugada, e oagendamento é realizado a partir das 7 horas, por

ordem de chegada à Unidade. As pessoas que não

conseguem agendar as consultas são orientadas a

voltarem na próxima semana ou procurarem a UPA.

Nas quintas-feiras, à tarde, acontece a reunião da

equipe, logo não há agendamento de atendimento.

Neste dia, o médico realiza um curso preparatório

para residência médica, sem autorização formal da

direção da SMS.

Todos os profissionais têm jornada de trabalho de




64

40h semanais, mas nem todos cumprem a jornada,

que não é monitorada, pois não existe um gerente

na Unidade. A enfermeira acumula as funções

técnicas e administrativas. A SMS não tem norma

estabelecida para a construção das agendas nas

unidades de saúde. As equipes de APS decidem

o quantitativo de atendimentos e a distribuição

semanal. Há um relatório padronizado para

avaliação da produção (número de atendimentos

realizados) de cada profissional da equipe, que

deve ser enviado mensalmente ao nível central da

SMS, mas que não é avaliado.

6.1 Saudação

Objetivos:

• Saudar os participantes;

• Pactuar os compromissos com os participantes.

6.2 Estudo dirigido: a agenda local

Esta atividade tem por objetivo fazer com que

os participantes exercitem a construção de uma

agenda local, utilizando a planilha de programação

e os princípios organizativos das atividades

anteriores.

6. ROTEIRO DAS ATIVIDADES: TERCEIRO DIA


• Retornar aos grupos, eleger um coordenador e

um relator;

• Elaborar a agenda local para a equipe da Unidade

de APS Santa Terezinha, utilizando as informações

da planilha de programação e dos princípios

organizativos discutidos nas atividades anteriores;

• Elaborar as Matrizes A e B:

– Matriz A: Agenda Mensal da Unidade da


– Matriz B: Agenda Semanal da Unidade da



no máximo cinco minutos para apresentação.

MATRIZ A: AGENDA MENSAL DA UNIDADE DA APS SANTA TEREZINHASemana Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo

1ª semana

2ª semana

3ª semana

4ª semana

5ª semana




65

MATRIZ B: AGENDA SEMANAL DA UNIDADE DA APS SANTA TEREZINHASEMANA: / /

Horário Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo

6.3 A programação para o período de dispersão

• O trabalho de dispersão tem como objetivo geral

aplicar os conteúdos apresentados nesta Oficina;

• Como objetivos específicos:

I. Organizar e executar a replicação desta Oficina;

II. Programar com as equipes os produtos da Oficina;

III. Implementar a estratificação de risco para as

condições crônicas prioritárias;

IV. Realizar a Programação Local;

V. Realizar a Programação Municipal, realizar a

Programação Regional;

VI. Implementar a Agenda Local.

Produtos do trabalho de dispersão:

A) Estratificação de risco para as condições crônicas

prioritárias

• Deverá ser realizada pelas equipes das Unidades

da APS: equipes de saúde da família e/ou equipes

da atenção básica;

• Utilizar os critérios estabelecidos neste guia de

estudo para a estratificação de risco das condiçõescrônicas prioritárias.

B) Planilha de programação local

• Deverá ser realizada pela equipe das Unidades da

APS: equipes de saúde da família e/ou equipes da

atenção básica;

• Utilizar as planilhas de programação estabelecidas

neste guia de estudo.

C) Planilha de programação municipal

• Deverá ser realizada pela coordenação municipal,

totalizando as planilhas de programações locais;



D) Planilha de programação regional

• Deverá ser realizada pela coordenação regional,

totalizando as planilhas de programações

municipais;






66

E) Agenda local

• Deverá ser realizada pela equipe das Unidades da

APS (equipes de saúde da família e/ou equipes da

atenção básica), com base nas normas pactuadas

pela SMS e a planilha de programação local;• Deverá ser pactuada com o Conselho Local de

Saúde;

• Deverá ser monitorada sistematicamente.

Prazo

• Os produtos deverão ser desenvolvidos no período

de: _______/_______/_______

Próxima oficina:

Tema: __________________________




67

tese imc ajustado - n° 2

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